Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Оптимизация транспортировки больных, оперированных с искусственным кровообращением, в отделение интенсивной терапии

На правах рукописи

□03055548

Коростелева Галина Вячеславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСПРОТИРОВКИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ, В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003055548

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Козлов Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лобачева Галина Васильевна

доктор медицинских наук,

Казаков Эдуард Николаевич

профессор

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс РОСЗДРАВА»

Защита диссертации состоится « »_ 2007 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА»

Автореферат разослан « »_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д.208.055.01. доктор медицинских наук, профессор

Ольга Павловна Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема обеспечения безопасности транспортировки тяжелых больных сохраняет постоянную актуальность [Агаджанян В.В. и соавт., 2006; Братищев И.В., Молчанов И.В., 2005; Beckmann U. et al., 2004; Lovell M.A. et al., 2004; Shirley P.J., Bion J.F., 2004; Warren J. et al., 2004]. Сообщают о возможности крайне опасных осложнений во время внутрибольничных транспортировок пациентов, несмотря на использование современной аппаратуры и специальных приспособлений, а также соответствующую подготовку медицинского персонала. Даже при тщательном соблюдении протоколов внутрибольничной транспортировки сохраняется вероятность гемодинамических расстройств, вплоть до остановок кровообращения [Beckmann U et al., 2004; Lovell M.A et al., 2004; Shirley P.J., Bion J.F., 2004]. Возникшие патологические сдвиги могут сохраняться длительное время после поступления больных в отделение интенсивной терапии [Waydhas С. et al., 1995]. В полной мере это относится к больным, оперированным с искусственным кровообращением и переводимым из операционной в отделение интенсивной терапии. В единичных публикациях описано ухудшение насосной функции сердца, возможное в этой клинической ситуации [Алиев И.Г., 1994; Власов ГЛ. и соавт., 1994; Иванников М.Н. и соавт., 1987].

В большинстве исследований, посвященных внутрибольничной транспортировке тяжелых больных, в качестве основных факторов риска выделяют снижение качества мониторинга и искусственной вентиляции легких, нарушение режима подобранных лечебных мер, в частности инфузии симпато-миметических препаратов, и несоблюдение протокола транспортировки за счет «человеческого фактора» [Beckmann U. et al., 2004; Martin J.T., 1993; Shirley P.J., Bion J.F., 2004]. Целенаправленные исследования, посвященные патофизиологическим сдвигам, возникающим в процессе транспортировки, крайне немногочисленны, хотя на теоретическую возможность таких сдвигов указывает ряд авторов [Алиев И.Г., 1994; Иванников М.Н. и соавт., 1987; Чичерин И.Н., 1996; Martin J.T., 1993; Waydhas С. et al., 1995]. До настоящего времени нет четких представлений о частоте, факторах риска и закономерностях развития неблагоприятных изменений центральной гемодинамики при переводе оперированных с искусственным кровообращением пациентов в отделение интенсивной терапии и, как следствие, отсутствуют патогенетически обоснованные рекомендации по профилактике нарушений кровообращения. В этой связи углубленное изучение реакций сердечно-сосудистой системы в процессе внутрибольничной транспортировки больных после операций с искусственным кровообращением, выявление факторов риска угнетения насосной функции сердца и вырабогаа обоснованных профилактически-лечебных мер имеет несомненную научно-практическую актуальность.

Изложенное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: оптимизировать транспортировку больных, оперированных с искусственным кровообращением, в отделение интенсивной терапии путем разработки и внедрения патогенетически обоснованной меры профилактики неблагоприятных реакций сердечно-сосудистой системы в рассматриваемой клинической ситуации.

Для реализации цели работы решали следующие задачи.

1. На основании ретроспективного и проспективного анализа результатов изучения центральной гемодинамики у больных, перенесших неослож-ненные операции с искусственным кровообращением, оценить у них частоту снижения насосной функции сердца при поступлении в отделение интенсивной терапии и изучить возможные предикторы депрессии кровообращения.

2. Изучить состояние кровообращения и возможные патофизиологические изменения при переводе в отделение интенсивной терапии больных, активизированных в операционной.

3. Установить наиболее типичные гемодинамические реакции и патофизиологические сдвиги при транспортировке и их возможные причины у больных, переводимых в отделение интенсивной терапии для продленной искусственной вентиляции легких.

4. Оценить эффективность симпатомиметической терапии добутамином, как меры профилактики нежелательных гемодинамических реакций и сопутствующих им изменений в процессе транспортировки.

5. Выработать практические рекомендации по оптимизации транспортировки больных, перенесших вмешательства с искусственным кровообращением, из операционной в отделение интенсивной терапии.

Научная новизна результатов исследования. Впервые комплексно изучены различные параметры, характеризующие функцию сердечнососудистой системы и транспорта кислорода, гомеостатические сдвиги и нейроэндокринные показатели при переводе больных, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца в отделение интенсивной терапии. Установлено, что после неосложненных операций с искусственным кровообращением неблагоприятные сдвиги центральной гемодинамики характерны для пациентов, транспортируемых в состоянии общей анестезии и продолжающейся искусственной вентиляции легких. Продемонстрировано, что у рассматриваемой категории больных при поступлении в отделение интенсивной терапии возникает снижение показателей, характеризующих насосную функцию сердца, в сочетании с увеличением общего периферического и легочного сосудистого сопротивления, повышением давлений наполнения левых и правых отделов сердца, а также

ухудшение оксигенирующей функции легких на фоне прироста внутрилегоч-ного шунтирования крови.

Впервые убедительно продемонстрировано, что клинические показатели тяжести исходного состояния пациентов, перенесенных ими оперативных вмешательств, интенсивность симпатомиметической терапии и уровень параметров кровообращения перед транспортировкой не являются предикторами угнетения насосной функции сердца при поступлении больных в отделение интенсивной терапии.

На основании данных непрерывного мониторинга основных показателей кровообращения установлено, что в процессе перемещения пациентов вначале возникает увеличение артериального давления и отсрочено - давления в правом предсердии. С помощью холтеровского монигорирования электрокардиограммы в процессе транспортировки выявлены признаки изменения вегетативной регуляции сердца Показано, что кратковременная транспортировка не сопровождается изменением нейроэндокринных показателей (уровень в крови адренокортикотропного гормона и кортизола).

Научно обоснована целесообразность усиления симпатомиметической терапии за счет добутамина перед транспортировкой в отделение интенсивной терапии больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Практическое значение работы. На основании выполненных исследований выработаны практические рекомендации по оптимизации транспортировки оперированных с искусственным кровообращением больных в отделение интенсивной терапии. Установлено, что клинически значимое снижение сердечного индекса в 7,8 раза чаще развивается у пациентов, переводимых в отделение интенсивной терапии для продленной искусственной вентиляции легких, чем у активизированных в операционной. Обосновано, что фактором риска развития неблагоприятных изменений кровообращения в процессе перевода в отделение интенсивной терапии гемодинамически стабильных больных, получающих умеренную симпатомиметическую терапию, является продолжающаяся искусственная вентиляция легких, причем углубление седации, аналгезии и миоплегии перед перекладыванием пациентов на средство внутрибольничной транспортировки не предотвращает развития нежелательных изменений кровообращения.

Установлена невозможность прогноза степени снижения сердечного индекса в результате транспортировки после неосложненных операций с искусственным кровообращением на основе анализа клинических данных о тяжести исходного состояния больных и перенесенных ими операций, а также уровня различных показателей центральной гемодинамики после окончания вмешательств.

Продемонстрировано, что усиление симпатомиметической инотропной терапии небольшими дозами добутамина эффективно предотвращает угнетение насосной функции сердца в процессе транспортировки и не сопровождается какими-либо нежелательными эффектами, в том числе на сердечный ритм и потребность миокарда в кислороде.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Практические рекомендации по оптимизации транспортировки больных, оперированных с искусственным кровообращением, в отделение интенсивной терапии могут использоваться в практической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. 3-й Ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, г. Голицино (Московская область), 24 марта 2002 г.

2. 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии», г. Геленджик, 24 мая 2002 г.

3. Заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, 18 июня 2002 г.

4. 1-м Беломорском симпозиуме, г. Архангельск, 24 июня 2005 г.

5. Научной коференции клинических отделений ФГУ «НИИТиИО РОСЗД-РАВА», Москва, 2 февраля 2007 г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 29 работ отечественных и 76 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на... страницах, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И ВЫПОЛНЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинические наблюдения. В основу диссертации положены клинически наблюдения и исследования, выполненные у 155 больных, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ишемической болезни сердца. В 23 наблюдениях выполнили ретроспективный анализ данных историй болезни пациентов, оперированных в 2001 г. по поводу ИБС. Крите-

рием включения пациентов в ретроспективный анализ являлось выявление при поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) значений сердечного индекса (СИ) менее 2,5 л/мин/м2.

Проспективные исследования выполнены у 132 больных, разделенных на 3 труппы (табл. 1): 1-я - пациенты, активизацию которых осуществляли в операционной и переводили в ОИТ на самостоятельном дыхании при инфу-зии неизменных дозировок симпатомиметических кардиотоников, подобранных в процессе активизации; 2-я - больные, которых переводили в ОИТ для продленной ИВЛ на фоне подобранной к концу операции симпатомиметиче-ской терапии; 3-я - пациенты, которых переводили в ОИТ для продленной ИВЛ, однако дополнительно к подобранной симпатомиметической терапии непосредственно перед перекладыванием пациентов с операционного стола на реанимационную кровать назначали добутамин в дозе 2-3 (2,5±0,01) мкг/кг/мин, если этот препарат не использовался или увеличивали его дозировку на 25% от вводимой ранее.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных _

----—..^Группы Показатели ~~——■—------- 1-я (п=38) 2-я (п=74) 3-я (п=20)

Мужчин/женщин 36/2 69/3 18/2

Возраст, лет 54,6±1,3 56,0±1,1 54,4±1,94

Функциональный класс ХУЛА 2,9±0,1 3,2±0,1 3,0±0,1

Фракция изгнания левого желудочка, % 59,96±1,5 57,6±2,37 59,8± 1,97

Шунтированные артерии, п 3,1Ш>,1 3,01±0,1 3,29±0,2

Резекция аневризм левого желудочка, % 5,2 9,7 10

Длительность ИК, мин 109,6±6,9 118,6±3,96 118,1±7,9

Длительность ишемии миокарда, мин 62,6±4,1 66,5±2,5 68,7±4,7

Длительность транспортировки, мин 3,1±0,07 3,2±0,1 3,1±0,09

Группы не отличались (р>0,05) по возрасту больных, функциональному классу (ФК) NYHA, исходной фракции изгнания левого желудочка (ФИЛЖ), длительности ИК и пережатия аорты, а также по длительности транспортировки. По данным послеоперационной ЭКГ ни в одном из наблюдений не было признаков острой ишемии и очагового повреждения миокарда Подобранная к концу операции симпатомиметическая терапия в группах была практически идентичной (р>0,05): расход допамина составлял 1,4±0,3, 1,8±0,25, и 2,4±0,3 мкг/кг/мин, добутамина - 1,7±0,4, 1,9±0,3 и 2+0,3 мкг/кг/мин.

Методика анестезиологического пособия. Общую анестезию поддерживали различными комбинациями фентанила, диазепама или мидазолама, пропофола и/или изофлюрана, и стероидными миорелаксантами. ИВЛ (аппараты фирм Ohmeda, Siemens или Blease) проводили в режиме умеренной гипер-венгиляции с соотношением вдоха и выдоха 1:1, положительным давлением в конце выдоха 5 см вод.ст., фракцией кислорода во вдыхаемой смеси 40-100%. ИК проводили по методике, принятой в НИИТиИО. Защиту миокарда осущесг-

вляли кровяной фармако-холодовой кардиоплегией или только охлажденными растворами «Консол» или «Кустодиол» по стандартной методике.

Гемодинамический мониторинг (мониторы UCW, SpaceLabs или М1167А, Agilent), включал регистрацию ЭКГ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления (АД) инвазивным методом. С помощью катетеров Swan-Ganz регистрировали давление в правом предсердии (ДПП) и легочной артерии (ДНА), а также заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА). Сердечный выброс измеряли методом термодшпоции. Аналогичные мониторные системы применяли для оценки состояния центральной гемодинамики (ЦГД) в ОИТ. Для постоянной внутривенной инфузии анестезиологических, и кардио-вазотропных препаратов использовали шприцевые дозаторы фирм Graseby, Fresenius или B.Braun.

Методика транспортировки больных из операционной в ОИТ. Перед транспортировкой с целью углубления седации и миоплегии больным 2-й и 3-й групп назначали фентанил (3±0 и 3,3±0,3 мкг/кг; р>0,05), мидазо-лам (0,05±0,01 и 0,05±0,01 мг/кг; р>0,05) или пропофол (0,44+0,05 и 0,5+0,07 мг/кг; р>0,05) и стероидные мирелаксанты (векуроний или рокуроний). Перед транспортировкой все шприцевые дозаторы переводили в режим автономного электропитания и перемещали на стойку или поверхность реанимационной кровати.

Больных перекладывали с операционного стола на реанимационную кровать ручным способом и транспортировали в ОИТ головным концом вперед. Больным 2-й группы во время транспортировки осуществляли инсуф-фляцию 100% кислорода через лицевую маску; пациентам 1 и 3-й групп проводили ИВЛ 100% кислородом с помощью портативного аппарата Pneumo-Pack в индивидуально подбираемых режимах. При поступлении в ОИТ больные 2 и 3-й групп переводились на ИВЛ с помощью стационарных респираторов с режимами, аналогичными использовавшимся в операционной.

Выполненные исследования. При ретроспективном и проспективном исследовании выполнили сравнительный анализ показателей ЦГД, оксиге-нирующей функции легких, кислотно-основного состояния (КОС), газов крови и показателей кислородотранспортной функции крови (КТФК) на 2 этапах: 1 - перед переводом больных из операционной (на операционном столе), 2 - после поступления в ОИТ (10-15 мин после поступления). Анализировали значения среднего АД (АДср), ЧСС, ДПП, среднего ДЛА (ДЛАср), ЗДЛА, сердечного индекса (СИ), индексов ударного объема (ИУО), общего периферического (ИОПСС) и легочного (ИОЛСС) сосудистого сопротивления, насосных коэффициентов левого (НКЛЖ) и правого (НКПЖ) желудочков, коронарных перфузионных градиентов (КПГ^з), «двойного произведения» (АДс*ЧСС) (RPP), индекса оксигенации РОгЯчОг, внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt), индексов доставки (DO2I) и потребления (VO2I) кислорода

В процессе транспортировки непрерывно регистрировали Адср, дин

и ЧСС с помощью монитора Viridia МЗ. Измерение показателей выполняли на этапах: 1- перед перекладыванием больного на реанимационную кровать;

2 - непосредственно после перекладывания; 3, 4, 5 - 1, 2, 3-я минуты транспортировки; 6 - при поступлении в ОИТ. В качестве интегрального показателя состояния кровообращения перед транспортировкой оценивали дозировки препаратов для кардиовазотропной терапии.

У 7 больных 1-й группы и 6 - 2-й и 8 - 3-й выполнили определение плазменного уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизо-ла на 2 этапах: 1 - за 10-15 мин до перекладывания больного с операционного стола на реанимационную кровать и 2 - через 10-15 мин после поступления в ОИТ. Оба гормональных показателя определяли радиммунологическим методом.

У 7 больных 1-й группы, 17 - 2-й и 8 - 3-й выполнили холтеровское мопиторирование ЭКГ. Для мониторирования использовали пятиэлекгрод-ный аппарат SEER МС. Наложение электродов и начало исследования выполняли после окончания операции за 15 мин перед перекладыванием больных с операционного стола на реанимационную кровать. Мониторирование заканчивали в ОИТ через 30 мин после поступления. Анализировали запись ЭКГ за 5 мин до начала перекладывания больных на реанимационную кровать и в течение 5 минут транспортировки. Регистрировали характер ритма, ЧСС, наличие экстрасистолии Рассчитывали коэффициент вариации интервалов R-R за 5-минутные периоды до и в процессе транспортировки. Коэффициент вариации рассчитывали как отношение среднеквадратичного отклонения (ст) выборки интервалов к их средней арифметической величине (М) за анализируемый период времени по формуле: а / M * 100% [Явелов И.С. и со-авт., 1999].

Статистическая обработка данных. Все данные, полученные в ходе исследований, были сгруппированы в виде компьютерной базы данных на основе коммерческой программы Microsoft Excel. Статистическую обработку производили методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы Microsoft Excel и статистической программы Статистика 6. Вычисляли средние арифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (а), средние частоты признаков (Р) и ошибки средних величин (m). Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (г). Выполнили регрессионный анализ с расчетом уровня значимости признаков. Достоверность отличий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05). Достоверность влияний признаков и коэффициентов корреляции считали значимой при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы по данным ретроспективного анализа.

Для подтверждения актуальности исследования выполнили ретроспективный анализ данных протоколов наблюдения в ОИТ. Установили, что из общего числа пациентов (246 больных), оперированных по поводу ИБС и поступивших в ОИТ в 2001 г. с катетером Swan-Ganz, в 23 (9,3%) наблюдениях

зарегистрировали снижение СИ до значений менее 2,5 л/мин/м2, причем у 6 (2,4%) пациентов СИ был редуцирован критически (менее 2 л/мин/м2). В 1 из последних 6 наблюдений расстройства ЦГД после поступления в ОИТ прогрессировали и через 1 ч возникла остановка кровообращения, обусловившая летальный исход.

Сопоставление показателей ЦГД, отмечавшихся в операционной перед перекладыванием больных на реанимационную кровать и зарегистрированных в ОИТ непосредственно после поступления, показало, что снижение СИ в этих наблюдениях составляло в среднем 1 л/мин/м2 (р<0,05). Ухудшение насосной функции сердца характеризовалось значимым (р<0,05) уменьшением ИУО, ИУРЛЖ, ИУРПЖ, НКЛЖ и НКПЖ в сочетании с увеличением (р<0,05) ИОПСС на 881 дин*с*м2/см? и ИОЛСС - на 80 дин*с*м2/см5. Показатели АД и ДЛА статистически значимо не изменялись. Вместе с тем, ДПП возрастало на 2 мм рт.ст., а ЗДЛА проявляло отчетливую тенденцию (р>0,05) к приросту на 1,8 мм рт.ст.. Также происходило снижение (р<0,05) P02/Fi02 на 70 мм рт.ст.

Анализ состояния ЦГД перед транспортировкой, интенсивности симпа-томиметической терапии, возраста и предоперационной тяжести состояния пациентов (ФК NYHA, ФИЛЖ), длительности Ж и ишемии миокарда (ИМ), объема оперативного вмешательства у пациентов с разной степенью снижения СИ (до 2,4-2,0 и менее 2 л/мин/м ) не выявил каких-либо отличий. Регрессионный анализ, направленный на оценку значимости различных показателей, характеризующих тяжесть исходного состояния больных и перенесенного оперативного вмешательства, не выявил значимых предикторов степени снижения СИ (уровень значимости р от ОД до 0,98). Обращало на себя внимание, что 21 из 23 (91,3%) больных с неблагоприятными гемоди-намическими сдвигами транспортировались в ОИТ для продленной ИВ Л.

Результаты ретроспективного раздела исследования продемонстрировали, что для гемодинамически стабильных в операционной больных может быть вероятно значимое ухудшение насосной функции сердца после поступления в ОИТ. В отдельных наблюдениях угнетение ЦГД может иметь крайне выраженный и потенциально опасный характер. Анализ состояния ЦГД перед началом транспортировки, показателей исходной тяжести состояния и характеристик оперативного вмешательства, не выявил каких-либо достоверных предикторов степени снижения СИ после перевода пациентов в ОИТ.

Полученные при ретроспективном анализе данные не дали оснований однозначно трактовать описанные изменения, поскольку не могла быть исключена депрессия кровообращения в результате реализации «человеческого» и «аппаратного» факторов, например вследствие нарушения режима ин-фузии симпатомиметических препаратов, а также выполнения исследований ЦГД различными врачами. Тем не менее, полученные данные убедительно подтвердили актуальность темы исследования и целесообразность целенаправленных проспективных исследований.

Изменения кровообращенияи и другие патофизиологические сдвиги у больных, активизированных в операционной (1-я группа) и переводимых в ОИТ для продленной ИВЛ (2-я группа).

У больных 1-й группы (активизированные в операционной) основные показатели ЦГД и насосной функции сердца при поступлении в ОИТ не отличались от зарегистрированных в операционной (табл. 2). Умеренные тенденции к приросту ИОПСС и ИОЛСС не достигали степени статистической достоверности. Достоверно возрастало только ЗДЛА, однако НКЛЖ значимо не снижался. Не изменялись условия для коронарной перфузии (все КПГ) и показатель потребности миокарда в кислороде (ЯРР).

Таблица 2.

Показатели (М±п>) ЦГД, индекс P02/Fi02 и параметры КТФК до и после транспортировки больньп, активизированных в операционной (п=38).

' ~—-—.__ Этап Показатели ——— В операционной войт

ЛДс, мм рт.ст. 130,2±3,4 134,3±3,8

АДд, мм рт.ст. 65,6±2,0 68,3±1,8

АДср, мм рт.ст. 86,5+2,2 90,6±2,3

ЧСС, мин"1 94,3 ±2,1 92,9±2,1

ДПП, мм рт.ст. 7,4±0,6 8,3±0,5

ДЛАср, мм рт.ст 15,8+0,7 17,8±0,9

ЗДЛА, мм рт.ст. 7,9±0,4 9,5±0,6*

СИ, л/мин/и2 3,6+0,1 3,4±0,1

ИУО, мл/уд7 м2 38,7±1,3 36,8±1,1

ИОПСС, дии'с'м^см5 1794,1±64 1992+91,2

ИОЛСС, дин*с*м*/см5 187,1±15,4 222,7±15,5

НКЛЖ, гм/мм.рт.ст./м2. 6,3±0,5 5,5±0,9

НКПЖ, гм/мм-рт-стУм2. 1,2±0,2 0,8±0,1

КПГ], мм рт.ст. 56,5±2 57,3±2,7

КШ 2> мм рт.ст. 57,6±1,8 58,5±2,7

Кш'з, мм рт.ст. 105,5±3,4 102,9±5,6

RPP, мм рт.ст^мин 12311,8±403,2 12070,3±594,1

Индекс P0i/Fi02, мм рт.ст. 352,7±24,8 300,1±21,1

Qs/Qt, % 12,9±0,7 14,1±0,8

DO2I, мл/мин/м2 506,8±17,3 467,3±14,8

VO2I, мл/мин/м2 172,8±16,4 157,9±6,4

Г DO2I-VO2I (р) 0,12 (р>0,05) 0,43 (р<0,05)

* - р<0,05 при сравнении между этапами

При сравнительной оценке показателей КОС и газов крови установили отсутствие изменений рН, ВЕ и РаС02. Тенденции к уменьшению индекса РОгЯчОг и приросту (^/(^ (см. табл. 2) не достигали степени статистической достоверности. Значимых изменений показателей КОС и газов венозной крови не отметили.

Б021 и У021 достоверно не гоменялись. Тесных корреляцшхонных связей между БСЫ и У021, которые можно было бы расценить, как признак «транспорт-зависимого» потребления кислорода не было.

При анализе отдельных клинических наблюдений отметили, что после транспортировки значения СИ менее 2,5 л/мин/м2 были зарегистрированы лишь у 1 (2,6%) больной. В этом наблюдении СИ снизился с 3,1 до 2,4 л/мин/м2 на фоне умеренного урежения ЧСС при практически неизменном ИУО.

АДс, АДср, АДд, им рт ст.

150 130

но н

9070 • 50

ЧСС, 1/мин

120 100 -80

ДПП, мм рт.ст.

9

Стол Кровать 1-я мин 2-я мин 3-я мин ОИТ

Рис. 1. Основные показатели кровообращения во время транспортировки у больных 1-й группы.

Поминутный мониторинг кровообращения в процессе транспортировки (рис. 1) не выявил статистически значимых изменений основных параметров. Перекладывание пациентов с операционного стола на реанимационную кровать сопровождалось тенденцией (р>0,05) к незначительному увеличению АД и ЧСС, в дальнейшем оба показателя оставались стабильными, ДПП закономерно не изменялось.

На основании изложенных данных было сделано заключение, что транспортировка в ОИТ оперированных пациентов, которых активизировали в операционной, крайне редко сопровождается клинически значимым угнетением насосной функции сердца, а отклонения отдельных показателей ЦГД и оксигенирующей функции легких не имеют закономерного характера.

На следующем этапе работы установили, что транспортировка больных 2-й группы на фоне продолжающейся ИВЛ приводит к закономерной депрессии насосной функции сердца (табл. 3), которая проявляется в снижении СИ (на 0,3 л/мин/м) и НКЛЖ (на 1,2 гм/мм рт.ст./м2). Для зарегистрированной гемодинамической реакции было характерно уменьшение ИУО, повышение ЗДЛА и ДПП, значимый прирост ИОПСС (на 16%) и ИОЛСС (на 25%). Несмотря на небольшой прирост АДс, показатель потребности миокарда в кислороде КРР возрастал на 10,5%, а условия для коронарной перфузии (все три КПГ) значимо не изменялись.

Таблица 3.

Показатели (М±т) ЦГД, индекс P02/Fi0i и параметры КТФК до и после транспортировки больных на фоне продолжающейся ИВЛ (п-74).

-_____ Этап Показатели В операционной войт

АДс, мм рт.ст. 119,6±1,9 127,512,9*

АДд, мм рт.ст. 61,8±1,2 65,8+1,6*

АДср, мм рт.ст. 81,9±1,3 87,412*

ЧСС, мин"1 95,9±1,7 99,2±1,7

ДПП, мм рт.ст. б,7±0,3 8,4Ю,4*

ДЛАср, мм рт.ст 17,6Ю,4 20,1±0,5*

ЗДЛА, мм рт.ст. 8,7+0,3 10,8Й,4*

СИ, л/мин/м2 3,3±0,04 310,1*

ИУО, мл/уд J mj 35,01±0,7 31,110,8*

ИОПСС, дин*с*м*/см5 1858,7±38,8 2162,2179,9*

ИОЛСС, дин*с*м2/см5 218,3±10,5 272,2±16,9*

НКЛЖ, гм/мм рт.ст./м2 4,5±0,3 3,3+0,2*

НКПЖ, гм/мм рт.ст7м2 0,9+0,1 0,8±0,1

КПГ], мм рт.ст. 53,7±1,2 55,1±1,6

КПГг, мм рт.ст. 55,6±1,1 57,5±1,6

КПГз, мм рт.ст. 94,5+1,7 99±3

RPP, мм рт.ст./мин 11486,31232,6 126911379,4*

Индекс PO2/F1O2, мм рт.ст. 350,3+12,7 314,5+11,7*

Qs/Qt, % 12,1±0,5 14,5+0,7*

D02I, мл/мин/м' 437,96±9,2 395,819,95*

VOA мл/мнн/м1 165,916,2 133,414,7*

rD02I-V02IÎp) 0,27(р<0,05) 0,48 (р<0,05)

* - р<0,05 при сравнении между этапами

В 20,3% наблюдений снижение СИ являлось клинически значимым (СИ менее 2,5 л/мин/м2). У 4% больных СИ был менее 2 л/мин/м2.

При оценке показателей КОС и газов крови выявили, что в результате транспортировки на фоне неизменных значений рН, ВЕ и РС02 артериальной крови статистически значимо уменьшался индекс Ра02/РЮ2 (см. табл. 3). Снижение показателя происходило параллельно с увеличением С^/СН на 2,4% т.е. происходило достоверное ухудшение оксигенирующей функции легких на фоне прироста внутрилегочного шунтирования крови.

За счет уменьшения СИ существенно снижались Б021 и У021. Тесных корреляционных связей между Б021 и У021 не зарегистрировали.

АДс, АДср, АДд, мм рт.ст.

150 130 1109070 50

*

ЧСС, 1/мин

120-

100 80

ДПП, мм рт.ст.

5 -)-,-,-,-,-,-

Стол Кровать 1-я мин 2-я мин 3-я мин ОИТ

Рис. 2. Основные показатели кровообращения во время транспортировки у больных 2-й группы. * - р < 0,05 по сравнению с этапом «стол».

Непрерывный мониторинг кровообращения в процессе транспортировки (рис. 2) продемонстрировал, что перекладывание пациентов на реанимационную кровать и 1-я минута передвижения не сопровождаются какими-либо изменениями регистрируемых показателей кровообращения. Однако уже на 2-й минуте происходило достоверное повышение АДс на 8 мм рт.ст. Параллельно отмечали тенденцию к увеличению АДд и АДср. К моменту поступления в ОИТ все показатели АД были повышены. ДПП проявляло тенденцию к увеличению, начиная со 2-й минуты транспортировки, а при поступлении в ОИТ достоверно возрастало по сравнению со значениями в операционной. ЧСС в процессе транспортировки значимо не изменялась. Таким образом, было установлено, что кратковременная транспортировка пациентов, находящихся на ИВЛ и получающих умеренную инотропную терапию, вначале приводила к статистически значимому увеличению АД, а затем -ДПП.

Отметим, что тяжесть исходного состояния больных и перенесенных ими оперативных вмешательств, а также интенсивность симпатомиметиче-ской терапии перед началом транспортировки не отличалась у активизиро-

ванных в операционной и транспортируемых в ОИТ для продленной ИВЛ пациентов (см. табл. 1). Вместе с тем, у последней категории больных клинически значимое снижение СИ развивалось в 7,8 раза чаще (р<0,001). Принципиальным отличием сравниваемых групп являлось транспортировка пациентов 2-й группы в состоянии общей анестезии и ИВЛ, что дает основание выделить эти обстоятельства, как факторы значимого «транспортировочного» риска.

Возможные патофизиологические механизмы изменений ЦГД в результате транспортировки. Отдельным разделом исследований, направленным на выявление потенциально вероятных патофизиологических механизмов изменений ЦГД, было изучение нейроэндокринных показателей и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Для установления возможности прессорной реакции сосудов, обусловленной выбросом стресс-гормонов при перекладывании активизированных пациентов или больных на фоне недостаточной седации и миоплегии, изучили уровень АКТГ и кортизола до и после транспортировки. В 1-й группе плазменный уровень АКТГ до перекладывания больных составлял 117±77, во 2-й - 220±122 пг/мл; после транспортировки, соответственно, 201 ±92, 219±106 пг/мл. Каких-либо закономерных межгрупповых и/или межэтапных изменений уровня аденогипофизарного гормона не было. До перекладывания пациентов содержание кортизола в крови составляло: в 1-й группе - 50,8±15, во 2-й - 63,5±20 мг/дл. После транспортировки, соответственно, 57,5±15 и 65,5±23 мг/дл. Аналогично АКТГ, каких-либо статистически значимых межгрупповых и/или межэтапных отличий кортизолемии не было (р>0,05).

Таким образом, нейроэндокринные сдвиги, как возможная причина изменения показателей кровообращения, были отвергнуты у пациентов обеих групп. Представило интерес, что у активизированных в операционной больных не отметили каких-либо признаков напряжения в системе аденогипофиз-корковый слой надпочечников.

Холтеровское мониторирование ЭКГ показало, что до начала транспортировки у всех 7 обследованных 1-й группы был синусовый ритм, нарушений ритма не наблюдали. В процессе транспортировки также сохранялся синусовый ритм. Единичные экстрасистолы были зарегистрированы в 4 (57%) наблюдениях: в 3 - предсердные и в 1 - предсердные и желудочковые. У 17 обследованных 2-й группы до перекладывания также был синусовый ритм без нарушений проведения. В процессе транспортировки у 1 (5,9%) пациента возникла атриовенгрикулярная диссоциация с брадикардией, потребовавшая начала временной электрокардиостимуляции (рис. 3). В остальных наблюдениях сохранялся синусовый ритм, однако у 62,5% больных зарегистрировали единичную экстрасистолию (предсердную и/или желудочковую). Статистически значимых межгрупповых отличий в частоте экстрасистолии и нарушений проводимости не было (р>0,05).

При анализе средних значений коэффициентов вариации интервалов R-R за 5-минутный период до транспортировки установили, что в 1-й группе

он составлял 7,1 ±1,4%, во 2-й - 3,4±1,1% (р<0,05), За период транспортировки коэффициент вариации в обеих группах достоверно возрастал (рис. 4). Межгрупповых отличий средней величины коэффициента за этот 5-минутный временной интервал не было (р>0,05). Однако отметили, что прирост показателя в 1-й группе составил 1,9 раза, а во 2-й - 5 раз.

иа 1И*пЬ»г: ИВДЭТЗ

Цгдп1п

мдокоатк ЭТИРЯ

;р Р ? В Р р

.... п - ■* . ' * '

. '«И»' ПСИ'.НМЯМТ^ . . «Т

Л-' - ' ■ -Л..

Рис. 3. Атриовентрикулярдоя диссоциация во время танспортировкн по данным холгеровского мониторнровкия ЭКГ (6-й У., 52 лет, и.О. 668/02).

Коэффициент вариации , %

20 15 10 5

7,1

-V

Стоп

Транспорт.

Рис. 4. Средний уровень коэффициентов вариации интервалов Я-й

в течение 5-минутных интервалов яо и во время транспортировки больных 1 (белые столбы) и 2-й (серые столбы) групп. * - р < 0,05 при сравнении между этапами.

Холтеровское мониторированне ЭКГ продемонстрировало, что перекладывание больных и перемещение из операционной в ОИТ может сопровождаться существенными изменениями электрической активности миокарда. В этот период времени вероятны нарушения ритма и проводимости. Кроме того, возрастает коэффициент вариации интервалов что, в совокупности, указывает на изменение вегетативной регуляции сердца. Наиболее

выражен прирост коэффициента вариации 11-11 у больных 2-й группы. У пациентов, активизированных в операционной, ЭКГ-признаки изменения вегетативной регуляции сердца оказались выражены умеренно.

Результаты непрерывного инвазивного мониторинга основных показателей кровообращения и холтеровского мониторирования ЭКГ дали основание полагать, что во время кратковременной транспортировки развивается комплекс вегетативных реакций, сходных с гемодинамическими сдвигами, описанными при кинетозах [Котовская А.Р., Вартбаронов Р.А., 1997, Филимонов В.И., 2002; Морман Д., Хеллер Л., 2000]. Перераспределение объема крови в направлении от головы к ногам при начале движения может вызывать кратковременное снижение АД в барорефлекгорных зонах. В ответ на это в течение нескольких секунд развивается рефлекторная реакция симпатической нервной системы, направленная на поддержание АД. Повышение тонуса резистивных сосудов большого круга увеличивает постнагрузку левого желудочка, в результате чего снижается эффективность его насосной функции. Наряду с этим, может реализовываться эффект Бейлиса - ауторегу-ляторная сократительная реакция гладких мышц сосудов нижней половины тела на механическое воздействие, т.е. возникает повышение тонуса емкостных сосудов и увеличение преднагрузки правого желудочка.

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ дают основания полагать, что наряду с повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (увеличение коэффициента вариации интервалов II-II) [Явелов И.С. и др. 1999], может возрастать активность ее парасимпатического отдела (экстрасистолия, нарушение внутрисердечной проводимости) [Васильев П.В., Котовская А.Р., 1975; Котовская А.Р., Вартбаронов Р.А., 1997]. Эффекты, вызываемые блуждающим нервом, не только препятствуют компенсаторному увеличению ЧСС при снижении СИ, но и оказывают прямое кардиодепрессивное действие. Возникающие рефлекторные изменения могут быть потенциально опасны для больных, стабилизация насосной функции сердца которых обеспечивается симпатомиметической терапией, подобранной в состоянии полного покоя на операционном столе. Вегетативные изменения в процессе движения могут оказаться особенно выражены у больных в состоянии общей анестезии, поскольку последняя тормозит компенсаторные регуляторные эффекты высших отделов центральной нервной системы на рефлекторные изменения кровообращения.

Отсутствие закономерных изменений ЦГД у активизированных пациентов, хотя ЭКГ-признаки изменения вегетативной регуляции сердца регистрировались и у них, может быть объяснено полноценным восстановлением функции высших центров регуляции сердечно-сосудистой системы.

Учитывая невозможность прогнозирования неблагоприятных сдвигов ЦГД и особенностей вегетативных реакций во время транспортировки у отдельных больных, была сделана попытка их профилактики в 3-й группе путем оптимизации симпатомиметической терапии.

Оптимизации транспортировки больных на фоне ИВЛ путем усиления симпатомиметической терапии (3-я группа).

Учитывая особенности зарегистрированной гемодинамической реакции (увеличение ИОПСС и ИОЛСС в сочетании со снижением СИ и других показателей насосной функции сердца) препаратом выбора посчитали добутамин, обладающий выраженным инотропный эффектом за счет стимуляции Рг-рецепторов миокарда и умеренным взодилатирующий эффектом, опосредуемым Рг-рецепторов сосудов.

Таблица 4.

Показатели (М±т) ЦГД, индекс РОгЛчОг и параметры КТФК до и после транспортировки больных на фоне ИВЛ при усилении симпатомиметической терапии ДОБУТАМИНОМ (п=20).

" -——____ Этап Показатели " —-—___ В операционной В ОИТ

АД с, мм рт.ст. 124,1±3,9 128,5±5,3

АДд, мм рт.ст. 59,1±2,6 62,3+2,9

АДср, мм рт.ст. 78,8±3,2 82,4+3,3

ЧСС, мин1 97,б±2,01 94,9+3,2

Д ПП, мм рт.ст. 6,5±0,5 7,8±0,9

ДЛАср, мм рт.ст 16,9±1,1 18,6±1,0

ЗДЛА, мм рт.ст. 8,7±0,7 9,1±0,7

СИ, л/мин/м2 3,25±0,1 3,2±0,1

ИУО, мл/уд7 м2 32,9±1,1 33,8±1,6

ИОПСС, дин*с*м2/см5 1747,45+76,5 1852,9±85,5

ИОЛСС, дин*с*м2/см5 195,9+19,2 229,4±18,7

НКЛЖ, гм/мм.рт.ст7мг. 4±0,4 3,7±0,4

НКПЖ, гм/мм.рт.ст./м2. 0,75±0,2 0,7±0,1

КШГь мм рт.ст. 50,25±2,55 52±2,8

Kill'2, мм рт.ст. 52,1+2,5 53,55±2,6

КПГз, мм рт.ст. 93,6+3,9 101,4±5,1

RPP, мм рт.ст./мин 11578,2±426,3 12316,6±796,4

Индекс PO2/F1O2, мм рт.ст. 361,8±19,7 347,7±16,1

Qs/Qt, % 11,9±0,8 10,8+0,9

DO2I, мл/мин/м2 416,7±14,1 423,б±19,85

VO2I, мл/мин/м2 143,96±8,9 154,7±6,3

rD02I-V02I(p) 0,33 (р>0,05) 0,42 (р>0,05)

- р<0,05 при сравнении между этапами

При поступлении больных 3-й группы в ОИТ все показатели ЦГД не отличались от зарегистрированных в операционной (табл. 4). Все показатели отличались максимальной стабильностью. Усиление симпатомиметической терапии за счет добутамина не приводило к повышению ЧСС. Условия для коронарной перфузии (все Kill ) и показатель потребности миокарда в кислороде (RPP) практически не изменялись.

При сравнительной оценке показателей КОС и газов крови установили отсутствие изменений рН, ВЕ и рСОг. Индекс РОгЛЧОг и (Зв/ф статистически значимо не изменялись и были максимально стабильны по сравнению с другими группами обследованных, что свидетельствует об отсутствии увеличения внутрилегочного шунтирования крови и какого-либо ухудшения окси-генирующей функции крови. Объемное содержание кислорода в артериальной и венозной крови, а также Са-у02 практически не изменялись. Тенденция к повышению ООг1 и У021 не достигала степени статистической достоверности. Статистически значимых взаимосвязей между В021 и У021 не было.

При анализе отдельных клинических наблюдений установили, что после транспортировки ни у одного из пациентов СИ не был менее 2,5 л/мин/м2.

АДс, АДер, АДд, мм рт.ст.

ЧСС, 1/мин

120 -г

ДПП, мм рт.ст.

9 •

5 | -1 |-1 I-1

Стол Кровать 1-я мин 2-я мин 3-я мин ОИТ

Рис. 5. Основные показатели кровообращения во время транспортировки у больных 3-й группы.

Непрерывный мониторинг основных показателей кровообращения в процессе транспортировки не выявил каких-либо закономерных изменений. Показатели АД и ЧСС характеризовались практически полной стабильностью, а колебания ДПП (максимальное отличие между этапами «стол» и «ОИТ» менее 1,5 мм рт.ст.) не достигали степени статистической тенденции (р>0,1).

В целом, состояние пациентов, транспортировку которых начинали после усиления инотропной терапии за счет добутамина, можно охарактеризовать, как максимально стабильное. В этой связи важно, что пациенты анализируемой группы не отличались от больных 2-й группы (см. табл. 1) ни по тяжести исходного состояния, ни по объему перенесенного вмешательства, ни по интенсивности симпатомиметической терапии в конце операций.

В 3-й группе плазменный уровень АКТГ до перекладывания больных составлял 195±95 пг/мл, после транспортировки - 198±101 пг/мл (р>0,05). Содержание кортизола в крови составляло 57,5±18 и 58,1±19 мг/дл (р>0,05).

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у 8 больных 3-й группы до и во время транспортировки сохранялся синусовый ритм. В процессе транспортировки у 3 (37,5%) пациентов зарегистрировали единичные предсердные экстрасистолы и 1 (12,5%) - редкие желудочковые. Статистически значимых межгрупповых отличий в частоте экстрасистолии и нарушений проводимости с пациентами 1 и 2-й групп не было (р>0,05). Коэффициент вариации интервалов Я-И за 5-минутный период до транспортировки составлял 7,2±1,3%, во время транспортировки - 13,2±2,6%, т.е. у больных, транспортируемых на ИВЛ после усиления инотропной терапии, результаты холггеровского мониторирования практически совпали с данными, зарегистрированными во 2-й группе.

Таким образом, можно констатировать, что во время кратковременной транспортировки из операционной в ОИТ кардиохирургических больных, находящихся на ИВЛ и получающих умеренную симпатомиметическую терапию, вероятно снижение эффективности насосной функции сердца. Наиболее вероятно, что гемодинамическая реакция в процессе транспортировки (увеличение АД и отсроченное повышение ДПП), а также изменения ЭКГ обусловлены изменениями вегетативной регуляции в ответ на продольное ускорение в процессе перемещения пациентов. При этом происходит повышение сосудистого тонуса и ухудшение насосной функции сердца. Углубление седации, аналгезии и миоплегии не обеспечивает эффективной профилактики нежелательных реакций кровообращения. Для активизированных в операционной пациентов с восстановленной ауторегуляцией сердечнососудистой системы клинически значимое угнетение насосной функции сердца не характерно, хотя и у этой категории больных регистрируются электрокардиографические признаки изменения вегетативной регуляции сердца Профилактика нежелательных изменений кровообращения в процессе транспортировки больных на ИВЛ может быть обеспечена усилением инотропной поддержки за счет включения добутамина в схему симпатомиметической терапии или увеличения его дозировки, если этот препарат уже используется.

выводы.

1. Более чем в 20% наблюдений транспортировка пациентов, перенесших неосложненные операции с искусственным кровообращением и находящихся на искусственной вентиляции легких, сопровождается клинически значимым снижением сердечного индекса (менее 2,5 л/мин/м2). Тяжесть исходного состояния пациентов и перенесенных ими оперативных вмешательств не являются предикторами угнетения насосной функции сердца при поступлении в отделение интенсивной терапии. Фактором риска депрессии гемодинамики является транспортировка больных в состоянии общей анестезии на фоне искусственной вентиляции легких.

2. Для активизированных в операционной больных неблагоприятные изменения гемодинамики, транспорта кислорода, оксигенирующей функции легких и уровня стресс-гормонов (адренокортикотропный гормон, кортизол) при поступлении в отделение интенсивной терапии не характерны. У этой категории пациентов в процессе транспортировки появляются умеренно выраженные электрокардиографические признаки изменения вегетативной регуляции сердца, однако значимых отклонений основных параметров кровообращения не происходит.

3. У больных, получающих умеренную симпатомиметическую терапию и находящихся на искусственной вентиляции легких, в результате транспортировки сердечный индекс снижается на 0,3 л/мин/м2, при этом насосный коэффициент левого желудочка уменьшается в 1,4 раза, повышается сопротивление сосудов большого и малого круга кровообращения, увеличиваются давления наполнения левых и правых отделов сердца, ухудшаются показатели транспорта кислорода и оксигенирующей функции легких на фоне прироста внутрилегочного шунтирования крови.

4. На первых минутах транспортировки пациентов с продолжающейся искусственной вентиляцией легких возникает умеренное повышение артериального давления, а затем - давления в правом предсердии, при этом изменений содержания в крови адренокортикотропного гормона и кортизола не происходит, а на электрокардиограмме регистрируются отчетливые признаки изменения вегетативной регуляции сердца (экстрасистолия, увеличение коэффициента вариации интервалов К-Й).

5. Усиление симпатомиметической терапии добутамином в дозе 2-3 мкг/кг/мин обеспечивает эффективную профилактику неблагоприятных изменений гемодинамики, транспорта кислорода и оксигенирующей функции легких в результате транспортировки оперированных с искусственным кровообращением больных в отделение интенсивной терапии, не оказывает неблагоприятного влияния на сердечный ритм и показатель потребности миокарда в кислороде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ.

1. Для оптимизации процесса транспортировки кардиохирургических больных из операционной в отделение интенсивной терапии необходимо не только максимально тщательное соблюдение протокольных мер (применение аккумуляторных дозирующих устройств, портативных аппаратов искусственной вентиляции легких, мониторинга основных параметров), но и четкое представление клиницистов о реакциях системы кровообращения на перемещение и движение.

2. При транспортировке больных следует учитывать возможность развития комплекса рефлекторных сердечно-сосудистых изменений, которые наиболее выражены у больных в состоянии общей анестезии при продолжающейся искусственной вентиляции легких. Углубление анестезиологической защиты перед перекладыванием пациентов с операционного стола на средство внутрибольничной транспортировки не обеспечивает надежной профилактики неблагоприятных изменений центральной гемодинамики.

3. При неосложненных операциях с искусственным кровообращением не возможно, опираясь на данные о тяжести исходного состояния пациентов и перенесенных ими вмешательств, а также на результаты оценки основных параметров центральной гемодинамики и характера симпатомиметической терапии в операционной, предсказать вероятность и степень снижения сердечного выброса при поступлении в отделение интенсивной терапии.

4. Учитывая невозможность в повседневной практике предсказать вероятность клинически значимой кардиодепрессии и особенности вегетативной реакции сердечно-сосудистой системы на перемещение и продольное ускорение в процессе транспортировки, перед перекладыванием больных с операционного стола целесообразно усиление симпатомиметической терапии добутамином в дозе 2-3 мкг/кг/мин.

5. Назначение добутамина, обладающего инотропными и умеренными вазо-дштатирующими эффектами, является эффективной мерой профилактики ухудшения насосной функции сердца и повышения сосудистого тонуса в процессе транспортировки больных, перенесших неосложненные операции с искусственным кровообращением, получающих умеренную симпатоми-метическую терапию и транспортируемых в отделение интенсивной терапии для продленной искусственной вентиляции легких. Рекомендуемая лечебно-профилактическая мера не оказывает в рассматриваемой клинической ситуации т побочного действия на сердечный ритм и не повышает потребность миокарда в кислороде.

Список опубликованных работ.

1. Коростслёва Г.В., Загородняя Т.В. Гемодинамические сдвиги при переводе кардиохирургических больных из операционной в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Материалы 3-й Сессии МНОАР. Альманах анестезиологии и реаниматологии, 2002, № 2, с. 31.

2. Коростелева Г.В. Изменения кровообращения при переводе больных из операционной в отделение интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии, 2002, № 5 (приложение), с. 22.

3. Коростелева Г.В., Воронина О.В., Ермоленко А.Е., Ильницкий В.В., Козлов И.А. Особенности транспортировки больных, оперированных с искусственным кровообращением, из операционной в отделение интенсивной терапии. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, № 4, с. 29-33.

4. Козлов И.А., Коростелева Г.В. Особенности внутрибольничной транспортировки кардиохирургических больных, получающих симпатомиметиче-скую терапию. Вестник интенсивной терапии, 2005, № 4, с. 11-13.

5. Коростелева Г.В. Изменение кровообращения и газообмена в процессе транспортировки кардиохирургических больных из операционной в отделение интенсивной терапии. Сборник докладов и тезисов Первого Беломорского симпозиума. Архангельск, 2005, с. 20-21.

6. Козлов И.А., Коростелева Г.В., Тюняева И.Ю., Ермоленко А.Е., Ильницкий В.В. Оптимизация внутрибольничной транспортировки кардиохирургических больных. Общая реаниматология, 2007, № 2, с. 52-57.

Список использованных сокращений и условных обозначений.

АД(с,д,ср) - артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее)

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ДЛА(ср) - среднее давление в легочной артерии

ДПП - давление в правом предсердии

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

ИОЛСС - индекс общего легочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объема

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - ишемия миокарда

КПГ - коронарный перфузионный градиент

КОС - кислотно-основное состояние

КТФК - кислородотранспортная функция крови

НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка

ОИТ - отделение интенсивной терапии

СИ - сердечный индекс

ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка

ФК ЫУНА - функциональный класс Нью-Йоркской ассоциации сердца

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ВЕ - дефицит оснований

Б021 - индекс доставки кислорода

рН - водородный показатель

Р02Лч02 - индекс оксигенации (парциальное напряжение 02/фракцию 02)

РС02 - парциальное напряжение углекислого газа

ИРР - «двойное произведение» (АДс*ЧСС)

Оз/ф - внутрилегочное шунтирование крови

У021 - индекс потребления кислорода

Заказ №57. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru