Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений коронарных артерий и брюшной аорты

институт сердечно-сосудистой хирургии им. а. Н. бакулева амн ссср

На правах рукописи

РУСИН Василий Иванович

УДК 616.132.2+616.136+616.137.831.93—007.272—089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ О К К Л103 И Р У Ю Щ И X ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ И БРЮШНОЙ АОРТЫ

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1980

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

академик АМН СССР В. И. Бураковский; доктор медицинских наук, профессор А. А. Спиридонов.

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Цукерман; доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин; доктор медицинских наук, профессор Г. С. Кротовский.

2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пиро-гова.

Защита состоится « . . . »

. . . . 1990 г. на заседании специализированного совета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117831, Москва, Ленинский проспект 8, корпус 7, конференц-зал) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан «■...»..... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

. - I -

Работа выполнена в соответствии с планом НИР л является фрагментом целевой програмш по проблеме "Хирургическое лечение сочетанных заболеваний аорта, коронарных и магистральных артерий", входящих в программу союзного значения "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов", выполняемой в Институте по заданию ГНИС при Совете Министров СССР.

Авт->р приносит глубокую благодарность нвучным консультанта», академику АМН .СССР В.И.Бураковскому и руководителю овдола хирурга и магистральных сосудов, профессору А.А.Спиридонову.

Актуальность проб лещ. В структуре летальности при реконструктивных сосудистых о пз рациях на брюшной аорте и ее терминальных ветвях острые ишемические поражения миокарда достигают 9(# ( ЫгегНХ и соавт., КХ; , 1981; ^атчУ, и соавт.,

1986; '{¡¡и.ькР. , 1989). Цри общей госпитальной летальности от реконструктивных сосудистых операций от а,4 до 6,7% инфаркт миокарда был причиной ранней послеоперационной смерти более чем у польвины больных (Фе Ъак^ ; 1984; ДауШ МО. , Huiij.fi , 1985; {ЩШ^Р-' и соавт., 1987; , 1987;).

Однако статистика летальности не отраайет истинного' количества подобных больных, так как в 7($ случаев при атероск«вроти-ческои поражении брюшной аорты и периферических артерий наблвдаются сопутствующие стелозы коронарных артерий ( К&ёмТя соавт., 1986; Шши и соавт., 1986; У*Со&с?.&%% 1986).

И хотя у определенной категощи из них не регистрируется ИМ и связанные с ним осложнения, тем не менее, все они являются потенциальными кандидатами на развитие острых ишемическях псратаний миокарда, нередко с фатальным исходом. Последняя категория больных, без клинических проявлений ишемической болезни сердца • (ИБС), представляет наибольшую опасность в плане развития остро-

iu Ш при выполнении реконструктивных отерг-дий на брюшной аорте."

В то ке йремя появились работь, в которых показано, что ро-Еаскуляризация миокарда перед большой реконструктивной сосудистой рперацией сникает уровень госпитальной летальности а 2,5 рта, а уровень выживаемости в отдаленные сроки пошшает на 25-30^ ( & Mity М€ , is65; èetiofffJJ, , Лм'ие M-С. , Х98Г7; /¿Ч-и соавт., 1986, 1988; Jи соавт., I988Î /?£*/-гн№.и ссьвт., 1988; , 1988 и др.).

Высокая летальность при естетсвенном точении заболевания, а также при реконструктивных операциях на бршноО аорте а ее терминальных ветвях, без коррек^ш сопутствующего поражения коронарных артерий, оправдана от необходимость разработки тактика хирурга ческ ого лечения втоа тяяелой категории больных.

одаако yse па; выэ одаомоыентныа отарацди на коронарных артериях в брюкной аорте не дели ожидаемого эффекта по снваенип ■ послеоцерадаоиной летальности в улучшению клинического состояние больных поело операции. Основными причинами неудовлетворительных результатов явились: исходная тяжесть клинического соотояьиа .больных, большой объем операнда, технические в тактические ошибки, связанные с выбором объема операща, особенности посласпора-ш он но го течение и ведена» этих бодььых (В.И.Еураковский в со авт., 1987; 0е Saùy •¿tè. , 1985). 1'тлокенше причины обусловим покск принципиально нового' подхода к хирургической тактике у гаках Со льдах я егашшети хирургического лечения: I. о предва- . рительвой реконструкцией короаардах артерий, 2) с предваратель-,. шц выполнением со суда ст ого этта. Однако выработанные стереотипы идолешя анщохирургов не позволили m в ряда случаев войти в тесак® контакт со специалистами по коронарной хирургии и начать

интенсивное решение этой сложной проблемы. Подтверждением этому служит и тот факт, что до сих лор не были^уточнены критические факторы риска при определении показаний к хирургическому вмешательству, оптимальные сроки выполнения олерадей, их последовательность, объем и характер. Иов эти вопросы до настоящего времени остаются предметом дискуссий, что в некоторой степени обусловлено твк'и'8 накоплением опыта, низкой частотой прижизненного выявления окклгаирующих поражений коронарных артерий у больных о атеросклеротическим поражением брюшной аорта и ее терминальных ветвей.

Предметом продолжающихся дискуссий остаются оптимальные сроки, последовательность и характер оперативного вмешательства. Подобные рекомендации, как правило, основаны на обобщении небольшого опыта или анализа отдельных клинических наблюдений. Воойде отсутствуют четко сформулированные показания к хирургическому лечению больных в зависимости от степени поражения коронарного русла и дисфункции миокарда левогь желудочка и ишемии нижних конечностей, а также при окклазиях брашной аорты.

Не еделан окончательный вывод в отношении последовательности и сроках коррекции патологии при умеренном поражешш коронарных артерий, так и артерий тер>данального отдела брюшной аорты.

Не определена тактика в отношении хирургической ломаци больным с крайне тяжелым поранением коронарных артерий и миокадца (ияоперабельлые больные по ИБС), нуждающиеся в коррекции сопутствующей артериальной патологии нижних конечностей. По мнению многих ведущих специалистов Запада, этим больным в оперативном лечении нуяно отказывать (¿¡е^/М. , , 1237; Лстб-\onJ.S.. , 1967). Все вышеизложенное определило характер настоящей работы.

¡Таль «^следования:

разработав « обосновать дифференшровашый подход к шбору оперативных вмешательств при сочетаниям поражении коронарных артерий, брюшной «орты и артерий нижних конечностей, выработать хирургическую тактику лечения этих больных.

для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:

1. На основании системного ыногокомпо"энтного анализа показателей гомвостаза больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов брюшной аорты оценить исходное клиническое состояние и выделить критические внтраоперационные факторы риска для атой категории больных.

2. Сработать показания к хирургическому лечению в зависимости от доминирующего поражения (коронарных артерий или периферического сосудистого бассейна).

3. Определить оптимальные сроки, последовательность, объем и харвксер вмешательства у этих групп баяьках.

4. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения.

Научная новизна¿.^первые в ОССР изучено состояние коронарного русла в насосной <$ункцш миокарда у больных с атеросклерозом брюшной аорты и ее терминальных ветвей.

2. Шерше выделены и математически обоснованы фзкгсры риска оп ре делящие тактику «хирургического тг латедьства и выадваемость больных. . •

3. Заработана оригинальная классификация, позволяющая оце-, нить не только отепень тяжести больных, во и определяющая тактк-

ку хирургачйшого лечения.

4. Газработана автоматизированная история болезни для боль-«ах о сочктншшм ьсраженкем коронарных артерий, брюшной аорты и утеряй нижних конечностей.

5. Разработан диагностический алгоритм разных этапов течения генерализованного атеросклероза, т.е.^доминантности поражения коронарного или сосудистого бассейна.

6. Впервые в СССР разработана одномоментная операция ворто-корокарного и асцандо-бифеморального шунтирования у больных, требующих одномоментной коррекции обоих сосудистых бяосейнов.

Шй"тическая_значимость. I. Изучение состояния коронарного русла и насоснрй функции миокарда у больных с атеросклеротическпм поражение коронарного русла и брюшной асрты позволило выделить и обосновать факторы риска хирургического лечения.

2. Вззработка классификации степени поражения коронарных ертерий и дисфункции левого жалудочка у больных с еочетанным поражением, учитывающая фэктггш риска ш кардиологическому и по сосугастсму статусу, а текяе оценка результатов хирургического леченая способствовали уточнению оптимальных сроков и тактики хирургического лечения этой хсатегории больных.

3. У больных с по бы Ее и ними фекторами ряска оперативного Еательства {как по кардиологическое, так и сосудистому статусу), разработаш новые щадящие технические пряеш рекопструктян-

пых сосудастых операций. * «

4. Определение доминантности поражения коронарного или сосудистого бассейна на основании диагностического алгоритма позволяет определить этапность и вид жрургической коррекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты работа получили практическое применение пр) лечении сочетзнкых окклюзкру-щих поражений коронарных артерий, брзсной аоргн и артерий нижних конечностей в отделе хирургии магистральных сосудов ШСХ им. А.Н.ЕВкулева АМН СССР, з коронарном отделении Московской городской клинической больницы № 15, клинике госпитальной хирургии

медицинского факультета Ужгородского государственного университета. Материалы диссертации используются в учебном продессе при подготовке студентов У-У1 курсов медицинского факультета Ужгородского государственного университета,

Дпробария работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на; I Всесоюзной конференции, посвященной вопросам диагностики и хирургического лечения сочеганных окклюаис шых поражений коронарных вртегий и периферических сосудов, г.Суздаль, 1987; на 19 конгрессе лстиноамериканских сердечно-сосудистых хирургов, 1988; на "сосудистом декаднике" венгерских ангиохирургов, г.Залоагерсег, 1989; на 15 всемирном съезде ангиохирургов, г.Rim, 1У89; на итоговых научных конференциях медицинского факультета Ужгородского государственного университета, 1987-1989.

Цубликарии. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 - за рубежом.

Об^ем и структура работы. Диссертация изложена но 2.00 стр. машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуадения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, нключащего ?{ отечественных и /A3 иностранных источников. Работа иллюстрирована Ч ? таб ладами и рисунками.

Материалы и методы исследования.

Исходя из поставленных задач, в о^ову работ положен анализ результатов хирургического лечения 186 больных с сочетанными о»» клюзируюсщми заболеваниями коронарных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Все обследованные патенты были мужского пола в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 51,7 лет).

Совместно с лабораторией, руководимой к.б.н. В.Л.Столяром, была разрнботана автоматизированная исторш болезни "риск", в

которой учитывались 193 показателя, характернауадх состояние больного до, во время и в раннем послеоперационном периоде. Эти данные вносились в машину " М/СШ -200" в режима с^-б'пе . Программа обследования включала: I. Клиническую оценку состояния больных (аускультация, пальпации и др.); 2. Неинвазивные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрия (ЮМ) - ручной или ножной привод, холтерсвское монктсрированяе (ХМ), ультразвуковую допллерс^храфию нижних конечностей (ТЗДГ), ультразвуковой спектральный анализ (УЭСА), сцинтиграфию миокарда (РСГМ) о Т1201, радиовонтрикулограг|иа (РВГ) с Тс"м, радиокагдиографию, радио-сцинтихрэфию почек. 3. Инвозивные инструментальные исследования: коронарографию (КГ) с левойвеятрикулографией (ВТ), аорто-артерио-графим (АГ) магистральных и периферических сосудов.

Из этих 193 показателей на основании литературных данных и экспертных оценок было выбрано 18 количэственных и качественных параметров, которые наиболее полно соответствовали целям и задачам дассертадаонного исследования. В дальнейшем была произведена детальная обработка этих параметров с помощью пакета прикладных программ 5ТАТМ, разработанных в лаборатории математического моделирования (проф. А.З.Лицук), на вычислительной мешкае Ь?~ 4600 (США).

результаты клинико-ипстпумеатальных исследований.

В основе процесса пораасния коронарных артерий, по поводу которого проводилось обследование и хирургическое вмешательство, явился атеросклероз. Длительность заболевания колебалась в ¡¡троком диапазоне, от 3-4 мес дс 30 лет, в среднем 4,38 года. Црячви у основной массы больных (41^) срок начала заболевания <3ыл до , 3 лет, и у'308 - свыше 5 лет. Основными проявленпями лоракения .

венечных артерий у наших больных явилась стенокардия. Наиболее частыми признаками этого сиадтомокомшекса были типичные боли •хкимащего*характера за грудиной или в области содаца, с иррадиацией в левую руку, лопатку. У 19,% пациентов наблюдалась стенокардия напряжения, у 65,6/2 - стенокардия напряжения и покоя. Атипичная локализация и проявление болей зафиксированы у Н,£й больных. Из 186 обследованных больных Щ перенесли Щ,

причем у 8В в анамнезе был один у27-2,у6-3. Тяжелые проявления ишемическо^ болезни сердца имели 85,5$ больных, которые отнесены к Ш и 1У <{ункщональному классу согласно классифн-кадеи ШЛ, причем 6$ - к 1У классу (табл. I, 2). У 65$ больных выявлены признаки перенесенного инфаркта ииокаада. Из воех больных, ранее,перенесших Ш, у 14 разшлась аневризма левого желудочка. Множественные поражения коронарных артерий шявлены у 7£$ патентен, причем 13$ имели поражение основного ствола левой ко-роиарной артерии (ЛКА), больных - окклюзт правой коронарной артерии (ДНА),- - окклюзия передне-межжелудочковой ветки (ШОВ), фракдал выброса (ФВ) левого желудочка менее 50/2 Сила более чем у 2/3 больных.

Основными проявлениями атеросклеротического поракения брюнь* ной аорты и ее магистральных артерий у наших больных являлась ишемия нижних конечностей. Наиболее частыми признаками этохчз симптомокомплекса была боль в икроножных мышцах при ходьбе, боли в покое, наличие язвенно-некротических изменений в тканях низших конечностей. Длительность заболевания колебалась в широком предела - от I до 20 лет, в среднем 3,71 года.

Данные ангиогра^яческого исследования брюшной аерти и арто->иа никккс конечностей у больных с сочетанноЦ коронарной и сосу-

Состояние кЬронар{&х артерий и миокарда у больных с НЁС, сочетающейся с поражением брашной аорты и еосуДов нижних конечностей

Показатели Число больных

_ __абс. %

функциональный класс по Ш1к

П 27 14,5

Ш > 37 19,9

1У 122 65,6 Недостаточность кровоснабжения

0 ст. 63 32,8

1 ст. 107 58 П* ст. 18 9,2

Постинфвщтный кардиосклероз 121 65

Таблица 2

Состояние коронарных артерий и миокарда у больных с ИБС, сочетаицейся с поражением брюшной еорты и сосудов нижних конечностей

Шказатвлв

Поражение коронарных артерий:

ствол - ЛЙА 22 13

окклюзия - ПКА 61 35

окклюзия - ПЖВ • 33 19

1-2 сосуда 38 22

3 сосуда и более 137 78

аневризма левого желудочка 14 3

фракция изгнания левого желудочка

< 4С$ 42

< 50% 102 58

> 50>' 31 18

диетой патологией свидетельствует о том, чго в 50» случаев шоот мзсто поражэни'е ао.с/го-лодайдош.чох'о и бедракно-подаоленного сегмента (табл. 3).

, Таблипр 3

Характеристика поражений брюшной аорты и сосудов нижних конечностей у больных с ишемической болезнью сердца

Поражение сосудов Число больных . Ишемия нижних

_конечностей

абс. % п* ПЬ Ш ТУ

Окклюзия брюшном аорты 16 9 - 13 3 -

Поранение аорто-подвздошного сехмента 58 31 15 43 _ —

Поражение белренно-подколенного сегмента 36 19 10 26 - —

Поражение аорго-подвздошного и бедренно-лодколенного се" чента 92 50 7 15 43 13

Всего 106 100 1% . 532 233 %

По данным УЭДГ обследования артерий нижних конечностей установлено, чго наиболее объективным, постоянным к информативным показателем степени ишемии нижних конечностей является индекс брахио- (бедренного и лодакечного) давления. При этом индекс бедренного давления при оравнении ишемии нижних конечностей П^ ст я ¡Р от. уменьшался на 13^, а индекс лвдыкечного давления на 21% (р?»1,0). Средний показатель индекса бедренного давления 0,93 снижался до 0,8 при ишемии И*5 ст., а индекс лодыжечного давления с 0,74 до 0,58.

При сравнении П13 ст. и Ш ст. ишемии нижних конечностей ин-^Шко бедренного давления уменьшался на 2$ (с 0,8 до 0,6), а лсъ дажечиого давления на 51$, р=1,0 (с 0,6 до 0,3).

При сравнении Ш и 1У ст. ишемии нижних конечностей индекс

бедренного давления уменьшался только на 6% (с 0,64 до 0,6), зато показатель индекса лодыжечного давления уменьшался на 17,3# (о 0,28 до 0,2), р=0,9.

Выбор правильной тактики хирургического лечения этих больных зависит не только от степени ишемии миокарда и нижних конечностей, но и от степени распространенности атеросклеротического процесса в других, иногда отдаленных сосудистых бассейнах. 3 связи с чем, больные, с сочотанной патологией нуждаются в тщательном специализированном обследовании. Так, среди 186 больных с сочетан-нием коронарной патологии и перемеясапцейся хромотой, у 42 (2С#) -обнаружено поражение ветвей дуги аорты, у 6 (3#) - поражение подключичных артерий, а у 54 (3$) - атеросклеротичзское поранение почечных артерий. Поэтому,нд основе комплексного клиникхнгис-графического и функционального анализа больных с сочетаниой коронарной и сосудистой патологией был разработан диагностический алгоритм для больных с клиническими признаками ИБС:

1. Еутиняое клиническое обследование.

2. Ангиологическое, клиническое обследование.

3. 73ДГ конечностей.

4. УЗДГ и .ЗГЭСА ветвей дуги- аорты.

5. Динамическая сцинтиграфия почек.

6. Коронарография, с левой ЕГ и АГ заинтересованных сосудистых бассейнов.

Для больных без клинических признаков и при наличии общеизвестных фкторов риска ИБО был разработан диагностический алгоритм, включающий:

1. Холтеровское мониторирование.

2. Ручную ВЭМ.

3. Мэдикаментозные пробы (компламиновая, дапиридамоловая).

опт

4. Сцинти1*рафия миокарда с И^1-.

5. Волемическая нагрузка с термодилюционным катетером Сван-

Ганс.

6. По показаниям КГ о левой ВГ. Аорто-аргериография обязательно.

Учитышя отсутствие клинического опыта и то, что ш находились на начальном отапе разработки данной проблемы, на первом этапе нашей роботы мы использовали классификацию //е*/де» . и соавт. (1984) для больных с сочетанной сосудистой и коронарной патологией. Эта классификадая вклкьала распределение больных на 5 основных групп в зависимости от степени и количества пораженных коронарных артерий. Согласно этой классификации более половины наших больных (59$) имели картину выраженной операбельной ИБС, аде 8,5$ - имели тяжелую неоперабельную ИБС. И только 32,555 пациентов имели легкую или умеренно выраженную ИБС в сочетании с етеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При сравнении данных,представяеншх самим автором классификации, оказалось, что контингент обследованных нами больных был значительно тяжелее, чем контингент обследованных и оперированных пациен-тоз в г,Кливленде. При этом Кливлендская классификация не дает оценку клинической картине ИЮ и представление о функциональном состоянии миокарда, что является б ил ее вашшм при определении показаний к хирургическому лечению, чем количество и степень пораженных коронарных артерий. Эта особенность заставила нас пересмотреть Кливлендскую юта с си фи ка даю и модифицировать ее в соответствии с собственным клиническим материалом и теми особенностями научно-практической деятельности, которые обусловлены кон-тнгвотом наших больных (табл. 4).

Рабочая классификация больных с сочетйниоВ патологаей по тяжести ИБС, состоянию коронарного русла и миокарда

1^зуппа Клиническая картина Эффектна- Данные коронаро- а»

больных Иис ность грофии ФВ

по тяжести лечения У, ИБС

X умеренно выраженная, атипичная + 1-2 КА < 76% > 45

п выраженная + 1-0 КА > 75# > 45

ш тяжелая + - 1-3 КА > 1Ъ% >40

1У Нестабильная стенокядция - ствол ЛКА> 75%, 3 - КА > 75% ПМЕВ*ОВ > 75% > 40

У тяжо лая множественное диффузное поражение дистального русля <35

В связи с этим, наша рабочая классификация предстазлона 5 группами больных с сочетанной патологией по тяжести ИБС, которые на сегодняилий день определили наш подход не только к оценке тяжсти их состояния, но и выбору хирургической тактики. Эта кляссификадоя осношвзлась не оценке клинической картины ИВЗ, эффективности чадикаментозной терапии, данных КГ и оценке функционального состояния миокарда. Таким образом, в соответствии о принятой нами классификацией была выработана хирургическая тактика, которая определила объем, сроки я последовательность выполняемых опэративных вмешательств.

Хирургическое лечение больны* с поражением коронарних артсерий и брютно}} дорти.

За 4глетний период у 186 больных выполнено 230 операций, в гом чи'. ле 19 процедур чрескогаой ангкопластчкл. 3 зависимости от

тяжести поражения коронарного русла и ^нкфонального состояния миокарда, а также от степени развития атеросклеротического процесса в брюшной аорте и магистральных артериях, больше разделены на 5 групп.

I группа - 40 больных, котором произведена только операдая АКШ, причем двойное АКШ выполнено только у 7 больных, остальным патентам выполнено множественное АКШ (табл. 5).

Таблида 5

Операдаи АКШ при незначительно шраженной ишемии нижних конечностей

АКШ количество летальность

одиночное

двойное 7

множественное 28 3

множественное АХ1Щ-резекция

ачевдезмы левого желудочка 5 I

Всего 40 4

Показанием для операции служили; стеноз левой коронарной артерии; 1ШВ, проксимальней первой септальной ветви; 3-х артерий и более; нестабильная стенокардия при хорошей функции левого же- ■ дудочка. У 27 больных наблюдалась ишемия нижних конечностей П^ ст.« у 13 - Г1® ст., однако последняя хорошо поддавалась медикаментозной терапии, т.е. больше не нуждались в реконструкции артерий нижних конечностей.

П группа - 35 пациентов, которым выполнялась поэтапная ревао-хуляризадая обоих сосудистых бассейнов (табл. 6). При этом, 2В пациентам гервым этапом выполнена резаскуляризация миокарда, затем через 4-6 мес - реконструктивная сосудистая операция. Показания для АКШ были такие же, как и в первой группе. В основном нылолня-

Этапные операщи

Сосудистые онерацки-11'

АКШ-1 Одиноч- Двойное Шожест- АКШ+резек- Летальное венное доя анев~ ность

ризш ле-

_____ВВ£ЯЛВДУДж_

Аорго-бедренноо шунтирование

Подвздошно-бедренное шунтирование

Еедренно-подколенное шунтирование

Дрофундопластика

рентгенохирургическая ангиопластика

Всего

1

2

13

2 2

9 26

лось множественное АКШ, одиночное АКШ произведено только 2 больным. Показаниям для реконструктивной сосудистой операции олужила ишемия нижних конечностей И** и Ш ст. При этом, у 5 больных наблюдалась ишемия нижних конечностей П^ ст., у 25 - П** ст. и у 5 -Ш ст. У больных с ишемией П4 ст., как правило, выполнялась баллонная ангиопластика. Ишемию нижних конечностей Ш ст. удавалось компенсировать меди}саментоэныш средствами, что позволяло выполнять реконструктивные сосудистые операции вторым этапом. В то же времяс у 7 больных с сегментарным атеросклеротическим стенозом подвздош-нс-бедренного сегмента, где имелась угроза трошо^э сосуда в ближайшем послеоперационном периоде после операми АКШ, первым этапом выполнена транслюминальная баллонная или лазерная ангиоплаоти-ка, а через &-12 дней - операция АКШ. Из реконструктивных сосу- . дистых операдай наиболее часто выполнялось аорто-бедренное шунтирование (13), рентгенохирургическая ангиопластика (II).

Ш группа больных - 16 человек - тяжесть клинического течения ИБС и степени ишемии нижних конечностей (Ш-1У ст.), обусловила необходимость одномоментной опереции на коронарных артериях, брюш-нрй аорте и артериях нижних конечностей (табл. 7). Показанием дня вмешательства служило тяжелое операбельное поражение обоих сосудастых бассейнов. Наиболее чаото выполнялись операдаи множественного АКШ в аорто-бедренным бифуркационным шунтированием. Совершенно новым вмешательством явилась разработанная в отделе хирургии магиотральных сосудов (проф. ¿.А.Спиридонов) операция АКШ о аоцзндо-бифеморальным шунтированием (от вооходящей аорты).

Таблица 7

Одномоментные операции

АКШ Одиноч- Двойное Множ&- АЮШ-резе»- Леталь-Сооудастые ное или ствен- ция анев- ность

операции двойное ное ризмы ле-

вого келуд.

Аорт о-бе дрен ное шунтирование; 3 •• I

Аорто-бедренное шунтирование от восходящей аорты 3 г

Перекрестное бедренного дрен ное шунтирование _ г - _

Бе дрен ночюдколенн ое шунтирование I 4 — I

Срофундопластика - - I I -

Воего I *з I 4

1У группа - 81 падаент, которым выполнялись только сосудио-

ше омрегрв.Зто в 'основном больше с легкой или умеренно выраженной ШЕ (68 чел.), а также 13 пациентов с выраженной операбельно! ИБС, которые от операции АКШ категорически отказались, (табл. 8).

. - Г? -

Сосудистые реконструктивные операции у больных с легко0 или умеренно выраженной ИЮ

Вид операдаи П Кливлендский класс, п=Э6 Ш Кливлендский класс, о»32 и Кливлендский класс. Л=13 УМерло

Аорто-бедренное шунтирование (АБШ) 14 13 3

Подвздошно-бедренное шунтирование 6 4 2 т

Резекдея брюшной аорты о аорто~бедренным протежированием 7 4 ш

АНН от нисходяшей аорты 2 I - -

Бедреино-бедренное шунтирование I - - -

Бедренно-подколенное шунтировании 2 4 шЛ

Профундоплвстика 3 . 2 -

Подмышвчно-бедренное шунтирование - I - -

Эндартерэктомия из бедрен-но-подколеиного сегмента - 2 I

Симпатэктомия - I I вт

Сосудистая рентгенохирургическая ангиопластика I 2 2

Основным показанием к операции служила степень ишемии ни»» них конечностей. При этом ишемия П5 ст. наблюдалась у 60, Ш от. у 13 и 1У ст. - у 8 больных. Наиболее часто выполнялись операции аорто-чЗедренного бифуркационного шунтирования (30), под-вздошяо-бедреиного (II), шсокая резекция брюшной аорт при ее

высоких аккпттх и др. Представляет интерес разработанная в отделе операщя 'о боковым отжатием аорты и аорто-бодренным шунтированием от нисходящей аорты с протезированием или имплантацией рисцерадьных ветвей в протез при высоких окклшиях брюшной аорты.

У группа - 15 человек - больные, неоперибелтные по ИБС, им выполнялись также только сосудистые операции (табл. 9).

Таблица 9

Экстраабдоминальные сосудистае операции у больных с ииоперабельной ИБС

Шд операции Количество Умерло

Аоргго-бедренное биф/щационное шунтирование 2 I

Подвздошно-бадренное шунтирование 2 I

Ввяренко-бедренное перекрестное шунтирование I -

Подал» чично-оедренное шунтирование 5 I

Профундопластика 2 -

Ввдренно-подколенноб шунтирование I -

Взллоаная ангиопластика 2 -

Всего 15 3

Основным показанием к реконструктивной сосудистой операдаи у этих больных служили: перемежающаяся хромота через 100 м, шра-венная ишемия, угрожающая потерей конечности. Учитывая тяжелую, иноперабельную ИЮ, предпочтение отдавали внеполостным, или экстраанатомическим реконструктивным сосудистым операциям. Наиболее часто выполнялись операции подключично-бедренного шунтирования (5), ворто-бедренное шунтирование из забрюшинного доступа и про-фундопяастика выполнены соответственно по 2 раза. В одном наблю-

дении произведена операция бсдренно-бедренного перекрестного шунтирования. В двух случаях выполнена операция подвздошно-бедрен-ного шунтирования из забршинного доступа и баллонная ангиопластика.

Все операции с учетом ИЮ проводили под постоянным монито>-иым контролем артериального давления, ЭКГ, центрального венозного давления, пульса. У части больных накануне операции устанавливался гермодилюционный катетер Сван-Ганс и проводилась волеми-«еская нагрузка для определения давления заклинипания в легочной артерии, необходимого для поддержания оптимального сердечного выброса во время операции, и ближайшем послеоперационном периоде. Операции выполняли с применением углубленных методов анестезии с одновременным введением через дозированную микрокапельницу ва-? зодилататоров (иитропрусвда) и нитроглицерина. Такой подход позволяет снизить риск развития острой коронарной недостаточности во время операции и ближайшем послеоперационном периоде.

Ближайшие и непосредственные результаты хирургического лечения.

Умерло после операции II человек. Общая летальность 5,9$, послеоперационная - 5,4$. После 75 операций ЛКШ умерло 4 больных - 4,£$. При этапных операциях летальных исходов не оыло. После 140 реконструктивных сосудистых операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей умерло 3 больных - 2,1%. Из 15 одншо-ментных вмешательств на коронарных артериях и брюшной аорте, включая асцепдобифеморальное шунтирование, успешно завершились II операций.

И если больные первых трех групп, где выполнялись опарации АКМ1, относились к 1У классу Кливлендской классификации, а больны«!

У группы (15) - ин операбельные по ИБО, - к У классу, то больные ПГ группы, где выполнялись только сосудистые реконструктивные операции, распределились следуюцим образом: 36 пациентов отнесено ко П классу Кливлендской классификации, 32 патента к Ш классу, и 13 пациентов (которые отказались от операции АКШ) - к 1У классу. Так, летальных исходов у больных 1У группы, котодае по состоянию коронарных артерий отнесены к 1-1У классу Кливлендской класси^икадаи, не наблюдалось (табл. Ю).

в раннем послеоперационном'периоде умерло 3 больных, что составляет 20$. Ухудшение коронарного кровообрацения наблюдалось у 3 больных, а еще у„6 - сопрововдалось нарушением ритма. Всего серн дачных осложнений в этой группе наблюдалось 12 (80$), нелетальных осложнений "сердечного" геяеза - 9 (60$).

В 1У группе больных, из тех 13, которые отказались от опера-

Таблица 10

Анализ периоперационных сердечных осложнений у больных с сочетанной патологией

Анализ периоперационных сердечных, оспожмний

v больных с сочетанной патологией

Тогда как в У группе (иноперабельных по ИГО) от острого ИМ

дай АКШ, 3 пациенте имели нелета'льные ИМ. Ухудшение коронарного кровообращения в раннем послеоперационном периоде наблвдалось у 3 (2.Ю больных. Всего"сердечные" осложнения наблюдались у 46$ больных.

В 1У группе больных, состоящей из 32 пациентов, отнесендах к Ш стадии Кливлендской классифшацци, у 2 (6,3») наблвдался нелетальный ИМ, а у 6 (16$) - ухудшение коронарного кровообращения. Всего осложнения, связанные с нарушением функции миокярда, наблюдались у больных.

Среди 36 патентов, которые отнесены ко П Кливлендскому клао-су, у 2 пациентов наблодался нелегальный ИМ (5,5$), а у 6 - ухудшение коронарного кровообращения, «по составило 17%. Всего "сердечных" осложнений наблюдалось у 22& больных.

Тогда как, на первые 3 группы, где шполнялась операция АКШ, общая летальность от "сердечных" причин составила 1,1%. При этом в I группе (40 чел) после операции наблюдался только I (2,5/0 нелетальный ИМ и у 2 (5$) - ухудшение коронарного кровообращения. Всего "сердечных" осложнений 7,5$. Помимо этого, у I больного в раннем послеоперационном периоде наблюдалось острое расстройство мозгового кровообращения, с рех'рессом неврологической симптоматики после проведенного курса специального лечения. Всего в группе умерло 4 больных. Один - от жирового панкре.шекроза. трое - от го сяео пера да он ной гипоксии головного мозга с его выраженным отеком и нарастающими явлениями печеночно-почечной недостаточности.

Во П группе (35 пациентов) отмечено 2 нелетальных ИМ (5,7#), ухудшение коронарного кровообращения после огервдаи набладалрсь у I (2,9$) пациента. Всего со сторона сердечно-сосудистой систе-ш осложнений - Также у одного пациента наблвдалось наруше-

ше мозгового кровообращения с регрессом' новрологической симптоматики .

В Ш группе (15 человек) от ИМ в раннем'послеоперацюнном периоде умер I (6,6?£) больной,, еще у I наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения (табл. 10). Всего "сердечных" осяоане-ний со стороны сердечно-сосудистой системы - 13,$. Дэое больных умерли от развившейся в раннем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности на фоне выраженной интоксикации, после цуска кровотока в резко ишемизированные нижние конечно ли. Один больной умер от 2-х сторонней сливной пневмонии на 10 сутки после операции.

Если сравнить 2 группы больных: с операцией АКШ и без операции АКШ, то абсолютно очевидно, что количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы больше у больных, которым не выполнялась реваскуляризация миокарда. Так, на группу 90 больных, где выполнялись операция АКШ, количество нелетальных периопера-ционных Ш достигло 4, и только в I случае ИМ явился причиной смерти. В группе больных, состоящей из 96 цащентов, где выполнялись только реконструктивные сосудистые операэди, количество нелегальных периоперационных ИМ достигло II, при этом в 3 случаях он явился непосредственной причиной смерти.

Математическое обоснование тактики хирургического лечения.

Для выбора обоснования тактики хирургического лечения использовали статистический пакет программ £ТАТМ, разработанный в лаборатории математического моделирования на вычислительной машине НР-5600 (СИЛ). Данный пакет позволяет формировать группы, рассчитывать среднее значение, ошибку среднего, среднеквадратичное отклонение, коэффициент вариации, достоверность различий между груп-

пами, строить уравнение регрессии;

Для обоснованности шбора тактики хирургического лечения была предпринята попытка определения наиболее информативных показателей. С этой целью 166 больных были разделены на 3 группы: I группа - 96 пациентов - больные, которым выполнялись тол uto сосудистые реконструктивные операции. П группа - 75 па да ей го в, которым выполнялись этапные операции; Ш группа - 15 человек -больные, которым выполнялись одномоментные операции. Каждая группа в дальнейшем была разделена на 2 подгруппы, где первую составили бальные, не имевшие осложнений в периоперационном периоде,

i

вторую - пациенты с осложнениями. Причем учитывались только "сердечные" осложнения, связанные с нарушением функция миокарда левого желудочка и летальные исходы "сердечного" генеза.

Известно, что вероятность осложнений при сосудистых операциях наиболее высока.у больных с поражением коронарных артерий. И в зависимости от степени поражения последних, а также от функционального состояния миокарда левого желудочка, с учетом ишемии нижних конечностей определяется хирургическая тактика в сторону одномоментной, этапной или изолированной коррекции патологии. Для подтверждения этой гипотезы были выявлены достоверные различия в показателях меаду подгруппой осложненных и неосложненных больных, которым выполнялись только сосудистые операции.

При этом выяснилось, что суммарное поражение 20% коронарных артерий является фактором риска возникновения периоперационных осложнений. Степень риска возрастает со' снижением исходного уровня функциональной способности миокарда: КДД>1У мм рт.ст., ФВ< 45$, при этом степень стеноза 1ЩВ при множественном поражении коронарных артерий также является одним из ведущих факторов риска« Увеличение времени пережатия брюшной аорты более 35 мик является

прогностическим показателем для возможного возникновения периопе-рядаоишх "сердечных" осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.,

Статистический анализ различий вышеотобронных показателен осложненных и неосложиениых больных при этапных и одномоментных операциях выявил тенденцию к ухудшению исходного уровня функционального состояния миокарда в подгруппе больных, имевших осложнения в периоперационном периоде. Количестпо птеросклеротическо-го стеноза левой коронарной артерии на 38» встречало~ь чаще в подгруппе осложненных больных (р=0,79), суммарный процент поражения коронарных артерий на 11,2$ больше также среда пациентов с осложнениями. Помимо этого наблюдалось снижение брахио-^ладыжечко-го индекса на 4,53? в подгруппе осложненных больных в связи с 2-х этажным поражением (поражение аорто-подвздешно-бедреш.-ь-подко-лешшх сегментов), а также нарушение функции почек (ь сановном фазы экскреции) на 43,7#, хотя данные статистически не достоверны.

Вышеизложенное позволило нам сделать заключение, что основными показателями, влияющими на исход и развитие "сердечных" осложнений во время и после операций У больных с сочетанпым поражением коронарных артерий, бришной зосуц и артерий нижних конечностей являются: процент суммарного поражения коронарных артерий, степень поражения ПМЖЗ при ми о каст не ни ом поражении коронарных артерий степень поражения ЖА, время перекат ей брюшной грудной аорты при изолированных сосудистых операщях, ФВ, К5Д, 2-х этажность сосудистого поражения, поражение висцеральных ветвей бришной аорты.

Поэтому, при выборе или принятии решения о тактике хирургического лечения необходимо исследование этих количественных и качеотьенпых параметров.

Современный подход к тактик б хирургического лечения боль;ш'Л с оочетанними пошжепилми коронарных аргорий. брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Анализ операционной и госпитальной летальности от ИМ у больных с сочетанной патологией, показал, что предварительное выполнение АКШ у больных с выраженной ШБ (Ш-1У ст. нашей классификации) позволяет на 30$ случаев избежать тяжелых коронарных осложнений и развитие фатального ИМ в ближайшем послеоперационном периоде.

С учетом того, что только в группе больных, где выполнялись этвпнйе операции,"сердечных" осложнений с летальными исходами практически не наблюдалось. (Лзкно утызрдвдть, что ка сегодняшний день ото наиболее опрааданный подход к хирургическому лечению больных с сочетанной патологией коронарных артерий и брюшной ас рты.

В основу шбора показаний к этапяоети выполнения операций нами поставлена принадлежность больного к одной из групп по тяжести ИЕС согласно нвшей классификации (табл. Н).

При этом, если выявлена ишемия нижних конечностей (П^ ст.), т.е. не требуется в настоящее время радикальной сосудистой операции, то ревэскуляризуются только коронарные артерии. По мере прогрессировать ишемии нижних конечностей выполняется Л зтап -сосудистый. Причем срок сосудистой операции з гоикреткоч случае зивасит только от скорости и степени нарастания ишемии нижних конечностей.

В случае ишемии нижних конечностей Л*5 ст., как правило, первым этапом выполняется оиерв^я АКШ, вторим, через 4-6 мес -реконструктивная сосудистая операция. Этот период времени моке'х быть изменен в одну или другую сторону, но в случае компенсации

ТаСлида II

Шбор тактики хирургического лечения у сочетаниях больных в зависимости от клинической картины ИБС и ишемии нижних конечностей

Группа Клиническая картина ИБС

Эф$ек- Данные © {%) Ишемия Показания тивность коронаро- ЮЩ нижних к АКШ

лечения графии (мм рг.ст.) кскчноо-

тей

Показания к сосудистой операции

I

П

дало симптом- + ная ИБС

ш раке иная + ИБС

Ш тяжелая ИБС + -

1У нестабильная

У тяжелая ИБС

1-2 КА< 75#

45$ ' 12

а рт.ст.

1-2 КА> 75$ > 45$

1-3 КА> 75$

< 12

ш рт.ст.

> 40$ < 12

мм рт.ст.

ствол АКА>75$ ^ 40$ ЗКА> 79£ _ ШШЮВ > 453

множественное диффузное поражение дасталь-нсгс русла

/ 12 мм рт.ст.

< 35$

> 1В

мм рт.ст.

П ст. Ш ст. 1У ст.

П ст. Ш ст. 1У ст.

П ст. Ш ст. ПГ ст.

П ст. Ш ст. 1У ст.

не показана

П этап

I этап

I этап

П ст. не псказаяа ЕГ стГ ГУ ст.

показана

I этап - в зависимости от локализации с шни-горированием центральной и внутрисердечной гемодинамики

П этап - возможна одномоментная операция

П этап - возможна одномоментная операция

не доказана показана

I

К

I

ишемии нижних конечно с тог. на одном урошв он наиболее подходит дач больных, так как дает возможность полностью закончить курс реабилитационного лечения после операции АКШ.

Сосудистый этап может выполняться и I этапом, при наличии локальных критических саенозов, при опасности развития острого тромбоза в периопераииоином периоде после АКШ из-за нестабильной гемодинамики, что может потребовать дополнительного экстренного вмешательства. Это, естественно, резко увеличивает риск возникновения возможных осложнений. На наш взгляд, подобная очередность в этапности лечения больных с сочетанием ИБС а патологией

/

магистральных артерий будет применяться все чаще, по мере улучшения и совершенствования баллонных катетеров и лазерной техники.

В случае ишемии нижних конечностей Ш ст., если ее удается компенсировать медикаментозными средствами, в чем ш уже не один роз убеждалась, предпочтительней выполнять поэтапное вмешэтелъ-ство: вначале АКШ, затем сосудистый этап, который при нарастании ишгмии конэчностей без особого риска для больного может быть наполнен даже через 3-12 дней после сперацж АКШ.

В случав ишемии нижних конечностей, угрожающей потере конечности и выраженной операбельной ИБС (1У ст. нашей классификвши) показана одномоментная операция, направленная на реваскуляри-задою обоих сосудастых бассейнов. Однако надо *.ригннть, что в отношении одномоментных операций у нас нет окончательного мнения. После подобных вмешательств на нашем материале ш наблюдали ваиболее высокую смертность среди всех групп оперированных боль-» ных. По нашему мнению, вопрос в каждом конкретном случае иедо' решать строго индивидуально. И если решен вопрос о необходимости выполнения одномоментной операции, то наиболее оптимальными

вмешательствами, на наш взгляд, являются следующие ада реконструктивных сосудистых операций в сочетании с АКШ:

1. Асцендо-бифеморачьное шунтирование.

2. Бедрсннсг-подаоленное шунтирование,

3. Перекрестное бздрекночЗедренное шуитированиз.

4. Профундопластика.

Предпочтение следует отдавать иютолостным операциям, исключение составляет новая операция: асцзндо-бифур!ационное шунтирование от восходящей аорты. Ддинственная особенное« доопера-ционной подготовки у этих больных, помимо общепринятой, заключается в санации гнойно-некротических участков перед операцией А ЯШ, при ишшш ни «них конечностей 17 ст.

Если рассматривать этапность сосудистой реконструктивной операции в зависимости от степени ишемии нияиих колеч). ;стей, то, согласно принятой нами классификации, першм этапом чисто сосудистая операция независимо от степени ишемии ииотих конечное*-тей выполняется только у больных I, П и У группы по тяжести ИШ. Причем больные с лешими или умеренно вир а леи яы ми формами 1ШЗ I, П ст. нашей классификация), которым операция АКШ в настояцее время не показана, тем не менее нуждаются в динамическом наблюдении, так как по мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий они могут'оказаться кандидатами на ревзскуляризацию миокарда.

В Ш и ]У группах по тяжести ИБС сосудистые реконструктивные операдаи могут выполняться как первым, так и вторым этапом, однако если сосудистый этап выполняется первым этапом, при выборе реконструктивной сосудистой операции предпочтение следует отдавать внепслосным вмешательств:-, при Ш ст. нашей классификации'

и баллонной ангиопластики при 1У ст. Если сосудистая операция выполняется вторым этапом, после успешно дапо;шаннсго предварительного ЛКШ, то нет никаких ограничений при выборе доступа и объема оперативного лечения.

И наконец, максимально ограниченные возможности реконструктивной сосудистой хирургии возникают у наиболее сложной У группы большх, иноперабельшх по ИБС'. Тут речь не идет об этапноо-ти вмешательства, больше решается тактика лечения и выбор вида хирургического вмешательства. Причем вид операции зависит в первую очередь от локализации процесса, интраабдоминальной или

/

экстраабдоминальной. Одназначао одно, что у этих больных операции должны носить, в первую очередь, шеполостпой, возможно, экстраанатомический характер, а это уже зависит от класса хирурга и принятых установок и традиций учреждений, в котором больной оперируется.

Обобщая современные принципы отбора и тактики хирунического лечения больных с сочетайншда поражениями коронарных артерий, брюшной аорты и ее терминальных ветвей, следует подчеркнуть, что если у кандидата на большую реконструктивную со суда о-тую операщю скрининг на ИБС, включая иквазивные и неинвазиъ-ныо методы исследования, не выявляет поражения коронарных орсв-рий, то больному выполняется операция на сосудах.

При поражении одной или двух коронарных артерий менее и удовлетворительной сократительной функции миокарда левого желудочка ("несущественная ИБС") больному выполняется реконструктивная сосудастая операция. В дальнейшем пациент находится под постоянным наблюдением, так как по мере прогрессирования ПЬС он становится возможным кандидатом на операцию AKÍII.

При окклгаии i [/»КБ прок сильней первой септалыгой ьетви,

поросение 3-х сосудов болев 75% или иорахент 2-х сосудов более 75$ и аневризмы левого желудочка и фракции выбросе но ниже 35$ больному показана поэтапная реваскуляризадая различных со суди о-тих бассейнов, вначале АКШ, затем большая реконструктивная сосудистая операция. При локальных стенозах магистральных артерий более 85$ первым этапом может выполняться предварительная транс-люминальяая ангиопластика, вторым этапом - АКШ. и только после операдаи АКШ должна выполняться радикальная операция на сосудах.

В случае поражения ствола ЛКА и нестабильной стенокардии при ишемии, угрожающей потерей конечности, больному показано одномоментное хирургаческое лечение, направленное на реваскуля-ризацию обоих сосудистых бассейнов.

При наличии тяжелого дистального поражения коронарных артерий или генерализованного поражения левого келудочка 'неоперабельная ИВЗ), при наличии ишемии иижних конечностей Ш-ИГ ст., больному показан облегченный сосудистый этап, экстраанатомические операции, различные виду профундопластики или детализации, баллонная ангиопластика.

Суммируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что шрь-яэнше симптомы ишемии миокарда и нижних кодечностей обследованных больных были обусловлены тяжелым генерализованным атеросклеротическим процессом коронарного русла, бритой аорты и артерии нижних конечностей. И наш 5-летний опыт разработки проблем хирургического лечения сочетаиных заболеваний коронарных артерий, брюшной аорты с ее терминальными ветвями показывает, что ш находился еще только на начальных стадиях решения проблемы. Но перше успехи и даке неудачи свидетельствуют о том, что большинство трудностей вполне преодолимы. Это требует дальнейшей интенсивной научной и практической деягаяадости, ЭДо на сегсдняан

нив день вполне реально и открывает достаточно большие перспективы по оказанию хирургической помощи такой тяжелой категории бальных.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть исходного клинического состояния больных с сочетании« поражением коронарных артерий и брашной аорты определяется количеством поражения НА; степень стеноза ПМ8В при множественном поражении КА; снижением сократительной способности миокарда; ¿¿-этажностью поражения артерий, питающих нижние конечности и ю-ражением висцеральных ветвей орюшной аорты.

В зависишсти от характера оперативного вмешательства значимость перечисленных факторов риска меняется.

2. Интраоперационныыи факторами риска .для больных, которым выполняется реконструктивные сосудистые операции, является: суммарное поражение коронарных артерий более 30$; стеноз ЩЩЗ более 7Е$ при множественном поражении КА; снижение исходного уровня функциональной способности миокарда •» ФВ<48&, КДДЯЗ

мм рт.ст.; время пережатия брюшной аорты более 35 минут.

3. Для больных с коронарной патологией в сочетании с аторо-склеротическим поражением брюшной аорты и ее ветвей, идущих на операцию АКШ, интраоперационнымй факторами риска наряду со снижением исходаого уровня функциональной способности миокарда и поражением ЛКА является: ¡^-этажность сосудистого поражения (подвздошно-бедреиного и бедренно-подколенного сегментов); поражение висцеральных ветвей брюшной аорты; нарушение функциональной спосооиости почек.

. 4. Использование математического моделирования для создания алгоритмов обследования больных с сочетанной патологией кор^пар*

кых артерий и.брюшной аорты с ее ветвями дало возможность определить тактику, последовательность, этапность и объем оперативного вмешательства.

5. Хирургичеекая тактика у оольных с сочетенной патологией КА и брюшной аорты с ее терминальными ветвями определяется но только перечисленными факторами риска, но и обусловлена доминированием поражения в том или ином сосудистом бассейне, в связи с чем возможно три варианта подхода к хирургическому лечению:

1) последовательное этапное хирургическое лечение;

2) одномоментные реконструктивные сосудистые операции в нескольких сосудистых бассейнах;

3) реконструктивное хирургическое вмешательство только в одном из сосудистых бассейнов.

6. При наличии условий для выполнения первым" этапом операции АКШ удается на 30% уменьшить число кардиальных осложнений при выполнении больших реконструктивных сосудистых операций кт во время операции, так и в ближайшем послеоперационном шршде.

7. При локальных стенозах более 85* шгистральшх артерий

у больных с сочетшшой коронарной и сосудистой патологией первый! этапом воэашляо выполнение транслшинальной баллонной внгкоплас- " тики.

8. При ишемии, угрожающей потерей конечности, у больных ино» перабельных по коронарной патологии выполняется внешлоствая реконструктивная сосудистая операция. Эффективность подобных операций достигает ВО/а, брахиолодакечкый индекс увеличивается с 0,33 до 0,310,04.

9. Притяжелой ишемии в обоих сосудистых бассейнах, несмотря нз высокую степень риока, возможно выполнение одномоментной

реконструктивной операции на венбчных артериях сердца, брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Операционная летальность при этом достигает 27%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМШДАЦИИ

1. При выборе или принят in* решения о тактике хирургического лечения больных с ИБС и атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее терминальных ветвей необходимо учитывать следующие количественные и качественные параметры, являющиеся факторами риск^ и основными показателями, влияющими на исход и развитие кардиальных осложнений в периоперационнсм периоде; процент/суммарного поражения коронарных артерий, степень поражения ПШВ и ЛКА, враля пережатия бршной аорты, ФВ, КМ, 2-этакность сосудистого поражения, поражение висцеральных ветвей брюшной аорты,

2. При поражении I или 2 коронарных артерий менее 75% и удовлетворительной сократительной функции миокарда левого желудочка, выполняется только сосудистая реконструкция. В дальнейшем рекомендовано постоянное наблюдение за пациентом, так как яо мере прогрессирования ИБС он становится возможным кандидатом на операцию АКШ.

3. Пра окклюзии проксимальней первой септаяьной ветви пора» жение 3-х сосудов более 7i$ или поражении 2-х сосудов более 75? и аневризш левого явлудочка и ФВ не ниже 35^., больному показана поэтапная реваскуляризация различиях сосудистых баосэйвов, вначале АКШ, затем большая сосудистая реконструктивная оизрадая..

4. В случае поражения ствола ЛКА и нестабильной стенокардии, ripa ишемии, угрожающей потерей конечности, больном? показано одномоментное хирургическое лечение, направленное на ревв скуля-ризвцию обоих сосудистых бассейнов. Наиболее оптимальными в»е- ■

шательствами являются следующие виды реконструктивных сосудистых вмешательств в сочетании с операцией АКШ:

- асцендо-бифеморальное шунтирование;

- бедренно-подколенное шунтирование;

- перекрестное бедренно-бедренное шунтирование;'

- профундопластика.

5. При локальных стенозах ма^стрельнйх артерий более В5% первым этапом может выполняться предварительная транслшиналь-не.1 ангиопластика, иторым этапом - АКШ. И только после операции АКШ должна выполняться реконструкция периферических сосудов.

6. При Наличии тяжелого ди стального поре ев кия коронарных артерий или генерализованного поражения левого желудочка больному показан "облегченный сосудисшх этап", баллонная ангиопластика, различные виды профундопластики или диетализадай, экстраанатомические операдаи под контролем наполнения левого желудочке и сердечного выброса при помошя катетера Сван Ганс и внутривенного капельного введения нитроглицерина во время онерадаи и ближайшем послеоперационном периоде.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Роль аутовенозной пластики у больных с ишемией нижних конечностей с повышенным операционным риском // Тез. докл. областной научно-практ. конф. - Ужгород, 1988, с.46-48 / соавт. Л.Я.Петах, Е.С.Готько.

2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургаческого .точения больных с сочетаниями окклюзирущши поражениями брюшной аорты и коронарных артерий // Тез. докл. областной научно-практ конф., г.Ужгород, 1988, с.26-28 / соавт. А.И.Ковальчук, М.Н. По

лцжинец, К.Ю.Коршянский, А.И.Микита, В.В.Бора.

3. Хирургическое лвчоние высоких окнлюэий брюшной аорты э сочетании с поражением коронарных, почечных и висцералшк артерий. - Клиническая хирургия, 1989, № 7, с.39-42 / соавт. Спиридонов A.A., Тутов З.Г., Репин O.E.

4; Диагностический алгоритм при выборе хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей у больных о сочетанием оооудистой и коронарной патологии // Всесоюзная антологическая копф. "Актуальные преблеш ангиологии" / Тез. докл. - Ростов-йэ-Дону, 1989. с.73-74 / соавт. Л.М.фитилев<С Л.И.Клионер, В.П.Керщан и др.

5. Опыт 197 реконструктивных операций при сочетаяном ок-клюзиогшом процессе коронарных артерий, брюшной аорты в эрто-рий кажиих конечностей //Всесоюзная ангиологичеокая конф. "Актуальные проблзш ангиолопай" / Тез. докл. Ростов-не-Дояу, 1989, с. 146-148 / соавт. Л.Й.Клиопер, В.П.К0рцман,

D. Д. Москаленко и др.

6. Stenotisalo alsovig tagt arterlosoleroaie эаЬёа-zet gyo gykezelSsa edgylittes ooronarla- йз peripheziaa exketegsSgt>on azsuvedö Ъetegekц6l // Magyar Sebeszefc., -19S9. - N. 5. - S.141-144. ( oo-authoxa: A.A. Spirldonov, T.f« &xanan, L, Heg?., J. Gatl ).

7. Asoendo-bifeworalis extraanatoniaa graft vaaetla a raotua-huveyen at. ogyide.-Ju // Zalaegerszagi Angiologial Napok. - 1989. - S. 15-16. ( ao-authors: A.A. Spirldonov, Y.P.Ksrzaan). ■

8. Stenotlealo alcovsgtopl arteriosclarosis sebeezeti gyogykerzelSse adgyUttoa coronario~6s periplieriiio erbategsägben azeuvedö betogol'.uel // Zalaagürazegi Ar.gio-

logiai Napoo. - 19S9. - S. 46-48. ( oo-authors: A.A. Spirido-ncv, Y.P. Kerzman)

9. Surgery for conbinoU sisnvtln atheroaclarotia legions cl peripheral and coronary artorisa / International Union of sngiology 15th. Worlrt Congress, Rome, Italy, 1989 ( ob-authora: A.A. Spiridonov, V.P.Kerzman, L.I.Klionor, G.P. Vlnsoov, A.S.Hotveevsky, O.M.Mesuk). - S.1S1.

10. Reconstructive• operations for lower extreaity ioohemio ir patients with combined coronary and peripheral VascUlur disease // The International Union of Angiology 15th. World Congress, Kewe, Italy, 19S9, - (oo-authorB: J.l".

Sig^ae Is).

11. gurgioal tactics in the patients with coronary pathology associated with ischemic lower Extremities // XIX Congresso del Oupitulo latinoaraoricano de cirugia cardiovascular, La Habana, Cuba, 1988. - S. 121. ( co-autors: A.*. Spiridonov, V.P.Kertsnan'bt al.)

12. Surgery forcombined stenotic'atharosclcxotlo lesions of peripheral and coronary arteries // Advances In Vascular Pathology. / Exports Medica. -'Amsterdam-New York-Oxford, 1989. - Vol. 2.' - 5. 1291-1296 / ( co-autors: A.A. Spiridonov, V.i. Kertzman, L.J. Klioner 'et al.) ,