Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге при рассеянном склерозе и их роль в формировании клинической картины заболевания

На правах рукописи

ПР АХОВА Лидия Николаевна

РГБ О Я 1 5 ЯНВ 200*

ИЗМЕНЕНИЯ СКОРОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ГЛЮКОЗЫ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ И ИХ РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.16. - патологическая физиология 14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Институте мозга человека Российской академии наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Столяров Игорь Дмитриевич академик РАМН, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тюкавин Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич

Ведущая организация: Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «23 »ь//¿¿а^ир 2004 года в_час.

на заседании диссертационного совета (Д 208.089.02) при ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (Заневский пр., 1/82)

Автореферат разослан 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание нервной системы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста и характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации в центральной нервной системе (ЦНС), неуклонно прогрессирующими рассеянными (множественными) неврологическими симптомами и быстрым наступлением инвалидизации. Одной из актуальных проблем является определение механизмов развития неврологических симптомов при этом заболевании. Очаги демиелинизации в ЦНС, выявляемые с помощью традиционной магнитно-резонансной томографии (МРТ) - наиболее широко распространенного метода изучения рассеянного склероза (Young I.R. et al., 1981; Brainin M. et al., 1987; van Büchern M.A. et al., 2000) не всегда и не в полной мере коррелируют с клиническими данными. Диссоциация между неврологическими симптомами и данными МРТ, получившая название «клинико-МРТ парадокс» (Filippi М. et al., 2000), связана с тем, что МРТ позволяет оценивать лишь структурные изменения в ЦНС, в то время как возможности оценки ультраструктурных изменений и функционального состояния серого вещества головного мозга, в том числе его коры, с помощью данного метода весьма ограничены. В связи с этим, в последние годы для изучения патогенеза рассеянного склероза стали применяться методики прижизненной визуализации гистохимических и метаболических процессов в ЦНС, в том числе позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В ряде ПЭТ-исследований с применением 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) было показано снижение глобальной и регионарной скорости метаболизма глюкозы (СМГ) в головном мозге при рассеянном склерозе и проведены сопоставления выявленных изменений с нарушениями в психической сфере. (Paulesu Е. et al, 1996; Roelcke U. et al., 1997; Bakshi R. et al., 1998; Blinkenberg M. et al., 1999).

Изучение роли метаболических нарушений в ЦНС при рассеянном склерозе в формировании клинической картины заболевания с применением ПЭТ может внести существенный вклад в представление о патогенезе заболевания и способствовать разработке новых подходов к его лечению, что делает актуальным настоящее исследование.

Цель исследования: выявление изменений скорости метаболизма глюкозы в головном мозге у больных рассеянным склерозом и определение роли этих изменений в формировании и развитии клинической картины заболевания.

В задачи работы входило:

1. Выполнить клиническое неврологическое обследование в группе больных рассеянным склерозом и провести балльную оценку выраженности неврологических нарушений по шкале функциональных систем (Р5) и расширенной шкале инвалидизации (ЕОББ) Куртцке (КиПгке 1.Р. 1983).

2. Исследовать скорость метаболизма глюкозы в головном мозге в группе больных рассеянным склерозом на позитронно-эмиссионном томографе и сравнить полученные результаты с результатами в контрольной группе (здоровые добровольцы).

3. Сопоставить изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге с длительностью и тяжестью заболевания, а также степенью выраженности неврологических симптомов.

4. Сравнить вышеуказанные параметры у больных с различными типами течения рассеянного склероза (ремитгарующим и прогрессирующими).

Научная новизна работы. Впервые у больных с различными типами течения рассеянного склероза проведен анализ регионарных изменений скоро-сти метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга и сопоставление выявленных изменений с неврологической картиной заболевания.

Показано, что степень координаторных нарушений коррелирует со снижением СМГ в сером веществе обоих полушарий мозжечка, что подтверждает непосредственное вовлечение серого вещества мозжечка в патологический процесс при рассеянном склерозе.

При прогрессирующих формах рассеянного склероза продемонстрировано существенно более распространенное и выраженное вовлечение в патологический процесс серого вещества головного мозга, появление наряду с регионарным снижением скорости метаболизма глюкозы зон повышения метаболизма, что позволяет говорить о функциональной реорганизации коры и подкоркового серого вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся по мере прогрессирования заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты диссертации вносят вклад в изучение патогенеза рассеянного склероза, подтверждая и дополняя полученные ранее данные о том, что поражение головного мозга при рассеянном склерозе носит диффузный характер с вовлечением не только проводниковых систем, но и серого вещества головного мозга, в том числе и его коры. Полученные результаты частично позволяют объяснить существующий «клинико-МРТ парадокс» и дают возможность внести коррективы в представление о механизмах развития неврологической симптоматики при РС. Определение характера, степени и распространенности изменений скорости метаболизма глюкозы в головном мозге у больных рассеянным склерозом может быть использовано в определении прогноза течения заболевания и тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных рассеянным склерозом имеет место регионарное снижение скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга (преимущественно в лобной и теменной доле левого полушария), которое более выражено при большей длительности и тяжести заболевания.

2. У больных рассеянным склерозом имеется взаимосвязь между тяжестью координаторных нарушений и снижением скорости метаболизма глюкозы в сером веществе обоих полушарий мозжечка, а также повышением скорости метаболизма глюкозы в латеральной части левой прецентральной извилины.

3. При прогрессирующих типах рассеянного склероза по сравнению с ремитгирующим типом течения заболевания имеют место значительно более распространенные регионарные изменения метаболизма глюкозы. Кроме того, наряду с регионарным снижением метаболизма, определяются зоны относительного повышения скорости метаболизма глюкозы.

4. При прогрессирующих типах рассеянного склероза степень выраженности очаговых неврологических (пирамидных, мозжечковых и чувствительных) нарушений взаимосвязана с регионарным повышением скорости метаболизма глюкозы в подкорковых ядрах, таламусе и ряде областей коры головного мозга, что свидетельствует о функциональной реорганизации коры и подкоркового серого вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся по мере прогрессирования заболевания.

Личное участие автора в исследовании. Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов, выполнено клиническое неврологическое обследование больных и оценка их неврологического статуса с использованием шкал FS и EDSS, интерпретация результатов ПЭТ и анализ взаимосвязи клинических и ПЭТ-данных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX, X, XI и XII Всероссийских конференциях «Нейроиммуно-логия» (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.), на конференциях Европейского Комитета по изучению и лечению рассеянного склероза (ECTRIMS) в 1999 - 2003 гг. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс факультета постдипломного образования кафедры невропатологии и нейрохирургии ГОУ СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова и в лечебно-диагностическую работу клиники Института мозга человека РАН.

Структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего ^отечественных и 153» зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методики исследования.

В Институте мозга человека РАН было обследовано 87 больных (56 женщин, 31 мужчина) рассеянным склерозом, определенным согласно критериям Мак-Дональда (McDonald W. et al., 2001), ранее подтвержденным MPT. При сборе анамнеза и физикальном обследовании больных, значимой патологии внутренних органов и заболеваний ЦНС (кроме PC) выявлено не было.

Возраст больных колебался от 16 до 60 лет, длительность заболевания: от 1 до 30 лет. Тип течения PC был определен как ремитгирующий у 57, первично-прогрессирующий - у 9, ремиттирующе-прогрессирующий у 8 и вторично-прогрессирующий - у 13 пациентов. С целью выявления патогенетических факторов прогрессирования PC, больные по характеру течения заболевания были разделены на две группы: с ремигтирующим (РР) и прогрессирующими (ПР) типами течения. Во вторую группу вошли пациенты с первично

прогрессирующим, ремиттирующе-прогрессирующим и вторично прогрессирующим типами течения PC (30 человек). Группу контроля составил 21 здоровый доброволец в возрасте от 18 до 52 лет (13 мужчин и 8 женщин). Все обследованные пациенты и здоровые добровольцы были праворукими.

Программа обследования обеих групп пациентов включала: сбор анамнеза, неврологический осмотр, общеклиническое исследование крови и мочи, ПЭТ-обследование. Для балльной оценки степени выраженности неврологических нарушений и тяжести заболевания использовали шкалы состояния функциональных систем (FS) и расширенную шкалу инвалидизации (EDSS) (Kurtzke J.F. 1983). Средний балл обследованной группы больных по шкале EDSS составил 3,5 балла и колебался от 0 до 6,5.

ПЭТ-обследование проводились на позитронно-эмиссионном томографе РС2048-15В, позволяющем одновременно получать 15 аксиальных изображений объекта с пространственным разрешением 5-6 мм в трех плоскостях (Evans А.С. et al., 1991). Испытуемому, голова которого при помощи индивидуальной маски из термопластика иммобилизировалась в поле зрения томографа, внутривенно болюсом вводилось от 4-х до 5-ти mCi ФДГ в 5 мл физиологического раствора (из расчета 3,3 mCi на 1 м2 поверхности тела пациента). Сканирование, длящееся 20 минут, начиналось через 30-40 минут после инъекции. В течение всей процедуры в помещении поддерживался минимальный уровень освещения и шума.

В настоящем исследовании использовалась относительная (выраженная в процентах от среднего значения активности, накопленной во всем мозге) оценка СМГ. Использование относительных, а не абсолютных значений СМГ обосновано комплексом причин: для определения абсолютных значений Например, используя двухкомпартментную модель метаболизма глюкозы (SokolofTL. et al., 1979) требуется дополнительное измерение уровня активности ФДГ в плазме артериальной (или артериализированной венозной) крови, что значительно усложняет процедуру исследования (Lockwood А.Н. 1985). Кроме того, рамки нормальных значений СМГ достаточно широки, и в однородных группах испытуемых относительные оценки оказываются менее изменчивыми, чем абсолютные значения (Bartlet E.J. at al., 1988, Tyler J.L. et al., 1988, Grady C.L. et al., 1989, Wang L. et al., 1994). Знание взаимозависимостей между уровнями СМГ в различных областях мозга для конкретных условий является

s

независимой диагностической информацией, не менее важной, чем абсолютные значения СМГ (Van Bogaert P. et al., 1998, Signorini M. et al., 1999).

Предварительная обработка изображений и статистический анализ.

Относительные значения СМГ рассчитывались в областях интереса (ОИ), следующих анатомо-функциональному строению мозга, обрисованных согласно стереотаксическому атласу Taleirach and Tournoux (1988). Индивидуальные изображения предварительно трансформировались (путем сдвига, поворота и сжатия или растяжения вдоль трех осей) к стандартному виду. Из-за ограниченной глубины поля зрения томографа (96 мм) и анатомической вариабельности часть изображения после преобразования выходила за пределы стандартного поля зрения, в результате область, доступная для статистической обработки, редуцировалась до слоя Z = [ОМ - 16 mm, ОМ + 56 mm] в координатах атласа Taleirach and Tournoux (рис.1).

R ^J^ ^^ L 14 ^гглх^Эч CER^ Z= V-—' -16 GCA-/1 nck" VL insLn Г \ \ c z= г-vFSI J |[/jpi: ААГТч^ Yr) !R ГУ v J/O —t-/ -10 NCTVV lirepi \ z= / ESI -TY^hi M<hii ^0.3 V\J C Z= fcAlis Fcgh) у ч/}0 +4

§g GCA^T? FjLJ гП ■ris\J (j Z= ¿S&s Тй¡Ф*) tyrac qstf / \APRe- z= «^MI pi ms jcpXj ^0+23

FSM Z= 0 OM +36 F FATv) G РГ, V® Z= 0 SM rVPMM +43 Fi p^CP V z= 3S ~"XFMS CLSes +49 FSS 1Z= +56

Схема стандартных областей интереса в координатах атласа Taleirach and Tournoux Рис. 1.

Таблица 1

Список стандартных областей интереса, использованных для анализа ПЭТ данных

Области интереса Анатомо-функциональные зоны

ЬСА/ЯСА Гиппокамп

ЬСЕК/ЯСЕЯ Мозжечок

иА/ЯРА Латеральная часть прецентральнон извилины (ПБ 4)

Ш1/1Ш1 Нижняя часть нижней фронтальной извилины (ПБ 45,47)

Верхняя часть нижней фронтальной извилины (ПБ 44,45)

ЬРМУЯРМ! Нижняя часть средней фронтальной извилины (ПБ 46)

имм/ктм Средняя часть средней фронтальной извилины (ПБ 9)

Верхняя часть средней фронтальной извилины (ПБ 6, 8)

Нижняя часть верхней фронтальной извилины (ПБ 10)

Ц^М/М^М Средняя часть верхней фронтальной извилины (ПБ 9)

Верхняя часть верхней фронтальной извилины (ПБ 8)

ииьожгиьо Язычковая извилина и в/часть веретен, извилины (ПБ 18, 19, 37)

ЬОАЛША Угловая извилина (ПБ 39)

1Х5САЛШСА Передняя часть поясной извилины (ПБ 24, 32)

ЬССРЛШСР Задняя часть поясной извилины (ПБ 23, 31)

ьвн/ясн Парагиппокампальная извилина (ПБ 35, 36)

ЬОБМЛШЗМ Надкраевая извилина (ПБ 40)

ЬШЗ/ШШ Инсула

МЗМТЛШБМТ Метаталамус и коленчатые тела

ЬЫАЛША Амигдала

ЬЫСЖЫС Хвостатое ядро

ьшжыь Чечейицеобразное ядро

шмжом Первичная зрительная кора(ПБ 17, 18)

ьо/ио Латеральная затылочная кора (ПБ 17, 18)

ЬРА/11РА Латеральная часть постценгралъной извилины (ПБ 1, 2, 3)

ЪЯСТ/ЯРСТ Парацентральная долька (ПБ 5)

1ЛЧЛ1Р1 Нижняя часть теменной коры (ПБ 40)

ьрястряс Предклинье (ПБ 7)

Верхняя часть теменной коры (ПБ 1)

игн/ятн Таламус

итп Нижняя височная извилина (ПБ 20, 37)

ым/ктм Средняя височная извилина (ПБ 21, 35, 36)

ЬТБ/М^ Верхняя височная извилина (ПБ 22,38)

Примечание. ПБ - поле Бродмана.

Статистический анализ: исходными данными для статистического анализа служили клинико-анамнестические данные, оценивающие состояние пациентов на момент ПЭТ-исследования: возраст, длительность заболевания, тип течения заболевания, балльная оценка по шкалам FS и EDSS и значения относительной скорости метаболизма глюкозы в 64-х ОИ.

Для статистического анализа использовались корреляционный и многомерный дисперсионный анализ с коррекцией на множественность сравнений методом Тьюки.

Результаты исследования.

Клиническая характеристика исследуемых групп пациентов. При анализе клинико-анамнестических характеристик пациентов, участвовавших в исследовании, установлено, что группа больных РР типом PC, по сравнению с ПР типом, была несколько моложе (средний возраст при РР типе составлял 32,6 лет, при ПР типах - 39,8 лет), имела меньшую длительность заболевания (8,45 против 12,06 лет, соответственно) и существенно меньшую степень инвалидизации (3,0 балла против 5,5 баллов), что соответствует литературным данным (Wang L. et al, 1997, Miki Y. et al, 1999, Tourbah A. et al, 2001).

Изменения СМГ головного мозга и их связь с длительностью заболевания в группе больных PC. В обследуемой группе больных PC выявлено снижение регионарной СМГ в левом полушарии: в лобных долях (поля Бродмана (ПБ): 44,45 и 9) и теменной доле (ПБ 40).

Таблица 2.

Зоны значимого регионального снижения СМГ в группе больных РС по сравнению с группой контроля.

Области интереса Пациенты Коотрольная группа Уровень значимости (Р)

Среднее Станд. отклонение Среднее Станд отклонение

LFIS (ПБ 44,45) 117,6 8,3 122,4 5,3 0,045

LFMM (ПБ 9) 118,1 6,9 122,4 5,3 0,033

LFSM (ПБ 9) 111,6 7,3 117,4 5,1 0,007

LPI (ПБ 40) 108 10 115,4 6,9 0,014

При корреляционном анализе во всей группе больных PC получены

отрицательные корреляции между СМГ в ряде областей фронтальной коры и

длительностью заболевания. Этими областями являются: ин, ЫЧБ, иММ, ЬРМ8, Ы^М, ЬРББ, ЯРИ, Ш?БМ.

Таблица 3.

Взаимосвязь изменений СМГ и длительности заболевания в группе больных РС.

Области интереса Анатомические структуры и поля Бродмана Длительность заболевания (г)

LFII 45, 47, -0,32*

LFIS 44,45 -0,33*

LFMM 9 -0,44*

LFMS 6,8 -0,35*

LFSM 9 -0,40*

LFSS 8 -0,33*

RFII 45,47 -0,21*

RFSM 9 -0,34*

*Примечание: р<0,005

Таким образом, у больных PC имеет место регионарное снижение СМГ в лобных долях головного мозга, преимущественно в левом полушарии, а также в ПБ 40 теменной доли, которое более выражено у больных с "большей длительностью и тяжестью заболевания.

Изменения СМГ головного мозга и их связь с длительностью заболевания в группах больных с различными типами течения PC. При корреляционном анализе изменений СМГ и длительности заболевания у больных с различными типами течения заболевания выявлено, что при большей длительности заболевания имеет место (значимые корреляции, р<0,005):

- снижение СМГ в следующих зонах:

1. РР тип - LFMM (ПБ 9), LFSM (ПБ 9), LINS.

2. ПР типы - LFI1 (ПБ 45,47), LFIS (ПБ 44,45), LFMI (ПБ 46), LFMM (ПБ 9), LFMS (ПБ 6,8), LFSM (ПБ 9), LFSS (ПБ 8), LPI (ПБ 40), LPS (ПБ 7); RFMI (ПБ 46), RFMM (ПБ 9), RFMS (ПБ 6,8), RFSI (ПБ 10), RFSM (ПБ 9), RFSS (ПБ 8).

- повышение СМГ в следующих зонах:

1. РР тип - не выявлено.

2. ПР типы - LGH (ПБ 35,36), RNL (чечевицеобразное ядро).

Таблица 4.

Взаимосвязь изменений СМГ и длительности заболевания в группах с различными типами течения РС.

Области интереса Анатомические структуры и ПБ Длительность заболевания (г)

РР тип ПР типы

LFII 45, 47 -0,29 -0,42

LFIS 44, 45 -0,28 -0,44

LFMI 46 -0,02 -0,55

LFMM 9 -0,33 -0,53

LFMS 6,8 -0,31 -0,52

LFSM 9 -0,32 -0,54

LFSS 8 -0,08 -0,52

LINS инсула -0,36 0,18

LGH 35, 36 0,22 0,42

LPI 40 -0,19 -0,52

LPS 7 0,04 -0,48

RFMI 46 -0,05 -0,33

RFMM 9 -0,18 -0,44

RFMS 6,8 0,12 -0,54

RFSI 10 0,22 -0,36

RFSM 9 -0,14 -0,42

RFSS 8 -0,09 -0,47

RNL Чечевицеобр. ядро 0,22 0,39

Примечание: жирным шрифтом выделены значимые корреляции р<0,005.

При сопоставлении полученных результатов в группах больных с различными типами течения РС, при ПР типах выявлено значительно более распространенное снижение СМГ лобной коры. По сравнению с РР типом эти изменения наблюдаются не только в левом, но и в правом полушарии. Кроме того, снижение СМГ выявлено и в двух областях теменной доли слева (ПБ 7, 40). Известно, что перечисленные зоны имеют широкие функциональные связи, как с корковыми, так и подкорковыми структурами головного мозга, являясь ассоциативными областями, и осуществляют интегративные функции. Снижение их функциональной активности, вероятнее всего, развивается как результат деафферентации, вследствие нейродегенеративных процессов (демиелинизации и, возможно, валлеровской дегенерации), приводящих к разобщению коры и подкоркового вещества. Симметричный характер,

который приобретают изменения СМГ гри прогрессировании болезни, может объясняться атрофией мозолистого тела, часто выявляемой при МРТ-исследованиях у таких больных. Обращает на себя внимание, что в группе больных с ПР типами течения PC выявлены зоны относительного повышения СМГ.

Изменения СМГ в группе больных PC и взаимосвязь выявленных изменений с очаговыми неврологическими симптомами (значимые корреляции, р<0,005). При корреляционном анализе СМГ и выраженности очаговых неврологических симптомов по шкале FS во всей группе больных выявлены:

1. Отрицательные корреляции:

- между мозжечковыми нарушениями (FS2) и СМГ серого вещества мозжечка билатерально (слева г = -0,41; справа г = -0,45);

- между выраженностью тазовых нарушений (FS5) и СМГ в области RFII (ПБ 45,47) (г = -0,40).

2. Положительные корреляции:

- между степенью мозжечковых нарушений и СМГ в LFA (ПБ 4)(г = 0,40).

Таким образом, существует прямая взаимосвязь между степенью

координаторных нарушений и снижением СМГ в сером веществе обоих полушарий мозжечка, что является свидетельством непосредственного вовлечения серого вещества мозжечка в развитие нарушений координации при PC. Кроме этого, развитие мозжечковых нарушений сопровождается относительным повышением СМГ в LFA (ПБ 4). Эта зона, являясь первичной моторной областью, принимает непосредственное участие в формировании фронтопонтоцеребеллярного тракта. Повышение СМГ в данном случае может носить компенсаторный характер в организации движения по мере прогрессирования мозжечковых нарушений.

Нами выявлена взаимосвязь между тяжестью тазовых нарушений и снижением СМГ в ПБ 45,47 справа. Наиболее часто при PC нарушение мочеиспускания развивается при локализации очагов демиелинизации в спинном мозге (Гусев и др., 1997). Вероятнее всего, это приводит к деафферентации лобной коры (в том числе ПБ 45,47), о которой говорилось ранее, приводя к снижению ее функциональной активности.

Изменения СМГ головного мозга в группах больных с ремиттируюгцим и прогрессирующими типами течения РС и их взаимосвязь с очаговыми неврологическими симптомами.

Взаимосвязь между локальными изменениями СМГ и степенью выраженности пирамидных нарушений (ГБ1) в группах больных с различными типами РС (значимые корреляции, р<0,005).

1. Ремиттирующий тип: значимых корреляций не выявлено.

2. Прогрессирующий тип:

- отрицательные корреляции: 1Ш (ПБ 20, 37);

- положительные корреляции: в области гиппокампа билатерально; подкорковых ядер: хвостатого ядра билатерально, чечевицеобразного ядра слева; таламуса билатерально.

Таблица 5.

Взаимосвязь изменений СМГ головного мозга и пирамидных нарушений у

больных различными типами течения РС.

Области Анатомические структуры и ПБ РР тип ПР типы

интереса (Г) (г)

LCA гиппокамп -0,20 0,48

LNC хвостатое ядро -0,25 0,40

LNL чечевидеобразное ядро 0,08 0,39

LTH таламус -0,24 0,56

RCA. гиппокамп -0,13 0,36

RNC хвостатое ядро -0,27 0,50

RTH таламус -0,29 0,58

RTI 20,37 0,10 -0,39

Примечание: жирным шрифтом выделены значимые корреляции, р<0,005.

В организации процессов движения наряду с пирамидной системой активное участие принимают мозжечок и базальные ядра, а также таламус. Прогрессирующее поражение пирамидной системы, приводящее к нарушению акта движения, вероятно, может вызывать компенсаторную активизацию выше указанных структур в связи с необходимостью обеспечения адекватной организации движения. Это объясняет относительное повышение СМГ в хвостатом и чечевицеобразном ядрах и таламусе у больных с выраженными пирамидными нарушениями.

Взаимосвязь между локальными изменениями СМГ и степенью выраженности мозжечковых нарушений (ТБ2) в группах больных с различными типами РС (значимые корреляции, р<0,005).

1. Ремитгирующнй тип;

- отрицательные корреляции: в области мозжечка, билатерально (слева г -0,32; справа г = -0,38);

- положительных корреляций не обнаружено.

2. Прогрессирующий тип:

- отрицательные корреляции: в области мозжечка, билатерально (слева г = -0,47; справа г = -0,43), ЬМБМТ (метаталамус и коленчатые тела) - г = -0,43;

- положительные корреляции: ЬРА (ПБ 4) - г = 0,50; ЬОА (ПБ 39) - г = 0,50; 1Л5М (ПБ 40) - г = 0,37; ЬТМ(ПБ 21, 35, 36) - г = 0,42.

Из приведенных результатов видно, что в отдельно взятых группах с РР и ПР типами течения, как и во всей группе больных РС в целом, отмечается снижение СМГ в области серого вещества мозжечка.

При ПР типах течения, развитие мозжечковых нарушений сопровождается относительным повышением СМГ в области ПБ 4 (как и во всей группе больных), а также ПБ 39, 40 и ПБ 21, 35 и 36. ПБ 40 и 39 в доминантном полушарии считаются третичной ассоциативной областью, в которой интегрируется на высшем уровне тактильная, кинестетическая, вестибулярная, зрительная и слуховая информация, уже обработанная во вторичных ассоциативных областях (П. Дуус 1997). Возможно, что изменение характера и объема вестибулярной информации, развивающееся в результате нарушения координации и статики, требует дополнительного напряжения ПБ 40 и 39, что находит свое отражение в относительном регионарном повышении СМГ в этих зонах.

Взаимосвязь между локальными изменениями СМГ и степенью выраженности нарушений черепных нервов (кроме II пары) (РБЗ) в группах больных с различными типами течения РС (значимые корреляции, р<0,005).

При корреляционном анализе СМГ и показателей степени выраженности нарушений функции черепных нервов, как во всей группе больных, так и в группах с различными типами течения РС, значимых корреляций не выявлено. Это, вероятнее всего, связано с тем, что показатель РБЗ носит интегральный

характер, объединяя в себе большое количество различных нарушений, функционально не связанных между собой.

Взаимосвязь между локальными изменениями СМГ и степенью выраженности чувствительных нарушений в группах больных с

различными типами РС (значимые корреляции, р<0,005).

1. Ремиттирующий тип:

- отрицательные корреляции в зонах БИ (ПБ 45,47) билатерально (слева

г = -0,33; справа г = -0,38);

- положительных корреляций не обнаружено.

2. Прогрессирующий тип:

- отрицательные корреляции не получены;

- положительные корреляции: в зонах РТОС (ПБ 7) - г = 0,33; РБ (ПБ 7) билатерально (слева г = 0,36; справа г = 0,42); и таламуса слева - г = 0,31.

При РР типе течения РС развитие чувствительных нарушений сопровождается снижением СМГ в области ПБ 47 билатерально. Эта область является одной из интегративных зон лобной коры головного мозга и участвует в связях лобных долей с таламогипоталамическими путями. В процессе развития чувствительных нарушений происходит обеднение сенсорной информации, которое, вероятнее всего вызывает деафферентацию соответствующих зон коры и приводит к снижению их функциональной активности.

При ПР типах течения РС развитие чувствительных нарушений сопровождается относительным повышением СМГ в области ПБ 7 и таламуса. ПБ 7 является вторичной соматосенсорной ассоциативной зоной, в которой (преимущественно в доминантном полушарии) происходит высшая интеграция соматосенсорной системы (Ргаско\У1ак II., е( а1 1997). ПБ 7 имеет богатые внутри- и межполушарные связи с областями, выходящими за пределы соматосенсорной коры. Таламус является транзитным центром всех видов чувствительности. Относительное повышение СМГ в выше указанных зонах у больных с ПР типами течения РС, имеющих выраженные нарушения .чувствительности, вероятнее всего, связано с необходимостью формирования адекватного ответа на раздражители при недостатке поступающей афферентной информации и носит компенсаторный характер.

Взаимосвязь между локальными изменениями СМГ и степенью выраженности тазовых нарушений (Г35) в группах больных с различными типами РС (значимые корреляции, р< 0,905).

1. Ремитирующий тип: значимых корреляций не выявлено (р<0,005).

2. Прогрессирующий тип:

получены только отрицательные корреляции: КГБ! (ПБ 10) - г = -0,61.

Выявленные при ПР типах течения взаимосвязи между регионарными изменениями СМГ и степенью тяжести тазовых нарушений сходны с таковыми в группе больных РС в целом.

Взаимосвязь между локальными изменениями СМГ и степенью выраженности зрительных нарушений (ГБб) в группах больных с различными типами РС (значимые корреляции, р<0,005).

При корреляционном анализе значений СМГ и степени выраженности зрительных нарушений значимых корреляций, как во всей группе больных РС, так и в группах с различными типами течения, не выявлено. Вероятнее всего, это связано с тем, что, как правило, снижение остроты зрения у больных РС носит обратимый характер, а остаточные проявления выражены не значительно (Гусев Е.И. и др. 1997, с. 206). В нашем исследовании из 87 обследованных больных выраженные нарушения зрения (3 балла по шкале РБ) на момент обследования были выявлены лишь у трех человек, что составило 2,61%.

Таким образом, при развитии очаговых неврологических симптомов, а именно пирамидных, мозжечковых и чувствительных нарушений при ПР типах течения РС, по сравнению с РР типом, выявляются:

1. Более распространенные регионарные изменения СМГ в сером веществе головного мозга, что свидетельствует о более выраженном вовлечении коры и подкоркового серого вещества головного мозга в патологический процесс.

2. Характер изменений СМГ принципиально отличается от таковых при РР типе: имеют место не только зоны относительного снижения функциональной активности (как при РР типе течения РС), но и зоны ее относительного повышения.

Механизм развития изменений регионарной СМГ в сером веществе головного мозга при ПР типах течения РС представляется следующим:

- СМГ снижается в зонах, непосредственно отвечающих за выполнение нарушенных функций (кора мозжечка - при мозжечковых нарушениях, передние отделы лобной коры - при газовых нарушениях). Вероятнее всего, эти изменения развиваются за счет деафферентации указанных областей.

- СМГ повышается в зонах, функционально, связанных со структурами, отвечающими за выполнение нарушенных функций. Это позволяет говорить о развитии функциональной реорганизации серого вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся у больных с ПР типами заболевания. Выявленные изменения, возможно, являются маркером прогрессирующего развития заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных рассеянным склерозом выявляется регионарное снижение скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, преимущественно в лобных долях (поля Бродмана: 44, 45, 9), а также в теменной доле (поле Бродмана 40) левого полушария.

2. Существует прямая взаимосвязь между снижением регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга и длительностью и тяжестью рассеянного склероза.

3. У больных рассеянным склерозом существует обратная взаимосвязь между степенью выраженности координаторных нарушений и скоростью метаболизма глюкозы в сером веществе обоих полушарий мозжечка, что является свидетельством непосредственного вовлечения серого вещества мозжечка в развитие нарушений координации при данном заболевании.

4. Степень координаторных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в латеральной части левой прецентральной извилины (поле Бродмана 4).

5. При прогрессирующих типах рассеянного склероза имеет место существенно более распространенные изменения регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, что свидетельствует о более выраженном вовлечении в патологический процесс коры и подкоркового серого вещества головного мозга.

6. У больных с прогрессирующими типами течения заболевания помимо существующих во всей группе больных рассеянным склерозом зон снижения

регионарной скорости метаболизма глюкозы, определяются регионы с повышенным метаболизмом.

7. При прогрессирующих типах течения рассеянного склероза:

- степень пирамидных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в подкорковых ядрах, таламусе, гиппокампе с двух сторон;

- степень координаторных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы полях Бродмана 4, 39, 40, 21, 35, 36 в левом полушарии головного мозга;

- выраженность чувствительных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в таламусе и поле Бродмана 7.

Наличие вышеуказанных взаимосвязей свидетельствует о функциональной реорганизации коры и подкоркового вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся по мере прогрессирования заболевания.

Рекомендации для внедрения в практику

1. У больных рассеянным склерозом для уточнения диагноза, установления степени тяжести и прогноза заболевания, оптимизации лечебной тактики, а также для изучения эффективности новых методов патогенетической терапии, целесообразно проводить индивидуальную оценку характера и степени выраженности изменений регионарной скорости метаболизма глюкозы в головном мозге.

2. Изучение изменений скорости метаболизма глюкозы в головном мозге может быть использовано в исследовании патологических процессов, развивающихся в головном мозге при рассеянном склерозе.

3. Результаты изучения изменений скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга целесообразно включить в программу обучения для студентов, аспирантов и ординаторов высших медицинских учреждений.

Список работ, опубликованных по теме исследования:

1. Столяров И. Д. Инструментальные и нейроиммунологические характеристики демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. / Столяров И.Д., Огурцов Р.П., БисагаГ.Н., Прахова Л.Н., Рудас

М.С., Ильвес А.Г., Вотинцева M B., Ивашкова Е.В., Трофимова Т.Н., Бродская З.Л., Скворцова Т.Ю., Петров A.M. // Нейроиммунология Мат. конф., - СПб, 2000.-С. 382.

2. Прахова Л. Cortical patterns of psychological disturbances measured with positron emission tomography (PET). / Прахова Л., Рудас M., Бисага Г., Резникова Т., Столяров И. // Revue Neurologique. - 2000 - Suppl.3, Vol. 156. - P. 398.

3. Столяров И.Д. Нейроимидж и нейроиммунологические характеристики при рассеянном склерозе. / Столяров И.Д., Огурцов Р.П., Рудас М.С., Ильвес А.Г., Вотинцева М.В., Ивашкова Е.В., Бисага Г.Н., Петров A.M., Бродская З.Л., Скворцова Т.Ю., Резникова Т.Н., Николаева Н.В., Прахова Л.Н. // Патофизиология органов и систем: Тезисы докладов II Российского Конгр. по патофизиологии - М., 2000. - С.38-39.

4. Прахова Л.Н. Neuropsychological, clinical, MRI and PET correlates in multiple sclerosis patients. / Прахова Л.Н., Рудас M.C., Ильвес А.Г., Вотинцева М.В., Петров A.M., Резникова Т.Н., Столяров И.Д. // J Neurol. 2001. Vol. 248. Suppl.2 P 531

5. Прахова Л.Н. Новые возможности изучения патогенеза клинико-психологических нарушений у больных рассеянным склерозом. / Прахова Л.Н. Бисага Г.Н., Петров A.M., Катаева Г.В., Ильвес А.Г., Поздняков А.В., Резникова Т.Н., Рудас М.С., Селиверстова Н.А., Скворцова Т.Ю., Трофимова Т.Н., Черниговская Н.В., Столяров И.Д. И Неврология-Иммунология: Мат. конф. - СПб, 2001,- С.224-226.

6. Петров A. Grey matter involvement in multiple sclerosis pathogenesis. Multiple Sclerosis. / Петров А., Прахова Л., Рудас M,, Ильвес А., Катаева Г., Резникова Т., Столяров И. //Multiple Sclerosis., 2001. Vol.7, Suppl.l -P-026.

7. Прахова Л. The cortex metabolic alterations in multiple sclerosis (MS) patients - the role in pathophysiology of disease. / Прахова Л., Ильвес А., Катаева Г., Рудас М., Тотолян Н., Петров А., Столяров И. // J Neurol. 2002. Vol. 1. Suppl. 2 - P 309.

8. Столяров И.Д., Рассеянный склероз. Практическое руководство. / Столяров И.Д., Осетров Б.А., Абдурахманов М.А., Артемюк Н.И., Власов Я.В., Вотинцева М.В., Ивашкова Е.В., Ильсес А.Г., Огурцов Р.П., Пестова Л.А., Петров A.M., Прахова Л.Н. И СПб: «ЭЛБИ-СПб». - 2002. - 175с.

9. Столяров И.Д. Некоторые современные методы диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза. / Столяров И.Д., Бисага Г.Н., Вотинцева М.В., Ильвес А.Г., Катаева Г.В., Николаева Н.В., Никифорова И.Г., Рудас М.С., Петров A.M., Прахова Л.Н., Тотолян H.A., Скоромец A.A. // «Неврологический вестник» им. В.М. Бехтерева, 2002, т.34 №1-2, - С.65-72.

10. Прахова J1.H. Метаболические нарушения в сером веществе головного мозга при аутоиммунном демиелинизирующем заболевании нервной системы человека и их роль в формировании клинической картины заболевания. / Прахова Л.Н., Ильвес А.Г., Катаева Г.В., Рудас М.С., Тотолян H.A., Столяров И.Д. // Доклады Академии Наук, 2002, Т. 386, №5, - С. 1-3.

11. Ильвес А.Г. Изменения метаболизма глюкозы головного мозга у больных рассеянным склерозом и их роль в формировании клинической картины и в развитии прогрессирования заболевания. / Ильвес А.Г., Прахова Л.Н., Катаева Г.В., Рудас М.С., Тотолян H.A., Скоромец A.A., Столяров И.Д. «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», 2003, Спец. выпуск -Рассеянный склероз №2, - с. 53-60.

Актуальность темы

Рассеянный склероз (PC) - наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание нервной системы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста и характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации в центральной нервной системе (ЦНС), неуклонно прогрессирующими рассеянными (множественными) неврологическими симптомами и быстрым наступлением инвалидизации. Одной из актуальных проблем является определение механизмов развития неврологических симптомов при этом заболевании. Очаги демиелинизации в ЦНС, выявляемые с помощью традиционной магнитно-резонансной томографии (МРТ) - наиболее широко распространенного метода изучения рассеянного склероза (Young I.R. et al., 1981; Brainin M. et al., 1987; van Buchem M.A. et al., 2000) не всегда и не в полной мере коррелируют с клиническими данными. Диссоциация между неврологическими симптомами и данными МРТ, получившая название «клинико-МРТ парадокс» (Filippi М. et al., 2000), связана с тем, что МРТ позволяет оценивать лишь структурные изменения в ЦНС, в то время как возможности оценки ультраструктурных изменений и функционального состояния серого вещества головного мозга, в том числе его коры, с помощью данного метода весьма ограничены. В связи с этим, в последние годы для изучения патогенеза рассеянного склероза стали применяться методики прижизненной визуализации гистохимических и метаболических процессов в ЦНС, в том числе позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В ряде ПЭТ-исследований с применением 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) было показано снижение глобальной и регионарной скорости метаболизма глюкозы (СМГ) в головном мозге при рассеянном склерозе и проведены сопоставления выявленных изменений с нарушениями в психической сфере. (Paulesu Е. et al, 1996; Roelcke U. et al., 1997; Bakshi R. et al., 1998; Blinkenberg M. et al., 1999).

Изучение роли метаболических нарушений в ЦНС при рассеянном склерозе в формировании клинической картины заболевания с применением ПЭТ может внести существенный вклад в представление о патогенезе заболевания и способствовать разработке новых подходов к его лечению, что делает актуальным настоящее исследование.

Цель исследования

Выявление изменений скорости метаболизма глюкозы в головном мозге у больных рассеянным склерозом и определение роли этих изменений в формировании и развитии клинической картины заболевания.

Задачи исследования

1. Выполнить клиническое неврологическое обследование в группе больных рассеянным склерозом и провести балльную оценку выраженности неврологических нарушений по шкале функциональных систем (FS) и расширенной шкале инвалидизации (EDSS) Куртцке (Kurtzke J.F. 1983).

2. Исследовать скорость метаболизма глюкозы в головном мозге в группе больных рассеянным склерозом на позитронно-эмиссионном томографе и сравнить полученные результаты с результатами в контрольной группе (здоровые добровольцы).

3. Сопоставить изменения скорости метаболизма глюкозы в головном мозге с длительностью и тяжестью заболевания, а также степенью выраженности неврологических симптомов.

4. Сравнить вышеуказанные параметры у больных с различными типами течения рассеянного склероза (ремиттирующим и прогрессирующими).

Научная новизна работы

Впервые у больных с различными типами течения рассеянного склероза проведен анализ регионарных изменений скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга и сопоставление выявленных изменений с неврологической картиной заболевания.

Показано, что степень координаторных нарушений коррелирует со снижением СМГ в сером веществе обоих полушарий мозжечка, что подтверждает непосредственное вовлечение серого вещества мозжечка в патологический процесс при рассеянном склерозе.

При прогрессирующих формах рассеянного склероза продемонстрировано существенно более распространенное и выраженное вовлечение в патологический процесс серого вещества головного мозга, появление наряду с регионарным снижением скорости метаболизма глюкозы зон повышения метаболизма, что позволяет говорить о функциональной реорганизации коры и подкоркового серого вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся по мере прогрессирования заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты диссертации вносят вклад в изучение патогенеза рассеянного склероза, подтверждая и дополняя полученные ранее данные о том, что поражение головного мозга при рассеянном склерозе носит диффузный характер с вовлечением не только проводниковых систем, но и серого вещества головного мозга, в том числе и его коры. Полученные результаты частично позволяют объяснить существующий «клинико-МРТ парадокс» и дают возможность внести коррективы в представление о механизмах развития неврологической симптоматики при PC. Определение характера, степени и распространенности изменений скорости метаболизма глюкозы в головном мозге у больных рассеянным склерозом может быть использовано в определении прогноза течения заболевания и тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных рассеянным склерозом имеет место регионарное снижение скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга (преимущественно в лобной и теменной доле левого полушария), которое более выражено при большей длительности и тяжести заболевания.

2. У больных рассеянным склерозом имеется взаимосвязь между тяжестью координаторных нарушений и снижением скорости метаболизма глюкозы в сером веществе обоих полушарий мозжечка, а также повышением скорости метаболизма глюкозы в латеральной части левой прецентральной извилины.

3. При прогрессирующих типах рассеянного склероза по сравнению с ремиттирующим типом течения заболевания имеют место значительно более распространенные регионарные изменения метаболизма глюкозы. Кроме того, наряду с регионарным снижением метаболизма, определяются зоны относительного повышения скорости метаболизма глюкозы.

4. При прогрессирующих типах рассеянного склероза степень выраженности очаговых неврологических (пирамидных, мозжечковых и чувствительных) нарушений взаимосвязана с регионарным повышением скорости метаболизма глюкозы в подкорковых ядрах, таламусе и ряде областей коры головного мозга, что свидетельствует о функциональной реорганизации коры и подкоркового серого вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся по мере прогрессирования заболевания.

Личное участие автора в исследовании.

Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов, выполнено клиническое неврологическое обследование больных и оценка их неврологического статуса с использованием шкал FS и EDSS, интерпретация результатов ПЭТ и анализ взаимосвязи клинических и ПЭТ- данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX, X, XI и XII Всероссийских конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.), на конференциях Европейского Комитета по изучению и лечению рассеянного склероза (ECTRIMS) в 1999 — 2003 гг. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Внедрение результатов

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс факультета постдипломного образования кафедры невропатологии и нейрохирургии ГОУ СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова и в лечебно-диагностическую работу клиники Института мозга человека РАН.

Структура работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 12 отечественных и 153 зарубежных источников.

выводы

1. У больных рассеянным склерозом выявляется регионарное снижение скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, преимущественно в лобных долях (поля Бродмана: 44, 45, 9), а также в теменной доле (поле Бродмана 40) левого полушария.

2. Существует прямая взаимосвязь между снижением регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга и длительностью и тяжестью рассеянного склероза.

3. У больных рассеянным склерозом существует обратная взаимосвязь между степенью выраженности координаторных нарушений и скоростью метаболизма глюкозы в сером веществе обоих полушарий мозжечка, что является свидетельством непосредственного вовлечения серого вещества мозжечка в развитие нарушений координации при данном заболевании.

4. Степень координаторных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в латеральной части левой прецентральной извилины (поле Бродмана 4).

5. При прогрессирующих типах рассеянного склероза имеет место существенно более распространенные изменения регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, что свидетельствует о более выраженном вовлечении в патологический процесс коры и подкоркового серого вещества головного мозга.

6. У больных с прогрессирующими типами течения заболевания помимо существующих во всей группе больных рассеянным склерозом зон снижения регионарной скорости метаболизма глюкозы, определяются регионы с повышенным метаболизмом.

7. При прогрессирующих типах течения рассеянного склероза: - степень пирамидных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в подкорковых ядрах, таламусе, гиппокампе с двух сторон;

- степень координаторных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы полях Бродмана 4, 39, 40, 21, 35, 36 в левом полушарии головного мозга; выраженность чувствительных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в таламусе и поле Бродмана 7.

Наличие вышеуказанных взаимосвязей свидетельствует о функциональной реорганизации коры и подкоркового вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся по мере прогрессирования заболевания.

Рекомендации для внедрения в практику

1. У больных рассеянным склерозом для уточнения диагноза, установления степени тяжести и прогноза заболевания, оптимизации лечебной тактики, а также для изучения эффективности новых методов патогенетической терапии, целесообразно проводить индивидуальную оценку характера и степени выраженности изменений регионарной скорости метаболизма глюкозы в головном мозге.

2. Изучение изменений скорости метаболизма глюкозы в головном мозге может быть использовано в исследовании патологических процессов, развивающихся в головном мозге при рассеянном склерозе.

3. Результаты изучения изменений скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга целесообразно включить в программу обучения для студентов, аспирантов и ординаторов высших медицинских учреждений.

3.6. Заключение

Подводя итог выше сказанному можно говорить о следующем:

- При PC наблюдается регионарное снижение функциональной активности лобных долей, развивающееся в результате их прогрессирующей деафферентации и прогрессирующее по мере развития заболевания.

- При ПР-типах течения PC, в отличие от РР-типа, по мере нарастания длительности заболевания наблюдаются значительно более распространенные регионарные изменения СМГ, представленные не только в виде относительного понижения, но и ее повышения. В патологический процесс, наряду с левым полушарием, вовлекается и правое полушарие.

- При ремиттирующем типе течения PC, выявлена взаимосвязь между регионарным снижением СМГ при развитии мозжечковых нарушений (СМГ снижена в области коры мозжечка) и чувствительных нарушений (СМГ снижена в области 45, 47 полей Бродмана билатерально).

При прогрессирующих типах PC:

- степень пирамидных нарушений взаимосвязана со снгокением СМГ в области 20, 37 полей Бродмана справа и повышением СМГ в подкорковых ядрах, таламусе, гиппокампе с двух сторон;

- степень координаторных нарушений взаимосвязана со снижением СМГ в области коры мозжечка и повышением СМГ в полях Бродмана 4, 39, 40, 21, 35, 36 слева;

- выраженность чувствительных нарушений взаимосвязана с повышением скорости метаболизма глюкозы в таламусе и поле Бродмана 7.

Таким образом, при развитии очаговой неврологической симптоматики, а именно пирамидных, мозжечковых и чувствительных нарушений при ПР типах PC имеют место:

1. Более распространенные регионарные изменения скорости метаболизма глюкозы серого вещества головного мозга, чем при ремиттирующем типе, что свидетельствует о более выраженном вовлечении коры и подкоркового серого вещества головного мозга в патологический процесс.

2. Характер изменений СМГ при прогрессирующих типах течения PC принципиально отличается от таковых при ремитирующем типе — на фоне глобального снижения СМГ наблюдается не только относительное регионарное снижение функциональной активности, но и ее относительное повышение, причем явления относительного повышения СМГ являются более распространенными. Механизм развития этих изменений при прогрессирующих типах течения PC представляется следующим:

• СМГ снижается в сером веществе головного мозга, непосредственно отвечающем за выполнение нарушенных функций (кора мозжечка — при мозжечковых нарушениях, передние отделы лобной коры - при тазовых нарушениях). Вероятнее всего, эти патологические изменения развиваются за счет деафферентации указанных областей.

• СМГ повышается в сером веществе головного мозга, функционально связанном со структурами, отвечающими за выполнение нарушенных функций, что позволяет говорить о развитии функциональной реорганизации серого вещества головного мозга, компенсаторно развивающейся у больных при про гр е с сир ов ани и заболевания. Эти изменения, возможно, являются маркером прогрессирующего развития заболевания.

Необходимо отметить, что до настоящего времени механизмы, приводящие к необратимой инвалидизации при PC до конца не ясны. Их постепенное прогрессирование не является простым суммированием структурных изменений тканей ЦНС. Все выше сказанное позволяет предположить, что уже на начальных стадиях PC развивается целый ряд непрерывных нейропатологических процессов, постепенно приводящих к необратимым изменениям головного мозга. До определенного момента наблюдается адекватная адаптация с сохранением неврологических функций, после чего наступает срыв компенсаторных механизмов, и начинается прогрессирование заболевания, при котором в патологический процесс активно вовлекается серое вещество головного мозга.

Таким образом, определение характера и степени выраженности изменений регионарной скорости метаболизма глюкозы у пациентов с PC может быть использовано в определении прогноза течения заболевания. Кроме того, патогенетическая терапия PC, направленная на замедление нейропатологического процесса, должна начинаться как можно раньше, даже при "благоприятном" течении, и продолжаться не только в период обострений, но и в ремиссию, так как на стадии стойкого прогрессирования заболевания добиться существенных результатов, в силу произошедших необратимых изменений и срыва компенсации, крайне сложно.