Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения сердечно-сосудистой системы и состояние водного баланса у больных при заместительной почечной терапии (ЗПТ)

на правах рукописи

ДУДКО МАРИНА ЮРЬЕВНА

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.48 - Нефрология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА 2005

Работа выполнена на кафедре нефрологии и диализа Российской Медицинской Академии последипломного образования

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент Шутов Евгений Викторович Доктор медицинских наук, профессор Ермоленко Валентин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазур Николай Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Шилов Евгений Михайлович

Ведущее учреждение:

центр медицинского центра Управления делами президента РФ

/ диссертационного совета Д 208.071.02. РМАПО МЗЧСР РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО по адресу г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Защита состоится «

'» 2005 г. в

оо

часов на заседании

Автореферат разослан «./о» «__

»2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор

Кицак В .Я.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипергензия

АД - артериальное давление

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - клеточная жидкость

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

НВП - нижняя полая вена

№ - гематокрит

ОЖ - общая жидкость

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

ПГД - программный гемодиализ

ПТГ - паратиреоидный гормон

ССН - сердечно-сосудистая система

СИМ - сегментарная импедансометрия

ТПН - терминальная почечная недостаточность

У О - ударный объем

УФ - ультрафильтрация

ФВ - фракция выброса

ХПН - хроническая почечная недостаточность

РОС КМГПЧ'./'.^МЛЯ С ¡п.','

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Адекватный диализ ликвидирует симптомы уремии и полностью реабилитирует больного. Одним из основных его критериев является оптимизация водного баланса, означающая возможно более строгое соответствие нормальному внутрисосудистому, вне- и внутриклеточному объему жидкости.

Объективным клиническим показателем степени гидратации является уровень артериального давления. У большинства пациентов на заместительной почечной терапии наблюдается артериальная пшертензия, в 80% случаев обусловленная наличием хронической гиперволемии. Перегрузка жидкостью наряду с артериальной гипертензией приводит к возникновению гипертрофии миокарда, нарушению функции левого желудочка, развитию сердечно-сосудистой недостаточности и высокой летальности диализных больных.

Стандартное диализное лечение предполагает удаление избытка жидкости до так называемого "сухого веса", определяемого как наименьший вес, переносимый больным без проявления симптоматики или возникновения гипотонии, однако точного метода определения "сухого веса" до сих пор нет, а большинство используемых в настоящее время методик инвазивны или дорогостоящи. Ошибочное определение "сухого веса" способствует усугублению артериальной гипертензии при недостаточном объеме ультрафильтрации, а при избыточном удалении жидкости приводит к развитию гипотонии, существенно снижающей качество лечения и способствующей возникновению сердечно-сосудистых катастроф.

Наиболее перспективным инструментальным методом, позволяющим довольно точно оценить состояние водного баланса организма, является биологическая импедансометрия. Биоимпедансометрия - простой в исполнении, неинвазивный и безопасный диагностический метод, однако еще недостаточно широко используемый в клинике, поскольку не отработана стандартная методика его выполнения, что не позволяет получать воспроизводимых результатов.

Цель исследования:

Усовершенствование и внедрение в клинику метода импедансометрии для оценки состояния водного баланса, а также изучение влияния степени гидратации организма на сердечно-сосудистую систему у больных на ЗПТ. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику проведения импедансометрического исследования

2. С помощью импедансометрии определить "количественные нормы" объемов жидкостных секторов организма

3. Исследовать состояние жидкостного баланса у больных на гемо- и перитонеальном диализе

4. Изучить влияние степени гидратации больных на ЗПТ на состояние сердечно-сосудистой системы

Научная новизна:

Впервые использован метод биоимпедансометрии для оценки водного баланса у больных на заместительной почечной терапии, определено влияние состояния водного баланса на сердечно-сосудистую систему у данной категории пациентов. Изучено влияние длительности диализного лечения на состояние сердечно-сосудистой системы. Практическая значимость:

1. Усовершенствован метод СИМ: более точное измерение общего импеданса туловища, а также измерение импеданса отдельных частей тела с последующим суммированием их значений существенно повысило точность определения объемов жидкостных секторов организма [патент].

2. Определены "количественные нормы" объемов жидкостных секторов организма у здоровых испытуемых.

3. Для определения оптимального состояния жидкостного баланса у пациентов на ЗПТ в клинику внедрен метод биоимпедансометрии.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе в отделении диализа ГКБ им С.П. Боткина, включены в лекционные материалы кафедры нефрологии и диализа РМАПО.

Апробация работы состоялась 04.02.2005 г на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и диализа, терапии и подростковой медицины РМАПО

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 работы находятся в печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 204 отечественных и зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения диализа больницы им. СЛ. Боткина г. Москвы. В первой ее части с помощью сегментарной биоимпедансометрии были определены "количественные нормы" объемов жидкостных секторов организма у здоровых испытуемых. Далее, используя полученные данные, исследовали состояние водного баланса у больных находящихся на ЗПТ, а также влияние степени гидратации на сердечно-сосудистую систему.

Для определения "количественной нормы" объемов водных пространств с 2001 по 2004 г. было обследовано 150 здоровых добровольцев от 16 до 55 лет, 78 мужчин и 72 женщины с индексом массы тела (ИМТ) 19 - 25 и нормальной

б

величиной АД (среднее АД 115/75). Масса тела и рост пациентов были измерены с точностью до 100 г и 1 см соответственно. "Межэлектродное расстояние" - L (расстояние от плечевого до лучезапястного сустава) измерялось с точностью до 0,5 см. Диапазон величин L составил у мужчин 49 - 62 см, у женщин - 45 - 55 см. Значения длин исследуемых частей тела соотносили с величиной L: Ьрук = 0,9L, Lтуловища = L ; Lhot = IJ2L-

В диализном отделении ГКБ им. С.П. Боткина с 2000 по 2003 г. ГД проводился 215 пациентам (92 мужчинам и 123 женщинам), ПД - 198 больным (86 мужчинам и 112 женщинам). С 2000 по 2003 г умерло 112 пациентов, что составило в среднем 28 человек в год. Основными причинами смерти были: сердечно-сосудистые катастрофы - 44,6%.

Исследование водного баланса было выполнено 119 больным, из них 64 находились на ГД (35 женщин, 29 мужчин), 55 - на ПД (39 женщин, 16 мужчин), трем женщинам на ПД периодически проводились сеансы ГД. Возраст больных колебался от 16 до 74 лет, и в среднем составил 56,4 ± 12,7 г. Продолжительность диализной терапии варьировала от 0,5 до 12 лет, средняя длительность лечения составила - 3,7 ± 3,9 г.

Причинами возникновения ТПН в большинстве (49%) случаев являлся хронический гломерулонефрит. Распределение больных по нозологическим формам представлено на рис. 2.

ахгн

ШПоликистоэ □Пиелонефрит SАмилоидоз ВСД 2 типа

■ СД1 типа □МКБ

■ ГБ ■АРП ■ХТИН

6,7%

■Прочм

9,2%

Рис.2. Распределение больных по нозологическим формам

Средний уровень систолического АД у больных на ГД составил 147,3± 21,9 мм рт. ст., диастолического - 86,2 ± 12,3 мм рт. ст., у больных на ПД - 151,7 ± 23,4 и 92 ± 13,4 мм рт. ст. соответственно, в среднем: 149,5 ± 22,7 и 89,1 ± 12,9 мм рт. ст. Среднее артериальное давление (САД) (сумма диастолического и 1/3 пульсового АД) составило 109,2 ± 10,8 мм рт ст.

Биохимические показатели крови у больных на ГД и ПД существенно не отличались (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели крови

Общий белок, г/л Гемоглобин, г/л Креатинин, мкмоль/л

ГД, ПД, Все, ГД ПД Все, ГД ПД Все

п=64 п= 52 п=119 п= 64 п= 52 п=119 п= 64 п= 52 п=119

68,4 66,2 67,1 112,7 111,7 106,6 845,9 824,1 834

±13 ±9 ±7,6 ±22,1 ±14 ±163 ±259,4 ±270 ± 228,1

ГД проводился на аппаратах "Интегра" (фирма "Гамбро") и "SF" ("Фрезениус") с использованием капиллярных диализаторов и бикарбонатного буфера 3 раза в неделю по 4 - 5 часов. Междиализная прибавка веса составляла 1,5 - 4,5 кг (в среднем 2,1 ± 1,8 кг). Лечение перитонеальных больных осуществлялось с использованием объединенной двухпакетной системы фирмы "Baxter" по программе 4-6 обменов в сутки. Для обеспечения ультрафильтрации использовались растворы моногидрата глюкозы различной концентрации. Об адекватности диализа судили по индексу KT/V, который был равен 1,2 - 1,5 за процедуру у больных на гемодиализе и 1,8 - 2,5 в неделю.

Исследование водного баланса организма

Оценка водного баланса организма проводилась с помощью биоимпедансного анализатора АВС-01 ("Анализатор Водных Секторов") с программным обеспечением для измерения емкостной составляющей импеданса, разработанного научно-техническим центром "Медасс". Принцип работы прибора основан на измерении электрического импеданса частей тела при

прохождении переменного зондирующего тока через ткани организма. Измерение

импеданса осуществляется отдельно для рук, туловища и ног (т.н. сегментарная импедансометрия), общий импеданс вычисляется путем суммирования полученных значений.

Для выполнения измерений на голени и запястья испытуемого накладывались 6 пар электродов, еще одну, дополнительную пару электродов накладывали на шею, что способствовало более равномерному распределению тока по всей длине туловища [Патент РФ № 2242165 от 17.07.2003]. Значения импеданса рук и ног получали при параллельном соединении эквивалентных значений импеданса правой и левой сторон.

Объемы ВКЖ и КЖ вычислялись по формуле: V = pL2/ Z, где: Z - импеданс, р - удельное сопротивление вещества, L - длина, S - площадь поперечного сечения тела, V - объем электропроводящей жидкости. Для вычисления объема ВКЖ использовали величину импеданса тканей (ZBH), измеренную на низкой частоте (НЧ), а для вычисления объема КЖ использовали величину Z^,, определяемую по следующей формуле: Zoc = kZc, где: Zc - емкостная составляющая общего импеданса, измеренного при прохождении тока высокой частоты (ВЧ), к - коэффициент, характеризующий емкость клеточных мембран в электрическом поле тока ВЧ, р = 70 Ом-см и к = 0,42. Объем ОЖ вычислялся путем суммирования объемов ВКЖ и КЖ.

Определение объемов жидкостных секторов организма у больных на ЗПТ (119 человек) проводили по стандартной методике следующим образом: у пациентов, находящихся на ГД, исследование водного баланса проводилось в междиализный промежуток, кроме того, часть пациентов была обследована до процедуры и через 40 минут после диализа, у больных находящихся ПД исследование проводилось после слива диализата. Перед выполнением процедуры больные взвешивались на электронных весах (точность измерения ± 50 г).

Исследование сердечно-сосудистой системы

Исследование ССС включало в себя эхокардиографию (ЭхоКГ) и суточное мониторирование ЭКГ. ЭхоКГ выполнена 60 пациентам, 38 - на ГД и 22 - на ПД.

В работе использовалась современная ультразвуковая система фирмы Е$ао1е ВютеШса "А1-5" (Италия). Оценивались конечно-диастолический и конечно-систолический объемы и размеры левого желудочка (КДО, КСО, КДР, КСР), размер и толщина стенки правого желудочка (ПЖ), диастолическая толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖП и ЗСЛЖ), фракция выброса желудочков (ФВ%), ударный объем (УО), диаметр нижней полой вены (НПВ). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле: ММЛЖ = 1,04 [(КДР + толщина МЖП + ЗСЛЖ (в конце диастолы))3 - КДР3] - 13,6 [Оеуегеаих Я., 1986]. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (в поверхности тела = Масса тела0'425 (кг) х Рост0'725 (м) х 0,784). Для оценки геометрии левого желудочка рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС): ОТС = (ЗСЛЖ + МЖП)/КДР.

Пациентам, находящимся на ГД, ЭхоКГ проводилась до процедуры, 10 больным исследование выполнено до- и через 40 мин. после диализа. Пациентам на ПД исследование проводилось после слива диализата.

30 пациентам выполнялось суточное кардиомониторирование (КМ) на аппарате "Кардиотехника-400" (фирма ИНКАРТ, С. Петербург). КМ проводилось в течение суток, включая время ГД. Перед исследованием отменялись блокаторы и антагонисты кальция. При анализе данных КМ были использованы такие параметры как частота встречаемости и степень выраженности (среднечасовое количество) нарушений ритма, а также количество ишемических эпизодов (горизонтальная депрессия или элевация сегмента БТ более 1 мм продолжительностью не менее 1 мин) и общую продолжительность ишемии за время наблюдения.

Методы статистической обработки материалов исследования

Статистическую обработку полученных данных проводили общепризнанными методами параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об

отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Математические вычисления выполнялись на персональном компьютере Pentium IV с использованием стандартных пакетов программ статистического анализа "Statistika 6,0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение "должных" значений объемов жидкости

Для определения должных значений объемов жидкости у здоровых испытуемых вначале были определены значения импеданса частей тела для мужчин и женщин (табл. 10). Колебания значений импеданса у здоровых испытуемых были невелики и в среднем составили 6,8%: 6,2% - для женщин (5,1% - для ВКЖ, 7,3% - для КЖ), 7,4% - для мужчин (6,0% - для ВКЖ и 7,5% для КЖ). На основании полученных значений по формулам, приведенным в приложении (табл. 11 и 12) рассчитывались объемы жидкости.

После расчета "должных значений" объемов жидкости, мы получили соотношение объемов клеточной и внеклеточной жидкости для мужчин и женщин. Эти отношения оказались довольно устойчивыми, их изменения свидетельствуют о значительных нарушениях водного баланса.

Для мужчин: \W УВкж = 2,24 Для женщин: \W Vb1ok = 1,94 Для вычисления объемов жидкости у лиц с повышенной массой тела (ИМТ > 25) была введена поправка на количество жидкости, содержащееся в жировой ткани:

Уож, л= 0,012- L2 + 0,1(Р - 25Н2) - для мужчин Уож, л = 0,01 • L2 + 0,1 (Р - 25Н2) - для женщин где Р - вес (кг), Н - рост пациента (м).

Для оценки точности полученных результатов мы сравнили объем ОЖ, полученный с помощью СИМ и рассчитанный по формуле Ватсона у 40 здоровых испытуемых с нормальной массой тела. Средние значения объема ОЖ,

и

рассчитанного по формуле Ватсона, превышали данные объема ОЖ, полученные с помощью импедансометрии, на 2,75 ± 1,9 л (8,1%), что может быть объяснено тем, что при СИМ не учитывается жидкость, содержащаяся в голове, кистях рук и стопах (суммарно около 5%). При добавлении 5% к данным импедансометрии степень корреляции возрастает (г = 0,82, р < 0,05).

У 30 стабильных диализных больных сравнивали изменение (А) объема В ОС, полученное с помощью импедансометрии, с объемом УФ и изменением массы тела больного после процедуры ГД. При сравнении изменения объема ВКЖ, полученного с помощью импедансометрии, и массы тела больного после ГД с корригированным объемом УФ обнаружено, что разница между объемом УФ и изменением массы больного составила 0,08 л (2,8%), а между объемом УФ и изменением объема ВКЖ (рис. 2) - 0,3 л. (10,9%), разница между изменением массы тела и объемом ВКЖ - 0,22 л (8,2%) (г = 0,72, р < 0,05).

У 10 пациентов определяли динамику объемов жидкости в течение процедуры ГД. Параллельно фиксировали объем УФ и изменение АД, а также определяли изменения ОЦК в % от исходного значения, рассчитываемое по изменению уровня гематокрита.

Рисунок 3. Изменение объемов УФ и ВКЖ во время процедуры ГД

Согласно полученным данным, объемы удаляемой жидкости отличались от объемов УФ в меньшую сторону в среднем на 6,6%, что говорит о большой точности полученных результатов. Динамика ОЦК не всегда точно отражала состояние водного баланса. Так, у некоторых больных, по клиническим данным и результатам СИМ имеющих значительный избыток жидкости, было отмечено значительное снижение ОЦК с развитием гиповолемии. Снижение ОЦК у этих пациентов сопровождалось значительным снижением АД. По нашему мнению, подобная симптоматика была связана с нарушением адаптационных резервов, а также с патологией сердечно-сосудистой системы, так как наблюдалась преимущественно у лиц старшего возраста (старше 65 лет), с длительным сроком болезни, имеющих разнообразную сопутствующую патологию. У таких пациентов определение сухого веса по клиническим данным и с помощью косвенных методик (по изменению ОЦК) особенно сложно, что приводит к значительным ошибкам, чаще в сторону избытка жидкости. Контроль водного баланса с помощью импедансометрии у данной категории больных позволяет избежать подобных ошибок и улучшить качество диализного лечения.

Исследование водного баланса у больных на ЗПТ

Результаты исследования водного баланса представлены в таблице 2. Полученные объемы ВКЖ (ВКЖп), КЖ (КЖп) и ОЖ (ОЖп) приводятся вместе с должными объемами ВКЖ (ВКЖд), КЖ (КЖд) и ОЖ (ОЖд), определенными на основании исследования здоровых испытуемых.

Согласно полученным данным, 39,5% пациентов находились в состоянии гипергидратации: среднее значение объема ВКЖ превышало "должное" на 2,4 ± 1,3 л (24,2%). Наибольший избыток ВКЖ наблюдался у пациентов на ПД - 3,2 ± 2,1 л (33,3%), в то время как у больных на ГД в междиализные дни избыток ВКЖ составил 1,8 ± 0,9 л (18,8%).

Таблица 2

Объемы жидкости у больных на заместительной почечной терапии (л)

Больные на ВЖп ВЖд КЖп КЖд ОЖп ОЖд АДс АДд

ГД иПД п = 119 12,3±4,1* 9,9±1,5 19,9±4,6* 21,8*6,0 32,1±7,1 32*8,2 149±32 8М6.6

ГД п = 64 1),4±3,3 9,6±1,5 19,2±4,5 19*3,9 30,7±7 29±5,8 157±55 88±23,6

ГД муж. п = 29 13±3,0» 11,5*0,8 22±3,8 23,4*3,2 34,9±5,8* 39,4*3,4 144±26 87±14

ГД жен. п -35 10,7±1,4 8,8±1,0 18,2±и 17, Ш, 4 29±и* 26,2*8.7 141±36 83±18

ПД п = 52 12,8±4,4» 9.Ы.4 19,7±4,8 22,7*3,9 32,1±6,5 32,7* 10 152±29 107±16

ПД муж. п-16 14,4±3,2* 11,3±0,6 22,5±5,5* 27,6*4,8 36,8±5,6 38,9*3,8 153±25 93±14

ПД жен. п = 32 11,2*2,4 8,7±0,6 18±3,4 19,8*2,8 29,3±5,2 28,¡±4,6 151±32 93±14

"р<0,05 между полученными и должными величинами

Напротив, полученные значения КЖ у основной массы больных были меньше должных: у больных на ГД, с учетом имеющейся гипергидратации, полученные значения КЖ превышали должные на 0,2 л, у пациентов на ПД полученные значения КЖ были меньше должных на 3,0 л.

Подобные результаты, по всей видимости, связаны с имеющимся у больных на ЗПТ дефицитом клеточной массы, причиной которого может быть синдром белково-энергетической недостаточности (БЭН), но, поскольку объем ОЖ получается путем суммирования объемов ВКЖ и КЖ, полученные объемы ОЖ значительно не отличались от "нормы". В связи с этим при оценке степени гидратации в качестве основного показателя мы использовали объем ВКЖ.

Разница (Д) между полученными и должными объемами жидкости у больных на ЗПТ представлена на рис 4.

Цифры САД у больных, находящихся на ПД и ГД, значительно не различались (152±55,0 и 157±29,4 мм рт ст.), в то время как ДАД у больных на ПД было достоверно выше, чем у больных на ГД: 107±1б,0 и 88±23,6 мм рт ст. соответственно (р < 0,05).

гд пд

Рис. 4. Разница (Д) между полученными и должными объемами жидкости

На основании величин АД все пациенты были разделены на три группы: первую группу: 47 чел., 23 на ГД, 24 на ПД, составили больные с высокими цифрами АД (>150/95 мм рт ст.), вторую: 56 человек, 33 на ГД, 23 на ПД, -больные с нормальным АД (120/80 - 140/90 мм рт ст.), в третью группу: 16 человек, 11 на ГД, 5 на ПД, вошли пациенты с гипотонией (<100/70 мм рт ст. и менее). В таблице 3 представлены различия между полученными и должными значениями жидкости (А) у пациентов с разным уровнем АД.

Таблица 3

Объемы жидкости у больных с различными цифрами АД (л)

Больные

Гипертензия, п = 47 Нормотоняя, п = 56 Гипотония, п = 16

ГД (о ~ 23) ПД (п = 24) ГД (п » 33) ПД(п -23) ГД (п = 11) н

ДВКЖ 4,9 ±3,4 5*3,8 0,7±0,5 0,9*0,7 -0,6±0,6 0*0,9

ЛЮК 0 4,2*1,5 -0,7±0,45 -0,9±1,1 -5,2±3,1 -3,6±1,9

ДОЖ 4,8±4,6 6,5*1,4 -0,2±0,6 0 -5,8±3,4 -2,9*0,85

САД 188±34 178*26 129±11,8 130*13,1 100,7±10,3 106*11,2

ДАД 106±15,0 104*13,4 78±7,5 80±8,2 64,6±8Д 70*9,6

Пациенты с нормальными цифрами АД находились в состоянии нормогидратации, полученные объемы внеклеточной жидкости этих больных существенно не отличались от "должных" значений: у больных на ГД разница между полученным и должным объемами жидкости в среднем составила 0,7 л, на ПД -0,9 л.

Объемы внеклеточной жидкости у пациентов с гипотонией отличались незначительно: у больных на ГД полученный объем внеклеточной жидкости был меньше "должного" на 0,6 л, у больных на ПД равен "должному". Однако, в результате значительного уменьшения объемов клеточной жидкости полученные объемы общей жидкости были значительно ниже "должных": у пациентов на ГД на 5,8 л, у больных на ПД - на 2,9 л.

У пациентов с артериальной гипертензией объем внеклеточной жидкости превышал "должные " значения в среднем на 4,9 л. Высокие цифры АД прямо коррелировали с полученным объемом ВКЖ (г = 0,65, р < 0,003).

У больных со значительной гиперволемией и гипертензией (33 человека) мы увеличили объем ультрафильтрации. Объемы жидкости и АД оценивались через одну и две недели. Начальные и конечные результаты исследования представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Динамика объемов жидкости у больных с гипертензией (л)

Больные на ГД, п = 14 Больные на ПД, п= 16

Исходно Через 2 нед Л Исходно Через 2 нед Д

ВЖп 15±2,3 11,3±1,8 3,7*1,1» 13,4±2,1 10,9*1,6 2,5*1,3»

КЖп 21,3*2,2 19,4±1,8 1,9±0,б* 20±2,6 18,9*1,8 1,1*0,5»

ОЖп 35,9*3,2 30,7*2,8 5,2*2,1» 33,4*2,8 29,8*2,4 3,6*2,7»

САД 169±23,0 132*18,0 37,<Ш2» 176*28,0 140*21 36,0*15»

ДАД 109*14,0 80*8,2 29,0±6,6* 104*16,0 85*12 19,0*8,6»

*Р<0,05, разница с началом лечения

Таблица 5

Динамика объемов жидкости у больных с артериальной гипотензией (л)

Больные на ГД (п = 11) Больные на ПД (п = 5)

Исходно Через 2 нед Л Исходно Через 2 нед А

ВЖп 8,1±1,1 9,4±0,9* 1,3±0,9 7,9*0,8 9*1,1 1,1*0,8*

КЖп 14,4±1,8 16,5*2,1» 2,1±0,9 14,1±1,7 14,8*1,9 0,7±0,5*

ОЖп 23,2±2,4 25,9±2,6* 2,7*1,2 22,1*1,8 23,8±2,4 1,7±0,7*

САД 98±0,8 119*11,0 17,0*8,2» 93±10,0 110±10,0 17±9,3»

ДАД 61±6,0 74±7,9 13,0±7,9* 58*4,0 70*5,0 12±7,7»

*Р<0,05, розница с началом лечения

За время наблюдения объем ОЖ у больных с гипертензией уменьшился в среднем на 4,4 ± 2,4 л., АД снизилось до нормальных значений: 130-140 /80 - 85 мм рт. ст. У большинства больных удалось уменьшить дозы принимаемых гипотензивных препаратов, а у части даже полностью отменить.

У больных с гипотензией и гиповолемией ультрафильтрация была прекращена, нескольким больным была проведена инфузионная терапия для устранения гипогидратации. В динамике отмечено увеличение объемов ОЖ на 2,2 ± 0,9 л. АД возросло до 110-120/70-75 мм рт. ст. Проведенная коррекция "сухого веса" привела к значительному улучшению состояния больных.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Артериальная гипертензия (АД > 140/95 м рт ст.) диагностирована у 47 пациентов (39,5% обследованных больных), у 33 (27,7%) больных отмечались значительные цифры АД (>160/100 мм рт ст.).

По данным эхокардиографического исследования ГЛЖ диагностирована у всех пациентов: у мужчин ММЛЖ составила 392,4±88,5 г, у женщин - 293,8 ± 78,7 г. ММЛЖ превышала максимально допустимые значения на 114 ± 11,2% у мужчин и на 119,3 ± 14,3% у женщин. ИММЛЖ у мужчин был увеличен на 39,4 ± 8,2% и был равен 186,9 ± 48,2 г/л, у женщин ИММЛЖ был увеличен на 31,4 ±

6,2% и составил 144,5 ± 38,4 г/л. Достоверной разницы между ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов, находящихся на ГД и ПД выявлено не было.

У большинства обследованных пациентов (73,5%) отмечалась концентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование миокарда диагностировано у 20%, эксцентрическая гипертрофия - у 6,5%. Результаты эхокардиографического исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6

Клинические и ЭхоКГ данные у больных на ЗГГГ

Больные ПД, п = 22 ПД, муж. п = 6 ПД, жен. п=16 ГД, 11 = 38 ГД муж. п=14 ГД жен. п=24

ММЛЖ, г 315±83,2 463,1±96,7 265,5±65,4 302±68,4 321,6±72,4 322±69,8

ИММЛЖ, г/м2 158,2±42,1 219±57,2 138±36,7 144,4±39,3 154,7±36,5 151±34,6

ОТС, см 0,57±0,4 0,58±03 0,57±0,3 0,58±0,3 0,59±0,-4 0,58±0,4

АДс 146*12,3 150*14,1 144±13,4 148±12,8 15б±14,7 153±12,5

ДЦд 84±9,0 83±8,1 84±7,5 87±9,3 91±8,9 90±8,4

При сравнении ИММЛЖ у пациентов с различной длительностью нахождения на ГД обнаружено возрастание ИММЛЖ при увеличении срока лечения. Напротив, у пациентов на ПД наиболее высокий ИММЛЖ отмечен у больных, недавно взятых на диализ (первые 6 мес лечения). В течение первых двух лет лечения перитонеальным диализом ИММЛЖ уменьшался, в дальнейшем отмечена тенденция к его возрастанию (рис. 5).

У больных с гипергидратацией и повышенным артериальным давлением ММЛЖ и ИММЛЖ оказались выше в среднем на 23,5%±10,5%, чем у остальных больных. Выявлена прямая корреляция между САД и ИММЛЖ (рис. 6).

По данным литературы, о состоянии водного баланса косвенным образом можно судить на основании таких показателей как давление в легочной артерии (рЛА) и диаметр нижней полой вены (НПВ). Мы сравнили величину диаметра НПВ и рЛА у пациентов с различным состоянием водного баланса по данным СИ.

до 0,5 1-2 г 3-5 л >10л

Рис. 5. ИММЛЖ у больных с различной длительностью ЗПТ

Зависимость ИММЛЖ от САД ИММЛЖ = 68,0266+75,ОЗ'хСАД

0,750 0,850

0,800 0,900

0,975

ИММЛЖ: САД. г = 0,6999, р = 0,0006

1,100 1,200 1,050 1,150

ИММЛЖ

1,350

Рис. 6. Зависимость ИММЛЖ от уровня САД

Согласно полученным данным, у пациентов с гипергидратацией диаметр НПВ был больше, чем у пациентов с нормальными показателями водного баланса на 28,1% (р<0,05). Корреляции между давлением в JIA и показателями водного баланса получено не было. Необходимо отметить, что при определении состояния водного баланса эхокардиографический метод гораздо менее информативен, чем импедансометрический.

Интересно отметить, что нарушения систолической функции ЛЖ у обследованных пациентов выявлено не было: УО составил 66,5 ± 6,4 мл/мин у больных на ПД и 60±5,6 мл/мин у пациентов на ГД, ФВ - 61,8±6,1% у больных на ПД и 61,8±5,8% - на ГД. Нарушение диастолической функции левого желудочка обнаружено у всех пациентов с гипергидратацией, о чем свидетельствует уменьшение индекса E/A до 0,8.

Мониторирование ЭКГ проведено 29 пациентам. Частота сердечного ритма в среднем составила 73±15,7 уд/мин. Различные нарушения ритма отмечены у 26 пациентов. Наиболее часто встречались одиночная суправентрикулярная экстрасистолия (от 1 до 212 в час) - 89,7% случаев и желудочковая экстрасистолия (от 1 до 274 в час) - 69%. Зарегистрированы эпизоды суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, пароксизмы мерцательной аритмии (табл. 7).

Таблица 7

Виды аритмии

Нарушения ритма Суправентрикулярные Желудочковые

Частота встречаемости Частота встречаемости

Экстрасистолы одиночные 26(89,7%) 20(69%)

Экстрасистолы парные 5(17,2%) 4(13,8%)

Экстрасистолы групповые 6(20,7%) 3 (10,3%)

Пароксизм тахикардии 6(20,7%) 3 (103%)

Пароксизм фибрилляции 2 (6,9%) -

Нарушения проводимости за период исследования представлены эпизодами синоатриалъной блокады с продолжительностью асистолии до 2421 мс, отмечавшимися у одной пациентки (3,4%). У одной больной с имплантированным кардиостимулятором (стимулятор был установлен в связи с развитием синдрома слабости синусового узла) периодически отмечался ритм кардиостимулятора (работа в режиме demand).

Достоверного влияния процедуры ГД на частоту встречаемости нарушений ритма выявлено не было: нарушения ритма с одинаковой частотой отмечались как во время процедуры ГД так и вне ее (например в вечернее и ночное время).

Достоверной корреляционной связи между нарушениями ритма и состоянием водного баланса нами получено не было. Ишемические изменения отмечены у 7 (24,1%) пациентов, из них достоверная депрессия ST - у 3-х больных (10,3%). Факторами риска возникновения полемических изменений являлись возраст больного и наличие ИБС в анамнезе (г = 0,36; р < 0,001).

Выводы:

1. Сегментарная импедансометрия является простым в применении и точным методом, позволяющим оценивать состояние водного баланса, региональное распределение жидкости, а также проводить динамическое наблюдение за изменением объемов жидкости у больных на заместительной почечной терапии. Определение количественной нормы объемов жидкостных секторов позволяет стандартизировать методику импедансометрического исследования.

2. При сравнении состояния водного баланса у больных на разных видах диализного лечения, больший избыток внеклеточной и общей жидкости определяется у больных, находящихся на перитонеальном диализе.

3. Увеличение объема внеклеточной жидкости у больных с терминальной почечной недостаточностью достоверно коррелирует с высокими цифрами артериального давления (г = 0,65, р < 0,003) и выраженной гипертрофией левого желудочка (г = 0,58, р < 0,0001).

4. Поддержание оптимального состояния водного баланса у больных на заместительной почечной терапии позволяет добиться хорошего контроля артериального давления, способствует улучшению качества диализного лечения и уменьшению сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации:

1. Больным, находящимся на заместительной почечной терапии, необходим динамический контроль состояния водного баланса не реже одного раза в месяц.

2. Для оценки водного баланса у больных на ГД и ПД рекомендуется использовать метод сегментарной импедансометрии.

3. У больных на ПД измерение импеданса должно проводиться после слива диализата (на сухой живот), у больных на ГД - перед процедурой или в междиализные дни.

4. При расчете объемов жидкости у больных с индексом массы тела больше 25 кг/м2 необходимо сделать поправку на количество жидкости, содержащееся в жировой ткани: У0ж, л = 0,012- Ь2 + 0,1(Р - 25Н2) - для мужчин и Уож, я=0,01 • Ь2 + 0,1 (Р - 25Н2) - для женщин.

Приложение. Расчет количественной нормы объемов жидкости у здоровых испытуемых.

Таблица 10

Значения импеданса частей тела у здоровых испытуемых, п = 150

Части тела Импеданс (Ом)

низкочастотный емкостной

мужчины, п = 78 женщины, п = 72 мужчины, п = 78 женщины, п = 72

Руки 113,5 ± 6,2 150,0 ±10,2 115,6 ±10,3 152,3 ± 13,1

Туловище 34,5 ± 1,6 36,9 ±2,7 39,1 ±2,4 51,4 ±2,8

Ноги 100,0 ±5,1 106,2 ±7,4 96,7 ±6,7 112Д± 10,6

Таблица 11

Формулы расчета нормы объемов жидкости для мужчин:

Объем внеклеточной жидкости (ВЖ), л Объем клеточной жидкости (КЖ), л

Уру1= р(0,9Ь)2/113,5 = 0,0004995 • I2 УТуж». = рЬ2/34,5 = 0,002028 • I? Уног = р(1Д Ь)2/100,0 = 0,001008 I? V шок = V вюи>уи+V вжту».+V нжног= = 0,0035364-Ь2 У рук = р(0,9Ь)2/0,42 115,6 = 0,0011676 -I2 Утулиища = (рЬ)2 /0,42 • 39,09 - 0,0042635 Ь2 Уног = р(иЬ)2/0,42 • 96,7 = 0,0024819 • I? Укж " УкЖРук + УкЖГуломша + УкЖНог = = 0,0079130-Ь2

Таблица 12

Формулы расчета нормы объемов жидкости для женщин:

Объем внеклеточной жидкости (ВЖ), л Объем клеточной жидкости (КЖ), л

Ур* = р(0,9Ь)2/150,0 = 0,000378 • Ь2 УТулмища = рЬ2/36,9 = 0,001897 • I2 Унот=р(1ДЬ)2/106,2 = 0,009491 -I2 V ВКЖ ~ У ВКЖРух+У ВЖГул+У НЖНоГ° = 0,0032241 • 1? Урух = р(0^Ь)2/0,42 -1523=0,008864 ■ \} Утуловшца = рЬ2А),42 • 51,44 = 0,003240 • Ь2 Уног - рол.)2/«,42 • 112,2=0,002139 • I2 Укж = Укжру« + УкХТуп. + УкЖНог ~ = 0,0062654- Ь2

объем ОЖ организма: Уож= УВкж+Уш

Список работ

1. Дудко М.Ю., Тимохов B.C. "Стратегия раннего кондиционирования диализных пациентов". Первый объединенный конгресс: "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза". Сборник материалов. М., 2002; 26 - 27.

2. Дудко М.Ю., Тимохов B.C. "Проблемы сосудистого доступа у диализных больных с артериальной гипотонией". Первый объединенный конгресс: "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза". Сборник материалов. М., 2002; 27 - 28.

3. Капитанов E.H., Шутов Е.В., Дудко М.Ю., Николаев Д.В., Абрин Г.В. "Неинвазивный метод контроля нарушений водного баланса у больных на гемодиализе". Пятая научно-практич. Конференция: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". 2003; 81 -94.

4. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Ермоленко В.М. "Оценка водного баланса у больных, находящихся на гемодиализе (ГД), с помощью биоимпедансной спектрографии (БИС)". Нефрология и диализ, 2003; 5-3: 293 - 294.

5. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Ермоленко В.М., Меликян А.М., Локшина H.A. "Использование биоимпедансной спектрографии для оценки водного баланса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на гемодиализе (ГД)". Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5.2003; 39.

6. Маргиева О.Б., Ермоленко В.М., Шутов Е.В., Дудко М.Ю. "Эффективность рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭРП) при лечении анемии у больных на перитонеальном диализе (ПД)". Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5.2003; 40.

7. Капитанов E.H., Николаев Д.В., Абрин Г.В., Шутов Е.В., Дудко М.Ю. "Устройство для измерения электрического импеданса в частях тела". Патент на изобретение № 2242165 от 17.07.2003; 22.

8. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Капитанов E.H., Абрин Г.В., Ермоленко В.М. "Определение "количественной нормы" объемов жидкостных секторов организма с помощью сегментарной импедансометрии". Эфферентная терапия, 10-4:25-30.

9. Дудко М.Ю., Шутов Е.В. Определение водного баланса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (II 1Н) с помощью биоимпедансометрии. Принято в печать.

10. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Капитанов E.H., Ермоленко В.М. "Влияние нарушений водного баланса на состояние сердечно-сосудистой системы у больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ)". Нефрология и диализ, 2005 —принято в печать.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 46332

В' связи с увеличением популяции больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ) все большее внимание уделяется, проблеме адекватности диализного лечения, одним из критериев которой является оптимизация водного баланса, означающая возможно, более строгое соответствие нормальному внутрисосудистому, вне- и внутриклеточному объему жидкости [22, 33, 177].

Артериальное давление (АД) является одним из основных объективных клинических показателей степени гидратации. У большинства пациентов, находящихся на ЗПТ, наблюдаются^ высокие цифры АД. В 80%, случаев артериальная' гипертензия (АГ)- у данной категории больных обусловлена наличием хронической гиперволемии.' К развитию гиперволемии приводит задержка натрия и воды, способствующая увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и^ внеклеточной жидкости, в то время, как концентрация ренина плазмы остается нормальной или сниженной. Перегрузка жидкостью наряду с АГ приводит к возникновению гипертрофии миокарда и нарушению функции левого желудочка, являющейся' одной из основных причин сердечно-сосудистых катастроф, частых госпитализаций и-высокой летальности больных [7, 8, 18, 20, 30, 75, 120, 125, 158].

Стандартное назначение гемодиализа* (ГД) или перитонеального диализа (ПД) предполагает удаление избытка жидкости до так называемого "сухого веса", определяющегося как наименьший > вес, переносимый больным без проявления симптоматики или возникновения гипотонии. Однако точного метода определения "сухого веса" до сих пор не разработано, кроме того, все используемые в настоящее время методики инвазивны и дорогостоящи. Ошибочное определение "сухого веса" способствует усугублению АГ при недостаточном объеме ультрафильтрации, а при избыточном удалении жидкости приводит к развитию.гипотонии, существенно снижающей качество лечения, и также способствующей возникновению сердечно-сосудистых катастроф [95, 142, 145, 148].

Наиболее перспективным инструментальным методом, позволяющим довольно точно оценить состояние водного баланса организма, является биологическая импедансометрия. Сегментарная импедансометрия (СИМ) -простой в исполнении, неинвазивный' и безопасный метод, хорошо коррелирующий с более трудоемкими методиками,' что позволяет широко использовать его при обследовании больных [23, 24, 27, 142, 143, 145, 153]. Однако, данный метод еще недостаточно стандартизирован, не отработаны методики его выполнения, что сдерживает широкое использование метода в клинических условиях.

Целесообразность нашего исследования обусловлена необходимостью тщательного контроля объемов жидкости у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Адекватная1 оценка водного баланса у больных на ЗПТ позволит уменьшить количество сердечно-сосудистых осложнений, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных.

Цель исследования:

Усовершенствование и внедрение в клинику метода» импедансометрии для оценки состояния водного баланса, а также * изучение влияния степени гидратации организма на сердечно-сосудистую систему у больных на ЗИТ.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику проведения импедансометрического исследования

2. С помощью импедансометрии определить "количественные нормы" объемов жидкостных секторов организма

3. Исследовать состояние жидкостного баланса у больных на , гемо- и перитонеальном диализе

4. Изучить влияние степени; гидратации больных на ЗПТ на состояние сердечно-сосудистой системы

Научная новизна:

Впервые использован-метод биоимпедансометрии:для-оценки водного баланса у больных на заместительной почечной терапии, определено влияние состояния ^ водного баланса на сердечно-сосудистую систему у данной категории пациентов. Изучено влияние длительности-диализного; лечения на состояние сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость:

1. Усовершенствован метод СИМ: более точное измерение; общего-импеданса туловища» а также измерение импеданса отдельных частей тела* с последующим суммированием их значений; существенно повысило точность, определения объемов жидкостных секторов

• организма [патент РФ 2242165 от 17.07.2003].

2. Определены "количественные нормы'' объемов * жидкостных секторов организма у здоровых испытуемых.

3. Для; определения оптимального состояния- жидкостного баланса; у пациентов на ЗПТ в клинику внедрен метод биоимпедансометрии.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании. и лечении больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе ■ в отделении диализа ГКБ им С.П. Боткина, включены в лекционные материалы кафедры нефрологии и диализа РМАПО.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них

2 в центральной печати, 2 работы приняты в печать

1. Дудко М.Ю., Тимохов B.C. "Стратегия раннего кондиционирования диализных пациентов". Первый объединенный конгресс: "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза". Сборник материалов. М., 2002; 26 - 27.

2. Дудко М.Ю., Тимохов B.C. "Проблемы сосудистого доступа у диализных больных с артериальной гипотонией". Первый объединенный конгресс: "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза". Сборник материалов. М., 2002; 27-28.

3. Капитанов Е.Н., Шутов Е.В., Дудко М.Ю., Николаев Д.В., Абрин F.B. "Неинвазивный метод контроля нарушений водного баланса у больных на гемодиализе". Пятая научно-практическая конференция: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". 2003; 81-94.

4. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Ермоленко В.М. "Оценка водного баланса у больных, находящихся на гемодиализе (ГД), с помощью биоимпедансной спектрографии (БИС)". Нефрология и диализ, Т.5, №3,2003; 293-294.

5. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Ермоленко В.М., Меликян A.M., Локшина Н.А. "Использование биоимпедансной спектрографии для оценки водного баланса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на гемодиализе (ГД)". Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5. 2003; 39.

6. Маргиева О.Б., Ермоленко В.М., Шутов Е.В., Дудко М.Ю. "Эффективность рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭРП) при лечении анемии у больных на перитонеальном диализе (ПД)". Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5. 2003; 40.

7. Капитанов Е.Н., Николаев Д.В., Абрин Г.В., Шутов Е.В., Дудко М.Ю. "Устройство для измерения электрического импеданса в частях тела". Патент на изобретение № 2242165 от 17.07.2003; 22.

8. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Капитанов Е.Н., Абрин Г.В., Ермоленко В.М. "Определение "количественной нормы" объемов жидкостных секторов организма с помощью сегментарной импедансометрии". Эфферентная терапия, 10-4: 25-30.

9. Дудко М.Ю., Шутов Е.В. Определение водного баланса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) с помощью биоимпедансометрии. Принято в печать.

10. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Капитанов Е.Н., Ермоленко В.М. "Влияние нарушений водного баланса на состояние сердечно-сосудистой системы у больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ)". Нефрология и диализ, 2005. Принято в печать.

Апробация работы состоялась 04.02.05. на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа, терапии и подростковой медицины РМАПО

Структура и объем диссертации

1 Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 224 источника, в том числе 70 отечественных и 154 зарубежных.

Выводы:

1. Сегментарная импедансометрия является простым в применении и точным методом, позволяющим оценивать состояние водного баланса, региональное распределение жидкости, а также проводить динамическое наблюдение за изменением объемов жидкости у больных на заместительной почечной терапии. Определение количественной нормы объемов жидкостных секторов позволяет стандартизировать методику импедансометрического исследования.

2. При сравнении состояния водного баланса у больных на разных видах диализного лечения, больший избыток внеклеточной и общей жидкости определяется у больных, находящихся на перитонеальном диализе.

3. Увеличение объема внеклеточной жидкости у больных с терминальной почечной недостаточностью достоверно коррелирует с высокими цифрами артериального давления (г = 0,65, р < 0,003) и выраженной гипертрофией левого желудочка (г = 0,58, р < 0,0001).

4. Поддержание оптимального состояния водного баланса у больных на заместительной почечной терапии позволяет добиться хорошего контроля артериального давления, способствует улучшению качества диализного лечения и уменьшению сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации:

1. Больным, находящимся на заместительной почечной терапии, необходим динамический контроль состояния водного баланса не реже одного раза в месяц.

2. Для оценки водного баланса у больных на ГД и ПД рекомендуется использовать метод сегментарной импедансометрии.

3. У больных на ПД измерение импеданса должно проводиться после слива диализата (на сухой живот), у больных на ГД - перед процедурой или в междиализные дни.

4. При расчете объемов жидкости у больных с индексом массы тела л больше 25 кг/м необходимо сделать поправку на количество жидкости, содержащееся в жировой ткани: Уож, л = 0,012- L2 + ОД (Р

О о

25Н )- для мужчин и УОж,л=0,01-Ь + 0,1 (Р-25Н )- для женщин.