Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности течения сепсиса в раннем послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста с применением продленных методов заместительной почечной терапии

На птевак рукописи

ПРОШИН Дмитрий Геннадьевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СЕПСИСА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОДЛЕННЫХ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР

Самара - 2012

005014914

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна доктор медицинских наук, доцент Вартанов Владимир Яковлевич Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «21» марта 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443021, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « /в » 2012г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, доцент

М.А. Качковский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Исследование клинико-лабораторных особенностей сепсиса у лиц пожилого возраста в настоящее время является актуальной проблемой клинической медицины. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост численности людей старше 60 лет (Захарова И.О., 2010; Шабалин В.Н., 2010). В 2000 г. людей старше 60 лет на Земле было 590 млн. В России пятую часть всего населения - около 30 млн. - составляют люди пожилого и старческого возраста, из них 4,3 % - это люди старше 75 лет (Пирожков С.И., Сафарова Г.Л., 2000; Кирилина Е.В., Карцева Т.В., 2010). По расчетам специалистов ООН, в России доля лиц в возрасте от 60 лет и старше увеличится с 18,8% в 2000 году до 37,2% в 2050 году (Балуева Е.С., 2010). В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в позднем возрасте необходим специфический подход к ведению пожилых больных, в том числе с сепсисом (Ярыгин В.Н., Мелентьев A.A., 2003; Шабалин В.Н., 2009). Сепсис и септический шок остаются одной из основных проблем интенсивной терапии и реаниматологии и являются ведущими причинами смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Номикоз И.В. и соавт., 2007; Ярустовский М.Б. и соавт., 2008; Ronco С., 2008; Shoji H., 2008). Все более возрастающая актуальность проблемы сепсиса связана с увеличением числа больных, высокой летальностью и значительными экономическими затратами на лечение. Сепсис является причиной перевода в ОРИТ более чем 20% больных (Руднов В.А, 2006; Alberti С., Brun-Buisson С., 2003; Martin G.S. et al.,2003; Bellomo R., 2008). Несмотря на последние достижения в хирургии и интенсивной терапии, летальность при тяжелом сепсисе остается очень высокой, достигая 30-55% случаев, а при развитии полиорганной недостаточности и инфекционно-токсического шока - 60-90% (Рахманов M.IO. и соавт., 2007; Александрова И.В. и соавт., 2008; Bellomo R., 2008). Прогнозируемая продолжительность жизни после перенесенного абдоминального сепсиса, в среднем, составляет около 5 лет. Через 8-10 лет после, казалось бы, успешного лечения распространенного перитонита, осложненного сепсисом, умирает до 82 % больных (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004; Карашуров Е.С. и соавт., 2007). Прогнозируемый рост заболеваемости сепсисом на ближайшее столетие составляет 1,5% в год, что связано не только с развитием госпитальной инфекции, успехами трансплантационной хирургии, расширением показаний к оперативному лечению, но и с ростом продолжительности жизни населения или постарением контингента больных (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Weinstein R.A., 2001).

В проведенных ранее исследованиях по проблеме сепсиса изучение особенностей течения заболевания в раннем послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста не выполнялось. Сведения об уровне летальности при сепсисе в старших возрастных группах единичны. Не разработаны подходы к рациональному веденшо сепсиса в зависимости от

возраста пациента. В целом работ, касающихся диагностики и лечения сепсиса у пожилых крайне мало. В основном осуществляются стандартные исследования и интенсивная терапия.

Вопрос о целесообразности использования прокальцитонинового теста в диагностике и заместительной почечной терапии в лечении сепсиса у лиц пожилого возраста до сих пор остается открытым. Математического моделирования с целью выработки алгоритма предсказания исхода сепсиса у пожилых пациентов по доступным нам литературным данным не проводилось.

Выше сказанное позволяет считать сепсис у лиц пожилого возраста до сих пор актуальной и далеко не решенной проблемой современной клинической медицины. Необходимы исследования по изучению особенностей сепсиса в разных возрастных категориях, что позволит разработать более эффективные способы коррекции отклонений состояния пациента.

Цель исследования:

Определить клинико-лабораторные особенности сепсиса в раннем послеоперационном периоде у пожилых и оценить степень влияния продленных методов заместительной почечной терапии на течение заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности сепсиса в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных на основании изучения основных биохимических показателей крови, газового состава крови, оценки сознания, стандартных инструментальных методов обследования.

2. Изучить динамику лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде сепсиса в зависимости от возраста пациента и тактики лечения с включением методов продленной заместительной почечной терапии.

3. Выявить уровень летальности при сепсисе у пожилых больных и определить степень влияния заместительной почечной терапии на значение показателя.

4. Изучить динамику прокальцитонина при сепсисе у пожилых пациентов и с помощью корреляционного анализа оценить его значимость в сравнении с традиционными маркерами для определения степени органной недостаточности и тяжести состояния больного.

5. Оценить прогностическую информативность прокальцитонина в отношении риска летального исхода при сепсисе у лиц пожилого возраста.

6. На основании математического моделирования предложить алгоритмы прогноза исхода сепсиса у пожилых больных.

Научная новизна

Впервые выявлены клинико-лабораторные особенности сепсиса в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста. У лиц старших возрастных групп сепсис протекает тяжелее, с более существенными клинико-лабораторными сдвигами в лейкоформуле, периферическом звене

эритрона, в показателях функции почек и печени, труднее купируемыми традиционными методами интенсивной терапии. Летальность при сепсисе в пожилом возрасте в 2,5 раза выше, чем у лиц среднего возраста.

Научно обосновано положительное влияние заместительной почечной терапии на течение и исход сепсиса у пожилых больных. На фоне применения метода в раннем послеоперационном периоде сепсиса активизируются восстановительные процессы, уменьшается риск смерти, показатель летальности снижается до уровня такового у лиц среднего возраста.

Определена информативность исследования уровня прокальцитонина в сыворотке крови больных как предиктора смерти при сепсисе. Выявлена высокая корреляционная зависимость между уровнем прокальцитонина и оценочными шкалами APACHE II и SOFA у пожилых пациентов с сепсисом.

Впервые на основании математического моделирования предложены алгоритмы предсказания исхода при сепсисе у пожилых. Установлены наиболее значимые критерии для прогноза летального исхода.

Практическое значение

Обоснована необходимость использования методов заместительной почечной терапии в лечении сепсиса у пожилых людей. Даны рекомендации по динамическому контролю показателей периферическго звена эритрона и уровня белка крови в раннем послеоперационном периоде заболевания.

Установлена наибольшая информативность прокальцитонина для оценки выраженности синдромов системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и тяжести состояния пожилых больных сепсисом. Показана прогностическая ценность прокальцитонина для оценки риска летального исхода. Рекомендовано использование показателя в диагностике и контроле эффективности лечения пациентов старшего возраста.

Разработаны алгоритмы прогнозирования течения и исхода сепсиса у лиц пожилого возраста. Установлены наиболее значимые критерии для прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сепсис в раннем послеоперационном периоде у пожилых протекает тяжелее, с большей выраженностью клинико-лабораторных сдвигов, степени органной недостаточности и уровня летальности. Купирование синдрома полиорганной недостаточности происходит медленнее.

2. Использование методов заместительной почечной терапии в раннем послеоперационном периоде сепсиса у пожилых людей ускоряет восстановительные процессы, приводит к снижению риска смерти и показателя летальности.

3. Наиболее информативным тестом для диагностики сепсиса у пожилых болных, определения степени тяжести заболевания и прогнозирования исходов является прокальцитонин.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются при диагностике и лечении больных сепсисом пожилого возраста в Муниципальном медицинском учреждении «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» городского округа Самара, а также на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России и кафедре гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России при составлении методических пособий и разработок для практических занятий студентов.

Апробация работы

Материалы диссертации опубликованы и доложены на Областном дне анестезиолога-реаниматолога (Самара, 2005); на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 70-летию ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН «Реаниматология - наука о критических состояниях» (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления основных результатов исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Главы включают обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов. В работе представлены 21 таблица и 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 252 работы, из них - 145 отечественных и 107 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Обследовано 100 больных с сепсисом, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Муниципального медицинского учреждения «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» городского округа Самара. Возрастно-половой состав пациентов представлен в таблице 1. Мужчины составили 44,0% исследуемых, женщины - 56,0%.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего

45-59 16 24 40

60-74 19 25 44

75-86 9 7 16

Всего 44 56 100

У подавляющего большинства пациентов (78 человек, 78,0%) диагностирован абдоминальный сепсис. У 9 больных (9,0%) причиной сепсиса явилась патология кожи и мягких тканей: в 8 случаях флегмоны различной локализации (бедра, шеи, молочной железы), в 1 случае - рожистое воспаление. У 6 пациентов (6,0%) сепсис развился в результате акушерско-гинекологической патологии, у 5 (5,0%) - урогенитальной инфекции, у 2 - в

результате иных состояний (синдрома длительного сдавления, патологии средостения - по 1 случаю). Чаще всего абдоминальный сепсис явился осложнением кишечной непроходимости (24,3%), желчного перитонита (23,1%), перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (20,5%).

Диагноз сепсиса ставили в соответствии с классификацией R. Bone и соавт. (1992). В анализ были включены пациенты, соответствовавшие критериям «тяжелый сепсис» и «септический шок». С тяжелым сепсисом было 81,2% пациентов, с септическим шоком - 18,8%.

В структуре синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) преобладала острая дыхательная недостаточность - у 82,4% больных, сердечно-сосудистая недостаточность - у 67,5%, почечная - у 65,8%, печеночная - у 23,7%. Среднее число дисфункций в расчете на одного пациента составило 2,6 ± 0,3 (1-5).

Диагноз острой почечной недостаточности (ОПН) ставили в соответствии с критериями RIFLE (табл. 3). Признаками начала печеночной дисфункции считали повышение билирубина и тромбоцитопению.

Все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу были включены 40 больных среднего возраста - от 45 до 59 лет, средний возраст 49,35±2,34 года, 16 мужчин (40,0%) и 24 женщины (60,0%).

Во вторую группу были отнесены 44 больных пожилого и старческого возраста - от 60 до 86 лет, средний возраст 72,00±5,63 года, 19 мужчин (40,0%) и 25 женщин (60,0%).

Методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) в этих группах не применялись, так как на тот период такая возможность в больнице отсутствовала. Истории болезни изучались ретроспективно.

В третью группу были включены 16 больных пожилого и старческого возраста - от 60 до 81 года, средний возраст 68,94±1,94 года, 9 мужчин (56,2%) и 7 женщин (43,8%). В ражем послеоперационном периоде сепсиса в этой группе проводили ЗПТ методом продленной вено-венозной гемофильтрации (ГФ) и гемодиафильтрации (ГДФ) на гемопроцессоре PRISMA (Gambro, Швеция). В среднем было выполнено 1,81±0,26 процедур. Длительность одной процедуры составила 17,27±2,24 часов. Скорость кровотока 156,88±2,37 мл/мин, объём замещения 53,60±5,88 л. Эти больные составили группу вмешательств с использованием ЗПТ.

Пациентам всех групп проводили стандартную интенсивную терапию. В схему терапии сепсиса и септического шока в раннем послеоперационном периоде были включены антибактериальные препараты, глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, гепарин, препараты и компоненты крови, кровезаменители. Проводилась инфузионная терапия. По показаниям применялась респираторная и вазопрессорная поддержка. Клинико-лабораторные исследования и оценка состояния по шкалам APACHE II и SOFA проводилось трижды - на первые, третьи и пятые сутки нахождения в ОРИТ после проведенного оперативного вмешательства. Общая летальность больных сепсисом составила 35,0%.

Методы исследования

Всем больным проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В третьей группе больных обследование в первые сутки выполнялось до начала проведения процедуры вено-венозной ГФ и ГДФ на аппарате PRISMA. Общеклинические исследования крови производили на автоматическом гематологическом аппарате «System 9000» (Baker, США). Определение биохимических показателей крови (общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, С-реактивный белок, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфотаза, альфа-амилаза, билирубин и его фракции) и мочи выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor и биохимическом лабораторном аппарате Spektrum (Abbot, США). Электролиты крови (Na+, К+, С1+) определяли на аппарате Ciba Corning 644 (Англия). Кислотно-щелочное состояние и газы крови определяли на аппарате ABL - 300 (Radiometer, Дания).

Степень тяжести состояния оценивали по шкале APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985), оценку органной недостаточности проводили по шкале SOFA (Vincent J.L. et al., 1996).

Экспресс-диагностика функционального состояния

иммунокомпетентной системы оценивалась по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф ЯЛ., 1947; Чаленко В.В., 1998).

Экспресс-диагностика и мониторинг сепсиса, ПОН проводилась с помощью полуколичественного иммунохроматографического метода определения концентрации прокальцитонина (ПКТ) в плазме или сыворотке крови (BRAHMS). ПКТ-тест позволяет установить приблизительную концентрацию ПКТ - в пределах <0,5 нг/мл; от 0,5 до 2 нг/мл; от 2 до 10 нг/мл; >10 нг/мл. Интерпретация анализа проводилась в соответствии с рекомендациями М. Meisner (2000).

Методы статистической обработки полученных результатов

В работе применялись следующие виды статистического анализа (Мисюк Н. С. и соавт., 1972; Гублер Е. В., 1990). Сравнения количественных показателей в различных группах больных проводили по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Анализ изменений клинико-лабораторных данных в процессе лечения выполняли по парному критерию Вилкоксона для связанных выборок. Исследование взаимосвязей проводили с помощью корреляционного анализа Спирмена. В работе приведены значения коэффициентов корреляции и их уровни значимости. Сравнения качественных признаков (долей и пропорций) проводили с помощью анализа таблиц сопряженности с расчётом критерия %2.

Моделирование исходов лечения выполняли с помощью «деревьев решений» по алгоритму CART (classification and regression tree) с оценочной функцией на основе индекса Джини.

Анализ данных выполняли в среде статистического пакета SPSS 11.5 и SPSS AnswerTree 3.0. В работе представлены среднее арифметическое и его ошибка (М±т). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсузвдение

Клинико-лабораторное обследование проводилось всем больным на 1,3 и 5 сутки нахождения в ОРИТ после проведенного оперативного лечения.

Оказалось, что уже в первые сутки у пожилых пациентов по сравнению с лицами среднего возраста имеются более существенные сдвиги клинико-лабораторных показателей. Это проявлялось болыпимим значениями лейкоцитоза (24,1±1,6х109/л и 19,3±1,52 х10% соответственно, р<0,05), сдвигом лейкоформулы влево, развитием анемии легкой степени тяжести (эритроциты 3,1±0,1х1012/л, гемоглобин 115,8±6,1 г/л), тромбоцитопении (1 19,0±8,6х109/л), гипопротеинемии (57,2±0,9 г/л). Значение ЛИИ свидетельствовало о декомпенсированной недостаточности иммуно-компетентной системы у пожилых больных (10,3±0,8 ед.). Также более значительно снижалась функция почек и печени (мочевина 16,4±0,9 ммоль/л и 13,0±0,9 ммоль/л соответственно, р<0,05, креатинин 217,2±19,3 ммоль/л и 151,7±15,9 ммоль/л соответственно, р<0,05 АЛТ 59,6±5,3 и 44,4±2,9 соответственно, р<0,05, ACT 52,3±5,3 и 38,4±2,7 соответственно, р<0,05, ЩФ 388,6±17,9 ед. и 262,0±20,7 ед. соответственно, р<0,05, билирубин общий 25,4±2,3 ммоль/л и 18,7±2,3 ммоль/л соответственно, р<0,05). Тяжесть состояния по шкале APACHE П (27,2±0,8 и 22,3±1,0 баллов соответственно, р<0,05) и степень органной недостаточности по шкале SOFA (7,8±0,3 и 6,2±0,6 баллов соответственно, р<0,05) были выше, чем у больных среднего возраста. Мы считаем, что выявленные особенности связаны с тем, что изначально у пожилых пациентов уже имелось несколько сопутствующих заболеваний, в том числе в стадии декомпенсации. Это, несомненно, усугубляло проявления сепсиса, и в частности, синдрома ПОН у данной категории больных.

При одинаковой, независящей от возраста пациента, тактике лечения различия клинико-лабораторных показателей сохранялись в течение трех суток интенсивной терапии. У пожилых пациентов оставались выше значения ЛИИ (10,2±0,6 ед. и 6,6±0,8 ед. соответственно, р<0,05), числа лейкоцитов (22,7±1,5х109/л и 16,9±1,5х109/л соответственно, р<0,05), глюкозы (6,9±0,5 ммоль/л и 5,6±0,3 ммоль/л соответственно, р<0,05), мочевины (16,7±1,3 ммоль/л и 12,7±1,1 ммоль/л соответственно, р<0,05) и СРБ (68,4±6,2 и 44,6±4,3 соответственно, р<0,05). Эти сдвиги свидетельствовали о большей выраженности системной воспалительной реакции и снижения выделительной функции почек. И только на пятые сутки бьши установлены единичные отклонения между показателями, не оказывающие существенного влияния на клиническую картину заболевания в целом. Количество баллов по шкалам APACHE И (20,6±2,4 баллов и 19,7±2,1 баллов соответственно, р>0,05) и SOFA (6,4±0,6 баллов и б,2±1,3 баллов соответственно, р>0,05) в обеих группах становилось почти одинаковым. Таким образом, к окончанию наблюдения степень тяжести состояния больных и выраженность органной недостаточности в двух разновозрастных группах пациентов с традиционной тактикой лечения сепсиса были равны.

Что же выявлено при сравнении двух групп пожилых больных с различной тактикой лечения? К моменту начала интенсивной терапии в ОРИТ эти группы являлись однородными как по лабораторным показателям, так и по оценочным шкалам. Последующее наблюдение показало, что у пожилых пациентов, в программу лечения которых были включены методы ЗГГГ, уже на третьи сутки отмечался значительный положительный эффект, многие показатели стремились к нормализации. Степень выраженности воспалительной реакции характеризовалась более низкими значениями лейкоцитов (13,1±1,5х109/л и 22,7±1,5х109/л соответственно, р<0,05), ЛИИ (4,5±0,9 ед. и 10,2±0,6 ед. соответственно, р<0,05), СОЭ (34,9±3,8 мм/ч и 58,8±6,9 мм/ч соответственно, р<0,05) и СРБ (35,8±5,5 и 68,4±6,2 соответственно, р<0,05). Об эффективности ЗГГГ свидетельствовало меньшее значение таких важных показателей, как мочевины (9,8±0,б ммоль/л и 16,7±1,3 ммоль/л соответственно, р<0,05) и креатинина (107,8±5,2 ммоль/л и 190,0±14,5 ммоль/л соответственно, р<0,05). Также было более низким значение ПКТ-теста (2,6±0,8 нг/мл и 6,8±1,9 нг/мл соответственно, р<0,05), которое характеризует степень тяжести системной бактериальной инфекции. Известно, что разрешение инфекции в результате адекватной терапии приводит к снижению уровня ПКТ (Лутфарахманов И.И. и соавт., 2005; Brunkhorst F.M. et al., 2000; Cheval С. et al., 2000). В целом органная недостаточность в группе вмешательств на третьи сутки была менее выражена - количество баллов по шкале SOFA (6,5±0,5 баллов и 9,4±0,9 баллов соответственно, р<0,05) меньше, чем в группе сравнения.

На пятые сутки у пациентов с ЗГГГ прослеживались те же отличительные моменты: были лучше отдельные показатели периферической крови - больше эритроцитов (3,6±0,3х1012/л и 2,9±0,1х1012/л соответственно, р<0,05), тромбоцитов (206,7±11,7х109/л и 148,7±8,7хЮ9/л соответственно, р<0,05), меньше СОЭ (27,2±3,8 мм/ч и 45,7±5,2 мм/ч соответственно, р<0,05), ниже ЛИИ (4,3±1,7 ед. и 6,4±1,1 ед. соответственно, р<0,05), СРБ (32,2±6,5 и 48,б±4,4 соответственно, р<0,05). Также была менее выражена лимфоцитопения (15,2±1,5% и 9,1±1,2% соответственно, р<0,05), что расценивалось нами как благоприятный факт. Считается, что одной из причин снижения лимфоцитов в крови является почечная недостаточность (Козинец Г.И., 1995). По нашим наблюдениям, у пожилых пациентов на фоне лечения методами ЗПТ на пятые сутки почечная недостаточность была менее выражена. Об этом свидетельствовало меньшее содержание в крови мочевины (7,6±0,4 ммоль/л и 11,9±1,1 ммоль/л соответственно, р<0,05) и креатинина (91,2±5,8 ммоль/л и 119,6±8,2 ммоль/л соответственно, р<0,05). Вместе с тем нельзя не отметить отрицательный момент. У больных в группе вмешательств, по сравнению с пожилыми пациентами без ЗПТ, выявлена гипопротеинемия (54,9±0,7 г/л и 61,5±3,6 г/л соответственно, р<0,05), что, вероятно, связано с процедурой гемофильтрации. Достоверных различий по уровню ПКТ, оценочным шкалам на пятые сутки лечения лиц пожилого возраста в двух группах не выявлено.

На основании представленных данных можно сделать следующее заключение. Между группами пациентов пожилого и среднего возраста наибольшие различия имелись в первые сутки наблюдения, а между пожилыми пациентами с различной тактикой ведения - на третьи сутки. В процессе лечения различия нивелировались и на пятые сутки сохранялись лишь преимущественно в показателях периферической крови.

Следующим этапом работы был анализ динамики клинико-лабораторных показателей в каждой группе в течение трех - пяти суток от начала наблюдения и лечения. Получены следующие результаты.

У пациентов среднего возраста уменьшалось количество эритроцитов на 14,6% (от 3,7±0,2х1012/л до 3,2±0,1х10п/л, р<0,05), гемоглобина на 14,7% (от 135,8±5,3 г/л до 115,9±4,0 г/л, р<0,05) и гематокрита на 8,5% (от 0,4±0,01% до 0,37±0,02%, р<0,05). К пятому дню наблюдения у пациентов имелись признаки анемии легкой степени тяжести (эритроциты 2,9±0,0х1012/л, гемоглобин 103,8±3,4 г/л). Согласно современным представлениям, длительная анемия приводит к изменению центральной и периферической гемодинамики, нарушению функции различных паренхиматозных органов, развивающихся в результате дистрофических процессов, обусловленных хронической гипоксией, снижению защитных сил организма (Никуличева В.И. и соавт., 1993; Белова И.И., 2004). Таким образом, выявленные изменения в красной крови, безусловно, оказывали негативное влияние на функционирование различных органов и систем, а значит, усугубляли проявления синдрома полиорганной недостаточности. Непосредственно о нарушении функции почек у больных свидетельствовало снижение общего белка в крови на 6,3% втечение 3 суток и на 5,2% в течение 5 суток (от 60,9±1,1 г/л до 57,7±1,3 г/л, р<0,05).

В процессе интенсивного лечения у лиц среднего возраста была отмечена и положительная динамика: уменьшалось количество палочкоядерных нейтрофилов на 48,3% (от 35,3±2,0% до 18,2±2,8%, р<0,05), снижался ЛИИ на 36,5% (от 8,7±0,7 ед. до 5,5±1,2 ед., р<0,05), увеличивалось число сегментоядерных нейтрофилов на 30,0% (от 51,3±1,9% до 66,7±2,4%, р<0,05), уменьшалось число эозинофилов на 43,5% (от 1,9±0,1% до 1Д±0,2%, р<0,05). Общее количество лейкоцитов за пять суток снижалось на 29,5% (от 20,1±1,6х109/л до 14,2± 1,4x10%, р<0,05). В целом имеющаяся картина свидетельствовала о регрессии синдрома воспалительной реакции. Из положительных сдвигов стоит отметить уменьшение гипергликемии (от 6,4±0,5 ммоль/л до 5,4±0,2 ммоль/л, р<0,05), причем содержание глюкозы в крови к 5 дню становилось в пределах нормы.

Иная динамика наблюдалась у пациентов пожилого возраста без проведения методов ЗПТ. Важно то, что в течение первых трех суток лечения в данной группе отмечались самые минимальные изменения, как в количественном, так и в качественном отношении: уменьшалось лишь число лейкоцитов на 12,3% (от 25,9±1,6х109/л до 22,7±1,5х10%, р<0,05), палочкоядерных нейтрофилов на 17,8% (от 38,2±2,1% до 31,4±2,1%, р<0,05), ЛИИ на 12,7% (от 11,6±0,5 ед. до 10,1±0,6 ед., р<0,05), а также глюкозы крови

на 11,5% (от 7,8±0,7 ммоль/л до 6,9±0,5 ммоль/л, р<0,05). По остальным показателям статистически достоверной динамики не выявлено. И только в процессе наблюдения за пять суток были получены значимые результаты. У больных отмечалась тенденция к регрессии синдрома воспалительной реакции: снижалось не только количество лейкоцитов (на 28,0%, от 22,7±1,4х109/л до 16,3±1,1х109/л, р<0,05) и ЛИИ (на 29,5%, от 9,1±0,9 ед. до 6,4±1,1ед., р<0,05), но и СРВ (на 23,8%, от 63,9±4,0 до 48,6±4,3, р<0,05), восстанавливалась лейкоформула - уменьшалось содержание палочкоядерных нейтрофилов (на 28,6%, от 35,9±2,6% до 25,6±3,3%, р<0,05), а сегментоядерных - увеличивалось (на 23,3%, от 48,1±3,7% до 59,3±3,8%, р<0,05). Улучшалась деятельность печени и почек, о чем мы судили по динамике содержания креатинина (от 164,2±15,4 ммоль/л до 119,6±8,2 ммоль/л, р<0,05) и билирубина (от 21,7±2,8 ммоль/л до 16,6±2,5 ммоль/л, р<0,05). Как и у пациентов среднего возраста, происходило снижение показателей красной крови (эритроциты от 3,3±0,1х1012/л до 2,9±0,1х10 /л, р<0,05, гемоглобин от 113,6±6,3 г/л до 100,9±4,0 г/л, р<0,05), появлялись признаки анемии легкой степени.

Наиболее важные, с нашей точки зрения, особенности течения сепсиса были выявлены у пожилых пациентов, которым в программу лечения заболевания были включены методы ЗПТ. Обращает на себя внимание то, что, как и в двух других группах, отмечалось снижение числа эритроцитов (от 4,2±0,3х1012/л до 3,6±0,3х1012/л, р<0,05), гемоглобина (от 143,4±8,7 г/л до 108,2±4,4 г/л, р<0,05), гематокрита (от 0,41±0,02% до 0,32±0,01%, р<0,05), развивалась анемия легкой степени. Однако положительных сдвигов было значительно больше. Общее количество лейкоцитов уменьшалось на 35,3% (от 19,9±1,9х10% до 12,9±1,9х109/л, р<0,05), также снижались СОЭ (от 45,5±5,3 мм/ч до 27,2±3,8 мм/ч, р<0,05) и СРБ (от 50,0±6,9 до 32,2±6,5, р<0,05). Регрессия синдрома воспалительной реакции подтверждалаь снижением уровня ПКТ на 62,3% уже на третьи сутки и на 76,6% (от 8,0±1,0 нг/мл до 1,9±0,8 нг/мл, р<0,05) на пятые сутки лечения. Причем к окончанию исследования этот показатель составлял 1,88 нг/мл, что свидетельствовало о разрешении системного инфекционного процесса. Считается, что инфекционный процесс с системным воспалением сопровождается повышением уровня ПКТ выше 2 нг/мл (Brunkhorst F.M. et al., 2000; Cheval С. et al., 2000). В обсуждаемой группе больных улучшались показатели, характеризующие деятельность органов и систем, в первую очередь печени и почек: уменьшалось количество мочевины (до физиологических значений,, от 12,9±0,9 ммоль/л до 7,6±0,4 ммоль/л, р<0,05), креатинина (от 144,8±10,9 ммоль/л до 91,2±5,8 ммоль/л, р<0,05), общего билирубина (от 53,5±10,1 ммоль/л до 29,8±6,8 ммоль/л, р<0,05), глюкозы крови (от 7,2±0,6 ммоль/л до 5,7±0,3 ммоль/л, р<0,05), АЛТ (от 84,6±28,2 до 68,7±22,6, р<0,05), ACT (от 71,7±19,4 до 48,5±6,4, р<0,05), ЩФ (438,6±38,5 ед. до 268,3±33,5 ед., р<0,05), натрия (от 144,7±0,8 ммоль/л до 140,6±1,1 ммоль/л, р<0,05), а-амилазы (от 520,1±189,5 МЕ/л до 115,0±37,7 МЕ/л, р<0,05), хлоридов (от 112,3±0,7 ммоль/л, до 109,6±0,6 ммоль/л, р<0,05). Необходимо отметить и то, что в

течении первых пяти суток не получено статистически значимого снижения уровня белка крови. Таким образом, в данной группе было установлено улучшение функции почек, печени, электролитного состава крови и ферментативной активности сыворотки крови, снижение выраженности воспалительного синдрома. Одним из важных моментов мы считаем положительную динамику шкал APACHE II и SOFA. Исследование показало, что только у пожилых пациентов на фоне комплексного лечения с применением методов ЗПТ достоверно уменьшались выраженность полиорганной недостаточности на 19,2% на третьи сутки и 29,3% на пятые сутки (от 8,2±0,4 баллов до 5,8±0,9 баллов, р<0,05), а степень тяжести состояния больного на 16,0% и 21,6% соответственно (от 27,7±2,0 баллов до 21,7±2,8 баллов, р<0,05).

A.B. Назаровым и соавт. (2008) получены данные, что лечение в условиях постоянной гемодиафильтрации ускоряется регресс органной дисфункции по шкале SOFA. А в работе E.H. Архипова, Ю.И. Тюрникова (2007) сообщалось о том, что после проведения гемофильтрации на аппарате PRISMA у больных с ПОН улучшаются показателей биохимии крови -снижается уровень мочевины и креатинина до 40-70%, билирубинемия уменьшается более чем в 2 раза. В целом, использование постоянной гемодиафильтрации на аппарате PRISMA у больных с септическими осложнениями и ПОН позволяет в более короткие сроки стабилизировать состояние, улучшить основные показатели гомеостаза, уменьшить функциональную недостаточность органов и йгстем, адекватно подготовить больного к хирургической санации патологического очага и улучшить прогноз в послеоперационном периоде (Лифшиц В.И. и соавт., 2008; Мандель И.А., 2008; Овчинников В.А. и соавт., 2008; Шукевич Д.Л. и соавт., 2008; Nishikura Т., 1999).

Итак, во всех группах в динамике лечения сепсиса в раннем послеоперационном периоде наблюдались однонаправленные сдвиги - это снижение показателей гемограммы до анемии легкой степени и уменьшение количества белка в сыворотке у части больных как отрицательные моменты; регресс маркеров воспаления, восстановление функции почек и печени, отдельные колебания электролитного баланса и ферментативной активности сыворотки крови - как положительные. Следует отметить, что перечисленные изменения происходили у больных среднего возраста и у пожилых пациентов с проведением ЗПТ уже на третьи сутки, а у пожилых больных без ЗПТ лишь на пятые сутки лечения. Сходный результат был получен A.B. Назаровьм и соавт. (2008).

Применение ЗПТ при ОПН у пациентов с абдоминальным сепсисом в раннем послеоперационном периоде позволяло добиться достоверного увеличения диуреза уже на 3 сутки, снижения креатинина на 3-5 сутки от начала терапии, и увеличения бикарбоната уже к 1-м суткам. В конечном итоге ускорялся регресс органной дисфункции по шкале SOFA.

Наиболее важным фактом, установленным в результате проведенного исследования, является то, что только в группе вмешательств с

использованием методов ЗПТ наблюдалось статистически значимое снижение уровня ПКТ (маркера системной бактериальной инфекции), выраженности синдрома полиорганной недостаточности и степени тяжести состояния больного (рис. 1-3).

1 2 ►— Пожилые с ЗПТ

3 4

- Пожилые без ЗПТ -

5 6

Средний возраст

Рис. 1. Динамика ПКТ по группам (М±ш, нг/мл)

0 1 2 3 4 5

-*- Пожилые с ЗПТ-о- Пожилые без ЗПТ-*— Средний возраст Рис. 2. Динамика шкалы APACHE II по группам (М±ш, баллы)

То есть улучшение клинико-лабораторных показателей сопровождалось статистически значимыми изменениями по оценочным шкалам SOFA и

APACHE II. В двух других группах, в которых ЗПТ не проводилась, указанных достоверных изменений не выявлено даже к пятым суткам от начала лечения.

12 ю 8

б 4 2 О

0 1 2 3 4 5 6

-♦-Пожилые с ЗПТ -п- Пожилые без ЗПТ Средний возраст

Рис. 3. Динамика шкалы SOFA по группам (М±т, баллы)

Таким образом, сепсис у пожилых протекает с более существенными клинико-лабораторными сдвигами, чем у больных среднего возраста. Купирование синдрома полиорганной недостаточности в процессе адекватного лечения происходит медленнее. Но включение в программу терапии сепсиса у пожилых продленных методов ЗПТ на аппарате PRISMA способствует активизации восстановительных процессов и позволяет получить значимые положительные результаты уже на третьи сутки.

Одним из основных показателей, характеризующих тяжесть любого заболевания и эффективность различных методов лечения, является показатель летальности. По результатам нашего исследования общая летальность больных сепсисом всех групп составила 35,0%. Это соответствует данным, представленным в отечественной и зарубежной литературе (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Руднов В.А., Вишницкий Д.А., 2000; Рахманов М.Ю. и соавт., 2007; Александрова И.В. и соавт., 2008; Bellomo R., 2008). Однако по уровню летальности три группы обследуемых существенно отличались друг от друга (таблица 2).

Сравнительный анализ показал, что летальность при сепсисе в старшей возрастной группе в 2,5 раза выше аналогичного показателя у лиц среднего возраста - 54,5% и 20,0% соответственно. Однако если пожилым пациентам в программу лечения была включена ЗПТ на аппарате PRISMA, то летальность уже составляла только 18,8%. Стоит обратить особое внимание на то, что

полученный результат соответствовал аналогичному показателю у больных средней возрастной группы.

Таблица 2

Летальность в группах больных сепсисом

Группа Исход Всего

выжившие умершие

абс. % абс. %

Пожилые с ЗПТ 13 81,3 3 18,8 16

Пожилые без ЗПТ 20 45,5 24 54,5 44

Средний возраст 32 80,0 8 20,0 40

Всего 65 65,0 35 35,0 100

Хи-вкадарт = 7,5, р=0,025.

Для подтверждения полученных данных нами был проведен расчет риска смерти у больных сепсисом разных групп по шкале APACHE П в 1 день нахождения в ОРИТ (рис. 4). Это позволило получить дополнительную ценную информацию.

Пожылые с ЗПТ Пожылые без ЗПТ Средний возраст

Рис. 4. Риск смерти по шкале Apache II у больных сепсисом разных

групп

Оказалось, что риск смерти у пациентов среднего возраста был ниже, чем у пожилых. С другой стороны, у половины группы пожилых больных,

которым впоследствии применялись методы ЗПТ, риск летального исхода изначально был самым высоким, причем у 25% выживших соответствовал таковому у тех, кто в дальнейшем умер. А у больных среднего возраста и пожилых без ЗПТ риск смерти у умерших и выживших различался - был выше у тех пациентов, которые и умерли.

К сожалению, в доступной литературе сведения, касающиеся показателя летальности при сепсисе именно у пожилых людей, крайне малочисленны. Полученный нами фактический материал убедительно свидетельствует о том, что использование ЗПТ в лечении сепсиса у лиц старшей возрастной группы весьма эффективно и способствует не только уменьшению риска смерти, но и значительному (по нашим данным на 36,2%) снижению летальности.

Сходные результаты отмечены и другими исследователями. В многочисленных работах И.И. Яковлевой (2002), И.В. Александровой и соавт. (2008), A.B. Назарова и соавт. (2008), Д.Л. Шукевич и соавт. (2008) сообщалось, что применение постоянной гемофильтрации в комплексном лечении тяжелого сепсиса содействовало снижению летальности до 44 - 45%. О.М. Шевцова и соавт. (2008) указывали на снижение уровня летальности у больных с ПОН с 45% при традиционной терапии до 29,4% после проведения гемофильтрации на аппарате PRISMA.

На следующем этапе исследования мы выясняли, имеется ли взаимосвязь между летальностью и значением ПКТ-теста у больных сепсисом. Оказалось, что у всех пожилых лиц без ЗПТ, имеющих в первые сутки уровень ПКТ 10 нг/мл и более, наступил летальный исход (р<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Сопряженность ПКТ и смертности в 1 сутки

Аналогичный результат получен и в группе больных среднего возраста. При этом выживаемость у пожилых пациентов с ЗПТ в первые сутки наблюдения не зависела от уровня ПКТ. Мы считаем, что данный факт связан с положительным влиянием метода, используемого в процессе лечения именно с первых суток нахождения больного в ОРИТ.

Как показали наши наблюдения, если у пациента высокий уровень ПКТ (более 10 нг/мл) сохранялся и на третьи сутки наблюдения, то независимо от выбранной тактики лечения можно было с уверенностью прогнозировать летальный исход (рис. 6). При анализе динамики ПКТ с первых до третьих суток, оказалось, что, в группе пожилых больных с ЗПТ уровень ПКТ снизился у 12 человек из 15 (80,0%), у 1 человека остался на значении 2 нг/мл, а у 2 человек (13,3%) сохранился на значении 10 нг/мл. Именно в этих 2 случаях и наступил летальный исход. Из числа пациентов среднего возраста умерли 4 человека из 15 (26,7%) - те, у которых значение ПКТ сохранялось 10 нг/мл на третьи сутки. А снижение уровня ПКТ в описываемой группе получено лишь у 2 человек (13,3%).

120,00 -г-

ПКТ 0,5 ПКТ 2 ПКТ10 ПКТ 2 ПКГ10 ПКТ 0,5 ПКТ 2 ПКТ10

Пожилые с ЗПТ Пожилые без ЗПТ Средний возраст

Рис. б. Сопряженность ПКТ и смертности на 3 сутки

Интересен тот факт, что у пациентов с традиционной тактикой лечения в ряде случаев наблюдался рост значения ПКТ в течение трех суток. А вот у больных, которым применялись методы ЗПТ, аналогичного эффекта не отмечалось. То есть, использование вено-венозной ГФ и ГДФ оказывало значительный положительный эффект на динамику септического процесса в раннем послеоперационном периоде и, в частности на уровень ПКТ, являющегося не только маркером системной бактериальной инфекции, но и ее тяжести, и серьезности прогноза.

Таким образом, в ходе исследования было установлено, что значение ПКТ-теста более 10 нг/мл является предиктором смерти в первые сутки наблюдения у пациентов с традиционной тактикой лечения. При использовании ЗПТ, то данный показатель в первые сутки становится малоинформативен для прогноза смертельных исходов и может быть значимым лишь на третьи сутки.

Результаты многих клинических исследований свидетельствуют о высоком прогностическом значении ПКТ в отношении исхода заболевания. Увеличение или стойкое повышение концентрации ПКТ являлось предиктором летального исхода с чувствительностью 84% и специфичностью 91% у больных с абдоминальным сепсисом, у ожоговых пациентов и у пациентов с РДСВ (Joyce C.D. et al., 1990; Huttemeier P.C. et al., 1993; Reith H.B. et al., 1998). H.B. Reith et al. (2000) указывают на значительные различия в концентрации ПКТ среди выживших и умерших больных при поступлении в больницу, на 1, 4 день, в день смерти или выздоровления. Сходные результаты были получены В. Rau et al. (2000) при обследовании больных с деструктивным панкреатитом. У пациентов с фатальным течением инфицированного панкреонекроза отмечался более высокий средний уровень предоперационной концентрации ПКТ в сравнении с выздоровевшими. В течение первых 3-х суток у всех выживших больных уровень ПКТ возвращался к норме, в то время как у умерших продолжал оставаться высоким.

Важность определения ПКТ для оценки степени тяжести заболевания была подтверждена и проведенным корреляционным анализом. Для этого вычислялись коэффициенты корреляции между ПКТ и ЛИИ, креатинином, СРБ, APACHE II и SOFA. Установлены статистически значимые (р<0,001) прямые корреляционные взаимосвязи (таблица 3).

Самая сильная связь обнаружена у APACHE II и SOFA с ПКТ (г=0,784 и г=0,788 соответственно). Корреляции оценочных шкал с другими показателями, характеризующими воспалительный процесс (ЛИИ, СРБ), а также с креатинином, выражающим степень почечной недостаточности, оказались меньшей силы. Иными словами, ПКТ наиболее точно отражал степень органной недостаточности и тяжести состояния больного сепсисом.

Взаимосвязь существенного увеличения концентрации ПКТ, тяжести системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности установлена и в других исследованиях (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002,2003; А1-Nawas В., Kramer I., Shah P.M., 1996; De Werra I. et al., 1997; Meisner M., et al., 1997, 1999). Данные, полученные E.M. Бузурной и E.B. Мельниковой (2003), С. Cheval et al. (2000) демонстрируют то, что традиционные маркеры воспаления (С-реактивный протеин, интерлейкин-6, количество лейкоцитов) в диагностике раннего сепсиса менее чувствительны и специфичны, чем ПКТ. К тому же, по мнению Б.Р. Гельфанд и соавт. (2002), изменения величин лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации зависимы от корригирующей терапии.

Таблица 3

Корреляционные связи у больных сепсисом

ПКТ APACHE II SOFA

ЛИИ г 0,550 0,625 0,535

Р <0,001 <0,001 <0,001

Креатинин г 0,678 0,663 0,678

р <0,001 <0,001 <0,001

СРБ г 0,487 0,666 0,477

р <0,001 <0,001 <0,001

ПКТ г 1,000 0,784 0,788

р - <0,001 <0,001

APACHE II г 0,784 1,000 0,849

р <0,001 - <0,001

SOFA г 0,788 0,849 1,000

р <0,001 <0,001 -

Кроме того, нами установлены существенные взаимосвязи ПКТ с креатинином (г=0,678), ЛИИ (г=0,550) и СРВ (г=0,487). По данньш Б.Р. Гельфанд и соавт. (2002), взаимосвязь между значениями ПКТ и ЛИИ значительно утрачена (г=0,270).

Представляет интерес тот факт, что в группе пожилых пациентов без ЗПТ не было значимой связи показателей с ЛИИ. Вероятно, это можно объяснить тем, что с возрастом проявляется такая особенности состояния иммунной системы как ареактивность. Следует подчеркнуть, что в группе пожилых пациентов с ЗПТ не установлено значимой связи показателей с уровнем креатинина.

Таким образом, наиболее информативным для оценки степени тяжести состояния больного сепсисом, а значит и выбора тактики лечения, можно считать ПКТ-тест. По нашему мнению, такой общепринятый показатель степени интоксикации как лейкоцитарный индекс, у пожилых пациентов не может считаться объективным критерием. С включением в программу лечения раннего послеоперационного периода сепсиса методов ЗПТ снижается также информационная ценность показателя уровня креатинина.

Аналогичные данные получены и другими исследователями. Концентрация ПКТ выше при септическом шоке, чем при тяжелом сепсисе (Brunkhorst F.M. et al., 2000). Значительный уровень ПКТ является не только надежным признаком системной бактериальной инфекции, но и ее тяжести, серьезности прогноза, используется для оценки состояния больного в динамике заболевания и комплексного лечения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002; Сафронова Н.Н. и соавт., 2007; Nishikura Т., 1999). Весьма интересны данные Г.М. Галстян и соавт. (2003), показавших, что уровень ПКТ лучше отражает тяжесть состояния больных при сепсисе, чем шкала APACHE II.

Для создания алгоритма предсказания летального исхода у пожилых больных сепсисом нами использовалось математическое моделирование, а именно построение «дерева решений». За основу были взяты шкалы оценки APACHE II и SOFA.

В результате компьютерной обработки было построено два алгоритма предсказания летального исхода у пожилых больных сепсисом. В первом случае используются только две переменные - количество баллов по APACHE II и наличие методов ЗПТ. Предсказательные возможности теста высоки: чувствительность - 100%, специфичность - 85,7%. Прогностическая ценность положительного результата 91,7%. Прогностическая ценность отрицательного результата 100%. В исследованиях, проведенных Е.Б. Гельфанд и соавт. (2000), установлена практически прямая зависимость летальности от тяжести состояния по APACHE II в 1-е сутки послеоперационного периода. По мнению Т.В. Мухоедовой и соавт. (2005), высота баллов по шкале APACHE II и число органных дисфункций являются информативными критериями исходов ОПН и выбора метода ЗПТ.

Во втором алгоритме используются три переменные - количество баллов по SOFA, наличие методов ЗПТ и значение ПКТ. Чувствительность теста - 95,5%, специфичность - 78,6% Прогностическая ценность положительного результата 87,5%. Прогностическая ценность отрицательного результата 91,7%. Как было сказано ранее, первый алгоритм может бьггь использован для прогнозирования исхода заболевания у группы больных, а второй - у конкретного пациента.

Е.В. Федичевой (2007) при анализе 100 историй болезни пациентов с ОПН, в том числе 39 - с сепсисом, была установлена высокая прогностическая значимость шкалы APACHE П. В динамике заболевания для оценки риска неблагоприятного исхода предлагается использование шкалы SOFA.

В настоящей работе впервые было проведено комплексное изучение особенностей сепсиса в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста, а также влияния методов ЗПТ на течение заболевания. Полученные результаты подтвердили предположение о более существенных клинико-лабораторных сдвигах у таких больных.

Собранный и проанализированный материал позволил установить важное значение продленных методов ЗПТ в лечении сепсиса у пожилых, а также прогностическую ценность ПКТ-теста. С помощью математического моделирования были созданы алгоритмы предсказания летального исхода у данной категории больных.

В настоящее время без пристального изучения особенностей течения и лечения различных заболеваний, и сепсиса в том числе, у лиц старше 60 лет невозможно глубоко понять проблемы пожилого возраста, состояние соответствующих больных.

Выводы

1. По сравнению с больными среднего возраста сепсис у пожилых в раннем послеоперационном периоде протекает с более существенными клинико-лабораторными сдвигами в лейкоформуле, периферическом звене эритрона, в показателях функции почек и печени. Тяжесть состояния по APACHE II и степень органной недостаточности по SOFA выше, купирование синдрома полиорганной недостаточности происходит медленнее.

2. В динамике лечения раннего послеоперационного периода сепсиса положительные сдвиги в виде регресса маркеров воспаления, восстановление функции почек и печени, отдельные колебания электролитного баланса и ферментативной активности сыворотки крови происходят у лиц среднего возраста в первые трое суток, а у пожилых - в течение пяти суток интенсивной терапии.

3. Использование методов заместительной почечной терапии в лечении сепсиса в раннем послеоперационном периоде у пожилых людей способствует активизации восстановительных процессов и позволяет получить значимые положительные результаты уже на третьи сутки: достоверно снижаются уровень прокальцитонина, выраженность синдрома полиорганной недостаточности по SOFA и степень тяжести состояния больного по APACHE II. Но проведение заместительной почечной терапии у пожилых больных сопровождается развитием гипопротеинемии.

4. Летальность при сепсисе составляет 35,0%. Летальность в пожилом возрасте в 2,5 раза выше (54,5%), чем у лиц среднего возраста (20,0%). Применение заместительной почечной терапии в лечении сепсиса у пожилых больных способствует уменьшению риска смерти, значительному (в 2,9 раза) снижению летальности (до 18,8%) и является эффективным методом лечения.

5. Предиктором смерти при сепсисе является уровень прокальцитонина в крови более 10 нг/мл. У пожилых пациентов с традиционной тактикой лечения показатель информативен с первых суток заболевания, а при использовании заместительной почечной терапии - на третьи сутки.

6. Результаты корреляционного анализа при сепсисе у лиц пожилого возраста продемонстрировали, что наиболее точно степень органной недостаточности и тяжести состояния больного отражает уровень прокальцитонина, так как имеется сильная взаимосвязь показателя с APACHE II и SOFA. Зависимость оценочных шкал с лейкоцитарным индексом интоксикации снижается в пожилом возрасте, а с креатинином - при включении в программу лечения методов заместительной почечной терапии.

7. Математическое моделирование позволило разработь алгоритмы предсказания исхода при сепсисе у пожилых по наиболее значимым критериям, к которым следует отнести количество баллов по APACHE II и SOFA, уровень прокальцитонина и наличие методов заместительной почечной терапии в лечении.

Практические рекомендации

1. При проведении лечения и медико-социальной реабилитации больных сепсисом необходимо учитывать более тяжелое состояние пациентов пожилого возраста и длительное купирование синдрома полиорганной недостаточности.

2. В комплекс интенсивной терапии сепсиса в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных следует включать медоды заместительной почечной терапии и рассматривать их как способ снижения риска смерти и уровня летальности.

3. Для оценки тяжести состояния больных сепсисом пожилого возраста, выраженности синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности необходим динамический контроль уровня прокальцитонина в крови.

4. Больные сепсисом пожилого возраста в динамике лечения, особенно при использовании методов заместительной почечной терапии, нуждаются в контроле и коррекции показателей периферическго звена эритрона и уровня белка крови.

5. Для предсказания летального исхода у пожилых больных сепсисом необходимо определение уровня прокальцитонина в крови, степень тяжести состояния по APACHE II, выраженности полиорганной недостаточности по SOFA и наличие методов заместительной почечной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ромашева МЛ. Диагностика сепсиса у больных в критических состояниях / МЛ.Ромашева, Д.Г. Прошин // Общая реаниматология. - 2007. - Том П1. - № 4. - С. 34-36.

2. Ромашева M.JI. Прокальцитониновй тест - его место в диагностике хирургической инфекции в условиях ОРИТ / М.Л.Ромашева, Д.Г. Прошин, Е.А. Гадлин, Г.П. Альбинская // Самарский медицинский. -2007. -№1-2.-С. 54-56.

3. Прошин Д.Г. Особенности течения и лечения сепсиса у больных пожилого возраста с применением продленных методов заместительной почечной терапии / Д.Г. Прошин, A.C. Владимиров, O.A. Порывай // Модернизация - настоящее и будущее городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова: Сборник материалов, посвященных 135-летию муниципального медицинского учреждения «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» городского округа Самара. Под ред. Г.П. Котельникова, В.Е. Романова, В.И. Белоконева, A.B. Вавилова. - Самара: ООО «Офорт», 2010. - С. 195-198.

4. Прошин Д.Г. Актуальность проблемы сепсиса у больных пожилого возраста / Д.Г. Прошин, Н.О. Захарова, И.Г. Труханова // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии: Сборник научных трудов, посвященный 65-летию со дня победы в Великой Отечественной Войне. Под ред. Г.П. Котельникова, Н.О. Захаровой. - Самара: Самар. гос. мед. ун-т, 2010.-С. 355-361.

5. Прошин Д.Г. Прогностическая информативность прокальцитонина в отношении риска летального исхода при сепсисе у лиц пожилого возраста на фоне применения продленных методов заместительной почечной терапии / Д.Г. Прошин, И.Г. Труханова, Н.О. Захарова // Врач скорой помощи. - 2011. - № 4. — С. 27-31

6. Прошин Д.Г. Применение продленных методов заместительной почечной терапии в лечении сепсиса у лиц пожилого и старческого возраста / Д.Г. Прошин, Н.О. Захарова II Врач-аспирант. - 2011. - № 12. - С. 94-100.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АЛТ аланин-аминотрансфераза

АСТ аспартат-аминотрансфераза

ГФ гемофильтрация

ГДФ гемодиафильтрация

две диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗПТ заместительная почечная терапия

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ОПН острая почечная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

пкт прокальцитонин

пон полиорганная недостаточность

СРБ С-реактивный белок

ССВО синдром системного воспалительного ответа

ЩФ щелочная фосфатаза

Подписано в печать 13.02.2012. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 97.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 А; тел.: 222-92-40