Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Заместительная почечная терапия у больных с тяжелым острым панкреатитом и острым повреждением почек

На правах рукописи

Подкорытова Ольга Львовна

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ И ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

005560329

Москва 2015

005560329

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ветшева Мария Сергеевна Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

Хорошилов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, ФГБНУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского», ведущий научный сотрудник лаборатории гипоксии критических состояний

Ведущая организация:

ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Защита диссертации состоится » 2015г. в «_»часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова МЗ РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ и на сайте www.mma.ru (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан « р^у, < ^/г7/1/2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Острый панкреатит (ОП) относится к числу распространенных хирургических болезней, составляя в среднем от 3 до 10% среди заболеваний абдоминальной хирургии. Ежегодно отмечается нарастание заболеваемости ОП от 5,4 до 79,8 на 100 ООО населения [Савельев B.C., 2009, Andrew Kingsnorth, 2006]. За последние годы регистрируется увеличение количества пациентов с деструктивными формами панкреатита - 15-20% от общего числа больных ОП. По мнению разных авторов, смертность при панкреонекрозе составляет 25—80% [Савельев B.C., Бурневич С.З., 2008, Гальперин Э.И. 2007, Working 2005]. Данные литературы свидетельствуют, что 10-20% случаев ОП осложняется системным воспалением (ССВО) с полиорганной недостаточностью (ПОН) и обозначается как тяжелый острый панкреатит (ТОП) [Литвин А.А. с соавт, 2011, D.J. van Westerloo et al., 2003, Ang AD et al., 2009].

Общепринятые интегральные шкалы для оценки тяжести больных SAPS II и APACHE II, SOFA не позволяют выявить начальную стадию повреждения почек и динамику почечного повреждения, что, безусловно, может приводить к такому грозному осложнению, как острое почечное повреждение (ОПП) либо острая почечная недостаточность (ОПН), оказывающее значительное влияние на прогноз заболевания [Ronco С, et al 2000, Ronco С, 2003, Honore P. M., 2007].

В 2002 году рабочая группа ADQI разработала критерии оценки тяжести ОПП (шкала RIFLE) [Bellomo R., Ronco С., Kellum J.A. et al., 2004]. Шкала RIFLE высокочувствительна и специфична, удобна для повседневного применения и оценки функционального состояния почек, в том числе и у больных с ОПП в рамках ПОН на фоне тяжелого острого панкреатита [Смирнов А.В., 2008, Bagshaw S.M. et al., 2008].

Данные литературы свидетельствуют о том, что, несмотря на, проведение комплексной патогенетической терапии с использованием методов ЭКД, летальность у этих больных остается достаточно высокой

[Гафаров Д.А., Свиридов C.B., 2010, Савельев B.C. с соавт., 2008, Хорошилов С.Е, 2007, 2013, Шугаев А.И. с соавт., 2009, Zhang ХР, 2008, Zhu Y. et al., 2009]. Для улучшения результатов лечения больных с ТОП, ПОН особую значимость, на наш взгляд, приобретает детальное определение доминирующей роли в структуре ПОН той или иной органной дисфункции/недостаточности. Следует полагать, что использование шкалы RIFLE для определения ОПП в структуре ПОН и подбор оптимальных методов и режимов ЭКД позволит улучшить результаты лечения этих пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с тяжелым острым панкреатитом и полиорганной недостаточностью с доминирующим острым почечным повреждением в ее структуре путем оптимизации применяемых методов заместительной почечной терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру летальности и ее причины у больных с тяжелым острым панкреатитом и острым почечным повреждением.

2. Провести сравнительный анализ интермиттирующих и продленных методов заместительной почечной терапии у больных с острым почечным повреждением вследствие тяжелого острого панкреатита.

3. Адаптировать шкалу RIFLE для больных с тяжелым острым панкреатитом и определить показания к заместительной почечной терапии.

4. Изучить влияние заместительной почечной терапии, зависимость её эффективности от «дозы конвекции/диализа» у больных с тяжелым острым панкреатитом с санированным очагом инфекции.

5. Определить необходимость и значимость заместительной почечной терапии у больных с острым повреждением почек при тяжелом остром панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Новизна темы заключается в том, что на достаточном клиническом материале показаны преимущества и эффективность заместительной почечной терапии в лечении тяжелого острого панкреатита у больных с полиорганной недостаточностью, в структуре

которой значительную роль занимает ОПН. Разработаны показания к заместительной почечной терапии, впервые основанные на классификации острого почечного повреждения (RIFLE), и алгоритм ее проведения исходя из расчета дозы конвекции/диализа. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для определения вклада почечной недостаточности в структуру ПОН у больных с ТОП, впервые была использована шкала RIFLE, на основании которой определены оптимальные дозы конвекции/диализа у больных с различной степенью повреждения почек.

При проведении заместительной почечной терапии, как по почечным, так и внепочечным показаниям у больных с ТОП ССВО/сепсисом в рамках ПОН, следует отдавать предпочтение продленным методам — постоянной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации (ПНВВГФ) и гемодиафильтрации (ПНВВГДФ). Заместительная почечная терапия у больных с ТОП и ОПП в стадии RIFLE-R включает в себя использование только конвекционного компонента; в стадии RIFLE-I должна включать в себя как диализный, так и конвекционный компоненты; в стадии RIFLE-F - диализный компонент.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Шкала RIFLE позволяет объективно оценить степень повреждения почек и определить истинный вклад острого почечного повреждения в структуру ПОН.

2. Использование шкалы RIFLE помогает выбрать оптимальные методы экстракорпоральной детоксикации и их режимы.

3. Комплексная оценка тяжести пациентов с использованием общепринятых шкал (APACHE И, SAPS II, SOFA) и шкалы RIFLE позволяет провести адекватную терапию и снизить летальность у больных с тяжелым острым панкреатитом, ПОН и ОПП.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты и практические рекомендации клинического исследования используются в повседневной практике отделений реанимации ГКБ № 52, ГКБ № 67 и ГКБ № 12. Теоретические данные используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.20 -анестезиология и реаниматология; формула специальности - анестезиология и реаниматология - область науки, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов зашиты организма от чрезвычайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными заболеваниями, травмами, отравлениями. Совершенствование методов анестезии и управления жизненно важными функциями организма будет способствовать улучшению результатов сложных хирургических операций и сохранению жизни людей, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие заболеваний, травмами, влияния экстремальных ситуаций (землетрясение, пожары, взрывы, катастрофы); область исследований согласно пункту 2; отрасли наук: медицинские науки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на Международной XI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», июнь 2013 года; на Международной XII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», июнь 2014 года; на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 24.06.2014 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Все клинические наблюдения, методы исследования и обработка полученных данных выполнялись с личным участием автора. По итогам работы автором проведена оценка эффективности заместительной почечной терапии у больных с тяжелым острым панкреатитом и ОПП с учетом шкалы RIFLE. При помощи разработанной методики лечения доказано уменьшение летальности, в том числе и у пациентов с тяжелым почечным повреждением (RIFLE-F). Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановка задач, обсуждение результатов в научных публикациях и докладах, внедрение результатов в практику. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 122 листах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 180 источников, из них 42 - работы отечественных авторов и 138 - работы иностранных специалистов. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Ретроспективный анализ 205 историй болезни за 2000 - 2011 гг. позволил отобрать для дальнейшего изучения 99 историй болезни пациентов с впервые выявленным острым панкреатитом в возрасте от 20 до 70 лет, которые полностью соответствовали критериям включения. У всех пациентов диагностирован ТОП с санированным очагом инфекции, ПОН, ССВО/сепсис. Все пациенты были без тяжелых сопутствующих заболеваний. Критерии исключения: хронический панкреатит, тяжелые заболевания

сердечно-сосудистой, дыхательной систем, болезни почек, печени, эндокринной системы, геморрагические и ишемические инсульты и другие, которые могли вносить доминирующий вклад в патогенез СПОН.

В ОРИТ пациенты поступали из хирургических отделений на 3-5 сутки от дня госпитализации. Возраст больных составлял от 21 до 70 лет, средний возраст составил 38 (31;54) лет. Среди исследуемых пациентов 71,7% мужского пола (п=71) и 28,2% женского (п=28).

Основные клинико-лабораторные показатели у больных с ТОП, ССВО/сепсисом и острым почечным повреждением разной степени выраженности к началу заместительной почечной терапии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные лабораторные показатели у больных с ТОП (п-99) при поступлении в ОРИТ

Основные показатели Среднее значение

Билирубин, мкмоль/л 27,0 (16;47,5)

ACT, Ед/л 83,0 (55; 163)

АЛТ, Ед/л 58,0 (31;89)

Амилаза, Ед/л 398,0 (131;1094)

Альбумин, г/л 25,0 (21;28,5)

Креатинин, мкмоль/л 270,0 (160;560)

Лейкоциты 10*9/л 17,0 (10;22)

С-РБ, нг/мл 97,0 (80,3; 106)

Как видно из таблицы 1, у многих пациентов отмечалась дисфункция печени: повышение трансаминаз - ACT 83 (55;163) ЕД/л и АЛТ 58 (31;89) Ед/л, медиана билирубина составляла 27 (16;47,5) мкмоль/л. Показательны и уровни амилазы плазмы крови, которые колебались от 4 до 8700, при медиане 398 (131; 1094) Ед/л. У 12 больных отмечалось резкое снижение амилазы плазмы крови, что свидетельствовало о тяжелом панкреонекрозе.

Синдром системного воспаления зафиксирован во всех случаях, он протекал либо с лейкоцитозом до 17000, либо с лейкопенией до 900 х 10*9/л, лихорадкой более 38,0 С0 или снижением температуры тела до 35,5 С0. Также отмечалась реакция со стороны белков острой фазы воспаления -негативного маркера альбумина со снижением его уровня до 25 (21;28,5) г/л и позитивного - С-РБ с повышением до 97 (80,3; 106) нг/мл.

При поступлении больного в ОРИТ для оценки тяжести больного нами

были использованы общеизвестные шкалы оценки тяжести состояния

APACHE II и SAPS II, но в дальнейшем для определения прогнозируемой

летальности применялась только шкала APACHE II.

Таблица 2. Оценка степени тяжести у больных с ТОП (п -99) при поступлении в ОРИТ

Основные показатели Среднее значение

Число пораженных органов 4,0 (3;4)

АР II, балл 25,0 (23;30)

GCS, балл 12,0 (9; 13)

SAPS II, балл 44,0 (32;60)

Как видно из таблицы 2, все больные в исследуемой группе (п - 99), по данным архивного материала, имели выраженную полиорганную недостаточность с числом пораженных органов 4 (3;4). Средний балл по шкале APACHE II составил 25 (23;30) и по SAPS II 44 (32;60) балла. Степень нарушения сознания и выраженность комы определялись по шкале ком Глазго (12 (9; 13)).

В дальнейшем мы разделили пациентов по группам с учетом баллов по шкале APACHE II - до 21 балла (1 группа), до 30 баллов (2 группа) и свыше 30 баллов (3 группа), рисунок 1.

Рисунок 1. Распределение больных по шкале APACHE II (п=99)

□ АР II до 216.

□ АР II до 30 6.

□ АР II свыше 30 6.

Как видно из рисунка 1, самая многочисленная группа больных (п-52) -это пациенты с тяжестью по шкале APACHE II до 30 баллов, почти треть больных имели балл по APACHE II свыше 30. Используя архивный материал и данные, полученные по шкале APACHE II, мы провели сравнительный анализ истинной и прогнозируемой летальности, что представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Сравнение летальности в общей группе больных ТОП с прогнозируемой по шкале APACHE II (баллы)

HS

Uu

Ш- Ä _

1

ЕЕ 4 -

1 т I

Ар II до Ар II до АрП 216 306 свыше 306

□ Прогноз.летальность В Летальность

Из рисунка 2 видно, что все больные с ТОП были разделены с учетом баллов по шкале APACHE II на три группы так, что в группе № 1 - до 21 балла по APACHE II (п=18), при прогнозируемой летальности 32%,

летальность составила 11,1%; в группе № 2 (п=52) - расчетная летальность 50%, в то время как по данным архивного материала летальные исходы отмечались в 38,5% случаев. В группу № 3 вошли наиболее тяжелые пациенты с баллом по шкале APACHE II выше 30 (п=26). Прогнозируемая летальность в этой группе больных составила 75%, тогда как истинная летальность была 61,5%. Летальность во всей группе больных (п=99) составила 39,5%, при прогнозируемой летальности по шкале APACHE II -50% [Knaus WA et al.,1985].

Как известно, шкала APACHE II рассматривает только уровень сывороточного креатинина и не учитывает более детально другие признаки ОПП (скорость клубочковой фильтрации (СКФ), темп почасового диуреза). В связи с чем, для более детального определения степени повреждения почек, мы использовали шкалу классификации ОПП RIFLE, которая не используется в практике общей реаниматологии. Оценку ОПП по шкале RIFLE проводили, используя данные истории болезни (уровень креатинина плазмы крови, темп почасового диуреза) и производя расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта [Cockcroft DW, GaultMH., 1976].

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от функции почек (п=99)

40 30 20 10

40

23

/ 71

36

количество больных

□ RIFLE R К RIFLE I

□ RIFLE F

Как видно из рисунка 3, по шкале RIFLE больные распределились следующим образом :у 40 пациентов имелась стадия риск (Risk), в 23 случаях стадия повреждения (Injury), у 36 пациентов стадия недостаточности (Failure). Больных в стадии длительного нарушения функции почек - стадии Loss, как и больных с полной утратой функции почек (стадия ESRD), не было.

Разделив пациентов на три группы с учетом баллов по шкале APACHE II, о чем указывалось выше (до 21 балла, до 30 баллов и свыше 30 баллов), и дополнительно разделив этих больных по шкале RIFLE, мы изучили истинный вклад ОПП в тяжесть состояния больных с ТОП. Таблица 3. Вклад тяжести повреждения почек (RIFLE) в общую оценку тяжести больных по шкале APACHE II

Шкала RIFLE APACHE II до 21 балла N=18 (ГРУППА 1) APACHE II до 30 баллов N=52 (ГРУППА 2) APACHE II СВЫШЕ 30 баллов N=29 (ГРУППА 3)

Risk (n-40) 67,0% 15,0% 17,0%

Injury (n-23) 33,0% 42,3% 29,0%

Failure (n-36) 0,0% 42,7% 54,0%

ИТОГО: 100,0% 100,0% 100,0%

Как видно из таблицы 3, в группе № 1 67% больных по шкале RIFLE относились к стадии Risk, 33% - к стадии Injury, а пациентов с выраженной почечной недостаточностью не было ни одного. В группе № 2 15% имели стадию Risk, по 42,3% - стадию Injury и 42,7% - Failure. В группе № 3, где имелись самые высокие баллы по APACHE И, у 54% больных отмечалось тяжелое поражение почек в стадии недостаточности (Failure). Дальнейший

анализ этих групп больных проводился по данным клинико-лабораторных показателей, что приведены в таблице 4.

Таблица 4. Основные клипико-лабораторные характеристики у больных с ТОП, распределенных по шкале RIFLE

Параметры Стадия Стадия Стадия

Risk Injury Failure

(RR)n - 40 (RI) п - 23 (RF) п-36

Число пораж. л J 4 4

органов (3;4) (3;4) (3;4)

АР II, балл 23 26 28,4

(20;27) (21;28,5) (25;33)

Глазго, балл 12 12 11

(8;13,7) (4; 13) (8;12)

SAPS II, балл 38 52 59

(30;44) (20;62) (44;62)

Ииотропная

поддержка 30% 50% 33,3%

(% больных)

ивл 35% 50% 55,5%

(% больных)

Билирубин, 35 25 23

мкмоль/л (14;58) (16;32) (15;50)

ACT, Ед/л 74 86 79

(50; 160) (44; 190) (41; 126)

АЛТ, Ед/л 56 62 61

(30;79) (34;85) (26; 101)

Амилаза, Ед/л 596 627 567

(132; 1215) (135;1408) (68;700)

Альбумин, г/л 26 24,6 26

(21 ;32) (19;29) (20,3 ;28,8)

Креатинин, 158 270 685

мкмоль/л (131;180) (260;300) (510;718)

Лейкоциты 13,6 19,5 17,2

10*9/л (8,2; 17) (12,3;26) (12;26)

С-РБ, нг/мл 97,4 86 88

(96; 112) (57; 101) (81,2; 120)

Как видно из таблицы 4, все пациенты имели одинаково выраженную печеночную дисфункцию, повышение амилазы плазмы крови и маркеров воспаления (С-РБ, лейкоцитов), снижение уровня альбумина плазмы крови. У всех больных имелась мультиорганная дисфункция/недостаточность с

числом пораженных органов от 3,0 до 4,0 в рамках ПОН на фоне ТОП. От 30 до 50% больных нуждались в ИВЛ и инотропной терапии.

Основное различие во всех трех группах касалось степени выраженности ОПП. В группе стадии Risk (R-R) медиана креатинина плазмы крови - 158 (131 ;180) мкмоль/л, в стадии Injury (R-I) - 270 (260;300) мкмоль/л, в стадии Failure (R-F) самые высокие показатели азотемии - 685 (510;718) мкмоль/л. По основным параметрам, полу, возрасту и сопутствующей патологии группы пациентов с учетом шкалы RIFLE были сопоставимы.

С момента поступления в ОРИТ всем пациентам проводилась комплексная терапия тяжелого острого панкреатита, ПОН: ингибиторы протеаз, антибактериальная и инфузионная терапии, парентеральное питание, инотропная поддержка, ИВЛ с использованием различных режимов, хирургические методы лечения, а также заместительная почечная терапия. Показаниями к ней были как почечные - острое почечное повреждение (риск развития ОПН), так и внепочечные - удаление гуморальных факторов, участвующих в патогенезе ССВО/сепсиса ПОН, тяжелая токсическая энцефалопатия, ОРДС.

Заместительная почечная терапия включала в себя два вида -интермиттирующую ЗПТ (интермиттирующая гемодиафильтрация (иГДФ)) и продленную ЗПТ (продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация (ПНВВГФ) и продленная низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация (ПНВВГДФ)). Сеансы иГДФ проводились на аппарате «искусственной почки» - «Fresenius 4008S» (Германия). ПЗПТ - на аппаратах для острого диализа «Prisma» (Швеция) или «Аквариус» (Германия).

Для проведения процедур мы использовали стандартные гемодиафильтры и наборы кровопроводящих магистралей. Процедура иГДФ проводилась ежедневно в режиме on-line по 4-6 часов, при скорости кровотока 150-250 мл/мин и потока диализата 300-500 мл/мин, с объемами

замещения за процедуру 10-26 л. Скорость замещения составляла 40-70 мл/кг/ч. При ПЗПТ скорость кровотока колебалась от 100 до 250мл/мин, скорость потока диализата 25-30 мл/ч. Длительность процедур составляла от 12 до 145 часов, в среднем 27,4 часа. Скорость замещения раствора составляла от 20 до 100 мл/кг/час. Статистические методы

Данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25 и 75 персентили) для распределения отличного от нормального. Значимость различий для количественных переменных между группами оценивалась по критерию Манна-Уитни. Значимыми считались различия при р<0,05. Выживаемость оценивалась методом Каплана-Майера с оценкой достоверности различий по log-rank тесту. Статистическая обработка выполнена с использованием пакета SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, 2005). Результаты исследования и их обсуждение

Для определения вклада почечного повреждения в тяжесть состояния больных с ТОП все больные разделены с учетом шкалы RIFLE на 3 группы -RIFLE-Risk; RIFLE-Injury; RIFLE-Failure. В каждой из групп проведен анализ как по динамике клинико-лабораторных показателей, так и по виду и способу проведения экстракорпоральной детоксикации (ЭКД).

Таблица 5. Влияние дозы конвекции/диализ на летальность у больных ТОППОНиОПП

АР И, балл Доза конвекции/диализа и % летальности

25 мл/кг/ч 35 - 45 мл/кг/ч Свыше 65 мл/кг/ч

До 21 (группа 1) (п-18) R-R | R-I ¡ R-F 1 R-R 1 R-I | R-F R-R R-I R-F

17% ! 50% j (-) 0% 0% ! (-) (-) (-) (-)

До 30 (фуппа 2) (п-52) 67% 67% 75% 20% 0% 33% 0% 0% 25%

Свыше 30 (группа 3) (п-29) 50% 100% 100% ; о% i 50% 50% (-) 0% 0%

(-) - больные отсутствовали

Как видно из таблицы 5, распределив больных с ТОП по дозе

конвекции/диализа и тяжести состояния оцененной по шкале APACHE II,

мы видим, что при ОПП в стадии R-R при дозе конвекции 25 мл/кг/ч (группа № 1) летальность составила 17%, а при дозе конвекции 35 мл/кг/ч летальных исходов не наблюдалось. Следовательно, у пациентов этой группы стартовая доза конвекции может быть 35 мл/кг/ч. В группе № 2 допустимая доза конвекции от 35 до 45 мл/кг/ч. У пациентов с выраженной ПОН, кроме ОПП, следует использовать более высокие дозы конвекции. В группе №3 используемая доза конвекции должна быть 45 мл/кг/ч.

У пациентов с 01111 в стадии R-I, относящихся к группе № 1, получавших ЗПТ с дозой конвекции/диализа - 25 мл/кг/ч, отмечалась летальность до 50%, а при дозе конвекции/диализа - 35-45 мл/кг/ч летальных исходов не было. Во второй группе больных, имеющих более высокий балл по APACHE II, при скорости объема замещения 25 мл/кг/ч, умерло 67% больных, в то время как при дозе конвекции 35-45 мл/кг/ч все пациенты выжили. Таким образом, у больных с ОПП по шкале R-I с баллом по шкале APACHE II до 30 (группа № 2) минимально допустимой дозой конвекции/диализа можно считать 35, а оптимальной - 45 мл/кг/ч, при которой выживаемость приближается к 100%. Пациентам с APACHE II более 30 баллов с ОПП по шкале R-I (группа № 3) и более тяжелыми проявлениями ПОН для снижения летальности доза конвекции/диализа должна приближаться к 65 мл/кг/ч.

Все больные с ТОП и ОПП в стадии RIFLE- F имели высокие баллы по шкале APACHE II (пациенты с баллом до 21 отсутствовали). Отмечалась высокая летальность во второй группе больных (APACHE II до 30 баллов), получающих ЗПТ с дозой конвекции/диализа 25 мл/кг/ч, в то время как при большей дозе конвекции/диализа от 35-45 и выше 65 мл/кг/ч процент летальности существенно снижался, что более наглядно продемонстрировано при дозе диализа 65 мл/кг/ч. Надо отметить, что у больных в группе № 3 (APACHE II свыше 30 баллов) с ОПП в стадии RIFLE-F оптимальная доза конвекции/диализа должна быть не менее 65 мл/кг/ч.

Таким образом, ретроспективный анализ историй болезни позволил определить оптимальные дозы ЗПТ у пациентов с ПОН ССВО, применение которых позволяет снизить летальность у больных с ТОП ПОН и ОПП.

Летальность в группе больных с RIFLE-R составила 30% (12 из 40

больных), 28-дневная выживаемость - 72,6%. У пациентов в группе ОПП

RIFLE-I - умерло 34,7% пациентов (8 из 23 больных), 28-дневная

выживаемость составила 65,2%. Самая высокая летальность оказалась в

группе больных с ОПП RIFLE-F - 50% (18 из 36 больных), а 28-дневная

выживаемость в подгруппах больных, разделенных по видам ЗПТ (иЗПТ и

ПЗПТ), составила также по 50% в каждой подгруппе (рисунок 4).

Рисунок 4. Выживаемость у больных с ТОП с ОПН в стадии RIFLE-R, RIFLE -/, RIFLE -F по Каплан-Майеру

RIFLE

_П R-R

J"|R-,

JIr-F

Длительность наблюдения, дни

Всем больным на всех этапах лечения проводился непрерывный мониторинг гемодинамики и газообмена, оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II, Глазго, а также оценка динамики уровня креатинина, билирубина, аминотрансфераз, амилазы, альбумина, С-реактивного белка плазмы крови.

Анализируя истории болезни умерших и выживших пациентов, мы видели значительную разницу в динамике основных показателей. В таблице 6 на стр. 19 представлены основные клинические и лабораторные показатели пациентов на начало ЗПТ, динамика основных клинико-лабораторных показателей в конце ЗПТ и их различие в подгруппах умерших и выживших.

Как видно из таблицы 6, у 100% пациентов (п-99) диагностирована ПОН. В группе R-R на начало ЗПТ имелись достаточно высокие баллы по шкале APACHE II: у выживших 23,5 (20;26) и у умерших 27 (21;30); при ОПП в стадии R-I - 23,3 (20;25) у выживших и 29 (24,5;33) балла у умерших. Наиболее высокие баллы по APACHE II отмечались при ОПП в стадии R-F (27,9 (24,7;32,5) и 29 (26,3;34)) соответственно. На фоне ЗПТ отмечалась четкая тенденция к снижению балла по шкале APACHE II во всех группах выживших больных и незначительная динамика у пациентов с летальным исходом.

У пациентов во всех трех группах к началу проведения ЭКД отмечена тяжелая энцефалопатия, как у выживших, так и больных с неблагоприятным исходом. Количество баллов по шкале Глазго колебалось от 7,0 до 10,8. У выживших пациентов на фоне ЗПТ происходило полное восстановление сознания, а в группе умерших пациентов динамики не отмечено.

В целом, в общей группе больных с ТОП ССВО/сепсисом и ПОН, инотропную терапию на начало ЗПТ получало 35,4% больных, из них в группе R-R 21% выживших и 50% умерших; в группе R-I - по 50% в каждой подгруппе; у больных с ОПП R-F 50% больным с летальным исходом проводили вазопрессорную поддержку. В конце ЗПТ выжившим больным в группах R-R и R-I инотропная терапия была прекращена, а в группе R-F ее процент значительно снизился (с 28% до 17%).

Таблица 6. Распределение больных с ТОП по исходу заболевания и динамика основных мониторируемых показателей

Показатели RIFLE Выжившие, Умершие,

R-R n=28 R-R n=12

R-I n=15 R-I n=8

R-F n=18 R-F n=18

До начала ЗПТ После ЗПТ До начача ЗПТ После ЗПТ

APACHE И, баллы R-R 23,5 (20;26) 19(17,5:23) 27 (21:30) 26,8 (22;30)

R-l 23,3 19,7 29 30,1

(20;25)" (17:21)" (24.5:33)" (24;34,5)'

R-F 27,9 23,5 28,6 29,3

(24,7;32,5) (19;24) (26;33,5) (26,3:34)

Глазго, баллы R-R 11(6:13) 14(10:15) 10,8 (3;13) 10 (5;12)

R-I 11,5 14,5 7,7 10,5

(11;14) (13:15)* (4;11,7) (9,8;12)*

R-F 10(7,7:123) 13(11:15)* 10 (7;12) 9(8,8;11)*

ИВЛ, % больных R-R 43% 14% 17% 17%

R-I 33% 2% 75% 75%

R-F 22% 17% 28% 28%

Инотр. поддер., R-R 21% 0 50% 32%

% больных R-I 50% 0 50% 45%

R-F 28% 17% 33% 39%

САД, мм.рт.ст. R-R 82(56;91) 104 (78:112) 67,5 (52;71) 96(86;118)

R-I 59,3 (56;72) 100 (92;105) 52.0 (48;59) 87 (80;95)

R-F 97,8 105 71,8 80,4

(94; 102) (98;112) (58:77) (67:99,7)

Амилаза, Ед/л R-R 362,5 100,5 1625 297,5

(131:718)' (68;153) (394:3540)' (232:898)

R-I 751 86 627 120

(135:2000) (57; 158) (112;1264) (77;231)

R-F 240 148 353 211

(94,2:693) (94,5;254) (25,2;471) (13;440)

С-РБ нг/мл R-R 103,5 79 108 94

(96,112) (89; 103) <97; 125) (81;11)

R-I 76 56 115 97,3

(57:101) (22;91,5) (88; 126) (69:110)

R-F 93 70 80,6 96,4

(83; 129) (65;136) (60,4:65,2) (72,3:77)

Альбумин, г/л R-R 26 28,5 28 22,0

(21;28.5) (25:31,7)" (21:33,2) (20,6;26)*

R-I 24 30 15,1 20,0

(21;30.2)' (26:34,2)" (11:19)" (17:24)-

R-F 27 32 21,6 21,0

(24:32)» (26:35.2)» (19.6:27)* (18:24)*

Креатинин, мкмоль/л R-R 154 87 163 132

(140:175) (82;100) (140:180) (95:180)

R-I 285 126 264 154

(264:300) (90;150) (234;192,5) (93,7;223)

R-F 710 160 670 450

(537:731) (125:255)* (507;811) (342:520)*

СКФ, мл/мин R-R 63,4 (50.2:78) 109 (56:102) 56,6 (50;78) 69 (63;81)

R-I 36,2 (32,4:41) 81(79:85) 32,4(30,1;35) 55(51:62)

R-F 15(11,5:18) 64 (56;70)* 16,7(16:19) 24(22,8:26)*

Средняя доза R-R 44,5 (35:50) ' 27,1 (17,3;29) *

конвекции/диализа, R-I 52,2 (24:67) 30,7 (19,7;44)

ил/кг/час R-F 56,5 (40:58)* 30,0(20:39)*

* р < 0,05— достоверность различий между умершими и выжившими

За время лечения ЗПТ отмечалась нормализация САД у пациентов с нестабильной гемодинамикой во всех группах, что позволило полностью отменить инотропную терапию. Даже при летальном исходе САД имело тенденцию к повышению. Уменьшение числа больных, нуждавшихся в инотропной терапии, свидетельствует о положительном влиянии ЭКД на гемодинамику.

Как видно из таблицы 6, на фоне проведения ЭКД наблюдалась отчетливая положительная динамика уровня амилазы плазмы крови как у выживших пациентов, так и у умерших. Отмечалось и снижение маркера системной воспалительной реакции - С-РБ, хотя в подгруппах пациентов с летальным исходом динамика этого показателя была не выражена.

Многие пациенты имели низкие концентрации альбумина плазмы крови, обусловленные ССВО или сепсисом. Как видно из рисунка 5 на стр. 21, уровень альбумина плазмы крови на начало терапии колебался от 15 г/л до 30 г/л в разных группах. Ретроспективный анализ выявил, что у выживших пациентов уровень альбумина плазмы крови повышался на фоне ЗПТ, а в группах умерших даже снижался, и эти различия были статистически достоверны (р<0,05).

Рисунок 5. Динамика альбумина плазмы крови (г/л) на фоне ЗПТ

ВЫЖИВШИЕ

27

24 1*

30

26

28,5

0 10 20 30 40

УМЕРШИЕ

22 1 *

21 1*

15 1 *

20 | *

28

22 Ц *

До

10

20

30

* р<0,05 значимость различий межу выжившими и умершими (Манн-Уитни)

Еще более показательной была динамика креатинина плазмы крови и

СКФ на фоне применения ЗПТ, особенно в группе пациентов с ОПП в стадии

R-F по шкале RIFLE, имеющих значительное повреждение почек.

Рисунок 6. Динамика креатинина плазмы крови (мкмоль/л) на фоне ЗПТ

ВЫЖИВШИЕ

УМЕРШИЕ

800

700

600 500

400 300

200 100

RR

RF

* р<0,05 значимость различий межу выжившими и умершими (Манн-Уитни)

Как видно на рисунке 6, в группе больных с благоприятным исходом (R-F) мы наблюдали полное восстановление функции почек, а в группе умерших отмечено лишь небольшое снижение уровня креатинина, и эти различия также были достоверны (р<0,05).

Анализируя исходы лечения в зависимости от основного параметра проведения экстракорпоральной детоксикации - дозы конвекции/диализа во всех группах больных, разделенных по шкале RIFLE, выжившие пациенты получали более эффективную ЭКД. Средняя доза диализа/конвекции у них составила: в группе R-R - 44,5 (35;50) мл/кг/час, R-I - 52,2 (24;67) мл/кг/час, R-F - 56,5 (40;58) мл/кг/час. У умерших пациентов средняя доза диализа/конвекции была значительно ниже - у больных с ОПП в стадии R-R - 27,1 (17,3;29) мл/кг/час; в стадии R-I - 30,7 (19,7;44) мл/кг/ и при повреждении почек в стадии R-F - 30,0 (20;39) мл/кг/час (р<0,05).

Таким образом, ОПП влияет на исход у больных с тяжелым острым панкреатитом. Чем выше степень нарушения функции почек у больных с

ТОП, тем выше летальность. Использование шкалы RIFLE для определения вклада ОПП в структуру ПОН позволяет нам определить более оптимальную дозу конвекции/диализа при проведении ЗПТ.

Рисунок 7. Сравнительная характеристика методов ЭКД, дозы диализа у пациентов с ТОП ОПП и ССН

У

75

У Л

60

ПЗПТ иЗПТ

Вид ЗПТ

120

ПК)

Л

н и 80

О

X Ы)

-Q

с; 40

го

¡— 20

си

100

-2S.

пэпт

САД до 58,3±3,2 САД после 100 ±1.2

100

10(1

□ свыше 65 мл/кг/ч

□ 35-45 мл/кг/ч

□ до 34 мл/кг/ч

мЭПТ

55,3±1,2 мм.рт.ст 79 ± 3.2 mm.dt.ct

Как видно из рисунка 7, пациентам с ТОП, ПОН и сочетанным, доминирующим повреждением почек и сердечно-сосудистой системы целесообразно использовать ПЗПТ в дозе от 45 до 65 мл/кг/ч.

На рисунке 7 также представлено сопоставление ПЗПТ и иЗПТ. ИЗПТ, согласно литературным данным, довольно часто используется при лечении этой категории пациентов, однако надо учитывать, что в структуре ПОН может доминировать не только ОПП, но и сердечно-сосудистая недостаточность, ОРДС и др. Таким образом, при тяжелой ПОН с сердечнососудистой недостаточностью следует отдавать предпочтение ПЗПТ. ВЫВОДЫ

1. Изучение структуры летальности и причин неудовлетворительных результатов лечения показывает, что в значительной степени летальность зависит не только, от тяжести пациентов по общепринятым шкалам (APACHE II и др.), но и от недоучёта степени поражения почек в структуре ПОН.

2. Сравнительный анализ иЗПТ и ПЗПТ свидетельствует о возможности использования обоих методов в лечения ОПП при ТОП, однако, учитывая другие органные повреждения в структуре ПОН, особенно нестабильную гемодинамику, предпочтение следует отдавать продленным методам.

3. У больных с ТОП, ССВО/сепсис и ОПП, даже при умеренном, повышении уровня креатинина плазмы крови, следует использовать шкалу RIFLE и, таким образом, определять режимы проведения ЗПТ.

4. Выбор дозы конвекции/диализа при проведении ЗПТ у больных с ТОП и ОПП играет значительную роль в эффективности терапии. Оптимальными дозами конвекции/диализа могут быть: для стадии RIFLE-R - от 35 мл/кг/ч до 45 мл/кг/ч, для стадии RIFLE-I - от 45 до 65 мл/кг/ч, для RIFLE-F - 65 мл/кг/ч и более.

5. Комплексная оценка тяжести пациентов по шкалам APACHE II и RIFLE позволяет снизить расчетную летальность. В группе пациентов в стадии RIFLE-R - с 50% до 30%; RIFLE-I - с 50% до 34,7%, RIFLE-F - с 75% до 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с ТОП, ССВО/сепсисом в рамках ПОН показано проведение продленных методик как по почечным, так и внепочечным показаниям.

2. Целесообразно использовать шкалу RIFLE у пациентов с ТОП и ПОН для определения вклада ОПП в ПОН.

3. С учетом баллов по шкале APACHE II и полученных данных по шкале RIFLE оптимальными дозами конвекции в стадии RIFLE-R являются следующие: APACHE II до 21 балла - проведение ПНВВГФ с дозой конвекции не менее 35 мл/кг/ч; при APACHE II до 30 баллов доза конвекции должна быть не менее 45 мл/кг/ч; при APACHE II выше 30 баллов - доза конвекции должна превышать 45 мл/кг/ч. Рекомендуемые дозы конвекции позволяют снизить летальность у пациентов с ОПП в стадии RIFLE-R.

4. В случае ОПП в стадии RIFLE-I к продленным методам ЗПТ присоединяется диализный компонент (ПНВВГДФ):

в группе больных до 30 баллов по APACHE II и по шкале RIFLE-I минимальная доза конвекции/диализа должна быть 45 мл/кг/ч; а в группе больных более 30 баллов по APACHE II и RIFLE-I доза конвекции/диализа - не менее 65 мл/кг/ч.

5. При ОПП по шкале RIFLE-F, APACHE II 30 баллов и выше минимальная доза диализа должна быть не менее 65 мл/кг/ч; для некоторых пациентов с учетом степени ПОН можно рекомендовать и более высокие дозы диализа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подкорытова O.JL, Ветшева М.С., Яковлева И.И., Вторенко В.И.

Механизмы развития тяжелого острого панкреатита и современные

возможности экстракорпоральной терапии (Обзор литературы). //

Московский хирургический журнал № 2 (30) - 2013- с. 51-57

2. Подкорытова O.JI., Ветшева М.С., Вторенко В.И. Значение шкалы RIFLE в выборе программы экстракорпоральной детоксикации у больных с тяжелым острым панкреатитом. // Московский хирургический журнал № 1(35) -2014-с. 23-30

3. Подкорытова O.JL, Ветшева М.С., Вторенко В.И. Выбор оптимальных режимов экстракорпоральной детоксикации у больных с тяжелым острым панкреатитом ССВО/сепсисом на основе шкалы RIFLE.// Неотложная медицина№ 2- 2014- с. 12.-18

4. Ветшева М.С., Подкорытова O.JI., Лубенников А.Е. Оптимизация режимов заместительной почечной терапии по почечным и внепочечным показаниям у больных с тяжелым острым панкреатитом.// Хирургическая практика № 3-2014-с. 66-72

5. Подкорытова О.Л., Ветшева М.С., Яковлева И.И., Вторенко В.И.. Прогностическое значение шкапы оценки острого почечного повреждения (RIFLE) у больных с абдоминальным сепсисом.// Материалы XI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» - Москва, 27-28 июня 2013 г.- М., 2013.- с.-69

6. Подкорытова О.Л., Ветшева М.С., Вторенко В.И.. Определение режимов экстракорпоральной детоксикации у пациентов с тяжелым острым панкреатитом//Материалы XII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» - Москва, 2627 июня 2014 г.- М., 2014,- с.-68

Список используемых сокращений

ЗПТ - заместительная почечная терапия

иГДФ - интермиттирующая гемодиафильтрация

иЗПТ . - интермиттирующая заместительная почечная терапия

ОП - острый панкреатит

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПП - острое почечное повреждение

ПЗПТ - постоянная заместительная почечная терапия

ПНВВГДФ - постоянная низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация

ПНВВГФ - постоянная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация

САД - среднее артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ПОН - полиорганная недостаточность

ТОП - тяжелый острый панкреатит

ЭКД - экстракорпоральная детоксикация