Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Заместительная почечная терапия в периоперационном периоде у критически тяжелых пациентов с заболеваниями сердца и сосудов

ГРИГОРЬЯНЦ РАЧИК ГАГИКОВИЧ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПО ЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КРИТИЧЕСКИ ТЯЖЕЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН

Научные консультанты - академик РАМН Л.Л. Бокерия

доктор медицинских наук М. Б. Ярустовский

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор X. X. Хапий доктор медицинских наук, профессор Б. Р. Гельфанд доктор медицинских наук Ю. В. Никифоров

Ведущее учреждение - Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится " /Г- года в 14 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552 Москва, Рублевское шоссе,135, конференц-зал № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан "_" _ 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

р¿.36Г. ЦС.'э о,

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Последние достижения в сердечно-сосудистой хирургии позволили в настоящее время успешно осуществлять хирургическое лечение пациентов с высоким операционным риском, раннее считавшихся неоперабельными. К данной категории больных следует отнести, прежде всего, новорожденных, в том числе недоношенных и грудных детей со сложными врожденными пороками сердца (ВПС), а также пациентов с резко сниженной сократительной функцией миокарда (Л.А.Бокерия, 1996; I.Stark et al., 1996; C.Borst et al 1996; F.Loop 1996).

Необходимость применения длительного искусственного кровообращения (ИК), низких объемных скоростей перфузии, глубокой гипотермии и крайне нестабильная гемодинамика, нередко наблюдаемая в периоперационном периоде, являются главными этиологическими факторами развития серьезных осложнений у этой категории критически тяжелых пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов (Абрамян М.В. 2000; Бокерия JI.A. с соавт. 2000; Ярустовский М.Б. и соавт. 1996, 1997; Utley 1996; A.Castaneda 1994).

Несмотря на достигнутые успехи в интенсивной терапии, проблема лечения критических состояний, предполагающая искусственное замещение функции жизненно важных органов, является одним из ключевых научно-практических направлений современной анестезиологии и реаниматологии. У больных, оперированных на сердце и сосудах в периоперационном периоде при явлениях функциональной недостаточности почек возникает реальная угроза гипергидратации, острых расстройств кардиогемодинамики и газообмена.

При хирургической коррекции сложных ВПС у новорожденных и грудных детей данная проблема наиболее актуальна. Ее значимость определяется известными анатомо-физиологическими особенностями новорожденных (Auten RL 1993), а также необходимостью использования гемодилюции во время гипотермического ИК, значительным несоответствием между первичным объемом заполнения аппарата ИК и объемом циркулирующей крови (ОЦК), а также большой площадью контакта крови с неэндотелизированной поверхностью экстракорпорального контура (Maehara Т et al 1991).

По мнению ряда авторов (Naik SK et al. 1991), на интраоперационном этапе коррекции нарушений гемогидробаланса у новорожденных и грудных детей наиболее предпочтительным является метод модифицированной УФ. Данная методика УФ, проводимая непосредственно после ИК, позволяет осуществить артерио-венозную

УФ пациента, достигая оптимального уровня значений гематокрита и белка плазмы к концу процедуры без дополнительных гемотрансфузий (Абрамян М. В. 2000; Naik S et al 1993, Ad 1997; Jun 1997;).

В послеоперационном периоде функциональные повреждения жизненно важных органов, перенесенные во время ИК, усугубляются выраженной сердечной • недостаточностью, или присоединяющимися позже (10-14 сутки) инфекционно-септическими осложнениями, которые приводят к возникновению синдрома ПОН у разных групп больных (Sladen R et al 1997, Picca S et al 1995). Развитие полиорганных нарушений (от дисфункции к недостаточности и деструкции) с органическими повреждениями канальцев почек существенно отягощает состояние больных и значительно ухудшает результаты хирургического лечения больных с заболеваниями сердца и сосудов (Ярустовский М.Б. и соавт. 1996-2001, Werner НА et al 1997, Fleming F et al 1995).

В этих условиях патогенетически обоснованным является применение различных методов ЗПТ, к которым относятся интермитгирующий гемодиализ (ГД), постоянная гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД). Однако, каждый из этих методов имеет как свои преимущества так и недостатки.

Многие вопросы о влиянии методов ЗПТ на центральную и системную гемодинамику, газообменную функцию легких, ряд клинических, биохимических и иммунологических показателей остаются открытыми и дискутабельными.

Не разработаны вопросы дифференцированного применения методов ЗПТ и не оценена их эффективность при коррекции грубых нарушений гомеостаза в периоперационном периоде у разных групп больных, оперированных на сердце и сосудах. В частности, не проведена комплексная оценка применения методов модифицированной УФ с целью коррекции гемогидробаланса в интраоперационном периоде у новорожденных и грудных детей. Не изучено влияние ПД на системы кровообращения и дыхания у детей после коррекции сложных ВПС. Не исследованы механизмы воздействия постоянных и интермиттируюших методов ЗПТ на параметры гемодинамики больных разных возрастных групп с заболеваниями сердца и сосудов. Не разработаны практические рекомендации, обеспечивающие эффективность и безопасность проведения ЗПТ у разных групп кардиохирургических больных.

Отсутствие разработанных показаний и единых подходов в клинической оценке эффективности методов ЗПТ ограничивает их применение и снижает результативность всего комплекса интенсивной

терапии в периоперационном периоде у критически тяжелых пациентов с заболеваниями сердца и сосудов.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения данной работы и определяет ее актуальность.

Цель исследования. Научно обосновать применение различных методов заместительной почечной терапии (модифицированной УФ, ПД, ПЗПТ, ППЗПТ) в периоперационном периоде у больных с заболеваниями сердца и сосудов. Разработать показания и определить дифференцированный выбор каждого метода при лечении критических состояний у разных групп больных.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность применения ультрафильтрации в интраоперационном периоде у новорожденных и грудных детей при коррекции сложных ВПС.

2. Оценить эффективность ПД в комплексном лечении синдрома ПОН у детей после хирургической коррекции сложных ВПС.

3. Исследовать влияние ПЗПТ на системы кровообращения, дыхания и оценить эффективность в коррекции нарушений биохимических и иммунологических показателей при лечении синдрома ПОН у пациентов различных возрастных групп после операций на сердце и сосудах.

4. Исследовать влияние интермиттирующей ЗПТ на состояние кардиореспираторной системы и оценить возможность применения этого метода в послеоперационном периоде при комплексном лечении синдрома ПОН.

5. Обосновать дифференцированный выбор методов ЗПТ у разных групп больных в сердечно-сосудистой хирургии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

- ЗПТ позволяет эффективно предотвращать развитие отечного синдрома на интраоперационном этапе при коррекции сложных ВПС у новорожденных и является патогенетически обоснованным методом лечения ОПН у критически тяжелых пациентов разных возрастных групп после операций на сердце и сосудах.

- Метод модифицированной УФ показан при хирургической коррекции сложных ВПС с использованием длительного ИК, гемодилюции, глубокой гипотермии и остановки кровообращения у детей первого года жизни.

- Применение метода ПД оправдано при возникновении ОПН у детей с высоким риском развития кровотечения и правожелудочковой недостаточностью после открытых операций на сердце.

- У детей с угрожающей отеком легких гиперволемией малого круга кровообращения, гиперкалиемией, грубыми метаболическими нарушениями, обусловленными синдромом ПОН, методом выбора является постоянная ЗПТ.

- ПЗПТ позволяет контролировать уровень азотемии, корригирует водно-электролитные нарушения и обеспечивает высокий клиренс медиаторов воспаления у критически тяжелых пациентов после операций на сердце и сосудах.

ППЗПТ у пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики обеспечивает проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания без угрозы развития гиперволемии в междиализный период.

- Выбор методов ЗПТ, основанный на оценке клинических проявлений ОПН, возрасте пациента, этапе периоперационного периода, а также влиянии этих методов на кардиореспираторную систему являются главным принципом успешного применения интра- и экстракорпоральной терапии в сердечно-сосудистой хирургии.

Научная новизна Впервые в отечественной практике научно обоснованы, внедрены и изучены методы модифицированной УФ, ПД и ГФ/ГДФ в периоперационном периоде у новорожденных и грудных детей после операций на сердце и сосудах. В работе доказано, что применение модифицированной УФ позволяет уменьшить число осложнений у данной категории больных в ближайшем постперфузионном периоде, связанных с развитием отечного синдрома. Первый опыт применения ПД и ПЗПТ у новорожденных, находящихся в критическом состоянии в послеоперационном периоде показал высокую эффективность этих методов при коррекции отечного синдрома, гиперволемии, азотемии, нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов.

Впервые в стране проведена сравнительная оценка применения ПД и ПЗПТ у новорожденных, показавшая, что ПД является наиболее простым и доступным для отделения реанимации методом ЗПТ и более оправданным у пациентов с высоким риском кровотечения, а процедуры ПЗПТ позволяют более динамично корригировать нарушения гомеостаза по сравнению с ПД.

Впервые в стране изучена эффективность и влияние на показатели гемодинамики, газообмена и механику дыхания метода ПД у критически тяжелых детей после радикальной коррекции сложных ВПС. Получены новые данные, доказывающие возможность использования ПД как метода ЗПТ в интенсивной терапии.

Определено, что ПЗПТ наиболее эффективна у критически тяжелых больных с объемной перегрузкой сердца и массивными периферическими отеками, так как достижение необходимого «сухого» веса у данной группы пациентов предполагает проведение длительной и медленной УФ.

Апробирована, научно аргументирована и внедрена в клиническую практику новая схема интермиттирующей ЗПТ - «полупродолженная» (ППЗПТ). Установлено, что ППЗПТ отвечает всем требованиям, предъявляемым к современной диализной терапии, используемой в реаниматологии.

Систематизированы механизмы влияния исследуемых методов ЗПТ на систему кровообращения и дыхания, определены их преимущества и недостатки у разных групп больных на периоперационном этапе в сердечно-сосудистой хирургии.

Практическая значимость.

Результаты работы позволили рекомендовать в клиническую практику новый метод гемоконцентрации — модифицированная УФ -позволяющий расширить рамки применения гемодилюции в сердечнососудистой хирургии у новорожденных и грудных детей.

Разработанная схема проведения ПД у детей, в том числе новорожденных, после радикальных кардиохирургическнх операций направлена на коррекцию гипергидратации и гиперволемии, метаболических и электролитных нарушений. Установлено, что ПД является методом выбора у критически тяжелых пациентов с высоким риском кровотечения, а одним из его показаний к применению в раннем постперфузионном периоде является развитие правожелудочковой недостаточности после радикальной коррекции сложных ВПС.

Выявлено, что ПЗПТ вследствие постоянной и медленной УФ является методом выбора для пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной объемной перегрузкой сердца, и синдромом ПОН.

Определено, что схема «полупродолженной» ЗПТ, являясь высокоэффективной диализной . методикой, не оказывающей отрицательного влияния на показатели гемодинамики, обеспечивает возможность проведения адекватного энтерального и парентерального питания во время процедуры и в междиализном периоде.

Данные, полученные при изучении методов ЗПТ, показали их значительную клиническую эффективность в комплексной интенсивной терапии у критически тяжелых пациентов в периоперационном периоде. Наиболее важным фактором широкого применения ЗПТ в сердечнососудистой хирургии является дифференцированный выбор этих

методов, основанный на тяжести исходного состояния пациентов, возрасте, этапе периоперационного периода, этиологии и патогенезе формирования ОПН.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отдела реанимации, отделений экстренной хирургии недоношенных и детей первого года жизни, реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни, отделения анестезиологии, лаборатории искусственного кровообращения НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других кардиохирургических клиниках страны.

Апробация работы Материалы диссертации были представлены на I международном симпозиуме по применению постоянных методов почечно-заместительной терапии в интенсивной терапии, Париж, 1996; на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва, 1996 г.; 2-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, 1997 г.; заседании ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москва, 1997; VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов Москва, 1998; сателлитном симпозиуме "Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний" Москва, 1998; IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998; II Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 2000, апрель; V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск, ноябрь 1999; VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва, декабрь 2000; 5 -ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, май, 2000г.; VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь 2001; на заседании объединённой научной конференции лабораторий и отделений НЦ ССХ РАМН 13 декабря 2001г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 34 научные работы.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 388 страницах машинописного теста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 23 отечественных и 288 иностранных источников. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 11 рисунками.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работу положены анализ клинического течения периоперационного периода у 208 пациентов, которым в связи с развитием тяжелых осложнений во время и после операций по поводу заболевания сердца и сосудов были проведены 1183 процедуры экстра- и интракорпоральной терапии. В зависимости от методов ЗПТ, все пациенты были разделены на 4 основные группы (табл.1). Все процедуры ЗПТ были проведены сотрудниками лаборатории экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов (зав. - д.м.н. Ярустовский М. Б.) в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л. А. Бокерия) с января 1996 года по май 2001 года.

Таблица 1. Распределение больных, в зависимости от методов ЗПТ

Метод ЗПТ Количество Количество

пациентов процедур

Модифицированная УФ 46 46

Перитонеальный диализ 40 40

Постоянная ЗПТ 57 57

Полупродолженная ЗПТ 65 1040

ВСЕГО 208 1183

В исследуемых группах больных было 137 (65,8%) пациентов мужского пола и 71 (34,2%) женского. Возраст у наблюдаемых пациентов колебался от 8 дней до 81 года, из них - 109 (52,4%) детей, в том числе 61 первого года жизни (29,3%), и 99 (47,6%) взрослых, в том числе 18 (8,7%) преклонного возраста. Исследования были проведены у больных с ВПС, клапанной патологией, ИБС и заболеваниями магистральных сосудов.

Исследования метода модифицированной УФ были проведены интраоперационно, а в послеоперационном периоде изучались методы ПД, ПЗПТ и ППЗПТ.

Методики ЗПТ

Модифицированная УФ

Проведение модифицированной УФ при радикальной коррекции сложных ВПС у новорожденных и грудных детей проводили по методике предложенной S Naik и М Elliott в 1991 году. Данная методика позволяет осуществлять в раннем постперфузионном периоде артерио-венозную ультрафильтрацию пациента и одновременно

гемоконцентрацию оставшегося в экстракорпоральном контуре объема перфузата.

Несмотря на то, что авторы методики модифицированной УФ (Elliott 1993, Naik 1991, 1993) и ряд других исследователей (Wang 1996, Jun 1997, Davies 1998) рекомендуют использовать скорость кровотока от 100 до 200 мл/мин, в нашем исследовании она не превышала 70-100 мл/мин. Это позволило обеспечить ультрафильтрацию пациента в среднем равную 2,84±0,01 мл/кг/мин (или 37,4 мл/кг, или 19 мл/мин). В процессе нашего исследования скорость УФ была достаточной, поэтому не было необходимости повышения трансмембранного давления.

Исследования проводились на следующих этапах: I - до операции; II -после окончания ИК; III - через 5 минут после начала процедуры; IV -после модифицированной УФ и V- через 3 часа после операции.

П е р и т о н е а л ь н ы й диализ

Для проведения ПД применялись детские прямые катетеры Tenckhoff 210 и 215, подающие системы «PD Paed System» и растворы «CAPD 2, 3, 4» фирмы «Fresenius» (Германия). Перитонеальный катетер имплантировали в брюшную полость только хирургическим способом. Диализирующий раствор перед заливом в брюшную полость подогревался до 37°С на электрической грелке «CAPD Wärmeplatte", фирмы «Fresenius AG», в каждый контейнер с диализирующим раствором вводили 250 мг/л антибиотика (цефалоспорин) и 500 Ед/л гепарина для профилактики инфекционных осложнений и тромбообразования в катетере.

Начинали процедуру ПД с минимального объёма залива диализирующего раствора (10-12 мл/кг). В зависимости от требуемого уровня ультрафильтрации и биохимических показателей пациентов использовали растворы с различной осмолярностью (358-511 мосм/л). С целью более динамичной коррекции гипергидратации и азотемии, в течение первых суток использовали высокоосмолярные растворы CAPD 3 или 4 с экспозицией в брюшной полости 30-60 минут. Процедуру продолжали до восстановления функции собственных почек (диурез - 22,5 мл/кг/час, клиренс эндогенного креатинина не менее 40-50 мл/мин).

Исследование проводилось на VIII этапах: исход, первые двое суток через каждые 12 часов, в последующие 3-5сутки - через 24 часа.

Постоянная ГФ/ГДФ

При проведении постояннь^ ГФ и ГДФ использовали перфузионный модуль BSM-22S и гемофильтры с высокобиосовместимой мембраной

AN69, причем, у детей старшего возраста и взрослых Multiflow 60, 100, Hemospal, ay новорожденных-Miniflow 10 (Hospal, Франция).

Кровоток через фильтр у взрослых пациентов и детей старшего возраста поддерживался в пределах 100 - 150 м/мин. При проведении процедуры у новорожденных заполнение экстракорпорального контура начинали с минимальной скорости (3 мл/кг/мин) и, в зависимости от гемодинамических показателей, скорость кровотока постепенно повышали до расчетной (5-6 мл/кг/мин). Начальную скорость УФ определяли в зависимости от гемодинамических параметров, уровня преднагрузки, считая безопасной начальную скорость 1 мл/кг/мин.

В зависимости от биохимических показателей плазмы применяли три вида лакгатных замещающих растворов Hemosol LG, LG2 и LG4 (Hospal,Франция), соответственно с содержанием калия 0, 2 и 4 ммоль/л.

У взрослых пациентов и детей старшего возраста использовали постдилгоционную методику введения замещающих растворов, а у новорожденных - сочетали обе методики (пре- и постдилюция), при этом выбор способа зависел от исходного состояния системы коагуляции, уровня гематокрита и белка крови, а также скорости УФ.

Для проведения ГДФ противотоком к току крови применяли стерильный диализирующий раствор с расчетной скоростью - 5 - 6 мл/кг/час. В качестве диализирующего раствора при проведении постоянных процедур экстракорпоральной терапии использовали Hemosol LG2, LG4 (Hospal, Франция); и/или растворы для перитонеального диализа CAPD 2, 3, 4 (Fresenius, Германия).

Для проведения постоянных процедур ЗПТ в нашем исследовании применяли однопросветные 18-15G катетеры (Hospal, Франция), двухпросветные 6,5-1 l,5Fr (Fresenius,Германия), трехпросветные 8- 12Fr (Arrow, США). Катетеризация магистральных сосудов - центральных вен проводилась по методике Сельдингера. Антикоагуляцию осуществляли постоянной инфузией гепарина или фраксипарина (табл.2).

Таблица 2. Методы антикоагуляции

Обычная схема При коагулопатиях Контроль

антикоагуляции

Гепарин Гепарин ACT 160-180 сек

Болюсно 100 Ед/кг в/в Болюсно 25-50 ЕД/кг в/в АЧТВ 60-90 сек

Постоянно 5-10 Постоянно 3-5 ЕД/кг/час AT III > 50%

ЕД/кг/час Фраксипарин Тромбоциты 75 -

150АхаЕ/кг/4ч 100тыс/1мм3

Исследования проводились на VII этапах: I - до начала процедуры ПЗПТ; II - 3-4 часа после начала процедуры ПЗПТ; первые двое суток - через каждые 12 часов, следующие двое - через 24 часа.

«Полупродолженная» ЗПТ

Для проведения бикарбонатного ГД и ГДФ в режиме on-line использовали оборудование фирмы Fresenius (Германия) аппарат искусственная почка 4008В, имеющий волюметрический контроль УФ, возможность профилирования УФ и уровня натрия; систему водоочистки (UMD RO Е4 5400, США). Капиллярные диализаторы F- б, 7, 8 и гемофилътры AV 400, 600 Fresenius (Германия) с мембраной из полисульфона и активной площадью от 1,5 до 1,8 м2 выбирались в зависимости от массы тела и вида терапии.

При проведении ППЗПТ использовались скорости кровотока до 210 мл/мин и потока подачи диализата 300-500 мл/мин, в зависимости от показаний к процедуре и гемодинамической толерантности больного.

В связи с диагностированием в послеоперационном периоде у всех пациентов коагулопатий, антикоагуляция проводилась с использованием минимальных доз гепарина из расчета 1-3-5 ЕД/кг/час, а в ряде случаев процедуры осуществляли без системной антикоагуляции.

Мониторинг основных параметров гемодинамики проводился в непрерывном режиме в течение первых трех суток лечения. Анализу подвергались результаты на следующих этапах: до начала процедуры ППЗПТ; через 3 часа после начала и окончание процедуры ППЗПТ.

Методы исследования

Артериальное давление (АД) регистрировалось через артериальную канюлю, установленную в а. radialis. Мониторинг ЭКГ осуществлялся во 11 стандартном отведении. Центральное венозное давление (ЦВД), измерялось путем катетеризации внутренней яремной вены. Давление в левом предсердии (Длп) - путем катетеризации полости левого предсердия. Мониторирование АД, ЧСС, Длп и ЦВД проводили с помощью монитора Hewlett Packard S68 (США). При исследовании ППЗПТ у наиболее тяжелого больных осуществлялся мониторинг показателей центральной гемодинамики с использованием плавающего катетера Swan-Ganz и монитора "Vigilance" (Baxter, США). Для изучения влияния ПД на систему кровообращения определяли минутный объём сердца и сердечный выброс (СВ), используя оксиметрический метод Фика и уравнение многофакторного регрессионного анализа показателей центральной гемодинамики (Цимбалов С. Г. 1996).

Газовый состав артериальной и венозной крови измеряли ионоселективным методом на аппарате "Stat Profile-9" ("Nova biomedical",CHIA).

Определяли показатели механики дыхания - статическую податливость легких - комплайнс (CSt) в мл/см вод.ст. и инспираторное сопротивление дыхательных путей (R¡„sp) в см вод. ст./л/с.

Гемоглобин измерялся гемоглобинцианидным методом на фотоэлектрокалориметре ФЭК-56. Гематокрит определялся с помощью микроцентрифуги. Вязкость крови и плазмы изучалась на реологическом анализаторе АКР-2 (Россия) при различных скоростях сдвига. Эффективность антикоагуляции контролировали на основании активированного времени свертывания крови аппаратами Hemochron 401 (Германия) и Medtronic (Blood Manegment Parker США).

Концентрация белка плазмы определялась биуретовым методом с последующей спектрофотометрией. Уровень электролитов (Na+, К*) исследовался ионселективным методом на К-Ка-анализаторе-614 (Siba Corning, Англия). Определение значения лактата плазмы проводили ионселективным методом на аппарате "Stat Profile-9" ("Nova biomedical",CIJIA). Величина осмолярности плазмы определялась криоскопическим методом на осмометре OM-8OID (США). Отдельно определялась осмолярность ультрафильтрата.

Содержание комплементарных фрагментов СЗа и С5а определяли иммуноферментным методом, используя наборы специфических реагентов ("Цитокин", Россия). Аналогично измеряли уровни цитокинов TNF-a и IL-lb с помощью наборов реагентов ProCon TNF-a и ProCon IL-1Ь ("Протеиновый контур", Россия).

Клиренс креатинина при проведении ПД рассчитывался по формуле:

Cl = Clpcrit + ClR, Clper¡t = Dx DV / P

где С1 - суммарный клиренс креатинина, мл/мин, С1рсп( - клиренс креатинина перитонеальный, мл/мин, C1R - клиренс креатинина резидуальный (обеспечиваемый остаточной функцией почек), мл/мин, формула расчета см. выше, D - концентрация креатинина в диализате, мкмоль/л, DV - объём диализата, дренируемый за определенное время, мл/мин, Р - концентрация креатинина в плазме, мкмоль/л.

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по t-критерию Стыодента. Полученные данные представлены в виде - средняя величина ± ошибка средней величины (М ± ш) и в процентах. Статистическая и графическая обработка материала произведена персональном компьютере IBM 486

SX/33 в аналитическом приложении к программе Excel 7.0 для Windows 95. Работа выполнена в текстовом редакторе 7.0 для Windows 95.

Результаты исследований и их обсуждение

Модифицированная УФ

Продолжительность процедуры модифицированной УФ составила в среднем 13,47 ± 0,62 минут (от 6 до 25 мин), что согласуется с данными других авторов (Pedersen 1997, Andreasson 1996, Schlunzen 1998). Объем полученного ультрафильтрата колебался от 70 до 600 мл (в среднем 252,89 ± 17,30 мл). Длительность процедуры, объем фильтрата, а также выбор скорости кровотока определялись поставленной целью у конкретного пациента, причем, основными критериями оценки стабильности состояния были параметры гемодинамики. При наличии гиперволемии (высокие показатели Длп, ЦВД в конце ИК) скорость кровотока поддерживалась на уровне 100 мл/мин, время проведения процедуры ограничивалось 8-12 минутами. При нормоволемии (нормальные уровни ЦВД и Длп в конце перфузии), но имеющейся гипергидратации тканей, предпочтение отдавалось более медленной скорости кровотока (70 мл/мин), а время процедуры продлевалось до 18 -25 минут. Процедуру модифицированной УФ прекращали, достигнув оптимального уровней гематокрита и расчетного баланса жидкости.

В связи с эффективной гемоконцентрацией после процедуры модифицированной УФ в ближайшем постперфузионном периоде у исследуемых пациентов донорская кровь не применялась.

Результаты исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии модифицированной УФ на показатели гемодинамики. Так к окончанию процедуры АДср (IV этап) было повышено в сравнении с периодом окончания перфузии на 39,5%, а через 3 часа после завершения операции (V этап) - 46%. Следует отметить, что повышение АДср в ближайшем постперфузионном периоде происходило на фоне существенного снижения уровня кардиотонической поддержки (табл. 3).

Таблица 3. Динамика АДср и кардиотонической поддержки при проведении модифицированной УФ

II этап IV этап V этап

АДср, мм рт.ст. 49,52 ±1,05 69,10 ± 1,66 (р<0,05) 72,30 ± 1,58 (р<0,05)

Допамин, мкг/кг/мин 7,27±0,30 5,13 ±0,31 (р<0,05) 5,03 ± 0,33 (р<0,05)

Добутрекс, мкг/кг/мин 6,55 ± 0,40 5,45 ± 0,46 (р<0,05) 5,02 ± 0,59 (р<0,05)

Астмопент, мкг/кг/мин 0,15 ± 0,02 0,11 ± 0,01 (р<0,05) 0,12 ± 0,02 (р<0,05)

Полученные нами данные сопоставимы с результатами, представленными другими авторами, отмечающими уменьшение потребности в кардиотонической поддержке при параллельном увеличении АД при применении модифицированной УФ (Naik SK et al. 1993, Elliott M 1993, Davies MJ et al. 1998, Hodges UM et al. 1994).

Динамика показателей ЦВД, Длп, ЧСС (табл. 4) наглядно свидетельствует о благоприятном влиянии модифицированной УФ. Возросшее вдвое после перфузии ЦВД к окончанию процедуры было уменьшено на 22%, а спустя 3 часа после окончания операции эта разница составила 25,6%. Уровень Дг.п после окончания перфузии в среднем находился в пределах 13 мм рт.ст. К окончанию модифицированной УФ и через 3 часа после операции эта разница составила, соответственно, 24% и 28,4%, свидетельствуя об отсутствии гиповолемии после УФ. С началом процедуры модифицированной УФ у больных наметилась тенденция к урежению ритма сердечных сокращений. Этот показатель к концу процедуры был снижен на 10%, а через 3 часа после операции разница с постперфузионным значением составила 8%. Отметим также, что у пяти пациентов в результате развития полной поперечной блокады сердца к моменту отключения от аппарата ИК была необходимость подключения искусственного водителя ритма. Однако, к концу модифицированной УФ или непосредственно после нее у всех пяти пациентов был восстановлен синусовый ритм.

Таблица 4. Динамика Длп, ЦВД, ЧСС при проведении модифицированной УФ

ПОКАЗАТЕЛИ II этап IV этап V этап

Длп, мм рт. ст. ЦВД , мм рт. ст ЧСС, уд в мин 12,42 + 0,49 12,04 ± 0,65 153,63 ±3,17 9,47 ± 0,36 (р<0,05) 8,83 ± 0,39 (р<0,05) 138,5 + 2,68 (р<0,05) 9,57 ±0,41 (р<0,05) 9,05 ± 0,39 (р<0,05) 140,64 ± 2,58 (р<0,05)

Одной из причин, объясняющей положительное влияние модифицированной УФ на гемодинамику, по-нашему мнению, является удаление избыточного объема жидкости из интерстициального пространства, включая миокард, и улучшение за счет этого его сократительной способности. Другой возможной причиной улучшения гемодинамики, возможно, является фильтрация во время процедуры некоторых анестезиологических и вазоплсгических препаратов.

Анализируя динамику артериовенозной разницы по кислороду на фоне проведения модифицированной УФ становится очевидным благоприятное влиянии процедуры на кровообращение, в частности

микроциркуляцию. У пациентов было отмечено существенное уменьшение артериовенозной разницы по кислороду после окончания процедуры УФ (16%), сохраняющееся и спустя 3 часа после операции (23%). Обращает на себя внимание рост Ра02. Так, после окончания процедуры УФ этот показатель вырос на 29,5% по сравнению с его значением после ИК. И спустя 3 часа после завершения операции сохранялся высоким. Это позволяет предположить улучшение газообменной функции легких вследствие уменьшения отека легочной ткани и миокарда, на что указывают также результаты исследований ряда других авторов (Elliott M 1993, Wang 1998).

Исследование модифицированной УФ показало, что данная методика предоставляет возможность прогнозирования оптимального значения гематокрита, что, в свою очередь, позволяет использовать высокую степень гемодилюции в течение гипотермического ИК, допуская даже внедрение бескровной перфузии у детей до 1 года. Начиная с первых минут процедуры модифицированной УФ был отмечен рост показателей гемоглобина и гематокрита и к окончанию процедуры (IV этап) разница с постперфузионными значениями составила около 35%. Мы завершали процедуру модифицированной УФ при достижении уровня гематокрита 0,35-0,42об%, считая его оптимальным для адекватного снабжения кислородом тканей, гемодинамики, а также профилактики нарушений реологии и гомеостаза. Полученные нами результаты вполне согласуются с данными других исследователей, отмечающих значительное сокращение использования донорской крови у детей после применения модифицированной УФ (Draaisma AM et al. 1997, Friesen RH et al. 1997, Ungerleider R et al. 1998).

Проведенный анализ состояния вязкости крови при различных скоростях сдвига и вязкости плазмы показал, что рост этих показателей к окончанию процедуры модифицированной УФ происходил параллельно увеличению уровней белка плазмы и гематокрита. К окончанию процедуры вязкость крови повысилась на 40-43%, а вязкость плазмы на 16,5% по сравнению с постперфузионными уровнями.

С началом модифицированной УФ была отмечена тенденция повышения уровня белка плазмы и концу процедуры его значение оказалось на 41,5% больше постперфузионного этапа. Хотя спустя 3 часа после операции эта разница несколько уменьшилась - до 34,4%, она оставалась достоверно выше значений после ИК (р<0,05).

В процессе исследования было установлено, что после завершения процедуры модифицированной УФ концентрации анафилотоксинов СЗа и С5а сохранялись в пределах физиологических границ. Несмотря на то,

что отмечалось некоторое повышение уровня СЗа, статистически достоверной разницы в динамике этого показателя не было. В отношении С5а, концентрация которого к окончанию перфузии была низкой, значимой динамики в процессе и после окончания модифицированной УФ не наблюдалось. Касаясь вопроса возможной элиминации комплементарных фрагментов СЗа и С5а была установлена минимальная концентрация этих субстанций в фильтрате: СЗа составил 2,65±0,39 нг/мл, а С5а - обнаружен не был. Плохую проницаемость через гемофильтр можно объяснить адсорбционной способностью их на мембране, несмотря на среднемолекулярный вес комплементарных фрагментов (СЗа-9 кО и С5а-11кБ).

После проведения модифицированной УФ нами было отмечено достоверное уменьшение концентраций ТОТ-а и 1Ь-1Ь в плазме, соответственно на 39% и на 34,5%. Хотя в настоящем исследовании динамика 'ГЫР-а и 1Ь-1Ь происходила в пределах нормальных физиологических границ, на наш взгляд, важна сама тенденция к уменьшению концентрации этих цитокинов после процедуры. Это позволяет судить об отсутствии активации выброса цитокинов в кровоток после контакта с мембранами используемых нами гемофильтров, а также о положительном влиянии УФ в отношении снижения их концентраций.

В процессе исследования была изучена эффективность элиминации провоспалительных цитокинов. Была выявлена значительная концентрация ТОТ-а и ГЬ-1Ь в фильтрате. Необходимо отметить, что уровень 1Ь-1Ь на много (почти в 3 раза) превышал плазменную концентрацию (72,46 ± 4,39 пкг/мл в фильтрате и 21,23 ± 2,85 пкг/мл в плазме). Это может быть объяснено либо переходом 1Ь-1Ь из интерстициального пространства во внутрисосудистое, либо выбросом их из активированных моноцитов при контакте с мембраной гемофильтра. Достоверных различий между уровнями ТЫР-а в фильтрате (40,0 ± 7,78 пкг/мл) и плазме (49,62 + 6,34 пкг/мл) отмечено не было.

Таким образом, комплексная оценка результатов исследования свидетельствует об эффективности использования метода модифицированной УФ у новорожденных и грудных детей при коррекции сложных ВПС. Данный метод способствует быстрому нивелированию негативного влияния ИК и гемодилюции и улучшает клинико-биохимические параметры уже в ближайшем постеперфузионном периоде.

Перитонеальный диализ

Исследования были проведены у 40 пациентов в возрасте от 9 дней до 13 лет (5,9+0,7 года) с массой тела от 3,6 до 40 кг (17,7±1,6 кг). Возраст 10 детей не превышал полугода (0,41+0,13 года), масса тела - 5,1+0,5 кг. Послеоперационный период у всех детей осложнился ОПН, причем у 25 детей (62,5%) наблюдалась анурическая, а у остальных 15 детей (37,5%) -олигурическая (диурез в течение 8 часов составлял 0,63 ± 0,08 мл/кг/ч) ОПН.

Анурия развивалась в среднем на вторые сутки после операции (1,8±0,2 сут.), олигурия - на четвертые (3,9±0,3сут.). Диуретическая терапия до ПД осуществлялась петлевыми диуретиками в дозе от 14 до 20 мг/кг.

Показанием к проведению ПД являлась олигоанурия, резистентная к проведению консервативной терапии в течение 6-8 часов. У 95% пациентов на фоне олигоанурии развивался отечный синдром (ухудшение механических свойств, снижение оксигенации-P02/Fi02<200). В 82,5% случаев задержка жидкости в организме сопровождалась развитием гиперволемии (повышение ЦВД>15 мм рт.ст.). У 77,5% больных к началу ПД отмечалось повышение показателей азотистого обмена (креатинин > 140 мкмоль/л, мочевина >15 ммоль/л). Лишь в 15% больных одним из показаний к ПД была гиперкалиемия (К+>5,5ммоль/л).

При анурической ОПН процедуру ПД в среднем начинали на вторые сутки (2,2±0,4 сут.) после операции, а при развитии олигурической ОПН - на четвертые (4,3±1,8 сут.) (р<0,05). Продолжительность его составила от 2 до 25 суток, причем в первой - она была достоверно больше, соответственно 7,3±1,9 и4,9±1,3 суток.

Экспозиция диализирующего раствора в брюшной полости в первые сутки составляла в среднем 42,1±11,1 минут у пациентов с анурической ОПН и 38,2 ± 9,3 минут - с олигурической ОПН (р>0,1). При использовании высокоосмолярного раствора (511 мосм/л) скорость УФ составляла 4,0-4,3 мл/кг/ч, а у новорожденных - была выше 4,5-4,7 мл/кг/ч. Это позволяло проводить необходимую трансфузионную терапию и достигать ежесуточного отрицательного баланса жидкости 1030 мл/кг.

Достоверной разницы в исходных значениях показателей гемодинамики АДср, ЦВД, Длп, ФВлж и СИ между пациентами с различными формами ОПН не было. Исходные значения ФВлж и СИ среди пациентов с анурической ОПН составляли соответственно

46,1±3,7% и 2,4±0,3 л/минхм2. Этим пациентам требовались большие дозы кардиотоников, чем при олшурической ОГГН. Доза адреналина составляла соответственно 0,21+0,08 мкг/кг/мин и 0,16±0,05 мкг/кг/мин (р<0,05), добутрекса 18,8±3,3 мкг/кг/мин и 9,3±2,3 мкг/кг/мин (р<0,05). Доза допамина достоверно не различалась (8,4+0,6 мкг/кг/мин и 8,5±1,1 мкг/кг/мин, р>0,1).

Через 12 часов проведения ПД в обеих группах мы не отмечали достоверных изменений параметров гемодинамики. Отмечалось лишь достоверное снижение ЦВД на 10% в первой группе и на 8,6% в группе с олигурической ОПН (р<0,05).

К III этапу исследования уменьшение преднагрузки (Длп по сравнению с I этапом снизилось на 19,1% и 15,7% (р<0,05), ЦВД на 17% и 18%, соответственно) и сопровождалось достоверным повышением АДср в обеих группах, соответственно, на 12% и 11% по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05). Это позволило уменьшить дозу адреналина в среднем на 20% (р<0,05).

На IV этапе исследования наметилась тенденция к увеличению ФВлж и СИ в группах. Величина ФВлж составила 49,1 ±3,1% в группе с анурической ОПН и 50,7±3,6% в группе с олигурической, а величина СИ - 2,7+0,3 и 2,3±0,2 л/минхм2, соответственно. ЦВД продолжало снижаться в среднем на 9% по сравнению с предыдущим этапом (рис.1). Величина ЛДср была равна 64,7±7,3 мм рт. ст., а во II - 66,5±7,9 мм рт. ст. Инфузия адреналина в первой группе было на 19% меньше, чем на предыдущем этапе (р<0,05). Во второй группе снижение дозы адреналина составило 33%. Доза добутрекса была уменьшена, соответственно, на 24% и 30% (р<0,05), до 14,2 + 2,1 и 6,5 + 1,8 мкг/кг/мин.

Через 48 часов (V этап) при поддержании отрицательного баланса жидкости 21,6 ± 5,4 мл/кг/ч в группе с анурической ОПН и 26,4 ± 5,8 мл/кг/ч у пациентов с олигурической ОПН отмечалось дальнейшее снижение ЦВД, соответственно, до 11,1+0,6 мм рт.ст. и 10,5±0,5 мм рт.ст. АДср увеличилось в обеих группах на 9% по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05), составив 70,3 ± 7,8 мм рт. ст. и 72,4 ± 8,0 мм рт. ст., соответственно

Снижение доз адреналина продолжалось и по сравнению с предыдущим этапом, в первой группе составило 23%, во второй - 25%, (0,1 ± 0,04 мкг/кг/мин и 0,06 ± 0,02 мкг/кг/мин) (р<0,05). Инфузия добутрекса была уменьшена на 13% (р<0,05), составив 12,2±2,4

мкг/кг/мин у пациентов с анурической ОПН. Повышение показателей ФВлж и СИ носили недостоверный характер.

Рисунок 1. Динамика ЦВД при проведении ПД

К VI этапу необходимость в поддержании высокого отрицательного баланса жидкости не было, что обусловило замедление темпа снижения ЦВД. АДср продолжало достоверно расти в обеих группах, что позволило снизить дозу адреналина. На VII этапе улучшение сократимости подтверждалось повышением ФВлж и СИ до 52,1+3,2% и 2,9±0,2 л/минхм2 в первой группе и 53,2±2,1% и 2,7±0,1 л/минхм2 во второй, соответственно. Уровень ЦВД у всех пациентов сохранялся на уровне 9-10 мм рт.ст., АДср - 79-82 мм рт.ст.

Инфузия адреналина у пациентов с олигурической ОПН была прекращена. Дозы остальных кардиотонических препаратов снижены. На VIII этапе значения гемодинамических показателей достоверно не изменялись. Доза допамина составила 4,8±0,8 мкг/кг/мин в группе с анурической ОПН и 4,6±0,7 мкг/кг/мин во второй. Инфузия добутрекса у пациентов с анурической ОПН не изменялась по сравнению с предыдущим этапом, в группе с олигурической ОПН была прекращена.

Таким образом, сравнивая значения параметров гемодинамики на I и VIII этапах проведения ПД, следует отметить достоверное улучшение показателей системы кровообращения. ФВлж увеличилась на 13% в группе пациентов с анурической ОПН и на 10% в группе с олигурической ОПН (р<0,05), а СИ соответственно на 20% и 33% (р<0,05). Достоверное снижение ЦВД и Длп у всех больных происходило

в течение первых двух суток (I-V этапы) проведения ПД при отрицательном балансе жидкости более 20 мл/кг/сут. Достоверное же увеличение АДср и одновременное снижение доз кардиотоников отмечалось со II суток (III-VI этапы) проведения ПД.

У пациентов первого года жизни темп роста АДср не отличался от значений в более старших детей. К 5-м суткам ПД значение АДср увеличилось с 46,2 ± 2,6 до 75,2 ± 5,8 мм рт.ст. (р<0,05).

На фоне проведения ПД удавалось купировать прогрессирование недостаточности кровообращения, что клинически проявлялось уменьшением периферических отеков, сокращением размеров печени и объема транссудации по плевральным дренажам. Результаты ряда исследований также свидетельствуют об улучшении показателей АДср., ЦВД при уменьшении кардиотонической поддержки, в среднем, к третьему дню проведения постоянной заместительной почечной терапии у детей с низким сердечным выбросом после кардиохирургических операций (Werner A et al 1997).

Однако, на наш взгляд, улучшение показателей гемодинамики могло быть обусловлено возможностью с помощью ПД проведения адекватной комплексной интенсивной терапии. Кроме этого, реализация положительного эффекта в этот период связана и с нормализацией давления наполнения желудочков, снижением преднагрузки и достижением оптимального ОЦК (Carrel Т 1991, Reznik VM et al 1991).

Значения механических свойств легких, полученные на I этапе исследования, свидетельствовали о том, что податливость легких у пациентов с олигурией была достоверно ниже, а сопротивление дыхательных путей на 18% выше (рис.2). Нами было отмечено, что наиболее значимое улучшение показателей комплайнса и резистентности в обеих группах происходило в течение первых двух суток процедуры (IV этапы). Это может быть связано с достижением в этому периоду наибольшего отрицательного баланса жидкости (более 20 мл/кг/сут).

Анализ механических свойств легких и газообменной функции свидетельствует об их улучшении в процессе ПД, что на наш взгляд обусловлено благоприятным воздействием медленной и постоянной фильтрации, способствующей уменьшению тканевой гипергидратации на фоне повышения ФВлж.

Рисунок 2. Динамика показателей механических свойств легких при проведении ПД

Ö 5

е* о а

2 S

часы

исх 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

• - - В - ■ С st АнурОПН 16,8 17 18 18,6 19,1 19,5 19,7 19,9 20 20 20,2

-*-Cst ОлигОПН 14,3 14,6 15,6 16,4 17,4 18,1 18,5 18,8 19 19,2 19,4

-Рпик АнурОПН 18 17,9 17,5 17,2 17 16,8 16,5 16,5 16,5 16,4 16,5

--♦--Рпик ОлигОПН 21,8 21,6 20,1 19,2 18,2 17,7 17,4 17,3 17,3 17,2 17,1

Подсчет количества ежесуточно удаляемого с диализатом и мочой азота и вводимых внутривенно и энтералыю белковых растворов и смесей позволял нам оценивать состояние белкового баланса. Количество выводимой за сутки мочевины в группах достоверно не различалось и составляло в среднем 8,5±0,2 г и 8,7±0,5 г, что соответствовало 4,0±0,1 г и 4,1 ±0,2 г азота. Потери белка с диализатом в среднем составила 2,1±0,3 г/сут. У всех больных в процессе ПД наблюдалось состояние гиперкатаболизма при среднем значении скорости распада белка (PCR) 1,6+0,1 г/кг/сут, а у пациентов до 1 года эта величина была выше -1,8±0,2 г/кг/сут (р>0,05).

За первые сутки ПД величина PCR в первой группе соответствовала 1,22±0,08 г/кг/сут, во второй - 1,43±0,14 г/кг/сут. Среднее количество вводимого внутривенно белка (альбумин, СЗП) составляло 0,98±0,07 г/кг/сут. На IV-VI этапах показатели PCR в группах выросли на 42% и 23% соответственно (р<0,05). Количество вводимого белка также увеличилось в обеих группах в среднем на 50% (в основном, за счет инфузии альбумина до 20-25 г/сут). Но состояние отрицательного белкового баланса подтверждалось сохраняющейся гипопротеинемией. На VII этапе отмечалось повышение показателей общего белка и альбумина плазмы по группам, соответственно, на 8% и 16% (р>0,05). На VIII этапе отмечалось уменьшение значений скорости распада белка в обеих группах без достоверной разницы с предыдущим этапом (р>0,05).

Общее количество вводимого белка составило в среднем 1,6±0,2 г/кг/сутки, что сопровождалось достоверным повышением общего белка и альбумина плазмы по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05).

Энергетические потребности больных восполнялись за счет знтерального и, в основном, парентерального питания. На II-III этапах питание осуществлялось только парентерально из расчета 10-15 ккал/кг/сут в основном за счет глюкозы (3-3,5 г/кг/сут). На 1V-VIII этапах восполнение энергетических затрат осуществлялось парентерально - 1520 ккал/кг/сут (глюкоза 3,5-4 г/кг/сут, аминокислоты 0,8-1 г/кг/сут) и энтерально за счет питательных смесей (в среднем, 5-7 ккал/кг/сут). У 15 больных нам удалось повысить калорийность питания до 40-45 ккал/кг/сутки за счет увеличения количества вводимой глюкозы до 7-8 г/кг/сут, введения жировых эмульсий до 1,5-2 г/кг/сут и улучшения энтерального питания. При этом у них отмечалась достоверно большая концентрация альбумина в плазме (на 15-20%, р<0,05), а также при одинаковых режимах ПД нормализация показателей мочевины происходила быстрее, чем у остальных пациентов. Наше исследование подтверждает мнение ряда авторов о том, что адекватное проведение ПД возможно лишь при поступлении 20-40 ккал/кг/сутки и ежедневной инфузии белковых препаратов 1,5-2,5 г/кг (Vricella L et al 1992).

В настоящем исследовании ПД позволял у всех детей стабилизировать вначале рост, а затем и снижение уровня азотемии. Благодаря индивидуальному подбору программы ПД и парентерального питания для каждого больного, было возможным прогнозировать дальнейшее течение ОПН. Хотя к 1-2 суткам наблюдалось некоторое повышение уровня азотемии, с 3 суток отмечалось постепенное ее снижение, что было обусловлено увеличением объема залива диализирующего раствора.

Во время проведения ПД восстановление функции почек (диурез не менее 2 мл/кг/ч, клиренс эндогенного креатинина не менее 50 мл/мин) наблюдалось у 52% исследуемых больных с анурической и 80% пациентов с олигурической ОПН в среднем на четвертые сутки диализа. Госпитальная летальность составила 84% у пациентов с анурической ОПН и 73% у пациентов с олигурической ОПН. Ни один летальный исход не был непосредственно связан с осложнениями ЗПТ и прогрессированием ОПН, а, скорее всего, был обусловлен нарастанием степени дисфункции других жизненно важных органов.

Таким образом, оценивая ПД как метод ЗПТ у детей, в частности первого года жизни, после радикальных кардиохирургических операций, следует отметить его эффективность и большую роль в комплексе

интенсивной терапии синдрома ПОН. Этот достаточно простой, не требующий дорогостоящей сложной аппаратуры метод позволяет адекватно корригировать гипергидратацию и гиперволемию, метаболические и электролитные нарушения и другие явления ОПН.

Постоянная ГФ/ГДФ

Все больные были разделены на две группы, одну из которых составили 5 новорожденных и грудных детей от 8 до 43 дней и массой тела от 3,6 до 4,1 кг; другую - 52 пациента от 8 до 72 лет с массой тела от 15 до 81 кг.

У всех новорожденных в ближайшем послеоперационном периоде стремительно развивался отечный синдром, обусловленный длительным искусственным кровообращением и синдромом «капиллярного пропотевания», клиническими проявлениями которого являлись выраженная пастозность мягких тканей. Олигоанурия у пациентов этой группы приводила к гиперволемии (ЦВД> 18 мм рт. ст., Длп > 17 мм рт.ст.) и нарастанию интерстициального отека легких (Р02/РЮ2 < 200). У троих новорожденных к началу ПЗПТ отмечались повышенные значения показателей азотистого баланса (креатинин >150 мкмоль/л, мочевина > 15 ммоль/л) и только в одном случае показанием к ПЗПТ была гиперкалиемия (К+ > 6 ммоль/л). Таким образом, главным показанием к началу ПЗПТ у новорожденных и грудных детей являлась олигоанурия с быстро нарастающим отечным синдромом, гиперволемией и угрозой возникновения отека легких. Абсолютным показанием к началу ПЗПТ у детей старшего возраста и взрослых пациентов являлось развитие анурии на фоне острой сердечной недостаточности, наличие выраженных периферических отеков и необходимость применения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Процедуру ПЗПТ начинали в среднем на 2-3 сутки (2,7 ± 0,3) в I группе и на 4-6 (5,9±0,9) во второй. Продолжительность ПЗПТ в первой составила от 40 до 144 часов, а во второй - от 24 до 192 часов.

При проведении ПЗПТ в 100% случаев был достигнут отрицательный суточный баланс жидкости. Следует подчеркнуть, что один их важнейших клинических вопросов, возникающих при проведении ПЗПТ у новорожденных - определение начальной безопасной скорость УФ. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что скорость УФ не

превышающая 1 мл/кг/час является оптимальной и безопасной для начала процедуры постоянной вено-венозной ГФ/ГДФ (табл. 5).

Таблица 5.Баланс жидкости при проведении ПЗПТ в течение суток

I группа II группа

Скорость УФ, мл/мин 9,1 ±0,4 27,9 ± 2,9

Объем УФ, мл/сут 428,4 ± 35,6 5471,8 ± 117,8

Скорость замещения, мл/мин 8,8 ±0,5 24,1 ±0,8

Инфузия, мл/кг/час 2,4 ±0,1 2,1 ±0,3

Баланс, мл/кг/сут (-)85,1 ±2,7 (-)71,1 ±3,4

Скорость замещения при проведении ПЗПТ почти всегда была ниже скорости УФ, за исключением первых двух часов у двух новорожденных и 17 взрослых пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, что затрудняло проведение УФ в первые часы процедуры.

Через 48 часов проведения ПЗПТ скорость УФ снижалась, что приводило к снижению объема УФ и скорости замещения, соответственно, на 28% и 29% у новорожденных; и 27% и 19% у взрослых пациентов

После достижения в первые сутки отрицательного баланса жидкости в среднем 2,2 ± 0,01 мл/кг/час у новорожденных и 1,7 + 0,02 мл/кг/час у взрослых пациентов и уменьшения периферических отеков, снижения пикового давления на вдохе при ИВЛ и повышения коэффициента оксигенации (Р02/РЮ2) со 150-170 до 180-200 (в обеих группах в среднем), поддерживали более низкий уровень отрицательного суточного баланса жидкости.

У новорожденных пациентов во время проведения ПЗПТ использовали пре- и постдилюционный способы замещения. Обычно начинали с постдилюционной методики замещения, а показанием к переходу на предилюционную - являлось повышение уровня гематокрита (более 45%) и давления в экстракорпоральном контуре (более - 250 мм рт. ст.), а также снижение скорости УФ ниже 0,5 мл/мин. У детей старшего возраста и взрослых пациентов использовали только постдилюционный метод замещения.

Перед началом ПЗПТ у исследуемых больных наблюдались тяжелые нарушения в системе кровообращения и дыхания. Исходные значения ФВлж у новорожденных составляли 39,2±0,88% и у во второй группе -44,4+4,3%. При высоких значениях преднагрузки правых (ЦВД - 1820мм рт.ст.) и левых (Длп - 19-21 мм рт.ст.) отделов сердца и, несмотря

на большие дозы адреналина (у новорожденных - 0,19±0,002 и у взрослых - 0,32±0,007 мкг/кг/мин), было отмечено выраженное угнетение сократительной функции левого желудочка.

Первые значимые положительные изменения в системе кровообращения были зарегистрированы уже через 3-4 часа (II этап) после начала ПЗПТ. На фоне умеренной дегидратации и незначительного отрицательного баланса отмечалось достоверное снижение уровня ЦВД и у новорожденных, и в группе взрослых пациентов на 13,4 и 12,2%, соответственно (р< 0,05). Значения Дли также достоверно было уменьшено в обеих группах - на 15,6% в первой и 20,5% - во второй.

Через сутки проведения ПЗПТ (III этап) у всех пациентов сохранялось снижение ЦВД в среднем на 40-45% и Длп на 25-30%. В этот же период было отмечено повышение Ра02 и в первой, и во второй группах на 42% и 24%, соответственно (р<0,05). Коэффициент оксигенации к этому периоду исследования также повысился на 32% и 21%, соответственно. Значительно более эффективное повышение уровня Ра02 у новорожденных происходило при использовании жестких параметров ИВЛ (РЕЕР > 5 мм рт.ст., FiOz > 60%, Рпик > 20 мм рт.ст.) и у 60% детей ингаляции NO в средней дозе 12 ррт.

Прогрессивное повышение АДср в течение первых трех этапов исследования на 10-15% при неизменно снижающейся преднагрузке и при параллельном урежении ЧСС не могло быть обусловлено ни чем иным, кроме повышения ОПСС. Об этом механизме реакции системы кровообращения на начальном этапе проведения ПЗПТ свидетельствует и снижение температуры тела в среднем с 37,3±0,2 до 35,9±0,3°С, наблюдающееся и в дальнейшем при проведении процедуры.

К III этапу было отмечено достоверное снижение дозы инфузии адреналина в среднем на 21,2% (р<0,05) и 46,8% (р<0,05) у новорожденных и в группе взрослых пациентов, соответственно. Возможно, более существенное снижение адреналина в последней группе было обусловлено высокими исходными дозами кардиотоников и применением у пациентов данной группы ВАБКП (п=17), которая к этому этапу исследования еще использовалась в наиболее эффективном режиме работы, соответствующем соотношению контрпульсации с собственными сокращениями сердца из расчета 1:1.

Следует отметить, что к IV этапу исследования было отмечено достоверное (р<0,05) снижение доз адреналина на 31,5% и 56%, соответственно, у новорожденных и в группе взрослых пациентов. Итак, ОПСС, которое определяется величинами СВ, АДср и преднагрузкой, по-

видимому, является одним из наиболее динамично изменяющихся параметров кровообращения при проведении ГТЗПТ.

В течение первых суток проведения ПЗПТ (с I по IV этапы) было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение на 25-30% потребления кислорода, что подтверждалось снижением уровня ?\'02 с 47,6+0,4 до 32,2±0,2 мм рт.ст. (р<0,05) в первой и 51,1 ±0,3 до 29,9±0,5 (р<0,05) во второй группах. Это являлось следствием повышенной экстракции кислорода тканями, как механизм компенсации при низкой производительности сердца (ФВлж) и снижении преднагрузки. Безусловно, на величину ОПСС на этих этапах у исследуемых больных существенное влияние оказывала кардиотоническая поддержка. Однако, высокие дозы адреналина с выраженным а-адреномиметическим эффектом, используемые на начальных этапах исследования, в последующем существенно снижались (на 25-50%) и не могли оказывать симпатомиметического эффекта большего, чем на начальных этапах.

Лишь после IV этапа исследования, на вторые сутки проведения ПЗПТ, были отмечены первые позитивные изменения в интегральном показателе производительности сердца (ФВлж).

К V этапу (48 час) исследования ФВлж у новорожденных, и у взрослых повысилась на 22% (р<0,05) и 15,6% (р<0,05), соответственно, по сравнению с исходными данными. Рост ФВлж происходящий на фоне динамичного снижения показателей преднагрузки правого (ЦВД) и левого (Длп) сердца, свидетельствовал об улучшении сократительной способности миокарда. Кроме этого, механизм благоприятного воздействия на показатели гемодинамики ПЗПТ, который происходил, начиная с V этапа исследования, возможно, был связан с постоянным поддержанием на оптимальном уровне диастолического наполнения левого желудочка (не вызывая клинических признаков гиповолемии — тахикардию и гипотонию).

Таким образом, можно отметить, что первое положительное изменение в системе кровообращения у пациентов происходит уже в течение первых 3-4 часов проведения ПЗПТ. Однако, до окончания первых суток эти изменения, по-видимому, носят адаптационный характер, не влияя на ФВлж и приводя к снижению уровня парциального напряжения кислорода в венозной крови. На этом адаптационном этапе мы не отметили достоверных изменений в дозах применяемых катехоламинов, степени потребности в ВАБКП и ингаляции N0 в сравнении с началом ПЗПТ.

Наблюдая за динамикой параметров кровообращения на VI и VII этапах исследования можно отметить сохранение тенденции улучшения

этих показателей, что еще раз подтверждает благоприятное воздействие ПЗПТ. На фоне снижения преднагрузки (ЦВД, Длп) и ЧСС происходило постепенное повышение АДср, ФВлж причем, следует обратить внимание, что все эти изменения сопровождались снижением доз кардиотонических препаратов. Так к 4 суткам проведения ПЗПТ (VII этап) дозы адреналина в группе у новорожденных были снижены на 58%, а во второй - на 65%.

Анализируя полученные данные об изменении газового состав крови у критически тяжелых пациентов в процессе проведения ПЗПТ, мы выявили, что позитивные изменения газообмена в легких были обусловлены программированным постоянным изотоническим удалением избытка жидкости из системы малого круга кровообращения, что подтверждалось рентгенологически. Кроме того, внутрилегочный газообмен во многом был обусловлен особенностями проведения интенсивной респираторной терапии, и, зачастую, ее изменения больше влияли на показатели газового состава крови, чем ПЗПТ.

В результате проведения ПЗПТ почти во всех случаях удалось динамично уменьшить клинические проявления сердечной недостаточности и отечного синдрома. У детей первого года жизни уже через 6 часов проведения процедуры наметилась тенденция уменьшения периферических отеков, размеров печени, что, по нашему мнению, было обусловлено снижением объемной перегрузки сердца и устранением отека паренхиматозных органов.

У ряда пациентов старшего возраста без признаков гипергидратации, но с патологически высоким давлением наполнения правого и левого отделов сердца, резистентных к консервативной терапии катехоламинами, была замечена толерантность к проводимой ЗПТ, несмотря на большой объем УФ. Как показали наши исследования, это были больные с терминальной сердечной недостаточностью (ФВлж < 30%). Следует подчеркнуть, что избыточная УФ у этой категории больных приводила к критическому снижению АДср, Pv02 и тахикардии, по-видимому, вследствие снижения СВ, поддержание которого при нарушении сократительной способности миокарда обеспечивается механизмом Франка-Старлинга. В этих случаях возможное увеличение СВ путем применения высоких доз кардиотоников практически было исключено, и, вследствие этого, мы наблюдали частые нарушения ритма сердца и централизацию кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии (Pv02<30 мм рт.ст.). Постоянное и внимательное мониторирование гемодинамики и газового состава крови позволило выбирать у этой категории больных наиболее оптимальную скорость и

объем УФ, своевременно диагностировать первые признаки гиповолемии с дальнейшей коррекцией скорости и качества заместительных растворов.

Наиболее эффективно удавалось проведение УФ при ПЗПТ у больных с объемной диастолической перегрузкой сердца при сохраненных резервах миокарда (ФВлж > 35%).

Таким образом, при коррекции гиперволемии у критически тяжелых пациентов различных возрастных групп при проведении ПЗПТ мы, как и ряд авторов (Ronco et Bellomo, 1993, 1996, 1999), обнаружили следующее. ПЗПТ является динамичным и относительно безопасным методом лечения отечного синдрома. Клиническая эффективность ПЗПТ обусловлена уменьшением объемной перегрузки сердца, улучшением сократительной способности миокарда, устранением гипергидратации паренхиматозных органов, в результате постоянного программированного изотонического удаления жидкости, коррекции отечного синдрома, в том числе отека миокарда.

Однако, несмотря на то, что ГФ является превосходным методом контроля за балансом жидкости, эффективность ее в элиминации накопившихся продуктов азотистого обмена у гиперкатаболических пациентов с синдромом ПОН ставится многими авторами под сомнение (Никифоров ГО. В. с соавт 1998).

Во время ГДФ при сочетании механизма конвекции и диффузии (скорость подачи диализного раствора - 18-30 мл/мин) создавалась возможность повышения эффективности ПЗПТ в очищении крови от продуктов азотистого обмена, что поддерживало баланс между генерацией и элиминацией этих метаболитов. Следует отметить, что скорость фильтрации мочевины отставала от скорости удаления креатинина, что можно объяснить известным фактом превышения пространства распределения мочевины в организме над креатинином на 11% (Тимохов В. С. с соавт 1997). Помимо этого, имело значение наличие у большинства пациентов сочетания печеной недостаточности и выраженных катаболических процессов.

При коррекции гиперкалиемии у большинства пациентов тенденция к снижению уровня калия наблюдалась уже спустя 3-4 часа проведения ПЗПТ, однако лишь через сутки нам удавалось нормализовать концентрацию его в плазме. У пациентов с выраженным катаболизмом, деструктивным панкреатитом и при наличии у ряда пациентов артериальной ишемии нижних конечностей, обусловленной применением ВАБКП (п=4), нам не удавалось адекватно контролировать гиперкалиемию. На наш взгляд, это можно объяснить недостаточной

эффективностью низкопоточной процедуры в обеспечении баланса между поступлением калия в плазму и его фильтрацией.

Гипонатриемию, наблюдаемую у новорожденных и обусловленную ОПН и отечным синдромом, удавалось устранить уже через 6 часов проведения ПЗПТ. Этому способствовало использование замещающих растворов, содержащих физиологические концентрации натрия, а также бикарбоната натрия.

При гипернатриемии (в основном взрослые пациенты) и грубых нарушениях КЩС (лактат-ацидоз) нам не удавалось устранить и восстановить нормальную концентрацию натрия в плазме, так как баланс между потерей натрия с фильтратом и введением его при коррекции метаболического ацидоза был нарушен. Мы предполагаем, что в этой ситуации бикарбонатный диализат и субституат обеспечили бы более адекватный буферный баланс и меньшие колебания КЩС.

Коррекция гипопротеинемии при ПЗПТ была проведена благодаря ежедневной трансфузии 10% раствора альбумина и СЗП в объеме до 2г/кг/сут. Мы полностью разделяем точку зрения авторов, что данный метод ЗПТ позволяет использовать парентеральное питание и трансфузионную терапию, направленную на коррекцию коллоидно-осмотического давления без риска введения избыточного количества жидкости (Silvester W et al 1998, Ronco С et al 1998).

У всех пациентов с синдромом ПОН и сепсисом до начала ПЗПТ уровень медиаторов воспаления в плазме был достаточно высоким. Однако уже через 3 -4 часа после начала процедуры было отмечено увеличение концентрации TNF-a на 2,3%, IL-lb - на 66%, IL-6 - на 204% в плазме. Наши исследования показали, что при ежесуточном обмене 2535л жидкости, в фильтрате отмечается высокая концентрация медиаторов воспаления (TNF-a - 371,3+56,8, IL-lb - 384,4+56,0 и IL-6 -109,1 ± 20,0 пг/мл). Клиренс метода ПЗПТ составил для TNF-a - 20,0±1,8, IL-lb - 19,2±0,1 и IL-6 - 14,3+1,9 мл/мин. Учитывая известную (Grootendorst AF et al 1994) прямую зависимость клиренса медиаторов воспаления от общего объема ультрафильтрации, можно прогнозировать большую элиминацию этих субстанций с увеличением объема УФ.

Наши исследования подтвердили имеющиеся сообщения о высоких концентрациях циркулирующих медиаторов воспаления у критически тяжелых пациентов с синдромом ПОН после операций на сердце и сосудах (Cosentino F et al 1994, Frost L et al 1991). Во время процедуры уровень медиаторов воспаления, как и следовало, ожидать, несколько повышается. Однако данное увеличение их может быть обусловлено

реакцией организма на экстракорпоральный контур (Andreasson S 1993, Hammerschmidt DE et al 1995).

Таким образом, применение ПЗПТ в послеоперационном периоде у критически тяжелых пациентов с синдромом ПОН позволяет адекватно корригировать явления ОПН, не усугубляя выраженных гемодинамических нарушений.

«Полупродолженная» ЗПТ у больных с синдромом ПОН после операций на сердце и сосудах

Традиционное понимание интермиттирующей ЗПТ давно признано и предполагает 4-х часовые процедуры 3-4-раза в неделю с использованием низкобиосовместимых диализаторов с купрофановой мембраной (Misset В et al 1996). По эффективности достижения цели, поставленной перед началом диализного лечения, методы ИЗПТ превосходят низкопоточную ПЗПТ (Misset В et al 1996; Metha RL et al 1996). Главными сдерживающими фактороми ограничивающими применение ИЗПТ в ИТ долгое время являлись отрицательное влияние этих методов на систему кровообращения и длительный междиализный период в течение которого необходимым было проведение грансфузионной терапии (Sandy I et al 1998; Golper A et al 2000). С 1998 года при выборе экстракорпоральной терапии у критически тяжелых пациентов, мы решили объединить лучшие качества продолженной и интермиттирующей ЗПТ, используя возможности современных шпаратов «искусственная почка» - Fresenius 4008В (Германия).

Используя ежедневные длительные (более 8 часов) процедуры, диализаторы и гемофильтры с биосовместимыми мембранами, только эикарбонатный диализат (t=35-36°C) и субституат On-Line, а также трофилирование натрия и ультрафильтрации, мы исследовали влияние тодобной терапии на гемодинамику у пациентов с синдромом ПОН, эазвившемся в послеоперационном периоде.

В 2000 году на международной конференции в Сан-Диего (США) jolper А и Paganini Р предложили название методики ежедневного эикарбонатного ГД - «полупродолженная» («semicontinuous») ¡аместительная почечная терапия (ППЗПТ).

В нашем исследовании ППЗПТ была проведена 65 пациентам, причем / 50 из них использовали бикарбонатный ГД, а у остальных - ГДФ в эежиме On-Line.

Главным условием для включения пациентов в настоящее исследование являлось продолжительность процедуры не менее 8 часов i использование биосовместимых мембран.

Изучение воздействия ППЗПТ на систему кровообращения была проведена нами у больных с синдромом ПОН, основной причиной развития которого являлось наличие синдрома низкого СВ (ФВлж < 40%, УИ < 30 мл/м2, РуО 2< 35 мм рт.ст.). Состояние всех больных к началу ППЗПТ расценивалось как крайне тяжелое. У 100% больных наблюдалась сердечная, дыхательная и почечная недостаточность.

У 10 наиболее тяжелых пациентов (СИ<2мл/мин/м2) при проведении ППЗПТ изучались параметры центральной гемодинамики. Данным больным удавалось поддерживать перфузию жизненно важных органов с помощью инфузий больших доз кардиотоников (адреналина > 0,3 мкг/кг/мин), что значительно превышало средние дозы инотропных препаратов у остальных пациентов. Всем пациентам с тяжелым кардиогенным шоком проводилась ВАБКП в соотношении частоты контрпульсации к собственному ритму 1:1. Кроме того, у половины исследуемых пациентов отмечалась печеночная недостаточность и у 15% - желудочно-кишечные кровотечения. Несмотря на высокое содержание кислорода во вдыхаемой смеси у всех пациентов наблюдался низкий коэффициент оксигенации Р02/РЮ2 < 200.

Основными показаниями к проведению ППЗПТ являлись олигоанурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов) с развитием гиперволемии и тканевой гипергидратации, гиперкалиемия и нескорригированный метаболический ацидоз. У пациентов, которым проводилась ГДФ основные показания к процедуре были аналогичные, однако с патогенезе развития синдрома ПОН превалировали инфекционно-септические осложнения.

Параметры гемодинамики у больных при проведении ГД и ГДФ Оп-Ьше перед началом процедуры и во время ее проведения достоверно не отличались, что позволило анализировать результаты лечения в единой группе. Параметры проведения бикарбонатного ГД и ГДФ Оп-Ыпе приведены в таблице 6.

_Таблица 6 Параметры проведения «полупродолженной» ЗГ1Т_

Параметры_БГД_ГДФ оп Ппе

Скорость кровотока ((}Ь), мл/мин 180,3 ± 17,5 180,3 ± 17,5

Скорость диализата(0с1), мл/мин 300 - 500 300 - 500

Скорость УФ, мл/кг/час 3,3 ± 0,2 4,1 ±0,8

Объём обмена, мл/за процедуру 58752,2 ± 1248

Продолжительность, час 10,75 ± 0,68 12,49 ± 0,54

Количество процедур/на 1 больного 17,1 ± 1,6 2,5 ± 0,07

Скорость УФ при проведении бикарбонатного ГД соответствовало !,3±0,2 мл/кг/час, что позволяло достигать объема фильтрации равного 1310,71126,3 мл за процедуру (от 1200 до 3500 мл). У пациентов, соторым проводилась ГДФ Оп-Ыпе общий объем обмена жидкости юстигал 58752,2 ± 1248,1 мл, а объем УФ - 3444,4 ± 672,4 мл (от 2800 до 5500) за процедуру.

Объем трансфузионной терапии во время процедуры не превышал 1475,2± 109,3 мл, что давало возможность достигать отрицательного 5аланса жидкости при проведении ППЗПТ до 2000 мл в зависимости от лассы пациента и степени исходной гиповолемии. Это обеспечивало троведение полного комплекса интенсивной терапии.

Оценивая в целом исходное состояние системы кровообращения, 1режде всего, следует отметить низкую производительность левого келудочка сердца (ФВлж 38,8 +6,9%), высокий уровень преднагрузки травых отделов сердца (ЦВД - 15,4 ± 4,3 мм рт.ст.) и объемную терегрузку малого круга кровообращения (Длп 19,2 ± 6,2 мм рт.ст.).

В первые сутки проведения ППЗПТ на II этапе (3 часа после начала троцедуры) почти у всех больных параметры центральной гемодинамики I Ру02 несколько ухудшались, что приводило к необходимости ювышения дозы адреналина (на 11% (р>0,05)). В первые сутки уже была 5тмечена тенденция к снижению уровня преднагрузки (ЦВД, Длп, КДО уменьшались в пределах 10-12%). Мы отметили в этот период ^значительное (на 5%) снижение показателей ФВлж, СИ и УИ. С целью соррекции этих изменений гемодинамики мы повышали концентрацию гатрия в диализате до 145-148 ммоль/л и снижали его температуру до 35 - 35,5°С. Централизация кровообращения на II этапе подтверждалась говышением ОПСС на 43% (р< 0,05) и снижение Ру02 на 14% (р<0,05), а также отсутствием достоверных позитивных изменений коэффициента жеигенации, несмотря на некоторые улучшения механических свойств 1егких (комплайнс повысился на 15%, Рпик снизилось на 13%).

После окончания первой процедуры ППЗПТ были отмечены голожительные изменения практически во всех показателях, (арактеризующих состояние системы кровообращения и дыхания. Достоверно (р<0,05) снизились ЧСС (на 9,8%), ЦВД (на 23%), Длп (на 15%) и КДО (на 20%) по сравнению с исходными данными. ОПСС также ;низилось по сравнению со II этапом исследования на 27% (р<0,05), хотя \ не достигло исходного уровня. Наиболее важные позитивные вменения после окончания процедуры ППЗПТ произошли в показателях 5Влж, СИ и УИ, которые повысились по сравнению с исходными

данными на 5, 7 и 9% (р>0,5), соответственно. Кроме того, было отмечено достоверное повышение коэффициента оксигенации (P02/Fi02) на 20% и Pv02 - на 12% при значительном снижении доз адреналина, допаминаидобутрексана27,1; 16,5 и 18,5%, соответственно (рис. 3).

В междиализный период до начала второй процедуры ППЗПТ происходило недостоверное (р>0,05), повышение по сравнению с предыдущим этапом всех показателей, характеризующих преднагрузку. Однако несмотря на то, что ЦВД повысилось на 13,5%, Длп - на 5,5%, КДО - 10%, уровень подъема этих показателей не достигал исходных высоких значений. Следует также отметить, достоверное (р<0,05) снижение в сравнении с исходным уровнем OJIC на 16%, что подтверждалось рентгенологической картиной легких у большинства пациентов на данном этапе. Нами была выявлена не только стабилизация основных показателей сердечной деятельности (ФВлж, СИ и УИ), но и их некоторое повышение даже по сравнению с III этапом исследования. При этом ОПСС до начала второй процедуры ППЗПТ было ниже уровня, измеряемого на всех трех этапах: I - на 7,6% (р>0,05), II - на 36% (р<0,05), III - на 12% (р<0,05).

Через 3 часа от начала проведения второй процедуры тенденция изменений гемодинамических параметров, отмеченная в процессе проведения первой сохранилась, но уже не была столь выраженной. Мы вновь отметили достаточно быструю и достоверную коррекцию повышенных значений ЦВД, Длп, КДО и OJIC, которые снизились более чем на 15 - 20% от исходных значений. Однако снижение ФВлж, СИ и УИ на 5 - 7% сопровождалось менее выраженным повышением ОПСС (на 18,8%) и тенденцией к снижению Pv02 (на 10%) (р> 0,05), по сравнению с данным этапом первой процедуры.

Рисунок 3. Динамика инотропной поддержки при проведении ППЗПТ.

Важно отметить, что, если во время проведения первой процедуры для поддержания гемодинамики необходимо было увеличивать дозы катехоламинов (рис.3), то во время второй и после ее окончания удалось достоверно снизить их дозировку на 25 - 40% (р<0,05).

Второй междиализный период - перед началом третьей процедуры, как и первый сопровождался некоторым повышением показателей преднагрузки (ЦВД, Длп, КДО и ОЛС). Относительное повышение ЦВД на этом этапе можно объяснить еще сохраняющейся сердечной недостаточностью.

После окончания третьей процедуры ППЗПТ повышение основных показателей производительности сердца было достоверно (р<0,05) выше по сравнению с исходными данными и составило: для ФВлж - 26,5%, СИ - 29% и У И - 41%. При этом повышение А Дер на 20% сопровождалось достоверным (р<0,05) снижением ОПСС и ОЛС на 19,5 и 43%, соответственно. В этот же период значительно повысилось Ру02 — на 16% и Ра02/РЮ2 - 20%, и улучшились показатели механических свойств легких - комплайнс повысился вдвое, а Рпик снизилось на 45% (р < 0,05)

Анализ полученных результатов свидетельствует, что проведение ППЗПТ в комплексе интенсивной терапии (ВАБКП-1:1, многокомпонентная кардиотоническая терапия, ЭКС, ИВЛ с высоким содержанием БЮ2 и ингаляцией N0) позволило снизить летальность у пациентов с синдромом ПОН после операций на сердце и сосудах до 58,7%. В 100% у выживших больных мы констатировали восстановление функции почек спустя 15-31 дней после начала ППЗПТ.

Экстракорпоральная терапия у критически тяжелых пациентов нарушает симпатическую реакцию периферических сосудов и при невозможности увеличить производительность сердца за счет ЧСС, контрактильности, как правило, развивается циркуляторная гипоксемия. В связи с этим у больных с предельно сниженной сократительной способностью миокарда, выраженной тахикардией, единственный механизм поддержания гемодинамики является возможность влиять на ОПСС. Естественно, тонус артериальных сосудов не может длительно сохраняться высоким, так как это приводит к резкому повышению работы левых отделов сердца. Однако, имея возможность на современных аппаратах регулировать объем и скорость УФ, а также температуру диализата представляется возможность воздействовать на

этот главный, а в некоторых случаях единственный механизм поддержания гемодинамики.

Следует подчеркнуть, что степень повышения сосудистого тонуса на разных этапах исследования определялась выраженностью снижения производительности сердца (ФВ, СИ). Наибольшее повышение ОПСС на II этапе исследования на фоне стабильного АДср, снижения преднагрузки и температуры тела, подтверждает этот механизм, под воздействием которого в значительной степени увеличилась централизация кровообращения. Однако именно эти изменения показателей центральной гемодинамики позволили осуществить необходимый объем УФ, скорригировать грубые метаболические нарушения и удалить низкомолекулярные продукты азотистого обмена. Это и предопределило позитивные изменения гемодинамики после окончания первой процедуры.

Уменьшение тканевой гипергидратации способствовало улучшению оксигенации, повышению уровня Р02/РЮ2 при проведении ППЗПТ на 21%, позволив улучшить газообмен в легких.

По истечении двух суток проведения ППЗПТ и удаления избытка жидкости из организма, в ходе третьей процедуры характер изменений показателей центральной гемодинамики не изменился. Снижение преднагрузки обязательно приводило к повышению ОПСС и относительному снижению ФВлж и СИ, что позволяет нам согласиться с мнением авторов о наличии этапа адаптации системы кровообращения критически тяжелых пациентов на начало процедуры (Никифоров Ю В. 1996). По нашему мнению, чем более сохранны механизмы, участвующие в этом процессе, тем более толерантны пациенты к ЗПТ.

В процессе исследования нами было показано, что обеспечение отрицательного жидкостного баланса с одной стороны способствовало улучшению показателей гемодинамики, а с другой - проведению адекватной трансфузионной терапии и парентерального питания, несмотря на сохраняющуюся анурию. У пациентов с синдромом низкого СВ, ППЗПТ позволяла избежать прогрессирования сердечной недостаточности. Мы считаем, что реализация положительного эффекта связана с нормализацией давления наполнения желудочков, снижением преднагрузки и достижением оптимального ОЦК.

ППЗПТ является эффективной методикой для обеспечения фоведения адекватного энтерального и парентерального питания во >ремя процедур и в междиализном периоде. При ППЗПТ имеется юзможность значительно меньшего использования антикоагулянтов, а в лучае высокого риска кровотечения даже отказа от системной нтикоагуляции без риска тромбирования экстракорпорального контура.

Дифференцированный выбор методов ЗПТ у критически тяжелых пациентов после операций на сердце и сосудах

После операции на открытом сердце ишемическое повреждение ючек, вызванное длительным ИК и синдромом низкого СВ, резко тяжеляет состояние пациентов и ограничивает рамки проведения омплексной интенсивной терапии. При определении показаний и ыборе метода ЗПТ в послеоперационном периоде мы исходили из ледующего.

ПД применяли у детей с синдромом ПОН и явлениями ОПН в очетании с гиперволемией и гипергидратацией, развившейся после ирургической коррекции сложных ВПС. Учитывая минимальное еблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, тсутствие необходимости в сосудистом доступе и системной нтикоагуляции, применение ПД у детей разных возрастных групп (от оворожденных до детей старшего возраста) на наш взгляд является [етодом выбора. Следует подчеркнуть, что наша работа подтвердила езультаты исследования ряда авторов, утверждающих, что при озникновении ОПН в отделении реанимации у детей наиболее важным спектом ЗПТ является не столько удаление уремическиских токсинов, колько возможность профилактики и лечения гиперволемии и отечного индрома (Абрамян М. В. 2000, Зверев Д.В с соавт. 1998). Использование ысокоосмолярных растворов позволяло достигать скорости УФ до 3-5 л/кг/час, что было достаточно для обеспечения коррекции отечного индрома и осуществления необходимой трансфузионной терапии, [аиболее отчетливый эффект ПД в коррекции отечного синдрома мы аблгодали у пациентов с ОПН, развившейся после операций Фонтена и адикалыюй коррекции ТФ с правожелудочковой недостаточностью у гтей раннего возраста. Мы согласны со специалистами Кливлендской циники о необходимости превентивной постановки в брюшную полость ренажных катетеров новорожденным и грудным детям после ирургической коррекции сложных ВПС в условиях длительного ИК.

Раннее начало ПД в ближайшем послеоперационном периоде позволяет купировать прогрессирование недостаточности кровообращения, обусловленное отечным синдромом и острой сердечной недостаточностью.

При сравнении ПД и постоянной вено-венозной ГФ/ГДФ. используемых у детей и, прежде всего, новорожденных, мы пришли к заключению, что обе эти процедуры являются эффективными методами ЗПТ в сердечно-сосудистой хирургии. ПД является более простым и легко доступным для отделения реанимации методом замещения функции почек. Проведение ПЗПТ у новорожденных предполагает инвазивный и постоянный контроль за основными параметрами гемодинамики (ЦВД, Длп, АДср, ЧСС) и возможно только в специализированных подразделениях, оснащенных современным оборудованием и располагающих штатом сотрудников, обладающих достаточным опытом работы в отделениях интенсивной терапии.

ПЗПТ дает более динамичный позитивный эффект коррекции нарушений гомеостаза и мы согласны с группой специалистов из Австрии (Zobel et al 1997, 1998), которые считают, целесообразным применение либо постоянной вено-венозной ГДФ, либс интермиттирующего ГД у пациентов с быстро прогрессирующим синдромом гипергидратации.

Вопрос о преимуществах и недостатках постоянных и интермиттирующих методов ЗПТ остается предметом научной полемики на протяжении последних двадцати лет.

Обобщив полученные данные о влияние ПЗПТ и интермиттирующеи модели ЗПТ на системы кровообращения и дыхания, а также оценив ш эффективность у больных с синдромом ПОН, мы пришли к заключении: о возможности применения этих обоих методов у больных с явлениями ОПН после операций на сердце и сосудах. По нашему мнению широкое использование только ПЗПТ у разных групп пациентов, находящихся i критическом состоянии не всегда оправдано, а литературные данные с больших преимуществах этого метода по сравнению с другими схемами ЗПТ несколько преувеличены. Мы полагаем, что использование ПЗПТ е интенсивной терапии следует ограничить абсолютными показаниями, каковыми являются тяжелые гемодинамические признаки шока у больных с сердечной недостаточностью, обусловленной объемной перегрузкой сердца. Причем, постоянная медленная УФ у этой категории пациентов должна проводиться достаточно длительно до достижения «сухого» веса, так как осуществление динамичной и эффективной дегидратации невозможно в связи с крайней гемодинамическои

«уязвимостью» даже к незначительному по объему удалению жидкости, приводящему к снижению преднагрузки и СВ, так как поддержание производительности сердца определяется у этой категории больных, прежде всего ОЦК.

В связи с этим, преждевременное прекращение фильтрации жидкости из интерстициального пространства с одновременной коррекцией коллоидно-осмотического давления чревато ее перераспределением в кровоток с возможной быстрой декомпенсацией кровообращения. В процессе проведения ПЗПТ происходит постоянная изотоническая ультрафильтрация жидкости, в первую очередь, из внеклеточного сектора, что для больных с нарушениями функции кардиореспираторной системы и отеком мозга более предпочтительно, чем использование интермиттирующей терапии. Таким образом, сопоставляя полученные результаты проведения УФ методом ПЗПТ и ППЗПТ, можно заключить, что несмотря на то, что нами была разработана схема проведения ежедневных продолжительных интермиттирующих процедур, способных минимизировать изменения концентрации мочевины, натрия и, соответственно, осмолярности крови, интермиттирующие процедуры не следует рассматривать как метод выбора у больных с сердечной недостаточностью и массивными периферическими отеками.

Что касается гемодинамических эффектов ПЗПТ и ППЗПТ у критически тяжелых пациентов, то для их понимания принципиальны следующие положения. При применении обоих методов в системе кровообращения происходят однонаправленные изменения, которые обусловлены, в первую очередь, исходным состоянием гемодинамики, изменениями преднагрузки желудочков и возможностью сосудистого тонуса (ОПСС) компенсировать умеренное снижение производительности сердца, усугубляемое экстракорпоральным контуром и скоростью проводимой дегидратации.

Мы также, как и другие авторы (Никифоров 1999), выделяем при проведении этих методов экстракорпоральной терапии два основных этапа: первый - адаптационный (3-4 часа) и второй - детоксикационный (свыше 5 часов).

Нами было отмечено, что наиболее значимые негативные изменения в системе кровообращения при проведении ПЗПТ и ППЗПТ происходят в первые 3 - 4 часа после начала процедуры у больных с низкой ФВлж (< 30%). В результате нашего исследования было зарегистрировано, что снижение производительности сердца (Фвлж, СИ, УИ) с одновременным повышением ОПСС происходит именно в этот период. Что касается изменений величины АДср у пациентов при проведении как ПЗПТ, так и

ППЗПТ, то оно определялось, прежде всего, возможностью сосудистого тонуса компенсировать снижение СВ. Спустя 4-5 часов после начала любой из процедур основные гемодинамические параметры (АДср, ЦВД, Длп, ЧСС, ФВлж, СИ) больных достоверно улучшались. При продолжении ПЗПТ положительная тенденция гемодинамических изменений нарастала и во многом зависела от достижения оптимального для конкретного пациента уровня преднагрузки.

На адаптационном этапе проведения ПЗПТ и ППЗПТ изменялись и средние дозы вводимых катехоламинов. В первые часы проведения средние дозы адреналина были выше, чем исходные. Однако спустя 2 -Зчаса появлялась возможность их снижения, а к окончанию адаптационного периода - зарегистрировано достоверное уменьшение вводимых доз кардиотоников.

Что касается собственно детоксикационного этапа при проведении ПЗПТ и ППЗПТ, многочисленные литературные данные свидетельствуют о предпочтении высокопоточной диализной терапии над низкопоточной. Однако клиническая эффективность ЗПТ у критически тяжелых пациентов определяется не столько «качеством» очищения крови, сколько результатами комплексного воздействия на функциональное состояние всех жизненно важных органов и систем больного. В этом смысле ПЗПТ и ППЗПТ, учитывая их схожие воздействия на систему кровообращения, могут быть использованы в качестве ЗПТ у кардиохирургических больных.

По нашему мнению, прогноз лечения критически тяжелых пациентов с синдромом ПОН, в структуре которого развивается ОПН, определяется, прежде всего, степенью повреждения жизненно важных органов, а также методами комплексной интенсивной терапии, в том числе и ЗПТ, а также квалификацией медицинского персонала отделения реанимации.

ВЫВОДЫ

1. Применение заместительной почечной терапии в периоперационном периоде у больных с заболеваниями сердца и сосудов необходимо для профилактики и коррекции отечного синдрома, нарушений коллоидно-осмотического давления плазмы, метаболических расстройств, а также водно-электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса.

2. Применение модифицированной УФ при коррекции сложных ВПС у новорожденных и грудных детей в интраоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать развитие отечного синдрома

за счет достижения расчетного уровня гематокрита, гемоглобина, вязкости и общего белка крови без дополнительных гемотрансфузий.

3. Показанием к применению модифицированной УФ является хирургическая коррекция сложных ВПС у новорожденных и грудных детей с использованием длительного ИК, гемодилюции, глубокой гипотермии и остановки кровообращения. ПД является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения ОПН у детей после радикальных кардиохирургических операций. Метод не оказывает отрицательного влияния на систему кровообращения, позволяет адекватно корригировать гипергидратацию и гиперволемию, метаболические и электролитные нарушения.

5. ПД показан у детей с высоким риском развития кровотечения в послеоперационном периоде в связи с отсутствием необходимости применения системной антикоагуляции в течение проведения процедуры

6. Постоянные экстракорпоральные методы заместительной почечной терапии оказывают более динамичный положительный эффект в коррекции нарушений гомеостаза по сравнению с ПД и является методом выбора заместительной почечной терапии у детей при угрожающей отеком легких гиперволемии малого круга кровообращения (Длп > 18 мм рт.ст.), гиперкалиемии (К+>7ммоль/л) и грубых метаболических нарушениях (лактат >7 ммоль/л), обусловленных синдромом низкого сердечного выброса (ФВлж < 25%)

7. Постоянная заместительная почечная терапия позволяет контролировать уровень азотемии, корригирует водно-электролитные нарушения у критически тяжелых пациентов после операций на сердце и сосудах .

8. Постоянная ЗПТ в связи с возможностью проведения постоянной медленной УФ и обеспечения высокого клиренса медиаторов воспаления является патогенетически обоснованным методом лечения синдрома полиорганной недостаточности в отделениях кардиореанимации

9. Методика «полупродолженной» ЗПТ дает возможность обеспечивать у больных с олигоанурией проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания без угрозы развития гиперволемии, нарушений газообменной фукнции легких, включая междиалнзный период.

10. Проведение экстракорпоральной заместительной почечной терапии у взрослых пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики имеет фазность течения. В первую фазу по мере уменьшения ЦВД и Длп наблюдается снижение ФВлж и СИ и рост ОПСС, сопровождающиеся падением парциального напряжения кислорода венозной крови, что является адаптационной реакцией организма на экстракорпоральный контур и процесс дегидратации. Во второй происходит детоксикация и дегидратация, положительно влияющие на кардиореспираторную систему.

11. Главным принципом успешного применения экстра- и интракорпоральной терапии в сердечно-сосудистой хирургии является дифференцированный подход к выбору этих методов, основанный на анализе исходного состояния и возраста пациентов, этапе периоперационного периода, а также влияния этих методов на кардиореспираторную и свертывающие системы у критически тяжелых пациентов.

12. Клиническая эффективность применения методов ЗПТ в сердечнососудистой хирургии определяется, прежде всего, комплексной интенсивной терапией тяжелых нарушений всех жизненно важных органов и не зависит непосредственно от результатов лечения только ОПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЗПТ в периоперационном периоде сердечно-сосудистой хирургии может применяться на следующих этапах и клинических ситуациях:

♦ метод модифицированной УФ на интраоперационном этапе хирургического лечения сложных ВПС при длительном ИК у новорожденных и грудных детей с целью коррекции нарушенного гемогидробаланса;

♦ методы интра- и экстракорпоральной ЗПТ (ПД, ПЗПТ, ППЗПТ) в послеоперационном периоде при развитии ОПН у больных с синдромом ПОН;

♦ выбор метода ЗПТ в послеоперационном периоде определяется возрастом, выраженностью основных клинических проявлений ОПН, степенью и характером нарушений гемодинамики, а также коагулопатическими расстройствами критически тяжелых пациентов;

♦ основным показанием к применению ПД является развитие олигоанурии, гиперволемии, отечного синдрома при

прогрессировании сердечной и дыхательной недостаточности у детей разных возрастных групп;

♦ при использовании ПД следует стремиться к раннему началу процедуры - до развития анурии, угрожающей гиперволемии и грубых метаболических расстройств;

♦ в случае прогнозирования развития выраженной правожелудочковой в ближайшем послеоперационном периоде у детей раннего возраста показана превентивная постановка перитонеалыгого катетера непосредственно после окончания операции, даже при эффективной процедуре модифицированной УФ;

♦ при анурии и гиперволемии в системе малого круга кровообращения (отек легких), сопровождающейся клиническими и гемодинамическими признаками шока у детей разных возрастных групп наиболее эффективна процедура ПЗПТ, в частности предпочтительна постоянная вено-венозная ГФ/ГДФ.

♦ при анурии у взрослых пациентов с синдромом низкого СВ, обусловленным дилатационным и гипертрофическим поражением левого желудочка с гемодинамическими признаками шока и сопутствующим отечным синдромом наиболее оправданными методами ЗПТ являются постоянные - ПЗПТ;

♦ при развитии ОПН у взрослых пациентов с выраженными метаболическими нарушениями (ВЕ < - 10, лактат > 10 ммоль/л), гипернатриемии (>158 ммоль/л) и коагулопатических нарушениях наиболее оправданными являются интермиттирующие методы диализной терапии - ППЗПТ;

2. Для проведении методов ЗПТ необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

♦ при проведении модифицированной УФ гемофильтр подключается непосредственно в экстракорпоральный контур аппарата ИК таким образом, чтобы осуществить артерио-венозную УФ больного сразу после окончания перфузии;

♦ для проведения ПД детям разных возрастных групп перитонеапьный катетер желательно имплантировать в брюшную полость хирургическим путем;

♦ при проведении постоянной вено-венозной ГФ/ГДФ у новорожденных и грудных детей сосудистый доступ обеспечивается катетеризацией бедренных и внутренних яремных вен однопросветными катетерами 18-16§, или двухпросветными 5-6,5 Рг.

♦ при проведении ПЗПТ и ППЗПТ у взрослых пациентов дои сосудистого доступа необходимо стремиться катетеризироват! центральные вены двухпросветным катетером максимального размера (12 Бг);

3. При проведении ЗПТ в периоперационном периоде в сердечнососудистой хирургии необходимо соблюдать следующие методические инструкции:

♦ при проведении модифицированной УФ для поддержания адекватной скорости УФ при выраженной гиперволемии (Длп > 13 мм рт.ст., ЦВД>12 мм рт.ст.) скорость кровотока через гемофильтр должна соответствовать 70-100 мл/мин, а продолжительность процедуры - ограничиваться 8-12 минутами. При нормоволемии (Длп - 7-9 мм рт.ст., ЦВД - 8-9 мм рт.ст.), но выраженном отечном синдроме в постперфузионном периоде предпочтение следует отдавать скорости кровотока не превышающей 70 мл/мин и продлению времени процедуры до 18-25 минут;

♦ при проведении ПД с целью повышения скорости УФ необходимо использовать высокоосмолярный диализный раствор (САРБ 3) с сокращением времени экспозиции раствора до 30 - 40 минут.

♦ для повышения эффективности ПД в коррекции азотемии обязательно возмещение белковых (2 г/кг/сут) и энергетических (30 ккал/кг/сут) потерь;

♦ дополнительный контроль истинной скорости кровотока и градуирование шкалы модуля ВБМ 22Б с шагом минимум 10 мл/мин являются обязательными мерами его подготовки для проведения постоянной вено-венозной ГФ/ГДФ у новорожденных и грудных детей;

♦ начальная скорость УФ при проведении постоянной вено-венозной ГФ/ГДФ у новорожденных и грудных детей не должна превышать 1 мл/кг/час;

♦ при проведении постоянной вено-венозной ГФ/ГДФ у новорожденных и грудных детей для возможности быстрого изменения способа замещения жидкости замещающую магистраль соединять с экстракорпоральным контуром с помощью трехходового краника;

♦ показанием перехода с пост- на предилюционный способ является повышение уровня гематокрита (> 45%) и давления в экстракорпоральном контуре (> - 250 мм рт.ст.), а также снижение скорости УФ (< 0,5 мл/мин);

для возмещения обязательных потерь тепла через экстракорпоральный контур при проведении ПЗПТ у критически тяжелых пациентов необходимо обеспечить адекватное согревание их с использованием матрасов с подогревом, электрической лампы инфракрасного наружного обогрева, увлажнителей воздушной кислородной смеси и согреванием диализных и замещающих растворов до 37°С;

при проведении ППЗПТ основной объем инфузионно-трансфузионной терапии, в частности коллоидных препаратов (альбумин, плазма, эритроцитарная масса), проводить во время процедуры, а в междиализном периоде - соблюдать строгие объемные ограничения (1500 - 2000 мл) в рамках необходимой интенсивной терапии и адекватного питания;

мониторинг показателей гемодинамики и постоянный анализ лабораторных данных, отражающих состояние системы коагуляции является обязательным условием комплекса мер, необходимых для безопасности проведения ЗПТ у критически тяжелых больных в сердечно-сосудистой хирургии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

Yarustovsky МВ, Ilyin VN, Abramian MV, Babaev AV, Timokhov VS, Grigorianz RG, Vedernikova LA. Use of ultrafiltration in early post-perftision period in neonates and infants after the correction of complex congenital heart diseases. - lst Announcement Symposium continuos hemofiltration therapies in the I.C.U., París, Dec. 1996 Yarustovsky MB, Grigorianz RG, Abramian MV, Timokhov VS,. Banketov JV. Continius renal replacement therapies in critically ill patients after cardiovascular surgery. Continuos hemofiltration therapies in the I.C.U 1997.p.21

Yarustovsky MB, Grigorianz RG, Abramian MV, Timokhov VS,. Banketov JV. Continius hefiltration (CHF) in patients with múltiple organ failure (MOF) and catabolism. Continuos hemofiltration therapies in the I.C.U 1997.p.40

Банкетов Я. В., Р.Г. Григорьянц. Кинетика мочевины и креатинина при постоянном перитонеальном диализе (ПД) у детей с ОПН после коррекции врожденных пороков сердца. III Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с

Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1999, мак с. 95.

5. Бокерия JI. А, М. Б. Ярустовский, Григорьянц Р. Г., В. Н. Ильин, М В. Абрамян, Я. В. Банкетов, А. В. Харькин, Д. Г. Страхов, Р. А Гептнер, Е. А. Шипова. Перитонеальный диализ у новорожденных i грудных детей после радикальной коррекции сложных ВПС Анестезиология и реаниматология 2001 (в печати);

6. Бокерия Л. А., М. Б. Ярустовский, Шипова Е. А., Хайдурова Т.К. Волкова С.С., М. В. Абрамян, Ежова И.В., Аверина Т.В. Изучени динамики некоторых параметров тканевого метаболизма i периоперационном периоде у кардиохирургических больных. 2001 (в печати)

7. Бокерия Л.А., Ярустовский М. Б., Ильин В. Н., Абрамян М. В. Григорьянц Р. Г. Модифицированная ультрафильтрация как мето; оптимизации течения постперфузионного периода у новорожденны: и грудных детей после коррекции сложных врожденных пороко1 сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2000: 5; 39 - 48.

8. Григорьянц Р.Г., Абрамян М.В., Михайлова И.Л., Тимохов B.C. Зверев Д.В., Банкетов Я.В., Голенищев И.И., Ярустовский М.Б Сравнительная оценка эффективности некоторых методст почечнозаместительной терапии у больных в критическом состоянш после операций на сердце и сосудах. // Ж. Грудная и сердечно сосудистая хирургия 1997; 2: 104-105.

9. Михайлова И. Л., Голенищев И. И., Ярустовский М. Б., Григорьят Р. Г. Значимость биохимических критериев в диагностике острог почечной недостаточности в послеоперационном периоде > кардиохирургических больных. II Ежегодная сессия Научной центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева < Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998, май с. 91.

10. Никифоров Ю.В., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Банкетов Я.В Заместительная почечная терапия при полиорганног недостаточности. VI Всероссийский съезд анестезиологов i реаниматологов. Москва, 1998. с.187.

11. Новикова С. П., Р. А. Гептнер, Ярустовский М. Б., Р. Г. Григорьянц Н. Н. Самсонова. Первый опыт использования модифицированного

экстракорпорального контура при проведении заместительной почечной терапии у больных после операций на сердце и сосудах. II Всероссийская конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 2000, апрель, с. 19

2. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Абрамян М. В., Банкетов Я.В, Страхов Д. Г., Гептнер Р. А. Сравнительная эффективность постоянной и полупродолженной заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) после операций на сердце и сосудах. V Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Москва, 2001, май, стр.117.

3. Тимохов B.C., Яковлева И.И., Ипатьева Е.И., Семенов В.Н., Мороз В.В., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Абрамян М.В., Фетисова Е.В., Бирюкова JI.C. Кинетика мочевины и креатинина при постоянной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью. Вестник Российской академии медицинских наук - 1997: 10; 47-49.

4. Ярустовский М. Б, Р.Г Григорьянц, Д.Г. Страхов, Я.В. Банкетов, P.A. Гептнер, М.В. Абрамян. «Полупродолженная» заместительная почечная терапия у больных с синдромом полиопранной недостаточности после операций на сердце и сосудах. V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, декабрь 2000. с.205.

5. Ярустовский М. Б., Волкова С. С., Шилова Е. А, Хайдурова Т. К., Григорьянц Р. Г. Частота и характер патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с приобретенными заболеваниями сердца и сосудов на дооперационном этапе Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2001:3; (в печать).

6. Ярустовский М. Б., Григорьянц Р. Г., Банкетов Я. В., Гептнер Р. А. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) у больных после операций на сердце и сосудах. V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, ноябрь 1999. с.221.

7. Ярустовский М. Б., Григорьянц Р. Г., Банкетов Я. В., Гептнер Р. А, Страхов Д.Г. Эффективность мембранного плазмафереза (МПА) в

лечении осложнений у больных после кардиохирургически: операций V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск, ноябрь 1999. с.229- 230.

18. Ярустовский М. Б., Григорьянц Р. Г., В. Н. Ильин, М. В. Абрамян, Я В. Банкетов, А. В. Харькин, Д. Г. Страхов, Р. А. Гептне] Перитонеальный диализ после радикальной коррекции сложны: ВПС у детей первого года жизни. 2001 (в печати)

19. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г, Страхов Д.Г, Банкетов Я.В Гептнер Р.А, Абрамян М.В. «Полупродолженная» заместительна: почечная терапия у больных с синдромом полиорганно1 недостаточности после операций на сердце и сосудах Анестезиология и реаниматология 2001 (в печати)

20. Ярустовский М. Б., Ильин В. Н., Григорьянц Р. Г., Банкетов Я. В. Первый опыт применения постоянной заместительной терапш (ПЗПТ) у новорожденных после радикальной коррекцш врожденных пороков сердца. VI Всероссийский съез; анестезиологов и реаниматологов. Сателитный симпозиул "Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция 1 лечении критических состояний" Москва, октябрь 1998. с. 16

21. Ярустовский М. Б., Р.Г Григорьянц Р.Г., Банкетов Я.В. Частота I характер осложнений при проведении перитонеального диализа ] больных после операций на сердце и сосудах. Москва 1997, с.57 V Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Сателитньп симпозиум "Постоянная заместительная почечная терапия I антикоагуляция в лечении критических состояний" Москва, октябр! 1998. с.57

22. Ярустовский М. Б., Шипова Е. А., Григорьянц Р. Г., Волкова С. С. Хайдурова Т. К. Принципы лечения желудочно-кишечны; кровотечений у больных после операций на сердце и сосудах Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2001: 4; (в печати).

23. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р. Г., Банкетов Я. В., Страхов Д.Г Применение перитонеального диализа у взрослых больных с остро! почечной недостаточностью после кардиохирургических операций II Всероссийская конференция «Актуальные аспекть экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии) Москва, 2000, апрель, с. 19.

4. -Ярустовский М.Б., Григорьянц Р. Г., Банкетов Я.В., Гептнер P.A. Сравнительная оценка эффективности антикоагуляции гепарином и фраксипарином при постоянной заместительной почечной терапии у больных после операций на сердце и сосудах. III Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Москва, 1999, май, с. 99.

5. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р. Г., Страхов Д.Г., Гептнер P.A., Банкетов Я.В., Абрамян М.В. Интермитгирующая заместительная почечная терапия (ИЗПТ) у больных после операций на сердце и сосудах. VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, декабрь 2000. с.229.

6. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Зверев Д.В., Михайлова И.Л., Абрамян М.В. Перитонеальный диализ как метод почечнозаместительной терапии у больных в критическом состоянии после кардиохирургических операций. // Ж. Грудная и сердечнососудистая хирургия 1996; 6: 212.

7. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Тимохов B.C., Абрамян М.В., Михайлова И.Л., Волкова С.С., Банкетов Я.В., Голенищев И.И., Яковлева И.И. Оценка эффективности постоянной почечной заместительной терапии у больных в критическом состоянии после операций на сердце и сосудах. Ж Анестезиология и реаниматология -1997: 6; 40-46.

8. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Тимохов B.C., Банкетов Я.В., Гептнер P.A., Абрамян М. В., Страхов Д.Г. Выбор заместительной почечной терапии (ЗПТ) в периоперационном периоде у больных с заболеваниями сердца и сосудов. II Всероссийская конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 2000, апрель, с.19.

9. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Тимохов B.C., Банкетов Я.В., Гептнер P.A., Голенищев И.И. Малопоточный гемодиализ при лечении острой почечной недостаточности (ОПН) после операций на сердце и сосудах. IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998. с.235.

0. Ярустовский М.Б., Ильин В.Н., Абрамян М.В., Григорьянц Р.Г., Бабаев A.B., Ведерникова Л.А., Шелепова В.М. Возможности модифицированной ультрафильтрации в элиминации медиаторов

воспаления и комплементарных фрагментов у грудных детей пр коррекции врожденных пороков сердца. // Ж. Грудная и сердечно сосудистая хирургия 1997; 2: 94.

31. Ярустовский М.Б., Ильин В.Н., Абрамян М.В., Григорьянц Р.Г Ведерникова Л.А., Михайлова И.Л., Самсонова H.H., Шелепова B.1V Применение модифицированной ультрафильтрации при коррекци сложных врожденных пороков сердца у новорожденных и грудны детей. Ж Анестезиология и реаниматология - 1998: 1; 41-47

32. Ярустовский М.Б., Ильин В.Н., Григорьянц Р. Г., Банкетов Я.Е Первый опыт продолженной заместительной почечной терапии новорожденных после операций на сердце. Анналы хирургии 199' 2: 37-44;

33. Ярустовский М.Б., Ильин В.Н., Григорьянц Р.Г., Бабаев А.В Ведерникова Л.А., Михайлова И.Л., Самсонова H.H., Абрамян М.В Беришвили Д.О. Первый опыт применения модифицнрованно ультрафильтрации при радикальной коррекции сложны врожденных пороков сердца у новорожденных и грудных детей. * Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996; 6: 201.

34. Ярустовский М.Б., Тимохов B.C., Казаков И.В., Григорьянц Р.Г Метаболический эффект интермиттирующей гемофильтрации больных с острой почечной недостаточностью. Тер. Архив 1998: б 26-29.

Тираж 100

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН