Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Комплексное изучение инвалидности вследствие болезней почек и современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Виктория Михайловна

КОМПЛЕКСНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537Ь4О

Москва-2013

005537548

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель Гришина Лидия Павловна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заволовская Лариса Ивановна - старший научный сотрудник Учебно-методологического центра ФГБУ ФБ МСЭ, доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна - руководитель отделения ФГБУ "Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранении РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение - ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранении РФ

Защита состоится "Л/" ¡аСиО< ££¿-2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208. ¡¿2.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

Автореферат разослан 'V

" ¿/С/ШСс^с! 2{)\Ъ

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время все более актуальной становится проблема хронической болезни почек (ХБП). Это понятие введено как обобщающий термин в связи с увеличением числа пациентов с низкой фильтрационной функцией почек. В последние десятилетия во всех странах мира отмечается стремительный рост численности больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация почек). Для профилактики и лечения почек, развития заместительной почечной терапии требуется постоянные исследования. Этой проблемой занимаются многие ученые: М.В. Шестакова, И.И. Дедов, 2009,2010; Б.Т. Бибков, H.A. Томилина, 2011; Т.Н. Антонова, Б.Т. Бибков с соав., 2011; Н.Ю. Боровкова, Ю.А. Хорькова с соав., 2011; И.М. Шифрис, И.А. Дударь, Ю.Н. Гончар, 2011; А.Ю. Зем-ченков, Р.Л. Герасимчук, 2011; Б.И. Яремин, 2011; Б.И. Ищенко, 2012; С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013; И.Л. Давыдкин, A.M. Шутов, Е.П. Ромашева, 2013.

Однако проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней почек изучены недостаточно. Имеются работы И.В. Рудова, 2008, по Ростовской области, Т.Г. Демидовича с соав., 2012, по Иркутской области, Э.Г. Барско-вой, Л.Р. Гинятуллиной, 2012, по Республике Татарстан.

Вместе с тем не определены закономерности формирования инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве, Российской Федерации и Центральной федеральном округе, не изучена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности в г. Москве, необходима дальнейшая разработка современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации.

Все вышеизложенное определило актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования

На основе комплексного изучения инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве, Российской Федерации и Центральном Федеральном округе определить социально-гигиеническую и клинико-экспертную характеристику инвалидности и разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

1. Определить закономерности формирования инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации в динамике за 6 лет (2006-2011 гг.).

2. Провести анализ инвалидности вследствие болезней почек в Центральном Федеральном округе и его субъектах в динамике за 6 лет (2006-2011 гг.).

3. Провести ранжирование субъектов Центрального Федерального округа по распространенности инвалидности вследствие болезней почек и выделить субъекты с высокими показателями уровня инвалидности.

4. Определить социально-гигиеническую и клинико-экспер-тную характеристику инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве.

5. Разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек.

Научная новизна исследования

Впервые определены закономерности формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации в динамике за 2006-2011 гг.

Проведен анализ инвалидности вследствие болезней почек в Центральном федеральном округе и его субъектах в динамике за 20062011 гг. (первичной, повторной и общей инвалидности).

Ранжирование субъектов Центрального федерального округа по распространенности инвалидности вследствие болезней почек позволило выделить субъекты с высокими показателями уровня инвалидности.

Определена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации.

Практическая значимость

В результате исследования создана информационная база о состоянии первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве, Российской Федерации, Центральном федеральном округе и его субъектах, которая является основой для разработки комплексных целевых программ медико-социальной реабилитации на федеральном и региональном уровнях совместно с органами здравоохранения, социальной защиты и занятости, законодательными и исполнительными органами власти с целью реализации социальной политики государства и интеграции инвалидов во все сферы деятельности.

Выявленные особенности социально-гигиенической и клинико-экспер-тной характеристики инвалидности вследствие болезней почек, разработанные научно обоснованные предложения по медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации являются методической основой для специалистов бюро медико-социальной экспертизы при вынесении экспертных заключений о группе инвалидности при болезнях почек, а также при разработке комплексных целевых программ медико-социальной реабилитации и индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней почек с целью интеграции их в семью и социальную реальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные закономерности формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации в 2006-2011 гг.

2. Оценка показателей инвалидности вследствие болезней почек в Центральном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2006-2011 гг. (первичной, повторной и общей инвалидности).

3. Результаты ранжирования субъектов Центрального федерального округа по уровню инвалидности вследствие болезней почек (первичной, повторной, общей инвалидности).

4. Выявленные особенности социально-гигиенической и кли-нико-экспертной характеристики инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве, где высокий удельный вес инвалидов I группы и с терминальной стадией ХПН.

5. Разработанные современные подходы к медико-социальной экспертизе инвалидов вследствие болезней почек и детально разработанная программа медико-социальной реабилитации инвалидов с данной патологией.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы".

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе Учебно-методологического Центра ФГБУ "ФБМСЭ".

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, и одно методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 117 источников. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, его цель и задачи, определены научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы. Проблемы нефрологии, диализа, трансплантации почек достаточно широко освещены в отечественных и зарубежных изданиях. В то время как имеются немногочисленные работы по инвалидности вследствие болезней почек, медико-социальной экспертизе и реабилитации по отдельным субъектам Российской Федерации. В результате анализа публикаций были определены задачи, требующие научного изучения, которым посвящена настоящая работа.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

Исследование проводилось в четыре этапа.

На первом этапе проведен научный анализ и определена закономерность формирования инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации (первичная, повторная, общая инвалидность). Единицы наблюдения: впервые признанный инвалидом вследствие болезней почек; повторно признанный инвалидом вследствие болезней почек. Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами вследствие болезней почек; совокупность повторно признанных инвалидами вследствие болезней почек; совокупность впервые и повторно признанных инвалидами (ВПИ+ППИ) вследствие болезней почек. Период наблюдения - 2006-2011 гг. База исследования: отдел многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы". Источники информации: учетно-отчетная форма бюро МСЭ № 7 собес по Российской Федерации; учетно-отчетная форма ФКУ "ГБ МСЭ" № 7 собес по г. Москве; статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ; статистические сборники Росстата. Исследование сплошное. В г. Москве общее число впервые и повторно признанных инвалидами в среднем в год составило 2059 человек; всего - 12355 наблюдений. В Российской Федерации общее число впервые и повторно признанных инвалидами вследствие болезней почек в среднем в год составило 37,1 тыс. человек, всего - 222,4 тыс. наблюдений.

На втором этапе проведен анализ инвалидности вследствие болезней почек в Центральном федеральном округе и его субъектах. Единицы наблюдения: впервые признанный инвалидом вследствие болезней

почек в субъекте; повторно признанный инвалидом вследствие болезней почек в субъекте. Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами в субъекте вследствие болезней почек; совокупность повторно признанных инвалидами в субъекте вследствие болезней почек; совокупность впервые и повторно признанных инвалидами в субъекте (ВПИ+ППИ) вследствие болезней почек. Всего в Центральном федеральном округе 18 субъектов. Период наблюдения - 2006-2011 гг. База исследования: отдел многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы". Источники информации: учетно-отчетные формы бюро МСЭ № 7 собес по всем 18 субъектам Центрального федерального округа; статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ; статистические сборники Росстата. Исследование сплошное. Общее число составило 460,5 тыс. наблюдений. Методы исследования первых двух этапов: документальный, выкопировка сведений, метод экспертных оценок, расчеты интенсивных и экстенсивных показателей инвалидности, ранжирование, аналитические методы, графические методы.

На третьем этапе изучена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие болезней почек. Единица наблюдения - инвалид вследствие болезней почек. Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие болезней почек. Число наблюдений составило 230 инвалидов вследствие болезней почек. Период наблюдения - 2010-2011 гг. База исследования: бюро МСЭ общего профиля г. Москвы. Источники информации: акты освидетельствования на инвалидов вследствие болезней почек и специально разработанные анкеты.

На четвертом этапе были разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек. Методы исследования 3-4 этапов: документальный, социально-гигиенический, клинико-экспертный, метод экспертных оценок, анкетирование, интервьюирование, аналитический, графический, статистический.

В третьей главе изучены закономерности формирования инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации в динамике за 6 лет (2006-2011 гг.).

Определены особенности первичной инвалидности.

В г. Москве удельный вес инвалидов вследствие болезней почек в структуре первичной инвалидности вследствие всех классов болезней в среднем равен 0,7% от общего числа; уровень первичной инвалидности в среднем составил 0,6 на 10 тыс. взрослого населения. В РФ удельный вес

инвалидов составляет в среднем 0,8% от общего числа; уровень инвалидности в среднем равен 0,7 на 10 тыс. взрослого населения.

В г. Москве в структуре первичной инвалидности по возрасту много инвалидов молодого возраста (18-44 лет), удельный вес в среднем равен 32,4% от общего числа; удельный вес инвалидов среднего возраста (мужчины 45-59 лет, женщины 45-54 лет) составляет 37,5% от общего числа; всего инвалиды молодого и среднего возраста составляют 69,9%; удельный вес инвалидов пенсионного возраста равен 30,1% от общего числа. В РФ удельный вес инвалидов молодого возраста в среднем равен 32,9%, среднего возраста - 34,9%; всего инвалидов молодого и среднего возраста - 67,8%, пенсионного возраста - 32,2% от общего числа.

В г. Москве уровень первичной инвалидности у лиц молодого возраста низкий в среднем составляет 0,4 на 10 тыс. соответствующего населения; у лиц среднего возраста -1,1 на 10 тыс. соответствующего населения; у лиц пенсионного возраста - 0,7 на 10 тыс. соответствующего населения. В РФ уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 0,4 на 10 тыс. соответствующего населения; у лиц среднего возраста - 1,3 на 10 тыс. соответствующего населения; у лиц пенсионного возраста - 0,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

В г. Москве удельный вес инвалидов I группы в среднем равен 22,2% от общего числа, инвалидов II группы - 38,5%, инвалидов III группы -39,3% от общего числа. В РФ удельный вес инвалидов I группы значительно меньше - в среднем равен 9,5%, инвалидов II группы больше -47,2%, инвалидов III группы 43,3% от общего числа.

Рассчитан уровень первичной инвалидности вследствие болезней почек с учетом группы. В г. Москве уровень первичной инвалидности вследствие болезней почек по группам низкий: уровень инвалидности I группы в среднем 0,1, уровень II группы в среднем равен 0,3, III группы в среднем равен 0,2 на 10 тыс. взрослого населения. В РФ уровень I группы 0,1, II группы в среднем равен 0,3; III группы в среднем равен 0,3 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, существенных различий показателей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и РФ не выявлено.

Изучены особенности повторной инвалидности.

В г. Москве число повторно признанных инвалидов (ПЛИ) значительно больше ВПИ и в среднем в год составляет 1,5 тыс. инвалидов (в 3 раза больше числа впервые признанных инвалидами); удельный вес инвалидов вследствие болезней почек в структуре инвалидности вследствие всех классов болезней небольшой - в пределах 0,8-1,2%, в среднем

равен 1 %, уровень повторной инвалидности выше первичной и составляет в среднем 1,7 на 10 тыс. взрослого населения. В РФ число инвалидов вследствие болезней почек в среднем составляет 28,8 тыс. инвалидов в год; удельный вес инвалидов в структуре всех классов болезней небольшой - в среднем равен 1,3% от общего числа; уровень инвалидности составляет в среднем 2,5 на 10 тыс. взрослого населения. Обращает внимание, что уровень инвалидности в Российской Федерации выше, чем в г. Москве, однако тенденции одинаковые - рост уровня в 2007-2008 гг. и снижение в 2009 г., особенно в 2010-2011 гг.

В г. Москве в структуре повторной инвалидности отмечается более высокий удельный вес инвалидов молодого возраста - 46,4% от общего числа, инвалидов среднего возраста меньше - удельный вес в среднем равен 38,5% от общего числа, инвалидов пенсионного возраста мало -удельный вес в среднем равен 15,1% от общего числа; в результате инвалиды молодого и среднего возраста (трудоспособного) составляют 84,9%, пенсионного - 15,1% от общего числа. В РФ инвалиды молодого и среднего возраста (трудоспособного) составляют 87,4%, пенсионного -12,6% от общего числа.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие болезней почек в различном возрасте. В г. Москве уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 1,5, у лиц среднего возраста - 3,4, в пенсионном возрасте равен 0,9 на 10 тыс. соответствующего населения. В РФ уровень инвалидности у лиц молодого возраста выше - в среднем равен 2,0, уровень инвалидности у лиц среднего возраста значительно выше и в среднем равен 5,7, уровень инвалидности в пенсионном возрасте низкий - 1,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучена структура повторной инвалидности вследствие болезней почек с учетом группы. В г. Москве удельный вес I группы в среднем равен 21,9% от общего числа, удельный вес II группы - 37,3%, удельный вес инвалидов III группы равен 40,8% от общего числа. В РФ удельный вес инвалидов I группы в среднем составляет 9,7% от общего числа, удельный вес II группы высокий - равен 43,2%, удельный вес III группы несколько выше - равен 47,1 % от общего числа.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие болезней почек с учетом группы. В г. Москве уровень инвалидности I группы низкий - в среднем равен 0,4, уровень инвалидности II группы выше - равен 0,6, уровень III группы отличается незначительно и равен 0,7 на 10 тыс. взрослого населения. В РФ уровень I группы в среднем составляет 0,2, уровень II группы в среднем равен 1,1, уровень инвалидности III группы

в среднем равен 1,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Определены закономерности формирования обща! инвалидности по обращаемости в бюро МСЭ.

Общий контингент инвалидов вследствие болезней почек по обращаемости в бюро МСЭ включает число впервые и повторно признанных инвалидами.

В г. Москве соотношение ВПИ и ППИ составляет в среднем 25,2% и 74,8%, в Российской Федерации - 22,2% и 77,8% от общего числа.

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации в динамике за 2006-2011 гг. В г. Москве уровень общей инвалидности в 2006 г. был всего 1,9, резко увеличивается до 2,6 в 2007 г. (+36,8%), до 2,7-2,6 в 2008-2009 гг., затем резко снижается до 1,9 в 2010 г. (-26,9%), равен 2,1 в 2011 г. (+10,5%), в среднем составляет 2,3 на 10 тыс. взрослого населения. В РФ уровень общей инвалидности значительно выше, чем в г. Москве, высокий - 3,6 в 2006-2008 гг., затем снижается до 2,7-2,5 в 2010-2011 гг., в среднем равен 3,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучена структура общей инвалидности вследствие болезней почек с учетом возраста в г. Москве и Российской Федерации.

В г. Москве в структуре общей инвалидности высокий удельный вес инвалидов молодого возраста - 42,9% от общего числа, удельный вес инвалидов среднего возраста равен 38,3%, меньше удельный вес инвалидов пенсионного возраста - 18,8% от общего числа. В РФ удельный вес инвалидов молодого и среднего возраста высокий - в среднем равен 41,3% и 41,7% от общего числа, удельный вес инвалидов пенсионного возраста низкий - равен 17% от общего числа.

В результате инвалиды трудоспособного возраста составляют в г. Москве 81,2%, пенсионного - 18,8% от общего числа; в Российской Федерации инвалиды трудоспособного возраста составляют 83%, пенсионного - 17% от общего числа.

Рассчитан уровень общей инвалидности в различном возрасте. Анализ показал, что во все годы наблюдения уровень инвалидности вследствие болезней почек и средние показатели в г. Москве были ниже, чем в РФ (рис. 1).

Изучена структура общей инвалидности вследствие болезней почек с учетом группы. В г. Москве удельный вес инвалидов I группы высокий в среднем составляет 22% от общего числа, инвалидов II группы 37,6%, инвалидов III группы - 40,4% от общего числа. В РФ удельный вес инвалидов I группы меньше, в среднем равен 9,6% от общего числа, удель-

7,0

б

5 -

4,5

2 -

о

3 -

4 -

1 -

Й

2,5

3,4

молодой возраст

средний возраст пенсионный возраст

всего

■ Москва и РФ

Рис. 1. Сравнительные показатели общей инвалидности вследствие болезней почек с учетом возраста в г. Москве и РФ в среднем за 6 лет (на 10 тыс. соответствующего населения)

ный вес инвалидов II и III группы высокий - в среднем равен 44,1% и 46,3% от общего числа соответственно.

Таким образом, общая инвалидность формируется в основном за счет повторной инвалидности, уровень в г. Москве ниже, чем в РФ, удельный вес инвалидов I группы в г. Москве выше, чем в РФ.

В четвертой главе проведен анализ инвалидности вследствие болезней почек в субъектах Центрального федерального округа и их ранжирование.

Уровень первичной инвалидности вследствие болезней почек низкий и среди субъектов ЦФО первые ранговые места занимают Курская и Тульская области с уровнем 1,3-1,4 в 2010-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения. Москва занимает 4-е ранговое место с уровнем 0,5-0,7 в 20102011 гг. на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень повторной инвалидности значительно выше первичной, однако ранговые места субъектов значительно не меняются. В 2010 г. 1-е ранговое место занимает Курская область с уровнем 5,0; 2-е - Воронежская - 3,8; 3-е - Тульская - 2,9; 4-е - Липецкая и Тамбовская области с уровнем 2,5 на 10 тыс. взрослого населения. Москва занимает 11-е ранговое место с уровнем 1,4 на 10 тыс. взрослого населения. В 2011 г. 1-е ранговое место занимает Курская область с уровнем 4,4; 2-е - Воронежская и Тульская области с уровнем 2,5; 3-е - Липецкая - 2,2; 4-е - Белгородская -1,9; 5-е - Брянская с уровнем 1,8 на 10 тыс. взрослого населения. Москва занимает 9-е место с тем же уровнем - 1,4 на 10 тыс. взрослого населения.

По уровню общей инвалидности в 2010 г. 1-е ранговое место занимает Курская область с уровнем 6,3; 2-е - Воронежская - 4,3; 3-е - Тульская - 4,2; 4-е Липецкая - 3,2; 5-е - Рязанская с уровнем 3,0 на 10 тыс. взрослого населения. В 2011 г. уровень ниже. 1-е ранговое место занимает Калужская область с уровнем 5,8; 2-е место - Тульская - 3,8; 3-е - Воронежская - 3,1; 4-е место - Липецкая - 3,0; 5-е - Белгородская область с уровнем 2,6 на 10 тыс. взрослого населения. Москва занимает в 2010 г. 13-е ранговое место с уровнем 1,9; в 2011 г. - 8-е ранговое место с уровнем 2,1 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, анализ результатов ранжирования субъектов ЦФО по уровню инвалидности вследствие болезней почек выявил следующие особенности:

резко во всех контингентах выделяется Курская область с самыми высокими показателями первичной, повторной и общей инвалидности, которая занимает 1-е ранговое место среди всех субъектов в ЦФО;

2-е ранговое место занимает Тульская область, однако показатели уровня значительно ниже. И к этой группе субъектов можно отнести Воронежскую, Липецкую, Белгородскую, Брянскую, Тамбовскую, Рязанскую области, которые составляют группу субъектов с высоким уровнем инвалидности;

Москва относится к субъектам с низкими показателями уровня инвалидности вследствие болезней почек и занимает 10-12-е места;

самый низкий уровень инвалидности в Московской, Ярославской, Орловской областях. Однако ранговые места субъектов меняются в различных возрастных группах.

Представленные данные об уровне инвалидности вследствие болезней почек во всех субъектах ЦФО имеют практическое значение для разработки мероприятий по снижению инвалидности, особенно в субъектах с высоким уровнем инвалидности.

В пятой главе изучена социально-гигиеническая и клинико-экспер-тная характеристика инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве.

В структуре по полу незначительно преобладают мужчины -51,3%, женщин - 48,7% от общего числа. В структуре по группам инвалиды I группы составили 35,6%, II группы - 27,8%, III группы - 36,6% от общего числа. У мужчин преобладают инвалиды I группы - 44,1%, инвалиды II группы составляют 20,3%, III группы - 35,6% от общего числа. У женщин доля инвалидов I группы меньше - 26,8%, преобладают инвалиды II группы - 35,7% и III группы - 37,5% от общего числа.

В структуре инвалидности вследствие болезней почек по возрасту

инвалидов молодого возраста до 29 лет всего 8,7%, у мужчин - 7,6%, у женщин доля инвалидов этого возраста больше - 9,8%. Инвалидов в возрасте 30-39 лет мало - 5,6%, в том числе у мужчин больше - 10,2%, у женщин - всего 0,9%. Инвалиды в возрасте 40-49 лет составляют 14,3%, в том числе у мужчин - 16,1 %, у женщин -12,5%. Инвалиды в возрасте 5054 лет составляют 13,9%, в том числе у мужчин - 12,7%, у женщин больше - 15,2%. Инвалиды в возрасте 55-59 лет составляют 15,6%, в том числе у мужчин больше - 19,5%, у женщин - 11,6%. Инвалидов 60 лет и старше - 41,9%, в том числе у мужчин - 33,9%, у женщин - 50% (рис. 2).

Всего инвалиды трудоспособного возраста составляют 52,6%, пенсионного - 47,4% от общего числа. Обращает внимание, что у мужчин преобладают инвалиды трудоспособного возраста - 66,1 %, пенсионного возраста всего 33,9% от общего числа; у женщин преобладают инвалиды пенсионного возраста - 61,6%, трудоспособного возраста всего 38,4% от общего числа.

Изучена структура инвалидности вследствие болезней почек по нозологическим формам с учетом пола и возраста.

Наиболее высокий удельный вес и 1-е ранговое место принадлежит инвалидам вследствие хронического гломерулонефрита - 36,5%, в том числе у мужчин - 38,1%, у женщин 34,8%. 2-е ранговое место занимают инвалиды вследствие хронического пиелонефрита - 35,6%, у мужчин -36,5%, у женщин - 34,8%. 3-е место занимает хронический интерстици-альный и тубулоинтерстициальный нефрит - 8,3%, у женщин - 10,7%, в то время как у мужчин на 3-м месте нефропатия гипертоническая, диабетическая и неясного генеза - 9,3%. 4-е ранговое место занимает поликис-тоз почек - 7,4%, у мужчин - 5,1%, у женщин - 9,8%, далее идет нефропатия различного генеза и прочие болезни (рис. 3).

Анализ инвалидности вследствие болезней почек в различном возрасте выявил следующие особенности.

У инвалидов в молодом возрасте отмечается хронический гломеру-лонефрит - 9,5%, пиелонефрит - 9,8%, хронический интерстициальный нефрит составляет всего 10%, у мужчин 22,3%, у женщин - 5,3%. Дисп-лазия почек и другие аномалии развития почек и мочевого пузыря встречается в основном у молодых инвалидов - 10%, у мужчин - 11,1%, у женщин - 9,2% от общего числа.

После 40 лет присоединяются поликистоз почек, нефропатия гипертоническая, диабетическая и неясного генеза. С увеличением возраста увеличивается удельный вес инвалидов с хроническим гломеруло-нефритом и пиелонефритом и присоединяются все другие формы бо-

до 29 лег 30-39 лет 40-49 лег 50-54 лег 55-59 лег 60-69 лет

70 лег и старше

»мужчины □ женщины □ оба пола

Рис. 2. Возрастно-половая структура инвалидности вследствие болезней почек (в %)

Оба пола

Мужчины

■ хронический гломерулонефрит

0 хронический пиелонефрит

Шхронический интерстициальный нефрит

□ поликистоз почек

ЕЗнефропатия различного генеза

□ прочие

Женщины

Рис. 3. Структура инвалидности вследствие болезней почек по нозологическим формам (в %)

лезней. Так, в возрасте 70 лет и старше хронический гломерулонефрит составляет 40,9%, хронический пиелонефрит - 43,2%, хронический ин-терстициальный нефрит - 2,3%, поликистоз почек - 2,3%, нефропатия гипертоническая, диабетическая и неясного генеза - 6,8%, мочекаменная болезнь - 4,5%.

Изучена структура по возрасту при различных заболеваний почек.

При хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициальном и тубулоинтерстициальном нефрите удельный вес инвалидов небольшой у лиц молодого и среднего возраста. С увеличением возраста число инвалидов увеличивается и в возрасте 60 лет и старше составляет при гломерулонефрите - 46,4%, в том числе у мужчин меньше - 37,7% и больше у женщин - 56,4%; при пиелонефрите -46,3%), в том числе у мужчин меньше - 37,2%, у женщин больше - 56,3% от общего числа. При хроническом интерстициальном нефрите удельный вес инвалидов увеличивается с 55 лет и составляет 63,2%, в том числе у мужчин - 42,8%, у женщин больше - 75,1 % от общего числа.

Обращает внимание, что поликистоз почек наблюдается у инвалидов после 40 лет. Нефропатия гипертоническая, диабетическая и т.д. встречается в основном в возрасте 50-59 лет в 43,8% случаев, в том числе у мужчин чаще - в 54,5% случаев, у женщин реже - в 20% случаев. Дисплазия почек и другие аномалии развития, а также гидронефроз встречаются редко.

Изучены стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). 1-2 стадия ХПН отмечается у 26% инвалидов, в том числе у мужчин в 25,2% случаев, у женщин - в 26,9% случаев. 2 стадия ХПН отмечается у 22,8% инвалидов, в том числе у мужчин - в 14,8% случаев, у женщин - в 31,7% случаев. 2-3 стадия выявлены у 5% инвалидов, в том числе у 3,4% мужчин и у 6,7% женщин. Терминальная стадия была у 46,2% инвалидов, в том числе у мужчин - в 56,6% случаев, у женщин - в 34,7% случаев.

У инвалидов I группы терминальная стадия ХПН была у 92,3% инвалидов, в том числе у мужчин - в 98,3% случаев, у женщин - в 83,3% случаев. У инвалидов П группы преобладает 2 стадия ХПН - у 69% инвалидов, в том числе у мужчин - в 54,5% случаев, у женщин - в 77,8% случаев. У инвалидов III группы преобладает 1 -2 стадия ХПН - у 81,1 % инвалидов, в том числе у мужчин - в 81,9% случаев, у женщин - в 80% случаев.

Эти данные свидетельствуют о том, что группа инвалидности зависит от стадии хронической почечной недостаточности.

Особенностями клинико-экспертной характеристики инвалидности вследствие болезней почек являются:

в структуре инвалидности с учетом нозологических форм болезней преобладает хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит - 72,1 %;

в структуре по возрасту при различных патологиях почек преобладают инвалиды в возрасте 60-69 лет;

у инвалидов I группы преобладают лица с терминальной стадией ХПН - 92,3%, у инвалидов II группы - лица со 2 стадией ХПН - 69%, у инвалидов III группы - лица с 1 стадией ХПН - 79,4%;

особенности по гендерному принципу не выявлены.

Изучены причины инвалидности. Инвалиды вследствие общего заболевания составляют 80,9%, в том числе у мужчин 72%, у женщин в 90,2% случаев. Инвалиды с детства составляют 11,7% в том числе у мужчин в 14,4% случаев, у женщин меньше - в 8,9% случаев. Инвалидность, связанная с военной травмой, была у 7,4% инвалидов, в том числе в основном у мужчин - в 13,6% случаев, однако встречается и у женщин - в 0,9% случаев.

Изучены сроки определения инвалидности. Группа определена на

1 год у 28,7% инвалидов, на 2 года - у 13,5% инвалидов, бессрочно определена группа у 57,8% инвалидов. В контингенте инвалидов I группы на

2 года определена группа у 26,8% инвалидов, бессрочно - 73,2% инвалидов. В контингенте инвалидов II группы инвалидность определена на 1 год у 34,4% инвалидов, на 2 года - у 7,8%, бессрочно - у 57,8% инвалидов. В контингенте инвалидов III группы инвалидность определена на 1 год - у 52,4% инвалидов, на 2 года - всего у 4,8% инвалидов, бессрочно - у 42,8% инвалидов.

Работают всего 30%, не работают - 70% инвалидов. В трудоспособном возрасте работают 39,7%, не работают 60,3% инвалидов. В пенсионном возрасте работают 19,3% инвалидов, не работают - 80,7%. У мужчин работают 36,4%, не работают 63,6% инвалидов; в трудоспособном возрасте работают 43,6% инвалидов, не работают - 56,4% инвалидов; в пенсионном возрасте работают 22,5% инвалидов, не работают -77,5% инвалидов. У женщин работают всего 23,2% инвалидов, не работают 70,8% инвалидов, в трудоспособном возрасте работают 32,6% инвалидов, не работают 67,4% инвалидов; в пенсионном возрасте работают 23,2% инвалидов, не работают - 76,8% инвалидов.

Таким образом, следует отметить, что основными особенностями контингента инвалидов вследствие болезней почек являются: в структуре по полу незначительно преобладают мужчины, инвалиды I и II группы, в возрасте 60 лет и старше, в основном с хроническим гломерулонеф-

ритом и пиелонефритом и терминальной стадией хронической почечной недостаточности, многие не работают. На основании проведенного исследования разработан медико-социальный портрет инвалида вследствие болезней почек (рис. 4).

В шестой главе разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек.

I. Медико-социальная экспертиза

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) при проведении медико-социальной экспертизы предусматривает одновременное выявление степени выраженности нарушений конкретных видов функций и структур организма и ограничений жизнедеятельности.

При проведении комплексной экспертно-реабилитационной диагностики больных с патологией почек определяются характер и степень выраженности нарушенных функций выделительной и сердечно-сосудистой систем, характер и степень ограничений основных категорий жизнедеятельности.

Наибольшую значимость для медико-социальной экспертизы при болезнях почек имеют следующие клинические синдромы: хроническая почечная недостаточность (ХПН), артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в рамках нефрокардиально-го синдрома, тяжелый остеопороз со статодинамическими нарушениями. Также при проведении медико-социальной экспертизы учитываются частота и длительность обострений хронических заболеваний почек (пиелонефрита, гломерулонефрита), частота и степень тяжести гипертонических кризов. В связи с высокой частотой развития вторичной анемии при поражении почек, целесообразно проведение оценки степени нарушения функции кроветворения.

Клинико-функциональными характеристиками умеренно выраженных нарушений при болезнях почек являются: обострения хронических заболеваний почек средней частоты и продолжительности, ХПН 2 ст. (что может соответствовать ХБП 4 ст.), АГ почечного генеза со среднетяже-лыми кризами средней частоты, ХСН 2 А ст., а также состояние после успешной трансплантации почки. При наличии стойких умеренно выраженных нарушений функции выделения имеют место ограничения способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению и обучению 1 степени.

Пол

Возраст

Группа инвалидности

Мужчины 51,3%

Пенсионный 47,4%

Женщины 48,7%

Трудоспособный 52,6%

группа 36,6%

группа

35,6%

группа

27,8%

Нозологическая структура

Хронический гломеру-лоне-фрит 36,5%

Стадии ХПН

Трудовая занятость

2 стадия

22,8%

2-3 и 3 стадия

5%

ерми-нальная стадия 46,2%

Рис. 4. Медико-социальный портрет инвалида вследствие болезней почек

Выраженные нарушения функции почек обусловлены наличием хронических заболеваний почек воспалительного генеза непрерывно рецидивирующего течения; ХПН 2 и 3 ст. с проведением адекватной заместительной почечной терапии экстракорпоральными методами при отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансп-лантации, основного и сопутствующих заболеваний; почечной АГ с частыми среднетяжелыми и тяжелыми кризами, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, ХСН 2 Б ст.; сочетанием с выраженными нарушениями статодинамической функции при тяжелом вторичном ос-теопорозе, ренальной остеодистрофии; прогрессирующим отторжением трансплантата с выраженным нарушением его функции. При развитии выраженных функциональных нарушений выявляются ограничения жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению) 2 степени. Возможно осуществление трудовой деятельности в специально созданных условиях.

Значительно выраженные нарушения функции выделения определяются при терминальной стадии ХГ1Н и невозможности проведения или неэффективности экстракорпорального лечения, трансплантации почки; при ренальной АГ с тяжелыми осложнениями - ХСН 3 ст., последствиями ОНМК (значительно выраженные нарушения сенсорных, психических, статодинамических функций); при сочетании с тяжелой анемией, рефрактерной к лечению; в сочетании с выраженными статодинамическими нарушениями вследствие вторичного тяжелого остеопороза, почечной остеодистрофии с патологическими переломами; при ХПН в исходе диабетической нефропатии в сочетании с выраженными осложнениями сахарного диабета; определяются ограничения жизнедеятельности 3 степени, нуждаемость в постоянном постороннем уходе.

Таким образом, с позиций современной концепции инвалидности в основу критериев медико-социальной экспертизы при болезнях почек положены результаты комплексной клинико-функциональ-ной оценки выделительной функции почек, артериальной гипертен-зии кризового течения и функции кровообращения, определение характера и степени ограничения основных категорий жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к обучению, к трудовой деятельности), определение нуждаемости в различных мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

В результате проведения экспертно-реабилитационной диагностики больных с заболеваниями почек определяется характер и степень выраженности нарушенных функций выделительной и сердечно-сосудистой систем, характер и степень ограничения жизнедеятельности.

I группа инвалидности устанавливается больным с терминальной ХПН при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем; при прогрессировании признаков азотемии и уремии на фоне диализа и не-фротрансплантации, наличии тяжелых необратимых осложнений уремии, диализа, нефрогрансплантации и сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3 степени. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.

II группа инвалидности устанавливается больным с терминальной ХПН при нарушениях функций органов и систем 2 ст.; отсутствии признаков прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа или трансплантации почки в течение 1-2 лет, отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации, основного и сопутствующих заболеваний, ограничении способности к самообслуживанию, передвижению 2 степени, трудовой деятельности 2 степени. В отдельных случаях больным определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных производственных условиях или на дому.

III группа инвалидности устанавливается больным с доазтемичес-кой и начальной ХПН при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания (нефротический синдром с отеками, гипоальбеминемией; белковоэнергетическая недостаточность 2 ст.; АГ 3 степени по классификации ВОЗ-МОАГ; обострение инфекции мочеполовых путей, макрогематурия с выраженной сопутствующей анемией), с легкими и умеренными нарушениями функций различных органов и систем; при наличии противопоказаний в характере и условиях труда. У больных определяются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1 степени.

На основе изучения характера и степени нарушений функций и ограничений жизнедеятельности инвалидов вследствие болезней почек была предложена балльная оценка для целей медико-социальной экспертизы, которая включает степень нарушенных функций, клинико-функциональ-ную характеристику нарушений видов и структур деятельности почек, степени ограничений жизнедеятельности и соответствующие группы инвалидности (таблица).

Таблица

Балльная оценка нарушений функций и ограничения жизнедеятельности у инвалидов

вследствие болезней почек

Степень нарушения функций. Балльная оценка Клинико-функциональная характеристика нарушений Степень ограничения жизнедеятельности Группа инвалидности

I степень 10-30 баллов Латентная стадия. Наблюдается при наличии резервов компенсации. Клинических проявлений еще нет, однако определяется снижение уровня клубочковой фильтрации до 60 - 50 мл/мин. с замедлением фазы секреции (по данным ренографии). Максимальная относительная плотность мочи не ниже 1025, мочевина до 8,8, креатинин до 0,18 ммоль/л Ограничения жизнедеятельности нет Ограничение по лпшп! КЭК

II степень 40-60 баллов Компенсированная (доазотемическая) стадия. Признаков интоксикации не наблюдается, никтурия, сухость во рту, диспепсия, быстрая утомляемость. Легкие и умеренные нарушения функций различных органов и систем. Азотовыделительная функция почек не страдает, умеренное снижение клубочковой фильтрации до 30 - 40 мл/мин., мочевина крови - 8,8 -10,0 креатинин крови 0,2 - 0,28 ммоль/л. Максимальная относительная плотность мочи не выше 1023. У лиц, работающих в противопоказанных условиях труда, при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания. Самообслуживание - 1 степени; трудовая деятельность ~ 1 степени III группа

III степень 70-80 баллов Интермиттирующая (азотемическая) стадия. Симптомы интоксикации. Выраженные нарушения функций и систем, при отсутствии необратимых осложнений. Частые и длительные рецидивы. Клубочковая фильтрация падает до 20 мл/мин/, мочевина 10,1 - 19,0, уровень креатинина крови повышен до 0,35 - 0,40 ммоль/л, максимальная относительная плотность мочи 1020. Самообслуживание - 2 степени; передвижение - 2 степени; трудовая деятельность - 2 степени II группа

IV степень 90-100 баллов Терминальная (уремическая) стадия. Значительно выраженные нарушения функций и систем с тяжелыми осложнениями (ОНМК с парезами, параличами и речевыми нарушениями, тяжелый остеопороз с переломами костей, уремическая энцефалопатия, артериальная гипертония 3 ст. с частыми и тяжелыми кризами). Содержание креатинина более 0,45 ммоль/л, мочевины более 25 - 30 ммоль/л, клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин., максимальная относительная плотность мочи не превышает 1013. При прогрессировании признаков азотемии, уремии, диализа, трансплантации почки и сопутствующих заболеваний, влекущих за собой ХСН III/ 1У ФК КУНА, нуждаемость в постоянном постороннем уходе. Самообслуживание - 3 степени; передвижение - 3 степени; общение - 2 степени; трудовая деятельность - 3 степени I группа

II. Медико-социальная реабилитация

Основным инструментом реабилитации инвалидов в бюро МСЭ является индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР).

Дифференцированный подход к разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней почек основывается на определении конкретных мероприятий восстановительного лечения всех инвалидов и профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста с учетом противопоказанных и показанных видов и условий профессиональной деятельности, с учетом конкретных соци-ально-средовых условий.

При составлении программы медицинской реабилитации инвалидов вследствие заболеваний почек указываются мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций выделения, кровообращения, кроветворения, статодинамической функции. Восстановительное лечение инвалидов вследствие болезней почек включает комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. К немедикаментозным методам лечения относятся: отказ от курения, достижение целевых параметров углеводного обмена при сахарном диабете, диета с ограничением потребления жидкости, белка животного происхождения (не более 0,6-1г/кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии ХПН) с целью снижения гемодинамической нагрузки на почки и уменьшения фильтрационной нагрузки белком, а также поваренной соли.

Среди медикаментозных методов лечения выделяют следующие приоритетные направления:

Нефропротективная и гипотензивная терапия с использованием, в первую очередь, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов к рецептору ангиотензина II, а также - диуретиков, блокаторов кальциевых каналов. Своевременно начатая оптимальная коррекция цифр артериального давления, достигаемая назначением рациональной комбинации гипотензивных препаратов, до целевого уровня 130/ 80 мм рт. ст. способствует замедлению прогрессирования почечной недостаточности. При нормотензии рекомендуют прием нефропротективных препаратов в максимально переносимых субпрессорных дозах.

Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты). Растительные и синтетические антибактериальные препараты (фторхинолоны, пероральные или парентеральные цефалосприны III поколения, амоксиклав, карбапенемы), противовоспалительная терапия.

Подбор терапии проводится с учетом активности процесса, в зависимости от чувствительности к антибиотикам высеваемой микрофлоры мочи, в ряде случаев необходима длительная сочетанная терапия сразу несколькими препаратами. При гломерулонефритах применяется кортикостеро-идная терапия, позволяющая воздействовать на патогенетические механизмы при этом заболевании.

Патогенетически обоснованным методом лечения почечной анемии является заместительная терапия рекомбинантным эритропоэти-ном человека в сочетании с применением пероральных или парентеральных железосодержащих препаратов.

С целью восстановления селективности базальной мембраны клубочков используют гликозаминогликаны (сулодексид).

При ХПН проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение интоксикации (использование энтеросорбентов, ионообменных смол), коррекцию водно-электролитных нарушений (устранение гиперкалиемии). Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена предполагает ограничение потребления продуктов, богатых фосфором (рыба, сыры и др.), назначают препараты кальция, активные метаболиты витамина Д с присоединением в последующем антиостеопоретической терапии.

В лечении нефрогического синдрома основным принципом является устранение гипоальбуминемии путем инфузий растворов альбумина.

Показаниями к началу заместительной почечной терапии являются: скорость клубочковой фильтрации <15 мл\мин, гиперкалиемия (> 6,5 мэкв\л), не коррегируемая консервативными методами лечения, тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких, нарастание белково-энергетической недостаточности. Очень важно, чтобы заместительная почечная терапия начиналась вовремя, как плановая терапия, иначе выживаемость пациентов снижается.

К экстракорпоральным методам лечения при ХПН относится гемодиализ и перитонеальный диализ. Гемодиализ - это очищение крови от токсичных веществ, накапливаемых при уремии, путем диффузии через полупроницаемую мембрану диализатора. Перитонеальный диализ - метод диализа, при котором в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина пациента, очищение крови достигается путем диффузии токсичных веществ из капилляров брюшины в диализирующий раствор по осмотическому градиенту. Для введения диализирующего раствора в брюшную полость имплантируется специальный катетер. Выделяют 2 разновидности перитонеальнош диализа: постоянный амбулаторный (раствор вводится в брюшную полость вручную из специальных пластиковых контейне-

ров) и постоянный циклический (автоматизированный). Оба вида перито-неального диализа предназначены для домашнего лечения.

К мероприятиям реконструктивной хирургии, используемым при терминальной стадии ХПН, относится трансплантация почки. При сахарном диабете 1 типа имеется дополнительный вариант в виде одновременной (или последовательной) трансплантации поджелудочной железы и почки желательно на додиализном этапе для снижения риска отторжения трансплантата.

При развитии остеопатий, тяжелого остеопороза в раздел технических средств реабилитации подлежат включению костыли, трости, кресла-коляски (в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений).

В программе реабилитации инвалидов вследствие болезней почек необходимо предусматривать 3 этапа: стационарный - госпитализация в периоды обострений в урологические (нефрологические) стационары, затем - наиболее длительный - амбулаторный (наблюдение уролога, нефролога), а также санаторно-курортное лечение в санаториях нефроло-гического профиля (противопоказанное при кризовом течении АГ). На реабилитационный потенциал влияют возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень развития специализированной медицинской помощи в том или ином субъекте Российской Федерации.

III. Профессиональная реабилитация

Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие болезней почек, наряду с мероприятиями медицинской реабилитации, включает мероприятия по профессиональной реабилитации: профориентацию, про-фобучение, производственную адаптацию и содействие в трудоустройстве при определении показанных и противопоказанных условий труда.

При формировании программы профессиональной реабилитации предпочтение отдается мероприятиям, направленным на трудоустройство инвалидов вследствие болезней почек в пределах сохранных профессиональных знаний, навыков и стереотипов, и лишь при полной утрате профпригодности или профессиональной трудоспособности и при относительной сохранности способности к обучению возможно проведение мероприятий, направленных на приобретение инвалидом новой профессии.

К противопоказанным условиям труда при заболеваниях почек относятся: тяжелый физический труд, значительное нервно-психичес-

кое напряжение, работа на конвейере в предписанном темпе в положении стоя, длительное пребывание на ногах, ходьба, что увеличивает распад белка, ухудшает почечную гемодинамику и азотвыделитель-ную функцию почек, вынужденное наклонное положение туловища; работа в условиях низких и высоких температур, запыленности, за-дымленности, повышенной влажности, сквозняков, способствующих возникновению острых либо обострению хронических инфекций, контакт с нефротоксичными веществами (солями тяжелых металлов), связанная с воздействием на организм вибрации (особенно при мочекаменной болезни), токов высокой частоты и других генерируемых излучений, ночные смены.

К показанным условиям труда для инвалидов вследствие болезней почек относятся: работа с незначительным физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в комфортных санитарно-гигиенических условиях производственной среды - в теплом сухом помещении (кабинет, офис), благоприятных метеорологических условиях. Возможны легкие динамические и статические нагрузки при подъеме, перемещении и удержании тяжестей, при этом масса поднимаемого и перемещаемого груза для женщин рекомендуется до 3 кг, для мужчин - до 5 кг. Рабочая поза свободная. Темп работы свободный. Работа по графику с возможность коррекции без дефицита времени. Работа в дневную смену не более 7-8 ч. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).

Больным и инвалидам, страдающим заболеваниями почек могут быть рекомендованы для обучения и трудоустройства следующие виды профессиональной деятельности: инженерные, технологические виды, конструкторские, чертежные работы, архивное и библиотечное дело, делопроизводство, компьютерные технологии, статистика, методология, экономика, бухучет, менеджмент, дизайн, архитектура, моделирование, техобслуживание, ремонт телерадиоаппаратуры. Рекомендуемые профессии: вышивальщица, декоратор, дизайнер, контролер, телеграфист, часовщик, ювелир, администратор, адвокат, бухгалтер, делопроизводитель, инженер-программист, инспектор по кадрам, конструктор, нотариус, секретарь-референт, техник-программист, чертежник, экономист, юрисконсульт.

IV. Социальная реабилитация

Программа социальной реабилитации данной категории инвалидов состоит из мероприятий по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации, социально-бытовой адаптации.

В программу социально-средовой реабилитации входят следующие мероприятия: обучение персональной сохранности (пользование газом,

электричеством, туалетом, ванной, транспортом, лекарственными средствами и др.); обучение социальным навыкам (приготовление пищи, уборка, помещения, стирка, белья, посещение магазина и др.); обучение социальному общению, обучение социальной независимости (самостоятельное проживание, пользование гражданскими правами, участие в общественной деятельности и др.); оказание помощи в решении личных проблем (половое воспитание, контроль за рождаемостью и др.); консультирование по правовым вопросам.

Психологическая реабилитация включает психотерапию, психологическую коррекцию эмоционально-волевой и мотивационной сфер, психологическое консультирование с целью профилактики развития и прогрессировать нервно-психических нарушений, обусловленных наличием у личности тяжелого заболевания почек с сомнительным прогнозом для жизни, психологическую адаптацию больного к терапии (например, при подготовке к самой процедуре диализа).

Социокультурная реабилитация представляет собой комплекс мероприятий, направленных на достижение и поддержание оптимальной степени участия в социальном взаимодействии и коммуникации.

Социально-бытовая адаптация должна обеспечивать определение опти-мальных режимов общественной и семейно-бытовой деятельности инвалида в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалидов. Программа социально-бытовой адаптации включает следующие мероприятия: обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации; обеспечение специальными транспортными средствами, текущий и капитальный ремонт.

Инвалиду вследствие болезней почек рекомендованы различные методы реабилитации средствами физической культуры и спорта.

В большинстве случаев, инвалиды вследствие болезней почек, не нуждаются в технических средствах реабилитации, однако при выраженной степени заболеваний, тяжелой осложненной ренальной гипертензии, недостаточности кровообращения в ряде случаев возникает необходимость в обеспечении приспособлениями, облегчающими самообслуживание и бытовую деятельность (сиденье на ванну, стулья для душа, поручни в ванную комнату, туалет, специальные насадки и сиденья на унитаз, облегчающие присаживание и вставание), а также комнатным креслом-коляской.

Из всех тяжелых хронических заболеваний одно из наибольших соматогенных влияний в генезе психических нарушений имеется при патологии почек, что связано с осознанием и переживанием больным необходимости постоянной пожизненной заместительной почечной терапии, угрозы нео-

братимого прогрессирования осложнений, с окружением тяжело больных людей, наличием ограничений в отношении диеты, половой жизни, необходимости }"хода из рабочего коллектива, утраты прежних социальных контактов. В программу социальной реабилитации подлежат включению следующие мероприятия: психологическое консультирование, психотерапия, психологическая коррекция, имеющие огромное значение для молодых пациентов трудоспособного возраста. Диализная терапия является мощным стрессовым фактором, провоцирующим развитие депрессий у этого контингента инвалидов. Целью психотерапии является формирование адаптации к новым условиям существования инвалида, оптимизация организации досуга и возможностей общения. Установлено, что профилактика и лечение депрессивного и тревожного синдромов с помощью методов психотерапии, психофармакотерапии в рамках социально-психологической реабилитации, является перспективным подходом для достижения высокого качества жизни, преодоления психосоциальной дезадаптации пациентов на диализе.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности первичной инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и РФ в 2006-2011 гг.: уровень инвалидности небольшой и составляет в среднем 0,6 в г. Москве и 0,7 в РФ на 10 тыс. взрослого населения; в структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого и среднего возраста: в г. Москве - 69,9%, в РФ - 67,8%; инвалидов пенсионного возраста в г. Москве 30,1%, в РФ - 32,2%; уровень инвалидности относительно высокий у лиц среднего возраста и равен в г. Москве 1,1, в Российской Федерации - 1,3 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения; в структуре по группам в г. Москве много инвалидов I группы - 22,2%; инвалидов II группы - 38,5%, III группы - 39,3%; в РФ инвалидов I группы меньше - всего 9,5%, в то время как инвалидов II и III группы больше - 47,2% и 43,3% от общего числа; уровень инвалидности по группам низкий в г. Москве и РФ: I группы равен 0,1; II группы - 0,3; III группы - 0,2-0,3 на 10 тыс. взрослого населения.

2. Определены закономерности формирования повторной инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и РФ в 2006-2011 гг. Уровень повторной инвалидности в г. Москве ниже, чем в РФ во все годы и равен 1,7, в Российской Федерации - 2,5 в среднем за 6 лет; однако тенденции одинаковые: наиболее высокий уровень в 2007-2009 гг. и резкое снижение в 2010-2011 гг. В структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого и среднего возраста - в г. Москве 46,4% и 38,5% (всего трудоспособного возраста - 84,9%), пенсионного - 15,1%. В Российской Феде-

рации удельный вес молодого и среднего возраста составляет 43,7% и 43,7% (всего трудоспособного возраста - 87,4%), пенсионного меньше -12,6%. Уровень инвалидности в г. Москве во всех возрастных группах ниже, чем в РФ. В структуре по группам в г. Москве много инвалидов I группы - в среднем 21,9%, II группы - 37,3%, III группы - 40,8% от общего числа; в Российской Федерации инвалидов I группы меньше - 9,7%, II группы больше - 43,2%, III группы больше - 47,1% от общего числа. Уровень инвалидности по группам низкий - в г. Москве уровень I группы в среднем равен 0,4, II группы - 0,6, III группы - 0,7 на 10 тыс. взрослого населения; в Российской Федерации уровень I группы равен 0,2; II группы - 1,1; III группы - 1,2 на 10 тыс. взрослого населения.

3. Определены закономерности формирования общей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и РФ в 2006-2011 гг.: общий контингент инвалидов вследствие болезней почек формируется в основном за счет повторно признанных инвалидами, удельный вес которых в г. Москве составляет в среднем 74,8%, в РФ - 77,8%, в то время как удельный вес ВПИ составляет в г. Москве 25,2%, в РФ - 22,2% от общего числа. Уровень общей инвалидности в г. Москве ниже, чем в РФ, и равен в среднем 2,3; в РФ - 3,2. Тенденции незначительно отличаются: в г. Москве рост уровня в 2007-2009 гг. и снижение в 2010-2011 гг.; в РФ - высокий уровень в 2006-2009 гг. и снижение в 2010-2011 гг. В структуре по возрасту высокий удельный вес инвалидов молодого и среднего возраста - в г. Москве 42,9% и 3 8,3% (всего трудоспособного возраста составляет 81,2%), пенсионный 18,8%; в РФ удельный вес инвалидов молодого и среднего возраста составляет 41,3% и 41,7% (всего трудоспособного возраста 83%), пенсионный - 17% от общего числа. Уровень инвалидности в г. Москве во всех возрастных группах ниже, чем в РФ. В структуре общей инвалидности по группам в г. Москве высокий удельный вес инвалидов I группы - 22%, II группы - 37,6%, III группы - 40,4% от общего числа; в РФ удельный вес инвалидов I группы меньше - в среднем 9,6%, больше II группы - 44,1% и П1 группы - 46,3% от общего числа; уровень общей инвалидности по группам низкий - в г. Москве уровень I группы равен 0,5; II группы - 0,9 и III группы - 0,9 на 10 тыс. взрослого населения и ниже, чем в РФ, где уровень I группы равен 0,3; II группы - 1,4; III группы -1,5 на 10 тыс. взрослого населения.

4. Определены особенностями первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней почек в Центральном федеральном округе и его субъектах.

Наиболее высокий уровень первичной инвалидности в РФ, Цент-

ральном федеральном округе и его субъектах был в 2006-2007 гг., затем снижается, особенно в 2010-2011 гг.; наиболее высокий уровень у лиц среднего возраста и пенсионного возраста; выделяются наиболее высоким уровнем три субъекта: Воронежская, Курская и Тульская области.

Уровень повторной инвалидности вследствие болезней почек значительно выше первичной инвалидности во всех субъектах Центрального федерального округа. Наиболее высокий уровень инвалидности в 2006-2008 гг., затем снижается, особенно в 2010-2011 гг.; наиболее высокий уровень инвалидности у лиц среднего возраста; высокие показатели повторной инвалидности в Воронежской, Курской, Тульской областях, а также у лиц среднего возраста в Белгородской, Липецкой, Рязанской областях; низкие показатели уровня инвалидности у лиц молодого и пенсионного возраста.

Уровень общей инвалидности высокий во всех субъектах, особенно в 2006-2008 гг., затем снижается, особенно в 2010-2011 гг.; наиболее высокий уровень инвалидности у лиц среднего возраста; наиболее низкий - у лиц молодого и пенсионного возраста; выделяются субъекты с высокими показателями уровня во всех возрастах - это Воронежская, Курская, Тульская области, а в отдельные годы Белгородская, Брянская, Рязанская, Тамбовская области; г. Москва относится к субъектам с низкими показателями уровня инвалидности во всех возрастных группах.

5. Определены социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве.

В структуре по полу преобладают мужчины - 51,3%; в структуре по группам много инвалидов I группы - 35,6%; в структуре по возрасту у мужчин преобладают инвалиды трудоспособного возраста - 66,1 %, у женщин преобладают инвалиды пенсионного возраста - 61,6%.

Вструкгуре инвалидности с учетом нозологических форм болезней преобладает хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит -72,1%; в структуре по возрасту при различных патологиях почек преобладают инвалиды в возрасте 60-69 лет; у инвалидов I группы преобладают лица с терминальной стадией ХПН - 92,3%, у инвалидов II группы -лица со 2 стадией ХПН - 69%, у инвалидов III группы - лица с 1 стадией ХПН - 79,4%; особенности по тендерному принципу не выявлены.

6. Медико-социальный портрет инвалида вследствие болезней почек: преобладают незначительно мужчины; преобладают инвалиды трудоспособного возраста - 52,6%; много инвалидов I и III группы, основные нозологические формы - хронический гломерулонефрит и пиелонефрит; много инвалидов с терминальной стадией ХПН - 46,2%; большинство - 70% инвалидов не работают.

7. Научно обоснованные предложения по медико-социальной экспертизе инвалидов вследствие болезней почек повышают качество экспертизы и позволяют выносить экспертное решение в БМСЭ с учетом современных требований.

8. Разработанные предложения по комплексной медицинской, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек позволят инвалидам рационально трудоустроиться и реализовать свои права как гражданина общества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные закономерности формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней почек в г. Москве и Российской Федерации в динамике за 6 лет являются информационной базой и рекомендуется использовать при разработке комплексных целевых программ по профилактике и снижению инвалидности на уровне законодательных и исполнительных органов г. Москвы и Российской Федерации.

2. Выявленные в результате научного анализа показатели первичной повторной и общей инвалидности вследствие болезней почек по всем субъектам Центрального федерального округа, а также ранжирование субъектов по уровню инвалидности и выделение субъектов с различной распространенностью инвалидности являются основой для разработки комплексных целевых программ по снижению инвалидности, особенно в субъектах с высоким уровнем заболеваемости и инвалидности, совместно с органами здравоохранения, бюро медико-социальной экспертизы и органами социальной защиты.

3. Полученные социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности инвалидности вследствие болезней почек рекомендуется применять в практической деятельности бюро МСЭ при вынесении экспертных заключений, а также при разработке планов по снижению инвалидности или уменьшению ее тяжести совместно с органами здравоохранения, социальной защиты, законодательными и исполнительными органами для реализации социальной политики государства и общества.

4. Разработанная комплексная программа медицинской, медико-социальной, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек и развивающейся хронической почечной недостаточностью является методическим пособием для специалистов бюро МСЭ при формировании индивидуальных программ реабилитации с учетом возможностей проведения различных видов диализа с сохранением трудовой направленности и включением во все сферы деятельности общества.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова В .М. Клинико-экепертная характеристика инвалидности вследствие болезней почек в Москве // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - М., 2011. - №1. - С. 68-69.

2. Кузнецова В.М. Особенности социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие болезней почек в Москве // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - М., 2012. - № 1. - С. 95-96.

3. Кузнецова В.М. Характеристика общего контингента инвалидов вследствие болезней мочевыделительной системы, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -М., 2012. - №1. - С. 82-85.

4. Гришина Л.П., Кузнецова В.М. Ранжирование субъектов Центрального Федерального округа по уровню общей инвалидности вследствие болезней мочевыделительной системы в различном возрасте в 2008 и 2010 гг. // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2012. - № 3. - С. 31-35.

5. Кузнецова В.М. Анализ первичной инвалидности вследствие болезней почек в Москве в 2006-2010 гг. // Сборник материалов научно-практической конференции "Организационное и методическое обеспечение подготовительного этапа по реализации пилотного проекта по отработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ". - Москва. - 2012. - С. 82-83.

6. Кузнецова В.М. Анализ первичной и повторной инвалидности вследствие болезней почек в Центральном федеральном округе и его субъектах // Сборник материалов научно-практической конференции "Организационное и методическое обеспечение подготовительного этапа по реализации пилотного проекта по отработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ". - Москва. - 2012. - С. 87-90.

7. Кузнецова В.М., Смирнова Ю.А., Радикова Ю.Н. Современные аспекты медико-социальной экспертизы и реабилитации при диабетической нефропатии // Сборник материалов научно-практической конференции "Организационное и методическое обеспечение подготовительного этапа по реализации пилотного проекта по отработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экс-

пертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ". - Москва.-2012.-С. 183-186.

8. Кузнецова В.М. Характеристика контингента инвалидов вследствие болезней почек по обращаемости в БМСЭ // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - М., 2012. - № 3. - С.

9. Кузнецова В.М. Комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие болезней почек// Методическое пособие. - М., 2012. -28 с.

10. Кузнецова В.М. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при болезнях почек // Информационно-методический сборник материалов научно-практической конференции "О ходе реализации апробации новых подходов, нормативных документов, методик и технологий в практический деятельности учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ". - Геленджик, 2012. - С. 123-124.

11. Кузнецова В.М. Особенности комплексной реабилитации инвалидов вследствие болезней почек // Информационно-методический сборник материалов научно-практической конференции "О ходе реализации апробации новых подходов, нормативных документов, методик и технологий в практический деятельности учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ". -Геленджик, 2012. - С. 163-165.