Инфекционный эндокардит: современные аспекты диагностики и дифференцированная терапия

Комаров, Виктор Тимофеевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфекционный эндокардит: современные аспекты диагностики и дифференцированная терапия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комаров, Виктор Тимофеевич Саратов 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекционный эндокардит: современные аспекты диагностики и дифференцированная терапия

На правах рукописи

Комаров Виктор Тимофеевич

ИНФЕКЦИОННЫЙЭНДОКАРДИТ: СОВРЕМЕННЫЕАСПЕКТЫ ДИАТНОСтШИДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯТЕРАПт

14.00.06. - Кардиология

14.00.46. - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов-2005

Работа выполнена в ГОУДПО Пензенский государственный институт усовершенствования врачей и ГУЗ Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Татарченко Иван Порфирьевич; доктор медицинских наук, профессор Савченко Римма Павловна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович; доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна; доктор медицинских наук Коршунов Геннадий Васильевич.

Ведущая организация: ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ»

Защита состоится " 9 " февраля 2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет (410012, г.Саратов, ул.Большая Казачья, 112),

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет. Автореферат разослан « У » ЗММЖ*! 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на успехи терапии и кардиохирургии в лечении (Douglas J. L., 1992, Eliopoulos G. M., 1993, Fantin В., 1993, Jamieson S., 1995, Moon M. R., 1997), разработанные методы профилактики, проблема инфекционного эндокардита ( ИЭ ) далеко не решена (Durack D. Т., 1995, Dajani A. S., 1997). Актуальность ИЭ обусловлена рядом факторов. Возросла частота как первичных, так и вторичных форм заболевания, за последние 20 лет она увеличилась в 2 раза. Повысилась временная и стойкая нетрудоспособность в основном у лиц молодого возраста, то есть ИЭ можно рассматривать как социальную проблему. Сохраняется высокая летальность при ИЭ (Aranski S. F., 1994, Arquello E. А., 1995). Наряду с летальностью от септических проявлений: деструкция клапанов сердца, инфекционно-токсический шок, тромбоэмболические осложнения, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), абсцессы селезенки, появились новые иммунные осложнения: хроническая почечная недостаточность (ХПН) и разрыв микотических аневризм вследствие иммунных артериитов (De Gennes С., 1990).

В клинике современного ИЭ уменьшилась тяжелая сердечная недостаточность (Weinberger L., 1990), но чаще стали отмечаться ревматические «маски» заболевания: ревматизм, системные заболевания соединительной ткани (Spomer А., 1994), злокачественные опухоли, лихорадка неясного генеза. В настоящее время складывается ситуация, когда на смену септическим проявлениям приходят иммунокомплексные поражения. При ИЭ присоединение аутоиммунного компонента утяжеляет течение заболевания, затрудняет его диагностику и проведение адекватной терапии. Это обуславливает генерализацию, хронизацию процесса и развитие

невосприимчивости к антибактериальной терапии. Учитывая новые представления об ИЭ, практическим врачам необходима современная клинико-лабораторная классификация заболевания, подходы к которой неоднозначны и противоречивы(Gunha В. А., 1996, Виноградова T„n., 2003).

Наконец, расширился круг дифференциальной диагностики ИЭ. Если раньше она проводилась с инфекционными заболеваниями, ревматизмом, то сейчас- с антифосфолипидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, тромботическими неинфекционными эндокардитами.

Изменилась диагностическая ценность вспомогательных методов при ИЭ. Наряду с положительной гемокультурой, где встречаются бактерии, хламидии и вирусы, среди лабораторных методов важными стали показатели аутоиммунитета и расстройств системы гемостаза. Использование антибактериальной терапии не полностью решила поставленные задачи, по-

прежнему исходы ИЭ непредсказуемы (Jones В. L., 1994, Karchmer A. W., 1994). Это ставит задачи проведения дифференцированной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, совершенствование дифференциальной диагностики,

обоснование новых аспектов современной классификации и поиск новых путей лечения инфекционного эндокардита на современном этапе.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Проанализировать клинико-лабораторные корреляции этиологических факторов инфекционного эндокардита.

2. Оценить клинико-лабораторные аспекты первичного инфекционного эндокардита.

3. Провести углубленную оценку инфекционного эндокардита с клинико-лабораторных позиций на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца и выявить факторы риска неблагоприятного прогноза.

4. Оценить с учетом клинико-лабораторного синдромокомплекса новые формы инфекционного эндокардита: нозокомиальные и правосердечные.

5. Разработать и обосновать новые аспекты современной клинико-лабораторной классификации инфекционного эндокардита.

6. Обозначить роль иммунокомплексных поражений в развитии инфекционного эндокардита.

7. Показать значимость аутоиммунных реакций при инфекционном эндокардите.

8. Оценить диагностическую ценность эхокардиографических признаков инфекционного эндокардита.

9.0пределить прогностическую значимость лабораторных методов

обследования при вариантах инфекционного эндокардита.

10. Предложить критерии дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита с системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным полиартритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами.

11. Разработать программную синхронную интенсивную терапию инфекционного эндокардита, основанную на преобладании ведущего клинико-лабораторного синдрома.

12. Определить место иммунотропной терапии в коррекции клеточного и гуморального иммунитета в комплексной терапии инфекционного эндокардита.

13. Показать значимость глюкокортикостероидной терапии при инфекционном эндокардите.

14. На основании клинических, лабораторных и инструментальных признаков оценить отдаленные результаты проведенных реабилитационных мероприятий у больных с инфекционным эндокардитом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Современная клинико-лабораторная классификация включает в себя рубрики: по исходному состоянию клапанов, по локализации в полостях сердца, в зависимости от сроков и тяжести заболевания, по ведущему синдрому в клинике, по этиологии, степени клинико-лабораторной активности, особо выделяются нозокомиальные формы.

2. Существуют клинико-лабораторные особенности вторичного ИЭ на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца, правосердечных и нозокомиальных форм ИЭ.

3. ИЭ, начавшись как септический процесс, в дальнейшем характеризуется наличием аутоиммунных и иммунокомплексных реакций и резким истощением Т-клеточной и В-гуморальной защиты.

4. Оценка информативности и прогностической значимости лабораторных и инструментальных методов позволяет проводить дифференциальную диагностику вариантов ИЭ.

5. Эволюция заболевания заставляет проводить дифференциальный диагноз ИЭ с ОРЛ, системными заболеваниями соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), тромботическими неинфекционными эндокардитами, включая антифосфолипидный синдром и злокачественные новообразования.

6. Стратегия лечения ИЭ включает в себя: назначение сверхвысоких доз антибиотиков внутривенно под контролем иммунного статуса, элиминацию микробов и продуктов их распада эфферентной детоксикационной терапией, назначение малых доз глюкокортикостероидов для подавления иммунокомплексных и аутоиммунных реакций и заместительной иммунокорригирующей терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексных клинико-лабораторных исследований предлагаются новые аспекты современной клинико-лабораторной

классификации инфекционного эндокардита. Проведена углубленная оценка инфекционного эндокардита с клинико-лабораторных позиций на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца и выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза. Оценены новые формы инфекционного эндокардита: нозокомиальные и правосердечные.

Показана значимость иммунокомплексных и аутоиммунных реакций в развитии и прогрессировании инфекционного эндокардита. Определена прогностическая значимость вспомогательных лабораторных и

инструментальных методов исследования в диагностике вариантов инфекционного эндокардита.

Предложены критерии дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита с системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным полиартритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами.

Разработана программная синхронная интенсивная терапия , основанная на классификации вариантов течения заболевания. Определено место коррекции клеточного и гуморального иммунитета при инфекционном эндокардите. Показана роль глюкокортикостероидной терапии при инфекционном эндокардите.

Оценены отдаленные результаты лечения и качества жизни больных с инфекционным эндокардитом с учетом проведенных реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Для практического здравоохранения предложены новые аспекты современной клинико-лабораторной классификации ИЭ.

2. Для практических врачей определена прогностическая ценность лабораторных и инструментальных методов при всех вариантах ИЭ.

3. Проведен клинико-лабораторный анализ первичного и вторичного инфекционного эндокардита на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца.

4. Проанализированы этиологические аспекты в развитии различных вариантов инфекционного эндокардита.

5.Показана роль иммунокомплексных поражений, значимость аутоиммунных реакций в патогенезе развития инфекционного эндокардита.

6.Аргументирована необходимость использования критериев дифференциальной диагностики ИЭ с системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным артритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами.

7.Обоснована целесообразность использования в лечении ИЭ программной интенсивной терапии, прововедения коррекции клеточного и гуморального иммунитета и эфферентной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены: на 111 конгрессе «Кардиостим» (Санкт- Петербург, 1998), международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1998, 2000,2002,

2004), областной 34-й научной конференции врачей (Ульяновск, 1999), на 11 и 111 научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999, 2001), У111 научной конференции Пензенского ГИДУВа (Пенза, 2000), 111 съезде ревматологов России (Рязань, 2001), 1 конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), заседаниях областного общества терапевтов (2001, 2002, 2003, 2004), областного научного общества ревматологов (2001, 2002, 2003,2004).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По результатам работы оформлены четыре рационализаторских предложения: «Способ дифференцированной интенсивной терапии при инфекционном эндокардите» (Удостоверение №197 от 23.11.01); «Метод диагностики иммунопатологического синдрома при инфекционном эндокардите» (Удостоверение №196 от 23.11.01); «Метод определения нарушения липидного обмена при инфекционном эндокардите» (Удостоверение №200 от 14.01.02); «Комплексные показатели эндотоксикоза» (Удостоверение №228 от 30.10.02). Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Пензенской областной клинической больницы имени Бурденко; центральной городской больницы №6; Никольской, Кузнецкой и Сердобской ЦРБ; в учебный процесс кафедр терапии № 1, клинической лабораторной диагностики Пензенского ГИДУВа.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 78 научных работ, из них: 2 монографии, 18 статей в центральных медицинских журналах и 58 тезисов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, семи глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 7 рисунками, 12 диаграммами и 18 историями болезни. Список литературы включает 177 наименований работ отечественных и 332 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенная работа основана на результатах собственного

обследования, лечения и динамического наблюдения в течение 15 лет за 270 больными с ИЭ, лечившимися в отделении ревматологии Пензенской областной клинической больницы имени Бурденко (177 мужчин - 65,6% и 93 женщины- 34,4%, средний возраст 42,5±8,1 года).

Лабораторные исследования включали:

1. Определение показателей клеточного звена иммунитета- Т-лимфоцитов- методом розеткообразования с эритроцитами барана.

2. Определение показателей гуморального иммунитета- В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами мыши, уровня иммуноглобулинов А, М, G сыворотки крови методом радиальной иммунной диффузии в агаре. Содержание ЦИК оценивали методом преципитации в растворе 3,5%-ного полиэтиленгликоля с ММ 6000Д.

3. Активность системы комплемента определяли гемолитическим методом по 50%-ному гемолизу.

4. Ревматоидный фактор(РФ) определяли методом латекс-теста, криопротеины- методом преципитации, титров антистрептококковых антител: АСЛО, АСК, АСГ унифицированным методом.

5. С целью оценки фагоцитарной активности нейтрофилов исследовали стимулированный зимозаном тест восстановления нитросинего тетразолиевого (НСТ-тест) по методике Park et al.

6. Исследование гемокультуры с посевом венозной крови на стерильность трижды на высоте лихорадки и чувствительность к антибиотикам унифицированными методиками.

7. Волчаночный антикоагулянт определяли биохимическим методом Austen et яЦШЗг).

8. Молекулы средней массы выявляли методом ультрафиолетовой спектрофотометрии депротеинизированного супернананта при длине волны ультрафиолетового спектра 254 нм по М.И.Габриэлян и В.И.Липатовой.

9. Антитела к нативной ДНК определяли методом ИФА.

10. Антитела к кардиолипинам класса Jg M, G определяли твердофазовым методом ИФА фирмы Агаб.

Функциональные методы больных с ИЭ включали в себя запись ЭКГ на аппарате ЭК- 4Т- 02 с регистрацией 12 общепринятых отведений, трансторакальную ЭхоКГ в М- и В-режимах по общепринятой методике, R*-графию сердца в 3 проекциях с контрастированным пищеводом. В качестве контрольной группы для исследования лабораторных показателей обследованы 50 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 25 лет.

Критериями включения в исследование служили: возраст от 21 до 75 лет, мужчины и женщины, впервые выявленный определенный и возможный ИЭ по критериям D. Durack, 1994, по исходному состоянию клапанов -первичный и вторичный ИЭ, по локализации в полостях сердца-левосердечный и правосердечный, по формам заболевания- острый, подострый, затяжной; по этиологии заболевания, ведущий синдром в клинике, степени активности заболевания (1-111), отдельно выделялись нозокомиальные формы заболевания, а также отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний.

Особенностью методического подхода в нашей работе является то, что использованы единый протокол ведения больного с ИЭ, единая модель

пациента с учетом формы, ведущего клинико-лабораторного синдрома, степени активности и осложнения. Статистическую обработку материала и оценку статистической значимости показателей проводили: методом корреляционного анализа по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже Р < 0,05, нейросетевым методом минимальных решающих (Щетинин В.Г. .1998) для дифферециальной диагностики заболеваний, методом системного анализа и информационной математической обработки (Шеридан Т.Б., Феррел У.Р., 1980) определения диагностической ценности наиболее часто встречающихся клинических, лабораторных и инструментальных признаков при ИЭ.

Критериями исключения служили альтернативный диагноз ИЭ согласно критериям Д. Бигаск (1994), тяжелые сопутствующие заболевания, которые влияли на исход заболевания. Диагноз ИЭ установлен на основание критериев Д. Бигаск Ы а1. (1994). Определенный ИЭ диагностирован у 219 больных (81,1%), возможный - у 51 больного (18,9%). С первичным ИЭ зарегистрован 81 больной (30%), с вторичным ИЭ- 189 больных (70%). Характеристика вторичного ИЭ представлена в табл.1.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ ( п=270)

№ п/п Форма инфекционного эндокардита Частота

АБС %

1. Первичный ИЭ 81 30

2. Вторичный ИЭ на фоне: 189 70

а) ревматических пороков сердца 119 63

б) врожденных пороков сердца 18 9,5

в) ИБС 7 3,7

г) Пролапса митрального клапана 3 1,6

д) двустворчатого аортального клапана 8 4,3

е) гипертрофической кардиомиопатии 1 0,5

3. Нозокомиальные ИЭ на фоне: 33 17,5

а) протезированных клапанов сердца 15 8,0

б) посткомиссуротомных ИЭ 9 4,7

в) после реконструктивных операций по поводу врожденных пороков сердца 6 3,2

г) после имплантации ЭКС 2 1,0

Д) постгемодиализного ИЭ 1 0,5

Среди наблюдаемых нами пациентов у 23 (8,6%) отмечен правосердечный ИЭ, у 247 больных ( 91,4%)- левосердечный ИЭ, причем поражение аортального клапана наблюдалось у 92 (34%), митрального и аортального- у 79 (28,9%), митрального- у 77 (28,5%), трикуспидального - у 23 (8,6%) больных; у 23 больных (8,5%) ИЭ развился на фоне протезированных клапанов сердца. Умерли 65 больных с ИЭ (24%).

По временному фактору и по тяжести заболевания пациентов были выделены варианты течения:

1. Острый вариант- заболевание, возникшее не позднее 6 недель от его начала -у 64 больных (23,7%).

2. Подострый вариант- группа пациентов со сроком заболевания от 6 недель до 6 месяцев от его начала-у ПО больных (40,7%).

3 . Затяжной вариант- со сроком заболевания более 6 месяцев с развитием иммунокомплексных поражений- у 96(35,6%).

4. Быстропрогрессирующий (злокачественный) вариант- ИЭ, протекающий в короткие сроки, вызываемый вирулентными микробами, приводящий к неблагоприятному исходу- у 18 чел (6,6%).

5. Рецидивирующий вариант- ИЭ, протекающий с обострением болезни- у 24 чел ( 8,8%).Частота вариантов представлена в диагр.1.

Диаграмма 1. Частота вариантов инфекционного эндокардита

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированы этиологические аспекты ИЭ. Из наблюдавшихся нами 270 больных положительная гемокультура выявлена у 112 больных (41,5%J: 72 мужчин и 40 женщин, средний возраст 41,5 года, в основном острого и подострого течения. Из 112 больных с ИЭ с положительной гемокультурой у 78 больных (69.6%) высеяна грам (+) флора, из них: эпидермальный стафилококк- у 50 (44,7%), золотистый стафилококк- у 20 (17,8%), зеленящий стрептококк- у 8 (7,1%). Грам (-) флора обнаружена у 30 больных (26,8%), кишечная палочка- у 8 (7,2%), протей- у 10 98,9%), другая грам (-) флора- у 12 (10,7%), грибы рода Кандида-у 4 (3,6%).

Наибольшая информативность и диагностическая ценность положительной гемокультуры при ИЭ выявлена в подгруппе с редивирующим ИЭ (45,2%) из группы с затяжным и в подгруппе с быстропрогрессирующим ИЭ (24,4%) из группы с острым вариантом ИЭ. Таким образом, выявление положительной

гемокулътуры при быстропрогрессирующем и рецидиве затяжного ИЭ заставляет проводить неотложную интенсивную терапию.

Проведена сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей при ИЭ, вызванных грам(+) флорой ( золотистый и эпидермальный стафилококки и зеленящий стрептококк) и грам (-) флорой . При оценке лабораторных показателей оказалось, что чаще наблюдались лейкоцитоз, увеличение СРБ, снижение уровня комплемента, наличие РФ и криопротеинов.

В группе больных ИЭ, вызванным эпидермальным стафилококком и грам(-) флорой, эти изменения были минимальными. Септический синдром : пневмония, спленомегалия и полиорганные поражения: нефрит, миокардит, суставной синдром чаще отмечались в 1 группе. При остром ИЭ-золотистый стафилококк, при подостром ИЭ- эпидермальный стафилококк и зеленящий стрептококк, затяжном ИЭ чаще высевалась грам (-) флора. Наибольшая летальность (20%) отмечалась при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком и зеленящим стрептококком.

Проведенный клинико-лабораторный анализ первичного ИЭ показал, первичной формой заболевания страдало 1/3 нами наблюдавшихся больных острым и подострым течением, в 2 раза чаще мужчины.У 46,9% больных поражался аортальный клапан. При ЭхоКг-исследовании сердца в 55,8% случаев найдены бактериальные вегетации, в 7,4%- перфорации створок клапанов, в 3,8%- разрыв хорд и створок, у 33,3%- вновь развившаяся клапанная регургитация. Летальность от первичного ИЭ составила 27,4%. Больные с первичным ИЭ погибали как от ЗСН (27,5%), как и от септических, тромбоэмболических, так и от иммунокомплексных осложнений.

Полученные данные свидетельствуют о резком превалировании при первичном ИЭ гнойно-септических осложнений (лихорадка- 100%, спленомегалия- 41,9%, гепатит- 38,3%, пневмония- 35,8%, абсцессы селезенки, легких, миокарда, печени, мягких тканей, менингит). В 40% случаев константированы тромбоэболическис осложнения. Иммунокомплексные поражения при первичном ИЭ наблюдались в меньшей степени (миокардит-58%, нефрит-48,1%, плеврит- 38,3%, перикардит- 21,9%).(табл.2). Лабораторные данные говорят, с одной стороны, о явлениях интоксикации, лейкоцитоза, анемии, ускоренном в 2 раза СОЭ, в 41,9% случаев положительном СРБ, с другой, - о выраженных иммунологических поражениях (увеличение ЦИК в 2,5 раза, JgM, гипокомплементемии, снижении Т-лимфоцитов, наличии РФ и криопротеинов, антител к нативной ДНК). Положительная гемокультура выявлена в 30% случаев.

Таблица 2

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

№ п/п Клинические проявления Количество больных

АБС %

1. Септические проявления

1.1 Лихорадка 81 100

1.2 Спленомегалия 34 41,9

1.3 Гепатит 31 38,3

1.4 Пневмония 29 35,8

1.5 Менингит 3 3,7

1.6 Абсцесс селезенки 3 3,7

1.7 Абсцесс легкого 3 3,7

1.8 Абсцесс миокарда 2 2,5

1.9 Спонтанный пневмоторакс 2 2,5

1.10 Абсцесс печени 1 1,2

1.11 Абсцесс мягких тканей бедра 1 1,2

1.12 Эмпиема плевры 1 1,2

2. Тромбоэмболические осложнения и микротромбоангиопатии

2.1 Тромбоэмболии 32 39,5

2.2 Геморрагический васкулит 8 9,8

3. Иммунопатологические поражения

3.1 Миокардит 47 58

3.2 Гломерулонефрит 39 48,1

3.3 Суставной синдром 32 39,5

3.4 Плеврит 31 38,3

3.5 Перикардит 21 25,9

3.6 АВ-блокада 11 степени 2 2,5

Проведена углубленная оценка ИЭ с клинико-лабораторных позиций при различных формах вторичного ИЭ. Проанализированы показатели у 114 больных с вторичным ИЭ на фоне ревматических пороков сердца (64,7% мужчин и 35,3% женщин). Вторичный ИЭ на фоне ревматических пороков сердца чаще всего развивался у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет (52,6%) с подострым и затяжным течением на фоне комбинированных митрально-аортальных пороков сердца. У 53,8% больных развилась постоянная форма фибрилляции предсердий, что в 37% случаев сопровождалось

тромбоэмболическими осложнениями. В 15,8% смерть наступила от мозговых эмболий , 5,3% - в систему легочной артерии, в 2,5% случаев от острого инфаркта миокарда. При вторичном ИЭ на фоне ревматических пороков сердца превалируют как гнойно-септические проявления ( лихорадка- 100%, пневмония- 33,6%, спленомегалия- 23,6%, гепатит- 20,2%, менингит- 3,3%, абсцесс селезенки- 1,6%, абсцесс легкого- 0,8%), так и иммунокомплексные поражения (нефрит- 74,8%, суставной синдром- 55,9%, перикардит- 29,9%, геморрагический васкулит- 23,5%, плеврит и миокардит- в 20,2% случаев каждый. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии выраженных явлений интоксикации (лейкоцитоз, анемия, почти в 2 раза повышенная СОЭ, у 40,3% больных положительный СРБ, увеличение МСМ), положительная гемокультура выявлена в 34,4% за счет зеленящего стрептококка и эпидермального стафилококка. Оценка ИЭ с иммунологических позиций показала увеличение ЦИК, ^ М, наличие РФ и криопротеинов, гипокомплементемию, наличие иммунодефицита в системе клеточного иммунитета.

Проведена оценка клинико-лабораторных проявлений у 17 больных с ИЭ, развившимся на фоне врожденных пороков сердца (у 13 мужчин и 4 женщин, средний возраст 32,4± 8,3 года). Среди наблюдавшихся нами больных диагностированы: тетрада Фалло- у 4, открытый артериальный проток- у 2, синдром Лютембаше- у 2, дефект межжелудочковой перегородки-у 1, дефект межпредсердной перегородки- у 1, стеноз легочной артерии-у 3, митральная недостаточность- у 2, стеноз устья аорты- у 1, коарктация аорты-у I в основном с острым и подострым течением. Полученные результаты свидетельствуют о наличии практически у всех больных лихорадки, общеинтоксикационного синдрома, у половины больных-гломерулонефрита, у 1/3 больных- миокардита и плеврита, у четвертой части больных- гепатита, суставного синдрома и тромбоэмболических осложнений. Лабораторные проявления оказались скудными: умеренный лейкоцитоз, незначительно повышенное СОЭ, малый процент положительной гемокультуры за счет эпидермального стафилококка и грам (-) флоры, однако гораздо большими оказались признаки В-клеточного иммунного дизбатанса.

Проведено обследование и лечение 6 больных с вторичным ИЭ на фоне ИБС (4 мужчин и 2 женщины, средний возраст 64,3±3,2 года) подострого течения. ИЭ развился на фоне атеросклероза клапанов аорты у 3, атеросклеротического кардиосклероза с постоянной формой фибрилляции

предсердий с вальвулитом митрального клапана- у 2, острого инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка- у 1. Анализ клинических проявлений показал, что в клинике превалировали лихорадка, тромбоэмболические осложнения, пневмония и плевриг, однако в меньшей степени наблюдались иммунокомплексные поражения (нефрит, перикардит, артрит). У больных нередко выявлялись абсцесс миокарда, АВ-блокада 11 степени, фибрилляция предсердий. Лабораторные данные при ИЭ на фоне ИБС были малоспецифичными: повышенная СОЭ, лейкоцитоз, а увеличение ЦИК, МСМ, РФ и криопротеиБы выявлялись очень редко.

Обследованы 9 мужчин с вторичным ИЭ на фоне дисплазии соединительной ткани сердца ( ДСТС) в возрасте от 22 до 54 лет, в основном острого и подострого течения, из них- у 5 выявлен двустворчатый аортальный клапан, у 3- ПМК и у одного- ГКМП. Анализ клинических проявлений свидетельствует об умеренных явлениях септического синдрома, редких тромбоэмболических осложнениях чаще при ИЭ на фоне двустворчатого аортального клапана, чем ПМК. При ИЭ на фоне ДСТС в большей степени наблюдался синдром иммунокомплексных поражений нефрит, миокардит, плеврит, суставной синдром), причем чаще при ПМК. Проведенные лабораторные исследования свидетельствовали об умеренных лабораторных изменениях: о возросшей СОЭ, лимфопения, увеличение МСМ, острофазовых белков крови. Гораздо чаще отмечались

иммунологические изменения, в основном у больных с ПМК.

С учетом клииико-лабораторной симптоматики мы оценили новые формы ИЭ: нозокомиальные и правосердечные . Под нашим наблюдением находились 23 больных правосердечным ИЭ (18 мужчин и 5 женщин, средний возраст 39,7±5,4 года), из них: у 7 больных отмечен изолированный правосердечный, у 16- сочетание с левосердечным ИЭ в основном острого и подострого течения, умерли 73,9% больных. Основными причинами смерти явились : мозговой инсульт, легочные эмболии и ЗСН. В клинике больных преобладали гектическая лихорадка, эмболии в систему легочной артерии с инфарктами легкого. При сочетании с левосердечным ИЭ в клинике отмечались многочисленные тромбоэмболические осложнения (почек, легких, селезенки), а также плеврит, абсцесс легкого, спонтанный пневмоторакс. При правосердечном ИЭ наблюдались следующие неотложные состояния: эмболия в систему легочной артерии, спонтанный пневмоторакс.

Обследованы 37 больных с нозокомиальным ИЭ (20 мужчин и 17 женщин, средний возраст 39,2±6,2 года), из них: с ИЭ протезированных клапанов-16, с посткомиссуротомным- 11, после реконструктивных операций по поводу врожденньж пороков сердца- 6, с катетерным ИЭ- 3, после имплантации ЭКС- 1. Проведен сравнительный анализ 2 групп нозокомиальных ИЭ: с протезным ИЭ включала из 16 больных (4 ранних и 12 поздних ИЭ) и с посткомиссуротомным ИЭ из 11 больных (у 4 ранний и у 7 поздний). В 1 группе у 7 пациентов протезирован аортальный, у 6- митральный, у 3-

митральный и аортальный клапаны, у 4 образовалась парапротезная фистула, у одного- абсцесс аортального клапана. Анализ клинических проявлений протезных и посткомиссуротомных ИЭ показывает, что при ИЭ на фоне протезированных клапанов сердца у всех больных наблюдались тяжелая интоксикация, с большей частотой отмечались поражения почек, миокардит, геморрагический васкулит, в 4 раза чаще отмечались тромбоэмболические осложнения; на фоне посткомиссуротомных ИЭ- реже интоксикация, миокардит, поражение почек, в 1,5 раза реже геморрагический васкулит. Проведенные лабораторные данные свидетельствуют о выраженных септических изменениях при протезном ИЭ (лейкоцитоз, анемия, увеличени МСМ), в большей степени отмечались явления иммунного дисбаланса (увеличение ЦИК, Jg М, снижение Т- и В-лимфоцитов), с большей частотой обнаружилась положительная гемокультура за счет золотистого и эпидермального стафилококка. При посткомиссуротомных ИЭ отмечены умеренные явления интоксикации, скудные иммунные изменения и низкий процент положительной гемокультуры.

Предлагаются новые аспекты современной классификации ИЭ. Клинико-лабораторная классификация учитывает предыдущие классификации и современные данные об ИЭ, опубликованные в последнее время, и включает в себя 7 рубрик:

1. По исходному состоянию клапанов:

1.1. Первичный- на неизмененных клапанах.

1.2. Вторичный- на фоне кардиальной патологии:

1.2.1. Ревматических пороков сердца.

1.2.2. При врожденных пороках сердца.

1.2.3. При ИБС- атеросклерозе клапанов, постынфарктном кардиосклерозе и аневризме сердца.

1.2.4. При врожденной дисплазии соединительной ткани сердца: пролапсе митрального клапана, двустворчагом аортальном клапане, синдроме Марфана.

1.2.5. При гипертрофической кардиомиопатии.

1.2.6. При миксоме сердца.

2. По локализации в полостях сердца: 2.1. Левосердечный- с поражением митрального , аортального клапанов и пристеночного эндокарда,

2.2. Правосердечный- с поражением трехстворчатого клапана, легочной артерии и пристеночного эндокарда, 2.3. Лево- и правосердечный ИЭ.

3. В зависимости от сроков и тяжести заболевания: острый, в том числе быстропрогрессирующий (злокачественный), подострый, затяжной (хронический), в том числе рецидивирующий (ранний и поздний) и латентный.

4. По ведущему синдрому в клинике: 4.1. Токсико-септический.

4.2. Синдром иммунокомплсксных и аутоиммунных поражений.

4.3.Синдром тромбоэмболических осложнений.

4.4. Синдром иммунного дисбаланса.

5. Нозокомиальные формы ИЭ: протезированных клапанов сердца, посткомиссуротомный, после реконструктивных операций по поводу врожденных пороков сердца, постгемодиализный, после установки венозных катетеров, после имплантации ЭКС, после аортокоронарного шунтирования, трансплантации сердца.

6. По этиологии заболевания: стрептококковый, стафилококковый, грамнегативный, грибковый и другие.

7. По степени клинико-лабораторной активности ИЭ( табл З).

Таблица 3

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ

ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

№ п/ п Критерии Степени активности

3-я степень 2-я степень 1 -я степень

1 2 3 4 5

1 Лихорадка 39-40* 38-39* Субфебрильная

2 Озноб ++ + ++ ±

3 Потливость +++ ++ ±

4 Похудание +++ + +

5 Динамика шумов в сердце Быстрая Медлениая Медленная

6 Формирование порока сердца Быстрая Медленная Медленная

7 Сердечная недостаточность по КУНА 3 ф класс 2 ф класс 1 ф класс

8 Спленомегалия ++ + ±

9 Суставной синдром + ± ±

10 Тромбоэмболии + ± -

11 Микротромбоангиопа тии + ± -

12 Количество гемоглобина, г/л Менее 80 80-100 Более 100

13 Количество лейкоцитов X 109/л Свыше 12,0 или выраженная лейкопения 9-12,0 лейкопения До 9,0 умеренная лейкопения

14 СОЭ, мм/ч Свыше 40 20-40 Менее 20

15 Острофазные белки крови:

а) серомукоид, ед Свыше 0,5 0,3-0,5 До 0,3

б) сиаловая кислота, ед Свыше 3,0 2,5-3,0 До 2,5

в)СРБ +++ ++ +

16 Показатели интоксикации

а)ЛИИ,ед Более 2,0 1,3-2,0 До 1,3

в)ЯИ,ед Более 2,0 0,15-0,2 До 0,15

17 Увеличение ЦИК, опт ед Более 180 100-180 До 100

18 Нитрозолиевый тест, % Более 60 56-60 До 55

19 Увеличение Jg М,О Значительное Выраженное Умеренное

20 Ревматоидный фактор и криопротеины ++ + ±

Таким образом, предложенная классификация ИЭ отражает новые реальные подходы к заболеванию и позволяют проводить дифференциальную диагностику сходных заболеваний и синдромов.

С целью оценки иммунокомплексного воспаления при ИЭ обследованы 120 больных с ИЭ (153 мужчины и 67 женщины, средний возраст 40,6±7,2 года). Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа- 35 чел. с низким уровнем ЦИК (менее 70 опт ед), 2 группа- 32 больных с уровнем ЦИК от 70 до 150 опт. ед. и 3 группа- 53 больных с высоким уровнем ЦИК более 150 опт ед. Наибольший интерес представляли две крайние группы. Анализ клинических проявлений в 1-й группе показал наличие злокачественного септического синдрома (лихорадка, пневмония, спленомегалия, абсцессы легкого, миокарда, селезенки, высокий процент тромбоэмболических осложнений. ЭхоКГ-данные характеризовали деструктивные поражения клапанов (перфорации, разрывы створок, абсцесс клапанного кольца). Лабораторные данные свидетельствовали о явлениях выраженного иммунодефицита (лимфопения, лейкопения, снижение Ти В-лимфоцитов). Неблагоприятный прогноз определялся инфекционо-токсическим шоком, острой сердечной недостаточностью и тромбоэмболиями.

Во 2-й группе больных с ИЭ клинические проявления

характеризовались выраженными иммунными проявлениями: большей частотой поражения почек- 67,9%, из них-у 6 больных ХПН, суставным синдромом- 41,5%, перикардитом- 32%, плевритом- 20,7%, миокардитом-35,8%, септические проявления отмечались гораздо реже. Лабораторные исследования свидетельствовали о выраженных иммунных изменениях: увеличении ЦИК, Jg М, О; наличии РФ у 50,9% и криопротеинов у 43,4% больных, гипокомплементемии. Неблагоприятный прогноз заболевания определялся ХПН, разрывом микотической аневризмы и ЗСН. Таким

образом, учет иммунных изменений при различных вариантах ИЭ может предопределять прогноз и дифференцированную терапию ИЭ.

При ИЭ развиваются не только иммунокомплексные, но и аутоиммунные изменения с появлением органонеспецифических антител. Частота выявления органонеспецифических антител при ИЭ в наших наблюдениях составила : ревматоидный фактор- в 26,9%, криопротеины- в 18%, антистрептококковые антитела- в 27,2% случаев. РФ и криопротеины чаще отмечались при первичном ИЭ. Умерли соответственно 30,7 и 30,5%. Антистрептококковые антитела чаще наблюдались при вторичном ИЭ. Умерли 27,2% больных в основном от тромбоэмболии, ХСН и инфекционно-токсического шока.

С целью выявления аутоиммунных реакций у больных ИЭ исследованы антитела класса Jg О к нативной ДНК у 22 больных методом ИФА. У 6 больных выявлены антитела к нативной ДНК и была проведена сранительная оценка клинико-лабораторных показателей у ДНК-позитивных и ДНК-негативных больных ИЭ. Анализ показал, что в группе ДНК-позитивных больных с большей частотой наблюдались полиартрит, нефрит, полисерозит, в 2 раза увеличение ЦИК, Jg М, О, повышенная в 2 раза СОЭ. Проведено клинико-лабораторное исследование 15 больных с первичным ИЭ, у 7 больных из них выявлены антитела к кардиолипинам (аКЛ). В группе больных с аКЛ-позитивным ИЭ в большинстве случаев обнаружены поражение клапанного аппарата сердца, прослежена связь с тромбоэмболическими осложнениями: сосудов мозга, легких, сочетание с острым инфарктом миокарда, а также проявления ДВС-синдрома (подкожные геморрагии, геморрагический васкулит). Прослежена сочетание ИЭ и аКЛ с нарушением системы гемостаза и ассоциация с иммунопатологическим синдромом.

Определена относительная информативность иммунологических показателей при ИЭ методом системного анализа и информационной математической обработки (диагр.2). При остром ИЭ диагностически значимы нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов: увеличение НСТ-теста (Сотн=140%), увеличение щелочной фосфатазы нейтрофилов (С отн= 275%), гипокомплементемия (Сотн= 81%). При подостром ИЭ информативны нарушения гуморального звена иммунитета: увеличение Jg А (С отн= 75%), Jg М (С отн=70%), JgО (Сотн= 73%), нарушение фагоцитоза- увеличение НСТ-теста (Сотн = 190%), АСГ (Сотн= 89%). При затяжном ИЭ прогностически значимыми становятся обнаружение органонеспецифических антител - увеличение титра РФ (Сотн= 130%), резко нарастают, нарушения гуморального звена иммунитета- снижение В-лимфоцитов (Сотн= 150%), увеличение Jg А (Сотн- 151%), Jg М (Сотн= 147%), Jg О (Сотн= 182%), нарастает гипокомплеметемия (С0ТН= 161%). По мере хронизации процесса высокой диагностической значимостью обладают Jg М.

Диаграмма 2. Относительная информативность иммунологических показателей при ИЭ.

Это может свидетельствовать о том, что ИЭ, начавшись как инфекционное заболевание, по мере хронизации процесса становится иммунокомплексной болезнью. Таким образом, выявление аутоиммунных реакций предопределяет дифференцированную терапию заболевания.

Анализ Эхо КГ-изменений, проведенный, у 256 больных с ИЭ (150 мужчин и 106 женщин, средний возраст 41,4 года), показал, что среди ЭхоКГ- проявлений, характеризующих ИЭ, наблюдались: клапанные

вегетации- у 79 (30,8%), вновь сформированная клапанная регургитация- у 77(30%), деструктивные поражения клапанов сердца: перфорации створок -у 5 (1,9%), отрывы хорд и разрвшв1 створок- у 8 (3,1%), абсцессы миокарда и клапанного кольца- у 5 (1,9%). Кроме того, утолщения створок клапанов отмечены у 65 (25,3%), кальциноз клапанов- у 18 (7%). Частота ЭхоКГ-признаков при ИЭ представлена в диагр 3.

Для определения неблагоприятного прогноза вегетации при ИЭ взяты две сравнимые группы больных с достоверным ИЭ : с наличием вегетации на клапанах-38 чел (29 мужчин и 9 женщин, средний возраст 39,9± 3,1 года) и с вновь возникшей клапанной регургитацией - 36 чел (22 мужчины и 14 женщин, средний возраст 40,2±4,1 года).

ВОтрывстворок 3 1%

■ Клапанные вегетации -30 8*

□ Вновь возникшая клепанная регургитация

30%

□Утолщение створок -2ГЗ%

■ Кальциноз клапанов-7%

■ Абсцессы миокарда I а%

■ Перфорации створок 1 8%

Диаграмма 3. Частота ультразвуковых изменений сердца при

ИЭ

В группе больных с наличием вегетаций в 55,2% отмечалась

прогрессирующая сердечная недостаточность, в 1/3 случаев- эмболии преимущественно мозговые, почек, селезенки, конечностей, у двух больных абсцессы селезенки, у 1\4 пациентов- рецидивы заболевания. В группе больных с клапанной регургитацией сердечная недостаточность отмечена в 47,2% случаев, эмболии- в 22,2%. В группе больных с клапанными вегетациями чаще отмечались иммунокомплексные и септические поражения, как показано в табл. 4.

При лабораторном исследовании в первой группе уровень ЦИК, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ наблюдались в 1,5 раз чаще, чем во второй группе. Умерли 26,3% пациентов с наличием вегетаций и 11,2% с наличием клапанной регургитации от эмболии и застойной сердечной недостаточности. Таким образом, выделение диагностически значимых ЭхоКГ-изменений при остром ИЭ намечают место Эхо КГ в диагностике ИЭ, а ЭхоКГ-диагностируемые вегетации предопределяют прогноз болезни.

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ С НАЛИЧИЕМ ВЕГЕТАЦИИ И КЛАПАННОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ

№ п/п Клинико-лабораторные признаки ИЭс наличием клапанных вегетации (п=38) ИЭс наличием клапанной регургитации (п=36)

1 Прогрессирующая сердечная недостаточность 55,2% 47,2%

2 Тромбоэмболические осложнения 31,6% 22,2%

3 Токсико-септический синдром 94,7% 83,3%

4 Поражение почек 39,6% 25%

5 Миокардит 36,3% 22,2%

6 Перикардит 29,1% 5,5%

7 Полиартрит 18,4% 11,1%

8 Количество лейкоцитов 10 9/л 10,8±2,2* 7,2+1,1*

9 Количество ЦИК опт ед 168,3+2,1* 115,7+3,2*

10 СОЭ мм/ч 38,8±3,3* 24,7+2,2*

11 Рецидивы 26,3% -

12 Летальность 26,3% 11,1%

* - Достоверность различий между группами больных с вегетациями и клапанной регургитацией (Р<0<05).

Лабораторные исследования играют важную роль только при изучении их в комплексном анализе. Проведено исследование клинико-лабораторных показателей при ИЭ с различными величинами МСМ. Обследованы 75 больных в возрасте от 19 до 62 лет. По уровню МСМ больные разделены на 4 группы. У больных 1-й группы с уровнем МСМ 0,4 опт. ед. и выше, преимущественно с острым течением ИЭ превалировали явления интоксикации, лихорадки, отмечена высокая частота септических поражений и тромбоэмболических осложнений, обнаружен лейкоцитоз и явления иммунного дисбаланса, умерли 4 больных( рис. 1,2).

уро9е«> мсп (опт ев1

--^

Острый ПоИсстрд/и Хропичёсыа

Варианты ИЗ •

Рис. 1. Зависимость между уровнем МСМ и формой течения ИЭ.

ЛоОорапом) твьакли

(зпт ев)

Рис. 2. Зависимость между уровнем МСМ и уровнем других

лабораторных показателей, характеризующих выраженность

интоксикационного синдрома.

У больных 2 группы с уровнем МСМ 0,3- 0,39 опт. ед с преимущественно подострим течением отмечена высокая частота

иммунокомплексных поражений в сочетании с тромбоэмболиями. Отмечено нарастание иммунного дисбаланса по увеличению ЦИК, ^ М, О, наличию РФ и криопротеинов. В 3 группе с уровнем МСМ 0,24-0,29 опт. ед. с преимущественно с подострым и затяжным течением также преобладала, иммунокомплексная патология, из лабораторных показателей отмечены умеренный лейкоцитоз, высокая частота обнаружения РФ и криопротеинов. В 1У группе с уровнем МСМ менее 0,24 опт. ед. преимущественно с затяжным течением наблюдались умеренные висцеральные и лабораторные проявления.

Для оценки прогноза и течения ИЭ проведено определение значимости индекса стабилизации фибрина. Обследованы 22 больных (14 мужчин и 8 женщин, средний возраст 41,2 года) с вторичным ИЭ. Анализ показал, что увеличение индекса стабилизации фибрина >0,2 сопровождалось наличием тромбоэмболий (75%) и микротромбоангионатий (31,3%), что ассоциируется с нарастанием иммунопатологических изменений (коэффициент

аутоиммунизации > 3) и высокой летальностью (25,4%). При снижении индекса стабилизации фибрина < 0,2 отмечались явления гипокоагуляции (в 20% внутренние кровотечения), что имеет важное значение в оценке расстройств системы гемостаза при ИЭ.

Дифференциальная диагностика ИЭ остается трудной для практического врача на всех этапах оказания медицинской помощи. «Масками» ИЭ оказались ревматизм в 59,3%, иммунокомплексные заболевания- в 14,5%, инфекционные заболевания- в 10,4%, злокачественные новообразования- в 2% случаев. Дифференциальный диагноз проводился с группой заболеваний: ОРЛ, РА, СКВ, тромботические неинфекционные эндокардиты, в том числе антифосфолипидный синдром. Своевременность диагностики в ИЭ представлена в диагр.4.

Диаграмма 4. Своевременность диагностики инфекционного эндокардита.

Оценка клинико-лабораторных данных показала, что проявления ИЭ, ОРЛ и СКВ довольно сходны. Поэтому методом искусственных нейронных сетей определены клинико-лабораторные показатели, позволяющие проводить дифференциальный диагноз между ИЭ и данными заболеваниями. Составлены обучающие выборки из 33 клинических и лабораторных признаков. При анализе показателей нейросетевым методом у 68 больных с ИЭ и 74 больных с СКВ наиболее информативными оказались: одышка, эритема кожи, суставной синдром, гепатомегалия, наличие шумов в сердце, количество лейкоцитов свыше 6,2 х 10 9/л, ЦИК свыше 130 опт. ед. Для дифференциальной диагностики ИЭ и ОРЛ диагностическими значимыми оказались следующие показатели: суставной синдром, нефрит, плеврит, учащенные сердцебиения, положительный РФ крови. На основании составленных диагностических таблиц, где указаны полученные информативные показатели, искомое решение указывается в столбце «диагноз». Таким образом, предложенный метод дифференциальной диагностики на нейронных сетях может быть использован в условиях непредставительной статистики (табл.5).

Таблица 5

Дифференциальная диагностика инфекциошюго эндокардита и системной

красной волчанки

№ п/п Лейкоциты ЦИК Суставной синдром Одышка Эритема кожи Наличие шумов Гепато-мега-лия Мио-кардит Диагноз %

1 0 0 0 0 0 0 0 0 ИЭ 7/9

2 0 0 0 0 0 0 0 1 ИЭ 7/9

33 0 0 1 0 0 0 0 0 СКВ 7/9

256 1 1 1 1 1 1 1 1 СКВ 7/9

Проведен анализ клинико-лабораторных проявлений в свете дифференциальной диагностики 36 больных с ИЭ и 30 пациентов РА с системными проявлениями. Для системных проявлений РА характерны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, положительный РФ, увеличение .^О. ИЭ проявляется в большей степени лихорадкой, поражением почек, спленомегалией, плевритом, эмболическими осложнениями, острой пневмонией, увеличением ЦИК, МСМ, наличием криопротеинов и положительной гемокультурой.

Проанализированы клинико-лабораторные признаки тромботических неинфекционных эндокардитов у 20 больных, среди них: с первичным АФЛС-у 2, вторичным АФЛС при СКВ- у 8, узелковом полиартериите- у 1, неспецифическом аортоартериите Такаясу- у 3, при болезнях костпо-мышечной системы: подагре- у 1, анкилозирующем спондилоартрите- у 3, карциноидном тромботическом эндокардите при раке легкого и желудка- у 2. Клинические и

лабораторные признаки позволяют дифференцировать ИЭ и неинфекционные тромботические эндокардиты. Для ИЭ характерны деструктивные поражения по данным ЭхоКГ, положительная гемокультура и артериальные эмболии. При тромботических эндокардитах, которые являются проявлением антифосфолипидниго синдрома, обнаружены артериальные и венозные тромбозы, трофические язвы голеней, тромбоцитопения, сетчатое ливедо, антитела к кардиолипинам и положительный волчаночный антикоагулянт, (табл. 6).

Таким образом, при первичном и вторичном АФЛС на фоне болезней костно-мышечной системы, системных заболеваний соединительной ткани и злокачественных новообразованиях возрастает значимость неинфекционных тромботических эндокардитов, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с ИЭ.

Таблица 6

Дифференциально-диагностические признаки инфекционного эндокардита и

Признак ИЭ НТЭ

Поражение сосудов Венозный и

Артериальные эмболии артериальный тромбозы

Сетчатое ливедо Нет Да

Наличие опухоли Нет Да

Гемокультура Положительная Отрицательная

Тромбоцитопения Нет Да

Волчаночный Нет Да

антикоагулянт

Антиядерные антитела Редко Часто

Антитела к кардиолипинам Нет Да

Эхо КГ - данные Отрывы, разрывы, Утолщение створок, , уплотнение створок, регургитация,

перфорации створок клапана, абсцессы клапанного кольца, множественные вегетации.

эхотени от створок.

Представленный алгоритм дифференциальной диагностики ИЭ у больного с лихорадкой неясного генеза позволяет с учетом лабораторных, эхокардиографических и иммунологических данных обнаруживать значимые заболевания с целью дифференциальной диагностики с ИЭ (рис.З).

№•< ушаст» Лпгтиа Анам А"ШЛ АЭЛА Оогмм- Аат> Пым Ааш>-«гас шят-*щшг ЛМ.А ■ищчрц пм Г* вал«»

«шп ■!■■■■ (ДША мров

Рис. 3. АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНОГО С ЛИХОРАДКОЙ

НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Новые подходы к классификации, оценка диагностической значимости лабораторных и ультразвуковых признаков, роль иммунокомплексных и аутоимунных поражений при ИЭ предопределили дифференцированную терапию заболевания.

Нами проводилась интенсивная программная дифференцированная терапия в двух группах больных с высоким уровнем ЦИК, у пациентов которой диагностирован иммунопатологический синдром, и с низким уровнем ЦИК, где констатирован злокачественный септический синдром с явлениями иммунодефицита. Группа больных с высоким уровнем ЦИК- 72 чел разделена на две части. Первая (40 чел) получала программную интенсивную терапию (антибиотики с гепарином, ГКС 10 мг/сутки, полиоксидоний, плазмаферез), вторая (32 чел)- получала традиционную антибактериальную терапию. Оценка лабораторных показателей свидетельствовала о том, что в

подгруппе больных, получавших интенсивную терапию, снизились количество ЦИК, Jg M, G, частота обнаружения РФ и криопротеинов, нормализовалось количество Т-лимфоцитов и лейкоцитов. За - 6 летний период летальность в подгруппе комплексной терапии составила 20%, традиционной терапии-43,7%. Продолжительность жизни в первой подгруппе составила 5,5 года, а во второй подгруппе- 4,2 года. Группа больных с низким уровнем ЦИК (53 чел.) также была разделена на две части. Первая подгруппа (25 чел.) получала программную интенсивную терапию, включая антибиотики внутривенно с гепарином, УФО- аутокрови, свежезамороженную плазму. С целью коррекции клеточного иммунитета назначался тактивин, гуморального иммунитета- иммуноглобулин. Вторая подруппа (28 чел.) получала традиционную антибактериальную терапию. Проведенный анализ показал, что в первой подгруппе нормализовалось количество Т- и В-лимфоцитов, наметилась тенденция к нормализации Jg A, M, G и лейкоцитов.. При шестилетнем наблюдении летальность в группе получавших программную интенсивную терапию, составила 24%, традиционную терапию-28,6%. Продолжительность жизни в первой подгруппе составила 4,8 лет, во второй-4,0 года.

Современные подходы к лечению ИЭ включают в себя: назначение сверхвысоких доз антибиотиков, ГКС для подавления иммунокомплексных и аутоиммунных реакций, элиминацию с помощью эфферентной терапии микробных тел и продуктов их распада и иммунокорригирующую терапию. Нами разработан алгоритм дифференцированной терапии при ИЭ (рис. 4.).

ОСТРЫЙ варишкИЭ Нязкий уровень ► Тактивин

* Признаки иммунодефицита^—А Иммуноглобулин

(снижение лейкоцитов, Т- и УФО-аугокрови лимфоцитов, ^ А,М, С) Антибактериальная

тератиНтепарин

ПОДОСТРЫЙ вариант ИЭ—Высокий уровень ЦИК- » Глюкокорппсостероиды

ч. Эфферентная терапия Антибактериальная терапик^тепарии

ХРОНИЧЕСКИЙ вариант ИЭ Сидром вммушого » Тактивин

\ дисбаланса (I Высоки*^£ов^ Эфферентная терапии ЦИК, увеличение Глюкокортшсостеронды

обнаружение РФ, кряопротеи- Антибактериальная нов, 2 Лейкопения, снижение тсрания+гсоарян при Т- в В-лимфоцигов) наличии рециливов и

септического синдрома

Рис.4. Алгоритм дифференцированной терапии инфекционного эндокардита.

В трех группах больных с синдромом иммунного дисбаланса использовались: в первой группе с нарушением фагоцитоза-антибактериальная терапия+ УФО-аутокрови+ полиоксидоний внутривенно; во второй группе с нарущением В-клеточного иммунитета-антибактериальная терапия+ УФО-аутокрови+ внутривенно иммуноглобулин; в третьей группе- традиционная терапия. Как видно, у пациентов в трех группах отмечено снижение лейкоцитоза, увеличенного СОЭ, уменьшение МСМ, снижение лихорадки, полиартрита, уменьшение гнойно-воспалительного синдрома и частоты эмболий. Однако у пациентов, лечившихся полиоксидонисм, отмечено увеличение относительного количества лимфоцитов, снижение в два раза лейкоцитоза, нитрозолиевого теста крови, резкое уменьшение гипокомплементемии и ЦИК. Кроме того, были устранены гнойные очаги в легких, межмышечные абсцессы, уменьшились явления гепатита и нефропатии, устранена лихорадка. Анализ показал, что наиболее чувствительными биомаркерами, отражающими эффективность терапии, являются снижение лихорадки, лейкоцитоза, ЦИК, МСМ. Проведено лечение группы больных из 15 человек в комплексной терапии иммунокорректором нарушения фагоцитоза- ликопидом. У больных уменьшились лихорадка, интоксикация, нормализовалось количество Т-лимфоцитов, комплемента, снижались ЦИК, показатели фагоцитоза-нитрозолиевый тест (табл. 7). Проведенные исследования также

свидетельствуют, о том, что внутримышечный антистафилококковый иммуноглобулин достоверно снижает уровень лейкоцитоза, СОЭ, МСМ. Вместе с тем, повышается уровень В-лимфоцитов, нормализуются уровни А, М, О. Уменьшаются явления токсико-септического синдрома и последствия перенесенных тромбоэмболий. У 8 больных в комплексной терапии применялся внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Использование ВВИГ целесообразно при остром варианте ИЭ. Оказалось, что введение ВВИГ в течение 3 недель способствует нормализации температуры, заживлению гнойно-воспалительных поражений (кожи, легких, мягких тканей), значительно уменьшаются интоксикация и явления нефропатии, гепатита и суставного синдрома. Указанная комплексная терапия с включением ВВИГ также снижает лейкоцитоз, нормализует лимфопению, уменьшает показатели интоксикации пс снижению МСМ, восстанавливаются показатели гуморального иммунитета: снижение ЦИК, увеличение В-лимфоцитов, возникает тенденция к нормализации иммуноглобулинов. В группе с затяжным ИЭ с нарушением Т-клеточного иммунитета в комплексной терапии использовался тактивин. Анализ показал, что в группе больных с использованием тактивина нормализуется количество лимфоцитов, лейкоцитов, наблюдается снижение ЦИК, ^ М, увеличение Т-лимфоцитов по сравнению с результатами традиционной терапии, в ходе которой в динамике нарастают явления иммунного дисбаланса. Таким образом, грани использования антибактериальной терапии заключаются в лабораторном контроле крови для выявления иммунного дисбаланса и

назначения иммунотропной терапии для борьбы с нарушениями фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета.

Таблица 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ

'ИМ № п/ п У1УНО1ГОП Лабораторные показатели группы ПОЙ ТЕР А Контрольная группа (п=20) ПИИ ИНФЕКЦИОН, АБ-терапия + ликопид (п=15) 1О1 О ЭНДОКАГЛИ ТА АБ-терапия (п=18)

до после лечения лечения до лечения после лечения

1 Лейкоциты ю \ 4,9±0,7 10,2*1,1 7,2*1,3 9,8*1,1 8,1*1,2

2 Лимфоциты отн. % 31,4±4,3 25,8±2,3 32,4*2,2 26,2*5,2 25,3*4,1

3 НСТ-тест стим% 50,2±1,6 56,2±2,2 48,1*1,4* 55,3*2,2 53,2*2,4

4 ЦИК опт ед 70,5*6,2 124,2*5,2 108,1*4,5* 128,1*8,1 124,3*6,2

5 Т-лимфоци-ты % 57,8±1,3 38,1±1,4 49,2*1,1* 36,2*2,4 35,5*1,6

6 МСМ, опт. ед. 0,24±0,02 0,32*0,02 0,24*0,02* 0,30*0,02 0,26*0,02

7 Комплемент, % 52,6±1,4 42,1*1,4 50,2*1,3* 43,2*1,8 45,2*2,4

^Достоверность лабораторных показателей до и после комплексной терапии инфекционного эндокардита (Р<0,05).

В комплексном лечении у 38 больных ИЭ (24 мужчины и 14 женщин, средний возраст 42,5 лет) с иммунопатологическим синдромом использовался преднизолон в дозе 10 мг/сутки. Показаниями к назначению ГКС служили нефрит, поражение суставов, миокардит, перикардит в сочетании с лабораторными признаками иммунного дисбаланса: увеличение ЦИК, ^ М в 1,5 раза, наличие у 1/3 больных РФ и криопротеинов. У всех больных ГКС применялись в сочетании с антибактериальной терапией. Использование ГКС в комплексной терапии приИЭ позволило снизить показатели интоксикации (МСМ на 30%, СОЭ в 2 раза) и активности воспаления (ЦИК в 2 раза, ^ М на 40%, ^ О на 20%, уровни РФ и криопротеинов в 3 раза) (табл. 8). Таким образом, дифференцированная программная терапия при различных вариантах течения ИЭ позволяет нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, значительно снизить осложнения и летальность от заболевания.

Таблица8

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГКС БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ (п= 38)

№ п/ п Лабораторные показатели Контрольная группа (п=20) До лечения После лечения

1 Гемоглобин г/л 130,4±3,2 90Д+2,2 131,414,3*

2 СОЭ, мм/ч до 16 48,2±3,1 22,414,2*

3 МСМ, опт. ед. 0,24±0,02 0,32+0,03 0,23Ю,02*

4 ЦИК, опт. ед. 70,1±3,2 250,4±7,2 104,5+5,1*

5 Иммуноглобу лины, А, мг% 190,3±7,0 197,7±9,4 192,4±8,8

6 Иммуноглобу лины, М, мг% 82,0±4,6 138,3±4,2 83,113,1*

7 Иммуноглобу лины, в, мг% 1000,0116,0 1190Д±12Д 972,1110,2*

* Достоверность лабораторных показателей до и после комплексной терапии инфекционного эндокардита, включая глюкокортикостероиды (Р<0,05).

Оценены отдаленные результаты реабилитации больных с ИЭ. По исходам заболевания выделены следующие группы больных ИЭ:

1. ИЭ в стадии клинической и микробилогической ремиссии- 33 (12,3%). У пациентов более 10 лет не наступало обострения клинически (не было лихорадки, эмболических осложнений, иммунопатологических поражений) и лабораторно (не было повышено СОЭ, увеличения острофазовых белков крови). Каждые 6 месяцев гемокультура была трижды отрицательной, на ЭхоКГ- в динамике отмечались организованные вегетации, не было деструкций, клапанная регургитация не нарастала.

2. Оперированбольные с ИЭ- 33 (12,2%), из них:

а) условно выздоровевшие-17, за время наблюдения обострения не отмечалось.

б) ИЭ протезированных клапанов сердца- 16, умерли 4 больных.

3. Рецидивирующий ИЭ- 24 больных (8,8%), умерли 7 больных от ЗСН и мозговых эмболии.

4. ИЭ с индексом повреждения- 131 больной (48,6%) с поражением органов и систем органического характера (тромбоэмболические поражения- у 55 больных, ЗСН-у 66 больных, перенесенный инфйст миокарда-у 2, ХПН 1-11 стадии- у 7, успешная операция после разрыва микотической аневризмы правой подколенной артерии-1).

5. Быстропрогрессирующий ИЭ - у 19 больных (7%) тяжело протекающее в короткие сроки заболевание с множественными гнойно-септическими очагами, массивными тромбоэмболиями и высоковирулентными микробами, приводящее к неблагоприятному исходу.

6. Летальный исход- 65 больных (24%). Причинами летальности являлись: а) кардиальные- острая сердечная недостаточность вследствие деструкции клапанов- у 6 чел. (2,2%), ЗСН- 111-1У ф. классов по ОТЫЛ-у 34 чел. (12,6%) , острый инфаркт миокарда- у 2 чел. (0,8%), нарушения ритма вследствие абсцесса миокарда- у 3 чел. (1,1%) и б) экстракардиальные причины-мозговые и легочные эмболии-у 15 чел. ( 5,6%), ХПН 111 стадии-у 4 (1,4%), разрыв микотической аневризмы и внутрибрюшное кровотечение- у 1 ( 0,3%). Данные клинико-лабораторного анализа позволяют определить предвестники осложнений ИЭ (абсцессов селезенки, разрывов микотических аневризм, ХПН, острой сердечной недостаточности вследствие деструкции клапанов сердца, абсцессов сердца, экссудативного перикардита, острого инфаркта миокарда), обязательные методы обследования, в которые входят: ЭхоКГ, УЗИ почек и селезенки, посев крови на стерильность, компьютерная томография селезенки, иммунологические обследования- ЦИК, МСМ, РФ, криопротеины, ^ Л, М, О. Пути профилактики осложнений ИЭ включают раннее хирургическое лечение на фоне активной антибактериальной терапии с гепарином, при наличии абсцесса селезенки- спленэктомию, при наличии иммунных осложнений- плазмаферез и малые дозы ГКС. Десятилетнее наблюдение позволило определить стратификацию риска и неблагоприятного прогноза, влияющего на течение и исход ИЭ. Наиболее информативными факторами неблагоприятного прогноза оказались: клинические данные- множественные эмболии, мужской пол, быстропрогрессирующий, вариант ИЭ, поражение аортального клапана, почек, ЗСН 111-1У ф. класса, лабораторно-инструментальные данные-деструкции клапанов и клапанные вегетации, по данным ЭхоКГ, положительная гемокультура, увеличение ЦИК, гипокомплементемия, снижение Т-лимфоцитов. Предикторами тромбоэмболических осложнений явились: упорная лихорадка, поражение аортального клапана, наличие крупных вегетаций по данным ЭхоКГ, положительный СРБ, наличие антител к кардилипинам.

Таким образом, используемая программа реабилитационных мероприятий (стационар- поликлиника- отделение профилактики) позволяет улучшить прогноз болезни и продлить продолжительность жизни больных с ИЭ.

ВЫВОДЫ

стафилококком и зеленящим стрептококком, предопределяют прогноз заболевания и ассоциируются с острым и подострим вариантами ИЭ. При ИЭ, вызванном грам (-) флорой, наблюдается высокий процент тромбоэмболических осложнений ( 33,3%) и иммунокомплексных

изменений (нефрит, полиартрит, геморрагический васкулит), которые

ассоциируются с затяжным вариантом заболевания.

2. Первичная форма заболевания, составляющая 1/3 всех ИЭ, развивается в 2 раза чаще у мужчин с острым и подострым течением болезни. Клинико-лабораторные показатели при первичном ИЭ свидетельствуют о превалировании гнойно-септических поражений; летальность от первичного ИЭ составила 27,4%. При ЭхоКГ-исследовании в 55,8% найдены бактериальные вегетации, в 11% отмечена деструкция клапанов.

3.Выявлены клинико-лабораторные особенности вторичного ИЭ: на фоне ревматизма ИЭ проявлялся наличием в 53,8% постоянной формы фибрилляции предсердий, в 37%- тромбоэмболических осложнений, летальность составила 31,9% в основном за счет ЗСН; при врожденных пороках сердца: у половины больных ИЭ проявлялся гломерулонефритом, у трети -миокардитом, у 1/4 больных- суставным синдромом. При ИЭ на фоне ИБС в основном отмечались гнойно-воспалительные и тромбоэмболические поражения; ИЭ на фоне дисплазии соединительной ткани при ПМК проявлялся в основном иммунокомплексными поражениями, а при двустворчатом аортальном клапане- умеренным септическим синдромом . Факторами риска неблагоприятного прогноза развития вторичного ИЭ являются: при ревматизме- митрально-аортальные пороки сердца, фибрилляция предсердий; врожденных пороках сердца- пороки сердца

«синего» типа, возникновение ИЭ после перенесенных реконструктивных операций ; при ИБС- атеросклероз аорты, хронические очаги инфекции, сахарный диабет; при ДСТС- двустворчатый аортальный клапан и митральная регургитация.

4. Клинико-лабораторный анализ показал, что при правоердечных ИЭ наблюдаются сочетанные поражения клапанов сердца, проявляющиеся инфарктом легкого (85,7%), плевритом (50%), спленомегалией, у 50% больных - положительной гемокультурой . Нозоокомиальные формы ИЭ( ИЭ протезированных клапанов сердца, посткомиссуротомный, после реконструктивных операций по поводу врожденных пороков сердца, гемодиализный, после инфицирования подключичных катетеров, после имплантации электрокардистимуляторов) проявляются гнойно-септическим синдромом, тромбоэмболиями, в 50% - положительной гемокультурой.

и правосердечный); в зависимости от сроков и тяжести заболевания (острый, в том числе быстропрогрессирующий, подострый, затяжной, в том числе рецидивирующий); по ведущему синдрому в клинике (токсико-септический, иммунокомплексных и аутоиммунных поражений, тромбоэмболических осложнений, иммунного дисбаланса) ; по этиологии заболевания. Целесообразно выделять 111 степени клинико-лабораторной активности.

6. Роль иммунокомплексных поражений состоит в том, что ИЭ подострого и затяжного течения с высоким уровнем ЦИК ( более 150 опт. ед.) характеризовался выраженными иммунокомплексными поражениями (поражение почек- 67,9%, перикардит- 32%, миокардит- 35,8%, положительный РФ в 50,9%, криопротеины - 43,4%). Неблагоприятный прогноз определяется ЗСН и ХПН. При остром варианте ИЭ группа больных с низким уровнем ЦИК( менее 70 опт ед) характеризуется явлениями злокачественного септического синдрома (пневмония- у 1/3 больных, спленомегалия- у 45,7%, абсцессы органов- у 34,3%) на фоне выраженного иммунодефицита, неблагоприятный прогноз заболевания определяется инфекционно-токсическим шоком, острой сердечной недостаточностью и тромбоэмболиями.

7. Значимость аутоиммунных реакций при ИЭ состоит в том, что при наличии органонеспецифических антител (антитела к ДНК, кардиолипинам, положительный РФ, криопротеины) заболевание приобретает аутоиммунную направленность и сопровождается висцеральными поражениями и тромбоэмболическими осложнениями, что предопределяет неблагоприятный прогноз заболевания (тромбозы и аутоиммунный синдром). При остром ИЭ диагностически значимы нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, при подостром- нарушения гуморального звена иммунитета, при затяжном-прогностически ценным становится обнаружение органонеспецифических антител.

8. Анализ ЭхоКГ- изменений показал, что среди ЭхоКГ- проявлений, наблюдались: клапанные вегетации- у 30,8%, вновь сформированная клапанная регургитация- у 30%, деструктивные поражения клапанов сердца: перфорации створок -у 1,9%, отрывы хорд и разрывы створок-у 3,1%, абсцессы миокарда и клапанного кольца- у 1,9%, утолщения створок клапанов отмечены у 25,3%, кальциноз клапанов- у 7%. Выделение диагностически значимых ЭхоКГ-изменений определяет значение ЭхоКГ в дигностике ИЭ.

тромботические осложнения в сочетании с нарушениями в системе гемостаза. Положительный СРБ является предиктором сердечно-сосудистых катастроф при ИЭ (тромбоэмболических осложнений) и имеет неблагоприятную прогностическую значимость. Увеличение индекса стабилизации фибрина при ИЭ сопровождается наличием тромбоэмболий(75%) и микротромбоангиопатий (31,3%), при снижении индекса стабилизации фибрина отмечаются явления гипокоагуляции.

10. «Масками» ИЭ являлись в 59,3% случаев ревматизм, в 14,5%-аутоиммунные, в 10,4%- инфекционные заболевания, в 2%- злокачественные новообразования. При анализе клинико-лабораторных признаков, при ИЭ и СКВ нейросетевым методом наиболее информативными оказались: одышка, эритема кожи, наличие шумов в сердце, количество лейкоцитов выше 6,2 х 109/л; ЦИК выше 130 опт. ед.; при ИЭ и ОРЛ диагностически значимыми были: суставной синдром, нефрит, плеврит, РФ крови. При тромботических эндокардитах диагностически ценными являются артериальный и венозный тромбоз, тромбоцитопения, сетчатое ливедо, антитела к кардиолипинам, волчаночный антикоагулянт, являющиеся проявлением АФЛС.

11. Программная синхронная интенсивная терапия при ИЭ включает в себя: при остром варианте ИЭ, характеризующимся токсикосептичсским синдромом и тромбоэмболическими осложнениями- антибактериальную терапию с гепарином, полиоксидоний, ликопид, УФО-аутокрови, иммуноглобулины; при подостром варианте, проявляющимся синдромом иммунокомплексных и аутоиммунных поражений - антибактериальную терапию, плазмаферез и малые дозы глюкокортикостероидов; затяжном варианте, включающем синдром иммунного дисбаланса, - тактивин, эфферентную терапию на фоне антибактериальной терапии.

12. При синдроме иммунного дисбаланса целесообразно использовать с целью коррекции гуморального иммунитета- внутривенный иммуноглобулин; клеточного иммунитета- тактивин; фагоцитарной активности нейтрофилов-полиоксидоний и ликопид в сочетании с антибактериальной терапией с целью усиления дезинтоксикационного и иммунокорригирующего действия на ИЭ.

13.Использование глюкокортикостероидов в комплексной терапии ИЭ на фоне антибактериального лечения в дозе 10-15 мг позволяет снизить показатели интоксикации ( МСМ на 30%, СОЭ в 2 раза) и активности воспаления ( ЦИК в 2 раза, JgM на 40%, уровня РФ и криопротеинов в 3 раза). Основными показаниями к применению глюкокортикостероидов являются: иммунопатологический синдром при ИЭ, персистенция высокого уровня ЦИК в крови и органонеспецифических антител, преодоление рефрактерности антибактериальной терапии.

сердца), с рецидивирующим ИЭ- 8,8%, пациенты с индексом повреждения- у 48,6%, быстропрогрессирующий ИЭ- у 7%, летальный исход- в 24% случаев. Данные клинико-лабораторного анализа позволяют определить

предвестники осложнений, обязательные методы исследования, в которые входят: ЭхоКГ, УЗИ почек и селезенки, посев крови на стерильность, компьютерная томография селезенки, иммунологические исследования; ЦИК, МСМ, РФ и криопротеинов, иммуноглобулинов А, М, О. Пути профилактики осложнений ИЭ включают срочное раннее хирургическое лечение на фоне активной антибактериальной терапии с гепарином, при наличии абсцесса селезенки- спленэктомию, при наличии иммунных осложнений- плазмаферез и малые дозы ГКС. Проведенные реабилитационные мероприятия позволили ограничить уровень летальности 24%, инвалидами 1 группы признаны 4%, 11 группы- 34%, 111 группы- 23,3%, продолжают трудиться 42 больных, на диспансерном учете состоят 143 пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности необходимо использовать современную клинико-лабораторную классификацию инфекционного эндокардита.

2. Практическим врачам в своей деятельности необходимо учитывать клинико-лабораторные особенности вторичного инфекционного эндокардита на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца, а также при правосердечных и нозокомиальных инфекционных эндокардитах.

3. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и наличие органонеспецифических антител следует учитывать в диагностике и лечении инфекционного эндокардита.

4. Полученные данные о прогностической ценности лабораторных и инструментальных методов обследования можно взять на вооружение в диагностике вариантов инфекционного эндокардита.

5. Практическим врачам рекомендуется использовать дифференциально-диагностические признаки больных с инфекционным эндокардитом и системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным артритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами.

6. В практике терапевта следует руководствоваться следующими принципами современной комплексной терапии: использование высоких доз антибиотиков под контролем иммунного статуса, элиминация микробов и продуктов их распада методом эфферентной детоксикационной терапии (УФО-аутокрови, гемосорбция, плазмаферез), для подавления аутоиммунных и иммунокомплексных реакций назначить малые дозы стероидной терапии и заместительной иммунокорригирующей терапии.

7. При остром, быстропрогрессирующем, рецидивирующем вариантах инфекционного эндокардита целесообразно проведение программной синхронной интенсивной терапии, включающей внутривенное введение антибиотиков с гепарином, УФО-аутокрови+ гемосорбция и внутривенное введение иммуноглобулина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комаров В.Т. Лечение вторичного инфекционного эндокардита при ревматических пороках сердца/ В.Т.Комаров, И.П.Татарченко, Р.П.Савченко //Тез. докл. 11 съезда ревматологов России.-Тула, 1997.-С .177.

2. К вопросу о дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита и системной красной волчанки / И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, В.Т. Комаров, В.Г. Щетинин// Тез. докл. II съезда ревматологов России.- Тула, 1997.- С. 177.

3. Комаров В.Т. Эволюция современного инфекционного эндокардита у подростков и лиц молодого возраста. /В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Тез. докл. науч. конф., посвященной 150- летаю со дня рождения Н.Ф. Филатова. - Пенза, 1997.- С. 138-139.

4. Комаров В.Т. Современное течение инфекционного эндокардита./ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Достижения и перспективы терапевтической службы Пензенской области: Сб. тр. науч. конф.- Пенза, 1997.- С. 39-40.

5. Нейросетевой метод в дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита и системной красной волчанки/ В.Т. Комаров, В.Г. Щетинин, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко//Достижения и перспективы терапевтичекой службы Пензенской области: Сб. докл. науч. конф.-Пенза, 1997.- С. 40.

6. Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит- эволюция болезни с иммунологических позиций/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Тез. докл. науч. конф. «Новые технологии в кардиологии».- Самара, 1997.- С. 102-103.

7. Комаров В.Т. Ошибки в диагностике инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Тез. докл. конф., посвященной 20-легию Пензенского ГИДУВа.- Пенза, 1997.- С. 113-114.

8. Комаров В.Т. Современные аспекты реабилитации при инфекционном эндокардите/ И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, В.Т. Комаров// Матер, юбилейной конф., посвященной 100 летаю С-Петербургского медуниверситета имени И.П. Павлова. - СПб.,-1997.- С. 38-39.

9. Современное лечение инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ГА Косой, Р.П. Савченко// Сб. тез. Всерос. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии, современные методы лечения».- Пенза, 1997.-С. 141-143.

10. Комаров В.Т. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Тез. докл. науч. конф., посвященной 30- летаю МСЧ-2 г. Пензы. -Пенза, 1997.- С. 97-99.

11. Нейросетевой метод в дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита и активного ревматизма/ В.Т. Комаров, В.Г. Щетинин, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко//Вести, аригмол.-1998.-№.-С. 145.

12. Диагностическая значимость ультразвуковых изменений сердца при инфекционном эндокардите/ Татарченко И.П., Савченко Р.П., Комаров В.Т., Петренко АТ7/ Вестн. аритмол.- 1998.- № 8.- С. 26-27.

13. Динамика лабораторных показателей под влиянием иммунокорригирующей терапии у больных с инфекционным эндокардитом/ Савченко Р.П., Комаров В.Т.// Клин, лаборат. диагност.-1998.- №8.- С. 46- 47.

14. Комаров В.Т. Интегративные показатели в диагностике и прогнозировании течения инфекционного эндокардита/ Савченко Р.П., Комаров И.П., Татарченко И.П.//Клин. лаборат. диагност.-1998.- №8.- С. 36-37.

15. Комаров В.Т. Нейросетевой метод дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита и активного ревматизма/ Щетинин В.Г., Татарченко И.П., Савченко Р.П.// Вестн. аритмол. -1998.- №8.- С. 145.

16. Комаров В.Т. Ранняя диагностика инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Сб. тез. XI науч. чтений памяти Н.Н. Бурденко.- Пенза. 1998.- С. 266.

17. Комаров В.Т. К вопросу о дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита и активного ревматизма/ В.Т. Комаров, В.Г. Щетинин, И.П. Татарченко// Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 70" летаю ассоциации ревматологов России.- М., 1998.-С.30.

18. Комаров В.Т. Дифференцированная терапия сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.И. Савченко// Тез. междунар. конф. «Хроническая сердечная недостаточность».-Оренбург, 1998,-С. 71.

19. Комаров В.Т. Диагностика и неотложная терапия быстропрогрессирующего варианта инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко//Тез. 111 Захарьинских чтений. - Пенза, 1998.- С. 28-29.

20. Комаров В.Т. Нейросетевой метод дифференциальной диагностики/ Щетинин В.Г., Костюнин А.В., Комаров В.ТУ/ Медицинская консультация.-1998.- №4.- С. 42-51.

21. Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: иммунные нарушения; дифференцированная терапия/ Татарченко И.П., Комаров В.Т., Савченко Р.П.// Тер. архив.-1999.-№4.- С. 44-47.

22. Паранеопластический небактериальный тромботический эндокардит/ Комаров В.Т., Татарченко И.П., Владимирова А.А. и др.// Клин, мед.- 1999.- №3.- С. 5455.

23. Комаров В.Т. Результаты глюкокортикостероидной терапии вторичного инфекционного эндокардита при ревматических пороках сердца./ Комаров В.Т., Татарченко И.П.// Российская ревматология.-1999.- №5.- С. 58-59

24. Комаров В.Т. Дифференциальная диагностика на двухслойных нейронных сетях/Щетинин В.Г., Комаров В.Т .//Новые промышленные технологии.-1999.-№3 (290).- С. 75-79.

25. Комаров В.Т. Клинико-лабораторные проявления инфекционного эндокардита на фоне врожденных пороков сердца/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Тез. докл. 34-й науч. конф. врачей Ульяновской области.- Ульяновск, 1999.-С. 439-440.

26. Комаров В.Т. Клиническая оценка молекул средней массы при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ПА Прокаева// Матер. 11 междунар. конф. «Прогрессивные технологии в медицине».- Пенза,

1999.-С. 135-136.

27. Место эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров, Р.П. Савченко, С.В. Ежов// Матер. 11 междунар. конф. «Прогрессивные технологии в медицине».- Пенза, 1999.- С. 294-295.

28. Комаров В.Т. Эхо-диагностика бактериальных вегетации при инфекционном эндокардите и прогноз болезни/ Комаров В.Т., Татарченко И.П., Ежов СВ.// Вестн. аритмол,- 2000.- №15.- С 38-39.

29. Комаров В.Т. Современные аспекты дифференцированной терапии инфекционного эндокардита/ Татарченко И.П., Комаров В.Т.// Клин, мед.-

2000.-№8.-С 65-69.

30. Комаров В.Т. Суставной синдром при инфекционном эндокардите/ Комаров В.Т., Татарченко И.П., Савченко Р.П.// Научно-практическая ревматология.-2000.-№4.- С. 58-59.

31. Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: септические и иммунные проявления/ Комаров В.Т., Савченко Р.П., Прокаева ПЛ.// Клин. лаб. диагност. -2000,-№10.-С. 2-3.

32. Клинико-лабораторная характеристика поражения почек при инфекционном эндокардите/ Комаров В.Т., Татарченко И.П., Савченко Р.П. и др.// Нефрология.-2000.-№4.-С. 52-57.

33. Геморрагический синдром при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П.Савченко и др.// Тез. докл. XII науч. чтений памяти Н.Н. Бурденко- Пенза, 2000.- С 331-332.

34. Клинико-лабораторная диагностика острого варианта инфекционного эндокардита/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров, Р.П. Савченко, П.Л. Прокаева// Тез. докл. XII научных чтений памяти Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2000.-С. 430431.

35. Клинико-лабораторные особенности иммунокомплексного воспаления при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко и др.// Сб. тез. У111 науч. конф. Пензенского ГИДУВа.- 2000, Пенза.- С. 118-119.

36. Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: диагностика, лечение и профилактика/И.П. Татарченко, З.Т. Комаров// Пенза.-2001.-160с.

37. Комаров В.Т. Клинико-лабораторные особенности дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита и системной красной волчанки / Комаров В.Т., Татарченко И.П.// Научно-практическая ревматология.- 2001.-№3, С. 54-55.

38. Комаров В.Т. Тромботический неинфекционный эндокардит в практике ревматолога/ Татарченко И.П., Комаров В.Т., Девина О.В.// Научно-практическая ревматология.-2001.-№3.-С. 113-114.

39. Системный подход к клинико-лабораторной диагностике инфекционного эндокардита/ Савченко Р.П., Комаров В.Т., Петренко А.Г., Татарченко И.П.// Клин. лаб. диагност.- 2001.- №6.- С. 44-47.

40. Диагностическое значение определения молекул средней массы при инфекционном эндокардите/ Комаров В.Т., Савченко Р.П., Татарченко И.П., Прокаева ПА// Клин. лаб. диагност.- 2001.- №8.- С. 19-21.

41. Правосердечный эндокардит: неотложные состояния/ Татарченко И.П., Комаров В.Т., Позднякова Н.В.и др.// Медицина экстремальных ситуаций.-2001.-№2 (9).-С. 55-59.

42. Осложнения инфекционого эндокардита/ Татарченко И.П., Комаров В.Т., Позднякова Н.В., Беляев ВА// Мед. экстремальных ситуаций.- 2001.- №3 (10).-С.59-65.

43. Комаров В.Т. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и неинфекционных тромботических эндокардитов/ Комаров В.Т., Татарченко И.П.// Клин, мед.- 2001.- №10.- С. 17-21.

44. Комаров В.Т. ГБО- терапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита/ Ю.И. Доненко, В.Т. Комаров, О.В. Девина.// Сб. тез. «Прогрессивные технологии в медицине».- Пенза, 2001.- С 32.

45. Коррекция гуморального иммунитета при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, ПА Прокаева// Сб. тез. «Прогрессивные технологии в медицине».-Пенза,2001.-С.48.

46. Комаров В.Т. Дифференцированная программная синхронная интенсивная терапия при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко// Сб. тез. «Прогрессивные технологии в медицине».- Пенза, 2001.- С. 48.

47. Комаров В.Т. УФО-аутокрови в лечении инфекционного эндокардита/Б.Л. Косов, В.Т. Комаров, О.В. Девина// Сб. тез. «Прогрессивные технологии в медицине».- Пенза, 2001.- С. 54.

48. Прогностическая значимость низких ЦИК при инфекционном эндокардите/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров, Р.П. Савченко, П.А. Прокаева// Сб. тез. «Прогрессивные технологии в медицине».-Пенза, 2001.-С. 131.

49. Комаров В.Т. Факторы неблагоприятного прогноза у больных с фибрилляцией предсердий при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко// Тез. докл. науч -практ. конф. «Диагностика и лечении фибрилляции предсердий».- Томск, 2001.- С. 57-59.

50. Интенсивная терапия при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, ГА Косой// Матер. научно-практ. конф. «Современные проблемы анестезиологии, интенсивной терапии и реабилитации».- Пенза, 2001.- С. 109-111.

51. Комаров В.Т. Прогностическое значение результатов ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, С.В. Ежов//Тез. докл. 11 национального конгресса кардиологов. -М., 2001. -С. 193.

52. Комаров В.Т. Клинико-лабораторные особенности нозокомиальных инфекционных эндокардитов/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Тез. докл. 11 национального конгресса кардиологов.- М., 2001.- С. 363.

53. Комаров В.Т. Системная красная волчанка и инфекционный эндокардит: грани сходства и различия/ Татарченко И.П., Комаров В.Т.// Терап. архив.-2002.-№4.-С. 39-42.

54. Комаров В.Т. Фибрилляция предсердий при инфекционном эндокардите и прогноз болезни/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко// Вестн. аритмол. - 2002.-N15.- С. 45.

55. Комаров В.Т. Клинико-лабораторные особенности инфекционного эндокардита у пациентов пожилого возраста/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ГА Косой// Матер, обл. науч.-практ. конф. Теронтология-2002".- Пенза, 2002.-С.22-24.

56. Комаров В.Т. Пути профилактики осложнений инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко// Матер. 11 Всерос. конф. "Профилактическая кардиология".- Саратов, 2002.- С. 278-279.

57. Комаров В.Т. О кардиальных осложнениях инфекционного эндокардита/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Матер. 11 Всерос. конф. "Профилактическая кардиология".- Саратов, 2002.- С. 293-297.

58. Комаров В.Т. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ГА Косой// Матер. Х111 науч. чтений памяти Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2002.- С. 343-344.

59. Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит на рубеже веков/ В.Т. Комаров. И.П. Татарченко, Р.П, Савченко// Матер. Х111 науч. чтений памяти Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2002.- С. 344-345.

60. Комаров В.Т. Осложнения инфекционного эндокардита и пути их профилактики/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Матер. Х111 науч. памяти Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2002.- С. 351-352.

61. Качественный состав иммунных комплексов при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ПА Прокаева, Т.И. Устинова// Матер, юбилейной IX науч. конф. Пензенского ГИДУВа.- Пенза, 2002.- С. 276-278.

62. Комаров В.Т. Достижения и перспективы в лечении инфекционного эндокардита/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Матер, юбилейной IX науч. конф. Пензенского ГИДУВа.- Пенза, 2002.- С. 533-535.

63. Комаров В.Т. О кардиальных проявлениях инфекционного эндокардита/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Сб. тез. 11 конгресса кардиологов.- СПб.,

2002,- С. 404.

64. Комаров В.Т. Клинико-иммунологическая диагностика инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Сб. тез. 11 конгресса кардиологов. - СПб.,-2002.- С. 193.

65. Основные направления в лечении инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, ГА. Косой// Тез. 1 съезда кардиологов Поволжья,- Пермь, 2003.- С. 57-58.

66. Комаров В.Т. Профилактика осложнений инфекционного эндокардита/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ГА Косой// Тез. 38 науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области.- Ульяновск, 2002.- С. 106-108.

67. Комаров В.Т. Характеристика поражения сердца при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко// Тез. конгресса ревматологов России.- Саратов, 2003.- С. 46.

68. Оценка лабораторных показателей при исследовании расстройств гемостаза при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко и др.// Сб. тез. науч.-практ. конф., посвященной 50 - летаю Республиканской клинической больницы Республики Татарстан.- Казань,

2003,- С. 66-68.

69. Комаров В.Т. Нозокомиальные инфекционные эндокардиты/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Пенза, 2ОО4.-1ООс.

70. Комаров В,Т. Проблемы реабилитации при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Вести, аритмол. - 2004.35.-С.182.

71. Комаров В.Т. Нозокомиальный инфекционный эндокардит в практике терапевта/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко и др.// Мат. науч.-практ. конф." 1У Захарьинские чтения". Пенза, 2004 .С. 66-68.

72. Комаров В.Т. Особености вторичного инфекционного эндокардита на фоне дисплазии соединительной ткани сердца/ В. Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко// Матер, науч.-практ. конф. " 1У Захарьинские чтения". - Пенза,

2004,-С. 68-69.

73. Дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита./ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, ГА Косой, Р.П. Савченко// Сб. XXXIX науч.-практ. конф. врачей Ульяновской области " Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья". Ульяновск, 2004.-С.128-130.

74. Пути профилактики инфекционного эндокардита при ревматических пороках сердца/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, Е.В. Комарова// Науч.-практ. ревматология- Тез. науч.-практ. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний".- М., 2004.- С. 105.

75. О хламидийном инфекционном эндокардите/ Т.С. Воеводина, И.П. Татарченко, В.Т. Комаров, Р.П. Савченко// Тез. X 1У науч. чтений памяти академика Н.Н. Бурденко. -Пенза, 2004.- С. 66.

76. Аутоиммунные поражения при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, ПА. Прокаева// Тез. Х1У науч. чтений памяти академика Н.Н. Бурденко.-Пенза, 2004.-С. 135

77. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и антифосфолипидного синдрома/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, Е.В. Токарева// Тез. Х1У науч. чтений памяти академика Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2004.-С. 135-136.

78. Инфекционный эндокардит с позизий иммунокомллексных механизмов./ И.П. Татарченко, Р.П. Савченко, В.Т. Комаров, П.А Прокаева, Е.В. Комарова// Тез. Х1У науч. чтений памяти академика Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2004.- С. 346.

Список принятых сокращений

АВ- - атриовентрикулярпая блокада блокада

АД - артериальное давление

АКЛ - антитела к кардиолитинам

АСК - антисфептокиназа

АСЛО -антистрентолизин-о

АФЛС - антифосфолипидный синдром

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГКМП - гипертрофическая кардиомионагия

ГКС -глюкокортикостероиды

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДСТС - дисплазия соединительной ткани сердца

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИЛ - интерлейкины

ИЭ - инфекционный эндокардит

ИВ - индекс воспаления

КП - криопротеины

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

НПВС - нестероидные противовоспалительные

средства

НСТ - - ннгрозолиевый тест тест

НТЭ - неинфекционный фомботический

эндокардит

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

ПМК - пролапс митрального клапана

РА - ревматоидный артрит

РФ -ревматоидный фактор

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии

ФИО - а - фактор некроза опухоли альфа

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано к печати 30.12.2004. Формат 60x84 1/16

Бумага офсетная. Печать офсетная.

_Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ <Уо V

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, Б. Казачья, 112.

(

1221

Оглавление диссертации Комаров, Виктор Тимофеевич :: 2005 :: Саратов

Введение.стр.

Глава 1. Современные проблемы диагностики и лечения инфекционного эндокардита (литературный обзор).15

1.1. Этапы пути в понимании сущности инфекционного эндокардита как-системного инфекционного иммунокомплексного заболевания.

1.2. Подходы к классификации инфекционного эндокардита.

1.3.Эволюция современного инфекционного эндокардита с клинико-лабораторных позиций.

1.4. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита в прошлом, настоящем и будущем.

1.5. Роль инструментальных и лабораторных методов исследования в диагностике инфекционного эндокардита.

1.6. Основные принципы лечения инфекционного эндокардита.

Глава 11. Методы исследования и клиническая характеристика больных с инфекционным эндокардитом.64

Глава 111. Современная клииико-лабораторная классификация инфекционного эндокардита.75

3.1. Этиологические аспекты инфекционного эндокардита.

3.2. Клинико-лабораторные особености больных с первичным инфекционным эндокардитом.

3.3. Клинико-лабораторная характеристика больных с вторичным инфекционным эндокардитом на фоне ревматических пороков сердца

3.4. Вторичный инфекционный эндокардит на фоне врожденных пороков сердца.

3.5. Особенности течения вторичного инфекционного эндокардита у больных с ишемической болезнью сердца.

3.6. Вторичный инфекционный эндокардит на фоне дисплазии соединительной ткани сердца.

3.7. Правосердечный инфекционный эндокардит: неотложные состояния.

3.8. Клинико-лабораторные особенности течения нозокомиальных форм инфекционного эндокардита.

3.9. Основные направления современной клинико-лабораторной классификации инфекционного эндокардита.

ЗЛО.Степени клинико-лабораторной активности инфекционного эндокардита

Глава 1У. Диагностическая ценность лабораторных и инструментальных методов обследования при вариантах инфекционного эндокардита.141

4.1. Место эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита.

4.2. Диагностическая значимость определения молекул средней массы при инфекционном эндокардите.

4.3. Инфекционный эндокардите позиций иммунокомплексных механизмов.

4.4. Развитие аутоиммунного синдрома при инфекционном эндокардите.

4.5. Лабораторные показатели в оценке тромбогеморрагического синдрома при инфекционном эндокардите.

Глава У. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита как системного заболевания. 182

5.1. Системная красная волчанка и инфекционный эндокардит - грани сходства и различия.

5.2. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и острой ревматической лихорадки.

5.3. Инфекционый эндокардит и ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: вопросы диффреренциальной диагностики.

5.4. Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционных тромботических эндокардитов.

5.5.Алгоритм дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита

Глава У1. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита как системного инфекционного иммунокомплесного заболевания.226

6.1. Программная синхронная интенсивная посиндромная терапия инфекционного эндокардита.

6.2. Грани пользы и риска антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите.

6.3.Иммунотропная терапия при инфекционном эндокардите.

6.4. Эфферентая детоксикационная терапия при инфекционном эндокардите.

6.5. Глюкокортикостероиды в лечении инфекционного эндокардита.

6.6. ГБО-терапия и магнитотерапия при инфекционном эндокардите.

Глава У11. Реабилитационные мероприятия у больных с инфекционным эндокардитом. 256

7.1. Исходы и прогноз инфекционного эндокардита.

7.2. Основные направления профилактики осложнений инфекционного эндокардита.

7.3. Пути реабилитации больных с инфекционным эндокардитом.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Комаров, Виктор Тимофеевич, автореферат

Со времени первого описания клиники ИЭ и до настоящего времени диагностика и лечение этого заболевания продолжает оставаться сложной. Несмотря на успехи терапии и кардиохирургии в лечении ( Douglas J. L., 1992, Eliopoulos G. M., 1993, Fantin В., 1993, Jamieson S., 1995, Moon M. R., 1997), разработанные методы профилактики проблема ИЭ далеко не решена ( Durack D. Т., 1995, Dajani A. S., 1997). Актуальность ИЭ обусловлена рядом факторов. Возрастает частота как первичных, так и вторичных форм заболевания. За последние 20 лет частота ИЭ увеличилась в 2 раза. Заболеваемость ИЭ в Европе и в Канаде составляет 20-25 на 1000000 чел ( Delahaye F., 1995), в центральной России - 38 на 1000000 жителей ( Капралов В.Т., 2001). Ежегодно в США регистрируется 10-20 тыс новых больных ИЭ ( Мазуров В.И., 2001), в России- 10 тыс пациентов ( Бураковский В. И., 1992). В 86% случаев ИЭ возникает в возрасте 21-50 лет, 20-21% составляют люди пожилого возраста ( Якушин С.С., 1996, Мишнаевский A.M., 2001). ИЭ в детском возрасте отмечается редко ( Awadallan S. M., 1991), чаще всего ИЭ развивается на фоне врожденных пороков сердца в 80-90% случаев ( Saiman L., 1993, Del Pont J. M., 1995), однако составляет 1 на 1,5 тыс детей. В 5-35% у детей развивается первичный ИЭ ( Verheni H.A., 1993, Иванов С.IL, 2001), причем у младенцев летальность может достигать 86%. По данным Тюриной Т.В., 1995 распространенность ИЭ в Ленинградской области составляет 4,6 на 100000 населения, преобладают лица трудоспособного возраста, частота мужчин в 2 раза чаще женщин. Если в 60е годы мужчины болели в 2 раза чаще женщин, в 70е годы мужчины болели в 3 раза чаще женщин, то сейчас в 75%) случаев ИЭ развивается у мужчин ( Мишнаевский A.M., 2001). По данным Якушина С.С. , 1996 частота ИЭ среди госпитализированных в отделение ревматологии составляет 2,5%. Увеличилась временная и стойкая трудоспособность в основном у лиц молодого возраста, т.е. ИЭ можно рассматривать как социальную проблему. Сохраняется высокая летальность при ИЭ ( Aranski S. F., 1994, Arquello Е. А., 1995). Наряду с летальностью от септических проявлений: деструкция клапанов сердца, инфекционно-токсический шок, тромбоэмболические осложнения, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), абсцессы селезенки, появились новые иммунные осложнения: хроническая почечная недостаточность (ХПН) и разрыв микотических аневризм вследствие иммунных артериитов ( De Gennes С., 1990). По причинам летальности ИЭ занимает 4 место после сепсиса, пневмоний и абдоминального хирургического сепсиса ( Carsoni D., 1990, Белобородов В.Б., 2000). По данным Европейского конгресса кардиологов летальность при ИЭ достигает 24-31,2% , а в пожилом возрасте- 34-44%> ( Ивашкин В.Т., 2002). Трудности диагностики обусловлены изменением клинической картины заболевания ( Barza М., 1993, Von Rein С.F., 1994, Kanavos К., 1995, Bayer A. S., 1998), высоким процентом отрицательной гемокультуры ( Tuncel А. г., 1992, Weems J. J., 1992, Ali A.S., 1994, Weinstein M. P., 1997), наличием иммунокомплексных поражений, ложноположительных результатов в связи с использованием в широкой практике ЭхоКГ, поэтому используется высокочувствительная чрезпищеводная ЭхоКГ ( Assef J. Т., 1990, Karalis D. S., 1992, Blumberg Е. А., 1995), растет число иммунопатологических проявлений. Если 20 лет тому назад , диагносцированная у 1/2 всех наблюдаемых больных была с преимущественно с первичным ИЭ и подострого течения на фоне ревматизма и врожденных пороков сердца, то за последние годы 2/3 больных наблюдаются с вторичным ИЭ различных вариантов течения . Вторичный ИЭ сейчас развивается на фоне ИБС, дисилазии соединительной ткани сердца : двустворчатого аортального клапана, пролапса митрального клапана( Stoddard М. F., 1995, Weissman N. J.,

1994, Zuppiroli A., 1995), протезированных клапанов сердца ( Thakur R.K., 1994, Tornos M. P., 1992), установки электрокардиостимулятора (ЭКС) и подключичных катетеров, т.е налицо новый класс ИЭ- нозокомиальные ( Steckelberg I. М., 1993, Takahashi С., 1991, Kamaraji S., 1999). В клинике современного ИЭ уменьшилась тяжелая сердечная недостаточность ( Weinberger L., 1990), зато чаще стали встречаться ревматические маски заболевания: ревматизм, системные заболевания соединительной ткани ( Spomer А., 1994), злокачественные опухоли, лихорадка неясного генеза. Сейчас складывается ситуация, когда на смену септическим проявлениям приходят иммунокомплексные поражения. При ИЭ присоединение аутоиммунного компонента утяжеляет течение заболевания, затрудняет его диагностику и проведение адекватной терапии. Это обуславливает генерализацию, хронизацию процесса и развитие невосприимчивости к антибактериальной терапии. Учитывая новые представления об ИЭ, практическим врачам необходима современная классификация ИЭ, подходы к которой неоднозначны и противоречивы(ОипЬа В. А., 1996, Виноградова T.JL, 2003). Наконец, расширился круг дифференциальной диагностики ИЭ. Если раньше он проводился с инфекционными заболеваниями, ревматизмом, то сейчас- с антифосфолипидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, тромботическими эндокардитами.

Изменилась диагностическая ценность вспомогательных методов при ИЭ. Наряду с положительной гемокультурой, где встречаются бактерии, хламидии и вирусы неоднозначное место занимает ЭхоКГ в диагностике ИЭ в связи с ложноположительными результатами при тромботических неинфекционных эндокардитах. Среди лабораторных методов важными стали показатели аутоиммунитета и расстройств системы гемостаза. Использование антибактериальной терапии не полностью решила поставленные задачи, по-прежнему исходы ИЭ непредсказуемы ( Jones В. L., 1994, Karchmer A. W., 1994). В ряде случаев ИЭ начавшись как инфекционное заболевание становится иммунокомплексной болезнью. Это ставит задачи проведение адекватной диффенцированной терапии (Татарченко И.П., 2000). Основными направлениями лечения ИЭ до сих пор являются антибактериальная терапия и кардиохирургическое лечение( Sande М. А., 1990, Serrano R., 1993, Vazquez J., 1993, Vilcox M. H., 1993, Zajdowiez Т., 1993, Wason W. S., 1995, Wilson R., 1998). Казалось бы, используя антибиотики и протезирование клапанов, проблема ИЭ должна быть решена (SparaR. V., 1992, Vlessis А. А., 1996, Wilson W., 1995). Однако, даже в США летальность от ИЭ составляет 20%, а в России- от 22 до 50%. Поэтому продолжаются поиски новых путей терапии. С целью элиминации из крови возбудителей и продуктов их распада используется эфферентная терапия, а для подавления аутоиммунных и иммунокомплексных поражений- малые дозы глюкокортикостероидов, хотя отношение к ним неоднозначное. Сейчас перспективна иммунокоррегирующая терапия, направленная на развитие звеньев иммунитета как клеточного, так и гуморального. Сейчас уделяется внимание важной роли цитокинов в развитии и лечении ИЭ. Используется как антицитокиновая терапия, так и провоспалительные цитокины. В отдельных случаях используется немедикаментозная терапия, включая общую ГБО-терапию и магнитотерапию. Таким образом, имеющиеся возможности в настоящем и перспективы лечения ИЭ в будущем создают условия для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения ИЭ. За последние годы накопились новые данные об этиологии, критериях диагностики, роли вспомогательных методов при ИЭ, наметились новые подходы к лечения заболевания. Назрела необходимость обобщить накопившиеся данные о заболевании и изложить собственный опыт диагностики и лечения ИЭ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, совершенствование дифференциальной диагностики, обоснование новых аспектов современной классификации и поиск новых путей лечения инфекционного эндокардита на современном этапе.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Проанализировать клинико-лабораторные корреляции этиологических факторов инфекционного эндокардита.

2. Оценить клинико-лабораторные аспекты первичного инфекционного эндокардита.

6. Обозначить роль иммунокомплексных поражений в развитии инфекционного эндокардита.

7. Показать значимость аутоиммунных реакций при инфекционном эндокардите.

8. Оценить диагностическую ценность эхокардиографических признаков при инфекционном эндокардите.

9.Определить прогностическую значимость лабораторных методов обследования при различных вариантах инфекционного эндокардита. 10. Предложить критерии дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита с системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным полиартритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами.

11. Разработать программную синхронную интенсивную терапию , основанную на преобладании ведущего клинико-лабораторного синдрома.

12. Определить место иммуноторопной терапии в коррекции клеточного и гуморального иммунитета в комплексной терапии инфекционного эндокардита.

13. Показать значимость глюкокортикостероидной терапии при инфекционном эндокардите.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Современная клинико-лабораторная классификация включает в себя рубрики: по исходному состоянию клапанов, по локализации в полостях сердца, в зависимости от сроков и тяжести заболевания, по ведущему синдрому в клинике, по этиологии, степени клипико-лабораторной активности, отдельно выделяются нозокомиальные формы.

2. Имеются клинико-лабораторные особенности вторичного ИЭ на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца, правосердечных и нозокомиальных форм ИЭ.

5. Эволюция заболевания заставляет проводить дифференциальный диагноз ИЭ с ОРЛ, системными заболеваниями соединительной ткани ( СКВ, ревматоидный артрит), тромботическими неинфекционными эндокардитами, включая антифосфолипидный синдром и злокачественные новообразования.

6. Стратегия лечения ИЭ включает в себя: назначение сверхвысоких доз антибиотиков в/венно под контролем иммунного статуса, элиминация микробов и продуктов их распада эфферентной детоксикационной терапией, назначение малых доз глюкокортикостероидов для подавления иммунокомплексных и аутоиммунных реакций и заместительная иммунокоррегирующая терапия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании комплексных клинико-лабораторных исследований предлагаются новыеаспекты современной клинико-лабораторной классификации инфекционного эндокардита. Проведена углубленная оценка инфекционного эндокардита с клинико-лабораторных позиций на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца и выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза. Оценены новые формы инфекционного эндокардита: нозокомиальные и правосердечные. Показана значимость иммунокомплексных и аутоиммунных реакций в развитии и прогрессировании инфекционного эндокардита. Определена прогностическая значимость вспомогательных лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике вариантов инфекционного эндокардита. Предложены критерии дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита с системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным полиартритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами. Разработана программная синхронная интенсивная терапия , основанная на классификации вариантов течения заболевания. Определено место место коррекции клеточного и гуморального иммунитета при инфекционном эндокардите. Показана роль глюкокортикостероидной терапии при инфекционном эндокардите. Оценены отдаленные результаты лечения и качества жизни больных с инфекционным эндокардитом с учетом проведенных реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Для практического здравохранения предложены новые аспекты современной клинико-лабораторной классификации ИЭ.

3. Проведен клинико-лабораторный анализ первичного и вторичного инфекционного эндокардита на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, диспазии соединительной ткани сердца.

4. Проанализированы этиологические аспекты в развитии различных вариантов инфекционного эндокардита.

6. Аргументирована необходимость использовать критерии дифференциальной диагностики ИЭ с системной красной волчанкой, острой ревматической лихорадкой, ревматоидным артритом и тромботическими неинфекционными эндокардитами.

7. Обоснована целесообразность в лечении ИЭ использовать программную интенсивную терапию, прововодить коррекцию клеточного и гуморального иммунитета и эфферентную терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы и положения диссертации докладывались и обсуждались: на 111 конгрессе «Кардиостим» ( Санкт- Петербург, 1998), международной конференции « Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), научных чтениях памяти академика Бурденко ( Пенза, 1998, 2000, 2002, 2004), областной 34 научной конференции врачей (Ульяновск, 1999), на 11 и 111 научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» ( Пенза, 1999, 2001), У111 научной конференции Пензенского ГИУВа ( Пенза, 2000), 111 съезде ревматологов России ( Рязань, 2001), 1 конгрессе ревматологов России ( Саратов, 2003), заседаниях областного общества терапевтов ( 2001, 2002, 2003, 2004), областного научного общества ревматологов ( 2001, 2002, 2003, 2004). По теме диссертации выпущены монографии в соавт. с И.П. Татарченко «Инфекционный эндокардит: диагностика, лечение и профилактика»,Пенза, 2001,

Нозокомиальные инфекционные эндокардиты», Пенза, 2004. Приняты и утверждены рационализаторские предложения : Способ дифференцированной интенсивной терапии при инфекционном эндокардите» (2001), Метод диагностики иммунопатологического синдрома при инфекционном эндокардите (2001), Метод определения нарушения липидного обмена при инфекционном эндокардите (2002), Комплексные показатели эндотоксикоза (2002). По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, из них: 21 статья в центральных медицинских журналах и 54 тезиса.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 353 страницах текста, набранного в программе Microsoft Word, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, семи глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами, 7 рисунками, 12

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекционный эндокардит: современные аспекты диагностики и дифференцированная терапия"

Выводы:

1. Положительная гемокультура у больных с инфекционным эндокардитом выявлена в 41,5%, из них: грам (+) флора в 69,6%, грам (-) флора в 26,8%, грибы рода Кандида в 3,6%. Клинико-лабораторные септические и иммунокомплексные проявления при ИЭ, вызванные золотистым стафилококком и зеленящим стрептококком, предопределяют прогноз заболевания и ассоциируются с острым и подострым вариантами ИЭ. При ИЭ, вызванном грам (-) флорой, наблюдается высокий процент тромбоэмболических осложнений ( 33,3%) и иммунокомплексных изменений ( нефрит, полиартрит, геморрагический васкулит), которые ассоциируются с затяжным вариантом заболевания.

2. Первичная форма заболевания, составляющая 1/3 всех ИЭ, развивается в 2 раза чаще у мужчин острого и подострого течения. Клинико-лабораторные показатели при первичном ИЭ свидетельствуют о превалировании гнойно-септических поражений, летальность от первичного ИЭ составила 27,4%) При ЭхоКГ-исследовании в 55,8% найдены бактериальные вегетации, в 11% отмечена деструкция клапанов.

3.Выявлены клинико-лабораторные особенности вторичного ИЭ: на фоне ревматизма ИЭ проявлялся наличием в 53,8%) постоянной формы фибрилляции предсердий, в 37%- тромбоэмболических осложнений, летальность составила 31,9% в основном за счет ЗСН ; при врожденных пороках сердца: у половины больных ИЭ проявлялся гломерулонефритом , у трети -миокардитом, у четверти больных- суставным синдромом . При ИЭ на фоне ИБС в основном отмечались гнойно-воспалительные и тромбоэмболические поражения ; ИЭ на фоне дисплазии соединительной ткани при ПМК проявлялся в основном иммунокомплексными поражениями, а при двустворчатом аортальном клапане- умеренным септическим синдромом. Факторами риска неблагоприятного прогноза развития вторичного ИЭ являются: при ревматизме- митрально-аортальные пороки сердца, фибрилляция предсердий; врожденных пороках сердца- пороки сердца синего типа, возникновение ИЭ после перенесенных реконструктивных операций ; при ИБС- атеросклероз аорты, хронические очаги инфекции, сахарный диабет; при ДСТС- двустворчатый аортальный клапан и митральная регургитация.

4. Клинико-лабораторный анализ показал, что при правосердечных ИЭ наблюдаются сочетанные поражения клапанов сердца, проявляющиеся инфарктом легкого (85,7%), плевритом (50%), спленомегалией, у 50% больных положительной гемокультурой . Нозокомиальные формы ИЭ( ИЭ протезированных клапанов сердца, посткомиссуротомный, после реконструктивных операций по поводу врожденных пороков сердца, гемодиализный, после инфицирования подключичных катетеров, после имплантации электрокардистимуляторов) проявляются гнойно-септическим синдромом, тромбоэмболиями, в 50% положительной гемокультурой.

5. На основании комплексных клинико-лабораторных исследований предложены некоторые аспекты современной классификации ИЭ, которая включает разделы: по исходному состоянию клапанов ( первичный и вторичный : на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца. ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца) ; по локализации (левосердечный и правосердечный); в зависимости от сроков и тяжести заболевания ( острый, в т,ч. быстропрогрессирующий, подострый, затяжной , в т.ч. рецидивирующий); по ведущему синдрому в клинике ( токсико-септический, иммунокомплексных и аутоиммунных поражений, тромбоэмболических осложнений, иммунного дисбаланса) ; по этиологии заболевания. Целесообразно выделять 111 степени клинико-лабораторной активности.

6. Роль иммунокомплексных поражений состоит в том, что ИЭ подострого и затяжного течения с высоким уровнем ЦИК ( более 150 опт ед) характеризовался выраженными иммунокомплексными поражениями поражение почек- 67,9%, перикардит- 32%, миокардит- 35,8%, положительный РФ в 50,9%, криопротеины - 43,4%). Неблагоприятный прогноз определяется ЗСН и ХПН. При остром варианте ИЭ группа больных с низким уровнем ЦИК( менее 70 опт ед) характеризуется явлениями злокачественного септического синдрома ( пневмония- у 1/3 больных, спленомегалия- 45,7%, абсцессы органов- 34,3%) на фоне выраженного иммунодефицита, неблагоприятный прогноз заболевания определяется инфекционно-токсическим шоком, острой сердечной недостаточностью и тромбоэмболиями.

7. Значимость аутоиммунных реакций при ИЭ состоит в том, что при наличии органонеспецифических антител ( антитела к ДНК, кардиолипинам, положительный РФ, криопротеины) заболевание приобретает аутоиммунную направленность и сопровождается висцеральными поражениями и тромбоэмболическими осложнениями, что предопределяет неблагоприятный прогноз заболевания ( тромбозы и аутоиммунный синдром) . При остром ИЭ диагностически значимы нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, при подостром- нарушения гуморального звена иммунитета, при затяжном-прогностически ценным становится обнаружение органонеспецифических антител.

8. Анализ ЭхоКГ-изменений показал, что среди ЭхоК-проявлений наблюдались: клапанные вегетации- у 30,8%, вновь сформированная клапанная регургитация- у 30%, деструктивные поражения клапанов сердца: перфорации створок - 1,9%, отрывы хорд и разрывы створок-3,1%), абсцессы миокарда и клапанного кольца- 1,9%, утолщения створок клапанов отмечены у 25,3%, кальциноз клапанов- у 7%. Выделение диагностически значимых ЭхоКГ-изменений намечают место ЭхоКГ в диагностике ИЭ.

9. Диагностическая и прогностическая значимость лабораторных исследований возрастает при их комплексном анализе. Повышение МСМ коррелирует с клинико-лабораторными проявлениями интоксикационного синдрома, высокие значения МСМ отмечаются при ИЭ с преимущественным поражением печени и почек, по мере хронизации процесса уровень МСМ снижается. Наличие антител к кардиолипинам при ИЭ может прогнозировать тромботические осложнения в сочетание с нарушениями в системе гемостаза. Положительный СРБ является предиктором сердечно-сосудистых катастроф при ИЭ ( тромбоэмболических осложнений) и имеет неблагоприятную прогностическую значимость. Увеличение индекса стабилизации фибрина при ИЭ сопровождается наличием тромбоэмболий(75%) и микротромбоангиопатий (31,3%), при снижении индекса стабилизации фибрина отмечаются явления гипокоагуляции.

Ю.Масками ИЭ являлись в 59,3% ревматизм, в 14,5%- аутоиммунные, в 10,4%- инфекционные заболевания, в 2%-злокачественные новообразования. При анализе клинико-лабораторных признаков при ИЭ и СКВ нейросетевым методом наиболее информативными оказались: одышка, эритема кожи, наличие шумов в сердце, количество лейкоцитов свыше 6,2, ЦИК свыше 130 опт ед; при ИЭ и ОРЛ диагностически значимыми явились: суставной синдром, нефрит, плеврит, РФ крови. При тромботических эндокардитах диагностически ценными являются артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения, сетчатое ливедо, антитела к кардиолипинам, являющиеся проявлением АФЛС.

11. Программная синхронная интенсивная терапия при ИЭ включает в себя: при остром варианте ИЭ, характеризующимся токсикосептическим синдромом и тромбоэмболических осложнений - антибактериальную терапию с гепарином, полиоксидоний, ликопид, УФО-аутокрови, иммуноглобулины; при подостром варианте, проявляющимся синдромом иммунокомплексных и аутоиммунных поражений - антибактериальную терапию, плазмаферез и малые дозы глюкокортикостероидов; затяжном варианте, включающим синдром иммунного дисбаланса - тактивин, эфферентную терапию на фоне лечения антибиотиками.

12. При синдроме иммунного дисбаланса целесообразно использовать с целью коррекции гуморального иммунитета- в/венный и внутримышечный иммуноглобулин; клеточного иммунитета- тактивин; фагоцитарной активности нейтрофилов- полиоксидоний и ликопид в сочетание с антибактериальной терапией с целью усиления дезинтоксикационного и иммунокоррегирующего действия на ИЭ.

Н.Использование глюкокортикостероидов в комплексной терапии ИЭ на фоне антибактериального лечения в дозе 10-15 мг позволяет снизить показатели интоксикации ( МСМ на 30%, СОЭ в 2 раза) и активности воспаления ( ЦИК в 2 раза, ^М на 40%, уровня РФ и криопротеинов в 3 раза). Основными показаниями применения глюкокортикостероидов являются: иммунопатологический синдром при ИЭ, персистенция высокого уровня ЦИК в крови и оргапонеспецифических антител, преодоление рефрактерности антибактериальной терапии.

14. По исходам заболевания выделены следующие группы: ИЭ в стадии клинико-микробиологической ремиссии- 12,3%, оперированные больные-12,2% ( условно выздоровевшие и ИЭ протезированных клапанов сердца), рецидивирующие ИЭ- 8,8%, пациенты с индексом повреждения- 48,6%), быстропрогрессирующий ИЭ- 7%, летальный исход- 24%. Данные клинико-лабораторного анализа позволяют определить предвестники осложнений, обязательные методы исследования, в которые входят: ЭхоКГ, УЗИ почек и селезенки, посев крови на стерильность, компьютерная томография селезенки, иммунологические исследования ЦИК, МСМ, РФ и криопротеинов, иммуноглобулинов А, М, в. Пути профилактики осложнений ИЭ включают срочное раннее хирургическое лечение на фоне активной антибактериальной терапии с гепарином, при наличии абсцесса селезенки- спленэктомию, при наличии иммунных осложнений-плазмаферез и малые дозы ГКС. Проводенные реабилитационные мероприятия позволили ограничить уровень летальности 24%, инвалидами 1 группы признаны 4%, 11 группы- 34%, 111 группы- 23,3%, продолжают трудиться 42 больных, на диспансерном учете состоят 143 пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

6. В практике терапевта следует руководствоваться следующими принципами современной комплексной терапии: использование высоких доз антибиотиков под контролем иммунного статуса, элиминация микробов и продуктов их распада методом эфферентной детоксикационной терапии ( УФО-аутокрови, гемосорбция, плазмаферез), для подавления аутоиммунных и иммунокомплексных реакций назначить малые дозы стероидной терапии и заместительной иммунокорригирующей терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Комаров, Виктор Тимофеевич

1. Алексеева, Л.А. Нерешенные вопросы профилактики инфекционного эндокардита в амбулаторной практике. /Л.А. Алексеева, Г.В. Чернышова , Г.А. Барышникова // Терапевтический архив.-1998 .-N6.-C. 38-41.

2. Анализ современного течения и результатов терапии инфекционного эндокардита/ Т.Л.Виноградова, О.М.Буткевич,Н.С.Чипигина и др.//Кардиология .1995 .-№ 6 .-С. 54-57.

3. Афек, А.Волчаночный эндокардит:50летпервой публикации./А.Афек,Л.Ципрел,И.Шойенфельд .//Международный медицинский журнал .-1998 .- № 3 .-С. 268-269.

4. Ардаматский, H.A. Диагностика с позиций системного подхода./ Н.А.Ардаматский//Врач.- 1996.-№ 1-С. 24-26.

5. Баланин, Н.В. Микробиология инфекционного эндокардита. / Н.В.Баланин, И.Н.Худавердиев, Е.В.Гончарова.// Кардиология .- 1999.- № 3-4.- С.75-76.

6. Барт, Б.Я. Современная клиника первичного инфекционного эндокардита и возможности диагностики его в поликлинических условиях. / Б.Я.Барт// Медицинская помощь.-1994.-№5.-С. 13-16.

7. Барт, Б.Я. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого возраста./ Б.Я.Барт/ЛСардиология.- 1999.- №3-С.92-96.

8. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит./Б.С.Белов// Русский медицинский журнал.- 1997.-№ 15.-С. 966-969.

9. Белокриницкая, O.A. Трудности диагностики возвратного ревмокардита после перенесенного подострого , инфекционного эндокардита./ O.A.Белокриницкая, М.А. Таранова, H.H. Оноприенко// Терапевтический архив.- 1998 .-№ 8 .-С. 52-53.

10. Белобородов, В.Б. Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение./ В.Б. Белобородов//Русский медицинский журнал.-2000 .-№13-14.- С. 542-544.

11. Белобородое, В.Б. Инфекционный эндокардит.Стратегия выбора антибактериальной терапии. / В.Б. Белобородов//Сердце.- 2003.-№2.-С.242- 247.

12. Бобков, В.А. Антитела к кардиолипинам и показатели гемостаза у больных с ревматизмом при формировании ревматических пороков сердца./ В.А. Бобков, С.Е. Мясоедова, А.В.Лебедева// Терапевтический архив.- 1997 .№12 .-С. 12-15.

13. Буткевич, О.М. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста/ О.М.Буткевич, Т.Л.Виноградова // Терапевтический архив.- 1993 .- №9.- С. 62-64.

14. Буткевич,О.М. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита современного течения/ О.М.Буткевич, Т.Л.Виноградова // Терапевтический архив.- 1996 №8 .-С. 21-24.

15. Буткевич, О.М. Инфекционный эндокардит/ О.М.Буткевич, Т.Л. Виноградова.- М.:Медицина, 1997.- 34- 67с.

16. Буткевич, О .М. Больничный инфекционный эндокардит и эндокардит наркоманов/ О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова // Терапевтический архив.- 1998.-№ 8 .-С. 21-24.

17. Буткевич, О.М. Современные аспекты диагностики инфекционного эндокардита/ О.М.Буткевич, Т.Л.Виноградова// Российский медицинский журнал.- 1999 №5 С. 10-13.

18. Буткевич, О.М. Некоторые вопросы современной терапии инфекционного эндокардита/ О.М.Буткевич, Т.Л. Виноградова// Терапевтический архив.-2000 .-№9 .-С. 54-57.

19. Буткевич, О.М. Основные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита/ О.М.Буткевич, Т.Л.Виноградова// Российский медицинский журнал .-2001 .-№9-10 .-С. 392-395.

20. Бураковский, В.И. Активный клапанный эндокардит вопросы хирургического лечения/ В.И.Бураковский, Г.И.Цукерман, И.Р.Москачев// Вестник РАМН.- 1992 .-№ 3 .-С. 13-16.

21. Вельтмандер, H.H. Иммунологические аспекты первичного хронического септического эндокардита на фоне приобретенных пороков сердца. Подходы к лечению/ Н.И.Вельтмандер, Г.М. Бушманова, A.A.Блок// Кардиология.- 1993 №11 .-С. 22-24.

22. Виноградова, T.J1. Подострый инфекционный эндокардит- вопросы диагностики/ Т.Л.Виноградова, Н.С.Чипигина //Российская ревматология .-1999 .№3 .- С. 2-8.

23. Виноградова, Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы / Т.Л. Виноградова// Сердце .- 2003 № 5 .- С. 22- 225.

24. Гиляревский, С.Р. Тактика ведения больного с инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях/ С.Р. Гиляревский// Сердце .-2002 .№2 .-С. 250-280.

25. Гогин, E.H. Рецидивирующие и повторные инфекционные эндокардиты-причины и предпосылки/ Е.Е. Гогин, В.П. Тюрин// Терапевтический архив.-1998 .-№6 .-С. 32-35.

26. Гогин, Е.Е. Роль тромбообразования в генезе инфекционных эндокардитов/ Е.Е. Гогин // Врач .- 1999 .- №4 .- С. 4-6.

27. Гринев, М.В. Интерлейкин-2 в комплексной детоксикационной терапии хирургического сепсиса/ М.В.Гринев, М.И. Громов, Ю.И. Цыбин// Анестезиология и реаниматология.- 1994 .-№ 6 .-С. 25-28.

28. Гуревич, М.А. Современный инфекционный эндокардит/ Гуревич М.А.// Клиническая медицина.- 1997.- №2 .- С. 58-63.

29. Гуревич, М.А. Особенности современного лечения • и профилактики инфекционного эндокардита/ М.А.Гуревич, С.Я.Стефанов// Клиническая медицина .- 1997 .-№ 3 .-С. 59-62.

30. Гуревич, М.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов / М.А. Гуревич, С.Я.Тазина // Клиническая медицина.-1999.-№ 3.-С.50-53.

31. Гуревич, М.А. Диагностика поражения миокарда при инфекционном эндокардите/М.А. Гуревич, С.Я. Тазина//Клиническая медицина.- 2001.- №1.- С. 44-47.

32. Критическая оценка качества лечения инфекционного эндокардита/ Ф.Делахауэ, М.Риал, Г. де Гевичней, Р.Экошар// Международный медицинский журнал .- 1999 № 5-6 .- С. 283- 288.

33. Демин, A.A. Гипердиагностика бактериального эндокардита/A.A. Демин, В.П. Дробышева// Терапевтический архив .- 1991 .- № 1 .- С. 135-138.

34. Демин, A.A. Инфекционный эндокардит дезагреганты в лечении нарушений гемостаза/ А.А.Демин, A.C. Мильто, В.П. Дробышева// Клиническая фармакология и терапия .- 1995 .-№ 1 .-С. 51-52.

35. Демин, A.A. Эндокардит при системной красной красной волчанке/ A.A. Демин//Клиническая медицина .- 1996 .-№ 4 .-С. 24-26.

36. Демин, A.A. Цефтриаксон в лечение стрептококкового эндокардита/ A.A. Демин, В.П.Дробышева // Клиническая медицина.- 1997 .-№ 11 .-С. 53-54.

37. Демин, A.A. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита/ А.А.Демин, В.П. Дробышева// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия .- 2000 .- № 2.-С. 19-31.

38. Демин, A.A. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов/ A.A. Демин, В.П. Дробышева, О.В. Вельтер// Клиническая медицина 2000 .№8 .-С. 47-51.

39. Демин, A.A. Инфекции сердечно-сосудистой системы / A.A. Демин // Антибактериальная терапия/Под ред. J1.C. Страчунского.- М.: Медицина, 2000- С. 110-114.

40. Демин, A.A. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетание с вирусными гепатитами у инъекционныхнаркоманов/ А.А.Демин, В.П. Дробышева, О.В.Вельтер// Клиническая медицина,- 2002 .- №2 .-С. 31-36.

41. Демин, A.A. Сочетание эндокардита Либмана-Сакса и инфекционного эндокардита/ A.A. Демин, Т.Н. Сентякова // Клиническая медицина .- 2002 .№4 .- С. 28-33.

42. Демин, A.A. Прогностическое значение эхокардиографии при инфекционном эндокардите/ А.А.Демин, В.П.Дробышева, Ю.П.Семенова //Клиническая медицина.- 2002 .-№4 .-С. 34-37.

43. Демин, A.A. Ведение больных инфекционным эндокардитом/ А.А Демин, В.П Дробышева// Клиническая медицина.- 2003.- №2,- С. 8-15.

44. Джузенова, Б.С. Клиническая характеристика острой лихорадки у молодых мужчин/ Б.С. Джузенова , В.А. Насонова//Ревматология .- 1992 №2-4 .- С. 32-37.

45. Дземешкевич, С.Л. Болезни митрального клапана/ С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон.- М.: Медицина, 2000 .- 42с.

46. Дьюрек, Д.Т. Инфекционный эндокардит/ Д.Т. Дьюрек// Клиническая кардиология/ Под ред. Р.К. Шланта, Р.В. Александера .- С-П.:Медицина, 1998.- С. 240-258.

47. Роль иммунологических исследований в диагностике бактериального эндокардита у больных врожденными пороками сердца/ В.А. Дмитриева, Д.Ш. Самуилова, H.A. Путяго, И.С. Хургес //Вестник хирургии имени Грекова.-1992 .- №7-8 С. 147-151.

48. Дробышева, В.П. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз у больных с инфекционным эндокардитом/ В.П. Дробышева, А.А.Демин, A.C. Мильто// Клиническая медицина.- 1995 .- №6 .- С. 35-37.

49. Прогнозирование характера течения и исхода инфекционного эндокардита/ А.И.Дядык, И.В. Василенко, И.Н. Цыба, А.Э. Багрий// Терапевтический архив.- 1994 .- №4 .- С. 44-46.

50. Вирус Эпштейн-Барра у больных с инфекционным эндокардитом / Е.Б. Жибурт, Н.Б. Серебряная, В.В. Дьякова и др.// Терапевтический архив 1997 .- №4 .-С. 42-43.

51. Инфекционный эндокардит, осложненный пристеночным тромбозом правого предсердия у ребенка 5 лет/ С.Н. Иванов, Т.П. Кондратьева, A.A. Соколов, В.Н. Кирсанова// Кардиология .-2001 № 7 .-С. 94-95.

52. Современное течение инфекционного эндокардита/ В.Т. Ивашкин, C.B. Горбатенкова, О.М. Драбкина, В.Г. Авдеев// Клиническая медицина.- 2002 .№6 .-С. 13-17.

53. Инфекционный эндокардит- эволюция болезни/ Е.Б.Брусина, A.B. Комыцев, О.Л.Барабаш, Н.П.Дурматов// Терапевтический архив.- 2000 № 9.-С. 47-50.

54. Игонин, A.A. Принципы антибактериальной терапии сепсиса/ A.A. Игонин, В.Г. Кукес//Клиническая медицина .- 2003 .-№6 .-С. 61-65.

55. Калыо, П.Н. Сущность системного подхода- и его применение в области управления здравохранением/ П.Н. Калью// Современные проблемы управления здравохранением / Под ред. П.Н. Калью М.: Медицина, 1975 .- С.52-64.

56. Кант, В.И. Методология системного подхода и его применение в практике здравохранения/В.И. Кант.- М.: Медицина, 1978 .- 68с.

57. Капранов, В.Т. Оптимизация ранней диагностики инфекционного эндокардита/ В.Т. Капранов//Военно-медицинский журнал .-2001 .- №8 .- С. 35-41.

58. УФО-облучение всей циркулирующей крови / В.И. Карандашев, Е.Б. Петухов, A.A. Корнеев, Е.А. Финько//Вестник РАМН 1993.-№ 9 .-С. 38-41.

59. Варианты клинического течения инфекционного эндокардита на фоне токсикомании/ Н.М. Кахновский, И.Г. Фомина, О.В. Ковешникова и др.// Клиническая медицина .- 1998 №8 .- С. 56-59.

60. Кашкин, К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность/ К.П. Кашкин// Клиническая лабораторная диагностика .-1998 .-№11 .- С. 21-32.

61. Клинические аспекты применения плазмафереза при сепсисе/

62. М.П. Горшков, В.И. Филько, А.П. Евсеев, Н.Т. Евсеев// Терапевтическийархив.- 1990 .-№9 .-С. 100-105.

63. Колесников, А.П. Диагностика и дифференцированное лечение вторичных иммунодефицитов/ А.П. Колесников, A.C. Хабаров, В.А. Козлов// Терапевтический архив .- 2001 № 4 .- С. 55-59.

64. Паранеопластический небактериальный тромботический эндокардит/ В.Т. Комаров, И.П.Татарченко, А.А.Владимирова, В.П. Волков// Клиническая медицина.- № 3 .- С. 54-55.

65. Комаров, В.Т. Суставной синдром при инфекционном эндокардите/ В.Т. Комаров, И.П. Татарченко, Р.П. Савченко // Научно-практическая ревматология,- 2000 № 4 .- С. 58-59.

66. Корзюк, J1.C. Бактериальный эндокардит/ J1.C. Корзгак // Медицинская помощь .- 1994 .-№2 .-С. 11-15.

67. Чрезпищеводная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита/ Н.В. Корнеев, В.П. Тюрин, М.Ю. Чернов, О.Р.Деревянко// Клиническая медицина 1999 .-№5 .-С. 21-24.г

68. Корытников, К.И. К дифференциальной диагностике изменений клапанов сердца при инфекционном эндокардите / К.И. Корытников //Клиническая медицина .- 1997 .-№ 3 С. 16-18.

69. Корытников, К.И. К дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита/ К.И. Корытников, В.М. Панченко // Клиническая медицина .- 1997 .- № 11 .-С. 61-63.

70. Корытников, К.И. Изменения сердца, обусловленные отдаленными последствиями лучевой терапии/ К.И. Корытников, Т.С. Этингер, Т.В. Проскурина// Клиническая медицина .-1999 .-№11 .-С. 52-55.

71. Корытников, К.И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза/ К.И. Корытников// Клиническая медицина .-2001 .-№ 5 .-С. 27-29.

72. Кушаковский, М.С. Идиопатические кардиомиогтатии/ М.С. Кушаковский. С-П.: Медицина, 1997 .- 265с.

73. Левина, Л.И. Бактериальный эндокардит правого сердца/ Л.И. Левина, Л.В. Шеглова, A.B. Иванов//С-Петербургские врачебные ведомости.- 1993 .№4 .-С. 30-31.

74. Лоуренс Пеллетвер , Л. Инфекционный эндокардит/ Л. Лоуренс Пеллетвер , Г. Петерсдорф Роберт // Внутренние болезни / Под ред. Л. Лоуренс Пеллетвер .-М.: Медицина, 1995 .-Том N5 С. 257-270.

75. Мазуров, В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболевания сердца/ В.И. Мазуров, В.И. Уланова//Клиническая медицина .-2001 .-№ 8 .-С. 23-28.

76. Маколкин, В.И. Поражение сердца при антифосфолипидном синдроме/ В.И. Маколкин, Н.И. Бажанов, A.B. Хитров// Российские медицинские вести.-1997 .- №2 .-С. 31-33.

77. Маслов, C.B. Инфекционный эндокардит клапанов левых камер сердца у инъекционных наркоманов/ C.B. Маслов, Т.В. Кцоева, Ю.Р. Ковалев// Клиническая медицина .- 2002 .- № 3 .- С. 23-28.

78. Особенности клиники, диагностики инфекционного эндокардита трикуспидального клапана/ A.C. Мишнаевский, A.C. Иванов, А.П. Подромов, Г.М. Балаян//Клиническая медицина .-2001.-№1 .-С. 22-25.

79. Мишнаевский, A.C. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана/

80. A.C. Мишнаевский // Клиническая медицина .- 2001 .- №2 .-С. 21-24.

81. Мильто, A.C. Клиническое значение нарушения системы гемостаза при инфекционном эндокардите / A.C. Мильто// Терапевтический архив .- 1998 №3 .-С. 54-56.

82. Михеева, Ю.С. Случай инфекционного эндокардита с поражением трехстворчатого клапана на хроническом гемодиализе/ Ю.С. Михеева, JI.M. Хейфиц, О.В. Виноградова// Клиническая медицина.- 2001 № 12 .- С. 56-57.

83. Инфекционный эндокардит при гипертрофическом субаортальном стенозе/

84. B.C. Моисеев, Н.С. Жданова, И.И. Космачев, Е.Г. Печорина // Клиническая медицина .- 1982 .-№ 5.-С. 88-91.

85. Моисеев, B.C. Инфекционный эндокардит у наркоманов/ B.C. Моисеев, Т.Г. Троянова, A.C. Мильто // Клиническая медицина .- 1998 .-№11 .-С. 31-34.

86. Моисеев, B.C. Инфекционный эндокардит: диагностика, профилактика, лечение / B.C. Моисеев//Клиническая фармакология и терапия .-1999.-№ 4 .С. 63—70.

87. Патология сердца при идиопатическом гиперэзинофильном синдроме / P.A. Мокеева, М.В. Цветаева, Е.А. Семенова, А.Г. Туркина // Терапевтический архив .-2000 .-№12 .-С. 59-62.

88. Инфарктная пневмония как проявление сепсиса на фоне бактериального эндокардита трехстворчатого клапана/ Ф.Ю. Мухарлямов, М.А. Карнаушкина, Д.В. Гейне, Е.В. Маянцева// Пульмонология.- 1993 .- №3 .-С. 75-78.

89. Нагоев, Б.С. Значение определения средних молекул в плазме крови ири инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии/ Б.С.

90. Нагоев, М.И. Габрилович //Клиническая лабораторная диагностика 2000 .№1 С. 9-11.

91. Клиническая оценка циркулирующих иммунных комплексов при инфекционном эндокардите/ E.J1. Насонов, О.М. Буткевич, T.J1. Виноградова и др.//Клиническая медицина .- 1984 .-№9 .-С. 76-81.

92. Насонов, E.J1. Иммунные комплексы при ревматических заболеваниях/ E.JL Насонов // Иммунология заболеваний соединительной ткани/ Под ред. Е.Л. Насонова .-М.: Медицина, 1984.- С. 104-158.

93. Насонов, Е.Л. Современные подходы к иммунологической диагностике аутоиммунных и иммунокомплексных болезней/ Е.Л. Насонов, В.В. Сура// Терапевтический архив .- 1988 .-№6 .-С. 144-150.

94. Насонов, Е.Л. Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты/ Е.Л. Насонов, Ю. А. Карпов, 3. С. Алекберова // Терапевтический архив.- 1993 .-№ 11 .-С. 80-86.

95. Патология сосудов при аптифосфолипидном синдроме / Е.Л. Насонов, A.A. Баранов, Н.П. Шилкина, 3.С. Алекберова.-М.-Ярославль, 1995 .- 161 с.

96. Насонов, Е.Л. Общие представления о системе иммунитета и воспалении/ Е.Л. Насонов// Васкулиты и васкулопатии / Под ред. Е.Л. Насонова, A.A. Баранова, Н.П. Шилкиной .- Ярославль, 1999 .- С.43-58 .

97. Насонов, Е.Л. Новые направления в исследовании воспаления при ревматических заболеваниях/ Е.Л.Насонов, М.Ю. Самсонов // Избранные лекции по клинической ревматологии/ Под ред. В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука . М.: Медицина, 2000 .- С. 29-31.

98. Насонов, Е.Л. Современные проблемы " глюкокортикостероидной терапии/ Е.Л. Насонов // Избранные лекции по клинической ревматологии/ Под ред. В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука.- М.: Медицина , 2000 .- С. 203-210.

99. Насонова, В.А. Ревматическая лихорадка в XX веке / В.А. Насонова// Терапевтический архив .- 1998 № 9 .- С. 41-44.

100. Пороки сердца у больных ревматоидным артритом/E.H. Немчинов, З.С. Каневская, Н.В.Чичасова и др. // Терапевтический архив .- 1994 №5.- С. 33-38.

101. Успешное лечение экстракапиллярного гломерулонефрита на фоне инфекционного эндокардита / Д.В. Нестеров, J1.A. Береговая, Г.А. Дюбанова, М.Ф. Валентин// Нефрология .- 1999 .- № 3 .- С. 78-80.

102. Новиков, Ю.И. Инфекционный эндокардит при гипертрофической кардиомиопатии// Ю.И.Новиков, Е.И. Полубенцева, Г.Н. Беспалова// Терапевтический архив .- 1990.-№ 5 .-С. 85-89.

103. О некоторых механизмах иммунологической адаптации при развитии подострого инфекционного эндокардита./ Д.В.Белокриницкий, O.A. Белокриницкая, М.В.Таранова и др.//Вестник РАМН.- 1995 .- №5.-С. 19-23.

104. Опыт использования экстракорпоральной иммунотерапии в лечении больных с хирургической инфекцией/ A.A. Останин, A.B. Пальцев, О.Ю. Леплина и др.// Медицинская иммунология,- 2000 .-№ 1 .-С. 43-51.

105. Остроумова, О.Д. Особенности течения инфекционного эндокардита в гериартрической практике/ О.Д. Остроумова, А.И. Мартынов// Клиническая медицина .- 1998 .- № 3 .- С. 47-49.

106. Цитокины в лечении генерализованной хирургической инфекции/ A.A. Пальцев, A.B. Овечкин, Н.Ф. Захарова, А.Н.Ровина// Анестезиология и реаниматология .- 2000 .- №2 .- С. 27-30.

107. Панченко, В. Особенности инфекционного эндокардита/ В. Панченко// Врач .- 1999 .-№4 .-С. 22-29.

108. Пинегин, Б.В. Оценка иммунной системы человека: сложности и достижения/ Б.В. Пинегин, А.Н. Чередеев, P.M. Хаитов // Вестник РАМН .1999 .-№ 5 .-С. 11-15.

109. Поляков, В.П. Кардиологическая практика/В.П. Поляков, Б.Л. Мовшович, Г.Г. Савельева .-Самара, 1994 .-Том 1 .- 230 с.

110. Применение активированного протеина С в лечении больных с тяжелым сепсисом/ Б.Р.Гельфанд, С.В.Яковлев, Я.И.Ярошецкий и др.//Инфекции в хирургии,- 2004 .- № 1 ( 2) .- С. 20- 27.

111. Псориатический полиартрит и поражение сердца./ Е.Б.Белова, J1.B. Кактурский, Ю.А.Никифорова и др.// Терапевтический архив.- 1997 .-№ 12.-С. 27-29.

112. Рагинский, И.Д. Редкие и атипичные проявления инфекционного эндокардита / И.Д. Рагинский//Клиническая медицина .- 1995 .-№ 6 .-С. 33-35.

113. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности/ А.П. Ребров, Е.Ю. Пономарева, A.A. Белова, М.А. Кароли// Терапевтический архив .-2000 .-№ 9 .-С. 50-53.

114. Романова, Ю.М. Цитокины- возможные активаторы роста патогенных бактерий/ Ю.М. Романова, А.Л. Гинцбург //Вестник РАМН.-2000.-№ 1.-С. 13-17.

115. Руднов, В.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи/ В.А. Руднов, Д.А. Вишницкий// Анестезиология и реаниматология 2000 .- № 3 С. 64-69.

116. Савченко, Р.П. Общие подходы к системно-лабораторным моделям оценки функции органов при неотложных состояниях/ Р.П. Савченко// Экстремальные и неотложные состояния: Сб. науч. тр.-Кемерово, 1994 С.93-95.

117. Электродный эндокардит: диагностика и лечение/ А.П. Семагин, С.М. Хохлунов, H.H. Шаньгин и др.// Вестник аритмологии .- 2000 № 15 С. 73-74.

118. Семеновский, M.JT. Современная диагностика и хирургическое лечение инфекционного эндокардита/ М.Л. Семеновский, Р.Ш. Саитгареев, И.Д. Пец// Сердце .-2003 .-№2 .-С. 248-249.

119. Септический эндокардит как одно из осложнений объемных внутрисердечных образований./A.B. Борисов, М.А.Карпова, И.А.Глушач,

120. A.Б.Немов// Материалы конференции, посвященной 100 летию С-Петербургского медуниверситета имени Павлова.-С-Петербург, 1997.-С. 10-11.

121. Сидоренко, C.B. Актуальные вопросы антибактериальной терапии в ревматологии/ C.B. Сидоренко// Вестник РАМН .- 1996 .- № 12 С. 10-12.

122. Симоненко, В.Б. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактика/ В.Б. Симоненко, С.А. Колесников// Клиническая медицина .-1999 .- № 3 .- С. 44-49.

123. Симоненко, В.Б. Клинические варианты инфекционного эндокардита/ В.Б. Симоненко// Клиническая медицина .- 1992 .-№ 3-4 .-С. 71-74.

124. Случай инфекционного эндокардита аортального клапана, успешно леченного хирургически/ Е.Р.Вестфрид, Т.А.Фонтуренкова, О.А.Герасимова и др.// Терапевтический архив.- 2002 .-№4 .-С. 71-72.

125. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита./ О.А.Белокриницкая, М.В.Таранова, Л.В. Козловская, O.A. Федорова//Клиническая медицина .- 1995 .- №5.- С. 23-28.

126. Патология сердца при подагре/ О.В. Синяченко, Э.Ф. Баринов, В.Н. Гринь, Е.В. Ороховская//Кардиология .-1997 .-№10 .-С. 49-51.

127. Спасокукоцкий, А.Ю. Инфекционный эндокардит/ А.Ю. Спасокукоцкий.-Киев, 1983 .- 120 с.

128. Стаханов, В.А. Новый отечественный иммуномодулятор полиоксидоний/

129. B.А. Стаханов //Российский медицинский журнал .- 2001 .- № 4 .- С. 38-40.

130. Сторожаков, Г.И. Инфекционный эндокардит ( современные аспекты)/Г.И. Сторожаков,Т.Б. Касатова//Российский медицинский журнал.- 1996.-№ 6.-С.51-55.

131. Сторожаков, Г.И. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца/Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин// Сердце 2003 .-№5 .-С. 236- 241.

132. Септический эндокардит при неспецифическом аортоартериите / А.Б. Сугралеев, Г.Г. Арабидзе, E.JI. Насонов, В.Г. Наламова// Клиническая медицина.- 2003 .-№ 1 .-С. 69-73.

133. Сумароков, A.A. О месте противовоспалительной и антикоагулянтной терапии при подостром септическом эндокардите/ A.A. Сумароков, Е.Г. Урбанович, Ю.А. Данилогорская //Терапевтический архив.- 1998.- № 9.-С. 49-52.

134. Сюткин, В.Е. Стратегия лечения подострого сепсиса с полиорганными поражениями в условиях терапевтической клиники / В.Е. Сюткин, Е.М. Шилов//Практикующий врач .-1997.-№ 2 .-С. 8-11.

135. Тазина, С.Я. Современный инфекционный эндокардит/С.Я. Тазина, М.А. Гуревич //Клиническая медицина 1999 .-№ 12 .-С. 19-23.

136. Тазина, С.Я. Современный инфекционный эндокардит / С.Я. Тазина, М.А. Гуревич//Клиническая медицина .-2000 .-№1 .-С. 15-20.

137. Подходы к прогнозированию течения и исходов подострого инфекционного эндокардита/ М.В. Таранова, O.A. Белокриницкая, JI.B. Козловская и др.// Терапевтический архив.- 1995 № 5 .-С. 64-67.

138. Таранова, М.В. Маски инфекционного эндокардита / М.В. Таранова, O.A. Белокриницкая, H.A. Мухин// Терапевтический архив 1999 .-№ 1 .-С. 47-50.

139. Тарасова, Г.М. Глюкокортикостероиды в комплексном лечении инфекционного эндокардита/ Г.М. Тарасова, Б.С. Белов, P.M. Балабанова// Российская ревматология .- 1999 .-№5 .-С. 58-59.

140. Татарченко, И.П. Инфекционный эндокардит: иммунные нарушения, дифференцированная терапия / И.П. Татарченко, В.Т. Комаров, Р.П. Савченко // Терапевтический архив1999 .-№ 4 .-С. 44-47.

141. Татарченко, И.П. Современные аспекты дифференцированной терапии инфекционного эндокардита/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров // Клиническая медицина 2000 № 8 С. 65-69.

142. Татарченко, И.П. Инфекционный эндокардит: диагностика, лечение и профилактика / И.П. Татарченко, В.Т. Комаров.- Пенза, 2001 260 с.

143. Татарченко, И.П. Системная красная волчанка и инфекционный эндокардит: грани сходства и различия/ И.П. Татарченко, В.Т. Комаров// Терапевтический архив .- 2002 .- № 4 .- С. 39-42.

144. Теодори, М.И. Затяжной септический эндокардит/ М.И. Теодори .- M.: Медицина, 1965 .- 150 с.

145. Инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана с дефектом межжелудочкой перегородки / Ю.С. Титков, Н.И. Виноградов, A.B. Извекова, Н.Г. Леднева//Кардиология .- 1995 .-№ 10 : 95-96.

146. Ультразвуковая диагностика микотической аневризмы верхнебрызжеечной артерии у больного с инфекционным эндокардитом/ В.П. Тюрин, В.В. Старовиецкий, В.Г. Никитин, A.M. Абрамов // Терапевтический архив .- 1995 .- № 4 .- С. 79-81.

147. Тюрин, В.П. Поражение селезенки при инфекционном эндокардите / В.П. Тюрин, Л.С. Сидоренко, В.Д. Харламов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии.- 1996 № 2 .-С. 37-42.

148. Тюрин, В.П. Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой: диагностика и лечение/ В.П. Тюрин// Клиническая медицина.-1997 .-№7 .-С. 68-71.

149. Тюрин, В.П. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста / В.П. Тюрин, C.B. Дубинина //Клиническая медицина .- 2000 .- № 4 .С. 53-56.

150. Тюрин, В.П. Глюкокортикостероиды при инфекционном эндокардите: вред или польза? / В.П. Тюрин //Терапевтический архив .- 2000.- №6.- С. 60-63.

151. Тюрин, В.П. Инфекционные эндокардиты/ В.П. Тюрин .-М.: Медицина, 2001 .- 100 с.

152. Неврологические осложнения как дебют инфекционного эндокардита/

153. B.П. Тюрин, М.М. Одинак, И.А. Климов и др.// Военно-медицинский журнал .2001 №8 .-С. 41-45.

154. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита / В.П. Тюрин, М.М. Одинак, И.А. Климов, П.А. Коваленко// Клиническая медицина .2002.- № 2 .-С. 27-31.

155. Тюрин, В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения / В.П. Тюрин// Сердце .-2003 .-№ 5 .-С. 226- 230.

156. Укалова, Е.А. Лечение инфекционного эндокардита/ Е.А. Укалова// Международный журнал медицинской практики .- 2000 .-№ 8 .-С. 58-62.

157. Федорова, Т.А. Подострый инфекционный эндокардит в практике терапевта/ Т.А. Федорова// Клиническая геронтология .- 1998 .- № 1 .- С . 25-33.

158. Францев, В.И. Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца / В.И. Францев, В.Т. Селиваненко .- М.: Медицина, 1986 .- 120 с.

159. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекции/P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин//Иммунология 2000 .-№¡1 .-С. 61-64.

160. Хаитов, P.M. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения/P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин//Иммунология .- 2000 .- № 5 .-С. 4-7.

161. Хаитов, P.M. Оценка иммунного статуса человека в норме и в патологии/P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин// Иммунология .-2001 .-№ 4 .-С. 4-6.

162. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы: механизы действия и клиническое применение/ P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин//Иммунология .- 2003.- №4 .- С. 196-203.

163. Хитров, H.A. Сложности диагностики инфекционного эндокардита, осложненного ишемическим инсультом головного мозга/ H.A. Хитров, В.П. Сильвестров, В.В. Цурко// Российский медицинский журнал .- 2000 .- № 11. C. 57-58.

164. Антитела к кардиолининам у больных с ревматизмом / А.Л. Хохлов, A.A. Баранов, Т.В. Крюкова, II.И. Абаитова// Патология сосудов при антифосфолидном синдроме .- Под ред. ЕЛ. Насонова.- М.: Медицина, 1995.160 с.

165. Цукерман, Г.И. Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии/Г.И. Цукерман//Врач .- 1999.-№ 4 .-С. 15-17.

166. Черенев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов/ В.А. Черенев, Е.Ю. Гусев//Медицинская иммунология .-2003 .-№ 3 .-С. 361-368.

167. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса/ Е.Р. Черных, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др.// Медицинская иммунология .2003 .-№3.-С. 415-429.

168. Чипигина, Н.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные клинические проявления / Н.С. Чипигина, К.С. Озерецкий//Сердце .-2003.-№ 5 .-С.231- 235.

169. Чирейкин, Л.В. Нарушения ритма сердца при инфекционном эндокардите/ Л.В. Чирейкин, Т.И. Тюрина//Вестник аритмологии .- 1995 .-№ 4 : 58-59.

170. Шамов, И. Инфекционный эндокардит/И. Шамов//Врач.-1999.- №4 С. 11-14.

171. Хирургическое лечение септического эндокардита у наркоманов / Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, В.П. Журавлев, В.Ф. Гридасов// Вестник хирургии имени Грекова .- 1990.- № 3.- С. 18-20.

172. Инфекционный эндокардит правых камер сердца/ Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, С.А. Матвеев и др. // Клиническая медицина.- 1992.- №1.- С. 37-40.

173. Шевченко, Ю.Л. Абсцессы сердца: причины и диагностика/ Ю.Л. Шевченко// Кардиология.- 1993.- №3.- С. 91-93.

174. Иммуногенетический статус у больных с инфекционным эндокардитом/ Ю.Л. Шевченко, В.В. Данильченко, Е.Б. Жибурт и др.// Вестник хирургии имени Грекова .- 1995 .-№1 .-С. 58-63.

175. Шевченко, ЮЛ. Инфекционный эндокардит правых камер сердца/Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава.- С-Петербург , 1996 .- 100 с.

176. Внутрисердечный кальциноз / Ю.Л. Шевченко, С.А. Матвеев, М.В. Роганов, В.М. Добротин//Клиническая медицина и патофизиология.- 1997.-№2 .-С. 27-30.

177. Шелковский, В.Н. Одонтогенный септический эндокардит/ В.Н. Шелковский, Ю.Л. Шевченко//Вестник хирургии имени Грекова.-1994 .-№ 4 .С. 44-46.

178. Шеридан, Т.Б. Системы: человек машина/ Т.Б. Шеридан, У.Р. Феррел .М.: Медицина, 1980 .- 192 с.

179. Шидловский, В.А. Системный анализ вегетативных функций/ В.А. Шидловский//Вопросы кибернетики .- М.: Медицина, 1977 .- 120 с.

180. Шостак, Н.А. Сочетанные формы ревматизма и ревматоидного артрита-попытка нозологической трактовки/ Н.А. Шостак// Терапевтический архив.-1997 .-№5.- С. 36-40.

181. Якушин, С.С. Инфекционный эндокардит: эволюция болезни/ С.С. Якушин, С.П. Филоненко, И.Н. Косов// Российский медицинский журнал,-1996 .- №5-6 .-С. 14-17.

182. Якушин, С.С. Инфекционный эндокардит: эволюция болезни и улучшение диагностики? / С.С. Якушин, С.П. Филоненко, И.Н. Косов// Терапевтический архив.- 1996 .-№5 .-С. 33-35.

183. Acherson, R.A. Infective endocarditis, rheumatoid factor and anticardiolipin antibodies/ R.A. Acherson, M. Tikly , H. Staub // Ann Rheum Dis .- 1990 .- Vol. 49 .- P. 107-108.

184. АП, A.S. Culture-negative endocarditis : a historial review and 1990 s update/A.S. Ali, V. Trivedi, M. Lesch // Prog. Cardivasc. Dis. 1994 .-Vol. 37.- P. 149- 160.

185. Anguita, M. Infections endocarditis due to Q-fever: A report of 4 cases/ M. Anguita // Rev Esp Cardiol1993 Vol. 46 P. 506-514.

186. Aranski, S.F. Aortic valve endocarditis. Determinants of early servival and late morbiditi/S.F. Aranski, F. Santini//Circulation 1994 .- Vol. 90, N 2 .-P. 175172.

187. Aquado, I.M. Septic pulmonari emboli: A rare cause of bilateral pneumathorax in drug abusers / I.M, Aquado, R. Arjona, P. Ugarte// Chest .1990 Vol. 98, N 5.-P. 1302-1304.

188. Arquello, E.A. Infective endocarditis in the Argentine Republic / E.A. Arquello, S. Varini, A. Romorini // Paper presented at : Third Internacional Symposium on Modern Concepts in Endocarditis .- 1995.-Boston, Mass.Abstract 152 A.

189. Assef, J.T. Endocardite infectiosa. Estudo doopplerecocardiografico prospectivo/ J.T. Assef, S.C. Rontes, V.M. Gimenez // Arg Bras Cardiol .- 1990 .Vol.55, N1 P. 19-25.

190. Awadallah, S.M. The changing pattern of infective endocarditis in childhood/ S.M. Awadallah, R.W. Kavey, C.J. Byrum//Am J Cardiol.- 1991 .-Vol.681. P. 90-94.

191. Balk, R.A. Sepsis and septic shock/R.A. Balk// Crit. Care. Cliniks .-2000 .-V0I.I6.-P.1192-1196.

192. Ballet, M. Infective endocarditis due to streptococcus bovis. A report of 53 cases / M. Ballet, G. De Gevigney, I.P. Gare// Eur. Heart Journal.- 1995 .- Vol.116 .P. 1975- 1980.

193. Barret, A.P. Antibiotic prophylaxis endocarditis/ A.P. Barret // Aust Dtnt J .1993 .-Bd. 38.-S. 410-415.

194. Barza, M. Images in clinical medicine. Skin and nail lesions in endocarditis/ M. Barza // N Engl J Med .- 1993 .-Vol. 35 .-P. 1626- 1636.

195. Bayer, A.S. Current concepts in prevention of prosthetic valve endocarditis/ A.S.Bayer, R.J.Nelson, T.G. Slama // Chest .- 1990 .-Vol. 97 .-P. 1203-1207.

196. Bayer, A.S. Invective endocarditis/A.S. Bayer// Clin. Infect. Dis .- 1993 .Vol. 17 .-P. 313-320.

197. Bayer, A.S. Evaluation of new clinical criteria for the diagnostic of infective endocarditis/ A.S. Bayer, I.I. Ward, L.E. Ginzton // Amer. J. Med .- 1994 .- Vol. 96 .P. 111-119.

198. Bayer, A.S. Revised diagnostic criteria for infective endocarditis/ A.S. Bayer// Clinic. Cardiol.- 1996 .- Vol. 14, N 3.- P. 345-350.

199. Bayer, A.S. Diagnosis and management of infective endocarditis and complication/ A.S. Bayer, A. Bolger, K. Taubert // Circulation .- 1998 .- Vol. 98 .P. 2936-2948.

200. Berlin, I.A. Assesing diagnostic criteria for active infective endocarditis/ I.A. Berlin, E. Abrutrun, B.L. Strom// Amer.Journal Cardiol.- 1994 .- Vol. 73, N12.1. P. 887-891.

201. Berney, P. Sussessful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicillin administred after bacterial challenge/ P. Berney,

202. P. Francioli // J Infect Dis .-1990.-Vol. 161.-P. 281-285.

203. Birmingham, G. D. Improved detection of infective endocardittis with transesophageal echocardiography/ G. D. Birmingham, R. S. Rahko, F. Ballantyne // Americ. Heart J .- 1992 .- Vol. 123.- P. 774- 781.

204. Bisno, A.L. Mitral valve prolapse and infective endocarditis / A.L. Bisno //Arch Intern Med .- 1993 .-Vol. 28 .-P. 1506-1510.

205. Blatter, M. Simulated human serum profiles of one daily dose of ceftriaxone plus netilmicin treatment of experimental streptococcal endocarditis/ M. Blatter // Antimicrob Agents Chemother .- 1993 .-Vol. 37 .-P. 1971-1980.

206. Blumberg, E.A. Endocarditis-associated paravalvular absesses : do clinical parameters predict the presense of abscess ? / E.A. Blumberg, D.A. Karalis, K. Chandrasekasan //Chest .- 1995 .-Vol. 107 .-P. 898-903.

207. Brouqui, P. Immunohistologic demonstration of Coxiella burnetii in the valves of patients with Q-fever endocarditis/ P. Brouqui, J.S. Dumler, D. Raoult// Am.J. Med 1994 .-Vol. 97 .-P. 451-458.

208. Bruyn, G.W. Pnevmococcal endocarditis in adult patients. A report of five cases and review of the literature/ G.W. Bruyn, J. Thompson, J.W. van der Meer// Quart J Med.- 1990 .-Vol. 74 .-P. 33-40. ;

209. Camarata, P. J. Intracranial aneurysm/ P. J. Camarata, R.E. Latchaw, D.A. Rufenacht//Invest. Radiol 1993 .-Vol. 28 .-P. 373 -382.

210. Cantz, N. Geriatric endocarditis : Avoiding the trend toward mismanagement /N. Cantz// Geriatrics .- 1991 .-Vol. 46 P. 66-68.

211. Cap, C. Upregulation of tumor necrosis factor alpha and interleukin -1 beta in fever endocarditis / C. Cap//Infect. Immun.- 1996 .-Vol. 64, N 5 .P. 1638-1642.

212. Carabello, B. A. Mitral valve disease/ B. A. Carabello// Curr.Probl. Cardiol .-1993 .-Vol. 7 .-P. 423-478.

213. Carbon, C. Traitment antibiotique des endocardites infectieuses/ C.Carbon// Inform. Cardiol1991 .-Vol. 8 .- P. 601-605.

214. Carbon, C. Endocardites infectieuses de l'adulte. Propositions pour 1' antibiotherapie curative / C. Carbon, E. Cortier, I. Etienne //Med Mal Infect.- 1992 N. 22 .-P. 370-378.

215. Carsoni, D. Zur Klinic der Staphylokokkenendocarditis/ D. Carsoni, F. Nager // Schweiz Med Wschr .- 1990 .-Bd. 120 .-S. 21-26.

216. Cecchi, E. Cardiac complications in HIV infections/E. Cecchi, J. Parrini, A. Chinaglia// G Jtal Cardiol .- 1997 .-Vol. 27, N 9 P. 917-924.

217. Heart Association Tack Force on Practice Guidelines (Comittee on Clinicali

218. Application of Echocardiography)/ M.D. Cheitlin, J.S. Alpert, W.F. Armstrong// Circulation.- 1997 .-Vol. 95 .-P. 1686- 1744.

219. Child, J.S. Risk for and prevention of infective endocarditis/In: Child J.S., ed. Cardiology Clinics-Diagnosis and Management of Infective Endocarditis// J.S. Child.- Philadelphia, Pa: WB Saunders Co 1996 .-Vol. 14 .-P. 327-343.

220. Choi, Y. H. Splenic abscess : sonographic diagnosis and percutaneous drainage or aspiration/Y. H. Choi, C.C.Hsu, C.M. Tiu //Gastrointest.Radiol.- 1992 .Vol. 17 .- P.262-266.

221. Choi, H.K. Subbacute bacterial endocarditis with positive cytoplasmic antineutrophil antibodies and antiproteinase-3 antibodies/ H.K. Choi, P. Lamprecht, I.T. Nices// Arthritis Rheum.- 2000 .-Vol. 43 , N 2 .-P. 226-231.

222. Clare, C.E. Infectious intracranial aneurysms/ C.E. Clare, D. L. Barrow// Neurosurg. Clin. North. American.-1992 .-Vol. 3 .-P. 551 566.

223. Clifford, C. P. Staphylococcal tricuspid valve endocarditis in patients with structurally normal heart and no evidence of narcotic abuse/ C. P. Clifford, S.I. Eykyn, C.M. Oaklry //Quart. J. Medic.- 1991 .-Vol. 13 .-P. 963- 967.

224. Connoly, D.L. Acute coronary embolism complications aortic valve endocarditis breated with streptocinase and aspirin. A case report / D.L. Connoly, P.S. Dardas, A.S. Growley// J. Heart Valve Dies 1994 .-Vol. 3 .P. 245- 246.

225. Cooper, G.S. Polimicrobial bacteremia in the late 1980s: Predictors of autcome and review of the literature/ G.S. Cooper, D.S. Halvir, D.M. Shlaes// Medic .- 1990 .-Vol. 69 .-P. 114-132.

226. Corzo, J.E. Pneumothorax secondary to septic pulmonary emboli in tricuspid endocarditis / J.E. Corzo// Thorax 1992 .-Vol.47 .- P. 1080-1086.

227. Cunha, B.A. Acute invective endocarditis. Diagnostic and Therapeutic approach/ B.A. Cunha, M.V. Gill, I.M. Lasar // Infect. Dis. Clin. North. Amer.1996 .-Vol. 10 .-P. 811-834.

228. Dajani, A.S. Oral amoxicillin as prophylaxis for endocarditis:what is the optimal dose ?/ A.S. Dajani, R.E. Bawdon, M.C. Beny// Clin. Infect. Dis. 1994 .Vol. 18.-P. 157-160.

229. Dajani A.S. Prevention of bacterial endocarditis: recomendations by the American Heart association/ A.S. Dajani, K. Taubert, W. Wilson //JAMA 1997 .Vol. 277 .-P. 1794-1801.

230. Daniel, W.A. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography/ W.A. Daniel// N Engl J Med.-1991 .-Vol. 324 .-P. 795-799.

231. Davies, K.A. Immune complexes and diseases / K.A. Davies// Eur. J. Intern. Med .-1992 .-Vol. 3 .-P. 95-108.

232. De Gennes, C. Embolic arterielle des membres au cours des endocardites / C. De Gennes, J. Soniehem//Presse Med .-1990 .-N. 19 .-P. 1177-1181.

233. Delahaye, F. Characterictics of infective endocarditis in France in 1991. A 1-year survey/ F. Delahaye, V. Goulet, F. Lacassin // European Heart J.- 1995.-Vol.l6.-P.394-401.

234. Del Pont, J.M. Infective endocarditis in children : clinical analysis and evaluation of two diagnostic criteria/ J.M. Del Pont, L.T. De Cicco, C. Vartalitis// Pediatr. Infect. Dis. J .- 1995 .-Vol. 14 .-P. 1079- 1086.

235. Demicrin, M. Aortic insuffiency and enterococcal endocarditis. Complicating systemic lupus eritematosus/ M. Demicrin // Thorac. Cardiovasc. Surg .-1995 .-Vol. 43, N5 .- P. 302-304.

236. Devereux, R.B. Cost-effectiveness of infective endocarditis prophylaaxis for mitral valve prolapse with or without a mitral regurgitant murmur/ R.B. Devereux, C.J. Frary, R. Kramer-Fox//Am. J. Cardiol. 1994 .-Vol.74.- P. 1024-1029.

237. Diskeus, P. Isolated right-sided endocarditis in Hong-Hong Chinese/ P. Diskeus //Amer J Cardiovas Pathol.- 1993 .-Vol. 4 .-P. 367-388.

238. Docke, W.D. Monocite deactivation in septic patients : rectoration by JFN-gamma treatment/W.D. Docke, F. Randow, U. Syrbe//Nature Med.- 1997 .-Vol. 3 .P. 678-681.

239. Dodds, G.A. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis / G.A. Dodds, D.J. Sexton, D.T. Durack// Amer. J. Cardiol.- 1996 .Vol. 77 .- P. 403-407.

240. Durack, D.T. Duke endocarditis servise. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilisation of specific echocardiographic findings / D.T. Durack, D.K. Bright, A.S. Lukes//Am.J.Medic .-1994 .-Vol.96, N3 .- P. 200- 209.

241. Durack, D.T. Prevention of infective endocarditis/ D.T. Durack//North. Engl. J. Med .- 1995 .-Vol. 332 .- P. 38-44.

242. Douglas, J.L. Surgical Therapy of Infective Endocarditis on Natural Valves/ J.L. Douglas, W.E. Dismukes // In D. Kaye (ed), Infective Endocarditis.- New York: Raven, 1992 .- P. 402- 405.

243. Eishi, K. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications/ K. Eishi, K. Kawsol, Y. Kuriyma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1995 .-Vol. 110.-P. 1745-755.

244. Eliopoulos G.M. Aminoglycoside resistant Enterococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993 ; 7 : 117- 120.

245. Elliot, P.M. A case of infective endocarditis in a farmer caused by streptococcus eguinnus/P.M. Elliot //Europ Heart J.- 1993.-Vol.14 .-P. 1292-1206.

246. Fantin, B. Fusidin acid alone or in combination with vancomicin for therapy of experimental endocarditis due to methicillin resistant staphylococcus aureus/B. Fantin //Antimicrob Agents Chemoter .- 1993 .-Vol. 37 P. 2466-2470.

247. Faist, E. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation/E. Faist, C. Schinkel, S. Zimmer//World J Surg .- 1996 .-Vol. 20 .-P. 454-459.

248. Farrugia, D.C. Cambilobacter setus endocarditis : two case reports and review / D.C. Farrugia // Clin Infect Dis.- 1994 .-Vol. 18 .-P. 443-448.

249. Fernandez-Guerrero, M.L. Zoonotic endocarditis/ M.L. Fernandez-Guerrero// Infect.Dis.Clin.North. Am.-1993.-Vol.7.-P. 135-152.

250. Fernicola, D.J. Frequency of ring abscess and cuspal infection in active infective endocarditis involving bioprosthetic valves/ D.J. Fernicola, W.C. Roberts //Am.J.Cardiol1993 .-Vol. 72 .- P.314-323.

251. Ferrer, C. Right-sided bacterial endocarditis due to Flavobacterium odoratum in a patient on chronic hemodilysis / C. Ferrer, E. Jacob, G. Pastorino// Amer J Nephrol .- 1995 .-Vol. 15 .-P. 82-84.

252. Finck, R. Chemoprophylaxis of infective endocarditis / R. Finck// Scand J Infect.- 1990 .-Vol. 70 .-P. 102-110.

253. Fluckiger, U. Role of amoxicillin serum levers for successful prophylaxis of experimental endocarditis due to tolerant streptococci/ U. Fluckiger, P. Franciolo, J. Blaser//J. Infect. Dis. 1994 .-Vol. 169 .-P. 397-400.

254. Forbat, L.N. Failure of provision of antibiotic prophylaxis for at risk cardiac patients : impetur for improvement required from cardiologist/ L.N. Forbat, I.D. Skenan //Europ Heart J .- 1993 .-Vol. 14 .- P. 812-818.

255. Fournier, P.E. Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q-fever endocarditis / P.E. Fournier, J.P. Casalta, G. Habib // Am.J. Med.- 1996 .-Vol. 100 .P. 629- 633.

256. Fowler, V.G. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia : experience in 103 patients/V.G. Fowler, J.Li, G.R. Corey// J.Am. Coll. Cardiol. 1997 .-Vol. 30 .-P. 1072- 1078.

257. Francioli, P. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone and netilmicin for 14 days : A prospective multicenter study/P. Francioli//Clin Infect Dis .- 1995 .-Vol. 21 .- P. 1406-1408.

258. Fraser, A. Superantigens powerful modifiers of the immune system/ A. Fraser, V. Arcus, E. Baker //Mol. Med. Today.- 2000 .-Vol. 6 .-P. 125- 132.

259. Gatzoalis, M.A. Acute endocarditis folloving pneumococcal meningitis/ M.A. Gatzoalis// Euroup J Pediatr .- 1993 .-Vol. 152 .-P. 323-327.

260. Gersomy, W. M. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis or ventricular septal defect/ W. M. Gersomy, C.I. Hayes, D.J. Driscoll//Circulation.-1993 .-Vol.87.-P. 1-121.

261. Gilbert, E.F. Takayasus arteriopathy with involvement of aortic valve and bacterial endocarditis/ E.F. Gilbert, J.F. Levy R.H. Hong//J.Pediatr .-1993 .-Vol.83 .P. 463-466.

262. Goebel, A. Injury induces deficient interleukin-12 production, but interleukin-12 therapy after injury restores resistance to infection/A. Goebel, E. Kavanagh, A.Lyons //Ann Surg .-2000 .-Vol. 231 .-P. 253-261.

263. Goodman, J.H. Profilaxis for the prevention of infective endocarditis/ J.H. Goodman //Aust Dent J .- 1993 .-Vol. 38 .-P. 409-416.

264. Gould, I. M. Cost effectiveness of prophilaxis in dental practice to prevent infective endocarditis / I. M. Gould, I. K. Buckingham // Brit. Heart J.- 1993.-Vol. 70 .-P. 79-83.

265. Gruneberg, R.N. The role of glycopeptide antibiotics in the treatment of infective endocarditis / R.N. Gruneberg, F. Antunes, H.F. Chamber // Int. J. Antimicrob. Agents .- 1999 .-Vol. 12 .-P. 191-198.

266. Gutschik, E. Antibiotick forebygelse of endocarditis. Reference program for laeger Landelaeger/ E. Gutschik, A. Wennervold //Ugesks Laeger .- 1992 .-Vol. 154 .P. 1927-1981.

267. Hall, G. Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia/G. Hall//Clin Infect Dis .- 1993 .Vol. 17 .-P. 188-189.

268. Hamed, K.A. Haemophilus parainfluenzae endocarditis : application of a molecular approach for indentification of pathogenic bacterial species / K.A. Hamed, P.R. Dormitzer, C.K. Su // Clin. Infect. Dis .- 1994 .-Vol.19 .- P. 677- 683.

269. Handa, R/Right-sided endocarditis following abortion- underdiagnosed condition case report/ R. Handa, P. Aggarwal, A. Biswas // Indian J Med Sci.-1997 .-Vol. 51, N11 .-P. 430-431.

270. Heinle, S. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in active infective endocarditus/ S. Heinle, N. Wilderman // Amer J Cardiol.- 1994 .-Vol. 74 .-P. 799-801.

271. Heiro, M. Diagnosis of infective endocarditis:sensitivity of the Duke vs von Reyn criteria / M. Heiro, J. Nicoskelainen, J.J. Hartiala // Arch.Intern. Med.- 1998 .Vol. 158 P. 18-24.

272. Henderson, R.A. Echocardiographie diagnosis of infective endocarditis of all four cardiac valves/R.A. Henderson//Int J Cardiol.- 1991 .-Vol. 33.-P. 173-174.

273. Hendren, W. G. Mitral valve repair for bacterial endocarditis/ W. G. Hendren, A.S. Morris, E.R. Rosenkranz// J. Thorac. Cardiovasc. Surg .- 1992 .Vol. 103 .-P. 124- 128.

274. Herzog, C.A. Bacterial endocarditis presenting as acute myocardial infarction : A cautionary note for the era of reperfusion/ C.A. Herzog, T.D. Henry, S.D. Zimmer // Amer J Med.- 1991 .-Vol. 90, N3 .-P. 392-397.

275. Ho, H. A prospective controlled study of the risk of bacteremia in emergency sclerotherapy of esophageal varices/ H. Ho, M. Zuckerman, C. Wassem// Gastroenterology .-1991 .-Vol. 101 .- P. 1642- 1648.

276. Hoen, B. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria for the diagnosis of infective endocarditis/ B. Hoen, C. Selton-Suty, N. Dachin// Clin. Infect. Dis .- 1995 .-Vol: 21 .-P. 905-909.

277. Hoen, B. Infective endocarditis in patients with negative blood cultures : Analysis of 88 cases from a oneyear nationwide survey in France / B. Hoen// Clin Infect Dis 1995 .-Vol. 20 .- P. 501-502.

278. Hoen, B. The Duke Criteria for diagnostic infective endocarditis are specific ¡analysis of 100 patients with acute fever or fever of unknown origin/ B. Hoen, I. Beguinot, C. Ralad//Clin. Infect. Dis.- 1996.-Vol.23, N 2 .-P. 298- 302.

279. Hoffer, E. Tricuspid endocarditis caused by Chlamidia pneumonia. Apropos of a case / E. Hoffer, L. Folon, R. Gilles //Arch Mai Cocur.- 1997 .-Vol. 90, N 10 .P. 1432-1425.

280. Hoffman, R . New procedures in transesophageal echocardiography : multiplane transesophageal echocardiography and transesophageal stress echocardiography/ R. Hoffman// Herz .- 1993 .-Vol. 18 .- P. 269-376.

281. Hojnic, M. Heart valve involvement ( Libman- Sacks endocarditis) in the antiphospolipid syndrome/M. Hojnic, I.George, L. Ziponen// Circulation .- 1996 .Vol.93 .-P. 1579-1587.

282. Huston, J. Blinded prospective evaluation of sensitivity of MR angiography to known intracranial aneurisms : importance of aneurysm size/ J. Huston, D.A.Nichols, P.H. Luetmer // Amer. J. Neuroradiol .- 1994 .-Vol. 15 .P. 1607-1614.

283. Jamieson, S. Surgical therapy for invective endocarditis/S. Jamieson// Mayo Clin. Proc .- 1995 .-Vol. 70 .-P. 598-600.

284. Johnson, G.M. Adhrence events in the pathogenesis of infective endocarditis / G.M. Johnson //Infect Dis Clin Norht Am.- 1993 .-Vol. 7 .-P. 21-26.

285. Jones, B.L. High dose ampicillin for the treatment of high -level aminoglycoside resistant enterooccal endocarditis/ B.L. Jones // J Antimicrob Chemother .- 1994 .-Vol. 33 .- P. 891-892.

286. Kamaraju, S. Staphylococcus lugdunensis pulmonary valve endocarditis in a patients on chronic hemodialysis/ S. Kamaraju, K. Nelson, D.N. Williams// Amer J Nephrol1999 .-Vol. 19 .- P. 605-608.

287. Kanavos, K. Retospective analisis of Duke's criteria in 60 cases of infective endocarditis / K. Kanavos, A. Antoniadou, C. Venetis // Paper presentedat: Third International Symposium on Modern Concepts in Endocarditis .Boston, 1995.-Mass.Abst. 138.

288. Karalis, D.S. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis : clinical and surgical implications/ D.S. Karalis, R.S. Bansal, A.J. Hauck // Circulation .- 1992.-Vol. 86 .- P. 353- 562.

289. Karchmer, A.W. Staphylococcus aureus and vancomycin/ A.W. Karchmer// Ann Intern Med .- 1991 .-Vol. 115 .- P. 739-743.

290. Karina, S. The molecular pathogenesis : for endotoxic shock and organ failure/ S. Karina, H. Matsumotos, K. Higashi // Molecular Medicine today .1999 .-Vol. 3 .- P. 123-132.

291. Kaye, D. Infective endocarditis /D. Kaye//2 nd ed. New York, 1992.- P. 28-39.

292. Kilts, D. Septic embolism complicating invective endocarditis/D. Kilts// JVascul Surg.-1991 .-Vol. 14 .-P. 480-485.

293. Kirsch, A.H. Apoptosis of human T-cells: induction by glucocorticoids or surface receptor ligation in vitro and ex vivo/ A.H. Kirsch, A.A. Mahmood, J.Endres // J Biol Regul Homeost Agents.- 1999 .-Vol. 13 .-P. 80-89.

294. Lacassin, F. Procedures associated with infective endocarditis in adults.A case-control stady/F. Lacassin, B. Hoen, C. Leport //European Heart J .- 1995.-Vol. 16 .-P. 1968-1974.

295. Lamaury, J. Chlamydia psitaci as a cause of lethal bacterial endocarditis/J. Lamaury //Clin Infect Dis .- 1993 .-Vol. 17 .-P. 821-832.

296. Lamas, C.C. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis : analysis of 118pathologically prouven cases / C.C. Lamas, S.J. Eykyn // Clin.Infect.Dis 1997.-Vol. 25 .-P. 713-719.

297. Larson, A.M. Detection of Bartonella quintana by routine acridine orange staining of broth blood cultures / A.M. Larson, M.J. Dougherty, D.J. Nowowiejski // J. Clin. Microbiol .- 1994 .-Vol. 32 .-P. 1492 1496.

298. Lebean, C. Absense of distinctive characteristics between staphylococcus epidermidis strains responsible of nonhospital infections endocarditis and commensal strains/C. Lebean // Pathol Biol .- 1993 .-Vol. 41 .-P. 583-586.

299. Lefering, R. Corticosteroides do not reduse mortality sepsis and septic shok/ R. Lefering, E.A. Neugebauer//Crit. Cara Mod.- 1995 .-Vol.23 .-P. 1294-1303.

300. Lec, J.H. Salmonella prosthetic valve endocarditis. A case report / J.H. Lec // Angiology .- 1994 .-Vol. 43 .- P. 245-250.

301. Lainares, P. Infected atrial myxoma simulating infective endocarditis/ P. Lainares //Infect Microbiol Clin .- 1993 .-Vol. 11 .-P. 378-380.

302. Lessing, M.P. Native valve endocarditis caused by Staphyloccocus lugdunensis/M.P.Lessing, D.W.Grook, I.C.Bowler//Q. J. M.-1996.-Vol.89.-P.855- 858.

303. Leung, D. Y. Role of transoesophageal echocardiography in the diagnosis and managemen of aortic root abscesses/ D. Y. Leung, G.B. Cranney, A.P. Hopkins //Brit. Heart J. 1994 .-Vol. 72 .-P. 175-181.

304. Lewi, M. The cytokine- mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxemia/ M. Lewi, M. van der Poll, T.H. Cate//Eur. J. Clin. Infect .- 1997 .-Vol.27 .-P. 3-9.

305. Lindler, J. R. Diagnostic value of echocardiography in suspected endocarditis. An evaluation based on the pretest probabidity of disease/ J. R. Lindler, R.A. Case, J.M. Dent//Circulation .- 1996 .-Vol. 9 .-P. 730-736.

306. Livornese, L.L. Pathogenesis of Infective Endocarditis/ L.L. Livornese, O.M. Korzienkowski // In D. Kaye (ed), Invective Endocarditis. New York: Raven, 1992 .P. 19-21.

307. Loizou, S. The antiphospholipid syndrome in infectious disease. The antiphospholipid syndrome/ S. Loizou, M.J. Walport, K.A. Davies// CRC Press, 1996 .-P. 18-37.

308. Lortholary, O. Corinebacterium diphtherie endocarditis in France / O. Lortholary // Clin Infect Dis .- 1993 .-Vol. 17 P. 1072-1076.

309. Lossos, J.S. Reccurent infective endocarditis/J.S. Lossos//Postgraduate Med J.-1993 .-Vol. 69 .-P. 816-824.

310. Lowry, P.W. Nosocomial legionellosis: a review of pulmonary and extrapulmonary syndromes/ P.W. Lowry, L.S. Tompkins// Amer. Jour. Infect. Control.- 1993 .-Vol. 21 .-P. 21-27.

311. Lukes, A.S. Evaluation of new clinical criteria of diagnostic of infective endocarditis/A.S. Lukes, D.K. Birght, D.T. Durack//American J.Medicine .-1994 .Vol. 96 .-P. 211-219.

312. Lucke, J.C. Results of valve replacement with mecanical and biological prothesis in chronic renal dialysis patients/ J.C. Lucke, R.N. Jamy, B.Z. Atkins // Ann Thorac Surg.- 1997 .-Vol. 64, N1 .-P. 129-132.

313. Marsepoil, T. Diagnostic des ruptures des rate au cours des endocardites bactériennes/T.Marsepoil, G. Letesseir, F. Blin //Coeur .- 1996.-Vol. 17 .- P. 117 120.

314. Mansur, A.J. Infective endocarditis in the 1980: Experience at a Heart Hospital/A.J. Mansur, M. Grinberg •//Clin Cardiol.-1990 .-Vol. 13 .-P. 623-630.

315. Mansur, A.J. The complications of infective endocarditis :a reappraisal in the 1980s / A.J. Mansur, M. Grinberg, P.L. da Luz //Arch. Intern. Med .- 1992 Vol. 152 .- P. 2428-1432.

316. Mansur, A.J. Endocardite infectiosa : analise de 300 episodes/A.J. Mansur, M. Grinberg //Arg Bras Cardiolog .- 1990 .-Vol. 54, N1 .-P. 13-21.

317. Mansur, A.J. Congress of the European Society of Cardiology 19h/A.J. Mansur, C.M. Dal Bo, J. Fukushima//Stockolm, 1997 .-P. 2051-2052.

318. Martinez, E. Antibiotic prophylaxis and endocarditis / E. Martinez //Lancet.-1992 .-Vol. 339 .-P. 738-740.

319. Matsushita, K. Hemorrhagic and ichemic cerebrovascular complications of active invective endocarditis of native valve/K. Matsushita//Europ Neurol .- 1993 .Vol. 33 .-P. 267-274.

320. Mayer, D.V. Fungal Endocarditis/ D.V. Mayer, J.E. Edwards In D. Kaye ( ed), Infective Endocarditis .-New York : Raven, 1992 .-P. 299-303.

321. Melgar, G.M. Fungal prosthetic valve endocarditis: an 11 year experience in a tertiary care hospital/ G.M. Melgar, R.M. Nasser, S.M. Gordon// Medicine .1997 .-Vol.76 .-P. 94-103.

322. Mc Carthy, J.T. Infective endocarditis in patients receiving long-term hemodialysis/ J.T. Mc Carthy, J.M. Steckelberg // Mayo Clin Proc .- 2000 .-Vol. 75, N 10 .- P. 1008-1014.

323. Mc Giffin, D.C. Aortic valve infection : risk factors for death and reccurent endocarditis after aortic valve replacement / D.C. Mc Giffin, A.J. Galbraith, C.J. McLachlan//J. Thorac. Cardiovasc. Surg .- 1992 .-Vol. 104 .-P. 511- 520.

324. Middlemost, S. A case for early sugery in left-sided endocarditis complicated by heart failure/S. Middlemost//J Am Coll Cardiol.- 1991 .-Vol. 18 .P. 663-668.

325. Miller, C.S. Prevalence of infective endocarditis in patients with systemic lupus erythematosus / C.S. Miller, R.M. Egan, D.A. Falase // J Amer Dent Assoc.-1999. .-Vol. 130, N3 .- P. 387-392.

326. Montejo, M. Endocarditis caused by Actinobacillus actinomicetis comitans / M. Montejo// Inform Infect Microbiol Clin .- 1993 .-Vol. 11 .-P. 398-400.

327. Moon, M. R. Surgical treatment of endocarditis/ M. R. Moon, E.B. Stinson, D.C. Miller//Prog. Cardiovasc. Dis .- 1997 .-Vol.40 .-P. 239- 264.

328. Morales, A.R. Myxoid heart disease: an assessment of extravalvular cardiac pathology in severe mitral valve prolapse / A.R. Morales, R. Romanelli, R.J. Boucek// Hum.Pathol.- 1992 .-Vol. 23 .- P. 129-137.

329. Mullany, C.J. Early and survival ater surgical treatment of culture-positive active endocarditis / C.J. Mullany, Y.L. Chua, H.V. Schaff // Mayo Clin. Proc.-1995.-Vol.70.-P.517-525.

330. Mugge, A. Echocardiographic detection of cardiac valve vegetation and prognostic implication / A. Mugge // Infect. Dis. Clin. North. Amer .-1993.-Vol. 5 .P. 877-878.

331. Muller, P. Right-heart endocarditis after pacemacer implantation as a cause of a round pulmonary infiltrate / P. Muller, R. Wertenbruck//Dotsch Med Wschr.-1998 .-Vol. 123, N24 .-P. 766-770.

332. Nahass, R.G. Infective endocarditis in intravenous drug users : A comparison of human immunodeficiency virus type 1-negative and positive parients / R.G. Nahass , M.P. Weinstein, I. Bartels // J Intern Dis .- 1990 .-Vol. 162 .-P. 967-972.

333. Nasraway, S.A. Sepsis research : we must change course/ S.A. Nasraway// Crit Care Med .- 1999 .-Vol. 27 .- P. 427-430.

334. Nettles, R.E, An evaluation of the Duke criteria in 25 pathologically confirmed cases of prosthetic valve infective endocarditis/ R.E. Nettles, D.E. McCarty, G.R. Corey//Clin. Infect. Dis.- 1997 .-Vol. 25 .-P. 1401- 1403.

335. Nguyen, M.N. Candida prosthetic valve endocarditis : prospective stady of six cases and review of the literature/ M.N. Nguyen, M.L. Nguyen, V.L. Yu// Clin. Infect. Dis 1996 .-Vol. 22 .-P. 262-267.

336. Norflect, R. Infectious endocarditis after fiberoptic sigmoidoscopy / R. Norflect//J Clin Gastroenterol.-1991 .-Vol. 13 .-P. 448-451.

337. Oden, M. Chlamidial infectious of the heart / M. Oden, A. Oliven//European J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 1992 .-Vol. 11.-P. 885- 893.

338. Oyonarte, M. Fatal infectious endocarditis in a patient with annulo-aortic ectasia and predominant bicuspid valve aortic stenosis/ M. Oyonarte, C. Moyano, E. Terra//Anatoclinical case. Rev Med Chile .- 1992 .-Vol.120 .-P.62-68.

339. Ozkulti, S. Mycotic aneurysm of the descending aorta diagnosed by echocardiography/ S. Ozkulti//Int. J. Cardiol.- 1992 .-Vol. 3 .-P. 112- 116.

340. Pallasch, T. I. Antibiotic prophylaxis and medically compromised patient/ T. I. Pallasch, I. Slots // Periodont .- 2000 .-Vol. 10 .-P. 107- 138.

341. Park, D. Legionella micdadei prosthetic valve endocarditis/ D. Park, A. Puglieese, B. A. Cunha // Infection .- 1994 .-Vol. 22 .-P. 213 215.

342. Prabhu, S.D. Mitral valve prolapse/ S.D. Prabhu, R.A. O'Rourke // In: Braunwald, series ed, Rahimtoola S.H., volume ed. Atlas of Heart * Diseases : Valvular Heart Disease : Vol XI. St Louis, Mo : Mosby Year Book Inc.- 1997 .P. 10.1- 10.18.

343. Pras, E. Yersinia enterocolitica endocarditis on a prosthetic valves / E. Pras// Postgrad Med J .- 1992 .-Vol. 68 .-P. 762-765.

344. Pritchard, T. Prosthetic valve endocarditis due to Cardiobacterium hominis occurring after upper gastrointestinal endoscopy/ T. Pritchard, R. Foust, R. Cantey// Am J Med .-1991 .-Vol. 90 .-P. 516-518.

345. Pruitt, A.A. Neurologic complications of infective endocarditis : A review of an evolving disease and its management issues in the 1990s/A.A. Pruitt//Infect Dis Clin Pract.- 1996 .-Vol. 5 .-P. 101-106.

346. Prunier, L. Absces myocadique récidivant au cours de endocardite a streptocoque B. / L. Prunier, T. Lavergne, P. Perier// Arch. Mal. Coeur 1999.-N 89 .-P. 925-928.

347. Raoult, D. Q-fever/ D. Raoult, T. Marrie // Clin. Infect. Dis .- 1995 .-Vol. 20 .P. 489- 495.

348. Raoult, D. Diagnosis of 22 new cases of Bartonella endocarditis / D. Raoult, P.E. Fournier, M. Drancourt//Ann. Intern. Med .- 1996 .-Vol. 125 .- P. 646- 652.

349. Raymond, N.J. Aortic valve endocarditis due to Escherichia Coli/ N.J. Raymond//Clin Infect Dis .- 1992 .-Vol. 15 .-P. 749-786.

350. Rinner, R.W. Trends in disease mortality in the United States/ R.W. Rinner, S.M. Teutsch, L. Simouson// JAMA .- 1996 .-Vol. 275 P. 189-193.

351. Robinson, S. L. Splenic abscess associated with endocarditis / S. L. Robinson, J. M. Saxe, C. E. Lucas//Surgery. 1992 .-Vol. 112 .-P. 781 -786.

352. Rocha, J.L. Inverse paradoxical embolism in a patient on chronic hemodialysis with aortic bacterial endocarditis/J.L. Rocha, E. Gonsales-Roncero //Amer J Kidney Dis .- 1999 .-Vol. 34, N2 .- P. 338-349.

353. Rochmann, S. Clinical relevance of vegetation localization by transoesophageal echocardiography in infective endocaditis / S. Rochmann, R. Erbel, G. Gorge // Eur. Heart J .- 1992 .-Vol. 13 .-P. 446- 452.

354. Rubinstein, E. Fungal endocarditis / E. Rubinstein, A. Lang //European Heart J.-1995 .-Vol. 16 .-P. 84-89.

355. Rubinstein, E. Staphylocjccal endocarditis- recommendations for therapy/ E. Rubinstein, C. Carbon// Clin. Microbiol. Infect.- 1998 .-Vol. 4 .-P. 27- 33.

356. Saiman, L. Pediatric infective endocarditis in the modern era/ L. Saiman, A. Prince, W.M. Gersony// J. Pediatr. 1993 .-Vol. 122 .- P. 847-853.

357. Sande, M.A. Antimicrobial agents- tetracyclines, chloramphenicol, erytromycin, and miscellaneous antibacterial agents / M.A. Sande, G.L. Mandell // In : Gilman AG, Rail TW, Nies AS, Taylor P, eds. Goodman and Gilman»s The

358. Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th ed. New York, NY. : Pergmon Press Inc; 1990 .-P. 1117-1145.

359. Sandre, R.M. Infective endocarditis : Reveiw of 135 cases over 9 years/ R.M. Sandre, S.D. Shafran// Clin. Infect. Dis .- 1996 .-Vol. 22 .-P. 276- 286.

360. Sanfilippo, A.J. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis : Prediction of risk for complications / A.J. Sanfilippo // J Am Coll Cardiol.-1991 .-Vol. 18 .-P. 1191-1197.

361. Shapiro, D.S. Brif report: Chlamidia psittaci endocarditis diagnosed by blood culture / D.S. Shapiro, S.C. Kenney // North. Engl. J. Med .- 1992 .-Vol. 3261. P. 1192- 1195.

362. Sekeres, M.A. An assessment of the usefulness of the Duke criteria for diagnosing active infective endocarditis/ M.A. Sekeres, E. Abrutyn, J.A. Berlin// Clin.Infect.Dis.-1997.-Vol.24.-P. 1185-1190.

363. Sekido, M. Survey of invective endocarditis in the last 10 years : analysis of clinical, microbiological and therapeutic features / M. Sekido, T. «Takano, M. Takayama// J. Cariol .-1999 .-Vol. 33 .- P. 209-215.

364. Serrano, R. Mitral endocarditis caused by staphylococcus aureus resistant to meticillin , aminoglucosides and rifampicin description of 2 cases with fatal course/R. Serrano//Med Clin .- 1993 .-Vol. 101 .-P. 379-386.

365. Sexaner, W.P. Pleural effusions in right-sided endocarditis: characteristics and patophysiology / W.P. Sexaner// South Med J .- 1992 .-Vol. 85 .- P. 1176-1216.

366. Shenep, I.L. A yong woman with lymphoma and endocarditus / I.L. Shenep// Lancet.- 1995 .-Vol. 9 .- P. 1532-1538.

367. Shively, B.K. Transesophageal echocardiography in endocarditis / B.K. Shively// Cardiol Clin .- 1993 .-Vol. 11 .- P. 437-439.

368. Siller, K.A. Unusual Bacterial Causes of Endocarditis/ K.A. Siller, D.W. Johnson//In D. Raye (ed), Infective Endocarditis. New York, Raven, 19921. P. 265-266.

369. Simmons, N.A. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Recommendations from the Endocarditis Working Party of the British Society for Antimicrobial Therapy / N.A. Simmons, R.A. Cawson, S.I. Eykyn // Lancet .1990 .-Vol. 335 .-P. 88-89.

370. Simmons, N.A. Recomendations for endocarditis prophylaxis/N.A. Simmons // J. Antimicrob. Chemoter .- 1993 .-Vol. 31 P. 437 438.

371. Spach, D.H. Bartonella quintana bacteremia in inner-city patients with chronic alcoholism / D.H. Spach, A.S. Kanter, M.J. Dougherty // N.Engl.J.Med .- 1995 .-Vol. 322 .- P. 424-428.

372. Spara, R. V. Multiple -resistant Enterococcal faecium/ R. V. Spara, B.F. Farber //JAMA.- 1992 .-Vol.268 .-P. 2563-2565.

373. Spomer, A. Bacterial endocarditis and septic arthritis presenting as polynialgia rheumatica / A. Spomer//Rheum J Med .- 1994 .-Vol. 77 .- P.,5-6.

374. Steckelberg, I.M. Risk factors for infective endocarditis / I.M. Steckelberg, W.R. Wilson // Infect. Dis. Clin. North. Amer.- 1993 .-Vol. 7 .P. 9 -19.

375. Stein, A. Q-fever endocarditis / A. Stein, D. Raoult// European Heart J .- 1995 .Vol.16 .-P. 19-23.

376. Stoddard, M.F. Exercise-induced mitral regurgitation is a predictor of morbid events in subjects with mitral prolapse/ M.F. Stoddard, C.R. Prince, S. Dillon //J. Am. Coll.Cardiol.- 1995 .-Vol. 25 .- P. 693-699.

377. Straaton, K.V. Clinically significant valvular heart disease in systemic lupus erythematosus/K.V. Straaton, W.W. Ehatham, J.D. Reveille//Amer J Med .- 1998 .Vol. 85 .-P. 645-650.

378. Strom, B.L. Prophylactic antibiotics to prevent infective endocarditis ? Relative risk re-assessed / B.L. Strom, E. Abrutyn, I.A. Berlin // J. Investig.Med .- 1996 .-Vol. 44 .-P. 229-231.

379. Taha, T.H. Hemostatic studies in patients with infective endocarditis : A report on nine consecutive cases with evidence of coagulopathy / T.H. Taha, S. Durrant, J. Grick //Heart Dis 1991 .-Vol. 6 .-P. 102-106.

380. Takahashi, C. Infectious endocarditis in patients on periodic hemodialysis/ C. Takahashi, E.A. Warrak, F. Ruzany// Rev Assos Med Bras.- 1991 .-Vol. 37 .1. P. 119-125.

381. Tanijasu, N. Aortic valve replacement due to Libman-Sacks endocarditis combined with infectious endocarditis / N. Tanijasu, J. Koh, T. Niramatsu // Nippon Kyolugeha Gakhai Zasshi.- 1996 .-Vol. 44, N8 P. 1193-1197.

382. Tornos, P. Late prosthetic valve endocarditis : immediate and longterm prognosis / P. Tornos, S.Durrant, I. Crick //Chest.- 1992 .-Vol. 101 .-P. 37-42.

383. Tornos, M.P. Long-term complications of native valve infective endocarditis in non -addicts : a 15 year follow up study / M.P. Tornos, G. Permanyer-Miralda, M. Olona // Ann Intern Med.- 1992 .-Vol. 117 .-P. 567-572.

384. Thakur, R.K. Successful treatment of Candida prosthetic valve endocarditis with a combination of fluconazole and amphotericin / R.K. Thakur// B. Crit Care Med.- 1994 .-Vol. 22 P. 712-715.

385. Tseng, C. Bacteremia after endoscopic band ligation of esophageal varces/ C. Tseng, R. Green, S. Burke // Gastrointest. Endosc.- 1992 .-Vol. 38 .- P. 336- 337.

386. Tuncel, A.R. Endocarditis with negative blood cultures / A.R. Tuncel, D. Kaye // N.Engl.J.Med .- 1992 .-Vol.326 .-P. 1215- 1217.

387. Van der Meer, I.T. Efficaly of antibiotic prophylaxis for prevention of native -valve endocarditis / I.T. Van der Meer, W. Von Wijk, I.Thompson // Lancet.- 1992 .-Vol.339 .-P. 135-139.

388. Vazquez, J. Sparfloxacin and chinafloxacin alone or in combination with entorococcal endocarditis in rabitis / J. Vazquez//J Antimicrob Chemoter .- 1993 .Vol.32 .-P. 715-720.

389. Vazcuez, R. Tricucpid endocarditis and Ebstein's anomaly in an intravenous drug abuser / R. Vazcuez//Europ J Med.- 1993 .-Vol. 2 .-P. 247-250.

390. Verheni, H.A. Effects of changes in management of active infective endocarditis: on outcome in a 25 year period / H.A. Verheni, R.B. van der Brink// Amer J Cardiol.- 1993 .-Vol. 72 .- P. 682- 687.

391. Vilcox, M.H. Subseptibilite of alpfa hamolitic streptococci causing endocarditis to benzilpenicillin and ten cephalosporins/ M.H. Vilcox // J Antimicrob Chemoter.- 1993 .-Vol. 32 P. 63-66.

392. Vlessis, A.A. Infective endocardinis : ten -year review of medical and surgical therapy / A.A.Vlessis, H. Hovaguimian, J. Jaggers //Ann.Thorac. Surg.- 1996.-Vol. 61 .P. 1217-1222.

393. Von Reyn, C.F. Case definitions for infective endocarditis/ C.F. Von Reyn, B.S.Levy, K.D.Arbeit //Amer J Med.- 1994 .-Vol. 96 .-P. 220-222.

394. Voriot, P. Prophylaxie de 1-endocardite infectieuses . Resultat d'une enquete en 1991 daupres de 300 medecins generalistes fragais / P. Voriot//Med. Mai. Infect .- 1992 .- N 22 .- P. 1099- 1103.

395. Vuille, C. Natural history of vegetatios during successful medical treatment of endocarditis / C. Vuille, M. Nidorf, A.E. Weyman // Am.Heart J.-1994 .-Vol. 128 P. 1200-1209.

396. Wagner, J. Is vasculitis in subacute bacterial endocarditis associated with ANCA? / J. Wagner, K. Andrassy, E. Rits // Lancet .- 1991 .-Vol. 337 .- P. 799-800.

397. Wason, W.S. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci , enterococci, staphilococci, and HACEK microorganisms / W.S. Wason//JAMA .- 1995 .-Vol. 274 .- P. 1706-1710.

398. Watanakunakorn, C. Staphylococcus aureus endocarditis at community teaching hospital 1980 to 1991/C. Watanakunakorn//Arch. Intern. Med.- 1994 .Vol. 154 .-P. 2330- 2335.

399. Weems, J.J. Candida parapsilosis : epidemiology, pathogenicity, clinical manifestations and antimicrobial susceptibility / J.J. Weems // Clin.Infect.Dis,-1992 .-Vol. 14 .-P. 756-766.

400. Weinberger, I. Native valve infective endocarditis in the 1970s versus the 1980s: Underlying cardiac lesions and infecting organisms /1. Weinberger, Z. Ronenberg, D. Zacharovitch//Clin Cardiol .- 1990 .-Vol. 13 .-P. 94-100.

401. Weissman, N.J. In vivo mitral valve morphology and motion in mitral valve prolapse / N.J. Weissman, R. Pini, M.J. Roman // Am. J. Cardiol.- 1994 .-Vol. 73 .-P. 1080-1088.

402. Wilson, W. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci and HACEK microorganismus : American Heart Association / W. Wilson, A. Karchmer, A. Dajani // JAMA .-1995 .Vol. 274 .-P. 1706-1713.

403. Wilson, R. Antibiotic treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci , enterococci and other streptococci / R. Wilson // Clin. Microbiol. Infect .- 1998 .-Vol. 4 .-P. 17-26.

404. Wilke, A. Extrazellulare Matrix und Zytoskelett des Myocard bei kardialer Entzundungs reaction / A. Wilke, U. Schonian, M. Herzum // Herz .- 1995 .-Vol.201. P. 95-108.

405. Wilson, A.P. Comparative safety of teicoplanin and vancomicin / A.P. Wilson // Intern. J. Antimicrob. Agents .- 1998 .-Vol. 10.-P. 143- 152.

406. Wolfert, A. Whipple's Disease Presenting as Sarcoidosis and Walvular Heart Disease / A. Wolfert, I. Wright// South Med J .- 1999 .-Vol.92 .-P. 820-825.0 h

407. Wobley, C.F. The Floppy, myxomatous mitral valve prolapse and mitral regurgitation / C.F. Wobley, P.B. Baker, A. Kolibash // Prog. Cardiovasc. Dis.-1991 .-Vol. 33 .- P.397-433.

408. Zajdowiez, T. Use of gentamicin for treatment of enterococcal infections/ T. Zajdowiez//Clin Infect Dis .- 1993 .-Vol. 16 .-P. 175- 177.

409. Zedler, S. T-cell reactivity and its predictive role in immunosupression after burns / S. Zedler, R.S. Bone, A.E. Bane // Crit Care Med .- 1999 .-Vol. 27 .- P. 66-73.

410. Zuppiroli, A. Natural history of mitral valve prolapse / A. Zuppiroli, M. Rinaldi, R. Kramer-Fox//Am. J. Cardiol .- 1995 .-Vol. 75 .-P. 1028-1032.