Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Изменения реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов у больных вегетативно-сосудистой дистонией и способы их терапевтической коррекции

На правах рукописи 004Ы1

ЛУЧЕНКОВ Владимир Владимирович

ИЗМЕНЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ И АГРЕГАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИЕЙ И СПОСОБЫ ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.11 - нервные болезни

" 'Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

2 8 ОНТ 2010

004611854

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С М. Кирова» МО РФ

На/чный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Искра Дмитрий Анатольевич Официальные оппоненты: "

доктор медицинских наук, профессор Лобзин Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. Й.П. Павлова» Росздрава.

Защита состоится « /ноября 2010г. в Ж часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.04 ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « ' » октября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вегетативно-сосудистая дистопия (ВСД) -чрезвычайно распространенное заболевание. Согласно эпидемиологическим исследованиям вегетативные нарушения, начиная с пубертатного возраста, встречаются у 25% - 80% населения. Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью, примерно в 65% случаев выявляются вегетативные расстройства. 30% - 50% подростков имеют диагноз вегетативно-сосудистая листания. Данная патология тем более актуальна, поскольку чаще встречается у лиц трудоспособного возраста (Аникин В.В. и соавт., 2000; Белозерова Ю.М. и соавт. 1995; Белоконь H.A. и соавт., 1987; Вейн A.M. и соавт., 2001; Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Коваленко А.П., 1996; Лобзин C.B., 2001; Михайленко A.A., 1993; Одинак М.М. и соавт., 1998; Помников В.Г., 1996; Сёмин Г.Ф. и соавт., 1997).

Вместе с тем к настоящему времени недостаточно изучены этиология и патогенез заболевания, существует ряд терминологических противоречий, отсутствует единая общепринятая классификация вегетативно-сосудистой дистонии (Кушнир С.М., 1998; Маколкин В.И. и соавт,, 1996; Трошин В.Д. и соавт., 2006). В связи с этим критерии диагностики данной патологии требуют дальнейшего совершенствования, а результаты лечения остаются

достаточно скромными. По данным литературы стойкого положительного

►

эффекта удается добиться лишь в 10% - 38% случаев (Нестерко А.О. и соавт. 1994; Парцерняк С.А., 1999; Покалев Г.М., 1994; Соловьева А.Д. и соавт., 1991;).

Особенности изменений реологии крови и агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии до конца не изучены. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о диагностической ценности данных гемопоказателей. Вследствие этого исследования, посвященные изучению методов терапевтической коррекции изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов в

комплексном лечении вегетативно-сосудистой дистонии, весьма немногочисленны, а их результаты достаточно противоречивы (Гордон И.Б. и соавт., 1980; Аникин В. В. и соавг., 2001; Сорокина Т.А. 1979).

Цель исследования - установить и систематизировать основные закономерности изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии для совершенствования диагностики и лечения вегетативных расстройств.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования при различных вариантах течения вегетативно-сосудистой дистонии.

2. Изучить особенности проявлений вегетативных расстройств в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Выявить взаимосвязь выраженности изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов с клинической формой и степенью тяжести вегетативно-сосудистой дистонии.

4. Определить диагностические возможности использования интегральных гемопоказателей.

5. Оценить эффективность и патогенетическую значимость использования антиагрегантной терапии в лечении вегетативных расстройств.

Научная новизна. На основании результатов комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования в работе впервые проведен сравнительный анализ изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов при различных вариантах течения вегетативно-сосудистой дистонии.

Установлено, что прогрессирование заболевания определяете* вовлечением в патологический процесс изначально интакгных структур

вегетативной нервной системы, в том числе находящихся с первично пораженными в функционально-антагонистических взаимоотношениях.

Доказано, что вегетативно-сосудистая дистопия сопровождается повышением вязкости крови и увеличением агрегационной способности тромбоцитов. Определена взаимосвязь указанных изменений с клинической формой и степенью тяжести заболевания. Установлено, что наибольшая их выраженность определяется при легком течении вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса.

Разработан метод, позволяющий с высокой степенью достоверности определять выраженность изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов, а также необходимость их терапевтической коррекции, на основании совокупной оценки интегральных гемопоказателей.

Полученные в процессе исследования результаты позволили теоретически обосновать целесообразность применения антиагрегантаой терапии в комплексном лечении больных вегетативно-сосудистой дистонией.

Практическая значимость. На основании полученных данных об изменениях реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов предложен комплекс диагностических и лечебных мероприятий для больных вегетативно-сосудистой дистонией.

Установлен перечень гемопоказателей, необходимых для исследования ¥

и последующей интегральной оценки путем статистического анализа, для выявления изменений вязкости крови и ее агрегационных свойств при вегетативно-сосудистой дистонии.

Разработан алгоритм назначения и использования антиагрегантной терапии, как важного элемента комплексного лечения вегетативно-сосудистой дистонии, особенно при легких формах заболевания с преобладанием симпатического тонуса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доминирование симпатических дисрегуляторных влияний в рамках первичной вегетативно-сосудистой дистонии проявляется повышением вязкости крови и агрегационной способности тромбоцитов.

2. Выраженность изменений реологических и агрегационных свойств крови зависит от тяжести заболевания и определяется в максимальной степени при легких формах вегетативно-сосудистой дистонии.

3. Антиагрегантная терапия является важной патогенетически обоснованной составляющей комплексного лечения вегетативно-сосудистой дистонии.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс кафедр нервных болезней Военно-медицинской академии им. С:М. Кирова и Саратовского военно-медицинского института. Основные положения диссертации отражены учебных программах факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работьь Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 -в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Составление плана, программы исследования, формулировка его дели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, электрокардиографические исследования, проведение кардиоинтервалографии и ультразвуковой допплерографии, определение реологических свойств крови и функциональной активности тромбоцитов осуществлялись лично. Результаты эхокардио графических исследований, методов нейровизуализации, лабораторной диагностики были получены при непосредственном (до 80%) участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, ' заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 46 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 202 источника литературы (88 отечественных и 114 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 150 больных в возрастном диапазоне от 1S до 22 лет с диагнозом ВСД, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в Саратовском военно-медицинском институте с 2003 по 2010 год. 57 здоровых добровольцев составили контрольную группу.

Критериями отбора пациентов для исследования являлись: однородность обследованного контингента по половому (мужчины), возрастному, профессиональному признакам и давности (более двух лет) заболевания; отсутствие маркеров органического поражения нервной системы, соматической патологии, эндокринных, системных, аутоиммунных, метаболических заболеваний, аффективно-эмоциональных нарушений в

рамках невротических и других, психических расстройств; возможность выделения определенной клинической формы ВСД на основании сравнительного количественного анализа признаков преобладания тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы.

В результате комплексного клинико-инструментального обследования было выделено две группы сравнения. Первую группу (75 пациентов) составили больные ВСД с преобладанием симпатического, а вторую (75 обследованных) - с преобладанием парасимпатического тонуса и с течением заболевания по смешанному типу. Внутри групп сравнения пациенты распределялись по степени тяжести ВСД (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по клиническим формам и степени тяжести

ВСД

Степень тяжести ВСД Клиническая форма ВСД Всего абс./%

1 группа сравнения, абс./%* 2 группа сравнения, абс./%

Легкая 45/60,0 55/73,0 100/66,6

Средняя 19/25,0 14/19,0 33/22,0

Тяжелая И/15,0 6/8,0 17/11,4

Итого 75/100,0 75/100,0 150/100,0

* - число больных и их относительное количество в группах Клиническое обследование пациентов заключалось в изучении жалоб, анамнеза заболевания с последующей оценкой общесоматического и неврологического статуса по общепринятой методике (Триумфов А.В., 2004). Клиническая форма ВСД устанавливалась на основании комплексного анализа изменений в основных функциональных системах, в каждой из которых доминирование симпатического или парасимпатического тонуса определялось по более чем двукратному преобладанию вегетативных нарушений соответствующей направленности. Распределение больных по

степени тяжести заболевания осуществлялось на основании выраженности и спектра клинических проявлений, частоты вегетативно-сосудистых кризов, степени утраты трудоспособности и необходимости лекарственного лечения (Маколкин В.И. и соавт., 1996). Для уточнения диагноза рассчитывался индекс Кердо, .использовались: модифицированный «Опросник для определения исходного вегетативного тонуса» (Соловьева А.Д., 1981); «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (Вейн A.M. и соавт., 2003); «Визуально-аналоговая шкала самочувствия» и «Субъективная шкала оценки астении MFI 20» (Smets Е.М. et al., 1995).

С целью исключения органической патологии сердечной мышцы, оценки функционального состояния вегетативной регуляции ритма сердца осуществлялось электро- и эхокардиографическое обследование (ЭКГ и эхоКГ), а также кардиоинтервалотрафия в покое и при проведении активной ортостатической пробы. Исследования выполнялись на двенадцатиканальном электрокардиографе МАС-1200 фирмы «General Electric Medical Systems IT» (Германия), приборе ультразвуковой диагностики «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), а также приборе «ЭКГ-микро 2» фирмы «Нейрософт» (Россия). Обработка результатов и расчет показателей кардиоинтервалографии проводились с использованием программы «Полиспектр 3» фирмы «Нейрософт» (Россия).

Исследование реологических свойств крови, осуществлялось при помощи прибора «Анализатор крови реологический АКР-2» (Россия) с фиксированным гематокритом (40%) при разных скоростях сдвига: 300, 200, 150, 100, 50, 20, 10 и 5 с"1. Для этого кровь разделялась на эритроцитарную массу и плазму путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение получаса. Затем в пробирку забиралось 6 объемных пастей плазмы и 4 части эритроцитарной массы. Полученный состав осторожно перемешивался и использовался для определения вязкости.

Функциональная активность тромбоцитов определялась с помощью «Лазерного анализатора агрегации 230ЬА» научно-производственной фирмы «БИОЛА» (Россия). За начальный уровень агрегации (0%) принималось светопропускание обогащенной тромбоцитами плазмы, за максимальный (100%) - светопропускание бедной тромбоцитами плазмы. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы кровь стабилизировалась 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:9 и центрифугировалась в режиме 1000 оборотов в минуту в течение 10 минут. Приготовление бедной тромбоцитами плазмы велось путем повторного центрифугирования оставшейся эритроцигарной смеси в режиме 3000 оборотов в минуту в течение 20 минут.

Для определения агрегации тромбоцитов использовались смеси, состоящие из 0,3 мл обогащенной тромбоцитами плазмы и 0,03 мл индуктора агрегации (Иванов Е.П., 1991).

Применялось несколько индукторов агрегации фирмы "Технология-Стандарт" (Россия): аденозин-5'-дифосфорная кислота динатриевая соль (АДФ) в конечной концентрации 2,5 мкг/мл, адреналин (эпинефрин) в конечной концентрации" 15 мкг/мл, коллаген (лиофильно высушенная фракция из богатой коллагеном ткани человека) в конечной концентрации 20 мг/мл.

Суммарная оценка интегральных показателей реологических и агрегационных свойств крови осуществлялась с помощью методов факторного и дискриминантного анализа.

Все показатели, полученные при кардиоитервалографии, вискози- и агрегатометрии, сравнивались с аналогичными в контрольной группе.

Кровоток в артериях головного мозга изучался с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследование осуществлялось на приборе «Сономед-300/М» фирмы «Спекгромед» (Россия). Оценивались особенности церебральной гемодинамики, рассчитывались абсолютные

показатели скорости кровотока в мозговых артериях. Определялись относительные расчетные коэффициенты и значения цереброваскулярной реактивности.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга выполнялась на аппаратах «Соматом-2» и «Соматом-4 Plus». Использовались стандартные программы сканирования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выполнялась на аппарате «Magnetom-Vision» фирмы Siemens. Напряженность магнитного поля 1,5 Т. Исследования проводили в Tj и Т2 взвешенных режимах.

Части больных ВСД с преобладанием симпатического тонуса, выделенных в первую подгруппу, проводилась комплексная терапия, дополнительно включающая в себя использование ацетилсалициловой кислоты. В лечении остальных пациентов (вторая подгруппа) указанный препарат не применялся. Подразделение больных на подгруппы проводилось в равных пропорциях по признаку тяжести заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных обследуемых подгрупп по степени тяжести ВСД

Степень тяжести 1 подгруппа, абс./%* 2 подгруппа, абс./% Всего, абс./%

Легкая 23/59,0 22/61,2 45/60,0

Средняя 10/25,6 9/25,0 19/25,4

Тяжелая 6/15,4 5/13,8 11/14,6

Итого 39/100,0 36/100,0 75/100,0

* - число больных и их относительное количество в группах Терапевтическая эффективность использования ацетилсалициловой кислоты оценивалась путем повторных исследований клинического статуса, оценки динамики показателей кардиоинтервалографии, а также реологических и агрегационных свойств крови.

Статистическая обработка материала исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ БТАПЗИСА 6.0 в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Айвазян С.А. и соавт., 2001; Григорьев С.Г. и соавт., 1992).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов исследования позволил установить, что клиническая форма ВСД в обследованных группах очерчивалась комплексом весьма характерных признаков.

Для пациентов первой группы сравнения наиболее характерными были жалобы на: сосредоточенность на неприятных ощущениях (76,0%), чувство тревоги (69,3%), побледнение лица (69,3%), нарушения сна (68,0%), озноб (65,3%). У больных второй группы чаще регистрировались: избыточное потоотделение (70,7%), чувство нехватки воздуха (65,3%), головокружения (60,0%), покраснение лица (49,3%).

При проведении объективного обследования наиболее частыми клиническими феноменами, определяемыми у больных первой группы сравнения, являлись: -тахикардия (98,7%), положительная проба с форсированным дыханием (90,7%), синдром постуральной тахикардии (80,0%), ступенчатый вдох (36,0%), негрубые систолические шумы на верхушке сердца (34,7%), тахипное (25,3%), гипертермия (13,3%). Для пациентов второй группы сравнения были характерны: ортостатическая гипотензия (78,7%), брадикардия (54,7%), изменения частоты пульса, связанные с фазами дыхания (41,3%), выявление дополнительного глубокого вдоха (41,3%).

При неврологическом осмотре было установлено, что характерными клиническими симптомами для пациентов первой группы сравнения являлись: белый дермографизм (98,7%), повышенная мышечная возбудимость (85,3%), бледность кожи (78,7%), оживление миотатических

рефлексов (78,7%). Во второй группе сравнения, достоверно (р<0,05) чаще определялись: красный дермографизм (96,0%), гиперемия кожи (85,3%), парестезии в периоральной области (70,7%), снижение мышечной возбудимости (68,0%), торпидность миотатических рефлексов (65,3%).

Наиболее информативными для определения тяжести заболевания являлись жалобы пациентов и характеристики общесоматического статуса, различия частоты встречаемости неврологических проявлений не достигали уровня статистически значимых. Следует отметить, что степень тяжести ВСД определялась не только выраженностью и частотой встречаемости «специфичных» для конкретной клинической формы субъективных и объективных характеристик, но и появлением у больных с тяжёлой степенью заболевания признаков, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс ранее интактных вегетативных структур, в том числе находящихся с изначально пораженными в функционально антагонистических взаимоотношениях. Например, головокружение встречалось достоверно (р<0,05) чаще у пациентов второй группы. В то же время была установлена значимая зависимость (р<0,05) частоты встречаемости этой характеристики со степенью тяжести ВСД у больных первой группы сравнения. Также были обнаружены сильные прямые корреляционные связи (р<0,05) частоты встречаемости ортостатической гипотензии со степенью тяжести ВСД у

пациентов первой группы сравнения притом, что этот признак был

»

свойственен клиническим проявлениям ВСД у больных второй группы сравнения.

Уточнение диагноза у больных групп сравнения осуществлялось путём анкетирования и вычисления индекса Кердо. Полученные при помощи «Опросника для определения исходного вегетативного тонуса» результаты позволяли количественно оценивать клинический статус у больных обеих групп. В первой группе сравнения сумма показателей, характеризующих симпатический тонус, равнялась 143,0(121,0;157,0) баллам. Сумма

показателей во второй группе - 135,0(105,0;147,0) баллов, соответствовала парасимпатической реакции. Использование «Опросника...» в значительной степени упрощало определение клинической формы заболевания, но не давало информации о степени его тяжеста.

Для решения этой задачи использовались: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений». Также вычислялся вегетативный индекс Кердо. В результате проведенного обследования были выявлены достоверные (р<0,05) внутри- и межгрупповые различия у всех обследуемых больных по данному показателю (табл. 3).

Таблица 3

Значения индекса Кердо у больных групп сравнения

Обследуемый контингент Степень тяжести

Тяжелая, o.e.* Средняя, o.e. Легкая, o.e.

Первая группа 51,7(48,3;62,8)+'Л 34,5(21,3;39,4)+'л 5,2(4,1;12,5)+M

Вторая группа -56,3(-76,2;-52,4)+1л -42,1(-49,6;-30,1)+'1л -7,4(-5,3;-15,6)"л

Контрольные значения 0,5(-1,5;1,7)

* - o.e. - относительные единицы; + - статистически значимые (р<0,05) различия между: 1 - тяжелой и средней степенью ВСД;2 - средней и легкой степенью тяжести; 3 - легкой и тяжелой формой заболевания; Л -достоверные различия с контрольными значениями.

Анализ полученных данных при использовании «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» позволил установить статистически значимые (р<0,05) межгрупповые различия в первой: 20,0(19,0;47,0) баллов и во второй - 18,0(16,0;39,0) баллов группе (контрольные значения 5,0(3,0;10,0) баллов). Достоверные различия определялись и при внутригрупповом анализе. У больных первой группы с легкой степенью тяжести ВСД полученный результат составлял

19,0(15,0;20,0), среднетяжелой формой - 23,0(17,0;25,0), а с тяжелым течением заболевания - 32,0(25,0;47,0) балла. Во второй группе аналогичные характеристики составляли соответственно: 17,0(16,0; 19,0), 20,0(18,0; 25,0) и 29,0(27,0; 39,0) баллов.

Анализ данных, полученных при использовании «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» также позволил выявить статистически значимые (р<0,001) межгрупповые различия. В первой группе сравнения интегральный показатель составлял 65,0(42,0;73,0), а во второй -58,0(38,0;69,0) баллов (контрольные значения - 11,0(8,0;22,0) баллов). Данный метод также позволял довольно точно выделять степени тяжести заболевания. У больных первой группы с легкой степенью тяжести заболевания, интегральный показатель составлял 29,0(26,0;34,0), со средней тяжестью ВСД - 38,0(35,0;56,0) и с тяжелым течением - 57,0(39,0;73,0) баллов. Во второй группе изучаемые характеристики составляли 27,0(25,0; 37,0), 41,0(34,0; 46,0) и 54,0(47,0; 69,0) баллов соответственно.

Следует отметить, что доверительная вероятность межгрупповых различий при использовании «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» была выше, чем при использовании «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений». Данная ситуация была связана с самостоятельным заполнением «Вопросника...» пациентами и, следовательно, с более высокой степенью субъективизма в оценке ими своего состояния. Выявленный феномен был наиболее характерен для больных первой группы., что было обусловлено частым обнаружением у этих пациентов неврозоподобного симптомокомплекса.

Неврозоподобные проявления разной степени выраженности встречались у больных первой группы с тяжелым течением ВСД в 90,9% случаев, в то время как при средней степени тяжести и легком течении заболевания они определялись у 73,6% и 66,7% пациентов соответственно. Следует отметить, что у больных второй группы неврозоподобные

проявления регистрировались значительно реже: у 62,5% обследованных при тяжелом течении ВСД, в 42,5% и 50,3% случаев при средней и легкой степени тяжести заболевания соответственно.

Астенические проявления также были достоверно (р<0,05) более выражены у больных первой группы сравнения. Значения, полученные при помощи «Субъективной шкалы оценки астении», составили 17,0(14,0;19,0) баллов у больных с ВСД по симпатическому и только 11,0(10,0;13,0) баллов - у пациентов с ВСД по парасимпатическому типу (контрольные значения 5,0(4,0;9,0)). При использовании «Визуально-аналоговой шкалы» полученные значения составили 45,0(35,0;60,0) и 65,0(40,0;75,0) баллов соответственно (контрольные значения 95,0(85,0;100,0) баллов).

Выявленные клинические феномены предполагали необходимость проведения инструментальной дифференциальной диагностики с органическими поражениями нервной системы, соматической патологией, эндокринными, системными, аутоиммунными и другими заболеваниями, в рамках которых могли наблюдаться описанные вегетативные нарушения. В связи с этим в группах сравнения был осуществлен поиск маркеров указанных патологических процессов путем лабораторных исследований крови, а также обследования с помощью методов ЭКГ и эхоКГ, церебральной УЗДГ, КТ и/или МРТ головного мозга. Полученные результаты подтверждали соответствие обследованного контингента критериям отбора.

Результаты, полученные при проведении кардиоинтервалографии, корреспондировали с Данными клинического осмотра. При анализе спектральных показателей регуляции ритма сердца у всех больных было выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение общей мощности волнового спектра (ТР). Снижение ТР в первой группе было связано с депрессией величин волн высокочастотного диапазона (ГО), характеризующих парасимпатическую активность, а во второй группе

сравнения - с угнетением волн низкочастотного диапазона (О7), характеризующих доминирование симпатического тонуса.

Выраженность указанных изменений зависела от степени тяжести заболевания. В первой группе сравнения, при утяжелении течения ВСД величина ЬБ стремилась к нормальным значениям, а показатели НБ подавлялись в еще более значительной степени. За счет этого характеристика и/Ш7, отражающая баланс вегетативной регуляции, существенным образом увеличивалась. У больных с легкой степенью ВСД, несмотря на более значительные изменения характеристик Ы<, но менее выраженную депрессию соотношение этих показателей было в большей степени приближено к контрольным значениям. Во второй группе при тяжелом течении заболевания величина Ы7 стремилась к контрольному диапазону, а минимальным этот показатель был при легкой форме ВСД. При этом отмечалось значительное повышение величины Ш% наиболее значимое у больных с тяжелым течением заболевания. За счет этого показатель и/НБ, оставался ниже контрольных значений, но практически неизменным во всех выборках пациентов этой группы.

Величины очень медленных волн (УЦ7), характеризующих гуморально-метаболическую систему регуляции, в значительной степени зависели от характеристик 1Л7 в обеих группах. Указанный показатель угнетался как при абсолютном доминировании, так и при значительной депрессии симпатических влияний, определяемых соответственно у пациентов первой и второй групп сравнения с легким течением ВСД.

При проведении активной ортостатаческой пробы у больных первой группы регистрировалось снижение ТР, что в первую очередь было обусловлено инверсией значений показателей 1Л\ Если в контрольной группе указанная характеристика недостоверно увеличивалась, то у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания ее величина резко снижалась, а при тяжелом течении ВСД определялась тенденция к повышению. У

больных второй группы также отмечалось, значительное снижение ТР. Это объяснялось почти двукратным угнетением величин ЬБ и НБ по сравнению с фоновой записью. При этом не изменялись тенденции к доминированию волн парасимпатического диапазона и сохранению первоначальных значений и/ОТ соотношения.

Полученные данные свидетельствовали о качественных изменениях, быстрой истощаемости симпатической регуляции и, в конечном итоге, о снижении адаптационных возможностей организма, наиболее выраженном при тяжелом течении ВСД. При этом указанные обстоятельства предопределялись не только более значительными дезадаптивными влияниями соответствующего клинической форме заболевания звена вегетативной регуляции, но и выраженными изменениями тонуса функционального антагониста.

Анализ изменений гемореологических свойств позволил установить достоверное (р<0,05) повышение величин реологических показателей у больных первой группы. При этом достоверно (р<0,05) более выраженные изменения вязкости крови определялись при средиетяжелом и особенно при легком течении заболевания, а у пациентов с тяжелой степенью ВСД анализируемые параметры соответствовали контрольным значениям. Указанные изменения регистрировались практически на всех скоростях сдвига при сохраненной структуре реологического профиля. Полученные данные корреспондировали с результатами кардиоинтервалографии, где определялось количественное снижение симпатических влияний по мере утяжеления течения ВСД. Выявлена высокая степень корреляции (р<0,001) выраженности повышения значений Ы7 и реологических показателей.

Показатели вязкости крови у пациентов второй группы сравнения соответствовали контрольным значениям. Достоверных внутригрупповых различий выявлено не было.

При проведении агрегатометрии наиболее значимые признаки повышения агрегационных свойств крови и достоверные межгрупповые различия по большинству исследуемых показателей были обнаружены при использовании в качестве индуктора агрегации коллагена. Так, у больных первой группы были зарегистрированы достоверные изменения временных характеристик, определяющих скоростные показатели образования тромбоцитарных комплексов: время образования тромбоцитарных агрегатов максимального размера (t R Мах); время достижения максимальной скорости образования тромбоцитарных агрегатов (t R Max S); максимальная скорость агрегации (LT Max S); время достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов (t LT Max S). При применении данного индуктора также регистрировалось достоверное (р<0,05) увеличение значения максимального радиуса образующихся агрегатов (R Мах) по сравнению с контрольными значениями.

Следует отметить, что при использовании других индукторов агрегации ряд анализируемых показателей у больных первой группы также достоверно (р<0,05) отличался от контрольных значений. Это касалось таких характеристик, как R Max, R Max S (максимальная скорость образования тромбоцитарных агрегатов), LT Max S при использовании андреналина, а также t R Мах и t R Max S при использовании АДФ. Однако изменения указанных показателей не достигали уровня статистически значимых по сравнению с таковыми у пациентов второй группы сравнения, где статистически значимые (р<0,05) различия с контрольными значениями регистрировались по единичным показателям тромбоцитарной агрегации, но не являлись системными.

Полученные результаты были проанализированы с учетом тяжести ВСД. В целом следует отметить меньшую выраженность изменений агрегационных свойств тромбоцитов у больных первой группы с тяжелым течением ВСД по сравнению с легкими и среднетяжелыми формами

заболевания, что подтверждалось разнонаправленностыо внутригрупповой динамики отдельных показателей, особенно тех из них, где были выявлены достоверные межгрупповые различия или статистически значимые различия с контрольными значениями (табл. 4).

Таблица 4

Показатели агрегации тромбоцитов с индуктором коллагеном у больных первой группы сравнения

Показатель агрегации тромбоцитов Внутригрупповойанализ

Межгрупповой анализ Степень тяжести вегетативно-сосудистой дистонии

Тяжелая Средняя Легкая

R Мах, о.е.+ t* 1** _**# 1

t R Мах, с — — —

t R Max S, с i т — —

LT Max S, о.е. T — т Т

t LT Max S, с I т — —

R Max S, %/мин — 1 — —

LT Max****, % — — г t

+о.е. - относительные единицы; * - статистически значимое (р<0,05) повышение показателя, ** - достоверное (р<0,05) снижение параметров; *** - «—»: отсутствие статистически значимых различий; **** - LT Мах: степень агрегации тромбоцитов.

Так, несмотря на достоверное (р<0,05) увеличение показателя R Мах по сравнению с контрольными значениями, эта характеристика у больных с тяжелой степенью ВСД статистически значимо понижалась. Аналогично разнонаправлено изменялись такие показатели как t R Max S и t LT Max S (понижение в группе и повышение у пациентов с тяжелым течением заболевания). Следует отметить, что изменения агрегационных

характеристик крови в группе, в ряде случаев определялось таковыми исключительно у больных с легкими и среднетяжелыми формами заболевания (повышение LT Max S).

Часть показателей, которые при межгрупповом анализе не демонстрировали статистически значимых различий, достоверно (р<0,05) менялись у пациентов с различными степенями тяжести ВСД (понижение R max S у больных с тяжелым течением заболевания, повышение LT max у обследуемых с легкими и среднетяжелыми формами).

Изменения агрегационных характеристик у пациентов первой группы при использовании в качестве индукторов агрегации адреналина и АДФ не имели столь явно очерченных тенденций.

У больных второй группы сравнения достоверных внутригрупповых различий по показателям агрегации тромбоцитов выявлено не было. Определялись статистически значимые изменения единичных показателей, не поддающиеся системному анализу.

Проведение факторного анализа позволило установить, что наибольшей диагностической значимостью обладают те интегральные показатели (факторы), которые несут высокую модульную нагрузку, на агрегационные и в особенности на реологические характеристики крови. Вычисления интегральных показателей (факторов) осуществлялось по формуле: f = Ki х Xi + К2 х Х2...+ К, х Х„, где f- значения факторов, К -коэффициент функции, X - модульная величина факторной нагрузки изучаемых показателей.

Использование интегральных показателей с указанными характеристиками позволяло с высокой степенью достоверности (р<0,05) определять изменения реологических и агрегационных свойств крови при различных клинических формах, а в ряде случаев и при различных степенях тяжести ВСД.

Для оценки степени соответствия изменений вязкости крови и агрегационных свойств тромбоцитов определённому клиническому варианту ВСД с учетом совокупного факторного вклада была разработана многомерная дискриминантная модель, использующая следующее классификационное уравнение: У = с + К1 х + К2 х Бг + К„ х Р„, где У -«уровень здоровья», с - константа (-0,682133 - для больных ВСД; -1,78862 -в контрольной группе), К - коэффициент функции классифицируемого фактора, Б - изучаемый фактор. Применение данной модели позволяло с высокой степенью достоверности (р<0,05) проводить комплексный анализ изменений изучаемых инетегральных гемопоказателей и определять их динамику.

Анализ результатов лечения свидетельствовал о положительном терапевтическом эффекте применения препарата ацетилсалициловой кислоты. При клиническом обследовании у пациентов первой подгруппы по сравнению со второй достоверно (р<0,05) в большей степени снижалась частота встречаемости значительного количества жалоб, общесоматических и неврологических нарушений. При этом выявленная положительная динамика изучаемых показателей определялась в основном за счет пациентов с легкой степенью тяжести ВСД. Это касалось, прежде всего, тех характеристик, по которым выявлялись достоверные межгрупповые различия в общем массиве выборки. У части пациентов первой подгруппы с тяжелым и среднетяжелым течением ВСД также отмечались достоверные изменения частоты встречаемости этой группы клинических признаков по результатам лечения. Однако степень этих изменений не достигала уровня статистически значимой по сравнению с аналогичными показателями у пациентов второй подгруппы.

Кроме того, достоверные различия в динамике показателей между подгруппами у больных с легкой степенью ВСД определялись и по тем, клиническим признакам, где не удавалось определить статистически

значимых отличий при предшествующем анализе. Ряд жалоб, общесоматических и неврологических нарушений, определяемых до лечения у пациентов первой подгруппы, регрессировал полностью. При этом обращали на себя внимание два важных обстоятельства. Во-первых, указанная динамика была более характерна для пациентов второй группы сравнения. Во-вторых, достоверный (р<0,05) регресс этих клинических признаков выявлялся при всех степенях тяжести ВСД. Причем у обследуемых с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания положительная динамика чаще всего определялась исключительно этими изменениями.

Анализ результатов кардиоинтервалографии при фоновой записи позволил выявить достоверные (р<0,05) отличия практически по всем интегральным показателям после лечения между подгруппами. В наибольшей степени изучаемые характеристики изменялись у пациентов с легкой степенью тяжести ВСД, причем у больных первой подгруппы они практически достигали контрольных значений.

У всех обследуемых отмечалось повышение ТР, достоверно (р<0,05) более выраженное у пациентов, первой подгруппы. При этом показатели и достоверно (р<0,05) угнетались, а ГШ - значимо (р<0,001) повышались: в среднем вдвое во второй и втрое в первой подгруппе.

Определялась положительная динамика величин волн очень медленной *

частоты УЬР. Вектор изменений совпадал в изучаемых выборках, однако степень увеличения данной характеристики в первой подгруппе была достоверно (р<0,05) выше.

Анализ показателей кардиоинтервалографии при выполнении активной ортостатической пробы свидетельствовал о возрастании адаптационных возможностей у всех пациентов сообразно тенденциям, определенным при фоновой записи.

У всех больных отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение ТР. Причем в первой подгруппе у больных с легкой степенью тяжести ВСД показатели ТР после лечения не отличались от контрольных значений. Указанные изменения определялись за счет значимого (р<0,05) повышения величин Ы7 у пациентов с легким и среднетяжелым течением ВСД и их угнетения у обследуемых с тяжелыми формами заболевания. Следует отметить, что Ш7 характеристики значимо (р<0,05) и чрезмерно увеличивались у всех обследуемых, за исключением пациентов первой подгруппы с легкой степенью тяжести ВСД. В результате этого ЬБ/НР соотношение достигало нормальных значений исключительно у этих больных. Значения У1Л7 увеличивались у всех обследуемых, однако достоверно (р<0,05) в большей степени у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту.

Анализ динамики интегральных гемопоказателей, позволял сделать вывод о высокой степени корреляции этих изменений с полученными клинико-инструментальными данными.

Данные, представленные в матрице классификации разработанной дискриминантной модели, свидетельствовали о том, что в первой подгруппе в результате лечения наблюдалось снижение степени соответствия изменений интегральных гемопоказателей диапазону патологических вегетативных проявлений с 82,7% до 41,3%. Во второй подгруппе аналогичные характеристики составляли от 78,7% до 65,3% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая феноменология первичной вегетативно-сосудистой дистошш формируется в зависимости от преобладания симпатических или парасимпатических регуляторных влияний в рамках различных функциональных систем и степени тяжести патологического процесса. Результирующая преимущественная направленность вегетативных

нарушений в значительном числе случаев совпадает с вектором изменений: характеристик пульса и артериального давления в покое и при функциональных пробах (99% и 80% пациентов соответственно), показателей дермографизма (99% больных), состояния мышечной возбудимости (86% случаев), а также параметров миотатических рефлексов (79% обследуемых). Вегетативно-сосудистая дистопия с преобладанием симпатического тонуса характеризуется значительно более частой представленностью неврозоподобных проявлений по сравнению с другими клиническими формами заболевания (77% и 54% наблюдений соответственно).

2. При прогрессировали^ вегетативно-сосудистой дистонии наблюдается угнетение доминирующего тонуса с сохранением его преобладания и извращением качественных характеристик, а также значительное вовлечение в патологический процесс изначально интактных структур функциональных антагонистов. Эквивалентами этих изменений является расширение спектра и повышение выраженности вегетативных расстройств с появлением признаков, характерных для других клинических форм вегетативно-сосудистой дистонии. Тяжелое течение заболевания наблюдается в четыре раза реже, чем его легкие формы.

3. Повышение вязкости крови и увеличение агрегационной способности тромбоцитов является важной составляющей клинического симптомокомплекса вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса. Эти изменения наиболее выражены при легком течении заболевания. Характеристики вязкости крови находятся в прямой зависимости от величин показателей активности симпатического тонуса. Уменьшение абсолютных значений параметров симпатических влияний, наблюдаемое у больных с тяжелым течением вегетативно-сосудистой дистонии, сопровождается снижением выраженности изменений реологических показателей.

4. Повышение агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии в зависимости от используемого индуктора агрегации проявляется увеличением размеров тромбоцитарных комплексов, а также изменением временных характеристик, определяющих скоростные показатели их образования и агрегации. Наибольшую диагностическую значимость имеет комплексный анализ изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов путем совокупной оценки интегральных гемопоказателей.

5. Патогенетическая терапия вегетативных расстройств должна учитывать особенности изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии. Использование в комплексном лечении заболевания ацетилсалициловой кислоты существенно улучшает его результаты. Терапевтическая эффективность препарата обусловлена его антиагрегантным действием. Использование антиагрегантов является облигатным методом лечения вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса, особенно при легких формах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального лечения больных с вегетативно-сосудистой дистонии необходимо осуществление диагностического алгоритма, который должен предусматривать, наряду с клиническим осмотром, проведение дополнительных методов исследования, включающих помимо прочих кардиоинтервалографию, агрегатометрию, вискозиметрию. Стратегической целью указанных методов должно служить определение клинической формы, степени тяжести вегетативно-сосудистой дистонии, характеристик реологических и агрегационных свойств крови.

2. При проведении клинического осмотра особое внимание следует обращать на жалобы и отдельные характеристики объективного статуса (параметры пульса и артериального давления в покое и при функциональных

пробах, показатели дермографизма и быстрота смены окраски кожных покровов, состояние мышечной возбудимости и миотатических рефлексов), в силу их наибольшей информативности для диагностики вегетативных расстройств с точки зрения их соответствия преобладанию тонуса симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Большое значение имеет выявление у больных с преобладанием симпатического тонуса жалоб на головокружение, избыточное потоотделение, чувство нехватки воздуха, покраснение лица, ортостатической гипотензии. В случае обнаружения таких признаков необходимо дополнительно провести анкетирование с использованием: «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и/или «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений». Наличие указанных клинических признаков вкупе с результатами, полученными при анкетировании: 26,0 - 47,0 баллов при использовании «Вопросника...» или 57,0 - 73,0 баллов при анализе «Схемы...», позволяют диагностировать тяжелую степень вегетативно-сосудистой дистопии. Несоответствие клинических и анкетных данных свидетельствует о возможной ошибке при определении формы заболевания и его тяжести.

3. Уточнение клинического диагноза осуществляется путем проведения кардиоинтервалографии в фоновом режиме и при выполнении активной ортостатической пробы с определением величины общей мощности спектра, показателей волн высоко-, низко- и очень низкочастотного диапазонов. Выявление в результате обследования больных с вегетативно-сосудистой дистонией по симпатическому типу, особенно с легким или среднетяжелым течением, предполагает необходимость проведения вискозиметрии с оценкой параметров вязкости крови при всех скоростях сдвига и агрегатометрии. Агрегатометрию следует проводить с обязательным использованием в качестве индуктора агрегации - коллагена. При исследовании следует оценивать такие параметры, как размеры тромбоцитарных комплексов и

временные характеристики, определяющие скоростные показатели их образования и агрегации. Полученные при лабораторном исследовании результаты должны быть обработаны путем факторного и дискриминантного анализа с последующей совокупной оценкой интегральных гемопоказателей.

4. Выявление изменений реологических и агрегантаых свойств крови у больных с вегетативно-сосудистой дистонией по симпатическому типу, особенно при легких и среднетяжелых формах заболевания, диктует необходимость применения в комплексной терапии, ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг в сутки в течение десяти дней.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенова, C.B. Нейроциркуляторная дистония как проявление дезадаптации в практике военных врачей / C.B. Семенова, В.В. Лученков, Е.Л. Котенко // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования : Сб. науч. работ. / Под. общ. ред. В.А. Решетникова. - Саратов : Сарат. воен.- мед. ин-т, 2003. - С. 96 - 97.

2. Семенова, C.B. Некоторые аспекты патогенеза нейроциркуляторной дистонии / C.B. Семенова, В.В. Лученков, Л.Н. Холод и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования : Сб. науч. работ. / Под. общ. ред. В.А. Решетникова. - Саратов : Сарат. воен.- мед. ин-т, 2003.-С. 95-96.

3. Семенова, C.B. Реологические свойства крови и агрегация тромбоцитов у пациентов с нейроциркуляторной астенией / C.B. Семенова, В.В. Лученков, В.Ф. Киричук и др. // Вестн. Санкт-Петербургского университета, серия 11 медицина, выпуск 4, - СПб. : «издательство Санкт-Петербургского университета», 2008. - С. 14 - 25.

4. Вознюк, И.А. Агрегационные показатели тромбоцитов у больных нейроциркуляторной дистонией с различными степенями тяжести / И.А. Вознюк, В.В. Лученков, А.Р. Киселёв и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.. - 2009. - № 1. : Прил. : Актуальные вопросы клиники, диагностики и

лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении : материалы IX Всерос. науч.-практ. конф., Часть П. - С.631-632.

5. Вознюк, И.А. Гемореологические показатели крови у больных нейроциркуляторной дистонией с различными степенями тяжести / И.А. Вознюк, В.В. Лученков, А.Р. Киселёв и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. : Прил. : Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении : материалы IX Всерос. науч.-практ. конф., Часть II. - С. 630-631.

6. Вознюк, И.А. Гемореологические свойства крови у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу / И.А. Вознюк, В.В. Лученков, А.Р. Киселёв и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.. - 2009. - № 1. : Прил. : Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении : материалы IX Всерос. науч.-практ. конф., Часть II. - С.630.

7. Лученков, В.В. Алгоритм скринингового обследования пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией / В.В. Лученков, Д.А. Искра, А.Р. Киселев и др. // Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии : материалы Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения выдающегося отечественного невролога Заслуж. деят. науки России, проф. B.C. Лобзина, 29 - 30 сент. 2009 г. - СПб. : «Человек и его здоровье», 2009. - С. 143 - 144.

8. Лученков, В.В. Разработка интегральных показателей оценки состояния вязкости крови и агрегационной функции тромбоцитов у пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией / В.В. Лученков, Д.А. Искра, А.Р. Киселёв и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -№4. - С.22-28.

9. Лученков, В.В. Функциональная активность тромбоцитов у пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией / В.В. Лученков, Д.А. Искра, А.Р. Киселёв и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №4. - С.137-142.

10. Лученков, В.В. Изучение показателей влияния вариабельности ритма сердца при комплексной терапии вегетативно-сосудистой дистонии с использованием ацетилсалициловой кислоты / В.В Лученков, Д.А. Искра, А.П. Коваленко и др. // Поленовские чтения : материалы IX Всерос. науч,-практ. конф., посвящ. памяти И.Я. Раздольского, И.С. Васкина,

A.В. Бондарчука, - 6-10 апр. 2010 г. - СПб.: Б.и., 2010. - С.203.

11. Лученков, В.В. Изучение реологических свойств крови и агрегации тромбоцитов у пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией методом многомерного анализа / В.В Лученков, Д.А. Искря, А.Р. Киселев и др. // Поленовские чтения : материалы IX Всерос. науч.-пракг. конф., посвящ. памяти И.Я. Раздольского, И.С. Васкина, А.В. Бондарчука, - 6-10 апр. 2010 г. -СПб. :Б.и„2010,-С.202;

12. Лученков, В.В. Изменения агрегации тромбоцитов у больных вегетативно-сосудистой дистонией с учетом степени тяжести заболевания /

B.В. Лученков, Д.А. Искра // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб. : ВМА, 2010. - С. 118-119.

Формат 60x84/16 Заказ № 746

Подписано в печать 01.10.10

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы

Вегетативно-сосудистая дистония - чрезвычайно распространенное заболевание. Согласно эпидемиологическим исследованиям вегетативные нарушения, начиная с пубертатного возраста, встречаются у 25% - 80% населения. Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью, примерно в 65% случаев выявляются вегетативные расстройства. 30% - 50% подростков имеют диагноз вегетативно-сосудистая дистония. Данная патология тем более актуальна, поскольку чаще встречается у лиц трудоспособного возраста (Аникин В.В. и соавт., 2000; Белозеров Ю.М. и соавт. 1995; Белоконь H.A. и соавт., 1987; Вейн A.M. и соавт., 2001; Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Коваленко А.П., 1996; Лобзин C.B., 2001; Михайленко A.A., 1993; Одинак М.М. и соавт., 1998; Помников В.Г., 1996; Сёмин Г.Ф. и соавт., 1997).

Вместе с тем к настоящему времени недостаточно изучены этиология и патогенез заболевания, существует ряд терминологических противоречий, отсутствует единая общепринятая классификация вегетативно-сосудистой дистонии (Кушнир С.М., 1998; Маколкин В.И. и соавт., 1996; Трошин В.Д. и соавт., 2006). В связи с этим критерии диагностики данной патологии требуют дальнейшего совершенствования, а результаты лечения остаются достаточно скромными. По данным литературы стойкого положительного эффекта удается добиться лишь в 10% - 38% случаев (Нестерко А.О. и соавт. 1994; Парцерняк С.А., 1999; Покалев Г.М., 1994; Соловьева А.Д. и соавт., 1991).

Особенности изменений реологии крови и агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии до конца не изучены. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о диагностической ценности данных гемопоказателей. Вследствие этого исследования, посвященные изучению методов терапевтической коррекции изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов в комплексном лечении вегетативно-сосудистой дистонии, весьма немногочисленны, а их результаты достаточно противоречивы (Гордон И.Б. и соавт., 1980; Аникин В. В. и соавт., 2001; Сорокина Т.А. 1979).

Цель исследования - установить и систематизировать основные закономерности изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии для совершенствования диагностики и лечения вегетативных расстройств.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования при различных вариантах течения вегетативно-сосудистой дистонии.

2. Изучить особенности проявлений вегетативных расстройств в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Выявить взаимосвязь выраженности изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов с клинической формой и степенью тяжести вегетативно-сосудистой дистонии.

4. Определить диагностические возможности использования интегральных гемопоказателей.

5. Оценить эффективность и патогенетическую значимость использования антиагрегантной терапии в лечении вегетативных расстройств.

Научная новизна.

На основании результатов комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования в работе впервые проведен сравнительный анализ изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов при различных вариантах течения вегетативно-сосудистой дистонии.

Установлено, что прогрессирование заболевания определяется вовлечением в патологический процесс изначально интактных структур вегетативной нервной системы, в том числе, находящихся с первично пораженными в функционально-антагонистических взаимоотношениях.

Доказано, что вегетативно-сосудистая дистония сопровождается повышением вязкости крови и увеличением агрегационной способности тромбоцитов. Определена взаимосвязь указанных изменений с клинической формой и степенью тяжести заболевания. Установлено, что наибольшая их выраженность определяется при легком течении вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса.

Разработан метод, позволяющий с высокой степенью достоверности определять выраженность изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов, а также необходимость их терапевтической коррекции, на основании совокупной оценки интегральных гемопоказателей.

Полученные в процессе исследования результаты позволили теоретически обосновать целесообразность применения антиагрегантной терапии в комплексном лечении больных вегетативно-сосудистой дистонией.

Практическая значимость.

На основании полученных данных об изменениях реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов предложен комплекс диагностических и лечебных мероприятий для больных вегетативно-сосудистой дистонией.

Установлен перечень гемопоказателей, необходимых для исследования и последующей интегральной оценки путем статистического анализа, для выявления изменений вязкости крови и ее агрегационных свойств при вегетативно-сосудистой дистонии.

Разработан алгоритм назначения и использования антиагрегантной терапии как важного элемента комплексного лечения вегетативно-сосудистой дистонии, особенно при легких формах заболевания с преобладанием симпатического тонуса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Доминирование симпатических дисрегуляторных влияний в рамках первичной вегетативно-сосудистой дистонии проявляется повышением вязкости крови и агрегационной способности тромбоцитов.

2. Выраженность изменений реологических и агрегационных свойств крови зависит от тяжести заболевания и определяется в максимальной степени при легких формах вегетативно-сосудистой дистонии.

3. Антиагрегантная терапия является важной патогенетически обоснованной составляющей комплексного лечения вегетативно-сосудистой дистонии.

Реализация результатов исследования.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс кафедр нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Саратовского военно-медицинского института. Основные положения диссертации отражены учебных программах факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе, 3 -в журналах рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 46 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 202 источника литературы (88 отечественных и 114 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Клиническая феноменология первичной вегетативно-сосудистой дистонии формируется в зависимости от преобладания симпатических или парасимпатических регуляторных влияний в рамках различных функциональных систем и степени тяжести патологического процесса. Результирующая преимущественная направленность вегетативных нарушений в значительном числе случаев совпадает с вектором изменений: характеристик пульса и артериального давления в покое и при функциональных пробах (99% и 80% пациентов соответственно), показателей дермографизма (99% больных), состояния мышечной возбудимости (86% случаев), а также параметров миотатических рефлексов (79% обследуемых). Вегетативно-сосудистая дистония. с преобладанием симпатического тонуса характеризуется значительно более частой представленностью неврозоподобных проявлений по сравнению с другими клиническими формами заболевания* (77% и 54% наблюдений соответственно).

2. При прогрессировании вегетативно-сосудистой дистонии наблюдается угнетение доминирующего тонуса с сохранением его преобладания и извращением качественных характеристик, а также значительное вовлечение в патологический процесс изначально интактных структур функциональных антагонистов. Эквивалентами этих изменений является! расширение спектра и повышение выраженности вегетативных расстройств с появлением признаков, характерных для других клинических форм вегетативно-сосудистой дистонии. Тяжелое течение заболевания наблюдается в четыре раза реже, чем его легкие формы.

3. Повышение вязкости крови и увеличение агрегационной способности тромбоцитов является важной составляющей клинического симптомокомплекса вегетативно-сосудистой* дистонии с преобладанием симпатического тонуса. Эти изменения наиболее выражены при легком течении заболевания. Характеристики вязкости крови находятся в прямой зависимости от величин показателей активности симпатического тонуса. Уменьшение абсолютных значений параметров симпатических влияний, наблюдаемое у больных с тяжелым течением вегетативно-сосудистой дистонии, сопровождается снижением выраженности изменений реологических показателей.

4. Повышение агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии в зависимости от используемого индуктора агрегации проявляется увеличением размеров тромбоцитарных комплексов, а также изменением временных характеристик, определяющих скоростные показатели их образования и агрегации. Наибольшую диагностическую значимость имеет комплексный анализ изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов путем совокупной оценки интегральных гемопоказателей.

5. Патогенетическая терапия вегетативных расстройств должна учитывать особенности изменений реологических свойств крови и агрегационной способности тромбоцитов при вегетативно-сосудистой дистонии. Использование в комплексном лечении заболевания ацетилсалициловой кислоты существенно улучшает его результаты. Терапевтическая эффективность препарата обусловлена его антиагрегантным действием. Использование антиагрегантов является облигатным методом лечения вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса, особенно при легких формах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального лечения больных вегетативно-сосудистой дистонией необходимо осуществление диагностического алгоритма, который должен предусматривать, наряду с клиническим осмотром, проведение дополнительных методов исследования, включающих помимо прочих кардиоинтервалографию, агрегатометрию, вискозиметрию. Стратегической целью указанных методов должно служить определение клинической формы, степени тяжести вегетативно-сосудистой дистонии, характеристик реологических и агрегационных свойств крови.

2. При проведении клинического осмотра особое внимание следует обращать на жалобы и отдельные характеристики объективного статуса (параметры пульса и артериального давления в покое и при* функциональных пробах, показатели дермографизма и быстрота1 смены окраски кожных покровов, состояние мышечной возбудимости и миотатических рефлексов), в силу их наибольшей информативности для диагностики вегетативных расстройств с точки зрения их соответствия преобладанию? тонуса симпатического или парасимпатического отдела* вегетативной- нервной' системы. Большое значение имеет выявление у больных с преобладанием симпатического тонуса жалоб на головокружение, избыточное потоотделение, чувство нехватки воздуха, покраснение лица, ортостатической гипотензии. В случае обнаружения таких признаков необходимо дополнительно провести анкетирование с использованием: «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и/или «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений». Наличие указанных клинических признаков вкупе с результатами, полученными при анкетировании: 26,0 - 47,0 баллов при использовании «Вопросника.» или 57,0 - 73,0 баллов при анализе «Схемы.», позволяют диагностировать тяжелую степень вегетативно-сосудистой дистонии.

Несоответствие клинических и анкетных данных свидетельствует о возможной ошибке при определении формы заболевания и его тяжести.

3. Уточнение клинического диагноза осуществляется путем проведения кардиоинтервалографии в фоновом режиме и при выполнении активной ортостатической пробы с определением величины общей мощности спектра, показателей волн высоко-, низко- и очень низкочастотного диапазонов. Выявление в результате обследования больных с вегетативно-сосудистой дистонией по симпатическому типу, особенно с легким или среднетяжелым течением, предполагает необходимость проведения вискозиметрии с оценкой» параметров вязкости крови при всех скоростях сдвига и агрегатометрии. Агрегатометрию следует проводить с обязательным использованием в качестве индуктора агрегации' — коллагена. При исследовании следует оценивать такие параметры, как размеры тромбоцитарных комплексов и временные характеристики, определяющие скоростные показатели их образования и агрегации. Полученные при лабораторном исследовании результаты должны быть обработаны путем факторного и дискриминантного анализа с последующей совокупной оценкой интегральных гемопоказателей.

4. Выявление изменений реологических и агрегантных свойств крови у больных с вегетативно-сосудистой дистонией' по симпатическому типу, особенно при легких и среднетяжелых формах заболевания, диктует необходимость применения в комплексной' терапии, ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг в сутки в течение десяти дней.