Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность оптимизированного метода внутривенной лазеротерапии по показателям гемостаза у больных с нестабильной стенокардией

08-4 5

3696

На нравах рукописи

Эффективность оптимизированного метода внутривенной лазеротерапии по показателям гемостаза у больных с нестабильной стенокардией.

Специальность 14.00.05 - Внутренние болезни Диссертация в форме научного доклада На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель-д.м.н., профессор,

действительный член РАЕН Габинский Я.Л. Научный консультант-д.м.н., профессор,

действительный член РАЕН Оранский И.Е.

Екатеринбург 2008

Работа выполнена в Уральском межакадемическом союзе и клиническом центре «Кардиология» г.Екатеринбург

Официальные оппоненты:

Рождественская Евгения Дмитриевна -д.м.н., профессор Фрейдлина Марина Самуиловна - д.м.н.

Защита состоится 19 декабря 2008 года в 14-00 на заседании диссертационного совета Д05.020 УМС 0242 по адресу: 620144 г.Екатеринбург ул.8 Марта 78А

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в информационно-библиотечном отделе клинического центра «Кардиология»

Диссертация в виде научного доклада разослана 12 ноября 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Д.ф.-м.н.

Яковлева С.В.

Общая характеристика работы

Список сокршцсний

HJIOK- штривешюе лазерное облучение кро.ш

ИНГ- шиемическля oiijietiu. сердца

АДФ- аленошндифосфориая кислота

АТФ- эденозтприфоефорная кислота

РФМК- раешоримые фибрин-мономсриые комплексы

НС- нестабильная аенокардия

Актуальность

Ншемическая болишь сердца и ее исходы по-прежнему занимает ведущее положение и структуре сердечно - сосудистых заболеваний О.Г.Волкова 1998, Р.Г.Оганов 2003, О.М.Филатова 2004-Государствениый комитет но статистике 2005). Успешность сохранения здоровья населения, предупреждение последствий И НС (острой коронарной недостаточное™, инфаркта миокарда) во многом зависит от ранней диагностики и назначения адекватной терапии.

В патогенезе НС важную роль играют не только диаметр коронарных сосудов и состояние сосудистой стенки, но и реологические и Koaiy.'ioi пческие свойст ва крови (Аперкон с еоавт. 1994).

В частности вязкость плазмы и ее белковый состав; гематокриг, агрегация зритроци гов, и их деформируемость (Люсов В,А. с соавт.1980).

Ост рая ишемия и некроз миокарда индуцируют реакцию «ост рой фазы воспаления», которая вызывает увеличение вязкости крови за счет повышения в плазме фибриногена и глобулинов, у как результат приводит к ухудшению микроциркуляторной перфузии органа и увеличивает степень ишемии ( Гитов В.II. с еоавт 1997).

Гак но данным Neumann at all (1991.) Клиническая тяжесть стенокардии, во многом обусловлена выраженностью реологических нарушений крови.

Нел и проблемы диагностики во многом разрешены, то вопросы лечения ИКС еще далеки or своего разрешения. Стандартизованные

медикаментозные средства, обладая несомненно высоким терапевтическим эффектом, к сожалению не гарантируют длительного стойкого и положительного результа (Р.Г.Оганов 2006), поэтому продолжаются поиски новых технологий, позволяющих, не отказываясь от стандартных методов, в комбинации с ними, достичь более значимых результатов в предупреждении и лечении острой коронарной недостаточности.

К таковым следует отнести внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) разработанное (И.М,Корочкиным, Н.Н.Кипшидзе (1989) и успешно применяемое в кардиологии (Г.В.Бабушкина, А.В.Котельникова 2003, А.П.Васильева 2003, Н.Н.Кипшидзе 1993).

Используя метод внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) исследователи отметили не только его отчетливый клинический эффект, но и его положительное влияние на показатели гемостаза. В частности В.И.Козловым, В.А.Буйлиным (2004) было показано, что ВЛОК снижает гиперкоагуляционный потенциал, уменьшает степень и скорость агрегации тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Однако опыт применения ВЛОК показывает, что такие отчетливые сдвиги в клинических и гемокоагуляционных показателях проявляются не у всех пациентов и во многом зависят от индивидуальной реактивности последних и состояние коатуляционного потенциала (С.В.Москвин 2007).0тсюда вытекает значимость индивидуального подхода к назначению этого вида терапии , используя для этих целей оценку чувствительности плазмы крови к лазерному излучению по показателям преломления, как предиктор достижения более высокого положительного результата, поскольку применение ВЛОК по стандартной методике дает гарантированный эффект лишь в 35% случаях.

Решению этой важной для кардиологии задачи и посвящена данная работа.

Среди вариантов ИЪС особый интерес представляет нестабильная стенокардия, при которой существенно нарушается реология крови,

повышается активность фибриногена, увеличивается вязкость крови и агрегация эритроцитов. Поэтому воздействие БЛОК в данном случае весьма оправданно ибо оно, улучшает реологию крови, предупреждает возникновение нарушений коронарного кровотока, и тем самым офаничивает фатальные исходы ИБС.

Маркерами полезности и адекватности ВЛОК при НС должны выступать показатели гемостаза, и как отражение механизма лазерного облучения и как критерии оценки эффеэтивности лечебной технологии.

Объект исследования:

Больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ

Предмет исследования:

Показатели гемостаза и реологии крови

Цель работы

Разработать и научно обосновать оптимизированную по индивидуальным показателям чувствительности плазмы крови к лазерному излучению методику ВЛОК.

Задачи

1. Разработать оптимизированную методику ВЛОК, на основе индивидуально оценки показателей преломления плазмы крови у больных с нестабильной стенокардией.

2. Оценить состояние показателей гемостаза у больных с нестабильнйо стенокардией и изучить их динамику при различных вариантах ВЛОК.

3. Оценить клиническую эффективность оптимизированной методики по динамике показателей гемостаза, толерантности к физической нагрузке и .потребности в нитрогитилцерине

4. Определить тендерные различия в показателях гемостаза при использовании оптимизированной методики ВЛОК.

Результаты исследования

1. Разработана и научно обоснованна оптимизированная технология БЛОК, основанная на предварительной оценке индивидуальной чувствительности плазмы крови к лазерному излучению.

2. Показано, что при назначении оптимизированной методики БЛОК больным с нестабильной стенокардией, имеет место достоверное снижение уровня фибриногена и растворимых фибриноген мономерных комплексов, характеризующих собой восстановление реологических свойств крови.

3. Установлено, что при воздействии БЛОК в оптимизированном режиме достоверно снижается агреггционная активность тромбоцитов, улучшаются реологические свойства крови и как следствие восстанавливается коронарный кровоток.

4. Доказано, что оптимизированный метод БЛОК улучшает клинические показатели больных с НС, снижает суточную потребность в нитроглицерине в 2 раза и достоверно повышает толерантность к физической нагрузке, подтверждая тем самым улучшение венечного кровотока.

Научная новизна.

1. Разработана технология оптимизации БЛОК, на основе индивидуального определения показателей плазмы крови.

2. Впервые проведена сравнительная оценка стандартной методики БЛОК и методики индивидуального подбора режимов лазеротсрапии( оптимизированный вариант), основанная на маркерах показателей гемостаза и установлены различия по эффективности относительно стандартной БЛОК

3. Показано достоверное снижение агрсгационной активности тромбоцитов при использовании методики индивидуального подбора режимов лазеротерапии у больных с неоибильной стенокардией.

4. Установлен факт тендерных различий в показателях гемостаза и результатах воздействия оптимизированного варианта ВЛОК по клиническим показателям у больных с нестабильной стенокардией.

Практическая значимость.

1. Определены показатели системы гемостаза, позволяющие оценить эффективность ВЛОК.

2. Предложена методика определения индивидуальной дозы ВЛОК у больных с нестабильной стенокардией.

3. Установлено, что индивидуально подобранная доза лазерного облучения крови эффективнее, чем стандартная, она способствует снижению потребности нитроглицерина в 2 раза у 73% этой группы больных против 35% в контрольной группе и повышает толерантность к физической нагрузке у больных с нестабильной стенокардией.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены па Ежегодной научно-практической конференции Городской клинической больницы скорой медицинской помощи 1993г, Годовой научно-практической конференции ГКБ СМП «Актуальные вопросы неотложной хирургии и терапии» 1996 год. Первой всероссийской конференция по профилактической кардиологии Москва 2000г, 2-ой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». 2-ой научно-практической конференции по эндоскопической хирургии(секция лазеротерапии) Екатеринбург 2005г. 1-й съезд кардиологов Уральского федерального округа 2006 г.Челябинск .2-й съезд кардиологов Уральского федерального округа. 2007г.Екатеринбург, 3-ей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Москва 2007г.

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 13 научных работ, из них 10 в центральной печати.

Личный вклад автора

Материал диссертации выполнен, собран, статистически обработан и проанализирован лично автором. Все основные положения, выводы, составляющие содержание диссертации, разработаны соискателем лично. Соавторы принимали участие на этапе постановки задач исследования и обсуждения полученных данных.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов и списка основных публикаций соискателя по теме диссертации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Материалы и методы исследования 1.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов

В исследование включены 166 больных с нестабильной стенокардией, без перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, поступивших в КДЦ «Кардиология» с 2005 по 2007 год.

Критерии включения:

-учащение и удлинение типичных ангинозных приступов в течение 2-х недель

-отсутствие повышения кардиоспецифичных ферментов

-отсутствие на ЭКГ патологического Q и подъема сегмента ST

-отсутствие ЭХОКГ признаков ИМ

Больным выполнялся следующий стандарт обследования: OAK, биохимия крови, липидный спектр, исследование тропонина, ежедневная ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца.

При сохранении приступов стенокардии на 4-е сутки присоединялось BJIOK.

Характеристика исследуемых пациентов представлена в табл.1.

Клинические показатели исследуемых пациентов

Показатели Количество больных %

Общее количество больных 166 100

Мужчин 92 55

женщин 74 45

Нарушения ритма: 60 36

Желудочковая

зкстрасистолия 1 ,о\уп1, и 28 17

случаях

С'управен грикулярная

•жстраеистолия. 32 19

в случаях

Гипертоническая болезнь количество больных 166 100

Сахарный диаба 2 типа количество больных 22 13

Изменения на ЭКГ: 105 63

Депрессия Б'Г 48 29

Отрицательный Г 57 34

Возраст

40-49 62 37

50-59 84 51

60-69 20 12

Выбор метода проведения БЛОК, осуществлялся случайной выборкой пациентов. Проведена рандомизация с разделением исследуемых пациентов на 2 группы:

1 - группа -больные получавшие стандартное лечение ВЛОК 2- группа больные получавшие ВЛОК оптимизированного варианта Таким образом в первую и вторую группу вошли больные с типичной клинической картиной нестабильной стенокардии, сопутствующей гипертонической болезнью, нарушениями ритма в виде желудочковой (Ьо\уп1) и суправентрикулярной экстрасистолией, изменениям на ЭКГ в виде депрессии Б'Г и отрицательного зубца Т.

В первую группу со стандартной методикой внутривенного лазерного облучения крови вошло 86 человек: из них 48 мужчин (средний возраст 54±2.2) и 38 женщин (средний возраст 56.6± 1.7). Во вторую группу с

подбором индивидуальной дозы внутривенного лазерного облучения крови вошло 80 человек из них 44 мужчины (средний возраст 52.3 ±1.8) и 36 женщин (средний возраст 57.1 ± 1.5).

По клиническим и инструментальным показателям функционального состояния сердечно-сосудистой системы и гемостаза больные каждой из групп практически не различались. Все больные получали базовую терапию включающую: дезагреганты (кардиомагнил, тромбоасс), р -блокаторы (метопролол, бисопролол), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл), статины (симвастатин, аторвастатин).

Состояние больных до и после проведение БЛОК оценивалось по суточному количеству приступов стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине. Сравнивалась толерантность к физической нагрузке в обеих группах после проведения ВЛОК с помощью стандартной ВЭМ. Так же оценивалась динамика показателей агрегационного и коагуляционного гемостаза до и после проведения внутривенного лазерного облучения крови.

1.2. Методика проведения внутривенного лазерного облучения

крови.

(Стандартный метод)

Для проведения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) использовался аппарат «Мулат», с полупроводниковым лазерным излучателем, в непрерывном режиме, мощность излучения на конце световода составляла 2 мВТ, длина волны излучения - 0.63 мкм. Для проведения процедуры пунктировалась кубитальная вена, через иглу вводился одноразовый световод, который посредством базовой линии соединялся с аппаратом. Время облучения в первой группе больных составляло 15 мин, количество процедур - 10, едежневно в первую половину дня.

Для второй группы больных ВЛОК проводилось по методике описанной ниже.

1.3. Методика определения индивидуальной чувствительности к лазеротерапии

Лазерное воздействие обладает модулирующим действием на реологические свойства крови. Измеряются биофизические параметры крови (вязость, показатель преломления, надмолекулярные структурные образования). В наших исследованиях ведущим параметром, на основании которого, базировалась индивидуализация БЛОК, был показатель преломления, определяемый до начала процедур. Измерения показателя преломления производились па рефрактометре АВВЕ-ИРФ 454.

Предварительно плазма крови пациента облучалась in vitro, измерялся показатель преломления плазмы крови, определялось максимальное изменение показателя преломления. В исследуемой группе больных оно варьировалось от 5 до 12 минут. Бремя максимального изменения показателя преломления при облучении плазмы крови in vitro являлось критерием временем проведения процедуры лазеротерапии. В остальном технология БЛОК не отличалась от стандартной методики.

1.4. Лабораторные методы исследования.

Для исследования параметров гемостаза кровь стабилизировалась 3,8% цитратом натрия в зависимости от показателя гематокрита по соотношениям, представленным Ingram, Hills в 1982 году. Тромбоциты подсчитывали унифицированным методом в камере Горяева с применением фазовоконтрастного устройства. Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось в богатой плазме, содержащей 200-250 тысяч тромбоцитов. Агрегационная активность тромбоцитов анализировалась на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «АЛАТ2 - Биола, модель 230 LA». Определяли средний размер агрегатов, так как образование малых агрегатов менее 50100 тромбоцитов может не сказываться на светопропускании суспензии. В качестве стимуляторов агрегации использовали: 1,25 мкМ АДФ, 20 мкМ АДФ, 1 % коллаген, 10 мг/мл адреналин. Из показателей агрегатограммы

оценивали: степень максимальной агрегации и дезагрегации с помощью программного обеспечения на IBM АТ-совместном компьютере MS-Windows. Для оценки коагуляциоипого звена гемостаза определяли фибриноген по Клауссу на коагулометре "КГ-4"/Польша/и РФМК ортофснантролиновьгм методом. В работе использовали реактивы производства фирмы «Технологии-Стандарт» /Россия, г. Барнаул/.

1.5. Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием t-критерия Стыодента и критерия Фишера с помощью программы Statistics. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью - t-критерия /Student/. Достоверность коэффициента корреляции определяли, сравнивая рассчитанные коэффициенты г с критическими показателями корреляции. Статистически незначимые коэффициенты корреляции при дальнейшем анализе не рассматривали.

Глава 2. Изменение параметров громбоцитарного и коагуляциоипого гемостаза у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от

режима BJIOK.

В патогенезе атеротромбоза ведущая роль отводится тромбоцитарному гемостазу. Показано, что при сердечно сосудистых заболеваниях в том числе у больных с нестабильной стенокардией увеличивается адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов, возрастает экспрессия гликопротеиновых рецепторов на мембранах тромбоцитов, изменяются их свойства, увеличивается способность гликопротеинов ПЬ/IIIa соединятся с фибриногеном с образованием между клетками фибриногеновых и фибриновых мостиков.

Учитывая важность этого показателя в результатах проведения ВЛОК, у больных нестабильной стенокардией до и после проведения процедуры

БЛОК исследовался тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз по следующим параметрам

- изменение среднего размера агрегатов тромбоцитов;

- изменение степени агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ;

- изменение степени дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ;

- изменение степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ;

- изменение степени агрегации тромбоцитов 10 мкг/мл на адреналин;

- изменение степени агрегации тромбоцитов на 1 % коллаген;

- изменение уровня фибриногена;

- изменение уровня РФМК.

Данные тесты объективно отражают состояние гемостаза у больных с нестабильной стенокардией.

2.1. Изменение среднего размера агрегатов тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией до и после ВЛОК.

Наиболее ранним маркерем активации тромбоцитов, характеризующий образование мелких тромбоцитарных агрегатов из 50100 клеток., является их средний размер. Этот показатель был принят нами как определяющий в оценке эффективности лечения. Результаты исследования представлены на рис.1.

До ВЛОК После ВЛОК

Рис.1. Изменение среднего размера агрегатов тромбоцитов после ВЛОК в зависимости от режимов облучения, отн.ед.

Степень изменения среднего размера агрегатов тромбоцитов

Средний размер агрегатов тромбоцитов до ВЛОК (отн.ед.) Средний размер агрегатов тромбоцитов после ВЛОК (отн.ед.) Достоверность различий

1 группа

(стандартная 0.9 1.1 р<0.1

методика ВЛОК)

2 группа (индивидуальный подбор дозы облучения) 0.9 1.0 р<0.2

Полученные данные позволяют утверждать, что лазерное облучение крови у больных НС не уменьшает образование тромбоцитарного агрегата в сосудистом русле.

2.2. Изменение степени агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ после ВЛОК.

.Сравнивая результаты исследования степени агрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, в группах наблюдаемых больных нами было выявлено отчетливое его снижение, достигавшее достоверных различий во второй группе больных. У больных же первой группы агрегационная активность тромбоцитов не изменилась. Определенный интерес представляют данные изменения степени агрегации тромбоцитов на 1.25мкМ АДФ у больных НС после воздействия ВЛОК в различных режимах (.рис. 2 и табл 3).

До ВЛОК После ВЛОК

Рис.2. Изменение степени агрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ после ВЛОК в зависимости от режимов облучения,(данные в %).

Степень агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ

степень агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ до БЛОК (%) степень агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ после БЛОК (%) Достоверность различий

1 группа (стандартная методика БЛОК) 19 ¡8 р<0.1

2 |руппа (индивидуальный подбор дозы облучения) 20 14 р<0.05

Следовательно у больных с нестабильной стенокардией после проведения БЛОК по индивидуальной методике имеет место достоверное снижение чувствительности тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ, что может быть связано с мембранно-стабилизирующим действием индивидуально-подобранной дозы БЛОК на гликопротеиновые рецепторы и, особенно, на гликомротеин 11Ь/Ша тромбоцитов.

2.3. Изменение степени дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ после БЛОК.

Исследование дезагрегационной активности тромбоцитов проведено у тех же групп пациентов с НС без подъема сегмента БТ до проведения БЛОК и после проведения БЛОК по предлагаемым методикам(рисЗ и табл.4).

Как следует из представленных данных, наблюдается повышение дезагрегационной активности тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ у больных 1 и И групп, но достоверные различия имеют место только во втором случае, когда степень агрегации тромбоцитов увеличилась на 5%.

До ВЛОК После влок

Рис.3. Изменение степени дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ после ВЛОК в зависимости от режимов облучения, %.

Таблица 4

Степень дезагрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ

Вариант методики ВЛОК степень дезагрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ до ВЛОК (%) степень дезагрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ после ВЛОК(%) Достоверность различий

1 группа (стандартная методика ВЛОК) 5 7 р<0.2

2 группа (индивидуальный подбор дозы облучения) 6 11 р<0.01

Полученные данные позволяют утверждать, что внутривенное лазерное облучение крови приводит не только к снижению порога чувствительности рецепторного аппарата тромбоцитов, но и активирует процессы дезагрегации(распада) уже образовавшегося тромбоцитарного тромба, причем эффект нормализации функционального состояния тромбоцитов выражен более отчетливо в случае индивидуального подбора дозы облучения.

2.4. Изменение степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ

после БЛОК.

Известно, что в основе тромбообразования лежит необратимая агрегация тромбоцитов на стрессовую дозу АДФ.В качестве таковой мы избрали АДФ в дозе 20 мкМ.

Результаты исследования проиллюстрированы рис.4, из которого следует, что реакция на воздействие была неоднозначна. Так, если у брльных I группы имелось незначительное повышение степени агрегации тромбоцитов в пределах 1-2%, то у больных второй группы наблюдалось существенное(8%) снижение этого показателя. Полученные данные позволяют заключить, что снижение агрегационной активности тромбоцитов на 20 мкМ АДФ, обусловленное оптимизированным вариантом ВЛОК, уменьшает риск внутрисосудистого тромбообразования, и следовательно предпочтительней стандартной методики при лечении нестабильной стенокардии.

До ВЛОК После впок

Рис. 4 Изменение степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ после ВЛОК в зависимости от режимов облучения, %.

2.5. Изменение степени агрегации тромбоцитов 10 мг/мл на адреналин.

Данный тест является весьма важным показателем эффективности дезагрегационной терапии, а поскольку в эффектах ВЛОК имеется дезагрегациониая составляющая, то оценка этого действия по упомянутому тесту, для нас представляла особый интерес. Полученные данные представлены на рис.5.

ю

16

о

б

Ш1 группа В 2 групп»

До ВЛОК

После ВЛОК

Рис. 5 Изменение степени агрегации тромбоцитов на 10 мкг/мл адреналин после ВЛОК в зависимости от режимов облучения, %.

Проведение ВЛОК по стандартной методике активирует агрегацию тромбоцитов на 10 мкг/мл адреналина, и следовательно больным, получающим ВЛОК по стандартной методике, требуется дополнительная коррекция антитробоцитарной терапии. В группе же больных с индивидуальной методикой ВЛОК наблюдалось достоверное снижение агрегации тромбоцитов.(р<0.05) и в этом случае прибегать к дополнительной терапии не следует.

2.6. Изменение степени агрегации тромбоцитов на 1% коллаген.

Степень агрегации тромбоцитов на коллаген является показателем, характеризующим процессы атеросклероза (состояние атеросклеротической бляшки). В случае развития процесса атеросклероза степень агрегации тромбоцитов на 1% коллаген повышается.

Результаты наблюдения показали, что степень агрегации тромбоцитов на 1% коллаген после ВЛОК снижается в обеих группах (рис. 6), на 5% у больных в первой группе и на 10% у больных во второй.

До ВЛОК После БЛОК

Рис. 6. Изменение степени агрегации тромбоцитов на 1 % коллаген после ВЛОК в зависимости от режимов облучения, %.

Можно предположить, что обнаруженный эффект связан с воздействием лазерного излучения на мембрану тромбоцитов, и обусловлен стабилизирующим действием ВЛОК на эндотелий.

2.7. Изменение параметров коагуляционного гемостаза в зависимости от режимов ВЛОК

Состояние коагуляции до и после ВЛОК оценивалось по параметрам РФМК и фибриногена

Уровень коагуляции и степень тромбинемии определяли по РФМК.У больных до ВЛОК выявлена значительная тромбинемия, которая поддерживает трансформацию фибриногена в фибрин, и высокий риск прогрессирования тромботического процесса ,и следовательно, сердечнососудистых осложнений.

до ВЛОК после ВЛОК

Рис.7. Изменение уровня РФМК в зависимости от режимов ВЛОК (мкг/мл)

Получено убедительное снижение РФМК и нормализация коагуляционных процессов как в первой так и во второй группе.(рис 7)

Немаловажное значение приобретают данные по динамике фибриногена, который, является прежде всего , реологическим фактором, повышающим вязкость крови, и маркером острой фазы воспаления, определяющим системный воспалительный ответ. Результаты исследования фибриногена до и после разных режимов БЛОК представлены в рис. 8.

до БЛОК после БЛОК

Рис. 8 Изменение уровня фибрииогена в зависимости от режима БЛОК (г/л)

Убедительное снижение фибриногена получено у больных в обеих группах. Таким образом при БЛОК отчетливо проявляется противовоспалительный эффект, который характеризуется снижением острофазовой реакции, уменьшением уровня фибриногена и улучшением реологических характеристик крови.

В заключении следует отметить, что динамика показателей гемостаза в процессе использования БЛОК у больных первой и второй группе весьма демонстративна и представлена в таблицах 5 и 6,

Динамика показателей гемостаза у больных 1 группы(стандартное лечение)

Показатели гемостаза До лечения После лечения Достоверность различий

Среднего размер агрегатов тромбоцитов 0.9 1.1 Р<0.1

Степень агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ 19 18 Р<0.05

Степень дезагрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ 5 7 РОЛ

Степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ 55 57 Р<0.4

Степень агрегации тромбоцитов на 10 мкг/мл на адреналин 15 22 Р<0.01

Степень агрегации тромбоцитов на 1%-коллаген 57 49 Р<0.05

Уровень фибриногена 5.34 4.48 Р<0.01

Уровень РФМК 161 114 Р<0.05

Таблица 6

Динамика показателей гемостаза у больных второй группы

(инидвидуальный метод)

Показатели гемостаза До лечения После лечения Достоверность различий

Среднего размер агрегатов тромбоцитов 0.9 1.0 Р<0.2

Степень агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ 20 14 Р<0.05

Степень дезагрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ 6 11 Р<0.01

Степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ 57 49 Р<0.01

Степень агрегации тромбоцитов на 10 19 13 Р<0.01

мкг/мл на адреналин

Степень агрегации тромбоцитов на 1%- коллаген 54 47 Р<0.05

Уровень фибриногена 5.25 4.25 Р<0.01

Уровень РФМК 154 108.5 Р<0.05

При проверке статистических гипотез, нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0.05.

Было получено: снижение агрегации на 1.25 мкМ АДФ в первой группе больных на 10.5%, во второй группе больных на 9%; увеличение дезагрегации на 1.25 мкМ АДФ в первой группе больных на 40%, во второй группе больных на 83%; увеличение агрегации на 20мкМ АДФ в первой группе больных на 1.6%,снижение агрегации на 20 мкМ АДФ во второй группе больных на 14%; повышение агрегации на 10 мкг/мл адреналина в первой группе на 46.7%, снижение агрегации на 10 мкг/мл адреналина во второй группе на 21.6%; снижение степени агрегации на 1% коллаген в первой группе на 14%, во второй на 10.6%; так же наблюдалась стабилизация коагуляционных процессов в обеих группах не зависимо от режимов БЛОК. Снижение уровня фибриногена в первой группе на 16.1%,во второй на 19.04%, снижение уровня РФМК в первой группе на 29.2%, во второй на 29.5%.

В данном случае преимущество индивидуального метода перед стандартной методикой очевидно и заключается в достоверном снижении активации функциональной активности тромбоцитов и уменьшении экспрессии рецепторов на мембране клеток.

Глава 3 Сравнительный анализ изменения тендерных показателей системы гемостаза ло и после BJIOK.

3.1. Сравнительный анализ изменения тромбоцитарного гемостаза до и после разных режимов БЛОК у мужчин и женщин.

Из показателей тромбоцитарного гемостаза как и ранее исследовали агрегационную активность тромбоцитов по тем же показателям:

Динамика этих показателей представлена в таблице 7.

Изменение тромбоцитарного гемостаза у больных ОКС

Исследования 1 группа 2 группа

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

До ВЛОК После ВЛОК До ВЛОК После ВЛОК До ВЛОК После ВЛОК До ВЛОК После ВЛОК

Размер агрегатов, отн. ед. 0,8 0,92 1,0 0,88 1,01 0,95 1,2 1,14

1,25 мкМ АДФ -агрегация, % 18,8 17,9 19,5 22,3 17,9 12,3 ** 18,6 14,1**

1,25 мкМ АДФ- дезагрегация, % 6,2 7,4 4,8 4,4 7,7 11,6** 5,6 10,8**

20 мкМ АДФ - агрегация % 56,6 58,2 54,8 55,7 55,7 48,3* 57,3 50,1*

Адремапин-а1регация, % 13,6 17,1* 16,8 19,3* 14,4 11,9 17,9 14,5

Коллаген-агрегация, % 64,8 58,4 48,9 47,7 62,7 58,8 50,1 49,4

Достоверность различий р<0.05 *_ р<0.05 р<0.001 р<0.05 р<0.001

При сравнении результатов до лечения выявлены достоверно более высокие значения степени агрегации тромбоцитов на 10 мг/мл адреналин у женщин обеих групп по сравнению с мужчинами (р<0.05). Однако у мужчин исходные данные степени агрегации тромбоцитов на 1% коллаген были выше, чем у женщин (р<0.05).

Указанные показатели в своих параметрах имели одинаковые значения как у мужчин так и у женщин. После ВЛОК агрегационная активность у мужчин и женщин существенно не отличалась в обоих группах. Степень агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ, 20 мкМ АДФ у больных второй группы достоверно снизилась, а дезагрегация тромбоцитов увеличилась(р<0.05-0.001).

3.2. Изменение коагуляционного гемостаза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента вТ в зависимости от

режима ВЛОК.

Таблица 8

Изменение коагуляционного гемостаза у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом

Исследования

Фибриноген,

г/л

РФМК, мкг/мл

Достоверность различий__

1 группа

Мужчины

До ВЛОК

4,9

155.0

После ВЛОК

4,1**

108,0*

* *.

р<0.001

Женщины

До ВЛОК

5,8

168,0

После ВЛОК

4,6**

120,0** р<0.001

___2 группа

Мужчины

До ВЛОК

5,01

160,0

После ВЛОК

4,32**

115,0*

** .

р<0.001

Женщины_ После

До

влок: влок

5,670 "¡48,0*

4,64** 1()2Л**

** .

р<0.001

Как следует из таблицы 8, было выявлено достоверно более высокие значения фибриногена только у женщин, в то время как показатели РФМК у мужчин и женщин существенно не отличались. После лечения ВЛОК в группах независимо от режима воздействия и пола уменьшился гиперкоагуляционный потенциал и уровень фибрина.

Резюмируя, следует отметить более высокие показатели агрегации тромбоцитов на адреналин и уровень фибриногена имеют место у женщин, как и повышенный уровень фибриногена. Последние по видимому связано с более выраженным, по сравнению с мужчинами , острофазовыми реакциями. Повышенная агрегация на коллаген у мужчин, предположительно, связана с более выраженным атеросклеротическим поражением сосудов. Полученые данные подтверждают преимущество индивидуального метода ВЛОК, проявляющегося в снижении агрегации тромбоцитов на индукторы, и его антикоагуляционном эффекте, проявляющегося в снижении уровня РФМК и фибриногена.

Глава 4 Изменение суточной потребности в нитроглицерине и толерантности к физической нагрузке у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от режима лазеротерапии

Суточная потребность в нитроглицерине у больных с нестабильной

стенокардией, рассматривается как показатель эффективности проводимой терапии, ввиду невозможности проведения ВЭМ в период «обострения» коронарной болезни сердца. Суточная потребность в нитроглицерине оценивалась нами на протяжении всего курса проведения ВЛОК, и служила критерием эффективности проводимой терапии, а так же быстроты проявления клинического эффекта.

начала сутки сутки лечения

Рис.7. Суточная потребность в нитроглицерине у больных, получающих лазеротерапию

Из полученных данных видно, что применение ВЛОК достоверно снижает суточную потребность в НТГ в обеих группах пациентов, уже в первые три дня лечения и стойко удерживало полученный эффект на протяжении всего курса, а применение индивидуального метода

практически исключало необходимость в применение нитроглицерина по сравнению со стандартной методикой.

Велоэргометрическая проба проводилась нами по общепринятой методике только в конце лечения и использовалась как критерий оценки эффективности проводимой терапии.

проба неинформ. 23%

91 ф.к. Я2 ф.к.

□ 3 ф.к.

□ проба неинформ.

Рис.8. Толерантность к физической нагрузке (велоэргометрическая проба) у больных с нестабильной стенокардией после стандартной методики ВЛОК

проба неинформ. 23%

3 ф.к. 22%

1 ф.к. 18%

2 ф.к. 37%

■ 1 ф.к. Я 2 ф.к.

□ Зф.к.

□ проба неинформ.

Рис.9. Толерантность к физической нафузке (велоэргометрическая проба) у больных с нестабильной стенокардией после использования индивидуальной

методики ВЛОК

Из полученных данных видно, что при использовании индивидуального метода, получено более высокое процентное соотношение больных с I и II ФК ТФН, чем при использовании стандартной методики. Таким образом примеиение индивидуального метода БЛОК имеет неоспоримое преимущество перед стандартной методикой.

Полученные данные обусловлены воздействием БЛОК на кровь и ее компоненты. БЛОК способствует появлению новых митохондрий в клетке и как следствие приводит к увеличению количества образованных АТФ. БЛОК увеличивает эффективность кислородо-транспортной функции эритроцитов, приводит к изменению агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов. Наблюдается повышение рецепторной активности мембран и в следствие этого улучшение биодоступности препаратов.

Выводы

1. Разработана и научно обоснована оптимизированная методика внутривенного лазерного облучения крови, продолжительность воздействия которой определяется по предварительным показателям оценки индивидуальной чувствительности плазмы крови к лазерному излучению. Определена доза, длительность и частота его воздействия индивидуально для каждого больного с нестабильной стенокардией

2. Выявлены существенные различия в динамике показателей гемостаза у больных с ОКС, при воздействии стандартной и индивидуальной методики БЛОК. Установлены достоверные снижение степени агрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ на 30%, повышение дезагрегации тромбоцитов на 1.25 мкМ АДФ на 83%, снижение степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ на 14%, снижение агрегации на 10 мкг/мл

адреналина на 21.6%, снижение агрегации на 1% коллаген на 10.6%,снижение уровня фибриногена на 19.04%,снижение уровня РФМК на 29.5% (р< 0.05-0.001) при применении оптимизированной методики.

3. Установлены тендерные различия в показателях гемостаза. У женщин отмечены более высокие показатели степени агрегации на 10мг/мл адреналин на 23.5%, у мужчин на 1% коллаген на 32.5%. В ответных реакциях на BJIOK оптимизированной методики тендерные различия в изучаемых показателях не определяются

4. Применение внутривенного лазерного облучения крови по оптимизированной методике дает выраженный клинический эффект(снижение суточной потребности в НТГ,повышенеи толерантности к физической нагрузке) и показано больным с нестабильной стенокардией.

Практические рекомендации

Лазерное воздействие обладает модулирующим действием на

реологические свойства крови. Одновременно изменяются биофизические параметры крови (вязкость, показатель преломления, надмолекулярные структурные образования).

Больным с нестабильной стенокардией с целью снижения агрегации тромбоцитов и повышения их дезагрегации показано проведение БЛОК по индивидуальной методике.

С целью установления времени воздействия лазерного облучения по оптимизированному варианту, следует оценить показатели преломления плазмы крови по следующей методике: плазма крови пациента облучалась ин витро до начала проведения процедур ВЛОК. Измерялся показатель

преломления плазмы крови в процессе облучения ин витро. Измерения проводились на рефрактометре АБВЕ-ИРФ 454.

Определялось максимальное изменение показателя преломления. В исследуемой группе больных оно варьировалось от 5 до 12 минут. Время максимального изменения показателя преломления при облучении плазмы крови ин витро является временем проведения процедуры лазеротерапии.

Поскольку изменения наблюдаются как при облучении ин виво, так и при облучении ин витро то, па этом и построена методика определения индивидуальной чувствительности к лазеротерапии.

Внутривенное лазерное облучение крови (BJ10K) выполняется аппаратом «Мулат», с полупроводниковым лазерным излучателем, в непрерывном режиме^ мощность излучения на конце световода составляла 2 мВТ, длина волны излучения - 0:63 Мкм. Для проведения процедуры пунктируется кубитальная вена, через иглу вводился одноразовый световод, который посредством базовой линии соединялся с аппаратом. Время облучения - соответствует времени наибольшего изменения показателя преломления, установленному in vitro.

Публикации по теме диссертации

1. Пирогов Н.С., Ослина В.П., Габинский Я.Л. Влияние внутривенного

лазерного облучения крови на показатели гемостаза у больных с нестабильной стенокардией // Уральский кардиологический журнал №3 2008, С.48-51.

2. Габинский Я.Л., Пирогов Н.С., Ослина В.П. Повышение

эффективности ВЛОК у больных с нестабильной стенокардией. //

Уральский кардиологический журнал №1 2008, С.43-47.

3. Габинский Я.Л., Ослина В.П., Пирогов Н.С. Выбор режима

лазеротерапии в зависимости от изменений показателей гемостаза у больных с нестабильной стенокардией. // Уральский кардиологический журнал №1 2007, С.32-34.

4. ГабинскийЯ.Л., Ослина В.П., Пирогов Н.С. Определение

индивидуальной дозы внутривенного лазерного облучения у больных с нестабильной стенокардией и ее влияние на показатели системы гемостаза. //Третья Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии, Москва, 2007.

5. Габинский Я.Л.Ослина В.П.Пирогов Н.С.Влияние КардиАСКа на

изменение агрегатационной активности тромбоцитов. 2 съезд кардиологов уральского федерального округа. Тез. докладов. Екатеринбург 2007.

6. Габинский Я,Л. Ослина В.II. Пирогов Н.С.Влияние внутривенного

лазерного облучения на систему гемостаза у больных с нестабильной стенокардией. Вторая Всероеийская научная конферснция»Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии».Москва 2005 С 17.

7. Габинский Я.Л. Ослина В.Г1. Пирогов Н.С. Феномен

аспирииорезистентности тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом 0 на фоне приема аспирина. I съезд кардиологов уральского федерального округа.Тез.докл. Челябинск 2006.

8. Габинский Я.Л. Ослина В.П. Пирогов Н.С.Влияние внутривенного

лазерного облучения на систему гемостаза у больных с нестабильной стенокардией. Вторая Всеросийская научная конференция»Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии».Москва 2005 С 17.

9. Г'абинский Я.Л. Ослина В.П. Пирогов Н.С. Яковлева C.B.

Индивидуализация режима лазеротерапии у больных с нестабильной стенокардией. 1 съезд кардиологов Уральского федерального округа. Тез. докладов Челябинск 2006 С 36-37.

10. Пирогов Н.С."Внутривенная лазеротерапия и больных со стабильной стенокардией". "Актуальные вопросы неотложной терапии и хирургии". ГКБ СМИ 1996г.

11. Пирогов U.C. Фарберов В.Н. Опыт применения внутривенного лазерного облучения крови у больных с сердечно-сосудистой патологией". В сборн. "Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины" Екатеринбург 1995г.

12. Фарберов В.Н. Пирогов Н.С."Трехгодичный опыт применения лазеротерапии" В сборп. Годичная научно-практическая конференция ГКБ СМП. 1994г.

13. Пирогов U.C. Фарберов В.Н. «Эффективность терапии гелио-неоновым лазером у больных с ишемической болезнью сердца». Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в городской клинической больнице скорой медицинской помощи. Тезисы докладов. Екатеринбург 1993 г.

Подписано в печать 01.11.2008. Формат 60x84 '/16. Бумага для множ. аппаратов. Печать ризографическая. Усл. п. л. 1,9. Тираж 60 экз. Заказ № 2751.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии АМБ

620144, г. Екатеринбург, ул. Фрунзе, 96. Тел.:251-66-05.269-55-74