Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативные нарушения у работающих в контакте с металлами-сенсибилизаторами ( эпидемиология, клинико-патогенетические особенности, лечение и профилактика)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ $ЬР®ВСКА0Д1ВДИЦШСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

СЛЮСАРЬ ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

УЖ 616.831/832-02:616

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У РАБОТАЮЩИХ В КОНТАКТЕ

С МЕТАЛЛАМИ - СЕНСИБИЛИЗАТОРАМИ

( эпидемиология, клинико-патогенетические особенности., лечение и профилактика)

( 14.00.13 - нервные болезни )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Актюбинском государственном медицинском институте

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации

член-корреспондент РАЕН профессор А.М.ВЕЙН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Н.А.ИЛЬИНА

доктор медицинских наук профессор А.А.КОМАРОВА

доктор медицинских наук профессор Й.Д.СТУЛИН

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И.ПИРОГОВА

Защита состоится " ¿3" и-юл. 199 ^г в

часов на заседании специализированного Совета Д 074.05.04 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Большая Пироговская улица, д. 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Зубовская площадь, д. I)

Автореферат разослан " " 199 г

Ученый секретарь специализированного Совета Д 074.05.04 доктор медицинских наук профессор

Е.Д.СОКОЛОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Вегетативные нарушения среди населения встречаются в 25-80$ наблюдений: природа, клинические проявления и лечение их являются одной из актуальных проблем современной медицины (А.М.Вейк, 1991). Обеспечивая поддержание гомеостаза я адаптацию организма к различным внешнесредовым воздействиям, вегетативная нервная система одна из первых реагирует на повреждающие |&кторы окружающей среды, в том числе и ка воздействие тяжелых металлов, формируя при этом синдром вегетативной дисгонии (БД) -зимптомокомплекс вегетативных расстройств, сочетающийся с различными эмоциональными нарушениями (А.М.Вейн и соавт.,1981; O.A.Коло-зова, 1991), либо вегетативную лабильность (Ш), характеризующуюся 1аличием у практически здоровых лиц субклинических изменений в вегетативной и эмоциональной сферах при отсутствии активных жалоб и ¡зменений в неврологическом статусе (А.М.Вейк, 1988). Высокая пред-лавленностъ вегетативных нарушений отмечена у работающих з контакте с металлами-сенсибилизаторами (хром, никель, кобальт и др.), об-шдаюдих выраженными токсическими и шдауноггатологическикк эффекта-га (В.Г.Артамонова, Н.Н.Шаталов, 1982; Ж.Ж.Рапопорт и соавт.,1987; {/¿eisen. , 1984; (W , 1989; WoooL ei a-l. , 1990). Среди металлов-¡енсибилизаторов первое место по частоте вызнваемзгтота^гческих-и 1ллергических поражений занимает хром, производственный контакт с :оторым возможен у лиц, занятых более чем в ста ведущих отраслях :ародного хозяйства (Д.М.Зислин и соавт. ,1979; Wtxiot, 1984; Scm-z, 1оуиг , 1991). Вегетативные нарушения облигатны при хронической ромовой интоксикации (ХХИ) и хромовых аллергозах (ХА), они выявятся и у практически здоровых лиц, подвергающихся воздействии того металла (Н.А.Яковлев, 1977; Н.В.Ттшякова и соавт.,1979; .В.Варзина и соавт.,1991). Однако эпидемиология, клинкко-патоге-етические особенности, лечение и профилактика этих нарушений азработаны недостаточно, Мало изучены психофизиологические пара-етры и природа субклинических расстройств, определяемых как ВЛ, также клинико-психофизиологяческие особенности ВД у больных с ХИ и ХА: не определены качественно-количественные параметры та-их частых проявлений ВД как астения, цефалгия, вегетативные крин, недостаточно исследованы специфика перманентных эмоционально-егетативных расстройств и состояние сегментарной регуляции сер-эчно-сосудистой системы, роль психогенных, соматогенных факторов, зихологических особенностей личности и генетической предрасполо-энности в формировании вегетативных нарушений, а танке влияние

последних на. состояние адаптационных, реакций и неспецифической резистентности организма. Остаются невыясненными многие аспекты патогенеза вегетативных расстройств, вследствие чего недостаточно разработаны.дифференцированные подходы к их лечении я профилактике у работающих в контакте с металлами.

Цель работы - исследование эпидемиологии, ютанико-псих©физиологических особенностей, патогенетических механизмов к дифференцированных подходов к лечению и профилактике вегетативных нарушений у работающих в контакте с металлами-сенсибилизаторами (на примере соединений хрома).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, выраженность, структуру и этиологическую принадлежность вегетативных нарушений у работающих в контакте с хромом.

2. Провести комплексное обследование лиц с.-М, уточнить ее психовегетативные параметры и патогенетические механизмы.

3. Исследовать клинические и патофизиологические особенности \ БД у больных с проявлениями ХХИ и ХА, провести у них сравнительный анализ кгагнико-психовегетативных, нейрофизиологических, биохимических и иммунологических характеристик.

4. Выяснить роль генетических факторов и психологических особенностей личности работающих в развитии у них вегетативных расстройств. * • ■ л

5. Оценить состояние адаптационных реакций^и: неспецифической резистентности организма у лиц с вегетативными нарушениями.

6. Провести клинкко-экспериментальное исследование ведугцйг механизмов формирования вегетативных расстройств и разработать* схему их патогенеза.,. •■•• -

7. Исходя из. концепции патогенеза разработать дифференцированные .подходы к лечении-й профилактике вегетативных расстройств, провести оценку их эффективности.

Научная новизна работы. Эпидемиологическими исследованиями впервые установлена распространенность субклинических (31) и клинически манифестных (ЗД) вегетативных нарупений у работающих в контакте с хромом, дана их количественная характеристика в различных возрастно-половых и стакевых группах, уточнены структура и • этиологическая принадлежность.

На основании комплексного обследования лиц с ВЛ определены ее психовегетативные пара-метры и патофизиологические особенности.

У больных с проявлениями ХХИ и ХА дана сравнительная качественно-количественная характеристика ведущих проявлений ВД (астения, це-фалгия, вегетативные кризы), выяснены особенности перманентных вегетативных нарушений, изучено состояние симпатической и парасимпатической иннервации сердечно-сосудистой системы, обоснована роль токсического, соматогенного, психогенных факторов и особенностей личности больных в развитии у них ВД, установлено участие церебральных (надсегментарных) и периферических (сегментарных) уровней вегетативной регуляции в формировании эмоционально-вегетативных расстройств.

Выделены факторы, предрасполагающие к развитию ЗД у работающих в контакте с металлом: наследственная отягощенность по вегетативно-сосудистым расстройствам, отрицательный резус, тип гаптогло-бина 2-2, дизрафический статус и наличие акцентуации личности по тревожному типу; разработана оценочно-прогностическая таблица для определения индивидуального рис:« развития вегетативных' нарушений. Показано, что возникновение этих нарушений сопровождается формированием неблагоприятных адаптационных реакций и сникением неспецифической- резистентности организма.

В эксперименте на животных обоснованы роль снижения резистентности гачатоэнцефадичеокого. .барьера (ГЭБ), накопления металла, аце-талхолина (АХ) и конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА)- в структурах ЛРК, а также их участие в развитии эмоционально-поведенческих и вегетативных нарушений. Установлено, что эмоци-огенный стресс усугубляет нарушения большинства изучаемых показателей, вызванные фязиогенным стрессорным воздействием (интоксикация или сенсибилизация хромом).

Разработана концепция патогенеза вегетативных нарушений у работающих в контакте с металлом, согласно которой формирование этих нарушений определяется сочетанием фкзиогенннх (интоксикация, сенсибилизация металлом), соматогенных (патология висцеральных жстем а кожи) и психогенных (стрессы, конфликты) воздействий на >рганизм при наличии генетически-конституциональной и личностной гредрасположенности к развитию вегетативной дисфункции. Показано, :то некокпенсируемое повышение содержания в мозге и крови металла, .X и МДА являются основными патогенетическими факторами, нарушавшими церебральный и иммунный.гомеостаз и приводящми к развитию ейромедиаторных, гемодинамических, микроциркуляторных, иммуноло-ических нарушений и гипоксии мозга, вызывающих дезинтеграцию еятелькости неспецифических систем и неполноценность сегментарных

вегетативных аппаратов, составляющих основу вегетативных расстройств.

Исходя из концепции патогенеза, предложены и обоснованы новые подходы к лечению и профилактике вегетативных нарушений, направленные на улучшение церебрального гомеостаза, вегетативного регулирования и адаптационных возможностей организма.

Практическая значимость. Полученные данные о представленности, выраженности и характере вегетативных нарушений могут служить основой для выделения групп работающих, нуждающихся в обследовании и динамическом медицинском наблюдении. Выявленные клинико-психофи-зиологические и патогенетические особенности ВЯ и ДД имеют значение для диагностики, дифференциальной диагностики, обоснования рациональной терапии и экспертизы трудоспособности больных.

Результаты исследований факторов риска развития вегетативных расстройств и разработанная оценочно-прогностическая таблица могут быть использованы для выявления лиц, нуждающихся в первоочередном оздоровлении, а материалы исследования адаптационных реакций имеют значение для адекватной оценки состояния неспецифической резистентности организма работающих. ■ ■- - -

Предложены и апробированы эффективные способы лечения больных с БД, предусматривающие: восстановление церебрального гомеостаза путем стимуляции выведения металла из организма, нормализации обмена АХ (эндоназальный электрофорез униткола); улучшение церебральной гемодинамики, микроцкркуляции, уменьшение гипоксии мозга и ин-гибирование процессов ПОЛ (бемиткл, гипербарическая оксигенация); а также нормализацию функционального состояния неспецифических систем мозга, симпатической и парасимпатической регуляции (ритмическая злектростимуляция, иглорефлексотерапия).

Разработаны немедикаментозные-способы профилактики вегетативных нарушений и улучшения -.адаптационных .реакций организма с помощью стимуляции адекватно подобранных акупунктурных точек к приме-' нения лекарственных растений, обладающих дренажным, антиоксидант-нкм, вегето- и психорегулирующгм действием. ,

Материалы исследований дополняют и углубляют слоаившие'ся представления о-клинических проявлениях, патогенезе, лечении и профилактике вегетативных расстройств, что позволяет использовать их в учебном процессе, и научно-исследовательской работе.

Внедрение'в практику. По результатам исследований изданы методические рекомендации для врачей: "Немедикаментозные способы лечения и профилактики вегетативной дистокии у промышленных ра-

бочих, контактирующих о металлами" (I99G); "Клиника, диагностика, лечение и профилактика вегетативной дистонии у промышленных рабочих, контактирующих с металлами-сенсибилизаторами" (1991); "Методические рекомендации по ранней диагностике, лечению и профилактике современных форм хронической хромовой интоксикации" (1991); учебное пособие для субординаторов и врачей-интернов "Клиника, диагностика и лечение вегетативной дистонии" (1991), а также 4 информационных листка для врачей. Изложенные в них способы диагностики, лечения и профилактики вегетативных нарушений практически используются в поликлинике и санаториях-профилакториях Актвбинского и Новотроицкого (Оренбургская область) заводов хромовых соединений, Донского горно-обогатительного комбината, Куровского меланжевого объединения (Московская область), поликлинике областной клинической больницы (г. Иркутск). Получено авторское свидетельство на способ электросишуляции слабым постоянным током (В 904718), который применяется для лечения вегетативных расстройств в клинике нервных болезней Актюбинского мединститута, санаториях-профилакториях Ак-тюбинского завода хромовых: соединений и Куровского меланжевого объединения.

Материалы исследований, изложенные в учебных пособиях, используются в преподавании на кафедрах нервных болезней Российского Университета дружбы народов, Актюбинского, Алма-Атинского и Семипалатинского медицинских институтов.

Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедры нервных болезней I лечебного факультета и Отдела патологии вегетативной нервной системы им. И.М.Сеченова, УП Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1981), Всесоюзной конференции "Физиология экстремальных состояний и индивидуальная за-дкта человека" (.Москва, 1986), I съезде невропатологов, нейрохирургов и психиатров Казахстана (Алма-Ата, 1987), Всесоюзной конференции "Физиология, патофизиология, фармакология мозгового кровообращения" (Тбилиси, 1988), Пленумах Правления Всесоюзного научного общества невропатологов и Научного Совета по неврологии АМН ]ССР (Фрунзе, 1989; Киез, 1991), УШ съезде невропатологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 1989), Всесоюзном съезде генетиков (Алма-Ата, 1990), научных конференциях Актюбинского меди-данского института (1985-1992).

Публикации результатов исследования..По материалам исследования опубликовано 34 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на..¿^¿"страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает отечественных и 2.00 иностранных авторов.

Раоота иллюстрирована У 6 таблицами к /5" рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения распространенности, выраженности и структуры вегетативных нарушений провели эпидемиологическое обследование 1235 рабочих основных цехов завода хромовых соединений (контактная группа) к 511 человек, сопоставимых по возрасту, полу, стажу и характеру трудовой деятельности, но не имевших производственного контакта с химическими веществами (контрольная группа). Использовали баллированную анкету Центра вегетативной патологии (ЦВП), позволявшую определять наличие субклинических (ВЛ) и клинически манифестных (ЦД) нарушений,- а также их выраженность и структуру. Роль основных этиологических факторов в формировании вегетативных расстройств (А.М.Вейн, 1989) изучали по данным анамнеза, результатам сомато-неврологического обследования рабочих в период профилактических медицинских осмотров и анализа амбулаторных карт.

Для выяснения клинико-психофизислогических особенностей и механизмов развития вегетативных расстройств провели комплексное обследование 105 рабочих с ВЛ, 151 больного с ВД на фоне клинических проявлений ХХИ и 102 больных с ВД на фоне ХА. Контрольную группу составили 106 здоровых рабочих, сопоставимых по возрасту, полу, стажу, характеру трудовой деятельности, но не имевших производственного контакта с токсически/ж веществами и промысленными аллергенами. Возраст обследованных находился в пределах 22-49 лет, во всех группах преобладали мужчины: 75.2$ среди лиц с ВЛ, 86.1$ среди больных с-ВД на фоке ХХИ, 72.6$ в группе больных с ВЦ на фоне ХА и 74.5$ в контрольной группе. Большинство обследованных рабочих контрольной группы (57.5$), лиц с ВЛ (75.2$) и больных с ВД на фоне ХА (54.9$) имели стаж работы до 10 лот, а большинство (83.3$) больных с'ВД на фоке ХХИ - 10 лет и более.

В группе обследованных больных с ВД на фоне ХХИ у 140 человек были отдельные проявления-интоксикации (перфорация носовой перегородки, нерезко выраженные, преимущественно функциональные " изменения висцеральных систем;),"у II - выраженная интоксикация характеризующаяся специфическим поражением слизистой оболочки носовой перегородки и внутренних органов в виде хронического 6

бронхита, гастрита, персистирующего гепатита и легочно-сердеч-ной недостаточности, что соответствовало П-Ш стадии по классификации Д.М.Зислина и соавт. (1979). Среди больных с БД на фоне ХА было 70 человек с аллергическими дерматозами (экзема у 12, аллергический контактный дерматит у 58) и 32 человека с аллергическими поражениями дыхательных путей (ринопатия у 20, астмоид-ный бронхит или бронхиальная астма у 12). Диагноз профессиональных поражений металлом был установлен в специализированных отделениях и клиниках, для клинико-незрологического обследования больные поступали с установленным диагнозом.

По данным анализа индивидуальных характеристик условий труда, лица с ВЛ и больные с ВД на фоне ХА имели на рабочих местах контакт с шестивалентным хромом в концентрациях, превышающих предельно допустимые в 1.5-9 раз, а больные с ВД на фоне ХХИ- на порядок и выше. Концентрации других вредных веществ не презышали ПДК, а шум к вибрация - установленных для них предельно допустимых уровней. Большинство обследованных лиц с ВЛ и больных о ВД имели профессию аппаратчика; их труд по обслуживанию и контролю закрепленного технологического оборудования связан с большим физическим и эмоциональным напряжением. Обследованные лица контрольной группы работали в удовлетворительных санитарно-гигиенических условиях.

Методы исследования. I. Традиционное клинико-неврологичес-кое обследование с применением стандартных лабораторно-инстру-ментальных методик (анализы крови, мочи, по показаниям рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, исследование глазного дна, ЭхоЭГ, ЗКГ). Наличие органической церебральной недостаточности выявляли согласно критериям И.В.Родштата (IS79).

2. Анализ клинических особенностей и выраженности астении (по шкале Л.Д.Малкозой, 1978) и цефаягии (по данным .Мак-Гилдов-ского болевого опросника - е£ ai., 1987) с вычислением рангового индекса головной боли и цефалгического индекса.

3. Исследование вегетативной нервной системы: клинический анализ вегетативных нарушений с использованием баллированнсй схемы и кардиоваскулярных проб - КВН (А.Б.Данилов и соавт.,1938; iwinfj, Ciarle, 1988); определение исходного вегетативного тонуса (по таблице цЗП) и тонуса в кардиоваскулярной системе, вегетативной реактивности (глазо-сердечная проба) и обеспечения (ортоклиностатическая проба) (А.Д.Соловьева, 1980).

4. Исследование эмоционально-личностной сферы: изучение

7

анамнеза (анкета) с целью выявления детских и актуальных (стрессы, конфликты) психогений, их связи с дебютом и течением заболевания; оценка уровня психосоциального стресса по шкале "Жизнен-' ные события" (Hommes, R-t-iie, 1967); анализ конфликтных ситуаций с определением средних значений конфликтности по тесту меклич-' носгных отношений - ТМО (В.М.Зайцев, 1986)'; определение премор-бидного состояния эмоциональной сферы (Б.Н.Пивень, 1930); многостороннее исследование личности (тест МШГ в модификации Ф.Б.Березина и соавт.,1976); определение уровня тревоги по тесту Спил-бергера (в модификации Ю.Л.Ханина, 1978); исследование показателей памяти ("Заучивание IG слов", "Наглядно-образное запоминание"), внимания ("Корректурная проба"), логического мышления ("Сложные аналогии", "Поиск закономерностей") (В.М.Елейхер, И.В.Крук, 1986).

5. Нейрофизиологические исследования: анализ, функционального состояния кеспецифических систем мозга с помощью дневй'ой' регистрации ЭЭГ на 8-каналыгом элекгроэнцефалографе "Ыедикор", качественного и количественного анализа ЭЗГ-кривых (А.Г.Поворинс-кий, 1971 ; Fluçjet, 1974); оценка состояния церебральной гемодинамики по данным двухкомпонентного анализа РЗГ (Л.Р.Зенков, М.А. Ронкин, 1982).

6. Лабораторно-инструментальные исследования: коньюнктиваль-ная бксмикроскопия с помощью щелевой лампы "Карл Цейс Йена" (совместно с К.Б.Кошёровым) и фотокалиброметрия магистральных артери-ол и сопрякенных венул на микроскопе МБС-Э (В.С.Волков и соавт., 1976; В.В.Куликов и соавт.,1981); исследование некоторых показателей системы гемостаза и фибринолиза (совместно с Г.Ф.Регер): количества и адгезивной способности тромбоцитов (вогл., 1962), протромбинового индекса, степени тромботеста, уровня фибриногена, фибринолитической активности,, времени рекальцкфикации плазьш,' тог лерантности плазмы к гепарину (В.П.Балуда и соавт.,1980); ацеткл-холинового обмена (совместно с В.К.Касымбековым, Н.А.Яковлевым): содержания в крови АХ, активности ацетилхолинэстеразы - АХЗ (Э.Ш.Матлина, В.ГЛ.Прихожан, 1961; Г.Н.Кассиль и соавт.,1976) и сывороточной холинэстеразы - ХЭ (Т.В;Правдич-Неминская, 1949); некоторых показателей ПОЛ (совместно с А.П.Ткмофиевской): содержания в крови МДА (И.Д.Стальная, Т.Г.Гаридшили, 1983) .и активности антиокислительного'ферлекта суперокскдксмутазы - СОД (8е-ariciamp^ridovic^JSVI)'; иммунологической реактивности (совместно с У.И.Исказиевой, З.С.Блинецкой) с помощью реакций аглсмера-

цик лейкоцитов, специфической микропреципитации, пробы повреждения нейтрофилов (О.Г.Алексеева, Л.А.,Зуева, 1978), а также определения содержания в периферической крови Т- и В-лимфоцктов (Jor-dcil e-fc ad., 1972) и уровня сывороточных иммуноглобулинов (Mcttvcud efc at, 1965); концентрации хрома в плазме крови и моче (совместно с И.Н.Нуфтиевым) с помощью эмиссионной спектрографии методом трех эталонов (З.А.Анисимова, Ю.В.Новиков, 1976).

Статистическую обработку и математический анализ полученных данных проводили параметрическими и непараметрическими методами (критерии Хи-квадрат, Стьвдента, корреляционный анализ) с помощью зам EC-I035 (И.Т.Иевченко и соавт.,1970; Е.В.Гублер, А.А.Ген-кин, 1973; Л.С.Каминский, 1974).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эпидемиологическое исследование вегетативных расстройств. Представленность вегетативных нарукений у работающих в контакте с хромом составила 89.7%, в контроле - 66.7% (р<О.С5). Среди выявленных вегетативных расстройств преобладали клинически манифестные (ВД) - у 59.3$ работающих в контакте с металлом и у 41.4$ обследованных лиц контрольной группы; ВЛ определялась соответственно у 30.4$ и у 25.2%. Выраженность вегетативных нарушений (в баллах) была выше в контактной груше, чем в контроле. В структуре вегетативных расстройств отмечено преобладание астенических, цефалгических, кардиореспираторных и гастроинтестикаль-ных симптомов. Наибольшая распространенность и максимальная выраженность вегетативной дисфункции обнаружена среди лиц наиболее трудоспособного возраста (30-49 лет), длительно (10 лет и более) подвергавшихся воздействию металла в концентрациях, превышающих предельно допустимые.

Результаты обследования лиц с вегетативной лабильностью к Зольных с вегетативной диотонией. У лиц с ВЛ при отсутствии активных жалоб, клинически оформленных вегетативных синдромов и 1ркзкаков органической церебральной недостаточности чаще, чем у здоровых лиц контрольной группы, выявлялись отдельные проявления вегетативной дисфункции (быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость). Выраженность этих нарушений (8.?i :.2 балла) у них достоверно превышала таковую в контроле (4.3^ 1.6 балла).

Среди субъективных проявлений ВД у больных с УЖ, и ХА пре->бладали жалобы астенического круга, цефалгия,' кардиалгии, гаст-юинтесткнальнке и респираторные симптомы, нарушения сна,

Астенические нарушения наблюдались у 78.8$ больных с БД на фоне ХХй, у 65.7$ больных с ХА (в контроле у 11.3$; р<0.01) и по своему характеру приближались к неврозоподобной цереброгенно-соматогеиной астении по классификации В.С.Лобзина (1981, 1989). Средние величины шкальных оценок астении составляли у больных с ВД на фоне ХХИ 131.4±8.4, у больных с ХА П7.8±7.2, в контрольной группе 87.9-5.3 балла (р<0.05). Удельный вес лиц с высоким уровнем астении (более 130 баллов) был выше в группе больных с ХХИ, что могло указывать на роль токсического фактора в развитии астенических расстройств.

Цефалгия выявлялась у 55.6$ больных с ВД на фоне ХХИ и у 64.7$ больных с ХА. В обеих группах преобладала головная боль (ГБ) напряжения (соответственно у 23.9$ и у 29.5$). Мигреноз-ная ГБ (вегетативная мигрень) чаще выявлялась у больных с ВД на фоне ХА (у 16.7$). По величине рангового индекса ГБ выраженность цефашгии бшга выше в группе больных с ХА (18.2-2.А баллов при 12.3^1.4 баллов у больных с ХХИ; р<0.05). У больных с ХХИ обнаружены более высокие показатели по сенсорной, а у больных с ХА-по аффективной шкале опросника, характеризующей эмоциональную оценку боли. Цефалгический индекс, характеризующий приступообразную ГБ, у больных с ХА превышал аналогичный показатель в группе с ХХИ (соответственно 0.65 и 0.34).

Кардиалгии отмечались у 56.3$ больных с ВД на фоне ХХИ и у 52.9$ больных с ХА. Они характеризовались наличием ноющей,колющей, давящей либо сжимающей боли в области верхушки сердца и прекордиальной области (при редкости загрудшной локализации), постепенны;,1 развитием, большой длительностью, умеренной интенсивностью при отсутствии признаков коронарной недостаточности по данным ЭКГ, отсутствием отчетливого терапевтического эффекта от нитратов, постепенной редукцией боли после приема седативных средств, сочетанием с другими вегетативно-эмоциональными нарушениями.

Абдоминальные боли перманентного и (или) пароксизмального характера выявлялись у 32.5$ больных с Щ на фоне ХХИ к у 20.6$ больных с ХА как при отсутствии каких-либо органических изменений гастрокнтестинальной системы (по данным гастроэнтерологического обследования), так и на фоне хронического гастрита или язвенной болезни без признаков обострения; у большинства больных абдоминалгии сочетались с диспепсическими и дискинетически-ми расстройствами.

Представленность респираторных нарушений (опушения нехватки воздуха, удушья, затруднения прохождения воздуха в легкие и др.) бита Екше в группе больных с ХА (45.1%), чем у больных с проявлениями XXI! (36.4$). У больных с ВД на фоне ХА они чаще сопровождались кардиалгиями, ощущениями стягивания мышц грудной клетки.

Нарушения сна в обеих группах больных встречались практически одинаково часто; у больных с ХХй они проявлялись чувством разбитости при пробуждении, дневной сонливостью, а у больных с ХА - жалобами на поверхностный сон и частые пробуждения ночью.

В неврологическом статусе у лиц с ЗЛ и у больных с ВД на фоне ХА преобладали симптомы, отражающие изменение функционального состояния мозга (равномерное снижение корнеальнкх, повышение сухожкльно-периосталъкых рефлексов, тремор век, пальцев рук, нестойкие функционально-неврологические, в основном сенсомоторнке проявления), тогда как в группе больных с ХХИ чаще выявлялись признаки нерезко выраженной органической церебральной недостаточности и нейро-обменно-эндокринной дизрегуляции (умеренное ожирение смешанного типа, стрки, нарушение водно-солевого, обмена, снижение либидо и потенции, нарушение менструального цикла).

При анализе перманентных вегетативных нарушений отмечена большая представленность лабильности АД и сердечного ритма, ги-первенткляционнкх проявлений и признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости (кшптомы Хвостека, Труссо) в группе больных с ВД на фоке ХА; артериальной гипотекзии, брадикардип и желудочно-кишечных нарушений - у больных с XXII. Выраженность вегетативных нарушений (в баллах) у лиц с ВЛ :<: у больных с ЗД достоверно превышала аналогичный показатель контроля, достигая максимальных значений в группе больных с ХА.

Показатели кардиоваскулярных проб у лиц с ВЛ ке отличались от контроля. У больных о ВД, особенно на фоне ХХй, установлено снижение показателей некоторых проб (пробы с изометрически,« напряжением, глубоким дыханием, индекс 30:15), указывающее на недостаточность периферических, в основном симпатических, регу-ляторных механизмов в сердечно-сосудистой системе.

Исследование исходного вегетативного тонуса выявило преобладание параскмпатикотонии у 55.2$ лиц с ВЛ, у 70.2% больных с ЗД на фоке ХХИ и у 63.7$ больных с ХЛ при 20.3$? в контроле (р< 0.05). У лиц с ВЛ и особенно у больных с ВД средние величины ЧСС, АДс и ВИ были ниже, чем в контроле, что указывало на надос-

таточную активацию симпатического отдела и относительное преобладание парасимпатического тонуса в кардиоваокулярной системе. В глазо-сердечной пробе у них определялось большее, чем в контроле, снижение ЧСС от фона, свидетельствующее о повышении вегетативной реактивности. Отмечены недостаточный прирост ЧСС в ор-тостатической пробе у лиц с ВЛ на 10-й с, у больных с ВД на фоне ХА - на 10-й с и 1-й мин, а у больных с ХХИ - на 10-й с, 1-й и 3-Й мин; а также большее, чем в контроле, снижение ЧСС от фона в клиностатической пробе: у лиц с ВЛ и у больных с ВД на фоне ХА на 1-й мин, у больных с ХХИ- на 1-й, 3-й и 5-Й мин, что указывало на нарушение адаптивной деятельности вегетативной нервной системы с повышением активности трофотропных аппаратов (А.М.Вейн и соавт., 1991).

По данным психологического исследования, уровень психосоциального стресса по шкале "Низкенкые события" и средние значения конфликтности по тесту ТМО у больных с ВД, особенно на фоне ХА, превышали аналогичные показатели контроля, а у лиц с ЗЯ не отличались от него.

Преморбидное состояние эмоциональной сферы у лиц с ВЛ и у больных с ВД характеризовалось наличием отдельных нестойких эмоциональных проявлений (раздражительность, повышенная утомляемость, снижение настроения, нарушение сна и др.), которые не складывались в целостную картину психопатологического синдрома и по своему характеру и представленности не отличались от аналогичных проявлений у здоровых обследованных контрольной группы.

Суммарный профиль МИЛ обследованных лиц с ВЛ несколько превышал таковой в контрольной группе по 2-й шкале, что свидетельствовало о наличии у них тревожных тенденций. У больных с ВД на фоне ХА профиль ММ характеризовался подъемом по 1-3, а у больных с ХХИ также по правым (6-8) шкалам, что могло отражать наличие у них более выраженных личностных изменений (Ф.Б.Березин, 1977). По тесту Спилбергера больные с ВД и, в меньшей степени, лица с ШГ отличались от здоровых повышенным уровнем тревога; максимальные показатели отмечены у больных с ХА.

По данным экспериментально-психологического исследования, у лиц с ВЛ и у больных с ВД на фоне ХА выявлено нарушение показателей памяти и внимания, а у больных с ХХИ - таете снижение показателей логического мышления на вербальном уровне, что могло указывать на более глубокие изменения интегративных систем мозга, обеспечивающих осуществление корковых функций (Б.И.Каме-

кецкая, Г975; \А/агоЬ, 1982).

При клкнико-психологическом сопоставкении отмечено большее влияние стрессовых событий на течение перманентных Еегетатявно-эмсциональных нарушений, а острых конфликтов - на возникновение ВК. Кризы наблвдались у 25.8$ больных с ВД на фоне ХХИ и у 32.4$ больных с ВД на фоке проявлений ХА. По соотношению в структуре пароксизма эмоционального, вегетативного и функционально-неврологического компонентов были выделены "типичные" или тревожные и "атипичные" ВК (Г.М.Дюкова к соавт.,1989; И.П.Шепелева, 1992).

"Типичные" или тревожные ВК преобладали у больных с ХА,молодого (до 30 лет) возраста, относительно небольшой (в среднем 6.7-0.8 г) длительностью контакта с металлом в концентрациях, приближающихся к предельно допустимым и наличием семейной отяго-щенности по ВД. Пароксизмы провоцировались преимущественно психогенными факторами, чаще развивались в дневные часы, характеризовались полисистемностью вегетативных проявлений с преимущественной вовлеченностью кардиоваскулярной к респираторной систем, сочетанием вегетативных симптомов с тревогой и страхом, которые сохранялись и в мекприступном периоде, формируя тревожно-депрессивный синдром и ограничительное поведение.

"Атипичные" ВК чаще развивались у больных с ВД на фоне XXII, старше 30 лет, длительно (10 лет и более) подвергавшихся воздействию металла в концентрациях, превышавших предельно допустимые, имеющих признаки органической церебральной недостаточности и нейро-обменнс-эндокринпой дисфункции. Кризы чаще провоцировались фкзиогенными факторами (чрезмерные физические нагрузки, алкогольные эксцессы, метеофакторы), развивались преимущественно в утренние или вечерние часы, отличались большей тякестьа и длительностью, представленностью кардиоваскулярных, вестибулярных и гаст-роинтестинальных симптомов в сочетании с отдельными демонстративными проявлениями и нерезко выраженной тревогой, постепенным выходом больных из пароксизма с сохранением в межпристуггном периоде сенесто-ипохондрических или астено-депрессивных нарушений, но без выраженного ограничительного поведения.

Выявленные у лиц с ЗЛ и у больных с ЗД субклинические и клинически манифестные вегетативно-эмоциональные расстройства, сочетающиеся у части больных с признаками органической церебральной недостаточности, обменно-эндокринно-мотивационными нарушениями, модально-неспецифическими изменениями памяти, вни-

мания и мышления, а также ВК, отмеченные нарушения исходного вегетативного тонуса и регулирования при нагрузочных пробах указывали на дисфункцию неспецифических интегративных систем, прежде всего ЛРК (А.М.Вейн, 1974,1991). Обнаруженное у больных с ВД снижение показателей некоторых .кардиоваскулярных проб могло отражать наличие у них определенной неполноценности периферических (сегментарных) вегетативных аппаратов (А.Б.Данилов и соавт.,1988).

Для выяснения механизмов формирования вегетативно-эмоциональных расстройств проведен анализ результатов комплексного нейрофизиологического и лабораторно-инструментального обследования.

Изменения ЭЗГ выявлены у 57.3$ лиц с ВЛ, у 82.2$ больных с ВД на фоне ХХИ и у 67.7$ больных с ВД на фоне ХА при 20.5$ в контроле (р< 0.05). Выделены 3 наиболее часто встречающихся типа ЭЭГ, отражающих нарушение функционального состояния неспецифических мозговых систем: синхронизированный (альфа-индекс 55$), десинхронизированный (альфа-индекс, менее 45$) и дезорганизованный (альфа-индекс менее 15$, доминирование медленных тета- и дельта-колебаний различной амплитуды). По данным количественного анализа ЭЭГ, у лиц с ВЛ, по сравнению с контролем, отмечено увеличение мощности спектра альфа-ритма, у больных с ВД на фоне ХА-суб-альфа-процента, а у больных с ВД на фоне ХХИ - увеличение мощности спектра медленных колебаний и снижение реактивности альфа-ритма при фотостимуляции. Полученные данные могут отражать недостаточность восходящих активирующих влияний РФ ствола и компенсаторное усиление таламокортикальных синхронизирующих механизмов (М.М.Лосева, 1988; А..Д.Соловьева, М.У.Лосева,1989). Обнаружены взаимосвязи выделенных типов ЭЭГ с клиническими особенностями ВД, а также корреляции альфа-индекса с выраженностью астении, ГС, тяжестью ВК, величинами ВИ и шкал теста МИЛ, отражающими уровень тревоги и депрессии, что могло указывать на роль дисфункции активирующих и синхронизирующих мозговых систем в формировании эмоционально-вегетативных нарушений.

По данным двухкомпонентнсго анализа РЭГ, у лиц с ВЛ и у больных с ВД выявлено повышение показателя тонуса церебральных сосудов, сочетающееся у больных с нарушением венозного оттока из полости черепа, а у больных с ВД на фоне XXI! - со снижением кровенаполнения полушарий.

.Нарушения микроциркуляции в бульварной конъюнктиве выявлены у 42.9$ лиц с ВЛ, у 85.3$ больных с Щ на фоне ХХИ и у

78.7% больных с ХА (в контроле у 18.5%; рс0.05). Они характеризовались полиморфизмом изменений, охватывающих все звенья мик-роциркуляторного русла, преимущественным пораже:гаегл капиллярно-венулярного отдела, склонностью к сужению артериол и расширению венул, замедлением кровотока и часты?,!-развитием сладж-феномена, что получило отражение'" а увеличении конъюнкгквальиых индексов (КИ). Максимальные Ш определялись у больных с БД на фоне ХХИ. Выявлены корреляции КП с интенсивностью ГБ, тяжестью астении и БК, величинам БИ, I, 2 и 7 шкал КИЛ, что могло свидетельствовать о роли дисщгркуляторно-ишемического фактора в формировании и течении вегетативно-эмоциональных расстройств (ЛСиЛим-, ¿ыа-%а, 1883; Рпи£5оп-, 1990).

Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза у лиц с ВЛ статистически значимых различий с контролем не выявило. У больных с ВД отмечены повышение агрегации тромбоцитов и активация коагуляционного компонента системы гемостаза с одновременным повышением фибринолитической активности крови, что, по-видимому, является защитно-компенсаторной реакцией, направленной на предотвращение вкутрисосудистого микротромбообразования (В.А.Карлов, 1985). Повышение агрегационных свойств тромбоцитов и тенденция к гиперкоагуляции были более выраженными в группе больных с ВД на фоне ХХИ. Обнаружены корреляции показателей агрегации тромбоцитов и толерантности плазмы к гепарину с выраженностью вегетативных нарушений (баллы), ранговым индексом ГБ, тяжестью ВК, уровнем тревоги и величинами 2 и 7 шкал МШГ, что подтверждает предположение о влиянии на процессы гемостаза дисфункции ЛИС (Е.И.Кубышкина, 1975; Г.Т.Сонник, Д.С.Зазыкин, 1987).

Изменения терминального кровотока связывают с нарушениями вегетативно-гуморальной регуляции тонуса микросссудов, реологических свойств крови и системы гемостаза (А.М.Чернух, 1980; Т.В. Новосельцева, 1987). с целью уточнения характера и происхождения вегетативно-гуморальных сдвигов проведено исследование ацетилхо-линового обмена и показателей процессов ПОЛ. У лиц с ВЛ, по сравнению с контролем, отмечено увеличение содержания в крови свободного АХ с одновременным повышением активности АХЭ, тогда как у больных с ВД определялось повышение уровня свободного АХ на фоне снижение активности АХЭ. Увеличение содержания свободного АХ в крови, по-видимому, обусловлено -стимулирующим влиянием хрома на спонтанное и вызванное освобождение медиатора в тканях (А.Л.Зе-

фиров и соавт.,1980), Повышение активности АХЭ у лкц с ВЛ, вероятно, является компенсаторной реакцией, препятствующей чрезмерному увеличению содержания в крови АХ, тогда как снижение активности АХЭ у больных может отражать развивающуюся недостаточность механизмов инактивации медиатора (М.Я.Михельсон, Э.В.Зеймаль, 1970). Накопление АХ в тканях и крови ножет приводить к повышению парасимпатического тонуса и нарушению вегетативно-гуморальной регуляции шкроциркуляторного русла (А..У.Чернух и соавт., 1975; Г.Н.Кассиль, 1981).

Одник из возможных иеханишоЕ изленевия состояния микрососудов, реологических свойств крови и активации коагуляционяого геяостаза при аноционально-личностных нарушениях является усиление процессов ПОЛ (Ю.А.Александровский и соавт.,1988; Л.М.Коровин и соавт.,1991). Проведенное исследование выявило погашение содержания в крови обследуемых конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА), максимально выраженное у больных с ВД на фоне ХХИ. Активность антиокислительного фермента СОД у лиц с ВЛ и у больных с ВД на фоне ХА оказалась несколько повышенной, а в гру™е больных с ХХИ - достоверно сниженной, что могло отражать нарушение компенсаторных возможностей антиокислительной системы (Д.Д.Гендлин, 1990). Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязей содержания в крови МДА с выраженностью перманентных вегетативных нарушений, тяжестью ВК и личностными особенностями больных (подъем по 2 и 7 шкалам КИЛ, высокий уровень тревога по тесту Спилбергера), что могло указывать на возможное участие системы ПОЛ в формировании и течении психовегетативных нарушений. Обнаружены также корреляции между уровнем УДА и показателями коагуляцзонного гемостаза (агрегационная активность тромбоцитов, толерантность плазмы к гепарину),.а ..:. также величиной КИо, что могло указывать на наличие взаимосвязи процессов ПОЛ и гемостаза и значение активации этих-процессов в развитии нарушений никроцкркулящш.

Нервная ткань одна из самых чувствительных к усилению ПОЛ, конечные продукты которого (МДА) обладают меибраноповреж-дащш эффектом и играют важную роль в формировании нейромеди-аторных, метаболических и структурных нарушений в ткани мозга (Е.Б.Никушшн, 1989). Накопление в крови продуктов ПОЛ через нарушение синтеза простагландинов и дисбаланс системы "тровбо-ксан А2-простациклин" вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов, спазм сосудов и коагуляционнне сдвиги гемостаза, приводите

щяе к нарушению мнкроциркуляции и шгеагической гипоксии мозга, которая способствует дальнейшей активация процессов ПОЛ и усугублению структурно-функциональных изменений интегративных систем мозга, составляющих патогенетический базис вегетативных расстройств (Т.В.Новосельцева, 1987; А.М.Коровин и соавт., 1991).

Существенной особенностью обследованных контингентов было развитие вегетативных нарушений на фоне сенсибилизации к металлу и повышения содержания его в плазме крови и моче. Сенсибилизация к металлу выявлена у 52.3$ лиц с БД, у 53.5$ больных с ВД на фоне ХХИ и у всех больных с ВД на фоне ХА (при 11.2$ в контроле; рг.0.01). Интенсивность иммунных реакций на гаптен превышала показатели контроля, достигая максимальных значений в группе больных с ВД на фоне ХА. У этих больных выявлено снижение процентного содержания Т-, увеличение доли В-лимфоцитов, а также повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов О- и А, что, вероятно, отражало активацию гуморальных иммунных реакций вследствие угнетения регуляторннх (супрессорных) механизмов в условиях длительного поступления в организм малых концентраций яеталла (Л.А.дуе-ва, 1985). У больных с ВД на фоне ХХИ, по сравнению с контролен, отмечено снижение содержания Т-лимфоцэтов, а также сывороточных имяуноглобулинов М -и А,- что -могло указывать на развитие вторичного иммунодефицита вследствие нарушения иммунологической адаптации и декомпенсации в реагировании иммунной системы (Б.Б.Пер-шин и соавт.,1988). Наибольшее снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов М и А определялось у больных с наличием выраженных вегетативных и тревожно-депрессивных проявлений. Обнаружены корреляции между количеством стрессовых событий у больных и концентрацией сывороточных иммуноглобулинов, что могло указывать на участие психологических факторов в формировании вторичного иммунодефицита у больных с ВЦ. Выявленные корреляции между выраженностью перманентных вегетативных нарушений, тяжестью ВК,уровнем тревоги по шкалам МИЛ и Снилбергера, с одной стороны, и содержанием сывороточных иммуноглобулинов Ы е А, с другой, подтверждали значение вегетативно-эмоциональных расстройств в развитии иммунной недостаточности.

Механизм иммунных нарушений при ВД, по-видимому, связан с изменением нейроэндокринной регуляции иммунной системы (Е.А.Кор-нева, 1984) и активацией процессов ПОЛ, продукты которого спо-. собны влиять на количество и функциональное состояние иимуноком-

тетентных клеток через циклические нуклеотиды (В.А.Барабой,1989;

ИсиЦ.егь, 1986). В свою очередь, иммунные сдвиги могут приводить к усилению структурно-функциональных изменений в области ЛЕК вследствие мощной афферентной импульсащга от клеток-иммунной системы, а также прямого воздействия на гипоталамус выделяемых активированными иммунокомпетентными клетками биологически активных веществ (В.В.Абрамов, 1988). Следовательно, изменения в иммунном гомеостазе могут иметь определенное значение цля формирования и течения вегетативных расстройств.

Содержание металла в плазме крови и моче у лиц с ВЛ и у больных с ВД превышало аналогичные показатели контроля, достигая максимальных значений в группе больных с ХХИ. Выявлены корреляции между содержанием металла в плазме крови и выраженностью астении, тревоги, вегетативной дисфункции, показателями, вегетативного тонуса (ВИ), ЭЭГ (мощность спектра медленных колебаний), РЭГ (величина в/А), микроциркуляции (Кйо), а также содержанием в крови АХ и ЦЦА, что позволяло предполагать существенную роль кумуляции металла в развитии нарушений церебрального гомеостаза и вегетативного регулирования.

Исследование факторов, предрасполагающих к развитию вегетативных нарушений. Сравнительное обследование 2 групп мужчин, работающих в основных цехах завода хромовых соединений и сопоставимых по возрасту, условиям.'труда и быта (95 человек с наличием ВД и 79 человек с отсутствием клинических проявлений вегетативной дизрегуляции) показало, что факторами, предрасполагающими к развитию вегетативно-эмоциональных нарушений у работающих в контакте с металлом являются: наследственно-семейная предрасположенность к вегетативно-сосудистым расстройствам, дизрафичес-кий статус (с наличием 5 и более микроаномалий развития), отрицательный резус, тип гаптоглобина 2-2 и акцентуация личности по тревожному типу. С помощью математического метода наибольшего правдоподобия (Е.Н.Шиган, 1973) разработана оценочно-прогностическая таблица для индивидуального прогнозирования риска развития ВД.

Оценка состояния адаптационных реакций и уровня неспецифической резистентности организма у лиц с вегетативными нарушениями. Проведен анализ лейкоцитарной формулы крови (Л.Х.Гаркави и соавт., 1977; К.Я.Макшанов, Е.А.Томащик, 1985) у 102 лиц с ВЛ, у 244 больных с ВД и у 97 здоровых рабочих контрольной группы. Не-

благоприятные адаптационные реакции (переактивация - ПА, хронический стресс - ХС) выявлены у 31.4$ обследованных • с ВЛ, у 52.2$ больных с БД на фоне ХХЙ и у 45.9$ больных с ХА (при 9.3$ в контроле; р<0.05). Отмечено преобладание ПА у лиц с В/Г, а ХС у больных с БД. Средние величины соотношения лимфоцитов и сегмен-тоядерннх нейтрофилов (ЛФ/СН) у больных баш ниже, чем в контроле, что могло указывать на снижение уровня активной резистентности организма (Л.Х.Гаркави и соавт.,1990). Последнее подтверждалось также уменьшением у больных суммарного показателя неспецифической резистентности. Выявлено наличие корреляций между коэффициентом ЛФ/СН и выраженностью перманентных вегетативных нарушений, уровнем тревоги, тяжестью ВК, количеством стрессовых событий, содержанием в крови ЦДЛ, металла, иммуноглобулинов М и А, что подтверждало неблагоприятное влияние эмоционально-вегетативных расстройств, токсического и психогенного факторов, а также активации процессов ПОЛ и иммунологических сдвигов на формирование адаптационных реакций.

Экспериментальное исследование механизмов развития вегетативно-эмоциональных нарушений. В I серии экспериментов на 124 половозрелых белых крысах моделировали физиогенный (химический) стресс: у 62 крыс - экспериментальную хроническую хромовую интоксикацию (ЭХХИ) путем длительного (4 мес) введения в желудок бихроггата натрия в дозе 3 мг/кг и у 62 животных - экспериментальную хромовую сенсибилизацию (ЭХС) по методике В.А.Доценко (1978) с использованием в качестве гаптена бихромата калия. Во П серии экспериментов моделировали сочетанныЯ физиогенно-психо-генный стресс (М.Г.Айрапетянц, 1986) путем нанесения серил электрокожных раздрааений в момент кормления животных с ЭХХЯ (62 крысы) и ЭХС (62 крысы). Параллельным контролем служили 124 крысы. .

Состояние вегетативной регуляции у животных изучали по данным графической регистрации ЧСС (ЭКГ во П стандартном отведении) и частоты дыхания - ЧД (А.О.Сайтанов, Г.П.Заева,1970), а эмоционально-поведенческие реакции (число фекальных шариков, вертикальных стоек и длина пробега в м за 2 мин) - на установке "открытое поле" (Е.М.Буркацкая и соавт., 1980).

Для уточнения патогенеза эмоционально-вегетативных и поведенческих нарушений использовали комплекс нейрофизиологических, биохимических, радионуклидных и спектрографических методик.

ЭЭГ сеноомоторной области головного мозга животных регистрировали с использованием зпидуральнкх серебряных электродов диаметром 0.5 т (Ю.Г.Кратин, В.И.Гусельников, 1972; Еуреш ж соавт., 1962); анализировали частоту и амплитуду высоко- и низкочастотных ритмов, суб-альфа-процент {JtuaeZ, 1974). РЭГ записывали по методике Е.А.Вагнера и соавт. (1981). В структурах головного мозга и крови животных определяли содержание АХ (Г.Н.Кассиль и соавт., 1971) и Г/ДА (И.Д.Стальная, Т.Г.Гариывили, 1983), активность АХЭ (Э.Ш.Матлина, В.М.Прихожан, 1961) и СОД (ВеапсЛ^ъ/тър, FiidovicÜ, 1971). Проницаемость ГЭБ изучали методом радионук-лидкой индикации (А.С.Смагулов, В.Г.Аристенко, 1981). Содержание хрома в структурах головного мозга и крови исследовали с помощью эмиссионной спектрографии методом трех эталонов (Н.Н.Петрова, 1970). Полученные данные обрабатывали с использованием ЭВМ ЕС-1035 параметрическими и непараметрическими методами статистики, включая корреляционный анализ (Я.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973; Л.С.Каминский, 1974).

На модели физиогенной патологии (ЗХХИ и ЭХС) у опытных животных, по сравнению с контролем, установлено снижение ЧСС и вертикальной двигательной активности, увеличение эмоциональной реактивности, суб-альфа-процента ЭЭГ, показателя тонуса церебральных сосудов, повышение коэффициентов проницаемости ГЭБ, содержания АХ, Г,1ДЛ (при одновременном снижении активности АХЭ и СОД) и металла в гипоталамо-стволовых отделах мозга и сенсомоторной коре. Более выраженные изменения изучаемых показателей отмечены у животных с ЭХХИ.

При эмоционально-стрессовом воздействии на фоне физиогенной патологии отмечено дальнейшее поЕшенке проницаемости ГЭБ, увеличение концентрации в мозге металла и МДА, нарастание изменений ЧСС, поведенческой активности, эмоциональной реактивности, синхронизации ЗЭГ и гемодина&отческих нарушений, что могло указывать ка существенное ухудшение церебрального гомеостаза и усиление дезинтеграции неспецифических систем мозга.

Установлены корреляции между концентрацией хрома в изученных отделах головного мозга крыс к уровнем АХ и ВДА, а также между содержанием металла, АХ и ИДА и показателями ЧСС, вертикальной ,двигательной активности, ЭЭГ (суб-альфа-процент), РЗГ (показатель тонуса церебральных сосудов) и коэффициентом проницаемости ГЭБ для хрома-51, что могло указывать на значение

накопления в мозге животных металла, АХ и ?ДДА в развитии нарушений церебрального гомеостаза и появлении вегетативных и эмоциональных сдвигов. Обнаруженные корреляции между уровнем ЛХ в крови и величиной ЧСС указывали на зависимость данного показателя от активности периферических вегетативных (парасимпатических) аппаратов, обусловленной повышением холинергической активности крови (Г.Н.Кассиль, 1983).

Проведенные клинико-экспериментальные исследования позволили разработать концепцию патогенеза вегетативных нарушений у работающих в контакте с металлом (схема), согласно которой.в-развитии нарушений церебрального гомеостаза и вегетативного регулирования имеет значение сочетание факторов: физиогенного (интоксикация и сенсибилизация металлом), психогенного (стрессы, конфликты), биологического (генетически-конституциональные и личностные особенности, предрасполагающие к развитию БД). Ключевыми звеньятл патогенеза являются: нарушение церебрального гомеостаза вследствие снижения резистентности ГП5 и кекомпенсируемого накопления металла, АХ и ЗДЗА в структурах ЛРК и коре больших полушарий; развитие нейродинаиических, гемодинамических, микроцир-куляторных нарушений, гипоксии мозга; формирование в области ЛРК структурно-функциональных нарушений, приводящих к дезинтеграции деятельности надсегменгарных аппаратов; вовлечение в-патологический процесс периферических (сегментарных) структур, увеличение холинергической активности крови с повышением парасимпатического и относительной недостаточностью симпато-адрена-лового тонуса.

Различия между Ш и БД характеризуются меньшей степенью повреждения церебральных и периферических регуляторных механизмов при ШГ и относительной сохранностью компенсаторно-приспособительных реакций, ограничивающих.развитие структурно-функциональных изменений в -ТРК.

Исследование способов лечения и профилактики вегетативных нарушений у работающих в контакте с металлом. Исходя из концепции патогенеза, разработаны и апробированы у 108 больных с БД на фоне ХХИ и у 95 больных с ВД на фоне ХА основные направления патогенетической терапии: восстановление церебрального гомеостаза путем стзплуляции выведения металла из организма, улучшения обмена АХ и функционального состояния неспецифических систем мозга (эндсназальный электрофорез уяитиола);улуч-

шение церебральной гемод:татку., микроциркуляции, уменьшешге гипоксии мозга, ингибироЕание ПОЛ (бемитил, ПВО); подавление патологической детерминанты в структурах ЛРК, улучшение его функгдао-нального состояния (ритмическая электростимуляция - A.c. 804718); коррекция соотношения симпатического и парасимпатического тонуса (иглорефлексотерапия - ИРТ). При оценке эффективности лечения параллельным контролем служили сопоставимые по численности, воз-растно-половому составу группы больных с ВД, получавших в период наблюдения плацебо.

Эффект курса эндоназального электрофореза укитиола проявлялся у больных субъективным улучшением, уменьшением выраженности основных проявлений вегетативной дисфункции, улучшением показателей вегетативного тонуса, ЭЭГ, снижением содержания в крови АХ, увеличением экскреции металла с мочой.

После курса лечения бемитилом (750 мг/сут) уменьшались выраженность астении, ГБ, тревоги, величина суб-альфа-процента ЭЗГ, показатель тонуса церебральных сосудов, возрастал диаметр артериол бульбарной конъюнктивы, снижалось содержание в крови ВДА. Применение на фоне бемитила короткого (3-5 сеансов) курса ГБО (по методике Е.И.Гусева и соавт.,1990) приводило к значительному уменьшению клинических проявлений вегетативной дисфункции, улучшению показателей церебральной гемодинамики, микроциркуляции, нормализации показателей ПОЛ.

В результате курса ритмической электростимуляции отмечено улучшение самочувствия, настроения и сна, уменьшение ГБ, выраженности астении, тревоги, снижение показателя тонического напряжения стенок церебральных сосудов.

Клинический эффект ИРТ характеризовался уменьшением у больных ГБ и других алгических проявлений, а также астении,тре-вожно-депрессивных проявлений, урежением или прекращением ВК, улучшением показателей вегетативного тонуса и реактивности.

.Для предупреждения развития ВД предложены и апробированы у 50 лиц с ВЛ способы рефлексо- и фитопрофилактикк: массаж адекватно подобранных акупунктурных точек; сбор трав, обладающих дренажным,, антиоксидантнш, вегето- и психорегулирующим действием (мята лимонная, лаванда, пассифлора, фиалка трехцветная, подорожник большой). В результате использования этих способов достигнута положительная динамика показателей вегетативной .и эмоциональной сфер, некоторых биохимических параметров (снижение уровня ИДА в кроЕИ, увеличение экскреции металла

с ыочой), а также показателей резистентности организма.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Эпидемиологическими исследованиями установлена высокая распространенность вегетативных нарушений среди работающих в контакте с металлом-сенсибилизатором хромом, показано преобладание у них клинически манифестных (ВД) расстройств над субклики-ческими (ВЛ), уточнены их структура и выраженность в различных возрастно-половых и стажевых группах.

В результате детального обследования лиц с ВЛ при отсутствии у них активных жалоб, клинически оформленных вегетативных, психопатологических синдромов и отклонений в неврологическом статусе обнаружены отдельные проявления вегетативной дисфункции в сочетают с исходной парасимпатической направленностью вегетативного тонуса, повышением вегетативной реактивности и уровня тревоги, увеличение мощности спектра альфа-ритма ЭЭГ, показателя тонуса церебральных сосудов, конъюнктивальных индексов, содержания в крови АХ и МДА.

ВД у бальных с ХХИ характеризовалась умеренной выраженностью, преобладанием перманентных астенических, кардиоваскулярных и гастроинтестинальных нарушений, сочетающихся с депрессивными и сенесто-ипохондрическики проявлениями, признаками органической церебральной недостаточности, нейро-обменно-эндскринной дисфункции и "атипичными" ВК, а также изменениями показателей памяти, внимания и мышления, наличием неполноценности периферического (сегментарного) уровня вегетативной регуляции сердечнососудистой системы. Показано, что патофизиологическими особенностями вегетативной дисфункции у этих больных являются: вагуе-ная направленность вегетативных сдвигов, недостаточность вегетативного обеспечения физической деятельности, снижение уровня неспецифической активации мозга, повышение тонуса и снижение кровенаполнения церебральных сосудов в сочетании с нарушением венозного оттока из полости черепа, выраженные нарушения микроциркуляции с преимущественным поражением капиллярко-венуляр-ного отдела, замедлением кровотока, развитием внутрисосудистой агрегации эритроцитов и сладж-феномена, повышение агрегационных свойств тромбоцитов, тенденция к гиперкоагуляции, некомпенсируе-моз повышение содержания в крови АХ и "¡ДА.

БД на фоне ХА характеризовалась выраженностью перманентных нарушений, высокой представленностью пароксизмальной 1Ъ (вегетативная мигрень), гипервектиляционного синдрома, признаков

23

повышенной нервно-мышечной возбудимости, нестойких,, преимущественно сенсомоторных функционально-неврологических нарушений, тревожных, тревожно-депрессивных и демонстративных проявлений, а также "типичных" или тревожных ВК, наличием отчетливой динамики алгическкх и респираторных симптомов в зависимости от прекращения и возобновления контакта работающих с металлом. В отличие от ВД на фоне ХХИ у этих больных отмечена меньшая выраженность признаков недостаточности церебрального и периферического уровней вегетативной регуляции, а также изменений показателей микроциркуляции, ацетилхолинового обмена и процессов ПОД, что могло свидетельствовать о большей сохранности у них адаптационно-компенсаторных механизмов.

В качестве специфической особенности обследованных контин-гентов отмечено развитие вегетативных нарушений на фоне сенсибилизации к хрому и повышенного содержания металла в пла'зме крови и моче. Установлена существенная особенность иммунных сдвигов, заключающаяся в угнетении функций иммунной системы на фоне сенсибилизации больных. Показано, что снижение показателей клеточного и активация гуморального иммунитета у больных с ВД на фоне ХА и развитие вторичного иммунодефицита у больных с ВД на фоне проявлений ХХИ может быть следствием воздействия на организм избыточных концентраций металла и эмоционально-стрессовых факторов, что подтверждалось обнаружением корреляций между уровнем металла в плазме крови, количеством стрессовых событий у больных и содержанием сывороточных иммуноглобулинов. Обнаруженная зависимость показателей иммунного гомеостаза от клинических особенностей ВД (выраженность перманентных вегетативных нарушений, тяжесть ВК, уровень тревоги) позволила предполагать роль дисфункции ЛРК в развитии нарушений иммунологической реактивности. О другой стороны, развивающиеся иммунные сдвиги в результате мощной афферентной импульсации от активированных иммунокомпетентных клеток и прямого воздействия на гипоталамус выделяемых этими клетками биологически активных, веществ могут усиливать структурно-функциональные изменения ЛРК (В.В.Абрамов, 1388).

Выявленные корреляции между содержанием хрома в плазме крови и выраженностью астении, тревоги, вегетативной дисфункции, показателями вегетативного тонуса, ЭЭГ, РЭГ, микроциркуляции, содержанием в кревк АХ и ЦЦА указывали на существенную роль кумуляции металла в развитии нарушений церебрального го-

меостаза и вегетативного регулирования.

Отмеченная у больных динамика вегетативно-эмоциональных нарушений в зависимости от течения соматических проявлений ХЛ и, в меньшей степени, ХХИ могла указывать на участие соматогенного фактора в формировании этих нарушений. Патогенетическая роль психогенных факторов подтверждалась наличием корреляций между уровнем психосоциального стресса, с одной стороны, л выраженностью эмоционально-вегетативных нарушений, показателями состояния неспецифических систем мозга, шткроциркуляции, гемостаза, сво-боднорадикального окисления лшщцов, с другой.

Таким образом, формирование и течение основных клинических проявлений вегетативной дисфункции у работающих в контакте с металлом, развитие у них нейрофизиологических, биохимических и иммунологических сдвигов, составляющих патогенетическую основу вегетативных расстройств, может быть обусловлено влиянием на организм физиогенных (интоксикация, сенсибилизация металлом), соматогенных (патология висцеральных систем и ката) и психогенных (стрессы, конфликты) факторов при ведущей роли токсико-аялер' гических воздействий. Отмечено относительное преобладание токсического и соматогенного факторов у больных с ЗД на фоке ХХИ, а сенсибилизирующего влияния металла и актуальных цсихогений у больных о вегетативными нарушениями на фоне ХЛ. Показано, что неполноценность вегетативного гомеостаза, обусловленная влиянием фязиогенного и соматогенного факторов, делает организм повышенно чувствительным к психогенным воздействиям, которые усугубляют .дисфункцию неспецифических систем мозга, влияя на формирование и течение вегетативно-эмоциональных расстройств.

Установлена сходная направленность патофизиологических сдвигов у лиц с ВЛ и у больных с ВД при наличии определенных различий изученных параметров, отражающих неодинаковую тяжесть нарушений церебрального и иммунного гомеостаза, а такзе разную степень сохранности компенсаторно-адаптационных механизмов.

Выяснено, что в условиях воздействия на организм токсического фактора к развитию вегетативно-эмоциональных нарушений предрасполагают наследственно-конституциональные особенности и своеобразие личностных характеристик работающих. Показано,что у лиц с развившейся вегетативной дисфункцией в результате нарушения нейрогуморальной регуляции системы крови, активации процессов НОЛ и изменения иммунологической реактивности формируются неблагоприятные адаптационные реакции (переактивация у лиц

с ВЛ, хронический стресс у больных с ВД) со снижением неспецифической резистентности организма.

В эксперименте на животных на модели физкогенной патологии (хроническая интоксикация и сенсибилизация металлом) получены данные о повышении проницаемости ГЭБ, накоплении металла, АХ и ЩА преимущественно в гипоталамо-ствсловых отделах и коре больших: полушарий, а также влиянии уровня АХ в крови на активность периферических парасимпатических аппаратов. Установлено, что эмоционально-стрессовое воздействие на фоне физиогенной патологии сопровождается дальнейшим повышением проницаемости ГЭБ,увеличением концентрации в мозге металла и ЗДА, нарастанием изменений показателей вегетативной регуляции, эмоцконально-поведенчес-ких реакций, ЗЗГ и церебральной гемодинамики, указывающими на существенное ухудшение церебрального гомеостаза и нарастание дисфункции неспецифяческих систем мозга (М.Г.Айрапетянц, Л.М. Вейн, 1982).

IIa основании проведенных клинико-экспериментальных исследований разработана схема патогенеза вегетативных расстройств у работающих в контакте с металлами, ключевыми звеньями которой являются: нарушение церебрального гомеостаза вследствие снижения резистентности ГЭБ и некомпенсируемого накопления металла, АХ и ЭДНА в структурах ЛРК и коре больших полушарий; развитие аейродинамических, гемодинашческкх, микроциркуляторных нарушений и гипоксии мозга,приводящие к формированию в области ЛРК структурно-функциональных нарушений и дезинтеграции деятельности неспецифических систем мозга; вовлечение в патологический процесс периферических (сегментарных) структур; увеличение хо-тшнергической активности крови с повышением парасимпатического к относительной недостаточностью симпато-адреналового тонуса.

Обоснованы основные направления патогенетической терапии вегетативных расстройств: стимуляция выведения металла из организма, улучшение обмена АХ, церебральной гемодинамики, микро-хпркуляции, уменьшение гипоксии мозга, шгибирование П0Л,улуч-пекие функционального состояния ЛРК, коррекция соотношения зимпато-адреналового и парасимпатического тонуса. Предложены зпособы рефлексо- к фитопрофилактики, направленные на активацию адаптационно-компенсаторных механизмов, улучшение вегетативного регулирования и повышение неспсцифической резистентности организма.

выводы

1. При эпидемиологическом исследовании работающих в контакте с металлом-сенсибилизатором хромом установлены высокая распространенность и неоднородность вегетативных нарушений с преобладанием клинически манифестных расстройств (вегетативная дисто-ния) над субклиническими (вегетативная лабильность), определены представленность и выраженность их в различных возрастно-псло-вых и стажевых группах.

2. У лиц с вегетативной лабильностью при отсутствии активных жалоб, клинически оформленных вегетативных, психопатологических синдромов и отклонений в неврологическом статусе обнаруживаются отдельные проявления вегетативной дисфункции в сочетании с парасимпатической направленностью вегетативного тонуса, повышением вегетативной реактивности и уровня тревоги, увеличением мощности спектра альфа-ритма ЭЭГ, тонуса церебральных сосудов, конъвнктивальпых индексов, содержания в крови АХ и ЭДЦА.

3. Вегетативная дистония (ВД) у больных с ХХИ характеризуется умеренной выраженностью, преобладанием перманентных астенических, кардиоЕаскулярных и гастроинтестинальных нарушений, сочетающихся с депрессивно-ипохондрическими проявлениями, признаками органической церебральной недостаточности, "атипичными" вегетативными кризами, а также изменениями показателей памяти,внимания и мышления, наличием неполноценности периферического (сегментарного) уровня вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

4. У больных с хромовыми аллергическими поражениями ВД отличается выраженностью перманентных нарушений, высокой представленностью пароксизмальной ГЕ, гипервентиляционного синдрома, признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости, нестойких,

в основном сенсемоторных, функционально-неврологических нарушений, тревожно-депрессивных и демонстративных проявлений, "типичных" вегетативных кризов, а также отчетливой динамикой алги-ческих и респираторных симптомов в зависимости от прекращения и возобновления контакта работающих с металлом.

5. Патофизиологическими особенностями ВД являются: вагус-ная направленность вегетативных сдвигов, недостаточность вегетативного обеспечения физической деятельности, снижение уровня неспецифической активации мозга, повышение тонуса церебральных сосудов с нарушением венозного оттока из полости черепа, выраженные нарушения микроциркуляции с преимущественным поражением

27

капиллярно-венулярного отдела, развитием виутрисосудистой агрегации эритроцитов и слада-феномена, повышение агрегациокннх свойств тромбоцитов, тенденция к гиперкоагуляции, повышение содержания в крови АХ и МДА, развитие вегетативных нарушений на фоне сенсибилизации к металлу к повышенного содержания металла в биссредах организма. БД у больных с ХА отличается от ВД на фоне ХХИ меньшей выраженностью признаков недостаточности церебрального и периферического уровней вегетативной регуляции, а также изменений ацетилхолинового обмена и процессов 1101.

6- Формирование и течение основных клинических проявлений вегетативной дисфункции у работающих в контакте с металлом, развитие' у них нейрофизиологических,биохимических и иммунологических нарушений определяется влиянием на орх'анизм физиогенных (интоксикация, сенсибилизация металлом), соматогенных (патология висцеральных систем и кожи) и психогенных (стрессы, конфликты) факторов при ведущей роли физиогешшх воздействий. Токсический и соматогенный факторы имеют больнее значение в развитии вегетативной дистопии у больных с ХХИ, а сенсибилизация организма и психогеник - у больных с ХА. Неполноценность вегетативного гоме-остаза,обусловленная токсическими и соматогенными влияниями, повышает чувствительность организма к действию психогенных факторов, которые усугубляют дисфункцию неспецифических систем мозга.

7. Факторами риска развития вегетативных нарушений являются наследственно-конституциональные (генетическая предрасположенность к вегетативно-сосудистым расстройства«, дизрафлческий статус, отрицательный резус, тип гаптоглобина 2-2) и личностные (акцентуация по тревожному типу) особенности работающих. Развитие вегетативных нарушений сопровождается у них формированием неблагоприятных адаптационных реакций и снижением неспецифичес-кей резистентности организма.

8. В патогенезе вегетативных расстройств у работающих в контакте с хромом имеют значение повышение проницаемости ГЗБ с некомпенсированным накоплением в мозге металла, АХ и конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегица, приводящих к развитию нейродинамических, гемодинамических, микроциркуляторных нарушений, а также гипоксии мозга, сопровождающейся структурно-функциональными нарушениями в области ЛРК с соответствующими клиническими и субклинкчесгами проявлениями.

9. Патогенетическая терапия вегетативных нарушений у работающих в контакте с металла® должна быть направлена на корка-

лизацио церебрального гомеостаза и функционального состояния неспецифических систем мозга путем стимуляции выведения металла из организма, улучшения обмена АХ, кровоснабжения мозга, уменьшения гипоксии, ингибирования ПОЛ, а также коррекции соотношения парасимпатического и симпато-адреналового тонуса.

10. Основным направлением профилактики вегетативных нарушений у работающих являются способы рефлексо- и фитопрофклактики (массаж адекватно подобранных биологически активных точек, отвар лекарственных трав), направленные на активацию адаптационно-компенсаторных механизмов, улучшение вегетативного регулирования, повышение неспецифической резистентности организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО^ЩДАДЖ!

1. Для своевременного выявления и качественно-количественной оценю! вегетативных нарушений у работающих в контакте с металлами целесообразно использовать скрининг-анкету НВП.

2. Для прогнозирования степени риска развития вегетативной дистонии у практически здоровых рабочих рекомендуется притенять приведенную в работе оценочно-прогностическую таблицу.

3. С целью повышения эффективности лечения вегетативных расстройств у работающих в контакте с металлами рекомендуется включать в терапевтический комплекс:

электрофорез 1% унитиола,благоприятно влияющего на показатели состояния вегетативно-эмоциональной сферы,холинергической активности крови и стимулирующего выведение металла из организма ;

бемитил (750 мг/сут), обладающего способностью уменьшать выраженность астении, ГБ, тревоги, улучшать настроение,память, внимание,показатели ЭЭГ, РЗГ, снижать содержание в крови "ДА;

ГБО в режиме малых избыточных давлений по методике ШУ (1.2-1.25 атм, курс 3-5 сеансов) в сочетания с бемитилсм -для уменьшения гипоксии мозга, улучшения церебральной гемодинамики, микроциркуляции, процессов ПОЛ и''улучшения состояния вегетативно-эмоциональной сферы;

иглорефлексотерапию - для стимуляции симпато-адреналового тонуса и уменьшения клинических проявлений вегетативной дисфункции.

4. При организации неврологической помощи работающих-следует учитывать, что развитие вегетативных расстройств сопровождается нарушением адаптационных реакций, снижением не-

специфической резистентности организма.

5. С целью профилактики развития вегетативной дистонии у лиц с М целесообразно применять тонизирующий массаж акупунктур-ных точек, влияющих на функциональное состояние вегетативной и иммунной систем, а. также использовать лекарственные растения с дренажным, антиоксидантным, вегеторегулирующкм и психорегули-рующим действием (лаванда, пассифлора, мята лимонная, фиалка трехцветная, подорожник большой).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЖЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение конъюнктивальной биогликроскопии для ранней диагностики и оценки эффективности патогенетической терапии хронической хромовой интоксикации //Гигиена труда и проф.заболевания.- 1902.- Я 8.- С. 28-33 (соавт. II.А,Яковлев,К.Б.Кошеров).

2. Нейропокхологическое исследование больных с нарушениями ритма сердца //Соматоневрологические синдромы.- М.,1982.- С. 53-57 (соавт. В.В.Ыакиенко, Н.Л.Яковлев).

3. Авторское свидетельство 904718 (СССР). Способ лечения церебральных арахноидитов.- Опубл. в Б.И.,1982.- 6 (соавт. Ж.М.Сиджанов, Н.Л.Яковлев, 1Д.1ургенбаев).

4. Холинергическая активность крови у здоровых рабочих хромового производства и у больных с хромовой патологией //Гигиена труда и проф.заболевания.-1984.- & II.- С. 43-46 (соавт. Н.Л.Яковлев, В.К.Касымбеков, Г.Ф.Регер).

5. Применение эндоназального электрофореза унитиола для лечения больных с ранними проявлениями хронической хромогой интоксикации //Гигиена труда и проф.заболевания.-1985.- № 2.-С. 13-16 (соавт. Н.А.ЯкоЕлев, Л.К.Залевский).

6. Способ лечения вегетативной дистонии электрической стимуляцией рефлексогенных зон тройничного нерЕа постоянным электрическим током в ритме дыхания больного: Метод.рекомендации.-Алма-Ата,1985.-18 с.(соавт. И.А.Яковлев, В.В.Дмитриенко и др.)

7-. Диагностика, особенности лечения и профилактика непрофессиональной патология нервной системы у рабочих хромовой промышленности : Метод.рекомендации.-Алма-Ата,1985.- 19 с.(соавт. Н.Л.Яковлев, У.И.Исказиева, С.В.Дмитриенко).

8. Исследование проницаемости гематоэнцефалическогс барьера в клинике с помощью радиоактивного хрома //Актуальные вопросы лучевой диагностики и терапии.-Алма-Ата,1985.-С. 25-27 (соавт. Л.С.Смагулов, Р^Г.Аристенко).

9. Применение рационуклидного исследования объемной скорости мозгового кровотока для диагностики неблагоприятного влияния хрома на организм //Актуальные вопросы лучевой диагностики и терапии .-Алма-Ата,1305.-0. 112-114 (соавг. В.Г.Аристенко).

10. Сезонные и царкадные ритмы психофизиологических функций у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга и вопросы хронотерапии //Сосудистые заболевания головного мозга.-Алма-Ата, 1986.- С. 76-78 (соавт. Я.Л.Яковлев, Л.А.Дик).

11. Радионуклздное исследование объемной скорости мозгового кровотока при начальных проявлениях цереброваскулярной недостаточности //I съезд невропатол..нейрохирургов,психиатров КазССР.-Алма-Ата, 1987.- С. 138-139 (соавг.А.С.Смагулов.В.Г.Аристенко).

12. Функциональное состояние церебральных и вегетативных механизмов у больных с патологией нояснично-крестцового отдела периферической нервной системы и особенности патогенетической терапии //Заболевания периферической нервной системы.-Новосибирск,1088.- С. 52-54 (соавт. Н.А.Яковлев, Л.А.Дик).

13. Адаптивные возможности системы мозгового кровообращения у работающих в условиях химического стресса //Физиология,патофизиология, фармакология мозгового кровообращения.- Тбилиси,1988.-С. 213-213 (соавт. К.А.Яковлев, А.Л.Дик, З.В.Дмитркснко).

14. Клинические особенности цереброваскулярных нарушений у лиц, имеющих длительный контакт с соединениями хрома //Тез.докл. научно-практ.конф.-Актюбинск,1988.- С. 5-5 (соавт.А.А.Дик, У.П. Ксказиева, В.В.Дмитриенко).

15. Клинические особенности заболеваний периферической мер- ' вной системы у лиц,профессионально контактирующих с хромом // Заболевания периферической нервной системы.-Новосибирск, 1983.-С. 35-38 (соавт. Н.А.Яковлев, У.'ЛЛ'сказиева, А.А.Дик).

16. Адаптационные реакции и защита нервной системы работающих в условиях химического стресса //Тез.докл.научно-практ.кокф. Актюбинск,1988.- С. 13-13.

17. Патогенетические особенности заболеваний периферической нервной системы у работающих в контакте с соединениями хрома //Гигиена труда и проф.заболевания.-1989.- 9.- С. 25-28 " (соавт. Н.А.Яковлев, У.Я.Ксказиева).

18. Лечение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у промышленных рабочих //Тез.доел. Пленума Правления Всес.науч.об-ва невропатологов и Научного Совета по неврологии АМН СССР.-Фрунзе,1989.-С. 208-2П9 (соавт. Н.А.Яковлев, А.А.Дик).

13. Распространенность и клинические особенности вегетативной дистонии у работающих в условиях химического производства //Актуальные вопросы промыли:.токсикологии.-Алма-Ата,1989.-С. 71-75.

20. Немедикаментозные способы лечения и профилактики вегетативной дистонии у промышленных рабочих,контактирующих с металлами: Метод.рекомендации.-Алма-Ата, 1990.- G2 с. (соавт. О.А.Колосова, Н.Л.Яковлев, В.В.Дштриенко),

21. Экспериментальное исследование патогенеза вегетативно-эмоциональных нарушений при действии металлов-сенсибилизаторов и пути патогенетической терапии //Клинич. и гигиенич.аспекты влияния на организм хрома и других хим.веществ.-Актюбинск,1990,-С. II7-I.I9 (соавт. Л.А.Тимофиевская, У.И.Исказиева).

22. Лечение и профилактика вегетативной дистонии у работающих е контакте с металлами-сенсибилизаторами //Клинич. и гигиенич. аспекты влияния на организм хрома и других хим.веществ.-Актюбинск, 1990.- С. 273-278.

23. Эволюция вегетативной дистонии и ее роль в формировании цереброваскулярной патологии у работающих в контакте с металлами //Матер. IX съезда невропатол..психиатров,наркологов УССР.-Харьков, 1990.- С. 120-120 (соавт. Н.А.Яковлев).

24. Психоиимунные соотношения при вегетативных нарушениях у промышленных рабочих и пути их немедикаментозной коррекции // Патология вегетативной нервной системы.-Ташкент,1991.-С. 123— 125 (соавт. Н.А.Яковлев).

25. Адаптационные реакции у больных с синдромом вегетативной дистонии и применение активащганной терапии //Патология вегетативной нервной системы.-Ташкент,1991.- С. 73-76 (соавт.

В. В. Дмитркенко, II. А .Яковлев).

2G. Клиника, диагностика и лечение вегетативной дистонии: "!етод.рекомендации.-?.!. ,1991.- 55 с> (соавт. А.Д.Соловьева, O.A. Колосова, П.А.Яковлев).

27. Клиника,диагностика, лечение и профилактика вегетативной дистонии у промышленных рабочих,контактирующих с металлами-сенсибилизаторами: Метод.рекомендации.-Актюбинск,1991.- 34 с. (соавт. А.Д.Соловьева, О.Л.Колосова, Н.Л.Яковлев).

28. Вегетативные кризы невротического генеза у работающих в контакте с металлами-сенсибилизаторами //Пароксизмальные состояния в неврологии.-Киев,1991.- С. 101—101.

29. Клинико-эпидемиологические особенности синдрома веге-

тативной дистонии у рабочих, контактирующих с химическими веществами //Актуальные проблемы в здравоохранении,- Актюбинск, 1991- С. 40-41 (соавт. В.З.Дмитриенко, О.А.Илларионова).

30. Пароксизмальные состояния в клинике начальных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у рабочих химической промнш-ленности //Пароксизмальные состояния в неврологии.- Киев,1991,-С. 123-123 Сссавт. Н.А.Яковлев).

31. Состояние адаптации и уровень неспецкфнческой резистентности организма у рабочих с вегетативными нарушениями и эффективность активацпопной терапии //Региональные проблемы охраны окружающей среды и здоровье населения.-Актюбинск,1992.- С. 98103 (соавт. Н.А.Яковлев, В.В.Дмитриенко).

32. Применение гипербарической оксигенации для лечения вегетативной дистонии //Сосудистая патология головного мозга.-Алма-Ата, 1992.-С. 124-128 (соавт. Д.К.Кужакулов.А.К.Кульниязов).

33. Новые подходы к лечению вегетативной дистонии у промышленных рабочих //Региональные проблемы охраны окружающей среды

и здоровье населения.-Актюбинск,1992.-С. 183-186 (соавт. О.А.Колосова, В.В.Дмитриенко, Н.Л.Яковлев).

34. Распространенность и клинические особенности вегетативной дистонии у больных с цереброваскулярными нарукегшяки //Сосудистая патология головного мозга.- Алма-Ата,1992.- С. 79-81.

СХЕМА ПАТОГШЕЗА ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У РАБОТЛЩйХ В КОНТАКТЕ С МЕТАЛЛАМИ

СОДЕШАНКЯ АЦЕТМХОЛИНА

V

крови