Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения микроциркуляторного русла .. конъюнктивы у больных митральным стенозом ...ачение в оценке риска оперативного вмешательства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:: АЕМЯНСКОЙ. ССР ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени акад. Л.А.ОГАНЕСЯНА

специализированны;! совет' д.075.01.01

1

На правах рукописи

АРУТШЯН ВЛАДИК ДДАЭДБЕКОВИЧ' ч_

УДК 611.841.1-008-073:616. 12в 089^05^^--—

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА - V ''Тьшк-ТИВЫ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ I. 1 . ..иШИВ В ОЦЕНКЕ РИСКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой, степени кандидата медициненве наук

Ереван - 1990.

а

Работа выполнена*®! Ереванском филиале Всесоюзного научного 1 ¡центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор ШЕРДШЛОВА Л.Ф.

I

Официальные оппоненты — доктор медицинских тук,

профессор САМВЕЛЯН В.У.

« кандидат медицинских наук, доцент БАДАЛЯН А .Г.

Ведущр ^'учреждение - НИИ кардиологии, им. М.Д.Цинамдзгври-ЧЙ£ЭГгЙшэдрава Грузинской ССР.

Защита состоится " ^ ^ " ¿?<Л 1990 года в 13°°час. на заседании Специализированного Совета Д,075.01.01 со заоизш докторских диссертаций при институте кардиологии им» академика Л.А.Оганесяна Минздрава Армянской ССР /375044, г. Ереван, ул. П.Севака, 5/.

Автореферат разослан " . 1990 ГОда.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник ГРИГОРЯН Н.Х.

d'»' ; ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

j. ■!. '-»-'^Актуальность темы. Роль и место микроциркуляторного русла в сердечно-сосудистой система /ССС/ обусловлено основными "" "Принципами функционирования различных ее отделов „. их взаимосвязью и взаимообусловленностью в нормальных и патологических условиях.

Благодаря клиническим и экспериментальным исследования последних десятилетий значительно расширились представления о МЦ. Большая заслуга в определении места и роли различных отделов МЦР, выяснения их анатомии, физиологии в нормальных и патологических условиях принадлежит целому ряду исследователей различных стран мира /Г.И.Мчеджшвшга, 1958; Fo €tù>vts, i960, 1961; 1961, << ano/a и, 1961, 1966; l(t> it e , 1963;

Kitt*?, 1966s Э.М.Дактаравичане, 1967; А.М.Чернух, 1968, 1975; Ю.В.Зимин, 1971} Л.АДзяк, 1976; В.С.Волков о соавт., 1977; Н.И. Волосок, 1980; В.И.Козлов, И.О.Тупйцын, 1982 и др./.

Особенно большое значение приобретают исследования соотояния системы МЦ у кардиологических больных, ибо развитие у них сердечной недостаточности /СН/ создает для организма экстремальные условия, зыэнваюшяэ нарушения доставки кислорода, изменения метаболизма и ШС в тканях, а следовательно и гомеостаза. Огромно значения исследований МЦ в кардиохирургичесхой клинике, когда к имею-пгеиус! недугу - СН прибавляется сильный неспецифичесго^ отрессо-внЧ фактор ~ операция» К тому яэ основным критерием оценки ре-зул„чзс^та ¡реконструктивных операций является наличие или отсуст-вяз тяжелшс нарушений s общей системе кровообращения.

Ртдспя з:с следователей была показана большая роль нарушений систем 'Щ а развитии СН /Л,T«Малая с соавт., 1977; Е.Н.Агапова, В.Н.Стаярежк®, 1978/. Было отмечено» что на уровне МЦ СН характеризуется сужением артеряолярного и расширением эенулярного отделов. йзданеииа ®е, згощрнэ происходят тш уровне микрососудов в условиях физической нагрузки /ФН/ не изучены, хотя вызванные ею сдвига ккешт рзшаюше® значение для оценки функционального состояния ОСС ® целом»'

Нажболвв существенное диагностическое значение имеет величина диаметров микрососудов, отражающих пропускные свойства системы МЦ, Эти параметры к тому же четко регистрируются при лябсм био-мнкроскопическом исследовании МЦ бульбоконъвнктивы /ЩБ/. Вместе с тем, в литературе мы не встретили данных о состоянии пропускной способности системы МЦ в ответ на ФН в условиях патологии, в

з

частности, при пордках сердца /ПС/, хотя имеются единичные сообщения об изменениях диаметров микрососудов бульбоконъюнктквы на ФН у практически здоровых лиц и спортсменов /Т.М.Соболева,1979; В.И.Козлов, И.О.Тупицын, 1982/. Надо отметить также, что для исследования системы Щ авторами были использованы нагрузки большой мощности /от 20 до 40 Вт /кг /, которые применяются обычно для изучения обшей системы кровообращения. При таких нагрузках у практически- здоровых лиц и у спортсменов отмечалось расширение диаметров артериол и венул. Однако такие нагрузки, на наш взгляд, отушевывают тонкие, первоначальные механизмы регуляции в системе МЦ и затрудняют трактовку найденных изменений, особенно в условиях патологии.

Все это диктует необходимость изучения у больных ПС, в том числе и у больных митральным стенозом, состояния приносящего и отводящего звеньев МНР в покое и после адекватно подобранных режимах ФН с учетом их клинического состояния. При этом необходимо учитывать состояние кровоснабжения, функции миокарда, а также электролитного гомеостаза значительно нарушающихся в процессе разрчтчя СН. Такое комплексное исследование будет способствовать выявлению закономерностей изменения в системе МЦ в процессе развития СН, что важно как для выявления адаптационных реакций системы кровообращения в цэлом, так и для диагностики степени выраженности СН.

Цель и задачи исследования. Цель работы - изучить характер ответных реакций артериол и венул МЦБ на ФН у здоровых людей и больных митральным стенозом в процессе развития СН.

Оснонные задачи исследования.

1. Отобрать режимы ФН, адекватные для изучения состояния МЦБ у здоровых и больных пороками сердца с помошью которых возможно получать воспроизводимые результаты исследования и которые были бы легко выполнимы душ больных с различной тяжестью заболевания.

2. Изучить состояние МЦБ в покое у здоровых людей различных возрастных групп, а также характер ответных реакций диаметров сопряженных артериол и венул на дозированную ФН.

3. Изучить характер ответных реакций диаметров сопряженных артериол и венул МЦБ в покое и под влиянием дозированной ФН у

больных митральным стенозом с различной тянестью заболезания.

4. Сопоставить ответы микрососудов бульбоконъюнктивы на ФН

с клиническими показателями, отражающими стадийность развития СН,

5. Сопоставить ответы микрососудов бульбоконъюнктивы на ФН

с физиологически!.® показателям!, отражающими состояние кровоснабжения и сократительной фупкции миокарда, а также с показателями электролитного гомеостаза.

6. Проанализировать у больных митральным стенозом операцпои-!Ш8 и послеоперациошше осложнения со стороны ССС в зависимости от пропускной способности звеньев притока и оттока системы ЩБ предоперационного периода.

Научная новизна. Впервые у здоровых лиц разработаны зозраст-шо нормы для показателей пропускной способности терминального сосудистого русла бульбоконъюнктивы по динамике изменений диаметров сопряженных артериол и венул в покое и после ФН, Показано, что в ; всех возрастных группах после ФН отмечается расширение диаметров артериол и сукение диаметров венул..По степени выраяен-ностп этих реакций выявлено два периода эволюции пропускной способности мшфососудов бульбоконъюнктивы, связанных с возрастными особенностями их реагирования на нагрузку. I период эволюции (от 5 до 14 лет) характеризуется постепенным увеличением пропускной способности МЦБ, которая достигает максимума в возрасте II—14 лет. Для II периода эволюции (15-30 лет и выше) характерно постепенное уменьшение выраженности ответов артериол и венул МЦБ на ФН, т.е. снижение пропускной способности микрососудов.

Впервые у больных митральным стенозом по изменением в.системе МЦБ разработаны критерии CH. Они основаны на выявлении характера реакций сопряяенных артериол и венул на дозированную вело-эргометрическуга ФН.

Выявлено большое разнообразие ответных реакций микрососудов на ФН, что дает осповатш выделить S главных типа реакций звеньев притока и оттока системы МЦБ. Эти типы реакции микросооу-дов бульбоконъюнктивы на ФН отражают последовательные■стадии развития СН от скрытпх до выраяенных ее.форм и тесно связаны о кли-нпко-физиологическими изменениями в организме. А именно со скипением шюкардиального кровотока (МК), ухудшением сократительной функции миокарда (СФМ) и нарушением электролитного гсгпостаза.

Впервые показано, что у больных митральным стенозом частота осложнений со стороны ССС в операционном и ближайшем поолеопера-

ционном периодах находится в тесной зависимости от состояния пропускной способности артериол и венул МЦБ предоперационного периода,,

Двакдтеская ценность. Разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику метод изучения реактивности микрососудов бульоокоиыонктивы с использованием дозированной велоэргометричес-кой ФН мощностью 1,5 Вт/кг в течение I минуты при 20-25 оборотах. Данная нагрузка наиболее адекватна для изучения возмущений в системе МЦ, легко выполнима больными с различной тякестыо заболевания к дает возможность выявить у них четкую5 легко воспроизводимую рэакцш) сопряженных артериол и венул МЦБо

Разработаны возрастные нормы показателей пропускной способности терминального сосудистого русла0 которые могло использовать в качестве "должных" показателей для количественной оценки функциональной способности система МЦ.

Разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику способ диагностики СН у больных митральным стенозом, в том числе скрытой СН. Показано, '?о у больных ПС в система МЦБ развивается и углубляется нарушение пропускной способности микрососудов, степень которого варьирует от уморенной до рэзко вырапонной и тесно .связана о тякветыо клинического состояния больных. На оснозо этих дакках разработана предоперационная классификация нарушений МЦБ у больных ПС с учетом ответных реакций артериол ш венул бульбо-кокъзшктивн на дозирозанцуш ФН. Изучение состояния МЦБ с учетом ■ разработанной классификации имеет важное значение для оценки клинического состояния больных митральным стенозом, риска у них оперативного вмешательства. Полученные данные могут найти широкое применение-в кардиологических и кардиохирургыческих стационарах.

АпшДащв теботн„ Основные положения диссертации долокены и обсуадены на 1„ П0 Ш конференциях молодых ученых Ереванского филиала БНЦХ Ш СССР Сжеван, 1982, 1983, 1985), Ш Всесоюзной заучной конфережвш "Актуальные вопросы нарушений гемодинамики в рехуляцш микроцирхуяяции в клнннке и эксперименте" (Москва, 1984)о II итоговой научной сессии Сибирского филиала ВНЦХ АМН СССР10 (Иркутск, 1986), IX Югославско-советских медицинских дней (Сараево, 1983), 17 Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных ра-

бот. Имеется авторское свидетельство на изображение "Способ диагностики сердечной недостаточности" (№ 1338843 за 1987г„) и удостоверен;« на 4 рационализаторских предлонекиЯо

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литература„ включающего отечественных и иностранных источника» Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матешач л методы исследования. Обследовано 113 больных митральным стенозом в возрасте от 13 до 68 лет„ Больше были распределены согласно классификации А.Л.Микаеляна (1959) на ■зри клшк-ческие группы на основе у них кровоснабжения, метаболизма и функции миокарда: I - недостаточность миокарда, П - умеренная недостаточность сердца (НС—I) и Ш клиническая группа - выраженная недостаточность сердца (НС-П)„ По классификации А„НоБакулева ж Е.А.Дамир (1955) больные находились а Ш, 1У я У стадиях заболевай* ния. У ПО из них была произведена закрытая митральная кошссуро-томия за период с 1981 по 1987 гг. в Ереванском филиале ВКЩ АМН СССР. Трое больных не были оперированы из-за крайне тяжелого клинического состояния. " "

В качестве контроля к результатам исследования МЦБ з условиях патологии были использованы данные 75 практически здоровых лвдэй в возрасте от 6 до 49 лет.

Исследования проводились накануне операции на бульбсскска, сконструированного на основе стереомикроскопа МБС-9 (увеличение ЮОх). Оценку состояния МЦБ производили визуально в момент набла^ дения, а также по фотонегативам на фотоувеличителе. Прз помозщ -специального окуляра (визуальное исследование) и кикрсфотолинвй-ки (исследование фотснегативов) измеряли дкаггетры артерзол и во-нул до и после ФН в микрометрах (мкм) на одном и жом не участке бульбоконъюнктшш.

В результате изучения влияния различных режимов ФН на функциональное состояние микрососудов бульбококъюнктгшы наш была отобрана и рекомендована стандартная, щадящая волоэргомвтричво-кая проба, равная по мощности 1,5 Вт/кг„ Она выполнялась в теч©-» ние I минуты, при 20-25 оборотах как эдорозши, так и бшпьнкш,, С помощью такой нагрузки у здоровых и болышх получили повышение

сродного артериального давления (АД) на 3-5 т рт.ст. Изменения диаметров микрососудов при данном режиме ФН были воспроизводимы через 5-10 минут отдыха. Нагрузки меньшей мощности не вызывали каких-либо изменений ДЦ и диаметров микрососудов. При нагрузка:: больших по мощности характер реакций арториол к венул изменялся и значительно отличался от таковых при рекомендованном реяиме ФН. .лцв всего, при повишегаш ЛД вышэ 5 км рт.ст., встречался спазм артериол п диллятация венул. Т.е.нагрузки большой мощности стушевывают тонкие механизмы регуляции в системе МЦ, выдвигая на первый план те изменения, которые характерны для общей системи кровообращения.

Исследование МЦБ в покое и после ФН производили у испытуешп; в положении "сидя". Изучение состояния МЦБ поело ФН производили в течс1ше 30 секунд поело ее окончания.

Получешше дшпше о состоянии у больных МЦБ в дооперащюпнег. периоде сопоставлялись с показателями электролитного гомеостсза, а такие с состоянием у них гемодина'ягки, сократительной фушздпп мнокарда (ОФМ) и миокардиальиого кровотока О,К) в процесса операции до и поело митральной комиссуротомкн.

Электролитный гомеостаз изучался по содержания ионов натргд в колея в плазме венозной крови и в эритроцитах на пламенной фотометре п Jn¿f^гlt/?^t?')■ftt/¡t^ч </<> 6с;<.>7спу - 343"о

Изучение гемодинамшш прово,цилось до компссуротомии методом прямой пункции полостей сердца и магистральных сосудов. Кривыо давления регистрировались на аппарате "Шнгогра$-82" фпр;,-л " л ". Сердэч1щй выброс (МОК) определяли элептро;.:агш:тиы:.: флоуметроы РКС-2. На основании полученных данных рассчитывали минутный и ударные объемы малого и большого кругов кровообращения, показатели внутрисердечиого и вцутрисосудистого давления. По кривым впутрикедудочкового давления и объемного 1сровото1са по аорте и легочной артерии на основе номсгракма Ю.Н.Ыпхайлова о соазТо (1978), рассчитывали показатели насоспой функции лолудоч-кое (КДО, КСО, ФИ). Для оценки состояния спотолпческнх процессов рассчитывали ИС по Верагуту и показатель Ежи: (огиоиакдо Репа, и 1СЦ0)в Для характеристики-дпастолических процессов рассчитывал;! индекс расслаблэ!шя по Ф.З.Меерсону (ИР ) п показатель сост-костп миокарда (НГ. - отношение КДД к КДО).

Кровоснабсэние миокарда изучалось путем исследования г.^о:;ар-диалыюго кровотока левого селудочка радиоязотогашм методов (по

в

клиренсу Ла 1-131/ с помощью стинтиляционного радиометрической аппаратуры "Гамма" /ВНР/.

Предоперационные данные об изменении МЦБ были сопоставлены также с тяжестью клинического состояния больных и с характером течения операции и ближайшего послеоперационного периода» Учитывались осложнения со стороны ССС, не связанные с какими-либо "техническими" отклонениями в процессе операции.

Материал был подвергнут математической обработке на ЭВМ EG-45 с использованием пакета прикладных статистических программ.

Результаты исследования» Учитывая большое влияние возраста на функциональное состояние CGC было проведено исследование состояния МЦБ до и после ФН у здоровых лиц различных возрастных групп„ По классификации ВОЗ они были распределены на 4 основные группы? 1 группа - 15 человек в возрасте от 6 до 10 лет, П группа - 10 человек в возраста от 11 до 14 лет, Ш группа - 10 человек в возрасте от 15 до 19 лет, 1У - возрастная группаг в которой по классификации ВОЗ выделяются лица старше 19 лег, была нами подразделена на 2 подгруппы: 1Уа - 20 человек в возрасте от 20 до 30. лет и 1У6 - 20 человек в возрасте от 31 до 49 лэтс

Выявлено, что в условиях покоя по мере увеличения возраста от 6 до 30 лет отмечается закономерное расширение диаметра арте-риол и сужение диаметра венул. Измёнения диаметров микрососудов находят отражение в увеличении ABK. У лиц старше 30 лет, относительно предыдущей группы, имеется тенденция к сужению диаметра ар-териол и расширению диаметра венул, что сопровождается значительным уменьшением ABK.

Зависимость между величинами диаметров микрососудов в каждой из возрастных групп была обратно-пропорциональной, достоверной /г---0,57, Р<0,001/. Т.е. увеличение диаметра артериол, а соответственно и кровенаполнения приносящего звена системы МЦ, сопровождается уменьшением диаметра венул-отводяшего звена..

Известно, что в условиях покоя система кровообращения, даже при значительном снижении СФМ, может обеспечить необходимый уровень кровообращения за счет включения различных компенсаторных механизмов /Аронов Д.М., 1979 и др./. Поэтому данные, полученные в условиях покоя, могут оказаться малоинформативными для суждения о состоянии системы кровообращения з целом. Поэтому большое значение для изучения адаптационных, возможностей сиотс ы кровообращения, в том числе и еа терминального сосудистого русла, принадлежит ФН.

Изучение характера реакции артериол и венул МЦР у здоровых лиц различных возрастных групп на избранную наш ФН показало, что в каждой из возрастных групп отмечается выраженное расширение диаметра артериол, что указывает на увеличение степени кровенаполнения артериолярного звена системы МЦ. Наряду с этим имеет место сужение диаметра венул, что соответствует повышению венулярного тонуса и уменьшению объема кровенаполнения путей оттока /усиление оттока/'. Этой реакции микрососудов на ФН соответствует значительное увеличение ABK. Надо отметить, что после ФН наиболее выраженный ответ был выявлен у лиц П возрастной группы, и наименьшей -у лиц 1Уа и 1У6 групп. Указанные изменения сосудистого сектора МЦБ, особенно у лиц П возрастной группы, надо рассматривать как динамику физиологической нормы, отражающей развитие адаптационно-компенсаторных перестроек системы кровообращения в целом. У лиц же 1Уа и 1У6 возрастных групп начинаются инволюционные процессы, ведя к относительному ограничению компенсаторных возможностей системы МЦ„

Зависимость между величинами микрососудов в каждой из возрастных групп после ФН была обратно-пропорциональной, достоверной, как и в покое /а =-0,69, Р< 0,001/. Т.е. в ответ на ФН у здоровых людей всех возрастных групп увеличивается пропускная способность путей притока и усиливается отток крови из системы МЦ. Указанная реакция микрососудов способствует увеличению сердечного выброса под влиянием ФН. Этому способствует снижение постнагрузки /увеличение диаметров артериол/ и увеличение венозного возврата крови к сердцу /сужение диаметров венул/»

Данные о состоянии МЦБ у здоровых лиц были использованы в качестве "должных" возрастных норм при анализе состояния МЦБ у больных пороками сердца»

У больных митральным стенозом, по сравнению со здоровыми, отмечается значительное изменение функционального состояния МЦБ как в покое„ так и, особенно, после ФН, под влиянием которой у них было выявлено восемь разнообразных вариантов ответных реакций артериол и венул. Полученные данные в покое и после ФН были тшательно проанализированы в зависимости от клинической картины заболевания по классификации АЛ.Микаеляна /1969/, отражающей стадийность развития GH.

Было показано, что в условиях покоя от 1 клинической группы к Ш и от 1 варианта ответов микрососудов на ФН к 8 у больных отмечается значительное сужение диаметра артериол /от 21,8+0,12 мкм

ю

до 16,8+0,52 мкм, Р< 0,001/ и расширение диаметра венул /от 42,Э± 0,48 мкм до 72,7±2,22 мкм, Р< 0,0001/, что сопровождается резким снижением ABK. Т.е. у больных митральным стенозом в процессе развития СН отмечается прогрессирующее ухудшение пропускной способности путей притока и оттока системы МЦ по типу спастико-атоничео-кого состояния микрососудов.

В таблице 1 представлена количественно-качественная характеристика различных вариантов ответных реакций микрососудов бульбо-конъюнктивы на ФН в процессе развития СН.

Таблица 1

Динамика изменений диаметров артериол и венул МЦБ в ответ на ФН у больных митральным стенозом в процессе развития СН по классификации А.Л.Микаеляна /1969/

Клини- Вариан-ческие ты отв. груьлы реакц. П Диаметр артериол в мкм После ФН % к средней чогме Диаметр венул в мкм после ФН % к сред- ней •■норме АВК в % к от ед. сред-после ней ФН ноше

Норма 75 27,2+0,32 . 36,9+0,48 0,74±0,014

1 8 24,7+ 0,39* 90,8+ 0,89 41,6± 0,62 112,7± 0,91 0,58+ 78,4± 0,013 0,46

1 2 10 22,4+ 0,25 82,3+0,83" 39,1+ 0,51* 106,0± 0,54 0,57+ 77,2± 0,021 1,28

3 17 23,6+ 0,44« 86,8+ 0,87~ 63,7+ 1,14* 106,Qfc 0,68 0,37± 50,0± 0,008 0,40

4 12 17,5+ 0,273? . 64,3+ 1,55" 50,7+ 1,25* 172,6+ 0,82 ~ 0,35+ 47,3+ O.qiO 0,84

П 5 16 15,9+ 0,13« 58,4± 1,19 65,5+ 1,86" 137,4+ 0,80 0,25+ '33,8+ 0,045 0,99"

6 19 18,7± 0,§8 68,3+ l.icr 76:9+ 1,151? 208.4+ 0,39 0,23+ 31 Л± 0„0018 0,4l

ш 7 23 14,7+ 0,20s 54, Qt 1,43 73,2+ 1", 25* 198,4± 0,81 0,20+ 27,0+ 0,0022 0,39

8 8 16.4+ 0,38" 60,3± 3,08 73,9± 2,06 200.3+ 1,71 "" 0,21+ 28,4+ 0,0032 1,13

Примечание: по отношению к норме все отличия высоко досто-

верны /Р< 0,001 - 0,0001/. Звездочками отмечэ» ны результаты, достоверные по отношению к условиям покоя.

Из таблицы видно, что ответы 1-4 имели место у больных 1 клинической группы /недостаточность миокарда или преднедостаточность сердца/.

Ответ 1. После ФН, относительно покоя, имеет место существенное расширение диаметра артериол /на 13,2±0,93Х, Р< 0,001/ я

и

незначительное, статистически незначимое уменьшение диаметра ве-нул /на 2,9±0,9б£, Р < 0,2/.

Ответ 2. После ФН, относительно покоя, имеет место несущественное!, статистически незначимое расширение диаметра векул /2,5+ 0070^р Р< ОД/ и сушественное сужение диаметра венул /7,1+0,52/5, Р< 0,0001/.

Ответы 1 и 2 мало измененных в покое артериол и венул указывают на развитие после ФН частичной ареактивности одного из сопряженных микрососудов при нормальной реакции другого, по-видимо-мус из-за первичных нарушений взаимосвязей между факторами, регу-. лиругапими их просвет под влиянием ФН.

Ответ 3. После ФН, относительно покоя, отмечается однонаправленное достоверное расширение диаметров обоих микрососудов /артериол на 17,7±0,86$, Р< 0,0001/ и венул на 9,2^0,90%, Р<0,02/.

Ответ 4о После ФН, относительно покоя„ отмечается однонаправленное достоверное сужение обоих микрососудов /артериол на 16,8± 0,88$„ Р<0„0001 и венул на 7,3±0,84Я, Р<-0»001/о

Атипичные ответы 3 и 4 на фоне возникшей спастико-атонии в системе МЦ„ свидетельствуют о существенном отклонении в механизмах, регулирующих просветы путей притока и оттока в ответ на ФН.

Ответы 5 и 6 имели место у больных П клинической группы с умеренной недостаточностью сердца /НС-1/. Они возникали уже на фоне значительного углубления спастико-атонического состояния микрососудов.

Ответ 5. После ФН, относительно покоя,, имеет место сушественное достоверное сужение диаметра артериол /на 21,3±0,72$,' Р<0»0001/ и статистически незначимое расширение диаметра венул /на 2,4+ 1,05, Р<0Д/.

Ответ 6„ После ФН, относительно покоя, отмечается статистически незначимое сужение диаметра артериол /на 0,7±0,0д%,~р<0,1/ и достоверное расширение диаметра венул /на 7,3±0,49$, Р< 0,01/.

Ответы 7 и 8 имели »"»сто'у больных Ш клинической группы с явлениями застойной СН /НС-11/. В условиях покоя у них было отмечено резко выраженное спастико-атоническое состояние микрососудов.

Ответ 7. После ФН, относительно покоя, отмечается сушественное, достоверное сужение диаметра артериол /на 11,8+0,72^,Р^О,0001/ и существенное, достоверное расширение диаметра венул /на 13,4ч. 1,18%, Р<0,0001/.

Т.е.» у больных митральным стенозом от ответа 5 к ответу 7 отмечается прогрессирующее углубление спг.отико-атонкческого сос-12

тояния микрососудов как в условиях покоя, так и, особенно, после ФИ.

Ответ 8. После ФН, относительно покоя, резкое измененные в покое микрососуды остаются практически ареактивнкми. Эта их аре-активность проявляется в незначительном, статистически незначимым сужением диаметров артериол /на 2,4+0,2852, Р<0,1/ и статистически незначимым расширением диаметров венул /на 1,6+0,34, Р<0,1/. АВК при этом достигает минимальных значений. Ареактивность на ФН резко измененных в покое микрососудов свидетельствует о критическом снижении пропускной способности МЦР.

Из таблицы 1 видно также, что у больных 1 клинической группы с полной компенсацией в системе кровообращения,на фоне незначительных изменений путей притока и оттока системы МЦ в покое,был выявлен наиболее выраженный полиморфизм ответных реакций микрососудов на ФН - 1, 2, 3 и 4 варианты. При этом у 18 /38,2$/ больных с ответами 1 и 2 жалобы были минимальными - умеренная одышка и сердцебиение после ФН. У 29 /61,7$/ больных с ответами 3 и 4 одышка и сердцебиение после ФН были .выражены более значительно,

У больных П и Ш клинических групп, имевгпих более тяжелые жалобы /одышка и сердцебиение при незначительной ФН и даже в покое/ ■ и признаки застойной СН /выраженный цианоз, отеки и асцит/ отмечалось унифицирование реакций МЦБ после ФН по типу углубления, имевшего место в покое спастико-атонического состояния и. .рососудов, У больных Ш клинической группы с наиболее глубоко выраженным спастико-атоническим состоянием МЦР в покое отмечалась ареактивность микрососудов в ответ ьл ФН» •

Описанным вариантам функционального состояния МЦБ соответствует определенный тип взаимосвязи между просветами микрососудов.,, как в покое, так и после ФН.

У больных 1 клинической группы с 1 и 2 вариантам ответов микрососудов на ФН и в покое, и пос^э натрузга была выявлена, так и в норме, обратно-пропорциональная, достоверная корреляционная зависимость между величинами диаметров артелиол и венул ^ульбоко-нъгонктивы /-г =-0,61, Р< 0,005/. Она,указывает, что у этих больных по мере увеличения диаметра артериол /увеличение притока крови/ отмечается сужение диаметра венул /усиление оттока крови к сердцу/.

У больных П и Ш клинических трупп с 3-8 варианта™ ответов микрососудов на ФН, эта завис:<мость между диаметрами микрососудов /как в покое, так и после ФН/ изменяется на необычную, патологи-чрску?) - прпмо-к;-'зпоркиончяьную /г 0,70, Р<0,001/. Она уклзк-

13

вает, что у больных по мере увеличения диаметра артериол, т.е.усиления притока крови в МЦР, отмечается одновременное увеличение диаметра венул, т.е„ возникает затруднение оттока крови из этой системы, вследствие снижения венулярного тонуса. В наибольшей степени она была выражена у 8 /25,91/ больных Ш клинической группы /г =0,80, Р<0,01/ с ареактиЕной реакцией МЦР на ФН /ответ 8/.Надо полагать, что ареактивность микрососудов у этой группы больных •свидетельствует о тяжелых функциональных, а возможно и морфологических изменениях в системе МЦ и об истошении адаптационно-ко..тен-саторных механизмов этой системы.

Результаты исследования МЦБ у больных митральным стенозом свидетельствуют, что развитие патологического процесса в системе кровообращения, сопровождается ступенчатыми изменениями кровенаполнения звеньев притока и оттока системы МЦ как в покое, так и.после ФН. Эти ступенчатые изменения следует рассматривать как последовательные стадии развития СН на уровне системы МЦ.

У больных митральным стенозом, по характеру ответных реакций микрососудов бульбоконъюнктивы на ФН и степени выраженности спас-тико-атонического состояния в условиях покоя было выявлено 5 периодов развития СН, каждому из которых был свойственен определенный тип реакции МЦР на ФН.

1 период указывает на наличие у больных митральным стенозом скрытой формы недостаточности миокарда. Для него характерен час-члчно-ареактивный тип реакции МЦР на ФН /ответы 1 и 2/ на близких к норме диаметров сопряженных микрососудов /1 тип реакции МЦ? на ФН/.

П период указывает на наличие у больных митральным стенозом выраженной формы недостаточности миокарда. Для него.характерен содружественный. тип реакции МЦР на ФН /ответы 3 и 4/ на фоне близких или мало измененных по отношению к норме диаметров сопряженных микрососудов /И тип реакции МЦР на ФН/.

Ш период указывает на наличие у больных митральным стенозом стадии умеренной недостаточности сердца /НС-1/. Для него характерен '¡апти чно-ареактивный тип реакции МЦР на ФН /отве'. 1 5 и 6/ на ¿мне сшютико-атоничеокого состояния сопряженных микрососудов в условиях покоя /Й! тип реакции МЦР на ФН/.

1У период указывает на наличие у больных митральным стенозом стали« выраженной недостаточности сердца /НС-11/. Для него характерен ипаоткко-аюнический тип реакции МЦР на ФН /ответ 7/ на фоне гнпачен'гого спастпко-атоняческого состояния сопряженных мпкро-ч

сосудов в условиях покоя /11 тип реакции МЦР на ФН/.

У период указывает на наличие у больных митральным стенозом, стадии : сраженной недостаточности сердца /НС-11/ на фоне критического состояния системы МЦ. Для него характерен'ареактивный тип реакции ЩР на ФН /ответ 8/ на фоне резко выраженного спастико-атони-ческого состояния микрососудов в условиях покоя /У тип реакции МЦР на ФЧ/.

Таким образом, особенности функционирования системы ЭД у больных митральным стенозом значительно варьируют и отражены пятью типами нарушения ответных реакций сопряженных микрососудов на ФН. Эти типы реакции отражают закономерность снижения пропускной способности системы МЦ в процессе развития СН и обусловливают подразделение 1 и I клинических грУпп по классификации А,Л.Микаеляна /1969/ на дйе подгруппы по состоянию МЦ /1а и 16, Ша и Шб подгруппы соответственно/. Такое подразделение клинических групп уточняет тяжесть клинического состояния больных и стадию развития у них СН, что имеет важное значение для оценки риска хирургического'вмешательства и подбора медикаментозных средств при подготовке больных к операции.

Известно, что в-развитии нарушений кровообращения^при пороках сердца большое значение принадлежит расстройствам в системе МЦ. И наши данные об изучении зависимости между диаметрами сопряженных микрососудов дополняют представления о патогенезе развития СН.Так» патологическая прямо-пропорциональная зависимость между тиамэтрами артсриол и венул у больных с ответами микрососудов на ФН 7 и 8 свидетельствуют о том, что сужение диаметра ^ртериол, с одной стороны, приводит к увеличению перегруз' ч миокарда^/рост преднагрузки/, а с . другой - увеличение диаметра звенул снижает венозный возврат крови к сердцу из-за резкого снижения взнулярного тонуса и задержки кро^ ви в тканях.

В патогенеза развития СН большое значение принадлежит также состоянию кровоснабжения миокарда, .его сократительной функции и нарушению электролитного гомеостаза. Поэтому ответные реакции микрососудов бульбоконыонктивы на ФН были сопоставлены с изменениями этих физиологических и биохимических показателя.

От первого ответа к 8 была отмечена закономерное ухудшение предоперационных показателей электролитного гомеостаза /снижение концентрации натрия в плазме с увеличением ее в эритроцитах, а также снижение концентрации калия в плазме и в эритроцитах/,а также изменение величин интраопярационных показателей Ш и СФМ.

Так полученные Материалы указывают на наличие определенных взаимосвязей между состоянием МЦБ и состоянием МЦ 'миокарда. А имен но, о ухудшеш1ем пропускной способности звеньев притока и оттока системы МЦБ достоверно понижается МК, достигая критических значений /42 мл/мин/.100г ткани, Р< 0,001/.

По мере снижения пропускной способности микрососудов бульбо-конъюнктивы отмечалось также закономерное, достоверное ухудшение процессов сокращения, расслабления и насосной функции левого и правого желудочков сердца.

Т.е. 'с ухудшением функционального состояния системы МЦ отмечается закономерное ухудшение кровоснабжения, СФМ, а также электролитного гомеостаза организма, что и приводит в итоге к развитию у больных застойной CH.

Предоперационные изменения МЦБ были проанализированы также в зависимости от частоты и характера осложнений со стороны ССС /экс-трасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца/ во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде. Было выявлено,что частота и тяжесть этих осложнений нарастала о. 1 типа реакции микрососудов на ФН к У типу.Так,у больных с 1 и П типами реакции, а также у больных с Ш типом /при наличии 5 'лрианта ответов микрососудов на ФН во время и после операции каких-либо существенных осложнений со стороны ССС не наблюдалось, за исключением быстро проходящей экстрасистолии и кратковременных приступов пароксизмальной тахикардии,которые купировались се эстоятельно или же с помошью медикаментозной терапии.Летальных исходов среди вышеупомянутых групп больных отмечено не было.

У больных с Ш типом реакции МЦР /при наличии 6 варианта ответов микрососудов на ФН/, а также у больных с 1У и У типами реакций микрососудов осложнения со стороны ССС носили значительно более тяжелый характер./длительные приступы пароксизмалъной тахикардии, фибрилляция желудочков, остановка сердца/ и плохо поддавались или не поддаваясь лечебным мероприятиям. Так, среди 19 больных с 6 вариантом ответных реакций микрососудов процент осложнений составлял 15,85?. У 2 больных в процессе операции возникла фибрилляция желу-дочкон, которую удалось быстро купировать. У одного больного после митрачьной комиссуротомии поочередно возникла фибрилляция желудочков и остановка сердца, которую удалось быстро купировать.Однако л блигайшем послеоперационном периоде эти осложнения у данного больного /5,26%/ повторились и не поддавались коррекции,вслед-С1ы'с> чего этот больной екончалоя через чао поояе операции от ост-1ь

рой прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Сведи 23 больных с 1У типом реакции МЦР на ФН во время и после операций в 17,3? случаев тлели место длительные приступы парок-сиамалыюй тахикардии, фибрилляция желудочков и остановка сердца. Сердечную деятельность у трех больных удалось восстановить. У двух не больных /8,7$/ в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая прогресс1груюшая сердечно-сосудистая недостаточность, которая н явилась причиной летального исхода у них«,

7 5 из 8 больных с У типом реакций МНР на ФН в процессе операции возникла фибрилляция желудочков с быстрым переходом ее в остановку сердца. Сердечная деятельность удалось восстановить с по~ кошыа массажа,дефибрилляции и кардиотоников. Однако эти осложнения повторились л в блк-глйшем послеоперационном периоде, вследствие чего все эти больные /62,5^/ погибли от острой прогрессирующей сердочно-сосудпстой недостаточностп. Трое болышх этой группы /с У типом рпакций ?.ЦР на ФЦ/оперировалн не были из-за крайне тяжелого клинического состояния.

Таким образом, анализ осложнений со стороны CGC у больных гат-ральным стенозом, с учетом ответных реакций гякрососудоп бульбо-конывдктивы ira ФН, показал, что наиболее высокий риск оперативного вмешательства иг гею? больные с ареактивггнм типом реакции гшсрососу-дов бульбокоггьюнктивн, у которых практически отсутствуют адапта-цпонно-компенсаторшш механизм/ на уровне систеin hlU

Полученные данные имевт еэлзгоо значение для уточнения тягости глппнческогс состояния больных г.гитрадьньш стенозом с разной стадией развития у нпх СИ, а таигэ для оценит риска оперативного вмешательства. Полученные даннке будут способствовать еншяоюпо • числа операционных п послеоперационных ослоглошй, летальности, а э итого ~ повменкю эффэктпвностп реконструктивных операций m сердце у больных митральным стенозом.

Проведенные исследования позволяют сделать слодушпе eîîbojdî:

ВЫВОДЫ

1. Исследование шнфососудоз бульбохсетгь'опктяБН-сопря^итых ар-териол я венул - У здоровых людой п, больных гелтрзлышн стенозом, даст цзшгугэ информацию о дшгаглко кровенаполнения приносящего и огводяп:эго звеньев системы Щ в ответ, на ФН з о характера ое перестройки г. условия;: патологии.

2. 7 практически здоровых лиц различных возрастных групп после ФН отмечается увеличение кровенаполнения приносящего звена ЩБ

/расширение артериол/ и уменьшение кровенаполнения отводящего /сужение венул/.

3. У больных митральным стенозом отмечается нарушение пропускной способности системы МЦ, степень которой значительно варьирует. Выявлено восемь различных вариантов ответа сопряженных микрососудов на ФН, которые классифицированы в 5 типов нарушений ответных реакций МЦР. Эти типы'коррелируют с тяжестью заболевания и отражают процесс развития СИ от скрытых до резко выраженных ее конечных стадий.

4. Для начальных стадий заболевания /преднедостаточность сердца/ характерны 1 и 2 типы реакции МЦР на ФН, отражающие большой полиморфизм ответных реакций мало измененных в покое микрососудов. Этот полиморфизм реакций МЦР указывает на тонкий механизм адаптации системы МЦ к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и к особенностям функционирования миокарда в этих условиях.

5. У больных с недостаточностью сердца /НС-1, НС-11/ ответные реакции МЦР на ФН унифицируются по типу углубления имевшего место в покое спастико-атонкческого состояния микрососудов. Такое единообразие реа'ций МЦР указывает на значительное ухудшение пропускной способности системы МЦ и на снижение резервов адаптации CGC.

6. При наличии выраженных застойных явлений, у ряда больных8 о резко выраженном в покое спастико-атоническим состоянием микрососудов МЦР отмечается та ареактивность в ответ на ФН /ответ 8/,

И эта ареактивность артериол и венул свидетельствует о резком снижении пропускной способности МЦР и об истощении адаптативно-ком-пенсаторных механизмов регуляции системы ЛЦ.

7. • Нарастание патологических изменений в системе МЦБ сопровождается изменением корреляционной зависимости между диаметрами сопряженных микрососудов в покое и после ФН. Так у здоровых ходей всех возрастных групп она была обратно-пропорциональной: увеличение диаметра артериол сопровождается уменьшением диаметра венул.

'При патологии ке эта зависимость изменяется на патологическую -прямо-пропорциональную: увеличение диаметра артариол сопровождается увеличением диаметра венул.

8. Предоперационное состояние МЦБ у больных митральным стенозом коррелирует с изменениями электролитного гомеоота&а организма, а также о интраоперациоикыми нарушениями Ж левого желудочка и СЗМ обоих желудочков. Углубление спастико-атонического состояния микрососудов соответствует ухудшению этих биохимических показателей. Наиболее резкие изменения МК и СФМ сопряжены с яреактивностью инкрососулов на ФН.

18

9. Снижение пропускной способности микрососудов бульбоконъюнк-тивы у больных митральным стенозом сопровождается нарастанием частоты и тяжести осложнений со стороны GCC во время операций и в ближайшем послеоперационном периода. Наибольшее число тяжелых, плохо поддавшихся терапии осложнений /фибрилляция желудочков,остановка сердца/ розникает у больных с ареактивностыо микрососудов посла ФН. Среди них отмечается и наиболее высокий процент летальности,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАШ

1. Проведенное исследование позволяет рекомендовать в клиническую практику неинвазивный» высоко эффективный метод для количественного и качественного изучения функционального состояния системы Щ в норме п патологии. Тагам методом является прижизненная микро-ангиометрия диаметров сопряженных артериол и венул бульбоконъюнк-тивы, в сочетании с дозированной £Н, позволяюшей оценить состояние пропускной способности микрососудов и системы МЦ в целом.

2о Оценку степени нарушения функционального состояния системы МЦ рекомендуем проводить до и после специально подобранной велоэр-гометрической пробы /1,5 Вт/кг в течение 1 минуты при 20-25 оборотах/.

3. В условиях патологии целесообразно проводить процентный анализ диаметров микрососудов по отношению к "должным" величинам практически здоровнх людей различных возрастных групп.

4. Рекомендуем использовать типы реакций ЩР бульбоконъюнкти-вы на ФН длн уточнения тяжести клинического состояния больных митральным стенозом, а также стадийности развития у шсс CH.

- 1 частично-ареактивный тип реакции Ь!ЦР бульбоконъюнктивы на ФН мало измененных в покое диаметров артериол и венул имеет место у больных з начальных стадиях заболевания /скрытая недостаточность миокарда/. После ФН у таких больных отмечается расширение диаметра артериол при ареактивно^тл венул /ответ 1/ или же ареактишость артериол при сужении диаметра венул /ответ 2/»

- П тип реакции ЩР с одновременным изменением диаметров сопряженных микрососудов после ФН. Ор имеет место у больных с выраженной недостаточностью миокарда и характеризуется одновременным расширением диаметров артериол з венул /ответ 3/ или же одновременным сужением этих микрососудов /ответ 4/.

- К частично-ареактивный тип реакции ЩР бульбоконъюнктивы на ФН значительно измененных в покое микрососудов /сужение артериол и расширение венул имеет место у больных с умеренными явлениями застойной СН /КС-1/. Он характеризуется дальнейшим сужением,

относительно исхода, диаметров артериол при ареактивности венул /ответ 5/ или же ареактивностью артериол при дальнейшем расширении диаметров венул /ответ 6/.

- 1У спастико-атонический тип реакции МЦР бульбоконъюнктивы на ФН резко измененных в покое микрососудов имеет место у больных с выраженными застойными явлениями /НС-И/. Он характеризуется /относительно исхода/ дальнейшим углублением, имевшего место в покое спастико-атонического состояния МЦР /ответ 7/,

- У ареактивный тип реакции МЦР бульбоконъюнктивы на ФН резко измененных в покое микрососудов. Он встречается у больных с резко выраженными застойными явлениями /НС-11/ и указывает на истощение адаптативных реакций системы МЦ и кровообращения в целом.

5. Рекомендуем использовать типы реакций МЦР бульбоконьюнктивы на ФН для оценки риска оперативного вмешательства и выбора тактики предоперационной подготовки больных.

- Больные с 1 и П типами реакции МЦР на ФН /ответы 1,2,3 и 4/ и часть больных /45,7%/ с Ш типом реакции /ответ 5/ имеют,как .правило, благопрк тное течение операции и ближайшего послеоперационного периода.Летальных исходов- среди таких больных отмочено не было.

- Чапть больных /54,3$/ с Ш типом реакции МЦР на ФН /ответ 6/, а также больные с 1У типом реакции /ответ 7/ имели во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде значительное число тяжелых осложнений /соответственно 15,8$ и17,3^/ со стороны ССС /длительные приступы пароксязмальной тахикардии, фибрилляция желудочков, остановка сердца/. Процент летальности среди них составлял соответственно 5,26$ и 8,7 %. Такие больные нуждаются в предоперационной подготовке средствами, улучшающими состояние системы МЦ и реологические свойства крови.

- Больные с У типом реакции МЦР на ФН имели крайне высокий процент тяжелых, не поддающихся терапии операционных и послеоперационных осложнений со стороны ССС составлял 62,5%. Все эти больные погибли. Из-за крайне высокого' риска оперативного вмешательства таких больных следует считать иноперабильными.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ

Результаты проведенных исследований внедрены в практику отдела клинической физиологии и отделения хирургии сердца Ереванского tmmrn ВНЦХ АМН СССР.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О значении изучения расстройства микроциркуляции для оген-

70 ■

ки степени выраженности сердечной недостаточности // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Сборник трудов. - Ереван. - 1982, - С.6-? /Соавт, Р.А.Ованесян, А.Р.Багян/.

2. Изучение микроциркуляции и микрокардиальнога кровотока левого желудочка у больных митральным стенозом // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях» Сборник трудов. - Ереван. - 1983. - С.3-4 /Соавт. Р.А.Ованесян, Т.Д. Арутюнян/,

3. Реакция микроциркуляторного русла бульбоконъшхтивн пря физической нагрузке у больных пороками сердца // Актуальные вопросы нарушений гемодинамики я регуляции микроциркуляции в клинике п эксперимента. Сборник трудов. - Москва» - 1984, - СЛ12-113 /Соавт. П.Ф.Шердукалова, Р.А.Ованесян/.

4. О значении определения мощности фйзической нагрузки при исследовании конъюнктивальной микроциркуляции // Кровоснабжение, метаболизм к функция органов при реконструктивных операциях. Сборник трудов. - Ереван» - 1985. - С.3-4 /Соавт. Р.А,Оганесян, М.В. Узунян, Г.В.Арутюнян/.

5. Телевизионная биомпкросКопил аполуавтоматическим анализом диаметроз микрососудов при реконструктивных операциях на оэрдка // Актуальные вопросы реконструктивно-воестановитвльной хирургии. Сборник трудов. - Иркутск. - 1986. - С.268 /Соавт. Р.А.Ованесян, А.Р.Шатворян/,

6. Возрастные изменения микроциркуляторного русла бульбарноЯ конъюнктивы у здоровых люд?й // Кровообращение, 1Э87. - Том XX,

- й 6. - С.15-20 /Соавт „с Л. Ф. Шерл каловой,, Р.А.Ованесян/,

7. Диагностика доклинических стадий сердечной недостаточности по изменениям микроциркуляции бульбоконъюнктиви во время физической нагрузки у больных пороками сердца // 9 Югославско-советские медицинские дни. Сборник трудов. - Сараево, - 1988. - С.136-138 /Соавт. о Л.Ф.Шердукаловой, Р.А.Ованесян/.

8. Влияние физической нагрузки на состояние микрооооудов бульбоконъпнктиш и роль этих изменений для диагностики сердечной недостаточности // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Сборник трудов. Ереван. -1983. - С.65-66 /Соавт. о Л.Ф.Шердукаловой, Р.А.Ованеоян/,

9. Способ диагностики сердечной недостаточности // Авторскоа свидетельство на изобретение № 1338843. - 1987, - Бюд. № 35 /Соавт. Л.Ф.Еердукалова, Р.А.Ованесян/.