Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная оценка различных методов закрытой митральной комиссуротомии

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО

РГ6 од

На правах рукописи

" 5 Л ПР 1393

САЛИЕВ

Бобир Хамидович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЗАКРЫТОЙ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ

14.00.44.— Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва V" 1993

Работа выполнена в Институте хирургии имени А. В. Вишневского РАМН.

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, профессор Соловьев Г. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черепенин Л. П., доктор медицинских наук, профессор Таричко Ю. В.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « . . , » . . . . 1993 г.

в «... » часов на заседании специализированного ученого совета Д.001.19.01 в Институте хирургии имени А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Шульгина Н. М.

туальность.Закрытая иитральнал комиссуротомия остается основ-itm методам хирургического лечения митрального стеноза,постольку юпровождается относительно небольшой лэталыюстьв / 2-3% Ф.Г.Уг-!оз с соавт. 1985г., 1-3^ Г.Ы.Соловьев с соовт.1990г.,0-1% В.И.Еура-овснпй с' соавт.1990г./ а хорошими непосредственными а отдаленными азультатоиа.

К настоящему времени хярурглл митрального стеноза располагает ал различными катодами закрытых оиератиЕных вмешательств со стан-артнаярованкой хирургачесной техникой, так и использованием опера~ jue в условиях искусственного кровообращения.

Учитывал высокую степень различных осложнений, сопровождающих пераша в условиях искусственного кровообращения,закрытая митральная о.'-шссуратсшш до настоящего времени имеет своих сторонников.По дан-т ряда авторов /i.A.Королев с соавт.1982г.,19?2г..D.M.Малышев с со-вт. 1983,19й9г.,Г.М.Соловьев с соаЕтДЭ88,1990х\,6'/елл 1269г., oteioi lÜVlr., 1976г., VfieQHO 1986г./.которыз каомот-

ч на зкачнтелышй опит "открытых'1 шешательств считают, что закры-зл ««тральная комиссу ротошш, цо-првжнему.остается операцией выбора äse при выраженном кальшшозе митрального клапана.Таной точки зрения эадорзышаатся /Б.А.йорин 1982г.,В.Н.Ириходбко 1989г., LiHb? 1973г. зугяе авторы / В.Л.Козлов 19г/8г.,Б.А.Конс7аятинов с соавт.19ü9r,/ злявтся сторонниками коррекция митрального стеноза в условиях яс-■сственкого кровообращения,считая,что закрытая митральная комиссуро->аия но позволяет полностью разделить комиссуральные н подклалданне

>tUi3HHn,

öa более чек 40-летияй период развития хирургии митрального стено-i кардиохирургами применено множество различных методик закрытой мит-лы;ой комиссуротошш, это в определенной мере объясняется опытом и шьншн хирургов, и также индивидуализацией способов и подхода в за-симоста от характера и выраженности существующей у больного патоло-.« и митрального клапана.

- г -

Наиболее широкое применение аз способов закрытой коррекцаи ьщтр&гаюго стеноза в настоящее время подучили:

- трансвентрикулярная закрытая ¡«игральная комассурстомия дилятатором . Дюбоста, б модификации Логана;

- чрвспредсердная закрытая иитральиая комассурптслмк делятвуорсс.: на • гибком тросе К.В.Лапища;

-.пальцевая занрахая митральная ношзссуротомая.

При всей широком пршенеиии различила методов закрытой ыптральной коииссурого&ши, слабым звеном до настоящего времэип является оценка состояшш митрального отверстия и подклаяалных структур дс я после шз-иательств в зависшостн от вида операции.Вопросы оизшш рэзультатоз митральной комиссуротомяд давно разрабатывалась лардиолфу ргели. Г1р;; этом постоянно стремились использовать наиболее простые методы в повсэ; невной практике.Этим метолом считался папьцавой, субъективный кетод / только внутрисердечнал ревизия даиала возможность опрэделить размер митрального отверстия, степень разделения коаиссур и подклапаниых сргы| аий, появление или усиленна рагургатацпв/. С развитее« рэнттонахирурпш сердца /инвазавных методов исслэдования/ и ультразвуковой двегцост«нн /шинваздБная комплексная вхокардаогра&ал/.у кардиохирургов появилась возможность оценить болаэ объективно адекватность коррекции царева,г;а; в раннем, так и в отдаленном послеоперационном порподд.Рнедроще эуюс диагностических методов,позволило ивм с новых поонцйй рассмотреть рэ-зультаты различных оперативных вмешательств лрв ыитральнсм стенозе. Цель работаашовестя сравнительную оценку результатов раздвчнах методов закрытой митральной комяссуротомпо в хярургачосьом лечении мвтрпд ного стеноза на современном атагм,

¡зщшай-ааадэдавй^шд:

1.Определить информативность комплексной эхокардаограЛмя в ошнке результатов закрытий митральной комиссуротомми.,

2.Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечо пи.« митрального стеноза различными методами закрытой митральной комассурс

эмяа.,

З.Опрэдодитч! г^гштппносгь • коррекция митрального стеноза пря много-naa&moa порезвалд,- тех олгчазв, когда выполнение "открытых" шеша-зльогв оопжч?зрш,1о о еасокой сто пенью операционного риска 4,Сравнить розультатц операция закрытой митральной комкссуротомии и «¡рытой мятральной комяссуротомяа в условиях искусственного яровообра-9н:;ч при ыпградьнс:л овдноэо у гггукп больных с одинаковым фунншональ-m розерЕсл млог:ардя. етдная. :

на осиопанка бол mor о практического ка-хзриала разработано покятиэ "врчтпнекого" суаенал митрального ствдрстгш с учетом показания к операций»,

злэраьв lipona цен сразнлтедьшй анализ результатов различных ма годов заярнтой митральной аампссуротоиаи, с всиользованпем одно-, двухмерного а допияэрэхокардяо1,ра$щчоского псслэдования, что позволяет сделать наиболее доотоворжго выводи;

зпврпыо лзучэш результат закрытой м;;тральной комяссуротомяи у болъ-внх о сопутотаг/щза поражением друггх клапанов сердш.При "критическом" сугхкип митрального отверстая о сопутсавущзм поражением других клапанов сердца,когда невозможно выполнять полную коррекцию всех кдапг»эак;: пороков в связи о высокой сгзпеньз риска, закрытая ииурапьная комасоуротомия позволяет улучшить показатели гемодинамики; ■разработаны и стандартизированы'характериыэ осложнения, возникающие исслэ клапанасохраняющих операций прп мя?ралыюм стеноза а опредэлэ-аа критерия э#ек'«1Рнсстп открытой «агр&шгсй иодасоурогомяв. Ра^твчоокря ценность работы:В работе ойосковыЕ&атся примэнэняа ком-даксного ЭХСКГ песледосакая у больных с глятрзлышм стенозом до к nocía операгавиогс вмешательства, как иапболзе информативного метода 1солодоваш;я.

На большом клинячзслсй материале азу тага возможности применения" »азлячиых неводов закрытой мпгоальной комясеуротоиая е зависимости от

патоморфологачвского состояния клапанного аппарата, от характера и ста-пой г, ьоздействпя на иомиссу ралыша сращения в от исходного состоянзл больного.

Освоении проблемы хирургического лечэнил митрального стеноза у на иболзо тяжелого контингента больных Ллаодш морфологическле изменения митрального клапана и сопутствующие поражения других клапанов сэрдца в различной стероци вдрааенноитя, высокий риск операции на открытом сер-дцэ5дают право попользовать закрытую коррекцию "ведущего" митрального стеноза, как наиболее шадящув н манеа травматичную операцию, позволявшую получить положительный эффект и значительно улучшить ге м о дон та и ч о с к к о показателя.

Ьа основании оцени?; еффэнтивностя выполненных реконструктивных к лапан о с ох раз 1 ящ их операций, разработаны а внедрзни в практику критерии оценки этих видов операций по дашшм комплексного эхокардяографд-ческого исследования. Реализация результатов работа.

Результаты исследований Ьнэдрзш в клиническую практику отдала сердечной хирургии в кацедры хирургических болезней Ш 2-го лечебного факультета ММА игл. И.Ы.Сеченова, отделения сердечно-сосудистой хирурга городской клинической больниш Л'? г.Москвы.

Публикании. По тема диссертации опубликовано восемь научных работ. Апробация работа.Основные подокония работа доложены и обсукдеш на совместной научной конференция)отделов в ка^едрц хирургических болчзкс 82 2-го лечебного факультета ША им.Й.М.Сеченова и Академической груп» ' хш йнстиута хирурх'аа ш.А.В.Вишневского РАМН. Структура вассертатя. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов,практячэских рекомендаций, указателя литературы. Работа азлонеиа на • страницах машинописного текста и содержит

таблиц, рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая харантогтстпка бдпитх. Б основу работы положен анализ истории болезни 26ü аациентоп, находившихся на лечении в отделении оордечио-сосудпстой хирургии больший Ш г.Москш с 1983 по 1992гг. Возраст больных составид от 19 до 57 лат.Среди обдого числа пационтсэ хендан 172 /66,1%/ ц иухчин , соответственно 88 /33,9л/.Сродний возраст болышх для езшден 35,8+. 2,4,для муачин 37,1 +3,4.Сачу» больную группу больных сосгавили пациенты в нозрасте от 30 до 45 лет /73&/. Все больныо имела ревматический митралыши норок сердид.Длнтельность ревматического анамнеза кенаа 5 лет у 46 пациентов /\8%/, от 5-15 лет у 18-1 болышх /11%/ и более £0 лет у 30 больных /11%/. Чаде всего предъявляли жалобу на оплоту при физической нагрузке /98,1%/,по^вбои в сердце /56;«/,нагель с примесью кроив /Г!7"</,перноди".оскоа унелнчэ'-' ниа печена и отеки /35%/.

В диагностике митрального порока использовали классификацию Ь.В.НетроЕского ДОЬЭг.Л'а», к 1 группе митрального порока отнесено 67£ балыщх, ко нторой группе и к пятой группе отнесено 15íí па-циоптов.Из }шх у 39 больннх сопутствующим бнл различной стопана выраженности аортальный порой сордца » в 13 слу чанх - органический порок тракуспидольного клапана.

В соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов /А/УИА/ исходные функциональные классы пациентов представлены /рис И/,в зависимости ог выполненого метода оперативного вмешательства.

^толика исследования.Обследование болышх осуществлялось перед опеч рацией и и раннем послеоперационном периоде но следующей схеме:анам-ноа,осмотр,аускультацяя,электро- и ^онокардиография,рентгенография, комплексная эхокардиогрифия,зондирование полостей сердца и велоспиро-эргометрия.

Электро- а йонокардиографнческое исследование выполнялась по общепринятым' методикам уа ползх'рйЗз "Ывнгограф-34" в "Мш1гограц<-82" флрщ "Сшенс-Элеыа" /ФРГ/.Вэнугонологичосеоэ обследовшшо прободалось о ш-числением кардаоыетрическия параметров.ЭхокардаограФая внлючала Использований одао-,двухмерного а доадлероаского всслздивалля/проБодалсг на ультраавуяоаса аппарата "Иар{-600" /АТЛ,США/,Обработка а анаяээ рэзультатоз производилась на коапыотора "Кардио-;ЮО,:/Контроц.®Т/.

Пальцевая ЗМК Инотрум.ьмк Инструы.ЬЖ двд.ЛашсииаК.В . дид.Двбоста.

1- 2-ой функц.клаоо.

3 Фзккц.кл.

Открытая МК -4фуниц. класс.

Результата инструментальных методов исследования. По данным рентгенологического исследования у. больных в большинства случаев./177/ выявлено увеличение левого предсердия 2-ой сменена./по Г.Ы.Соловьеву 1960г./.Кардзотораяадышй индекс /более 55$/ шел место у 182 пациентов /?2,7#/,У ОВ /3?$/ болышх выявлена легочная гиао тензия : 1степень- 45 случаев, 2 с?эпснь-34 и 3 стопашз у 17 пациентов.В тянелам группе больных /19/ у 6 патентов установлена кардясаа гадая с показателями коррелятивного объема "оерцвд 1757 1 52,4, что соответствовало 2 степени ./Я.Н.Мазаев 1985г./.

Во всех случаях, в процессе обследования пациентов во принятой схеме удалось установить правильный диагноз.

Наиболее информативным методом в настоящее время является коыш сная эхокардиогра£»ш, включающая одномерный рэ;кг,м, позволяющий изучит!: состояние движения створок митрального клапана, вычислить параметры

сойратлмост?. УЗокпрда.При'Двухмерном изобрагонаа определяла площадь Е:а?рал.глюго отсярсгвя, степень вираяенкостк фиброза створок, иальвдно-за з поракания подллапанных структур.Для определения достовершстя результатов двумерного эхонардиогрзфического исследования нами проведен анализ / ?,5 иакропрзпаратов/ мэкду полученными данными доопорацяонного нсслодовякня и экачсаш&щ площади митрального отверстия на посеченном клапане во. вр5«я опэрацая / на миллиметровой бумаге/; н результате шлвлона хорошая корреляция '/г =0,9,р< 0,01/.Допплеровспое иослёдова-нг»а позволило путем измерения дластоллческого градиента давления на кла-аазо а схапана рогургатацдп расширить возыогностн-йомплвисного эхонар-даографятесвогэ доследования.

Анализ рззультатов операции закрытой митральной номиссуротомии у бошшх о различной степень» фиброза створок, иальциноза, которые представлены э таблица # .1, позволяет сдолать вывод, что степень увеличения площади- митрального отверстия и улучшение основных гемодинамических . пскйзатзда-й на урозно оитрального кладана находится в прямой зависамос-•ш от ¡голодного состояния всего митрального комплекса.Так в группе больных. с фиброзом стоврок без кальциноза /п =20/ а в группе пациентов /П -16/ с кадьцинозом 1 степени,степень увеличения эффективной площади митрального отверстия соответствовала 3,0+0,5 я 3,2+ 0,6 /р < 0,05/. В группо вольных с кальцинозом 2 степени /П =» 15/ размера площади митрального отверстия составили 2;5+0,9 /р << 0,05/.Следует отметить,что подобная разница месду группой: с незначительно выракенныма морфологи-ческтзог дзмененлдын д группой со значительный лагоморфологичеснЕм поража наем- объясняется правде всего ригидностью створок.тяжестью поражения подилаианных структур, что находит свое отра-хениз и в других морфофуннга--ональннх показателях.

Использование комплексной ЭХОКГ позволило в доопврацаонном периоде диагносшфовать патоморфологяческое состояние всего клапанного комплекса,что дает возможность выборочно подходить к виду оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Таблица № I

Результаты закрытой митральной комисруротонош у больных взависимости ст исходного морфологического состояния митрального клапатПТо данным комплексного эхокгрдиографического исследования ^ ( М + )

Показатели I группа (П =23) II группа (И ^ 16) III группа(п= 15)

до опер. посла ОН. ; до опер. поел© оп до опер, поо опар.

С? о ¿Э ко, СМ 1,3+0,3 . 3,0+0,5 1,4+0,2 3,2+0,6 1,2+0,2 2,5+0,9

Скорость Е-£,см/сек 1,3+0,9 4,1+2,6 1,1+0,9 3,2+1,0 1,4+0,4 2,9+0,9

Д]--диаметр, ем 1,9+0,4 3,2+0,5 1,8+0,6 3,3+3,3 I ,8+0,4 2,9+0,4

Д^-диамэтр.сы 1,1+0,3 • '' 1,3+0,3 0,9+0,1 1,4+0,4 0,9+0,2 1,1+0,2

6 мм рт ст. 25,0+4,9 7,2+3,3 23,0+3,8 6,8+3,4 26,2+4,4 9,3+3,8

ЯП, см 4,6+0,5 4,1+1,1 5,2+0,9 5,1+0,7 5 ,0+1,1 4,8+0,5

УО, мл 59,1+12,1 76,-4+10,4 69,7+12,2 78,6+9,6 63,0+13,6 74,0+9,0

о/ /О 57,1+6,8 59,2+7,4 62,2+5,2 68,2+4,8 56,7+7,3 68,7+5,8

¡ЙХШМа'АВ^ЕХЖоз^ар^торастцка изменений митрального клапана прц применении раэлдч;шх методов закрытой митральной номяссуротслши пред-стоплены в таблица Ш. При изучения до- а интраоперационных давних исходное патсморч-ологичоскоо состояние митрального клапана классифицировалось на два основшх тлпа.Первнй тип -дна<1рагаальни!! стеноз, встречался а среднем от 83-86/? случаев, второй тип -"воронкообразный" стеноз найлгшался в 14-1'/%.В нанболое тяжелой группе бельках частота второго типа стеноза обусловлена правде всего длительность» ревматического анамнеза и,соответственно,исходной тяжестью состояния болышх.

Митральный стеноз нами рассматривавтеп в качество модели общей проблемы "критических" сужений в кровообращении.В процессе комплексного &ХСКГ исследования больных с данной патологией не йало выявлено плочадц митрального отверстия минее 1 см? Именно в этой группе боль-пых / о, показателями площади отверстия около 1 см / максимальные значения диаетоличзскога градиента давления на клапане нахчдллись в пределам 25-27 им р-т ст. Прогностически она расценивались как продотеч-

1ШС.

При изучении данных сопоставления показателей скорости кровотока

на митральном клапане и значения площади митрального отверстия, била

выявлена гиперболическая зависимость, которая с учетом росто-восовых

показателей шяеэч? следующий вид : 3 мо = -1-1?-^.. ^.ЛИ. •

с1

где: р мо - площадь митрально о отверстия, р пт- плоцадь поверхности тола п & -диаитолический градиент давления На клапана,При сопостав-Л9Ш1Л данных площади отверстая определяемых по данным двухмерной ЭХ ОКГ и лолучзнних значений по этой формуле выявлена хорошая корреляция /П -0,78 р< 0,01/.Эта формула информативна для болышх с синусовом р и те ом а удовлетворительными показателями сократимости миокарда.При появлении мерцательно!? аритмии,когда один из механизмов компенсации выпадает, информативность 11 орлулы сшгааэтся.но гиперболическая зависимость сохраняется.

Методы закрытой митральной комнссуротомни

3 И К инстр. дил

K.D.JIanKífH

8

-i

о

ю M is

Я

0

•î'\ Î4

1

И

о

ю

Й

СП

3 '3

щ

м

M сл ÍV3

со

*Сп

о

- и -

7В9ЛДт:3!£ЛС значений' "КРЯТЯЧОСКОГО"СУЖ0НИЯ у бОЛЬНЦХ СО СНИЯбННОЙ

сократкгдосткз миокардп объясняется возняпновеншд "гемодинамачэскосо" барьера на пути кровотока,вслодетвин повышения кошчпо-даастолического да эле пи:; допох-о ¡злудэчиа.а также ошмюнаом давлен- i п левом продсер-дап при корпаталышК аритмии и выключение ого опсголы.

Провчданное комплексное исследований больных с митральным стенозом позволяло простлогать иоща классификацию на осшванпн давяых ЭХСК1 С сглазив этой клаоенц^кацап сдодуот выделать 4 степени сужения: '

1 отстань- ''icpímra екая "форма сужения оо значениям площади мпгрального

2

отверстая 1,0-1,5 с" [В зтнхелучаях устйнавливазтбя абсолютное показание к оиереипи;

2 степень - впрагсениая в «Хортла сушэиия со значениями площади митрального отвзретп.ч 1,7-2,2;

3 стехшнь-умерэшшн стеноз со значениями площади отверстия 2,3-2,9с?л2, показания к операции устанавливается с учэтом nair/зочных проб.,;

4 степонь - незначительный стоноз со значения.«! площади отверстия белое 3 см , при которых операции не показаны.

В нащей работе лрадставлеш больные, которые в дооперапаонном периоде имели значения площади митрального отверстия соответствующие 1 ц 2-ой степени сужения по принятой классификации./Таблица К/.

результата леченая.

Исходя пз задач нашего исследования нами проанализированы ре зуд» татн операций у следующих групп больных:

1 группа - больнне , перенесшие закрытую митральную ксмяссуратсмис пальдавим методсм -±00 пациентов;

2 группа - больные, которым выполнена закрытая чреспредсердная митральная инструментальная комяссуротомия дилятатором К.В.Ларина -70 пациентов;

¿ - больныр перенесшие закрытую митральную чрззжелудочковую ко-

дилятатором Любоста -30 пациентов.

Операции закрытой митральной комиссуротошш выполнялись по общепринятым стандартным методикам, с учетом показаний пак в левостороннему, так и правостороннему доступу к митральному клапану .Критериями оценки адекватности выполненной коррекция являлись ¡частота монокоме-ссуротомий,возникновение яла усиленно р9гургнтащш на клапане, сидень разделения поднлаяакшх сращегшй,достигнутые размеры шющадя митрального отверстия по данным комплексной ЭЖКГ в раинам послеоперационном периоде.

Как показала рэзультатн проведенных наблюдений, частота монет; сма с-суротамий была значительно выше в группе больных »перзнесшлх инструментальную ка.;лссуротомид и составив при пальцевой штрадьноЗ кзанс-суротомии - 15%, при чрзспродсердной -дилятатором К.В.Лапнлгл и при чрезаелудочковой,соответственно - 26$.Это объясняется тем,что механизм воздействия на ксшссурапьные срйщэявя при игетдаз аз еэтодое различая.При инструментальной комиссуротомии воздействие происходя1? на оба комисеуры с одинаковой еялой одновременно, т.к. с большинстве случаев /как показывает практма/ плотность сращений в к олм с сурах ке одинакова, то разрыв наступает в более -"слабой" комиссуре, что расценивается как ыонокомиссуротОмия. Следовательно, ва;;шш фактором в механизма разделенно сращений, является фактор "опора", фу ниши которой выполняет одновременно каждая аз комке сур и при разделении одной на них этот фацтор нивелируется. При пальцевой комве« суротомии при разделении сращений в передней ко.гщсеур© "опорой" валяется противоколоудая кисть хирурга. Воздействие на ксмиссуралыше сращения имеет локалышй, дозированный характер, Применение комбинированного мот-ода /инструментальная + пальцевая комйссуротомяя/ позволила снизить процент ноноктаиссуротомий до минвмума. Неблагоприятным фактором для выполнения эакритой коррекций, следует считать "воронкообразный" тин мятрального стеноза. В этой группе больных старались ограничиваться выполнением только комиссуротомии, во

¡Оэжанна ослоянендй: подилапанные сращения по разделялась или их го (ааалось разделять

В псслэдуещх 1'руппах болышх, подклапашшо сращения при паль-шой ксмиссуротомии разделены в 68$, тогда как прг инструментальнйй )лыю в Ь0-60/5. Дополнительное пршвионва пальцевой комиссуротошш )"< шгструмоитальннх мэтодах операции, позволило повысить процент издоленял подклепанных срацепнй.

ДК/Х'!Ш пппшм критерлс-м опенки результата операций /шляется ' )Эиш»юзоипо яла усялашо регургатацая на к лапало. Частота ее лри->рно одинакова: прп .пальцевой митральной коилссурзтомаи она равна / 1 степень - струя регургя-тацни определяется над клапаном/ '2 СТ61Ю1Ш. - струя рэгургитацаи в.середине левого предсердия/ только Up и анструыонтадыюй МК дилятатором К.В.Лнплана, соответственно, '->,!% з 4,3$, а при чрэзкедудоадовой комиссуротомвд дилятатором Дюбоста 21% и 6,6$ случаев. По-видимому, болео высокий процент появления лэргатшйй 1 степени при пальцевой Ж объясняется более полным 1здэл81шэм компесу ралы-мх п подклапаншх сражений, в то же время, юокиЗ процент усиления ре1ургятацил £ степени при чрэзяелудочновсм 5'годе возиаказт вслэдствпи повреждения анатомической комяссури или гзрнва лорд.

Большое значение при оданкз эффективности выполненного метода акратой митральной комиссуротомии имеет дипеюша размеров площади ^трального отверстия л показателей функциональной подвижности передай створки. Ло наши данным, посла операции 3,® площадь митрального гверстил составляв'/ ожоло 3,0 см /р=0,01/ при всех ее методах, что явцаииваетоя как полокитояышЗ результат. Учитывая, что средние пока а?&.!Ш илолада отверстия ргшш 3,0 см, то рааьяда кратности увеличо-кя ее размеров будет зависть от исходных параметров митрального от-аротая. Так, при "иратлческйх" цифрах сужения митрального отворстия по цризятой классификация/ степень увеличения площади отверстия

,-.•<:.«/^лчть 2,5-3 раза, для гарайонных форм стеноза в 1,5-2 раза.

- и -

Отсюда оиконоиоршк является поду чэкиа значительного г/лгу'иекия ойдзго статуса оолышх ири "(фятпчэскях" формах сужения, что подтюрздаатоя дшшш нагрузочных проб,

Опыт применения различных методов ¡¿МК позволил в больной стопо-ни уменьшить частоту ралдучнах ослшшлЯ, к потерь.-.? аюдуе? отнэстя: лровотечонво п рсоультатэ повроэдедяя рша ЛА, рагр-ча стеняя ЛН, аатериалыше трыбооыдолаа, нарушоявя ратма сстгш-п, гпоФто сзптичогя;; осложнения, острая ссрд-^чго-сосудпптгя недостаточность, травшчгчсо-кая митральная кедостпточность. Кэдсбшв ослоясггзнпя зависят в большей степени от исходнох-о монологического сооточнря митрального клапана, состояния больного, и в меньшей стенэнч от вада црш&нязыогс вмешательства /табл. ЛЗ/.

летальность в. госгщ^ьд^п^аодй

Таблица №3

Ослокнэвня - ! 1 группа 2 группа 3 группа

1.Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 3 1

2. Травматическая митральная недостаточность 3 2 1

3. Материальная тромбозм -болия 1 1

4. Разрыв левого желудочка 1 - -

5. К^о^отечениз / разрыв ушка 10 8 2

6. Гнойно-септические осл. 3 1 2

7. Госп. летальность % 2,9 -

Таким образом, непосредственные результаты закрытой техники митральном комвссуротомии определяют: исходное состояние митрального клапана, уровень адаптации методов операции к анатомо-хирургпчэсквм условиям их выполнения, вклачакцим: доступ к клапану, специфику механизма воздествия на сращенные комиосури различных ыотодов. .Сравни1 мые в иатей работе методы УЛК, все правомочны , степень юс адекватт зависит от опыта хирурга и исходного состояния клапанного комплекса,

. Б отдольиу» группу НйИК надолэ-j больные /41/, которым била ьциолиона коррекция митрального стеноза условиях искусственного кровообращения. ß ;Х) слумляг яьла выполнен;* ^олпроьшшел открытая митральная кснисс^ротомая А?'¡К/ а у yl гациен-1 и со'-й'гшши о протезированием аортального члалшш различными ташшк рогозов. йзо опврздан производились из транс;горнольного доступа, в гловиях обще:) гипотермии, с црклепениоы гипраалппоскоЯ пробы. Иоказа-1вм к ийвшатальо'/sy считала; тогачьшй тромбоз тмзлго «редсордня, зогаша ijop.fu стеноза /поронксобразний/ а наличие оспутствувдого поро-i, требующего радикальной коррекции на "открытом" сордц-з.

каницуляцш) на длаиало производились при немец« скалыюля, с ас-тзовннаоа приема CobwL ц «ацрцилоиян от нори^ерип к адитру. Это ззеопнло избегать иоьрекзонпп аиагсчдеосноК хомиссури. Затем ирододь-> разделяли хордальные оращаная и рассчкнлц .'/телдеиные голопни цалч-

ipmjx мншц. Компетентным считали тэ случаи поражения клапана, когда

<

¡•сутстЕовал злокачостяанний кольшшоз клапана, такг.о ига удов.'отвори-мыюй иодвалноста породно!! створяя «итралы.л'о клалпна.

На таблице X -1 предстаилонм мор!>{у нншнмиьпышо показатели до после открытой митральной комяссуротомки в сравненин с группой )льних, который выполнена закрытая митральная комиссурогомия. Как 1дно яз приведенных данных степень уаолмчония плодади отверстия, мшомиссураяьиого диаметра, понааатвлай аодвичюоети породней стпор-шктральаого клапана в с;р;шшиь.амих группах примерно одинаковы. Слэ-»Еаталыю, молшо сделать вывод, что независимо от вида вмешательства, »стирать площадь отверстия до неходких нормальных величин, при рзв-шческсм oi'о поражении на удается.

:■;/ - t : йг. „21 на операции определен "воронкообразный" тип 'жения, что потребовало нрлмснэиия дополнительных манинуляцяИ на }дстворчатах осразенаниях. В 7 случаях появилась регургиташш 1 стеши. Умерло 8 пациентов от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

во всех садпаях операции выполнялись и на аортальном клапаяо.

Таблица Я 4

Сравнительная характера стыка иорфофункцаональных показателе у больных после ЕЖ и ШК по данным комплексной Э1СКГ.

Показателя : после ЗЫК

0 ио/т' 2,9 -¿0,6

д^ -диакы хр ,/ & / 3,1+0,5

Д2 -диаметр,/а.'/ 1,3 ч, 0,3 Скорость спада

Е - Р,1Ш{,/сы/с8к/ 4,1^,0

Экскурсия ПСЖ 2,0 0,7

ЛИ,/си/ ' 4,6 1 0,7

3 рт.ст. ' 7,7 1 3,2

посла СМК

3,1 + 0,2

3,5 ¿-. 0,4 1,2 ■!. 0,3

4,2 1 3,5 2,0 1 0<6 4,5 £ 0,3 5,1 1 3,5

Примеч: д^-межкимнссурашшй диаметр, Д^-шжстворчатий диаметр.

Таким образом, мы склонны считать, что по эффективности открытая и закрытая митральная номиссуротамии дают приблизительно одцн&к вый результат. В больаеЦ отеаани различие реаультатов будот проявят в случаях внражэншх иор&олошчесиих изменений нодотворчатнх отру ¿¡ту Б этих случаях открытая коррекция порока позволяет бэлое радикально подойти и"коррекции порока, а в случав ее ив8ф1вк-тивцоотв выполнить протезирование митрального клапана.

Ира исследовании ас]с1,ектсвности клааааосохранящих операций на иитрапьнск клапане, разработаны и вацелеш характерные ЭХОКГ при наян, возшшавдиэ поело этих шеаатвльст и связанные с комвоаурего мивй пластикой хорд и папилотомией. Необходимость вндеиеияя »тях признаков обусловлена дашюйкшы наблюдением по месту глтьлъстпа, в ¡избежании неправильной трактовки результатов операций. При днепя сер!ом наблюдейЕй необходимо иметь ввиду, что ЭхоКР картина может

меть сходные признаки с •пэрвичшгм поражением клапана.

клапанов сердца.

Существует категория иачболее тяжелых болмш, у которых на нду о "критической" с.гопенья суетния митрального отверстия иг.юя? мес-о поражения других клапанов сердца, -такал сопутствует шестая легоч-

ая х'йппртензич. большие размеры полостей сордаа, снижена сократимость

\ >

аокарда а/грубне изменения сарлого митрального комплекса. Такта больным аде всего отказиваат в лечении, мотивируя запущенностью порока, вязкой стзненьв операционного риска. Исходя из концепции "ведущей" эли митрального клапана'в гемодинамике, следует заключить, что при зррокша его порода у данной груцпи больных можно достичь опреде-энпого результата.

Нами обследовано 19 пациентов с трохклапашщми пороками сердца, )торы.ч в качестве оданствзнно возмогшей операции была произведена три тая митральная комдссуротомия. Все больные до операции относишь к 1У функциональному классу и имели "критический" митральный ганоз. Среди сопутствующих пороков в 6 случаях имела ¡место аорталь-1Я недостаточность, а 2 случаях аортальный стеноз л у 11 пациентов )Мбиннрован!Шй аорталышя Шфсп. У всех пациентов отмечался органп-юкай порок трядуснадалыюго клапана. В 16 случаях произведена пра-¡сторонняя митральная комисоуротошш, яз' них в 10 случаях пальцевая в 6 чрэспредсордная инструментальная дилятатором К.В.Лапкипа, У 3 щиентоп ЖК левосторонним доступом. У в больных произведена моно-'массуроюмпя. Б V случаях появилась рэгургзтацпя 1 степени и у 3 ппюнтои усиление до 2 степени. Из 19 больных выписано 17. Один >лыюй умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности /превыые;?«' жаашия/ и второй-от гнойного переднего модиастояита.

- 18 -Больные р функционально;.! отеазвшв осталась в ЗУ илаос-з, мшаяо отаг чалось утпшвяяэ однатл, сшаеяяэ дргшагое дадк-^енсацшг крояообрс: ценвя. Данные коьшлзйсного <ШЖГ псаиадованая кэ ьыетнлз раздача« У данной группы больных о болышмя изолярсвапшд; стенозеа. Кдшйчйг,*' улучшение общего статуса иацаекгов связано с увзличзиезц кинутого объема кровообращения.

Рассааяравая возмоякость шшмнааяя эо*р£!?а£ иаураздяю! к осмосу роталая у больных с отягощенный ангшвэаа, сшфтсэтувдо порзаевяэ других клапанов сердца, кы очатавк ее оправданней» одшгс?Еогяо возможной оалядатичоч операцией, дозволявшую удучзш'?ь соо*оя?й»1к£рад-лвгь кизаь больного.

Таким образа?"., операция закрытой митральной комкссуратомаа ко потеряла своого значения в харургачоском лечений мв'градьваго сте^озг Это правомочная, самостоятельная восстановительная опорацбк, усаэх которой во многом определяется тщательным подбоъкй больных в радикальностью внполцтгиой опарацда. Провэдешоз исследование результат* операций закрытой митральной номаосуротшак, с использованием иошх методов диагностики /комплексной ЭХСКГ/, позволяет обосновать пра-ыенение различных мэтодок ШК н выявить цолозаталЪнне стороны »того вида оперативного шешательства.

Анализ результатов проведенного исследования позволил сделать ряд выводов в практических рекомендаций.

1. Наиболее икфориатавшм ноаньазавшгд метода«', диагностики и ценна результатов зыфнтой митральной комиссуротсмин при митральном тенозе является двуилерная ЭХ(ЖГ, позволяемая отнять степень вора-эния клап&чпнх структур в степень угзля^оЕкзя атлдгда митрального гшрствя.

2. Закрытая иатрамьнзл нсмиссуротсхзия при лратичосдоы" стенозе зтается наиболее адекватной операцией, увеличиваюи.еЯ объемный иро-эток и улучшадаЛ кровбобраценве.

3. Сравниваете в нашей работа метода закрытой коррекции /паль-звая и инструментальная игральная ксмиссуротомня/ правомочии, сте-)нь адекватности коррекции зависит от исходного иатомор! о логическою »стояния митрального клапана я опыта хирурга.

4. ЭХОКГ - асслэдование показывает, что при лвбом методе закры-

»й митральной иошассуротомии восстановлений нсрмал&иой Функции митра-

лото клапана но ароисходит. При полно;.? разделении сраженных комис-

'Р митральное отверстие остается деформиргсачиим, в виде "щели", с

2

ющадья отверстия оиоло 3 са .

5. Адекватно выполненная закрытая митральная кочяссуротомия по ¡нединамическим показателям не уступает результатам при операциях в ¡ловиях искусственного кровообращения. "Открытой" коррекции митрально стеноза долаш нодйоргаться случаи с внрахенно измеленными дкланашшмн структурами,

6. При многоклаианнмх порока« сердца с наличием "критического" трального стеноза, зарытая митральная комиссуротомия обеспечивает .ачатэ льнов улучшение кровообращения и цродливает жизнь пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ржсш1ДАЩИ

1. В план обследования больных о митральным стенозо" необходимо лючать двухмерен ЭХОКГ, которая позволяет дать- точную характерис-ку степени поражения клапанных структур, достоверно вычислить ил о-

щадь «игрального отварстпя и определить ноличесгвошц'а величину ро~ гу ргятацпа.

2; Прклоиениа различных методов задругой митральной коим с суровом оправдано» так как степень их адекватности зависит от опыта хирургов, а обоснованность обменяете.'! хорошими напоерэдетвощшгш результатами и-низкой госпитальной летальностью оперированных больных.

3. Ваявденше в шфлачгораых условяпх рашив степени суавияя митрального отворотил улучшаиг результат своевременного ах оперативною лзчзндя,.„

4. В связи с tets, что никакая закрытая или открытая митральная комисоу ротомдя или протезирование митрального клапана не покат нормализовать кровообращение на уровне митрального клапана, йольниа ¡дк югея в систематическом кардиологическом наблюдении и леча кпд.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ilO ТЕМЕ 1ЦЮСйРТАИ>5И

1. Закрытая митральная комиссуротоыия у иногок лапанных болыахх. Тезисы докл. научных работ 2-ой научно-прантичаской конф. /Лспгш-:. 1990. - с. 41 /соант. Соловьев Г.И.,Л.В.Попов /.

2. Отдаленней результат реконструктивной клапаносохранязщей one рации на митральном клапана.//Грудная хирургия.-lDSJf.-Jf 1-е. 28-31 /соавт. Соловьев Г.М.,Попов Л.В./,

3. Коррекция трикуспидалыюи недостаточности при повторных one рациях в условиях искусственного кровообращения.//Тезисы донл.нззчш работ 1- МШ им.И.М.Сеченова /-1900.-С.27-28.-/соавт.Чернов В.Л.,Ива нов C.II./.'

4. Динамика ЭКГ з покое и при нагрузка после митральной ксмисс; ротомии. /'/Кардиология/. -1992. -JfC. -С. 8-12/еоавт. /акта И. И., ПаллаагМ

5. Динамика основных гемодинамичосних показателей у бальных с митральным стенозом в зависимости от вида коррекции.//'Гезяси докл. трудов ШЛА ил .М.М.Сеченова /.-1992.-С 1а-20.-/соакт.АлишкнИ.'И,,Палл М.Г./.

6. Измене.лэ конечной части желудочкового комплекса ЭКГ у 6oj

¡иг посла онарацпп на сэрдда./УТззпси докладов грудоп ШЛА пм. Н.М. вчэнова./.-1992.-С.-23-23.-/еоазт. Алетян ИЛ.,Паллаев М.Г./

7. Лвнамлла аяэитропарляогра'ХячвсйоА актшюстр лэаого нрвдсор-дя ? больных о рзгаатачзсг.г,н ш1Трашш?л ста поз см го м посла мачраль-ой иомяссуротомпя.//Твзвсн доо .трудса .НМЛ пи И.М.Сочэноаа /,-1992.-.-80-21.-/оовот. Апатия И,И, ¡Палпапв ¿.1,1'./

в. Возмояноотя хЕрургачгсаого лэчэнвя ».трального ростепоэа зак-ытнмч ыотодгйя яорр21»щл.//Тэзясы докл.трудом ¡-"'Л йй.И.У.Сэчэяова,-Э92,-С.-йЗ~24.-/ооав-1.Ляишпя И.И., Надреза М.Г./