Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны под влиянием противоязвенной терапии

На правах рукописи

Карпова Елена Юрьевна

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ,

КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПОД ВЛИЯНИЕМ ПРОТИВОЯЗВЕННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - шугренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бутов Михаил Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович доктор медицинских наук, профессор Чернин Вячеслав Васильевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 2004 года в

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России». (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России» (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

: года.

тинздраьа ги^иии» ^о^ии^и, г. гмзань, ул. шсвчснии,

Автореферат разослан «_^>> 20041

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Соколов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Язвенная болезнь гастродуоденальной зоны (ЯБ ГДЗ) относится к числу наиболее распостраненных заболеваний. Ежегодно ЯБ возникает у 0,4-0,9% населения. Среди всех болезней органов пищеварения на долю ЯБ приходится 15-18% [Циммерман Я.С., 2000].

Открытие микроорганизма Helicobacter pylori (HP) [Warren J.R., Marshall B.J., 1983] привело к кардинальному пересмотру взглядов на этиологию и патогенез ЯБ. Инфекционная концепция развития ЯБ сейчас разделяется большинством исследователей этой проблемы [Ивашкин В.Т., 1997; Аруин Л.И., 1998; Григорьев П.Я., 1998; Tytgat G.N., 1998; Shepherd A.J. et al., 2004]. Однако далеко не у всех больных ЯБ выявляется HP [Исаков ВА. с соавт., 2003; Минушкин О.Н. с соавт., 1995; Anderson J., 2000; Bytzer P., 2001; Freston J.F., 2003]. В настоящее время медикаментозное лечение больных ЯБ строится в зависимости от наличия или отсутствия у них HP и принципиально не различается у пациентов с дуоденальными язвами и язвами желудка. ЯБ, ассоциированная с HP, независимо от фазы заболевания, включая осложненные формы, является обязательным показанием к проведению антихеликобактерной терапии с использованием антибактериальных препаратов [Лапина Т.Л., 1998; Ивашкин В.Т., Исаков В.А., 2001; Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht-2 - 2000 Consensus report]. Однако проведение эрадикационной терапии связано с определенными проблемами. Считается, что антибактериальная терапия негативно влияет на микробиоценоз толстой кишки [Петров ВА., 1998; Страчунский Л.С., 1998; Малов В.А с соавт., 2000; Барановский А.Ю., Кондрашина ЭА., 2000; Лыкова ЕА., 2001; Грачева Н.М., Мацулевич Т.В., 2003; Бельмер СВ., 2004]. Кроме того, антибиотики обладают прямым воздействием на иммунокомпетентные клетки организма, приводя к снижению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифиче-

ской и специфической противоинфекционной защиты [Кашкин К.П, Караев З.О., 1984]. Изменения кишечного микробиоценоза, в свою очередь, вызывают изменения местного и общего иммунитета, так как слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта с ее лимфоидным аппаратом является мощным органом иммунитета [Пинегин Б.В. с соавт., 1981; Бон-даренко В.М. с соавт., 2003]. Взаимные влияния дисбиотических и иммунологических сдвигов многообразны. По мнению ряда исследователей, ведущая роль в патогенезе этих нарушений принадлежит изменению характера кишечной микрофлоры [Воробьев А.А. с соавт., 1997; Грачева

H.М. с соавт., 1999].

Анализ большого количества работ, посвященных проблеме ЯБ и нарушений микробиоценоза толстой кишки, показывает, что влияние противоязвенной терапии (различных схем эрадикации, антисекреторной терапии) на биоценоз кишечника, клеточный и гуморальный иммунитет недостаточно изучено. В доступной литературе не нашли широкого отражения взаимосвязи между иммунологическими нарушениями и изменениями кишечной микрофлоры у больных ЯБ. В этой связи исследование изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета после противоязвенной терапии является актуальным.

Цель и задачи исследования

Целью работы является оценка изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ после применения различных схем противоязвенной терапии и определение эффективности коррекции выявленных нарушений пробиотиками.

В соответствии с этой целью в работе поставлены следующие задачи:

I. Оценить состояние микробиоценоза толстой кишки в зависимости от наличия или отсутствия инфекции ОТ.

2. Выявить влияние антисекреторной и различных схем эрадикационной антихеликобактерной терапии на микробиоценоз кишечника у боль-

ных ЯБ в фазе обострения.

3. Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ в зависимости от наличия или отсутствия хеликобакте-риоза, а также до и после использования антисекреторной и различных схем эрадикационной терапии.

4. Оценить эффективность применения больших доз пробиотика бифи-думбактерин форте для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза и иммунного статуса у больных ЯБ.

Научная новизна диссертации определяется целью работы, кругом поставленных задач, методами их решения и результатами, полученными впервые:

1. Исследован дисбиоз кишечника у больных ЯБ в связи с инфициро-ванностью НР.

2. Установлено негативное влияние на микробиоценоз толстой кишки любого варианта противоязвенной терапии - как эрадикационной, так и антисекреторной. Впервые проведен сравнительный анализ динамики кишечного микробиоценоза на фоне применения различных схем эрадикационной терапии.

3. Выявлено отсутствие негативного влияния на иммунный статус больных ЯБ антисекреторной и различных схем эрадикационной терапии против НР.

4. Показана эффективность применения больших доз пробиотика бифи-думбактерин форте для коррекции изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных с обострением ЯБ.

Практическая значимость работы

В связи с усугублением дисбиотических изменений вследствие как эрадикационной, так и антисекреторной терапии доказана необходимость проведения коррекции дисбиоза кишечника после применения любого варианта лечения больных ЯБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЯБ сопровождается дисбиотическими нарушениями в кишечнике вне зависимости от наличия или отсутствия хеликобактериоза.

2. У больных ЯБ как антихеликобактерная терапия, так и антисекреторная терапия вызывают углубление дисбиотических изменений микрофлоры толстой кишки.

3. У больных ЯБ в фазе обострения имеются изменения клеточного, а также редко встречающиеся нарушения гуморального иммунитета. Степень выраженности этих изменений возрастает при наличии у больных хеликобактериоза.

4. У больных ЯБ в фазе обострения проведение эрадикационной терапии против ОТ или антисекреторной терапии приводит к наступлению ремиссии заболевания, положительной динамике показателей клеточного иммунитета, но не влияет на показатели гуморального иммунитета.

5. Применение пробиотика бифидумбактерин форте у больных ЯБ в фазе обострения после завершения курса эрадикационной терапии, на фоне антисекреторной терапии устраняет явления дисбиоза кишечника и восстанавливает основные показатели иммунитета.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на: Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (20-23 октября 2003 г., Москва); XXX сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии и Пленума правления Научного общества гастроэнтерологов России (5-7 февраля 2003 г., Москва); Четвертом съезде Научного общества гастроэнтерологов России (3-6 февраля 2004 г., Москва); Научной конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (22-23 мая 2003 г., Смоленск - Москва); Дне аспиранта, ординатора и интерна Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

(28 апреля 2003 г., Рязань); Клинической конференции МУЗ ГКБ №4 г.Рязани (13 ноября 2003 г.); Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (21 мая 2004 г., Рязань).

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе в центральной печати - 9 (в журналах - 2, в сборниках трудов - 2, в материалах съездов и конференций - 5), в местной печати - 9, методическое письмо- 1.

Результаты исследования внедрены в практику работы 395 Военного госпиталя г. Рязани, отделения дисбиоза МУЗ г. Рязани «Консультативно-диагностический центр», МУЗ ГКБ № 4 г. Рязани, а также используются на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и инфекционных болезней в лекциях для студентов 3-5 курсов лечебного факультета ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 257 источников, в том числе 162 отечественных и 95 иностранных. В диссертации имеется 27 таблиц и 64 рисунка.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 126 больных ЯБ ГДЗ, пациенты 395 Военного госпиталя г. Рязани (командир - полковник медицинской службы Г.Е. Беляков). Среди наблюдавшихся больных было 124 мужчины и 2 женщины в возрасте от 18 до 58 лет. У 79 (62,7%) больных заболевание было выявлено впервые, у 47 (37,3%) человек наблюдалось рецидивирующее течение ЯБ ГДЗ длительностью 5 ±1,3 года. Больных ЯБЖ было 11 человек (все - мужчины), больных ЯБДПК - 115 человек (113 мужчин и 2 женщины). Под наблюдение брались пациенты, стра-

дающие неосложненной ЯБ в фазе обострения, без манифестирующих сопутствующих заболеваний. У всех пациентов обострение ЯБ протекало без особенностей. Сроки рубцевания для язв желудка составили 21+3 дня, для язв ДПК - 16+2 дня. Гигантских размеров язв не было выявлено.

Клиническое обследование больных включало опрос и физикаль-ное обследование по общепринятой методике. Всем больным дважды проведено эндоскопическое исследование с помощью фиброгастродуо-деноскопов «ОНтрш ОШ-ХР 10», «ОНтрге ОЕ8 30».

Диагностика инфекции НР проведена у всех пациентов методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем фирмы «ВГОМЕЮСА» (США), выявлялись специфические анти-НР иммуноглобулины классов А, М, О. У 29 больных диагностика НР параллельно осуществлялась с помощью иммуноферментной тест-системы «Хелико-Бест-антитела» (Россия) для выявления суммарных ^ к НР. У 12 пациентов дополнительно диагностика хеликобактериоза проводилась гистологически путем микроскопии (х1000) окрашенных по Граму биоптатов, полученных из слизистой оболочки антрального отдела желудка (СОЖ).

Исследование микрофлоры кишечника проводилось бактериологически в соответствии с методическими рекомендациями МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (1986). Обследование на кишечный дисбиоз проведено в динамике - до и после проведенного лечения ЯБ, а также после корригирующей дисбиоз терапии. Степень дисбиоза оценивалась по классификации, приведенной в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2001).

Исследование клеточного иммунитета проведено с использованием двух методик: у 11 пациентов - определение численности Т-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования (Е-РОК) с эритоцитами барана, Т-хелперов и Т-супресоров (ЕА-РОК), В-лимфоцитов (ЕАС-РОК). У остальных 77 больных Т- и В-клеточный иммунитет исследован методом окрашивания клеток в иммунофлуоресцентном тесте (ИФТ) с монокло-

нальными антителами (АТ) и просмотром препаратов под флуоресцентным микроскопом. Уровень сывороточных ^ классов А, М, О определен методом радиальной иммунодиффузии в агаре по О. МапсШ; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом турбидиметрии.

Иммунологическая диагностика хеликобактериоза, исследования кишечной микрофлоры, клеточного и гуморального иммунитета проведены в МУЗ «Консультативно-диагностический центр» г. Рязани (главный врач - к.м.н. В.В. Бирюков).

Больные в период обострения ЯБ получали общепринятое лечение. Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней с использованием различных схем эрадикации проведена 63 больным НР-ассоциированной ЯБ, в том числе с использованием амоксициллина 2,0 г/сутки, метрони-дазола 1,0 г/сутки и омепразола 40 мг/сутки - 23 больным; тетрациклина 2,0 г/сутки, метронидазола 1,0 г/сутки, де-нола 480,0 мг/сутки и омепразола 40 мг/сутки (квадротерапия) - 33 больным; кларитромицина 1,0 г/сутки, амоксициллина 2,0 г/сутки и омепразола 40 мг/сутки - 7 больным. После окончания антибактериальной терапии до рубцевания язвенного дефекта все больные получали омепразол в стандартной дозировке. Антисекреторная терапия с использованием омепразола 40 мг/сутки и антацидов буферного действия проведена 43 пациентам НР-неассоциированной ЯБ и при отказе больных от эрадикации. Коррекция дисбиотических и иммунных нарушений проведена 21 больному пробио-тиком бифидумбактерин форте (по 30 доз в сутки однократно) в течение 10 дней.

При статистической обработке клинико-лабораторных показателей использована программа МАТЬАБ и непараметрические оценки функции плотности вероятности (ФПВ). С помощью ФПВ определялась вероятность нормализации оцениваемого показателя (как площадь под кривой ФПВ, ограниченной значениями нормы), а также вероятность того, насколько отличается исследуемый показатель от нормы. После провер-

ки гипотезы о нормальности закона распределения оцениваемых показателей (по критерию х2) использовались следующие критерии проверки статистических гипотез: Стьюдента - о равенстве средних значений двух связанных выборок, Уэлча - о равенстве средних значений двух независимых выборок и Фишера - о равенстве дисперсий двух выборок. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Методы исследования, использованные в работе

Группы Тесты ** — Эрадикация Н. pylori (63 чел.) Антисекреторная терапия (43 чел.) Коррекция дисбиоза (21 чел.) Всего (126 чел.)

Ig А, М, G к Н. pylori (ИФА) 130 62 22 214

Бактериологическое исследование на дисбиоз 119 81 42 242

Клеточный и гуморальный иммунитет (Е-РОК, ЕА-РОК, ЕАС-РОК, ИФТ с моноклональными AT, Ig по Mancini) 75 49 42 166

Гистологическое исследование биоптатов СОЖ 2 10 - 12

Всего специальных исследований 326 202 106 634

Результаты исследования

Helicobacter pylori методом ИФА с помощью тест-систем «BIOMERICA» выявлен у 91 (71,4%) больного. У 35 (28,6%) пациентов диагностирована НР-неассоциированная ЯБ. При сравнительном использовании тест-систем «ХеликоБест-антитела» совпадение результатов составило 39%. При гистологическом исследовании биоптатов кроме HP обнаружены другие представители мукозной микрофлоры (стрептококки, стафилококки, Е. coli, сарцины и др.).

Микробиоценоз толстой кишки у больных ЯБ ГДЗ изучен в зависимости от наличия или отсутствия хеликобактериоза, а также в динамике после проведения различных видов эрадикационной терапии и антисекреторной терапии.

Установлено, что ЯБ ГДЗ в фазе обострения до начала противоязвенной терапии вне зависимости от наличия или отсутствия хеликобак-

териоза сопровождается дисбиотическими сдвигами различной выраженности. У больных НР-неассоциированной (по сравнению с НР-ассоциированной) ЯБ по критерию Стьюдента выявлен достоверно более низкий уровень бифидобактерий, который составил соответственно 6,63±0,02 Ig(KOE/r) и 6,7+0,01 lg(KOE/r).

Выявлено, что дисбиоз кишечника у больных ЯБ ГДЗ протекает малосимптомно. Клинические проявления дисбиоза - метеоризм, слабые боли в животе, умеренные нарушения стула в виде послабления или нетяжелых запоров, симптомы интоксикации в виде общей слабости и снижения аппетита - выявлены у пятой части больных. Крайне редко отмечена болезненность кишечника при пальпации.

До проведения эрадикационной терапии нарушения кишечной микрофлоры выявлены у 62 (98,4%) больных. Дисбиоз кишечника I степени наблюдался у 8 (12,9%), II степени - у 32 (51,6%), III степени - у 21 (33,9%) больных. Снижение уровня бифидобактерий от умеренного (до 10 КОЕ/г) до значительного (до 106 КОЕ/г) зарегистрировано у всех больных с выявленным дисбиозом. Умеренное снижение уровня лакто-бактерий до 106 КОЕ/г выявлялось реже - у 9 (12,9%) больных. Количественные отклонения уровня Е. coli были представлены ее снижением у 32 (51,6%) больных, умеренным повышением - у 10 (16,1%) больных. Качественные изменения Е. coli проявлялись появлением Е. coli с измененными свойствами (слабоферментативной, гемолитической и лактозо-негативной). Среди измененной Е. coli преобладала слабоферментативная. У трети больных выделялась УПМ (как в монокультуре, так и в ассоциациях). Ее видовой состав отличался большим разнообразием и представлен Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, Pan-toaea agglomerans, S. aureus, Enterococcus faecium, Hafnia alvei, Enterobac-tcr aerogenes, Enterococcus faecalis. Дрожжеподобные грибы и грибы рода Candida выделялись редко.

После проведения эрадикационной терапии нарастания клиниче-

ских симптомов дисбиоза кишечника не зарегистрировано. Симптомы кишечной диспепсии были умеренными и представлены преимущественно метеоризмом, значительно реже - кашицеобразным калом. Нарастания болезненности кишечника при пальпации также не выявлено.

При исследовании кишечной микрофлоры эубиоз зарегистрирован у 1 (1,8%), дисбиоз I степени - у 8 (14,3%), II степени - у 25 (44,6%), III степени - у 22 (39,3%) больных. У ряда больных произошло дальнейшее снижение уровня бифидобактерий. С учетом критерия Стьюдента уровень бифидобактерий после лечения достоверно снизился с 6,69±0,01 lg(KOE/") до 6,55+0,01 ^(KOE/г). Уровень лактобацилл изменился незначительно. Достоверного различия по сравнению с исходными данными в уровне Е. coli также не было установлено. Качественные изменения аэробной флоры характеризовались снижением титра гемолитической Е. coli с 35+3,42% до 11,88+0,94%. Численность слабоферментативной Е. coli достоверно не изменилась. Достоверно (по критерию Фишера) снизилась численность УПМ по сравнению с исходным. Чаще других выделялись Enterococcus faecium, Enterobacter cloaccae, Enterococcus faecalis. Частота обнаружения дрожжеподобных грибов и грибов рода Candida не увеличилась.

При сравнительной оценке влияния различных схем эрадикации на выраженность клинических проявлений дисбиоза кишечника каких-либо различий не выявлено. При этом воздействие каждой схемы лечения на кишечную микрофлору имело свои особенности. Так, после проведения эрадикации с использованием кларитромицина и амоксицилина выявлен рост уровня бифидобактерий и лактобактерий. Уровень бифидобактерий увеличился с 6,57±0,11 lg(KOE/") до 7,2±0,08 ^(KOE/^. Уровень лактобацилл возрос с 6,86±0,05 lg(KOE^) до 7,0 ^(KOE/г). Применение амок-сициллина в сочетании с метронидазолом привело к снижению уровня лактобактерий с 6,87+0,01 lg(KOE/f) до 6,77+0,01 lg(KOE/f). Квадроте-рапия не оказывала влияния на количество лактобацилл. По критерию

Стьюдента установлено снижение уровня бифидобактерий после проведения квадротерапии и эрадикации с использованием амоксициллина и метронидазола. Уровень Е. coli после проведения различных схем эрадикации изменился незначительно. Квадротерапия оказала элиминирующее действие на гемолитическую Е. coli и УПМ; терапия с использованием кларитромицина и амоксициллина - на слабоферментативную Е. coli; схема с амоксициллином и метронидазолом - на УПМ. Установлено, что применение амоксициллина и метронидазола способствовало увеличению численности слабоферментативной Е. coli с 28,46% до 43,57%. Для примера на рис. 1 приведены оценки ФПВ для гемолитической Е. coli до и после квадротерапии. Сравнение этих оценок показывает, что после квадротерапии значительно увеличивается вероятность элиминации гемолитической Е. coli.

Рис. 1. Оценки ФПВ для гемолитической E.coli (квадротерапия) До проведения антисекреторной терапии дисбиоз кишечника I степени выявлен у 5 (11,6%) больных, II степени - у 29 (67,4%), III степени - у 9 (20,9%) больных. У всех 43 пациентов наблюдалось снижение

уровня бифидобакгерий от умеренного до значительного, а у 6 (14%) - и лактобактерий. Преобладало умеренное снижение уровня Е. coli. Среднее значение уровня Е. coli составило 252,43+3,25 млн КОЕ/г. Среди качественно измененной Е. coli чаще всего встречалась слабоферментативная с удельным весом до 95% от общего ее числа - у 26 (60,4%) больных. Гемолитическая Е. coli в доле до 90% от общего ее числа выявлялась у 4 (9,3%) больных. УПМ была представлена Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, S. aureus, Enterococcus faecium, Enterobacter cloaceae, Enterobacter aerogenes. Выявлена 1 ассоциация УПМ (Bacillus cereus и Citrobacter diversus).

Нарастания клинических проявлений дисбиоза кишечника после проведения антисекреторной терапии не было выявлено. Лишь у 1 больного отмечено усиление метеоризма. Ранее выявленные у больных нарушения стула сохранялись на прежнем уровне либо регрессировали.

После антисекреторной терапии дисбиоз кишечника I степени выявлен у 6 (15,8%) больных, II степени - у 22 (57,9%), III степени - у 10 (26,3%) больных. После проведенного лечения выявлено достоверное снижение (критерий Стьюдента) уровня бифидобактерий с 6,73+0,01 lg(KOE/F) до 6,55± 0,0Щ(К0Е/г). Численность лактобактерий после проведенной терапии также снизилась - с 6,87+0,01 ^(KOE/г) до 6,58+0,01 lg(K0E/T). Численность Е. coli после антисекреторной терапии достоверно не изменилась и составила 314,81±4,52 млн КОЕ/г. Среди качественно измененной Е. coli, как и до лечения, преобладала слабоферментативная в количестве до 90% от общего ее числа (у 22 - 57,9% - больных). Статистически значимых различий по сравнению с исходным для количества измененных форм Е. coli не выявлено. По критериям Уэлча и Фишера зарегистрировано достоверное уменьшение титров УПМ до 15+1,056%, при этом значительно изменился ее видовой состав. Преобладали Klebsiella spp, Proteus spp, Citrobacter spp в монокультуре.

Таким образом, после проведения любого варианта противоязвен-

ной терапии выявлено усугубление дисбиотических изменений кишечной микрофлоры. Поскольку состояние кишечной микрофлоры оказывает влияние на клеточный и гуморальный иммунитет, проведена оценка влияния различных схем противоязвенной терапии на иммунный статус больных ЯБ ГДЗ.

У всех обследованных больных ЯБ до начала противоязвенной терапии наблюдались нарушения клеточного и редко - гуморального иммунитета. При анализе численности субпопуляций лимфоцитов выявлена разнонаправленность их относительных и абсолютных значений. У большинства пациентов зарегистрировано снижение относительного уровня зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и нормальное относительное количество Т-супрессоров и В-лимфоцитов. При оценке абсолютных значений преобладало абсолютное повышение уровня зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Нормальная и сниженная абсолютная численность В-лимфоцитов регистрировалась примерно с одинаковой частотой. У большинства больных отмечено снижение ИРИ, Менее половины пациентов имели повышенный уровень ЦИК.

При сравнении показателей иммунограммы больных НР-ассоциированной и НР-неассоциированной ЯБ выявлено, что при наличии хеликобактериоза имеются: более высокий уровень ^М (1,81±0,024), более низкое абсолютное количество Т-супрессоров (0,51±0,035) и абсолютное количество В-лимфоцитов (0,35+0,035).

До начала эрадикационной терапии преобладали сочетанные нарушения иммунного статуса: Т- и В-клеточного иммунитета - у 17 (42,5%) больных, всех видов клеточного и гуморального иммунитета - у 15 (37,5%), Т-клеточного и гуморального иммунитета - у 5 (12,5%), Т-клеточного звена - у 3 (7,5%) больных. После проведенной эрадикации сохранялась тенденция к сочетанному изменению звеньев иммунитета: Т-, В-клеточного и гуморального иммунитета - у 15 (44,1%), Т- и В-клеточного - у 7 (20,6%), Т-клеточного - у 8 (23,5%) больных. После

эрадикационнои терапии не выявлено достоверного различия по сравнению с исходным относительного количества зрелых Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов, ЦИК. К норме стремились: абсолютный уровень зрелых Т-лимфоцитов, относительный уровень Т-хелперов, относительное и абсолютное количество Т-супрессоров, ИРИ. Уровень сывороточных ^ А, M, G после эрадикации изменился незначительно.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после проведения эрадикационной терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ до и

Показатель М±т Критерий, /><0,05

До После Стьюдента Уэлча Фишера

Лейкоциты, аЬв 7862,5±47,73 6973,5139,28 - - +

Лимфоциты, % 33,2+0,28 33,15+0,22 - - +

Лимфоциты, аЬв 2639,1126,83 2287,9117,11 - - +

ДО 12,4710,14 14,1910,2 - - -

1«А 2,210,035 2,310,037 - - -

18М 2,0810,041 1,9810,042 - - -

СИЗ, % 48,9510,17 51,32+0,2 - - -

СОЗ, аЬз 1,2110,013 1,1110,011 - - +

см, % 25,2810,14 28,9710,18 - + +

СЕМ, аЬв 0,66+0,0075 0,6610,0055 - - -

С08, % 20,85+0,12 20,0910,11 - - +

С08, аЬв 0,5410,0058 0,4710,0048 + - +

ИРИ 1,32+0,017 1,5510,016 + - +

В-лимфоциты, % 13,8510,088 15,1210,098 - - -

В-лимфоциты, аЬв 0,3410,0033 0,3410,003 - - -

ЦИК 70,8511,045 71,3311,33 - - -

Выявлены следующие особенности влияния на клеточный и гуморальный иммунитет различных схем эрадикации. После проведения квадротерапии возрастает вероятность нормализации уровня ^М (рис. 2), нарастает уровнь IgG и ЦИК. После эрадикации с использованием амоксициллина и метронидазола негативного ее влияния на иммунитет не наблюдалось; возрос уровень В-лимфоцитов; не выявлено достовер-

ных изменений уровня Т-хелперов, в меньшей степени отмечена нормализация ИРИ.

Рис. 2. Оценки ФПВ для (квадротерапия) До начала антисекреторной терапии сочетанные изменения Т- и В-клеточного, гуморального иммунитета и Т- и В- клеточного звеньев выявлены у 10 (35,7%) больных, Т-клеточного и гуморального иммунитета - у 4 (14,3%), только Т-клеточного звена - у 3 (11,9%) больных.

После антисекреторной терапии, как и до лечения, преобладали сочетанные изменения клеточного и гуморального иммунитета. Нарушения Т-клеточного, В-клеточного и гуморального иммунитета, а также Ти В-клеточного иммунитета выявлены у 9 (39,13%) больных; Т-клеточного и гуморального иммунитета - у 3 (13,04%), Т-клеточного иммунитета - у 1 (4,3%) больного.

Достоверная нормализация показателей клеточного иммунитета установлена для ЦИК (по критерию Фишера); абсолютного количества Т-хелперов и В-лимфоцитов (по критерию Стьюдента). Уровень сывороточных ^ А, М, О по сравнению с исходным изменился незначительно.

Динамика показателей иммунограммы после антисекреторной терапии представлена в таблице 3.

ТаблицаЗ.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ до и _после проведения антисекреторной терапии_

Показатель M±m Критерий, /><0,05

До После Стъюдента Уэтча Фишера

Лейкоциты, abs 7418,5±92,74 7759,1161,86 - - +

Лимфоциты, % 33,71±0,35 32,3210,27 - - +

Лимфоциты, abs 2453,2138,95 2540,32+25,5 - - +

IgG 12,31±0,18 13,8510,24 - - -

IgA 2,053±0,047 2,2610,063 - - -

IgM 1,1510,027 1,1910,046 - - -

CD3, % 50,56±0,23 52,3610,25 - - -

CD3, abs 1,22+0,019 1,1810,018 - - -

CD4, % 26,22+0,26 27,7710,29 - - -

CD4, abs 0,6+0,0094 0,6810,01 + - -

CD8, % 22,1910,18 22,8210,29 - - -

CD8, abs 0,5410,01 0,5710,011 - - -

ИРИ 1,2710,02 1.5210,028 - - -

В-личфоциты, % 15,37+0,19 16,04610,21 - - -

В-лимфоциты, abs 0,38+0,0074 0,410,0069 + - -

ЦИК 66,2412,13 51,71+1,45 - - +

Таким образом, ЯБ ГДЗ сопровождается иммунологическими

сдвигами, что требует проведения корригирующей терапии, направленной также на восстановление кишечного микробиоценоза.

Исследована эффективность применения больших доз пробиотика бифидумбактерин форте (по 30 доз в сутки однократно на ночь в течение 10 дней) для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза и иммунного статуса у 21 больного ЯБ ГДЗ.

До начача приема пробиотика у 11 (52,3%) пациентов выявлялись клинические проявления дисбиоза кишечника в стадии субкомпенсации. У 7 (33,3%) больных отмечались нарушения стула в виде его послабления и нетяжелых запоров. Метеоризм выявлен у 6 (28,6%) больных. Общая слабость наблюдалась у 7 (33,3%), а снижение аппетита - у 6 (28,6%) пациентов. Болезненность по ходу толстой кишки выявлялась у 2

(9,5%), урчание кишечника при пальпации - у 6 (28,6%) больных.

У всех больных выявлены нарушения кишечной микрофлоры. Дисбиоз кишечника I степени наблюдался у 1 (4,8%) больного, II степени - у 14 (66,6%) , III степени - у 6 (28,6%) больных. Практически у всех пациентов (20) отмечено снижение численности бифидобактерий от умеренного до значительного. Уровень бифидобактерий составил 6,52±0,29 ^(КОЕ/г). Изменения лактофлоры были менее выражены. Среднее значение Е. coli составило до лечения 225,48±6,92 млн КОЕ/г. Среди качественно измененных штаммов преобладала слабоферментативная Е. coli, также выявлялись лактозонегативная и гемолитическая Е. coli. УПМ была представлена S. aureus, Citrobacter diversus, Proteus vulgaris, Klebsiella oxytoca, Enterococcus faecalis, Enterobacter aerogenes.

После лечения бифидумбактерином форте у всех пациентов отмечено купирование явлений интоксикации, у 20 (95,2%) больных - нормализация стула и газообразования. Исчезли болезненность и урчание кишечника при пальпации. Степень дисбиотических изменений уменьшилась: дисбиоз I и II степеней выявлен у 10 (47,6%), III степени - только у 1 (4,8%) больного. Уровень бифидобактерий возрос до 6,95+0,01 ^(КОЕ/г), а лактобактерий - до 7,0 ^(КОЕ/г). Общее количество Е. coli также возросло до 289,52±2,97 млн КОЕ/г. Одновременно увеличилась вероятность нормализации уровня Е. coli (рис. 3). Дня измененных форм Е. coli достоверного различия по сравнению с исходными показателями не выявлено. УПМ после проведенной терапии выделена лишь у 1 больного и представлена Enterococcus faecalis.

При анализе показателей клеточного и гуморального иммунитета после курса лечения бифидумбактерином форте установлено уменьшение доли больных с поражением обоих звеньев клеточного и гуморального иммунитета. Отмечена тенденция к нормализации уровней IgG и IgM, относительного и абсолютного количества Т-хелперов, абсолютного количества Т-супрессоров и В-лимфоцитов, ИРИ, ЦИК (таблица 4).

х

Рис. 3. Оценки ФПВ для общего количества Е.соИ (группа коррекции)

Таблица 4.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ до и после приема бифидумбактерина форте

Показатель M+m Критерий, p < 0,05

До После Стьюдента Уэлча Фишера

Лейкоциты, abs 7419,1+96,19 7285,7+74,81 - - +

Лимфоциты, % 34,14±0,44 32,29+0,31 - - +

Лимфоциты, abs 2480,8138,73 2340,5±30,65 - - +

IgG 12,047±0,29 14,3510,35 - - -

IgA 2,069+0,06 1,92+0,051 - - -

IgM 1,38±0,041 1,34+0,035 - - -

CD3, % 50,14±0,27 52,4310,22 - - -

CD3, abs 1,24+0,018 1,23+0,017 - - -

CD4, % 29,38±0,25 30,7110,25 - - -

CD4, abs 0,72+0,011 0,72+0,013 - - -

CD8, % 21,67±0,26 21,095+0,25 - - -

CD8, abs 0,55±0,012 0,50110,0086 + - +

ИРИ 1,5±0,031 1,63Ю,028 + - -

В-лимфоцигы, % 14,19±0,17 14,4810,14 - - -

В-лимфоцигы, abs 0,37±0,0085 0,3410,0063 + - +

ЦИК 38,57+1,45 41,9111,15 - - -

Проведен сравнительный анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов, не получавших бифидумбактерин форте и прошедших курс терапии данным препаратом. У больных, прошедших лечение пробиотиком, улучшились следующие показатели: по критерию Фишера - относительное количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, абсолютное количество Т-супрессоров и В-лимфоцитов, IgM; по критериям Уэлча и Фишера - ЦИК.

Следовательно, бифидумбактерин форте в больших дозах оказывает положительное влияние не только на показатели кишечной микрофлоры, но и на состояние клеточного и гуморального иммунитета.

В заключение можно подвести итоги проведенных исследований, позволивших охарактеризовать влияние различных схем противоязвенной терапии на кишечный микробиоценоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Дисбиоз кишечника у больных с обострением ЯБ ГДЗ до начала лечения выявлен у 99,2% пациентов. Дисбиотические нарушения протекали латентно или субкомпенсированно, но отклонения в составе кишечной микрофлоры были заметно выражены. У больных ЯБ ГДЗ до начала противоязвенной терапии измененными оказались аэробное и анаэробное звенья кишечной микрофлоры. Дисбиоз кишечника одинаково часто встречался и при наличии, и при отсутствии хеликобактериоза. После проведения как антибактериальной, так и антисекреторной терапии клинические проявления дисбиоза кишечника не нарастали, однако углублялись отклонения в составе кишечной микрофлоры. При этом ан-тихеликобактерная антибактериальная терапия оказала неоднозначное воздействие на биоценоз кишечника: она подавляла бифидофлору, но одновременно оказывала элиминирующее действие на УПМ и качест; венно измененную Е. coli. Данные изменения, по-видимому, обусловлены широкой бактерицидной активностью антибиотиков. Наибольшее негативное влияние на микрофлору кишечника оказывает эрадикация с использованием амоксициллина и метронидазола. Антисекреторная тера-

пия также оказывает угнетающее действие на уровень бифидобактерий и лактобацилл. Негативное влияние антисекреторных препаратов, вероятно, связано с подавлением кислотопродукции. Ввиду ликвидации кислой среды в желудке, являющейся барьером для транзиторной микрофлоры, создаются условия для ее пассажа в нижние отделы кишечника.

Микрофлора кишечника также обладает иммуномодулирующим действием. В свою очередь, ЯБ сопровождается иммунологическими сдвигами. Иммунологические изменения при ЯБ ГДЗ затрагивают все звенья иммунитета и являются разнонаправленными. Иммунные отклонения у больных ЯБ ГДЗ являются более выраженными при хеликобак-териозе. После проведенной эрадикационной и антисекреторной терапии, несмотря на усугубление дисбиотических явлений, нарастания изменений клеточного и гуморального иммунитета нами не выявлено. Иммунные нарушения либо сохранялись на прежнем уровне, либо наблюдалась нормализация показателей иммунитета. Такая положительная динамика по времени совпадает с образованием постъязвенного рубца и, вероятно, отражает нормализацию вегетативного статуса, общей иммунологической резистентности в фазе наступающей ремиссии заболевания. Немаловажной является элиминация НР как инфекционного агента, вызывающего иммунологические нарушения. С учетом значимости последствий антибактериальной и антисекреторной терапии ЯБ ГДЗ необходимо активное вмешательство в восстановление микробиоценоза толстой кишки. Применение бифидумбактерина форте после эрадикации, на фоне антисекреторной терапии позволило получить не только клинический эффект, но и восстановить нормофлору кишечника (как анаэробную, так и аэробную). В наших наблюдениях прослеживается и иммуно-модулирующее действие бифидумбактерина форте, способствовавшего нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Полученные в работе данные могут быть полезны в плане изучения одной из актуальных проблем современности - лечения ЯБ ГДЗ.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны в фазе обострения заболевания вне зависимости от наличия или отсутствия хе-ликобактериоза выявляется дисбиоз кишечника, преимущественно -второй-третьей степени, протекающий латентно или субкомпенсиро-ванно.

2. После любого варианта лечения больных ЯБ клинические проявления дисбиоза кишечника не нарастают, однако выявляется углубление имевшихся дисбиотических изменений микрофлоры толстой кишки (исключение составляет схема эрадикации НР с использованием кла-ритромицина и амоксициллина).

3. Различные варианты противоязвенной терапии оказывают следующее влияние на микробиоценоз толстой кишки:

- после антисекреторной терапии с использованием омепразола и анта-цидов угнетается рост бифидобактерий, лактобактерий и условно-патогенной микрофлоры;

- после эрадикации НР с использованием амоксициллина, метронида-зола и омепразола угнетается рост бифидобактерий, лактобактерий, условно-патогенной микрофлоры, гемолитической кишечной палочки; возрастает уровень слабоферментативной кишечной палочки;

- после эрадикации НР с использованием тетрациклина, метронидазола, де-нола и омепразола угнетается рост бифидобактерий, условно-патогенной микрофлоры и гемолитической кишечной палочки;

- после эрадикации НР с использованием кларитромицина, амоксицил-лина и омепразола возрастает уровень бифидобактерий и лактобакте-рий наряду с угнетением роста слабоферментативной кишечной палочки.

4. У больных ЯБ ГДЗ в фазе обострения независимо от наличия или отсутствия хеликобактериоза имеются умеренно выраженные нарушения клеточного иммунитета в виде снижения относительного уровня

зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов при повышении абсолютного уровня зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение абсолютного уровня В-лимфоцитов, ИРИ, а также редко встречающиеся изменения гуморального иммунитета. У больных с хеликобак-териозом имеются более выраженные изменения абсолютного количества Т-супрессоров и В-лимфоцитов, уровня сывороточного IgM.

5. После проведения как антисекреторной, так и использованных нами схем эрадикационной терапии у больных ЯБ в фазе обострения и достижения ремиссии заболевания появляется положительная динамика показателей Т-клеточного и в меньшей степени В-клеточного иммунитета при сохранении показателей гуморального иммунитета на прежнем уровне.

6. Применение пробиотика бифидумбактерин форте по 30 доз в сутки оказывает восстанавливающее действие как на микрофлору толстой кишки: бифидобактерии, лактобактерии, кишечную палочку, так и на основные показатели иммунитета: зрелые Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, В-лимфоциты, ИРИ, ЦИК, IgM, IgG.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ЯБ гастродуоденальной зоны в фазе обострения целесообразно проводить исследование на кишечный дисбиоз в динамике - до начала и после окончания любого варианта противоязвенной терапии.

2. Больным ЯБ ГДЗ в фазе обострения заболевания, особенно при инфи-цированности Helicobacter pylori, целесообразно проводить исследование клеточного и гуморального иммунитета в динамике - до начала противоязвенной терапии и после ее окончания.

3. Больным ЯБ ГДЗ при выявлении дисбиотических изменений рекомендуется применение пробиотиков с лечебно-корригирующей целью. Поскольку ведущим является отклонение уровня бифидофлоры, лечение пробиотиками следует начинать с бифидосодержащих препаратов.

4. Для коррекции дисбиоза кишечника и нарушений клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ ГДЗ в фазе обострения заболевания после эрадикационной терапии, на фоне антисекреторной терапии целесообразно применять бифидумбактерин форте по 30 доз 1 раз в сутки (перед сном) с 30,0-50,0 мл бифидосодержащего кефира или кипяченой водой комнатной температуры в течение 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выявление грибов рода Кандида в составе микрофлоры толстой кишки гастроэнтерологических больных // Сб. тез. 1-го съезда микологов России, М., 2002. - С. 350. - (Совм. с: В.В. Бирюков, Т.И. Карпова, В.И. Коноплева, Т.П. Боброва).

2. Изменения клеточного и гуморального иммунитета при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с хеликобактериозом // Проблема инфекции в клинической медицине: Материалы науч. конф. и VII съезда Итало-Рос. о-ва по инфекционным болезням. - СПб, 2002. - С. 152153. - (Соавт.: Е.Р. Корвякова).

3. Состояние микробиоценоза толстой кишки у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с хеликобактериозом // Проблема инфекции в клинической медицине: Материалы научн. конф. и VII съезда Итало-Рос. о-ва по инфекционным болезням. - СПб, 2002. - С. 168-169.- (Совм. с: Е.Р. Корвякова).

4. Взаимосвязь изменений иммунного статуса и микробиоценоза толстой кишки у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны // Сб. тр. сотрудников Рязан. гор. клинич. б-цы № 4. - Рязань, 2003. - С. 123-124.

5. Влияние антисекреторной и антихеликобактерной терапии язвенной болезни на микробиоценоз толстой кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №1. - С. 159. - (Соавт.: М.А. Бутов, Е.Р. Корвякова) .

6. Влияние эрадикационной терапии на показатели иммунитета у больных хеликобактериозом // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2003. - С. 109-111.

7. Динамика сезонных изменений микробиоценоза толстой кишки у больных с гастродуоденальной патологией г. Рязани // Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы. - Рязань, 2003. - Вып.2. - С. 217221.

8. Дисбиоз кишечника как следствие антисекреторной и антихеликобактерной терапии // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Тр. 31-й конф. гастроэнтерологов. - Смоленск, М., 2003. - С. 49-52. - (Соавт.: МА. Бутов, Е.Р. Корвякова).

9. Изменение микробиоценоза толстой кишки при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Акгуальные вопросы клинической и санитарной

микробиологии: Сб. тр. врачей бактериологов Рязан. обл. - Рязань, 2003. -С. 34-37. - (Соавт.: |А.С. Луняков|, Е.Р. Корвякова, В.В. Бирюков, Н.Ф. Ермольева, Н.П. Камскова).

10. Современные подходы к лечению язвенной болезни гастродуоденальной зоны // Сб. тр. сотрудников Рязан. гор. клинич. б-цы № 4. - Рязань, 2003. -С. 61-68. - (Совм. с: М.А. Бутов, А.П. Алебастров, П.С. Кузнецов).

11. Состояние иммунного статуса, микробиоценоза толстой кишки при гастро-дуоденальных язвах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003.- Т. XIII, № 5.- С. 24. - Прил. № 21: Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической недели. - (Совм. с: М.А. Бутов).

12. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с хеликобактерио-зом // Актуальные вопросы клинической и санитарной микробиологии: Сб. тр. врачей бактериологов Рязан. обл. - Рязань, 2003. - С. 30-33. - (Соавт.: [A.C. Луняюн|, В.В. Бирюков,Т.И. Гордова).

13. Характеристика различных вариантов комплексного лечения язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 5. - С. 31-34. - (Совм. с: М.А. Бутов, А.П. Алебастров, П.С. Кузнецов).

14. Влияние фармакотерапии на состояние иммунитета у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 144. - (Прил. к журн.: Тезисы ст., поданных к IV съезду НОГР). - (Совм. с: М.А. Бутов).

15. К вопросу об изучении микрофлоры периульцерозной зоны у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: Сб. науч. тр. - Рязань, М., 2004. - С. 50-53. - (Совм. с: М.А. Бутов, И.В. Широкова, Г.П. Вердерев-ская).

16. Микробиоценоз кишечника у больных язвенной болезнью гастродуоде-нальной зоны // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. - № 2. - С. 22-24. - (Совм. с: М.А. Бутов).

17. Сравнительный анализ двух методов иммунологической диагностики хели-кобактериоза // Сб. материалов науч. конф., посвящ. 60-летию Рязан. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2004. - Ч. 2. - С.7-8.

18. Фармакотерапия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ее влияние на микробиоценоз кишечника; корригирующая терапия: методическое письмо для врачей. - Рязань, 2004. - 9 с. - (Совм. с: М.А. Бутов).

19. Частота хеликобактериоза у больных с множественными язвами гастродуо-денальной зоны // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию Рязан. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2004. - С. 63-65.

Подписано в печать 12.11.2004 г. Отпечатано в 0 0 0 «НПЦ «Информационные технологии» Лицензия серия ПЛД №66-16 от 20 июля 1999 г. г. Рязань, ул. Островского, оф.21/1. Тел. (0912) 98-69-84 Заказ 4409 Тираж 100 экз.

»23347.

Актуальность темы

Язвенная болезнь гастродуоденалыюй зоны (ЯБ ГДЗ) относится к числу наиболее распостраненных заболеваний. В значительной части случаев ЯБ принимает неблагоприятное, «агрессивное» течение, требующее оперативного лечения, что приводит к большим трудопотерям, а порой - к инвалидизации больных. Ежегодно ЯБ ГДЗ возникает у 0,4-0,9% популяции. По данным Я.С. Циммермана [145], среди всех болезней органов пищеварения на долю ЯБ ГДЗ приходится 15-18%.

Открытие микроорганизма Helicobacter pylori (HP) [212, 213, 214, 255] привело к кардинальному пересмотру взглядов на этиологию и патогенез ЯБ. Инфекционная концепция развития ЯБ ГДЗ сейчас разделяется большинством исследователей этой проблемы [8, 45, 66, 71, 191, 209, 249, 250]. Существует мнение, что ЯБ всегда ассоциируется с НР-инфекцией: «Нет HP - нет язвы». Однако выяснилось, что далеко не у всех больных ЯБ выявляется HP [13, 86, 162, 170, 193]. На долю ЯБ, ассоциированной с HP, приходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% желудочных язв [28, 70, 162]. В США и странах ЕС происходит уменьшение распостраненности хе-ликобактериоза и ЯБ, ассоциированной с ним [191]. Однако в России снижение инфицированности HP является незначительным [70].

В настоящее время медикаментозное лечение больных ЯБ ГДЗ строится в зависимости от наличия или отсутствия у них HP и принципиально не различается у пациентов с дуоденальными язвами и язвами желудка. ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированная с HP, независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы, является обязательным показанием к проведению антихеликобактерной терапии с использованием антибактериальных препаратов [42, 66, 70, 177, 178]. Необходимость проведения эрадикационной терапии у больных НР-ассоциированной ЯБ не вызывает сомнений, так как по данным метаанализов на основе многоцентровых рандомизированных исследований убедительно продемонстрирована возможность многократного снижения количества рецидивов и осложнений ЯБ после успешной эрадикации [112, 229]. Однако проведение антихеликобактерной терапии связано с определенными проблемами. Антибактериальная терапия, как правило, изменяет микробиоценоз толстой кишки [4, 12, 23, 26, 87, 107, 110, 131]. Также антибиотики обладают прямым воздействием на иммунокомпетентные клетки организма и метаболические процессы в них, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелиалыю-макрофагальной системы, изменению количественного и качественного состава аутохтонной микрофлоры, снижению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифической и специфической противоинфекционной защиты [72]. Изменения кишечного микробиоценоза приводят к изменению местного и общего иммунитета, т.к. слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта с ее лимфо-идным аппаратом является мощным органом иммунитета [23, 49, 114]. Взаимные влияния дисбиотических и иммунологических сдвигов многообразны. По мнению ряда исследователей, ведущая роль в патогенезе этих нарушений принадлежит изменению кишечной микрофлоры [51, 53].

Анализ большого количества работ, посвященных проблеме ЯБ ГДЗ и нарушений микробиоценоза толстой кишки, показывает, что вопросы влияния противоязвенной терапии (различных схем эрадикации, антисекреторной терапии) на биоценоз кишечника, клеточный и гуморальный иммунитет недостаточно освещены. Также в известной литературе не нашли широкого отражения взаимосвязи между иммунологическими нарушениями и изменениями кишечного микробиоценоза при ЯБ ГДЗ. В этой связи исследование изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета после проведения противоязвенной терапии является актуальным.

Цслыо диссертационной работы является оценка изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ после применения различных схем противоязвенной терапии и определение эффективности коррекции выявленных нарушений пробио-тиками.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние микробиоценоза толстой кишки в зависимости от наличия или отсутствия инфекции HP.

2. Выявить влияние антисекретррной и различных схем эрадикационной антихеликобактерной терапии на микробиоценоз кишечника у больных ЯБ в фазе обострения.

3. Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ в зависимости от наличия или отсутствия хеликобактериоза, а также до и после использования антисекреторной и различных схем эрадикационной терапии.

4. Оценить эффективность применения больших доз пробиотика бифи-думбактерин форте для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза и иммунного статуса у больных ЯБ.

Для решения поставленных задач использовались клинические, эндоскопические, лабораторные методы обследования больных, а также методы статистического анализа данных.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - д.м.н. Бутов М.А.) ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ», на базе 395 Военного госпиталя г. Рязани (командир - полковник медицинской службы Беляков Г.Е.), МУЗ г. Рязани «Консультативно-диагностический центр» (главный врач - к.м.н. Бирюков В.В.). Положения, выносимые на защиту:

1. ЯБ сопровождается дисбиотическими нарушениями в кишечнике вне зависимости от наличия или отсутствия хеликобактериоза.

2. У больных ЯБ как антихеликобактерная терапия, так и антисекреторная терапия вызывают углубление дисбиотических изменений микрофлоры толстой кишки.

3. У больных ЯБ в фазе обострения имеются изменения клеточного, а также редко встречающиеся нарушения гуморального иммунитета. Степень выраженности этих изменений возрастает при наличии у больных хеликобактериоза. . . •

4. У больных ЯБ в фазе обострения проведение эрадикационной терапии против HP или антисекреторной терапии приводит к наступлению ремиссии заболевания, положительной динамике показателей клеточного иммунитета, но не влияет на показатели гуморального иммунитета.

5. Применение пробиотика бифидумбактерин форте у больных ЯБ в фазе обострения после завершения курса эрадикационной терапии, на фоне антисекреторной терапии устраняет явления дисбиоза кишечника и восстанавливает основные показатели иммунитета.

Научная новизна работы

- Впервые исследован дисбиоз кишечника у больных ЯБ в связи с инфи * • ' • цированностыо HP. • •■ . *

- Впервые установлено негативное влияние на микробиоценоз толстой кишки любого варианта противоязвенной терапии - как эрадикационной, так и антисекреторной. Впервые проведен сравнительный анализ динамики кишечного микробиоценоза на фоне применения различных схем эрадикационной терапии.

- Впервые выявлено отсутствие негативного влияния на иммунный статус больных ЯБ антисекреторной и различных схем эрадикационной терапии против HP.

- Впервые показана эффективность применения больших доз пробиотика бифидумбактерин форте для коррекции микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных с обострением ЯБ. .

Практическая значимость работы

В связи с усугублением дисбиотических изменений вследствие как эрадикационной, так и антисекреторной терапии доказана необходимость проведения коррекции дисбиоза кишечника после применения любого варианта лечения больных ЯБ.

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы внедрены в лечебную практику 395 Военного госпиталя, отделения дисбиоза МУЗ г. Рязани «Консультативно-диагностический центр», МУЗ ГКБ № 4 г. Рязани, а также используются на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и инфекционных болезней в лекциях для студентов 3-5 курсов лечебного факультета и курсантов циклов ФПДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе в центральной печати - 9 (в журналах - 2, в сборниках трудов - 2, в материалах съездов и конференций - 5), в местной печати - 9, методическое письмо - 1.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на: Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (20-23 октября 2003 г., Москва); XXX сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии и Пленума правления Научного общества гастроэнтерологов России (5-7 февраля 2003 г., Москва); Четвертом съезде Научного общества гастроэнтерологов России (3-6 февраля 2004 г., Москва); Научной конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (22-23 мая 2003 г., Смоленск - Москва); Дне аспиранта, ординатора и интерна Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (28 апреля 2003 г., Рязань); Клинической конференции МУЗ ГКБ №4 г.Рязани (13 ноября 2003 г.); Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (21 мая 2004 г., Рязань).

171 ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны в фазе обострения заболевания вне зависимости от наличия или отсутствия хелико-бактериоза выявляется дисбиоз кишечника, преимущественно - второй-третьей степени, протекающий латентно или субкомпенсированно.

2. После любого варианта лечения больных ЯБ клинические проявления дисбиоза кишечника не нарастают, однако выявляется углубление имевшихся дисбиотических изменений микрофлоры толстой кишки (исключение составляет схема эрадикации HP с использованием кла-ритромицина и амоксициллина).

3. Различные варианты противоязвенной терапии оказывают следующее влияние на микробиоценоз толстой кишки:

- после антисекреторной терапии с использованием омепразола и анта-цидов угнетается рост бифидобактерий, лактобактерий и условно-патогенной микрофлоры;

- после эрадикации HP с использованием амоксициллина, метронидазола и омепразола угнетается рост бифидобактерий, лактобактерий, условно-патогенной микрофлоры, гемолитической кишечной палочки; возрастает уровень слабоферментативной кишечной палочки;

- после эрадикации IIP с использованием тетрациклина, метронидазола, де-нола и омепразола угнетается рост бифидобактерий, условно-патогенной микрофлоры и гемолитической кишечной палочки;

- после эрадикации HP с использованием кларитромицина, амоксициллина и омепразола возрастает уровень бифидобактерий и лактобактерий наряду с угнетением роста слабоферментативной кишечной палочки.

4. У больных ЯБ ГДЗ в фазе обострения независимо от наличия или отсутствия хеликобактериоза имеются умеренно выраженные нарушения клеточного иммунитета в виде снижения относительного уровня зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов при повышении абсолютного уровня зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение абсолютного уровня В-лимфоцитов, ИРИ, а также редко встречающиеся изменения гуморального иммунитета. У больных с хеликобактериозом имеются более выраженные изменения абсолютного количества Т-супрессоров и В-лимфоцитов, уровня сывороточного IgM.

5. После проведения как антисекреторной, так и использованных нами схем эрадикационной терапии у больных ЯБ в фазе обострения и достижения ремиссии заболевания появляется положительная динамика показателей Т-клеточного и в меньшей степени В-клеточного иммунитета при сохранении показателей гуморального иммунитета на прежнем уровне.

6. Применение пробиотика бифидумбактерин форте по 30 доз в сутки оказывает восстанавливающее действие как на микрофлору толстой кишки: бифидобактерии, лактобактерии, кишечную палочку, так и на основные показатели иммунитета: зрелые Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, В-лимфоциты, ИРИ, ЦИК, IgM, IgG.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ЯБ гастродуоденальной зоны в фазе обострения целесообразно проводить исследование на кишечный дисбиоз в динамике - до начала и после окончания любого варианта противоязвенной терапии.

2. Больным ЯБ ГДЗ в фазе обострения заболевания, особенно при инфи-цированности Helicobacter pylori, целесообразно проводить исследование клеточного и гуморального иммунитета в динамике - до начала противоязвенной терапии и после ее окончания.

3. Больным ЯБ ГДЗ при выявлении дисбиотических изменений рекомендуется применение пробиотиков с лечебно-корригирующей целью. Поскольку ведущим является отклонение уровня бифидофлоры, лечение пробиотиками следует начинать с бифидосодержащих препаратов.

4. Для коррекции дисбиоза кишечника и нарушений клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ ГДЗ в фазе обострения заболевания после эрадикационной терапии, на фоне антисекреторной терапии целесообразно применять бифидумбактерин форте по 30 доз 1 раз в сутки (перед сном) с 30,0-50,0 мл бифидосодержащего кефира или кипяченой водой комнатной температуры в течение 10 дней.