Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопический метод лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки

> р* Г*

! I О С

На правах рукописи

ВВЕДЕНСКИЙ Василий Петрович

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27.-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль,1996

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук,профессор Ю.Н.Белокуров.

Официальные оппоненты: академик Международной Академии информатизации при ООН, доктор медицинских наук,профессор Ю.А.Давыдов, доктор медицинских наук,профессор Р.М.Евтихов.

Ведущее учреждение — Московский НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Защита состоится «£?»..?.1996 года в ...часов на заседании диссертационного совета К 084.32.02 Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000,г.Ярославль,ул.Революционная,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «...»..............................................1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,доцент С.В.Иванов

Актуальность проблемы.Достижения современной гастроэнтерологии во многом связаны с углубленным изучением этиопа-тогенеза язвенной болезни /ЯБ/,совершенствованием методов диагностики и лечения данной патологии.Язвенная болезнь остается одним из наиболее распространенных заболеваний у людей трудоспособного возраста.Социальная ее значимость определяется так же высокой заболеваемостью,длительным рецидивирующим течением и нередкими осложнениями,угрожающими жизни больного.

Благодаря изучению особенностей этиологии,пато- и саноге-неза ЯБ у многих больных /от 80 до 95% /удается добиться рубцевания гастродуоденальных язв в короткие сроки на фоне традиционной комплексной противоязвенной терапии.В то же время у 5-20% пациентов после 12 и более недель комплексного лечения не наступает заживления язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки /ДПК/.Это в свою очередь приводит к формированию длительно незаживающих гастродуоденальных язв / В.Н.Преображенский, 1987;А.Л.Гребенев и соавт.,1991; А.А.Шептулини соавт.,1991 ;В.Л.Бажанов,1992/.

При неэффективности проводимой терапии большинство больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки подвергаются оперативным вмешательствам для предотвращения угрожающих жизни осложнений язвенной болезни/В.Н.Чернышов и соавт.,1990;В.С.Помелов и соавт.,1991; К.Н.Мовчан,1993;В.П.Петров и соавт.,1993;Н.М.Кузин, А.В.Егоров , 1994/.

В то же время оперативное вмешательство несет в себе потенциальную угрозу для трудоспособности и жизни пациента /П.Я.Григорьев и соавт.,1990;Н.М.Кузин и соавт.,1990;В.С.Ма-ят,1990;К.В.НовиковК.Н.Мовчан,1991;М.8.Ки58Ьаиш,М.А.8сЬиз 1егтап,1985/.

Этим во многом объясняется актуальность изучения этиологии и патогенеза длительно незаживающих язв /ДНЯ/ с после-дуюей разработкой новых методов их лечения.

Основными этиопатогенетическими моментами,способствующими формированию ДНЯ,устойчивых к проведению комплексной противоязвенной терапии,являются локальные расстройства микроциркуляции,изменения иммунного статуса у больных ЯБ и обсеменение язвенного дефекта гастродуоденальной слизистой патогенной микрофлорой/В.Н.Преображенский, 1987;А.Л.Гре-

бенев и соавт.,1991;А.А.Шептулин и соавт.,1991/.

Наибольшие перспективы в лечении больных с ДНЯ желудка. и двенадцатиперстной кишки открывает применение эндоскопической техники позволяющей непосредственно воздействовать на язвенный дефект слизистой гастродуоденальной области / В.М.Буянов и соавт.,1986;В.Н.Преображенский,1987;Ю.В.Синев и соавт.,1990;В.Л. Бажанов,1992/.

В то же время,данные литературы о влиянии субмукозного введения актовегина,улучшающего процессы аэробного обмена в гипоксически измененных тканях язвенного дефекта,на основные патогенетические звенья формирования длительно незаживающих гастродуоденальных язв отсутствуют.Данный метод местного эндоскопического воздействия способствует повышению эффективности лечения пациентов с осложненным течением язвенной болезни,что позволяет определить показания к оперативному лечению у больных с ДНЯ гастродуоденальной области . Цель исследования.Повышение эффективности лечения больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью методов местного эндоскопического воздействия и определение критериев отбора больных язвенной болезнью для оперативного лечения.

Основные задачи исследования.

1.Изучить клиническое течение длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Разработать методику лечебной эндоскопии у больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с применением субмукозного введения актовегина в периульцерозные ткани.

3.Выявить особенности процесса заживления ДНЯ желудка и двенадцатиперстной кишки и течение язвенного перипроцесса в стенке пораженного органа на фоне местной терапии актовеги-ном.

4.Установить изменения иммунологического статуса больных и характера микрофлоры длительно незаживающего язвенного дефекта гастродуоденальной области в зависимости от локализации язвы.

З.Определить критерии излеченности и прогнозирования течения язвенной болезни у больных с длительно незаживающими гастродуоденальными язвами.

Научная новизна. Изучены варианты клинического течения

длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной киш-ки.Разработана методика лечебной эндоскопии с помощью под-слизистого введения фармакологического препарата "актовегин" в сочетании с элементами традиционной противоязвенной терапии. Изучено влияние местного введения актовегина на течение язвенного перипроцесса, патогенную микрофлору и иммунный статус больных. Определены критерии отбора больных с осложненным течением язвенной болезни для оперативного лечения.

Практическая значимость. Разработанная методика местной терапии актовегином длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки способствует сокращению сроков заживления,обеспечению рубцевания язвенного дефекта слизистой недеформирующим постъязвенным рубцом и устранению язвенного перипроцесса в стенке пораженного органа.

Определены изменения иммунного статуса больных и характеристики микрофлоры на фоне проводимой местной терапии.Динамика иммунологических показателей является критерием эффективности проводимого лечения.

Субмукозное введение актовегина снижает фармакологическую нагрузку на организм в процессе лечения.

Разработаны критерии отбора больных с длительно незаживающими гастродуоденальными язвами для оперативного лечения.

Апробация диссертации.Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании областного научно-практического общества хирургов,годовой итоговой конференции врачей Ярославской области и на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии 1 февраля 1996 года.

Публикации.По теме диссертации опубликовано 4 работы,из них 2 в центральной печати.

Внедрение.Результаты проведенных исследований внедрены в практику хирургических и терапевтических отделений городской клинической больницы N 9 г.Ярославля.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста,включая 24 таблицы.Состоит из введения,пяти глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Последний включает в себя 180 источников ,в том числе 35 -иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 190 больных с длительно незаживающими язвами/ДНЯ/ желудка и двенадцатиперстной кишки.Для клинического наблюдения и последующего лечения отбирались больные у которых предшествующая комплексная противоязвенная терапия в течение 12 и более недель не привела к заживлению язвенного дефекта слизистой гастродуоденальной области.

Клиническая характеристика больных была следующей.Ос-новную группу составили больные с длительностью заболева-нияот 3 до 5 лет и более.У 27 % больных ранее констатирована длительно незаживающая гастродуоденальная язва,рубцевание которой наступило на фоне традиционной противоязвенной терапии в сроки от 6 до 9 месяцев.У 20% имело место кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,остановленное эн-доскопически.У 10% в анамнезе ушивание прободной язвы с тампонадой сальником по Поликарпову .По полу больные распределялись следующим образом:мужчин было 112/58,95%/,женщин 78 /41,05%/.Средний возраст составил 39,5± 1,5 лет.

Клиническое обследование больных включало широкое использование лабораторных и клинических методов.В диагностике язвенной болезни придерживались классификации П.Я.Григорьева/198б/.Кислотообразовательная функция желудка изучалась методов внутрижелудочной рН-метрии по методике Е.ЮЛинар /1968/. Степенная градация выраженности дуодено-гастрального рефлюкса определялась согласно рекомендациям П.Г. Рычагова /1993/.

Эндоскопическое исследование проводилось по общепринятой методике с помощью панэндоскопов фирмы "01ушра8".Оценивались размеры и глубина язвенного кратера,состояние пери-ульцерозных тканей и изменения верхних отделов пищеварительного тракта /ВОПТ/.Хромогастроскопия с конго красным позволяла определить границы кислотопродуцирующей и кислото-нейт рализующей зон желудка.

Ультразвуковое исследование /УЗИ/ ВОПТ позволяло детализировать дисмоторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки и характер язвенного перипроцесса в стенке пора-

женного органа.

Бактериологическое исследование заключалось в выделении чистых культур микроорганизмов и их идентификации.Наряду с этим проводили микроскопическое исследование гастробиопа-тов с целью обнаружения клеток Helicobacter pylori и интенсивности обсеменения тканей язвы.

Для оценки иммунной системы у больных с длительно незаживающими гастродуоденальными язвами применялись следующие методы исследования:

1 .Определениеабсолютного содержанияТ.ЕШ.О-лимфоцитов в венозной крови по Т.И.Гришиной и С.Мюллер /1978/;

2.Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов на основании определения процента фагоцитирующих нейгрофил-лов фагоцитарного числа по Ю.М.Зарецкой и соавт./1974/;

З.Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов A,G,M по Mancini et al./1965/;

4.Уровень циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ определяли методом преципитации полиэтиленгликолем /ПЭГ-6000/ /П.В.Стручков и соавт.,1985/.

Эндоскопическое,ультразвуковое,бактериологическое и иммунологическое исследования выполняли в динамике на различных стадиях течения язвенного процесса:активности 1,2 /А-1Д-2/ ,заживления 1,2/3-1,3-2/,рубцевания 1,2 /P-l,P-2//S.E.Miede-rer,D.Haber!and, 1983/.

Всем больным проводилась местная терапия,включающая в себя механическую обработку тканей язвенного кратера,орошение его 96° спиртом,подслизистое введение новокаина и актове-гина как в края язвы,так и в периульцерозные ткани Лечение проводили на фоне приема антацидов и блокаторов центральных дофаминовых рецепторов.Н-2-гистаминоблокаторы в профилактических дозах использовались только в случае их длительного применения во время предшествующих курсов медикаментозной терапии.Курс лечения с использованием методов местного эндоскопического воздействия составлял от 12 до 18 сеансов/46 недель/.

По окончании курса местной терапии проводилось динамическое эндоскопическое наблюдение за больными с целью выявления ближайших /4 недели от момента завершения лечения/ и отдаленных /в течение 3 лет/рецидивов язвенной болезни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все обследованные больные в зависимости от локализации длительно незаживающих гастродуоденальных язв были разделены на три группы,сравнимые по полу .возрасту и длительности заболевания.

Первую группы составили 45 больных с локализацией ДНЯ в кислотопродуцирующей зоне желудка /КПЗЖ/,вторую-44 пациента с язвами кислотонейтрализующей зоны желудка /КНЗЖ/ ,третью -101 больной с дуоденальной локализацией язвенного процесса.

У больных первой группы в клинической картине заболевания преобладали болевой идиспептический синдромы.Язвы были неправильной полигональной формы от0,8 до 2,0 см в диаметре и более.При УЗИ у всех больных констатировался язвенный пе-рипроцесс в стенке желудка,у 19% отмечена картина неспецифического лимфоаденита.Кислотообразующая функция желудка характеризовалась гипо- и нормацидностью у большинства пациентов.

В результате проводимой местной терапии у всех больных ликвидировался болевой синдром и диспептические расстройства, купировались воспалительные изменения со стороны пери-ульцерозных тканей.

После 12 сеансов местной терапии /4 недели лечения/только у 92% больных отмечено рубцевания язвенного дефекта /стадия Р-1/,после 18 сеансов/6 недель/рубцевание ДНЯ КПЗЖ отмечено у всех больных /100%/.Язвенный дефект зажил плоским недефор-мирующим постъязвенным рубцом.

Местная терапия актовегином привела к восстановлению нормальной ультразвуковой картины стенки КПЗЖ к моменту рубцевания длительно незаживающей язвы у 76% больных,устранению неспецифического лимфоаденита у всех пациентов.

Уменьшение размеров язвенного перипроцесса более чем на половину в стадию Р-1 отмечено у 13% пациентов,что потребовало возобновления сеансов местной терапии.В результате при контрольном УЗИ у этих больных констатирована нормальная ультразвуковая картина стенки кислотопродуцирующей зоны желудка.

У 11% больных не смотря на рубцевание длительно незажива-

кмцей язвы кислотопродуцирующей зоны желудка отсутствовали изменения со стороны язвенного перипроцесса в стенке же-лудка.Именно у этих больных с сохраненным перипроцессом в стенке КПЗЖ и отмечены ближайшие и отдаленные рецидивы язвенной болезни.

Бактериоскопическое исследование выявило у 87% больных с ДНЯ КПЗЖ в стадию активного воспаления на тканях язвенного дефекта грибы рода Candida,у 80% ассоциации аэробов и у 40% Helicobacterру1оп."Стерильных" длительно незаживающих язву больных в исследуемой группе не отмечено.

После рубцевания длительно незаживающей язвы на тканях постъязвенного рубца патогенная микрофлора не определялась.Рецидив язвенной болезни сопровождался реинфицировани-ем тканей язвы представителями той же самой патогенной микрофлоры,которая определялась на тканях ДНЯ до начала местной терапии.

При исследовании иммунологического статуса больных с длительно незаживающими язвами кислотопродуцирующей зоны желудка в периодразгаразаболеваниявыявленодостоверное снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоци-тов,фагоцитарной активности и увеличение абсолютного и относительного количества D-лимфоцитов и О-клеток.Установлена тенденция к снижению абсолютного и относительного содержания B-лимфоцитов и фагоцитарного числа.

Рубцевание длительно незаживающей язвы кислотопродуцирующей зоны желудка сопровождалось следующими изменениями со стороны клеточного звена иммунитета: достоверным увеличением абсолютного и относительного количества лимфоцитов,'Т-лимфоцитов,фагоцитарной активности и уменьшением содержания D-лимфоцитов и О-клеток.

С наступлением стадии Р-2 отмечены изменения и в гуморальном звене иммунитета:констатировано статистически достоверное увеличение содержания IgA и ЦИК/таблица 1/.

У больных второй группы с локализацией длительно незаживающей язвы в кислотонейтрализующей зоне желудка в клинической картине заболевания преобладали болевой и диспеп-тический синдромы.Язвы были размерами от 0,8 до 2,0см и бо-лее.При УЗИ у всех больных констатировался язвенный перип-роцесс в стенке желудка,у 21% отмечена картина неспецифического лимфоаденита.Кислотообразующая функция желудка харак-

таблица 1

Иммунный статус больных с длительно незаживающими язвами кислотопродуцирукицей зоны желудка /М+ш/

локазате-| ли имму- | нитета { 1 группа сравнения п=15 сроки обследования больных

до лечения 1 после лечения

п=15 п=15

лейкоциты!

хЮ 8/л 1 6,15+0.21 6,8+0,35 7,0+0,29

лимфоцитыI

х10 */л 1 1,65+0,07 1,87+0,057 2,12+0,058 *

% 1 Т I 26,9+1,08 27,52+0,85 30,25+0,84 *

1 1 хЮ */Л 1 1,06+0,01 0,81+0,04 * 1,065+0,037 *

г | С 1 64.12+0.77 43,2+2.15 * 50,22+1,75 *

О I х10 т/л 1 0,30+0,01 0,26+0,05 0,32+0,01

% 1 18,42+0,62 13,7+0,77 15,01+0,56

о 1

хЮ 3/Л I 0,20+0,01 0,77+0,05 * 0,64+0,03 *

% 1 п 1 12,2+0,48 41,4+2,77 * 29,95+1,21 *

и ) хЮ 3/Л 1 0 0,04+0,0043* 0.011+.0.0003*

7' 1 0 1,87+0,23 * 0,53+0,015 *

«.А. 1

% 1 54,62+2,0 37,9+2,47 * 44,82+2,56 *

Ф.Ч. | 4,42+0,36 4,3+0,39 4,40+0,34

1еА 1

Г/Л I 1,75+0,19 1,98+0,21 3,12+0,17 *

1

г/л 1 9,56+0,89 11,05+1,17 11,72+1,02

1

Г/Л 1 1,25+0,18 0,74+0,10 0.82+0,12

ДИК |

у.е. | ......-........ 1 33,20+4,39 29,31+6,09 62,34+6,88 | -*

* - р<0,05

теризовалась преобладанием исходной гиперацидности /55% больных/ над нормацидностью /35%/ и гипацидностью /10%/.

В процессе лечения болевой синдром полностью купировался у 81% больных,диспептический-у 92%,что говорит о выраженной инертности указанных синдромов в отношении проводимой местной терапии.

После 12 сеансов /4 недели лечения/ стадия рубцевания-1 наступила у 97% больных,после 18 сеансов /6 недель/-у 100%. Заживление произошло плоским недеформирующим постъязвенным рубцом.

Наиболее благоприятное течение язвенного перипроцесса в стенке КНЗЖ отмечено у 66% больных,что характеризовалось восстановлением нормальной ультразвуковой картины стенки желудка к моменту рубцевания язвы и устранению неспецифического лимфоаденита у всех больных.

Положительная динамика язвенного перипроцесса на фоне проводимой терапии отмечена у 13% больных-к моменту рубцевания язвы его размеры уменьшились более чем на половину .После возобновления сеансов местной терапии у этих больных восстановилась нормальная ультразвуковая картина стенки КНЗЖ.

Отсутствие эффекта от проводимого лечения со стороны язвенного перипроцесса констатировано у 21% больных.У этих пациентов были отмечены ближайшие и отдаленные рецидивы язвенной болезни.

При бактериоскопическом исследовании в стадию активного воспаления в исследуемой группе у 100% больных на тканях язвенного дефекта был обнаружен Helicobacter pylori,ассоциации аэробов у 60% и грибы рода Candida у 47%."Стерильных"ДНЯ КНЗЖ не обнаружено.

После рубцевания язвы у 20% больных на тканях постъязвенного рубца определялся H.pylori и у 7% грибы рода Candida.

Рецидив язвы в ближайшие четыре недели сопровождался ре-инфицированием тканей язвенного кратера теми же представителями патогенной микрофлоры,что определялись на тканях ДНЯ до начала местной терапии.После заживления рецидивной язвы на тканях постъязвенного рубца патогенной микрофлоры не определялось.

У больных с длительно незаживающими язвами кислотоней-трализующей зоны желудка в период разгара заболевания отмечено достоверное снижение абсолютного и относительного ко-

личестваТ-лимфоцитов,В-лимфоцитов,фагоцитарной активности и увеличение абсолютного и относительного содержания О-лимфоцитов и О-клеток.Снижение фагоцитарного числа не было достоверным.

С наступлением стадии рубцевания-2 произошло достоверное увеличение абсолютного и относительного количества лимфоцитов,'Т-лимфоцитов,фагоцитарной активности,иммунологло булинов класса А,циркулирующих иммунокомплексов и уменьшение абсолютного и относительного содержания Б-лимфоци-тов и О-клеток /таблица 2/.

В третьей группе больных с локализацией длительно неза жи-вающей язвы в двенадцатиперстной кишке в клинической картине заболевания преобладали болевойдиспептический и нервно-вегетативный синдромы.Язвы были от О,8до2,0смиболее.Кис-лотообразующая функция желудка характеризовалась преобладанием исходной гиперацидности /58% больных/ над нормацид-ностью /23%/ и гипацидностью /19%/.

В процессе лечения после 12 сеансов местной терапии /4 недели лечения/боль купировалась у 100% больных диспептические расстройства-у 97%.Таким образом,диспептический синдром отличался большей ннертностыо в отношении проводимой терапии,нежели болевой.

Отмечено различие в сроках рубцевания бульбарных /87 больных/ и залуковичных/14 пациентов/ длительно незаживающих язв.Если после 12 сеансов местной терапии/4 недели лечения/язвы луковицы двенадцатиперстной кишки зарубцевались у 100% больных,то к этому сроку стадия рубцевания-1 отмечена только у 64% пациентов с залуковичными язвами.После 18 сеансов местной терапии /6 недель/ у всех больных с ДНЯ двенадцатиперстной кишки наступило заживление язвенного дефекта недеформирую-щим постьязвенным рубцом.

Проведение ультразвукового исследования у больных с длительно незаживающими язвами двенадцатиперстной кишки в период обострения язвенной болезни было затруднено и мало информативно из-за быстрой эвакуации содержимого желудка в дистальные отделы петли двенадцатиперстной кишки,что не позволяло детально визуализировать язвенный перипроцесс.Ликви-дация дисмоторных нарушений по данным УЗИ служила признаком наступления стадии заживления-1 у больных с ДНЯ ДПК.

У всех больных с длительно незаживающими язвами двенад-

таблица 2

Иммунный статус больных с длительно незаживающими язвами кислотокейтрализунщей зоны желудка /М+т/

показатели иммунитета

группа сравнения

п=15

сроки обследов

до лечения

п=15

кия больных

после лечения

п=15

леикоциты х10 5/л лимфоциты Х10 э/л

X Т

х109/л

х10 9/л

%

О

х10 э/л У.

в

х10 9/л

%

Ф.А.

7. Ф.Ч. 1ЁА г/л

г/л 1еМ г/л ЦИК у.е.

6,15+0,21

1,65+0.07 26,92+1,08

1,06+0,01 64,12+0,77

0,30+0,01 18,42+0,62

0,20+0,01 12,2+0,48

О О

54,62+2,0 4,42+0,36

1,75+0,19

9,55+0,89

1,25+0,18

33,20+4,39

6,2+0,35

1,75+0,07 28±0,92

0,71+0,04 * 40,71+2,20 *

0,23+0,01 * 13,29+0,73 *

0,78+0,04 * 44,71±2,45 *

0,03+0,0004 * 1,4+0,023 *

36,5+2,53 * 4,1+0,49

2,02+0,24

10,48+1,34

0,92+0,12

36,39+6,68

6,3+0,3

I,90±0,0б * 30,2±1,0 *

0,90+0,03 * 47,54+1,69 *

0,27+0,01 * 14,05+0,62

0,63+0,02 * 33,25±1,23 *

0,009+0,0003* 0,46+0,015 *

44,2+2,54 * 4,35+0,22

3,08+0,19 *

II,56+1,03 0,95+0,11 92,50+7,01 *

* - р<0,05

цатиперстной кишки при ультразвуковом сканировании констатирован язвенный перипроцесс в стенке ДПК.Были отмечены следующие варианты распространенности воспалительных изменений в зависимости от локализации ДНЯ:

-при бульбарной локализации язвенного дефекта язвенный перипроцесс локализовался:

1/в пределах стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; 2/распространялся на луковицу и препилорический отдел желудка;

3/охватывал луковицу и залуковичную часть двенадцатиперстной кишки;

4/распространялся на препилорический отдел желудка, луковицу и залуковичный отдел двенадцатиперстной кишки;

-при залуковичной локализации язвенного дефекта слизистой ДПК язвенный перипроцесс локализовался:

5/в пределах верхне-горизонтальной петли ДПК; 6/распространялся с верхне-горизонтальной петли двенадцатиперстной кишки на луковицу ДПК.

В процессе местной терапии у 12% больных с бульбарной локализацией ДНЯ /2 и 4 группы/ и у 37% с залуковичными язвами /6 группа/ не удалось устранить язвенный перипроцесс в стенке ДПК. В результате динамического эндоскопического наблюдения у этих больных отмечены ближайшие и отдаленные рецидивы язвенной болезни.

При исследовании патогенной микрофлоры язвенного кратера констатировано обсеменение тканей язвы Helicobacter pylori у 100% больных,аэробной флорой у 88% больных.Грибов рода Candida на тканях ДНЯ ДПК обнаружено не было."Стериль-ных" длительно незаживающих язв двенадцатиперстной кишки не отмечено.

После рубцевания длительно незаживающей язвы двенадца типерстной кишки у 6% больных на тканях постъязвенного дефекта обнаружен H.pylori.

Рецидив язвы в ближайшие 4 недели сопровождался реинфи-цированием тканей язвенного кратера той же самой микрофлорой,которая определялась на тканях ДНЯ до начала местной терапии.Послезаживления рецидивной язвы патогенной микрофлоры на тканях постъязвенного рубца не определялось.

При исследовании иммунологического статуса в период обострения заболевания у больных с длительно незаживающими яз-

таблица 3

Иммунный статус больных с длительно незаживающими язвами двенадцатиперстной кишки /М±т/

т

показатели иммунитета

группа сравнения

п=15

сроки обследования больных

до лечения

п=15

после лечения

п=15

хЮ /л лимфоциты х10'/л

X

т

6,15+0,21

1,65+0,07 26,92±1,08

1,06+0,01 64.12t0.77

0,30+0,01 18,42+0,62

0,20+0,01 12,2+0,48

О О

54,62+2,0 4,42+0,36

1,75+0,19

9,56+0.89

1,25+0,18

33,2+4,39

5,8+0,25

1,80+0,08 31±0,69

0,71±0,04 * 39,66±2,23 *

0,21+0,01 * 11.93+0,69 *

0,86+0,04 * 47,93+2,25 *

0.01+0,0027* 0,6+0,15 *

33,4+1,85 * 3,56+0,39

2,10+0,47

8,59+0,82

1,23+0,14

57,43+10,03

6,6+0,35

2,18+0,04 * 33±0,61 *

1,06±0,03 * 48,5±1.39 *

0,27+0,01 12,5+0,31

0,76+0,02 * 34,66±0,92 *

0,007+0,0017 0,33+0,08

41,5±2,39 * 3,625+0,22

3,26+0,22 *

10,14+0,99

1,14+0,11

127,25+18,26*

р<0,05

вами двенадцатиперстной кишки отмечено статистически достоверное снижение абсолютного и относительного количества Т,В-лимфоцитов,фагоцитарной активности и увеличения абсолютного и относительного содержания Р-лимфоцитов и О-клеток.

После рубцевания длительно незаживающих язв двенадцатиперстной кишки произошло достоверное увеличение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, Т-лимфоци-тов,фагоцитарной активности,иммуноглобулинов класса А, циркулирующих иммунных комплексов и уменьшение содержания О-клеток /таблица 3/.

Таким образом эндоскопическое лечение длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки,включающее механическую обработку тканей язвенного кратера,орошение язвы 96 спиртом и субмукозное введение новокаина и актове-гина,способствует заживлению язвенного дефекта слизистой гас-тродуоденальной области недеформирующим постъязвенным рубцом и устранению воспалительного перипроцесса в тканях пораженного органа.Это связано с нивелированием трофических нарушений,локальной ишемии и гипоксии в периульцерозных тканях.

Патогенная микрофлора определяется на тканях всех ДНЯ вне зависимости от их локализации.Сохранение представителей патогенной микрофлоры на тканях постъязвенного рубца является критерием ближайшего рецидива язвенной болезни.

Положительное действие актовегина на динамику иммунологических показателей / уровень Т,В,О,Э-лимфоцитов,фагоцитарной активности,1дА,ЦИК/ у больных с язвенной болезнью может быть связано с его воздействием на метаболические процессы в лимфоцитах.Иммунологические показатели являются критерием эффективности проводимой терапии.Уровень В-лимфо-цитов был высоким до лечения у всех больных.После проведенной местной терапии отмечено достоверное снижение показателей Б-лимфоцитов у больных с ДНЯ КПЗЖ и КНЗЖ.Причем выявлено,что уровень этих клеток остается повышенным у больных с выраженным язвенным перипроцессом,интактным в отношении проводимой терапии,что может служить прогностическим признаком неблагоприятного течения длительно незаживающих язв гастродуоденальной области.

ВЫВОДЫ

1 .Длительно незаживающие гастродуоденальные язвы с одинаковой частотой встречаются в кислотоиродуцирующей и кис-лотонейтрализующей зонах желудка и в два раза чаще в двенадцатиперстной кишке.

2.Местная терапия актовегином длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки является патогенетическим методом лечения,способствует сокращению сроков рубцевания ДНЯ.На фоне местной терапии актовегином длительно незаживающие гастродуоденальные язвы рубцуются плоским недеформирующим постъязвенным рубцом.

3.Helicobacter pylori с одинаковой частотой встречается на тканях длительно незаживающих язвкислотонейтрализугощей зоны желудка и двенадцатиперстной кишки.На тканях ДНЯ кислотоп-родуцирующей зоны желудка преобладает грибковая флора и ассоциации аэробов.Инфицирование тканей посгьязвенного рубца представителями патогенной микрофлоры свидетельствует о нестойком рубцевании язвенного дефекта.

4.Изменения иммунологического статуса у больных с длительно незаживающими гастродуоденальными язвами наиболее выражены при локализации ДНЯ в кислогонейтрализующей зоне желудка,наименее-у больных с язвами КПЗЖ.Наибольшие изменения отмечены со стороны лимфоцитов,'Г,В,О.D-лимфоцитов,фагоцитарной активности,иммуноглобулинов класса А и циркулирующих иммунных комплексов.В процессе лечения констатирована тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

5.После проведенного эндоскопического лечения сохранение язвенного перипроцесса наблюдается при локализации длительно незаживающей язвы в кислотопродуцирующей зоне желудка у 11% больных,в кислотонейтрализующей зоне-у 21%,в луковице ДПК-у 12%,при залуковичной локализации ДНЯ-у 36% боль-ных.При наличии воспалительных изменений в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки отмечены ближайшие и отдаленные рецидивы язвенной болезни.

6.Критериями отбора больных с длительно незаживающими гастродуоденальными язвами для оперативного лечения являются сохранение язвенного перипроцесса в стенке желудка и двенад-

цатиперсгной кишки,обсеменение патогенной микрофлорой тканей постъязвенного рубца и повышение уровня Б-лимфоцитов в венозной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Местная терапия с использованием эндоскопической техники включает механическую обработку тканей язвенного дефекта,орошение их 96 спиртом,подслизистое введение новокаина и актовегина.Субмукозное введение лекарственных препаратов необходимо производить как в края длительно незаживающей язвы,так и в периульцерозные ткани с учетом выраженности язвенного перипроцесса.Местную терапию с использованием ак-товегина необходимо проводить до полного рубцевания язвы.

2.Медикаментозное лечение должно включать антациды,бло-каторы центральных дофаминовых рецепторов и Н-2-гистами-ноблокаторы в профилактических дозах с учетом длительного приема последних во время предшествующих курсов лечения.

3.Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводится параллельно с эндоскопическим.

4.Критериями стойкого рубцевания длительно незаживающей гастродуоденальной язвы являются отсутствие патогенной микрофлоры на тканях постъязвенного рубца,положительная динамика иммунологических показателей /уровень Т,В,ОД>лимфо-цитов,фагоцитарной активности,IgA,циркулирующих иммунных комплексов/ и устранение язвенного перипроцесса в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

5.Сохранение на тканях постъязвенного рубца патогенной микрофлоры,повышение уровня О-лимфоцитов в венозной крови и язвенный перипроцесс в стенке пораженного органа свидетельствуют о нестойком рубцевании длительно незаживающей гастродуоденальной язвы.Совокупность этих признаков является критерием отбора больных с ДНЯ желудка и двенадцатиперстной кишки для оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Эндоскопическое лазерное облучение в комплексном лечении гастродуоденальных язв.//Тез.докл. 7 съезда хирургов Мол-довы.-Кишинев,199К3.245.(соавт.:И.Г.Дряженков,Е.А.Мишуро-ва,А.П.Орехова).

2.Возможности эндоскопического метода в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки,осложненных кровотечением. //Неотложная хирургия.(Научный альманах,посвященный 1 Юле-тию городской клинической больницы им.Н.А.Семашко).-Ярославль, 1994.-С.45-47.

З.Эндоскопическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки .//Тез. докл. 8 Всероссийского съезда хирургов.-Крас-нодар,1995.-С.39-41.(соавт.:М.С.Могутов,Б.В,Флегонтов).

4.Иммунный статус больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.//Тез.докл.Всерос-сийской конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация".-Москва,1995.-С.61-62. (соавт.:Ю.Н.Белокуров,Б.В.Флегонтов,Н.Е.Абайтова).