Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения гемодинамики и проводимости в нервно-мышечных синапсах у больных во время вводного наркоза бриеталом и тиопенталом-натрия

На правах рукописи

Пимахина Елена Владимировна

Изменения гемодинамики и проводимости в нервно - мышечных синапсах у больных во время вводного наркоза бриеталом и тиопенталом - натрия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Владимирович

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «15 » июня 2004г. в 11. 30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н. Н. Бурденко».

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М. А.

Актуальность исследования

Актуальность исследования связана с клиническим и социальным значением проблемы поиска оптимальных вариантов наркоза, направленных на выбор препаратов, при котором снижаются или полностью предупреждаются нежелательные эффекты анестезиологического пособия на организм больного.

Во время проведения анестезии и операции больной испытывает воздействие анестезиологического и хирургического стрессов, поэтому у больных могут развиваться различные осложнения. Для своевременной диагностики и проведения лечебных мероприятий врачу необходимо постоянно получать информацию о состоянии функций организма. У тяжелых больных операции проводят с искусственной вентиляцией легких, поэтому система дыхания получает постоянную поддержку. Сердечно -сосудистую систему готовят к анестезии и операции в зависимости от исходного фона. Несмотря на широкое применение миорелаксантов на фоне воздействия различных наркотических препаратов, проводимость в нервно-мышечных синапсах, как правило, (из-за неоснащенности лечебных учреждений) до операции не определяют.

С увеличением сложности и длительности анестезиологического пособия повысился риск анестезии, что поставило перед анестезиологической службой задачу добиваться большей безопасности проведения наркозов (Орлов В. Я., 1997; Флеров Е.Ф. и др., 1997; Шведов Е.П., 1997; Полушин Ю. С, Левшанков А. И., 1998; Страшное В.И., 1998; Бунятян А. А. и др., 2000; Зильбер А. П., 2001; Лихванцев В. В., 2002; Молчанов И. В., 2002; Старченко А. А. и др., 2003).

Один из ответственных периодов наркоза - вводный наркоз. В связи с появлением новых анестетиков, а также разработкой многокомпонентных видов обезболивания задачи, связанные с введением в наркоз стали решать успешнее. Интерес к «проблеме вводного наркоза» не ослабевает. Это объясняется тем, что до настоящего времени среди этапов общей анестезии самые серьезные и наиболее часто встречаемые осложнения приходятся именно на этот этап общего обезболивания (Дамир Е. А., 1961; Дарбинян Т. М. и др., 1973; Поздняков В. И. и др., 1984; Чибуновский В. А., 1984; Трекова Н. А. и соавт., 1997, 2000; Dundee I. W., 1971, 1974; Conahan T. S., 1975; Frencis R. J .et al., 1998; Rego M. M. et al.,1998).

Отсутствие идеального анестетика (высокая терапевтическая широта, быстрое наступление наркотического сна, управление глубиной наркоза, быстрое выведение из организма, отсутствие побочных эффектов, доступная цена) вынуждает анестезиологов вести поиск наиболее рациональных сочетаний препаратов для решения проблемы вводного наркоза, с учетом характера заболевания и компенсаторных возможностей организма (Костюченко А. Л. и др., 1999). За последние годы арсенал средств, применяемых во время вводного наркоза, пополнен рядом внутривенных анестетиков, нейролептиков. Каждый из препаратов, обладая рядом преимуществ, имеет свои, порой не менее существенные, недостатки, которые не позволяют считать их универсальными средствами для вводного наркоза. Это относится к кетамину, дормикуму, пропофолу, рогипнолу, бриеталу и другим препаратам (Бунятян А. А., 1982; Ершов Н. Г., 1992; Губкин И.М. и др., 1998; Женило В. М. и др., 1998; Шавырев Л. Б., 1998; Осипова Н. А., 1999; Михельсон В. А. и др., 2001; Острейков И. Ф. и др., 2001; Виноградов В. Л. и др., 2002; Казаникова А. Н., Лихванцев В. В. и др., 2002; Gold M. I. et al.1987; Kling D. et al. 1987; Price Ml. et al. 1992; James V. Bono et al. 1993; Rego M.M. Sa et al. 1997; Francis R. Jobus et al. 1998).

Один из важных критериев оценки безопасности любого анестетика -его влияние на сердечно-сосудистую систему. О преимуществах того или другого препарата, во время вводного наркоза, можно судить по изменению параметров гемодинамики, которые могут быть одним из объективных критериев безопасности вводного наркоза.

Следует признать, что оценка состояния системы кровообращения в период индукции довольно затруднительна. Это связано как с недостатком аппаратуры "удобной" для использования в операционной, так и с быстрой сменой этапов вводного наркоза. При поэтапном измерении артериального давления аппаратом Рива- Роччи, венозного давления аппаратом Вальдмана не всегда удается уловить быстрые и динамичные изменения кровообращения, происходящие в этот период. К тому же в повседневной практической деятельности артериальное давление измеряют обычно до индукции, а затем после интубации трахеи. Предполагается, что в этот период резких гемодинамических сдвигов не происходит, поэтому ряд препаратов, применяемых для индукции, а также некоторые широко распространенные методики вводного наркоза считаются положительными по их влиянию на кровообращение. Однако пристальное внимание к этому

важному этапу анестезии и совершенствование методов контроля за гемодинамикой позволяют выявить выраженные изменения в сердечнососудистой систехме: нарушение ритма и темпа сердечных сокращений, гипотонию, изменения сосудистого тонуса, кардиодепрессивное действие на миокард (Женило В. М. и др., 1984, 2001; Орлов В. Я. и др., 1993; Сариев А. К. и др., 1993; Костюченко А. Л. и др., 1998; Наймушин В. В., 2000; Lepage J.Y. et al. 1991; Kobayashi T. et al. 1996).

Современные требования к обеспечению безопасности анестезиологического пособия предопределяют развитие методов интраоперационного мониторинга (Флеров Е.Ф. и др., 1997; Полушин Ю. С, Левшанков А. И.,1998, Бунятян А. А. и др., 2000; Молчанов И. В., 2002). Оценка нейромышечной проводимости стала необходимой с введением в анестезиологическую практику мышечных релаксантов и, прежде всего, из-за выявленных значительных колебаний чувствительности к ним больных. Однако, из-за сложности определения нейромышечной проводимости, этот тест в условиях операционной проводить затруднительно, что может приводить в ряде случаев к серьезным осложнениям. По- мере совершенствования средств мониторинга нервно-мышечного проведения оценка степени нейромышечного блока становится более доступной для анестезиологов. Для контроля действия миорелаксантов разработаны и применяют приборы, позволяющие: оценивать глубину нейромышечного блока, достаточную для проведения хирургического вмешательства; оценивать изменения характера нервно-мышечного блока при введении миорелаксантов на фоне действия других препаратов; определять оптимальное время для интубации и экстубации трахеи (Бутров А. В., и др., 1999, 2003; Прасолов Н. В. и др., 2002, 2003).

Несмотря на то, что для вводного наркоза предложено много средств, распространенным и наиболее доступным остается барбитуровый вводный наркоз (Уваров Б.С., 1968; Рябов Г.А., 1983; Полушин Б. С, Богомолов Б. Н., 1999). Гемодинамические сдвиги во время введения в наркоз барбитуратами могут быть причиной цепи патологических расстройств и поэтому постоянно остаются предметом многих исследований (Доморацкий Э. Я. и др., 1974; Дарбинян Т. М. и др., 1976;Трекова Н. А., и др., 1997, 2000; Федоровский Н. М. и др., 1998). Внимание исследователей и клиницистов в последнее время обращено на наркотическое вещество бриетал (МНН метогекситал -натрия)— барбитурат ультракороткого действия. Основание для этого - ряд

ценных свойств, присущих этому анестетику: быстрота и кратковременность гипнотического эффекта, широта терапевтического действия, отсутствие кумулятивных свойств и развития толерантности к препарату. В то же время, при введении бриетала отмечают выраженные изменения гемодинамики в большом круге кровообращения (Проничев Е. Ю., 1997; Hudson R. J. et al., 1983).

Попытки стабилизации гемодинамики во время вводного барбитурового наркоза известны. В прошлом предложено во время вводного барбитурового наркоза вводить хлорид кальция (Жигелис В. Л., 1968; Комендатова М. В., 1957; Орлов В. Я., 1965, 1980), кордиамин (Орлов В. Я., 1964, 1969), адреналин (Казанцев Ф. Н. ,1962). При исходно тяжелом состоянии Б. С. Уваров (1965), В. М. Виноградов и др. (1961), В. Я. Орлов (1967), Thornton H. L. et al. (1965), Е. Ю. Проничев и др. (1997) предлагали больным в шоке различного генеза проводить вводный наркоз тиопенталом-натрия на фоне введения препаратов крови, плазмоэспандеров, глюкозо-солевых растворов в объеме, соответствующем тяжести данного шока. Аналогичные рекомендации при введении бриетала больным в травматическом шоке предлагает Проничев Е. Ю. и др. (1997).

Состояние функций организма во время вводного наркоза бриеталом в сочетании с миорелаксантами (сукцинилхолином и ардуаном) изучено не полностью, поэтому было предложено изучить состояние гемодинамики и нервно - мышечной проводимости на этапе вводного наркоза.

Тема работы включена в план исследований Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (номер госрегистрации 01990002260).

Цель исследования Повышение безопасности больного во время проведения вводного наркоза бриеталом.

Задачи исследования

• Изучить изменения гемодинамики при проведении больным вводного наркоза бриеталом и тиопенталом - натрия по стандартной методике.

• Изучить состояние гемодинамики у больных в период вводного наркоза бриеталом по разработанной методике.

• Уточнить особенности развития нервно-мышечного блока после введения ардуана на фоне действия бриетала по стандартной методике.

• Уточнить особенности развития нервно-мышечного блока после введения ардуана на фоне действия бриетала по разработанной методике.

• Собрать аппаратный комплекс и адаптировать компьютерные программы для анализа показателей гемодинамики и состояния проводимости в нервно-мышечных синапсах в режиме реального времени.

Научная новизна исследования Впервые применена новая методика вводного наркоза бриеталом (Удостоверение на рацпредложение №1137, акт внедрения №1 от 2.09.2003 года, заявка на изобретение № 2003129055/14(030998) РФ.от 29.06.2003 г.-получено положительное решение от 29.09.2003 г). Определены изменения нервно - мышечной проводимости в синапсах во время вводного наркоза бриеталом и тиопенталом - натрия. Собран аппаратно-программный мобильный комплекс и разработаны 4 компьютерных программы для оценки показателей гемодинамики и нервно-мышечной проводимости в режиме реального времени. Исследовано состояние гемодинамики при проведении вводного наркоза по разработанной методике. Выявлены преимущества проведения вводного наркоза бриеталом по разработанной методике.

Практическая ценность Разработан вариант вводного наркоза бриеталом, при использовании которого получены факты, позволяющие говорить о более стабильном состоянии гемодинамики при сравнении с вводным наркозом, проведенным тиопенталом — натрия и бриеталом по стандартной методике.

Создан мобильный комплекс для контроля и оценки в режиме реального времени показателей функций сердечно-сосудистой системы и проводимости в нервно-мышечных синапсах (Удостоверение на рацпредложение №1073 от 24.05.2000г, акт внедрения № 1 от 4.09.2000 года). Разработан комплект компьютерных программ, позволяющий производить запись реограмм и электромиограмм в автоматическом режиме. Компьютерная обработка показателей гемодинамики и нервно-мышечной проводимости в режиме реального времени позволяет оценивать состояние витальных функций и своевременно проводить их коррекцию (Удостоверения на рацпредложения №1138 от 30.06.2003г, акт внедрения №3

от 13.09.2003 года; №1139 от 30.06.2003г, акт внедрения №2 от 2.09.2003 года; №1140 от 30.06.2003г, акт внедрения №4 от 13.09.2003 года; №1141 от 30.06.2003г, акт внедрения № 5 от 24.09.2003 года - приняты к внедрению РГМУ им. акад. И. П. Павлова).

Использование основных положений работы создает предпосылки для широкого внедрения в повседневную практику предлагаемой методики вводного наркоза бриеталом в сочетании с сукцинилхолином и ардуаном.

Внедрение в практику и апробация работы

Полученные на основе проведенного исследования данные используют в практической работе врачи анестезиологического отделения Рязанской областной клинической больницы (акты внедрения № 1015 от 15.01 2001 года, №1016 от 15.01 2001года); а также в учебном процессе на курсе анестезиологии и реаниматологии кафедры факультетской хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

По материалам диссертации автором получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения, подана заявка на изобретение № 2003129055/14 (030998) РФ от 29.06.2003 г. и получено положительное решение от 29.09.2003 г., опубликовано 10 работ (в центральной печати 3).

Основные результаты диссертационной работы доложены на международной конференции молодых ученых и студентов: «Молодые ученые медицине» /Самара-2003/, на конференции «Аспирантские чтения» /Рязань - 2003/, заседаниях Рязанского областного общества анестезиологов-реаниматологов в 1999, 2000 гг. и межкафедральных конференциях 1999-2004 гг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлены изменения показателей гемодинамики и нервно - мышечной проводимости во время вводных наркозов бриеталом и тиопенталом - натрия по стандартной методике и по разработанной методике.

2. Выявлены преимущества проведения вводного наркоза бриеталом по разработанной методике.

3. Изучено состояние проводимости в нервно-мышечных синапсах у больных при проведении вводных наркозов бриеталом и тиопенталом - натрия.

4. Собран аппаратный комплекс для контроля и оценки в режиме реального времени показателей функций сердечно-сосудистой системы и проводимости в нервно-мышечных синапсах.

5. Адаптирован комплект компьютерных программ, позволяющий производить запись реограмм и электромиограмм в автоматическом режиме с последующей компьютерной обработкой показателей гемодинамики и нервно-мышечной проводимости в режиме реального времени.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, материалов и методов исследований, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 69 рисунками. Указатель литературы включает 303 источника, в том числе 222 отечественных и 81 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований Исследование выполняли на курсе анестезиологии и реаниматологии кафедры факультетской хирургии Рязанского государственного медицинского университета им акад. И. П. Павлова (ректор-профессор В.Г. Макарова) на базе анестезиологического отделения Рязанской областной клинической больницы (главный врач- профессор, доктор мед.наук К.В.Пучков).

Обследовано 118 больных, которым вводный наркоз проводили бриеталом по стандартной методике (36), бриеталом по измененной методике (38), тиопенталом-натрия (44).

Исследуемые группы больных относительно однородны по возрастному составу: в 1 группе средний возраст больных 41±4,3 года, во 2 -42±3,5 года, в 3 - 47±4,46года. Больным проведены операции по поводу заболеваний органов брюшной полости: холецистэктомии 55,9%, экстирпации матки 27,9%, хирургическое лечение грыж 2,5%.

Во всех группах преобладали пациенты 2 класса ASA.

Все исследования проводили в горизонтальном положении больных на операционном столе.

Исследование включало: 1. Измерение ЧД, ЧСС, АД; 2. Измерение параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку; 3. Стимуляционную электромиографию; 4. Пульсоксиметрический контроль; 5. Кардиомониторинг.

В режиме реального времени оценивали следующие показатели: частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальное давление (АДц) среднее артериальное давление (АДср), пульсовое артериальное давление (АДп), минутный объем крови (МОК), ударный объем (УО), работу левого желудочка (РЛЖ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), расход энергии (РЭ), потребление миокардом кислорода. (ПМО2), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), дефицит пульса на периферии, процент дефицита пульса в группах, максимальную амплитуду М-ответа, латентность М-ответа, длительность М-ответа.

Исследования проводили стереотипно на следующих этапах: 1. Исходное состояние на операционном столе перед началом введения медикаментов (после венепункции). 2. После окончания введения анестетика. 3. После введения первой дозы деполяризующего миорелаксанта. (сукцинилхолина в дозе 2 мг\кг). 4. Во время интубации.

5. После интубации, на первой минуте ИВЛ. 6. После пятой минуты ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Показатели первого этапа всех изучаемых параметров принимали за 100%. Параметрические результаты исследования и данные клинического исследования, представленные в формализованном виде, заносили в табличный процессор. Математическая обработка и анализ полученных данных проведен методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при значении Р от 0,001 до 0,05.

Больным за 40 минут до начала оперативного вмешательства проводили однотипную премедикацию: внутримышечное введение атропина 0,015 мг\кг, промедола 0,3 мг\кг, димедрола 0,3 мг\кг.

Всем больным проводили внутривенный многокомпонентный наркоз с миорелаксацией, оротрахеальной интубацией, искусственной вентиляцией

обоих легких воздушно-кислородной смесью. Основной наркоз проводили кетамином (калипсолом) и фентанилом.

Продолжительность анестезиологического пособия (от постановки капельницы до ее удаления) в группах в среднем 109 мин (от 103 до 115 мин). Время от первого внутривенного введения препаратов до экстубации в группах составило в среднем 87 мин (от 81 до 93 мин).

1 группа (группа сравнения). Вводный наркоз больным проводили тиопенталом-натрия. После прекураризации ардуаном (0,014 мг\кг) больным этой группы внутривенно вводили тиопентал - натрия-5,63+0,33 мг\кг (1% раствор в 0,9% р-ре №С1), до 'засыпания'. Затем внутривенно 2мг\кг (но не более 140 мг) деполяризующего миорелаксанта (сукцинилхолина), проводили гипервентиляцию легких кислородно-воздушной смесью аппаратом Р0-6-05-АН и интубировали трахею однопросветной эндотрахеальной трубкой. Интубацию трахеи осуществляли при достижении у больного 1111 стадии наркоза. Условием для интубации была оценка согласно Солберту. В период поддержания анестезии во всех группах ИВЛ проводили кислородно-воздушной смесью, по полузакрытому контуру. Минутный объем дыхания (л\мин) рассчитывали исходя из индивидуальных особенностей пациента: масса тела/10+1; дыхательный объем (мл): 7-8 мл\кг массы тела.

Для продления наркоза применяли кетамин (калипсол) и фентанил. Миорелаксацию поддерживали ардуаном. Продолжительность анестезиологического пособия этой группы больных в среднем 109+10 мин (от 99 до 119 мин). Время от первого внутривенного введения препарата до экстубации составило, в среднем 85+10 мин (от 75 до 95 мин).

2 группа. Вводный наркоз проводили бриеталом по стандартной методике.

После прекураризации ардуаном (0,014 мг\кг) больным этой группы внутривенно вводили 1% раствор бриетала в дозе 1,34+0,06 мг\кг, растворитель 0,9% р-р №С1. Затем внутривенно 2 мг\кг (но не более 140 мг) сукцинилхолина, проводили гипервентиляцию легких кислородно-воздушной смесью аппаратом Р0-6-05-АН и интубировали трахею однопросветной эндотрахеальной трубкой.

Для поддержания наркоза применяли кетамин (калипсол) и фентанил. Миорелаксацию поддерживали ардуаном. Продолжительность анестезиологического пособия в среднем 113+14 мин (от 99 до 127 мин).

Время от первого внутривенного введения препарата до экстубации составило в среднем 94± 14 мин (от 81 до 108 мин).

3 группа.. Вводный наркоз проводили бриеталом по разработанной методике.

После прекураризации ардуаном (0,014 мг\кг) больным этой группы внутривенно вводили 1,36+0,08 мг\кг бриетала (1% раствор). Затем внутривенно 2мг\кг (но не более 140 мг) сукцинилхолина, проводили гипервентиляцию легких кислородно-воздушной смесью аппаратом РО-6-05-АН и перед интубацией вводили дополнительную дозу бриетала 0,45±0,03 мг\кг, затем интубировали трахею однопросветной эндотрахеальной трубкой. Для продолжения наркоза применяли кетамин (калипсол) и фентанил. Миорелаксацию поддерживали ардуаном. Продолжительность анестезиологического пособия составила в среднем 106±7мин (от 98 до 113 мин). Время от первого внутривенного введения препарата до экстубации в среднем 83±6 мин (от 77 до 89 мин).

Заявка на изобретение № 2003129055/14(030998) РФ от 29.06.2003 года -получено положительное решение от 29.09.2003 года.

Результаты клинических исследований представлены в таблицах 1, 2. Исходное состояние кровообращения больных характеризовалось гиперкинетическим типом (повышение ЧСС, АДс, АДд, АДср, АДп), развившимся в связи с эмоциональным возбуждением перед проведением анестезиологического пособия, а также стимуляцией сердечно-сосудистой системы атропином, включенным в премедикацию (табл. 1).

Результаты исследований свидетельствуют о существенных изменениях гемодинамики после введения тиопентала-натрия и бриетала. После окончания их введения отмечали выраженную гиподинамическую реакцию системы кровообращения. Угнетающее влияние тиопентала-натрия и бриетала на сердечно-сосудистую систему заключалось в снижении АДс, АДд, АДср, АДп, МОК, УО, РЛЖ, ОПСС, РЭ, ПМО2. Изменения показателей гемодинамики при использовании тиопентала-натрия и бриетала были почти одинаковы, а средние отличия показателей - не существенны. Из полученных данных видно, что тиопентал-натрия и бриетал обладают

Таблица 1

Сравнительные изменения показателей гемодинамики у больных 3 групп

В таблице представлены среднеарифметические показатели и их процентное выражение, отмечены статистически достоверные значения по сравнению с исходным этапом, при Р<0,05-0,001.

I исходное I после барб I после миорел I интубация I 1 мин ИВЛ I 5 мин И!

ЧСС мин -1

тиопентал 105,0 109,1 107,0 118,8 ' 113,3 107,2

процент 100,0 103,9 101,9 113,1 107,9 102,1

бриетал 99,1 113,3' 106,4 ' 127,5 * 126,8 * 117,2

процент 100,0 114,4 107,4 128,6 127,9 118,3

методика 106,2 116,9* 116,7 * 125,2 * 121,9* 120,7

процент 100,0 110,0 109,8 118,0 114,8 113,5

АД с мм рт ст.

тиопентал 136,3 110,3* 119,7 ' 170,9 * 160,8 * 141,6

процент 100,0 80,9 87,8 125,3 118,0 103,9

бриетал 137,2 109,3 * 120,2 * 164,2 * 164,0 * 135,2

процент 100,0 79,7 87,6 119,7 119,5 98,5

методика 142,0 109,8 * 115,7* 124,3 * 157,9 137,0

процент 100,0 77,3 81,5 87,5 111,2 96,5

АДдмм рт ст.

тиопентал 85,5 71,5' 77,9* 109,4 * 102,7 * 94,3

процент 100,0 83,6 91,0 127,9 120,1 110,2

бриетал 88,8 70,0' 76,7* 112,7 * 107,8 * 88,2

процент 100,0 78,8 86,4 126,9 121,4 99,4

методика 89,2 71,7' 74,0* 81,5 * 100,0 * 85,1

процент 100,0 80,3 82,9 91,6 112,1 95,5

АД ср мм рт ст

тиопентал 106,9 87,8* 95,4 * 135,2 * 127,1 * 114,1

процент 100,0 82,1 89,3 126,5 118,9 106,8

бриетал 109,1 86,5' 94,9* 134,3* 131,4 * 107,9

процент 100,0 79,3 87,0 123,1 120,4 98,9

методика 111,3 87,7' 91,6 * 99,7* 124,2 * 106,9

процент■ 100,0 78,8 82,3 89,6 111,6 96,0

АД п мм рт ст.

тиопентал 50,8 38,8* 41,9 * 61,5* 58,1 ' 50,0

процент 100,0 76,3 82,5 121,1 114,4 98,5

бриетал 48,4 39,3' 43,5* 51,5 56,1 * 46,9

процент 100,0 81,3 89,8 106,4 115,9 96,9

методика 52,8 38,1 * 41,7* 42,9 * 58,0* 51,8

процент 100,0 72,2 79,1 81,3 109,9 98,3

ПМ02 у е

тиопентал 14384,9 12117,5* 12894,2 * 20329,3 * 18174,8 * 15154,7

процент 100,0 84,2 89,6 141,3 126,3 105,4

бриетал 13547,3 12319,1 * 12696,9 20966,0 * 20759,4 * 15769,5

процент 100,0 90,9 93,7 154,8 153,2 116,4

методика 14998,1 12710,2* 13410,7 * 15623,5 19043,7 * 16464,9

процент 100,0 84,7 89,4 104,2 127,0 109,8

РЛЖ КГМ/М2

тиопентал 7,8 6,1 * 7,5 9,1 9,1 8,2

процент 100,0 78,5 96,7 116,7 117,6 105,0

бриетал 7,38 5,23 5,40* 7,45 7,25 6,88

процент 100,00 70,90 73,14 101,03 98,31 93,21

методика 7,3 4,9* 5,4' 5,7* 6,9 6,2

процент 100,0 67,9 74,2 78,0 95,1 85,6

Продолжение таблицы 1

исходное ) после барб. | |лосге миорел. | интубация | Ь мин ИВЛ |5мии ИВЛ|

ОПСС дин*с*см-5

таопентал 1694,8 1504,8 1499,5 * 2466,2 * 2130,3 * 1967,5

процент 100,0 88,8 88,5 145,5 125,7 116,1

бриетал 1807,8 1645,6 1863,6 2748,3 * 2654,6 * 1976,1

процент 100,0 91,0 103,1 152,0 146,8 109,3

методика 2052,5 1778,3 * 1796,1 * 2049,4 2646,0 * 2113,1

процент 100,0 86,6 87,5 99,8 128,9 ' 103,0

УО мл

таопентал 53,1 46,4* 52,4 41,3 * 46,3* 47,5

процент 100,0 87,5 98,7 77,9 87,2 89,4

бриетап 53,4 40,7' 41,1 * 32,3* 32,2* 40,6

процент 100,0 76,2 77,1 60,6 60,4 76,1

методика 47,6 36,9 * 38,1 * 33,4* 34,3* 36,3

процент 100,0 77,5 79,9 70,1 72,0 76,2

МОК л/мин

таопентал 5,4 5,1 5,6 4,9 5,23 5,0

процент 100,0 94,7 104,9 92,2 97,6 93,5

бриетал 5,00 4,47* 4,22* 4,10 * 4,06 * 4,64

процент 100,00 89,46 84,32 82,03 81,18 92,74

методика 4,9 4,2 * 4,4 4,1 * 4,1 * 4,3

процент 100,0 86,6 89,9 84,7 84,2 87,6

УИ мл/м2

таопентал 30,0 26,4* 29,4 23,5 * 26,1 * 26,8

процент 100,0 88,0 98,0 78,1 87,0 89,1

бриетал 29,1 22,5* 22,7* 17,8* 17,8* 22,4

процент 100,0 77,2 78,0 61,2 61,1 76,9

методика 25,6 19,7* 20,6 * 18,0* 18,5* 19,6

процент 100,0 77.1 80,6 70,3 72,2 76,6

СИ л/мин*м2

таопентал 3,1 2,9 3,2 2,8 3,0 2.8

процент 100,0 94,8 103,5 92,0 96,9 92,7

бриетал 2,76 2,49* 2,35* 2,27* 2,27* 2,59

процент 100,00 90,31 85,12 82,48 82,19 93,94

методика 2,6 2,3* 2,4 2,2* 2,2 * 2,3

процент 100,0 87,6 90,9 84,8 84,2 87,9

РЭ Вт/л.

таопентал 14,2 11,7 * 12,7 * 18,0 * 16,9 * 15,2'

процент 100,0 82,1 89,3 126,5 118,9 106,8

бриетал 14,5 11,5* 12,6 *. 17,9* 17,5 * 14,4

процент 100,0 79,3 87,0 123,1 120,4 98,9

методика 14,8 11,6 * 12,2* 13,2* 16,5 * 14,2 '

процент 100,0 78,5 82,2 89,4 111,6 96,0

Дефицит п. мин.И

таопентал 5,0 12,0 6,0 7,0 6,0 6,0

процент 100,0 240,0 120,0 140,0 120,0 120,0

бриетал 6 6 6 6 7 7

процент 100,0 100,0 100,0 100,0 116,6 116,6

методика 5 5 5 5 2* 5

процент 100,0 100,0 110,0 50,0 40,0 100,0

Таблица 2

Изменения показателей электромиографии у больных 3 групп

|исходное |послеардуаиа | после барб |

после

миорел ) интубация | 1 мин ИВЛ | 5 мин ИВЛ

Амплитуда мкВ

тиопентал

10514,3 11162,5 10541,6

100,0 106,2 100,3

8587,5 8919,5 9582,5

100 103,9 111,6

11430 11366,1 11204,1

6195,1 ' 3712,5 * 5105,0 * 7334,0 *

58,9 35,3 48,6 69,8

5513,9 * 3353,3 * 5585,3 * 5917,3 *

64,2 39 65 68,9

4851 ' 3396 • 4279,1 * 6136.2 *

42,4 29,7 37,4 53,7

процент

бриетал

процент

методика

процент

100 99,4 98

прямым угнетающим действием на миокард, о чем косвенно свидетельствуют снижение ударного объема, систолического артериального давления, работы левого желудочка.

После введения миорелаксанта сукцинилхолина, показатели гемодинамики у больных всех групп имели тенденцию к нормализации по сравнению со вторым этапом, но не достигли исходных величин. Полученные изменения можно объяснить компенсаторными сдвигами после снижения показателей на втором этапе.

Исследование показателей гемодинамики у больных 3-х групп во время интубации показало следующее: АДс по сравнению с предыдущим этапом у больных 1 группы повысилось на 37,5 %, в то время как у больных 2 группы отмечали повышение АДс на 32,1 %, а у больных 3 группы на 6 % ; отмечали повышение АДц у больных 1 группы на 36,9 %, у больных 2 группы отмечали повышение АДц на 40,5 %, а у больных 3 группы - на 8,7 %; отмечали повышение АДср у больных 1 группы на 37,2 %, у больных 2 группы отмечали повышение АДср на 36,1 %, а у больных 3 группы - на 7,3 %. Отмечали повышение АДп у больных 1 группы на 38,6 %, у больных 2 группы отмечали повышение АДп на 16,6 %, а у больных 3 группы - -на 2,2 %. РЛЖ у больных 1 группы увеличилось во время интубации по сравнению с предыдущим этапом на 20 %, у больных 2 группы - на 28 %, у больных 3 группы - на 3,8 %. РЭ у больных 1группы увеличилось во время интубации на 37,2 %, у больных 2 группы - на 36,1%, у больных 3 группы - на 7,2 %. ПМО2 у больных 1 группы увеличилось во время интубации на 51,7 %, у больных 2 группы - на 61,6 %, у больных 3 группы - на 14,8 %; ОПСС у больных 1 группы увеличилось во время интубации на 57 %, у больных 2 группы - на 48,9 %, у больных 3 группы - на 12,3 %.

Гемодинамические сдвиги, вызванные интубацией, были наиболее выраженными у больных 1 и 2 групп. Наблюдали достоверное увеличение АДс, АДц, АДп, АДср, ЧСС, ОПСС, РЛЖ, ПМ02, РЭ. В момент интубации УО снизился максимально в 1 и 2 группах по сравнению с исходным, ЧСС увеличилась в 1 и 2 группах по сравнению с исходной, что отразилось на величине МОК - МОК снизился в обеих группах по отношению к исходной величине. Подъем АД в 1 и 2 группах в момент интубации составил максимальный прирост за все этапы исследования и был связан, в основном, с увеличением ОПСС. В связи с этим показатели РЭ, ПМ02, РЛЖ в обеих группах увеличились по сравнению с предыдущим этапом и составили максимальный прирост за все этапы исследования.

Относительный прирост ОПСС в 3 группе во время интубации был незначительным по сравнению с предыдущим этапом (на 12,3%). Величина МОК у больных 3 группы изменялась по сравнению с предыдущим этапом незначительно (отмечено снижение на 5%). Стабилизация МОК в 3 группе достигалась увеличением ЧСС на 8,2% (Р <0,05)по сравнению с предыдущим этапом, величина УО несколько снижалась.

У больных всех трех групп наблюдали гипердинамические реакции с началом ИВЛ через интубационную трубку, которые к 5 минуте ИВЛ практически не отличались от исходных величин. С началом ИВЛ УО увеличился по сравнению с предыдущим этапом у больных 1 группы на 9,3%, во 2 и в 3 группах УО практически не изменился, что при незначительном снижении ЧСС по сравнению с предыдущим этапом отразилось на величине МОК: В первой группе МОК увеличился на 7,6%, а во 2 и 3 группах практически не изменился. Уменьшение ОПСС отмечали у больных 1 и 2 групп (более выраженное в 1 группе). В связи с этим показатели РЭ, ПМ02 в 1 группе достоверно снизились, а РЛЖ имела тенденцию к увеличению и составила максимальный прирост от исходной величины 117,6% за все этапы исследования. Показатели РЭ, ПМ02, РЛЖ во 2 группе имели тенденцию к снижению.

С началом ИВЛ относительный прирост ОПСС в 3 группе составил 29,1% по сравнению с предыдущим этапом. Подъем АДс, АДд, АДп, АДср по сравнению с предыдущим этапом, в 3 группе был связан, в основном, с увеличением ОПСС. Увеличение АДс, АДд, АДср, АДп по сравнению с предыдущим этапом привело к тому, что произошло значительное увеличение показателей РЛЖ, РЭ, ПМ02.

В этом периоде наркоза в 1 и 2 группах отмечали уменьшение напряженности функционирования системы кровообращения. Это можно объяснить прекращением потока мощных стимулов из верхних дыхательных путей в ответ на ларингоскопию и интубацию. В то же время, на гемодинамические реакции влияет и углубление наркоза основным анестетиком, а возбуждающие стимулы, связанные с оперативным вмешательством еще отсутствуют.

Появление выраженной гипердинамической реакции у больных 3 группы можно объяснить началом ИВЛ, которое влияет на кровообращение в малом круге.

ИВЛ через интубационную трубку в течение 5 минут (6 этап) сопровождалась возвращением изучаемых показателей к преднаркозным величинам у больных всех групп.

Анализ влияния разработанной методики вводного наркоза бриеталом на гемодинамику показал, что введение дополнительной дозы бриетала способствует уменьшению гипертензивной реакции больного на интубацию трахеи.

Для наблюдения за развитием нервно-мышечного блока во время вводного наркоза всем больным проводили электромиографическое исследование. Максимум уменьшения амплитуды М- ответа совпадал с моментом интубации: амплитуда одиночного М - ответа в 1 группе снизилась до 35,3% по сравнению к исходной, во 2 группе до 39%, в 3 группе до 29,7%. При такой глубине блока отсутствовали ритмичные движения диафрагмы, клинически констатировали полную релаксацию и апноэ. На фоне действия тиопентала — натрия и бриетала не обнаружено заметных различий в ЭМГ характеристике влияния сукцинилхолина и ардуана (табл.2).

Электромиографический контроль позволил проследить момент наступления нервно-мышечного блока достаточной глубины для интубации трахеи, что уменьшает риск преждевременных попыток интубации, сопровождающихся выраженными изменениями гемодинамики.

Таким образом период интубации при вводном наркозе тиопенталом -натрия и бриеталом по стандартной методике характеризуется заметными изменениями гемодинамики. У больных отмечают повышение ЧСС, АД, ОПСС. Выраженная гипертензивная реакция на интубацию у больных 1 и 2 групп связана с активацией трахеокардиального рефлекса из-за

механического раздражения корня языка и голосовых связок клинком ларингоскопа и интубационной трубкой на фоне поверхностного наркоза.

Полученные данные подтверждают мнение многих анестезиологов о том, что интубацию должно проводить при достаточной глубине наркоза и нервно - мышечного блока при снижении амплитуды не менее 2/3 от исходного значения.

Выводы

1. Проведение больным вводных наркозов бриеталом и тиопенталом -натрия по классическим методикам сопровождается одинаковыми нежелательными изменениями гемодинамики.

2. Проведение вводных наркозов бриеталом по разработанной методике сопровождается большей стабильностью показателей гемодинамики.

3. Нервно - мышечная проводимость у больных при проведении вводных наркозов по примененным методикам не имеет существенных отличий.

4. Собранный аппаратный комплекс позволяет в реальном времени оценивать у больных состояние гемодинамики и проводимости в нервно - мышечных синапсах.

5. Адаптированные компьютерные программы обработки показателей гемодинамики и проводимости в нервно — мышечных синапсах у больных в реальном времени можно рекомендовать для использования.

Практические рекомендации

Период вводного наркоза самый ответственный и потенциально опасный этап общей анестезии. Клиническая оценка вводного наркоза, проведенного тиопенталом - натрия и бриеталом по стандартным методикам, сопровождается выраженными нежелательными изменениями показателей гемодинамики.

Для уменьшения гипертензивной реакции больного при вводном наркозе во время интубации трахеи путем введения бриетала мы рекомендуем после введения деполяризующего миорелаксанта на фоне наркоза бриеталом, перед этапом интубации, вводить дополнительное количество бриетала в дозе 0,45 мг/кг, что на 70 кг массы тела составляет

около 32 мг. В зависимости от исходного состояния и массы тела больного дополнительную дозу можно изменять от 30 до 35 мг.

При проведении вводного наркоза по разработанной методике отмечали достоверное снижение нежелательных гемодинамических эффектов бриетала и отсутствие гипердинамической реакции во время интубации трахеи.

Определение глубины нервно - мышечного блока служит дополнительным показателем своевременности интубации трахеи.

Эффективность предложенной методики вводного наркоза на основе применения дополнительной дозы бриетала оценена с учетом общепринятых в анестезиологии критериев.

Противопоказаниями к использованию данной методики служат противопоказания к использованию барбитуратов: повышенная чувствительность.

Опыт применения аппаратного комплекса по адаптированным программам позволяет врачу иметь информацию в режиме реального времени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пимахина Е. В. Опыт применения мобильного комплекса для определения состояния гемодинамики и проводимости в нервно — мышечных синапсах во время анестезии / Е. В. Пимахина // Общая патология на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С. 135-138.

2. Пимахина Е. В. Электромиография в процессе анестезиологического пособия / Е. В. Пимахина // Общая патология на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001. -С. 133-135.

3. Пимахина Е. В. Изменение показателей центральной гемодинамики при проведении вводного наркоза тиопенталом - натрия / Е. В. Пимахина, Н. Г. Ершов, А. И. Марков и др. // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. тр. - Рязань, 2002. - С. 42-43.

4. Орлов В. Я. Методики определения состояния гемодинимики во время вводного наркоза / В. Я. Орлов, Е. В. Пимахина // Росс. медико-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. - 2002. -№ 3-4. - С.123-130.

5. Пимахина Е. В. Изменения показателей гемодинимики у больных при проведении вводных наркозов тиопенталом - натрия и бриеталом / Е. В.

Пимахина, В. Я. Орлов // Росс, медико- биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. -2003.-№ 1-2. -С. 97-101.

6. Пимахина Е. В. Способ уменьшения гипертензивной реакции больного во время интубации трахеи на фоне наркоза бриеталом / Е. В. Пимахина, В. Я. Орлов // Молодые ученые - медицине: Материалы Всеросс. конф. -Самара, 2003. - С. 213-215.

7. Орлов В. Я. Изменения показателей гемодинамики при проведении больным вводных наркозов бриеталом и тиопенталом - натрия / В. Я. Орлов, Е.В. Пимахина // Материалы научн. конф., посвящ. 60 - летию основания Ряз. гос. мед. ун - та. - Рязань, 2004. ч. 1 - С. 158-159.

8. Пимахина Е. В. Изменения показателей гемодинамики при проведении вводного наркоза бриеталом по разработанной методике / Е. В. Пимахина, В. Я. Орлов // Материалы научн. конф., посвящ. 60 — летию основания Ряз. гос. мед. ун-та. - Рязань, 2004. ч. 1.-С. 156-158.

9. Пимахина Е. В. Компьютерная программа для регистрации и визуального контроля миограммы / Е. В. Пимахина // Аспирантские чтения -2004: Сб. тез. конф. - Рязань, 2004. - С. 76-78.

10. Пимахина Е. В. Электромиографический контроль в процессе анестезиологического пособия / Е. В. Пимахина // Материалы научн. конф., посвящ. 60 - летию основания Ряз. гос. мед. ун - та. - Рязань, 2004. ч. 1. - С. 160-161.

Рационализаторские предложения

1. Мобильный комплекс для контроля и оценки показателей функций сердечно - сосудистой системы и проводимости в нервно - мышечных синапсах: Рац. предложение №1073 от 24.05.2000 / РГМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, А. В. Пимахин. - Рязань, 2000. - 13с.

2. Способ автоматизированной записи этапов вводного наркоза: Рац. предложение №1139 от 30.06.2003 / РГМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, А.В. Пимахин. - Рязань, 2003. - 7с.

3. Способ расчета параметров гемодинамики: Рац. предложение №1141 от 30.06.2003 / РГМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, А.В. Пимахин. -Рязань, 2003.-Юс.

4. Способ регистрации и визуального контроля миограммы: Рац. предложение №1140 от 30.06.2003 / РГМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, А.В. Пимахин. - Рязань, 2003. - 11с.

5. Способ регистрации и визуального контроля реограммы: Рац. предложение №1138 от 30.06.2003 / РЕМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, А.В. Пимахин. - Рязань, 2003. - 7с.

6. Способ уменьшения гипертензивной нагрузки во время интубации больного на фоне наркоза бриеталом: Рац. предложение №1137, от 29.05.2003 / РГМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, В. Я. Орлов. - Рязань, 2003. - 9с.

Заявка на изобретение Способ уменьшения гипертензивной реакции во время интубации больного на фоне наркоза бриеталом: Заявка на изобретение № 2003129055/14(030998) РФ от 29.06.2003 г. / РГМУ им. акад. И. П. Павлова; Е. В. Пимахина, В. Я. Орлов. - Рязань, 2003. -19с. (Получено положительное решение формальной экспертизы от 29.09.2003 г).

Список сокращений и единиц измерений АД - артериальное давление /мм рт. стУ АДс - артериальное давление систолическое /мм рт. стУ АДц - артериальное давление диастолическое /мм рт. стУ АДср. - артериальное давление среднее /мм рт. стУ АДп - артериальное давление пульсовое /мм рт. стУ ИВЛ - искусственная вентиляция легких МОК — минутный объем кровообращения /л/мин/ ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов/дин «с *см -5/ ПМО2 - потребление миокардом кислорода /у.еУ РЛЖ - работа левого желудочка /кг/мин *м2/ СИ — сердечный индекс /л/мин *м2/ УИ - ударный индекс/мл/м2/ УО - ударный объем /мл/

РЭ - расход энергии на преодоление сопротивления крови /Вт/л /

ЧД - частота дыхания /мин-1 /

ЧСС - частота сердечных сокращений /мин-1/

ЭМГ - электромиография

СЭМГ -стимуляционная электромиография

Научное издание

Елена Владимировна Пимахина

Изменения гемодинамики и проводимости в нервно-мышечных синапсах у больных во время вводного наркоза бриеталом и тиопенталом-натрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 231.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РГМУ 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Я ' 962 9