Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечениепострадавших с гипердинамическимтипом реакции кровообращенияпри травматическом шоке

На правах рукописи

РГБ ОД

«Г

Проничев ^ Евгений Юрьевич

Анестезиологическое обеспечение пострадавших с гипердинамическим типом реакции кровообращения при травматическом шоке

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в Новокузнецком филиале НИИ общей реаниматологии РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАСН

В.Д.Слелушкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

A.К Ровина

B.Н. Кохно

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт

Защита состоится «

»

1999г. в час на

заседании Диссертационного совета - Д084.47.01) при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ по адресу: 630035, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15), телефон: 8 - (383) - 2 - 32 - 35 - 53 .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения.

Автореферат разослан "

1999 г.

Учёный секретарь

доктор медицинских наук, профессор

В. Н. Обухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Функция кровообращения при операционной травме подвергается сильным и разномодальньш воздействиям в зависимости от вида хирургического вмешательства, объёма дефицита ОЦК, фар-макодинамики применяемых анестетиков, параметров регулируемой венгиля-ции лёгких и других приёмов и средств анестезиологического обеспечения (С.Л. Селезнёв, 1976; В.А. Гологорский с соавт., 1988). На адаптацию сердечно-сосудистой системы в большей степени влияет состояние больных перед операцией, продолжительность и травматичность хирургического вмешательства. Основные компенсаторные реакции кровообращения включают приспособительные изменения МОК, УО, АД и ОЦК (И. С. Жоров, 1964). Важно определить оптимальные пределы этих гемодинамкческих параметров при хирургическом стрессе с тем, чтобы не допускать развития повреждающих эффектов гемодинамического компонента операционной травмы, и в большей степени это относится к пострадавшим с дефицитом ОЦК, оперируемых по экстренным показаниям (А.Б. Муллов, 1997; Е.В. Григорьев, 1999).

При этом, в ходе наркоза и операции в 65-75% случаев компенсаторная функция кровообращения полностью соответствует энергетической потребности организма оперируемых больных, а у 15-18% травмированных регистрируется стимулированный режим кровоснабжения (гипердинамический тип), который с избытком обеспечивает интенсивность метаболизма и вынуждает организм функционировать на пределе своих физиологических возможностей, что значительно повышает степень риска анестезиологических пособий у пациентов, находящихся исходно в состоянии травматического шока (Л.В. Усен-ко, Г.А. Шифрин, 1993,1995; А.А. Астахов, 1996; А.Б. Муллов, 1997; Е.В. Григорьев, 1999).

Доказано, что повреждающий гемодинамический эффект операционного стресса можно исключить, если анестезиологическое пособие обеспечит нормодинамическое состояние сердечно-сосудистой системы (Л.В. Усенко, Г.А. Шифрин, 1993; А.Б. Муллов, 1997).

Наиболее распространенным методом наркоза у таких пациентов яв-

ляется анестезия шгамином в сочетании с опиатами (Г.А. Рябов с соавт., 1983; A.A. Асадов с соавт., 1989; A.A. Бунятян, 1994). Однако ряд отрицательных качеств этой методики (диссоциативное влияние ва ЦНС, стабилизация гемодинамики за счет вазожонстрикторного действия и, как следствие, углубление тканевой гипоксии, послеоперационная депрессия дыхания) заставляет обратить внимание на другие средства для общего обезболивания.

Представляется интересным изучить влияние синтетических анальгетиков в комбинации с барбитуратом ультракороткого действия бриеталом у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения. По мнению многих клиницистов синтетические анальгетики характеризуются отчётливым обезболивающим, седативным эффектом и ограниченным угнетающим влиянием на дыхание (М.Я. Авруцкий с соавт., 1990; H.A. Осипова с соавг., 1993; H.A. Грекова с соавт., 1994; А.Б. Муллов, 1997; Bigelow et al., 1992; А. Bogreat et al., 1993).

Основным преимуществом бриетала является кратковременность его действия (гипнотического и гемодинамического) (Е.М. Шамаев, 1995). В отличи е от других барбитуровых анестетиков, бриетал не содержит серы, что позволяет применять его у больных со склонностью к бронхоспазму. По данным Ф. С. Галеева с соавг. (1996), по сравнению с этомидатом и диприваном, бриетал обладает гораздо менее выраженным кардиодепрессивным эффектом. Также следует отметить относительно низкую стоимость препарата, например, по сравнению с диприваном.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования стало: научно обосновать и разработать способ общей анестезии во время экстренных оперативных вмешательств у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения. Дта достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики в ходе наркоза на основе синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.

2. Оценить динамику процессов перекисного окисления липидов в ходе

наркоза на основе синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.

3. Исследовать динамику изменения уровня молочной и пировиног-радной кислот в ходе наркоза на основе синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакщш кровообращения.

4. Разработать технические особенности многокомпонентного обезболивания на основе бриетала и синтетических анальгетиков у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.

5. Провести сравнительную оценку влияния на уровень тканевого ацидоза разработанных методов анестезии с общепринятым на основе кетамина и фентанила, по результатам исследования плазмы смешанной венозной крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучено влияние тотальной внутривенной анестезии с применением синтетических анальгетиков (ну-баин, стадол) и барбитурата ультракороткого действия (бриетал) на изменение основных показателей центральной и периферической гемодинамики в процессе анестезиологического пособия у больных при травматическом шоке с гипердинамическим: типом реакции кровообращения. Впервые изучено и оценено влияние ТВА по предложенной схеме на изменение ряда показателей углеводного и жирового обмена у вышеуказанной категории больных. Показано, что корреляция положительных изменений гемодинамических и биохимических показателей свидетельствует об адекватности применяемой методики ТВА.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы показали, что применяемая методика тотальной внутривенной анестезии улучшает основные показатели гемодинамики: в наркозе у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения. Параллельно улучшению перфузии тканей происходит снижение интенсивности ПОЛ и нормализация энергопродукции, - что позволяет снизить вероятность возникновения полиорганной недостаточности и других осложнений в раннем послеоперационном периоде. В данной методике исключены ингаляционные анестетики, что позволяет беречь здоровье медперсона-

ла и больных. В рамках проведённого исследования нами была расширена область применения входящих в методику ТВА препаратов, в частности - брие-тала. Разработана методика индукции в анестезию с применением бриетала у больных при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанная методика тотальной внутривенной анестезии на основе синтетических анальгетиков и метогекситала натрия используется в практической работе клинического отдела Филиала института общей реаниматологии, врачей отделениях анестезиологии и реанимации Муниципальных городских клинических больниц № 1 и № 22 г. Новокузнецка. Полученные в результате выполнения диссертации данные включены в лекционный материал сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкою ГИДУВа. Изданы методические рекомендации для врачей.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационной работы доложены и обсувдены на XI Пленуме анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1997), VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), Кузбасском областном научно-практическом обществе анестезиологов (1999).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них одна в зарубежной печати.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. При проведении анестезиологического пособия у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения по общепринятой методике (тотальная внутривенная анестезия кетамином и фентанилом), возникают нарушения микроциркуляции (повышение ОПСС), приводящие к увеличению продукции лакгата и усилению процессов псрокси-дации в тканях.

2. При проведении анестезиологического пособия у пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообраще-

him по разработанной нами методике на основе синтетических анальгетиков и метогекеитала натрия (бриетала) улучшаются показатели центральной и периферической гемодинамики, что приводит к сниженшо продукции лактата и уменьшению активности процессов пероксидации в тканях.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы, состоящего из публикаций 129 отечественных и 56 иностранных авторов. Научный труд иллюстрирован 13 таблицами и 10 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Накопление клинического материала осуществлялось на базе приёмного отделения центральной клинической болыпщы г. Новокузнецка, куда поступают экстренные больные травматологического профиля. Объектом исследования стали пострадавшие с травматическим шоком, у которых в процессе проведения предоперационной подготовки выявился гипердцнамический тип реакции кровообращения на травматическую агрессию.

Клинические, биохимические и электрофизиологические исследования проведены в ходе экстренного анестезиологического пособия у 45 больных с различными видами травмы, которая привела к развитию травмагачес-кого шока. Все больные в исследуемых группах имели сопоставимые характеристики по возрасту, полу, характеру травмы, тяжести травматического шока и объёму проведенного оперативного вмешательства (табл. 1, табл. 2). Возраст пострадавших: от 16 до 59 лет (в среднем - 32,5 года). Давность травмы у пострадавших была в пределах 36 ± 13 мин.

Таблица 1.

Распределение больных по виду механического повреждения

Диагноз 1-я гр. (ТВА кетамин + фентанил) 2-ягр. (ТВА синт. анальгетики + бриетал)

Политравма множественная 10 9

Политравма сочетавшая 7 10

Травма сочетанная 3 6

ВСЕГО: 20 25

Все больные, по методике проведения ТВА разделены на две группы:

1-20 пациентов - (контрольная группа), ТВА с кетамином и фенташшом по стандартной методике (И.Н. Ершова, В. Д Семёнов, 1983,Е.А. Дамир, 1994).

II - 25 пациентов - (основная группа), ТВА с синтетическими анальгетиками и бриеталом.

Причинами травм преимущественно служили дорожно-транспортные происшествия и аварии на производстве. Основную массу пациентов составили пострадавшие с сочетанной и множественной травмой (по классификации III Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов (Х.А. Мусалатов, С.З. Горшков, 1994)).

Клинически состояние больных расценивалось, как тяжелое, соответствовало 2-3 степени травматического шока, 6-7 баллов по шкале Revised Trauma Score (Н. Charmpion et al., 1989). Объективными критериями при определении состояния больных при поступлении служили: уровень систолического давления крови, частота пульса и дыхания, величина кровопотери. При определении

величины кровопотери мы руководствовались совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований. По нашим расчётам все пострадавшие в исследовательских группах имели исходный дефицит ОЦК в 3550%. Дополнительно оценивались: сатурация кислорода крови по данным пульсовой оксиметрии и степень нарушения центральной и периферической гемодинамики по данным тетрзлолярной реовазографии.

Таблица 2.

Распределение больных по объёму хирургического лечения.

Объем оперативного вмешательства 1-ягр. (кетамин + фентагеш), п = 20 2-я гр. (синтетические анальгетики + бриетал), и = 25

Операции на опорно-двигательном аппарате 27 30

Ревизия брюшной полости; забрюшинного пространства 7 8

Операции на грудной клетке 6 7

ВСЕГО: 40 45

Всем больным проводился комплекс предоперационной подготовки, решающий следующие задачи: 1) остановка кровотечения, 2) прерывание шо-когенной импульсации, 3) восполнение ОЦК и коррекция метаболических расстройств.

Основной практический и научный интерес представляли для нас пациенты с гипердинамическим типом реакции кровообращения, выявленные в процессе предоперационной подготовки, которая продолжалась в течение 2-3

часов (127 ± 54 мин). Стандартизация групп осуществлялась по уровню компенсации центральной гемодинамики в рамках гипердинамического типа кровообращения на момент подачи больного в операционную (АД сист. не менее 130 мм рт.ст., УО не менее 52 мл, СИ не менее 3,5 л/мин *м2, ЧСС не менее 110 уд/мин, МОК не менее 6,0 л/мин, ЦВД>0). По нашим данным гипердинамический тип кровообращения отмечался примерно в 18% случаев.

Для получения сравнимых результатов влияния методик анестезиологического пособия на показатели гемодинамики из исследования исключались больные, которым на этапе предоперационной подготовки и в ходе наркоза вводились симпатомиметгаси. В исследование также не включались пострадавшие с тяжёлой черепно-мозговой травмой и выраженной сопутствующей соматической патологией (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет и т. д.).

Интраоперационный мониторинг проводился ири помощи аппарата "GENERRA 710В": АД сист., диаст., средн. (автоматически неинвазивно каждые 5 мин), ЧСС, Sp02. Монитором "DATEX - Ultima" контролировали, содержание С02 и 02 подаваемой и выдыхаемой воздушной смеси, дыхательный объём вдоха и выдоха, комплайнс легочной ткани. ИВЛ осуществлялась аппаратами "BEAR 33", PO- 6Н. в режиме нормовентиляции с содержанием 02 на вдохе 35-45 %.

Об адекватности анестезиологической защиты больных всех групп судили по данным тетраподярной реовазографии, анализируемой в реальном масштабе времени с обработкой на IBM PC, и общепринятым клиническим признакам (величина зрачка; цвет, температура, влажность кожных покровов, диурез).

Исследование основных показателей гемодинамики, оценку биохимических изменений плазмы венозной крови проводили на следующих 3-х этапах: I - после премедикации, до индукции в наркоз; Л - в наиболее травматичный момент операции; III - сразу после окончания оперативного вмешательства. Средняя продолжительность операции составила 84 ± 18 минут.

Оценку показателей центральной и периферической гемодинамики (УО,

МО, СИ, ОПСС), на всех этапах оперативного вмешательства, проводили по данным грудной тетраполярной реоплетизмограммы, регистрируемой по модернизированной методике Кубичека. Реограф использовался в составе комплекса на основе IBM PC с соответствующим программным обеспечением. Программа "Импекард", v2.07 и v2.08a, предназначена для автоматизированной обработки сигнала дифференцированной реограммы.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере "PENTIUM" с использованием возможностей программного приложения Microsoft Excel (электронные таблицы), разработанного корпорацией Microsoft в 1997 году.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Достоверных различий показателей исходного состояния больных в контрольной и исследовательской группах зафиксировано не было (р > 0,05). В обеих группах отмечалась гипердогаамическая реакция сердечно-сосудистой системы: умеренная тахикардия, систолическое АД в пределах 120-140 мм рт. ст., СИ - 3,4-3,8 л/мин*м2, ОПСС - 1250-1600 дин*сек*см"5. По результатам биохимического исследования смешанной венозной крови наблюдалось умеренное повышение уровня молочной кислоты и умеренно повышенная активность процессов свободнорадикального окисления, превышающая значения физиологической нормы на 20-30%. Достоверных различий гемодинамичес-ких или биохимических показателей у больных, получавших в комплексе ТВА нубаин или стадол, не зафиксировано. Объём интраоперациониой инфузии в контрольной и исследуемой группах был не одинаков, - учитывая способность барбитуратов снижать преднагрузку, мы превентивно в исследовательской группе увеличили объём инфузии за счёт глюкозо-солевых и коллоидных растворов, примерно на 15-20%.

По нашим данным у больных контрольной группы с гипердинамическим типом реакции кровообращения изменения параметров гемодинамики

и биохимических показателей свидетельствуют о неадекватности вегетативной и антиноцицептивной защит вовремя оперативных вмешательств под ТВА с использованием кетамина и фенгашгаа. Это подтверждается поэтапным ростом ОПСС в наиболее травматичный момент операции на 20,9%, а к окончанию операции на 42,6% (с 1387 ±121 до 1978 +114 дин*сек*см"5; р < 0,01) по сравнению с исходными данными (рис. 1).

in in

этапы пособия

Рисунок 1. Динамика ОПСС на этапах анестезиологического пособия.

Условные обозначения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01, по отношению к исходным данным (М ± т)

1 - контрольная группа (ТВА кетамин, фентанил)

2 - основная группа (ТВА синтетические анальгетики + брнетал) Концентрация молочной кислоты нарастала в травматичный момент с 3,91

±0,40 ммоль/л до 4,58 ±0,37 ммоль/л, к моменту окончания операции-до 5,34 ±0,47 ммоль/л (рис. 2) (что на 36% выше исходного уровня, р < 0,05). Нарушения микроциркуляции, вызванные ростом ОПСС, приводили к усилению процессов пероксидащии. На этапах анестезии происходил неуклонный рост концентрации продуктов ПОЛ (ДК, К и Тр) и МК.

а 1 "2

этапы пособия

Рисунок 2. Динамика концентрации МК на этапах анестезиологического пособия.

Условные обозначения: *- р<0,05; ** - р <0,01, по отношению к исходным данным (М± ш)

1 - контрольная группа (ТВА кетам1ш, фентанил)

2 - основная группа (ТВА синтетические анальгетики + бриетал)

Сердечный индекс - как наиболее показательный параметр - к концу

операции снижался на 26,9% по сравнению с исходным значением (с 3,61 + 0,21 до 2,64 + 0,16 лУмин*м2) (рис. 3). Известно, что длительная централизация кровообращения может приводить к развитию терминальных фаз шока, с включением патологических процессов реперфузии миокарда, ткани мозга и т. д. (В.В. Кузьменко с соавт.,1986; Ро1готс В. ег а1., 1971). В условиях затягивающейся гипоциркулящш и дефицита кислорода клеточный мет аболизм переходит на бескислородный путь выработки энергии, идущий с накоплением молочной кислоты (анаэробный гликолиз) (Ю.Н. Цибин с соавт., 1980; А.С. Ковальская с соавг., 1991).

Таким образом, у больных контрольной группы с исходным гипердинамическим типом кровообращения в условиях энергодефицита и усиления

процессов пероксидации, вызванных нарушениями микро - и макрогемодинамики в результате шокогенной травмы, в процессе анестезиологического пособия не возникает условий для выведения организма на более приемлемый уровень адаптации.

этапы пособия

Рисунок 3. Динамика СИ на этапах анестезиологического пособия.

Условные обозначения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01, по отношению к исходным данным (М ± ш)

1 - контрольная группа (ТВА кетамин, фенганил)

2 - опытная группа (ТВА синтетические анальгетики + бриетал)

В исследовательской группе происходили несколько иные изменения показателей гемодинамики и биохимии. К концу операции, по сравнению с контрольной группой, СИ был выше на 15% (с 3,54 + 0,26 до 3,04 + 0,16л/ мин*м\ р < 0,05 в отличие от: с 3,61 ± 0,21 до 2,64 ± 0,16 л/мин*м2, р < 0,01), МОК - на 27,6% (р < 0,05), ОПСС снижалось на 65,7% (р < 0,05).

Снижение среднего АД и увеличение ЧСС происходило в соответствии с фармакодинамическими свойствами бриетала. АД снижалось за счёт повышения ёмкости сосудистого русла. Барорецепторные механизмы

компенсаторно увеличивают ЧСС и сократимость миокарда, что нередко позволяет поддержать сердечный выброс, что мы и наблюдали в нашем исследовании. Снижение ОПСС стадо следствием угнетения сосудодвигательного центра продолговатого мозга, что на фоне адекватной инфузиошюй поддержки проявлялось умеренным снижением тонуса ёмкостных сосудов, приведением гемодинамики ксостояниго нормодинамии и улучшением тканевого метаболизма. Нормализация тканевой перфузии у больных исследовательской группы приводила к снижению активности процессов перекисного окисления лип идо в. Содержание первичных продуктов ПОЛ -диеновых юнъюгатов поэтапно уменьшалось, в травматичный момент на 46,7% (с 2,44 ± 0,19 до 1,46 ± 0,21 усл. сд. опт. пл., р < 0,05), а к концу операции на 60% (с 2,44 ± 0,19 до 1,18 ± 0,22 усл. ед. опт. пл., р < 0,01) по сравнению с контрольной группой. Концентрация вторичных продуктов ПОЛ - кетодиенов и триенов также снижалась: на 39,3% в травматичный момент (с 0,48 ± 0,04 до 0,34 ± 0,04 усл. ед. опт. пл., р < 0,05) и на 60% к концу операции (с 0,48 ± 0,04 до 0,24 ± 0,03 усл. ед. опт. пл., р < 0,01) по сравнению с контрольной группой. Содержание молочной кислоты к юнцу оперативного вмешательства у больных основной группы составляло 36,3% от концентрации МК у больных контрольной группы (1,94 ± 0,17 ммоль/л и 5,34 ± 0,47 ммоль/л).

Для оценки преобладания аэробных или анаэробных процессов окисления мы рассчитывали лактат - пиру ватный коэффициент. В сравнении с контрольной, ЛПК в исследовательской группе был в 2,4 - 2,5 раза ниже, что говорило о снижении процессов анаэробного окисления. Также нами был проведен корреляционный анализ между величиной ОПСС и концентрацией МК, демонстрирующий поэтапное возрастание корреляционной зависимости этих параметров

Результаты корреляционного анализа показывают, что повышение общего периферического сосудистого сопротивления в ходе наркоза кетамином и фентанилом приводит к нарастанию тканевого ацидоза, что также подтверждается увеличением .тактат - пируватного коэффициента на 33,2% от исходного уровня (р < 0,05).

выводы.

1. У пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения во время проведении тотальной внутривенной анестезии на основе синтетических анальгетиков и бриетала изменения показателей гемодинамики не пре вышают уровня адаптивных физиологических реакций, укладываясь в рамки термодинамического типа кровообращения. Отмечаются стабильные показатели артериального давления, ударного объёма, сердечного индекса, снижение общего периферического сосудистого сопротивления к концу операции не превышает 19,6%.

2. У пострадавших при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения во время проведения тотальной внутривенной анестезии на основе синтетических анальгетиков и бриетала отмечается снижение активности процессов перекисного окисления лшшдов: первичных и вторичных продуктов пероксидации.

3. Улучшение тканевой перфузии и уменьшение гипоксии у пациентов при травматическом шоке с гипердинамическим типом реакции кровообращения во время анестезиологического пособия на основе синтетических анальгетиков и бриетала сопровождается снижением доли анаэробного гликолиза в тканях. Это подтверждается достоверным снижением лактата к концу операции более чем на 49% и снижением лактат-пируватного коэффициента.

4. Для уменьшения вероятности возникновения коллапгоидных реакций в ходе предлагаемой методики тотальной внутривенной анестезии у больных с травматическим шоком, необходима адекватная инфузионная поддержка и медленное введение бриетала со скоростью не более 0,25 мг/кг/мин для индукции, и не более 0,15мг/кг/мин для поддержания анестезии.

5. Традиционная методика наркоза кетамином и фентанилом, в сравнении с разработанной на основе синтетических анальгетиков и бриетала, не обеспечивает адекватной тканевой перфузии, что подтверждается нарастающим спазмом периферических сосудов, увеличением уровня лактата на 35% и активацией процессов перекисного окисления липидов.

6. Тотальная внутривенная анестезия с использованием бриетала для индукции и поддержания анестезии может применяться только у тех пострадавших с травматическим шоком, которым была проведена адекватная предоперационная подготовка для устранения исходной пшоволемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении предоперационной подготовки у пострадавших с травматическим шоком обезболивание проводится нубаином в дозе 0,3-0,4 мг/ кг (внутривенно болгосно, по 15-30 мг через 2-3 часа) или стадолом - 0,080,12 мг/кг (внутривенно болюсно 4-6 мг через 2-3 часа).

2. Прсмсдитация выполняется на операционном столе, внутривенно болгосно, за 10 минут до начала операции: атропин 0,6-0,8 мг, димедрол 1020 мг, нубаин 20-40 мг (стадол- 2-4 мг).

3. Индукция осуществляется следующим образом: за 10 минут до интубации (М.Я. Авруцкий с соавг., 1995) внутривенно болюсно вводят 7080 мг нубаина (стадол - 8-10 мг), затем на фоне капельного введения инфузоматом 0,25% раствора бриетала (1000 мг на 400 мл 5% глюкозы или физиологического раствора) со скоростью б мл/мин в течение 4-6 минут, медленно вводился этот же препарат в дозе 50-90 мг (0,8-1,2 мг/кг).

4. Поддержание анестезии осуществляется постоянной капельной инфузией 0,25% раствора бриетала (3-9 мг/кг/час) и болюсами нубаина 3040 мг (стадол 1,5-4,0 мг) через каждые 45-60 минут, перед травматичными моментами операции дополнительно вводится 20-30 мг нубаина (стадол 23 мг). Последнее введение синтетических анальгетиков за 10-15 минут до окончания операнци.

5. На фоне капельной инфузии бриетала через параллельную систему проводится инфузионная терапия в объёме 12-15 мл/кг/ч. Не менее 1/4 части от объёма всех применяемых сред должны составлять онкотически активные растворы (коллоиды, препараты крови).

6. Если в послеоперационном периоде требуется проведение продлённой ИВЛ, капельное введение 0,25% раствора бриетала продолжается.

7. ИВЛ в ходе анестезиологических пособий проводится воздушно-кислородной смесью в соотношении 2 : 1, в режиме нормовентиляции.

8. Миоплегия в ходе анестезиологических пособий осуществляется дигшшном и ардуаном в общепринятых дозировках.

9. Применение синтетических анальгетиков рекомендуется продолжать для послеоперационного обезболивания.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бриетал, как компонент общего обезболивания, его влияние на некоторые гомеостатические параметры в наркозе // Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири - Новокузнецк. - 1996. - С. 143 (соавт.: С. В. Воеводин, С. В. Васильев, О. Г. Фомкин).

2. Бриетал, как средство ДОМ внутривенного наркоза // Методические рекомендации для врачей. - Новокузнецк. - 1996. - 8с (соавт.: С. В. Васильев, В. Д. Слепушкин).

3. Первый опыт применения бриегала в наркозе у больных с травматическим шоком // В кн.: 11 -й Всероссийский пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов - Омск. -1997. - С. 181 (соавт.: О. Г. Фомкин, С. В. Воеводин).

4. Первый опыт применения бриегала в наркозе у больных с травматическим шоком //В кн.: Сборник научных трудов посвященный 70-летию ГИДУВа. - Новокузнецк. - 1997. - С. 65-67 (соавт.: О. Г. Фомкин, С. В. Воеводин).

5. Реабилитация пострадавших с шоком // Международный Журнал по иммунореабилигации. - 1997. - №4. - С. 480 (соавт.: В. Д. Слепушкин, С. В. Васильев, О. Г. Фомкин, Н. В. Скоб).