Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комплексная оценка психофизиологических и метаболических процессов в условиях внутривенной анестезии при малых гинекологических операциях (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 616-089.5-031.81

МАТРОСОВА Вероника Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В УСЛОВИЯХ ВНУТРИВЕННОЙ

АНЕСТЕЗИИ ПРИ МАЛЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

( клинико - экспериментальное исследование )

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург -1997

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Башкирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н., профессор Галеев Ф.С.) на базе Городской клинической больницы № 21 г. Уфы (главный врач - к.м.н. Ишимов М.С.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галеев Ф.С.

Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Медведев ЮЛ.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Бабаев В.А., кандидат медицинских наук Медвипскяй И.Д.

Ведущее учреждение : Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится "_"_ 1997 года в "_" часов на

заседании Диссертационного Совета Д.084.10.02 Уральской Государств венной Медицинской Академии (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан 1997 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Макарова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тотальная внутривенная анестезия - один

из ведущих видов обезболивания в современной анестезиологии (Буня-тян Л.А., 1994; Ваневский ВЛ., '989; Беляков В.А., 1993; Reddy R.V., Moorthy S.S., 1993; Adams H. A., Bauer R., 1994; Joly L.M., Benhamou D., ] 994) Внутривенные анестетики - основная группа препаратов, применяемая при кратковременных имешатсльстаах и манипуляциях, при рндукции в ангстезттто. В последние годы наряду с традиционно используемыми барбитуратами и кетамином, з практику отечественной анестезиологии внедрены новые анестетики: этомвдат, диприван, бриетал, комплексное воздействие которых на органы и системы изучено недостаточно. Трчдппттотт-гасс л новые оиутривсшшс анестетики обладают различным действием на состояние психоэмоциональной сферы, вегетативный гомеостаз, органы и системы в постнаркозном периоде (Николаенко Э.М., 1995; Галеев Ф.С., 1995; Adams H.A., Bauer R., 1994; De Hert S.G., Vermeycn K.M., 1992; Farn iliari M.M., 1977; Hou W.Y., Huang F.Y., 1992; Jacobson J.D., Mc-Grath C.J., 1994). Выбор внутривенных анестетиков с учётом их действия на эти факторы позволил бы оптимизировать метод анестезии, создавая при этом максимально безопасные и комфортные условия для пациента, в том числе и при многократных анестезиях, число которых в последнее время возрастает (Дарбинян Т.М., 1965; Park R.., 1984; Pfenninger Е., 1994). В настоящее время дифференцированный подход к выбору препарата для внутривенной анестезии в различных клинических ситуациях в зависимости от свойств анестетика разработан недостаточно. Это следует учитывать при формировании заявки на анестезиологические препараты в зависимости от профиля лечебного учреждения, контингента больных, вида выполняемых вмешательств.

Таким образом, изучение влияния внутривенной анестезии различными препаратами на органы и системы, показатели гомеостаза, а также обоснование выбора анестетика при кратковременных оперативных вмешательствах и манипуляциях является актуальным и целесообразным я плане оптимизации оказания анестезиологической помощи.

Цель работы. На основании изучения влияния внутривенных анестетиков на психофизиологические и метаболические процессы выработать дополнительные критерии для выбора препарата при кратковременных гинекологических операциях.

Осно»яме задачи исследования.

!. Изучить влияние внутривенных анестетиков: дипривана, этомидата, кетачина. бриетала и тиопентал - натрия, местной анестезии, а также местной анестезии в сочетании с седацней диазепамом и дронерндолом - на состояние нервной деятельности, вегетативного гомеостаза, эмоционально -характерологического базиса и тонких нюансов личности при кратковременных гинекологических вмешательствах.

j

2. Исследовать изменения газодинамических параметров, транспорта кислорода и показателей кислородного статуса под влиянием кратковременной анестезии указанными препаратами.

3. В эксперименте оценить влияние многократной анестезии диприва-ном, этомидагом, кетамином, тиопентал-натрием, бриеталом, диазепамом и дроперидолом на:

• поведенческие реакции лабораторных животных;

• некоторые показатели метаболизма органов-мишеней: печени и головного мозга (перекнсное окисление липидов - ПОЛ, концентрацию гликоза-миногликанов - ГАГ и уроновых кислот - УК, аутоантителообразование);

• противоинфекционную резистентность.

4. На основании полученных данных разработать дополнительные критерии выбора внутривенного анестетика при кратковременных гинекологических операциях.

Научная новизна.

1. Впервые в эксперименте изучено комплексное влияние многократного применения дипривана, этомидата, кетамина, тиопентал-натрия, брветала, диазепама и дроперидола на:

• активность лабораторных животных в реакции Буосье;

• интенсивность окислительных процессов, концентрацию ГАГ и УК и против отканевых аутоангител к тканям головного мозга и печени;

• показатели противоинфекциокной резистентности - количество клеток лейкоцитарного звена и функциональную активность фагоцитов.

2. Впервые в клинике при кратковременных оперативных вмешательствах выявлено различие влияния кетамина, тиопентал-натрия, дипривана, этомидата, бриетала, диазепама и дроперидола на комплекс показателей состояния нервной деятельности, вегетативного гомеостаза, эмоционально -характерологического базиса и тонких нюансов личности, транспорта кислорода и показателей кислородного статуса.

Практическая ценность работы. Результаты клинических и экспериментальных исследований доказывают преимущества внутривенной анестезии перед местной даже при кратковременных вмешательствах у пациенток без выраженных соматических отклонений, а также важность дифференцированного подхода к выбору анестетика в зависимости от его свойств, влияния на органы и системы, клинической ситуации и психосоматического состояния больного. Разработанные критерии позволят создать как оптимальные условия для работы анестезиолога и хирурга, так и максимальный комфорт для больного.

Внедрение результатов исследовании. Тема диссертации входит в план исследований, проводимых по гранту АН РБ, в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в повседневной практике

отделений анестезиологии - реаниматологии городских клинических больниц № 21 и № 8 города Уфы. _ ____________________ - -

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции-семинаре по применению профилактических и лечебных препаратов, выпускаемых НПО «Иммунопрепарат» (Уфа, 1993), X Всероссийском Пленуме Правления Общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995), Межрегиональной научно-практической конференция «Актуальные вопросы в анестезиологии и реаниматологии» (Уфа, 1996), V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Международном симпозиуме «Реаниматология на рубеже XXI века» (Москва, 1996).

Основные положения, выносимые ыа защиту.

1. При кратковременных гинекологических операциях интенсивность воздействия анестезии на психофизиологические процессы зависит от используемого анестетика.

2. В эксперименте при многократном применении внутривенных анестетиков, диазепама и дроперидола изменяются скорость ПОЛ, содержание ГАГ и УК, аутоантителообразование к антигенам органов-мишеней, показатели естественной резистентности и поведенческие реакции в зависимости от выбранного препарата, что может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейшее течение послеоперационного периода.

3. Критериями выбора анестетика наряду с характером их влияния на состояние гемодинамики, вегетативного гомеостаза, психоэмоционального статуса должны являться показатели их воздействия на тонкие нюансы личности, противоинфекционную резистентность организма.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ в виде научных статей и тезисов докладов.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Кроме того, диссертация содержит 23 таблицы и 17 рисунков, библиографический указатель, включающий 121 отечественный и 62 иностранных источника.

Выражаем благодарность в содействии при проведении работы кафедре акушерства и гинекологии № 2, врачам реанимационно - анестезиологического отделения ГКБ № 21 и заведующей этого отделения Уразбах-таной З А, а также сотрудникам операционного и гинекологических отделений ГКБ № 21 и ГКБ № 8.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика больных

Клиническая часть диссертационной работы основана на изучении влияния внутривенных анестетиков на вегетативный гомеостаз, показатели

кислородного статуса, гемодинамику, высшую нервную деятельность и координацию у 120 больных, подвергшихся кратковременным гинекологическим вмешательствам, проводившимся под внутривенной и местной анестезией. Возраст больных колебался от 18 до 39 лет. Женщины до 30 лет составляли 85,35 % всех пациенток, подвергнутых кратковременным вмешательствам, 30 лет и старше - 14,65 %. Обследуемые не имели тяжелой сопутствующей патологии. Их исходное состояние оценивалось по шкале APACHE - II. По исходному состоянию исследуемые группы идентичны. Вмешательства, которые проводились женщинам: выскабливание полости матки с целью прерывания нормальной беременности сроком 5-9 недель, диагностические выскабливания полости матки, гистероскопии. Пациентки были разделены на восемь групп согласно вводимому анестетику по 15 женщин в каждой. Девятая группа являлась контрольной. Ее составили 15 здоровых женщин 23 - 40 лет. Во всех группах кроме контрольной, пациенткам внутривенно, за 5 минут до начала вмешательства, вводилась одинаковая премедикация, включавшая 0,5 мг атропина, 10 мг димедрола, 10 мг промедола и 5 мг диазепама. В 1-й группе вмешательства производились под кратковременной анестезией кетамином в дозе 1 мг/кг массы, во 2-й- тиопентал-натрием в дозе 5 мг/кг, в 3-й - бриеталом в дозе 1 мг/кг, в 4-й -этомидатом в дозе 0,2 мг/кг, в 5-й - дилриваном в дозе 2,5 мг/кг, в б-й - се-дация диазепамом в дозе 0,15 мг/кг в сочетании с местной анестезией, в 7-й под местной анестезией, в 8-й в дополнение к местной анестезии вводился дроперидол в дозе 0,25 мг/кг, 9-ая группа - контрольная.

Характеристика методов исследования Методы исследования в клинике. Всем группам женщин до проведения вмешательства и анестезиологического пособия, а также через 30 минут после было произведено: • развернутый общий анализ крови и мочи унифицированным методом (В.В.Меныпиков, 1987); • электрокардиограмма; • регистрация ЧСС, систолического, диастолического с вычислением среднего артериального давления (САД) по формуле Вецпера - Богера, ударного объема (УО) - по формуле Старра, минутного объема сердца (МОС), общего периферического сопротивления (ОПС), транспорта кислорода (Т02), его потребления (Vo2) и коэффициента экстракции (КЭОг) - по общепринятым формулам; • регистрация показателей кислородного статуса (парциальное давление кислорода (рОг) в артериальной и венозной крови, артериальное и венозное насыщение кислорода (sa02), величина активной реакции, крови (рН), парциальное напряжение углекислого газа (рС02)) и их анализ с помощью компьютерной программы «Алгоритм кислородного статуса» Мадса и Сштаарда - Андерсена, фирмы «Радиометр». Вычисляли напряжение экстракции кислорода (р,) , содержание экстрагируемого кислорода (с*), фактор компенсации кислорода (QK) для определения доступности кислорода артериальной крови (общей способность крови к поставке необходимого количества кислорода тканям); • кардиоинтер-

ва.юметрия (Баевский P.M., Кириллов О.И., 1984) - обработка кардноин-тервалограмм со спектральным анализом ритма обследуемых по специальной программе с помощью IBM PC и специализированной монигорной системы для анализа сердечного ритма (Мухин B.C., Сацдомирсхкй М.Е., 1993); • восъмицеетный тест Лютера, для выявления эмоционально-характерологического базиса личности и гонких; нюансов ее актуального состояния (Собчек Л.Н.,1990). Результаты обрабатывались с помощью специальной программы компьютером IBM PC; • тест Шулъте для исследования объема внимания и характеристики работоспособности нервных клеток коры мозга (Полишук И.А,, Видренко А.Е., 1980); ® частичное исследование неврологического статуса, направленное на изучение изменений координации; локомоторные пробы, пробы PoMücpi а. Шильдера. на дисметрию и пшсрметрию, адиадохокинез, почерк, речь, мышечная сила, плавность и четкость движений, наличие нистагма, непроизвольных движений, двоения в глазах. Все исследования у контрольной группы проводились однократно.

Методы экспериментальных исследований. Экспериментальная часть выполнена на ПО беспородных белых крысах-самцах, массой 160 -180 г. Для выявления возможных тенденций влияния анестетиков на гомео-статические параметры организма в эксперименте использовано многократное ежедневное, в течение 14-и дней, введение дипривана, этомидата, кегамина, тиопентал-натрия, бриетала, диазепама и дроперидола в максимальных разовых дозах. В контрольной группе ежедневно вводили 0.89 % раствор NaCl У животных в динамике проведения длительной анестезин на 3-й, 7-е и 14-е сутки эксперимента для исследования отбирали кровь из концевой вены хвоста на высоте действия препаратов (обычно через 15 минут после введения) и определяли концентрацию лейкоцитов (с исчислением абсолютного и относительного содержания i-ранулоцитоп и лимфоцитов) традиционными клиническими методами, вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Часть крови гепаринизировали (20 - 25 единиц гепарина на 1 мл крови). В лейкоконцентрате из образцов гепаринизи-ровэшюй крови оцепивали функциональное состояние фагоцитов (полиморфноядерные лейкоциты) по способности поглощать чаегицы латекса и интенсивности кислородозависимого метаболизма в тесте восстановления нитросинего тетразолия - НСТ-тесте (М.Г. Шубич, В.Г. Медникова, 1978). На 14-е сутки эксперимента у животных в сыворотке крови определяли концентрацию противомозговых и противопеченочных антител с помощью реакции пассивной гемагглютинации с комплексными антигенами головного и спинного мозга крыс и крысиной печени Антигены получали путем водно-солевой экстракции и адсорбировали на формалинизирован-ных крысиных эритроцитах хлористым хромом (В.Л. Шишкин, В.В. Сперанский, 1987). Для выявления возможного нейротропного воздействия вводимых препаратов с помощью реакции Буосье (Boissier I.R., Simon P., Irooff I.M., 1964) как наиболее специфической и чувствительной изучали

поведение лабораторных животных путём регистрации норного рефлекса, количества вертикальных стоек и числа пересекаемых клеток. После 14-и суток наркотизации у крыс в гомогенатах ткани головного мозга и печени исследовали концентрацию ГАГ, УК (Слуцкий Л.И., 1969; Ястребов А.П., Юшков Б.Г., 1988) и скорость ПОЛ. Для проведения исследования окислительных процессов липиды из тканей экстрагировали методом Фолча (Folch J., Less М., Stenley J.H., 1957; Кейтис М, 1975; Бергельсон Л.Д., Дят-ловицкая Э.В., 1981). Скорость ПОЛ определяли с помощью дифференциальной манометрической установки (УДМ) по скорости поглощения растворами липидов кислорода (Ушкалова В.Н., Кадочникова Г.Д., 1984).

Все результаты обрабатывались с помощью методов вариационной статистики с использованием IBM PC по специальным программам.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследуемых группах пациенток достоверного отличия между показателями гемодинамики и транспорта кислорода до и после анестезии не наблюдалось. По тенденции действия на центральную гемодинамику во время •и после анестезии (таблица 1) вводимые препараты разделились на две группы: 1) препараты с гипердинамическим типом действия и 2) препараты с гиподинамическим типом действия. К препаратам первой группы относится кетам ин. Практически не изменяя УО после анестезии, он увеличивал САД и ЧСС, а также МОС.

Таблица 1. .

Гемодинамические параметры, транспорт, потребление и экстракция кислорода после анестезии (±т).

Параметры кета-мял тиопен-Tn-Na брие-тал Э10МИ-днт дипрм-ван диазе-пам мес.ане-стезня дрощ-ридил

САД 87,691+ 0,479 ~ 85,522+ 0,808 85,296+ 0,625 87,277+ 0,223 ~ 71,566+ 0,522 77,080+ 0,266 ~ 112,475+ ÖJ02 68,966+ 0,266

ЧСС 93,152+ 0,568 ~ 88,125+ 0,668 83,475+ 0,268 73,726+ 0,503 98,595+ 0,784 85,144+ 0,419 95,077+ 0,371 78,475+ 0,268 ~

УО 54,250+ 0,743 ~ 45,495+ оап ~ 49,957+ 0,528 ~ 50,791+ 0,528 42,279+ 0,669 57,020+ 0367 59,775+ 0,214 ~ 57,710+ 0,214 ~

МОС 5,510+ 0,502 3,952+ 0Д15 4,415 + 0,43« 4,393 + 0,449 4,016 + 0,732 4,569+ 0,703 5,098 + 0,203 4,444+ 0355

опс 1734,475 ±0,084 1171,151 + 0,125 1240,488 + 0,375 1388,596 + 0,214 1119336 + 0,608 1272,288 + 0,330 2069307+ 0,439 1317,608 + 0,562

ТОг 844,277 + 0,041 780,442+ 0,147 859,897 + 0,315 959,457 + 0,428 789,424 + 0,514 828,669 + 0,010 797,757 + 0,039 887321 + 0,729

VO, 217,463 + 0,703 158,418+ 0,095 198,924+ 0,229 216,579 + 0,256 213Д85+ 0,158 204,855+ 0,437 200,618+ 0,205 214,103 ±0,117

кэо2 25,757+ 0,375 ~ 20Д98+ 0,149 23,133+ 0,246 22,753+ 0,308 27,017+ 0,271 24,720+ 0,096 25,147+ 0,319 24,137+ 0,457

Гипердинамическая реакция наблюдалась и после местной анестезии -происходило максимальное среди всех групп повышение САД, ЧСС, УО и МОГ,. Некоторый гипердинамический эффект наблюдался при сочетании местной анестезии с седацией диазепамом. Хотя при этом снижались УО и САД, но повышались ЧСС и МОС. При сочетании местной анестезии с дроиеридолом, а также анестезии этомидатом гемодинамические параметры были самыми стабильными. Гиподинамическое действие оказывали тио-пентал-натрий и диприпап. После анестезии этими препаратами у обследуемых женщин п сравнении с исходным уровнем происходило выраженное снижение САД, УО, МОС, несмотря на значительное повышение ЧСС (после анестезии диприваном она была самой большой среди всех групп). Бриетал, пе меняя МОС, снижал САД и УО, несколько повышал ЧСС.

Транспорт, потребление, экстракция кислорода, показатели кислородного статуса (таблица 2) до и после анестезии, так же как и гемодинамические параметры, достоверно не отличались между собой в группах.

Таблица 2.

Показатели кислородного статуса после анестезии (± т ).

ГТара-четры кетя- М1П1 тиопен-тал-!Чг бриетал этоии-яят дипри- ВЯ11 ДИЯ1С-пач мсст.ане-стезия лропс-ризол

ЭааОз 95,1051 0.628 92.112+ 0,123 95,455+ 0,486 96,001 + 0.148 95375+ 0,268 95,164 + 0,473 96,504+ 0,131 96,223+ 0,083

&а\-02 66,867+ 0Д23 61,229+ 0,275 78,257+ 0,027 75,243+ 0333 64,226+ 0,232 63,218 + 0,614 70,215+ 0,057 ~ 72,542+ 0,117

Р«Ог 77,311 + 0,074 75.421+ 0,511 78,889+ 0,465 80,014+ 0375 80,667+ 0.187 78,778 + 0,674 90,746+ 0,412 89,928+ 0,245 ~

Рх 33,565+ 0313 32,212+ 0,148 38,647+ 0,425 34,804+ 0,133 35,097+ 0,197 32,411 + 0,017 36348+ 0,209 37Д88+ 0.812

1,914+ 0,221 2,476+ 0,522 1,809+ 0,199 2,119+ 0369 2,111+ 0,653 1300+ 0357 2,333+ 0,088*" 2,415+ 0Д61

Ох 1.249 + 0,644 0,889+ 0,136 1.325+ 0,516 1,123+ 0,246 1,233+ 0,158 1,207+ 0,896 1,044+ 0,222 0,919+ 0712

Так вели себя изучаемые параметры под влиянием местной анестезии в чистом виде и в сочетании с дроперидолом. Однако была выявлена тенденция к снижению всех перечисленных показателей под влиянием тиопентал-пятркя и диазепзмз. Под влиянием кетзмина происходило некоторое увеличение УОг, КЭо: и Ох, что коррелировало с его гипердинамическим действием. После анестезии в исследуемых группах показатели р* сх и О* практически не изменялись, хотя и имели разнонаправленные тенденции при различных видах анестезии. Особое место в действии на гемодинамику и кислородный статус занимал тиопентал - натрий. Помимо наиболее выраженных гемодинамических эффектов, снижения транспорта кислорода, имелась тенденция к снижению коэффициента экстракции кислорода и

У

фактора компенсации кислорода. После анестезии кетамином, бриеталом, диприваном и местной анестезии отмечалась тенденция роста С>хи КЭо2.

Анализ изменения кардиоинтервалограммы под влиянием внутривенных анестетиков, диазепама и дроперидола. Математический анализ сердечного ритма является специфическим методом оценки вегетативного гомеостаза, устойчивости регуляции сердечного ритма, активности подкорковых центров, а также состояния механизмов, участвующих в регуляции функций системы кровообращения, которые являются межсистемными, обеспечивающими согласование реакций системы кровообращения и других систем организма. На основании статистического анализа первичных данных кардиоинтервалометрии (средней длительности интервала, моды и её амплитуды, дисперсии и др.) проводился анализ напряжения регулятор-ных систем, влияния парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, центрального и автономного контуров регуляции, устойчивости регуляции, состояния адаптации, среднего уровня функционирования - показателей, являющихся интегральными, вычисленными на основе первичной статистической обработке кардиоинтервалограмм. На рисунках 1 и 2 представлены индекс напряжения регуляторных систем, влияние центрального контура регуляции, изменение которых отражают процессы активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и централизации управления.

-•—зтомидат в- бриетал дроперидол диазепам м.анестезия люпентал- Иа

диприван кетамин контроль

Рис. 1. Динамика изменения индекса напряжения регуляторных систем (в условных единицах).

Рис. 27 Влияние центрального контура регуляции (в условных единицах).

До анестезии во всех группах индекс напряжения был больше контрольной величины в 2,2 - 2,4 раза, возрастало влияние центрального контура регуляции в 4 - 5 раз. При этом влияние автономного контура регуляции было снижено в 3,3 - 3,8 раза. Изменения были достоверными. Увеличение активации высоких уровней управления (его централизация), а также увеличение индекса напряжения говорит о неоптимальном регулировании управ-

ления ритмом сердца в ответ на нагрузочные воздействия (предоперационный стресс). После местной анестезии и наркоза кетамином происходило возрастание индекса напряжения из 82,8 % и 80 %, влияния цетрапыюго контура регуляции в 1,7 и 1,3 раза соответственно, а влияние автономного контура снижалось на 22,1 % и 13,7 %. Аналогичное, но чуть менее выраженное воздействие па индекс напряжения, влияние центрального и автономного контуров регуляции оказывали тиопентал-нагрий и бриетал, что соответствует изменениям гемодинамики, описанным в предыдущем разделе, и можно объяснить адаптацией организма к действию анестетика.После анестезии этомидатом и диприваном изучаемые показатели нарастали, но незначительно, при достоверном различии с контрольной группой. Дроперидол и диазетгем вызывали достоверное ентгжештс индекса напряжения, тиияния центрального контура ретуляции в сравнении с их величинами до анестезии, а также увеличение влияния автономного контура до цифр контроля.

Для общей характеристики активности регуляторных систем использовался интегральный показатель, отражающий общую реакцию организма на воздействие различных внешних и внутренних факторов - состояние адаптации (рисунок 3), который играет' важнейшую роль в характеристике выраженности стресса.

* этомидзт

бриетал

дроперидоп

дкаэзпзм

1 ;

I

16» _ - —* ; -я—м.анестезия

I тмопентап-натрмй

I т—диприван

"" | ! | -кетамин

I О I----------------1 |_ -« контроль

| ДО ПОСЛЕ

Рас. 3. Состояние адаптации.

Однако он существенно зависит от функциональных резервов организма и от уровня функционирования отдельных систем. Как видно из рисунка, показатели исходного состояния пациенток до анестезии во всех изучаемых группах находились между 1,5 и 2, то есть активность регуляторных систем перед проведением гинекологического вмешательства находилась в состоянии функционального напряжения, которое проявляется мобилизацией защитных механизмов, в том числе повытпеттем активности симпато - адре-наловой системы и системы гипофиз - надпочечники. После местной анестезии регуляторные системы находились а состоянии перенапряжения, для которого характерны недостаточность адаптационных защитно - приспособительных механизмов и их неспособность обеспечить оптимальную адек-

и

ватную реакцию организма на воздействие внешних и внутренних факторов. Анестезия кетам ином, диприваном и в меньшей степени тиопентал-на-трием вызывала тенденцию к увеличению функционального напряжения, бывшего исходно. Под влиянием эгомидата, диазепама и дроперидола происходило достоверное в сравнении с исходным уровнем снижение изучаемого показателя (до 0,8 - 0,6). Это значит, что показатель адаптации находился в состоянии минимального или оптимального напряжения систем регуляции, характерном для удовлетворительной адаптации организма к условиям среды (в состоянии нормы). После анестезии бриеталом снижение величины состояния адаптации было до 1,4 , то есть оно было близко к норме, но отличие от контроля и исходного показателя не было достоверным.

Влияние внутривенных анестетиков, диазепама и дроперидола па эмоционально-хярактеролошческнн базис личности и подвижность нервных процессов. Для исследования эмоционально-характерологического базиса личности и подвижности нервных процессов использовали тесты Шульте и Люшера. Время, затрачиваемое на поиск цифр в таблицах Шуль-те, до анестезии во всех группах, включая контрольную, было практически одинаковым. Наркоз этомидатом, диприваном, бриеталом и местная анестезия не изменяли этого времени, оно даже снижалось на 2 - 3 секунды. Это" можно объяснить тем, что задание становится знакомым, отсутствует стресс новизны, а степень восстановления психоэмоциональной сферы достаточна. Кетамин и тиопентал-натрий вызывали тенденцию к увеличению времени на поиск цифр, но оно не превышало контрольных цифр. Диазепам и дроперидол вызывали достоверное увеличение времени, затрачиваемого на таблицы Шульте в сравнении с исходным и контрольным уровнем.

Некоторые результаты исследования тонких нюансов актуального состояния личности и изменений состояния вегетативного тонуса, полученные после анализа результатов теста Люшера, представлены на рисунках 4, 5. До анестезии был выявлен высокий тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (рис.4) с преобладанием катаболизма, имевший мало отличные значения между собой в исследуемых группах. После анестезии под влиянием дроперидола и диазепама он резко снижался, приближаясь к нулю (состояние равновесия между симпатической и парасимпатической нервной системой, между катаболизмом и анаболизмом). Бриетал и этомидат тоже снижали вегетативный тонус, уменьшая исходный катаболизм и приводя гомеостаз к равновесию, но в меньшей степени : этомидат- в 1,9 раза по сравнению с исходным уровнем, а бриетал - в 1,25 раза. В труппах, где использовались местная анестезия, кетамин, тиопеетал-натрий я дипрнван, после анестезии статистически достоверно увеличивалось преобладание симпатической нервной системы. Максимально вегетативный тонус среди обследуемых групп стимулировала местная анестезия - в 3,9 раза, а среди применяемых препаратов наибольшее преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы вызывал кетамин - увеличе-

ние в 2,8 раза по сравнению с исходным уровнем. За ним следовал тиопен-тал - натрий, азатем липриван.

Рис. 4. Изменение состояния еегета- еозкности по данным теста тивного тонуса до и через 30 минут Лютера через 30 минут после после анестезии по данным тести анестезии (в % к исходному).

Ни в одной группе показатель вегетативною тонуса не имел отрицательною значения, то есть после анестезии не отмечалось преобладания парасимпатической нервной системы.

Изучение фактора тревожности, являющегося одним из показателей выраженности стресса, испытываемого пациентками, показало, что кетамин усугубляет психоэмоциональное напряжение, испытываемое пациентками до анестезии и вмешательства. У жешцнн этой группы после анестезии этот показатель был максимальным, что соответствовало росту индекса напряжения по данным кардиоинтерваяометрии. Выраженный рост фактора тревожности в ближайшем после вмешательства периоде отмечался у пациенток, подвергшихся местной анестезии. Чуть ниже он был в группах, где анестезия проводилась тиопентал-натрием и диприваном, но всё же показатель остается достоверно выше величины, предшествующей анестезии, что также можно связать с адаптацией к гемодинамическим изменениям. Бриетал практически не меняет выраженности стресса после анестезии в сравнении с исходной величиной. Этомидат же, напротив, снижает его на 24,3 %, дроперидол - на 39,9 %, диазепам - на 80,1 %. Эти три препарата обладают выраженным антистрессовым эффектом, достоверно снижая фактор тревожности относительно уровня, предшествовавшего в этих группах анестезии, хотя показатели так и не достигали контрольной величины. Это подтверждает обоснованность включения анксиолитиков как компонента анестезиологического пособия при высоком уровне тревожности, хорошо вы-

тапгетанин

Люшера (вусловных единицах).

являемом с помощью теста Люшера. Все изменения фактора тревожности были достоверно отличными от контроля как до анестезии, так и после неё.

Изменения, возникающие в неврологическом статусе под влиянием кратковременной анестезии. Через 30 минут после анестезии бриеталом, диприваном и местной анестезии проявлений статической, статико-локомо-торной и динамической атаксии, нарушений почерка, мышечной силы не наблюдалось. Все остальные препараты в той или иной степени влияли на неврологический статус, вызывая проходящие нарушения координации, эмоциональной сферы и мышечной силы. Самое длительное восстановление перечисленных параметров наблюдалось после использования кета-мина и диазепама.

IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При проведении анестезии животным нейротропное действие препаратов, регистрируемое по снижению горизонтальной и вертикальной двигательной активности белых крыс в реакции Буосье (рисунок 6), начинает проявляться с 3-х суток введения.________

100 Ве^

3 сутки

7 сутки

14 сутки

-КЕТАМИН - ТИОПЕНТАЛ-Мэ БРИЕТАЛ ЭТОМИДАТ -ДИПРИВАН -ДИАЗЕПАМ -ДРОПЕРИДОЛ -КОНТРОЛЬ

Рис.6. Влияние многократной анестезии на поведенческие реакции лабораторных животных (реакция Буосье - норки, в % к контролю). Меньше остальных двигательную активность снижали этомидат, бриетал и диприван, а больше - тиопентал-натрий и кетамин. Диазепам и дроперидол занимали промежуточное положение. При их многократном введении двигательная активность животных снижалась вследствие их длительного остаточного действия, что подтверждается субъективной оценкой поведения животных. Поведение крыс, которым вводился диприван, этомидат и бриетал, не изменялось в сравнении с контролем, а животные в группе кета-мина были весьма агрессивны, теряли в весе. Крысы, которым вводился дроперидол и диазепам, двигались мало, много ели, имели к 14-у дню эксперимента вес в 1,5 - 1,7 раза больше, чем в контрольной группе. У животных, анестезированных тиопешал-натрием, изменение активности и веса были несколько ниже, чем в контрольной группе, не отмечалось агрессивности, как в группе, где вводили кетамин. Стендовые исследования нейротропного влияния анестетиков по реакции Буосье и субъективное наблюдение за поведением лабораторных животных выявили следующее рас-

пределсние анестетиков по возрастанию влияния: этомидат -> диприван —> бриетал -> дроперидол и диазепаи —> тиопентал-натрий --> кетамин.

Изучение влияния многократной анестезии на некоторые показатели метаболизма тканей-мишеней. Для выбора возможных объективных критериев оргапотрошюго действия препаратов исследовали активность процессов ПОЛ, кстщентрацию ГАГ, УК в ткани головного мозга (таблица 3) и печени (таблица 4), а также содержание противотканевых аутоантител в крови.

Таблица 3.

Влияние многократной анестезии на скорость ПОЛ (моль/л • с), содержание Г4Г н УК (мг/г) и концентрацию циркулирующих в крови аутоантител к ткани головного мозга (1оц}митра).___

ПРЕПАРАТ ^окисления лнпядов Содержание гликоюамяноглнкянов Концентрация антител

ГАГ УК

КЕТАМИН 0,961 ± 0,212* 5,094+ 0,576 38,173 + 0,494* 3,66+0,33*

ТИОПЕНТАЛ^а 0,175 ±0,101 7,673+ 0,653 7,933 ± 0,516 1,66 ± 0,44

БРИЕТАЛ 0,066 + 0,014* 7,332 + 0,591 6,592 ±0,482 2,66 + 0,44

ЭТОМИДАТ 0,257 ± 0,108 6,568 + 0,423 22,664 + 0,608« 3,00+0,00*

ДИПРИВАН 0,452 + 0,113 1,667+ 0,634* 39,216 + 0,733* 3,33+0,33*

ДИАЗЕПАМ 0,278 + 0,И2 ' 0,096 + 0,728 10,657 <- 0,533* 1,66 + 0,44

ДРОПЕРИДОЛ 0,286 + 0,102 | 9,157 + 0,315 7,397 + 0,687 2,33 + 0,44

КОНТРОЛЬ 0,263 + 0,082 | 7.914 + 0,469 7,576 + 0,428 1,33+ 0,44

* - достоверность к контролю

В проведённых исследованиях наблюдалось увеличение интенсивности ПОЛ и повышение концентрации УК со снижение.« содержания ГАГ. Результаты эксперимента показали, что в ткани головного мозга кетамин вызывал большее, чем все другие препараты, увеличение интенсивности процессов ПОЛ с возрастанием концентрации уроновых кислот, протияо.мозго-вых аутоантител, а также наиболее выраженные изменения поведенческих реакций лабораторных животных. Изучаемые парамсфм метаболизма головного мозга под влиянием тиопенгал-натрия были в пределах контрольных цифр, но в печеночной ткани он вызывал изменения ПОЛ и ГАГ, аналогичные тем, которые вызывал кетамин в мозговой ткани, что, однако, не сопровождалось увеличением концентрации противопеченочных аутоантител. Наряду с протекторным действием на ЦНС, тиопеттгат-патрий обладал выраженной гепатотропностью. Бриетал, этомидат и дроперидол не оказывали нн заметною нейротропного, ни гелатотропного воздействия. Диприван подобно кетамину, но в меньшей степени вызывал активацию ПОЛ, повышение содержания уроновых кислот в ткани головного мозга и появление прогивомозговых зутоантител в крови. Но он не изменял и даже снижал эти показатели в печени. Диазепам, вызывая изменения в печени аналогичные тем, которые наблюдались под воздействием тиопентал-натрия, но они были менее выражены.

Таблица 4.

Влияние многократной анестезии на скорость ПОЛ (моль/л . с), содержание ГАГ и УК (мг/г) и концентрацию циркулирующих в крови ау-

ПРЕПАРАТ ^окисления лшгадов Содержание гликозоамияогликанов Концентрация антител

ГАГ УК

КЕТАМИН 1,107 + 0,452 53,094 + 0,839* 47,173 + 0,837 2,33+0,40

ТИОПЕНТАЛ- N8 2,581±0,312* 40,562 + 0,923* 165,141+0,792» 1,66±0,04

БРИЕТАЛ 0,623 ± 0,104 73,335 + 0,879 32,387 + 0,851 2,66+0,43

ЭТОМИДАТ 0,597 + 0,119 63,228 + 0,824* 68,588 ±0,711* 2,00+0,00

ДИПРИВАН 0,813 + 0,303 56,352 + 0,794* 101,471+0,833* 2,00+0,00

ДИАЗЕПАМ 1,967+0,243* 44,226 + 0,989* 127,657+0,603* 2,66+0,44

ДРОШЕРИДОЛ 0,723 + 0,284 58,754 + 0,815* 74,824 + 0,961* 2,33+0,00

КОНТРОЛЬ 0,900 + 0,001 82,252+ 0,667 46,484 + 0,538 из±озз

* - достоверность к контролю

В головном мозге он оставлял изучаемые показатели на уровне контрольных цифр.

Изучение влиянии многократного применения впутривенных анестетиков и дроперндоля на некоторые показатели естественной резистентности. В условиях эксперимента многократное введение внутривенных анестетиков, диазепама и дроперндола оказывает разнонаправленное влияние на уровень естественной резистентности (концентрацию нейтрофи-лов, их функциональную активность и другие показатели). Кетамин, тио-пентап-натрий, этомидат и диазепам вызывают снижение концентрации лейкоцитов (таблица 5) на 3-й и 7-е сутки введения препаратов.

Таблица 5.

Изменение общего количества лейкоцитов под влиянием 14-дневного введения внутривенных анестетиков, диазепама и дроперидола (х1<?/л)(±т).

ПРЕПАРАТ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ

3-й СУТКИ 7-е СУТКИ 14-е СУТКИ

КЕТАМИН 6,458 + 0,236« 3,229 ± 0,118*.. 16,000 ±0,365..

Тнопеитал->'а 8,416 + 0,327 4,125 + 0,107*.. 14,667 + 0,333

БРИЕТАЛ 16,500 ± 0,695 12,833 + 0333 17,167 + 0,294

ЭТОМИДАТ 10,875 ± 0,140 5,347 + 0,070*.. 19,000 ± 0,365«

ДИПРИВАН 20,500 + 0,645* 11,583+0,436 10,700 + 0,308*..

ДИАЗЕПАМ 1038 + 0,150 5,104 + 0,075*.. 27,167 + 0,247*..

ДРОПЕРИДОЛ 19,083 ± 0,247 9,708 + 0,100.. 19,750 + 0,381

КОНТРОЛЬ 13,972 + ОД 25

* - достоверность к контролю,.. - достоверность к 3-им суткам. Это обусловлено уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови с выраженным снижением показателей их функциональной активности (подавление кислородзависимого метаболизма и фагоцитарной актив-

кости нейтрофилов). На 7-е сутки эти изменения наиболее выражены. В группах, где вводились бриетал и дроперндол, на 3-й сутки отмечается достоверное в сравнении с контролем возрастание общего количества лимфоцитов и в метшей степени - нейтрофилов, хотя к 7-м суткам оно снижается максимально для этих групп за все сутки анестезии. На 14-е сутки происходит увеличение общего количества лейкоцитов: лимфоцитов и в меньшей степени - нейтрофилов во всех группах, кроме той, где анестезия проводилась дипризаном. В этой группе количество лейкоцитов нейтрофилов и в меньшей степени лимфоцитов, возрастает к 3-м суткам с последующим выраженным снижением этих показателей от 3-х к 14-м суткам. Максимально низкие, хотя и недостоверно отличные от контроля в этой группе, показатели были на 14-е сутки эксперимента. Изучаемые препараты при многократном введении вызывали большее колебание количества лимфоцитов, чем нейтрофилов, с большим снижением их количества к 7-м суткам и большим возрастанием количества лимфоцитов относительно цифр контроля к 14-м суткам. Такое влияние исследуемых препаратов на количественные показатели и процентное соотношение составляющих лейкоформу-

лу элементов требует критичного отношения к ЛИИ (рис.7) при оценке токсического действия анестетиков и других данных, получаемых на фоне многократного введения этих препаратов. что связано со значительным угнетением нейтрофияьного ростка анестетиками, изменением соотношения моноцитов и полиморфно-ядерных клеток.

По данным НСТ - теста спонтанная и индуцированная активация у нейтрофилов кислородзависимого метаболизма, как и поглотительной активности под влиянием дипривана и бриетал а, отмечается на 3-й сутки. В остальных группах на 3—л сутки происходит снижение этих показателей в разной степени, которое продолжается до 7-х суток, но уже во всех группах и максимально - под влиянием кетамина, тиопенгал-натрия и диазепама. Дипри-ван снижая показатели к 7-м суткам в сравнении с 3-ми, но все же оставляет их выше цифр контроля. К 14-м суткам все показатели растут и становятся достоверно большими контроля, кроме группы, которой вводился ди-приван, где они остаются на уровне цифр 7-х суток. Традиционные препараты, давно вошедшие в анестезиологическую практику - кеггамин, тиопен-тал-натрия и диазепам к 7-м суткам вызывают выраженную лейко-, нейтро-

3 сутки

Рис. 7. Динамика изменения ЛИИ под влиянием 14-дневного введения внутривенных анестетиков, дитепама и дроперидола.

и лимфоцитопешло. У препаратов нового поколения - бриетала, этомндата и дипривана;подобный вариант побочного действия выражен меньше. Многократное их применение на 3-й сутки сопровождается некоторым увеличением количества лейкоцитов. Хотя к 7-м суткам наблюдается его снижение, но недостоверно отличное от контроля, а к 14-м суткам эти препараты вновь оказывают стимулирующее влияние. Суммарный (количественный и качественный) эффект влияния на защитную активность и кислородзави-симый метаболизм нейгрофилов при многократном применении новых анестетиков выражен меньше, чем при анестезии кетамином и тиопентал-на-трием, все изученные показатели остаются более стабильными - отсутствует их выраженное угнетение, резкие колебания между максимальными и минимальными значениями. Изменение функциональной активности фагоцитов также имело волнообразный характер с максимальным снижением к 7-м суткам и восстановлением к 14-м. В целом по показателям влияния на защитную активность следует заключить, что кетам ин и тиопентал-натрия вызывали её максимальное угнетение, а бриетал, этомидат, диприван и дро-перидол либо влияли мало, либо это угнетение не было значительным.

ВЫВОДЫ

1. Анестезия кетамином, диприваном и местная анестезия при кратковременных оперативных вмешательствах сопровождается (по данным кар-диоинтервалометрии и теста Люшера) следующими изменениями: централизацией управления основными функциями жизнедеятельности, активацией симпатическою отдела ВНС и напряжением механизмов адаптации. Потенцирование местной анестезии дроперидолом и диазепамом нормализуют уровень регуляции, адаптацию и вегетативный гомеостаз. Этомидат и бриетал приближают эти показатели к норме.

2. В посленаркозном периоде уровень восстановления функций ЦНС по данным координационных проб, исследования эмоционально - характерологического базиса личности, подвижности высших нервных процессов наиболее полным и быстрым был при использогании дипривана. Остальные анестетики по задержке восстановления этих функций распределились следующим образом: бриетал —> этомидат -> кетам кн -» тиопентал-натрий —> диазепам.

3. При малых гинекологических операциях использованные анестетики не вызывали достоверных изменений гемодинамики. Влияние тиопентал-натрия и дипривана характеризуется возникновением тенденции к гиподи-намической реакции кровообращения, кетамина и местной анестезии - тенденции к гипердинамической реакции, этомидат не влияет на эти показатели. Кроме того, анестезия тиопентал - натрием сопровождается наиболее выраженной тенденцией к снижению транспорта, потребления и коэффициента экстракции кислорода.

4. В эксперименте установлено, что максимальное действие анестетиков на органы-мишени (головной мозг, печень) сопровождалось увеличением в

них интенсивности процессов перекисного окисления липидов, увеличением содержания уроновых кислот и снижением уровня глйкозаминоглика-нов, повышением концентрации в крови протнвомозговых аутоантител. По возрастанию нейротрогшого влияния выявлено следующее распределение анестетиков : тиопентал-натрий -> бриетал этомидат ~> диазепам -> дроперидол -> дииризан ~> кетамин, по возрастанию гепатотропного : это-мидат -> бриетал -> дроперидол —* диприван -> кетамин диазепам -> тяопентал - натрий.

5. В эксперименте кетамин, тиопентал - натрнй, этомидат и диазепам вызывают нейтро- и лимфоцитопению, снижение функциональной активности фагоцитов (поглотительная способность, кислородзаБиснмый метаболизм} в 2 - 4 раза на 1-е - 7-е сутки анестезии с нормализацией к 14-м суткам. Бриетал и диприван не вызывают достоверных нейтро- и лимфоцитопении, мало влияют на функциональную активность фагоцитов.

6. Показатели влияния препаратов на эмоционально - характерологический базис и тонкие нюансы личности, а также противоинфекционную резистентность должны использоваться в качестве дополнительных критериев выбора анестетика при кратковременных гинекологических операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При необходимости выписки пациента непосредственно после кратковременной операции и анестезии п качестве анестетика следует использовать диприван в доче 2.5 мг/кг. В случае применения барбитуратов и кета-мина в постнэркозном периоде необходимо исследовзгь уровень восстановления функций ЦНС : объема внимания, координации, подвижности основных нервных процессом (возбуждения и торможения), работоспособности клеток коры мозга.

2. Для исследования уровня восстановления координации у больных в постнаркозном периоде необходимо проводил»: локомоторные пробы (пальце - носовая, пяточно - коленная, пальце - пальцевая) для выявления динамической атзкеин; пробы Ромберга, Шильдера, на дисметрию и ги-перметрию. адиадохокинез - для выявления статической и статико - локомоторной аггаксии; исследовать почерк, речь, мышечную силу больных, плавность и четкость движений, наличие нистагма, непроизвольных движений, двоения в глазах.

3. При возможности появления или наличии инфекционного процесса следует ограничить показания для использования анестезии кетамином, тнопегпал - натрием, этомидатом н диазенамом как анестетиков в наибольшей степени )тнетающих протнвоинфекционную резистентность (вызывающих 1ранзиторные нейтро- и лимфоцитопении, снижение кислорода авдаимого метаболизма и фагоцитарной активности нейтрофилов).

4 Для оценки эмоционально - характерологического базиса личности и подвижность нервных процессов до анестезии и в различные временные отрезки после неё могут быть использованы тесты Шульте и Люшера.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунологические аспекты выбора анестетиков//Диагностика, профилактика н лечение гнойно-септических заболеваний лекарственными средствами, выпускаемыми НПО «Иммунопрепарат» : Тез. научно - практической конференции. - Уфа, 1993. - С. 44 (В соавт. с Ф.С. Галеевым, Ю.А. Медведевым).

2. Влияние внутривенной анестезии диприваном на состояние вегетативного гомеостаза и психоэмоциональной сферы пациентов//Анестезия и интенсивная терапия при травме; Тез. докладов X Всероссийского Пленума Правления Общества и Федерации анестезиологов-реаниматологов. - Нижний Новгород, 1995. - С. 50 (В соавт. с Ф.С. Галеевым, В.И. Мавлютовым).

3. Использование новых информационных технологий для изучения влияния внутривенных анестетиков на состояние гомеоста-за//Информационные и кибернетические системы управления и их элементы : Тез. докладов Всероссийской молодёжной научно - технической конференции. - Уфа, 1995, - С, 26 (В соавт, с Ф.С, Галеевым).

4. Влияние внутривенных анестетиков на состояние гомеоста-за//Акхуальные вопросы анестезиологии - реаниматологии : Тез. докладов межрегиональной научно - практической конференции. - Уфа, 1996. - С. 28 (В соавт. с Ф.С. Галеевым, Ю.А. Медведевым).

5. Влияние дипривана и других внутривенных анестетиков на сос-тоя-ние гомеостаза//У Всероссийский съезд анестезиологов - реаниматологов: Материалы докладов. - Москва, 1995. - С. 50 (В соавт. с Ф.С. Галеевым, В.И. Мавлютовым).

6. Выбор анестетика как фактора, уменьшающего риск возникновения инфекционных осложнений при ожоговой травме//Здравоохранение Башкортостана.- 1996. - № 6.- С. 36 - 42 (В соавт. с Ф.С. Галеевым, Ю.А Медведевым).

7. Влияние анестетиков на окислительные, иммунные процессы головного мозга и поведенческие реакции экспериментальных живот-ных//«Реаниматология на рубеже XXI века»: Тез. Международного симпозиума. - Москва, 1996. - С. 197 (В соавт. с Ф.С.Галеевым, Ю.А Медведевым).

Матросова Вероника Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В УСЛОВИЯХ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ МАЛЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 05.02.97 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага писчая № 1. Печать плоская. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ 192.

Уральская государственная медицинская Академия

Уфимская типография № 2 Министерства печати и массовой информации Республики Башкортостан 450000, Уфа - центр, ул. К. Маркса, 12.