Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Совершенствование анестезии в эндоскопической хирургии гортани

На правах рукописи

ПРОКОПОВА ррБ од Ирина Петровна „ «

2 G СЕН №

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНЕСТЕЗИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ГОРТАНИ

14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999 г.

Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии Новосибирского медицинского института

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор А.К. РОБИНА

Научный консультант: Доктор медицинских паук,

профессор М.Н. МЕЛЬНИКОВ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

В.Н. КОХНО

В.Н. ЛОМИВОРОТОВ

Вадущая организация:

Красноярская медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в

"__" часов на заседании диссертационного >'а Д084. 47.

01 прп Новосибирском НИК патологии к ро ъ о <; ра то е и я МЗ РФ (бЗООсо. г. Новосибирск, ул. Речкуновская 15) С диссертапией можпо ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения. Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

/

диссертационного совета

д.м.н., профессор В.Н. Обухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из перспективных направлений современной медицины является эндоскопическая хирургия. Широкое внедрение эндоскопической хирургии гортани в клиническую практику породило ряд специфических проблем для анестезиологов. Главной из них, помимо надежной интраопе-рационной защиты больного от операционной агрессии, следует признать необходимость создания максимальных удобств для работы хирурга и предупреждения аспирации крови и операционного материала (Kleinsasser, 1976, Н.С. Гальперина, 1980, А.И. Шевчук, 1987, Ю.Б. Преображенский, 1989, Е.Е. Коломенский, 1996).

Требования к анестезиологическому обеспечению малоин-вазивных диагностических и микрохирургических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи очень высоки и обусловлены их спецификой: необходимостью взаимодействия хирурга и анестезиолога в одних и тех же анатомо-топографи-ческих областях, расположением операционного поля в верхних дыхательных путях, возможностью нарушений их проходимости, опасностью аспирации крови, кусочков удаляемой ткани и как следствие расстройством газообмена. Трудности и противоречия возникают при попытке поддержания адекватной вентиляции легких, не создающей помех работе хирурга, в условиях герметичного дыхательного контура, то есть при решении поставленной задачи традиционными способами. Задача может быть решена применением методики ИВЛ, позволяющей обеспечить адекватный газообмен в условиях негерметичного дыхательного контура. Такой методикой является струйная высокочастотная ИВЛ (Eriksson, Sjostrand, 1977, Borg, 1980, В.Л. Кассиль, 1987, В.П. Харченко, 1992).

Однако в силу сложившихся традиций струйная ВЧ ИВЛ до последнего времени осуществлялась в трех основных вариантах: через катетер, введенный в трахею, назо- или транстра-хеально (Klain, Smith, 1977, Л.В. Колотилов, 1988, М.С. Плужников, 1990, Е.Е. Коломенский, 1996), через специаль-

ный инжектор, соединенный с интубационной или трахеосто-мической трубкой (Вагаса, 1986, Charles, 1987, B.J1. Кассиль, 1985). Рядом авторов предлагается струйная чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (Todesco, 1968, Klain, 1977, В.П. Григорьевский, 1979). Следует отметить, что все перечисленные методики проведения данного способа респираторной поддержки имеют недостатки. Первые два варианта ВЧ ИВЛ сводят на нет главное требование, предъявляемое к программе анестезиологического обеспечения — отсутствие интубационной трубки в просвете гортани и тем самым создание оптимальных условий для обзора и манипуляций. Третий способ СВЧ ИВЛ является сам по себе травматичным и чреват осложнениями, обусловленными технической стороной его осуществления — подкожной эмфиземой, кровотечением, пневмотораксом при нарушении выдоха. Возможность проведения адекватной безннтубационной ИВЛ в высокочастотном режиме минимизирует опасность вышеперечисленных осложнений и открывает определенные перспективы применения метода в эн-доларингеальной микрохирургии.

В свою очередь оптимальные способы поддержания газообмена во время таких операций (ВЧ ИВЛ, в частности безинту-бационная ВЧ ИВЛ) позволяют использовать только тотальную внутривенную анестезию (Вагаса, 1988, М.А. Шустер, 1979, A.A. Бунятян, 1994). Создание и широкое внедрение в повседневную практику за последние 15 лет новых препаратов во многом приблизило анестезиологов к решению проблемы адекватной защиты больного во время операции, сокращения сроков посленаркозной реабилитации, сведения до минимума риска возможных осложнений и побочных эффектов. Хорошая управляемость и предсказуемость внутривенной анестезии с использованием дипривана, отсутствие побочных э<]>фектов в период пробуждения (ясное сознание, быстрая активизация моторных функций) объясняют большую популярность ее в анестезиологии. Однако, не являясь анестетиком в строгом понимании этого термина, а лишь повышая порог болевой чувствительности, диприван не может обеспечить адекватную защи-

ту от стресса при вмешательствах на такой рефлексогенной лоне, как гортань.

Если в литературе, иосвящепной проблеме выбора методики ТВА, имеются отдельные сообщения о целесообразности сочетания вышеуказанных препаратов, например, при эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиальном дереве (A.A. Бунятян, 1994), то о другом компоненте ТВА - миоплегиче-ском — лишь упоминается. Между тем созданный английской фармацевтической компанией Glaxo Wellcome и недавно зарегистрированный в России новый миорелаксант короткого действия мивакрон, прошел клинические испытания за рубежом и в нашей стране и был рекомендован к применению как эффективный и безопасный миорелаксант короткого действия. Поскольку опыт по применению мивакрона в клинической практике для систематизации данных и широких публикаций еще недостаточно накоплен, мы не встретили сообщений о целесообразности использования данного миорелаксапта как компонента ТВА при обезболивании относительно непродолжительных микрохирургических вмешательств на гортани.

Цель и задачи исследования. Основная цель исследования состояла в разработке и научном обосновании оптимального варианта анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на гортани на основе использования безинтубацион-пой струйной ВЧ ИВЛ и сочетания дипривана, кетамина и мивакрона.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать метод безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ как компонента анестезиологического обеспечения при эндоскопических операциях на гортани.

2. Оценить адекватность газообмена и центральной гемодинамики на этапах периоперационного периода с использованием безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ.

3. Оптимизировать анестезиологическое обеспечение при эндоскопических операциях на гортани путем сочетания дипривана, кетамина и мивакрона.

4. Исследовать адекватность варианта общей анестезии на основе дипривана в сочетании с кетамином и мивакроном при эндоскопических операциях на гортани.

5. Провести сравнительный анализ осложнений, побочных эффектов и особенностей посленаркозной реабилитации у больных, оперированных в условиях оптимизированного и традиционного вариантов анестезиологического обеспечения.

Научная новизна. Впервые разработана и предложена для практического применения методика анестезии на основе дипривана в сочетании с кетамином, мивакроном и безпнтубаци-онной ВЧ ИВЛ у взрослых и детей. Доказана ее адекватность и эффективность применения. Впервые проведена комплексная клипико-лабораторная сравнительная оценка различных методик анестезии у пациентов с патологией гортани и определено их место в решении проблемы обезболивания в эндола-рингеальной хирургии.

Практическая значимость. Разработанная методика общей анестезии на основе дипривана в сочетании с кетамином, мивакроном и безинтубационной ВЧ ИВЛ радикально решает проблему обезболивания микрохирургических вмешательств на гортани с учетом их кратковременности у взрослых и детей. Новая методика анестезии высоко эф(]>ективна, безопасна, надежна и доступна. Предложенная нами методика вмешательств на гортани позволяет свести до минимума риск возможных осложнений, максимально сократить время постмедикаментозной депрессии, сроки интенсивного наблюдения за больными в посленаркозной палате, период восстановления психомоторной и двигательной активности и готовности к выписке домой, что позволит получить определенный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ в качестве метода респираторной поддержки при выполнении микрохирургических вмешательств на гортани надежно предупреждает нарушения газообмена.

2. Безинтубационная струйная ВЧ ИВЛ, проводимая во

время микрохирургических эндолнрингеальных вмешательств, обеспечивает благоприятные условия функционирования миокарда.

3. Методика ТВА на основе дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина является адекватной в плане защиты больного от операционного стресса.

4. Препарат мивакрон легко управляем, безопасен в применении и может считаться средством выбора в программе анестезиологического обеспечения микрохирургических вмешательств на гортани.

Личный вклад. При выполнении работы автором лично проводилось анестезиологическое обеспечение по разработанной методике анестезии у обследованных больных, набор научного материала, статистическая обработка и научная интерпретация полученных результатов.

Реализация результатов работы. Разработанная методика общей анестезии на основе безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ, дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина и мивакрона внедрена в практику лечебной работы клиники ЛОР-болезней Новосибирской областной клинической больницы.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Материалы диссертации были доложены и обсуждались на заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Новосибирска (1998 г.). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании № 26 от 07.05.99 курса анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, ка<}>едры ЛОР-болезней ИМИ, отделения анестезиологии и реаниматологии НИИТО, отделения анестезиологии ОКБ г. Новосибирска.

Структура и объем диссертации. Диссертация объемом 158 страниц машинописного текста состоит из введения, общей клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 5

рисунками.

Указатель литературы включает 185 источников (88 отечественных и 97 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 130 больных в возрасте от 8 до 73 лет, которым было выполнено 168 микрохирургических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи. Превалирование оперативных вмешательств над числом больных обусловлено тем, что у некоторых больных характер паталогии требовал проведения повторных операций. Среди обследованных нами больных были пациенты с различной паталогией гортани, гортаноглотки и верхних отделов трахеи. В подростковой группе преобладали больные женского пола, в остальных возрастных группах преобладали мужчины. Пациенты в возрасте до 40 лет составили 57,69%, свыше 40 лет -42,31% . В связи с тем, что в разработанном способе анестезии принципиально новым был метод ИВЛ, особое значение уделялось оценке его эффективности и безопасности. Для этого всех больных в зависимости от способа ИВЛ было выделено три группы больных: 1-я группа (контрольная) - 10 человек, у которых программа анестезиологического обеспечения предусматривала проведение ИВЛ традиционным способом через инту-бационную трубку, введенную в трахею путем классической интубации; 2-я — 10 человек, которым была проведена чреска-тетерная ВЧ ИВЛ; 3-я группа — 110 человек, которым проводилась безинтубационная ВЧ ИВЛ. Отличие "контрольной" группы состояло в том, что струйная ВЧ ИВЛ во время анестезиологического обеспечения входящих в нее больных не проводилась. Остальные компоненты ТВА не отличались от таковых в 2-й и 3-й группах.

Таблица 1

Распределение больных на группы в зависимости от способа искусственной вентиляции легких

ЛЬ гр. Способ ИВЛ Количество наблюдений

1 Традиционный способ 10

2 Струйная чрескатетерная высокочастотная ИВЛ 10

3 Струйная безинтубационная высокочастотная ИВЛ 110

Всего 130

Предметом нашего исследования явились также примененные при эндоскопических вмешательств на гортани три методики ТВА: на основе тиопентала натрия, бриетала и диприва-на. В зависимости от методики анестезин больных, которым была проведена безинтубационная струйная ВЧ ИВЛ, разделили на три группы. 1-я группа — ТВА па основе тиопентала натрия в сочетании с фептанилом и листеноном (16 больных); 2-я группа - ТВА на основе бриетала в сочетапии с фентанилом и листеноном (24); 3-я группа — ТВА на основе дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина (70). В зависимости от примененного миорелаксанта в 3-й группе больных было выделено 2 подгруппы: 1-я - с использованием листено-на (34 больных), 2-я - мивакрона (36).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от способа тотальной внутривенной анестезии

№ гр. Методика ТВА Количество наблюдений

1 ТВА на основе тиопентала натрия в сочетании с фентанилом 16

2 ТВА на основе бриетала в сочетании с фентанилом 24

3 ТВА на основе дипривана в сочетании с кетамином 70

Всего 110

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от использованного миорелаксанта

№ п/гр. Миорелаксант Количество наблюдений

абс. %

1 Листенон 34 48.6

2 Мивакрон 36 51.4

Всего 70 100 •

Наибольшие группы составили больные, страдающие доброкачественными новообразованиями гортани (23,85%), хроническим гиперпластическим ларингитом (18,46%), папилло-матозом (23,85%), рубцовым стенозом гортани (20%).

Группа больных с доброкачественными новообразованиями (II класс ASA), или, как их называют некоторые авторы, "но-дозными", была по своему составу неоднородна. В нее вошли больные с такими заболеваниями, как узелки "певцов" ("кри-

кунов"), полипы, неепецифические гранулемы, истинные фибромы и гемангиомы, а также папилломы взрослых. Все эти заболевания, несмотря на их различную этиологию и патолого-анатомическую сущность, объединяла локализация в области голосовых складок и доброкачественное течение.

Среди больных, страдающих гиперпластическим ларингитом, были пациенты преимущественно пожилого возраста, в том числе злостные курильщики с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом вне обострения (И - III класс ASA). В эту же группу вошли больные с отеком Рейнке. Оперативное вмешательство состояло в декортикации одной или обеих голосовых складок. Как правило, высоко квалифицированное его исполнение пе повышало степень анестезиологического риска у этой группы больных.

Весьма многочисленную группу больных, страдающих па-пилломатозом гортани, составили дети в возрасте от 8 до 14 лет (29 человек) и 2 подростка (III - IV класс ASA).

Помимо решения проблемы адекватной анестезии, необходимость учитывать физиологические особенности детского организма (высокая ранимость слизистой оболочки гортани и трахеи, склонность к ее отеку, повышенное потребление кислорода и обусловленное этим быстрое возникновение гипоксе-мии при нарушении вентиляции) требовала нестандартной респираторной поддержки при оперативном вмешательстве.

Бурный рост папиллом и частое рециднвирование, особенно у детей младшего возраста, определяли тяжесть течения заболевания и в соответствии с этим высокую степень анестезиологического риска. Степень анестезиологического риска была особенно высока у детей с обтурирующим папилломатозом (в 12 случаях - IV класс ASA).

Методика эндоларингеальной микрохирургии была применена у 26 пациентов со стенозами гортани и трахеи различной этиологии. Из них 8 наблюдений составили последствия оперативного лечения папилломатоза гортани. 12 больных страдали последствиями интубационной травмы гортани и трахеи. В 8 случаях у больных имел место срединный стеноз гортани

вследствие травмы возвратных нервов при струмэктомии. Все больные в этой группе делились по реализации самостоятельного дыхания на канюленосителей (с возможностью дыхания через трахеостому — 57,69%) и пациентов с возможностью дыхания через естественные дыхательные пути (42,31%). Последние отличались повышенной и в 4 случаях высокой степенью анестезиологического риска (IV класс ASA).

Контроль за состоянием больного осуществляли с помощью интраоперационного компьютерного мониторного аппарата "Hellige" (Германия). Мониторинг предусматривал поминутную регистрацию показателей артериального давления систолического, диастолического и среднего, частоту пульса, пуль-сометрию и запись ЭКГ кривой.

Кроме мониторинга вышеуказанных параметров для суждения об адекватности газообмена в организме в период анестезиологического обеспечения были использованы результаты методов исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови (ГСК): pH, pÜ2, рС02, ВЕ. Кровь забирали из пальцевой фаланги предварительно согретой руки. Показатели КОС и ГСК определяли с помощью анализатора газов крови LVL—995 (Австрия).

Показатели центральной гемодинамики оценивали методом тетраполярной грудной реографии с помощью отечественного реоплетизмографа РПГ-202. Рассчитывали ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минотный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ). Для суждения о типе гемоциркуляции пользовались нормативами, разработанными И.А. Гундаровым с соавт. (1996).

Для оценки функции симпатико-адреналовой системы во время операции у всех больных исследовали количество глюкозы в периферической крови глюкозо-оксидантным методом.

Исследование уровня кортизола в крови производили с помощью коммерческих реагентов "Кортизол" фирмы "АЛЬ-КОР—БИО" (Санкт-Петербург) с помощью анализатора

"ЕЬХ-800" фирмы "Вес^ех" (США). Кровь брали в сухие охлажденные пробирки, немедленно центрифугировали. Сыворотку переносили в полистирольные пробирки, которые до тестирования гормонов хранили при — 20°С.

Для оценки степени управляемости каждой из применяемых методик ТВА оценивали: 1 — время проведения респираторной поддержки через маску наркозного аппарата; 2 - первую сознательную реакцию в ответ на обращение анестезиолога (открывание глаз, поворачивание головы по команде); 3 — время восстановления ясного сознания (ориентация в месте и времени); 4 — момент восстановления двигательной активности и координации (пальценосовая проба); 5 — время восстановления речи; 6 - время перевода в палату.

Все исследования проводили в динамике на различных этапах анестезиологического обеспечения: 1) исходном до начала анестезии; 2) при выполнении наиболее травматичного этапа операции; 3) в восстановительном периоде. Исследование изменений показателей периферической гемодинамики и ЧСС в зависимости от применяемой методики проводили дополнительно на этапе вводного наркоза.

Все полученные количественные и качественные данные обрабатывались методом статистического анализа. Статистическая значимость разности между средними оценивалась по критерию Стьюдента для попарно связанных вариантов и по методу х2. Разница считалась достоверной при р < 0,05, т.е. доверительная вероятность была пе менее 95%. Обработка полученных данных проводилась на микрокалькуляторе "Электроника МК-61" по специальной программе.

Методика анестезин на основе безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ, дипрнвана в сочетании с кетамином и мивак-роном.

Премедикация была стандартной для всех групп и включала димедрол (10 мг). наркотический препарат - омнопон или промедол (20 мг) внутримышечно за 30 минут до операции. Некоторым больным, отличающимся эмоциональной лабиль-

ностью и наличием на этом фоне гипертензионного синдрома, в премедикацию включали диазепам (0,15 мг/кг). При поступлении в операционную больным вводили в вену атропин (0,01 мг/кг) и дроперидол в дозе 0,08 мг/кг. Индукцию в наркоз осуществляли введением дипривана болюсно в дозе 2,5+0,1 мг/кг в сочетании с кетамином в субгипнотической дозе (0,7 мг/кг). Перед проведением ларингоскопии вводили фентанил (0,1 мг). Диприван титровали до достижения хирургической стадии анестезии (I — II уровней). Средняя индукционная доза составила 2,5+0,1 мг/кг. Для больных в возрасте до 55 лет индукционную дозу дипривана вводили не менее чем за 20 секунд. Больным старше 55 лет и больным, относившимся к III классу риска по классификации ASA, индукционную дозу титровали по 2 мл (20 мг) каждые 10 секунд. У большинства больных сохранялось спонтанное дыхание. В случае его депрессии осуществляли вспомогательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата, у трахеостомированных — через трахео-стому. С целью миоплегни вводили мивакрон в дозе 0,26+0,02 мг/кг. Интубационпую дозу мивакрона, согласно инструкции по применению препарата, вводили в течение 30 секунд. Хорошие или отличные условия для прямой ларингоскопии и начала ВЧ ИВЛ создавались через 3,2+0,3 мин.

При проведении струйной ВЧ ИВЛ без интубации трахеи ларингоскопия производилась хирургическим ларингоскопом "Karl Storz". Дистальный конец клинка ларингоскопа хирург подводил под надгортанник к входу в гортань. Струя газа (медицинского кислорода) под давлением подавалась на короткую инжекционную иглу, введенную в проксимальный конец клинка ларингоскопа, от аппарата для проведения ВЧ ИВЛ отечественной конструкции "Ассистент — III М".

Вентиляция характеризовалась следующими параметрами: частота дыхательных циклов (ЧДЦ) — 100—120 в 1 минуту. Рабочее давление (Р раб.) сжатого газа устанавливали примерно равным 1-4 кГс в зависимости от возраста и массы больного и внутритрахеалыюго давления. Последнее измеряли путем введения в трахею дополнительного полиэтиленового катетера,

который соединяли с манометром дыхательного аппарата "Фаза — 5".

Соотношение времени вдоха ко времени выдоха устанавливали равными 1:3, 1:2. При атом у больных с проявлениями стеноза гортани или при нарастании гиперкапнин во время операции соотношении времени вдоха к времени выдоха устанавливали!^. Выбор параметров вентиляции в указанном диапазоне был в значительной степени произвольным в безопасных для больного границах. Иногда параметры вентиляции в ходе анестезии менялись при появлении клинических признаков неадекватной вентиляции легких. Чаще достижение необходимого уровня альвеолярной вентиляции осуществляли путем регулирования рабочего давления сжатого газа.

Длительность ВЧ ИВЛ колебалась от 5 минут до 75 минут и составила 17,7+2,9 минут.

Поддержание анестезии осуществляли болюсно введением дипривана, кета мина и мивакрона. Диприван вводили болюсно в дозе 0,97+0,06 мг/кг. Интервал между введениями составил 9,4+0,9 мин. При удлинении времени операции свыше 20 мин. дополнительно вводили кетамин (0,5 мг/кг) и дроперидол (0,08 мг/кг). Последнее введение дипривана осуществляли за 3—5 мин. до окончания вмешательства. Для поддержания ми-оплегии средняя доза мивакрона составила 0,12+0,005 мг/кг через каждые 10,5+0,9 мин.

У всех категорий пациентов во время прямой ларингоскопии гортань орошали 10% раствором лидокаина. Ларингоскопию и ВЧ ИВЛ прекращали при появлении начальных признаков восстановления самостоятельного дыхания и переходили к вспомогательной ИВЛ через маску наркозного аппарата. Каких-либо апалептиков не применяли. Этим достигали предупреждения послеоперационного ларингоспазма.

Исследования проводили в динамике на этапах: 1) исходном перед началом проведения анестезии, 2) во время выполнения наиболее травматичного этапа операции, 3) в восстановительном периоде. Исследования гемодинамики в зависимости от различных методик ТВА проводили дополнительно на

этапе вводного наркоза.

Результаты исследований. При анализе полученных результатов исследования ГСК и КОС в динамике выявили следующие закономерности:

1. Проведение традиционной ИВЛ способствовало поддержанию оптимального кислотно-основного состояния и эффективного газообмена, о чем свидетельствовали снижение дефицита оснований с —2,3+0,4 ммоль/л до —0,7+0,1 ммоль/л, повышение р02 с 70,95+3,6 мм рт. ст. до 101,5+4,8 мм рт. ст. (р < 0,001), повышение 02 sat с 96,0+1,7% до 98,5±1,6%, стабильные значения рН, рС02, НС03.

2. В случае применения чрескатетернон ВЧ ИВЛ был отмечен высокий уровень оксигенацин крови, превышающий исходный на 192% (р < 0,001). Концентрация истинного бикарбоната возросла с 22,2 + 1,3 ммоль/л до 26,4 + 3,3 ммоль/л, что свидетельствовало о нормально протекающих в организме больных метаболических процессах. Однако повышение рС02 с 37,7 + 1,62 мм рт. ст. до 47,1 + 2,9 мм рт. ст. (р < 0,01) говорило о нарушении элиминации углекислоты по причине инт-раоперационно возникающей ситуации "функционального стеноза" в результате манипуляций хирурга и нахождения катетера в просвете гортани.

3. Применение безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ обеспечивало улучшение протекания метаболических процессов (дефицит оснований снижался с —4,4+0,8 ммоль/л до —2,6+0,7 ммоль/л). Эффективная оксигенация (р02 216,3+10,5 мм рт. ст.) и адекватная элиминации углекислоты (о чем свидетельствовало снижение рС02 с 49,1+2,7 мм рт. ст. до 41,8+2,5 мм рт. ст. во время операции) подтверждали эффективность газообмена.

Проводя анализ полученных результатов исследования центральной гемодинамики, отметили следующее:

1. Традиционный способ ИВЛ (у больных 1-й группы) имел негативные гемодинамические эффекты: снижение УО с 73,38+5,05 мл до 61,08+2,4 мл (р < 0,05) и повышение периферического сопротивления с 1459,81+91,64 дин'с-см~5 до 1733,35±75,29 дин'с-сМ-5.

Рис. 1. Изменения показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния под влиянием ИВ Л (капилляр) (в %).

По окружности отложены исходные значения показателей в %

11 — традиционная ИВ Л I I - чрескятетерная ВЧ ИВЛ I I - безинтубационная ВЧ ИВЛ

2. При проведении ЧВЧ ИВЛ у больных достоверно не изменились показатели УО, УИ, СДД. Увеличились в сторону оптимизации такие показатели функциональной способности миокарда, как МОК и СИ, хотя и эти изменения были статистически незначимыми (р > 0,05). При этом оптимизация центральной гемодинамики обеспечивалась функционально более выгодным путем (отстутствовала тахикардия, уменьшилось ОПСС с 1441,16+81,61 дин-с-см"5 до 1141,68+121,7 дин-с-см"5, р < 0,05). КДДЛЖ оставалось на исходном уровне, что указывало на хорошую сократительную способность миокарда.

3. Изменения показателей центральной гемодинамики у больных 3-й группы, которым проводилась безинтубационная струйная ВЧ ИВЛ, свидетельствовали об отсутствии неблагоприятного воздействии на состояние кровообращения данного способа респираторной поддержки, как и в случае проведения ЧВЧ ИВЛ. У подавляющего числа больных в этой группе тип гемо-циркуляции пе изменился, а ОПСС снизилось с 1588,76+125,7 дин'ссм-5 до 1227,60+101,5 дин'с'см-®, что более значимо, чем в предыдущей группе. Последнее мы связали с применением ми-вакрона с целью миоплегии, который по степени управляемости превосходит листенон, примененный во 2-й группе.

Таким образом, при сравнении течения периода операции в разных группах больных (при традиционном способе ИВЛ, ЧВЧ ИВЛ и безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ) по показателям ГСК, КОС и центральной гемодинамики становится очевидной большая эффективность последнего способа. Помимо преимуществ с позиции адекватности альвеолярной вентиляции, безуинтубационная струйная ВЧ ИВЛ имеет и другие.

К ним относятся:

— отсутствие в области операционного поля анестезиологических приспособлений, позволяющее производить любые хирургические вмешательства практически в идеальных условиях;

-- предотвращение аспирации крови и удаляемой ткани (в отличие от описанной в литературе безинтубационной инжек-ционной ИВЛ) за счет возникающего постоянного обратного потока газовой смеси;

Рис. 2. Изменения параметров центральной гемодинамики под влиянием ИВЛ (в %).

По окружности отложены исходные значения параметров.

[ , - традиционная ИВЛ I | - чрескатетерная ВЧ ИВЛ I | - безингубнционнля ВЧ ИВЛ

— уменьшение вероятности создания препятствия выдоху в результате манипуляций хирурга и нахождения катетера в просвете гортани;

— меньшее, чем при ЧВЧ ИВЛ, интратрахеальное давление (+7,0+1,3 см Н20 по сравнению с +9,0+1,5 см Н20).

Последние два обстоятельства значительно снижают (а наш клинический опыт позволяет утверждать, что практически исключают) риск возникновения такого опасного для жизни осложнения, как баротравма легких, что приобретает особое значение в детской практике.

В заключение оценки эффективности безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ следует отметить, что в нашей практике мы не встретились с какими-либо осложнениями, которые можно было бы связать с применением данной методики ИВЛ, однако определенный риск их несомненно существует. По нашему мнению, причиной развития единственно возможного осложнения — гипоксии может быть несостоятельность безинтубационной ВЧ ИВЛ по двум причинам.

Во-первых, адекватная вентиляция легких по безинтубационной методике возможна лишь при подведении клинка ларингоскопа к голосовой щели. Если в силу особенностей анатомического строения гортани хирург не может выполнить данное условие, вентиляция будет неадекватной. В этом случае внимательное наблюдение за экскурсиями грудной стенки, состоянием и цветом кожных покровов, интраоперационный мониторинг показателей периферической гемодинамики и насыщения гемоглобина крови кислородом позволят предотвратить нарастание гипоксии своевременным переводом больного на традиционную ИВЛ или ЧВЧ ЙВЛ.

Во-вторых, не менее важным условием, позволяющим проводить безинтубацйонную струйную ВЧ ИВЛ, является обеспечение достаточной проходимости верхних дыхательных путей. С отсутствием этого условия мы столкнулись при хирургическом лечении обтурирующих форм папилломатоза. Следует отметить, что в этом случае правильный выбор режима ИВЛ применительно к конкретной клинической ситуации и согла-

сованность действий хирурга и анестезиолога являются первостепенными в профилактике неадекватной ИВЛ и обеспечении безопасности больного. В подобной ситуации мы начинали без-интубацнонную ВЧ ИВЛ после расширения просвета гортани хирургом с помощьюгортанного расширителя.

Адекватность вентиляции можно обеспечить в данном случае, согласно рекомендациям Е.Е. Коломенского и соавт. (1996) и путем проведения струйной чрескатетерной ИВЛ с помощью ручного клапана-прерывателя, при котором каждый последующий вдох осуществляется после полного выдоха. После создания достаточного просвета в гортани можно продолжить ИВЛ в автоматическом режиме, плавно увеличивая ее параметры, доводя их до высокочастотных.

Анализ полученных результатов исследования показателей гемодинамики на различных этапах анестезиологического обеспечения в зависимости от применяемой методики ТВА позволил выявить следующие закономерности:

1. Индукция в наркоз тиопенталом натрия характеризовалась отчетливыми изменениями гемодинамики. АДс понижалось на 13,5% (р < 0,01), АДд - на 15,1% (р < 0,05), АДср -на 12,9% (р < 0,05), ЧСС повышалась с 83+4,1 мин-1 до 98,8+3,6 мин-1. При выполнении же травматичного этапа операции, несмотря на углубление анестезии болюсно введением анестетика и препаратов для НЛА, АДс повышалось на 18% по сравнению с исходными значениями (р < 0,001), АДср — на 26,8% (р < 0,001). По сравнению с АДср па этапе индукции колебания этого показателя составили 45,7% (р < 0,001). Сохранялась тахикардия до 99,1+5,7 мин-1, что ставило под сомнение адекватность анестезии на основе тиопентала натрия. Дальнейшее ее углубление приводило к значительному удлинению периода посленаркозной реабилитации. Время окончания ларингоскопии и прекращения ВЧ ИВЛ в этой группе составило 2,8 + 0,6 мин после окончания оперативного вмешательства.

2. При проведении анестезии бриеталом начальный гипотензивный эффект препарата был выражен больше, чем у тиопентала натрия. Так, АДс снизилось на этапе индукции на

16,5% от исходных значений (р < 0,05), АДср понизилось на 16,9% (р < 0,05). Более выражено было учащение пульса (с 85,5+4,8 мин-1 до 105,1+5,1 мин"1). Однако на этапе операции общая анестезия бриеталом в сочетании с фентанилом сопровождалась меньшими гемодинамическими изменениями. Изменения показателей АДс, АДд, АДср не имели статистической значимости (р > 0,05). Достоверно сохранялась тахикардия, но на более низких значениях (100,7+4,4). Таким образом, на этапе операции анестезия бриеталом имела некоторое преимущество с позиции адекватности перед анестезией тио-пенталом натрия. Но это преимущество нивелировалось отрицательным гемодинамическим эффектом бриетала на этапе вводного наркоза. Больных в этой группе переводили на вспомогательную вентиляцию через 2,2+0,48 мин.

3. При проведении анестезии диприваном после предварительного введения кетамина в субгипнотической дозе (0,7 мг/кг) все изменения периферической гемодинамики и ЧСС на этапе индукции были несущественными, и показатели ее можно было оценить как стабильные. На этапе операции достоверно увеличилась лишь ЧСС до 108,2+5,1 мин-1 (р < 0,05), что связано, по нашему мнению, с активацией периферической симпатической нервной системы кетамином. Этим же обеспечивалась стабильность гемодинамических показателей на этапе вводного наркоза диприваном. При проведении анестезии диприваном в сочетании с мивакроном на этапе операции изменения гемодинамики были настолько незначительны, что не улавливались методом статистического анализа. Время окончания ларингоскопии в случае применения листенопа составило 2,07+0,42 мин, в случае применения мивакрона — 1,6+0,31 мин.

Таким образом, анализ проведенных исследований показал, что в отличие от других методик ТВА (при проведении которых имеет место депрессорный эффект анестетика на этапе индукции и слабая анальгетическая активность его на этапе операции) сочетание дипривана с субгипнотической дозой кетамина и релаксанта мивакрона является оптимальным и не вызы-

влет значительных изменений гемодинамики во время проведения эндоларингеальных вмешательств.

Результаты исследования кортизола в крови показали:

1. Исходные значения кортизола у всех больных были в пределах нормы. На .этапе выполнения оперативного вмешательства в момент наибольшей травматичности у больных, которым ТВА проводилась на основе тиопентала натрия, отмечалось достоверное повышение уровня кортизола в ответ на воздействие операционного стресса со значений 291,23+20,06 нмоль/л до 407,43+48,30 нмоль/л (р < 0,05) и снижение его после окончания операции до 375,95+78,99 нмоль/л.

2. В группе, где больным проводили анестезию бриеталом в сочетапии с фентанилом, в ответ на воздействие операционного стресса уровень кортизола повысился менее значительно (с 304,54+86,91 нмоль/л до 476,24+96,63 нмоль/л, р > 0,05). Однако в восстановительном периоде мы получили дальнейшее его повышение до 635,5+102,32 нмоль/л (р < 0,05). Такая тенденция к повышению уровня кортизола во время операции и в восстановительном периоде косвенно свидетельствует, что анестезия на основе барбитуратов не в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к анестезии при операциях на такой рефлексогенной зоне, как гортань.

3. При применении дипривана в сочетании с кетамином и мивакроном на .этапе операции уровепь кортизола снижался с 358,57+57,89 нмоль/л до 314,73+80,96 нмоль/л, и в послеоперационном периоде тенденция к снижению кортизола сохранялась. Такие изменения, не выходящие за пределы нормы, свидетельствуют о высокой степени адекватности данного способа анестезии.

Таблица 4

Показатели уровня кортизола и глюкозы в крови больных на этапах анестезии и операции (М + ш, п = 10)

Показатель Группа больных Этап исследования

перед анестезией травматич- этап операции восстановительный период

Корти.зол, нмоль/л 1 291,23+ 20,06 407,43± 48,3* 375,95+ 78,99

2 304,53± 86,91 476,24± 96,63 635,5± 102,32*

3.1 358,57± 57,89 314,73+ 80,96 270,67± 26,06

Глюкоза, ммоль/л 1 4,85±0,45 4,32+0,64 5,1+0,65

2 4,23+0,26 4,62+0,25 4,47+0,26

3.1 4,9±0,21 4,54±0,24 4,36+0,19

3.2 5,8+0,51 5,12+0,7 5,56+0,6

Примечание. * — р < 0.05

При исследовании содержания глюкозы в крови анализ полученных данных показал, что существенной разницы колебаний этого показателя, не выходящих за пределы нормальных значений, при примененных нами методиках ТВА не было обнаружено. Наглядным доказательством высокой степени анестезиологической защиты больного от операционного стресса при проведении ТВА на основе дипривана в сочетании с кета-мином и мивакроном явились незначительные колебания содержания глюкозы, не выходящие за пределы нормальных значений во время операции, в группе пациентов, где среди прочих находились больные с сопутствующим сахарным диабетом.

При оценке влияния различных методик анестезии на сроки иосленаркозной реабилитации обнаружены следующие результаты. Наиболее длительной по времени респираторная поддержка была у больных после анестезии тиопенталом натрия (5,5+1,0 мин). Быстрее адекватное самостоятельное дыхание восстанавливалось у больных, которым ТВА проводилась на основе бриетала и на основе дипривана в сочетании с ли стенопом. Наиболее интенсивно восстановление дыхательной функции происходило у больных, которым применяли методику ТВА на основе дипривана в сочетании с мивакроном. Вспомогательную вентиляцию легких здесь прекращали меньше чем через 1 минуту после окончания ларингоскопии, часто потребности в ней не было совсем. Весьма существенным фактом являлось то, что у этой категории больных вспомогательную ИВЛ прекращали в связи с восстановлением адекватного самостоятельного дыхания до восстановления сознания, что значительно улучшало мнение пациентов о перенесенной ими анестезии и свидетельствовало о высокой степени ее управляемости по сравнению с другими методиками.

После применения ТВА на основе дипривана быстрее происходило восстановление ясного сознания и исчезновение сонливости (в среднем через 7 минут). Многие пациенты сравнивали свое состояние с пробуждением после хорошего естественного сна; короче был период восстановления двигательной активности и готовности перевода в отделение, минуя посленар-козную палату. Больные раньше других (в среднем через 10 минут) переводились из операционной в отделение. Следующую операцию хирург начинал в среднем через 15,2+1,1 мин.

Таблица 5

Показатели, характеризующие восстановительный период после различных видов анестезии

№ Показатель Средние величины, мин

п/п 1-я гр. 2-я гр. 3.1 гр. 3.2 гр.

1 Респираторная поддержка после окончания ларингоскопии 5,5+1,0 4,6+0,8 4,4+0,3 0,9±0,3

2 Первая сознательная реакция (открывание глаз) 7,3+1,3 6,6+0,3 2,2+0,4 2,0+0,3

3 Восстановление ясного сознания, исчезновение сонливости 33,8+8,5 11,2+2,0 8,8+1,2 9,0+0,5

4 Восстановление двигательной активности и координации (паль-ценосовая проба) 35+5,3 15,4+1,6 12,9+0,9 6,6+1,2

5 Восстановление речи 30,8+6,2 15,3+1,6 12,1+1,5 8,3+0,8

6 Перевод в палату 25,8+4,6 16,7+1,7 12,7+1,7 10,5+1,4

При анализе частоты осложнений и побочных эффектов при проведении различных методик ТВА становилось очевидным, что большая часть таковых приходилась на долю больных, которым анестезия была проведена с использованием барбитуратов. Следует отметить, что ларингоспазмом, который имел иместо в 6 случаях (что от общего числа анестезий составило 3,6%), оперативное вмешательство осложнялось лишь на начальном этапе нашей работы. По мере отрабатывания методики анестезии мы отработали и метод профилактики этого осложнения, в конечном итоге сведя его к минимуму. При проведении анестезии барбитуратами больные чаще жаловались на послеоперационную дрожь (в 7,1% случаев от общего числа анестезий) и тошноту (4,2% от общего числа анестезий), что снижало оценку качества анестезии и удлиняло срок посленар-козной реабилитации до купирования данных жалоб.

За весь период работы с препаратом мивакрон мы не выявили каких-либо неблагоприятных явлений, связанных с его введением, что свидетельствует о безопасности применения данного препарата. Таким образом, анализ проведенного нами исследования различных методик ТВА позволил заключить, что применение дипривана в качестве базиспого гипнотического компонента анестезии в эндоскопической хирургии гортани, сочетание его с субгипнотическими дозами кетамина и миоре-лаксаитом мивакроном в значительной мере отвечает требованиям адекватности анестезиологической защиты с позиций ге-модипамического течения и состояния симпатико-адреналовой системы. Характер течения восстановительного периода и незначительная частота побочных реакций делают ТВА на основе дипривана в сочетании с кетамином и мивакроном средством выбора в рассматриваемой области хирургии с учетом кратковременности выполняемых вмешательств.

Имеющиеся доказательства безопаспости разработанной нами методики анестезии на основе дипривана в сочетании с кетамином, мивакроном и безинтубационной ВЧ ИВЛ позволили производить у больных, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, небольшие эндоларингеальные вмешательства в амбулаторных условиях. Перед отправкой домой эти больные наблюдались в клинике не менее двух часов.

ВЫВОДЫ

1. Методика общей анестезии на основе дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина, мивакрона и безинтубационной ВЧ ИВЛ отвечает всем требованиям, предъявляемым к анестезологическому обеспечению малоинвазив-ных диагностических и хирургических вмешательств на гортани и позволяет достаточно полно решить проблему оказания анестезиологического пособия в данной области хирургии как у взрослых, так и у детей.

2. Безинтубационная струйная ВЧ ИВЛ обеспечивает оптимальный уровень газообмена при выполнении микрохирурги-

ческих эндоларингеальпых вмешательств, о чем свидетельствуют данные исследования газового состава крови (повышение р02 до 216,3+10,5 мм рт. ст., повышение 02 sat, снижение рС02).

3. Везинтубационная струйная ВЧ ИВЛ, проводимая при выполнении микрохирургических эндоларингеальных вмешательств, не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику и в сравнении с традиционной ИВЛ обеспечивает более благоприятные условия функционирования миокарда (снижение ОПСС до 1227,60+101,5 дин-ссм~5, отсутствие тахикардии, изменение в сторону оптимизации УО, УИ, МОК и СИ).

4. ТВА на основе дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина и мивакрона адекватно защищает больного от операционного стресса во время выполнения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств с позиций гемодинамического течения.

5. Предложенный нами способ анестезии отвечает требованиям адекватности анестезиологической защиты с позиций функционального состояния симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствуют несущественные колебания уровня кор-тизола и глюкозы в крови с тенденцией к снижению на травматичном этапе операции, не выходящие за пределы нормы.

6. Характер течения восстановительного периода свидетельствует о высокой степени управляемости сбалансированной анестезии на основе дипривана в сочетании с кетамином и мивакроном, а незначительная частота побочных реакций — о ее безопасности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ рекомендуем у больных с патологией гортани любого возраста при наличии условия подведения клинка ларингоскопа к голосовой щели. Параметры вентиляции: ЧДЦ - 100-120 в мин, соотношение вдох: выдох - 1:2 или 1:3. Рабочее давление — 0,8—3,5 кГс (подбирают произвольно в зависимости от возрас-

• •

та в безопасных для больного пределах под контролем экскурсии грудной клетки и симметричности проведения дыхательных шумов). Мониторинг периферической гемодинамики и 02 sat во время проведения операции и анестезии обязателен.

2. В случае хирургического лечения больных с нарушением проходимости дыхательных путей необходимым условием, обеспечивающим профилактику осложнений и безопасности больного, является согласованность действий хирурга и анестезиолога. Безинтубационную струйную ВЧ ИВЛ в подобной ситуации рекомендуем начинать после хирургической коррекции нарушения проходимости дыхательных путей. Адекватность вентиляции в этом случае можно обеспечить также путем проведения струйной чрескатетерной ИВЛ с помощью ручного клапана-прерывателя до создания достаточного просвета в гортани и лишь потом переходить на безинтубационную ВЧ ИВЛ.

.3. С целью профилактики ларингоспазма рекомендуем: а) интраоперационно производить орошение гортани 10%-ным раствором лидокаина; б) ларингоскопию и ВЧ ИВЛ прекращать при появлении первых признаков восстановления самостоятельного дыхания, переходя на вспомогательную вентиляцию через маску наркозного аппарата; в) поддержание анестезии осуществлять до достижения абсолютного гемостаза в области операционного поля.

СПИСОК СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прокопова И.П., Ровина А.К., Мельников М.Н. и др. Сравнительная оценка вариантов внутривенной анестезии в эндоскопической хирургии гортани // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. — Новосибирск, 1997. - С. 242-244.

2. Мельников М.Н., Прокопова И.П. Микрохирургия гортани в ЛОР-отделении государственной областной клинической больницы //' Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1998. - С. 270—271.

3. Прокопова И.П., Ровина А.К., Мельников М.Н. Безинту-бационная ВЧ ИВЛ на фоне мионлегии мивакроном в качестве компонента анестезии в эндоскопической хирургии гортани // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. — М., 1998. - С. 280.

4. Прокопова И.П., Ровина А.К., Мельников М.Н. и др. Влияние безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ на показатели центральной гемодинамики при обезболивании эндоларинге-альных операций // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. -С. 251-252.

5. Мельников М.Н., Прокопова И.П., Чертовских М.Н. и др. Эндоларингеальная микрохирургия гортани при стенозах // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. — Новосибирск, 1999. — С. 246—247.

Соискатель ^ И.П. Прокопова