Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Изменения функций иммунной системы и их коррекция у пострадавших с проникающим ранением глаза

На правах рукописи

ЧУПРИНА Вера Владимировна

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ГЛАЗА

14.03.09 Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2010

004606283

Работа выполнена в лаборатории экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, Пермь

Научные руководители:

доктормедищшскихнаукГаврилова Татьяна Валерьевна кандидат медицинских наук, доцент Шилов Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Гусев Евгений Юрьевич

доктор медицинских наук Фурман Евгений Григорьевич

Ведущая организация: ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА РФ, Москва

Защита состоится 2010 г., часов на заседании

диссертационного совета ДМ 004.019.01 в Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН по адресу: 614081, г. Пермь, ул. Голева, 13. Факс (342) 244 67 11.

Автореферат диссертации размещен на сайте Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (http://www.iegm.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН.

Автореферат разослан

»/¿." ^^хг^г--2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Максимова Юлия Геннадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматические повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа, занимая третье место в структуре инвалидности по зрению в России (Гундорова P.A., Капелюшникова Н.И., 2007). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что более 70% всех больных с травмами глаза - лица, активно участвующие в трудовой деятельности (Курбанова Н.Ф., 2003; Гундорова P.A., Капелюшникова Н.И., 2007). Значительная доля в структуре глазного травматизма приходится на проникающие ранения глаза (Гундорова P.A., 2007).

В патогенезе воспалительного процесса поврежденного глаза иммунная система играет важную роль (Архипова JI.T., Долгова И.Г., 1999; Черешнева М.В. и др., 2000,2006; Слепова О.С., 2005; Архипова JI.T., 2006; Flueckiger F. et al., 2005; Leonardi A. et ai., 2007; Li Z. et al., 2007; Okada Y. et al., 2007; Petrescu M.S. et al., 2007). Иммунная привилегированность органа зрения и его устойчивость к повреждающему действию различных факторов определяется особенностями его местной организации и системных механизмов ответа на антиген (Hassoun S., 1993; Novak N., 2003; Streilein J.W., 2003; Kaplan HJ., Streilein J.W., 2007). Проникающее ранение глаза служит примером ограниченного по объему повреждения, при котором развиваются не только локальные реакции с нарушением механизмов иммуносупрессии непосредственно в органе, но и системные стрессорные изменения в иммунной системе в ответ на угрозу утраты информационно важного органа (Черешнева М.В. и др., 2006).

Особенностью ранения органа зрения является возможность развития симпатической офтальмии (Архипова Л.Т., 2006; Гундорова P.A. и др., 2006), что предполагает обязательное включение в комплексную терапию, помимо антибактериальных и противовоспалительных препаратов, иммунодепрессантов, в частности глюкокортикоидов и/или циклоспорина А (Архипова Л.Т., 2006; Lim L. et al., 2000; Flueckiger F. et al., 2005). Поиск направленных методов им-мунокоррекции при данной патологии остается актуальным. Наиболее приемлемы отечественные иммуномодуляторы нового поколения - миелопид и поли-оксидоний (Петров Р.В. и др., 2000, 2005; Михайлова A.A. и др., 2001; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2005), которые рекомендуется назначать совместно с проведением стандартной терапии в ранние сроки ранения глаза (Архипова JI.T., 2000; Волик Е.И., Архипова Л.Т., 2000; Черешнева М.В., 2000; Черешнева М.В. и др., 2001,2004, 2006; Гаврилова Т.В., Гейн C.B., 2004). В экспериментальной модели проникающего ранения глаза включение миелопида в комплексную терапию приводит к снижению воспалительной клеточной инфильтрации в рубце и перифокальных тканях, ускоряет формирование зрелых волокнистых структур в рубце, способствует эпителизации зоны повреждения роговицы в раннем травматическом периоде, отменяет угнетение антителообразования при иммун-

ном ответе на тимусзависимый ксеноантиген при травме и введении препаратов стандартной терапии, но не снижает степень выраженности супрессии реакции гиперчувствительности замедленного типа (Гаврилова Т.В. и др., 2005, 2007; Беркасова Н.Л. и др., 2008). Однако ряд аспектов иммуномодулирующего действия миелопида при ранении глаза остается недостаточно изученным. Настоящая работа направлена на дальнейшее углубленное исследование механизма изменений функций иммунной системы и иммуномодулирующего действия миелопида в составе комплексной терапии у пострадавших с проникающим ранением глаза.

Цель работы - исследование изменений функций иммунной системы и их коррекция у пострадавших с проникающим ранением глаза при включении в комплексную терапию миелопида.

Задачи исследования

1. Провести анализ глазного травматизма в г. Перми за 10 лет (1999-2008 гг.). Оценить клиническую эффективность включения миелопида в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени.

2. Исследовать у пострадавших иммунологические показатели локального воспаления, системные реактанты и цитокины острой фазы, интенсивность тканеспецифического иммунного ответа, пролиферативный ответ лимфоцитов и продукцию цитокинов в культурах клеток в зависимости от периода травматического процесса и схемы проводимой терапии.

3. Оценить участие адренергических соединений и глюкокортикоидов в стрессорных изменениях функций иммунной системы при проникающем ранении глаза.

Научная новизна. На основании проведенного анализа глазного травматизма в г. Перми установлено, что в его структуре значительная доля принадлежит проникающим ранениям глаза с преобладанием повреждений тяжелой степени. Показана способность миелопида при его включении в комплексную терапию пострадавших снижать проявления экссудации, клеточной инфильтрации и вторичного повреждения при травматическом воспалении.

Впервые у пострадавших с проникающим ранением глаза обосновано участие в травматическом воспалении локальных и системных реакций иммунной системы, их стрессорной модуляции в зависимости от периода процесса и включения миелопида в проводимую терапию. Установлено, что в раннем периоде до начала противовоспалительной терапии, несмотря на локальный характер повреждения, выявляются системные изменения: повышается в крови уровень С-реактивного протеина, лактоферрина и интерлейкина-1Р; значительно снижается пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с фитогемагг-лютинином; повышается чувствительность лимфоцитов к угнетающему действию стимуляции p-адренорецепторов в условиях in vitro. Отмечена зависимость

интенсивности пролиферативного ответа лимфоцитов в раннем травматическом периоде от уровня кортизола. В позднем травматическом периоде, несмотря на проводимую стандартную терапию, включающую глюкокортикоиды, бласт-трансформация лимфоцитов повышается. Включение в терапию миелопида пролонгирует супрессию пролиферативного ответа лимфоцитов и не отменяет снижение продукции интерферона-у в культурах клеток, усиливает противовоспалительный эффект стандартной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. В теоретическом плане исследования значительно расширяют представления о механизмах участия в травматическом воспалении локальных и системных реакций иммунной системы, их стрессорной модуляции при проникающем ранении глаза, дополняют сведения о механизме иммуномодулирующего действия стандартной терапии и миелопида при данной патологии.

В практическом плане полученные результаты демонстрируют возможность использования миелопида для усиления противовоспалительного и иммуномодулирующего действия стандартной терапии и улучшения лечебного эффекта у пострадавших с проникающим ранением глаза.

Основные положения диссертации используются в лекционных курсах «Иммунология», «Экспериментальная иммунопатология и иммунотерапия» кафедры микробиологии и иммунологии биологического факультета ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (614600, г. Пермь, ул. Букирева, 15), при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам и врачам на кафедрах иммунологии и офтальмологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре травм органа зрения в г. Перми лидирующее положение занимают механические повреждения; среди последних значительная доля принадлежит тяжелым проникающим ранениям глаза. Включение миелопида в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени ускоряет снижение клинических проявлений сосудистых реакций, экссудации и клеточной инфильтрации при травматическом воспалении.

2. У пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени имеется зависимость направленности изменения функций иммунной системы от периода травматического процесса и включения миелопида в комплексную терапию.

3. При ранении глаза в развитии ранней травматической иммунодепрес-сии участвуют эндогенный кортизол и индуцированные этим гормоном изменения чувствительности пролиферативного ответа лимфоцитов к р-адренергической регуляции.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Н.Н. Кеворкова «Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике», Пермь, 2006; XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2007; Всероссийской научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы», Москва, 2007; ХП1 Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Объединенные Арабские Эмираты, Дубай, 2008; VD3, IX и X научно-практических конференциях офтальмологов Прикамья «Актуальные проблемы офтальмологии», Пермь, 2008, 2009, 2010; Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов», посвященной 110-летию филиала ФГУП НПО «Микроген» «Пермское научно-производственное объединение «Биомед», Пермь, 2008; Объединенном иммунологическом форуме (IV Съезд иммунологов России, IX Конгресс РААКИ, IV Конференция РЦО, Ш Конференция по иммунологии репродукции, ХП Всероссийский форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»), Санкт-Петербург, 2008; VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет ICEP 2008», Пермь - Н. Новгород - Пермь, 2008; XVI Региональной научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 2008; V Евро-Азиатской конференции по оф-тальмохирургии, Екатеринбург, 2009.

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 5 статей в научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании научной проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (Пермь, 2009) и рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 стр. машинописного текста, содержит 55 таблиц и 14 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 313 источников литературы, из них 136 отечественных и 177 зарубежных.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Института экологии и генетики мшфо-организмов УрО РАН и является частью исследований по темам «Механизм иммуномодулирующих эффектов гормонов, продукция которых изменяется на фоне экологического воздействия» (номер госрегистрации 01.9.70 009927), «Исследование механизмов регуляции иммунитета, создание и усовершенство-

вание методов его контроля» (номер госрегистрации 01200807513). Исследования поддержаны грантами РФФИ 06-04-48897, 06-04-49001, 08-04-00424-а, 08-04-00517-а и 10-04-96092-р-Урал-а, Программы Президиума РАН «Молекулярная и клеточная биология» и Интеграционного проекта фундаментальных исследований, выполняемых в УрО РАН совместно с СО РАН «Коррекция стрес-сорных и травматических нарушений функций иммунной системы в экспериментальной модели проникающего ранения глаза» (2006-2009 гг.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. На основе материалов официальной регистрации травм органа зрения и годовых отчетов органов здравоохранения г. Перми рассмотрены динамические показатели глазного травматизма за период с 1999 по 2008 гг. Проведен ретроспективный анализ структуры проникающего ранения глаза (ПРГ) госпитализированных пострадавших по данным 466 медицинских карт стационарного больного, находившихся на лечении в офтальмологическом отделении МУЗ «ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля».

Клиническое и иммунологическое обследование проведено у 50 пострадавших мужского пола трудоспособного возраста (от 19 до 49 лет, средний возраст - 35 лет) с ПРГ 3-й (тяжелой) степени по классификации П.И. Лебехова (Лебехов П.И., 1974) в динамике травматического процесса: первое - при поступлении в стационар (на 1-3-и сутки после ранения до начала консервативной терапии), повторное - при выписке из стационара (на 12-14-е сутки травмы). В зависимости от схемы проводимой терапии все пострадавшие были разделены на две группы: 1-я группа (основная, 27 человек) получала комплексное лечение - стандартную терапию в сочетании с миелопидом; 2-я группа (сравнения, 23 человека) - только стандартную терапию. В день поступления в офтальмологический стационар проводилась первичная хирургическая обработка ран в необходимом объеме в каждом конкретном случае с применением микрохирургической техники. В дальнейшем всем больным проводилась стандартная терапия, включающая местное и общее применение антибактериальных препаратов, дексаметазона, диклофенака натрия, а также антигистаминных препаратов, ферментов, витаминов, антиоксидаотов, осмотических, рассасывающих средств. Дексаметазон назначали всем пострадавшим местно в инсталляциях и субконъюнктивальных инъекциях (по 2 мг/сутки весь период стационарного лечения), а также парентерально по принципу пульс-терапии (по 8 мг/сутки внутривенно в течение 3 дней) для подавления развития аутоиммунных реакций и усиления противовоспалительного эффекта терапии. Миелопид у пострадавших основной группы применяли в дозе 3 мг в сутки (по 1,5 мг подкожно в области сосцевидного отростка на стороне травмированного глаза и внутримышечно 1 раз в день ежедневно в течение 5 дней).

Контролем служили иммунологические показатели 22 практически здо-

ровых мужчин-добровольцев (от 18 до 48 лет, средний возраст - 34 года).

Проводили общепринятое офтальмологическое обследование; оценку клинической эффективности лечения при выписке из стационара проводили по знаку клинического эффекта (зн. кл. эф.) по пятибалльной системе (Черепшева М.В., 2000) в зависимости от выраженности объективных и субъективных клинических признаков воспаления глаза.

Определяли уровни С-реактивного белка (тест-системы Кардиологического НКК «ИМ1ЕК», Москва), лактоферрина (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), интерлейкина(1Ь)-6 и IL-lß (ООО «Цитокин», С.-Петербург) в сыворотке крови, а также лактоферрина и IL-8 (ООО «Цитокин», С.-Петербург) в слезной жидкости методом твердофазного иммуноферментного анализа. Количественное определение уровней иммуноглобулинов G, М, А (набор ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Н. Новгород) в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Mancini G. et al., 1970). Количество лейкоцитов в крови и показатели лейкоцитарной формулы оценивали стандартными методами.

Лейкоциты периферической крови выделяли методом спонтанной седиментации. Пролиферативный ответ лимфоцитов оценивали в культурах с Т-клеточным митогеном фитогемагглютинином-П (ФГА, L-9132, Sigma) в концентрациях 2,5; 5,0; 10,0; 20,0 и 40,0 мкг/мл в среде 199 с добавлением 2 мМ L-глутамина, 10 мМ HEPES, 100 мкг/мл гентамицина сульфата и 10% аутоплазмы (2x10s клеток на лунку круглодонного 96-луночного планшета, общий объем культуры 0,2 мл) (Gelin С. et al, 2003; Krakauer Т., 2003). Через 48 ч культивирования во влажной атмосфере при 37°С вносили по 1 мкКи (37 КБк) метил-3Н-тимидина (ОАО «Изотоп», С.-Петербург). Через 72 ч клетки осаждали на мембранные фильтры с диаметром пор 0,4 мкм. Уровень радиоактивности оценивали на жидкостном сцинтилляционном счетчике Wallac 1414 WinSpectral DSA Guardian (США). Для оценки изменения функциональной экспрессии адренер-гических и стероидных адреналовых рецепторов в модуляции пролиферативно-го ответа лимфоцитов в культуры вносили одномоментно с митогеном в концентрации Ю-6 М гексопреналина сульфат («гинипрал®», Nycomed, Австрия), клонидина гидрохлорид («клофелин», ОАО «Дальхимфарм», Хабаровск, Россия), фенилэфрина гидрохлорид («мезатон», Опытный завод ГНЦЛС, Харьков, Украина), адреналина гидрохлорид (ФГУП «Московский эндокринный завод», Москва, Россия), дексаметазона фосфат (KRKA, Словения) и гидрокортизон (Sigma, Н-0888, США). Использованная концентрация глюкокортикоидов сопоставима с их уровнем при сильном стрессе (McEwen et al., 1997), а агонистов адренорецепторов - с концентрацией катехоламинов в органах лимфомиелоид-ного комплекса (Del Rey А. et al, 1981).

Пролиферативный ответ лимфоцитов с B-клеточными митогенами - ми-

тогеном лаконоса (PWM, Sigma, L8777, США) в концентрациях 0,625; 1,25; 2,5; 5,0 и 10 мкг/мл и липополисахаридом Salmonella typhimurium (LPS, Sigma, L6143, США) в концентрациях 0,1; 1,0; 10; 100 и 1000 нг/мл - оценивали в 72-, 96- и 120-часовых культурах по методике, аналогичной для ФГА.

Продукцию цитокинов в супернатантах культур определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа: интерферон-у (IFN-y) - через 48 ч от начала культивирования при внесении ФГА в концентрациях 10,0; 20,0 мкг/мл и без митогена, a IL-Iß - в 24-часовых культурах с LPS в концентрациях 0,1 и 1,0 нг/мл и без него. Использовали тест-системы производства ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург).

Наличие антител к корнеальному протеину ВСР-54, а-кристаллину хрусталика и ретинальному S-антигену в плазме периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (Яковлева В.Г., Сибиряк C.B., 1999; Яковлева В.Г. и др., 2000)*.

Уровни дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола в сыворотке периферической крови определяли с помощью конкурентного варианта твердофазного иммуноферментного анализа (тест-системы ООО «Хема-Медика», Москва).

Статистический анализ результатов проводили с использованием методов описательной статистики, апостериорного критерия Дункана (post-hoc Duncan's test) для множественного сравнения между группами, парного i-критерия Стыодента и парного Т-критерия Вилкоксона для двух попарно связанных выборок, непараметрического U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) для показателя знака клинического эффекта, метода линейного корреляционного анализа для оценки связи между показателями, а также матричного метода (Златев С.П., Димитров И.Д., 1991; Zlatey S., Dimitrov I., 1993; Черешнева M.B. и др., 2001) для анализа уровня пролиферативной активности лимфоцитов и влияния на него адренергических соединений и глюкокортикоидов в системе in vitro. Результаты в большинстве таблиц и рисунков представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Различия или показатели связи считались статистически значимыми прир<0,05.

Работа выполнена на базе лаборатории экологической иммунологии ИЭГМ УрО РАН, радиоизотопного подразделения аналитической лаборатории ИЭГМ УрО РАН, офтальмологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. Ф.Х. Граля» (Пермь).

* Выражаю благодарность д.м.н., профессору | C.B. Сибиряку | за любезно предоставленные тест-системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая эффективность включения миелопида в комплексную терапию проникающего ранения глаза

Кпинико-эпидемиологическая характеристика проникающего ранения глаза в г. Перми. Анализ глазного травматизма в г. Перми за 10 лет выявил тенденцию к росту (среднегодовой темп прироста - 4,2%). Проникающее ранение глаза в его структуре занимает значительную долю и составляет 29,4%. Преобладает тяжелая (49,36%) и особо тяжелая (21,89%) проникающая травма с превалированием бытовой (63,8%). Среди пострадавших преобладают лица мужского пола (89,7%) трудоспособного возраста (78,6%). По локализации чаще наблюдаются ранения роговицы - 52,2%, реже встречаются роговично-склеральные - 33,0% и склеральные - 14,8%. Все проникающие ранения тяжелой степени являются осложненными. Все это свидетельствует о высокой социальной значимости проблемы проникающего ранения глаза и необходимости поиска новых путей совершенствования медицинской помощи данной категории больных.

Оценка эффективности включения миелопида в терапию проникающего ранения глаза. При первичном обследовании у всех пострадавших отмечались максимально выраженные признаки воспаления. При выписке из стационара у 23 лиц группы сравнения зн. кл. эф. 5 имел место на 2 глазах, зн. кл. эф. 4 - на 12, зн. кл. эф, 3 - на 9 глазах. На 28 день у 17 пострадавших глаза были спокойны, зн. кл. эф. равен 5; у 3 имели место остаточные признаки воспаления, зн. кл. эф. 4. На 3 глазах сохранялись признаки увеита, зн. кл. эф. 3. При наблюдении до 5 месяцев после проведения повторных курсов противовоспалительной терапии на этих глазах воспалительный процесс полностью прекратился, однако у 2 пострадавших развилась субатрофия глазного яблока 1-й степени. Форменное зрение сохранилось на 14 глазах, из них зрение восстановилось до 1,0 на 3 глазах. Снижение зрения объяснялось наличием постгравматической катаракты - на 9, гемофтальма - на 2 глазах. Светоощущение с правильной проекцией было на 4 глазах с травматической катарактой, с неправильной проекцией - на 3 с тотальным гемофтальмом и частичной отслойкой сетчатки. Полное отсутствие зрения было на 2 глазах с затяжным посттравматическим увеитом.

Из 27 пострадавших, получавших комплексную терапию с включением миелопида, при выписке из стационара у 7 прекратился воспалительный процесс (зн. кл. эф. 5). Значительное уменьшение признаков воспаления отмечалось на 18 глазах (зн. кл. эф. 4), незначительное клиническое улучшение, сохранение признаков воспаления (зн. кл. эф. 3) только на 2 глазах. Различие величины зн. кл. эф. по отношению к группе лиц, получавших только стандартную терапию, статистически значимо по и-критерию Манна-Уитни (р=0,04) и свидетельствует о более быстром уменьшении выраженности клинических про-

явлений воспаления. При осмотре на 28-й день травмы у всех пациентов глаза были спокойны, отсутствовали признаки воспаления. Форменное зрение сохранилось на 13 глазах, причем, зрение восстановилось до 1,0 на 5 глазах. Снижение зрения объяснялось наличием катаракты - на 6, гемофтальма и рубца роговицы - на 2 глазах. Светоощущение с правильной проекцией было на 13 глазах с травматической катарактой, с неправильной проекцией - на 1 глазу с тотальным гемофтальмом, частичной отслойкой сетчатки и катарактой.

Таким образом, включение миелопида в комплексную терапию пострадавших с ПРГ приводит к более быстрому уменьшению выраженности клинических проявлений воспаления и улучшению исходов травматического процесса по знаку клинического эффекта.

Изменение функций иммунной системы у пострадавших с проникающим ранением глаза при включении миелопида в комплексную терапию

Оценка концентрации маркеров воспаления и провоспалительных цито-кинов в сыворотке крови выявила в раннем травматическом периоде повышение уровня лактоферрина, С-реактивного белка (CRP) и IL-lß (табл. 1). По сравнению с эффектом применения стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, входящих в стандартную терапию при ПРГ, включение в схему лечения миелопида приводит к усилению противовоспалительного эффекта терапии, проявляющемуся снижением уровней лактоферрина и CRP, уменьшением концентрации IL-lß.

Концентрация EL-6 в сыворотке крови статистически значимо не отличается от показателей контрольной группы во все сроки исследования (данные не

Таблица 1

Изменение концентрации лактоферрина, CRP и IL-lß в сыворотке крови при проникающем ранении глаза

Показатель Контрольная группа (п=П) Первичное обследование пациентов (п=24) Повторное обследование пациентов

миелопид + стандартная терапия (п=13) стандартная терапия (п=11)

Лактофер-рин, нг/мл CRP, мг/дл IL-lß, пг/мл 481,05±110,73 0Д24±0,05 24,16±332 2042^3 0±354,69* 0,960^,167* 96j№&* 539,65±42,81Ä 0,426iö,094& 61,05 ±9,67**® 1042,8±187,51*а 0,662±0,23581 83,16Ы1,97*

Примечание. * - /><0,05 в сравнении с контрольной группой по критерию Дункана; а - то же между основной группой и группой сравнения при повторном обследовании; 6- р<0,05 в сравнении с первичным обследованием внутри групп по парному Т-критерию Вилкоксона;" - то же по парному ¿-критерию Стьюдента.

приводятся). При исследовании в слезной жидкости уровней лактоферрина и IL-8 выявлено их увеличение как при первом, так и при повторном обследовании по сравнению с контрольной группой независимо от схемы проводимой терапии (р<0,05; данные не приводятся). Выявлены статистически значимые положительные корреляционные связи между уровнями в крови IL-lß и CRP, IL-lß и лактоферрина, CRP и лактоферрина, а также лактоферрина и IL-8 в слезе, лактоферрина в слезе и крови, лактоферрина в слезе и IL-lß в крови, IL-8 в слезе и IL-lß, что указывает на тесную взаимосвязь системного повышения IL-lß и местного увеличения хемоатграктанта EL-8 с выраженностью воспалительной активации фагоцитирующих клеток.

При исследовании абсолютных показателей количественного состава лейкоцитов периферической крови и уровня IgM, IgG и IgA в сыворотке крови статистически значимые изменения отсутствуют (данные не приводятся), хотя у отдельных пациентов выявляются отклонения от гематологической нормы. В раннем травматическом периоде развитие нейтрофильного лейкоцитоза отмечается у 6 из 20 пострадавших, эозинопения - у 12 из 20, лимфопения - у 2 из 20, лимфоцитоз - у 2 из 20, моноцитоз - у 4 из 20 и моноцитопения - у 2 из 20 обследованных. В позднем периоде эозинопения регистрируется у 5 из 10 пострадавших в группе сравнения и у 4 из 10 в основной группе, а нейтрофиль-ный лейкоцитоз только у 1 из 10 пострадавших в обеих группах.

При оценке пролиферативного ответа лимфоцитов пострадавших в культурах с фитогемагглютинином в раннем травматическом периоде выявляется выраженное угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов по сравнению с показателями пролиферации в контрольной группе при концентрации ФГА 2,5; 5,0; 10,0 мкг/мл (табл. 2). При повторном обследовании пациентов группы сравнения, несмотря на применение глюкокортикоидов в комплексе стандартной терапии, выявляется повышение пролиферативного ответа лимфоцитов в сравнении как с контрольной группой (в культурах с 40 мкг/мл ФГА), так и с первичным обследованием пострадавших (в культурах с 2,5 - 40 мкг/мл ФГА). При включении в комплексную терапию миелопида не происходит активации пролиферативного ответа в культурах с митогеном в сравнении с контрольной группой, в культурах без стимуляции супрессия пролиферации сохраняется. По сравнению с показателями первичного обследования происходит повышение пролиферативного ответа только в культурах с концентрацией ФГА 10 мкг/мл. По отношению к группе сравнения статистически значимое снижение показателей реакции бластгрансформации лимфоцитов (РБТЛ) выявляется в культурах с концентрацией ФГА 2,5 мкг/мл, а также без митогена. При анализе изменения показателей РБТЛ с помощью матричного метода (табл. 3) в раннем травматическом периоде статистически значимо снижаются суммарный индекс РБТЛ и суммарный индекс ответа на митоген. В позднем травматическом пе-

риоде хотя эти индексы не изменены, нормированные показатели отдельных культур статистически значимо повышаются в условиях стандартной терапии и остаются сниженными при включении миелопида.

Таблица 2

Изменение пролиферативного ответа лимфоцитов в культурах с ФГА при проникающем ранении глаза

Кон- Контрольная Первичное Повторное обследование

цент- группа обследование пациентов

рация (п=10) пострадавших миелопид + стандартная

ФГА, (п=20) стандартная терапия (п=10)

мкг/мл терапия (п=10)

3,5649*0,0787

(3672) 4,0817±0,1344

(12069/ 4,1770±0,1162

(15031)" 4,2505±0,1506

(17802/ 4,5402*0,1411

(34687/ 4,5773±0,0893 (37781)*3

Примечание. Приведены значения М±т для показателей logm имп/мин, а в скобках - средние геометрические имп/мин (антилогарифм из М log10 имп/мин); * -р<0,05 к контрольной группе;а- р<0,05 к первичному обследованию; 6-р<0,05 между группами при повторном обследовании по критерию Дункана; п - число наблюдений.

Полученные результаты указывают на то, что включение миелопида в комплексную терапию пострадавших с ПРГ предупреждает активацию ФГА-индуцированного пролиферативного ответа лимфоцитов в позднем травматическом периоде.

При исследовании уровня IFNy в культурах с ФГА в раннем травматическом периоде его митоген-индуцированная продукция снижается, при повторном обследовании пострадавших обеих групп сохраняется супрессия ФГА-индуцированной продукции цитокина (табл. 4). Основным фактором, приводящим к подавлению уровня IFN-y в этот период, по-видимому, является включение в терапию глюкокортикоидов.

В проведенных ранее экспериментальных исследованиях (Черешнев В.А. и др., 2000,2007; Гаврилова Т.В. и др., 2007) прослеживаются соответствующие фазные изменения уровня иммунного ответа, прямо зависящие от срока иммунизации. В раннем травматическом периоде выявляется угнетение реакции ги-

0 2^ 5,0 10,0 20,0 40,0

3,5508*0,0734

(3554) 3,8902±0,1152

(7766) 4,0792±0Д228 (12002) 4,3980*0,0695

(25003) 4,2991±0,1000

(19919) 43131±0,0876 (20561)

3ßl48±0,0707

(2064) 3,5370*0,0808

(3444)*

3,656&±0,1018

(4538)* 3,7833±0,0914

(6072)* 4,042lifl,0872 (11018) 4,2731*0,0755 (18752)

ЗД95&±0,0917

(1976)"6 3,6218±0,1129

(4186f 3,8208±0,1161 (6620) 4,1226±0,0991

(13263/ 4^962±0,0941

(19781) 4,4949i0,0525 (31256)

перчувствительности замедленного типа (ГЗТ), а в позднем - ее активация. Те же закономерности проявляются и в динамике числа антителообразующих клеток. Эти изменения во многом связаны с развитием общего адаптационного

Таблица 3

Изменение нормированных показателей пролифератнвного ответа лимфоцитов при проникающем ранении глаза

Концентрация Первичное Повторное обследование пациентов

ФГА, мкг/мл обследование миелопид + стандартная

пострадавших (п=20) стандартная терапия (п=10) терапия (п=10)

0 -1,02 -1,10 0,06

2,5 -0,97 -0,74 0,53

5 -1,09 -0,67 0,25

10 -2,8 -1,25 -0,67

20 -0,81 -0,01 0,76

40 -0,14 0,66 0,95

Суммарный индекс РБТЛ Суммарный индекс ответа на -1,14 -1,16 -0,52 -0,40 0,31 0,36

митоген

Примечание. Приведены нормированные показатели, рассчитанные по 1о§ю имп/мин. Жирным шрифтом выделены показатели, отличающиеся от контрольной группы с уровнем значимости, р<0,05; нормированный доверительный интервал при /КО,05 равен ±0,71.

Таблица 4

Изменение продукции ПТС-у в культурах лимфоцитов периферической крови с ФГА при проникающем ранении глаза (пг/мл)

Кон- Контрольная Первичное Повторное обследование

цент- группа обследование пострадавших

рация (п=10) пострадавших Миелопид + стандартная

ФГА, (п=20) стандартная терапия (п=10)

мкг/мл терапия (п=10)

0 26,10*5^2 38ДМ8Д9 9,5042,14 5^0±236

20 1699,40*243,01* 190^124,40* 211,30*163,26' 106,10*94,72*

40 3225,30*216,23* 235,60^122,8^* 317,50±221,80* 168,804101,42*

Примечание. * - р<0,05 к контрольной группе по критерию Дункана; * - /КО,05 к культурам без митогена по парному ^критерию Стъюдента; п - число наблюдений.

синдрома. Пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с ФГА снижается при внесении в них отдельных миелопептидов МП-1, МП-3 и МП-6 (Гаврилова

Т.В. и др., 2005). В экспериментальной модели ПРГ введение миелопида не отменяет супрессивные эффекты травмы и стандартной терапии на реакцию ГЗТ, но восстанавливает сниженный уровень антителообразования к ксеноантигену (Гаврилова Т.В. и др., 2007). Отсутствие стимулирующего действия миелопида на развитие реакции ГЗТ, ФГА-индуцированный пролиферативный ответ лимфоцитов и продукцию IFN-y не является недостатком препарата. Ведущую роль в иммунопатологии глаза играют преимущественно реакции Thl-типа, приводящие при возникновении симпатической офтальмии к развитию гранулома-тозного воспаления в тканях неповрежденного глаза (Архипова JI.T., 2006).

В культурах, стимулированных PWM, в раннем травматическом периоде при культивировании лимфоцитов периферической крови в течение 72 ч выявляется снижение пролиферативной активности при концентрации митогена 5 мкг/мл (табл. 5). В позднем травматическом периоде у пациентов, получавших стандартную терапию, уровень пролиферации повышается в культурах с 0,625 и 5,0 мкг/мл митогена по сравнению с первичным обследованием и с 0,625 мкг/мл - к контрольной группе. При включении миелопида пролиферативный ответ повышается в сравнении с первичным обследованием во всех культурах с PWM. В 96-часовых культурах повышение пролиферативного ответа лимфоцитов по отношению к показателям практически здоровых добровольцев регистрируется во все сроки исследования при концентрации митогена 10,0 мкг/мл, а при включении миелопида - и в культурах с 0,625 мкг/мл PWM. При культивировании клеток в течение 120 ч определяется повышение пролиферативного ответа в сравнении с данными контрольной группы только в основной группе при концентрации митогена 0,625 и 10 мкг/мл (данные не приводятся). Учитывая данные литературы (Nishikawa S.-I. et al., 1979; Puck J.M., Rich R.R., 1984; Elmasry M.N. et al, 1986; Bartova J. et al., 2000; Kitani A. et al, 2000) по временным параметрам действия PWM как тимусзависимого поликлонального активатора пролиферации В-лимфоцитов и их дифференцировки в плазматические клетки, а также изменения направленности модуляции пролиферативного ответа в раннем травматическом периоде, можно предполагать, что уровень включения 3Н-тимидина в 72-часовых культурах отражает преимущественно пролиферацию Т-хелперов, а в 96- и 120-часовых - В-лимфоцитов.

В культурах клеток, стимулированных LPS S. typhimurium, максимальный уровень пролиферативного ответа лимфоцитов регистрируется в 120-часовых культурах. В раннем травматическом периоде уровень пролиферации В-лимфоцитов статистически значимо не отличается от показателей контрольной группы. В позднем травматическом периоде в группе сравнения пролиферативный ответ повышается в культурах с 10 нг/мл LPS в сравнении с первичным обследованием. В основной группе пролиферация лимфоцитов усиливается по отношению к контрольной группе (в культурах с 10 и 1000 нг/мл LPS), первич-

ному обследованию (в культурах с 10-1000 нг/мл LPS) и группе сравнения (в культурах с 1000 нг/мл LPS); jx0,05 по критерию Дункана (данные не приводятся). В целом результаты исследования пролиферативного ответа лимфоцитов в культурах с LPS указывают на его стимуляцию в поздний травматический

Таблица 5

Изменение пролиферативного ответа лимфоцитов в культурах с PWM

при проникающем ранении глаза

Кон- Контрольная Первичное Повторное обследование

цент- группа обследование пострадавших

рация (п-10) пострадавших миелопид + стандартная

PWM, (п=20) стандартная терапия (п=10)

мкг/мл терапия (п=10)

72-часовые культуры

0 3,5508*0,0734 3,3148*0,0707 3,2958*0,0917 3,5649*0,0787

(3554) (2064) (1976)*6 (3672)

0,625 4,0481*0,1498 4,0831*0,1114 4,4379*0,0700 4,4484*0,0687

(11171) (12108) (27408)*" (28077)*"

1,25 4,3230*0,0903 4,2644*0,0839 4,5447*0,0408 4,4151*0,0911

(21039) (18381) (35050)а (26011)

2$ 4,4418*0,0852 43147*0,0663 4,5531*0,0359 4,4781*0,0853

(27658) (20638) (35739)а (30068)

5,0 4,5732*0,0585 4,2900*0,0706 4,5914*0,0486 4,5035*0,0583

(37429) (19497)* (39031/ (31880)а

10,0 4,2395*0,1260 4,1229*0,1155 4,5294*0,0474 43424*0,0654

(17360) (13272) (33836)а (21999)

96-часовые культуры

0 3,4424*0,1030 3,2812*0,0627 3,2918*0,0632 3,4867*0,0636

(2769) (1911) (1958) (3067)

0,625 4,0585*0,1636 4,2646*0,1111 4,6002*0,0267 4,2463*0,0872

(11443) (18392) (39828)* (17631)

1,25 43147*0,1341 43769*0,0808 4,4890*0,1357 4,4943*0,1137

(20640) (23817) (30831) (31211)

V 4,5640*0,0901 4,4239*0,0839 4,6675*0,0385 4,5512*0,0931

(36645) (26542) (46508) (35580)

5,0 4,5671*0,1464 4,4441*0,0708 4,6670*0,0965 4,5704*0,0773

(36908) (27805) (46448) (37189)

10,0 3,8863*0,1672 4,2162*0,0863 4,6421*0,0553 4,5136*0,0640

(7696) (16451)* (43866)"® (32631)*

Примечание. Приведены значения М±ш для показателей к^ю имп/мин, а в скобках - средние геометрические имп/мин (антилогарифм из М к^ю имп/мин); * -р<0,05 к контрольной группе;1 - р<0,05 к первичному обследованию;6 - р<0,05 между группами при повторном обследовании по критерию Дункана; п - число наблюдений.

период, которая в еще большей степени выражена при включении в терапию миелопида. У этих же пострадавших сохраняется супрессия пролиферативного ответа на Т-клеточный митоген (ФГА) и продукции IFN-y, в связи с чем складывается впечатление о поляризации типа ответа с Т-клеточного на гуморальный.

Повышение продукции провоспалительных цитокинов, в частности IL-ip, играет ключевую роль в развитии воспаления, иммунного ответа и комплекса других защитно-приспособительных реакций (лихорадка, стрессорные нейро-эндокринные реакции и др.). В связи с этим проанализировано изменение продукции этого цитокина в культурах с внесением LPS S. typhimurium, являющегося лигандом нескольких типов паттерн-распознающих рецепторов (Medzhitov R., 2001,2008). Установлено, что в контрольной группе внесение LPS в культуры не приводит к изменению уровня продукции IL-ip (табл. 6), что, по-видимому, связано с ограничением ответа на LPS эндогенной грамотрицатель-ной флорой (Lotz М. et al., 2006; Gribar S.C. et al, 2007; Meló E.S. et al., 2010). Сходные результаты получены и при оценке продукции IL-lp клетками практически здоровых людей при стимуляции LPS Е. cotí 026:В6 (Гейн С.В., 2007). В раннем травматическом периоде внесение LPS в концентрации 0,1 нг/мл активирует продукцию IL-ip в сравнении с нестамулированными культурами, при этом уровни как спонтанной, так и LPS-индуцированной продукции IL-ip не отличаются от контрольной группы. При исследовании продукции IL-ip в культурах с LPS у пострадавших группы сравнения при повторном обследовании выявляется провоспалительная направленность ответа на LPS (активация LPS-индуцированной продукции по отношению к контрольной группе), которая отменяется под действием миелопида. Прослеживается одинаковая направленность действия миелопида на продукцию IL-ip в культурах с динамикой его

Таблица 6

Изменение продукции IL-lp в культурах лимфоцитов периферической крови с LPS при проникающем ранении глаза (пг/мл)

Кон- Контрольная Первичное

цент- группа обследование

рация (п=10) пострадавших

LPS, (п=20)

нг/мл

Повторное обследование пострадавших

миелопид + стандартная терапия (п=10)

стандартная терапия (п=10)

0 0,1 1,0

208,90*68,75 192,60*50,08 209,80±62£8

260ДШ56,24 3683Ш58,02*

348,80*110,22

367,40*158^8 385,70*130^7 341,10*116,55

293,50*93,21 463ДЫ 27,00 603,20*170,40"

Примечание. * - р<0,05 к контрольной группе по критерию Дункана; * - р<0,05 к культурам без митогена по парному 1-критерию Стьюдента; п - число наблюдений.

концентрации in vivo.

При оценке уровня продукции антител, специфичных для антигенов тканей глаза, в сыворотке периферической крови пострадавших не выявлено увеличения интенсивности аутосенсибилизации на фоне включения в схему терапии миелопида (табл. 7).

Таблица 7

Влияние миелопида и стандартной терапии на частоту выявляемости антител к антигенам тканей глаза в плазме крови при проникающем ранении глаза

Антиген Контрольная Повторное обследование

группа пострадавших

(п=20) миелопид + стандартная терапия (п=27) стандартная терапия (п=23)

ВСР-54 0(0) 1 (3,7) 2(8,7)

а-кристаллин 0(0) 1 (3,7) 2(8,7)

Б-антиген 0(0) 1 (3,7) 2(8,7)

с «+» реакциями ко всем антигенам 0(0) 1 (3,7) 1 (4,3)

с «+» реакциями к одному антигену 0(0) 1 (3,7) 3(13)

Примечание. Вне скобок указано количество положительных результатов, в скобках - частота выявляемости в процентах; р>0,05 между группами по ¿-критерию Стьюдента для долей.

Участие адренергических соединений и глюкокортикоидов в стрессорных изменениях функций иммунной системы при проникающем ранении глаза

Для уточнения механизма участия стрессорного звена в патогенезе изменения функций иммунной системы при ранении глаза исследовали влияние на пролиферативный ответ лимфоцитов агонистов адренорецепторов и стероидных адреналовых рецепторов; оценивали изменение уровня кортизола как основного эффекторного гормона фазы тревоги общего адаптационного синдрома и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) - продукта метаболизма дегидро-эпиандростерона, являющегося функциональным антагонистом глюкокортикоидов при стрессе; проанализировали направленность изменения пролифера-тивного ответа лимфоцитов и его чувствительности к агонистам адренергических и стероидных адреналовых рецепторов в зависимости от изменения уровня эндогенного кортизола в раннем травматическом периоде.

Внесение в культуры клеток практически здоровых добровольцев агони-ста р-адренергических рецепторов гексопреналина сульфата оказывает супрессивный эффект на пролиферативный ответ лимфоцитов с ФГА, в раннем трав-

магическом периоде чувствительность к угнетающему действию стимуляции Р-адренорецепторов значительно повышается (табл. 8). При нормировании с помощью матричного метода показателей культур с внесением гексопреналина сульфата по отношению к культурам без препарата в контрольной группе

Таблица 8

Влияние гексопреналина сульфата (10~* М) на пролиферативный ответ лимфоцитов in vitro

Кон- Куль- Контрольная Первичное Повторное обследование

цент- тура группа обследование пациентов

рация (п=10) пациентов миелопид + стандартная

ФГА, (п=20) стандартная терапия

мкг/мл терапия (п=10) (п=10)

0 Конт- 3,5508*0,0734 3,3148*0,0707 3,2958*0,0917 3,5649*0,0787

роль (3554) (2064) (1976)*6 (3672)

Опыт 3,647040,0668 3354+0,0674 3,5037*0,0864 3,6521*0,1557

(4436) (1759) (3189) (4488)

V Конт- 3,8902*0,1152 3,5370*0,0808 3,6218*0,1129 4,0817*0,1344

роль (7766) (3444)* (4186)6 (12069/

Опыт 3,8611*0,0796 3,3955*0,0795 3,5398*0,1400 3,7424*0,1135

(7263) (2486)** (3466) (5526)3"

5,0 Конт- 4,0792±0,1228 3,6568*0,1018 3,8208*0,1161 4,1770*0,1162

роль (12002) (4538)* (6620) (15031/

Опыт 4,0691*0,1162 3,5136*0,1140 3,7776*0,1209 3,8808*0,1505

(11723) (3263)** (5993) (7600/

10,0 Конт- 4,3980*0,0695 3,7833*0,0914 4,1226*0,0991 4,2505*0,1506

роль (25003) (6072)* (13263/ (17802/

Опыт 4,2272*0,0915 3,6439*0,1026 3,9809*0,1298 4,0761*0,1637

(16873)* (4405)** (9570) (11915)а

20,0 Конт- 4,2991*0,1000 4,0421*0,0872 4,2962*0,0941 4,5402*0,1411

роль (19919) (11018) (19781) (34687/

Опыт 4,2493*0,0971 3,7260*0,1201 4,1593*0,1181 4,2628*0,1677

(17755) (5321)** (14431)а (18316)'

40,0 Конт- 4,3131*0,0876 4,2731*0,0755 4,4949*0,0525 4,5773*0,0893

роль (20561) (18752) (31256) (37781)*2

Опыт 4,3971*0,0835 3,8034*0,1220 4,2645*0,1431 4,2057*0,1308

(24949) (6359)4 (18386)а (16060)"

Примечание. Контроль - культуры без препарата, опыт - культуры с препаратом; приведены значения М±т для показателей кщ10 имп/мин, а в скобках - средние геометрические имп/мин (антилогарифм из М к^ю имп/мин); * - р<0,05 к контрольной группе по критерию Дункана;а - то же к первичному обследованию;6 - то же к группе сравнения; # - р<0,05 к культурам без препарата внутри группы по парному /критерию Стьюдента; п - число наблюдений.

статистически значимый эффект регистрируется только в культурах с оптимальной концентрацией митогена (10 мкг/мл), в связи с отсутствием эффекта при других концентрациях ФГА суммарный индекс ответа на митоген равен -0,15 (р>0,05). В раннем травматическом периоде этот же показатель равен -0,65 (р<0,01). Повышение чувствительности пролиферативного ответа лимфоцитов к агонисту ß-адренорецепторов, по-видимому, связано с увеличением экспрессии рецепторов и/или трансдукции с них сигнала, подобные изменения связывают с эффектом глюкокортикоидов при стрессе (Taylor D.R., Hancox R.J., 2000). В поздний травматический период на фоне стандартной терапии эти изменения сохраняются (см. табл. 8), суммарный индекс ответа на митоген равен -0,78 (р<0,05). При включении миелопида в комплексную терапию отмечается отмена супрессивного влияния гексопреналина по отношению к культурам без препарата (см. табл. 8), однако при нормировании показателей к культурам контрольной группы без препарата выявляется некоторое усиление супрессии пролиферации и выраженность угнетения по суммарному индексу ответа на митоген увеличивается с -0,40 (см. табл. 3) до -0,85 (р<0,05). Такой характер изменений связан с предшествующим угнетением активности Т-лимфоцитов in vivo на фоне включения миелопида в терапию.

Агонисты аг (фенилэфрина гидрохлорид) и а2-адренорецепгоров (кло-нидина гидрохлорид) в культурах клеток с ФГА оказывают слабо выраженный супрессивный эффект на пролиферативный ответ лимфоцитов как практически здоровых добровольцев, так и пациентов с ПРГ. Адреналина гидрохлорид, являющийся агонистом всех типов адренорецепторов, в целом повторяет эффекты преимущественно агониста ß-адренергических рецепторов, но его эффект в сравнении с гексопреналина сульфатом выражен в меньшей степени, что, по-видимому, связано с его действием на ос-адренорецепторы (данные не приводятся).

Агонист стероидных адреналовых рецепторов П типа дексаметазона фосфат в культурах клеток практически здоровых добровольцев оказывает выраженное угнетающее влияние на пролиферативный ответ лимфоцитов; этот эффект у пострадавших сохраняется во все сроки обследования независимо от схемы проводимой терапии. Агонист стероидных адреналовых рецепторов I и П типов гидрокортизон в культурах клеток практически здоровых добровольцев также оказывает выраженное угнетающее влияние на пролиферативный ответ лимфоцитов; у пострадавших в раннем травматическом периоде этот эффект сохраняется; в позднем травматическом периоде на фоне стандартной терапии супрессивное действие гормона снижается, в то время как у пациентов с включением в комплексную терапию миелопида снижение чувствительности к глю-кокортикоиду выражено в меньшей степени (данные не приводятся).

При исследовании концентрации ДГЭАС - продукта метаболизма дегид-роэпиандростерона, являющегося функциональным антагонистом глюкокорти-коидов при стрессе (Ни Y. et al., 2000), отмечается статистически значимое его снижение в позднем травматическом периоде. У пострадавших, получавших только стандартную терапию, его уровень составляет 410,48±91,94 нг/мл (в контроле - 887,56±81,27; р<0,002), а у пациентов с включением в терапию мие-лопида - 245,42±46,84 (р<0,0001 к контролю). В раннем травматическом периоде концентрация ДГЭАС не отличается от контроля (651,53±61,31; />>0,05). Уровень кортизола в позднем травматическом периоде у пострадавших с включением в терапию миелопида составляет 34,94±16,36 нг/мл (в контроле -143,90±16,70; /?<0,001), а у пострадавших со стандартной терапией -98,64±33,38 (р>0,05 к контролю). Снижение уровня кортизола, с одной стороны, связано с применением дексаметазона, входящего в стандартную терапию, в результате чего по принципу отрицательной обратной связи снижается продукция эндогенных глюкокортикоидов, а с другой - усилением этого эффекта под действием миелопида, так как отдельные пептиды, входящие в его состав, обладают выраженной опиатной активностью (Петров Р.В. и др., 2000), а опиаты снижают синтез и секрецию глюкокортикоидов (Гейн C.B., Черешнев В.А., 2009). Снижение уровня ДГЭАС также, по-видимому, связано с включением в терапию дексаметазона и последующим ингибированием общих с синтезом глюкокортикоидов реакций стероидогенеза, зависимых от АКТГ (Arvat Е. et al., 2000), по механизму отрицательной обратной связи.

При анализе индивидуальных показателей уровня эндогенного кортизола в сыворотке периферической крови пострадавших (рис. 1) выявляется их значи-700 600 500 I 400 « 300 200 100 0

0 12 3 4

Рис. 1. Изменение уровня кортизола в сыворотке периферической

крови в зависимости от срока обследования и проводимой терапии.

По оси абсцисс: 1 - контрольная группа; 2 - первичное обследование; 3 - стандартная терапия; 4 - стандартная терапия + миелопид; по оси ординат: концентрация кортизола. * - /><0,05 к контролю;а - /?<0,05 к первичному обследованию

тельная неоднородность в сравнении с контрольной группой по Б-отношению в раннем травматическом периоде (Р=8,43; р=0,003), а также в позднем травматическом периоде на фоне стандартной терапии (Р=4,79; р=0,026), в то время как у пациентов с включением в терапию миелопида вариабельность параметра не отличается от контроля (Р=0,86; р=0,846). В связи с тем что эти различия в раннем травматическом периоде указывают на наличие индивидуальных особенностей ответа на травму, все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от уровня этого гормона соответственно данным клинической нормы: 1-я подгруппа - с высоким (выше 216 нг/мл); 2-я подгруппа - с нормальным (50-216 нг/мл); 3-я подгруппа - с низким (ниже 50 нг/мл) уровнем эндогенного кортизола.

Выявлена прямая зависимость степени выраженности угнетения проли-феративного ответа лимфоцитов в культурах с ФГА в раннем травматическом периоде от изменения концентрации эндогенного кортизола (табл. 9). Наиболее выраженное угнетение пролиферации выявляется у пациентов с повышенным или неизмененным уровнем кортизола в сыворотке периферической крови. У пострадавших со снижением концентрации эндогенного кортизола супрессии

Таблица 9

Влияние уровня эндогенного кортизола на пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с ФГА в раннем травматическом периоде

Кон- Контрольная Подгруппы обследованных

цент- группа с высоким с нормальным с низким

рация (п=10) уровнем уровнем уровнем

ФГА, кортизола (п=6) кортизола (п=9) кортизола (п=5)

мкг/мл

ЗД27ЙА2115

(1690) 3,8676*0,1831

(7372) 4,0860*0,2187

(12191) 4,1082*0,2031 (12828) 4,1747*0,1900

(14952) 4,2668*0,1352 (18483)

Примечание. Приведены значения М±т для показателей к^ю имп/мин, а в скобках -средние геометрические имп/мин (антилогарифм из М 1о§ю имп/мин); - р<0,05 к контрольной группе по критерию Дункана; * - то же к группе с низким уровнем кортизола; п - число наблюдений.

0

У 5,0 10,0 20,0 40,0

3,5508*0,0734

(3554) 3,8902*0,1152

(7766) 4,0792*0,1228 (12002) 4,3980*0,0695

(25003) 4,2991*0,1000

(19919) 4,3131*0,0876 (20561)

3,2854*0,1017

(1929) 3,4015*0,1743

(2521)*а 3,5435*0,2168

(3496)"* 3,6798*0,1887

(4785)*а 4,0495*0,1488 (11208) 4Д184*0,1608 (16535)

3,3827*0,0919

(2414) 3,4438*0,0480

(2778)*" 3,4939*0,0679

(3118)*° 3,6719*0,0897

(4698)*1 3,9635*0,1375

(9195) 4313040,1174 (20558)

пролиферативного ответа лимфоцитов не регистрируется.

Пролиферативная активность лимфоцитов в культурах с LPS в раннем травматическом периоде не зависит от исходного уровня кортизола в сыворотке периферической крови пострадавших с ПРГ (данные не приводятся). Интенсивность пролиферативного ответа лимфоцитов в культурах с митогеном лако-носа в раннем травматическом периоде зависит от уровня кортизола в периферической крови: при высоком уровне эндогенного гормона в 72- и 96-часовых культурах определяется супрессия пролиферации лимфоцитов, в 120-часовых культурах интенсивность ее не снижается; при низком уровне кортизола выраженность пролиферативного ответа лимфоцитов не изменяется во все сроки культивирования; при неизмененном уровне гормона определяется активация пролиферации в 96- и 120-часовых культурах (данные не приводятся).

В настоящее время сформированы представления о двух адаптационных стратегиях организма - резистентной (классическое проявление симпато-адреналовый стресс и общий адаптационный синдром) и толерантной («уступка» окружающей среде, минимализация функций, экономия резервов с целью выживания в тяжелых и крайне опасных ситуациях) (Кулинский В.Й., Ольховский И.А., 1992; Колесников О.Л., 1998; Волчегорский И.А. и др., 2000; Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001). С этих позиций можно считать, что пострадавшие с пониженным уровнем эндогенного кортизола в раннем травматическом периоде реагируют по варианту толерантной стратегии, в связи с чем у них отсутствуют изменения пролиферативного ответа лимфоцитов.

На основании полученных результатов можно предложить следующую схему механизма изменения пролиферативного ответа лимфоцитов при ПРГ в раннем травматическом периоде (рис. 2).

Ранняя иммунодепрессия |

Рис. 2. Механизм изменения пролиферативного ответа лимфоцитов при проникающем ранении глаза в раннем травматическом периоде

Суммируя полученные в настоящей работе результаты и данные литературы по эффектам миелопида в экспериментальной модели травмы глаза, можно предложить следующую схему механизма иммуномодулирующего действия миелопида при ПРГ (рис. 3). В экспериментальной модели ПРГ ранее показана способность миелопида восстанавливать интенсивность антителообразования в регионарном лимфатическом узле у травмированных животных, сохранять супрессию реакции ГЗТ, модулировать функции фагоцитирующих клеток, уменьшать степень выраженности воспалительной клеточной инфильтрации, увеличивать плотность коллагеновых и эластических волокон, ускорять эпите-лизацию зоны повреждения (Гаврштова Т.В. и др., 2005, 2007; Беркасова Н.Л., 2008). Как установлено в настоящей работе, включение миелопида в комплексную терапию пострадавших способствует сохранению супрессии РБТЛ, продукции IFNy в культурах с ФГА и чувствительности пролиферативного ответа лимфоцитов к глюкокортикоидам, снижению уровня IL-lß, лактоферрина, CRP, повышению пролиферации лимфоцитов в культурах с B-клеточными митогенами при отсутствии усиления аутосенсибилизации.

глаза.

Двойной линией выделены изменения, выявленные в настоящей работе

Таким образом, проведенные исследования существенно расширяют представления о роли иммунной системы в патогенезе проникающего ранения глаза и механизме иммуномодулирующего действия миелопида в условиях изменения функций иммунной системы при данном виде патологии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ глазного травматизма в г. Перми за 10 лет (19992008 гг.) показал, что механические повреждения органа зрения лидируют и составляют 72,3%; в их структуре значительная доля (29,35%) принадлежит проникающим ранениям, среди которых половину (50,20%) занимают травмы тяжелой степени.

2. Установлено, что комплексное лечение, включающее стандартную терапию и миелопид, снижает клинические проявления сосудистых реакций, экссудации и клеточной инфильтрации при травматическом воспалении у пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени.

3. Показано, что в раннем травматическом периоде выявляются как локальные, так и системные изменения: повышение в слезной жидкости уровня лактоферрина и интерлейкина-8, в сыворотке крови - интерлейкина-ip, С-реактивного протеина и лактоферрина; супрессия пролиферативного ответа лимфоцитов и продукции интерферона-у в культурах.

4. Установлено, что в позднем периоде при включении миелопида повышается противовоспалительный эффект стандартной терапии, отменяется активация фитогемагглютинин-индуцированного пролиферативного ответа лимфоцитов, повышается В-клеточная пролиферация, не изменяется уровень аутоан-тител к антигенам тканей глаза, сохраняется супрессия продукции интерферона-у в культурах.

5. Показано, что в раннем травматическом периоде повышается чувствительность пролиферативного ответа лимфоцитов к иммуносупрессивному действию Р-адренергического агониста in vitro. Выявлена зависимость изменения пролиферативного ответа от направленности изменения концентрации эндогенного кортизола: у пациентов с повышенным или неизмененным уровнем гормона определяется выраженное угнетение пролиферации лимфоцитов, при его снижении иммуносупрессия отсутствует.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чуприна ВВ, Денисов BE, Шилов ЮН, Гаврилова ТВ, Черешнева MB. Изменение про-лифераяшного ответа лимфоцитов в ¡ультурах с фташагппюшнином у пострадавших с проникающим ранением глаза // Вестн. Уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 3-1(14). - С. 273-275.

2 Гаврилова ТВ, Чуприна ВВ., Дэвьщова ЕВ, Шилов КЖ, Черешнша МБ , Черешнев В А Иммуномодулируетцее действие миелсшда при его включении в комплексную терапию пациентов с прсгакаюш]шршсниемп1аза//меявдщстим1^нсяс(гия. -2008. -Т. 10, №2-3. -С 239-244.

3. Шилов ЮН, Чуприна ВВ, Гаврилова ТВ, Черешнева MB, Черешне® В А Влияние мие-лсщда на пратиферашвный слвег лимфоцитов в культурах с мигогешм лакшоса у пострадавшие проникающим ранением глаза // Веян. Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2/1(24).-С. 188-189.

4. ЧупринаВВ, Шиле® ЮН, ГавршюваТВ, ЧерешневаМВ, Черешнев В А Влияние in-vitro аготистабета-адршсрегегггорав гешхцжнатшисульфгпанаттрсшферапжый ответ лимфопщев пострадавши с про1ШЖшдаршешмгаазавзависимос^

водамой терапии // Веян. Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (25). - С.70-71.

5. Гавршюва ТВ, Чуприна ВВ, Черешнева MB, Шилсв КЖ, Черешпев В А Миепопвд в комготисм;Еченш1црош1кающегоране1ШГпаза//Офгал^ -2009. - Т. 6, № 3. - С. 49-52

6. Гаврилсеа ТВ, Шилов ЮЛ, Чуприна ВВ, Лзбапова НЛ, Черешнева MB, Черашев В А Мехашшы иммунных нарушений и имк^нсщэрегадаимиепшетидашпригфсшкшод

глаза //Рефракционная хирургия и офтальмология. -2009. - Т. 9, № 4. - С 29-35.

7. Чуприва ВВ, Д енисов ВЕ, Шился ЮЛ, Гаврилова ТВ, Чфшшсва MB. Изучение про-лиферашвняго сивяа лимфоцитов в культурах с фш^типжлиншшупоарадэвшихспроникаю-щим ранением глаза И Материалы XIV регионатшой шуч.-пракх кшф. офтальмолога. Екатеринбургский Центр МНТК «Микрохирургия пвза». - Екагфидбург, 2006. - С. 103-104.

8. Чутрша ВВ, Гавршюва ТВ, Шшгсв ЮН, Черешнева MB. Изменение щхяиферашвнего сивей лимфоцитов, влияние на него агонисгов адренорецегггоров и шоижорпшзвдов при проникающем ранении таза // Материалы XVI ретазналыгой науч.-пракг. кшф. офтальмологов. Екатеринбургский Центр МНПС «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург,2007. - С. 98-99.

9. г^прина ВВ, Денисов ВЕ, Шипов ЮЛ, Гаврилова ТВ, Черешнева MB. Изменение про-лифершивнаго ответа лимфоцитов и влияние на него агшиста беш-адренорецешоров в г^пьтурах с фигогемагтаошнином у поарадавших с проникающим ранением глаза // Медащшжая иммунология. 2007. -Т. 9,№2-3. -С 172-173.

10. Чуприна ВВ, Шилов КЖ, Гавретова ТВ, Черешнева MB, Денисов В Л. Изменение про-лиферапшного ответа лимфоцитов в раннем и позднем траамапиеском периоде при проникающем ранении глаза// Офтальмоиммунология: Итоги и перспективы: Материалы научнпракг. котф. - М,

2007.-С. 346-348.

11. ГавриловаТВ, Чуприна ВВ, Шилов КЖ, Черешнева MB. Дшамика прешиферашвнего ответа лимфоцитов пострадавших с проникающим ршениемпиа//Аллдхтаопиииммунолсяия.-

2008.-Т.9.№1.-С 122-122.

12. т^уприна ВВ, ГаЕртова ТВ, Шилов ЮЛ, Черешнева MB, Черешней В А Иммунош-дулирующве дйсшие и клишизосая эффективность включили шеяошада в хемтоиную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2(11)№2-3.-С. 137-137.

13. Черешнева MB, Чуприна ВВ, Гаврилова ТВ, Шилов ЮЛ, Черешнев В А Уровень да-токинов и маркеров воспаления при включении миелящда в комплеш^то терапию пациешев с проникающим ранением глаза // VII Международная кшф. «Загрязнение окружающей деды, адаптация, иммунитет ICEP2008»: Tea докл. -Пермь-Н Новгород 2008. - С. 80-80.

14. Гаврилсеа ТВ, Чуприна ВВ, Шилов ЮЛ, Черешнева MB. Влияние миеяагщца на про-лиферазивный ответ лимфоцитов и уровень ангагея в периферической крови к аутгапнгенам тканей пизапри проникающем ранении глаз //Поражения оргтзрения:Магертшшуч.шф-СПб,2008. -С4949.

15. Чуприна ВВ, Шилов КШ, Гаврилова ТВ, Чфешнева MB. Влияние агонисгов азренсре-цатпрсв и глюкокоршшдов на пролиферашвный ответ лимфсцютв три проникающем ранении глаза // Федоровские чкния - 2008: Материалы VE Всероссийской науч.-пракг. конф. с международным участием. -М, 2008. - С. 296-296.

16. Чуприна ВВ. Влияние на пролиферашвный ответ лимфоцитов агсшстов ааренорецеггго-ров и гаюкокорпжоидов в динамике травматического процесса при проникающем ранении глаза // Создание и перспегаивы применения медицинских иммунобиатогаческих препаратов: Материалы Всероссийской науч.-пракг. кшф. молодух ученых, посвященной 110-лешю филиала ФГУП «НПО «Микроген» «Пермское НПО «Биомед». - Пермь, 2008. - С. 176-177.

17. Чуприна ВВ, Гаврилова ТВ, Шилов КШ, Черешнева MB. Влияние миелошда на уровень цигакинов и маркеров воспаления у пострадавших с проникающим ранением глаза//Магериалы XVI региональной нгуч.-пракг. конф. офтальмологов. Екатеринбургский Центр MHIK «Микрохирургия плаза». -Екатеринбург, 2008. - С. 122-124.

18. Гаврилова ТВ, Чуприна ВВ. Пратиферашвный ответ лимфоцитов, влияние на него адре-кергичежих агсшстов и гтококсршкоидов в динамике при проникающем ранении глаза // Материалы науч. сессии 2008 шда /ГОУ ВПО ПГМА им. акад. ЕА Ватера Росздрава. - Пермь, 2008. - С. 247249.

19. Гаврилова ТВ, ЧупринаВВ, Черешнева MB, Шилов КЖ Исследование иммунологаче-шк показателей у пострадавших с проникающим ранением глаза при включении в комплексную терапию миелотида. // Материалы V Евро-Азиатской кшф. по офгалынахирурпш. - Екатеринбург, 2009. -С278-279.

20. Гаврилова ТВ, Чуприна ВВ, Черешнева MB, Шилов КШ. Изменение иммунолдаие-ских показателей у пострадавших с проникающим ранением глаза гри включении миелопида в комплексную терапию // Материалы науч.-пракг. конф. к 10-лешю Кировской клинической офтальмологической больницы «Фармакотерапия заболеваний органазрения»: Сб. науч. работ. - Киров, 2009. - С. 19-21.

Список основных сокращений

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ДГЭАС - дегидроэпиандростерон-сульфат Зн. кл. эф. - знак клинического эффекта ПРГ - проникающее ранение глаза ФГА - фитогемагглютинин

ACATO - иммунное отклонение, связанное с передней камерой глаза

(англ. anterior chamber associated immune deviation) CRP - С-реактивный протеин IFN - интерферон IL - интерлейкин

LPS - липополисахарид PWM - митоген лаконоса

Чуприна Вера Владимировна

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ГЛАЗА

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 12.05.2010. Тираж 120 экз. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84/16. Набор компьютерный. Заказ № 46/2010.

Отпечатано в типографии издательства «Книжный формат» Адрес: г. Пермь, ул. Пушкина, 80.

Актуальность проблемы. Травматические повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа, занимая третье место в структуре инвалидности по зрению в России [48]. Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что более 70% всех больных с травмами глаза - лица, активно участвующие в трудовой деятельности [71, 48]. Значительная доля в структуре глазного травматизма приходится на проникающее ранение глаза [46].

В патогенезе воспалительного процесса поврежденного глаза иммунная система играет важную роль [6, 111, 115, 94, 4, 167, 217, 219, 256, 259]. Иммунная привилегированность органа зрения и его устойчивость к повреждающему действию различных факторов определяется особенностями его местной организации и системных механизмов ответа на антиген [182, 253, 285, 195]. Проникающее ранение глаза служит примером ограниченного по объему повреждения, при котором развиваются не только локальные реакции с нарушением механизмов иммуносупрессии непосредственно в органе, но и выявляются системные стрессорные изменения в иммунной системе, развивающиеся в ответ на угрозу утраты информационно важного органа [115].

Важной особенностью ранения органа зрения является возможность развития симпатической офтальмии [4, 46], что предполагает обязательное включение в комплексную терапию помимо антибактериальных и противовоспалительных препаратов, иммунодепрессантов, в частности глюкокортикоидов и/или циклоспорина А [4, 221, 167]. Поиск направленных методов иммунокор-рекции при данной патологии остается актуальным. Наиболее приемлемы отечественные иммуномодуляторы нового поколения миелопид и полиоксидоний [84, 85, 79, 103], которые рекомендуется назначать совместно с проведением стандартной терапии в ранние сроки ранения глаза [3, 24, 111, 114, 119, 115, 33]. В экспериментальной модели проникающего ранения глаза включение миелопида в комплексную терапию приводит к снижению воспалительной клеточной инфильтрации в рубце и перифокальных тканях, ускоряет формирование зрелых волокнистых структур в рубце, способствует эпителизации зоны повреждения роговицы в ранний травматический период, отменяет угнетение антителообразования при иммунном ответе на тимусзависимый ксеноантиген при травме и введении препаратов стандартной терапии, но не снижает степень выраженности супрессии реакции гиперчувствительности замедленного типа [31, 32, 13]. Однако ряд аспектов иммуномодулирующего действия миелопида при ранении глаза остается недостаточно изученным. Настоящая работа направлена на дальнейшее углубленное исследование механизма изменений в иммунной системе и иммуномодулирующего действия миелопида в составе комплексной терапии у пострадавших с проникающим ранением глаза.

Цель работы - исследование изменения функций иммунной системы и их коррекция у пострадавших с проникающим ранением глаза с включением в комплексную терапию миелопида.

Задачи исследования

1. Провести анализ глазного травматизма в г. Перми за 10 лет (19992008 гг.). Оценить клиническую эффективность включения миелопида в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени.

2. Исследовать у пострадавших иммунологические показатели локального воспаления, системные реактанты и цитокиньк острой фазы, интенсивность тканеспецифического иммунного ответа, пролиферативный ответ лимфоцитов и продукцию цитокинов в культурах клеток в зависимости от периода травматического процесса и схемы проводимой терапии.

3. Оценить участие адренергических соединений *и глюкокортикоидов в стрессорных изменениях функций иммунной системы при проникающем ранении глаза.

Научная новизна. На основании проведенного анализа глазного травматизма г. Перми установлено, что в его структуре значительная доля принадлежит проникающим ранениям глаза с преобладанием повреждений тяжелой степени. Показана способность миелопида при его включении в комплексную терапию пострадавших ускорять снижение проявлений экссудации, клеточной инфильтрации и вторичного повреждения при травматическом воспалении.

Впервые у пострадавших с проникающим ранением глаза обосновано участие в травматическом воспалении локальных и системных реакций иммунной системы, их стрессорной модуляции в зависимости от периода процесса и включения миелопида в проводимую терапию. Установлено, что в раннем периоде до начала противовоспалительной терапии, несмотря на локальный характер повреждения, выявляются системные изменения: повышается в крови уровень С-реактивного протеина и лактоферрина, интерлейкина-1Р; значительно снижается пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с фитогемагг-лютинином; повышается чувствительность лимфоцитов к угнетающему действию стимуляции p-адренорецепторов в условиях in vitro. Показана зависимость интенсивности пролиферативного ответа лимфоцитов в раннем травматическом периоде от уровня кортизола. В позднем травматическом периоде, несмотря на проводимую стандартную терапию, включающую глюкокортикоиды, бласт-трансформация лимфоцитов повышается. Включение в терапию миелопида пролонгирует супрессию пролиферативного ответа лимфоцитов и не отменяет снижение продукции интерферона-у в культурах клеток, усиливает противовоспалительный эффект стандартной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. В теоретическом плане исследования значительно расширяют представления о механизмах участия в травматическом воспалении локальных и системных реакций иммунной системы, их стрессорной модуляции при проникающем ранении глаза, дополняют сведения о механизме иммуномодулирующего действия стандартной терапии и миелопида при данной патологии.

В практическом плане полученные результаты демонстрируют возможность использования миелопида для усиления противовоспалительного и иммуномодулирующего действия стандартной терапии и улучшения лечебного эффекта у пострадавших с проникающим ранением глаза.

Основные положения диссертации используются в лекционных курсах "Иммунология", "Экспериментальная иммунопатология и иммунотерапия" кафедры микробиологии и иммунологии биологического факультета ГОУ ВПО "Пермский государственный университет" (614600, г. Пермь, ул. Букирева, 15), при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам и врачам на кафедрах иммунологии и офтальмологии ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера" (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре травм органа зрения в г. Перми лидирующее положение занимают механические повреждения; среди последних значительная доля принадлежит тяжелым проникающим ранениям глаза. Включение миелопида в комплексную терапию пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени ускоряет снижение клинических проявлений сосудистых реакций, экссудации и клеточной инфильтрации при травматическом воспалении.

2. У пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени имеется зависимость направленности изменения функций иммунной системы от периода травматического процесса и включения миелопида в комплексную терапию.

3. При ранении глаза в развитии ранней травматической иммунодепрес-сии участвуют эндогенный кортизол и индуцированные этим гормоном изменения чувствительности пррлиферативного ответа лимфоцитов к Р-адренергической регуляции.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Н.Н. Кеворкова "Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике", Пермь, 2006; XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2007; Всероссийской научно-практической конференции "Офтальмоиммунология: итоги и перспективы", Москва, 2007;

XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации, Объединенные Арабские Эмираты, Дубай, 2008; VIII, IX и X научно-практических конференциях офтальмологов Прикамья "Актуальные проблемы офтальмологии", Пермь, 2008, 2009, 2010; Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов», посвященной 110-летию филиала ФГУП НПО «Микроген» «Пермское научно-производственное объединение «Био-мед», Пермь, 2008; Объединенном иммунологическом форуме: IV Съезд иммунологов России, IX Конгресс РААКИ, IV Конференция РЦО, III Конференция по иммунологии репродукции, XII Всероссийский форум "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге", Санкт-Петербург, 2008; VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет ICEP 2008», Пермь - Н. Новгород - Пермь, 2008; XVI Региональной научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского МНТК «Микрохирургия гла-, за», Екатеринбург, 2008; V Евро-Азиатской* конференции по офтальмохирур-гии, Екатеринбург, 2009.

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 5 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании научной проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (Пермь, 2009) и рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 стр. машинописного текста, содержит 55 таблиц и 14 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 312 источников литературы, из них 136 отечественных и 176 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ глазного травматизма в г. Перми за 10 лет (19992008 гг.) показал, что механические повреждения органа зрения лидируют и составляют 72,3%; в их структуре значительная доля (29,35%) принадлежит проникающим ранениям, среди которых половину (50,20%) занимают травмы тяжелой степени.

2. Установлено, что комплексное лечение, включающее стандартную терапию и миелопид, снижает клинические проявления сосудистых реакций, экссудации и клеточной инфильтрации при травматическом воспалении у пострадавших с проникающим ранением глаза тяжелой степени.

3. Показано, что в раннем травматическом периоде выявляются как локальные, так и системные изменения: повышение в слезной жидкости уровня лактоферрина и интерлейкина-8, в сыворотке крови - интерлейкина-1Р, С-реактивного протеина и лактоферрина; супрессия пролиферативного ответа лимфоцитов и продукции интерферона- у в культурах.

4. Установлено, что в позднем периоде при включении миелопида повышается противовоспалительный эффект стандартной терапии, отменяется активация фитогемагглютинин-индуцированного пролиферативного ответа лимфоцитов, повышается В-клеточная пролиферация, не изменяется уровень аутоан-тител к антигенам тканей глаза, сохраняется супрессия продукции интерферо-на-у в культурах.

5. Показано, что в раннем травматическом периоде повышается чувствительность пролиферативного ответа лимфоцитов к иммуносупрессивному действию Р-адренергического агониста in vitro. Выявлена зависимость изменения пролиферативного ответа от направленности изменения концентрации эндогенного кортизола: у пациентов с повышенным или неизмененным уровнем гормона определяется выраженное угнетение пролиферации лимфоцитов, при его снижении иммуносупрессия отсутствует.