Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раны сердца: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе и в многопрофильном хирургическом стационаре

рте он

1 '' ,и- На правах рукописи

ЧУПРИС

Виталий Геннадьевич

РАНЫ СЕРДЦА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ (клиническое исследование)

14.00.27 — хирургия

АВТОР ЕФ ЕРАТ

----- диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 . " ~ ~ ~ •

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии на базе Санкт-Петербургского государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени профессора И. И. Джанелидзе.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор М. В. Гринев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ф. X. Кутушев,

доктор медицинских наук профессор Л. В. Лебедев.

Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова.

Защита состоится « января 1997 г. в час. на заседа-

нии диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан ^в ■* декабря 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Ранения сердца и перикарда перестали быть редкостью и являются одной из актуальных и острых проблем неотложной хирургии. К настоящему времени эта проблема из чисто медицинской переросла в важную социально-экономическую, поскольку пострадавшие с ранениями сердца в большинстве своем - люди молодого, трудоспособного возраста. Хотя процент повреждений сердца r структуре проникающих ранений груди мирного времени невысок и составляет, по одним данным 5,1% (Кабанов А Н. я др., 1982), а но другим - 19,1% (Замятин П.Н., 1990), абсолютное число пострадавших с ранениями сердца исчисляется тысячами. При этом следует учтывать и современные тенденции к росту преступности в стране, увеличению раневого травматизма и частоты oi нестрельных ранений из боевого оружия, что привело к более глубокому изучению вопросов диагностики и хирургического лечения ранений сердца (Бисенков Л.Н. и др., 1986; Лещенко И.Г. и др., 1993; Ivatury R.R., Rohman М., 1989).

Этот вид травмы сопровождается более чем в половине случаев тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненных в сердце не достигают лечебных учреждений, умирая на догоспитальном этапе. Существенной особенностью ранений сердца является высокий риск смерти пострадавших при несвоевременном лечении (Коротксвич Г.Е и др., 1985; Bodai B.I. et al., 1983) и сохранение трудоспособности у лиц, выживших в результате своевременной и квалифицированной помощи (Троян В.В., 1991, Mattox K.L. et а!., 5985). По данным В.И.Булынина и соавт. (1989), почти у 1/3 умерших на догоспитальном эгапе ранения сердца не носили абсолютно смертельного характера.

В то же время следует признать, что общая летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,2-42,0 % ( Никитенко И.К. и др., 1985; Гринев М.В. и др., 1990; Вагнер Е.А. и др., 1991; Кутушев Ф.Х. и др., 1995; Aitar S. с! al., 1991, Mitchell М.Е. et at., 1993), а у части пострадавших доходит до 81,3 % (Henderson V.J. et al., 1994). Тампонада сердца, кровотечение, повреждение коронарных артерий и интракардиальных структур, тяжелые сочетапные ранения несут непосредственную угрозу жизни пострадавшего с ранением сердца, а стремительное нарастание явлений шока и терминальных состояний нередко служат одной из причин лечебно-диагностических ошибок.

Формально повреждения сердца относятся к кардиохирургии. Однако реальную хирургическую помощь пострадавшим в нашей стране оказывают хмрурги общего профиля. Несмотря на тенденции некоторых крупных зарубежных медицинских центров к расширению специализированной помощи при ранениях сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии, поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети лечебных

учреждений является пока невыполнимой.

Относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление большого опыта в пределах одного клинического учреждения, а следовательно, оценку методов диагностики и принципов лечения. Многие вопросы диагностики и лечения при ранениях сердца остаются еще недостаточно изученными, а в ряде случаев спорными. Вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе еще не нашли достаточного освещения в литературе, хотя именно до поступления в стационар продолжает умирать большая часть раненных в сердце и расширение объема реанимационных мероприятий на этом этапе, несомненно, открывает дополнительные резервы снижения летальности.

До сих пор является актуальной задачей поиск надежных методов ранней диагностики ранений сердца. В сомнительных случаях в этом отношении много ценной информации дает применение неотложной торакоскопии, которая до настоящего времени не получила широкого распространения даже в специализированных клиниках (Шипулин П.П., Байдан В.И., 1987; Новиков A.C., 1991; Гетьман В.Г., 1995) .

По-прежнему не решен окончательно вопрос о способе закрытия ран миокарда различными видами швов.

Слабо изучены отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца и социально-трудовая реабилитация пострадавших.

Неудовлетворенность возможностями ранней диагностики и результатами лечения ранений сердца и перикарда на догоспитальном и госпитальном этапах послужили поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования. Используя возможности современных методов исследования, улучшить результаты хирургического лечения ранений сердца путем создания и внедрения в клиническую практику лечебно-диагностических алгоритмов, а также в повышении эффективности организации помощи на догоспитальном этапе и в многопрофильном хирургическом стационаре.

Для реализации поставленной цели планировалось решение следующих

задач:

1. Оценить результаты деятельности реанимационно-хирургических и линейных бригад скорой помощи при ранениях сердца.

2. На основании ретроспективного анализа причин смерти у пострадавших с ранениями сердца на догоспитальном этапе выработать алгоритм оказания помощи данной категории больных врачами бригад скорой помощи.

3. Оценить возможности ранней диагностики ранений сердца с использованием имеющихся традиционных методов исследования, определить абсолютные и относительные признаки повреждения сердца и создать алгоритм лечебно-

диагностической программы в многопрофильном хирургическом стационаре при подозрении на ранение сердца. 4 Обосновать и конкретизировать показания к выбору оптимальной лечебной тактики в зависимости от клинических проявлений ранений сердца, определить наиболее рациональную методику обработки ран сердца и оценить эффективность реинфузии крови. 5. Провести комплексную клиническую, электрокардиографическую, рентгенологическую, эхокардиографическую и функциональную оценку отдаленных результатов хирургическою лечения ранений сердца и перикарда.

Научная новизна. Впервые проанализированы результаты лечения госпитализированных пострадавших с ранениями сердца реанимационно-хирургическими и линейными бригадами скорой помощи, определен объем интенсивной терапии на догоспитальном этапе, подтверждена необходимость максимально быстрой доставки этой категории больных в хирургический стационар. Оценены возможности ранней диагностики ранений сердца, определены наиболее информативные методы исследования. Введена методика торакоскопической пункции полости сердечной сорочки для диагностики гемоперикарда. Предложены лечебно-диагностические алгоритмы на догоспитальном и госпитальном этапах в зависимости от характера и выраженности повреждений сердца, исходного состояния пострадавших. Введен новый классификационный термин - неполное сквозное ранение сердца. Конкретизированы показания к выбору оптимальной лечебной тактики и проведению оперативного вмешательства у пострадавших с ранениями сердца, уточнены сроки его проведения в зависимости от состояния, характера и выраженности клинических проявлений. Проведенная комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения ранений сердца указала на необходимость проведения физической реабилитации и организации систематического диспансерного наблюдения за этой группой больных.

Практическая ценность. Представленные в работе данные расширяют представления общих хирургов и врачей скорой помощи о диагностике ранений сердца, их клинических проявлениях. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы на догоспитальном и госпитальном этапах позволяют повысить качество дооперационной диагностики, в более короткий срок определить лечебную тактику. Результаты отдаленного наблюдения за пострадавшими, перенесшими операции по поводу ранении сердца и перикарда, позволяют наметить пути социально-трудовой реабилитации этих больных.

Положения выносимые на защиту. [.Расширение объема помощи пострадавшим с ранениями сердца 23 )ЬСЬ

реанимационно-хирургическими бригадами на догоспитальном этапе в сочетании с организацией максимально быстрой доставки раненых в хирургический стационар способствует улучшению результатов лечения данной категории больных.

2. Основу диагностики ранений сердца и перикарда составляют клинические признаки, дополненные рутинными и простыми методами инструментального исследования.

3. Немедленная операция при ранениях сердца является основным звеном комплекса реанимационных мероприятий госпитального этапа, обеспечивающая выживаемость большинству пострадавших.

Реализация результатов работы. Результаты исследования широко применяются в лечении пострадавших с ранениями сердца и перикарда в Санкт-Петербургском Государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени профессора И.И. Джанелидзе (директор - профессор М.В. Гринев), используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, внедрено 2 рационализаторских предложения. По теме работы сделаны доклады на Хирургическом обществе Пирогова (1996), итоговой научной конференции слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (1994-1995 гг.).

Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени профессора И.И. Джанелидзе. Основу нашего исследования составили 453 случая ранения сердца и перикарда: 114 случаев -пострадавшие, находившиеся на лечении в Санкт-Петербургском Государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени профессора И.И. Джанелидзе и 339 случаев - умершие на догоспитальном этапе города Ленинграда. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении 24 пострадавших с ранениями сердца.

Ультразвуковые исследования и интегральная реография выполнялись на кафедре торакальной хирургии Военно-медицинской академии при участии доктора медицинских наук А.Д. Кучеренко.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 204 отечественных и 116

иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 23 рисунками н 2 схемами.

С О ДЕР Ж А НИР. РАН О Т Ы Общий материал наших исследований составили 453 случая ранений сердца и перикарда 114 случае» - пострадавшие, находившиеся на лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе в период с 1085 но 1996 года и 339 случаен - умершие на догоспитальном этапе города Денишрада с 1981 по 1990 года (по материалам городского бюро судебно-медицинской экспертизы). В стуктуре проникающих ранений груди повреждения сердца и перикарда у госпитализированных больных составляют 12,2 %. Среди юспигализировзнных и умерших ¡¡а догоспитальном этапе преобладали лица мужского пола, соответственно 86,0 % и 78,7 %, а по возрасту - пострадавшие до 50 лет (86,0 %). Следует отметить, что большинство раненых (75,1 %) находились в состоянии алкогольного опьянения; повреждения, нанесенные с суицидной целью, имели место у 14,0 % госпитализированных раненых. 62 (54,4 %) пострадавших доставлены в пределах часа с момента получения травмы, остальные 52 (45,6 %) - в сроки свыше одного часа, причем летальность в первой группе раненых составила 17,7 %, а во второй - 26,9 % (р>0,05).

Большинство ранений сердца и перикарда были колото-резаными и составили 88.8 % oi всех случаев, реже наблюдались огнестрельные ранения (33 случая или 7,3 %). Из анализируемой нами группы 14 (38,6%) больных поступили к терминальном состоянии (из них 9 - в состоянии клинической смерти), 45 (39,5 %) - в тяжелом. Эта труппа составила 78,1% от общею числа поступивших. Остальные 25 (21,9 %) пострадавших находились в удовлетворительном и средней тяжести состоянии. Сознание отсутствовало либо было спутано у 54 раненых. Признаки геморрагического шока выявлены у 43 (81,6 %) пострадавших, при этом у 54 (58,1 %) больных преобладали симптомы острой кровопотерн, а у 39 (41,9 %) - симптомы шока. На исход оперативного лечения в значительной мере влияет тяжесть состояния пострадавших. Так, по нашим данным, среди больных, поступивших в терминальном состоянии, летальность составила 40,9 % , в остальной группе -!0 % ( р< 0, 001). Подавляющее большинство госпитализированных раненых имели одиночные повреждения грудной либо брюшной полостей (75,4%) , штда как у умерших на догоспитальном этапе одиночные повреждения наблюдались лишь у 44,5% пострадавших.

Наиболее части локализацией ран ссрдна является левый желудочек - у 184 (40,6 %) пострадавших, реже - правый желудочек - у 147 (32,5 %)

г*

пострадавших. Еще реже наблюдались ранения правого - у 36 (7,9 %) и левого предсердий - у 16 (3,5 %) пострадавших. Изолированные ранения перикарда выявлены у 44 (9,7 %) человек. У 67 (80,7 %) госпитализированных пострадавших раны сердца оказались одиночными, тогда как у умерших на догоспитальном этапе одиночные ранения сердца имели место лишь у 151 (46,3 %) пострадавшего. Неполное сквозное ранение сердца (сквозное ранение одной и слепое ранение противоположной стенок сердца) наблюдалось в клинике у 2 (2,4 %) пострадавших и у 17 (5,2 %) умерших на догоспитальном этапе.

Ранение крупных коронарных артерий выявлено у 7 человек, погибших на догоспитальном этапе, и в 2 случаях клинических наблюдений. Ранение перегородок сердца и клапанного аппарата наблюдали у 54 раненых, умерших на догоспитальном этапе, и у 4 госпитализированных больных. Сочетанные ранения сердца и других органов в клинике наблюдались у 55 (48,2 %) пострадавших, а по данным судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших на догоспитальном этапе, сочетанные ранения встретились в 221 (65,2 %) случае.

У умерших на догоспитальном этапе преобладал выраженный гемоторакс, который отмечен в 70,8 % случаев. Среди госпитализированных в 55,3 % случаев наблюдался малый и средний и лишь у 30,7 % пострадавших большой и тотальный гемоторакс, а у 16 (14,0 %) раненых кровотечение в плевральную полость практически отсутствовало. У 4 (3,5 %) пациентов при внеплевральных ранениях сердца обнаружена гематома переднего средостения.

Главным источником кровотечения в плевральную полость у госпитализированных пациентов в большинстве случаев явились раны сердца (50 % случаев), реже (17,5 %) - повреждения крупных сосудов грудной клетки. У 2 пострадавших источник кровотечения в плевральную полость остался неизвестным.

Как уже указывалось, из 114 госпитализированных в клинику пострадавших с ранениями сердца и перикарда умерло 25. Общая летальность составила 21,9 %. Самой частой причиной смерти госпитализированных пострадавших с ранением сердца является кровопотеря - 9 (7,90 %) случаев. Летальных исходов до операции в нашем институте не было, так как все больные, в том числе и поступившие в состоянии клинической смерти, были оперированы. На операции биологическая смерть констатирована в 17 (14,9 %) случаях, в послеоперационном периоде - в 8 (7,0 %), причем в 2 из них - в первые часы после операции. Наибольшее количество пострадавших - 139 (41,0 %) - погибло на догоспитальном этапе от массипной крокоиотери при экстраперикардиальном кровотечении. Частой причиной смерти было сочетание кровопотсри и тампонады сердца - 87 (25,7 %) случаев.

Изучение материалов судебно- медицине!«» о »скрытия трупов лиц с повреждениями сердца дает основание считать, что у ¡ 10 (32,-1 %) умерших на догоспитальном этапе ранения не носили характер абсолютно смертельных. Это под! верждасг важность раннего применения интенсивной lepaimn и бысфейшей фанспортировки пострадавших в стационар.

Пострадавшие с ранениями сердца и перикарда, сопровождающимися шоком и острой кровопотерей, доставлялись с места происшествия реанимационно-хирургическими или линейными бригадами скорой помощи, минуя приемное отделение, непосредственно в операционную, либо в противошоковый зал, находящийся в приемном отделении, где одновременно осуществляются диагностические и лечебные мероприятия: измерение уровня apiepnajibHoio давления, частоты и наполнения пульса, степени нарушения сознания, частоты и глубины дыхания, величины кровопотери, определение количества эритроцитов и гемоглобина, гематокрита и удельного веса крови, проводятся рентгенография грудной клетки, электрокардиография, катетеризация центральных вен, пункция плевральных полостей и полости перикарда, торакоскопия, переливается кровь и плазмозаменяющие растворы. Здесь же выполняются и оперативные вмешательства.

В связи с тем, что для выполнения лабораторных и инструментальных меюдов исследования н оценки их результатов необходимо довольно продолжительное время, большое внимание отводилось клиническим методам обследования - осмотру, перкуссии, пальпации и аускульгации. Регистрация исследуемых показателей производилась сразу после доставки пострадавших в операционную или противошоковый зал и в дальнейшем в динамике но ходу противошоковых реанимационных мероприятий и оперативного вмешатсльстпа.

Удельный вес крепи определяли при помощи заранее приготовленной серии флаконов с раствором медного купороса с плотностью 1040 - 1060

Рентгенография грудной клетки выполнялась в операционной передвижными аппаратами "Арман 7 Л-8" и 12 11 - Ь. При этом изучались формы, контуры и размеры сердечной тени, наличие воздуха в полости перикарда, гемонневмоторакс, гематома средостения

Электрокардиографические исследования производились с помощью портативного аппарата "Малыш", двух и шестиканальных

электрокардиографов ЭК-2Т-02 и ЭЛКАР-6. Изучался вольтаж желудочковых комплексов QRS, смещение интервала S-T от изоэлектрической линии, характер зубца Г, наличие ннфарктоподооных ишенсний, нарушение ритма и проводимости, признаки нерефузки отделов сердца.

Исследование ценфальнои iсмодинамики ирошиодили методом ■ ефополяцнои инге! ралытй реофафнн по М И.Тищснко (1473). Для этою ■3 ь (5£.Г

использовали реограф 4 РГ-2М и самописец ЭЛКАР.

Пункцию полости перикарда осуществляли по способу Ларрея, в углу между прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевидного о гростка. Торакоскопию осуществляли торакоскопом 435-1111 (Германия) с прямой и боковой оптикой (135° и 180").

Эхокардиографические исследования сердца производились на аппаратах "ALOKA-SSD-280 LS" и "HEWLLET-PACKARD". С помощью ЭхоКГ оценивали характер морфологических изменений полости перикарда и его листков, определяли размеры камер сердца. Показатели сократительной способности миокарда рассчитывались по данным М-эхокардиографии.

Изучение отдаленных результатов у пострадавших, перенесших ранения сердца, проводилось нами в амбулаторных условиях. Указанным пациентам были разосланы приглашения на обследование в клиниках торакальной хирургии BMA и НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, целью которого являлось выяснение характера течения послеоперационного периода в отдаленные сроки, консультация пациентов по поводу их состояния, а также проведение комплексного лечения при наличии показаний. С учетом степени выраженности последствий травмы, данных клинического и инструментального обследования отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца и перикарда оценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Основными критериями считались морфофункциональные изменения и трудоспособность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хотя преимущества специализированных бригад (РХБ) в оказании помощи при ранениях сердца перед линейными бригадами (ЛБ), как будто не вызывают сомнений, оценку окончательных результатов их работы можно встретить в единичных публикациях (Булынин В.И. и др., 1989). Поэтому они заслуживают детального рассмотрения.

62 (54,4 %) пострадавшим помощь оказана реанимационно-хирургической бригадой, 5! (44,7 %) - линейной бригадой скорой помощи, при этом летальность в первой группе больных составила 14,5 %, а во второй - 31,4 % (р < 0,001). Частота выживаемости пострадавших, поступивших в терминальном состоянии, при оказании помощи реанимационно-хирургической бригадой на догоспитальном этапе составила 76,0 %, а при оказании помощи линейной бригадой скорой помощи - 36,8 % (р<0,05). При этом выяснилось, что сроки доставки в стационар пострадавших РХБ составили при терминальных состояниях 61,72±4,55 мин, а ЛБ - 53,78±4,99 мин, то есть были больше.

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов лечения госпитализированных пострадавших с ранениями сердца на догоспитальном этапе

Число Частота

Состояние при пострадавших Выжили выживаемости

поступлении (п = 113) (%) 1

РХБ Л Б РХБ Л В РХБ Л Б 1

Удовлет верительное 3 2 3 2 100 100 -

Средней тяжести 8 12 8 И 100 91,7 1,28

Тяжелое 26 18 23 15 88,5" 65,2 4,89

Терминальное 25 19 19 7 76,0" 36,8 2,67

* -р<0,05,** -р< 0,001

Таким образом, увеличение сроков доставки пострадавшего с ранением сердца РХБ объясняется необходимостью большего объема и качества помощи. Это противоречие частично сглаживается тем, что осуществляемые в ходе противошоковой терапии манипуляции являются составными элементами предоперационной подготовки, а значит и сокращают потери времени на эту подготовку в стационаре.

Анализ сроков доставки пострадавших в клинику от момента ранения показали, что 62 (54,4 %) раненых доставлены в течение 1 часа, а 52 (45,6 %) - в сроки свыше 1 часа после получения травмы (средний срок доставки 64,18+2,59 мин), причем летальность в первой группе больных составила 17,7 %, а во второй - 26,9 %. Следовательно, необходимо искать разумное сочетание между стремлением к скорейшей доставке пострадавшего с ранением сердца в стационар и объемом неотложных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе.Наибольшее количество пострадавших - 139 (41,0 %) погибло на догоспитальном этапе от массивной кровопотери при экстраперикардиальмом кровотечении. Частой причиной смерти было сочетание кровопотери и кшпонады - 87 (25,7 %) случаев. Реже пострадавшие погибали от тампонады сердца - 63 (18,6 %) случая Между тем, по нашим данным, анализ причин смерти показал, что у 110 (32,4 %) умерших на догоспитальном этапе ранения сердца не носили абсолютно смертельный характер. Иными словами, своевременный и в необходимом объеме проведенный комплекс мероприятий первой помощи и ишснсивной терапии у таких пострадавших позволил бы и Л'жшь многих летальных исходов на догоспитальном этапе

Условно оказание помощи на доюсинтальном этапе мы разделяем на несколько напоп (схема I).

3 *

Пострадавший с раной груди в проекции сердца

Место происшествия

1 Задачи 1_ Выявление и услранение расиройсгв, прямо — -' угрожающих жизни

| Остановка дыхания Интубация трахеи. ИВЛ

1

| Асистолия ^ Закрытый массаж сердца, дефибрилляция

Признаки тампонады сердца Пункция перикарда с аспирацией крови

Большой или тотальный гемоторакс Пункция плевральной полости. Реинфузия крови

Признаки массивной кровопотерн Пункция н катетеризация вен. Инфузионная терапия

. ... _ _ I .. . .. .. _ ,. .. Окклюзионная повязка на рану груди

Рациональная укладка пострадавшего на носилках

Транспортировка

Задачи

Срочная эвакуация пострадавшего. Поддержание и улучшение в пути жизненных функций организма

Санация ТБД. Продолжение ИВЛ

Внутривенные инфузии при массивной кровопотере_

Медикаментозная коррекция гемодинами-ческих нарушений (допамин. глюкокор-тикоиды, сердечные гликозиды и т.д.)

Уточнение диагноза

Сообщение в лечебное учреждение по радиотелефону о транспортировке раненного в сердце

Срочная эвакуация пострадавшего в стационар

Схема 1. Алгоритм врачей скорой помощи при подозрении на ранение сердца.

Основная «иача врача, прибывающего на место происшествия, заключается в быстром выявлении и устранении расстройств, прямо угрожающих жизни (при остановке дыхания - интубация трахеи, ИВЛ; при асистолии - закрытый массаж сердца, дефибрилляция; при выраженной тампонаде - пункция перикарда, при массивной кровопотере - пункция и катетеризация вен, иифузионная терапия; при напряженном пневмотораксе -пункция плевральной полости). На втором этапе во время транспортировки продолжаются начатые на месте происшествия мероприятия, уточняются характер, масштабы повреждений и связанные с ними функциональные расстройства. Немаловажное значение в алгоритме врачей бригад скорой помощи, а также диспетчерской службы приобретает срочное сообщение в лечебное учреждение о транспортировке раненного в сердце.

По нашим данным, более чем у трети раненых (42,3 %) заподозрено либо диагностировано ранение сердца уже на догоспитальном этапе, что мы связываем с возросшей эффективностью специализированных бригад скорой помощи. В стационаре у 71 (62,3 %) раненого при первичном осмотре диагноз ранения сердца не вызывал сомнений, лишь у 21 (18,4 %) пострадавшего диагноз выставлен после наблюдения или при лапаротомии, выполненной по поводу торакоабдоминального ранения.

С большой степенью вероятности ранение сердца можно заподозрить на основании локализации раны 1 рудной клетки в проекции сердца или в прекардиальной юне и предполагаемого направления раневого канала. У 95 (85,3 %) больных и 315 (92,9 %) умерших на догоспитальном этапе раны располагались на передней или боковой поверхностях грудной клетки в зоне проекции сердца

Атипичная локализация входных ран наблюдалась у 19 (16,7 %) больных, что затрудняет распознание повреждения сердца и может привести к диагностическим и тактическим ошибкам.

Признаки наружного или внутреннего кровотечения отмечались у 80 (70,2%) больных Гсмоперикард был обнаружен у 82 (72,0%) пострадавших, при пом цианоз лица и шеи отмечайся у 40 (35,1%) больных, набухание вен шеи - у 35 (30,7%) раненых.

Немаловажное значение в диагностике ранений сердца имеют другие признаки; обморочное состояние, резкая бледность и цианоз кожных покровов, бысфо нарастающая потеря сил, ослабление вплоть до исчезновения пульса на периферии, наличие "парадоксальною пульса", глухое п. сердечных тонов, расширение границ сердца. У 12 пострадавших, у которых пока?ания к срочной юракотомии были сомптельные, для уючненнм диагноза выполнена неотложная юракоскопия, потопившая не тлько ую'ишп. локализацию

повреждений сердца и перикарда, но и собрать и осуществить реинфузию излившейся в плевральную полость кровь. В 4 случаях мы прибегли к торакоскопической пункции перикарда и в 3 из них выявлен гемоперикард. Неоценимую помощь в правильной трактовке характера ранения оказывают рутинные и простые инструментальные методы диагностики - срочная рентгенография грудной клетки, электрокардиография, плевральная пункция, перикардиоцентез, эхокардиография.

Как показывает опыт, при поступлении раненных в сердце целесообразно выделять две группы пострадавших - с абсолютными и относительными признаками ранения сердца. В первую группу мы включили 89 (78,1%) пострадавших с выраженной гипотонией или отсутствием АД на фоне продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, синдромом тампонады сердца, имеющих рану в области анатомической проекции сердца. Эта группа тяжелобольных, минуя приемное отделение, доставляется в операционную и оперируется в первые 5-15 минут с момента поступления. Вторую группу больных составили 25 (21,9%) пострадавших с относительными признаками ранений сердца: расположение глубокой раны в проекции сердца без признаков кровотечения и тампонады сердца, умеренная гипотония и приглушенность сердечных тонов. В сомнительных случаях уточнить повреждение сердца помогали электрокардиографическое и рентгенологическое исследования, неотложная торакоскопия. В связи с отсутствием до настоящего времени экспресс-методов надежной диагностики ранений сердца нами предложен алгоритм лечебно-диагностической программы в многопрофильном хирургическом стационаре при подозрении на ранение сердца (схема 2).

Разумеется, уровень достоверной диагностики ранений сердца значительно выше в учреждениях, работающих в режиме скоропомощной системы и обладающих статусом центров хирургии повреждений, имеющих не только опытных хирургов, но и соответствующую технологию работы, а также условия для решения диагностических задач на оптимальном уровне. Именно таким учреждением и является Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Пострадавшие с ранением сердца поступают обычно не в специализированные кардиохирургические стационары, а в общехирургические и травматологические отделения, где помощь им оказывают хирурги общего профиля. Оперированы все 114 раненных в сердце, при этом у 5 из них при неотложной торакоскопии выявлены изолированные ранения перикарда, отсутствие крови в полости сердечной сорочки и установлены полноценные сердечные сокращения, что позволило отказаться у этой группы больных 01 торакотомии, и они лечились консервативно.

. .Слома 2. Лдюршм лечебно-днл! носшческоп программы при подо ¡рении па ранение сердца па госпи Iалыюм папе.

Время от поступления больного с ранением сердца в стационар до операции должно исчисляться минутами, а не часами, поэтому производство каких-либо дополнительных инструментальных исследований практически становится невозможным. 78 (68,4%) пострадавших оперированы в первый час госпитализации, причем 55 (48,2%) из их - в первые 30 минуг, 18 (15,8%) - в пределах первых 2 часов, 18 (15,8%) - до 4 часов.

Наиболее оптимальным доступом, по нашему мнению, является левосторонняя переднебоковая торакотомия в V межреберье. обеспечивающая широкий подход ко всем отделам сердца. Доступ при необходимости легко может быть расширен путем пересечения выше или ниже расположенных реберных хрящей.

При выборе доступа необходимо принимать во внимание локализацию входного отверстия раневого канала, его предполагаемое направление, а также характер ранящего оружия. Расширение раны или разрез через раневой канал применять не следует.

Гемоторакс на операции выявлен у 98 (86,0%) пострадавших, основным источником кровотечения в плевральную полость явились раны сердца (50% случаев). Весьма важным элементом лечения пострадавших с ранениями сердца является реинфузия излившейся в плевральную полость крови. Ее мы произвели 63 (55,3%) пострадавшим. Простота, доступность и высокая эффективность реинфузии крови часто обеспечивает успех реанимации при острой кровопотере у больных с ранением сердца.

При анализе локализаций ран сердца выявлено, что наиболее часто повреждался левый желудочек - у 38 (33,3%) больных, реже - правый желудочек - у 26 (22,8%). Изолированные ранения перикарда выявлены у 31 (27,2%) госпитализированного пострадавшего. Проникающее ранение сердца обнаружено у 61 больного, непроникающее - у 22. Гемоперикард во время операции отмечен у 82 (72,0%) больных. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гемоперикард с количеством крови более 100 мл возникал преимущественно при ранах перикарда до 1,5 см, при больших размерах раны, как правило, наблюдалось экстраперикардиальное кровотечение.

Методика обработки раны сердца может быть различной. Узловые швы создают достаточную герметичность при проникающих (сквозных) ранах желудочков и небольших повреждениях предсердий. При расположении ран вблизи коронарных артерий следует использовать П-образные швы с проведением нитей под сосудами. При дряблом миокарде и прорезывании швов с образованием раны крестообразной формы целесообразно подкреплять линию швов участком перикарда.

Из 114 экстренно госпитализированных в институт пострадавших с

ранениями сердца и перикарда умерли 25, 18 из которых были доставлены в терминальном и 6 - в тяжелом состоянии. Во время операции биологическая смерть констатирована в 17 (14,9 %) случаях, в послеоперационном периоде - в 8 (7,0 %), примем в 2 из них - в первые часы после операции. Таким образом, госпитальная летальность составила 21,9 %. Ведущей причиной летального исхода была массивная кровопотеря (9 пострадавших)

В клинике в различные сроки после операции 6 больных с ранениями сердца умерли от осложнений, к которым мы отнесли:

• гнойно-септические осложнения - у 2 пострадавших (фнбринозно-гнойный перикардит, обусловивший тромбоэмболию правой легочной артерии с формированием инфаркта средней доли правого легкого, гнойный медиастинит н гнойно-фибринозный плеврит);

• перевязка коронарных артерий с образованием обширных очагов некроза миокарда (2 случая), в одном из них с расхождением швов и развитием повторного кровотечения;

• кровотечение (недиагностированное ранение внутренней грудной артерии) -у одного больного;

• дыхательная недостаточность из-за развития РДСВ, двухсторонней пневмонии - у одного больного.

Значительная часть лих осложнений была связана с техническими ошибками У 4 пострадавших летальный исход наступил при явлениях острой сердечной недостаточности на почве некорригированных септальных дефектов, сочетаясь в двух случаях с массивной кровопотерен, а в одном - с выраженной тампонадой сердца. Причиной смерти двух пострадавших явились тяжелые анатомические ранения сердца с повреждением проводящей системы; а причиной смерти еще одного больного явилось ранение левой коронарной артерии. Двое пострадавших погибли в результате недиагностнрованного ил» поздно диагностированного ранения сердца.

Отдаленные результаты были прослежены у 59 пациентов (66,3 %) в период от 5 месяцев до 10 лет после операции.

С учетом степени выраженности последствий травмы, данных клинического и инструментального обследования, уровня функционального класса Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (№УНА) отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца и перикарда оценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл 2). Основными критериями считались морфофункциональные изменения и трудоспособность.

Таблица 2

Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца и перикарда

Показатели Количество пациентов

абс. %

Выписано больных 89 100

Умерло 5 5,6

Прослежено больных, в том числе 54 60,7

• с хорошим результатом 32 59,3

• с удовлетворительным результатом 20 37,0

• с неудовлетворительным результатом 2 3,7

При лечении пострадавших с ранениями сердца в многопрофильном хирургическом стационаре хирургический метод дает хорошие результаты в 59,3% случаев. Важным показателем хирургического лечения больных с ранениями сердца и перикарда является степень социально-трудовой реабилитации. Из 54 прослеженных пациентов после операции к прежней трудовой деятельности вернулись 41 (75,9 %), 32 из них занимаются физическим трудом. Ограничение трудоспособности отмечено в 14,8 % и инвалидность - в 3,7 % случаев. Сроки восстановления трудоспособности зависят от тяжести травмы, качества проведенной операции, профилактики послеоперационных и отдаленных осложнений. Физическая работоспособность и качество жизни могут быть повышены своевременной диагностикой и лечением последствий травмы и операции, проведением физической реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшее количество пострадавших с ранениями сердца погибают на догоспитальном этапе от массивной кровопотери при экстраперикардиальном кровотечении; частой причиной смерти является сочетание кровопотери и тампонады, реже пострадавшие погибают от тампонады сердца, причем у 32,4 % умерших на догоспитальном этапе ранения не носили характер абсолютно смертельных.

2. Пострадавшие с ранениями сердца нуждаются в интенсивной терапии на догоспитальном этапе и максимально быстрой доставке в хирургический стационар. Расширение объема интенсивной терапии реанимационно-хирургическими бригадами на догоспитальном этапе привело к снижению летальности почти в 2 раза по сравнению с пострадавшими, доставленными

другими видами транспорта, где помощь оказывалась в меньшем объеме.

3. Диагностика ранений сердца основывается на классической триаде признаков: локализация раны в проекции сердца, признаков наружного или внутреннего кровотечения, симптомов тампонады сердца, дополненных рутинными и простыми методами инструментального исследования (ренпснография грудной клетки, электрокардиография, пункция плевры и перикарда, неотложная торакоскопия, эхокардиография).

4 Пострадавшие с абсолкмными признаками ранений сердца оперируются в первые минуты поступления в стационар. Все необходимые мероприятия по поддержанию или восстановлению жизненно важных функций организма проводятся параллельно с хирургическим вмешательством. В сомнительных случаях при удовлетворительном или средней степени тяжести состояния пострадавших неотложная торакоскопия с пункцией перикарда позволяет подтвердить или отвергнуть ранение сердца.

5. Комплексная клиническая, электрокардиографическая, рентгенологическая, эхокардиографическая и функциональная оценка отдаленных результатов показала, что при лечении пострадавших с ранениями сердца в многопрофильном хирургическом стационаре хирургический метод дает хорошие результаты в 59,3 % случаев, причем к прежней трудовой деятельности вернулись 75,9 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У пострадавших с выраженной тампонадой сердца показана пункция перикарда с аспирацией крови па догоспитальном этапе.

2. Обязательным элементом алгоритма врачей бригад скорой помощи и диспетчерской службы является срочное сообщение в лечебное учреждение по радиотелефону о случае ранения сердца.

3.При проникающих ранениях груди с подозрением на ранение сердца для установления диагноза и принятия решения о выборе лечебной тактики целесообразно пользоваться алгоритмом лечебно-диагностической программы (осшггального этапа.

4. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в V межреберье, обеспечивающая широкий подход практически ко всем отделам сердца, является одним из универсальных доступов при ранениях сердца.

5. Методика обработки рапы сердца может быть различной. Узловые швы создаки достаточную гермепшность при проникающих ранах желудочков и небольших повреждениях предсердий. При расположении ран вблизи коронарных артерий следует использован. П-обрпшые швы с проведением шмон под сосудами

6. Высокая эффективность реинфу зии крови обеспечивает успех реанимации

при острой кровопотере у пострадавших с ранениями сердца. 7. В первые 6-12 месяцев после ранения сердца и последующей операции пострадавшие нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние сроков госпитализации пострадавших и объема помощи на исходы хирургического лечения ранений сердца // Итоговая научн. конф. слушателей I факультета BMA: Тез. докл. - СПб., 1994. - С. 115 (соавт. A.C. Новиков, Р.В. Ривкин).

2. Особенности организации неотложной хирургической помощи пострадавшим с ранением сердца // Итоговая научн. конф. слушателей I факультета BMA: Тез. докл. - СПб., 1994. - С. 115-116 (соавт. A.C. Новиков, А.М. Шляхтиченко).

3. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда мирного времени // Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача: Матер, научн. конф., посвящ. 195-летию кафедры общей хирургии BMA. - СПб., 1995. - С. 8-10 (соавт. М.В. Гринев).

4. Особенности анестезиологического обеспечения при экстренных операциях по поводу ранений сердца // Итоговая научн. конф. слушателей I факультета BMA: Тез. докл. - СПб., 1995. - С. 115-116 (соавт. A.A. Найдёнов).

5. Ранения сердца и перикарда мирного времени И Шокогенная травма и угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи: Сб. научн. тр. -СПб., 1995. - С. 56-60 (соавт. М.В. Гринев).

6. Успешное лечение пострадавшего со сквозным огнестрельным ранением сердца И Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени: Сб. научн. тр. - СПб., 1996. - С. 44-46 (соавт. А.С.Новиков).

7. Система для экстренного сбора и реинфузии крови. - Рац. предп. № 5445 от 14.05.96 г.

8. Торакоскопическая пункция перикарда. - Рац. предл. № 5444 от 13.05.96 г.