Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Изменения функции передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами

На правах рукописи

ЗАЦАРИННЫИ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

005536962

Рязань, 2013

005536962

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Федосеев Андрей Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Аристархов Владимир Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии

Юдин Владимир Александрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница» (г. Рязань), заместитель главного врача по внедрению новых технологий диагностики и лечения в отделениях хирургического профиля

Ведущая организация: Государственное учебно-научное учреждение Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Защита состоится 2015г. в « /й6 » часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан « 2.-? » Ок^Л^р^; 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор'' Ж Бутов Михаил Александрович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Актуальность темы обусловлена необходимостью подробного изучения функций передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами, поскольку сегодня вентральные грыжи - это довольно часто встречающееся заболевание. Как отмечают эксперты, данной патологией страдают от 2,5% до 7% людей (Ороховский В.И., 2009; ТимошинА.Д.,2007; Егиев В.Н., 2002; Scheibe, 1963). Анализ такой патологии говорит и о том, что 3-5 житель планеты является потенциальным грыженосителем (Stoppa R. et al., 1986; Жебровский В.В., 2002). Оперативное лечение названной патологии является одной из самых распространенных операций в современной абдоминальной хирургии, что составляет примерно 1025% всех операций (Жебровский В.В., 2002; Мариев А.И. и др., 2003; Rutkow I.M., 2003). Эффективность лечения таких больных в последние годы значительно возросла, в основном при помощи разработок новых методов лечения, протезирующих методик, высокотехнологических трансплантатов. Особенно заметен прогресс в лечении пациентов с обширными и гигантскими вентральными грыжами, позволяющий выполнять им пластику без натяжения, проводя тем самым профилактику различных послеоперационных осложнений. Выполняя подобные операции, хирург в значительной степени способен восстановить анатомическую целостность передней брюшной стенки. Тем не менее, до сих пор не изучены возможности восстановления функций передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка имеет важное функциональное значение в различных процессах жизнедеятельности человека. Выполняя свою работу, она поддерживает и предохраняет внутренние органы от повреждения и смещения, участвует в дыхательной и пищеварительной функциях, актах дефекации и мочевыделения, участвует в физической работе не только туловища, но и многих сегментов конечностей, играет важную биологическую роль при беременности и родах (Горбунов Н.С, 2003; Мартинес Сарти М.А.,1997). При вентральных грыжах возникает функциональная недостаточность передней брюшной стенки. В литерату-

ре широко описано, что грыженосительство может привести не только к специфическим осложнениям (ущемление, непроходимость), но и к осложнениям со стороны других органов и систем. Вентральная грыжа приводит к деформации позвоночника и суставов, к нарушениям процессов дыхания, пищеварения. При этом, чем больше грыжа в размерах, тем ярче проявляются подобные изменения (Зотов В.А., 2002). Однако проблема функционирования брюшной стенки у больных с вентральными грыжами еще далека от окончательного разрешения.

Таким образом, изучение функции передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами является актуальным, что особенно важно в процессе восстановления работы мышц после различных пластик. Это замедлит уровень прогрессирования изменений в соседних органах и системах, и как результат улучшит показатели здоровья и трудоспособности больного.

Настоящее диссертационное исследование вносит определенный вклад в решение поставленной задачи.

Цель исследования

Основная цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения больных с вентральными грыжами путем выбора метода пластики передней брюшной стенки на основании изучения функций брюшной стенки при различных видах пластик брюшной стенки.

Задачи исследования:

1. Выявить объективные критерии изменения функции передней брюшной стенки.

2. Найти достоверные признаки дисфункции мышц передней брюшной стенки у больных грыженосителей до операции.

3. Изучить изменения функции мышц передней брюшной стенки после различных пластик.

4. Определить выбор метода пластики передней брюшной стенки на основании улучшения её функционирования в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые проведена оценка функции мышц передней брюшной стенки с выявлением критериев ее дисфункции у больных с грыжами передней брюшной

стенки, срединной локализации. Впервые у грыженосителей применены в комплексе различные физикальные, инструментальные, гистологические методы оценки состояния здоровья грыженосителей и работы передней брюшной стенки. Впервые определены взаимоотношения между различными признаками вентральной грыжи, конституции, состоянием различных органов и систем, профессиональной и физической активностью, критериями функции передней брюшной стенки. Впервые проанализирован функциональные изменения ПБС в позднем послеоперационном периоде после применения различных пластик. Впервые оценена эффективность методов герниопластики в зависимости от улучшения морфо-функционалыюго состояния передней брюшной стенки

Теоретическая значимость

Результаты исследования позволяют помочь современной хирургии, в частности герниологии, в решении задач по восстановлению анатомо-функционального состояния передней брюшной стенки. Концепция функционально ориентированного лечения больных с грыжами живота существенно приближает решение главной проблемы герниологии, которая заключается в полном функциональной и социальной реабилитации пациента после устранения грыжи живота

Практическая значимость

Исследования показали целесообразность оценки функции мышц передней брюшной стенки у грыженосителей. Установлено, что выполнение герниопластики улучшает функциональное состояние передней брюшной стенки и , соответственно, способствует повышению трудоспособности, физической активности и качества жизни. Это позволяют хирургам подходить дифференциированно к выбору метода герниопластики с учетом морфо - функционального состояния передней брюшной стенки.

Степень достоверности

Проведен проспективный анализ результатов лечения 171 пациента. В исследовании было применено большое количество параметрических и непараметрических значений при фиксации изменений признаков. При регистрации пара-

метрических значений были использованы критерий (Б) Фишера и (Т) Стьюдента, при сравнении распределения выборок учитывался критерий х2 Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г8); производилось определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (а) и ошибки средней арифметической (т). За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (Р<0,05), так как данный уровень часто наблюдается в подобных работах отечественных авторов, хотя многие достоверные показатели достигали и более высоких уровней достоверности 99% (Р < 0,01). Кроме сравнения групп был проведен масштабный анализ корреляционных связей между признаками внутри групп, и всех пациентов. В этих целях применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с вентральными грыжами характерно нарушение функции мышц передней брюшной стенки, проявляющееся в нарушении электрофизиологических процессов, морфологических изменений, и, следовательно, нарушением работы передней брюшной стенки.

2. Патология передней брюшной стенки влечет за собой увеличение частоты поражения различных смежных органов и систем, нарушение профессиональной пригодности, физической активности и общего здоровья пациента.

3. Выполнение пластики искусственным имплантом в позднем послеоперационном периоде приводит к улучшению морфо-функционального состояния передней брюшной стенки.

4. Выполнение пластики с подапоневротическим или подмышечным расположением экспланта приводит к лучшему результату, чем выполнение пластики с надапоневротическим размещением экспланта.

Реализация результатов исследования

Данные проведенной работы с практическими рекомендациями и алгоритмом выбора метода пластики передней брюшной стенки используются в лечебной работе хирургических отделений ГБУ РО ГК «Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани. Теоретические выводы и результаты исследования использу-

ются в учебном работе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Результаты диссертационное исследование представлены, доложены и обсуждены на:

XI научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 14 мая 2011 г.); конференции молодых ученных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2011» (Санкт-Петербург, 24 мая 2011г.); XI съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград 25-27 мая 2011г.); конференции общества хирургов Рязанской области, посвященной 80- летию проф. Епишина Н.М. (Рязань, 25 мая 2011 г.); IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,1-2 ноября 2011г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 127 страницах текста и состоит из введения, первой главы - обзора литературных источников, второй главы - материалов и методов исследования, третьей главы - результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводы, практические рекомендации и библиографии. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы состоит из 132 источников и включает 70 работы отечественных авторов и 62 - зарубежных.

2.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 2.1. Материал исследования

В основу представленной работы положен проспективный анализ обследования и лечения 171 больного. Диссертационная работа выполнена на клинической базе университета, отделений хирургии № 1, № 2, № 3 ГБУ РО ГК «Больни-

ца скорой медицинской помощи» г. Рязани в период с сентября 2010 по сентябрь 2012 года.

В ходе проведения исследования пациенты были разделены на три группы:

1. Первую группу (контрольную) составили 72 пациента с условно здоровой брюшной стенкой без вентральной грыжи, диастаза прямых мышц. В эту группу были включены пациенты, находившиеся на плановой госпитализации по поводу неосложненных форм желчнокаменной болезни и поступившие для оперативного лечения.

2. Вторую группу (основную) составили 99 пациентов с вентральными грыжами, которые были разделены на две подгруппы:

1-подгруппа с аллогерниопластикой по методу 8иЫау(36пациентов).

2- подгруппа с аллогерниопластикой по методу Оп1ау(63пациента).

У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.

Для сравнения исследуемых групп пациентов использовались различные данные:

2.1.1. Тендерные данные

Таблица 1

Распределение пациентов по полу_

I Пол Основная группа (п = 99 чел.), абс. (%) Контрольная группа (п = 72 чел.), абс. (%) Подгруппа после Sublay (п = 36 чел.), абс. (%) Подгруппа после Onlay (п = 63 чел.), абс. (%)

Мужчины 33 (32%) 16 (22%) 14 (32%) 19(21%)

Женщины 67 (68%) 56 (78%) 22 (68%) 45 (79%)

Абсолютным большинством больных, во всех группах, были женщины (таблица 1).

В основной группе возраст пациентов находился в пределах от 23 до 88 года, в среднем 59,5 + 15,3 лет, m = 1,5. В контрольной группе от 19 до 81 года, в среднем 54,8 + 16,3 лет, ш = 1,9. В подгруппе Onlay от 42 до 81 года, в среднем 62,6 + 13,0 лет, m = 2,3. В подгруппе Sublay от 24 до 81 года, в среднем 55,7 + 16,6 лет, m = 3,8. Достоверной разницы в значениях по возрасту при сравнении исследуемых групп не выявлено

2.1.2. Длительность грыженосительства

Грыженосительство по продолжительности в основной группе находилась в пределах от 6 месяцев до 23 лет, в среднем 5,0 + 5,4 лет, m = 0,5, а в подгруппах Onlay и Sublay отдельно в среднем 5,6 + 4,9, m = 0,9 и 2,8+ 2,5, m = 0,6 соответст-венно.Достоверных различий по срокам грыженосительства при сравнении основной и групп герниопластики в целом не выявлено.

2.1.3.Характеристика грыжевого выпячивания по локализации и происхождению

В основной и группах герниопластики определяли пупочные, параумбили-кальные, послеоперационные вентральные грыжи, грыжи белой линии живота срединной локализации. Достоверных различий по локализации грыжевого выпячивания в анализируемых группах не отмечено.

2.1.4. Характеристика грыжевого выпячивания по размерам

В основной и группах герниопластики определяли малые, средние, обширные и гигантские вентральные грыжи. Достоверных различий по размеру грыжевого выпячивания в анализируемых группах не отмечено.

2.2. Методы исследования пациентов 2.2.1. Данные медицинской документации, опроса и осмотра пациента

В настоящем исследовании для определения тендерных показателей использовались данные клинической истории болезни, карты стационарного больного, поскольку пациенты контрольной и основных групп находились на стационарном лечении. В группах сравнения приняли участие пациенты основной группы в позднем послеоперационном периоде. При опросе и осмотре пациента выяснялись такие параметры: длительность грыженосительства; жалобы, связанные с наличием грыжи; вид и локализация грыжи; ее размеры по классификации Тоски-на-Жебровского, вправимость, болезненность; изменения кожи в зоне грыжевого выпячивания.

2.2.2. Характер оперативного вмешательства

С учетом современных представлений о этиопатогенезе грыж живота, методик, принятых в клинике, а также на основании собственного опыта и предыду-

щих исследований, всем больным основной группы производилось протезирование брюшной стенки сетчатым имплантом.

В зависимости от способа фиксации сетчатого имплантата применялись по-дапоневротическая пластика sublay и надапоневротическая пластика onlay.

2.2.3. Данные антропо- и абдомино.четрии В соответствии с принятыми в работе терминами к данным антропо- и аб-доминометрии отнесем следующие: ИМТ, тип телосложения по П.Н.Башкирову, индекс живота по Лавровой-Жукову.

2.2.4. Данные о сопутствующей патологии различных органов и систем Для оценки состояния смежных органов и систем во всех группах пациентов использовались данные амбулаторной карты. Всем исследуемым выполнялись анализы крови и мочи, коагулограмма, биохимическое исследование крови. Так же учитывались данные рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиогра-фическое исследование. Все больные были осмотрены терапевтом, анестезиологом. По показаниям проводились консультации соответствующими специалистами и назначались дополнительные методы исследования, включающие в себя фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое обследование брюшной полости, сердца и другие. В результате выявлялись как самостоятельные заболевания, так и наиболее часто встречающиеся синдромы различных патологических состояний.

2.2.5. Данные о профессиональной и физической активности

К данным о профессиональной и физической активности были отнесены: профессия, социально-профессиональная группа, физическая активность.

2.2.6. Сонография брюшной стенки Ультразвуковое исследование брюшной стенки проводилось в основной и контрольной группах пациентов. С целью выяснения состояния тканей и анатомо-топографических особенностей мышц брюшной стенки проводили послойное ультразвуковое сканирование области прямой мышцы живота выше пупка на уровне 2-3 брюшка. В положении лежа выявляли ширину и толщину одного из брюшек на уровне максимального размера, а также ширину и толщину белой ли-

нии на том же уровне. Далее пациента просили совершить сгибание туловища, и за счет подъема верхнего плечевого пояса на угол примерно 30%, измеряли выше описанные показатели. При жировом перерождении мышц дифференцировка терялась, ткани являли собой разнородную структуру со множеством эхопозитив-ных сигналов.

2.2.7. ЭМГмышц брюшной стенки

Для определения функционального состояния мышц передней брюшной стенки пациентам исследуемых групп снимали потенциалы электромиографического исследования (ЭМГ) в предоперационном периоде. Методика выполнения заключалась в том, что больному в положении лежа на спине проводилось снятие биоэлектрических потенциалов посредством поверхностной суммарной ЭМГ с правого (меньше влияние ЭДС сердечной мышцы) брюшка прямой мышц живота выше пупка. Функциональное состояние мышц оценивалось по следующим параметрам: базальный тонус и биопотенциалы в ходе работы передней брюшной стенки при безусловном и условном сокращении, который оценивался на вдохе при задержке дыхания. При этом критерием правильности снятия ЭМГ являлось отсутствие выраженной разницы между средней и максимальной амплитудой напряжения. Безусловное сокращение регистрировалось при кашлевом толчке. Условным движением для записи ЭМГ было сгибание туловище, за счет подъема верхнего плечевого пояса на угол примерно 30%.Соблюдая указанное условие, регистрировали максимальную амплитуду сокращения; критерием эффективности работы мышцы оценивали степень возрастания амплитуды по отношению к базальному тонусу .ЭМГ проводилось в предоперационном периоде в основной и контрольной фуппах. В раннем послеоперационном периоде результаты элекро-миограмм были некорректны, так как из-за болевого синдрома пациенты ограничивали все двигательные акты. В группах сравнения снятие электромиограмм проводилось в позднем послеоперационном периоде в рамках диспансеризации.

2.2.8. Гистология мышц брюшной стенки При проведении операции у больных основной и контрольной групп проводился забор участка прямой мышцы живота для последующего гистологическо-

го исследования. Мышечная ткань красилась гематоксилин-эозином, осмотр препаратом производился при увеличении в 200 раз.

При гистологическом исследовании в первую очередь обращали внимание на количественные и качественные морфометрические характеристики мышечных волокон, на их группировку и состояние перимизия, нервные стволы и сосуды перимизия; фиксировали изменения непосредственно в мышечном синтиции, изменения органелл и включений. Среди патологических морфологических признаков обращали внимание на характер дистрофического перерождения (жирового или соединительнотканного), на состояние элементов трофики мышцы: нервных волокнах и сосудах, на воспалительной инфильтрации в ткани и очагах регенерации.

Вместе с тем выделяли основные изменения в контрольной и основной группах. Обратим внимание, что для определения достоверного различия, все патологические морфологические изменения фиксировались и ранжировались, в том числе для проведения морфометрии.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование вошли описанные группы пациентов, группы были репрезентативны. Результаты работы будут представлены в дальнейшем как сравнительный анализ между группами пациентов в зависимости от исследуемых признаков на различных этапах исследования. Сравнительный анализ проводился с основной группой по отношению к контрольной и группам герниопластики, так и между группами герниопластики.

3.1. Данные антропо- и абдоминометрии 3.1.1. Индекс массы тела Анализ показал, что в основной группе ожирение присутствовало у 66 (67%) , в группах герниопластики- у 38 (73%), а в контрольной - у 29 (40%) больных. Основную часть 35 (49%) пациентов контрольной группы составили лица с повышенной массой тела. С одной стороны, больные с вентральными грыжами по всем статистическим показателям достоверно толще по ИМТ по сравнению с больными контрольной группы.

Контрольная группа

Основная группа

Ш Нормальная масса тела ЕЗ Повышенная масса тела

Рис. 1. Распределение паг^ентов по степени ожирения

С другой стороны, заметно преобладание во всех группах пациентов с ненормальной массой тела: в случае больных с холециститом - это повышенная масса тела, а у грыженосителей — та или иная степень ожирения. Отметим, что в позднем послеоперационном периоде (группа герниопластики в целом) была выявлена тенденция к увеличению как средних значений ИМТ, так и к смещению в сторону ожирения.

3.1.2. Тип телосложение по П.Н. Башкирову

Как и следовало ожидать, на основании достаточно крупной популяционной выборки во всех группах чаще встречались люди средних конституциональных типов телосложения. Так, у пациентов контрольной группы более половины - 48 (66,7%) - имели нормостеническую конституцию. Следующим преобладающим типом были астеники. У грыженосителей основная масса пациентов - 53 (53,3%) - нормостеники. Вторым преобладающим типом был гиперстенический тип телосложения.

3.1.3. Тип живота по Лавровой-Жукову

При проведении абдоминометрии во всех группах пациентов обратило на себя внимания достоверное различие в данном непараметрическом показателе.

Несмотря на то, что форма живота имела прямую корреляционную зависимость от конституционального типа (напомним, там не было выявлено достоверных различий), при статистической обработке выявились достоверные различия.

Как показал представленный материал, во всех группах грыженосителей преобладает форма живота, расширяющаяся вверх, что говорит о подобном типе живота, как одном из располагающих факторов к грыжеобразованию. У больных с холециститами чаще встречался овоидный тип живота, что подтверждает достаточно полную, равномерную выборку из популяции, где чаще других фиксировались средние значения.

3.2. Данные о сопутствующих заболеваниях 3.2.1. Заболевания позвоночника, осложненное течение остеохондроза Анализ данной патологии выявил, что существуют достоверные различия между основной и контрольной группой. У грыженосителей как до, так и после операции преобладает более тяжелое течение остеохондроза позвоночника: у 42 (42%) и 24 (46%) соответственно.

3.2.2. Поражение опорно-двигательного аппарата Группа больных с холециститами (на 51 (70,8%) пациент) представлена здоровыми людьми, тогда как у грыженосителей в основной и группах гернио-пластики только половина - здоровы по данному критерию: 55 (55,6%) и 26 (50%) соответственно. Хорошо видно преобладание у грыженосителей поражений крупных суставов нижних конечностей по типу коксартроза и гонартроза. В позднем послеоперационном периоде, несмотря на пластику брюшной стенки, частота поражения опорно-двигательного аппарата достоверно не изменяется.

3.2.3. Заболевания дыхательной системы У больных с условно здоровой брюшной стенкой патология дыхательной системы встречается у 12 (16,7%) пациентов. У грыженосителей как до операции, так и после больные пациенты встречаются чаще: в 40 (40,4%) и в 12 (23,1%) случаях соответственно. Грыженосители как до, так и после операции чаще страдают ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких.

3.2.4. Нарушения акта дефекации

Одним из критериев работы пищеварительной системы у исследуемых групп пациентов было выявление нарушений стула. Как и следовало предположить, в контрольной группе чаще встречался нарушения по типу запора, который нес вторичный характер на фоне ЖКБ. У 27 (37%) пациентов наблюдения показали расстройства стула. Наиболее часто подобные расстройства были представлены в виде запора, который купировался фармацевтическими препаратами. Реже больные отмечали непосредственные затруднения при попытке дефекации. У грыженосителей во всех группах реже, чем в контрольной, встречались нарушения акта дефекации: в 29 (29%) и в 15 (29%) случаях. Зачастую подобные жалобы касались непосредственно затруднения во время акта дефекации, связанного с на-туживанием, но не запором.

3.2.5. Заболевания мочевыделительной системы

При анализе патологий мочевыделительной системы в ходе исследования выявлены достоверные различия между основной и контрольной группой. У больных с условно здоровой брюшной стенкой патология мочевыделительной системы встречается в 12 (16,7%) случаях. У грыженосителей как до операции, так и после больные пациенты встречаются чаще: в 37 (37,3%) и 20 (38,5%) случаях соответственно.

3.2.6. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Анализ выявил достоверные различия между основной и контрольной группой. Так, у больных с холециститами треть не страдала заболеваниями сердечнососудистой системы, не выявлено больных с тяжелыми совмещенными заболеваниями - в основном это были пациенты с одним заболеванием (гипертоническая болезнь, ИБС), либо сочетание не более двух нозологий. У больных с вентральными грыжами здоровыми по данной системе оказалась пятая часть, остальные страдали как отдельными заболеваниями, так и сочетанием нескольких патологий, с тяжелыми осложнениями (ОНМК, ПИКС и др.). Описание группы БиЫау выявило треть больных, оказавшихся здоровыми, большая часть больных имела одно конкретное заболевание (ГБ, ИБС) или тяжелое осложнение (ОНМК,

ПИКС). В группе Onlay только 6% пациентов оказались здоровыми, а основную часть составили больные с сочетанной патологией (два или более заболевания и осложнения), как правило, с тяжелой ХСН. Данное различие, вероятно, связано со сроками грыженосительства до операции, так как по этому критерию группы сравнения достоверно различались. Анализ корреляций в группах больных с вентральными грыжами подтвердил достоверную зависимость показателей.

трольиой группы

3.2.7. Профессиональный статус пациентов

При детальном изучении видно, что 49 (68,1%) пациентов с ЖКБ - работающее население, в основном лица средней тяжести труда. Трудящиеся грыже-носители до и после операции составляют соответственно 41 (41%) и 21 (40,3%), что ярко показывает грыженосителей как представителей нетрудящегося населения. Пенсионеры во всех группах составляли одинаковый процент пациентов: 13 (18%) больных с ЖКБ, 21 (21,2%) грыженосители до и 9 (17,3%) после операции. Среди пациентов с постоянной потерей трудоспособности во всех группах преобладали пациенты со II группой инвалидности. При регистрации профессионального статуса пациентов в ходе исследования отмечены достоверные различия между основной и контрольной группой. В позднем послеоперационном периоде профессиональный статус пациентов не только не меняется, но незначительно и недостоверно ухудшается: повышается процент больных с инвалидностью.

3.3. Результаты инструментальной оценки функции брюшной стенки 3.3.1. ЭМГ мышц брюшной стенки 3.3.1.1. ЭМГ покоя (базальный тонус мышцы)

ш Пределы средних значений ■ Максимальное значение О Минимальное значение

СИо! йет Оп+ЭиЬ Оп1ау ЗиЫау

Рис. 4. ЭМГ потенциала покоя

Потенциал покоя, характеризуя уровень мембранного потенциала синтиция миоцитов, говорит об уровне физиологического расслабления мышцы, скажем, что в группе контроля, с условно здоровой брюшной стенкой потенциал ниже, а у грыженосителей до операции в основной группе он значительно и статистически достоверно выше, что свидетельствует о постоянном напряжении прямой мышцы и, вероятно, о состоянии мышечной контрактуры.

3.3.1.2 ЭМГусловного напряжения При определении условного напряжения использовалось сгибание туловища под углом 30°. В данном движении активно принимает участие прямая мышца живота.

Пределы средних значений ■ Максимальное значение Минимальное значение

Gern On+Sub

Sublay

Рис. 5. ЭМГ условного напряжения

Полученные результаты подтверждают неоднородность группы грыженосителей, в которой до операции колебания условного напряжения наблюдались в широких пределах от 31 мкВ. до 7900 мкВ. и большинство значений лежало в широких пределах от 794мкВ. до ± 594мкВ. Это говорит об индивидуальном ограничении в сгибании туловища по причине наличия грыжевого образования, и сгибание для этих лиц связанно с боязнью причинить вред грыже, болевыми ощущениями в области грыжи, невправимостью грыжи. С точки зрения ЭМГ условного напряжения, здоровые лица представлены как разнородная масса лиц.

Колебания напряжения указанной группы отмечались в широких пределах от 121 мкВ. до 8010 мкВ., однако большинство значений лежало в узких пределах от 967мкВ. до ±352мкВ.

В соответствии со сказанным, в контрольной и в группах герниогшастики условное сгибание выглядело более эффективным, вероятно, по причине отсутствия на брюшной стенке грыжевого выпячивания.

3.3.1.3. ЭМГ безусловного напряжения При анализе ЭМГ безусловного напряжения применялся кашлевой толчок (то есть пациентов просили покашлять), что исключало субъективное ограничение напряжения мышц. В группе 8иЫау имеется достоверное повышение напряжения прямой мышцы во время кашля, что может свидетельствовать о большем участии прямой мышцы в данном физиологическом акте, вполне вероятно, за счет лучшей опоры и точки фиксации для мышцы в данной категории оперированных пациентов.

Пределы средних значений щр Максимальноезначение О Минимальное значение

[24] I ,170| і 20

Chol

Onlay

Sublay

Рис. 6. ЭМГ безусловного напряжения

3.3.1.4. ЭМГ возрастания потенциала Интегральный показатель ЭМГ возрастания потенциала отражает возрастание напряжения по отношению к базальному тонусу. По этой причине значение потенциала наиболее ярко подтверждает электрофизиологическую эффективность

работы мышцы, то есть насколько мышца способна усиливать напряжение, тем самым являясь наиболее достоверным критерием функциональности.

»»Пределы средних значений ■■ Максимальное значение КЗ Минимальное значение

Chol Gern On+Sub Onlay Sublay

Рис. 7. ЭМГ возрастания потенциала

По итогам электрофизиологического исследования мы получили статистические данные, которые показывают достоверно лучшее состояние мышц брюшного пресса у больных контрольной группы по сравнению с грыженосителями. Таким образом, выполнение любой пластики (различий между видами пластик нашего исследования не получено) с применением имплантов достоверно улучшает функциональное состояние брюшной стенки. В свете изложенного можно говорить о положительной тенденции, регистрирующей хорошую работу мышц после пластики Sublay на основании уменьшения базального тонуса и эффективности участия мышц в кашлевом толчке.

3.4. Оценка результатов герниопластики При оценке отдаленных результатов в группе Onlay больные чаще высказывали жалобы на ощущение инородного тела или боль в области п/о раны. С другой стороны у больных с ненатяжной пластикой чаще выявлялся диастаз прямых мышц. У больных с пластикой Onlay процент рецидива достигал 9,1%. а с пластикой Sublay - 5.3%. Результаты внесены в диаграмму рисунка 8.

г=+0.78,Х2=2,75, СИ=3, Р<0.05

тело Симптомы

Рис. 8. Отдаленные результаты

3.5. Морфологические изменения брюшной стенки

В основной группе преобладали следующие изменения: скелетная мышечная ткань с обширными прослойками жировой ткани по перимизию, включала имеющиеся в нем аргериолы, венулы и нервные стволики. На отдельных участках выделялись тонкие прослойки жировой ткани, внедряющиеся в межмышечные пространства (эндомизий), с расслоением миосимпластов на отдельные пучки. В местах отсутствия жировой ткани, в эндомизии, наблюдалось полнокровие капилляров, а также пролиферация соединительной ткани клеток типа перицитов, также в дальнейшем способствующая еще большему увеличению доли жировой ткани (рисунок 9). В контрольной группе преобладала поперечнополосатая мышечная ткань нормального гистологического строения (рисунок 10).

Рис. 9. Прямая мышца живота. Рис.10. Прямая мышца живота.

Пупочная грыжа Хронический холецистит

ВЫВОДЫ

1. Объективными критериями нарушения функции передней брюшной стенки являются: нарушения некоторых физиологических актов (кашель, дефекация), повышение потенциала покоя ЭМГ прямой мышцы живота (состояние контрактуры), уменьшение возрастания амплитуды потенциала ЭМГ прямой мышцы живота при выполнении различного условного и безусловного ее напряжения, соно-графические изменения ПБС, морфологические изменения прямой мышцы живота по типу жировой дистрофии.

2. У больных с вентральными грыжами, в сравнении с пациентами без заболевания ПБС, имеются достоверное увеличение частоты различных заболеваний смежных органов и систем, так же возрастание потенциала покоя ЭМГ в 5,2 раза и снижение возрастания амплитуды потенциала ЭМГ в 5,6 раз, грубые морфологические изменения прямой мышцы живота по типу жировой дистрофии.

3. В позднем послеоперационном периоде после грыжесечения и пластики брюшной стенки искусственным имплантом достоверно улучшается состояние брюшной стенки в виде стабилизации состояния патологии смежных систем организма, возрастания амплитуды потенциала ЭМГ в 3,5 раза, а так же тенденции к улучшению других показателей ЭМГ

4. Выполнение пластики с подапоневротическим или подмышечным расположением имланта по методу Sublay достоверно улучшает состояние ПБС по данным ЭМГ, а также в позднем послеоперационном периоде приводит к меньшей частоте рецидива (5,3% против 9,1%), при выполнении пластики по типу Onlay.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с вентральными грыжами необходимо проводить исследование функции мышц передней брюшной стенки в предоперационном периоде, а также интраоперационная биопсия мышцы для выявления критериев дисфункции ПБС и аргументации выполняемой пластики брюшной стенки.

2. Выполнение пластики передней брюшной стенки должно проводиться с использованием искусственного импланта, потому что выполнение именно такой

пластики функционально улучшает за счет появления опоры для работающей мышцы работу ПБС.

3. Ликвидация грыжи и выполнение пластики брюшной стенки в кратчайшие сроки не только избавляют пациента от грыжи и приводят к улучшению функции ПБС, но и профилактируют участие грыжи в патогенезе различных заболеваний других органов и систем и, таким образом, улучшают физическую и профессиональную активность.

4. Пластика передней брюшной стенки с подапоневротическим или подмышечном расположением должна быть рекомендована пациентам с вентральными грыжами срединной локализации для восстановления функции передней брюшной стенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Анализ заболеваемости грыжами передней брюшной стенки на примере БСМП г. Рязани / А.С.Инютин [и др.] // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 80 - летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина / под ред. д.м.н., проф. A.B. Федосеева. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011. - С. 16-17. - (Соавт.:

B.В.Зацаршшый., И.С. Курепина, H.A. Голякова)

2. Влияние паховых грыж на кровоток в семенном канатике / A.B. Федосеев [и др.] // Врач-аспирант. - 2011. - № 3.1 (46). - С. 146-154. - (Соавт.:И.И. Успенский, В.В. Зацаринный,

C.Ю. Муравьев)

3. Возрастные изменения скоростных показателей кровотока по сосудам семенного канатика / И.И. Успенский [и др.] // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань, 2011. - С. 67-69. - (Соавт.: В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев, В.В. Фалеев, A.A. Чекушин)

4. Зацаринный В.В. Влияние физической активности на функцию передней брюшной стенки у грыженосителей / В.В. Зацаринный, A.C. Инютин, И.И. Успенский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч. .- практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2011. - С. 166-168

5. Зацаринный В.В. Морфологические изменения в мышцах живота у грыженосителей / В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев, И.И. Успенский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч. - практ. конф. молодых ученых,- СПб.,2011. - С. 164166.

6. Изменение кровотока по сосудам семенного канатика при паховой грыже / И.И. Успенский [и др.] // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр.- Рязань, 2011. - С. 69-71. - (Соавт.: В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев, В.В. Фалеев, A.A. Чекушин)

7. К вопросу о целесообразности восстановления функционального состояния анатомических структур передней брюшной стенки у грыженосителей / A.B. Федосеев [и др.] // Актуальные вопросы герниологии: материалы VIII конф,- М., 2011. - С. 205-207. - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, В.В. Зацаринный, A.C. Инютин, И.И. Успенский)

8. Конституциональные и клинико-анамнестические особенности у больных с вентральными грыжами / A.B. Федосеев [и др.] // XI съезд хирургов Рос. Федерации (25-27 мая 2011 г.): ма-

териалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011.- С. 359-360. - (Соавт.: Н.М. Епишин, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьёв)

9. Критерии выбора способа аллогерниопластики при грыжах передней брюшной стенки/

A.B. Федосеев [и др.] // XI съезд хирургов Рос. Федерации (25-27 мая 2011 г.): материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 361-362. - (Соавт.: С.Ю. Муравьёв, A.A. Чекушин,

B.В. Зацаринный, В.М. Шарыгин)

10. О роли функционального состояния передней брюшной стенки в хирургии вентральных грыж/ A.B. Федосеев [и др.] // Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниоло-гии» (Москва, 1-2 ноября 2011г.).- М., 2011. - С.203-205. - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, В.В. Зацаринный, A.C. Инютин)

11. Оценка факторов, влияющих на выбор оперативного вмешательства у больных с грыжами передней брюшной стенки / A.B. Федосеев [и др.] // Вестн. экспернм. II клннич. хирургии. - 2011.- Т.4Д» 2,- С.269 - 273. - (Соавт.: С.Ю. Муравьёв, В.М.Шарыгин, В.В. Зацаринный, А.С.Инютин)

12. Структурно - функциональное состояние мышц передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами / A.B. Федосеев [и др.] // XI съезд хирургов Рос. Федерации (25-27 мая 2011 г.): материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011.- С. 360-361. - (Соавт.: С.Ю. Муравьёв, В.М.Шарыгин, В.В. Зацаринный, А.С.Инютин)

13. Успенский И.И. Влияние паховых грыж на кровоток в семенном канатике / И.И. Успенский, В.В. Зацаринный, С.Ю. Муравьев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч. - практ. конф. молодых ученых,- СПб., 2011. - С. 188-190.

14. Фактор ожирения в хирургии вентральных грыж / A.B. Федосеев[и др.] // Материалы IX конференции «(Актуальные вопросы герниологии» ( Москва, 1-2 ноября 2011г.).- М., 2011. -

C.203-205. - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, В.В. Зацаринный, A.C. Инютин)

15. Федосеев A.B. Морфофункциональное состояние передней брюшной стенки / A.B. Федосеев, В.В. Зацаринный, И.И. Успенский // В поисках оптимальных решений: Новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань, 2011. - С. 74-76.

16. Функция передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами / A.B. Федосеев [и др.] // Врач-аспнрант. - 2011. - № 4.4 (47). - С. 644-652. - (Соавт.: Ю.И. Ухов, С.Ю. Муравьев, A.B. Левитин, В.В. Зацаринный, А.И. Прокудин, A.C. Инютин, И.И. Успенский)

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вентральная грыжа

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПБС - передняя брюшная стенка

ПВГ - послеоперационная вентральная грыжа

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМГ - электромиограмма

Onlay - герниопластика с надапоневротическим размещением импланта Sublay - герниопластика с подапоневротическим размещением импланта

Научное издание

ЗАЦАРИННЫЙ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

{ВМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 18.10.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34