Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Изменение уровня гормонов щитовидной железы в интраоперационном периоде трансплантации сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИЕДИЦИНШй ПРОМЫШЛЕННОСТИ

i-ЛУЧНО-ИССЛЕЛОВнТЕЛЬСКИй ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

PTJ од

2 3 ОКУ

На правах рукописи

УДК 615.361.03:617-089.843].012.0?

Сазонцева Ирина Евгеньевна

ИЗИгНЕНИЕ УРОВНЯ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ИЕЛЕЗН В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искуственных органов Минздравмедпрома Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук И.А.Козлов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН В.И.вукаков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор И.Д.Кирпатовский кандидат медицинских наук М.Б.Анциферов ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится 30 октября 1995 г. в 14 ч на заседании диссертационного совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздравмедпрома РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минзд-равмедрома РФ.

Автореферат диссертации разослан 30.09.1995.

Ученый секретарь совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А.Писаревский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Благодаря программам Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов, который располагает наибольшим в России опытом пересадок сердца [Шумаков В.И. и соавт., 1988: 1990; 19931, и Научного центра хирургии РАМН [Константинов Б.А. и соавт., 1991] эти операции стали в отечественной клинической медицине эффективным методом хирургического лечения больных с конечной стадией сердечной недостаточности.

В настоящее время разработаны основные принципы подготовки доноров к изъятии органов [Мойсюк Я.Г., 1992; Robertson K.M., Cook D.R., 1990]. Тем не менее различные аспекты нарушений го-меостаза при смерти мозга, в том числе нейроэндокринные, остаются объектом пристального внимания [Bohatyreuics R. et al., 1995; Colpart JJ. et al., 1995].

Опубликованы исследования, в которых сдвиги аэробной биоэнергетики у доноров объясняют снижением плазменного уровня три-йодтиронина [Novitzky D. et al.. 1984: 1987]. В эксперименте и при патоморфологических исследованиях показана неблагоприятная роль синдрома низкого трииодтиронина для метаболизма, функции и ультраструктуры миокарда [Kadletz Н. et al., 1994: Montero O.A. et al., 1988]. Клиническая значимость синдрома з восстановлении Функции пересаженного сердца остается неясной.

к'

С .целью улучшения функции трансплантатов предлагают заместительную терапию трииоДтиронином как у доноров, так и у-реципиентов [Novitzky D.. et al., 1990]. Однако эти сообщения немногочисленны и в ряде случаев носят характер отдельных клинических наблюдений. Вместе с тем от эффективности коррекции метаболи-

ческих нарушений у доноров сердца во многом зависят непосредственные результаты трансплантаций.

Изложенные соображения определили актуальность темы исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе была поставлена цель: изучить содержание в крови тиреоидных гормонов у доноров и реципиентов при трансплантациях сердца и на основании полученных даннных оптимизировать коррекцию наруиений гомеостаза во время ыультиорганных изъятий.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить изменения уровня тиреотропного гормона, тироксина и трииодтиронина при выполнении операций мультиорганного изъятия.

2. Провести клинический анализ показателей функции сердца у доноров и реципиентов при снижении плазменного уровня трииодтиронина в процессе выполнения мультиорганного изъятия.

3. Исследовать динамику тиреоидных гормонов у реципиентов во время трансплантации сердца.

4. Разработать, обосновать и внедрить методику коррекции синдрома низкого трииодтиронина у доноров сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые выполнена комплексная оценка изменений уровня тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы у мультиорганных доноров. Изучена динамика тиреоидных гормонов у реципиентов донорского сердца в сравнении с другими больными, которых оперируют в условиях искусственного кровообращения. Установлено, что во время трансплантаций сердца умеренное снижение трииодтиронина характерно только для за-

вершающих этапов общей экстракорпоральной перфузии, после чего уровень гормона возвращается к нормальным значениям.

Исследованы показатели функции сердца в организме донора и реципиента при синдроме низкого трииодтиронина и показано ухудшение этих показателей при выраженном снижении содержания гормона. Установлена возможность коррекции синдрома низкого трииодтиронина с помощьв введения экзогенного гормона донорам сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы заключается в расширении комплекса мер, обеспечивающих коррекции гомеостатических нарушений у доноров сердца. Выполненные научные исследования позволили не только изучить сложный комплекс нарушений в системе аденогипо-физ-щитовидная железа-периферические ткани после смерти мозга, но и патогенетически обосновать необходимость включения трииодтиронина в схемы медикаментозных воздействий при выполнении мультиорганных изъятий. Предлагаемая методика введения суспензии трииодтиронина проста и может быть внедрена з практику лечебных учреждений, выполняющих трансплантации сердца.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты выполненных комплексных исследований внедрены в практическую деятельность Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов, что способствовало улучшению результатов транс-

и

плантаций сердца.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалисто

по актуальным проблемам торакальной и и сердечно-сосудистой хирургии (ВНЦХ ПЫН СССР-Центр НИМ "Стелла"), Москва. 1990.

2. 273-ем заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1990.

3. 1-ом МеЕДународном конгрессе "Всемирная кооперация в трансплантации", Рим, 1991.

4. 1-ом Международном конгрессе по трансплантологии в развивающихся странах, Сингапур, 1992.

5. 9-ом Европейском конгрессе анестезиологов, Иерусалим, 1994

6. 2-ом Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1995.

7. Объединенной научной конференции отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов, Москва, 1995.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них - 5 в центральной медицинской печати и 6 - за рубежом.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 155 наименований, в том числе 23 отечественных и 132 зарубежных автора. Диссертация изложена на ....страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИИ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе проведен анализ клинических наблюдений и исследований,выполнен-

ных в процессе интенсивной коррекции нарушений гомеостаза у мультиорганных доноров и при выполнении трансплантаций сердца в НИИТиИО КЗ РФ в период с февраля 1990 г. по ноябрь 1992 г.

Обследованы 30 мультиорганных доноров в состоянии смерти мозга (24 мужчины и б женщин) в возрасте от 15 до 43 лет С29,7+1,2 года). Причинами смерти мозга были: черепно-мозговая травма у 14 доноров (46,7%). острые нарушения мозгового кровообращения - у 9 (30%) и новообразования головного мозга - у 7 (23,3%). Длительность атонической комы составляла 15,2-75,3 ч (24,5±2,1 ч). Пособие, во время которого проводили интенсивнуи коррекцию нарушенных гомеостатических показателей доноров, продолжалось от 1,4 до 5,5 ч (3,2±0,2 ч). Корригирующие меры были идентичными (ИВЛ 100% 02, согревание, инфузии кристаллоид-ных и коллоидных плазмозаменителей, растворов натрия бикарбоната и калия хлорида). Всем донорам непосредственно после поступления в операционную назначали адиуретин (0,3 мкг/кг интрана-зально), преднизолон (15 мг/кг), глюкозо-инсулиновуш смесь (0,5 г/кг/ч глюкозы и 1,5 Ед/кг/ч инсулина) и креатинфосфат (40-50 мг/кг/ч). Показанием к введению допамина являлось снижение систолического АД (АДс) до 90 мм рт.ст.

Шести из 30 доноров вводили суспензию трииодтиронина (0,02 мг в 10,0 воды для инъекций). Введение начинали через 20-30 мин после поступления в операционную и продолжали до наложения зажима на аорту (от 80 до 180 мин,в среднем 116±15 мин). Скорость инфузии составляла 3,^3-5,7 нг/кг/мин (4,4±0,4 нг/кг/мин), общая доза - 394-800 нг/кг (541+66,6 нг/кг).

От доноров были трансплантированы 23 сердца (76,7%). В 2 наблюдениях причиной отказа от пересадки явилась прогрессирующая дестабилизация гемодинамики доноров, в 1 - ЭКГ-признаки

синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, и в 4 - установленное после детального обследования в клинике не полное антропометрическое соответствие с потенциальными реципиентами.

Реципиентами были 21 мужчина в возрасте 14-56 лет и 2 женщины 20 и 22 лет (33.3+3,2 года). На фоне интенсивной медикаментозной терапии тяжесть состояния больных соответствовала Н-1У Функциональному классу по номенклатуре Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов. Причинами хронической недостаточности кровообращения являлись дилатационная кардиомиопатия в 15 (65,2%) наблюдений и осложненные формы ишемической болезни сердца - в 8(34,8%). Длительность оперативных вмеиательств составляла 3,6-7,6 ч (5,3 ±0,2 ч). ИК - 106 до 151 мин (122,6±3,1 мин), ишемии донорского сердца - 66-107 мин (89,3+4,1 мин).

В качестве контрольной группы для определения средних физиологических значений тиреоидных гормонов обследовали 16 здоровых женщин и 8 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (30,7+1,3 года). Кроме того обследовали 6 кардиохирургических больных (5 мужчин и 1 женщину) в возрасте от 38 до 60 лет (45,8+3,3 г), оперированных с ИК.

Содержание гормонов определяли в сыворотке артериальной крови, которую предварительно подвергали холодовому центрифугированию. Исследование уровней тиреотропного гормона, общего трииодтиронина и общего тироксина проводили по стандартной методике радиоиммунологическим методом (антигены, меченные 1-125) с помощью коммерческих наборов ЕЬБЙ2-Т5НСФранция), РИО-ТЗ-ПГ и РИ0Т4-ПГ (Белоруссия). Для регистрации гамма-излучения применяли счетчик колодезного типа "Гамма-12" (Россия) с последующей компьютерной обработкой данных (ЭВМ "Н0Д-81М", Россия).

У всех доноров и реципиентов осуществлялся непрерывный

контроль электрокардиограммы в стандартных отведениях, АД инва-зивным методом, ЦВД, центральной и периферической температуры (монитор МХ-03, Россия). Комплекс лабораторных исследований включал определение газов артериальной и венозной крови и показателей кислотно-основного состояния (КОС) с помощью автоматических анализаторов "АВ1"(фирма Radioaeter, Дания) и "AUL 995" (фирма AUL, Австрия), концентрации гемоглобина и степени его насыщения кислородом гемоксиметром фирмы Raiometer и содержания в плазме ионов К+ и Na+ анализатором "AUL 984-S" (фирма AUL).

Данные обрабатывали на персональных компьютерах АВМ PC/AT методами параметрической статистики. Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ ДОНОРОВ. Как видно из таблицы 1 при поступлении в операционную у доноров прослеживалась тенденция к снижению плазменного уровня тиреотропно-го гормона по сравнению со значениями у здоровых лиц, а уровень тироксина и трииодтиронина был достоверно ниже (в 1,4-2,6 раза). После стернотомии тенденция к уменьшению инкреции тиреотропного гормона нарастала, а уровень трииодтиронина становился в 3 раза ниже, чем в контрольной группе. Перед кардиоэ-томией признаки угнетения инкреторной активности аденогипофиза и щитовидной железы прогрессировали: содержание тиреотропного гормона было в 2,4, тироксина - в 1,9 и трииодтиронина - в 4 раза ниже, чем в контроле. Крайней степенью депрессии тиреоре-гулирующей функции аденогипофиза являлось исчезновение его гормона из циркуляторного русла'в 3 (12,52) наблюдениях.

ТИРЕОИДИНЕ ГОРМОНЫ У РЕЦИПИЕНТОВ. У реципиентов содержание

Таблица 1.

СОДЕРЖАНИЕ В КРОВИ ТТГ И ГОРМОНОВ ЦИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗЫ а ДОНОРОВ СЕРДЦА.

Гормоны Контрольная группа (п=24) Нультиорганные доноры (п=24)

1 этап 2 этап 3 этап

ТТГ. мЕд/л 1.3+0.28 0.83+0,25 0,74±0,19 0,54±0,13 +

Т4. ныоль/л 118.2+5,5 84,3+6,9 + 98,2+15,9 62,1+7,9 *+

ТЗ. нмоль/л 1.2+0.09 0,47+0,07+ 0,4±0,06+ 0,3±0,05 *+

Примечания: * - достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с этапом 1; + - достоверность отличий (р<0.05) по сравнению с контрольной группой.

тироксина 1рис. 1) в крови на начальных этапах исследования было в 1.2 раза нише, чем у здоровых лиц. Начало ИК сопровождалось существенным повышением уровня гормона Св 1.9 раза по сравнению с 1-м этапом и в 1.5 раза по сравнению с контрольной группой), которое сохранялось до момента снятия зажима с аорты. В дальнейшем наблюдали тенденцию к снижению содержания тироксина, в результате которой исчезала разница по сравнению с началом операции и с контрольной группой.

Динамика трииодтиронина характеризовалась двухфазностью: в начале и в течение ИК вплоть до снятия зажима с аорты уровень гормона достоверно снижался, а затем постепенно повышался до исходных значений. На протяжении этапов 4-6 он был практически в 2 раза ниже, чем у здоровых людей. К концу операции уменьшение плазменного уровня трииодтиронина регрессировало и не отличалось от значений контрольной группы.

При обычных кардиохирургических операциях существенных изменений тироксина на этапах исследования не было. Наиболее значимой была тенденция к снижению содержания гормона в начале ИК, когда его уровень становился достоверно меньше, чем у реципиентов и в контрольной группе. Статистически значимые отличия по сравнению с реципиентами сохранялись до снятия зажима с аорты, однако показатель был близок к границам физиологической нормы. . Закономерных изменений содержания трииодтиронина не наблюдали. В течение всего исследования уровень гормона не отличался от контрольных значений.

Таким образом констатировали, что у реципиентов во время ИК развивается синдром низкого трииодтиронина.. однако он не имеет выраженного характера и быстро подвергается регрессу.

1-о пор>ац.ия[-

Рис. 1. Гормоны щитовидной железы у реципиентов во время трансплантаций сердца и при обычных кардиохирур-гических операциях с ИК.

По оси абсцисс: этапы исследования (см. Материал и методы исследования). По осям ординат: 1-плаз-менный уровень Т4, нмоль/л: II - уровень ТЗ. нмоль/л.

Крест - р<0.05 при сравнении с контрольной группой; звездочка - р<0.05 по сравнению с этапом 1; квадрат - при сравнении между группами оперированных больных

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА НИЗКОГО ТРИИОД-ТИРОНИНА Н ДОНОРОВ СЕРДЦА. При дальнейшем анализе отметили, что выраженность синдрома низкого трииодтиронина у отдельных доноров различна. На протяжении всего пособия близкий к нижней границе нормы уровень гормона (1,0-0,9 нмоль/л) выявили в 1 наблюдении (4.27.). У 50% доноров содержание гормона колебалось в пределах 0,8-0,4 нмоль/л. а у 45.8Х - 0,3 нмоль/л. В этой связи ввели рабочую классификацию степеней синдрома:

0 степень - содержание трииодтиронина не менее 0.9 нмоль/л:

1 степень - содержание в пределах 0,8-0,3 нмоль/л;

II степень - содержание менее 0.3 нмоль/л.

При 0-1 степенях синдрома среднее содержание трииодтиронина колебалось на этапах 1-3 в пределах 0.7+0,1-0.5+0,1 нмоль/л, при II степени - 0,2+0.03-0,15+0,04 нмоль/л.

Как видно из таблицы 2, после поступления в операционную . плазменный уровень трииодтиронина в наблюдениях по использованию экзогенного гормона, был значительно ниже, чем в контрольной группе и у.доноров с 0-1 степенями синдрома, не отличаясь от значений II степени. Инфузи'я суспензии трииодтиронина приводила к повышению плазменного уровня гормона в 4.9 раза. Показатель не отличался от значений контрольной группы и перед иссечением сердца, и был в 3,4. раза Ср<0,05) выше, чем у доноров с некорригированным синдромом.

Введение трииодтиронина сопровождалось тенденцией к уменьшению тиреотропного гормона. На 2-м этапе тиреотропный гормон был в 2.5 раза меньше Ср<0.05), чем в остальных наблюдениях (см. табл. 1). Параллельно с тенденцией к депрессии аденогипофиза.

Таблица 2.

СОДЕРШИЕ В КРОВИ ТТГ И ТИРЕОИДННХ ГОРЬОНОВ ПРИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ТРИИОДТИРОНИНОМ.

Гормоны Мультиорганные доноры (п=6)

1 этап 2 этап 3 этап

ТЗ. нмоль/л 0.35Ю.1 + 1.7+0,4 * 1.7+0,5 *

ТТГ. мЕд/л 0,8±0,3 0,3+0,1 + 0.5+0.1 +

Т4, нмоль/л 53,8±6,2 + 36,3±4,4 *+ 27,1+4,4 *+

Примечания: * - достоверность отличий Ср<0.05) по сравнению с этапом 1; + - достоверность отличий Ср<0,05) по сравнению с контрольной группой (см. табл 1).

регистрировали уменьшение плазменного тироксина, который перед кардиоэктомией становился в 2 раза ниже исходного и в 2,5 раза меньие ср<0.05). чем в остальных наблюдениях.

Возраст, половой состав, этиология смерти мозга, длительность атонической комы и степень гипотермии в начале пособия у доноров выделенных групп не отличались (таблица 3).

При сравнении гемодинамики у доноров с 0-1 и II степенями синдрома (рис. 2) отметили, что у последних на начальных этапах пособия было существенно ниже АД. В дальнейшем это отличие исчезало. по-видимому, за счет лечебных мер и хирургических манипуляций. К началу операции при II степени синдрома АДс достоверно возрастало по сравнении с исходом, вероятно за счет более активной симпатомиметической терапии. Зто повышение сохранялось вплоть до установки ранорасширителя, а затем показатель снижался к исходному уровню. В наблюдениях с 0-1 степенями синдрома АДс оставалось стабильным на протяжении всего пособия: в процессе хирургических манипуляций в полости перикарда АДс было достоверно выше, чем при II степени синдрома. АДд во всех наблюдениях характеризовалось достаточной стабильностью на протяжении этапов 1-10 и тенденцией к постепенному снижению после перикардотомии. ЦВД у доноров' со II степенью синдрома практически не изменялось на протяжении всего.пособия и было достоверно выше, чем при 0-1 степени. Отличий в ЧСС не наблюдали.

Исходное АД в наблюдениях по использованию экзогенного трииодтиронина не отличалось от зарегистрированного у доноров с различными степенями синдрома низкого содержания гормона: средние значения АДс и АДд занимали промежуточное положение. На фоне инфузии суспензии гормона отмечали тенденцию к повышению АДс. При мобилизации аорты АДс было достоверно выше, чем у до-

Рис. 2. Гемодинамические показатели во время кардиоэктомии у доноров некорригированным синдромом низкого ТЗ 0-1 степени (тонкая сплошная линия), II степени (пунктир) и корригированным синдромом (толстая сплошная линия).

Крест - р<0.05 при сравнении между группами с 0-1 и II степенями синдрома;

звездочка - р<0,05 при сравнении корригированного и синдрома низкого ТЗ II степэни

- 17 - Таблица 3.

ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ИНОТРОПНОИ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ ПОСОБИЯ 9 ДОНОРОВ С 0-1. II СТЕПЕНЬЮ И КОРРИГИРОВАННЫМ СИНДРОМОМ НИЗКОГО тз.

Показатели 0-1 степень, п=13 II степень, п=11 Корригированный синдром, п=6

Возраст, лет 28.5+1.8 31,2±2,0 31,4+2,8

Мувчин/венщин 10/3 9/2 5/1

Диагноз. ЧМТ/ОНМК/НМ 4/3/6 7/3/1 3/3/0

Длительность атонической комы, ч 22,3+0.9 19,2+1,8 22,0+2,5

Температура, 0 С 32,3±0,6 33.9+0.8 32,8±0,7

Допамин, мкг/кг/мин: при поступлении перед кардиоэктомией 2,8±0,7 1.2+0.4 5.4+1.1 * 4,0±1,3 * 4,1+0,6 0,9±0,4 +

Примечания: ЧМТ - черепноиозговая травма, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; НМ - новообразование мозга; * - достоверность отличий (р<0;05) при сравнении с синдромом низкого ТЗ 0-1 степени; + - достоверность отличий Ср<0.05) при сравнении с синдромом низкого ТЗ II степени

норов с синдромом низкого трииодтиронина II степени. йДд оставалось таким же. как и в остальных наблюдениях. Начальный уровень ЦВД не отличался от значений при II степени синдрома низкого трииодтиронина и был достоверно выше, чем при 0-1 степенях. Относительно исходного уровня ЦВД изменялось незначительно, однако перед кардиоэктомией переставало отличаться от значений. характерных для доноров с 0-1 степенями синдрома и оказывалось в 1,5-2,5 раза ниже, чем при II степени. Закономерными изменениями ЧСС инфузия препарата не сопровождалась.

Поддержание удовлетворительного кровообращения (см. табл. 3) у доноров со II степенью синдрома низкого трииодтиронина требовало назначения высоких дозировок допамина. На фоне снижения венозной оксигенации в этих наблюдениях происходило повышение артериовенозной разницы по 02 на 0.9 мл/100 мл Ср<0,05). Увеличение диагностировали при неизменном уровне гемоглобина, что дает основания объяснить его прежде всего состоянием гемодинамики. В этих же наблюдениях обращала на себя внимание тенденция к увеличению метаболического ацидоза при высоком расходе 4У. раствора натрия бикарбоната (1.5 мл/кг/ч). У доноров с 0-1 степенью синдрома, несмотря на тенденцию к снижению уровня гемоглобина, снижения оксигенации венозной крови и увеличения артериовенозной разницы по 02 не происходило. Проявлялась тенденция к уменьшению метаболического ацидоза на фоне меньшего расхода натрия бикарбоната (0.9 мл/кг/ч А'/, раствора: р< 0.05 ).

При поступлении в операционную дозировки допамина. необходимые для стабилизации гемодинамики доноров, в дальнейшем получавших экзогенный трииодтиронин, не отличались от зарегистрированных в остальных наблюдениях. После инфузии препарата дозировки становились достоверно ниже, чем у доноров с некорригиро-

ванным синдромом низкого трииодтиронина II степени. В 3 из 6 (50%) наблюдений по использованию экзогенного трииодтиронина инотропная поддержка была прекращена в интервале 10-26 мин от начала введения (18.7+3.8 мин). У остальных доноров снижение дозировок кардиотоника становилось возможным в интервале 12-50 мин (28,7±9,2 мин).

При гормональной терапии (несмотря на гемодилюцию) не ухудшались показатели оксигенации венозной крови, не возрастала артериовенозная разница по кислороду и прослеживалась тенденция к уменьшению метаболического ацидоза. Расход 4% раствора натрия бикарбоната был в 1.7 раза меньше (р<0,05), чем у доноров с не-корригированным синдромом низкого трииодтиронина II степени и не отличался от скорости инфузии буферного раствора при 0-1 степенях синдрома.

Прогрессирующая гемодинамическая нестабильность явилась причиной отказа от трансплантации сердца у 2 доноров со II степенью синдрома (18%). При 0-1 степенях и корригированном синдроме низкого трииодтиронина таких наблюдений не было.

Возраст, половой состав, степень предоперационной легочной гипертензии у реципиентов, длительность аноксии трансплантатов и продолжительность ИК в выделенных группах не отличались (табл. 4). Интраопер'ационных летальных, исходов не было. Достоверных отличий по частоте спонтанных восстановлений сердечных сокращений, числу дефибрилляций и появлению в раннем посттрансплантационном периоде синусового или узлового ритма, а также выраженных нарушений атриовентрикулярной проводимости не отметили.

Вместе с тем меры, необходимые для стабилизации насосной Функции трансплантата, имели значимые отличия. При пересадках

Таблица 4.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИПИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИЯХ СЕРДЦА ОТ ДОНОРОВ С НЕКОРРИГИРОВАНННМ (0-1 И II СТЕПЕНЬ) И КОРРИГИРОВАННЫМ СИНДРОМОМ НИЗКОГО ТЗ.

Показатели 0-1 степень синдрома. п=9 II степень синдрома. п=8 Корригированный синдром. п=6

Возраст, лет 33.0+4.1 42.0+4,4 32,2+6,5

Нувчин/яенщин 8/1 8/0 5/1

ДЛАс, мм рт.ст. ДЛАд, мм рт.ст. ДЛАср, мм рт.ст. 43,3+2.6 24,2+2,5 31,6+2.2 36.3+3.5 18+2.2 25.4±2.4 39.0±2.1 18.5+2,0 25.8+2,1

Длительностьть ИК, мин Аноксия миокарда, мин 113,9+3,1 90,7+7,0 128,1+4,4 101.6+8.9 127.0+7.6 80,0±6,7

Самостоятельное восстановление сердца. 7. Кол-во дефибрилляции Ритм, син./уз./ппб 60 2.0+0.6 0/9/0 50 1,5±0,4 1/6/1 17 2.4±0.6 4/2/0

Использование ЗКС. У. Длительность ЗКС, мин 0 75 * 56.0+20.5 16.7 + 150

При восстановлении сердечной деятельности: Допамин. мкг/кг/мин Изадрин, нг/кг/мин 0.6±0,2 17.3+2.3 1.8+0,7 * 20.1+1.7 2.1+0.8 16,6+5,3

В постперфузионном периоде: Допамин, мкг/кг/мин Изадрин. нг/кг/мин 1.7+0.3 11,1+1,1 3,5±0,9 * 15.4+2.1 2,5+0.8 12,7+5,3

Примечания: ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср - давление в легочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее): син. - синусовый ритм. уз. - узловой ритм, гшб - полная поперечная блокада; * - достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с синдромом низкого ТЗ 0-1 степени; + - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении корригированного синдрома низкого ТЗ и синдрома низкого ТЗ II степени

сердец от доноров со II степенью синдрома непосредственно после снятия заниыа с аорты для инотропной стимуляции трансплантата назначали более высокие дозы допамина. В достаточной степени интенсивная симпатомиметическая терапия сохранялась до конца операции. У больиинства реципиентов этой группы возникали показания к временной электрокардиостимуляции. Учитывая, что при этом прослеживалась тенденция к более активному назначению изадрина. можно предполагать, что миокард был недостаточно чувствителен к хронотропной стимуляции.

Средние дозировки допамина после трансплантаций от доноров с корригированным синдромом низкого трииодтиронина достоверно не отличались от характерных для остальных доноров. В 5 из 6 наблюдений (83.3Х) дозы допамина составили 1.8±0,3 ыкг/кг/мин. Лишь у 1 реципиента потребовалась инфузия 5 мкг/кг/мин допамина. и временная электрокардиостимуляция. Таким образом, частота использования временных водителей сердечного ритма была существенно меньше (р<0,05), чем при синдроме низкого трииодтиронина II степени.

Определение содержания трииодтиронина в крови не является экспресс-методом, поэтому введение суспензии гормона начинали не располагая информацией об исходной степени синдрома низкого трииодтиронина. Ретроспективный анализ показал, что значения трииодтиронина менее 0.3 нмоль/л'до начала заместительной терапии были у 4 доноров. В остальных 2 наблюдениях содержание гормона колебалось в пределах от 0,5 до 0,8 нмоль/л. Каких-либо побочных эффектов при назначении экзогенного трииодтиронина не наблюдали. •

Неблагоприятные эффекты синдрома низкого трииодтиронина на гомеостаз и гемодинамику доноров и реципиентов сердца, по-види-

мому, имеют комплексный характер, важную роль в котором играют не только угнетение аэробных процессов биоэнергетики на уровне митохондрий и в цепи дыхательных ферментов [О.ЫоуНгку е! а1., 1987], но и снижение количества и сродства бета-адренорецеп-торов миокарда к катехоламинам и нарушение сопряжения рецептор-ных комплексов с аденилатциклазной системой □ .Б.На1кег е1 а1.. 19941. Это может объяснить необходимость использовать повышенные дозы допамина. Склонность к брадиаритмиям также может быть вызвана десенсетизацией адренорецепторов и нарушениями процессов трансмембранного транспорта ионов [Е.Моркин, 1990]. Введение трииодтиронина донорам сердца в этой связи представляется вполне патогенетически обоснованным.'

Вместе с тем рекомендации активно назначать подобную гормональную терапию реципиентам сердца [БЛоуНгку е1 а1 ., 1990] вызывют определенные сомнения. Синдром низкого содержания гормона в обследованной группе больных диагностировали лишь на завершающих этапах ИК, он не был выраженным и полностью регрессировал к концу операции. Вполне вероятно, что дальнейшие углубленные исследования этой проблемы изменят взгляд на эту проблему .

выводи.

1. При изъятии сердца у доноров прогрессирует угнетение Функциональной активности системы аденогипофиз-щитовидная железа. Перед кардиоэктомией плазменное содержание тиреотропного гормона становится в 2,5, тироксина - в 1,9, а трииодтиронина в 4 раза ниже, чем в норме. Причем уменьшение трийодтиронина характерно для 95,8% наблюдений

2. Снижение содержания в крови доноров трииодтиронина менее 0.3 нмоль/л выявили в 45.8% наблюдений, при этом для поддержания гемодинамики необходимы дозы допамина в 3.3 раза выше, чем в остальных наблюдениях с уровнем гормона в пределах 0.3-0,9 нмоль/л. Несмотря на интенсивную симпатомиметическую терапию при выраженном синдроме низкого трииодтиронина нарастали признаки тканевой гипоксии.

3. Во время трансплантаций сердца от доноров со снижением плазменного уровня трииодтиронина менее 0.3 нмоль/л необходима в 2 раза более интенсивная инотропная поддержка трансплантата и повышается вероятность брадиаритмий. требующих временной электрокардиостимуляции.

4. К моменту восстановления функции трансплантата у реципиентов плазменное содержание трииодтиронина снижается в 2 раза по сравнению с нормой, однако на завершающих этапах операции уровень гормона нормализуется.

5. Введение донорам сердца трииодтиронина в дозе 4,4±0,4 нг/кг/мин обеспечивает нормализацию плазменного содержания гормона, сопровождается снижением инотропной поддержки и частоты использования временной электрокардиостимуляции в раннем посттрансплантационном периоде'.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.- Синдром низкого плазменного уровня трииодтиронина перед кардиоэктомией определяет показания к 'введению экзогенного гормона. •

2. Клиническими признаками выраженного синдрома низкого трииодтиронина у доноров могут быть невозможность снизить ин-

тенсивность инотропной поддержки, нарастание метаболического ацидоза и других признаков тканевой гипоксии, несмотря на высокий расход растворов натрия бикарбоната и проведение других корригирующих мер (нормализация объема циркулирующей крови, согревание, стероидная терапию и др,).

3. Коррекция синдрома низкого содераания трииодтиронина у реципиентов нецелесообразна, учитывая умеренное интраоперацион-ное снижение плазменного уровня гормона и его нормализацию в течение первых часов постперфузионного периода.

4. Для коррекции синдрома низкого трииодтиронина рекомендуется внутривенная инфузия суспензии гормона в дозах от 3,3 до 5,7 нг/кг/мин в течение 80-180 мин до достижения общей дозы препарата около 500 нг/кг.

5. Определение содераания трииодтиронина в крови не является экспресс-методом, тем не менее введение гормона возможно во всех наблюдениях.и не сопровождается побочными явлениями. Признаками эффективности гормональной терапии у доноров сердца являются снижение дозировок допамина, поддерживающих кровообращение, уменьшения расхода натрия бикарбоната при тенденции к уменьшению метаболического ацидоза и стабильных значениях артериовенозной разницы по кислороду.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Влияние исходного состояния реципиентов и симпатомимети-ческой терапии у доноров на гемодинамику во время трансплантации сердца. В кн.: Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. АМН СССР, Всесоюзный научный центр хирургии. Центр НТТН "Стелла". М., 1990. с. 46-48 (в соавт. с

Е.Ю.Вигаревой).

2. Hormonal response to brain death. In: Abstracts of 1st International congress of The society for organ sharing "Horld cooperation in transplantation". Rome. 1991, p. 30 (в соавт. с И.А.Козловым. Я.Г.Мойсюком. А.Е.Ермоленко и др.).

3. Horional therapy and metabolic support effciency as a criterion in donor hearts preoperative evaluation. In: Abstracts of 1st International congress of The society for organ sharing "Horld cooperation in transplantation". Rome. 1991. p. 98 (в соавт. с И.А.Козловым. Е.Мигаревой. В.В.Честу-хиным и др.).

4. Анестезиологическое обеспечение ортотопической трансплантации сердца. Анест. и реаниматол.. 1991. No 4. с. 77-78 (в соавт. с И.А.Козловым, И.Е.Пиляевой, Е.Юигаревой и др.).

5. Hormonal response to brain death. Transplant. Proc.,

1991. vol. 23. p. 2467 (в соавт. с И.А.Козловым. Я.Г.Мойсюком. А.Е.Ермоленко и др.).

6. Hormonal therapy and metabolic support effciency as a criterion in donor hearts preoperative evaluation. Transplant. Proc.. 1991. vol. 23. p. 2477-2478 (в соавт. с И.А.Козловым. Е.Ю.Мигаревой. В.В.Честухиным и др!).

7. Нейроэндокриннйе расстройства у доноров со смертью мозга во время операций мультиорганног'о'забора. Анест. и реаниматол.,

1992, No 1, с. 52-56 (в соавт. с И.А.Козловым. Я.Г.Мойсюком, А.Е.Ермоленко. В.В.Ильнитским).

8. Our experience with anesthetic-manai- gement of the first fifty cardiac transplantations. In: Abstracts book of 1st International congress on transplantation in developing countries. Singapore, 1992, p. 48 (в соавт. с И.А.Козловым,

- 26 -

И.Е.Пиляевой, Е.Ю.Шигаревой и др.).

9. Анестезиологическое обеспечение трансплантации сердца. В кн.: Проблемы трансплантологии и искусственных органов. Юб.сб. научн.трудов НИИТиИО, М.. 1994, с. 22-31 (в соавт. с И.А.Козловым, И.Е.Пиляевой, Ю.К.Груздевым и др.).

10. Thyroid hormones level in donors and recipients during heart transplantation. In: Abstracts of 9th European Congress of Anaesthesiology. Jerusalem, 1994, p. 103 (в соавт. с И.А.Козловым, А.Е.Ермоленко, Ю.Г.Матвеевым и В.И.Иумаковым).

11. Фармакотерапия мультиорганных доноров В кн.: Человек и лекарство, тез. 2-го Рос. нац. конгресса. Н., 1995, с.290 (в соавт. с И.А.Козловым).

12. Синдром низкого трииодтиронина и его коррекция при трансплантациях сердца. Трансплантол. и искусств, органы. 1995, No 3-4. с.4-21(в соавт. с В.И.Шумаковым, И.А.Козловым, Ю.Г.Матвеевым и др.)