Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с патологией щитовидной железы при беременности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГ6 о н На правах рукописи

2 О Ш к.....■

Шаповалова Наталия Николаевна

УДК 616.441-089:618.3 (04)

I ,

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ-1996

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор С.С.Слесаренко; академик МАНВШ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, академик МАИ при ООН, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кошелев;

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Романчишен

Ведущее научное учреждение - Самарский медицинский университет

диссертационного совета Д 084.37.02 Саратовского государственного медицинского университета: 410710, г.Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г.Саратов, ул.Соколовая, 87

Защита состоится

1996 года на заседании

Автореферат разослан

1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор ЮАНеклюдов

Актуальность работы. Последние десятилетия характеризуются бурным развитием хирургической эндокринологии, что связано с неуклонным ростом количества эндокринных больных, в том числе с различного рода тиреоидной патологией. Заметное преобладание среди пациентов женщин, особенно репродуктивного возраста, выдвигает проблему диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности.

Функциональная активность щитовидной железы заметно отражается на репродуктивной системе женщины (Цариховская Н,Г., 1967; Садыкова М.Ш.,1974; Соснова Е.А., 19S4; Бархатова Т.П., 1987). Сочетание тиреотоксикоза или гипотиреоза и беременности неблагоприятно сказывается на течении последней и состоянии плода. При диффузном токсическом зобе в 30 - 50 % случаев развиваются осложнения в первом триместре беременности (угроза прерывания, внутриматочные кровотечения, гестозы первой половины беременности), во время родов имеет место слабость родовых сил, гипотонические кровотечения, внутриутробная асфиксия плода (Баграмян Э.Р., 1982; Михайленко Е.Г., Мацидонская Г.Ф., 1989; Momotani N. et al., 1984; Easteriing T.R. et a!„ 1991).

Проблема хирургического лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности остается нерешенной в связи с существующим мнением о возможности развития осложнений как у матери, так и у плода в результате перенесенной операции. В литературе нет четких рекомендаций по лечению заболеваний щитовидной железы у беременных, включая показания к хирургическому лечению.

Диагностика токсического зоба во время беременности требует своевременной коррекции функции щитовидной железы, что достигается применением тиреостатических препаратов, отрицательное действие которых на плод доказано, или оперативным лечением (Камынина Т.С., Горелова И.С., 1990; Гэмбицки М., 1994; Неймарк М.И., Калинин А.П., 1995; Rosen J.B. et al, 1981; Ellart D. et al., 1989; Mouroux D. et al., 1991).

В последние годы отмечен неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы (Романчишен А.Ф., 1992; 1995; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995), в том числе, и so время беременности, что требует создания единой тактики лечения этой формы заболевания щитовидной железы и возможности

сохранения беременности при радикально выполненной операции (Валдина Е.А., 1993).

Необходимость хирургического лечения узлового зоба во время беременности также связана с высоким риском развития рака на фоне измененной щитовидной железы (Бомаш Н.Ю., 1982; Wade Н., 1980; Burrow G., 1982; Rosen-J.B. eta!., 1985).

Дискутабельным остается вопрос об определении оптимальных сроков оперативного лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациенток с заболеваниями щитовидной железы в различные сроки беременности, определить показания и наиболее оптимальные сроки оперативного вмешательства.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности гормональной регуляции функционирования щитовидной железы в различные сроки беременности.

2. Установить наиболее точные методы диагностики заболеваний щитовидной железы во время беременности.

3. Исследовать систему гемостаза у беременных пациенток с различными заболеваниями щитовидной железы.

4. Изучить влияние беременности на течение рака щитовидной железы и особенности гормонального статуса, обосновать возможность сохранения беременности при дифференцированных формах рака щитовидной железы.

5. Доказать преимущества хирургического метода лечения диффузного токсического зоба над медикаментозным при беременности.

6. Дать клиническую оценку наиболее оптимальных сроков оперативного лечения различных заболеваний щитовидной железы во время беременности.

7. Проследить за отдаленными результатами развития детей женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы в период беременности.

Научная новизна. Дана оценка и определены оптимальные сроки оперативного метода лечения заболеваний щитовидной железы во время

беременности. Показаны особенности течения токсического зоба, рака щитовидной железы и узлового зоба в различные периоды беременности. Составлен алгоритм обследования беременных с целью выявления заболеваний щитовидной железы и учетом влияния диагностических процедур на состояние здоровья матери и плода.

Обоснована целесообразность применения рефлексографии для диагностики различного рода тиреоидной патологии во время беременности как высокоинформативного и легкодоступного метода исследования.

Практическая значимость работы. Тщательный анализ каждого случая заболевания щитовидной железы в разные триместры беременности позволил выработать единую тактику ведения беременных пациенток с тиреоидной патологией, рекомендуемую нами для работы врачей различных специальностей (хирургов, эндокринологов, акушеров-гинекологов) и позволяющую снизить частоту осложнений беременности и родов.

Доступность рефлексографии позволяет использовать ее для массового обследования беременных как в условиях стационара, так и амбулаторно для выявления гипо- и гипертиреоза и осуществления контроля за адекватностью проводимой терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на III Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г.Самара,

1994), IV (6) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г.Уфа,

1995), 56-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского Государственного медицинского университета (г.Саратов, 1995), на III Всероссийском съезде эндокринологов (г.Москва, 1996).

Выводы диссертации одобрены на заседаниях областного общества эндокринологов (1995, 1996) и Саратовского научного общества хирургов им.С.И.Спасокукоцкого4 (1996).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в факультетской хирургической клинике им. С.Р.Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета, в областной клинической больнице N 2.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нарушение функции щитовидной железы во время беременности значительно ухудшает течение беременности.

2. При наличии физиологической гиперплазии щитовидной железы и гипертироксинемии вознихают определенные трудности в диагностике заболеваний щитовидной железы во время беременности. С целью выявления нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоза и гипотиреоза) целесообразно использовать рефлексографию.

3. Оперативное лечение токсического зоба позволяет в максимально короткий срок нормализовать состояние беременной и избежать тератогенного действия тиреостатических препаратов.

4. При диагностировании дифференцированного рака щитовидной железы возможно сохранение беременности при радикально выполненной операции.

5. Оптимальным сроком оперативного лечения заболеваний щитовидной железы у беременных считаем второй триместр беременности.

, 6. При сочетании диффузного токсического зоба и беременности отмечены гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза, при узловом зобе и раке щитовидной железы - наклонность к гиперкоагуляции.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 153

страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, иллюстрирована 21 таблицей, 14 рисунками, указатель литературы содержит 149 отечественных и 95 иностранных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования.

За анализируемый период (с 1981 по 1995 годы) в клинике факультетской хирургии им.С.Р.Миротеорцева произведено 5838 операций на щитовидной железе. Группу обследованных составили 49 пациентов с заболеваниями щитовидной железы и беременностью, 35 из которых были оперированы во

$

время беременности, что составило 0,6 %; 3 больных оперированы в послеродовом периоде. 11 получали медикаментозное лечение (таблица 1).

Контрольную группу составили 35 беременных женщин, не имеющих заболеваний щитовидной железы.

Таблица 1

Характеристика наблюдаемых беременных с заболеваниями щитовидной железы

Метод лечения Количество данных

абс. %

Оперированы во время беременности 35 71,43

Оперированы в послеродовом периоде 3 6,12

Не оперированы 11 22,45

Всего 49 100,00

Характер патологических изменений щитовидной железы у беременных пациенток различен. Наибольшее число больных (51,0 %) имели узловой и многоузловой эутиреоидный зоб, выявленный в разные сроки беременности. 16 % пациенток имели дифференцированный рак щитовидной железы, 27 % -диффузный токсический зоб и токсическую аденому щитовидной железы. У большинства больных заболевания щитовидной железы выявлены во второй половине беременности.

Возраст наблюдаемых нами больных различен. В основном это женщины 20 - 29 лет (55,1 %), имеющие первую или повторную беременное™.

Оперативное лечение беременных паценток с заболеваниями щитовидной железы проводилось в различные сроки беременности. 48,6 % больных оперировано во втором триместре беременности; 22,8 % - в первом триместре; 28,6 % - в третьем триместре.

Диагностика заболеваний щитовидной железы у беременных имеет несомненные трудности в связи с возникающей при беременности физиологической гиперплазией щитовидной железы и гипертироксинемией, которые могут быть расценены как проявление тиреоидной дисфункции.

План обследования пациенток с тиреоидной патологией при беременности помимо общеклинических исследований включал эхографию

б

щитовидной железы, лункционную тонкоигольную биопсию, в некоторых случаях трепанобиопсию щитовидной железы для морфологической диагностики характера патологического процесса в щитовидной железе. Функциональное состояние железы оценивалось по уровню тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемых радиоиммунологическим методом и данными рефлексографии.

Учитывая, что нарушение функции щитовидной железы приводит к изменениям в свертывающей системе крови и способствует развитию кровотечений во время родов, нами были исследованы некоторые показатели системы гемостаза у пациенток с тиреоидной патологией во время беременности и у лиц контрольной группы.

Результаты исследований и их обсуждение

Для исследования функционального состояния щитовидной железы мы применяли метод рефлексографии параллельно с определением уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови. В литературе имеются работы, указывающие на изменение продолжительности сухожильных рефлексов при тиреоидных нарушениях (Гайдина Г.А., Матвеева Л.С., Лазарева С.П., 1982; Бумейстер В.К., Хелдс А.О., 1984; Шрейбер В., 1987), однако этот метод недостаточно широко используется в медицинской практике, особенно во время беременности.

Нами в работе использован рефлексограф "Ахипл-ООГ, разработанный инженерно-техническим кооперативом 'Новатор' г.Омска в 1990 г. Принцип основан на передаче возбуждения с проприорецеторов мышцы, вызванного ударом молоточка по ахиллову сухожилию на нейроны спинного мозга и возникающей ответной мышечной реакции в виде сокращения мышцы, регистрируемой в виде электрического сигнала на внешнем самописце.

Рефлексография как легкодоступный и неинвазивный метод диагностики позволяет выявлять заболевания щитовидной железы во время беременности, особенно осложненной, осуществлять контроль за функциональным состоянием щитовидной железы до и после оперативного лечения, что чрезвычайно важно для профилактики тиреоидных нарушений у новорожденных.

В норме у здоровых взрослых людей величина ахиллова рефлекса составляет 240-300 мсек. Удлинение времени рефлекса более 300 мсек свидетельствует о наличии гипотиреоза, а укорочение менее 240 мсек - о гипертиреозе. Следует отметить, что ахиллов рефлекс остается в пределах нормальных величин на протяжении всей жизни.

Во время беременности изменения обмена тиреоидных гормонов в периферических тканях организма не отмечено (Цариковская Н.Г., 1967), что позволило нам использовать рефлексографию для диагностики гипотиреоза и тиреотоксикоза у беременных.

Нами было исследовано функциональное состояние щитовидной железы у 35 относительно здоровых беременных женщин без клинически определяемого нарушения функции щитовидной железы. Все они имели гиперплазию щитовидной железы 1 - 2 степени. Параллельно с исследованием уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови мы определяли время ахиллова рефлекса.

Обследованные женщины были разделены на две группы в зависимости от срока беременности. Первую группу составили женщины, находящиеся в первой половине беременности, вторую составили женщины со сроком беременности 36 - 40 недель. Отмечено, что уровень тиреоидных гормонов у лиц 1 группы находится на верхней границе физиологической нормы, в то время как у женщин 2 группы в конце беременности содержание тиреоидных гормонов несколько превышает нормальные величины. Продолжительность ахиллова рефлекса остается в пределах физиологической нормы в течение всей нормально протекающей беременности и адекватно отражает функцию щитовидной железы (таблица 2).

При исследовании тиреоидного статуса у беременных с заболеваниями щитовидной железы отмечено повышение содержания тиреоидных гормонов и укорочение времени ахиллова рефлекса у пациенток с диффузным токсическим зобом. У больных раком щитовидной железы при беременности отмечено достоверное снижение уровня тироксина в сыворотке крови, который составил 141 нмоль/л, а также увеличение продолжительности ахиллова рефлекса, что свидетельствует о наличии гипотиреоза легкой степени. У пациенток с узловым

и многоузловым зобом выявлено достоверное увеличение времени ахиллова рефлекса - 294 мсек (р < 0,05)( таблица 3).

Таблица 2

Содержание тиреоидных гормонов и продолжительность ахиллова рефлекса у здоровых беременных ( М ± т)

Исследуемые показатели Тз (нмоль/л) Т4 (нмоль/л) АР (мсек) ■

Нормальные показатели 1,17-2,18 62 - 148 240 - 300

1 группа (п = 20) Первая половина беременности 2,02 ±0,2 154,0 ±5,7* 272 ±5,3

2 группа { п — 15) Конец беременности 2,2 ±0,1 203,0 ±5,7 272 ±7,5

Примечание: * - достоверность различий групп между собой (I > 2; р < 0,05)

Таблица 3

Содержание тиреоидных гормонов и продолжительность ахиллова рефлекса у пациенток с различными заболеваниями щитовидной железы ( М ± т )

Исследуемые показатели Диагноз Тз (нмоль/л) т4 (нмоль/л) АР (мсек)

1 .Диффузный токсический зоб, п = 8 * 2.7 ±0,1 177 ±5,7 * 228 ±3.7

2. Рак щитовидной железы, п= 6 2,0 + .0,1 * 141 ±.5,0 # 297 ±12,0

3. Узловой и многоузловой зоб, п = 16 2,0 ±0,1 149 ±3,8 * 294 ± 5,4

Примечание: * - достоверность различий групп между собой (I > 2;р < 0,05)

Характер сдвигов в некоторых показателях коагуляционного звена системы гемостаза при заболеваниях щитовидной железы представлен на рисунке 1. У женщин с диффузным токсическим зобом при беременности, па

сравнению с контрольной группой происходит увеличение времени свертывания крови (р < 0, 05). Одновременно с этим возрастает время рекальцификации плазмы кроаи, что свидетельствует об угнетении общих коагуляционных свойств крови. Параллельно с указанным происходит увеличение протромбинового индекса, что отражает активацию внешнего механизма образования протромбиназы крови. Уровень фибриногена в крови падает и составляет 3 г/л (р < 0, 05). Содержание гепарина в крови достоверно возрастает (р < 0, 05), а активность антитромбина 111 уменьшается, что свидетельствует об угнетении противосвертывающих механизмов системы гемостаза. Фибринолитическая активность, при этом, как правило, не изменяется. Количество тромбоцитов в крови соответствует данным контрольной группы беременных женщин.

У больных раком щитовидной железы при беременности время свертывания крови соответствует данным контрольной группы беременных женщин. В то же время время рекальцификации плазмы крови уменьшается, что свидетельствует о повышенной наклонности крови к свертыванию. Протромбиновый индекс несколько увеличивается, что отражает активацию внешнего механизма формирования протромбиназы крови. Содержание фибриногена в крови увеличено незначительно и составляет в среднем 4,0 г/л. Содержание гепарина в крови снижено и составляет в среднем 5,5 + 0,3 мЕ/мл. Активность антитромбина 111 и фибринолитическая активность крови увеличены. Количество тромбоцитов несколько увеличено по сравнению с данными контрольной группы беременных.

У больных с узловой трансформацией щитовидной железы при беременности процесс свертывания крови не изменяется. Одновременно достоверно укорачивается время рекальцификации плазмы крови. Указанные факты свидетельствуют о повышенной свертывающей способности крови у данной группы больных беременных женщин. Протромбиновый индекс несколько повышен. активность антитромбина III возрастает. Фибринолитическая активность крови соответствует данным контрольной группы беременных женщин.

Таким образом, у беременных женщин с различными заболеваниями щитовидной железы характер сдвигов в коагуляционном звене системы

гемостаза неоднороден и обусловлен типом заболевания щитовидной железы: при диффузном токсическом зобе способность крови к свертыванию, как правило, падает, а при раке щитовидной железы и узловой ее трансформации напротив, возрастает.

Выбор метода лечения тиреоидной патологии во время беременности должен быть строго индивидуальным в каждом конкретном случае. В работе . нами проанализировано влияние операции на прогрессирование беременности и развитие плода у 35 женщин. Отдаленные результаты изучены у 92,5 % пациенток методом анкетирования и активным вызовом наблюдаемых нами больных

Нами предусматривалась возможность как оперативного, так и медикаментозного метода лечения во время беременности, однако наиболее эффективным и безопасным для беременной считаем операцию, исход которой зависит от правильно выбранного срока хирургического вмешательства.

В зависимости от характера патологического процесса применялись следующие виды операций на щитовидной железе: при диффузном и смешанном токсическом зобе - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по методике О. В. Николаева; при токсической аденоме -резекция щитовидной железы; при РЩЖ - гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия, причем все операции при РЩЖ осуществлялись экстрахапсулярно (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995); при узловом эутиреоидном зобе и установлении доброкачественности процесса - резекция щитовидной железы.

Наличие заболеваний щитовидной железы неблагоприятно сказывается как на состоянии здоровья самой беременной, так и на протекании беременности и родов. Нами отмечены следующие осложнения течения беременности у женщин с тиреоидной патологией: жалезодефицитная анемия -34 %; гестоз первой половины беременности - 41 %; угроза прерывания беременности - 12 %; преждевременные роды - 3 %; слабость родовых сил - 4 %, бесплодие - 4,6 %.

Наличие диффузного токсического зоба у беременных требует строго индивидуализированного врачебного подхода с учетом выраженности тиретоксиксза, сроков беременности и функциональных сдвигов организма.

Нами прооперировано 9 пациенток по поводу диффузного и смешанного токсического зоба и 2 по поводу токсической аденомы щитовидной железы. Из осложнений отмечен один самопроизвольный аборт после оперативного лечения смешанного токсического зоба при сроке беременности в 11 недель. Следует подчеркнуть, что пациентка длительное время страдала бесплодием, имела в анамнезе два выкидыша. Начало беременности сопровождалось выраженным гестозом первой половины и явлениями угрожающего аборта.

Тиреотоксикоз впервые выявлен во время беременности у 7 пациенток (53,8%), остальные 6 больных находились на диспансерном учете по поводу токсического зоба от 1 года до 3 лет (46,2 %). Двое больных имели рецидив диффузного токсического зоба, диагностированный во время беременности.

Лечение диффузного токсического зрба нами осуществлялось во время беременности комплексно. Как этап предоперационной подготовки мы назначали антитиреоидные препараты в минимальных дозировках (мерказолил по 10 - 15 мг в сутки) всем больным, двум больным со средней степенью тяжести тиреотоксикоза мы проводили плазмаферез.

У детей этой группы пациенток врожденных уродств, зоба и нарушений в физическом развитии не выявлено. Мы согласны с мнением М.И.Неймарка (1991), что у беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, полностью отказываться от дачи антитиреоидных препаратов не следует.

Наиболее благоприятным сроком оперативного лечения токсического зоба у беременных считаем второй триместр беременности, так как в первые недели беременности происходит закладка и дифференцировка всех органов и систем плода.

а)

В)

Рис. 1. Сравнение показателей коагуляционного звена системы гемостаза при беременности у больных: а) диффузным токсическим зобом;б) раком щитовидной железы; в) узловым и многоузловым зобом. 1 - контрольная группа; 2- больные. Т - количество тромбоцитов (х 10 9/л); ВСК - время свертываемости крови (сек.); ВРП - время рекальцификации плазмы (сек.); A III - активность антитромбина III ( %); ПИ • протромбиновый индекс (%); ФА - фибринолитическая активность (%); Г - гепарин по титру протамина (ме/мл); Ф - концентрация фибриногена (г/л).

Выбор оптимального метода лечения РЩЖ представляет собой нелегкую задачу. За анализируемый период (15 лет) в клинике факультетской хирургии

СГМУ было произведено 415 операций по поводу рака щитовидной железы. Наличие РЩЖ во время беременности диагностировано у 6 больных. У двух из них имелся рецидив РЩЖ, проявившийся во время беременности, двое пациенток находились под наблюдением в течение всей беременности в связи с перенесенной ранее (менее 1 года) операцией по поводу РЩЖ. Из 8 оперированных больных 5 имели папиллярный РЩЖ, 3 - фолликулярный. Низкодифференцированного РЩЖ мы не наблюдали.

Дооперационная диагностика РЩЖ включала выполнение пункционной тонкоигольной биопсии, интраоперационное срочное гистологическое исследование и плановое гистологическое исследование удаленной опухоли щитовидной железы. Всем 6 беременным была произведена пункционная тонкоигольная биопсия, при этом у 4 больных (66,7 %) выявлены атипичные клетки. Установить гистологическую форму опухоли при пункционной биопсии не представлялось возможным.

У 2 больных диагноз РЩЖ не вызывал сомнений в связи с наличием регионарных метастазов в шейные и надключичные лимфоузлы.

Совпадение срочного интраоперационного и планового гистологического исследования ткани опухоли щитовидной железы отмечено у всех больных.

При операциях по поводу РЩЖ применялось как общее, так и местное обезболивание. У 4 больных применен внутривенный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

Нами при локализации опухоли в одной из долей щитовидной железы была выполнена гемитиреоидэктомия с истмусэктомией у 4 больных в том числе и при рецидиве опухоли без наличия регионарных метастазов, при локализации опухоли в области перешейка субтотальная резекция - у 1 больной и у 1 пациентки при рецидиве опухоли - тиреоидэктомия с футлярнофасциальным удалением регионарных лимфоузлов и клетчатки.

Всем больным, перенесшим операцию по поводу РЩЖ, в послеоперационном периоде была назначена гормонотерапия левотироксином по 50 мг в сутки. Больной, перенесшей тиреоидзетомию, доза левотироксина

была увеличена до 100 мг в сутки. Контроль за функциональным состоянием щитовидной железы осуществлялся по данным рефлексометрии.

Среди оперированных и наблюдаемых нами во время беременности пациенток у 13 больных диагностирован солитарный узел щитовидной железы (52%), у 5 - многоузловой зоб (20 %), у 7 - смешанный эутиреоидный зоб (28%).

Основной жалобой, предъявляемой пациентами, является рост узлового образования на передней поверхности шеи - у всех больных. 5 пациентов отметили быстрый рост ранее существовавшего узлового образования во время беременности. 12 больных беспокоило чувство давления на шее.

Метод лечения узлового и многоузлового зоба является исключительно хирургическим. Поводом для дискуссии служит выбор оптимальных сроков оперативного лечения зоба у беременных - непосредственно во время беременности или в послеродовом периоде.

Оперативное лечение проведено во время беременности у 18 больных (16,7 % - в 1 триместре; 55,6 % - во втором; 27,8 % - в третьем триместре беременности), в послеродовом периоде - у 3.

В ходе оперативного лечения узлового зоба отмечены преждевременные роды у пациентки, оперированной в 34 недели беременности. Операция была произведена под внутривенным обезболиванием, на 3 сутки после операции отмечено начало родовой деятельности. Пациентка переведена в родильный дом, где произошли самостоятельные роды нормальным ребенком.

Трем пациенткам, у которых узловой зоб был диагностирован в поздние сроки беременности (3 триместре), операция была перенесена на послеродовой период. Всем больным была выполнена пункционная биопсия и трепанобиопсия, при которых был подтвержден доброкачественный характер поражения щитовидной железы. При последующем гистологическом исследовании операционного материала получено полное совпадение с результатами дооперационной диагностики.

Большинство больных (63,7 %) оперированы нами под внутривенным наркозом. В послеоперационном периоде осложнений у них не отмечено. Успехи современной анестезиологии позволяют проводить наркоз на достаточно поверхностном уровне с сохранением самостоятельного дыхания, поскольку

характер операции не требует мышечной релаксации и уменьшает негативные воздействия лекарственных препаратов на плод.

При проведении операции под местной анестезией отмечен повышенный тонус матки, что требует назначения дополнительной седативной терапии.

Анализ отдаленных результатов показал, что непосредственно операция не отражается на состоянии матери и плода. Раннее выявление тиреоидных нарушений и нормализация функции щитовидной железы у беременных является залогом благоприятного исхода беременности. Количество осложнений (самопроизвольный аборт и преждевременные роды) составляет 5,7 %.

Правильное определение показаний к хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы у беременных и выбор оптимального срока операции позволит избежать негативного воздействия оперативного вмешательства на течение беременности.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания щитовидной железы отрицательно влияют на течение беременности, что сказывается не только на развитии плода, но и способствует возникновению осложнений во время родов.

2. Изменения щитовидной железы при беременности характеризуются выраженным гиперпластическим процессом паренхимы железы, усилением продукции тиреоидных гормонов и повышением их концентрации в сыворотке крови, однако тиреотоксикоза при этом не наступает. Максимальная концентрация тиреоидных гормонов в сыворотке крови отмечена к концу беременности.

3. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы во время беременности необходим динамический контроль за функциональным состоянием эндокринной системы. Лучшим средством для этого следует считать рефлексографию, неинвазивного и достаточно точного метода исследования.

4. У пациенток с различными заболеваниями щитовидной железы во время беременности характер сдвигов в коагуляционном эвене системы гемостаза

неоднороден и обусловлен типом заболевания щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе способность крови к свертыванию, как правило, падает, а при раке щитовидной железы и узловых поражениях, напротив, возрастает.

5. Оперативное лечение пациенток с диффузным токсическим зобом во время беременности позволяет избежать отрицательного влияния тиреотоксихоза на плод и способствует нормальному течению беременности и родов и его необходимо проводить в начале второго триместра беременности.

6. Диагностика высокодифференцированного рака щитовидной железы при беременности не является показанием для ее срочного прерывания. Адекватная по объему операция наряду с гормонотерапией предупреждает возникновение рецидивов как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

7. Наиболее оптимальным сроком оперативного лечения узловых поражений щитовидной железы является второй триместр беременности. При выявлении нодозного зоба в третьем триместре беременности и доброкачественности процесса, операцию необходимо перенести на послеродовый период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая наличие эндемичных условий по зобу в г.Саратове и Саратовской области, для осуществления комплекса мер по охране здоровья матери и ребенка целесообразно проводить амбулаторные обследования беременных для выявления нарушения функции щитовидной железы, используя неинвазивный и легкодоступный метод рефлексографии.

2. В случае выявления диффузного токсического зоба у беременных необходимо проведение комплексной предоперационной подготовки, включающей прием малых доз тиреостатических, седативных препаратов, курс плазмафереза, после чего проводить хирургическое лечение в начале второго триместра беременности.

3. При выявлении узловых образований щитовидной железы а план обследования необходимо включать эхографию щитовидной железы и

аспирационную пункционную биопсию для морфологической диагностики патологического процесса.

4. Наличие высокодифференцированного рака щитовидной железы у беременных требует выполнения радикального оперативного вмешательства в любой срок беременности и адекватной гормонотерапии, при этом возможно сохранение беременности.

5. Наиболее благоприятным сроком оперативного лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности считаем - второй триместр беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рак щитовидной железы и иммунологический ответ // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Сборник научных трудов под ред. проф. В.О.Ольшанского. - Москва, 1991. с, 136-138 (Соавт.: В.Г.Павлиашвили, Н.Г.Сырников, С.Д.Новиков)

2. Заболевания щитовидной железы и беременность // Тез. докл. II Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии "Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии". - Самара, 1994. - с. 231-233. (Соавт.: С.С.Слесаренко, Н.М.Амирова Г.А.Вагарина, В.Г.Павлиашвили). ;

3. Заболевания щитовидной железы и беременность // Тез. докл. 56-С научной конференции молодых ученых и студентов Саратовское государственного медицинского университета. - Саратов, 1995. - с. 7.

4. Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы ' беременных // Материалы 4-го (VI) Российского симпозиума по хирургическо! эндокринологии. Уфа, 26-28 сент., 1995. - Санкт-Петербург, 1995. - с. 169-171 (Соавт.: С.С.Слесаренко, В.Г.Павлиашвили, С.В.Додин, В.В.Кузьмичева).

5. Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе : беременных // Материалы 4-го (VI) Российского симпозиума по хирургическо! эндокринологии. Уфа, 26-28 сент., 1995. - Санкт-Петербург, 1995. - с. 171-172 (Соавт.: С.С.Слесаренко, Е.В.Рощина, В.Г.Павлиашвили, С.В.Додин).

6.Заболевания щитовидной железы и беременность // Тез. докладов III Всероссийского съезда эндокринологов . Москва, 4-7 июня 1996. - Москва, 1996 г. (Соавт.: С.С.Слесаренко, В.Ф.Киричук).

7. Autoimmune thyroiditis. Immunity system. Surgical treatment // Abstracts XVI European Congress on allergology and clinical immunology. Madrid, Spain, 25-30 June, 1995. - V.50, N 26. - p. 429-430 (Co-aouthors: S.S.SIesarenko, V.G.Pavliashvili, S.V.Dodin, V.V.Kuzmichova).