Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Изменение свойств дентина при медикаментозной обработке кариозных полостей

к&х&гжя ■•. ,/ ^ <•>

бкЭггагиа -Ч и, о, 0ТГЛ

^Кй'.'л?^! МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК 616.314—002; 615.015

ЕЛИЗОВА Лариса Александровна

ИЗМЕНЕНИЕ СВОЙСТВ ДЕНТИНА ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

(14.00.21 —стоматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени Медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Дмитриева доктор биологических наук, профессор И. Б. Бухвалов

доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Максимовскин

доктор медицинских наук, профессор В. С. Иванов

Ведущая организация — Тверской медицинский институт.

Зашита диссертации состоится «.<№ » 1993 г.

в « /Ч» часов на заседании специализированного Совета (Д.084.08.02) при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко (103473, Москва, Долгоруковская ул., 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а. ~

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

1993 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета доцент

Н. В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годи значительно усовершенствованы материалы и методики, применяемые при лечении кариеса (Боровский Е.В.,1979; Дмитриева Л.А.,1986; Овруцкий Г.Д., 1986; Hoffman-Artheim w. , 1981). Однако, по данным В.С.Воробьева и ооавт. (198*0. возникающие после его. лечения осложнения составляют 16,2/ó всех зарегистрированных в стоматологических поликлиниках осложнений. Развитие пульпита после лечения кариеса во многом связано о несовершенством существующих изолирующих и лечебных прокладок, неспособных предохранить пульпу от повреждения и обеопеччть длительную фиксацию пломб. Воспаление пульпы чаще развивается в течение первых меояцев пооле лечения кариеоа (Овруцкий Г.Д.,1986) и чвце всего овязано о жизнедеятельностью микроорганизмов, проникновением их или их токсинов через денгишше трубочки к пульпе ( ТоМав R.,19311 Watte A.,1979l Watts А. ,1987).

В згой связи, по мнение ряда авторов ( Boyer D. , 1981; Browne , 1986; Plasechaert А. , 1983), перспективным методом профилактики пульпита является полноценная окклюзия дентинных трубочек. Этот эффект частично обеспечивается использованием в качестве лечебной прокладки препаратов на основе гидроокиси кальция ( Pashley в., 1986), нитрата серебра (Марченко А.И.,1988), фторидов ( ITordotroa D., 1974), однако полного разобщения сформированной полости и полости зуба при их применении не происходит. В последние годы появились сообщения о возможности получения эффекта окклюзии дентинных трубочек при использовании оксалатов (Pashley D., 1985; Toshiyaaa Ц. , 1990) И нитрата калия (Greenhill J. ,1981). Однако механизм дейотвия этих препаратов до конца не был изучен, отсутствуют данные сравнительного изучения изолирующей способности и клинической эффективности указанных препаратов. Существующие методы оценки эффективности лечебных и изолирующих прокладок, ис-

пользуемых при лечении кариеса, несовершенны« так как основаны на анализе морфологических и клинических данных. Очевидно, что адекватная характеристика этих препаратов может быть получена при комплексном анализе изменений свойств дентина, в той числе его проницаемости для микроорганизмов и токсинов, что может быть достигнуто о помощью метода иммунофлворесцентного анализа. Методика до настоящего времени не была разработана.

Вышесказанное определило необходимость проведения данной работы, целью которой явилось совершенствование методики лечения кариеса за счет применения средств, вызывающих окклюзию дентинных трубочек сформированной кариозной полости.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

- разработать методику, позволяющую адекватно оценить эффективность использования лечебных прокладок для защиты пульпы от действия микробных токсинов;

- изучить проницаемость дентина для микроорганизмов при использовании препаратов на основе оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция для обработки сформированных полоотей;

- изучить морфологические изменения пульпы и дентина зуба при использовании вышеуказанных препаратов;

- разработать, методику клинического использования препаратов на основе оксалата калия при лечении кариеса;

- провести сравнительный анализ клинического применения препаратов на основе оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция при лечении кариеса.

Научная новизна. Разработана новая методика определения проницаемости стоматологических прокладочных материалов для микроорганизмов.

Описана морфология пульпы и дентина под влиянием препаратов

на основе оксалата калия и нитрата калин.

Доказан оптимальный эффект окклюзии дентинных трубочек и разобщения кариозной полости и полости зуба при действии оксалата К8ЛИЯ.

Продемонстрировано увеличение проницаемости дентина для микроорганизмов при действии на дно сформированной полости фоофат-це-иента и кислотосодержащих препаратов.

Практическая значимость. Показана клиническая целесообразность и предложена методика применения препаратов на основе оксалата калия при лечении кариеса.

Модифицирована методика оценки проницаемости дентина дна сформированной кариозной полости на оонове определения электропроводности.

Внедрение результатов в практику. Рекомендуемый метод лечения кариеса внедрен в практику работы стоматологического кабинета медицинского центра МЫЗ им.У.И.Калинина (Москва).

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение препаратов на оонове оксвлата калия приводит к полноценному разобщению кариозной полооти и полости зуба, сникает ник-робнуи проницаемость дентина, что позволяет рекомендовать препарат для обработки сформированных полостей при лечении кариеса.

Методика изучения микробной проницаемости дентина позволяет адекватно оценить изолирующую опособнооть пломбировочных и прокладочных материалов.

Апробаци я работы. Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры терапевтической стоматологии фУВ ШСИ им.Н.А.Сеиашко (1992).

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ШСИ им.Н.А.Семашко (1990) и на межлаборатор-

ном коллоквиуме лабораторий иммунной знзимологии и электронной микроскопии НПО "Биотехнология" (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Получено положительное решение по заявке на изобретение № 281191.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 36 риоунками. Библиография включает 93 отечественных и 149 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДОТАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Ме тоды_экспе£И мент ель нш_ис-оледований. Определение действия препаратов на основе оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция на проницаемость дентина для микроорганизмов проводили, используя собственную методику. Работа проводилась на 100 губах 27 кроликов породы шиншилла. Метод заключался в препарировании г резцах кроликов полостей по типу среднего кариеса, дозированного внесения в них микроорганизмов ( БЪгерЪососсив 1ас*;1а <11ав1а1;1сиа). В полостях опытных групп микроорганизмы вносили после обработки указанными препаратами. После пятидневной экспозиции культуры бактерий в полости пульпу извлекали, измельчали, инкубировали в питательной среде и производили подсчет микроорганизмов внесенного вида в мазках культураль-ной жидкости (Ю£) методом имиунофлюоресцентного анализа (ИФА). В зависимости от вида обработки дентина и срока внесения культуры аиилолитического стрептококка (А1«С) было выделено 10 групп зубов. В контрольных группах дентин исследуемыми препаратами не обрабатывали. В опиткых - дентин обрабатывали растворами оксалата калия по

методу в.РаБЫеу (1985) (ЗО/о раствор нейтральной соли оксалата калия на 5 мин, затеи 2$ раствор кислой соли такие на 5 мин); 10,5 суспензией гидрокспда кальция - 5 чин; насыщенным раствором нитрата калия (по НоЛоеЬ Ы.,1983), а также 2$ раствором лимонной кислоты - 5 чин.

Культуру амилолитического стрептококка вносили в части зубов непосредственно после препарирования и обработки дентина. В остальных группах зубов культуру АМС в полость вносили через 7 суток. В первого контрольной группе полостей АМС не вносили. Параллельно с имиунофлюоресцентным анализом К2 проводили высев разведений КЖ' в агаризованную АМС-селективную питательную среду для контроля результатов ииыунофлюоресцентного анализа (ИФА). Полученные результаты подвергали статистической обработке и выражали в процентах от уровня микробной проницаемости дентина непосредственно после препарирования.

Исследование влияния обработки дентина оксалатом калия, гид-роксидом кальция, нитратом калия на морфологию пульпы зубов провели на 78 зубах кроликов, разделенных на те же группы, что и в предыдущем исследовании. Животных забивали внутривенным струйным введением гексенала в дозе 5-7 иг/кг, зубы извлекали, фиксировали, декальцинировали в ЭДГА, заливали в парафин, готовили серийные орезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и изучали в свето-оптическом микроскопе.

Антибактериальные свойства растворов десенситизаторов в отношении примененной в предыдущих исследованиях культуры А!.'.С изучали с помощью метода градиентного агара (Методы общей бактериологии: Под ред.ф.Герхарда,1984). Готовили по 10 чашек Петри о АМС-селек-тивной питательной средой, в которых создавали градиент концентрации от 0 до использованных для обработки дентина в предыдущей экс-

- б -

перименте оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция. Чашки засевали культурой AMC и через 48 часов инкубации определяли величину стерильной зоны в мм. Результаты подвергали статистичео-кой обработке.

Вшеопиоанные исследования проводили на базе лабораторий иммунной энзимологии (зав. - д.б.н., проф. А.Л.Саприн) и электронной микроскопии (зав. - д.б.н., проф. И.Б.Бухвалов) НПО "Биотехнология".

Изменения структуры поверхности препарированного дентина под действием обработки растворами оксалата калия, нитрата калия, гид-рокоида кальция изучали на образцах 24 интактных преиоляров человека, удаленных по ортодонтическии показаниям. Образцы представляли собой идентичные участки дентина, находящегося над крышей полоо-ти зуба. Для препарирования дентина использовали диски и боры с алмазным покрытием при скорости вращения 3000 об/мир. После препарирования образцы промывали дистиллированной водой, обрабатывали спиртом, эфиром. Первая группа образцов была контрольной; образцы второй группы обрабатывали растворами оксалата калия по методу в.ра-ehiey (1985); образцы дентина третьей группы обрабатывали насыщенный раствором нитрата калия - 5 мин; а четвертой - I0/& суопен-зией гидрокоида кальция - 5 ыин. Половину образцов каждой группы . обрабатывали 2$ раствором лимонной кислоты для изучения кислотоуо-тойчивости образовавшихся на поверхности дентина структур.

Образцы высушивали воздухом, приклеивали токопроводящим клеем к предметным столикам, напыляли золотом и исследовали поверхность в растровом электронное микроскопе Phillipe SM-501 при различных увеличениях.

Так как в литературе мы встретили противоречивые мнения о влиянии обработки дентина оксолатами на адгезию пломбировочных материалов ( Pashloy D. , I5S5; Sandoval V. ,1939;, было проведено

— 7 -

исследование адгезии прокладочного материала фосфат-цемент к обработанной и необработанной оксалатами поверхности дентина. В исследовании пользовались методом Н.М.Шиалько (1983). Для этого в прёцолярах, удаленных по оргодонтическии показаниям формировали полости У класса по Блэку на щечной и оральной поверхностях. Половину полостей обрабатывали растворами оксалата калия. Полости пломбировали фоофаг-цементом согласно инструкции. После инкубации в течение 7 суток в физиологичеоком растворе при 37°С производили распилы, пересекая ткань зуба и пломбу, образцы шлифовали, приклеивали токопроводящим клеем к предметным столикам, напыляли золо- ' том, просматривали в растровом электронном микроскопе Тез1а вг при различных увеличениях. Производили по пять замеров ширины щели пломба/зуб на каждом образце, результаты выражали в мкм и подвергали статистической обработке. При определенном наклоне предметных столиков удавалось зафиксировать состояние поверхности препарированного дентина под фосфат-цементом. Всего в данном опыте попользовали 10 образцов.

Все исследования на растровом электронном микроскопе были проведены в лаборатории электронной микроскопии (зав. - д.м.н., проф. В.В.Делекторский) ЦКВИ (г.Ыосква).

Клинические исследования проведены на базе кафедры терапевтической отоматологии ФУВ (зав. - проф..Л.А.Дмитриева) и стоматологического кабинета здравпункта завода их.Ц.И.Калинина (зав. -Е.Ц.Родькина).

Материалы клинического исследования послужили результаты исследования и лечения 124 больных со средним и глубоким кариесом. У них были исследованы и вылечены 207 зубов. Из них с диагнозом средний кариес - 90/54 ранее не леченных и 36 ранее леченных), с диагнозом глубокий кариес - Ц7 (ранее не подвергавшихся лечении -

53, ранее леченных - 64). На основании клинической картины быстротекущий кариес диагностирован в 34 случаях (16,4#), медленнотеку-щий - в 173 (83,6/з). Полостей I класса исследовано 67, П класса -92, 111 класса - 13, У класса - 34. Всем больным проводили исследование электровозбудимости пульпы (ЭВП) и электропроводности денти-та (ЭПД). Для определения ЭВП использовали аппарат ЭОМ-З и методику, описанную Л.Р.Рубиньш (1976). Для измерения ЭПД пользовались методикой Г.Г.Ивановой и соавт. (авт.свидетельство № 183064,1984) и аппарат их конструкции. Предварительные исследования продемонстрировали неоднородность показателей ЭПД, измеренных с различных точек дна кариозной полости. С учетом этого факта нами была уточнена методика измерения ЭПД. Измерение ЭПД производили с нескольких точек дна полости и фиксировали максимальное значение показателя.

Контрольную группу исследования составили 76 зубов (48 со средним кариесом и 28 с глубоким). Методика лечения была следующей: после раскрытия кариозной полости проводили радикальную некрэкто-мию, полости придавали определенную форму в зависимости от принадлежности ее к тому или иноку классу по Блэку, проводили антисептическую обраоотку полости, высушивали. Затем проводили измерение показателей ЭВП и. ЭПД. Полости пломбировали: при среднем кариесе накладывали изолирующую прокладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу (силндоит, карбодент, эвикрол). При глубоком кариесе в зубах контрольной группы на дно полости накладывали прокладку аз отечественного материала "Кальмецин" под повязку из водного дентина на 7 суток, после чего повязку и прокладку удаляли, повторно измеряли ЭПД и пломбировали полость, накладывая свекую прокладку из кальмеиика, водный дентин, фосфат-цемент и постоянную пломбу. В псгйоЛ группе 41 полость сродней глуоины и 32 глубоких полости пе-

ред пломбированием обрабатывали растворами оксалата калия по методу D.Pashley (1985). После обработки дентина повторно измеряли ЭПД и полости пломбировали. В третьей группе (24 глубоких полости) в препарированную полость вносили ватный шарик, смоченный насыщенным раствором нитрата калия на 5 мин. После повторного измерения ЭПД раствор нитрата калия оставляли под повязкой на 7 дней. Затем вновь измеряли ЭПД, накладывали прокладку из поликарбокси-латного цемента с добавлением нитрата калия в соответствии с методикой M.Hodosh (1983) и накладывали постоянную пломбу.

Повторные исследования проводили двакды: через 3-6 месяцев ' после пломбирования было обследовано 148 зубов (85,6%) и через 7-12 месяцев - 135 зубов (72,4£). 34 зуба с глубоким кариесом не вошли в группы исследования из-за невозможности провести радикальную некрэктомию. При обследовании выясняли наличие жалоб, отмечали состояние пломбы и измеряли ЭВП.

Результаты исоледованиД. £езультаты_экспе£иментальных_иссле-дованиД. Исследование микробной проницаемости дентина пооле обработки его изучаемыми препаратами дало следующие результаты. В контрольных препаратах пульпы зубов, в полости которых бактериальный материал не вносили, обнаружили лишь неопецифическую флюоресценцию чаотиц среды. Это свидетельствует о том, что без искусственного внесения AUC в препарированную полость не наблюдается проникновения данного микроорганизма из среды полости рта прд пломбу и далее в полость зуба, что могло бы исказить результаты исследований.

В мазках КЖ пульпы тех зубов, в полости которых вносили АМС, но дентин не обрабатывали, обнаружили в среднем ?1,07±4,28 специфически окрашенных клеток в поле зрения. Данная величина микробного проникновения через препарированный и необработанный дентин непосредственно после препарирования была условно принята за IOO/i.

- 10 -

Через ? суток после препарирования наблюдали спонтанное существенное снижение микробной проницаемости дентина до уровня 34,02±4,76% от первоначальной.

Обработка препарированного дентина 2% раствором лимонной кио-лоты вызывала существенное повышение микробной проницаемости дентина. В мазках К2 наблюдали в среднем 147,08±17,07 специфически окрашенных клеток. Проницаемость дентина соотавила 206,9*10,5% от контрольного уровня.

Обработка препарированного дентина препаратами на основе ок-салата калия, нитрата калия, гидроксида кальция вызывала снижение проницаемости дентина для микроорганизмов, выраженное в различной степени. При обработке препарированного дентина растворами окса-лата келия по методу D.Pashley (1985) происходило существенное и наиболее значительное снижение микробного проникновения в полость зуба. В мазках в среднем обнаруживали 4,70±1,23 клеток А11С в поле зрения (6,5±1,?% от походного уровня).

Через 7 дней после препарирования и обработки дентина растворами оксалата калия сохранилось положительное влияние оксалатной обработки на микробную проницаемость дентина. Уровень микробной проницаемости составил 2,00±p,46;i от контрольного или 5,90£1,35% от проницаемости препарированного дентина через 7 дней после препарирования, то есть степень снижения проницаемости дентина под действием растворов оксалата калия через неделю после обработки существенно не изменилась. Полученные данные свидетельствуют о значительном защитном эффекте обработанного по методу D.Pashley (1985) дентина, который быстро развивается и сохраняется по меньшей мере в течение недели.

Обработка препарированного дентина 10$ суспензией гидроксида

кальция также вызывала существенное снижение его микробной проницаемости. В мазках культуралыюй эдкооти обнаруживали в среднем 16,43±7,06 специфически окрашенных клеток. Микробная проницаемость обработанного дентина составила 22,9±.9,9>о от исходного уровня. Через недели после обработки дентина гидроксидом кальция наблюдали дальнейшее снижение микробной проницаемости дентина до уровня 4,7±1,1% от контрольного. Гидроксид кальция усиливал процессы, приводившие к уменьшению проницаемости дентина для микроорганизмов в течение недели. Таким образом, при действии гидроксида кальция на дентин происходит быстрое почти пятикратное снижение его микробной проницаемости, защитное действие обработанного гидроксидои кальция дентина существенно усиливается в течение недели.

Воздействие насыщенного нитратом калия раствора не вызывало существенного снижения микробной проницаемооти дентина непосредственно после препарирования и обработки. Количество специфически окрашенных клеток в мазках кулиуральной жидкости составляло 86,51±14,16# от контрольного уровня. Через неделю после препарирования и воздействия нитрата калия проницаемость дентина для микроорганизмов снижалась, причем в большей степени, чем в зубах контрольной группы. Микробная проницаемость дентина составляла II,6± 1,2%. Это существенно ниже уровня микробной проницаемости дентина непосредственно после препарирования, .и также существенно ниже уровня проницаемости необработанного дентина через неделю после препарирования, то есть насыщенный раотвор нитрата калия обладает способностью усиливать процессы, приводящие к естественному уменьшению проницаемооти препарированного дентина для микроорганизмов. Эффект его кратковременного воздействия на проницаемость дентина значительно слабее действия оксалатов и гиАроксида кальция.

При изучении антибактериального действия растворов оксалата

и нитрата калия, гидроксида кальция на рост применявшейся в предыдущей исследовании культуры AMC были получены следующие данные. Наибольший угнетающим действием на рост микроорганизма ооладал насыщенный раствор нитрата калия. При его применении зона стерально-сти составляла 86,0^2,I мм. При использовании агара, приготовленного на Ю/о суспензии гидроксида кальция зона угнетения роста была существенно меньше и составила 56,¿¿5,4 мм. Наименьшей антибактериальной активностью обладал 2% раствор оксала калия. Зона стерильности при его применении была достоверно меньше, чем в первом и втором случаях и составляла 20,2±1,7 ми.

Нами не обнаружено связи меиду способностью препарата задер-яивать проникновение микроорганизмов через дентин и его антибактериальными свойствами.

Для выяснения механизмов, приводящих к изменению проницаемости дентина для микроорганизмов непосредственно после обработки его исследуемыми препаратами, было проведено исследование структуры поверхности дентина до и после лекарственного воздействия.

Поверхность препарированного дентина после обычной медикаментозной обработки (спирт, э^ир) была покрыта однородным слоем, состоящим из частиц очень малого размера (менее 0,1 мкм). Слой этот рыхлый, отверстия дентинных трубочек частично открыты. Плотность

о

открытых дентинных трубочек от 3 до 5 тыс/uir. Данный слой ранее описан под названием "грязного слоя" ( Greenhll J., 1985). Он образуется при препарировании полости и представлен дентинными опилками, желеобразной органической субстанцией, микроорганизмами. Этот сло;1 играет двоякую роль:, он сникает проницаемость дентина, закрывая до 90;S отверстий дентинных трубочек, но ухудшает адгезию п.чоаиировочкьх материалов и служит депо микроорганизмов-кислото-продуцснтов.

Воздействие 2$ раствора лимонной кислоты приводило к растворению "грязного слоя" к полному обнаяению просветов дентанных трубочек, плотность которых составляла от 20 до 50 тыс/ми^. Данное явление монет объяснить повышение микробной проницаемости дентина после кислотной обработки.

Обработка поверхности препарированного дентина растворами ок-салата калия вызывала преобразование "грязного слоя" в организованный кристаллический слой. Кристаллы имели октаэдрическуы форму, были плотно связаны с поверхность» и плотно обтурировали просвет;! дентинных трубочек. Слой этот был кислотоустойчивым.

При обработке поверхности дентина раствором гидроксида кальция на поверхности образовывался преципитат шаровидной формы, не имеющий кристаллической структуры, часто локализовавшийся в просвете дентинных трубочек, но из-за своего малого размера (около 0,3 мкм), не выполнявший их полностью. Кислотная обработка не вызывала растворения преципитата, но на участках, свободных от него, происходило растворение "грязного слоя*.

При взаимодействии поверхности препарированного дентина с насыщенным раствором нитрата калия наблюдали образование крупных призматических кристаллов. "Грязный слой" терял свою однородность аа счет образования конгломератов дентинных опилок. Кристаллы покрывали менее 10$ поверхности."-Под действием кислоты происходило уменьыение размеров кристаллов, реорганизованный "грязный слой" оказывался более кислотоустойчивым, чем в контрольном наблюдении.

Таким образом, изменения проницаемости для микроорганизмов, наблюдавшиеся нами, могут быть обьяснены структурными изменениями поверхности дентина, происходящими при ее химическом взаимодействии о растворами десенситизаторов.

Представляет интерес вопрос, насколько явления, воспроизведенные аа модели препарированного дентина и описанные ги-е отрава-

- Iii -

ют действительную картину изменений поверхности дентина при лечении кариеса. В частности, растворяется ли защитный "грязный слой" под действием кислот, входящих в состав стоматологических цементов.

На всех исследованных нами препаратах пломбированных фосфат-цементом зуоов в области контакта цемента и тканей зуба наблюдали щель в зоне контакта шириной в среднем 6 мкм, что свидетельствует оо отсутствии адгезии пломбировочного материала. Наши данные подтверждают данные исследований Н.Ы.Шмалько ..(1983) и других исследователей. Под пломбой из фосфат-цемента нами были обнаружены широко раскрытые отверстия дентинных трубочек, то еоть свободная ор-то^ос^орная кислота фосфат-цемента способна частично растворять защитный слой дентинных опилок, и монет требоваться дополнительная защита пульпы при лечении кариеса.

Обработка дентина перед пломбированием растворами оксалата калия приводила к тому, что щель между фосфат-цементом и дентином не была сплошной, как в контрольном наблюдении, а прерывалась участками полного контакта, составляющими от 30 до'60$ протяженности границы пломба/зуб. На участках, где контакт отсутствовал, отверстия дентинных трубочек под пломбой не определялись, то еоть защитный кристаллический слой сохраняется под цементными пломбами и, возможно, способствует химической адгезии материала.

Вопрос влияния обработки дентина препаратами оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция на состояние пульпы зуба изучался ранее в ряде работ (Комнов Д.В.,1989; Schröder и., 1985; Stanley н., 1985). Однако во всех этих работах исследование влияния данных.препаратов на пульпу производилось без учета действия микробного фактора. Мы изучали изменение морфологической картины пульпы зубов кроликов под действием препарирования, микробного воздействия на препарированный дентин и медикаментозной обработки.

- 15 -

Препарирование дентина вызывало развитие иикроциркуляторных изменений в пульпе, которые проявлялись явлениями гиперемии, стаза, отека, повышением сосудистой проницаемости с образованием эрит-роцитарных инфильтратов. Наблюдали дистрофические изменения одонто-бластического слоя в проекции препарированной полости. Интенсивность описанных изменений значительно уменьшалась к 12 суткам после препарирования.

Воздействие амилолитического стрептококка на свеяепрепариро-ванный дентин вело к образованию в пульпе лим^оадных инфильтратоз. Картина в целом соответствовала острому очаговому пульпиту. Через неделю после препарирования дентин также не защищал пульпу от воздействия амилолитического стрептококка, хотя интенсивность ннфильт-рации снижалась. Преобладание лимфоцитов в составе инфильтратов говорит об иммунной природе воопаления в пульпе.

Если дентин препарированной полости перед внесением бактериального материала обрабатывали растворами оксалата калия, то изменения в пульпе ограничивались лишь развитием иикроциркуляторных расстройств, как и в препаратах контрольной группы. Через неделю после препарирования и обработки защитное действие оксалагоз сохранялось: внесение бактериального материала также не вызывало развития инфильтрации.

Выраженность клеточных реакций в пульпе зубов, полости которых перед внесением бактериального материала обрабатывали гидро-ксидом кальция, была меньше, чем в тех зубах, дентин которых не обрабатывали медикаментозно. Защитное действие обработанного гид-роксидом кальция дентина через 7 суток увеличивалось. Лимфоадные инфильтрата наблюдали лишь в отдельных препаратах данной группы. Но в пульпе зубов данной группы исследования чаще развивались дистрофические изменения в слое одонюбласгоз и фиброз центральной

зоны пульпы.

Кратковременное воздействие на дентин насыщенного раствора нитрата калия было неспособно защитить пульпу от воздействия ап-плицированных на дентин микроорганизмов. Менялся лишь характер инфильтрата. В нем лреооладали сегментоядерные лейкоциты. Возможно, препарат влиял на выраженность иммунных реакций в пульпе.

Таким образом, кратковременная обработка препарированного дентина растворами, влияющими на его проницаемость для микроорганизмов уменьшала реакцию пульпы на внесение бактериального материала в препарированную полость, в степени, пропорциональной снижении проницаемости дентина для бактерий. При этом в нашем исследовании ми учитывали только эффекты кратковременного воздействия препаратов на пульпу и дентин.

Результаты клинических исследований. В клинике производили сравнение способности изучавшихся препаратов изменять проницаемость дентина в процессе лечения кариеса и динамику электровозбудимости пульпы. Всего исследовано и вылечено по поводу кариеса 207 зубов у 124 больных.

Изучение исходных электрометрических данных показало, что более высокие показатели проницаемости дентина наблаюдаются при глубоком кариесе, в ранее не леченных зубах. При быстротекущем кариесе показатели ЭПД существенно выше при глубокой полооти. При среднем кариесе эта разница несущественна (р 0,05) (табл.1). При среднем кариесе наблюдали тенденции снижения проницаемости дентина о возрастом.

Электровозбудимость пульпы при глубоком кариесе была существенно ниже, чем при среднем (10,59*0,61 и 6,68*0,55 мА соответственно; р <0,01). ЗВП ранее .не леченных и ранее леченных зубов существенно не различалась. При быстротекущем кариесе в глубоких по-

лоатях ЭВП была существенно ниже, чей при медленно текучем.

Таблица I

Значения ЭПД в зависимом от типа течения кариеса а от анамнеза

Глубина полости Течение кариеса Анамнез

быстротекущий медленно текущий зуб ранее не лечен зуб ранее лечен

ЭПД (мА) ЭПД (мА) ЗПД (ыА) 31Н (мА)

Средняя II.46t2.95 8,52±1,12 10.78±1.53 6,62±1,64

Глубокая 27.51*4,08 14,57^1,64 21,П±2,65 14,07±1,Б9

В контрольной группе зубов при среднем кариесе благоприятную динамику ЭВП через год после лечения наблюдали в 50,0±7,2?£ случаев. Благоприятной динамику ЗВП считали в случае стабилизации или уменьшения показателей. Пульпит после лечения кариеса развился в 5>5±2,6$ случаев. В остальных зубах происходило .увеличение показателей ЭВП, то есть по определению в.РазЫеу <1985), происходило развитие стресса пульпы. Применение гидроксид кальция содержащего препарата кальмецин для лечения глубокого кариеса в зубах контрольной группы в течение 7 суток приводило к снижению показателей ЭПД, но не во всех случаях. Разница меяду средними показателями ЭПД до и после аппликации кальмецина не была существенной (табл.2). По данным ЭВП применение кальмецина в течение года привело х благоприятной динамике показателя в 66,7±7,2% случаев. 3 4,8±3,6;5 случаев наблюдали развитие воспаления пульпы. В остальных случаях происходило снижение ЭВП без развития клинической картины патологии пульпы.

Все осложнения со стороны пульпы з зубах контрольной группы

возникли в случаях сниженных исходных показателей ЭАП и повышенных значениях ЭПД.

Таблица 2

Изменение ЭПД после медикаментозной обработки полоотей

Препарат Глубина полости ЭПД (мА) ЭПД (мА) |

до лечения после лечения 1

Гидроксид кальция глубокая 19,54*3,48 И,61*2,82 >0,05

Оксалаг средняя II,08*1,01 4,60*1,11 < 0,01

калин глубокая 18,55*3,80 6,79*1,08 <0,01

Нитрат калия глубокая 15,29*2,88 12,14*2,36 ■р-0,1

Применение растворов оксалата калия для кратковременной обработки полости позволило существенно улучшить результаты лечения кариеса. Так, при лечении среднего кариеса благоприятной динамики ЭВП в течение года удалось достичь в 75,9*?,2$ случаев, при глубоком - в 76,8*5,3$. Не было отмечено ни одного олучая развития воспаления или некроза пульпы даже при неблагоприятных исходных электрометрических показателях. В 5,513,0% случаев наблюдали нарушения фиксации пломб. Это ве отличается существенно от соответствующего показателя зубов контрольной группы (2,5*2,0$)» что позволяет говорить, что данные об улучшении адгезии фосфат-цемента к обработанному оксалагами дентину, полученные нами в эксперименте, не нашли свотго клинического подтверждения. Более благоприятные, чем в контрольной группе, результаты лечения кариеса, полученные при использовании оксалатной обработки дентина перед пломбированием полоотей, могут быть объяснены изменением проницаемости дентина после аппликации растворов оксалата калия. По данным ЭПД во

воех случаях кратковременное воздействие оксалатов вызывало снижение проницаемости дентина. В среднем уменьшение было более чем двукратным.

Обработка дентина насыщенным раствором нитрата калия в течение 5 мин не приводила к изменению среднего значения показателя ЭПД (табл.2). Воздействие препарата на дентин в течение 7 суток в 62,2% случаев вызывало снижение проницаемости дентина, но разница не была достоверной. Длительное применение нитрата калия в составе прокладки приводило к наиболее благоприятным результатам при лечении глубокого кариеоа. Повышение или стабилизация показателей ЭВП в течение года происходили в 84,2% случаев. Осложнений со стороны пульпы или в отношении фиксации пломб отмечено не было. Эти данные подтверздают наше предположение о необходимости длительного воздействия нитрата калия ка пульпу и дентин для достижения эффекта.

Таким образом, применение препаратов, способных снижать проницаемость дентина целесообразно в целях дополнительной защиты пульпы от неблагоприятных воздействий. Положительной чертой использования препаратов на основе оксалата калия для обработки дентина является быстрота сникения проницаемости дентина как при среднем, так и при глубоком кариесе. Недостаточная антибактериальная активность данных препаратов обусловливает необходимость их использования только после проведения полной некрэктомии. Нитрат калия является эффективным средством для профилактики осложнений глубокого кариеса, и в этом наши данныв совпадают с результатами ряда исследований (Бурлаку В.3.,1988; НоаоеЬ м., 1983). Но из-за отсутствия у данного препарата способности быстро и эффективно снизать проницаемость дентина при высоких значениях ЭПД дна полости предпочтение следует отдавать препаратам на основе оксалата калия. Примено-

ние гидроксидкальция содержащих прокладок не-позволяет полностью исключить опасность возникновения осложнений со стороны пульпы.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте показано неодинаковое влияние препаратов на основе оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция, используемых при лечении кариеса, на снижение проницаемости дентина для микроорганизмов и нормализацию морфологической картины пульпы. Наиболее благоприятные результаты получены.при использовании растворов оксалата калия.

2. Эффект применения оксалата калия, нитрата калия, гидроксида кальция опосредуется их химическим взаимодействием с поверхностью препарированного дентина, образованием поверхностных неорганических структур, полностью или частично блокирующих просветы дентиниых трубочек. ,

3. Использование кислотосодержащих препаратов приводит к увеличению микробной проницаемости дентина, чем обусловлена необходимость дополнительной защиты пульпы и применения препаратов, вызывающих окклюзию дентинных трубочек.

4. Разработанная методика оценки проницаемости дентина для микроорганизмов является адекватной для оценки эффективности применения пломбировочных и прокладочных материалов, используемых при лечении кариеса.

5. Клиническое применение препаратов, содержащих оксалат калия и нитрат калия позволяет повысить эффективность лечения кариеса. Вероятность развития осложнений в связи с лечением кариеса при их использовании снижается в большей степени, чем при использовании препаратов на основе гидоксида кальция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЭДДАЩГЛ

I;- В целях повшенпя »Мештавпоста леченая кариеса рекомендуется обработка дентина с^рйшрозашюй полоста 30/> раствором онсалата калия п 2$2 раствором нейтральной соло оксалата калля /последовательно по 5

2,- Для оценки э^ективности использования прокладочных г/лтерэ-алов целесообразно пряыеввппв методика определения шшробпоЛ про-пицаеиостз дентина;*

ШСОК РАБОТ, ОПУБШОВАИША ПО ТЕ'/.Е ДХСЕРТАЦ::И

I? Изменение структуры дентина человека при использования современных прокладочных материалов // Стоматология,* - 1991.' - .Х5. -С. 21-23. /Соавт.: Л.А.ДдатриеваД 2;- Изменение электропроводности дентина прз лечешш карзоса // Стоматология. - 1292. - 52. - С.ЬО-32. /Соавт. 1,А.Ддатрнева/г

3. Изменения в пульпе зубов в связи с пломбированием: /методическое пособие/.' - .'А,, 1991. - 32 с? /Соавт.^ Л;В.Трпа:;па, В.АтрушкевачЛ

4. Изменение проницаемости дентина для микроорганизмов в процессе лечения кариеса // Стоматология . - 1992. - £ 3-6. - С.1 21-22,' /Соавт;: Л.А.Дмитриева,' Г.Г«ОрлоЕа/.

Подписано в печать 1ТО&Г.

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»

Зак./б/ Тир. {СО