Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение глубокого кариеса с использованием кальций-фосфатной керамики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

РГб од ~

На правах рукописи ЗЕМСКОВА Марина Игоревна

УДК 616.314—002—08:615.453.2.

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАЛЬЦИЙ-ФОСФАТНОЙ КЕРАМИКИ

14.00.21 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

. '7/ ,

Ы //&

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ю. М. Макашовский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Балашов доктор медицинских наук, профессор О. И. Ефанов

Ведущая организация — Акционерное общество «Стоматология»

Защита состоится 1994 года в У/ часов

на заседании специализированного совета Д.084.08.02. при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, д. 18. стр. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

«¿Г» ¿О/ЛЙ'с/ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Н. В. Шарагин

' ОБЗАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Своевременное и эффективное лечение глубокого кариеса, о целью восстановления структуры измененного надпульпарного дентина и функции пульпы, предупреждает развитие таких осложнений как пульпит и периодонтит, требующих более трудоемкого и сложного лечения.

Лекарственная прокладка , используемая при лечении глубокого кариеса, должна обладать антисептическим, обезболивающим, противовоспалительным, реминерализующим и одонтотропным действиями. В настоящее время используется широкий спектр фармакологических средств: антисептики, сульфаниламиды, антибиотики, протеолитические ферменты, мукополисахариды,'сорбенты, биосубстраты, глккокортикоиды, препараты на основе гидроокиси кальция, кальцийсодержащие гели, оксалаты, нитраты и т. д. [Пар-хова Р. Л. 1975,Кодола К А. 1980,Бурдули М. А. 1982,Ершова Н. И. 1984, Рукавишникова Л. И. 1985, Бережной Е П. 1987, Денисов Л. А. 1987, Кунаева Г. М. 1987, Бурда Г. К. 1988,Журочко Е. И. 1988, Ко-вионова Е А. 1988,Павлова Г. А. 1989, Елизова Л. А. 1993, В1Уеп йМ.е1 а1.1972,Нсх1озЬ М.еЬ а1.1933^аеМе Н. ,1. 1989,Нин» V. 1990].

Несмотря на разнообразие применяемых препаратов, ни один из них не обладает всеми необходимыми свойствами. Кроме того, по данным литературы, осложнения, в виде выпадения пломб и гибели пульпы, при лечении глубокого кариеса составляют 16-22Х. Во многом это связано с продолжающейся деминерализацией дентина под пломбой и несовершенством существующих лечебных и изолирующих прокладок, неспособных предохранить пульпу от повреждения и обеспечить длительную фиксацию пломб. Особенно это ак-

- г -

туально для низкопрофильных полостей [Воробьев В. С. и др. 1984, Дмитриева JL А. и др. 1986,Овруцкий Г. Д. и др. 1986]. Поэтому проблема качественного лечения глубокого кариеса, по-прежнему, остается нерешенной.

В соответствии с современным пониманием характера кариозного процесса и использованием адгезионной технологии при пломбировании зубов, разработаны новые биологические принципы лечения кариеса, которые включают: щадящее препарирование твердых тканей, дезактивацию микроорганизмов и реминерализацию декальцинированного дентина (Zhizhong С. et al 1993].

В этой связи, наше внимание привлекли вещества из группы кальций-фосфатной керамики (гидроксиапатит и трикаль-ций-фосфат). Данные препараты обладают сходными физико-химическими свойствами с минерализованной костной тканью, они би-оинерткы, не имеют локальной и системной токсичности, способны к резорбции и выделению ионов кальция и фосфора, обладают высокой адсорбционной способностью, при контакте с костной тканью не образуется фиброзной капсулы, • а соединение происходит на молекулярном уровне с формированием натуральной, костной, цементирующей субстанции [Чиркова Т.Д. 1991,Воложин и др.1993, Jacho 1981,Holden 1990].

Эти вещества в течении десятилетия широко используются в стоматологической практике при лечении прогрессирующих паро-донтитов, при- восстановлении различных костных дефектов в че-дюстно-лицевой области, при лечении деструктивных форм периодонтита, при пломбировании корневых каналов, для покрытия костных металлических имплантатов, лечения гиперестезии зубов [ Чиркова Т. Д. 1932, Ботбаев Е И. 1990, Воложин А. И. и др, 1993, Jacko l&ei.Nagahara 1987,Mayer R. 1991].

Пульпа зуба обладает высокой реактивностью и способностью к мобилизации защитно-приспособительных механизмов, при действии повреждающих факторов СИванчккова Л. А. 1973, Иванов Ее. и др. 1984,1990,Воложин A. И. и др. 1987,Appleton J. et al. 1979,Bawden J.1989]. Через зубной ликвор, который содержит энзимы, антитела, белки, жиры, углеводы, гормоны, ферменты, электролиты, пульпа осуществляет трофическую функцию, обеспечивающую де-. и реминерализацию в твердых тканях, в норме и при патологических процессах, образуя различные по степени плотности зоны при кариесе [Луцкая 1987,Pashley 1978,Malta 1992].

Движение зубного ликвора значительно даже в состоянии покоя. Оно составляет десятикратный обмен в течении 24 часов С Brannstrom 1981].

В современных научных исследованиях мало упоминается о возможности использования зубного ликвора в ускорении стабилизации кариозного процесса. Между тем, взаимодействие зубного ликвора с лекарственными препаратами, способными выделять ионы кальция и фосфора, позволяет улучшить процесс образования полноценных костных структур, надежно защищающих пульпу от внешних неадекватных раздражителей. Кроме того, возможность витального получения дентинной жидкости позволит объективно оценить уплотнение дентина глубокой кариозной полости под действием реминерализуюцих препаратов;

Вышесказанное определило необходимость проведения данной научной работы.

Цель и задачи исследования. Целью научной работы явилось совершенствование методов лечения глубокого кариеса путем применения новых прокладочных материалов на основе кальций-фосфатной керамики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: -обосновать и разработать новую методику определения дентинной жидкости в кариозной полости, позволяющей обьективно оценивать ремикерализацию надпульпарного дентина с помощью лекарственных препаратов;

-клинически изучить изменения электровозбудимости пульпы и степень деминерализации дентина дна кариозной полости в зависимости от формы течения кариеса, от состояния дна кариозной полости, от первоначальных показателей электровозбудимости пульпы и влияния ранее проведенного лечения;

-разработать методику клинического использования препаратов на основе кальций-фосфатной керамики;

-провести сравнительный анализ эффективности лечения глубокого кариеса гидроксиапатитом, трикальций-фосфатом и кальмецином.

Научная новизна. Впервые разработана методика витального количественного определения дентинной жидкости глубокой кари-оэной полости.

Доказана целесообразность использования нового метода лечения глубокого кариеса с применением кальций-фосфатной керамики.

Дана объективная характеристика изменений электроЕозбуди-мости пульпы и деминерализации надпульпарного дентина в зависимости от формы течения кариеса, состояния дна кариозной полости, степени изменения первоначальной электровозбудимости пульпы и влияния ранее проведенного лечения.

Практическая зязчкюсть работы. Количественное определение дентинной ¡одкости позволяет адекватно оценить плотность надпульпарного дентина и выявить реминерализ ушую способность лекарственных препаратов.

Новая методика лечения глубокого кариеса т использованием кальций-фосфатной керамики повышает качество лечения данной патологии.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована-на заседании кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ММСИ (30. 06.1994).

Публикации. ГЪ теме диссертации опубликовано 4 работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественное определение дентинной жидкости дна глубокой кариозной полости позволяет объективно оценить плотность сохранившегося дентина, а также выявить реминералиэуюшую эффективность лекарственных препаратов.

2. Применение гидроксиапатита и трикальций-фосфата способствует реминерализации надпульпарного дентина и создает условия для стимуляции дентиногенеза, что позволяет рекомендовать эти препараты для лечения глубокого кариеса.

3. При глубоком кариесе наблюдается различная степень изменения электровозбудимости пульпы и деминерализации дентина, в зависимости от формы течения кариеса, от состояния дна кариозной полости и первоначального показателя электровозбудимости пульпы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, . собственных исследований, обсуждения, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 18 таблицами, 35 рисунками. Библиография включает 88 отечественных и 87 зарубежных источников.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и метода исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клиническое обследование и лечение 120 зубов у 73 больных, из них мужчин было - 31 человек, женщин - 42 человека. Средний возраст пациентов составлял 25,50+1,81лет (от 14 до 50 лет). Для систематизации клинического исследования разработана карта обследования больного. При первичном осмотре учитывались сопутствующие заболевания, интенсивность кариозного процесса, вид прикуса, анамнез заболевания. Для исследования отбирались больные без признаков патологии тканей пародонта. Диагноз заболевания ставился на основании данных анамнеза, основных и дополнительных методов обследования. В работе была использована классификация кариеса ШСИ, а также учитывалась форма течения кариеса по Боровскому Е. Е При местком исследовании проводились: осмотр и зондирование кариозной полости после препарирования, учитывая ее локализацию по классификации Елэка, перкуссия, температурная проба. В качестве дополнительных методов обследования были применены электрометрические методы, такие как , измерение электровозбудимости пульпы (ЭБП) и электропроводимости дентина (ЭПД). Для определения ЗВП использовался аппарат ЗОМ-З и методика Рубина JL Р. (1975). Для измерения ЭГЩ использовался ' модифицированный прибор "Элоз-1", по методике Иванова А. И. (1989). Этот же прибор применялся для определения краевого прилегания пломбировочного материала по электропроводимости на границе зуб/пломба рр лечения и через год проводилось рентгенологическое обследование зубов.

Разработана и была применена методика количественного определения деитияной жидкости в кариозной полости. Измерение

количества дентинной жидкости (КДЖ) проводили до лечения и через 1 месяц после лечения.

В зависимости от лечебного препарата, применяемого при лечении глубокого кариеса, пациенты были распределены на 3 группы. В 1-ой группе в качестве лечебной прокладки использовался гидроксиапатит (ГА); во 2-ой группе - трикальций-фосфат (ТКФ); в 3-ей группе - кальмецин (КА). Кроме того, в каждой группе, нами были выделены подгруппы в зависимости от формы течения кариеса, от состояния дна кариозной полости, от величины первоначальной ЭВП и по признаку ранее проведенного лечения или его отсутствия.

Учитывая тот факт, что осложнения после лечения глубокого кариеса чаще возникают от несовершенства лечебных и изолирующих прокладок, которые не могут защитить пульпу от повреждения и обеспечить надежную фиксацию постоянного пломбировочного материала, нами была использована методика отсроченного лечения кариеса

Лечение глубокого кариеса заключалась в следующем: после раскрытия кариозной полости, проведения осторожной некрэктоми-ей в области дна кариозной полости, с максимально возможным удалением измененных тканей, проводили исследование ЭВП, ЭПД и КДЖ. Кариозную полость промывали 3% раствором перекиси водорода, высушивали воздухом. На дно тонким слоем (1-1,5мм) накладывали лечебную прокладку, небольшой стерильный ватный тампон и закрывали дентин-пастой. Лечебный препарат из ГА, ТКФ и КА готовили ex tempore, замешивая с жидкостью карбоксилметилцел-люлозой, до консистенции пасты. Через 1 месяц, при удовлетворительных результатах, зуб пломбировался изолирующей прокладкой из фосфат-цемента и постоянной пломбой (акрилоксид, карбо-

дент, эвикрол).

00 эффективности лечения глубокого кариеса судили по непосредственным результатам и по данным повторного обследования больного в ближайшие (1 месяц, 6 месяцев) и отдаленные (1 год) сроки. Исход лечения в ближайшие сроки определяли по жалобам больного, реакции 8уба на термические раздражители, перкуссию, по показателям электрометрии и количественному определению дентинной жидкости. При обследовании больного в отдаленные сроки учитывались, также, данные рентгенологического обследования.

Критериями положительных результатов лечения служили: отсутствие жалоб на температурные и другие виды раздражителей, безболезненная перкуссия, сохранение цвета еуба, восстановление электровозбудимости пульпы до физиологических показателей или ее стабилизация, уплотнение надпульпарного дентина, отсутствие рецидива кариеса и изменений в периапикальных тка-• нях, сохранение цвета по наружному краю пломбы, целостность пломбировочного материала

Статистическую обработку материалов, исследования проводили методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ "STATGRAF" (1985). Графическое изображение результатов было получено с помощью программы "HARVARD GRAPHICS".

Наш была разработана новая методика витального получения дентинной жидкости в глубокой полости, которая заключалась в следующем: после препарирования кариозной полости, зуб тщательно изолировали от слюны. Поверхность эмали обрабатывали спиртом, исключив попадания спирта в кариозную полость. Затем полость зуба промывали 3Z раствором перекиси водорода, для

удаления опилков дентина и слюны, высушивали сухими, стерильными ватными тампонами и слабой струей воздуха, в течении нескольких секунд, чтобы не стимулировать выделение зубного ликвора. На дно полости зуба укладывали стандартную, круглую пластинку (5*5мм) фильтровальной бумаги и закрывали сухим ватным тампоном. Через 10 минут пластинку извлекали и наносили на нее 102 спиртовой раствор нингидрина. Через 20 минут результат оценивали по специальной стандартной, цветной, пятибальной шкале. Для этого использовался каталог смешения красок "Радуга", изготовленный на офсетной бумаге. Сравнивая ЦЕет, полученный на фильтровальной пластинке со стандартным образцом, их идентичность выражали в баллах (где наиболее интенсивное окрашивание было равно 5 баллам). После обработки нингидрином, который является реактивом на белки, фильтровальная бумага обычно окрашивалась в слабый желто-оранжевый цвет. При попадании слюны, десневой жидкости или крови пластинка окрашивалась в интенсивный фиолетовый цвет, поскольку эти жидкости более насыщены белками. Такие образцы не учитывались.

Изменение количества дентинной жидкости, в области дна кариозной полости, связано с уплотнением надпульпарного дентина, а также в результате уменьшения обьема поступления самой дентинной жидкости из пульпы, поскольку происходит стабилизация кариозного процесса. Данная методика позволяет выявить динамику регенерации дентина в процессе лечения глубокого кариеса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И НХ ОБСУВДЕНИЕ

При первичном осмотре выявлено: индекс КПУ, в среднем, составлял 12,50+1,80, что поданным ВОЗ (1980) соответствует среднему уровню кктексюшости кариеса (от 6,3 до 12,7). Со-

путствуютле заболевания встречались у 44% больных, остальные 561 являлись практически здоровыми. На основании клинической картины и обьективного обследования быстротекущий кариес был диагностирован в 41 случае (34%), медленнотекущий кариес - в 79 случаях (66%). То есть, наблюдалось преобладание медленно-текущей формы кариеса в 1,9 раза Лечение преимущественно проводилось на молярах (67%) и премолярах (27%), при локализации полостей по 1 классу в 48% и по 2 классу в 38%.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭВЛ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ГА, ТКФ. КА (М+м)

Таблица 1.

1 1 .,------- 1 ЭВП (мка) ■

(препарат 1 (до лечения 1 I 1 мес I I 6 мес 1 1 1 год 1

1 1 ГА (1) 1 ¡11,85+0,89 1 7,30+0,69 8,66+0,71 7,57+0,52 |

1 |ТКФ (2) 1 110,37+0,89 1 7.64+0,70 8,35+1,07 7,64+0,64 I

г........ 1 КА (3) 1 112,69+1,11 8,23+1,16 9,00+1,19 8,33+0,97 |

1 ........ 1 Р (1-2) I I >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 |

1 Р (2-3) I >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 |

1 Р (1-3) 1 . I >0,05 1 >0.05 >0,05 >0,05 |

Оценивая результаты леченпл глубокого кариеса ГА, ТКФ и КА, во всех группах, нами отмечена благоприятная динамика изменений субъективных ощущений пациентов и показателей ЭВП, Э1Щ и КДК. Уже через 1 месяц, во всех группах, было выявлено сни-

жение значений ЭВП (таб.1)

Так, ЭВП у зубов, где использовался ГЛ повысилась в 1,6 раза; у зубов леченных ТКФ - в 1,4 раза; у зубов леченных КА -в 1,5 раз. В отдаленные сроки (6 мес. ,1год) ЭВП практически не менялась и составляла в 1-ой группе - 7,57±0,52мка, во 2-ой группе - 7,б4±0,64мка и в 3-ей группе - 8,33±0,97мка.

То есть, во всех группах наблюдалось достоверное снижение показателей ЭВП. Однако, нормы электровозбудимости пульпы здорового зуба (4-бмка) достигли лишь 30,20±7,07Х зубов леченных ГА; 32,32+7,37* зубов леченных ТКФ и 33,41+8,171 зубов 3 группа

При глубоком кариесе необходим объективный контроль за ходом репаративных процессов не только в пульпе, но и в тонком слое надпульпарного дентина. Изучение динамики показателей ЭПД и КДН оказываются ценным аргументом в проверке реальной эффективности лекарственных препаратов.

Изменение ЭПД и КДй подтвердили реминерализушее действие исследуемых препаратов (таб. 2). До лечения ЭПД во всех группах бала практически одинакова и составляла в 1-ой группа 15,07±1,17мка, во 2-ой группе - 1б,0б±0,97мка, в 3-ей группе -17,81±1,63мка (р>0,05). Через месяц наблюдалось снижение показателей ЭПД, указывайте на увеличение минерализации надпульпарного дентина. В группе, где использовался ГА, ЭПД снизилась в 1,4 раза, в двух других группах в 1,3 раза.

Проба Ш также подтвердила реминерализующий эффект препаратов. В группе, где использовался ГА, данный показатель■изменился с 3,33+0,220алд до 2,05+0,22балл (р<0,05); в группе, где использовался ТКФ, произовло изменение с 3,06±0,22балл до 1,4б+0,24балл (р<0,05); при использовании КА ЭПД уменьшилось с

- 12 -

2,7б+0,3ббалл до 2,00+0,25балл (р<0,06). СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭПД И КДЖ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ГА. ТКФ. КА (М+м)

Таблица 2.

1 1 1 I ЭДД (мка) 1 1 1 КДЖ (балл) |

I препарат 1 |до лечения 1 | 1 мес | Iдо лечения I 1 мес |

1 1 ГА (1) 1 1 115,07+1,17 1 10,66+0.50 1 13,33+0,22 1 2,05+0,22 |

1 1ТКФ (2) 1 116,06+0,73 12,09+0,99 1 13,06+0.22 1 1,46+0.24 I

1 1 КА (3) 1 117.81+1,63 13.64+1.20 1 12,76+ 0,30 1 2,00+0,25 |

1 1 Р (1-2) 1 | >0,05 >0,05 1 I >0,05 >0,05 |

1 Р (2-3) | >0,05 >0,05 | >0,05 >0.05 |

1 Р (1-3) | >0,05 ■ <0,05 | >0,05 1 . _ . >0,05 I 1

Более выраженные изменения ЭПД и КДЖ. после проведенного лечения, позволяют констатировать факт, что из 3-х препаратов наибольшим реминерализукшм действием обладает ГА.

Анализ литературы и собственные исследования даст возможность предположить, что благоприятное воздействие данных препаратов связано со способностью выделения ионов кальция (у кальмецина), а также фосфора (у кальций-фосфатной керамики). Кроме того, немаловажное значение имеет преципитация мелкодисперсных препаратов в дентинньи трубочках. Что подтверждено рядом исследований при использовании препаратов на основе гидроокиси кальция [Бурда Г. К. 1988,Звонникова Л. а 1987,Елизова

Л. А, 1993,ВгапзЬгот 1981 ^аеМе 1988] и ГА (ЗПуе^опе 1985].

Реминерадизующие препараты, помимо выделения ионов кальция и фосфора, выполняют роль защищающего наполнителя дентин-ных трубочек и во взаимодействии с зубным ликвором способствуют рекалъцинации тонкого надпульпарного дентина. Высокая адсорбционная способность кальций-фосфатной керамики, также приводит к лучшему пропитыванию дентина зубной жидкостью.

Исследования Окушко ЕР. и Мелехина А.Е (1981), о влиянии фукшональной нагрузки на стимулирование поступления зубного ликвора в более нагруженные участки зуба, позволяют предположить, что после полного восстановления анатомической формы зуба, разрушенного кариозным процессом, дентин дна кариозной полости начинает испытывать полноценную функциональную нагрузку, что в свою очередь активизирует биоструктуры и тем самым ускоряет продвижение зубной жидкости центробежно, вызывая отложение минеральных веществ, в сохранившемся дентине.

Во всех 3-х группах наблюдались аналогичные осложнения, связанные с гибелью пульпы, бессимптомным снижением ЭВП и нарушением краевого прилегания пломбы. Через 1 месяц, после лечения, в 1-ой группе осложнения составили 9,52+4,6231, во 2-ой группе - 22,50+6,652, в 3-ей'труппе - 21.04+6.48Х (р>0.05). Следует отметить, что на первом этапе лечения глубокого кариеса частым осложнением являлась усадка временного пломбировочного материала (дентин-пасты) и, в результате, обнажение эма-лево-дентинного соединения, что вызывало у пациентов появление неприятных ощущений от температурных раздражителей. Этот факт требует необходимости подобрать более устойчивый, нераздражаю-вий временный материал (напр: поликарбоксилатньгй цемент, репин

и т. д.). способный сохранять свою форму в течении 1 месяца

Через 6 месяцев, осложнения в 1-ой группе (ГА) составляли 14,28+5,352; во 2-ой группе (ТКФ) - 15,00+5,642; в 3-ей группе (КА) - 13,15+5,452: (р>0,05) и были связаны с гибелью пульпы или снижением ЭВП.

В отдаленные сроки лечение глубокого кариеса, где использовался ГА, было успешным в 88,10+5,012 случаев, ТКФ - в 89,50+4.287. 'случаев. Там, где применялся КА положительный результат был констатирован в 86,85+4,862 случаев (р>0,05).

. Исследуя функциональное состояние пульпы при различных формах течения кариеса нами установлено, что до лечения средние значения ЭВП всех групп были практически одинаковы, при быстром течении кариеса - 12,31±1,69мка; при медленном течении кариеса - 11,86+1,27мка (р>0,05) (таб.3). Причем, при быстротекущей форме в 77Х случаев эубы ранее не подвергались лечению, а при ыедленнотекущей форме в 84Х случаев ранее было про--ведено лечение.

Другие авторы СПатукина Р. Ф. 1979, Павлова Г. А. 1989,Елизова Л. А. 19933 указывают на более высокие вначения ЭВП при быстротекущей форме-кариеса Одинаковые первоначальные значения ЭВП, при разных формах течения кариеса, мы объясняем преобладанием одной из причин функционального изменения пульпы. Так, при быстром течении кариеса не успевает образовываться необходимый защитный слой заместительного дентина, что делает более проницаемым сохранившийся дентин для инфицирования микроорганизмами пульпы. При медленном течении кариеса, несмотря на более плотный надпульпарный слой дентина, изменения ЭВП можно связать с регрессивными явлениями.в пульпе (склероз, гиалиноз. вакуольная дистрофия, петрификация и т. ni), что тага© отражается на

ЭВП зуба.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭВП В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СОРМ ТЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА (М+М)

Таблица 3.

1 1 I форма | ЭВП (мка)

I течения кариеса|до лечения 1 мес | 6 мес 1 год |

1 1 1 быстротекущая 112,31+1.69 7,82+1,53 10,19+1,86 7,90+1.09 |

1 1 |медленнотекущаяI11,86+1,27 1 1 8,13+1,27 8,13+1,27 25+0,90 |

1 1 | Р (1-2) | >0,05 1 I >0,05 >0,05 >0,05 |

В процессе лечения лекарственными препаратами наблюдались одинаковые улучшения показателей ЭВП, которые составляли 7,90+1,09мка - при быстротекущей форме кариеса и 8,25+0,90мка - при медленнотекущей форме кариеса (р>0,05).

При быстротекущей форме кариеса, как и ожидалось, были характерны более высокие значения ЭПД (19,02+2,29мка), по сравнению с медленнотекущей формой кариеса (14,23+1,18мка) (р<0,05), что согласуется с данными других авторов [Павлова Г. А. 1989,Елиэова Л. А. 19933 (таб.4). И, креме того, несколько большее значение показателя рентгенологической высоты коронко-вой полости зуба при медленнотекущей Форме кариеса (1,69+0,б8балл - 1 подгруппа; 2.19+0,19балл - 2 подгруппа; р>0,05), подтверждает наличие более выраженного слоя заместительного дентина.

Через месяц после воздействия лекарственных препаратов

значения ЭЩ в обеих подгруппах уменьшались и составляли 12,22+1,21мка - при быстром течении кариеса и 10,91±1,05мка -при медленном течении кариеса (р<0,05).

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭПД И ОТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СОРМ ТЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ГА. ТКФ И КА (М+М)

Таблица 4.

1 1 I форма | ЭПД (мка) Iтечения кариеса| | 1 1 | КДЖ (балл) | 1 1 1

1 : 1 ¡быстротекущая |19,02+2,26 12,22+1.21 1 13,39+0,59 1,83+0,42 |

1 1 IмедленнотекушзяI14,23+1,18 10,91+1,05 1 12,77+0,24 1,97+0,26 |

1 1 I Р (1-2) | <0,05 ' " | >0.05 1 | <0,05 >0,05 • | ........ 1

Об уплотнении дентина в процессе лечения кариеса можно судить и по изменениям КДЖ. Более высокое значение КДЖ -3,36+0,59балл •( до лечения), было у зубов с быстротекущей формой кариеса,- меньшее'значение - 2,77±0,24балл (р<0,05) было у зубов с медленнотекущей формой кариеса. Через 1 месяц показатели КДЖ, при любой форме течения кариеса, уменьшились и вы-равнились между собой, что выражалось в следующих цифрах: 1,83+0,42балл и 1-,97+0,2ббалл (р>0,05).

Данные объективного обследования выявили, что наибольшие изменения ЭВП наблюдается у зубов со светлым, мягким дном и составляют 16,77+2,20мка (таб.5). Зубы со светлым, плотным дном имеют самые низкие вначения ЭВП - 10,83+1,5бмка, а проме-

суточное положение, по данным показателям, занимают зубы с пигментированным, плотным дном - 12,22+1,46мка.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭВП В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ГА.ТКФ.КА У ЗУБОВ С РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ ДНА КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ (11+м)

Таблица 5.

1 |дно кариозной 1 ЭВП (мка) 1

| полости 1 до лечения I 1 нес 6 мес I 1 год |

1 [свет. .мягк. (1) 1 16.77+2.29 8,86+1,56 12,11+1,37 9,94+1,97 (

1 |свет. .плот. (2) 10,83+1.56 10.51+1,38 8,08±1,46 7,91±0,83 |

1 Iпигм. .плот. (3) 12.82+1,46 8,84+1,60 10,29+1,25 8,68+1,09 |

1 1 Р (1-2) <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 |

1 Р (2-3) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 |

1 Р (1-3) >0.05 >0,05 >0,05 >0,05 | «

После действия лекарственных препаратов, через 1 год, улучшается функциональное состояние пульпы во всех подгруппах, что выражается в повыиении ЭВП. Но при этом, вубы со светлым, мягким дном имели значения ЭВП несколько выше, чем в других подгруппах (9.94+1,97мка). Наилучшее среднее значение ЭВП, равное 7,91+0,83м1са, было у зубов со светлым, плотным дном. Зубы с пигментированным, плотным дном, через 1 год. имели значение ЭВП - 8,08+1,09мка (р>0,05).

- 18 -

Путем измерения ЭПД и КДЖ, более рыхлое строение дентина дна кариозной полости было выявлено у зубов со светлым, мягким дном (таб.6).

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭПД И КДЖ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ГА, ТКФ, КА У ЗУБОВ С РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ ДНА КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ (Ы±М)

Таблица 6.

[ - —.............■[ |дно кариозной | ЭПД (мка) 1 КДЖ (балл) |

| полости ■ |до лечения 1 1 1 I 1 мес до лечения 1 мес | 1

| 1 |свет. ,мягк. (1) 125,11+2,62 16,10+1,90 3,50+0,41 2,38+0,49 |

1 1 |свет. .плот. (2) |16,27±1.49 9,80±0,97 2,77+0,53 1,83+0,40 |

1 1 |пигм. , плот. (3) 119,43+2,60 1 " | 14,75+1,91 2,48+0,47 2,02+0,481

1 1 I Р (1-2) | <0.05 <0,05 >0,05 >0,05 1

| Р (2-3) | >0,05 <0.05 >0,05 >0,05 |

1 Р (1-3) <0,05 • 1 >0,05 <0,05 >0,05 ' | |

Средние значение ЭПД, всех групп, до лечения, составило у этих зубов 25,10+2,62мка, ' по сравнению со значением ЭПД -19,43+2,60мка у зубов с пигментированным, плотным дном и ЭПД равным 16,27+1,49мка у зубов со светлым, плотным дном (р<0,05). Через месяц после воздействия реминерализующих препаратов, во всех подгруппах, наблюдалось достоверное снижение ЭЦД, что говорит об уплотнении тканей дна кариозной полости. Наименьшее Э1Щ было у зубов со светлым, плотным дном -

9,80±0,97мка. Среднее значение ЭПД (14,75+1,91мка) у зубов с пигментированным, плотным дном и более высокое значение ЭПД у зубов со светлым, мягким дном (1б,10±1,90мка)(р<0,05).

Такая же тенденция наблюдалась в показаниях КДЖ. До лечения, наибольшее значение КДЖ было у зубов со светлым, мягким дном - 3,50+0,41балл и практически одинаковое среднее значение КДЖ у зубов со светлым , плотным дном (2,77+0,53балл) и с пигментированным, плотным дном (2,48+0,47балл)(р> 0,05). После воздействия ГА, ТКФ и КА данные показатели уменьшились в 1-ой и 2-ой подгруппах в 1,5 раза; в 3-ей подгруппе в 1,2 раза (р<0,05).

Сравнивая результаты лечения у зубов с мальм первоначальным значением ЭВП (5-10мка) и высоким значением (11-20мка), нами выявлено, что в отдаленные сроки электровозбудимость пульпы приближается к норме и составляет 6,19+0,97мка, если изменения в тканях пульпы были не столь значительны (таб.7).

При более серьезных нарушениях в тканях зуба, которые диагностируются высокими показателями ЭВП, даже через год, при повышении ЭВП, данный показатель составил 11,35+2,43мка. Кроме того, при больших первоначальных значениях ЭВП наблюдалось менее плотное строение надпульпарного дентина, что определялось высокими значениями ЭПД (24,79+2,79мка) и Ш (3,26+0,35балл) (таб.8). Тогда как, при малых первоначальных значениях ЭВП, показатели ЭПД составляли 18,74+2,61мка, а КДЖ - 2,44+0,37балл (р<0,05). Под воздействием ГА, ТКФ и КА происходила реминера-лизация дентина, что привело к практически одинаковому уменьшению значений ЭПД до 14,95+2,5бмка и 15,85+2,34мка. А также, подобному изменению КДЖ, показатели которых составили 1,93+0,31 балл и 2,10+0,ЗЗбалл (р>0,05).

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭВП В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ГА, ТКФ И КА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЯХ ЭВП (М+м)

Таблица 7.

1 1 (первоначальное| ЭВП (мка) |

|значение ЭВП |до лечения 1 мес | 6 мес | 1 год I ■ 1 [

1 1 |ЭВП (б-Юмка) 1 8,00+0.61 1 | 6.34+1,35 8.41+1,39 6,19+0,97 |

1 1 |ЭВП (11-20мка)| 16,00±1,56 10,37+1,04 13,67+2,18 11,35+2,431

1 1 I Р (1-2) | <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 |

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭПД И КДЖ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО . КАРИЕСА ГА. ТКФ. КА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЯХ '

ЭВП (Ы+ы)

Таблица 8.

I-1-1-1

(первоначальное | ЭПД (мка) | КДЖ {балл)

| значение ЭВП | до лечения| 1 мес | до лечения| 1 мес

I ЭВП (5-10мка) 118.74+2.61 14.95+2.56 12.47+0.37 1.93+0.31 |

|-(-.-(-1

I ЭВП (11-20мка)124.79+2,73 15,85+2.34 | 3.26+2,10 2,10+0.33 |

|-(_-}-1

I Р (1-2) | <0,05 >0,05 | <0,05 >0.05 |

1-1_I__'

Средние значения всех групп не выявили убедительных раз-

личин в показателях ЭВП, ЭПД и КДЖ леченных и ранее не леченных зубов. Первоначальное ЭВП у нелеченных зубов было несколько выше (12,64+1,14мка), чем в другой подгруппе (12,08+1,59мка)(р>0,05). Через 1 год, ЭВП составляла , соответственно, 9,32+1,18мка и 8,32+1,48мка (р>0,05). Нелеченные зубы имели несколько больнее первоначальное значение ЭПД и КДЖ - 18,82±1,68мка и 3,47+0,65балл, по сравнению с леченными зубами - 17,00+1,67мка и 2,85+0,21балл (р>0,05). После воздействия прклащочных материалов улучшенные показатели,- также, мало отличались. В 1-ой подгруппе ЭГШ и КДЖ равнялось 12,17+0,88мка и 2,14+0,55балл; во 2-ой подгруппе 13,4б±1,59мка и 1,79+0,75балл.

Среднее значение рентгенологической высоты коронковой полости зуба у леченных зубов было равно 2,29±0,14балл, у нелеченных зубов - 1,53±0,40балл (р<0,05), что указывает на умеренное образование заместительного дентина у ранее 1-ой подгруппе, и незначительное отложение такового у зубов ранее не подвергавшихся медикаментозному воздействиа

Таким образом, результатами нашего исследования была доказана реминерализуюиэя способность препаратов на основе кальций-фосфатной керамики (ГА и ТКФ). Сходные, по физико-химическим свойствам, с костными тканями, биоинертные, способные резорбироваться и выделять ионы кальция и фосфора, обладающие адсорбционной способностью данные препараты во взаимодействии с зубным ликвором, богатым белками, ферментами, солями, способствуют рекальциналии надпульпарного дентина. Удаление инфицированного дентина, преципитация мелкодисперсных препаратов в открытых дентияных трубочках, а также донорское выделение ионов кальция и фосфора способствует уплотнению дентина

дна кариозной полости, создает условия для реабилитации пульпы и стимулирования дентиногенеза. Отсроченное лечение, с восстановлением анатомической формы зуба на втором этапе, без лечебных прокладок, необладающих необходимой адгезией к тканям и использование современных пломбировочных материалов уменьшает риск возникновения рецидивирующего кариеса

Наибольшие функциональные изменения в пульпе, определяемые понижением ЭВП и сопровождающиеся значительной деминерализацией дентина, выявлены при быстротекущей форме кариеса, у зубов со светлым, мягким дном. ЭВП у таких зубов составляла 16,77+2,29мка, Э1Щ - 25,11+2,67мка, КДЖ - 3,50±0,41балл. Такой вид патологии требует больших усилий со стороны врача

Из трех исследуемых препаратов, наилучшие результаты наблюдались при лечении ГА. Так, через 1 месяц, после лекарственного воздействия показатели ЭВП снизились в 1,6 раза, при лечении ТКФ - в 1,4 раза; КА - в 1,5 раза Более выраженное ре-минерализующее воздействие ГА было выявлено изменениями, показателей ЭПД и КДЖ. ЭПД снизилось в 1,4 раза, а в трупах где использовались ТКФ и КА в 1,3 раза Показатели КДЖ в 1-ой группе уменьшились в 1,6 раза; во 2-ой группе - в 1,5 раза; в 3-ей группе-- в 1,3 раза

Наилучшие результаты лечения достигаются у зубов со светлым, плотт IV этом и при первоначальных значениях ЭВП от 5 до Юмка

ВЫВОДЫ

1. Количественное определение дентинной жидкости позволяет определить степень деминерализации надлульпарного дентина глубокой кариозной полости, а также объективно оценить реминера-лизующую способность используемых лекарственных препаратов.

2. На основании объективного обследования, установлено наибольшее понижение электровозбудимости пульпы, равное 16,77+2,29мка, у зубов со светлым, мягким дном. Высокие показатели электропроводимости и количества дентинной жидкости указывают на большую степень деминерализации у зубов со светлым, мягким дном и первоначальными показателями электровозбудимости пульпы от 11 до 20мка.

3. Клиническое применение кальций-фосфатной керамики позволяет повысить качество лечения глубокого кариеса. Анализ результатов лечения глубокого кариеса выявил наибольшую реминерализующую способность гидроксиапатита, по сравнению с трикальций-фосфатом и кальмецином. Через 1 месяц после воздействия гидроксиапатита, электровозбудимость пульпы зуба повысилась в 1.6 раза, над-пульпарный дентин уплотнился, определялось снижение электропроводимости дентина в 1,4 раза и количества дентинной жидкости в 1,6 раза

4. Наилучший эффект проводимого лечения был достигнут у зубов со светлым, плотным дном и первоначальными показателями электровозбудимости пульпы от 5 до 10 мка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- В целях повышения эффективности лечения глубокого кариеса рекомендуется клиническое использование кальций-фосфатной керамики в качестве реминерализующего препарата Гидроксиапатит или трикальций-фосфат, смешанный с раствором карбоксилметил-целлюлозы, накладывается на дно кариозной полости под дентин-пасту. После повторного обследования, через 1 месяц, при благоприятных изменениях электровозбудимости пульпы и электропроводимости дентина, зуб восстанавливается постоянным пломбировочным материалом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Земскова М. И., Максимовский Ю. М. Лекарственные препараты, используемые при лечении глубокого кариеса // Деп. ВНИИ-ЫИ.-28.02.94.-N. Д.-23957.-9 с.

2. Земскова Ы. И. Диагностическое измерение электропроводимости дентина при лечении глубокого кариеса //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: тез. докл. на конф. молодых ученых и специалистов. -Ы.: МШИ. -1993. -С. 10.

3. Земскова М. И., Максимовский Ю.М. Применение кальций-фосфатной керамики при лечении глубокого кариеса //Стоматология. -1994. -N. 2. -С. 14-17.

4. Земскова М. И., Максимовский КИМ. Количественное определение дентинной жидкости в процессе лечения глубокого кариеса // Стоматология. -1994. N. 3. -С.