Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реставрационная терапия дефектов твердых тканей зубов 1 класса по Блэку при применении адгезивных систем различного типа

На правах рукописи

Зубарев Александр Игоревич

РЕСТАВРАЦИОННАЯ. ТЕРАПИЯ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ 1 КЛАССА ПО БЛЭКУ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ РАЗЛИЧНОГО ТИПА 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0050594/о 1 - ¿0|з

Омск-2013

005059476

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ СЕВЕРА» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Николаенко Сергей Алексеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Зырянов Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор, Омская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой стоматологии ПДО

Петрова Татьяна Геннадьевна доктор медицинских наук, доцент, Новосибирский государственный медицинский университет, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 2013 года в «10.00» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.02 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 664043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 231332

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан » рр 13 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко Владимир Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. На сегодняшний день в адгезивной стоматологии наблюдается значительный прогресс, большая часть которого обусловлена открытиями в технологии бондинга (Г. Глейзер, 2003; К. Ikemura et al., 2009). В течение последних 15 лет реставрационная терапия основывается, прежде всего, на системах общего протравливания, являющихся «золотым стандартом» в плане долговременной стабильности восстановленных зубов. Использование самопротравливающих адгезивных систем снижает необходимость осторожной обработки поверхности, что значительно упрощает процедуру бондинга к твердым тканям (A.V. Ritter et al., 2009). В то же время отмечено, что снижение числа клинических этапов по сравнению с техникой тотального протравливания, может повлиять на длительность функционирования реставраций с применением самопротравливающих систем (A.D. Loguercio, А. Reis, 2008).

Многие исследования посвящены изучению зоны соединения между реставрационным материалом и структурой твердых тканей зуба. Несмотря на большой прогресс, область между адгезивом и дентином остается подверженной деградации. Считается, что гидролитическая деградация происходит благодаря наличию пор или пустот, образующихся вследствие плохой инфильтрации мономеров адгезива в фибриллы коллагена. Роль коллагена и гибридного слоя в адгезионных процессах остается неясной. Толщина гибридного слоя зависит от адгезивной системы, региональных различий в дентине и типа дентина (D.H. Pashley et al. 2007; A.V. Ritter et al., 2008). Создание оптимальных адгезионных моделей позволит разрабатывать технологии долговременного и стабильного бондинга к твердым тканям зуба.

Эффективность адгезивов различных типов изучают, как правило, в некариозных поражениях V класса, так как эти полости не создают условий для макромеханической ретенции (S.T. Fontes, 2010). Однако только такие исследования не могут идентифицировать причины неудач в других клинических ситуациях. В настоящее время цветоадаптированные адгезивно-

фиксированные композиты широко применяются для прямых постериорных реставраций, благодаря своей эстетичности и легкости в обработке (Ю.М. Максимовский и др., 2006; И.Я. Поюровская, 2006). Совершенствование реставрационных технологий, когда порог адгезии современных пломбировочных материалов превысил силы сцепления естественных эмали и дентина, дает возможность безштифтового восстановления разрушенных зубов. Поиск новых методов позволит увеличить время неосложненного функционирования как одиночных зубов, так и зубов, служащих опорой в ортопедических конструкциях.

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности адгезивной терапии дефектов 1 класса по Блэку на основании анализа факторов, оказывающих влияние на клиническую стабильность зоны соединения композита с твердыми тканями зуба.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние свойств субстрата на адгезию композита к дентину пораженных кариесом зубов.

2. Исследовать влияние характеристик гибридного слоя на прочность соединения композита к дентину при применении адгезивных посредников различного типа.

3. Сравнить различные методы адгезивной реставрации дефектов 1 класса по Блэку и сильно разрушенных зубов.

4. Оценить клиническую эффективность реставраций дефектов 1 класса по Блэку при применении адгезивных посредников с техникой тотального протравливания и самопротравливающих адгезивов.

Научная новизна. Впервые была исследована прочность адгезивного соединения композит-дентин в различных областях пораженных кариесом зубов молодых людей и с выраженными возрастными изменениями. Впервые представлена сравнительная оценка показателей адгезии и характеристик

гибридного слоя, полученного в условиях вакуума для самопротравливающих адгезивов. Впервые были получены данные о прочности соединения светоотверждаемых композитов с дентином в зависимости от техники аппликации композита и фактора конфигурации полости в протяженных дефектах 1 класса и сильно разрушенных зубах. Полученные экспериментальные данные подтверждены клиническими испытаниями эффективности реставраций дефектов 1 класса с применением адгезивных посредников различного типа.

Практическая значимость работы. Исследователям, изучающим адгезию современных заместительных материалов, предложены адгезионные модели, позволяющие повысить долговременную стабильность зоны соединения восстановительного материала с твердыми тканями зуба.

Результаты проведенных комплексных исследований предоставляют практикующим стоматологам-терапевтам эффективные методы восстановления протяженных дефектов 1 класса с применением современных пломбировочных материалов. С точки зрения минимально-инвазивных вмешательств разработаны рекомендации по удалению патологически измененных участков дентина в пораженных кариесом зубах. Полученные данные имеют большое практическое значение для оптимизации лечения, так как позволяют выбрать стратегию и тактику стоматологического вмешательства в зависимости от состояния субстрата зуба и применяемых реставрационных материалов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Адгезия композита к дентину в различных областях пораженного кариесом зуба зависит от свойств субстрата и характеристик гибридного слоя.

2. Техника аппликации композита и фактор конфигурации полости влияет на адгезию пломбировочных материалов при реставрации протяженных дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов.

3. В клинических условиях снижение качества зоны соединения с твердыми тканями зуба в большей степени характерно для реставраций, выполненных с применением самопротравливающего адгезива на основе ацетона.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клинического отделения соматического и психического здоровья детей ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН, стоматологической клиники «ЗубНик» г. Красноярска, «Научного стоматологического центра» г. Красноярск, «Ортодонтического центра» г. Красноярск.

Апробация работы. Материалы проведенного исследования и основные положения диссертации были доложены на областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум - 2009», XVI краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Красноярск, 2009), Международной научно-практической конференции «Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине» (Томск, 2010), заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Личное участие автора: набор, статистическая и аналитическая обработка научного материала, написание публикаций, диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 191 источник, в том числе 30 отечественных и 161 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 16 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались как лабораторные, так и клинические методы исследования. Объектом лабораторных исследований служили экстрагированные человеческие моляры, находившиеся в 0,5% растворе хлорамина-Т в течение месяца. В каждом зубе были препарированы полости 1 класса по Блэку (4 мм х 4 мм), либо композит апплицировали на оголенную поверхность дентина без стенок, то есть учитывали влияние фактора конфигурации полости (С—фактор). В качестве пломбировочного материала использовали Filtek Z 250 (ЗМ Espe) в сочетании с трехкомпонентной адгезивной системой 4 поколения Syntac Classic (Vivadent) и самопротравливающего однокомпонентного адгезива G Bond (GC, Japan). Фотополимеризацию всех светоотверждаемых материалов проводили галогеновой лампой (Translux® CL, Heraeus Kulzer, Dormagen). Для кислотного протравливания использовали Gel Etchant (ЗМ Espe). Дальнейшее пломбирование выполняли тремя горизонтальными слоями.

Для определения плотности обтурации системы дентинных канальцев был разработан специальный протокол с двукратным нанесением адгезивного посредника SC. В случае применения самопротравливающего адгезива образец на 30 с. помещали в эксикатор с целью искусственного образования полимерных тяжей.

При исследовании влияния элиминации коллагена с поверхности протравленного дентина на адгезию композита поверхность образцов, после протравливания ортофосфорной кислотой, обрабатывали 10% раствором гипохлорита натрия в течение 60 е., промывали в течение 30 с. и высушивали. Затем следовало нанесение адгезивной системы SC.

Для изучения влияния техники аппликации композита и фактора конфигурации полости на адгезию к дентину в качестве пломбировочного материала использовали Filtek Z 250 (ЗМ Espe), Ecusit (DMG), LuxaCore Z (DMG) в сочетании с однокомпонентными адгезивными системами Adper

Single Bond (3M Espe), TECO (DMG) и многокомпонентной адгезивной системой LuxaBond (DMG). В полостях 1 класса композит апплицировали как одной порцией (Bulk-техника), так и тремя горизонтальными слоями. Для улучшения адгезии использовали аппликацию пломбировочного материала модифицированной техникой. Так же исследовалась возможность улучшения адгезии заместительного материала за счет нанесения тонкого слоя текучего композита, так называемая lining-техника.

Прочность на разрыв между дентином и композитом измеряли универсальной испытательной машиной (Zwicki-Modell Z/2,5 Ulm, Germany) со скоростью подачи 1 мм/мин. Полученные образцы распиливали алмазной пилой с водяным охлаждением (Isomet®, Buehler, Lake Bluff, IL, USA) на 10-15 шлифов толщиной 0,3-0,5 мм. Шлифы, в свою очередь, распиливали на микрообразцы. Результаты микроиспытания на разрыв обрабатывали по специально разработанной программе на IBM PC. Выявление термоциклической и гидролитической стабильности соединения между светоотверждаемыми композитами и твердыми тканями зуба проводили с помощью аппарата для термоциклирования (Haake®, Германия).

Проникновение адгезивной системы в поверхность дентина изучали с помощью светового (Karl Zeiss, S.SV 11, Германия), растрового электронного (SEM; Leitz® ISI 50, Akashi, Tokyo, Япония и Tiffmess®-Software VI.9, Universität Erlangen, Германия) и конфокального лазерного сканирующего микроскопа (CLSM, Leica®, Germany). Оценивали вид разрыва, рельеф поверхности, соединение частиц наполнителя с матрицей. Для визуализации глубины пенетрации к адгезивному посреднику подмешивали специальные люминесцентные красители Rhodamin В и Lumilux (Merck®, Germany).

Результаты лабораторных исследований послужили основой для клинической апробации. Клинический прием проводился на базе клиники ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН. В исследовании принимали участие 183 пациента (71 мужчина и 110 женщин) в возрасте от 16 до 63 лет. Было выполнено 183 реставрации полостей 1 класса. Показаниями для

восстановления служили как первичные кариозные поражения твердых тканей, так и неудовлетворительные пломбы. Использовали четыре адгезивных протокола с применением адгезивных посредников SC, GB, адгезивного посредника 5 поколения с техникой тотального протравливания TECO и самопротравливающего адгезива 6 поколения с двумя клиническими этапами Contax. При применении адгезивного посредника TECO полости восстанавливали универсальным микрогибридным фотокомпозитом Ecusit— Composite (DMG, Германия). В качестве пломбировочного материала с адгезивной системой SC, GB и Contax использовали светоотверждаемый пакуемый композит EcuSphere-Carat (DMG, Германия).

Для каждого пациента оценивали стоматологический статус полости рта. Определяли количество кариозных полостей, пломб и удаленных зубов (КПУ), индивидуальный уровень интенсивности кариеса (УИК), учитывали резистентность твердых тканей зубов к кариесу по Недосеко В.Б. (1986). Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу Greene-Wermillion (1964). Визуально и с помощью зондирования определяли параметры состояния реставрации по модифицированным критериям Американской стоматологической ассоциации (USPHS-критериям) непосредственно после лечения, через 6, 12 и 18 месяцев.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 19.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Однородность дисперсии в рассматриваемых группах определяли по критерию Levene. Для оценки влияния факторов на адгезию композита к твердым тканям зуба применяли параметрический (ANOVA) и непараметрический дисперсионный анализ (критерий Крускала-Уоллиса). В случае однородности дисперсий многогрупповые сравнения выполняли с помощью теста LSD, при невыполнении этого условия применялся критерий Games-Howell. При непараметрическом анализе межгрупповые сравнения осуществляли критерием Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Сравнение

показателей в двух выборках при нормальном распределении признака проводили с помощью критерия Стьюдента. Для нормально распределенных признаков результаты представляли в виде: М±8Э, где: М - средняя арифметическая величина, ББ - стандартное отклонение. В случае непараметрического распределения рассчитывали медиану (Ме) и межквартильный интервал [25%-75%] или размах [Мш-Мах]. Качественные признаки оценивали как доли (%) и 95% доверительный интервал. Для сравнения качественных признаков в независимых выборках использовали точный критерий Фишера, в зависимых выборках - критерий Мак-Нимара. Различия принимали статистически значимыми при р<0,05, во всех случаях применяли двусторонние варианты критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

Благодаря быстрому развитию новых технологий стратегия реставрации кариозных полостей меняется в сторону минимальной интервенции по отношению к твердой субстанции зуба. С этой точки зрения интерес представляет степень поражения тканей и, следовательно, определение четких критериев к удалению кариозно-измененных участков дентина. Для исследования отбирались зубы с наличием кариозного дефекта в центре жевательной поверхности коронковой части без выхода на апроксимальные стенки.

По результатам микроиспытания на разрыв получено, что силы сцепления композита к дентину в различных областях пораженного кариесом зуба молодых людей существенно различаются (таблица 1). В зоне кариозно-измененного, размягченного дентина наблюдались самые низкие показатели адгезии (2,9±2,32 МПа) по сравнению с пограничной областью дентина, образованной вследствие раздражения пульпы как защитной реакции организма (иррегулярный дентин, 49,3±16 МПа) и интактным дентином (34,8± 10,4 МПа). Анализ зоны соединения при помощи конфокальной лазерной сканирующей и световой микроскопии также выявил различия в объеме и направлении пенетрации адгезивного посредника. В области размягченного дентина

наблюдается более выраженное пропитывание поверхности субстрата адгезивом. Гибридный слой формируется фактически на всю толщину деминерализованного субстрата, в котором невозможно идентифицировать отдельные морфологические элементы. Область иррегулярного дентина характеризуется стекловидной прозрачностью, что свидетельствует о высокой степени склерозирования дентина и фактически полном отсутствии дентинных канальцев. В области здорового дентина объем пенетрации в глубину субстрата незначителен и отмечается наличие выступов тяжей адгезивного посредника в направлении устья дентинных канальцев.

Таблица 1 - Показатели адгезии к поверхности кариозно-измененного

дентина и характеристика разрывов

№ Область исследования Адгезия (М+БО; МПа) Количество разрывов

адгезивный когезивный в композите когезивный в дентине смешанный

1 кариозно-измененный мягкий дентин 2,9±2,32 (П) 11 0 0 0

2 кариозно-измененный твердый дентин 49,3± 16* (6) 4 2 0 0

3 здоровый дентин 34,8+ 10,4* (16) 15 0 0 1

Примечание: * - достоверность различий с первой группой: р<0,0001, критерии Крускала-Уоллиса, Манна—Уитни. В скобках указано количество образцов.

В зубах, характеризующихся медленным прогрессированием кариозного процесса и имеющих выраженные склеротические изменения, в целом наблюдались более высокие показатели адгезии, по сравнению с молодым субстратом (рисунок 1). В кариозно-измененной области прочность соединения меньше на 29%, но остается на достаточно высоком уровне - 41,6±10,97 МПа (р=0,005). Наиболее частая клиническая ситуация связана с наличием остаточных стенок зуба и, соответственно, влиянием фактора конфигурации

полости (С-фактора). Было получено, что сцепление с кариозно-измененным субстратом в протяженных дефектах 1 класса на 30% выше, чем со здоровым дентином (62,0+15,32 МПа; р=0,022). В области дна здорового субстрата не выявлено влияния С-фактора на адгезию композита.

Рисунок 1- Показатели адгезии к здоровому и кариозно-измененному дентину в склерозированных зубах. Примечание: Mean - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; SE — стандартная ошибка.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что склеротические изменения под действием кариозного процесса, образование иррегулярного дентина со стороны пульповой камеры или просто возрастные склеротические изменения не оказывают негативного влияния на силы сцепления современных фотополимеризующихся композитов при применении самопротравливающего адгезива.

Техника удаления коллагена гипохлоритом натрия после процедуры общего протравливания предлагается как способ улучшения сил сцепления между композитом и дентином (G. Taniguchi et al., 2009). Обработка

поверхности дентина 10% раствором гипохлорита натрия после протравливания фосфорной кислотой выявила силы адгезии, отличающиеся от прочности соединения при стандартной обработке (таблица 2). Средний показатель адгезии к протравленной поверхности дентина при применении трехкомпонентной адгезивной системы ЭС составил 20,2+11,2 МПа. Депротеинизация 10% раствором ЫаОС1 позволила увеличить силы сцепления в 1,8 раза (37+18,3 МПа; р=0,007). Количество потерянных проб при проведении микроиспытания на разрыв снизилось до 22%. При стандартной обработке поверхности дентина наблюдались только адгезивные разрывы (100%). В случае применения гипохлорита натрия отмечались как разрывы в зоне соединения композит-дентин (81%), так и разрывы в массе композита (19%), что свидетельствует об увеличении стабильности зоны соединения.

Таблица 2 - Показатели адгезии композита к дентину при различных

способах обработки протравленной поверхности

Адгезивная подготовка Адгезия (M+SD; МПа) Кол-во образцов Кол-во потерянных проб (%) Количество разрывов

адгезивный когезивный в композите

Syntac Classic 20,2± 11,2 27 52 13 0

Syntac Classic + NaOCl 37,0± 18,3** 25 22 17 4

Примечание: ** - значимость различий в двух группах р=0,007 (критерий Стыодента для независимых выборок).

При оценке поверхности дентина с помощью лазерной конфокальной микроскопии было установлено, что происходит полное удаление сети коллагеновых волокон с обработанной поверхности.

Сила сцепления обычных адгезивных систем тотального протравливания с дентином теоретически моделируется как сумма напряжений, создаваемыми

тяжами адгезива, гибридным слоем и поверхностной адгезией (D.H. Pashley et al., 2007). Составляющая, обусловленная образованием тяжей трехкомпонентных адгезивных систем, достигает одной трети общего напряжения. Самопротравливающие адгезивы выигрывают за счет дополнительного химического взаимодействия между функциональными мономерами и гидроксиапатитом дентина. Вместе с образованием гибридного слоя и химическим бондингом с неорганической фазой дентинного субстрата, тяжи адгезива могут стать ключевым фактором в бондинге самопротравливающих адгезивов.

Возможности конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволили исследовать гибридную зону практически на всю глубину, без деструктивных воздействий, а именно элиминации органической части дентина или высушивания в вакууме при подготовке образцов для растровой электронной микроскопии. Исследование гибридной зоны не только в привычном продольном, но и поперечном пересечении, а также применение повторного бондинга с введением красителя в адгезивный посредник позволило более объективно судить о степени заполнения просвета дентинных канальцев.

Было выявлено, что у адгезивов тотального протравливания в непосредственной близости от гибридной зоны дентинные канальцы заполнены достаточно плотно, однако и здесь, в массе полимерной матрицы могут наблюдаться включения пузырьков воздуха. На расстоянии в 100-150 цш от поверхности вообще не происходит формирование тяжа адгезива, наблюдается только пропитывание-прайминг стенок дентинных канальцев и соответственно остается высокой опасность микроподтекания, бактериальной инвазии и т.д.

Самопротравливающие посредники практически не проникают в просвет дентинных канальцев. Применение вакуума позволило получить гибридную зону, аналогичную гибридной зоне образцов с техникой тотального травления (таблица 3). Толщина гибридного слоя увеличивается с 1,03±0,16 цш до 1,8±0,61цш (р=0,0001). Длина тяжей увеличивается в 7 раз (74,4±37 цш; р=0,0001). В поверхностных слоях толщина тяжей увеличивается на 18%

(р=0,026). В естественных условиях адгезивный посредник в глубину практически не проникает. Под действием вакуума толщина тяжей составила 1,48±0,29 цт.

Таблица 3 - Характеристика гибридной зоны при применении

самопротравливающего адгезивного посредника (M±SD)

Толщина Толщина тяжей (цт)

гибридного Длина тяжей

Группа слоя (цт) (цт) Основание Глубина

Без вакуума 1,03±0,16 10,8±9,6 1,95±0,52 ни

(22) (9) (35)

Вакуум 1,8 ±0,61*** 74,4±37*** 2,2±0,45* 1,48±0,29

(39) (31) (45) (34)

Примечание: ни - не измеримо. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001, критерий Стьюдента. В скобках указано количество измерений.

В то же время искусственно сформированные под действием вакуума полимерные тяжи не привели к увеличению силы адгезии как к выровненной поверхности дентина, так и в полостях 1 класса (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели адгезии к поверхности дентина в полостях

различной конфигурации (M+SD; МПа)

Конфигура ция полости Без вакуума С вакуумом

Без термоцикличес кой нагрузки С термоцикличес кой нагрузкой Без термоцикличес кой нагрузки С термоцикличес кой нагрузкой

Без С-фактора 90,9±27,6а (19) 92,7±31,8a (21) 86,7±27,4а (21) 71,8±26,9 (23)

Класс 1 67,6±26,5Ь (21) 50,2±20,3С (20) 57,2±19,4Ьс (24) 47± 14,2е (21)

Примечание: одинаковыми символами обозначены величины, значимо не отличающиеся внутри одной строки (р>0,05), множественные сравнения - тест LSD. В скобках указано количество измерений.

В сериях образцов, изготовленных без влияния фактора конфигурации полости при использовании вакуума происходит достоверное снижение

показателей на 23% (р=0,006). Без применения вакуума термоциклическая нагрузка не влияет на показатели адгезии (90,9±27,6 МПа; р=0,82). В полостях 1 класса уровень адгезии на 27% ниже (67,6±26,5 МПа) по сравнению с образцами, полученными с выровненной поверхности дентина (р=0,001). Термоциклическая нагрузка также вызвала снижение прочности соединения в полости 1 класса (50,2±20,3 МПа; р=0,025). Применение вакуума в этом случае не оказало влияния на силы сцепления (57,2±19,4 МПа; р=0,16). Следовательно, с точки зрения прочности сцепления композитов с поверхностью дентина, основным фактором является проникновение компонентов адгезивной системы в поверхность межтубулярного дентина. Пенетрация в просвет дентинных канальцев имеет второстепенное значение.

Одним из ключевых факторов, сказывающихся на уровне адгезии пломбировочных материалов, является техника аппликации композита, как в полостях, так и на ровной поверхности твердых субстратов зуба. При реставрации значительно разрушенных зубов, как правило, имеются остаточные слабые стенки. Напряжение, возникающее при полимеризационной усадке композитов, легко приводит к их поломке. Восстановление протяженных дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов с помощью светоотверждаемых композитов в сочетании с однокомпонентными адгезивными системами Adper Single Bond, TECO и многокомпонентной адгезивной системой Luxa Bond позволили получить высокие показатели адгезии заместительных материалов к твердым тканям зуба. Однако показатели сил сцепления значительно варьируют в зависимости как от применяемого материала и адгезивного посредника, так и техники нанесения композита (рисунок 2). При реставрации полостей 1 класса самые высокие результаты получены при применении адгезивной системы Teco и материала для восстановления Ecusit (52,8± 14,45 МПа). Зона соединения при применении LuxaBond и Ecusit оказалась наименее стабильной. Показатели адгезии не превысили 9,9±3,03 МПа, 81% образцов не прошли испытания на разрыв. Современный Соге-композит при внесении одной порцией продемонстрировал

низкие показатели адгезии (9,4±4,96 МПа) при 71% потерянных образцов. Автоматическая система замешивания LuxaCore Z позволяет последовательно вносить 3 порции композита с промежуточным освечиванием без смены канюли. При этом монолитность реставрации так же как у обычных композитов гарантируется слоем оксидированным кислородом. Дробление композита на 3 порции позволили увеличить силы сцепления с твердыми тканями зуба в 2.7 раза (р=0,0001).

МПа 60i

I Bulk-техника

Горизонтальная техника

52,8

Luxabond+ LuxaCore

Adper Single Bond+ Filtek Z 250

Рисунок 2. Адгезия композитов в полостях первого класса.

В случае отсутствия влияния С-фактора, при полном восстановлении культи зуба техника аппликации так же имеет большое значение для прочности прикрепления реставрационного материала (рисунок 3). В этом случае применение Bulk-техники повысило показатели адгезии Соге-композита к выровненной поверхности дентина до 48,1±23,01 МПа (р=0.0001). Модифицированная техника внесения композита позволяет минимизировать негативное влияние полимеризационного напряжения, которое возникает как в закрытой полости, так и на ровной поверхности твердых тканей. При применении комбинации систем LuxaBond - Ecusit и Adper Single Bond - Filtek Z 250 силы сцепления увеличиваются в 4,7 и 1,8 раза соответственно (р=0,0001) по сравнению с полостями 1 класса. В то же время использование адгезива 5

поколения Teco в условиях отсутствия С-фактора выявило снижение адгезии в 2 раза (р=0,0001).

МПа

□ Модифицированная техника 72 Текучий композит

Luxabond+ Luxabond+ ТЕСО+ Adper Single Bond+ LuxaCore Ecusit Ecusit FiltekZ250

Рисунок 3 - Адгезия композитов при полном восстановлении культи зуба.

Аппликация и отверждение тонкого слоя текучего композита непосредственного после бондингового агента (lining) не оказала существенного эффекта в рассматриваемых способах восстановления.

Электронномикроскопические исследования продемонстрировали высокую стабильность зоны соединения, подтверждаемую результатами микроиспытания на разрыв. Однако отрицательным моментом является высокая чувствительность зоны соединения к повреждающему действию полимеризационной усадки композита. Следует отметить, что современные Core - материалы выявили высокую эффективность как с точки зрения адгезии материала, так и с точки зрения последующей обработки культи. Например, LuxaCore Z, обладает схожими механическими свойствами с дентином. Это позволяет избежать такого явления, свойственного обычным композитам, как погружение в материал вращающегося при обтачивании бора, что приводит к удалению большего количества композита, чем твердой субстанции зуба. В то же время цвет и прозрачность материала отличаются от дентина и эмали,

облегчая формирование уступа в пределах твердых тканей. Адгезивные посредники в целом хорошо герметизируют зону соединения, только в самых глубоких участках было выявлено не полное отверждение смолы полимера. Включение двойного механизма отверждения при применении дополнительного активатора в бондинговой системе LuxaBond, позволяет избежать этого негативного явления.

Клинический успех функционирования адгезивно-фиксированных реставраций определяется не только высокими лабораторными показателями восстановительных материалов, но и состоянием пациента, а также квалификацией врача. Для клинической апробации были выбраны адгезивные посредники различных типов на основе ацетона Syntac Classic и G Bond, а также безацетоновые адгезивные системы Teco и Contax. Оценка стоматологического статуса полости рта выявила высокую интенсивность развития кариеса у пациентов исследуемых групп. Значения индексов КПУ, УИК и ГИ в исследуемых группах достоверно не различались (КПУ: 13,0-14,0, УИК: 0,52-0,65; ГИ: 1,8-2). Для всех пациентов отмечено преобладание низкого уровня резистентности твердых тканей зубов к кариесу (66%—78%).

Непосредственно после восстановления полостей 1 класса, реставрации, выполненные при применении адгезивных посредников различного типа, характеризовались минимальными отклонениями от идеального состояния по всем критериям за исключением постоперативной чувствительности. Для применяемых адгезивных систем достоверных различий в частоте появления постоперативной чувствительности не было обнаружено. Постпломбировочные боли продолжительностью до 6 дней наблюдались в 10 клинических случаях сразу после постановки реставрации: 5 — при применении SC, 2 — GB, 2 -Contax, 1 - TECO. По истечении 18 месяцев в рассматриваемых группах не было зарегистрировано ни одного случая вторичного кариеса.

На свойства восстановления непосредственно влияет тип применяемого пломбировочного материала. Основным недостатком современных светоотверждаемых композитов является полимеризационная усадка,

вследствие которой может появляться дисколорация и дезинтеграция краев восстановления, развиваться вторичный кариес. Модифицированная техника внесения композита позволяет минимизировать негативное влияние полимеризационного напряжения, которое возникает как в закрытой полости, так и на ровной поверхности твердых тканей. Нарушения поверхности реставраций после полутора лет функционирования в полости рта не превышали 20%, что является хорошим показателем для постериорных композитов, находящихся в области функционирования с максимальной жевательной и абразионно—аттриционной нагрузкой.

Качество краев реставраций в рассматриваемых полостях 1 класса снижается с течением времени как при применении адгезивов тотального протравливания, так и самопротравливающих систем (рисунок 4).

%

100 80 60 40 20 0

□ TECO 100%

El Syntac Classic

I G Bond

77% ™ 70%

57%

58% 47%

1

15%

базальный 6 месяцев 12 месяцев

Период наблюдения 18 месяцев

Рисунок 4 - Количество реставраций, характеризующихся отличным состоянием по критерию изменения цвета границы соединения.

К концу периода наблюдения наибольшее количество реставраций с отличной оценкой цвета соединения отмечено при применении адгезива тотального протравливания, не содержащего ацетона TECO (70%). При сравнении адгезивов на основе ацетона и безацетоновых посредников снижение

этого показателя в большей степени отмечено у самопротравливающего адгезива GB (15%). Отличная оценка по показателю краевой интеграции к концу рассматриваемого периода отмечалась у 74% реставраций с применением адгезивного посредника TECO, 63% - Contax и 66% у SC (р>0,05). Ухудшение качества краевой интеграции также более выражено для реставраций с применением GB (рисунок 5). Через 18 месяцев функционирования в полости рта количество реставраций, получивших оценку «отлично», уменьшается до 10% (р=0,001).

QTECO S3 Contax □ Syntac Classic BOBond

Период наблюдения базальный 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев

Рисунок 5 - Количество реставраций, характеризующихся отличным состоянием по показателю краевой интеграции для адгезивных систем различного типа.

Препятствием для образования оптимального гибридного слоя у СВ может быть как относительно высокая кислотность адгезива, так и большая концентрация ацетона (40%), которая вместе с интенсивным раздуванием воздухом после аппликации адгезива увеличивает конвекцию воды из подлежащего дентина. В поверхностном слое накапливается остаточная «свободная» вода, которая полностью не испаряется и приводит к разделению фаз мономер-растворитель, снижая механическую и химическую стабильность зоны соединения.

выводы

Силы сцепления композита к дентину в различных областях пораженных кариесом молодых зубов существенно различаются. В зоне размягченного дентина наблюдались самые низкие показатели адгезии (2,9 МПа) по сравнению с пограничной областью иррегулярного дентина (49,3 МПа) и интактным дентином (34,8 МПа).

Развитие тубулярного склероза под действием кариозного процесса, образование иррегулярного дентина со стороны пульповой камеры или просто возрастные склеротические изменения не оказывают негативного влияния на силы сцепления современных фотополимеризующихся композитов при применении самопротравливающего адгезива. Прочность соединения с выровненной поверхностью дентина в кариозно-измененной области меньше на 29% сил сцепления со здоровым субстратом. В полостях 1 класса этот показатель на 30% выше, чем у здорового дентина (62,0 МПа).

Обработка поверхности дентинного субстрата раствором NaOCl до аппликации адгезивного посредника на основе ацетона с техникой тотального протравливания Syntac Classic позволяет увеличить показатели адгезии в 1,8 раза (37 МПа) по сравнению с необработанными образцами (20,2 МПа).

Основным фактором, влияющим на прочность сцепления фотополимеризующихся композитов с поверхностью дентина, является проникновение компонентов адгезивной системы в поверхность межтубулярного дентина. Пенетрация в просвет дентинных канальцев имеет второстепенное значение. Под действием вакуума толщина гибридного слоя увеличивается с 1,03 цм до 1,8 цм, длина тяжей увеличивается в 7 раз. Толщина тяжей увеличивается как в поверхностных, так и глубоких слоях дентина. Силы сцепления с поверхностью выровненного дентина находятся на высоком уровне (92,7 МПа). В полостях 1 класса, вследствие влияния фактора конфигурации

полости, уровень адгезии значительно ниже (67,6 МПа). Термоциклическая нагрузка вызвала снижение прочности соединения с поверхностью выровненного дентина при использовании вакуума (23%) и в полости 1 класса без применения вакуума (26%).

5. Методы бесщтифтового восстановления дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов позволили получить хорошие показатели адгезии заместительных материалов к дентину. В полостях 1 класса самые высокие результаты получены при применении адгезивной системы TECO и материала для восстановления Ecusit (52,8 МПа). В случае отсутствия влияния С-фактора, когда моделируется ситуация наращивания культи зуба практически без остаточных стенок, при использовании систем LuxaBond - Ecusit и Adper Single Bond - Filtek Z 250 силы сцепления увеличиваются по сравнению с полостями 1 класса в 4,7 и 1,8 раза соответственно. Адгезия Соге-композита достигает 48,1 МПа даже при внесении одной порцией.

6. Методы реставрации полостей 1 класса с адгезивными посредниками различных типов показали высокую эффективность в клинических условиях. Ни в одном случае показатели не опускались ниже оценки «bravo» по критериям Американской стоматологической Ассоциации (ADA). К концу периода наблюдения (18 месяцев) наибольшее количество реставраций с отличной оценкой цвета соединения и показателя краевой адаптации отмечено при применении адгезива тотального протравливания, не содержащего ацетона, TECO (70% и 74%). Худшей динамикой по этим показателям обладают восстановления, выполненные самопротравливающим адгезивом на основе ацетона G Bond (15% и 10%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реставрации полостей 1 класса для улучшения адгезии «Соге»-композита к поверхности твердых тканей зуба рекомендуется внесение материала тремя порциями с промежуточной фотополимеризацией.

2. При реставрации полостей больших размеров и восстановлении сильно разрушенных зубов рекомендуется дробление первой порции материала на четыре изолированных квадранта, с помощью гладилки с однократным прямым освечиванием поверхности композита.

3. Рекомендуется проводить удаление кариозно-поврежденного дентина до появления характерной крепитации при зондировании, без учета степени его пигментации, если это не продиктовано требованиями эстетики.

4. С целью уменьшения объема органической составляющей гибридного слоя и исключения слипания коллагеновых волокон рекомендуется обработка протравленной поверхности дентина 10% раствором гипохлорита натрия в течение 1 минуты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка потери твердых тканей зуба при замене реставрации /Л.А. Пилипец, А.И. Зубарев, С.А. Николаенко и др. //Сибирский стоматологический вестник. - Красноярск, 2005. - №3. - С.35-38.

2. Сравнительная характеристика современных методов восстановления разрушенных зубов /С.А. Николаенко, А.И. Зубарев Л.А. Шапиро и др. // Клиническая стоматология. - 2009. - Т.1, №49. -С.10-14.

3. Влияние параметров гибридного слоя на адгезию современных фотокомпозитов /С.А. Николаенко, Л.А. Шапиро, А.И. Зубарев и др. // Клиническая стоматология. — 2009. — Т.З, №51. — С.48-51.

4. Зубарев А.И. Влияние обработки растворами гипохлорита натрия на адгезию фотокомпозитов /А.И. Зубарев, С.А. Николаенко //Сибирский

стоматологический форум-2009.: Сбор, матер, междунар. конф. -Красноярск, 2009. - С.109-113.

5. Зубарев А.И. Влияние обработки растворами антисептиков на адгезию фотокомпозитов к твердым тканям зубов /А.И. Зубарев //Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине.: Сбор, матер, междунар. конф. - Томск, 2010. - С.42-45.

6. Клиническая оценка состояния реставраций в полостях 1 класса при применении адгезивных систем различного типа /С.А. Николаенко, JI.A. Шапиро, А.И. Зубарев и др. // Клиническая стоматология. -2011. - Т.2, №58. - С.10-13.

7. Опыт применения безацетоновых адгезивных посредников для реставрации полостей I класса /С.А. Николаенко, А.И. Зубарев, J1.A. Шапиро и др. // Клиническая стоматология. — 2011. — Т.4, №60. - С.4— 8.

8. Исследование адгезии к кариозно-измененному дентину при применении самопротравливающих адгезивных посредников /С.А. Николаенко, JI.A. Шапиро, А.И. Зубарев и др. // Российская стоматология. - 2011. - Т.4, №3. - С.58-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПУ - индекс интенсивности кариеса

УИК - уровень интенсивности кариеса

ГИ - гигиенический индекс

ДИ - 95% доверительный интервал

SEM — сканирующая электронная микроскопия

CLSM - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия

USPHS критерии - критерии Американской Стоматологической Ассоциации

SC - Syntac Classic

GB-GBond

Подписано к печати 15.11.2013 г. формат 6 0x8 4 1/16 печ.л. 1,0 Заказ № 5471. Тираж 120 экз

Отпечатано в компании «Печатный двор» г. Красноярск, ул. Марковского, 19 тел. (391)266-12-90