Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реставрационная терапия дефектов твердых тканей зубов 1 класса по Блэку при применении адгезивных систем различного типа

На правах рукописи

Зубарев Александр Игоревич

РЕСТАВРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ 1 КЛАССА ПО БЛЭКУ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ РАЗЛИЧНОГО ТИПА 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ СЕВЕРА» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Николаенко Сергей Алексеевич

Зырянов Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор, Омская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой стоматологии ПДО

Петрова Татьяна Геннадьевна доктор медицинских наук, доцент, Новосибирский государственный медицинский университет, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональною образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «19» декабря 2012 года в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 664043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 231332

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко Владимир Борисович

илхийскли I 0Г:'/ДЛ1>С riiF.ПН АЯ I И|.ПП('|И<Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Па сегодняшний день и адгезивной стоматологии наблюдается значительный прогресс, большая часть которого обусловлена открытиями в технологии бондинга (Г. Глейзер. 2003; К. Ikemura et al., 2009). В течение последних 15 лет реставрационная терапия основывается, прежде всего, на системах общего протравливания, являющихся «золотым стандартом)) в клане долговременной стабильности восстановленных чубов. Использование само!iротравливаюши\ адгезивных систем снижает необходимость осторожной обработки поверхности, что значительно упрощает процедуру бондинга к твердым тканям (A.V. Ritler et al., 2009). В то же время отмечено, что снижение числа клинических тгапон но сравнению с техникой тотального протравливания. может повлиять на длительность функционирования реставраций с применением са.мопротравливающих систем (A.D. Loguereio. А. Reis. 2008).

Многие исследования посвящены изучению зоны соединения между реставрационным материалом и структурой твердых тканей зуба. Несмотря на большой прогресс, область между адгезиоом и дентином остается подверженной деградации. Считается, что гидролитическая деградация происходит благодаря наличию пор или пустот, образующихся вследствие плохой инфильтрации мономеров адгезива в фибриллы коллагена. Роль коллагена и гибридного слоя в адгезионных процессах остается неясной. Толщина гибридного слоя зависит от адгезивной системы, региональных различий в дентине и типа дентина (D.H. Pashley et al. 2007; A.V. Ritter et al.. 2008). Создание оптимальных адгезионных моделей позволит разрабатывать технологии долговременного и стабильного бондинга к твердым тканям зуба.

Эффективность адгезивов различных типов изучают, как правило, в некариозных поражениях V класса, так как эти полости не создают условий для макромеханической ретенции (S.T. Fontes, 2010). Однако только такие исследования не могут идентифицировать причины неудач в других клинических ситуациях. В настоящее время цветоадапгированные адгезивно-

фиксированные композиты широко применяются для прямых постериорпых реставраций, благодаря своей эстетичности и легкости и обработке (Ю.М. Максимопский и др.. 2006: И.Я. Поюровская. 2006). Совершенствование реставрационных технологий. когда порог адгезии современных пломбировочных материалов превысил силы сцепления естественных эмали и дентина, лает возможность безштифтового восстановления разрушенных зубов. Поиск новых методов позволит увеличить время иеосложнеппого функционирования как одиночных зубов, так и зубов, служащих опорой в ортопедических конструкциях.

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности адгезивной терапии дефектов I класса но Блэку на основании анализа факторов, оказывающих влияние на клиническую стабильность зоны соединения композита с твердыми тканями зуба.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние свойств субстрата на адгезию композита к дентину пораженных кариесом зубов.

2. Исследовать влияние характеристик гибридного слоя на прочность соединения композита к дентину при применении адгезивных посредников различного типа.

3. Сравнить различные методы адгезивной реставрации дефектов 1 класса по Блэку и сильно разрушенных зубов.

4. Оценить клиническую эффективность реставраций дефектов 1 класса по Блэку при применении адгезивных посредников с техникой тотального протравливания и самопротравливающих адгезивов.

Научная новизна. Впервые была исследована прочность адгезивного соединения композит-дентин в различных областях пораженных кариесом зубов молодых людей и с выраженными возрастными изменениями. Впервые представлена сравнительная оценка показателей адгезии и характеристик

гибридной) слоя. полученного в условиях вакуума для самоиротравливаюIних адгезинов. Впервые были получены данные о прочности соединения светоотверждасмых композитов с дентином в зависимости от техники аппликации композита и фактора конфигурации полости в протяженных дефектах I класса и сильно разрушенных зубах. Полученные экспериментальные данные подтверждены клиническими испытаниями эффективности реставраций дефектов I класса с применением адгезивных посредников различного типа.

Практическая значимость работы. Исследователям, изучающим адгезию современных заместительных материалов, предложены адгезионные модели, позволяющие повысить долговременную стабильность зоны соединения восстановительного материала с твердыми тканями чуба.

Результаты проведенных комплексных исследований предоставляют практикующим стоматологам-терапевтам эффективные методы восстановления протяженных дефектов 1 класса с применением современных пломбировочных материалов. С точки зрения минимально-инвазивпых вмешательств разработаны рекомендации по удалению патологически измененных участков дентина в пораженных кариесом зубах. Полученные данные имеют большое практическое значение для оптимизации лечения, так как позволяют выбрать стратегию и тактику стоматологического вмешательства в зависимости от состояния субстрата зуба и применяемых реставрационных материалов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Адгезия композита к дентину в различных областях пораженного кариесом зуба зависит от свойств субстрата и характеристик гибридного слоя.

2. Техника аппликации композита и фактор конфигурации полости влияет на адгезию пломбировочных материалов при реставрации протяженных дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов.

3. В клинических условиях снижение качества зоны соединения с твердыми тканями чуба в большей степени характерно для реставраций, выполненных с применением самопротравливаюшего адгезива на основе ацетона.

Внедренне результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно—диагностическую практику клинического отделения соматического и психического здоровья детей ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМИ, стоматологической клиники «ЗубНик» г. Красноярска. «Научного стоматологического центра» г. Красноярск. «Ортодонтического центра» г. Красноярск.

Апробация работы. Материалы проведенного исследования и основные положения диссертации были доложены на областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово. 2008). Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум - 2009», XVI краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Красноярск. 2009), Международной научно-практической конференции «Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине» (Томск, 2010). заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Личное участие автора: набор, статистическая и аналитическая обработка научного материала, написание публикаций, диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 191 источник, в том числе 30 отечественных и 161 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 16 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались как лабораторные, так и клинические методы исследования. Объектом лабораторных исследований служили экстрагированные человеческие моляры, находившиеся в 0.5% растворе хлорамипа-Т в течение месяца. В каждом зубе были препарированы полости 1 класса по Ьлэку (4 мм х 4 мм), либо композит апнлипировался па оголенную поверхность дентина без стенок, ю есть учитывалось влияние фактора конфигурации полости (С-фактор). В качестве пломбировочного материала использовался Filtek Z 250 (ЗМ Espe) в сочетании с трехкомионентной адгезивной системой 4 поколения Svntac Classic (Vivadenl) и самопротравливающего одпокомпонептного адгезива G Bond (GC. Japan). Фотополимеризацию всех светоотверждаемых материалов проводили галогеповой лампой (Translux® CL, Heraeus Kulzer, Dormagen). Для кислотного протравливания использовался Gel Eichant (ЗМ Espe). Дальнейшее пломбирование выполнялось тремя горизонтальными слоями.

Для определения плотности обтурации системы дентинных канальцев был разработан специальный протокол с двукратным нанесением адгезивного посредника SC. В случае применения самопротравливающего адгезива образец на 30 с. помещался в эксикатор с целью искусственного образования полимерных тяжей.

При исследовании влияния элиминации коллагена с поверхности протравленного дентина на адгезию композита поверхность образцов, после протравливания ортофосфорной кислотой, обрабатывалась 10% раствором гипохлорита натрия в течение 60 е., промывалась в течение 30 с. и высушивалась. Затем следовало нанесение адгезивной системы SC.

Для изучения влияния техники аппликации композита и фактора конфигурации полости на адгезию к дентину в качестве пломбировочного материала использовались Filtek Z 250 (ЗМ Espe). Ecusil (DMCi), LuxaCore Z (DMG) в сочетании с однокомпонентными адгезивными системами Adper

Single Bond (3M Lispe), TECO (DMG) и многокомпонентной адгезивной системой Luxaßond (DMG). В полостях 1 класса композит апплицировался как олпой порцией (Bulk-техника), так и тремя горизонтальными слоями. Для улучшения адгезии использовалась аппликация пломбировочного материала модифицированной техникой. Так же исследовалась возможность улучшения адгезии заместительного материала за счет нанесения тонкого слоя текучего композита, так называемая lining-техника.

Прочность на разрыв между дентином и композитом измерялась универсальной испытательной машиной (Zvvicki—Modell Z/2.5 Ulm. Germany) со скоростью подачи 1 мм/мин. Полученные образцы распилившись алмазной пилой с водяным охлаждением (Isomet®, Buehler. Lake Bluff. IL. USA) на 10-15 шлифов толщиной 0.3-0.5 мм. Шлифы, в свою очередь, распиливались на микрообразцы. Результаты микроиспытания па разрыв обрабатывались по специально разработанной программе на IBM PC. Выявление термоциклической и гидролитической стабильности соединения между светоотверждаемыми композитами и твердыми тканями зуба проводилось с помощью аппарата для термоциклирования (Haake®, Германия).

Проникновение адгезивной системы в поверхность дентина изучалась с помощью светового (Karl Zeiss. S.SV II. Германия), растрового электронного (SEM: Leitz* ISI 50, Akashi, Tokyo. Япония и Tiffmess^-Software VI.9, Universität Erlangen, Германия) и конфокального лазерного сканирующего микроскопа (CLSM, Leica®. Germany). Оценивался вид разрыва, рельеф поверхности, соединение частиц наполнителя с матрицей. Для визуализации глубины пеметрации к адгезивному посреднику подмешивались специальные люминесцентные красители Rhodamin В и Lumilux (Merck®, Germany).

Результаты лабораторных исследований послужили основой для клинической апробации. Клинический прием проводился на базе клиники ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН. В исследовании принимали участие 183 пациента (71 мужчина и 110 женщин) в возрасте от 16 до 63 лет. Было выполнено 183 реставрации полостей 1 класса. Показаниями для

восстановления служили как первичные кариозные поражения твердых тканей, так и неудовлетворительные пломбы. Использовались четыре адгезивных протокола с применением адгезивных посредников SC, GB. адгезивного посредника 5 поколения с техникой тотального протравливания ТГСО и самопротравливающего адгезива 6 поколения с двумя клиническими этапами Coniax. При применении адгезивного посредника ТНСО полости восстанавливались универсальным микрогибридпым фотокомпозитом licusit-Composite (DMG. Германия). В качестве пломбировочного материала с адгезивной системой SC, GB и Coniax использовался свстоотверждаемый пакуемый композит EcuSphere-Carat (DMG. Германия).

Для каждого пациента оценивался стоматологический статус полости рта. Определялось количество кариозных полостей, пломб и удаленных зубов (КПУ), индивидуальный уровень интенсивности кариеса (УИК). учитывалась резистентность твердых тканей зубов к кариесу по Недосеко В.Б. (1986). Гигиеническое состояние полости рта оценивалось по индексу Greene-Wennillion (1964). Визуально и с помощью зондирования определялись параметры состояния реставрации по модифицированным критериям Американской стоматологической ассоциации (USPHS-критериям) непосредственно после лечения, через 6. 12 и 18 месяцев.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 19.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения количественных признаков проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилкеа. Однородность дисперсии в рассматриваемых группах определялась по критерию Levene. Для оценки влияния факторов на адгезию композита к твердым тканям зуба применялся параметрический (ANOVA) и непараметрический дисперсионный анализ (критерий Крускала-Уоллиса). В случае однородности дисперсий многогрупповые сравнения выполнялись с помощью теста LSD, при невыполнении этого условия применялся критерий Games-Howell. При непарамегрическом анализе межгрупповые сравнения осуществлялись критерием Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Сравнение

показателей в двух выборках при нормальном распределении признака проводилось с помощью критерия Стыодепта. Для нормально распределенных признаков результаты представлялись в виде: М±5П. где: М - средняя арифметическая величина, 80 - стандартное отклонение. В случае непараметрического распределения рассчитывались медиана (Ме) и межквартильпый интервал [25%-75%] или размах [Мт-Мах|. Качественные признаки оценивались как доли (%) и 95% доверительный интервал. Для сравнения качественных признаков в независимых выборках использовался точный критерий Фишера, в зависимых выборках - критерий Мак-Нимара. Различия принимались статистически значимыми при р<0.05. во всех случаях применялись двусторонние варианты критериев.

Результаты исследования и их обсуждение.

Благодаря быстрому развитию новых технологий стратегия реставрации кариозных полостей меняется в сторону минимальной интервенции по отношению к твердой субстанции зуба. С этой точки зрения интерес представляет степень поражения тканей и, следовательно, определение четких критериев к удалению кариозно-измененных участков дентина. Для исследования отбирались зубы с наличием кариозного дефекта в центре жевательной поверхности коронковой части без выхода на апроксимальные стенки.

По результатам микроиспытания на разрыв получено, что силы сцепления композита к дентину в различных областях пораженного кариесом зуба молодых людей существенно различаются (табл. 1). В зоне кариозно-измененного, размягченного дентина наблюдались самые низкие показатели адгезии (2,9+2,32 МПа) по сравнению с пограничной областью дентина, образованной вследствие раздражения пульпы как защитной реакции организма (иррегулярный дентин. 49.3116 МПа) и интактным дентином (34,8± 10,4 МПа). Анализ зоны соединения при помощи конфокальной лазерной сканирующей и световой микроскопии также выявил различия в объеме и направлении пенетрации адгезивного посредника. В области размягченного дентина

наблюдается более выраженное пропитывание поверхности субстрата адгезивом. Гибридный слой формируется фактически на всю толщину деминерализованного субстрата, в котором невозможно идентифицировать отдельные морфологические элементы. Область иррегулярного дентина характеризуется стекловидной прозрачностью, что свидетельствует о высокой степени склерозирования дентина и фактически полном отсутствии дептнппых канальцев. В области здорового дентина объем иеиетрации в глубину субстрата незначителен и характеризуется наличием выступов тяжей адгезивного посредника в направлении устья дентинных канальцев.

Таблица I

Показатели адгезии к поверхности кариозно-измененного дентина и

характеристика разрывов

№ Область исследования Адгезия МПа) Количество разрывов

адгезивный когезивный в композите когезивный в дентине смешанный

1 кариозно-измененный мягкий дентин 2.9±2,32 (11) 11 0 0 0

2 кариозно-измененный твердый дентин 49.3± 16* (б) 4 2 0 0

3 здоровый дентин 34,8+ 10,4* (16) 15 0 0 1

Примечание: * - достоверность различий с первой группой: р<0,0001, критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни. В скобках указано количество образцов.

В зубах, характеризующихся медленным прогрессированием кариозного процесса и имеющих выраженные склеротические изменения, в целом наблюдались более высокие показатели адгезии, по сравнению с молодым субстратом (рис.1). В кариозно-измененной области прочность соединения меньше на 29%, но остается на достаточно высоком уровне - 41,6± 10.97 МПа (р=0.005). Наиболее частая клиническая ситуация связана с наличием

остаточных стенок зуба и. соответственно, влиянием фактора конфигурации полости (С-фактора). Было получено, что сцепление с кариозно-измененным субстратом в протяженных дефектах 1 класса на 30% выше, чем со здоровым дентином (62.0±15,32 МПа; р=0.022). В области дна здорового субстрата не выявлено влияния С-фактора на адгезию композита.

МПа

□

■ без С-(Ьактопа

1 класс

so

70 SO 50 40 30 20 10 0

I

Т

здоровый кариозно-измененный

здоровый

кариозно-измененный

- Меэп

I I ±SE ~Г tSD

Рис. 1. Показатели адгезии к здоровому и кариозно-измененному дентину в склерозироваииых зубах. Примечание: Mean - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; SE- стандартная ошибка.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что склеротические изменения под действием кариозного процесса, образование иррегулярного дентина со стороны пульповой камеры или просто возрастные склеротические изменения не оказывают негативного влияния на силы сцепления современных фотополимеризующихся композитов при применении самопротравливающего адгезива.

Техника удаления коллагена гипохлоритом натрия после процедуры общего протравливания предлагается как способ улучшения сил сцепления

между композитом и дейт ином (О. Таг^исЫ е1 а1., 2009). Обработка поверхности дентина 10% раствором гипох.торита натрия после протравливания фосфорной кислотой выявила силы адгезии, отличающиеся от прочности соединения при стандартной обработке (табл. 2). Средний показатель адгезии к протравленной поверхности дентина при применении трехкомпонентной адгезивной системы 8С составил 20,2±11,2 МПа. Депротеииизаиия 10% раствором К'аОС! позволила увеличить силы сцепления в 1,8 раза (37±18,3 МПа; р=0,007). Количество потерянных проб при проведении микроиспытания на разрыв снизилось до 22%. При стандартной обработке поверхности дентина наблюдались только адгезивные разрывы (100%). 13 случае применения гипохлорита натрия отмечались как разрывы в зоне соединения композит-дентин (81%). так и разрывы в массе композита (19%), что свидетельствует об увеличении стабильности зоны соединения.

Таблица 2

Показатели адгезии композита к дентину при различных способах обработки протравленной поверхности

Адгезия (М±80; МПа) Кол-во образцов Кол-во потерянных проб (%) Количество разрывов

Адгезивная подготовка адгезивный когезивпый в композите

8уп1ас С1а5Б1С 20,2±11,2 27 52 13 0

8уп1ас

С^БЮ + 37.0± 18.3** 25 22 17 4

№ОС1

Примечание: ** - значимость различий в двух группах р=0.007 (критерий Стьюдентадля независимых выборок).

При оценке поверхности дентина с помощью лазерной конфокальной микроскопии было установлено, что происходит полное удаление сети коллагеновых волокон с обработанной поверхности.

Сила сцепления обычных адгезивных систем тотального протравливания с дентином теоретически моделируется как сумма напряжений, создаваемыми гяжами алгезина. гибридным слоем и поверхностной адгезией (D.H. Pashlev et al.. 2007). Составляющая. обусловленная образованием тяжей трехкомпонентпых адгезивных систем, достигает одной трети общего напряжения. Самопротравливающие адгезивы выигрывают за счет дополнительного химического взаимодействия между функциональными мономерами и гидрокеиапатитом дентина. Вместе с образованием гибридного слоя и химическим бондингом с неорганической фазой дснтинного субстрата, тяжи адгезива могут стать ключевым фактором в бопдинге самопротравливающи.х адгсзивов.

Возможности конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволили исследовать гибридную зону практически па всю глубину, без деструктивных воздействий, а именно элиминации органической части дентина или высушивания в вакууме при подготовке образцов для растровой электронной микроскопии. Исследование гибридной зоны не только в привычном продольном, но и поперечном пересечении, а также применение повторного бондинга с введением красителя в адгезивный посредник позволило более объективно судить о степени заполнения просвета дентинных канальцев.

Было выявлено, что у адгезивов тотального протравливания в непосредственной близости от гибридной зоны дентинные канальцы заполнены достаточно плотно, однако и здесь, в массе полимерной матрицы могут наблюдаться включения пузырьков воздуха. На расстоянии в 100-150 |дт от поверхности вообще не происходит формирование тяжа адгезива, наблюдается только пропитывание-прайминг стенок дентинных канальцев и соответственно остается высокой опасность микроподтекания, бактериальной инвазии и т.д.

Самопротравливающие посредники практически не проникают в просвет дентинных канальцев. Применение вакуума позволило получить гибридную зону, аналогичную гибридной зоне образцов с техникой тотального травления (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика гибридной зоны при применении самопротравлпнающего адгезивного посредника (\1iSD)

Толщина ! Толщина тяжей (цт)

гибридного Длина тяжей

: Группа слоя (|дт) 1 (Цт) Основание Глубина

Без вакуума 1.03±0.16 10.8±9.6 1.95±0.52 пи

(22) (9) (35)

Вакуум 1.8 ±0.61*** 74.4±37*** 2.2±0.45* 1.48±0.29

(39) (31) (45) (34)

Примечание: ни - не измеримо. * - р<0,05, ** - р<0.01. *** - р<().()()1. критерий Сгыодента. 13 скобках указано количество измерений.

Толщина гибридного слоя увеличивается с |.03±0.16 (.ни до 1.8±0.61цт (р=0.0001). Длина тяжей увеличивается в 7 раз (74.4+37 цт; р=0.0()()1). В поверхностных слоях толщина тяжей увеличивается па 18% (р=0.026). В естественных условиях адгезивный посредник в глубин}' практически не проникает. Под действием вакуума толщина тяжей составила 1.48±0.29 цт.

В то же время искусственно сформированные под действием вакуума полимерные тяжи не привели к увеличению силы адгезии как к выровненной поверхности дентина, так и в полостях I класса (табл.4). В сериях образцов, изготовленных без влияния фактора конфигурации полости при использовании вакуума происходит достоверное снижение показателей на 23% (р=0.006). Вез применения вакуума термоциклическая нагрузка не влияет на показатели адгезии (90.9±27,6 МПа; р=0.82). В полостях I класса уровень адгезии на 27% ниже (67.6±26,5 МПа) по сравнению с образцами, полученными с выровненной поверхности дентина (р=0,001). Термоциклическая нагрузка также вызвала снижение прочности соединения в полости I класса (50.2±20.3 МПа: р=0.025). Применение вакуума в этом случае не оказало влияния па силы сцепления (57.2±19.4 МПа: р=0.16). Следовательно, с точки зрения прочности сцепления композитов с поверхностью дентина, основным фактором является проникновение компонентов адгезивной системы в поверхность

молчу булярпого [iuna. llenei рация в просвет дситиииых канальцев имеет HiopocicneiNioe значение.

Таблица 4

1 1оказатсли адгезии к поверхности дентина в полостях различной

конфигурации (M±SL): MI la)

Копфиг} ра Ьез вакуума С вакуумом

ция Ьез С Ьез С

полости термоцикличес кой нагрузки термоцикличес кой нагрузкой термоцикличес кой нагрузки термоцикличес кой нагрузкой

Ьез С- 90.9±27.6'' 92.7±31.8" 86,7±27,4" 71.8±26,9

факзора (19) (21) (21) (23)

Класс 1 67.6±26.5" 50.2±2Ü.3': 57.2±19,4l1t 47± 14,2е

(21) (20) (24) (21)

Примечание: одинаковыми символами обозначены величины, значимо не отличающиеся внутри одной строки (р>0,05), множественные сравнения - гест I.SD. В скобках указано количество измерений.

Одним из ключевых факторов, сказывающихся на уровне адгезии пломбировочных материалов, является техника аппликации композита, как в полостях, так и на ровной поверхности твердых субстратов зуба. При реставрации значительно разрушенных зубов, как правило, имеются остаточные слабые стенки. Напряжение, возникающее при полимеризационной усадке композитов, легко приводит к их поломке. Восстановление протяженных дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов с помощью светоотверждаемых композитов в сочетании с однокомпонентными адгезивными системами AJper Single Bond, TlïCO и многокомпонентной адгезивной системой Luxa Bond позволили получить высокие показатели адгезии заместительных материалов к твердым тканям зуба. Однако показатели сил сцепления значительно варьируют в зависимости как от применяемого материала и адгезивного посредника, так и техники нанесения композита (рис.2). При реставрации полостей 1 класса самые высокие результаты получены при применении адгезивной системы TECO и материала для восстановления Eeusil (52,8± 14,45 МПа).

16

ЬихаСоге Еси$Н ЕсияИ ПНск 7,250

Рис. 2. Адгезия композитов в полостях первого класса.

Зона соединения при применении ЬихаВопс! и Р.сияк оказалась наименее стабильной. Показатели адгезии не превысили 9.9±3.03 МПа. 81% образцов не прошли испытания на разрыв. Современный Соге-композит при внесении одной порцией продемонстрировал низкие показатели адгезии (9.4±4.96 МПа) при 71% потерянных образцов. Автоматическая система замешивания ЬихаСоге 7. позволяет последовательно вносить 3 порции композита с промежуточным освечиванием без смены канюли. При этом монолитность реставрации так же как у обычных композитов гарантируется слоем оксидированным кислородом. Дробление композита на 3 порции позволили увеличить силы сцепления с твердыми тканями зуба в 2,7 раза (р=0.0001).

В случае отсутствия влияния С-фактора. при полном восстановлении культи зуба техника аппликации так же имеет большое значение для прочности прикрепления реставрационного материала (рис. 3). В этом случае применение Ви1к-техники повысило показатели адгезии Соге-композита к выровненной поверхности дентина до 48.1±23.01 МПа (р=0.0001). Модифицированная техника внесения композита позволяет минимизировать негативное влияние полимеризационного напряжения, которое возникает как в закрытой полости, так и на ровной поверхности твердых тканей.

50 40 30 20 10

Ml la

0

l,uxabond+ l.uxaC'ore

I.uxahond+ Kcusit

Г1ХО+ Kcusit

Adper Single Bond+ Filtek Z 250

□ M (инфицированная техника И Текучий компошт

Рис. 3. Адгезия композитов при полном восстановлении культи зуба.

При применении комбинации систем LuxaBond - Ecusit и Adper Single Bond - Filtek Z 250 силы сцепления увеличиваются в 4.7 и 1.8 раза соответст венно (р=0.0001) по сравнению с полостями 1 класса. В то же время использование адгезива 5 поколения TECO в условиях отсутствия С-фактора выявило снижение адгезии в 2 раза (р=0.0001). Аппликация и отверждение тонкого слоя текучего композита непосредственного после бондингового агента (lining) не оказала существенного эффекта в рассматриваемых способах восстановления.

Электронномикроскопичеекие исследования продемонстрировали высокую стабильность зоны соединения, подтверждаемую результатами микроиспытания па разрыв. Однако отрицательным моментом является высокая чувствительность зоны соединения к повреждающему действию полимеризационной усадки композита. Следует отметить, что современные Core - материалы выявили высокую эффективность как с точки зрения адгезии материала, гак и с точки зрения последующей обработки культи. Например, LuxaCore Z. обладает схожими механическими свойствами с дентином. Это позволяет избежать такого явления, свойственного обычным композитам, как погружение в материал вращающегося при обтачивании бора, что приводит к

удалению большего количества композита, чем твердой субстанции зуба. В то же время цвет и прозрачность материала отличаются от дентина и эмали, облегчая формирование уступа в пределах твердых тканей. Адгезивные посредники в целом хорошо герметизируют зону соединения, только в самых глубоких участках было выявлено не полное отверждение смолы полимера. Включение двойного механизма отверждения при применении дополнительного активатора в бопдипговой системе I.uxaBond. позволяет избежать этого негативного явления.

Клинический успех функционирования адгезивно-фиксированных реставраций определяется не только высокими лабораторными показателями восстановительных материалов, но и состоянием пациента, а также квалификацией врача. Для клинической апробации были выбраны адгезивные посредники различных типов па основе ацетона Syntac Classic и О Bond, а также безацетоновые адгезивные системы Teco и Contax. Оценка стоматологического статуса полости рта выявила высокую интенсивность развития кариеса у пациентов исследуемых групп. Значения индексов КПУ. УИК и ГИ в исследуемых группах достоверно не различались (КПУ: 13.0-14.0. УИК: 0.52-0.65; ГИ: 1.8-2). Для всех пациентов отмечено преобладание низкого уровня резистентности твердых тканей зубов к кариесу (66%-78%).

Непосредственно после восстановления полостей 1 класса, реставрации, выполненные при применении адгезивных посредников различного типа, характеризовались минимальными отклонениями от идеального состояния по всем критериям за исключением постоперативпой чувствительности. Для применяемых адгезивных систем достоверных различий в частоте появления постоперативной чувствительности не было обнаружено. Постпломбировочные боли продолжительностью до 6 дней наблюдались в 10 клинических случаях сразу после постановки реставрации: 5 - при применении SC. 2 - GB. 2 -Contax, 1 - TECO. По истечении 18 месяцев в рассматриваемых группах не было зарегистрировано ни одного случая вторичного кариеса.

Ilu свойства восстановления непосредственно влияет тип применяемого пломбировочного материала. Основным недостатком современных светоотверждаемых композитов является полимеризационная усадка, вследствие которой может появляться дисколорация и дезинтеграция краев восстановления, развиваться вторичный кариес. Модифицированная техника внесения композита позволяет минимизировать негативное влияние полимеризационного напряжения, которое возникает как в закрытой полости, так и на ровной поверхности твердых тканей. Нарушения поверхности реставраций после полутора лет функционирования в полости рта не превышали 20%. что является хорошим показателем для постериорных композитов, находящихся в области функционирования с максимальной жевательной и абразионно-атгриционной нагрузкой.

Качество краев реставраций в рассматриваемых полостях 1 класса снижается с течением времени как при применении адгезивов тотального протравливания, так и самопротравливающих систем (рис.4).

%

100 80 60 40 20 0

□ TLCO 100%

□ Svntac Classic

IG Bond

оазальныи

6 месяцев 12 месяцев

15%

Период наблюдения 18 месяцев

Рис. 4. Количество реставраций, характеризующихся отличным состоянием по критерию изменения цвета границы соединения

К концу периода наблюдения наибольшее количество реставраций с отличной оценкой цвета соединения отмечено при применении адгезива тотального протравливания, не содержащего ацетона TECO (70%). При

20

сравнении адгезивов на основе ацетона и безацетоновых посредников снижение этого показателя в большей степени отмечено у самопротравливающего адгезива ОВ (15%). Отличная оценка по показателю краевой интеграции к концу рассматриваемого периода отмечалась у 74% реставраций с применением адгезивного посредника ТЕСО, 63% - СогНах и 66% \ НС' (р>0.05). Ухудшение качества краевой интеграции также более выражено для реставраций с применением ОВ (рис. 5). Через 18 месяцев функционирования в полости рта количество реставраций, получивших оценку «отлично», уменьшается до 10% (р=0.0()1).

□ ТЕСО БЗ СоШах 100% 96%

95% 91%

□ Яутас С^.чк 96%

84%

?4%

1С. Вот!

65%

63%66%

1

10%

базальный

6 месяцев

12 месяцев

Период наблюдения месяцев

Рис. 5. Количество реставраций, характеризующихся отличным состоянием по показателю краевой интеграции для адгезивных систем различного типа.

Препятствием для образования оптимального гибридного слоя у ОВ может быть как относительно высокая кислотность адгезива. так и большая концентрация ацетона (40%). которая вместе с интенсивным раздуванием воздухом после аппликации адгезива увеличивает конвекцию воды из подлежащего дентина. В поверхностном слое накапливается остаточная «свободная» вода, которая полностью не испаряется и приводит к разделению фаз мономер-растворитель, снижая механическую и химическую стабильность зоны соединения.

выводы

I Силы сцепления композита к дентин} в различных областях пораженных кариесом молодых зубов существенно различаются. В зоне размягченного дентина наблюдались самые низкие показатели адгезии (2.9 Ml 1а) по сравнению с пограничной областью иррегулярного дентина (49.3 Ml la) и интактпым дентином (34.8 Ml 1а).

2. Развитие тубулярного склероза под действием кариозного процесса, образование иррегулярного дентина со стороны пульповой камеры или просто возрастные склеротические изменения не оказывают негативного влияния на силы сцепления современных фотополимеризу юшихся композитов при применении самопротравливающего адгезива. Прочность соединения с выровненной поверхностью дентина в кариозно-измененной области меньше на 29% сил сцепления со здоровым субстратом. В полостях 1 класса этот показатель на 30% выше, чем у здорового дентина (62,0 Ml 1а).

3. Обработка поверхности дептиппого субстрата раствором NaOCI до аппликации адгезивного посредника па основе ацетона с техникой тотального протравливания Syntae Classic позволяет увеличить показатели адгезии в 1,8 раза (37 МПа) по сравнению с необработанными образцами (20.2 МПа).

4. Основным фактором. влияющим на прочность сцепления фотополимеризующихся композитов с поверхностью дентина, является проникновение компонентов адгезивной системы в поверхность межту булярного дентина. Пеиетрация в просвет дентинных канальцев имеет второстепенное значение. Под действием вакуума толщина гибридного слоя увеличивается с 1,03 рм до 1,8 цм, длина тяжей увеличивается в 7 раз. Толщина тяжей увеличивается как в поверхностных, так и глубоких слоях дентина. Силы сцепления с поверхностью выровненного дентина находятся на высоком уровне (92,7 МПа). В полостях 1 класса, вследствие влияния фактора конфигурации

полости. уровень адгезии значительно ниже (67,6 Ml 1а). Термоциклическая нагрузка вызнала снижение прочности соединения с поверхностью выровненного дентина при использовании вакуума (23%) и в полости I класса без применения вакуума (26%). Методы бесштифтового восстановления дефектов 1 класса и сильно разрушенных зубов позволили получить хорошие показатели адгезии заместительных материалов к дентин}1. В полостях 1 класса самые высокие результаты получены при применении адгезивной системы П ЕСО и материала для восстановления Ecusil (52.8 Ml la). В сл\чае отсутствия влияния С-фактора. когда моделируется ситуация наращивания культи зуба прак тически без oci а томных стенок, при использовании систем LuxaBond - Ecusil и Adper Single Bond - l-'illek У. 250 силы сцепления увеличиваются по сравнению с полостями 1 класса в 4.7 и 1,8 раза соответственно. Адгезия Соте-композита достигает 48.1 МПа даже при внесении одной порцией.

Методы реставрации полостей I класса с адгезивными посредниками различных типов показали высокую эффективность в клинических условиях. Ни в одном случае показатели не опускались ниже оценки «bravo» по критериям Американской стоматологической Ассоциации (ADA). К концу периода наблюдения (18 месяцев) наибольшее количество реставраций с отличной оценкой цвета соединения и показателя краевой адаптации отмечено при применении адгезина тотального протравливания, не содержащего ацетона, TECO (70% и 74%). Худшей динамикой по этим показателям обладают восстановления, выполненные самопротравливаюшим адгезивом па основе ацетона G Bond (15% и 10%).

ПРАКТИЧЕС КИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При реставрации полостей 1 класса для улучшения адгезии «Соге»-комнозига к поверхности твердых тканей зуба рекомендуется внесение материала гремя порциями с промежуточной фотополимеризацией. При реставрации полостей больших размеров и восстановлении сильно разрушенных зубов рекомендуется дробление первой порции материала па четыре изолированных квадранта, с помощью гладилки с однократным прямым освечиванием поверхности композита.

Рекоменду ется проводить удаление кариозно-поврежденного дентина до появления характерной крепитации при зондировании, без учета степени его пигментации, если что не продиктовано требованиями чететики. С целью уменьшения объема органической составляющей гибридного слоя и исключения слипания коллагеновых волокон рекомендуется обработка протравленной поверхности дентина 10% раствором гипохлорита натрия в течение 1 минуты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Оценка потери твердых тканей зуба при замене реставрации /Л.А. Пилипсц. А.И. Зубарев. С.А. Миколаенко и др. //Сибирский стоматологический вестник. - Красноярск. 2005. - №3. - С.35-38. Сравнительная характеристика современных методов восстановления разрушенных зубов /С.А. Николаенко, А.И. Зубарев Л.А. Шапнро и др. // Клинич. стоматология. - 2009. - Т.1, №49. -С.10-14.

Влияние параметров гибридного слоя на адгезию современных фотокомпозитов /С.А. Николаенко, Л.А. Шапиро, А.И. Зубарев и др. И Клинич. стоматология. - 2009. - Т.З, №51. - С.48-51.

Зубарев А.И. Влияние обработки растворами гипохлорита натрия на адгезию фотокомпозитов /А.И. Зубарев, С.А. Николаенко //Сибирский

стоматологический форум-2009.: Coop, матер, между пар. конф. Красноярск. 2009. - С. 109-113.

5. Зубарев Л.И. Влияние обработки растворами антисептиков на адгезию фотокомпозитов к твердым тканям зубов /Л.И. Зубарев "Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановителмюн медицине.: Сбор, матер, междупар. конф. - Томск. 2010. - С.42-45.

6. Клиническая оценка состояния реставраций в полостях 1 класса при применении адгезивных систем различного типа /С.А. Ннколаенко, Л.А. Шапиро, А.И. Зубарев и др. // Клннич. стоматология. - 2011. -Т.2, №58.-С. 10-13.

7. Опыт применения безацетоновых адгезивных посредников для реставрации полостей I класса /С.А. Ннколаенко, А.И. Зубарев, J1.А. Шапиро и др. // Клинич. стоматология. - 2011. - Т.4, №60. - С.4-8.

8. Исследование адгезии к кариозно-измененному дентину при применении самопротравливающнх адгезивных посредников /С.А. Ннколаенко, Л.А. Шапиро, А.И. Зубарев и др. // Российская стоматология. - 2011. - Т.4, №3. - С.58-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПУ - индекс интенсивности кариеса

УИК - уровень интенсивности кариеса

ГИ - гигиенический индекс

ДИ - 95% доверительный интервал

SEM - сканирующая электронная микроскопия

CLSM - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия

USPHS критерии - критерии Американской Стоматологической Ассоциации

SC - Synlac Classic

GB-GBond

Подписано к печати 15.11.2012 г. формат 60x84 1/16 печ.л. 1,0 Заказ № 5471. Тираж 150 экз

Отпечатано в компании «Печатный двор» г. Красноярск, ул. Марковского, 19 тел. (391) 266-12-90

2012351639

2012351639