Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза

ДИССЕРТАЦИЯ
Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза - тема автореферата по медицине
Селиванова, Алина Владимировна Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза

804685331

На правах рукописи

Селиванова Алина Владимировна

ИЗМЕНЕНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.01 — Акушерство и гинекология 14.03.02- Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

■I

004605831

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Петрухин Василий Алексеевич Павлова Татьяна Васильевна

Новикова Светлана Викторовна Макарова Ольга Васильевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится ¿¿^¿^¿>^2010 года в ^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000 г. Москва, ул. Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.

Общая характеристика работы Актуальность темы. Антенатальная охрана плода - одна из наиболее актуальных задач перинатолоши, тесно связанная с проблемами снижения перинатальной заболеваемости и смертности, частота которых в значительной степени зависит от зкстрагенитальных заболеваний матери, функции плаценты, характера течения беременности, осложнений родов, и т.д. (Федорова М.В. с соавт., 2001; Павлова Т.В., с соавт., 2002; Краснопальский В.И., с соавт., 2008).

Несмотря на многолетние изучения, артериальная гипертензия (АГ) у беременных по-прежнему остаются серьезной проблемой, обусловленной тяжелыми последствиями этого заболевания (Токова 3.3. 2005; Roberts J.M., 2003). АГ осложняет от 4 до 15% всех беременностей (Супряга О.М., 1997; Sibai В.М., 2003). Как системная сосудистая патология она, в первую очередь, неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводя к фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и внутриутробному страданию плода. Это обусловливает высокие показатели не только перинатальной, но и материнской заболеваемости и смертности, во всем мире (Милованов А.П. с соавт., 2006; Naicker Т. et al , 2003). Таким образом, проблема профилактики и лечения гипергензии во время беременности имеет не только медицинское, но и важное социальное значение (Макаров О.В. с соавт., 2008; Nicoloso Е. et al, 2007).

По мнению И.С. Сидоровой (2008), наличие ФПН является маркером тяжелого и длительно текущего гестоза, а перинатальная смертность у пациенток с данной акушерской патологией превышает популяционную в 5-20 раз (Lee W., 2004). По достижении взрослого возраста у детей от этих матерей увеличен риск развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний (Valsamakis G., 2006).

При изучении влияния гипертеизивных состояний на организм матери и плода особое значение играют морфологические аспекты маточно-штацентарных взаимоотношений, которым посвящены единичные работы и

они остаются пока еще недостаточно изученными (Милованова А.П., 2006; Кондриков Н.И., 2008). При этом в большинстве существующих исследований мало внимания уделяют детальному изучению данного вопроса, особенно с учетом различных структурных уровней исследования.

Исходя из основных звеньев патогенеза ФПН, основными направлениями для предупреждения ее развития и лечения являются воздействия, направленные на улучшение кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плацента-плод, улучшение в ней метаболических процессов, функции гормон-продуцирующих систем ф его плацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса (Краснопольский В.И., Новикова C.B. с соавт., 2008).

В последние годы в научную и практическую деятельность врача стали внедряться новые технологии, такие как электронная (растровая и трансмиссионная) и атомносиловая сканирующая микроскопии, в связи с чем появилась возможность осуществлять комплексный подход к изучению морфогенеза и патогенеза осложнений беременности, и позволяет оптимизировать предложения по профилактике и лечению патологии матери, плода и новорожденного.

Цель исследования: улучшить исходы беременности у женщин с АГ различного генеза путем выявления клинико-морфологических особенностей системы мать-плацента-плод и разработки способов их коррекции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности у пациенток с АГ различного генеза (гестоз, гипертоническая болезнь, гестоз на фоне гипертонической болезни).

2. Установить клинико-морфологическне параллели при различных видах АГ.

3. На основе полученных данных охарактеризовать особенности маточно-плацентарного кровотока (МПК) при АГ различного генеза.

4. На основании полученных данных об изменения в матке и плаценте обосновать целесообразность и оценить эффективность применения препаратов дипиридамол и экстрагсг листьев артишока при АГ различного генеза.

Научная новизна: Получены новые сведения о механизмах развития нарушений в ФПК при АГ различного генеза приводящие к нарушению МПК, основными компонентами которого являются эндотелиалъная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к развитию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим процессам, что влечет за собой нарушение состояния плода.

Практическая значимость Выявленные особенности изменения в матке и плаценте при АГ различного генеза позволяют прогнозировать осложнения для матери, плода и новорожденного, осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, что в свою очередь будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Препарат дипиридамол и экстракт листьев артишока оказывает положительный эффект на течение беременности и состояние МПК, что еще раз подтверждает возможность их успешного использования в терапии и профилактики плацентарной недостаточности и гестоза.

Разработанные морфофункциональные показатели изменения МПК при АГ могут быть рекомендованы патологоанатомам при постановке диагноза.

Апробация работы и публикации Результаты диссертационного исследования были доложены на: 2-й Межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов: «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2009), 10 юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». (Москва, 2009), Межвузовской научной конференции посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-

летаю КГМУ «Актуальные вопросы фармакологии и фармации» (Курск, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ (Белгород, 2010), а так же на расширенном заседании каф. Патологии и Акушерства и гинекологии БелГУ (Белгород, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность клинических подразделений МОНИИАГ, ОКБ перинатального центра г. Белгорода и учебный процесс БелГУ и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По данным морфологических методов исследования частота плацентарной недостаточности у беременных с АГ различного генеза составила 100%.

2. При гипертонической болезни (ГБ) сформировавшееся нарушение маточно-плацентарного кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, в том числе и в пуповине, что приводит к образованию склероза, альтеративных изменений и афункциональных зон. При присоединении гестоза происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, приводящий к нарушению метаболизма.

3. При гестозе основным звеном морфогенеза является нарушение МПК, которое формируется под влиянием нарушений кровообращения, являющихся последствием быстротекущих процессов.

4. Электронная микроскопия дает возможность уточнить пути развития морфогенеза в матке и плаценте при АГ различного генеза, обозначить начальные этапы его развития на основе изучения ультраструктур, выявить изменения обменных процессов в плаценте, а также продемонстрировать пути улучшения МПК при лечении.

5. Выявленные патоморфологические изменения в плаценте позволяют осуществлять дифференцированный подход к профилактике и терапии плацентарной недостаточности у беременных с АГ различного генеза. Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами, а также 54 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 90 отечественных и 96 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 147 рожениц при сроке гестации 33-41 неделя. Основную группу исследования составили 127 женщин с АГ различного генеза. Обследование, лечение и родоразрешение проводилось на базе БОКБ Перинатального центра г. Белгорода.

Все беременные были разделены на следующие группы:

I группа - 27 беременных с гестозом;

II группа - 31 беременная с ГБ, не осложненной гестозом;

III группа - 54 беременные с ГБ, осложненной гестозом;

IV группа (группа сравнения), которую составили 20 беременных женщин;

V группа -15 беременных с ГБ, получавших профилактическую терапию.

В группу сравнения вошли женщины без АГ, с физиологическим

течением беременности, с нормальной массой тела и ее увеличением за период беременности не более 10 кг, без эпизодов подъема АД выше 130/90, по данным СМАД, без отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза и указаний на наличие гипертонической болезни по линии матери и отца.

В V группе с целью профилактики ФПН с I триместра беременности у женщин с ГБ были назначены дипиридамол по 75-225 мг/сут и экстракт листьев артишока по 6 кап./сут триады курсами по 4 недели.

Диагноз и тяжесть заболевания были установлены по результатам комплексного обследования и консультации смежных специалистов -терапевта, окулиста, невролога, кардиолога. Всем беременным было проведено суточное мониторирование АД (СМАД).

Тяжесть гестоза устанавливали на основе шкалы оценки степени тяжести гестоза беременных разработанной Г.М. Савельевой (1998).

Данные об анамнезе женщин основывались на изучении карт беременных и историй родов. Для проведения СМАД использовались мониторы «Кардиотехника 04» (Россия). Расшифровка и анализ данных осуществляли на персональном компьютере с использованием специальных программ, предлагаемых изготовителем программ. Динамический ультразвуковой контроль за состоянием фето-плацентарного комплекса проводился на аппарате Aloka 5500 (Япония), при этом оценивались структурные особенности плаценты, динамика основных фетометрических показателей, количество околоплодных вод. Начиная с 24-й недели беременности, проводилась допплерометрия с проведением качественного анализа кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Характер и тяжесть изменений гемодинамики в системе мать-плацента-плод оценивался по классификации Стрижакова А.Н. (2004). С 26-й недели беременности еженедельно (по показаниям чаще) осуществлялась непрямая кардиотокография на аппарате "Oxford Sonicad TEAM" (Великобритания).

О состоянии новорожденного судили по результатам оценки по шкале Апгар на первой и пятой минуте, а также исходя из особенностей течения раннего неонатального периода.

У всех пациенток было проведено морфофункциональное исследование плаценты на макроскопическом и микроскопическом уровнях (световая и электронная микроскопия). Осуществлялось взвешивание и измерение плацент, анализировалась их форма, цвет, место прикрепления пуповины,

нарушение строения, наличие белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинагов, гематом.

Для гистологического исследования материал заключался в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе «ТОР1С-Т» СЕТГ (Германия). Для сканирующей микроскопии пробы фиксировали в стандартном глютаральдегидовом фиксаторе и затем просматривали в растровом микроскопе РЕ-1 <3иа1а 200 ЗЬ (Голландия-Чехия). Для трансмиссионной микроскопии после стандартной фиксации образцы заливали в смесь эпон-аралдит. Срезы просматривали и фотографировали в микроскопе ЖМ (Япония). Атомносиловая сканирующая микроскопия проведении на парафиновых срезах при помощи сканирующего зондового микроскопа Ме^а-Аига (Россия).

Все полученные клиника-лабораторные данные были подвергнуты тщательному анализу, обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере 1ВМ с использованием пакета прикладных программ "81а1§гаАс".

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами клинические исследования показали, что практически каждая женщина с АГ, указывала на сопутствующую патологию. Наиболее частой экстрагенитальной патологией у них явились: анемия (у 12 (44,4%) из I группе), ожирение 2-3 степени (у 21 (38,9%) из III группы), варикозная болезнь (у 15 (27,8%) беременных из III группы), хронический пиелонефрит; заболевания щитовидной железы.

Наличие АГ у ближайших родственников, при опросе женщин, удалось выявить у 62,5% обследуемых, линии наследования ГБ четко проследить не удалось. У 54 (48,2%) женщин подъем АД впервые был зафиксирован в возрасте до 25 лет. Во II группе у 19 (61,3%) женщин была I А, ау 12(38,7%)

I Б стадия гипертонии. В III группе преобладающее число женщин страдали I Б -33(61,1%), 17 (31,5%) I А, и у 4(7,4%) была IIА стадия гипертонии.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза наблюдаемых пациенток отмечено, что на первом месте по частоте встречаемое™ стоят хронические воспалительные заболевания гениталий — у 78 (59%), на втором - эрозия шейки матки - у 47 (35,6%), и на третьем месте - самопроизвольные выкидыши на ранних сроках - у 32 (24,2%). Достоверных различий между группами выявлено не было. Осложненное течение беременности выявлено у 119 (90,2%) пациенток. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 1.

Частота гестоза, по данным Г.М.Савельевой, у женщин с ГБ очень велика и составляет 80% (Савельева Г.М., 1998). Из 112 исследуемых женщин с АГ различного генезау 81 (72,3%) имел место гестоз различной степени тяжести: легкой у 52 (39,4 %), средней у 13 (9,8 %), и тяжелой степени у 16 (12,1%) пациенток. У 22 (81,5%) беременных I группы первые признаки гестоза были выявлены в 34 - 35, и у 5 (18,5%) в 32 - 33 недели гестации. В III группе как и следовало ожидать частота тяжелых форм гестоза была выше чем в группе с «чистым» гестозом и достигала 12 (22,2%). При этом его первые признаки у 20 (37%) женщин появились до 30 недели, у 8 (14,8%) в 30 - 32 недели, и у 26 (48%) после 32 недели беременности.

Нами было установлено, что при проведении УЗИ накануне родов у женщин с АГ различного генеза наиболее частой патологией были преждевременное «созревание» плаценты у 106 (80,3%) и СЗРП у 50 (37,9%) беременных, чаще всего эти изменения отмечались у пациенток Ш группы -52 (96,3%) и 31 (57,4%) соответственно. Маловодие выявлено у 34 (25,8%) женщин, наличие косвенных признаков ВУИ у 30 (22,7%), наиболее часто эти изменения.

Патологические изменения при допплерометрии встречались во всех группах. IA степень гемодинамических нарушений была выявлена у 72 (54,5%) беременных, причем во II и IV группах имело место только данный

тип нарушений и встречались они от 41,9% до 25% соответственно. Наиболее часто I А степень изменений гемодинамики выявлялась в III группе - 39 (72,2%) женщин, II степень нарушений была более характерна для беременных этой же группы - 7 (12,9%), а III степень была чаще встречалась в I группе - 2 (7,4%). встречались в I группе - 14 (51,9%) и 10 (37,0%) соответственно.

Таблица 1.

Частота осложнений беременности и родов у пациенток с АГ различного генеза

Характер осложнений группы Всего п= 132 абс. (%)

I п = 27 абс. (%) И п = 31 абс. (%) Ш п = 54 абс. (%) IV п = 20 абс. (%)

Осложнение беременности

ХФПН 27(100) 31(100) 54(100) 2(10) 114(86,4)

СЗРП 11(55,6) 8 (25,8) *31 (57,4) 50 (37,9)

Многоводие 5(18,5) 7 (22,6) * 12 (22,2) 24(18,2)

Крупный плод 2 (7,4) 5(16,1) 5(25) 12(9,1)

Маловодие 12 (44,4) 4 (12,9) * 15 (27,8) 31 (23,5)

Гестационный пиелонефрит 2 (7,4) 1 (U9) 3 (2,3)

Угроза прерывания беременности 11(40,7) 15(48,4) 29 (53,8) 7(35) 62 (47)

Токсикоз беременных 6 (22,2) 7 (22,6) 7 (12,9) 3(15) 23(17,4)

Гестоз, в том числе 27 (100) 54(100) 81 (61,4)

легкой степени тяжести 20 (74) 32 (59,3) 52 (39,4)

средней степени тяжести 3(11,1) 10(18,5) 13 (9,8)

тяжелой степени тяжести 4 (14,8) 12(22,2) 16(12,1)

Осложнение родов

Аномалии родовой деятельности 6 (22,2) 9(29) 17(31,5) 32(24,2)

Несвоевременное излитие около плодных вод 15 (55,6) 18(58) 27(50) 6(30) 66 (50)

Прогрессирующая ХВУГП 2(7,4) 2(6,4) *7 (12,9) И (8,3)

Клинически узкий таз 4(12,9) 1 (U9) 5(3,8)

Нарастание тяжести гестоза 3(11.1) 5(9,3) 8 (6,1)

* Р > 0,05 — в сравнении ГБ без гестоза и с гесгозом

Среди других осложнений беременности наиболее часто выявлялись: ХФПН в 100% наблюдений по сравнению с 10% в группе сравнения, где она носила компенсированный характер. По мнению ряда авторов, именно АГ, обусловленная гестозом, увеличивает риск внутриутробной задержки роста плода (ТУмбаев И.В., 2006, Fox Н., 2007), что и получило подтверждение в наших исследованиях. Так, синдром задержки развития плода выявлен у 50 (37,9%) беременных из них СЗРГГ I степени у 34 (25,8%), II степени у 11 (8,3%), и III степени у 5 (3,8%). Наибольшая частота случаев СЗРП 31 (57,4%) была отмечена в III группе. Дети массой более 4 кг родились у 12 (9,1%) женщин, причем во II группе их было 5 (16,1%).

Угроза прерывания беременности первой и второй ее половины встречалась у 62 (47%) женщин, наиболее часто в III группе - 29 (53,8%). Маловодие выявлено у 31 (23,5%), многоводие у 24 (18,2%) беременных.

Анализ течения родов у беременных с АГ различного генеза показал, что наибольшая частота преждевременных родов - 7,4% приходилась на долю женщин с гестозом, а так же при его развитии на фоне ГБ. Роды путем операции кесарева сечения имели место у 36 (27,3%) пациенток, причем наиболее часто в III группе - 18 (33,3%). Первое место среди показаний к оперативному родоразрешению занимал рубец на матке после кесарева сечения — 12 (9,1%), второе — прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода - 11 (8,3%), третье место - нарастающая тяжесть гестоза - 8 (6,1%). Следует отметить, что для каждой второй пациентки с АГ различного генеза было характерно преждевременное излитие околоплодных вод, наибольшая частота данного осложнения родов была отмечена у беременных из II группы -18 (58%).

Одним из основных компонентов лечения АГ был сульфат магния, он применялся в 83 наблюдений 62,9%. У 30 (22,7%) беременных в качестве гипотензивного средства были применены антагонисты Ca I поколения, у 28 (21,2%) - кардиоселективные ßl-адреноблокаторы, в остальных случаях

проводилась сочетанная терапия. Эффективность применения гипотензивных препаратов оценивали с помощью СМАД.

Всего родилось 132 (100%) живых ребенка, из них доношенными - 124 (93,9%), недоношенными - 8 (6,1%) детей. Наибольшее количество недоношенных детей было в III группе и составило 4 (7,4 %). Наиболее высокая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й. минуте отмечалась в группе беременных с ГБ. Оценка 6-7 баллов но шкале Ангар на 1-й минуте и 7 - 8 на 5-й наиболее часто встречалась в III группе женщин - 8 (14,8%) и 10 (18,5%) соответственно. Оценка менее 5 баллов на 5-й минуте не зарегистрировано ни в одной из групп. Основными осложнениями раннего неонатального периода явились ВУИ - 25 (18,9 %) новорожденных, неврологическая симптоматика -17 (12,9%), морфо-фуикциональная незрелость - 15 (11,4%). В течение 7-10 суток домой в удовлетворительном состоянии было выписано 119 (90,2%) детей, на 2-й этап выхаживания переведено 13 (9,8%) новорожденных.

В результате проведенных морфологических исследований было установлено, что при ГБ наблюдалось утолщение стенок артерий и вен пуповины на 28% по сравнению с группой сравнения.

Следствием нарушения маточно-плацентарного кровообращения явились инфаркты в плаценте темно-красного цвета размером 3 - 5 см в 60% случаев, в 40% наблюдались старые инфаркты. В 45% случаев их содержание доходило до 8 — 10% от общего объема плаценты. В котиледон наблюдались афункциональные зоны (10%). В материнской поверхности отмечено увеличите по сравнению с контрольной группой содержание кальцификатов. Для данной группы характерной особенностью был тромбоз МВП (в 45% плацент против 30% в группе сравнения). Tax же в МВП было увеличено содержание фибриноида, наблюдались очаговые скопления эритроцитов с явлением гемолиза.

Среди стволовых ворсин преобладали склерозированные, в часта из них, наряду с облитерацией просвета крупных сосудов, выявлялось компенсаторное полнокровие капилляров. Промежуточные ворсины

превышали в процентом соотношении группу сравнения (30%) и доходили до 50% от общего числа ворсин. Однако их диаметр составлял 60- 130 мкм (против 80 - 159 мкм в группе сравнения), что может свидетельствовать о дальнейшем ухудшении трофической функции плаценты. На долю терминальных ворсин, отходящих от промежуточных и создающих плотную сеть, особенно по боковым стенкам котиледона, приходилось только 35% (50% в группе сравнения), что значительно затрудняло трансплацентарный обмен. Во II группе женщин с СЗРП родилось 8 (25,8%) детей, из них I степени - 5 (16,1%), II степени - 2 (6,5%) и III степени -1 (3,2%).

С помощью зондовой микроскопии выявлена неровность рельефа, превышающая 500 цт. По сравнению с группой сравнения, где данный показатель составлял 400 цт. Число неизмененных терминальных ворсин было снижено за счет склерозированных и фибриноидноизмененных.

Площадь синцитиотрофобласта была меньше на 5 - 7% по сравнению с группой сравнения. При этом наблюдалась очаговая десквамация ворсинок. В строме ворсин резко возрастало содержание участков со склерозом. В органеллах наблюдались альтеративные процессы. Содержание ядер и цитоплазматических органелл было уменьшено, базальные мембраны расширены. Площадь капилляров, по сравнению с группой сравнения, уменьшена. Деструктивные изменения, особенно нарушения кровообращения были более выражении при II А стадии гипертонии.

С помощью зондовой микроскопии была показана неравномерность рельефа поверхности эндотелия, которая составляет 4550,65 цт. (2780,25 цт в группе сравнения), что представляет достаточно большой разброс по топографии поверхности. На большей части эндометрия многочисленные аркуатные артериальные ветки переходят в узкие спиральные артерии, форма которых искажена. Затем сосуды открываются в капиллярную сеть, которая в данной группе полнокровна, что является компенсаторным процессом.

В I группе отмечался выраженный тромбоз сосудов пуповины. Площадь инфарктов находилась в прямой зависимости от тяжести и длительности

гестоза и при тяжелом его течении превышала таковую во II rpyimt, достигая 14%. При изучении материнской и плодовой поверхностей обращало на себя внимание расширение слоев фибриноида. В сосудах материнской поверхности наблюдался тромбоз. В МВП увеличивалось содержание эритроцитов, в том числе и гемшшзированных по сравнению с группой сравнения. Содержание промежуточных ворсин было меньше, чем во II группе.

При микроскопическом исследовании ворсинчатого дерева плаценты установлено, что ее строение находилось в прямой зависимости от степени тяжести гестоза. Так, при легкой степени, обращал на себя внимание рост числа полнокровных ворсин (до 36% по сравнению с 4% в группе сравнения).

Размеры эндотелиоцитов капилляров терминальных ворсин при легкой и средней степени тяжести гестоза были увеличены, наблюдался эффект «плюс мембраны» и микроплазмоцитоз, что могло свидетельствовать об адаптивных реакциях, развивающихся в ответ на гипоксию.

При тяжелой степени гестоза наблюдалось искривление и укорочение ворсинчатого дерева, возрастало число фибриноидноизмененных ворсин до 35%, тоща как при легкой степени оно не превышало 10%. Аналогичная тенденция (10 и 25%) была характерна для отечных ворсин, тогда как процентное соотношение склерозированных ворсин, снижалось. При этом полнокровные ворсины составляли 36% при легкой, не превышали 5% при тяжелой степени гестоза. Наблюдалась значительная десквамация синцитиоцитотрофобласта и увеличение числа структурных элементов с альтеративными изменениями. Цитоплазматические органеллы в эндотелии сосудов практически отсутствовали, наблюдалось сглаживание его поверхности по сравнению с легкой степенью гестоза. В I группе женщин с СЗРП родилось 10 (37%) детей, из них I степени - 7 (25,9%), II степени - 2 (7,4%) и III степени -1 (3,7%).

Рельеф поверхности эндометрия отличался значительными перепадами и составлял от 0 цт до 4446,46 цт, что значительно отличалось от группы с

гипертонической болезнью. Для сосудов эндометрия при гестозе были характерны тромбоз и полнокровие.

Следует отметить, что согласно морфологическим изменениям в матке, а заггем и в плаценте, изменения при ГБ носят более длительный характер, чем при гестозе, что может быть расценено как первичная ФПН. Поэтому у женщин с ГБ профилактику ФПН следует начинать с первого триместра.

В III группе стенка пуповины была утолщена как и в аналогичных группах с АГ, но тромбы наблюдались реже, чем в I группе. Площадь, занятая инфарктами, кавернами, гематомами в 42% случаев превышала 10%, Инфаркты наблюдались в 60% плацент. Эти цифры превышают показатели предыдущих групп на 20%. В данной группе женщин с СЗРП родилось 28 (51,9%) детей, из них I степени - 18 (33,3%), II степени - 7 (12,9%) и III степени - 3 (5,6%). Как и в I и II группах, наблюдались афункциональные зоны.

В материнской поверхности отмечалось значительное увеличение в околососудистом пространстве склероза и фибриноидного некроза. Возрастало По сравнением со II группой возросло содержание фибриноида в плодовой и материнской поверхностях. Стволовые ворсины были склерозированы и часто просвет их был полностью облитерирован. Причем, если в I группе в них наблюдалось компенсаторное полнокровие по периферии, то в Ш группе таких изменений не выявлено. Часто стволовые ворсины были окружены слоем фибриноида. Значительную долю ворсинчатого дерева занимали промежуточные ворсины, что снижало полезную площадь обмена между материнским и плодовым кровотоком, при этом они были утончены и искривлены (рис.1).

Наблюдалась деформация и укорочение ворсинчатого дерева. Для терминальных ворсин было характерно нарушение кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний в том числе и диапедезных, стаз и тромбоз. При этом полнокровные ворсины занимали до 62%.

Рис. 1. Фрагмент плаценты при гипертонической болезни, осложненной гестозом тяжелой степени.

А - от плодовой поверхности отходит ворсинчатое дерево. Преобладают стволовые и промежуточные ворсины. Строение ворсин нарушено ТЭМ. Ув.х 8000; В - эндотелиоциты капилляров терминальных ворсин с нарушенным строением. Под ними - фибриноид. Строение клеточных стыков нарушено. Выявлено отслоение эндотелиоцитов от остальной части ворсинки. Ишемия ткани. СЭМ. Ув.х 600.

Встречались котиледоны с увеличенным содержанием отечных, склерозированных, фибриноидноизмененняых и незрелых ворсин. В терминальных ворсинах наблюдалась максимальная, по сравнению с другими группами, десквамация синцитиоцитотрофобласта. На первое место выступали альтеративные изменения в ультраструктурах, нарушающие все функции плаценты. Отмечалась выраженная разреженность ворсинчатого дерева в концевых отделах ворсинчатого дерева.

Изменения, свойственные для гестоза (нарушение кровообращения, аутоиммунные изменения в виде фибриноидного некроза) развивались на фоне склеротических процессов, характерных для ГБ. Все это дополнительно было отягощено нарастающей деструкцией ультраструктур плаценты. При этом происходила активизация резервных возможностей плаценты, направленных в первую очередь на сохранение и улучшение ее транспортной функции: оголение базальных мембран капилляров, увеличение числа мелких терминальных версия. В сосудах миометрия нарушалось строение эндотелиоцитов, что заключалось в уменьшении их размеров, деструкции ядер и цитоплазматических органелл (рис. 2).

А В

Рис. 2. Фрагмент матки при гипертонической болезни, осложненной гестозом тяжелой степени.

А - фрагмент эндометрия матки при гипертонической болезни, осложненной гестозом (гестоз тяжелой степени) у матери. Отмечаются значительные неровности рельефа. Профшшграмма полученная при помощи зондовой сканирующей микроскопии; В - сосуды несколько расширены с утолщенной стенкой. Форма их изменена. СЭМ. Ув.х 1000

Следует отметить нарушение в строении базальных мембран сосудов миометрия и лежащих за ней волокон с развитием склероза, что было особенно характерно для случаев развития гипертонической болезни до беременности. Выявлена склонность сосудов к полнокровию, стазу, сладж-феномену. Последний, наряду с тромбозом сосудов, был наиболее характерен для случаев с сочетанием гипертонической болезни с гестозом, особенно с его тяжелым и длительным течением. Утолщение сосудистой стенки, в том числе и за счет развития склероза, было характерно и для венозной части сосудистого русла.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у женщин с АГ различного генеза в клеточных структурах имеются метаболические нарушения и снижение маточно-плацентаряого кровообращения. С целью коррекции выявленных нарушений 20 женщинам с ГБ с I триместра беременности были назначены дипнридамол по 75-225 мг/сут и экстракт листьев артишока по 6 кап./сут, курсами по 4 недели, 3 раза за беременность.

После лечения большинство сосудов материнской поверхности были полнокровны и лишь незначительная их часть (8%) - склерозированы. До 40% увеличивалась доля полнокровных ворсин, хотя все же содержание

склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин было выше, чем в группе сравнения. В мелких ворсинах, преимущественно в терминальных, сохранность синцитиоцитотрофобласта была выше. Высокое содержание синцитиальных узелков свидетельствовало о сохранности белково-углеводного обмена.

При изучении межворсинчатого пространства обращает на себя внимание высокое содержание эритроцитов, преимущественно без сладж-феномена и гемолиза. В матке рельеф поверхности эндометрия отличался значительными перепадами, хотя и меньшими, чем во II группе и составлял от 41,95 цгп 55,25. Лакуны были резко расширены и более полнокровны, чем в предыдущих группах Содержание тромбов, наоборот, значительно меньше. В миомертаи в меньшей степени выражено изменение формы сосудов, и опять же, как и в других структурах МПК было хорошо выражено полнокровие.

Предупреждение нарушения микроциркуляции в плаценте и развития плацентарной недостаточности, а также внутрисосудистого свертывания крови при гестозе являются сегодня главными факторами профилактики этого распространенного тяжелого, чаще непредсказуемого осложнения беременности (Сидорова И.С. 2003). У беременных, получавших медикаментозную коррекцию, гестоз развился в 5 (33,3%) случаях, при этом легкой имел место в 4 (26,7%), средней степени в 1 (6,7%), тяжелых форм гестоза отмечено не было.

У беременных группы риска, куда относятся и женщины с АГ, с ранних сроков формируется ХФПН, и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности. При проведении УЗИ исследования преждевременное «созревание» плаценты отмечено у 10 (66,7%) беременных, многоводие у 3 (20%) и маловодие у 2 (13,3%). 1А степень гемодинамических нарушений в V группе имела место в 5 (33,3%) случаях. 1Б степень гемодинамических нарушений была отмечена только в V группе у 1 (6,7%). Нормальный тип был выявлен у 12 (80%) обследуемых из этой группы.

Таким образом, в группе беременных, получивших лечение, ХФПН встречалась у 10 (66,7%), был выявлен только СЗРП I степени у 2 (13,3%) женщин. Тогда как во II и в III группах ХФПН обнаружена в 100%, а СЗРП выявлен в 25,8% и 57,4% соответственно. В группе женщин получавших профилактическое лечение все дети родились живыми. Доношенными родилось 14 (93,3 %) детей, недоношенными - 1 (6,7 %) ребенок на сроке 33 недели гестации.

Наши исследования подтвердили, что у женщин с АГ различного генеза гестоз в большинстве случаев можно предупредить, а если он и возникает, то на фоне профилактических мероприятий его течение будет более легким. Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает циркуляторные нарушения маггочно-плацентарном комплексе, ФПК и морфологические нарушения в плаценте (Серов В.Н. 2002, Сидорова И.С. 2005), что получило подтверждение и в наших исследованиях.

ВЫВОВЫ

1. У беременных с артериальной гипертензией различного генеза частота ХФПН достигает 100%, при этом частота СЗРП I степени составляет-25,8%, II степени - 8,3%, и III степени - 3,8%. Наиболее тяжелые гестационные осложнения отмечены в группе пациенток с гипертонической болезнью осложненной гестозом (угроза прерывания беременности - в 53,8 %, преждевременные роды - в 7,4%, аномалии родовой деятельности - в 31,5%).

2. Артериальная гипертензия различного генеза приводит к нарушению магочно-плацентарного кровотока, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к образованию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим изменениям в плаценте.

3. При гипертонической болезни нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, и каверн в 32% плацент приводя к развитию склероза (14%), альтеративных

изменений и афункциональных зон в плаценте, что лежит в основе нарушения состояния плода и новорожденного.

4. У беременных с гестозом состояние фетоплацентарного кровообращения находится в прямой зависимости от степени его тяжести и проявляется от эндотелиальной дисфункции с диструкцией органелл и плазматических мембран до нарушения кровообращения в виде полнокровия, стаза, тромбоза, кровоизлияний. При этом возрастает доля полнокровных (до 36,5%), фибриноидноизмененных (до 19,0%) и отечных ворсин (до 6,0%), а также содержание фибриноида в межворсинчатом пространстве (до 5,4%).

5. При гестозе, развившегося на фоне гипертонической болезни, происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, при этом площадь, занятая инфарктами, кавернами, гематомами в 42% плацент занимает более 10%. Инфаркты наблюдались в 60% случаев, эти цифры превышали показатели предыдущих групп на 20%. В сенцитиотрофобласте и эндотелии ворсин отмечен рост деструктивных процессов, что еще в большей степени, приводит к нарушению метаболизма, чем в группе с гипертонической болезнью.

6. При своевременном патогенетически обоснованном назначении профилактической терапии у женщин с артериальной гипергензией позволяет снизить частоту развития ХФПН на 33,3%, а СЗРП на 12,5%. Следует отметить, что согласно морфологическим изменениям как в матке, а затем и в плаценте, изменения при гипертонической болезни носят более длительный характер, чем при гестозе, что может быть расценено как первичная ФПН. Поэтому у женщин с гипертонической болезнью профилактику ФПН следует начинать с первого триместра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для своевременного выявления и улучшения качества оценки степени тяжести ФПН у беременных с АГ различного генеза необходимо осуществлять динамический, комплексный подход с использованием различных методов диагностики (клинический, УЗИ, функциональные и др.).

2. Учитывая высокий процент развития плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией различного генеза, необходимо с ранних сроков осуществлять ее профилактику препаратами, направленными на улучшение микроциркуляции: нормализация функционального состояния мембран клеток, в том числе эндотелиальных, а также улучшение реологических свойств крови. В случае присоединения гестоза терапия должна быть усилена в направлении снижения альтеративных процессов в мэточно-плацентарных структурах путем уменьшения деструкции плазматических мембран и ворсинчатого дерева плаценты.

3. Использование макроскопических и светооптических характеристик не всегда позволяет выявить адекватную картину морфо-функциональных повреждений в плаценте, что требует дополнительных (в том числе, электронномикроскопических) методов исследования. Что даст возможность обосновано подходить к методам профилактики и лечения артериальной гипертензии различного генеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова Т.В., Селиванова A.B., Семыкин А.Н., Петрухин В.А. Нарушение магочно-плацентарного кровотока при гипертонической болезни у беременных // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008г. - №4. - Том 7. - С. 1057-1060 (перечень ВАК).

2. Павлова Т.В., Селиванова A.B. Маточно-ллацентарная дисфункция при гипертонической болезни у беременных осложненной гестозом // Успехи современного естествознания. - М., 2008. - №10 - С.33-40.

3. Селиванова A.B., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - Белгород, 2008 - № 6(46) -выпуск 5 - С. 64 - 66 (перечень ВАК).

4. Pavlova T.V., Seiivanova A.V. Development of endothelial dysfunction in system mother-placenta-fetus at hypertensive disease in gravidae II European journal of natural history. - 2008. - № 4 - P. 52.

5. Селиванова A.B., Павлова Т.В.. Влияние гипертонической болезни осложненной гестозом на течение . беременности // Материалы 2-й Межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов. - Белгород, 2009. - С. 69-71.

6. Селиванова A.B., Павлова Т.В., Петрухин В.А., В.М. Гурьева Морфологические особенности плаценты у беременных с гипертензивным синдромом // Материалы 10 юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 183-184.

7. Павлова Т.В., Семыкин А.Н, Петрухин В.А., Селиванова A.B. Морфологические особенности маточно-плацентарного кровотока при гестозе // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2009 - №5 - Том 9. - С. 1519 (перечень ВАК).

8. Селиванова A.B., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и состояния фето плацентарного комплекса у женщин страдающих кардиоваскулярной гипертензией на фоне приема курантила и хофитола // Сборник трудов межвузовой научной конференции посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ - Курск, 2009 - С. 314-316.

9. Селиванова A.B., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и состояния фетоплацентарного комплекса у женщин страдающих кардиоваскулярной гипертензией при медикаментозной коррекции препаратами курантил и хофигол // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ - Белгород, 2010. - С. 85- 87.

Подписано в печать 11.05.2010г. бумага офсетная. Усл.печ. листов 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 0467

Отпечатано в типографии ООО «ГиК», г.Белгород, ул. Б. Хмельницкого, 84, тел. (4722)31-40-18 Св-во 001071155 от 13.04.2005г.

 
 

Оглавление диссертации Селиванова, Алина Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного у женщин с гестозом

3.1.Течение беременности и родов у женщин с гестозом.

3.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гестозом.

3.3. Состояние плода и новорожденного у женщин с гестозом.

3.4. Маточно-плацентарно-плодных взаимоотношения у женщин с гестозом.

Глава 4. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью

4.1. Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью.

4.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гипертонической болезнью.

4.3. Состояние плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью.

4.4. Маточно-плацентарно-плодовые взаимоотношения у женщин с гипертонической болезнью.

Глава 5. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом

5.1. Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом.

5.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом.

5.3. Состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью в сочетании гестозом.

5.4. Маточно-плацентарно-плодные взаимоотношений у женщин при гипертонической болезни в сочетании с гестозом.

Глава 6. Особенности течения беременности и родов, а также состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью на фоне приема дипиридамола и экстракта листьев артишока

6.1. Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока.

6.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока.

6.3. Состояние плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока.

6.4. Маточно-плацентарные взатмоотношения у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока.

Глава 7. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Селиванова, Алина Владимировна, автореферат

Актуальность темы. Антенатальная охрана плода - одна из наиболее актуальных задач перинатологии, тесно связанная с проблемами снижения перинатальной заболеваемости и смертности, частота которых в значительной степени зависит от экстрагенитальных заболеваний матери, функции плаценты, характера течения беременности, осложнений родов, и т.д. [21, 47, 87].

Несмотря на многолетние изучения, артериальная гипертензия (АГ) у беременных по-прежнему остается серьезной проблемой, обусловленной тяжелыми последствиями этого заболевания [81, 164]. АГ осложняет от 4 до 15% всех беременностей [81, 169]. Как системная сосудистая патология она, в первую очередь, неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводя к фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и внутриутробному страданию плода. Это обусловливает высокие показатели не только перинатальной, но и материнской заболеваемости и смертности, во всем мире [34, 154]. Таким образом, проблема профилактики и лечения гипертензии во время беременности имеет не только медицинское, но и важное социальное значение [26, 155].

По мнению И.С. Сидоровой (2008), наличие ФПН является маркером тяжелого и длительно текущего гестоза, а перинатальная смертность у пациенток с данной акушерской патологией превышает популяционную в 5 — 20 раз [141]. По достижении взрослого возраста у детей от этих матерей увеличен риск развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний [176].

При изучении влияния гипертензивных состояний на организм матери и плода особое значение играют морфологические аспекты маточно-плацентарных взаимоотношений, которым посвящены единичные работы и они остаются пока еще недостаточно изученными [19, 34]. При этом в большинстве существующих исследований мало внимания уделяют детальному изучению данного вопроса, особенно с учетом различных структурных уровней исследования.

Исходя из основных звеньев патогенеза ФПН, основными направлениями для предупреждения ее развития и лечения являются воздействия, направленные на улучшение кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плацента—плод, улучшение в ней метаболических процессов, функции гормон-продуцирующих систем фетоплацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса [21].

В последние годы в научную и практическую деятельность врача стали внедряться новые технологии, такие как электронная (растровая и трансмиссионная) и атомносиловая сканирующая микроскопии, в связи с чем появилась возможность осуществлять комплексный подход к изучению морфогенеза и патогенеза осложнений беременности, и позволяет оптимизировать предложения по профилактике и лечению патологии матери, плода и новорожденного.

Цель исследования: улучшить исходы беременности у женщин с АГ различного генеза путем выявления клинико-морфологических особенностей системы мать-плацента-плод и разработки способов их коррекции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности у пациенток с АГ различного генеза (гестоз, гипертоническая болезнь, гестоз на фоне гипертонической болезни).

2. Установить клинико-морфологические параллели при различных видах АГ.

3. На основе полученных данных охарактеризовать особенности маточно-плацентарного кровотока (МПК) при АГ различного генеза.

4. На основании полученных данных об изменения в матке и плаценте обосновать целесообразность и оценить эффективность применения препаратов дипиридамол и экстракт листьев артишока при АГ различного генеза.

Научная новизна

Получены новые сведения о механизмах развития нарушений в ФПК при АГ различного генеза приводящие к нарушению МПК, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к развитию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим процессам, что влечет за собой нарушение состояния плода.

Практическая значимость

Выявленные особенности изменения в матке и плаценте при АГ различного генеза позволяют прогнозировать осложнения для матери, плода и новорожденного, осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, что в свою очередь будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Препарат дипиридамол и экстракт листьев артишока оказывает положительный эффект на течение беременности и состояние МПК, что еще раз подтверждает возможность их успешного использования в терапии и профилактики плацентарной недостаточности и гестоза.

Разработанные морфофункциональные показатели изменения МПК при АГ могут быть рекомендованы патологоанатомам при постановке диагноза.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза"

ВЫВОДЫ

1. У беременных с артериальной гипертензией различного генеза частота ХФПН достигает 100%, при этом частота СЗРП I степени составляет -25,8%, II степени - 8,3%, и III степени - 3,8%. Наиболее тяжелые гестационные осложнения отмечены в группе пациенток с гипертонической болезнью, осложненной гестозом (угроза прерывания беременности - в 53,8 %, преждевременные роды - в 7,4%, аномалии родовой деятельности — в 31,5%).

2. Артериальная гипертензия различного генеза приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к образованию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим изменениям в плаценте.

3. При гипертонической болезни нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, и каверн в 32% плацент, приводя к развитию склероза (14%), альтеративных изменений и афункциональных зон в плаценте, что лежит в основе нарушения состояния плода и новорожденного.

4. У беременных с гестозом состояние фетоплацентарного кровообращения находится в прямой зависимости от степени его тяжести и проявляется от эндотелиальной дисфункции с деструкцией органелл и плазматических мембран до нарушения кровообращения в виде полнокровия, стаза, тромбоза, кровоизлияний. При этом возрастает доля полнокровных (до 36,5%), фибриноидноизмененных (до 19,0%) и отечных ворсин (до 6,0%), а также содержание фибриноида в межворсинчатом пространстве (до 5,4%).

5. При гестозе, развившегося на фоне гипертонической болезни, происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, при этом площадь, занятая инфарктами, кавернами, гематомами в 42% плацент занимает более 10%. Инфаркты наблюдались в 60% случаев, эти цифры превышали показатели предыдущих групп на 20%. В синцитиотрофобласте и эндотелии ворсин отмечен рост деструктивных процессов, что еще в большей степени приводит к нарушению метаболизма, чем в группе с гипертонической болезнью.

6. При своевременном патогенетически обоснованном назначении профилактическая терапия у женщин с артериальной гипертензией позволяет снизить частоту развития ХФПН на 33,3%, а СЗРП на 12,5%. Следует отметить, что согласно морфологическим изменениям как в матке, а затем и в плаценте, изменения при гипертонической болезни носят более длительный характер, чем при гестозе, что может быть расценено как первичная ФПН. Поэтому у женщин с гипертонической болезнью профилактику ФПН следует начинать с первого триместра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления и улучшения качества оценки степени тяжести ФПН у беременных с АГ различного генеза необходимо осуществлять динамический, комплексный подход с использованием различных методов диагностики (клинический, УЗИ, функциональные и др.).

2. Учитывая высокий процент развития плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией различного генеза, необходимо с ранних сроков осуществлять ее профилактику препаратами, направленными на улучшение микроциркуляции: нормализация функционального состояния мембран клеток, в том числе эндотелиальных, а также улучшение реологических свойств крови. В случае присоединения гестоза терапия должна быть усилена в направлении снижения альтеративных процессов в маточно-плацентарных структурах путем уменьшения деструкции плазматических мембран и ворсинчатого дерева плаценты.

3. Использование макроскопических и светооптических характеристик не всегда позволяет выявить адекватную картину морфо-функциональных повреждений в плаценте, что требует дополнительных (в том числе, электронномикроскопических) методов исследования. Это даст возможность обосновано подходить к методам профилактики и лечения артериальной гипертензии различного генеза.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Селиванова, Алина Владимировна

1. Аббасова, 3. Ф. Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин с гестозом, сочетанным с сахарным диабетом: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01/3. Ф. Аббасова;Рос. ун-т дружбы народов. М., 2007. -40 с.

2. Арабидзе Г.А. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: метод.реком. / Г.А. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин,

3. B.В. Кухарчук, А.В. Сусеков, З.А. Суслина М., 1997. С. - 95

4. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных/ Е.И. Баранова //Артериальная гипертензия. 2006. - Т. 12., №1. - С. 5-9.

5. Блошинская И.А. Микроциркуляция при беременности: возможность доклинического прогнозирования развития гестоза/ И.А. Блошинская, Т.Ю. Пестрикова, И. М. Давидович, Э.В. Сычева //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2003. Т.З, № 6. - С.4— 7.

6. Бош Е. Применение сульфата магния при эклампсии и преэклампсии/ Е. Бош // Русский медицинский журнал. 1996. - Т.З, № 4. - С. 15-16.

7. Верткин А. Л. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению/ А.Л. Верткин, Л.Е. Мурашко, О.Н.Ткачева, И.В. Тумбаев //Российский кардиологический журнал. -2003.- №6.- С.59- 65.

8. Вихляева Е.М. Артериальная гипертензия у беременных: клинико-эпидемиологическое исследование/ Е.М. Вихляева, О.М. Супряга //Тер.архив. -1998.- № ю.- С. 29-32.

9. Волощук И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности/ И.Н. Волощук //автореф. дисс. . докт. мед. наук. М. - 2002. - 46 с.

10. Гурьева В.М. Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение)/ В.М. Гурьева //автореф. дисс. . .док.мед.наук. — М. — 2008.-С.17

11. Гусак Ю.К. Некоторые перспективны лечения позднего гестоза/ Ю.К. Гусак, В.Г. Чикин, В.Н. Морозов, Г.А.Кривошеева, С.В. Низимова, и др. //Акт.вопросы акушерства и гинекологии. — 2001 2002. -Т. 1., № 1. — С. 21-22.

12. Елисеев О.М. Лечение артериальной гипертонии у беременных/ О.М. Елисеев //URL. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=33038

13. Елисеев О.М. Современная концепция лечения артериальных гипертоний у беременных/ О.М. Елисеев //Тер.архив. -1998. № 9. - С. 29-35

14. Елисеев О.М. Современные принципы ведения и лечения беременных, страдающих артериальной гипертонией/ О.М. Елисеев //Тер. Архив. -1991. -№ 10.-С. 82-89.

15. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных веществ на плод/ А.П. Кирющенков, М.Л. Тараховский. М.: Медицина. 1990. - 272 с.

16. Колесников С. А., Павлова Т.В. Плацента: Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов: моногр. / С. А. Колесников, Т.В. Павлова. М.: Медицина, 1987 - с. 436-465.

17. Кондриков Н.И. Патология матки/ Н.И. Кондриков. М.: Медицина, 2008. -С.334

18. Краснопольский В.И. Беременность и заболевания щитовидной железы: Пособие для врачей/ В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова, А.Л. Гридчик и др. — М.-2005.-С.11-12.

19. Краснопольский В.И. Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности / В.И. Краснопольский, С.В. Новикова, Л.С. Логутова, В.А. Туманова, В.А. Петрухин М.: Медкнига, 2008. -С. 14-15.

20. Логутова Л.С., Новикова С.В. Применение хофитола для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого перинатального риска/ Л.С. Логутова, С.В. Новикова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - С. 44

21. Мазурская Н.М. Клинико-функциональные особенности показателей системной гемодинамики у беременных, рожениц и родильниц с артериальной гипертензией/ Н.М. Мазурская: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2007. -47 с.

22. Мазурская Н.М. Особенности системной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией при неосложненном течении беременности и беременности, осложненной гестозом/ Н.М. Мазурская, В. И. Краснопольский,

23. B. А. Петрухин // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - Т.5. - № 5. -С. 3-6.

24. Мазурская Н.М. Особенности показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока при нефропатии беременных/ Н.М. Мазурская: автореф.дис. . канд.мед.наук. М., 1988. - С.26

25. Макаров О.В. Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью/ О.В. Макаров, Е.В. Волкова, Г.А. Корниенко //XV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»,.: 14-18 апреля 2008 г., тез. докл. М.1. C.462.

26. Макаров О.В. Патогенетические аспекты ведения беременных с артериальной гипертензией/О.В. Макаров, Е.В. Волкова, Г.А. Корниенко, С.С.

27. Баиров //XIV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»,: тезисы докл. 2007. — С. 145.

28. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных/О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова //Акушерство и гинекология. 2002. — № 3. — С. 3-6.

29. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе М., 2001. - С.704.

30. Малкова О.Г., Левит А.Л. Анализ основных ошибок в проведении интенсивной терапии у пациенток с тяжелой акушерской патологией в ОРИТ

31. ОКБ№1; ретроспективный анализ за 5 лет / О.Г.Малкова, А.Л. Левит

32. Интенсивная терапия. № 3. — 2005. — С. 23 - 28.

33. Международная классификация болезней МКБ-10 (электронная версияу/URL.http ://www.mkb 10 .ru

34. Мельникова В.Ф. Система мать-плацента-плод и морфологические подходы к ее изучению / В.Ф. Мельникова: сб. материалов к совещанию специалистов по патоморфологии детского возраста регионов России. СПб., 2003.-С. 11- 14.

35. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей / А.П. Милованов. М.: Медицина, 1999. - С. 308 - 309.

36. Милованов А.П, Савельева С.В. Внутриутробное развитие человека: руководство для врачей / А.П. Милованов, С.В. Савельева. М.: Медицина, 2006.-С. 137-146.

37. Милованов А.П. Функциональная морфология плацентарного ложа матки / А.П. Милованов, Е.В. Никонова, М. Кадыров // Архив патологии. 1995. - Т. 57, №2.-С. 81-85.

38. Миловидова А.Г. Стереометрические параметры ультраструктур плацентарного барьера при ЕРН гестозах, железодефицитной анемии беременных и их сочетании / А.Г.Миловидова // Экспериментальная и клиническая медицина. — 2000. - № 1. - С. 34—36.

39. Мозговая Е.В., Печерина B.JI. Профилактика позднего гестоза / Е.В. Мозговая, B.JI. Печерина //Русский медицинский журнал. 2000. — Т.8, № 3. -С. 142-144.

40. Мурашко Л.Е. Роль эндотелиального фактора в патогенезе гипертензии беременных / JI.E. Мурашко, О.Н. Ткачева, И.В. Тумбаев //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. — М., С. 134.

41. Мурашко JI.E. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности / JI.E. Мурашко, Ф.С. Бадоева, Г.У. Асымбекова. // Акушерство и гинекология. — 1996. № 4. - С. 43-45.

42. Оганов Р.Г. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России / Р.Г. Оганов. М.: Из-во Рашин Продакшн, 2007. - 136 с.

43. Орлова B.C. Исходы беременности, осложненной гестозом / B.C. Орлова, О.С. Борзенкова, С.А. Логунова, С.А. Струкова //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. — М., С. 151.

44. Т.В. Павлова Ультраструктурная и ультрацитохимическая характеристика терминальных ворсинок плаценты при ЕРН-токсикозе беременных / Павлова Т.В., Бухвалов И.Б., Барков Л.А. //Архив патологии.-1985. Т.42 № 12. - С.21 - 26

45. Павлова Т.В. Ультраструктурные изменения в капиллярах плаценты при гипоксии / Павлова Т.В. // Архив патологии. 1986. Т.8. - № 6. - С.21 - 26.

46. Павлова Т.В. Ультраструктурная, ультрацитохимическая и морфометрическая характеристика плаценты человека в норме и при позднем токсикозе беременности / Павлова Т.В.: автореф. дис. М., 1986 — С. 23

47. Павлова Т.В. Патоморфологические особенности фетоплацентарного барьера при гестозах/ Т.В.Павлова, А.П. Григоренко, JI.A. Павлова //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 4. - С. 33-36.

48. Петрунина Ю.А., Ткаченко О.А. Диагностика и коррекция нарушений фето-плацентарного комплекса при гестозе / Ю.А. Петрунина, О.А. Ткаченко // диагностика и коррекция нарушений состояния плода: респ.сб.науч.трудов. — М.- 1990.-С. 27-30.

49. Полятыкина Т.С. Амбулаторное наблюдение и ведение женщин с артериальной гипертонией в период беременности / Т.С. Полятыкина, И.Е. Мишина, С.В. Андреева, О.М. Масленникова //Тер.архив. 2005. - Т.1. - С. 1821.

50. Пшеницын А.И., Мазур Н.А. Суточное мониторирование артериального давления / А.И. Пшеницын, Н.А. Мазур. М: Медпрактика-М, 2007. - С.216

51. Радзинский В.Е. Гестоз и ЗРП: иммунологические и генетические факторы /В.Е. Радзинский, Т.В. Галина, Т.В. Златовратская, Ч.Г. Гагаев и др. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. — М., 2004.-С.181.

52. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе / В.Е.Радзинский, И.М. Ордиянц //Акушерство и гинекология. — 1999. -Т.1.-С. 6-11.

53. Радьков О.В. Гипертензия, вызванная беременностью — состояние симпатической гиперактивности / О.В. Радьков // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. М., 2004. - С.184.

54. Ратова Л.Г. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике / Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина, И.Е. Чазова //Consilium medicum. 2001. - № 2. - С.3-14.

55. Романец В.Н. Применение метилдофа при артериальной гипертензии у беременных во II-III триместре/ В.Н. Романец //URL.http://rql.net.ua/cardioj /2002/3/romanets.htm.

56. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов/ Г.М. Савельева //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С.21-26.

57. Савельева Г.М. Современные походы к диагностике, профилактике и лечению гестоза / Г.М.Савельева, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, Р.И. Шалина //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001 -1-3(5).-С. 66-72.

58. Савельева Г.М. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза / Г.М.Савельева, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, Р.И. Шалина: метод. Указ. М., 1999. -№ 99/80, С.28

59. Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А.Клименко, Л.Г.Сичинава.//Медицина. -М., 1991.-С.322

60. Салов И.А. О механизмах нарушения гормональной регуляции сосудистого тонуса при гестозе / Н.П. Чеснокова, Т.Н. Глухова, Т.И. Тулупова //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября. 2004. М., - С.194.

61. Самойлова И.С., Чурносов М.И. Состояние плаценты у женщин с легкими формами гестоза. / И.С. Самойлова, М.И. Чурносов // XV Российскийнациональный конгресс «Человек и лекарство» 14-18 апреля 2008 г.: тезисы докл., М., - 2008 - С.470.

62. Серов В. Н., Стольникова И. И. Прогностическое значение состояния вегетативной нервной системы и артериальной гипертензии у беременных с гестозом / В. Н .Серов, И. И. Стольникова // Акуш. и гин. 2006. — № 4. — С. 19-23.

63. Серов В.Н. Гестоз — современная лечебная тактика / В.Н. Серов //Русский медицинский журнал. 2005. - Т.13, № 1. — С.2-6.

64. Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 7. - С. 340-344.

65. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16, №1. - С. 1-5.

66. Сидорова И.С., Марков И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. / И.С. Сидорова, И.О. Марков М.: МИА 2005 С. 272-276.

67. Сидорова И.С. Новое о гестозе / И. С. Сидорова, В.П. Чехонин, И.О. Макаров //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. М. - С.207.

68. Сидорова И. С., Скосырева Н. В. Изменения церебральной гемодинамики при гестозе / И. С. Сидорова, Н. В. Скосырева //Акуш. и гин. 2005. - №4. -С. 8-10.

69. Сидорова И.С. Гестоз. / И.С. Сидорова. М.: «Медицина» 2003. - С.286-288

70. Стадников А. А. Влияние гестоза на структурно-функциональную реорганизацию хориальных ворсин плаценты человека / А.А. Стадников, В.А.

71. Козлова, В.Б. Сапрыкин //Акт.вопросы акушерства и гинекологии. — 2001-2002. Т. 1, № 1.С. 90-91.

72. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Ранняя диагностика и профилактика тяжелых форм гестоза / А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. — М. — С.214.

73. Стрижаков А.Н. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с гестозом / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, В.Д. Дуболазов //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004. -М., С.213.

74. Стрижаков А.Н. Нарушения системной материнской гемодинамики при гестозах: патогенетический подход к профилактике / А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, Т.Ф. Тимохина //Акт.вопросы акушерства и гинекологии. — 2001-2002. Т. l.,№ 1.-С. 96.

75. Стрюк Р.И. Клиническая эффективность Хофитола при плацентарной недостаточности у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы/ Р.И. Стрюк, Н.Л. Травникова, Л.Н. Павлова, Е.В. Соколова и др. // Практикующий врач. 2004; 5: 47-49.

76. Тезиков Ю.В. Особенности современного клинического течения гестоза у беременных/ Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, А.Ф. Завалко, Э.В. Бобряшова // Акт.вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. - Т. 1., № 1. - С. 98-99.

77. Ткачева О.Н. Артериальная гипертония в период беременности / О.Н. Ткачева, А.В. Барабашкина, И.Е. Мишина, Н.Ф. Разгуляева //Артериальная гипертензия. 2006. - Т.12., №1. - С. 28-33.

78. Токова 3.3., Фролова О.Г. Гестоз и материнская летальность / 3.3. Токова, О.Г. Фролова //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2005. Т5. — №3. — С.52-55.

79. Тумбаев И.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у беременных с гестозом и гипертонической болезнью: автореф. дис. . к-та мед. наук: 14.00.01 М., 2006. - 34 с.

80. Ушкалова Е.А. Лечение артериальной гипертензии во время беременности/ Е.А. Ушкалова //Фарматека. 2003. - № 11. — С.27-32

81. Фаткуллин И.Ф., Юпатов Е.Ю. Значение исследования гемодинамики у беременных для оценки эффективности комплексной терапии гестоза/ И.Ф. Фаткуллин, Е.Ю. Юпатов//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 2006. - Т.6., № 5. - С. 47-52.

82. Федорова М.В. Диагностика, лечение и прогноз нарушений состояния плода при плацентарной недостаточности/ М.В. Федорова //Диагностика и коррекция нарушений состояния плода. Респ.сб.научн.трудов. М. - 1990. - С. 12-18.

83. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность/ М.В. Федорова //Акушерство и гинекология. 1997. — Т.6. — С. 40-43.

84. Федорова М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия/ М.В. Федорова, В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин, Ю.А. Князев, Л.И. Титченко и др.//М.: «Медицина» 2001. - С. 288

85. Шибаи Б.М. Артериальная гипертензия у беременных/ Б.М. Шибаи //Русский мед.журнал. 1999. - 7. - №18. - С. 890-893.

86. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром/ Е.М. Шифман // Петрозаводск. Изд-во "ИнтелТек" 2002. - С.432

87. Шифман, Е. М. Диагностика поражений головного^ мозга у беременных с преэклампсией и эклампсией: обзор / Е. М. Шифман, Е. Г. Гуменюк, А. А. Ившин // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. С. 6-8.

88. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy//Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;(2):CD002252.

89. Al-Mulhim A.A., Abu-Heija A., Al-Jamma F., El-Harith el-HA. Preeclampsia: maternal risk factors and perinatal outcome//Fetal Diagn Ther. 2003, Jul-Aug; 18(4):275-280.

90. Alwan S., Polifka J.E., Friedman J.M. Angiotensin II receptor antagonist treatment during pregnancy//Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005. -Feb;73(2):123-130.

91. Aya A.G., Mangin R., Hoffet M., Eledjam J.J. Intravenous nicardipine for severe hypertension in pre-eclampsia~effects of an acute treatment on mother and foetus//Intensive Care Med. 1999, Nov;25(ll): 1277-1281.

92. Ayala D.E., Hermida R.C., Mojon A., Fernandez J.R., Iglesias M. Circadian blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies//Hypertension. -1997, Sep;30(3 Pt 2):603-610.

93. Banias B.B., Devoe L.D., Nolan Т.Е. Severe preeclampsia in preterm pregnancy between 26 and 32 weeks' gestation//Am journal Perinatol. 1992, Sep-Nov;9(5-6):357-360.

94. Barbara T. Alexander. Placental Insufficiency Leads to Development of Hypertension in Growth-Restricted Offspring//Hypertension. 2003;41:457-469

95. Barton J.R., O'brien J.M., Bergauer N.K., Jacques D.L., Sibai B.M. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome//Am journal Obstet Gynecol. -2001, Apr;184(5):979-983.

96. Bass J.K., Faix R.G. Gestational therapy with an angiotensin II receptor antagonist and transient renal failure in a premature infant//Am journal Perinatol. -2006, Jul;23(5):313-317.

97. Biagiotti R., Sgambati E., Brizzi E. Placental morphometry in pregnancies complicated by intrauterine growth retardation with absent or reversed end diastolic flow in the umbilical artery//Ital journal Anat Embryol. 1999, Oct-Dec; 104(4):201-207.

98. Borghi С., Esposti D.D., Cassani A., Immordino V., Bovicelli L., Ambrosioni E. The treatment of hypertension in pregnancy// Journal Hypertens Suppl. 2002, May;20(2):S52-56.

99. Brown M.A., Bowyer L., McHugh L., Davis G.K., Mangos G.J., Jones M. Twenty-four-hour automated blood pressure monitoring as a predictor of preeclampsia//Am journal Obstet Gynecol. -2001, Sep;185(3):618-622.

100. Brown M.A., Mangos G., Davis G., Homer C.The natural history of white coat hypertension during pregnancy//BJOG. 2005, May;l 12(5):601-606.

101. Celik C., Gezgin9 K., Altintepe L., Tonbul H.Z., Yaman S.T., Akytirek C., Turk S. Results of the pregnancies with HELLP syndrome//Ren Fail. 2003, Jul;25(4):613-618.

102. Chan P., Brown M., Simpson J.M., Davis G. Proteinuria in pre-eclampsia: how much matters?//BJOG. 2005, Mar;l 12(3):280-285.

103. Christiansen L.R., Collins K.A. Pregnancy-associated deaths: a 15-year retrospective study and overall review of maternal pathophysiology//Am journal Forensic Med Pathol. 2006, Mar;27(l):l 1-19.

104. Churchill D, Beevers GD, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing preeclampsia/Cochrane Database Syst Rev. 2007, Jan 24;(1):CD004451.

105. Conz P.A., Catalano C. Physiopathology of pre-eclampsia//G Ital Nefrol. -2003, Jan-Feb;20(l): 15-22.

106. Cross J.C. The genetics of pre-eclampsia: a feto-placental or maternal problem?// Clin Genet. 2003, Aug;64(2):96-103.

107. Deborde S., Schofield J.N., Rademacher T.W. Placental GPI-PLD is of maternal origin and its GPI substrate is absent from placentae of pregnancies associated with pre-eclampsia//Journal Reprod Immunol. 2003, Aug;59(2):277-294.

108. Delmis J., Drazancic A., Ivanisevic M., Pfeifer D., Ljubojevic N. Fetal growth in pregnant women with chronic hypertension//Lijec Vjesn. 1993, Nov-Dec;l 15(11-12):329-335.

109. Ding H., Zhang L. Analysis of national maternal mortality rate surveillance. Maternal Death Investigation Cooperative Group of China//Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1999, Nov;34(l l):645-648.

110. Edwards L.J., Coulter C.L., Symonds M.E., McMillen I.C. Prenatal undernutrition, glucocorticoids and the programming of adult hypertension//Clin Exp Pharmacol Physiol. 2001, Nov;28(l 1):938-941.

111. Elhassan E.M., Mirghani O.A., Habour A.B., Adam I. Methyldopa versus no drug treatment in the management of mild pre-eclampsia//East Afr Med journal. -2002, Apr;79(4): 172-175.

112. Eoin O'Brien, Bernard Waeber, Gianfranco Parati, Jan Staessen, Martin G Myers. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension//BMJ 2001;322:531-536.

113. Fox Harold,. Sebire Neil journal Pathology of the Placenta// Saunders elsevier Third edition 2007, 574 p.

114. Gifford R.W., August P.A., Cunningham G. et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy//Am. journal.Obstet.Gynecol. 2000. V. 183. № 1. P. 1-22.

115. Granger J.P., Alexander B.T., Llinas M.T., Bennett W.A., Khalil R.A. Pathophysiology of preeclampsia: linking placental ischemia/hypoxia with microvascular dysfonction//Microcirculation. 2002 journal ul;9(3): 147-160.

116. Granger J.P., Alexander B.T., Llinas M.T., Bennett W.A., Khalil R.A. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linking placental ischemia with endothelial dysfunction//Hypertension. 2001, Sep;38(3 Pt 2):718-722.

117. Gupta K.B., Randhawa I., Pal A., Premi H.K., Ganeshan J. Perinatal outcome in pregnancy induced hypertension//Journal Indian Med Assoc. 1996, Jan;94(l):6, 16.

118. Hall D.R., Odendaal H.J., Steyn D.W., Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial//BJOG. 2000, Jun; 107(6):759-765.

119. Heleva M.E., Burrows R.F., Smith J. Et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conferens: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorderes in pregnancy//CMAJ. 1997. V. 157. № 6. Р.715-725/

120. Hennie Lombaard, Robert C. Pattinson, Febe Backer, Peter Macdonald. Evaluation of a strict protocol approach in managing women with severe disease due to hypertension in pregnancy: A before and after study//Reprod Health. 2005; 2: 7-10.

121. Hermida R.C., Ayala D.E., Fernandez J.R., Mojon A., Iglesias M. Prospective evaluation of the hyperbaric-tolerance test for the diagnosis of gestational hypertension and preeclampsia//Med Clin (Bare). 2004, Jul 3;123(5): 161-168.

122. Hermida R.C., Ayala D.E., Iglesias M. Circadian blood pressure variability as a function of parity in normotensive pregnant women//Journal Clin Hypertens (Greenwich). 2004, Mar;6(3): 126-133.

123. Higgins J.R, Walshe J J., Conroy R.M., Darling M.R.The relation between maternal work, ambulatory blood pressure, and pregnancy hypertension//Journal Epidemiol Community Health. 2002, May;56(5):389-393.

124. Himmelmann K., Himmelmann A., Niklasson A., Svensson A. Hypertension in pregnancy and size at birth//Blood Press. 1996, Sep;5(5):278-284.

125. Hon E.H. The location of chronic pregnancy hypertension on the vasoconstriction-volume spectrum: working hypothesis//Am journal Obstet Gynecol. 1999, Jul; 181 (1): 137-142.

126. Joey P. Granger; Barbara T. Alexander; Maria T. Llinas; William A. Bennett; Raouf A. Khalil. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linking placental ischemia with endothelial dysfunction//Hypertension. 2001;38:718-722 .

127. Kanaka-Gantenbein C., Mastorakos G., Chrousos G.P. Endocrine-related causes and consequences of intrauterine growth retardation//Ann N Y Acad Sci.2003, Nov;997:150-157.

128. Kirsten Duckitt, Deborah Harrington. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies//BMJ. 2005, March 12; 330(7491): 565.

129. Lankoande J., Ouedraogo A., Ouedraogo C.M., Ouattara Т., Bonane В., Kone B. Eclampsia: epidemiologic, clinical and prognostic aspects//Sante. 1997, Jul-Aug;7(4):231-235.

130. Lee W., O'Connell C.M., Baskett T.F. Maternal and perinatal outcomes of eclampsia: Nova Scotia, 1981-2000// journal Obstet Gynaecol Can. 2004, Feb;26(2): 119-123.

131. Lydakis C., Beevers M., Beevers D.G., Lip G.Y. The prevalence of preeclampsia and obstetric outcome in pregnancies of normotensive and hypertensive women attending a hospital specialist clinic//Int journal Clin Pract. 2001, Jul-Aug;55(6):361-367.

132. Magee L.A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy//Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002863

133. Makikallio K., Vuolteenaho O., Jouppila P., Rasanen J. Association of severe placental insufficiency and systemic venous pressure rise in the fetus with increased neonatal cardiac troponin T levels/Mm journal Obstet Gynecol. 2000, Sep;183(3):726-731.

134. Makikallio K., Vuolteenaho O., Jouppila P., Rasanen J. Umbilical artery N-terminal peptide of proatrial natriuretic peptide in hypertensive pregnancies and fetal acidemia during labor//Obstet Gynecol. 2001, Jan;97(l):23-28.

135. Mattar F., Sibai B.M. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity//Am journal Obstet Gynecol. 2000, Feb;182(2):307-312.

136. McGrath B.P. Ambulatory blood pressure monitoring//Med journal Aust. -2002, Jun 17;176(12):588-592.

137. Medsafe Editorial Team. ACE inhibitors in Early Pregnancy//Prescriber Update No 17, December 1998

138. Mihu D., Costin N., Mihu C.M., Seicean A., Ciortea R. HELLP syndrome a multisystemic disorder//journal Gastrointestin Liver Dis. - 2007, Dec; 16(4):419-424.

139. Munim S., Chaudhury N., Jamal K., Khan F.A. Outcome of abruptio placentae in normotensive and hypertensive patients in Aga Khan University Hospital, Pakistan//Journal Obstet Gynaecol Res. 1997, Jun;23(3):267-271.

140. Muto R., Ohashi H. Fetal angiotensin converting enzyme (ACE) inhibition renal failure/ZRyoikibetsu Shokogun Shirizu 2001;(33):678-679.

141. Miitze S., Rudnik-Schoneborn S., Zerres K., Rath W. Genes and the preeclampsia syndrome//Journal Perinat Med. 2008;36(l):38-58.

142. Naicker Т., Khedun S.M., Moodley J., Pijnenborg R. Quantitative analysis of trophoblast invasion in preeclampsia//Acta Obstet Gynecol Scand. 2003, Aug;82(8):722-729.

143. Nicoloso E., d'Ercole C., Cassel N., Azoulay P., Cravello L., Boubli L., Blanc B. Serious forms of arterial pregnancy-related hypertension//Rev Fr Gynecol Obstet. 1994, Oct;89(10):476-488.

144. O'Brien Т.Е., Ray J.G., Chan W.S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview//Epidemiology. 2003, May;14(3):368-374.

145. Onuh S.O., Aisien A.O. Maternal and fetal outcome in eclamptic patients in Benin City, Nigeria//journal Obstet Gynaecol. 2004, Oct;24(7):765-768.

146. Owens J.A., Falconer J., Robinson J.S. Effect of restriction of placental growth on oxygen delivery to and consumption by the pregnant uterus and fetus//Journal Dev Physiol. 1987 Apr; 9(2):137-150.

147. Packham D.K., Lam S.S., Nicholls K., Fairley K.F., Kincaid-Smith P.S. Lupus nephritis and pregnancy//Q journal Med. 1992, Apr;83(300):315-324.

148. Rachael James P., Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and after pregnancy//Heart. 2004, December; 90(12): 1499-1504.

149. Ray J.G., Burrows R.F., Burrows E.A., Vermeulen M.J. MOS HIP: McMaster outcome study of hypertension in pregnancy//Early Hum Dev. 2001, Sep; 64(2):129-143.

150. Reece E.A., Coustan D.R., Hayslett J.P., Holford Т., Coulehan J., O'Connor T.Z., Hobbins J.C. Diabetic nephropathy: pregnancy performance and fetomaternal outcome//Am journal Obstet Gynecol. 1988, Jul;159(l):56-66.

151. Roberts J.M., Pearson G., Cutler J., Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy//Hypertension. -2003. V.41.P. 437

152. Roger N., Popovic I., Madelenat P., Mahieu-Caputo D. Fetal toxicity of angiotensin-II-receptor inhibitors//Case report. Gynecol Obstet Fertil. 2007, Jun;35(6):556-560.

153. Rudnicki M., Frolich A., Rasmussen W.F., McNair P. The effect of magnesium on maternal blood pressure in pregnancy-induced hypertension. A randomized double-blind placebo-controlled trial//Acta Obstet Gynecol Scand. -1991;70(6):445-450.

154. Seki H., Takeda S., Kinoshita K. Long-term treatment with nicardipine for severe pre-eclampsia//Int journal Gynaecol Obstet. 2002, Feb;76(2): 135-141.

155. Sibai B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia//Obstet Gynecol. 2003, Jul;102(l):181-192.

156. Sibai B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia//Obstet Gynecol. -2003, Jul;102(l):181-192.

157. Skjaerven R., Vatten L.J., Wilcox A.J, Ranning Т., Irgens L.M., Lie R.T. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort//BMJ. 2005, Oct 15;331(7521):P.877.

158. Staessen J., Bieniaszewski L., O'Brien ET., Fagard R. Special feature: what is a normal blood pressure in ambulatory monitoring?//Nephrol. Dial. Transplant. -1996. 11 (2). P. 241-245/

159. Striuk R.I., Bortnikova V.N. Syndrome of white coat hypertension in pregnant women//Kardiologiia. 2006;46(11):444-7.

160. Swansburg M.L., Brown C.A., Hains S.M., Smith G.N., Kisilevsky B.S. Maternal cardiac autonomic function and fetal heart rate in preeclamptic compared to normotensive pregnancies//Can journal Cardiovasc Nurs. 2005;15(3):42-52.

161. Thieba В., Lankoande J., Akotionga M., Kyelem C., Ouedraogo A., Ouedraogo CM, Копе B. Abruptio placentae: epidemiological, clinical and prognostic aspects with respect to a 177 case series//Gynecol Obstet Fertil. 2003, May;31(5):429-433.

162. Valsamakis G., Kanaka-Gantenbein C., Malamitsi-Puchner A., Mastorakos G. Causes of intrauterine growth restriction and the postnatal development of the metabolic syndrome//Ann N Y Acad Sci. 2006, Dec; 1092:138-147.

163. Vega C.E., Kahhale S., Zugaib M. Maternal mortality due to arterial hypertension in Sao Paulo City (1995-1999)//Clinics. 2007, Dec;62(6):679-684.

164. Vigil-De Gracia P., Lasso M., Ruiz E., Vega-Malek J.C., de Mena F.T., Lopez J.C. Severe hypertension in pregnancy: hydralazine or labetalol. A randomized clinical trial//Eur journal Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, Sep-Oct; 128(1-2):157-162.

165. William W. Hay, Jr, M.D. Placental-Fetal Glucose Exchange and Fetal Glucose Metabolism//Trans Am Clin Climatol Assoc. 2006; 117: 321-340.

166. Xiong X., Demianczuk N.N., Buekens P., Saunders L.D. Association ofpreeclampsia with high birth weight for age//Am journal Obstet Gynecol. 2000, Jul;183(l):148-155.

167. Xiong X., Demianczuk N.N., Saunders L.D., Wang F.L., Fraser W.D.\lmpact of preeclampsia and gestational hypertension on birth weight by gestational age//Am journal Epidemiol. 2002, Feb l;155(3):203-209.

168. Xiong X., Mayes D., Demianczuk N., Olson D.M., Davidge S.T., Newburn-Cook C., Saunders L.D. Impact of pregnancy-induced hypertension on fetalgrowth//Am journal Obstet Gynecol. 1999, Jan;180(l Pt 1):207-213.

169. Zhou B.H. Analysis on the causes of maternal death with pregnancy induced hypertension in Shanghai from 1981 to 1990//Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1993, May;28(5):269-271, 313.