Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза

804685331

На правах рукописи

Селиванова Алина Владимировна

ИЗМЕНЕНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.01 — Акушерство и гинекология 14.03.02- Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

■I

004605831

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Петрухин Василий Алексеевич Павлова Татьяна Васильевна

Новикова Светлана Викторовна Макарова Ольга Васильевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится ¿¿^¿^¿>^2010 года в ^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000 г. Москва, ул. Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.

Общая характеристика работы Актуальность темы. Антенатальная охрана плода - одна из наиболее актуальных задач перинатолоши, тесно связанная с проблемами снижения перинатальной заболеваемости и смертности, частота которых в значительной степени зависит от зкстрагенитальных заболеваний матери, функции плаценты, характера течения беременности, осложнений родов, и т.д. (Федорова М.В. с соавт., 2001; Павлова Т.В., с соавт., 2002; Краснопальский В.И., с соавт., 2008).

Несмотря на многолетние изучения, артериальная гипертензия (АГ) у беременных по-прежнему остаются серьезной проблемой, обусловленной тяжелыми последствиями этого заболевания (Токова 3.3. 2005; Roberts J.M., 2003). АГ осложняет от 4 до 15% всех беременностей (Супряга О.М., 1997; Sibai В.М., 2003). Как системная сосудистая патология она, в первую очередь, неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводя к фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и внутриутробному страданию плода. Это обусловливает высокие показатели не только перинатальной, но и материнской заболеваемости и смертности, во всем мире (Милованов А.П. с соавт., 2006; Naicker Т. et al , 2003). Таким образом, проблема профилактики и лечения гипергензии во время беременности имеет не только медицинское, но и важное социальное значение (Макаров О.В. с соавт., 2008; Nicoloso Е. et al, 2007).

По мнению И.С. Сидоровой (2008), наличие ФПН является маркером тяжелого и длительно текущего гестоза, а перинатальная смертность у пациенток с данной акушерской патологией превышает популяционную в 5-20 раз (Lee W., 2004). По достижении взрослого возраста у детей от этих матерей увеличен риск развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний (Valsamakis G., 2006).

При изучении влияния гипертеизивных состояний на организм матери и плода особое значение играют морфологические аспекты маточно-штацентарных взаимоотношений, которым посвящены единичные работы и

они остаются пока еще недостаточно изученными (Милованова А.П., 2006; Кондриков Н.И., 2008). При этом в большинстве существующих исследований мало внимания уделяют детальному изучению данного вопроса, особенно с учетом различных структурных уровней исследования.

Исходя из основных звеньев патогенеза ФПН, основными направлениями для предупреждения ее развития и лечения являются воздействия, направленные на улучшение кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плацента-плод, улучшение в ней метаболических процессов, функции гормон-продуцирующих систем ф его плацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса (Краснопольский В.И., Новикова C.B. с соавт., 2008).

В последние годы в научную и практическую деятельность врача стали внедряться новые технологии, такие как электронная (растровая и трансмиссионная) и атомносиловая сканирующая микроскопии, в связи с чем появилась возможность осуществлять комплексный подход к изучению морфогенеза и патогенеза осложнений беременности, и позволяет оптимизировать предложения по профилактике и лечению патологии матери, плода и новорожденного.

Цель исследования: улучшить исходы беременности у женщин с АГ различного генеза путем выявления клинико-морфологических особенностей системы мать-плацента-плод и разработки способов их коррекции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности у пациенток с АГ различного генеза (гестоз, гипертоническая болезнь, гестоз на фоне гипертонической болезни).

2. Установить клинико-морфологическне параллели при различных видах АГ.

3. На основе полученных данных охарактеризовать особенности маточно-плацентарного кровотока (МПК) при АГ различного генеза.

4. На основании полученных данных об изменения в матке и плаценте обосновать целесообразность и оценить эффективность применения препаратов дипиридамол и экстрагсг листьев артишока при АГ различного генеза.

Научная новизна: Получены новые сведения о механизмах развития нарушений в ФПК при АГ различного генеза приводящие к нарушению МПК, основными компонентами которого являются эндотелиалъная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к развитию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим процессам, что влечет за собой нарушение состояния плода.

Практическая значимость Выявленные особенности изменения в матке и плаценте при АГ различного генеза позволяют прогнозировать осложнения для матери, плода и новорожденного, осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, что в свою очередь будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Препарат дипиридамол и экстракт листьев артишока оказывает положительный эффект на течение беременности и состояние МПК, что еще раз подтверждает возможность их успешного использования в терапии и профилактики плацентарной недостаточности и гестоза.

Разработанные морфофункциональные показатели изменения МПК при АГ могут быть рекомендованы патологоанатомам при постановке диагноза.

Апробация работы и публикации Результаты диссертационного исследования были доложены на: 2-й Межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов: «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2009), 10 юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». (Москва, 2009), Межвузовской научной конференции посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-

летаю КГМУ «Актуальные вопросы фармакологии и фармации» (Курск, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ (Белгород, 2010), а так же на расширенном заседании каф. Патологии и Акушерства и гинекологии БелГУ (Белгород, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность клинических подразделений МОНИИАГ, ОКБ перинатального центра г. Белгорода и учебный процесс БелГУ и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По данным морфологических методов исследования частота плацентарной недостаточности у беременных с АГ различного генеза составила 100%.

2. При гипертонической болезни (ГБ) сформировавшееся нарушение маточно-плацентарного кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, в том числе и в пуповине, что приводит к образованию склероза, альтеративных изменений и афункциональных зон. При присоединении гестоза происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, приводящий к нарушению метаболизма.

3. При гестозе основным звеном морфогенеза является нарушение МПК, которое формируется под влиянием нарушений кровообращения, являющихся последствием быстротекущих процессов.

4. Электронная микроскопия дает возможность уточнить пути развития морфогенеза в матке и плаценте при АГ различного генеза, обозначить начальные этапы его развития на основе изучения ультраструктур, выявить изменения обменных процессов в плаценте, а также продемонстрировать пути улучшения МПК при лечении.

5. Выявленные патоморфологические изменения в плаценте позволяют осуществлять дифференцированный подход к профилактике и терапии плацентарной недостаточности у беременных с АГ различного генеза. Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами, а также 54 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 90 отечественных и 96 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 147 рожениц при сроке гестации 33-41 неделя. Основную группу исследования составили 127 женщин с АГ различного генеза. Обследование, лечение и родоразрешение проводилось на базе БОКБ Перинатального центра г. Белгорода.

Все беременные были разделены на следующие группы:

I группа - 27 беременных с гестозом;

II группа - 31 беременная с ГБ, не осложненной гестозом;

III группа - 54 беременные с ГБ, осложненной гестозом;

IV группа (группа сравнения), которую составили 20 беременных женщин;

V группа -15 беременных с ГБ, получавших профилактическую терапию.

В группу сравнения вошли женщины без АГ, с физиологическим

течением беременности, с нормальной массой тела и ее увеличением за период беременности не более 10 кг, без эпизодов подъема АД выше 130/90, по данным СМАД, без отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза и указаний на наличие гипертонической болезни по линии матери и отца.

В V группе с целью профилактики ФПН с I триместра беременности у женщин с ГБ были назначены дипиридамол по 75-225 мг/сут и экстракт листьев артишока по 6 кап./сут триады курсами по 4 недели.

Диагноз и тяжесть заболевания были установлены по результатам комплексного обследования и консультации смежных специалистов -терапевта, окулиста, невролога, кардиолога. Всем беременным было проведено суточное мониторирование АД (СМАД).

Тяжесть гестоза устанавливали на основе шкалы оценки степени тяжести гестоза беременных разработанной Г.М. Савельевой (1998).

Данные об анамнезе женщин основывались на изучении карт беременных и историй родов. Для проведения СМАД использовались мониторы «Кардиотехника 04» (Россия). Расшифровка и анализ данных осуществляли на персональном компьютере с использованием специальных программ, предлагаемых изготовителем программ. Динамический ультразвуковой контроль за состоянием фето-плацентарного комплекса проводился на аппарате Aloka 5500 (Япония), при этом оценивались структурные особенности плаценты, динамика основных фетометрических показателей, количество околоплодных вод. Начиная с 24-й недели беременности, проводилась допплерометрия с проведением качественного анализа кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Характер и тяжесть изменений гемодинамики в системе мать-плацента-плод оценивался по классификации Стрижакова А.Н. (2004). С 26-й недели беременности еженедельно (по показаниям чаще) осуществлялась непрямая кардиотокография на аппарате "Oxford Sonicad TEAM" (Великобритания).

О состоянии новорожденного судили по результатам оценки по шкале Апгар на первой и пятой минуте, а также исходя из особенностей течения раннего неонатального периода.

У всех пациенток было проведено морфофункциональное исследование плаценты на макроскопическом и микроскопическом уровнях (световая и электронная микроскопия). Осуществлялось взвешивание и измерение плацент, анализировалась их форма, цвет, место прикрепления пуповины,

нарушение строения, наличие белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинагов, гематом.

Для гистологического исследования материал заключался в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе «ТОР1С-Т» СЕТГ (Германия). Для сканирующей микроскопии пробы фиксировали в стандартном глютаральдегидовом фиксаторе и затем просматривали в растровом микроскопе РЕ-1 <3иа1а 200 ЗЬ (Голландия-Чехия). Для трансмиссионной микроскопии после стандартной фиксации образцы заливали в смесь эпон-аралдит. Срезы просматривали и фотографировали в микроскопе ЖМ (Япония). Атомносиловая сканирующая микроскопия проведении на парафиновых срезах при помощи сканирующего зондового микроскопа Ме^а-Аига (Россия).

Все полученные клиника-лабораторные данные были подвергнуты тщательному анализу, обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере 1ВМ с использованием пакета прикладных программ "81а1§гаАс".

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами клинические исследования показали, что практически каждая женщина с АГ, указывала на сопутствующую патологию. Наиболее частой экстрагенитальной патологией у них явились: анемия (у 12 (44,4%) из I группе), ожирение 2-3 степени (у 21 (38,9%) из III группы), варикозная болезнь (у 15 (27,8%) беременных из III группы), хронический пиелонефрит; заболевания щитовидной железы.

Наличие АГ у ближайших родственников, при опросе женщин, удалось выявить у 62,5% обследуемых, линии наследования ГБ четко проследить не удалось. У 54 (48,2%) женщин подъем АД впервые был зафиксирован в возрасте до 25 лет. Во II группе у 19 (61,3%) женщин была I А, ау 12(38,7%)

I Б стадия гипертонии. В III группе преобладающее число женщин страдали I Б -33(61,1%), 17 (31,5%) I А, и у 4(7,4%) была IIА стадия гипертонии.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза наблюдаемых пациенток отмечено, что на первом месте по частоте встречаемое™ стоят хронические воспалительные заболевания гениталий — у 78 (59%), на втором - эрозия шейки матки - у 47 (35,6%), и на третьем месте - самопроизвольные выкидыши на ранних сроках - у 32 (24,2%). Достоверных различий между группами выявлено не было. Осложненное течение беременности выявлено у 119 (90,2%) пациенток. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 1.

Частота гестоза, по данным Г.М.Савельевой, у женщин с ГБ очень велика и составляет 80% (Савельева Г.М., 1998). Из 112 исследуемых женщин с АГ различного генезау 81 (72,3%) имел место гестоз различной степени тяжести: легкой у 52 (39,4 %), средней у 13 (9,8 %), и тяжелой степени у 16 (12,1%) пациенток. У 22 (81,5%) беременных I группы первые признаки гестоза были выявлены в 34 - 35, и у 5 (18,5%) в 32 - 33 недели гестации. В III группе как и следовало ожидать частота тяжелых форм гестоза была выше чем в группе с «чистым» гестозом и достигала 12 (22,2%). При этом его первые признаки у 20 (37%) женщин появились до 30 недели, у 8 (14,8%) в 30 - 32 недели, и у 26 (48%) после 32 недели беременности.

Нами было установлено, что при проведении УЗИ накануне родов у женщин с АГ различного генеза наиболее частой патологией были преждевременное «созревание» плаценты у 106 (80,3%) и СЗРП у 50 (37,9%) беременных, чаще всего эти изменения отмечались у пациенток Ш группы -52 (96,3%) и 31 (57,4%) соответственно. Маловодие выявлено у 34 (25,8%) женщин, наличие косвенных признаков ВУИ у 30 (22,7%), наиболее часто эти изменения.

Патологические изменения при допплерометрии встречались во всех группах. IA степень гемодинамических нарушений была выявлена у 72 (54,5%) беременных, причем во II и IV группах имело место только данный

тип нарушений и встречались они от 41,9% до 25% соответственно. Наиболее часто I А степень изменений гемодинамики выявлялась в III группе - 39 (72,2%) женщин, II степень нарушений была более характерна для беременных этой же группы - 7 (12,9%), а III степень была чаще встречалась в I группе - 2 (7,4%). встречались в I группе - 14 (51,9%) и 10 (37,0%) соответственно.

Таблица 1.

Частота осложнений беременности и родов у пациенток с АГ различного генеза

Характер осложнений группы Всего п= 132 абс. (%)

I п = 27 абс. (%) И п = 31 абс. (%) Ш п = 54 абс. (%) IV п = 20 абс. (%)

Осложнение беременности

ХФПН 27(100) 31(100) 54(100) 2(10) 114(86,4)

СЗРП 11(55,6) 8 (25,8) *31 (57,4) 50 (37,9)

Многоводие 5(18,5) 7 (22,6) * 12 (22,2) 24(18,2)

Крупный плод 2 (7,4) 5(16,1) 5(25) 12(9,1)

Маловодие 12 (44,4) 4 (12,9) * 15 (27,8) 31 (23,5)

Гестационный пиелонефрит 2 (7,4) 1 (U9) 3 (2,3)

Угроза прерывания беременности 11(40,7) 15(48,4) 29 (53,8) 7(35) 62 (47)

Токсикоз беременных 6 (22,2) 7 (22,6) 7 (12,9) 3(15) 23(17,4)

Гестоз, в том числе 27 (100) 54(100) 81 (61,4)

легкой степени тяжести 20 (74) 32 (59,3) 52 (39,4)

средней степени тяжести 3(11,1) 10(18,5) 13 (9,8)

тяжелой степени тяжести 4 (14,8) 12(22,2) 16(12,1)

Осложнение родов

Аномалии родовой деятельности 6 (22,2) 9(29) 17(31,5) 32(24,2)

Несвоевременное излитие около плодных вод 15 (55,6) 18(58) 27(50) 6(30) 66 (50)

Прогрессирующая ХВУГП 2(7,4) 2(6,4) *7 (12,9) И (8,3)

Клинически узкий таз 4(12,9) 1 (U9) 5(3,8)

Нарастание тяжести гестоза 3(11.1) 5(9,3) 8 (6,1)

* Р > 0,05 — в сравнении ГБ без гестоза и с гесгозом

Среди других осложнений беременности наиболее часто выявлялись: ХФПН в 100% наблюдений по сравнению с 10% в группе сравнения, где она носила компенсированный характер. По мнению ряда авторов, именно АГ, обусловленная гестозом, увеличивает риск внутриутробной задержки роста плода (ТУмбаев И.В., 2006, Fox Н., 2007), что и получило подтверждение в наших исследованиях. Так, синдром задержки развития плода выявлен у 50 (37,9%) беременных из них СЗРГГ I степени у 34 (25,8%), II степени у 11 (8,3%), и III степени у 5 (3,8%). Наибольшая частота случаев СЗРП 31 (57,4%) была отмечена в III группе. Дети массой более 4 кг родились у 12 (9,1%) женщин, причем во II группе их было 5 (16,1%).

Угроза прерывания беременности первой и второй ее половины встречалась у 62 (47%) женщин, наиболее часто в III группе - 29 (53,8%). Маловодие выявлено у 31 (23,5%), многоводие у 24 (18,2%) беременных.

Анализ течения родов у беременных с АГ различного генеза показал, что наибольшая частота преждевременных родов - 7,4% приходилась на долю женщин с гестозом, а так же при его развитии на фоне ГБ. Роды путем операции кесарева сечения имели место у 36 (27,3%) пациенток, причем наиболее часто в III группе - 18 (33,3%). Первое место среди показаний к оперативному родоразрешению занимал рубец на матке после кесарева сечения — 12 (9,1%), второе — прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода - 11 (8,3%), третье место - нарастающая тяжесть гестоза - 8 (6,1%). Следует отметить, что для каждой второй пациентки с АГ различного генеза было характерно преждевременное излитие околоплодных вод, наибольшая частота данного осложнения родов была отмечена у беременных из II группы -18 (58%).

Одним из основных компонентов лечения АГ был сульфат магния, он применялся в 83 наблюдений 62,9%. У 30 (22,7%) беременных в качестве гипотензивного средства были применены антагонисты Ca I поколения, у 28 (21,2%) - кардиоселективные ßl-адреноблокаторы, в остальных случаях

проводилась сочетанная терапия. Эффективность применения гипотензивных препаратов оценивали с помощью СМАД.

Всего родилось 132 (100%) живых ребенка, из них доношенными - 124 (93,9%), недоношенными - 8 (6,1%) детей. Наибольшее количество недоношенных детей было в III группе и составило 4 (7,4 %). Наиболее высокая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й. минуте отмечалась в группе беременных с ГБ. Оценка 6-7 баллов но шкале Ангар на 1-й минуте и 7 - 8 на 5-й наиболее часто встречалась в III группе женщин - 8 (14,8%) и 10 (18,5%) соответственно. Оценка менее 5 баллов на 5-й минуте не зарегистрировано ни в одной из групп. Основными осложнениями раннего неонатального периода явились ВУИ - 25 (18,9 %) новорожденных, неврологическая симптоматика -17 (12,9%), морфо-фуикциональная незрелость - 15 (11,4%). В течение 7-10 суток домой в удовлетворительном состоянии было выписано 119 (90,2%) детей, на 2-й этап выхаживания переведено 13 (9,8%) новорожденных.

В результате проведенных морфологических исследований было установлено, что при ГБ наблюдалось утолщение стенок артерий и вен пуповины на 28% по сравнению с группой сравнения.

Следствием нарушения маточно-плацентарного кровообращения явились инфаркты в плаценте темно-красного цвета размером 3 - 5 см в 60% случаев, в 40% наблюдались старые инфаркты. В 45% случаев их содержание доходило до 8 — 10% от общего объема плаценты. В котиледон наблюдались афункциональные зоны (10%). В материнской поверхности отмечено увеличите по сравнению с контрольной группой содержание кальцификатов. Для данной группы характерной особенностью был тромбоз МВП (в 45% плацент против 30% в группе сравнения). Tax же в МВП было увеличено содержание фибриноида, наблюдались очаговые скопления эритроцитов с явлением гемолиза.

Среди стволовых ворсин преобладали склерозированные, в часта из них, наряду с облитерацией просвета крупных сосудов, выявлялось компенсаторное полнокровие капилляров. Промежуточные ворсины

превышали в процентом соотношении группу сравнения (30%) и доходили до 50% от общего числа ворсин. Однако их диаметр составлял 60- 130 мкм (против 80 - 159 мкм в группе сравнения), что может свидетельствовать о дальнейшем ухудшении трофической функции плаценты. На долю терминальных ворсин, отходящих от промежуточных и создающих плотную сеть, особенно по боковым стенкам котиледона, приходилось только 35% (50% в группе сравнения), что значительно затрудняло трансплацентарный обмен. Во II группе женщин с СЗРП родилось 8 (25,8%) детей, из них I степени - 5 (16,1%), II степени - 2 (6,5%) и III степени -1 (3,2%).

С помощью зондовой микроскопии выявлена неровность рельефа, превышающая 500 цт. По сравнению с группой сравнения, где данный показатель составлял 400 цт. Число неизмененных терминальных ворсин было снижено за счет склерозированных и фибриноидноизмененных.

Площадь синцитиотрофобласта была меньше на 5 - 7% по сравнению с группой сравнения. При этом наблюдалась очаговая десквамация ворсинок. В строме ворсин резко возрастало содержание участков со склерозом. В органеллах наблюдались альтеративные процессы. Содержание ядер и цитоплазматических органелл было уменьшено, базальные мембраны расширены. Площадь капилляров, по сравнению с группой сравнения, уменьшена. Деструктивные изменения, особенно нарушения кровообращения были более выражении при II А стадии гипертонии.

С помощью зондовой микроскопии была показана неравномерность рельефа поверхности эндотелия, которая составляет 4550,65 цт. (2780,25 цт в группе сравнения), что представляет достаточно большой разброс по топографии поверхности. На большей части эндометрия многочисленные аркуатные артериальные ветки переходят в узкие спиральные артерии, форма которых искажена. Затем сосуды открываются в капиллярную сеть, которая в данной группе полнокровна, что является компенсаторным процессом.

В I группе отмечался выраженный тромбоз сосудов пуповины. Площадь инфарктов находилась в прямой зависимости от тяжести и длительности

гестоза и при тяжелом его течении превышала таковую во II rpyimt, достигая 14%. При изучении материнской и плодовой поверхностей обращало на себя внимание расширение слоев фибриноида. В сосудах материнской поверхности наблюдался тромбоз. В МВП увеличивалось содержание эритроцитов, в том числе и гемшшзированных по сравнению с группой сравнения. Содержание промежуточных ворсин было меньше, чем во II группе.

При микроскопическом исследовании ворсинчатого дерева плаценты установлено, что ее строение находилось в прямой зависимости от степени тяжести гестоза. Так, при легкой степени, обращал на себя внимание рост числа полнокровных ворсин (до 36% по сравнению с 4% в группе сравнения).

Размеры эндотелиоцитов капилляров терминальных ворсин при легкой и средней степени тяжести гестоза были увеличены, наблюдался эффект «плюс мембраны» и микроплазмоцитоз, что могло свидетельствовать об адаптивных реакциях, развивающихся в ответ на гипоксию.

При тяжелой степени гестоза наблюдалось искривление и укорочение ворсинчатого дерева, возрастало число фибриноидноизмененных ворсин до 35%, тоща как при легкой степени оно не превышало 10%. Аналогичная тенденция (10 и 25%) была характерна для отечных ворсин, тогда как процентное соотношение склерозированных ворсин, снижалось. При этом полнокровные ворсины составляли 36% при легкой, не превышали 5% при тяжелой степени гестоза. Наблюдалась значительная десквамация синцитиоцитотрофобласта и увеличение числа структурных элементов с альтеративными изменениями. Цитоплазматические органеллы в эндотелии сосудов практически отсутствовали, наблюдалось сглаживание его поверхности по сравнению с легкой степенью гестоза. В I группе женщин с СЗРП родилось 10 (37%) детей, из них I степени - 7 (25,9%), II степени - 2 (7,4%) и III степени -1 (3,7%).

Рельеф поверхности эндометрия отличался значительными перепадами и составлял от 0 цт до 4446,46 цт, что значительно отличалось от группы с

гипертонической болезнью. Для сосудов эндометрия при гестозе были характерны тромбоз и полнокровие.

Следует отметить, что согласно морфологическим изменениям в матке, а заггем и в плаценте, изменения при ГБ носят более длительный характер, чем при гестозе, что может быть расценено как первичная ФПН. Поэтому у женщин с ГБ профилактику ФПН следует начинать с первого триместра.

В III группе стенка пуповины была утолщена как и в аналогичных группах с АГ, но тромбы наблюдались реже, чем в I группе. Площадь, занятая инфарктами, кавернами, гематомами в 42% случаев превышала 10%, Инфаркты наблюдались в 60% плацент. Эти цифры превышают показатели предыдущих групп на 20%. В данной группе женщин с СЗРП родилось 28 (51,9%) детей, из них I степени - 18 (33,3%), II степени - 7 (12,9%) и III степени - 3 (5,6%). Как и в I и II группах, наблюдались афункциональные зоны.

В материнской поверхности отмечалось значительное увеличение в околососудистом пространстве склероза и фибриноидного некроза. Возрастало По сравнением со II группой возросло содержание фибриноида в плодовой и материнской поверхностях. Стволовые ворсины были склерозированы и часто просвет их был полностью облитерирован. Причем, если в I группе в них наблюдалось компенсаторное полнокровие по периферии, то в Ш группе таких изменений не выявлено. Часто стволовые ворсины были окружены слоем фибриноида. Значительную долю ворсинчатого дерева занимали промежуточные ворсины, что снижало полезную площадь обмена между материнским и плодовым кровотоком, при этом они были утончены и искривлены (рис.1).

Наблюдалась деформация и укорочение ворсинчатого дерева. Для терминальных ворсин было характерно нарушение кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний в том числе и диапедезных, стаз и тромбоз. При этом полнокровные ворсины занимали до 62%.

Рис. 1. Фрагмент плаценты при гипертонической болезни, осложненной гестозом тяжелой степени.

А - от плодовой поверхности отходит ворсинчатое дерево. Преобладают стволовые и промежуточные ворсины. Строение ворсин нарушено ТЭМ. Ув.х 8000; В - эндотелиоциты капилляров терминальных ворсин с нарушенным строением. Под ними - фибриноид. Строение клеточных стыков нарушено. Выявлено отслоение эндотелиоцитов от остальной части ворсинки. Ишемия ткани. СЭМ. Ув.х 600.

Встречались котиледоны с увеличенным содержанием отечных, склерозированных, фибриноидноизмененняых и незрелых ворсин. В терминальных ворсинах наблюдалась максимальная, по сравнению с другими группами, десквамация синцитиоцитотрофобласта. На первое место выступали альтеративные изменения в ультраструктурах, нарушающие все функции плаценты. Отмечалась выраженная разреженность ворсинчатого дерева в концевых отделах ворсинчатого дерева.

Изменения, свойственные для гестоза (нарушение кровообращения, аутоиммунные изменения в виде фибриноидного некроза) развивались на фоне склеротических процессов, характерных для ГБ. Все это дополнительно было отягощено нарастающей деструкцией ультраструктур плаценты. При этом происходила активизация резервных возможностей плаценты, направленных в первую очередь на сохранение и улучшение ее транспортной функции: оголение базальных мембран капилляров, увеличение числа мелких терминальных версия. В сосудах миометрия нарушалось строение эндотелиоцитов, что заключалось в уменьшении их размеров, деструкции ядер и цитоплазматических органелл (рис. 2).

А В

Рис. 2. Фрагмент матки при гипертонической болезни, осложненной гестозом тяжелой степени.

А - фрагмент эндометрия матки при гипертонической болезни, осложненной гестозом (гестоз тяжелой степени) у матери. Отмечаются значительные неровности рельефа. Профшшграмма полученная при помощи зондовой сканирующей микроскопии; В - сосуды несколько расширены с утолщенной стенкой. Форма их изменена. СЭМ. Ув.х 1000

Следует отметить нарушение в строении базальных мембран сосудов миометрия и лежащих за ней волокон с развитием склероза, что было особенно характерно для случаев развития гипертонической болезни до беременности. Выявлена склонность сосудов к полнокровию, стазу, сладж-феномену. Последний, наряду с тромбозом сосудов, был наиболее характерен для случаев с сочетанием гипертонической болезни с гестозом, особенно с его тяжелым и длительным течением. Утолщение сосудистой стенки, в том числе и за счет развития склероза, было характерно и для венозной части сосудистого русла.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у женщин с АГ различного генеза в клеточных структурах имеются метаболические нарушения и снижение маточно-плацентаряого кровообращения. С целью коррекции выявленных нарушений 20 женщинам с ГБ с I триместра беременности были назначены дипнридамол по 75-225 мг/сут и экстракт листьев артишока по 6 кап./сут, курсами по 4 недели, 3 раза за беременность.

После лечения большинство сосудов материнской поверхности были полнокровны и лишь незначительная их часть (8%) - склерозированы. До 40% увеличивалась доля полнокровных ворсин, хотя все же содержание

склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин было выше, чем в группе сравнения. В мелких ворсинах, преимущественно в терминальных, сохранность синцитиоцитотрофобласта была выше. Высокое содержание синцитиальных узелков свидетельствовало о сохранности белково-углеводного обмена.

При изучении межворсинчатого пространства обращает на себя внимание высокое содержание эритроцитов, преимущественно без сладж-феномена и гемолиза. В матке рельеф поверхности эндометрия отличался значительными перепадами, хотя и меньшими, чем во II группе и составлял от 41,95 цгп 55,25. Лакуны были резко расширены и более полнокровны, чем в предыдущих группах Содержание тромбов, наоборот, значительно меньше. В миомертаи в меньшей степени выражено изменение формы сосудов, и опять же, как и в других структурах МПК было хорошо выражено полнокровие.

Предупреждение нарушения микроциркуляции в плаценте и развития плацентарной недостаточности, а также внутрисосудистого свертывания крови при гестозе являются сегодня главными факторами профилактики этого распространенного тяжелого, чаще непредсказуемого осложнения беременности (Сидорова И.С. 2003). У беременных, получавших медикаментозную коррекцию, гестоз развился в 5 (33,3%) случаях, при этом легкой имел место в 4 (26,7%), средней степени в 1 (6,7%), тяжелых форм гестоза отмечено не было.

У беременных группы риска, куда относятся и женщины с АГ, с ранних сроков формируется ХФПН, и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности. При проведении УЗИ исследования преждевременное «созревание» плаценты отмечено у 10 (66,7%) беременных, многоводие у 3 (20%) и маловодие у 2 (13,3%). 1А степень гемодинамических нарушений в V группе имела место в 5 (33,3%) случаях. 1Б степень гемодинамических нарушений была отмечена только в V группе у 1 (6,7%). Нормальный тип был выявлен у 12 (80%) обследуемых из этой группы.

Таким образом, в группе беременных, получивших лечение, ХФПН встречалась у 10 (66,7%), был выявлен только СЗРП I степени у 2 (13,3%) женщин. Тогда как во II и в III группах ХФПН обнаружена в 100%, а СЗРП выявлен в 25,8% и 57,4% соответственно. В группе женщин получавших профилактическое лечение все дети родились живыми. Доношенными родилось 14 (93,3 %) детей, недоношенными - 1 (6,7 %) ребенок на сроке 33 недели гестации.

Наши исследования подтвердили, что у женщин с АГ различного генеза гестоз в большинстве случаев можно предупредить, а если он и возникает, то на фоне профилактических мероприятий его течение будет более легким. Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает циркуляторные нарушения маггочно-плацентарном комплексе, ФПК и морфологические нарушения в плаценте (Серов В.Н. 2002, Сидорова И.С. 2005), что получило подтверждение и в наших исследованиях.

ВЫВОВЫ

1. У беременных с артериальной гипертензией различного генеза частота ХФПН достигает 100%, при этом частота СЗРП I степени составляет-25,8%, II степени - 8,3%, и III степени - 3,8%. Наиболее тяжелые гестационные осложнения отмечены в группе пациенток с гипертонической болезнью осложненной гестозом (угроза прерывания беременности - в 53,8 %, преждевременные роды - в 7,4%, аномалии родовой деятельности - в 31,5%).

2. Артериальная гипертензия различного генеза приводит к нарушению магочно-плацентарного кровотока, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к образованию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим изменениям в плаценте.

3. При гипертонической болезни нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, и каверн в 32% плацент приводя к развитию склероза (14%), альтеративных

изменений и афункциональных зон в плаценте, что лежит в основе нарушения состояния плода и новорожденного.

4. У беременных с гестозом состояние фетоплацентарного кровообращения находится в прямой зависимости от степени его тяжести и проявляется от эндотелиальной дисфункции с диструкцией органелл и плазматических мембран до нарушения кровообращения в виде полнокровия, стаза, тромбоза, кровоизлияний. При этом возрастает доля полнокровных (до 36,5%), фибриноидноизмененных (до 19,0%) и отечных ворсин (до 6,0%), а также содержание фибриноида в межворсинчатом пространстве (до 5,4%).

5. При гестозе, развившегося на фоне гипертонической болезни, происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, при этом площадь, занятая инфарктами, кавернами, гематомами в 42% плацент занимает более 10%. Инфаркты наблюдались в 60% случаев, эти цифры превышали показатели предыдущих групп на 20%. В сенцитиотрофобласте и эндотелии ворсин отмечен рост деструктивных процессов, что еще в большей степени, приводит к нарушению метаболизма, чем в группе с гипертонической болезнью.

6. При своевременном патогенетически обоснованном назначении профилактической терапии у женщин с артериальной гипергензией позволяет снизить частоту развития ХФПН на 33,3%, а СЗРП на 12,5%. Следует отметить, что согласно морфологическим изменениям как в матке, а затем и в плаценте, изменения при гипертонической болезни носят более длительный характер, чем при гестозе, что может быть расценено как первичная ФПН. Поэтому у женщин с гипертонической болезнью профилактику ФПН следует начинать с первого триместра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для своевременного выявления и улучшения качества оценки степени тяжести ФПН у беременных с АГ различного генеза необходимо осуществлять динамический, комплексный подход с использованием различных методов диагностики (клинический, УЗИ, функциональные и др.).

2. Учитывая высокий процент развития плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией различного генеза, необходимо с ранних сроков осуществлять ее профилактику препаратами, направленными на улучшение микроциркуляции: нормализация функционального состояния мембран клеток, в том числе эндотелиальных, а также улучшение реологических свойств крови. В случае присоединения гестоза терапия должна быть усилена в направлении снижения альтеративных процессов в мэточно-плацентарных структурах путем уменьшения деструкции плазматических мембран и ворсинчатого дерева плаценты.

3. Использование макроскопических и светооптических характеристик не всегда позволяет выявить адекватную картину морфо-функциональных повреждений в плаценте, что требует дополнительных (в том числе, электронномикроскопических) методов исследования. Что даст возможность обосновано подходить к методам профилактики и лечения артериальной гипертензии различного генеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова Т.В., Селиванова A.B., Семыкин А.Н., Петрухин В.А. Нарушение магочно-плацентарного кровотока при гипертонической болезни у беременных // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008г. - №4. - Том 7. - С. 1057-1060 (перечень ВАК).

2. Павлова Т.В., Селиванова A.B. Маточно-ллацентарная дисфункция при гипертонической болезни у беременных осложненной гестозом // Успехи современного естествознания. - М., 2008. - №10 - С.33-40.

3. Селиванова A.B., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - Белгород, 2008 - № 6(46) -выпуск 5 - С. 64 - 66 (перечень ВАК).

4. Pavlova T.V., Seiivanova A.V. Development of endothelial dysfunction in system mother-placenta-fetus at hypertensive disease in gravidae II European journal of natural history. - 2008. - № 4 - P. 52.

5. Селиванова A.B., Павлова Т.В.. Влияние гипертонической болезни осложненной гестозом на течение . беременности // Материалы 2-й Межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов. - Белгород, 2009. - С. 69-71.

6. Селиванова A.B., Павлова Т.В., Петрухин В.А., В.М. Гурьева Морфологические особенности плаценты у беременных с гипертензивным синдромом // Материалы 10 юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 183-184.

7. Павлова Т.В., Семыкин А.Н, Петрухин В.А., Селиванова A.B. Морфологические особенности маточно-плацентарного кровотока при гестозе // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2009 - №5 - Том 9. - С. 1519 (перечень ВАК).

8. Селиванова A.B., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и состояния фето плацентарного комплекса у женщин страдающих кардиоваскулярной гипертензией на фоне приема курантила и хофитола // Сборник трудов межвузовой научной конференции посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ - Курск, 2009 - С. 314-316.

9. Селиванова A.B., Павлова Т.В. Особенности течения беременности и состояния фетоплацентарного комплекса у женщин страдающих кардиоваскулярной гипертензией при медикаментозной коррекции препаратами курантил и хофигол // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ - Белгород, 2010. - С. 85- 87.

Подписано в печать 11.05.2010г. бумага офсетная. Усл.печ. листов 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 0467

Отпечатано в типографии ООО «ГиК», г.Белгород, ул. Б. Хмельницкого, 84, тел. (4722)31-40-18 Св-во 001071155 от 13.04.2005г.

Актуальность темы. Антенатальная охрана плода - одна из наиболее актуальных задач перинатологии, тесно связанная с проблемами снижения перинатальной заболеваемости и смертности, частота которых в значительной степени зависит от экстрагенитальных заболеваний матери, функции плаценты, характера течения беременности, осложнений родов, и т.д. [21, 47, 87].

Несмотря на многолетние изучения, артериальная гипертензия (АГ) у беременных по-прежнему остается серьезной проблемой, обусловленной тяжелыми последствиями этого заболевания [81, 164]. АГ осложняет от 4 до 15% всех беременностей [81, 169]. Как системная сосудистая патология она, в первую очередь, неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводя к фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и внутриутробному страданию плода. Это обусловливает высокие показатели не только перинатальной, но и материнской заболеваемости и смертности, во всем мире [34, 154]. Таким образом, проблема профилактики и лечения гипертензии во время беременности имеет не только медицинское, но и важное социальное значение [26, 155].

По мнению И.С. Сидоровой (2008), наличие ФПН является маркером тяжелого и длительно текущего гестоза, а перинатальная смертность у пациенток с данной акушерской патологией превышает популяционную в 5 — 20 раз [141]. По достижении взрослого возраста у детей от этих матерей увеличен риск развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний [176].

При изучении влияния гипертензивных состояний на организм матери и плода особое значение играют морфологические аспекты маточно-плацентарных взаимоотношений, которым посвящены единичные работы и они остаются пока еще недостаточно изученными [19, 34]. При этом в большинстве существующих исследований мало внимания уделяют детальному изучению данного вопроса, особенно с учетом различных структурных уровней исследования.

Исходя из основных звеньев патогенеза ФПН, основными направлениями для предупреждения ее развития и лечения являются воздействия, направленные на улучшение кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плацента—плод, улучшение в ней метаболических процессов, функции гормон-продуцирующих систем фетоплацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса [21].

В последние годы в научную и практическую деятельность врача стали внедряться новые технологии, такие как электронная (растровая и трансмиссионная) и атомносиловая сканирующая микроскопии, в связи с чем появилась возможность осуществлять комплексный подход к изучению морфогенеза и патогенеза осложнений беременности, и позволяет оптимизировать предложения по профилактике и лечению патологии матери, плода и новорожденного.

Цель исследования: улучшить исходы беременности у женщин с АГ различного генеза путем выявления клинико-морфологических особенностей системы мать-плацента-плод и разработки способов их коррекции.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности у пациенток с АГ различного генеза (гестоз, гипертоническая болезнь, гестоз на фоне гипертонической болезни).

2. Установить клинико-морфологические параллели при различных видах АГ.

3. На основе полученных данных охарактеризовать особенности маточно-плацентарного кровотока (МПК) при АГ различного генеза.

4. На основании полученных данных об изменения в матке и плаценте обосновать целесообразность и оценить эффективность применения препаратов дипиридамол и экстракт листьев артишока при АГ различного генеза.

Научная новизна

Получены новые сведения о механизмах развития нарушений в ФПК при АГ различного генеза приводящие к нарушению МПК, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к развитию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим процессам, что влечет за собой нарушение состояния плода.

Практическая значимость

Выявленные особенности изменения в матке и плаценте при АГ различного генеза позволяют прогнозировать осложнения для матери, плода и новорожденного, осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, что в свою очередь будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Препарат дипиридамол и экстракт листьев артишока оказывает положительный эффект на течение беременности и состояние МПК, что еще раз подтверждает возможность их успешного использования в терапии и профилактики плацентарной недостаточности и гестоза.

Разработанные морфофункциональные показатели изменения МПК при АГ могут быть рекомендованы патологоанатомам при постановке диагноза.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с артериальной гипертензией различного генеза частота ХФПН достигает 100%, при этом частота СЗРП I степени составляет -25,8%, II степени - 8,3%, и III степени - 3,8%. Наиболее тяжелые гестационные осложнения отмечены в группе пациенток с гипертонической болезнью, осложненной гестозом (угроза прерывания беременности - в 53,8 %, преждевременные роды - в 7,4%, аномалии родовой деятельности — в 31,5%).

2. Артериальная гипертензия различного генеза приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к образованию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим изменениям в плаценте.

3. При гипертонической болезни нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, и каверн в 32% плацент, приводя к развитию склероза (14%), альтеративных изменений и афункциональных зон в плаценте, что лежит в основе нарушения состояния плода и новорожденного.

4. У беременных с гестозом состояние фетоплацентарного кровообращения находится в прямой зависимости от степени его тяжести и проявляется от эндотелиальной дисфункции с деструкцией органелл и плазматических мембран до нарушения кровообращения в виде полнокровия, стаза, тромбоза, кровоизлияний. При этом возрастает доля полнокровных (до 36,5%), фибриноидноизмененных (до 19,0%) и отечных ворсин (до 6,0%), а также содержание фибриноида в межворсинчатом пространстве (до 5,4%).

5. При гестозе, развившегося на фоне гипертонической болезни, происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, при этом площадь, занятая инфарктами, кавернами, гематомами в 42% плацент занимает более 10%. Инфаркты наблюдались в 60% случаев, эти цифры превышали показатели предыдущих групп на 20%. В синцитиотрофобласте и эндотелии ворсин отмечен рост деструктивных процессов, что еще в большей степени приводит к нарушению метаболизма, чем в группе с гипертонической болезнью.

6. При своевременном патогенетически обоснованном назначении профилактическая терапия у женщин с артериальной гипертензией позволяет снизить частоту развития ХФПН на 33,3%, а СЗРП на 12,5%. Следует отметить, что согласно морфологическим изменениям как в матке, а затем и в плаценте, изменения при гипертонической болезни носят более длительный характер, чем при гестозе, что может быть расценено как первичная ФПН. Поэтому у женщин с гипертонической болезнью профилактику ФПН следует начинать с первого триместра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления и улучшения качества оценки степени тяжести ФПН у беременных с АГ различного генеза необходимо осуществлять динамический, комплексный подход с использованием различных методов диагностики (клинический, УЗИ, функциональные и др.).

2. Учитывая высокий процент развития плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией различного генеза, необходимо с ранних сроков осуществлять ее профилактику препаратами, направленными на улучшение микроциркуляции: нормализация функционального состояния мембран клеток, в том числе эндотелиальных, а также улучшение реологических свойств крови. В случае присоединения гестоза терапия должна быть усилена в направлении снижения альтеративных процессов в маточно-плацентарных структурах путем уменьшения деструкции плазматических мембран и ворсинчатого дерева плаценты.

3. Использование макроскопических и светооптических характеристик не всегда позволяет выявить адекватную картину морфо-функциональных повреждений в плаценте, что требует дополнительных (в том числе, электронномикроскопических) методов исследования. Это даст возможность обосновано подходить к методам профилактики и лечения артериальной гипертензии различного генеза.