Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Плацентарная недостаточность у беременных с артериальной гипертонией и гипотонией

На правах рукописи

Лялпчкина Наталья Александровна

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ГИПОТОНИЕЙ: РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ТЕРАПИЯ

14.01.01 - акушерство и гииекология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570197

Москва - 2015

005570197

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева).

Научным консультант:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института (федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева») Пешев Лев Павлович Официальные оппоненты:

Клименко Петр Афанасьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ Ордиянц Ирина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Серова Ольга Федоровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского, главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Московской области, главный врач Московского областного перинатального центра

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится 20<Г~-ода в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стомагологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20 стр. 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (127206. г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru Автореферат разослан « 2(уЗ_г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Л.В.

Актуальность темы. Ранняя диагностика и лечение плацентарной недостаточности до настоящего времени остается одной из ключевых нерешенных проблем акушерства. По данным многих авторов эта патология встречается в 4-22% беременностей и не имеет тенденции к снижению (Милованов А.П., 1999, Шабалова Н.П. с соавт., 2004; Сидорова И.С. с соавт., 2004; Серов В.Н., 2010). У беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложняющими внутриутробное развитие плода, частота плацентарных дисфункций возрастает до 42-60%. При этом отсутствие ожидаемого эффекта от терапевтических мероприятий в антенатальном периоде по улучшению состояния плода обусловлено их запаздыванием, так как диагностика плацентарной недостаточности (ПН) и ее лечение начинает проводиться, как правило, в третьем триместре беременности. Такое заключение наиболее полно характеризует состояние современной перинатологии, о чем сообщалось еще в 1999 году на форуме Европейской Ассоциации акушеров-гинекологов.

Но, критически рассматривая проблему, следует принять во внимание и противоположную точку зрения. Например, согласно исследованиям Рагта-Saavedra (2013) у большинства беременных с СЗРП отсутствовали нарушения плодово-плацентарного кровотока.

Здесь следует также заметить, что остается до конца неясным принципиально важный вопрос об участии других систем организма матери в поддержании физиологических параметров гомеостаза в случае возникновения плацентарной недостаточности, что также негативно отражается на результатах ее лечения. Дискуссионность приведенных точек зрения в конечном итоге не исключает признания факта, что в связи с поздней диагностикой и профилактикой плацентарная недостаточность, гипоксия плода и СЗРП остаются ведущими причинами нарушений его физического и умственного развития, увеличения показателя перинатальной смертности.

К тому же, влияя на продолжительность и качество дальнейшей жизни детей, последствия нарушений в маточно-плацентарной системе, согласно единодушному мнению большинства исследователей, требует от родителей и общества в целом значительных моральных и материальных затрат (Судакова Н.М., 2004; Пересада O.A. с соавт., 2009; Фуре В.В., 2010; van Vliet Е.О., 2012). Отсюда логично заключить, что для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимо акцентировать внимание на разработке методов ранней диагностики нарушений внутриутробного состояния плода, объективной оценке их тяжести с учетом функциональной активности маточно-плацентарной системы и других систем организма матери.

В частности, не вызывает сомнения необходимость выявления дополнительных гемодинамических и биохимических критериев хронической плацентарной недостаточности (Клементе Апумайта Х.М., 2011).

Научные исследования в этом направлении (Волик Н.К., 2012) показали, что диффузионно-перфузионная недостаточность кровообращения в функциональной подсистеме «мать-плацентарное ложе матки» обусловливает как минимум 60% перинатальной патологии. На нарушения маточного кровообращения в ранние сроки беременности указывают Г.М. Савельева с соавт. (2012; 2013); Д. Б. СпоБвеп е1 а1. (2008), М.П. Фомина (2013).

В основном научный интерес представляют единичные экспериментальные и клинические исследования, посвященные метаболическим и функциональным последствиям нарушения продукции факторов роста и вазоактивных соединений (Орлов В.И. с соавт., 2008), дисфункции эндотелия (Зайнулина М.С., 2003; Айламазян Э.К., 2008; Климов В.А., 2008; Сухих Г.Т. с соавт. 2008; Липатов И.С. с соавт., 2011; АзсЬкепаг! Б. е1 а1., 2002), экспрессии сократительных белков (Хожай Л.И., с соавт., 2010). Но, как показывает анализ тематической литературы по этому вопросу, предложенные методы не находят пока применения в акушерской клинике.

По неизвестным причинам не нашли также должного применения в повседневной клинической практике и предложенные рядом авторов способы прогнозирования ПН, основанные на изменении какого то одного (двух) биохимических, гемодинамических и др. показателей гомеостаза матери (Пономарева Н.А. с соавт., 2005; Кравченко Е.Н. с соавт., 2007; Макаров О-В. с соавт., 2011; Тезиков Ю.В. с соавт., 2011 и др.).

Признание ведущей роли эмбриона (плода) в инициировании и поддержании на оптимальном уровне адаптационных и компенсаторно-защитных реакций в организме матери через функциональную систему «мать-плацента-плод» дало возможность более продуманно, целенаправленно проводить лечение и профилактику дисфункций плаценты с учетом запросов зародыша (Пешев Л.П., 1998; Газиева И.А. с соавт., 2010; Сидорова И.С. с соавт., 2012).

Однако, разнообразие подходов к ведению беременных с плацентарной недостаточностью не обеспечивает эффективного лечения этого осложнения, что можно объяснить как отсутствием четкого понимания патомеханизмов, способствующих формированию ПН, так и недостаточной объективностью существующих методов обследования беременных, в частности пациенток, у которых беременность протекает на фоне соматических заболеваний (Баева И.Ю., 2009; Тришкин А.Г. с соавт., 2012; АШеггу М. е1 а1., 2007; ВатКз .1. Е. А. К. е! а1., 2009).

К тому же следует заметить, что остаются до конца неясными сами биомеханизмы адаптационных и компенсаторно-защитных реакций организма матери по поддержанию физиологических параметров гомеостаза в целях обеспечения жизнедеятельности и развития плода в условиях формирующейся (сформировавшейся!) плацентарной недостаточности. Особое значение эти факторы приобретают в контексте ранней диагностики

ПН в начальные сроки беременности, когда еще возможно эффективное лечение и профилактика возникающей патологии.

Отмеченный факт диктует необходимость разработки концептуально нового подхода к проблеме обследования беременных с экстрагенитальной патологией и осложнениями гестации из группы высокого риска развития плацентарной недостаточности с включением дополнительных информативных лабораторных и инструментальных методик. В основе данной концепции лежит представление организмов матери и плода как единой биологической системы с палитрой адаптационных и компенсаторных биомеханизмов по защите зародыша в динамике беременности, а не только реакций в маточно-плацентарном комплексе. Такой методологический подход должен способствовать более успешному решению проблемы прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности в целях своевременной ее профилактики и лечения, в частности, у контингента беременных с наиболее частой экстрагенитальной патологией - артериальными дистопиями.

Цель исследования

Решить проблему ранней диагностики и оптимизации лечения плацентарной недостаточности при артериальной гипертонии и гипотонии беременных в целях улучшения результатов для матери и плода.

Задачи исследования

1. Выявить по данным анамнеза клинически значимые факторы риска плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией и артериальной гипотонией.

2. На основании показателей биполярной вагинальной реогистерографии и допплерографии маточных артерий разработать гемодинамические критерии прогнозирования плацентарной недостаточности в первом и втором триместрах у обозначенных контингентов беременных.

3. Изучить адаптационные и компенсаторно-защитные реакции при плацентарной недостаточности в первой половине гестации у беременных с артериальными дистопиями.

4. Определить значение основных показателей гормональной и ферментативной активности маточно-плацентарного комплекса в ранней диагностике плацентарной недостаточности.

5. Изучить активность ключевых модуляторов метаболизма половых стероидов: эффективной концентрации альбумина, тиолового и глюкуронового звеньев конъюгации и инактивации гормонов, интенсивность мембранных реакций липопероксидации и антиоксидантной защиты при плацентарной недостаточности у обследуемых групп беременных.

6. Разработать алгоритм обследования и показания для лазерной терапии беременных с изучаемыми формами системных артериальных

дистоний; выявить наиболее информативные маркеры эффективности проводимого лечения.

7. Провести анализ клинического течения беременности и исходов родов для матери и плода при плацентарных нарушениях на почве сосудистых дистоний в зависимости от методов лечения.

8. Научно обосновать патогенетический подход к проведению превентивной терапии беременных с изучаемой экстрагенитальной патологией в зависимости от степени риска развития плацентарной недостаточности.

Научная новизна

Проведен анализ частоты и структуры причинных факторов возникновения плацентарной недостаточности у беременных в регионе Мордовии.

Разработаны концептуально новые подходы к ранней диагностике и выявлению патогенеза плацентарных дисфункций у беременных с расстройствами системной гемодинамики.

Предложена модифицированная методика реогистерографии для синхронного определения состояния кровотока раздельно в матке, маточно-плацентарном бассейне и периферической гемодинамики.

Разработана методика доклинической диагностики формирующейся плацентарной недостаточности в первом триместре беременности.

Выявлены особенности адаптационных и компенсаторно-защитных гемодинамических реакций маточно-плацентарного комплекса и периферического кровообращения у беременных с системными артериальными дистониями.

Определена диагностическая значимость исследования гормональной функции формирующейся плаценты и показателей метаболизма половых стероидов в первом триместре беременности в качестве предикторов плацентарной недостаточности.

Разработаны алгоритмы комплексного обследования контингентов беременных с артериальной гипертензией и гипотонией в целях своевременной диагностики признаков функциональной недостаточности формирующейся плаценты в первом триместре гестации.

Установлена корреляционная взаимосвязь важнейших показателей метаболического гомеостаза и их модуляций при различных способах терапии плацентарной недостаточности.

Усовершенствован метод лечения плацентарной недостаточности с использованием низкоэнергетического лазерного излучения.

Доказано протективное влияние ЛРТ на кровообращение в образующейся и функционирующей маточно-плацентарной системе.

Установлено, что включение ЛРТ в стандартное лечение экстрагенитальной патологии и плацентарной недостаточности у беременных с артериальными дистониями способствует нормализации системной гемодинамики, стимулирует кровообращение в маточно-плацентарном

комплексе, значительно уменьшает частоту осложнений беременности и родов; улучшает перинатальные исходы.

На основании результатов проведенных исследований решена актуальная и важная в клиническом отношении проблема ранней диагностики плацентарной недостаточности, в частности, у беременных с артериальной гипертензией и гипотонией.

Новизна исследований подтверждена 6 удостоверениями на рационализаторские предложения.

Практическая значимость работы

Разработанный диагностическо-терапевтический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении при ведении беременных с артериальными дистопиями и применяться на уровне амбулаторно-поликлинического звена и в условиях стационара. Его внедрение в практику лечебных учреждений родовспоможения повысит эффективность профилактики и лечения дисфункций плаценты в группах беременных с артериальными гипертензией и гипотонией, улучшит перинатальные показатели.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанный алгоритм комплексной неинвазивной ранней диагностики оценки плацентарной дисфункции у беременных с экстрагенитальной патологией внедрен в работу лечебных учреждений Республики Мордовия: ГБУЗ РМ «Ромодановская ЦРБ», «Дубенская ЦРБ», «Ковылкинская ЦРБ», «Рузаевская ЦРБ»; женской консультации ГАУЗ РМ «Республиканский клинико-диагностический центр», а также в работу Центра планирования семьи и репродукции ГБУЗ СО «СГКБ № 3», г. Самара; акушерско-гинекологического отделения ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 9», г. Самара; МУЗ «Перинатальный центр», г. Энгельс; ГУЗ «Клинический роддом №2», г. Волгоград; «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа

Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Положения, выносимые на защиту.

1. Ведущей причиной плацентарной недостаточности у беременных с артериальными дистопиями (гипертония или гипотония) являются расстройства кровообращения в матке с ранних сроков беременности.

2. Многофакторный интегрированный анализ гормональной, ферментативной и метаболической функций плода и плаценты и организма матери позволяет диагностировать плацентарные дисфункции с первого триместра беременности.

3. У беременных с системными расстройствами гемодинамики, независимо от формы - артериальной гипертонии или гипотонии, в

комплексное лечение необходимо включать средства, нормализующие кровообращение в матке.

4. Модифицированная вагинальная биполярная реогистерография служит объективным методом ранней контроля эффективности проводимого лечения.

5. Лазерная рефлексотерапия (ЛРТ) низкоэнергетическим гелий-неоновым излучением является патогенетически обоснованным эффективным способом нормализации маточно-плацентарной гемодинамики, улучшающим метаболическую функцию плаценты, не оказывающим отрицательного влияния на плод.

6. Предложенные алгоритмы обследования и лечения плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертонией и гипотонией, с включением ЛРТ, высокоэффективны в плане профилактики осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов для матери и плода.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании научного общества акушеров-гинекологов РМ «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике» (Саранск, 2012); на 1 Всероссийском научном форуме с участием молодых исследователей «Актуальные проблемы фундаментальных и прикладных наук» (Саранск, 2012); на Научно-практической конференции, посвященной 45-летию Медицинского института Мордовского государственного университета «Вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Саранск, 2012); на VII Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013); на Международной конференции «Education and science without borders» (Мюнхен, 2013); на международной конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (Андорра, 2014); на Международной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии» (Н.Новгород, 2014); на Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (С.-Петербург, 2014); на международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 51 научная работа в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 14 - статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ; 1 методические рекомендации; 1 монография.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав результатов собственных исследований,

обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 424 источника, из них 332 отечественных и 92 иностранных. Иллюстрирована 34 рисунками и 71 таблицами.

Материал н методы.

Анализ тематических публикаций показывает, что чаще всего плацентарная недостаточность рассматривается отдельно от той причины, которой она вызвана. Как правило, констатируется нарушение одного из параметров гомеостаза у беременной: расстройство кровообращения в фето-плацентарном комплексе (вследствие гиповолемии, тромбоза, повышения резистентности сосудов и др.); абсолютно или относительно низком (высоком) уровне какого либо метаболизма в крови (в моче) и на этом основании делается вывод о функциональной недостаточности плаценты, нарушении ее трофической и других функций по обеспечению жизнедеятельности плода.

При этом, к сожалению, не акцентируется внимание на особенностях гомеостаза беременной, обусловленных соматической патологией, не выявляются адаптационные и компенсаторно-защитные реакции организмов матери (и плода), направленные на восстановление нормального уровня метаболических процессов у матери (Радзинский В.Е. с соавт., 1999; Тютюнник В.Л., 2002; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Chamock-Jones D.S., Burton G.J., 2000).

В то же время имеющаяся у беременной соматическая патология может оказать существенное влияние на беременность, осложнить ее течение.

Кроме того, анализируя частоту ПН, авторы, как правило, не учитывают возможность влияния каких либо региональных факторов, интервалы времени, за которые анализируются показатели, что в значительной степени снижает объективность полученных данных. Убедительной иллюстрацией сказанному могут служить данные Федеральной службы государственной статистики по Республике Мордовия за 5 лет (2008 - 2012 гг.) (форма № 32 Госкомстата России от 29.06.1999 г. с изменениями от 29.07.2009 г.), согласно которым в 2009 г. в регионе отмечалось увеличение числа родов (7891), однако в 2010 году число их уменьшилось до 7556, в 2011 году до 7499, а в 2012, наоборот, увеличилось до 7735, что в процентном отношении к исходному показателю (за 2009 год), составляло, соответственно, 95,7 %, 95,0 % и 98,0 %.

При этом отмечался постепенный рост частоты ПН: в 2009 г. - 9,4%, в 2010г. - 8,5%, в 2011 г. - 11,4%, в 2012 - 11,6% относительно завершенных беременностей.

Как видно из динамики представленных данных, они не могут служить объективным показателем частоты ПН в регионе, так как по годам имеются явные различия в абсолютных цифрах.

В регионе Мордовия ведущим фактором стабильно являются заболевания сердечно-сосудистой системы, в структуре которых

преобладают артериальная гипертензия и гипотония беременных. При этом в различные годы данный показатель также заметно изменялся.

2032

1500 1407

1955

500

Обозначения:

-Плацентарная недостаточность(за 2008 г. данные отсутствуют)

-Хр. пиелонефрит

Болезни системы кровообращения

-Угроза прерывания беременности до 22 недель (за 2008 г. данные отсутствуют)

2008 2009 2010 2011 2012

Рис. 1 - Частота и структура осложнений беременности, экстрагенитальных заболеваний в РМ за 2008-2012 гг. (статистические данные Минздрава РМ)

Наиболее низкий уровень плацентарной недостаточности среди контингентов беременных с заболеваниями системы кровообращения, хроническим пиелонефритом и угрожающим прерыванием беременности был отмечен в 2010 году и составил 14,2%. В 2011 и 2012 годах произошло увеличение частоты ПН в основном у беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы, которая достигала 17,7% (рис. 1).

Здесь важно также отметить несовершенство существующих методов ранней диагностики и профилактики ПН, которое подтверждается следующим фактом. Как было указано в обзоре литературы, достоверным признаком имевшейся во время беременности плацентарной недостаточности могут служить перинатальные показатели - заболеваемость и ранняя смертность новорожденных.

Анализ перинатальной заболеваемости, проведенный нами за изучаемый период, выявил стабильный рост случаев синдрома задержки роста плода, число которых с 2008 года увеличилось в 1,4 раза, а с 2009 по 2012 год - на 20,9%.

Среди детей, родившихся от матерей с диагнозом плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия в 2009 году констатирована в

25,8%, в 2010 г. - в 25,6%, в 2011 г. - в 21,3%, в 2012 г. - в 19,4%. Неблагоприятным фактором явилось увеличение числа детей с неонатальными аспирационными синдромами (как следствие тяжелой внутриутробной асфиксии), частота которых увеличилась с 2008 по 2012 годы в 2,2 раза.__

СЗРП

Внутриутробная асфиксия и гипоксия

Неонзтальные

аспирационные

синдромы

Плацентарная недостаточность (за 2008 г. данные отсутствуют)

Рис.2. - Динамика перинатальной смертности по РМ в 2008 - 2012 г.г.

Самый низкий показатель перинатальной смертности (ПС) был зарегистрирован в 2011 году и составил 5,8 промилле, В 2012 году ПС увеличилась на 62,1%, по сравнению с предыдущим годом и составила 9,4 промилле. Причем, в 2008 - 2012 г.г. 48,9% - 75,4% новорожденных погибали от причин, связанных с плацентарной недостаточностью.

Если сопоставить последние данные с выше приведенными показателями частоты плацентарной недостаточности, диагностированной во время беременности, то становится очевидным несовершенство современной диагностики и тактики ведения беременных с ПН, что убедительно подчеркивает актуальность, научную и практическую важность выбранной нами темы исследований.

На основании изложенных фактов мы считаем, что для прогнозирования и объективной оценки степени тяжести плацентарной недостаточности и выбора рациональной лечебной тактики необходимо использовать комплексное обследование беременных для выявления ведущих региональных патогенетических факторов, включающее исследование:

^ гормональной и ферментативной функции плаценты, интенсивности кровообращения в маточно-плацентарной системе);

%0

1000

900

800

700

600

501

500 ♦-

400

300

200 155__

100 ..._____

32

0

2008

191

854

164

182

39. 2010

60

895

174

70

2011 2012

s функционального состояния плода (по данным УЗИ, допплерографии пуповинного и плодового кровотоков, определения ДЭА и эстриола в моче беременной, кардиотокографии); S ключевых показателей метаболического гомеостаза беременной: тиосульфидного и глюкуронового звеньев инактивации и экскреции гормонов, состояния мембранных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ), транспортной и конъюгационной активности альбуминов крови.

Дизайн исследования представлен на рисунке 3.

Для исследования гормонального баланса у беременной определяли содержание: эстриола в моче (биохимический метод Brown J.B. с использованием полуавтоматического экстрактора), прегнандиола и ДЭА (колориметрический метод - по Klopper А.); функциональную активность хориона - уровень ХГ-хорионического гонадотропина (иммуноферментным методом - Кишкун A.A., 2007); трофобласта - по содержанию ТБГ -трофобластического бета-глобулина - иммуноферментным методом (Калашников В.В., Фалалеева Д.М., Татаринов Ю.С., 1979). Для определения активности общей (ЩФ) и термостабильной (ТЩФ) щелочной фосфатазы в сыворотке крови использован метод Боданского.

Функциональную активность печени по инактивации и утилизации половых гормонов оценивали по следующим показателям: содержанию протеинов в крови суммарно и по фракциям (биуретовым и турбодиметрическим методами), общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрациям альбуминов крови (флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 (30 нд) с использованием набора реактивов «Зонд-Альбумин»); содержание в крови общих и небелковых (свободных) SH групп (метод В.Ф. Фаломеева, 1981); содержание в моче глюкуроновой кислоты - ГК (методом H.A. Аксалитиной и В.В. Татарской, 1961).

На тканевом уровне - по содержанию в крови конечного продукта ПОЛ мембран клеток - малонового диальдегида (МДА) в плазме и эритроцитах (O.E. Колясова, A.A. Маркина, Т.Н. Федорова, 1984). Уровень антиоксидантной защиты организма определяли по активности ее ключевого фермента каталазы (А.И. Карпищенко, 1998).

Для диагностики состояния периферической гемодинамики и нарушений кровообращения в формирующейся маточно-плацентарной системе нами использованы вазодопплерография и вагинальная биполярная реогистерография в модификации Л. П. Пешева (1998), которая дает

321 беременная

141 беременная с артериальной гипертонией (основная группа) алащивная

раидомщацни

1-я подгруппа - стандартное лечение

2-я подгруппа - стандартная

140 беременных с артериальной гипотонией (основная группа) а.шп шиш ра>1лсши~ш1шя

1-я подгруппа - стандартное лечение

2-я подгруппа - стандартная терапия+ЛРТ

40 соматически здоровых беременных женщин (контрольная группа)

Критерии включения:

1) беременность I - III триместр;

2) диагноз артериальной гипертонии или гипотонии, установленный до беременности;

3) локализация плодного яйца преимущественно по одной из боковых стенок матки (по данным УЗИ);

4) информированное письменное согласие беременной на участие в исследовании.

Критерии исключения

1) отказ беременной от участия в исследовании;

2) пациентки с угрожающим прерыванием беременности;

3) пациентки с ЗППП, другими инфекционными заболеваниями;

4) преэклампсия;

5) многоплодная беременность

6) хронические интоксикации (никотиновая, наркотическая зависимость, алкоголизм).

Первый этап исследования

(проспективный)

1. По результатам вагинальной билатеральной реогистерографии, вазодопплерографии выделены группы риска по развитию плацентарной недостаточности.

2. В динамике лечения исследовали характер изменений peo- и допплерографических показателей гемодинамики в матке и маточмо-плацентарной системе, гормональной и метаболической активности плаценты: состояние реакций инактивации и экскреции гормонов в организме беременной.

Второй этап исследования

(ретроспективный) По данным историй родов изучали дальнейшее течение беременности у пациенток, получивших лечение ПН по применявшимся схемам:

- клинические рецидивы после проведенных курсов лечения ПН с документально подтвержденным, диагнозом

- количество досрочно прерванных беременностей с учетом показаний со стороны матери и плода

- количество доношенных беременностей и способы родоразрешения в каждой подгруппе; осложнения родового акта и раннего послеродового периода;

- состояние и антропометрические показатели новорожденных, возможные отклонения и пороки их физического развития

Третий этап исследовании

Выделены

наиболее

ооъективные маркеры ранней

диагностики_дисфункций

плаценты у каждой из групп пациенток с изучаемой экстрагенитальной патологией

и предложены_схемы

обследования и ведения

данных_контингентов

беременных с целью профилактики и лечения у них плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации.

Рис. 3 - Дизайн исследования

возможность синхронно регистрировать изменения кровотока в матке и маточно-плацентарном комплексе.

При количественном анализе реограмм учитывали показатели:

1. Реографический индекс (РИ) — отношение амплитуды систолической волны в миллиметрах к величине калибровочного импульса (в миллиметрах).

2. Амплитудно-частотный показатель (АЧП) — отношение РИ к длительности сердечного цикла (в секундах) (РИ/RR).

3. Амплитуду диастолической волны Д (в Омах) и отношение амплитуды диастолической волны к амплитуде систолической Д/А.

4. Q — а — время распространения реографической волны на участке сердце — исследуемый орган.

5. Длительность катакроты - Р (в секундах). Величина этого показателя может увеличиваться при затруднении венозного оттока.

6. Максимальная скорость быстрого кровенаполнения Умакс (Ом/с) — отношение амплитуды быстрого наполнения в Омах к продолжительности этого периода в секундах (А|/а,). Характеризует состояние сократительной функции миокарда, скорость кровенаполнения крупных ветвей.

7. Средняя скорость медленного наполнения Vcp. (Ом/с) — отношение амплитуды медленного наполнения в Омах к продолжительности этого периода в секундах (А2—А|/а2). Отражает скорость наполнения средних и мелких артерий органа, (а в наших исследованиях - скорость наполнения сосудистого бассейна маточно-плацентарного комплекса).

Артериальное крововоснабжение оценивали по общепринятым показателям: РИ, АЧП, Vmax, Vcp., а состояние кровотока в венозной сети сосудистой системы по Д/А, а/Т и р.

По реовазограммам рассчитывали суммарную интенсивность кровотока (М=(шл+шп)/2) путем сложения соответствующих показателей в левой (шл) и правой (шп) сторонах матки у беременных СИ - сторона имплантации и ИС - интактная сторона, а также разницу интенсивности билатерального кровообращения (в %), вычитая из большего показателя меньший.

При вазодопплерографии изучали такие количественные показатели гемодинамики как: V, (МССК) — максимальная систолическая скорость кровотока и V2 (КДСК) — конечная диастолическая скорость кровотока по которым рассчитывали качественные показатели СДО, ИР и ПИ:

- СДО (систоло-диастолическое отношение) - отношение максимальной систолической скорости кровотока к конечной диастолической скорости.

- ПИ (пульсационный индекс) - (S-D)/M, где M - средняя скорость кровотока за сердечный цикл.

- ИР (индекс резистентности) - (S-D)/S.

Во второй половине беременности маточно-плацентарный кровоток изучали методом допплерографии и цветного допплеровского картирования на аппарате «А1ока-4000» с учетом качественных показателей гемодинамики.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока оценивали согласно классификации А. Н. Стрижакова.

Анализ реографических показателей кровотока у беременных контрольной группы в начальные сроки гестации проводили в сравнении с показателями билатерального кровообращения в матке у 10 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста (группа сравнения).

Методы оценки функционального состояния плода.

Ультразвуковое исследование плода и плаценты проводили на аппарате «А1ока-4000».

Для изучения кардиодинамических адаптационных возможностей плода применялся непрямой кардиотокографический метод с помощью аппарата Phillips "Avalon FM 20" и монитора акушерского МАК-01-«Ч» в течение 30 мин.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере по программе Microsoft Excel.

Применяли метод вариационной статистики в электронных таблицах Excel с подсчетом значений средней арифметической величины выборочной совокупности (М) и стандартной ошибки - средней арифметической (± ш).

Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли t - критерий Стьюдента (для совокупностей с различной дисперсией выборки).

Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г).

Различия признавались статистически достоверными при уровне вероятности безошибочного прогноза (р < 0,05).

Результаты исследования.

Среди беременных контрольной группы преобладали молодые женщины активного репродуктивного возраста - 20-29 лет (65,0%).

В тоже время из пациенток первой основной группы (с АГ) беременность в возрасте 20-29 лет наступила у 73 (в 51,8 %). При этом следует отметить настораживающий факт: 30 беременных (21,3 %) в возрасте до 19 лет уже имели установленный диагноз артериальной гипертензии.

Во второй основной группе - у беременных с артериальной гипотонией также преобладали пациентки в возрасте 20-29 лет - 99, (70,7 %), юных беременных с гипотонией было 18 (13,0 %), а женщин старше 30 лет -23 (16,4%).

Результаты изучения социального статуса обследованных контингентов женщин, показали, что в контрольной группе преобладали домохозяйки - 24 (60,0%), служащих было 9 (22,5 %), рабочих - 6 (15,0 %), студентов - 1 (2,05 %). В первой основной группе было равное количество

служащих и домохозяек - по 44 (31,2 %), несколько меньше - 33 (24,4 %) студенток и рабочих - 20 (14,2 %).

Во второй основной группе (ГБ) преобладали служащие - 53 (37,8 %), домохозяек было 34 (24,3 %), студенток - 29 (20,7 %) и рабочих - 24 (17,1%).

При этом из беременных контрольной группы 26 (65,0 %) проживали в сельской местности, а 14 (3,5 %) - в городе. В группе беременных, страдавших АГ, городских жительниц было 100 (70,9 %), а жительниц села 41 (29,3 %), а во второй основной группе, соответственно, 99 (70,7 %) и 41 (29,3 %).

Представленные результаты, дают основание предполагать, что артериальная гипертензия и возникающая на ее фоне плацентарная недостаточность в 2,4 раза чаще наблюдаются у беременных, проживающих в городах, по сравнению с жительницами сельской местности.

У беременных контрольной группы в 95,0% отмечалось нормальное становление менструальной функции с регулярным нормопонирующим менструальным циклом и нормальной продолжительностью менструации.

При артериальной гипертензии на позднее менархе указывали только 9 (6,4%) беременных, на нерегулярные месячные - 24 (17,1%), антепонирующий менструальный цикл был выявлен у 10 (7,1%) пациенток этой группы.

У 131 (90,7%) женщины с артериальной гипотонией менструации начались до 16 лет, но в 35,0% менструальный цикл был нерегулярным, у 2 (1,4) пациенток - антепонирующим, у 42 (30,0%) - постпонирующим. У 7 (5,0%) женщин были выявлены нарушения по типу олигоменореи.

Анализ репродуктивной функции показал, что среди беременных контрольной группы преобладали первобеременные (52,5%). Среднее число родов в этой группе на каждую женщину составило 0,25, артифициальных абортов -0,125, самопроизвольных выкидышей - 0,1.

Из пациенток с артериальной гипертензией первобеременных было меньше половины - 68 (48,2%), повторнобеременных - 52 (36,8%). Среднее число медицинских абортов на одну женщину с АГ составило 0,35, а самопроизвольных выкидышей - 0,18.

Большинство беременных с артериальной гипотонией были первоберемеными - 82 (58,6%), а из 58 повторнобеременных только 17 (12,1%) не имели родов до настоящей беременности. Однако среднее число медицинских абортов у них оказалось 0,26, а самопроизвольных выкидышей -0,13.

В гинекологическом анамнезе у пациенток контрольной группы эктопия шейки матки встречалась в 15,0 %, кольпит - в 12,5%, киста яичников - в 10,0 %, воспаление матки - в 7,5%.

В группе беременных с артериальной гипертензией наиболее частыми гинекологическими заболеваниями являлись воспаление матки и яичников -у 46 (32,6%) пациенток и эктопия шейки матки - у 36 (25,5%). На кист^ яичников в анамнезе указывали 11 (7,8%) беременных.

При артериальной гипотонии эктопия шейки матки была отмечена в 40 (28,6%) случаях, аднексит- в 20 (14,3%), воспаление матки - в 10 (7,1%).

Согласно результатам изучения общесоматической патологии у 5 беременных контрольной группы (12,5 %) имела место анемия, у 5 (12,5 %) -нарушение жирового обмена и 2 женщины (5,0 %) указывали на заболевание щитовидной железы (тиреотоксикоз легкой степени).

При артериальной гипертензии наиболее частой сопутствующей патологией оказались заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они встречались у 41 (29,1%) беременной. Одна женщина отмечала бронхиальную астму в анамнезе, а 3 - острую пневмонию. На аллергические реакции указывали 8 (5,6%) пациенток. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) были отмечены у 50 (35,5%) женщин.

В группе с артериальной гипотонией у 13(9,3%) пациенток имелась патология органов дыхания, у 26 (18,6%) - заболевания ЖКТ, а 102 (72,9%) беременные отмечали ОРЗ в анамнезе.

При более подробном анализе была установлена степень влияния изученных факторов на развитие плацентарной недостаточности.

По мнению многих авторов в структуре причин плацентарной недостаточности (ПН) расстройства гемодинамики играют ведущую роль (Кира Е.Ф. с соавт., 1999; Абдурахманова О.Г. с соавт., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт., 2003).

Показано, что уже в ранние сроки беременности недостаточность инвазии цитотрофобласта приводят к резкому снижению объема материнской крови, притекающей к участку локализации плодного яйца -будущей плаценте (Погорелова Т.В. с соавт., 2010; Пестрикова Т.Ю. с соавт., 2012). Здесь важно подчеркнуть, что система кровоснабжения матки является лишь частью общей системы кровообращения организма женщины, поэтому патология маточно-плацентарного кровотока (МПК) должна рассматриваться как одно из регионарных проявлений дизадаптации материнского организма, в частности, регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы (Пешев Л.П., 1998; Радзинский В.Е. с соавт., 2002; Крыжановская И.О. с соавт., 2003).

Для диагностики нарушений кровообращения в сосудистой системе в настоящее время, как правило, используются такие методы как реовазография в различных модификациях, вазодопплерография. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, чем можно объяснить «волнообразный» интерес к ним исследователей.

Несомненным преимуществом реографии является возможность одновременного исследования кровообращения в нескольких сосудистых областях, в том числе симметричных, что позволяет детально изучить в каждой зоне особенности гемодинамических реакций в норме и при патологии. Поэтому в наших исследованиях была использована модифицированная методика вагинальной биполярной реогистерографии (Л.П. Пешев, 1998), которая позволяет синхронно регистрировать изменения гемодинамики в сосудистом бассейне маточно-плацентарной системы и на

интактной стороне матки с момента имплантации плодного яйца. Запись реограмм маточных артерий проводили на аппарате «РГ 4 - 01» с использованием биполярного электрода (Беликова Е.В., Пешев Л.П., 2000). Параллельно записывали реограммы сосудов голеней - стандартными электродами по общепринятой методике.

Для решения второй основной задачи нашей работы - выявления наиболее объективных гемодинамических и метаболических маркеров ПН в первой половине беременности, был проведен детальный анализ модуляций показателей кровообращения в матке и в голенях в динамике физиологической беременности и у пациенток с изучаемыми нозологическими формами экстрагенитальной патологии. В анализ включены суммарные показатели: Утах., Уср, Д/А, р в матке и в голенях; коэффициенты, отражающие соотношение соответствующего показателя гемодинамики в матке и в голенях (например, КУт1|х = матка (М)/голени (Г), усл.ед.); разница изучаемых показателей на стороне имплантации (СИ) и интактной стороне матки (ИС), а также в голенях, одноименных СИ и ИС в матке; характер изменений изучаемых показателей в обозначенные интервалы первой половины беременности. Такой методологический подход дает возможность объективно выявлять характер изменений периферической гемодинамики матери, кровообращения в маточно-плацентарной системе и в матке в динамике нормальной и осложненной беременности.

0.9 "Г" " 0.833

Рис.4. Реографические показатели кровообращения в матке и формирующейся маточно-плацентарной системе в I триместре нормальной беременности и на фоне артериальной гипертензии и гипотонии.

Анализ показал, что в первом триместре нормально развивающейся беременности суммарная Утах. по сравнению с Утм. у небеременных женщин увеличивается в среднем на 35,7%, при этом на СИ наблюдается относительное снижение У,лах. - на 23,5% по сравнению с ИС. Несколько

иным образом происходит изменение Уср. в матке - увеличение показателя по сравнению с его значением у небеременных женщин на 26,5%, причем, синхронно на СИ отмечается увеличение Уср. на 44,6% по сравнению с билатеральным показателем у небеременных женщин (рис.4).

В то же время в голенях у них суммарная Утах., наоборот, снижается на 34,5%, но разница показателя на СИ и ИС остается не существенной - на 3,8% (Р>0,05). Суммарная Уср. в голенях при этом также уменьшается - на 13,8%, а разница ее в голени, соответствующей стороне имплантации плодного яйца в матке (СИ), на 12,6% уменьшена по отношению к данному показателю в голени, односторонней ИС матки. Соответственно, коэффициенты артериального притока крови к матке и к голеням составляют: КУтах= М/ Г= 0,61 усл. ед.; КУср.= М/Г= 0,42 усл.ед. (рис. 5)__.

Рис.5. Коэффициенты соотношения показателей кровотока матка/голени в динамике первой половины беременности.

При изучении венозного оттока крови установлено, что суммарный показатель Ц/А в матке у данной группы женщин в первом триместре был ниже на 13,7% по сравнению с небеременными, причем, на СИ он относительно ИС оставался выше тоже на 13,7% (Р>0,05).

Согласно другому показателю - Р, интенсивность венозного оттока в сумме увеличивалась на 11,8% по сравнению с Р у небеременных, но разница его на СИ и ИС была несущественной, в пределах 0,4%.

В голенях в эти сроки беременности суммарный Ц/А был на 11,1% выше, чем у небеременных, но значение его на СИ было меньше на 13,2% по отношению к ИС. Другой суммраный показатель венозного компонента кровотока в голенях у здоровых беременных в 1триместре - Р был только на 2,2% (Р>0,05) больше, чем у небеременных, а их разница на СИ и ИС также была не существенной - 1,5% (Р>0,05).

При дальнейшем развитии физиологической беременности, в сроки ее от 13 до 16 недель (рис. 6), когда закончен эмбриогенез и начинается

«созревание» плаценты, кровообращение в матке, в маточно-плацентарном звене МПП комплекса, периферическое кровообращение, по нашим данным, претерпевают следующие изменения: общая Утах по сравнению с первым триместром уменьшается на ¡9,8% (Р<0,01); разница Утах. на СИ/ИС снижается до 20,4%. Суммарная Уср., в отличие от первого триместра составляет, в среднем 14,9% (Р<0,01); соотношение Уср. СИ/ИС резко увеличивается по сравнению с данным показателем в первом триместре и составляет 52,0% (Р<0,01); суммарный индекс Д/А снижается на 10,2% по отношению к показателю в первом триместре (Р<0,05); разница Д/А на СИ/ИС резко увеличивается - на 43,6% (Р<0,01) в отличие от первого триместра (13,2%); суммарная 0 снижена на 7,4% по сравнению с аналогичным показателем в первом триместре беременности; В на СИ превышает 0 на ИС на 6,3% (Р>0,05).

0.7 ~ГТ-0£5Ь

»¿си

я I - норма и II - при АГ ■■•: III - при ГБ

Рис.6. Характер изменений реографических показателей кровотока в 13-16 недель беременности в норме и при АГ и ГБ.

В голенях в этот период артериальное кровообращение Утах увеличивается в сумме на 64,7% (Р<0,01) по сравнению с предыдущими сроками беременности, но Уср.

при этом ускоряется только на 4,8% (Р>0,05). Интенсивность Утах. на СИ на 14,5% выше, чем в голени на ИС матки, но Уср., наоборот, в этой голени несколько ниже (на 4,5%), чем Уср в голени, односторонней СИ. Одновременно на 8,9 % повышается суммарный индекс Д/А по отношению к показателю в I триместре беременности, причем разница СИ/ИС этого показателя венозного оттока крови по голеням также увеличивается и достигает 8,2% (Р<0,05). Но, судя по 0, венозный кровоток в голенях в этот период беременности в норме снижается на 8,6% по сравнению с первым триместром, а разница 0 СИ/ИС остается незначительной (на 3,8%; Р>0,05).

Резюме. В сроки 13-16 недель - в период функционального становления плаценты при физиологической беременности общая

интенсивность кровотока в матке снижается, но как адаптационная реакция, резко, более, чем наполовину (на 52,0%) возрастает интенсивность кровотока по сосудам, обеспечивающим кровоснабжение плаценты (Уср. на СИ).

Синхронно возникает другая адаптационная гемодинамическая реакция - снижение общей скорости венозного оттока крови в матке на фоне относительного повышения его (на 6,3%) на стороне противоположной имплантации (ИС).

Третья адаптационная реакция гемодинамики в этот период -повышение интенсивности артериального притока в голенях (Утах.) на 64,7%, но незначительное увеличение притока крови к тканям по сосудам среднего и мелкого калибра (Уср).

Четвертая адаптационная реакция - асинхронность кровотока в голенях: Утах. в голенях на стороне имплантации плодного яйца в матке ускоряется по сравнению с ИС на 14,5%, причем, Уср. в этой голени, наоборот, несколько снижена. Этот факт свидетельствует участие центральных механизмов регуляции кровообращения - рефлекторное повышение его интенсивности на стороне, участвующей в кровоснабжении МП комплекса. Это новое научное положение подтверждается также снижением скорости оттока венозной крови по сосудам голени в этот интервал беременности (на 8,6%; Р<0,05).

Показатели КУтю. М/ Г= 0,29 усл. ед.; КУср. М/Г= 0,34 усл.ед., также подтверждают снижение интенсивности кровотока в матке по отношению к периферической гемодинамике.

В сроки 17-20 недель нормально развивающейся беременности, когда начинает функционировать полностью сформировавшаяся плацента, интенсивность артериального кровообращения в матке по магистральным сосудам (Утах.) вновь повышается (на 25,9%; Р<0,01), причем, приток крови к сосудистому бассейну плаценты (Утах. СИ) увеличивается на 122,4% по сравнению с ИС матки (рис. 7).

Суммарная Уср. увеличивается по сравнению с предыдущими сроками беременности на 12,7% (Р<0,01). Одновременно на СИ возрастает Уср., в среднем на 73,1% (Р<0,01) по отношению с ИС.

Интенсивность оттока крови по венозному руслу, судя по Д/А, уменьшается на 11,6%, а по Р - на 5,5% (Р<0,05). На этом фоне разница Д/А на СИ/ИС, характерная для предыдущих сроков, сохраняется и составляет 36,0% (РОДИ).

В голенях общая интенсивность артериального притока крови (Утах.) продолжает возрастать и составляет 11,6% (Р<0,01), что на 7,8% больше Утах. в сроки беременности 13-16 недель. При этом отчетливо проявляется латерализация кровотока: в голени одноименной СИ в матке, скорость его возрастает на 47,5% (почти наполовину) по сравнению с противоположной голенью. Заметно, на 13,1% (в предшествующие сроки беременности только на 4,8%) увеличивается средняя линейная скорость кровотока (Уср.), причем возрастание ее в основном (на 28,9%) наблюдается в конечности, одноименной ИС матки.

Рис.7 - Ди намика изменений реографических показателей кровотока в матке в 17-20 недель в норме и у беременных с АГ и ГБ.

Одновременно в голенях снижается скорость венозного оттока крови, судя по Д/А, на 13,3% (Р<0,01) по отношению его в сроки беременности 1316 недель. При этом в большей степени такая реакция проявляется в голени противоположной СИ в матке, где Д/А повышается на 7,6% по сравнению с СИ, а по Р - на 8,4% (в 13-16 нед. разница составляет только 3,8%), т. е. почти в 2 раза.

КУПШХ. М/Г и КУср. М/Г в конце 1 половины беременности составляли, соответственно, 0,43 и 0,35 усл. ед., что является свидетельством улучшения кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса за счет притока артериальной крови по магистральным сосудам.

Резюме. В конце первой половины физиологически развивающейся беременности адаптационные гемодинамические реакции заключаются: в дополнительном повышении (на 25,0%) интенсивности кровотока (Утах) в матке; в четко выраженной латерализации («перераспределении») в ней гемодинамики - в повышении Утах. на стороне имплантации на 222,4% (т.е. более, чем в 2 раза) по отношению к кровотоку на ИС; в значительном улучшении кровенаполнения сосудистого бассейна плаценты, ее перфузии -так как, судя по Уср., кровоснабжение на СИ возрастает по сравнению с ИС на 73,1% (т.е. почти на %); скорость оттока венозной крови из МПС по сравнению с предыдущим интервалом беременности остается практически неизменной, т.е. повышена в среднем на 36,0% по отношению к оттоку крови от ИС матки.

Генерализованная адаптационная реакция организма матери в связи с увеличением размеров плаценты и ускорением темпа соматического развития плода в эти сроки беременности заключается в активизации периферической

гемодинамики: Утах. в голенях в сумме увеличивается по сравнению с предшествующим интервалом беременности на 7,8% (Р<0,05), а по отношению к показателю в первом триместре - на 77,6%! (Р<0,01);

Вторая физиологическая адаптационная реакция проявляется четко выраженной латерализацией артериального магистрального кровотока: Ушах, в голени, одноименной СИ в матке, выше на 47,5%, чем в противоположной нижней конечности;

Третья адаптационная гемодинамическая реакция касается венозного компонента: снижается скорость оттока крови, причем в большей степени в голени противоположной конечности на СИ в матке.

Так как выявленные нами модуляции гемодинамики наблюдались у женщин с физиологически развивающейся беременности, мы условно приняли их за нормативные для сравнительного анализа с особенностями гемодинамики у пациенток с артериальной гипотонией беременных.

У беременных с АГ патологические сдвиги гемодинамики в матке в первом триместре манифестировались: низкой на 30,5% по сравнению с нормой суммарной Утах. (Р<0,01); более выраженной (на 57,9% больше, чем в норме) разницей Утах. на СИ/ИС (Р<0,01); относительным увеличением Уср. -на 61,5% (Р<0,01) относительно показателя в норме; менее выраженной разницей Уср. на СИ по отношению к ИС матки - только на 19,3% (в норме на 44,6%) (Р<0,01); затруднением оттока венозной крови: суммарный Д/А повышен по сравнению с нормой на 51,7%; уменьшением разницы Д/А на СИ по отношению к ИС на 4,2% (Р<0,05) в сравнении с нормой; увеличением суммарного Р по отношению к норме на 26,5% (Р<0,01); увеличением разницы р СИ/ИС на 11,0% против нормы.

В голенях патологические сдвиги гемодинамики в этот период заключались: в снижении Утах. по сравнению с нормой на 28,4% (Р<0,01); уменьшением разницы показателей УШ!1Х. СИ и Утах. ИС на 12,6% (Р<0,01); увеличением разницы между Уср. на СИ и Уср. ИС, т.е. в конечностях одноименной и противоположной стороне имплантации плодного яйца в матке на 38,8% (Р<0,01), в то время как в норме этот показатель составлял 19,3%. Увеличение разницы Д/А на СИ по отношению Д/А на ИС на 33,5% (Р<0,01) в сравнении с нормой; значительным, на 121,1% (Р<0,01) увеличением по сравнению с нормой суммарного показателя Р; достоверным, на 10,8% (Р<0,01) увеличением разницы показателей р на СИ против р на ИС; КУ„,ах. М/Г и КУф. М/Г в первом триместре у них составляет: 0,59 и 0,67, соответственно.

Резюме. У беременных с артериальной гипертензией уже в первом триместре наблюдаются патологические сдвиги кровоснабжения матки, периферической гемодинамики, отрицательно влияющие на развитие беременности, способствующие развитию ПН: недостаточность артериального притока крови к матке по магистральным сосудам; выраженные затруднения венозного оттока крови как следствие спазма сосудов.

Как компенсаторная реакция формирующейся маточно-плацентарной системы в этот период беременности наблюдается «внутреннее» перераспределение кровоснабжения в матке - увеличение линейной скорости кровотока (Уср) на стороне локализации плодного яйца.

Указанные патологические изменения кровоснабжения матки возникают на почве расстройств регионарной гемодинамики в организме матери: снижении скорости тока артериальной крови по магистральным (крупным) сосудам (Утах.); снижении скорости венозного тока крови, обусловленного спазмом сосудов. Генерализованной защитной реакцией сосудистой системы беременной в этот период является: - выраженная «латерализация» периферической гемодинамики;

- стимуляция магистрального артериального кровотока на стороне формирующейся плаценты;

- относительное увеличение кровенаполнения периферических сосудов на стороне локализации плодного яйца в матке.

В процессе прогрессирования беременности до 13-16 недель после окончания эмбриогенеза и в связи с началом становления функциональной зрелости плаценты у беременных с АГ нами выявлены следующие изменения гемодинамики.

В матке продолжает снижаться (на 41,6% меньше нормы) интенсивность артериального притока крови (Р<0,01); возрастает разница Утах. на СИ (на 41,0%) по отношению к Утах. ИС, что больше нормы на 17,1% (Р<0,01); более, чем в 2 раза (на 202,3%) увеличивается суммарная Уср в сравнении с нормативным показателем для этих сроков беременности; умеренно (на 11,2%; Р<0,01) увеличивается разница Уср. на СИ по отношению к Уср. на ИС, оставаясь при этом все же на 40,8% меньше нормы; незначительно, на 5,6% (Р<0,05) против нормы уменьшается суммарный показатель Д/А, но очень заметно (на 44,1%; Р<0,01) по отношению к показателю в первом триместре: резко (на 39,4%) против нормы возрастает разница Д/А СИ/ИС. Такие патологические сдвиги венозного компонента кровотока в матке подтверждаются также р, суммарный показатель которого на 32,0% превышает норму.

В голенях реакции периферической гемодинамики в этот период заключаются в снижении суммарной Утах. на 50,1% против нормы, но в повышении при этом данного показателя в сравнении с предыдущими сроками беременности на 15,1% (Р<0,01); в значительном, на 56,2% в сравнении с нормой увеличении разницы Утах. СИ/ Утах. ИС, однако эта разница остается все же на 13,5% (Р<0,01) меньше показателя в первом триместре беременности; в снижении суммарной Уср. относительно нормы на 32,8% (Р<0,01); разница Уср. СИ/ Уср. ИС в данный период составляет 33,3%, что меньше нормы на 4,4% (Р<0,05); в дальнейшем увеличении суммарного показателя Д/А на 19,1%, в результате чего он превышает Д/А в первом триместре на 27,6% (Р<0,01); разница Д/А на СИ против Д/А на ИС достигает 25,0% (Р<0,01), что на 16,8% превышает норму и на 40,9% больше показателя в первом триместре. Значительно, на 164,9% (Р<0,01) по

сравнению с нормативом увеличивается (3; разница (3 СИ/р ИС составляет 7,2%, что превышает норму на 3,7% (почти в 2 раза; Р<0,05).

Резюме. В период начала формирования плаценты как функционального активного образования и увеличения ее размеров, патологические реакции сосудистой системы у беременных с АГ выражаются в значительном снижении притока артериальной крови к матке, выраженной латерализации - внутреннем распределении крови в ней с преимуществом кровоснабжения образованной маточно-плацентарной системы, но на недостаточном уровне; затруднении оттока венозной крови, в особой степени - от маточно-плацентарного сосудистого бассейна. Такая патологическая модификация гемодинамики касается всей периферической системы кровоснабжения - артериальный кровоток в магистральных сосудах голеней повышается незначительно и остается наполовину ниже нормального уровня. Как компенсаторная реакция, более, чем в полтора раза увеличивается интенсивность артериального кровенаполнения сосудов голени на стороне, одноименной стороне имплантации плодного яйца в матке, но уровень его все равно остается ниже уровня кровотока в голенях в первом триместре беременности.

В значительной степени, более чем в 1,5 раза, снижается скорость оттока венозной крови, причем, в обеих голенях.

Выявленные нами патологические сдвиги гемодинамики у беременных с АГ в этот период и являются, мы считаем, основным фактором формирования у них плацентарной недостаточности уже с начала второго триместра беременности.

В конце первой половины беременности, когда плацента уже сформировалась как функционально полноценный орган и начинается интенсивный прирост массы плода, в гемодинамике у данного контингента беременных наблюдаются следующие изменения:

В матке, несмотря на значительное повышение (на 49,4% по сравнению с предыдущим периодом беременности) Утах., уровень ее остается меньше нормы на 44,3% (Р<0,01). Как компенсаторная реакция, резко (на 151,0%; Р<0,01) увеличивается разница Утах. СИ/ Утах. ИС, что на 28,6% больше нормы; при этом суммарная Уср. также ниже нормы на 40,2% для данных сроков беременности и на 66,7% меньше Уср. при 13-16 неделях беременности. В качестве компенсаторно-защитной реакции увеличивается на 128,8% (Р<0,01) разница Уср. СИ/ Уср. ИС в сторону СИ, т.е. локализации плаценты. В результате данный показатель превышает норму на 55,7%.

Дополнительно включаются компенсаторно-защитные реакции по улучшению оттока венозной крови: суммарный показатель Д/А уменьшается на 12,6% (Р<0,01), а р - на 15,8% (Р<0,01) по отношению к нормативным; при этом разница (3 СИ/р ИС составляет 31,4% (Р<0,01), что меньше нормы на 28,0% (Р<0,01) и на 30,5% ниже показателя на предшествовавшем этапе беременности.

В голенях суммарная скорость максимального наполнения сосудов ^тах.) повышается на 22,0% в сравнении с предыдущим периодом гестации,

но остается при этом на 43,5% шще нормативного показателя. Разница Утах на СИ по отношению к Утах. на ^.С на 56,2% больше, чем в норме, но по сравнению с разницей в 13-16 недель беременности она меньше на 13,5% (Р<0,01). Суммарная линейная скорость кровотока в голенях Уср ниже нормы на 32,8% (Р<0,01), при этом разница Уср. СИ/ Уср. ИС составляет 33,3% (Р<0,01), что меньше нормы всего на 4,4% (Р<0,05), но по сравнению с предыдущими сроками беременности она меньше на 37,0% (Р<0,01). Суммарный индекс Д/А больше нормы на 6,4% (Р<0,05), но на 22,5% меньше по,отношению к индексу в 13-16 недель беременности; различия индексов Д/Аси и Д/Аис составляет 10,7% (Р<0,01), что только на 3,1% меньше нормы, но на 14,3% больше показателя в предыдущий интервал беременности (Р<0,01). Средний показатель р кровотока в конечностях практически одинаковый (разница 0,6%; Р<0,01), но разница показателей в голени, односторонней СИ в матке, и в голени на ИС, больше нормы на 18,2% (но остается меньше показателя в 13-16 недель беременности на 10,3%; Р<0,01). КУтю. М/Г = 0,42 усл. ед. и КУср. М/Г = 0,32 усл.ед.

Резюме. В конце первой половины беременности в связи с началом интенсивного увеличения размеров матки и роста массы плода у беременных с АГ в еще большей степени проявляется дефицит артериального кровотока в маточно-плацентарном звене МПС. При этом компенсаторно-защитная реакция - локальное относительное повышение интенсивности кровоснабжения матки на СИ является недостаточным, что неизбежно отражается на перфузии плаценты. Другая компенсаторная реакция -уменьшение оттока крови по венозному руслу (в целях создания плеторы в сосудистом бассейне маточно-плацентарного комплекса) также недостаточная для выполнения плацентой своих функций.

Ведущим фактором выявленных расстройств гемодинамики в матке служит нарушение у данного контингента беременных регионарного кровообращения: недостаточность артериального притока крови, расстройства механизмов вегетативной регуляции тонуса сосудов, кровоснабжения, характерных для нормальной беременности.

Полученные нами данные впервые позволили выяснить особенности кровоснабжения развивающегося плодного яйца в условиях расстройств системной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией. Они заключались в перераспределении крови, поступающей по сосудам к матке, в пользу развивающейся беременности. Такие модуляции, мы считаем, следует рассматривать как главную адаптационно-защитную реакцию организма матери по обеспечению достаточной трофики плода.

Наши данные согласуются с ранее приведенными исследованиями Сидоровой И.М. с соавт. (1991), 8о1отос1у Ь. (1998) в том, что при артериальной гипертензии у матери в результате снижения кровотока в магке и плаценте уменьшается маточно-плацентарная перфузия. Такие изменения могут быть обусловлены повышенным периферическим спазмом, причиной которого, мнению Т.Ю. Белокриницкой с соавт. (2005) является повышение концентрации ангиотензина при всех формах ХФПН у женщин с АГ".

Особенности реакций системы кровообращения на беременность у женщин с артериальной гипотонией.

При гипотонии беременных в I триместре в отличие от АГ, в матке изначально, уже в начале триместра наблюдается значительное (на 50,2% против нормы, Р<0,01) снижение общей Утах. и заметная разница между Утах. на СИ и Утах. на ИС (на 14,1%); Р<0,01), которая в сравнении с нормой больше на 37,6% (Р<0,01). В связи с этим значительно, на 22,1 % относительно нормы снижается суммарная Уср. (Р<0,01). Одновременно более, чем наполовину (на 62,8%; Р<0,01) возникает разница Уср. СИ по отношению Усг ИС (т.е. включается биомеханизм «приоритетного» распределения крови в матке), в итоге чего данный показатель превышает норматив для первого триместра беременности, в среднем на 18,1% (Р<0,01). Реакция венозных сосудов матки проявляется в снижении индекса Д/А на 12,4% против нормы (Р<0,01), причем «реакция» индексов Д/АСи и Д/Аис также уменьшается и становится ниже нормы на 16,8% (Р<0,01). При этом обращает внимание увеличение суммарного Р (на 5,6% по сравнению с нормативом), что указывает на некоторую задержку оттока крови из матки уже в первом триместре беременности.

В голенях в этот период наблюдается незначительное, на 3,4% ускорение суммарной Утах. при значительной на 38,9% (Р<0,01) разнице Утах. на СИ по отношению к Утах. на ИС. Несмотря на такую общую реакцию, суммарная Уср остается ниже нормы на 42,9% (почти наполовину!), а разница Уср. в голени на стороне имплантации плодного яйца в матке (на СИ) оказывается меньше на 14,9% скорости в голени на ИС, что меньше нормы на 2,3% (Р>0,05). Реакция венозного звена кровообращения заключается в снижении индекса Д/Асумм., в среднем на 15,0% (Р<0,01), что превышает нормативный показатель на 14,0% (Р<0,01). Достоверность такой реакции подтверждается также повышением рсумм. на 14,9% против нормы (Р<0,01).

Резюме. При гипотонии беременных с начальных сроков гестации наблюдается выраженная недостаточность артериального притока крови к участку локализации плодного яйца в матке, которая не компенсируется даже за счет повышенной «латерализации» гемодинамики в ней; синхронно отмечается также снижение тонуса сосудов венозного русла и задержка оттока крови от матки. Причиной такой патологии служат общие расстройства периферической гемодинамики - низкой (наполовину ниже нормы) линейной скорости кровотока в голенях и изначально низким тонусом венозных сосудов в них.

В 13-16 недель скорость наполнения магистральных сосудов в матке у них остается ниже нормы на 16,9% (Р<0,01). Как компенсаторно-защитная реакция, направленная на васкуляризацию и попытку нормализации кровоснабжения плацентарного ложа в этот период у них наблюдается высокая разница (на 36,1%; Р<0,01) Утах. на СИ по сравнению с Ути. на ИС, что превышает норматив на 15,7% (Р<0,01). Аналогичная ситуация возникает и с линейной средней скоростью кровотока (Уср), которая, несмотря на увеличение (на 22,0%; Р<0,01) по сравнению с Уср. в первом триместре,

остается ниже нормы для настоящего срока беременности на 8,2% (Р<0,05). Как дополнительная компенсаторная гемодинамическая реакция в этот период, на 36,1% (Р<0,01) увеличена разница УсрСИ по отношению УсрИс , которая является недостаточной, так как уровень ее на 15,9% (Р<0,01) ниже нормативного. В значительной степени ухудшаются показатели венозного оттока крови: суммарный Д/А снижен на 40,9% (Р<0,01), при этом разница Д/Аси по отношению к Д/Аис превышает норму на 78,0% (Р<0,01) и больше аналогичного показателя в предыдущие сроки беременности на 35,5% (Р<0,01). О нарушении оттока венозной крови свидетельствует и р, которая на 14,2% выше нормативного значения (Р<0,01).

В голенях также наблюдается недостаточность кровообращения: Утах. снижена на 53,6% (Р<0,01), причем разница Утах. СИ и Утах. ИС меньше нормы на 4,7%. На этом фоне суммарная Уср. несколько превышает (на 8,7%) нормативный показатель, при этом разность Уср. в голени на СИ по отношению к Уср. на ИС на 12,7% превышает разницу данных параметров кровотока в предыдущие сроки беременности (Р<0,01).

О значительных нарушениях венозного кровообращения в голенях в этот период свидетельствуют высокие показатели суммарного Д/А (на 38,0% больше нормы) и р (на 105,7%! превышает норматив; Р<0,01)) . КУтах М/Г = 0,53 усл. ед. и КУср. М/Г = 0,28 усл.ед.

Резюме. После первого триместра у беременных с артериальной гипотензией наблюдаются более выраженные нарушения кровообращения в матке, в сосудистом бассейне маточно-плацентарной системы и в периферической гемодинамике: резко, наполовину по отношению к норме, снижается артериальное кровоснабжение, в 2 раза ухудшается венозный отток крови, недостаточно функционируют компенсаторно-защитные реакции по нормализации кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса.

В 17-20 недель гемодинамика в матке у данного контингента беременных претерпевает следующие изменения: скорость максимального наполнения сосудов Утах. снижена на 38,3% (Р<0,01); разница Утах. СИ и Ушах. ИС уменьшена на 10,9% относительно нормы (Р<0,01); средняя линейная скорость артериального кровотока Уср. снижена на 27,5% относительно нормы; при этом разница Уср.СИ/УсрИС составляет 19,1% (Р<0,01), что меньше нормы на 54,0% (Р<0,01);

Сохраняются описанные выше расстройства венозного компонента кровообращения: суммарный Д/А увеличен по сравнению с нормативным показателем на 56,8% (Р<0,01), при этом разница Д/Асн/Д/Аис составляет 7,8%) (Р<0,05), что в итоге превышает нормальный уровень на 43,8% (Р<0,01). Достоверность такой патологической модификации венозного кровообращения в матке подтверждается высоким Р - на 35,8% выше нормы при отсутствии достаточной латерапизации кровотока - разница р СИ/р ИС составляет лишь 2,8% (Р>0,05), что превышает норму только на 6,2% (Р>0,05).

В голенях в эти сроки беременности также наблюдаются выраженные нарушения кровообращения: суммарная Утах. ниже нормы на 58,4% (Р<0,01); отсутствует разница артериального кровоснабжения голеней Утах. СИ/Утах. ИС, которая у здоровых беременных в эти сроки беременности составляет 37,8%) (Р<0,01); средняя линейная скорость артериального кровотока в суммарном выражении Уср. не отличается от таковой у здоровых беременных, но разница Уср.СИ/Уср ИС выше нормы на 23,5% (Р<0,01); сохраняется высокий (на 41,4%) больше нормы) суммарный коэффициент Д/А при относительно небольшой разнице Д/Аси/Д/Аис в соответствующих нижних конечностях (на 6,6%; Р>0,05); как и в предшествовавшие сроки беременности. Остается очень высоким суммарный показатель Р-на 104,6%) выше нормативного, а также разница р СИ/р ИС - на 26,0% (Р<0,01).

Резюме. В конце первой половины беременности у пациенток с гипотонией сохраняются выраженные однотипные патологические сдвиги кровообращения в матке, в маточно-плацентарном комплексе и в периферической гемодинамике: более, чем наполовину снижен артериальный кровоток, на 1/3 в матке и в 2 раза в голенях затруднен отток венозной крови. Нарушенная вегетативная регуляция модификаций кровоснабжения, характерная в этот период физиологического развития беременной обусловливает и клиническую манифестацию плацентарной недостаточности.

Т.Ю. Пестрикова с соавт. (2012) также считают, что у беременных женщин с симптомной артериальной гипотензией изначально имеются нарушения в системе кровообращения и проявления дизадаптационного синдрома, что отрицательно сказывается на дальнейшем течении гестационного процесса.

Как видно из представленных данных, развитие плацентарной недостаточности у женщин с артериальной гипотонией происходило на фоне снижения артериального кровотока в матке. Однако в этой группе беременных сохранялась физиологическая асимметрия кровотока, с формированием более интенсивного систолического притока на СИ во все сроки беременности. Характерным оказалось симметричное снижение венозного оттока из матки на обеих сторонах. В голенях при артериальной гипотонии также происходило ухудшение как венозного, так и артериального компонентов кровотока. На фоне усиления парасимпатической регуляции, снижения периферического тонуса сосудов и ухудшения оттока крови компенсаторным является депонирование крови в формирующемся маточно-плацентарном комплексе, что способствует относительному улучшению метаболизма в патологических условиях.

Результаты реографических исследований подтверждены проведенной нами параллельно допплерографической оценкой кровотока в маточных артериях в сроки беременности до 16 недель. В литературе имеется значительное количество работ, посвященных допплерографии при беременности в сроки более 16 недель. Однако, нам встретились единичные работы, касающиеся гемодинамических нарушений в маточных артериях в

первом триместре беременности, хотя есть основания полагать, что именно эти ранние изменения и являются причиной нарушения инвазии трофобласта.

Интересным оказался факт стабильного показателя ИР практически во всех группах при изменяющихся СДО и ПИ. Поэтому, мы считаем, что ПИ является более чувствительным показателем и более точно отражает состояние ПСС, чем ИР, так как в формулу для его вычисления введена усредненная скорость.

Результаты наших допплерографических исследований показали, что до 12 недель нормально развивающейся беременности индексы СДО (3,21±0,05) и ПИ (1,29±0,09) оказались ниже на стороне имплантации на 17,9% (Р<0,05) и 14,8% (Р<0,05), соответственно. С увеличением срока беременности, в 13 - 16 недель, на СИ происходило повышение индексов: СДО на 44,2% (Р<0,05), ПИ - на 29,9% (Р<0,05), т.е. наблюдались гемодинамические реакции, аналогичные выявленным нами при реографических исследованиях кровотока у беременных в норме.

При исследовании кровотока в маточных артериях у беременных с артериальной гипертензией в сроки до 12 недель установлено достоверное повышение индексов периферического сопротивления СДО до 6,50±0,18 (в 2 раза выше, чем в норме) на СИ и до 5,40±0,16 на ИС (в 1,5 раза выше, чем при физиологической гестаЦии), а ПИ до 2,29±0,17 только на СИ (в 1,8 раза больше нормы). Прогрессирование беременности сопровождалось повышением СДО относительно нормы на 16,6% (Р<0,05) и ПИ на 33,3% (Р<0,05) на стороне имплантации за счет снижения диастолического компонента, что согласуется с данными И.М. Ордиянц с соавт. (2005).

Изменения показателей кровотока в первом триместре беременности в группе пациенток с артериальной гипотонией заключались в повышении сосудистого сопротивления, в большей степени на интактной стороне. СДО на СИ было на 16,2% (Р<0,05), а ПИ - на 54,3% выше, чем в норме. В маточной артерии на интактной стороне периферическое сопротивление оказалось в 2 раза выше, чем в контроле.

В 13-16 недель у женщин с артериальной гипотонией не наблюдалось повышения индексов, характерного для нормальной гестации, что указывает на снижение уровня компенсации гемодинамических процессов.

Таким образом, динамика значений СДО и ПИ в маточных артериях с развитием беременности с 8 до 16 недель у беременных, угрожаемых по развитию ПН, также указывает на проявления дизадаптации, что может служить прогностическим признаком патологического течения беременности и развития первичной плацентарной недостаточности.

Выявленные глубокие патологические сдвиги маточной и периферической гемодинамики у пациенток обеих групп неизбежно должны отражаться на перфузии плаценты, нарушать ее важнейшие функции -гормональную, метаболическую и др.

Большое количество исследований, направленных на выявление диагностических критериев плацентарной недостаточности (ПН), приводит нередко к гипер- или гиподиагностике ПН (Харкевич О.Н., 2001), что

диктует необходимость оценки других показателей гемостаза, в частности, изменений синтеза гормонов.

Как уже упоминалось ранее, существуют различные точки зрения на секрецию плацентарных гормонов при плацентарной недостаточности. Но, как и в случае с гемодинамическими изменениями прогностические маркеры, как правило, определяют во II - III триместрах.

В связи с этим мы определяли уровень экскреции стероидных гормонов - эстриола, прегнандиола и ДЭА, а также специфических плацентарных протеинов - ХГ и ТБГ с ранних сроков беременности.

В результате проведения такого анализа (рис. 8) нами установлено, что в первом триместре у беременных с АГ экскреция эстриола находится в пределах нормы (Р>0,05), но при ГБ она превышает нормальный уровень на 30,1% (Р<0,01). Содержание ХГ в моче у беременных с АГ ниже нормы на 25,7% (Р<0,01), а при ГБ даже на 38,0% (Р<0,01). Уровень экскреции прегнандиола у беременных с АГ превышает норму на 50,2% (Р<0,01), а при ГБ, наоборот, снижен более, чем наполовину (на 50,8%; Р<0,01). Содержание ДЭА у беременных с АГ в эти сроки беременности превышает норму на 26,8% (Р<0,01), а при ГБ он, наоборот, снижен на 42,0%, т.е. почти наполовину (Р<0,01). Содержание ТБГ в крови у пациенток с АГ на 31,2%, а при ГБ на 47,2% меньше, чем у здоровых беременных (Р<0,01).

Рис. 8. Показатели гормонального профиля в I триместре у беременных в норме и при АГ и ГБ.

В сроки беременности 13-16 недель (рис. 9) в норме экскреция эстриола увеличивается в 3,3 раза (на 332,8%; Р<0,01), но при АГ только на 74,7%), что в 2,5 раза меньше нормы, а при ГБ только на 82,9% (ниже нормы на 249,9%; Р<0,01). Экскреция ХГ в норме в эти сроки беременности увеличивается на 11,0% (Р<0,01), в то время как при АГ она по сравнению с уровнем в первом триместре уменьшается на 32,3% (Р<0,01), а при ГБ уровень ХГ по сравнению с его уровнем в первом триместре снижается на

26,7% (Р<0,01). Содержание прегнандиола в моче в эти сроки физиологической беременности увеличивается на 30,1% (Р<0,01), в то время как при АГ содержание его снижено по отношению к первоначальному на 32,3% (Р<0,01), а при ГБ - на 59,5% (Р<0,01). Уровень ДЭА в норме в сроки беременности 13-16 недель снижается по сравнению с первым триместром на 8,8% (Р<0,05), однако при АГ он, наоборот, повышается на 16,6% (Р<0,01), в то время как при ГБ концентрация его резко снижается и составляет лишь 46,8% от первоначальной. Содержание ТБГ в крови в этот период в норме увеличивается более, чем в 2 раза (на 221,5%; Р<0,01), но у беременных с АГ он снижается на 45,9% (Р<0,01), а при ГБ - на 50,3% (Р<0,01).

Рис. 9. Характер изменений гормонального баланса в 13 - 16 недель у беременных в норме и при АГ и ГБ.

В конце первой половины беременности (рис.10), при функциональной зрелости плаценты содержание эстриола в моче у здоровых беременных увеличивалось по отношению к его уровню в первом триместре более, чем в 7 раз (на 706,6%; Р<0,01), а по отношению к предыдущему показателю прирост составил 373,8% (Р<0,01). В то же время при АГ уровень эстриола по отношению к первоначальному снизился на 41,9% (Р<0,01) а при ГБ - на 37,4% (Р<0,01). Экскреция ХГ в это время в норме начала снижаться и составила лишь 34,2% от уровня его в первом триместре, в то время как при АГ уровень его снизился на 15,6% (Р<0,05), а при ГБ - на 22,6% по сравнению с первоначальным уровнем (Р<0,05). Содержание прегнандиола в моче у здоровых беременных увеличивалось на 30,1% (Р<0,01), а у беременных с АГ и ГБ оно уменьшилось относительно первоначальных показателей на 57,3% (Р<0,01) и на 53,2%, соответственно (Р<0,01). Концентрация ТБГ в крови у здоровых женщин к концу первой половины беременности увеличивалась по сравнению с первым триместром в 5,5 раз

(на 546,1%; Р<0,01). Таким образом, прирост его в эти сроки беременности по отношению к предыдущим составил 324,6% (Р<0,01), т.е. более, чем в 3 раза. В то же время у беременных с АГ уровень его, наоборот, снизился на 44,1% (Р<0,01), а при ГБ - на 50,8% (наполовину; Р<0,01) по сравнению с уровнями в первом триместре беременности.

Рис. 10. Динамика патологических сдвигов гормонального баланса в 17 - 20 недель у беременных с АГ и ГБ.

Резюме. У беременных с артериальной гипертензией и гипотонией, несмотря на разнополярность экстрагенитальной сосудистой патологии, наблюдаются в основном однотипные расстройства (гипофункция) гормональной активности плаценты (хориона) с начальных сроков гестации. В патогенезе такой гипофункции, мы считаем, лежат нарушения трофики плаценты, связанные с недостаточностью ее кровоснабжения, а не какие-то другие факторы (ферментопатии генетического, воспалительного и др. характера).

Убедительным аргументом в подтверждение такого мнения могут служить сравнительные данные о ферментативной активности печени и плаценты у обследованных нами контингентов беременных.

Анализ показал, что в первом триместре физиологической беременности активность 1_ЦФ, одного из ключевых ферментов печени, составляет 0,292±0,08 мкмоль/чл, в то время как у беременных с АГ она снижена на 21,3% (Р<0,01), а при ГБ, наоборот, резко, на 90,7% (почти в 2 раза) повышена (Р<0,01). При этом ТЩФ - (также один из ключевых изоферментов, но плаценты), которая в норме в первом триместре не определяется, у беременных с АГ в эти сроки беременности равнялась 0,13±0,02мкмоль/ч'л, а при ГБ даже превышала этот уровень и достигала

0,35±0,09 мкмоль/ч л. При достижении 13-16 недельного срока уровень ЩФ у здоровых беременных превышал первоначальный показатель на 60,3% (Р<0,01), в то время как у беременных с АГ активность ее возрастала на 272,0% (Р<0,01), а при ГБ - на 265,4% (Р<0,01).

Синхронно у беременных с АГ активность ТЩФ возрастала в 7,5 раз (на 753,8%; Р<0,01) по отношению к первоначальному уровню, а при ГБ, соответственно, на 357,1% (Р<0,01).

К концу первой половины беременности в норме активность ЩФ увеличивалась по сравнению со сроками 13-16 недель на 47,4% (Р<0,01), а у беременных с АГ и ГБ, наоборот, снижалась на 30,3% и 16,4%, соответственно (Р<0,01). При этом ТЩФ в крови у здоровых беременных определялась в количестве 0,33±0,03 мкмоль/ч л, в то время как при АГ она увеличивалась на 215,1% (Р<0,01), а при ГБ - уменьшалась на 7,2% по отношению к ее активности в предыдущий период беременности.

Данные ряда авторов свидетельствуют о прямой корреляционной зависимости между уровнем ТЩФ и массой плода (Горячева В.В. с соавт., 1983; Жантиева Е.М. с соавт., 1980; Okesina A.B. et al., 1998). Результаты нашего исследования показали повышение активности общей ЩФ во всех обследованных группах, а ТЩФ появлялась в крови беременных с АГ и ГБ уже с начальных сроков беременности. На начальных этапах развития ПН характеризуется гиперфункцией большинства ферментов, что рассматривается как один из компенсаторно-приспособительных механизмов, наряду с сохранением высокой пролиферативной активности цитотрофобласта. Гипопродукция секретируемых плацентой веществ в большинстве случаев говорит об истощении ее адаптационных возможностей (Солопаева U.M., 2000). Высокий процент повышения уровня ТЩФ является результатом адаптационной гиперферментемии и наблюдается при начальных признаках нарушений в фетоплацентарной системе, что согласуется с данными литературы (Бурлеев В.А. с соавт., 2005; Senbaj А. et al., 1999).

Приведенные результаты показывают, что модуляции активности как ЩФ, так и ТЩФ не являются следствием только изменений гемодинамики, а отражают напряженность метаболических процессов в печени и в плаценте у женщин обеих групп с сосудистыми дистониями.

В связи с эти представляла интерес динамика у них других метаболических реакций, изучаемых в работе, в частности, реакций инактивации гормонов с участием SH-групп и глюкуроновой кислоты, а также мембранных реакций ПОЛ, антиоксидантной активности крови и функциональной активности альбуминов.

Основным компонентом редокс-буфера клетки, эффективно поддерживающим характерную для нее восстановленную среду, является глутатион. Его главная роль заключается в восстановлении SH-rpynn ферментов при их окислении, сохранение нативности и целостности клеточных мембран и осуществлении различных мембранных процессов (Dahin L.J. et al., 1999; Так Y.A., 2002). Как показал анализ, уже в первом

триместре у беременных с АГ содержание общих SH-групп в крови меньше нормы на 7,0%, а при ГБ - на 9,9%. При этом количество небелковых (свободных) SH-групп у беременных с АГ также снижено на 23,0% (Р<0,01), но при ГБ оно, наоборот, превышает норму на 15,2% (Р<0,01). При прогрессировании физиологической беременности до 13-16 недель содержание общих SH-групп в крови возрастает на 13,5%, но при АГ оно снижается на 16,4%, а при ГБ - на 9,1% против нормы. Концентрация небелковых SH-групп в норме также увеличивается (на 19,1%; (Р<0,01), при ГБ также увеличивается - на 3,6%, а при АГ - еще больше снижается - на 31,8%) по сравнению с предыдущим уровнем (Р<0,01).

В конце первой половины беременности содержание общих сульфгидрильных групп снижается до уровня в первом триместре, при АГ -несколько (на 2,9%) превышает норматив, а при ГБ уменьшается на 5,7% против нормы. Более заметно, на 19,3% (РОДИ) по сравнению с нормой для данных сроков беременности снижается содержание свободных SH-групп у беременных с АГ, и несколько меньше - на 14,5% (Р<0,01) при ГБ.

Гемодинамические нарушения вызывают оксидантное повреждение эндотелиальных клеток, из-за синтеза внутриклеточного глутатиона повышается активность ангиотензина, что в совокупности приводит к нарушению микроциркуляции, возникновению многоочаговой тканевой гипоксии, которая еще более усугубляет степень повреждения сосудов и сопряженных с этим осложнений (Манухина Е.Б. с соавт, 2000).

В глюкуроновом звене инактивации гормонов патологические сдвиги метаболизма более выражены: уже в первом триместре уровень ГК в моче у беременных с АГ снижен фактически наполовину (на 49,7%; Р<0,01), а при ГБ - на 47,9%) (Р<0,01) по сравнению с нормой. Интересно, что в сроки беременности 13-16 недель содержание глюкуроновой кислоты в моче у здоровых беременных уменьшается по сравнению с концентрацией ее в первом триместре в среднем на 33,7% (РОДИ), в то время как при ГБ, уровень ее снижается незначительно (на 4,1%).

К концу первой половины беременности уровень ГК в норме остается на 22,3% (Р0,01) ниже показателя в первом триместре, также как и у беременных с АГ- на 23,6% (РОДИ) и при ГБ - на 17,7% (РОДИ).

В условиях ишемии происходит активация системы перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов, высвобождением из активных нейтрофилов эластазы, что вызывает повреждение сосудов (Carrera J. et al., 1998). Данные последних лет свидетельствуют о важной роли процессов свободнорадикального окисления в организме матери в период беременности, которые в значительной степени определяют риск осложнений и невынашивания беременности, преждевременных родов, патологии плода и новорожденного (Евсюкова И.И., 2004; Ревич Б.А. с соавт., 2004; Никитин А.Е., 2008).

Усиление процессов ПОЛ со снижением активности антиоксидантного фермента - каталазы, по полученным нами данным, является чувствительным прогностическим маркером формирования ДП. В 2002 г.

Морозов В.Н. даже предлагал способ раннего прогнозирования плацентарной недостаточности по определению коэффициента депрессии антиоксидантного потенциала крови.

Другие особенности метаболического гомеостаза у беременных с АГ и ГБ, как показали наши результаты, заключаются в патологической гиперактивности мембранных реакций перекисного окисления липидов и функциональной недостаточности антиоксидантной системы организма: уровень диеновых конъюгатов - МДА в плазме у беременных с АГ выше нормы на 52,6% (Р<0,01), при ГБ - на 39,5% (Р<0,01), а в эритроцитах - на 9,4% и на 15,3%>, соответственно (Р<0,01). В тоже время уровень каталазы у беременных с АГ ниже нормы на 22,5% (Р<0,01), а при ГБ - на 2,9%.

У всех пациенток с дисфункцией плаценты была также отмечена гипоапьбуминемия со снижением альбумин-глобулинового коэффициента. Так как альбумин является основным субстратом (пластическим материалом) для развития плода, логично предположить, что именно этот механизм в сочетании с ухудшением перфузии плаценты является причиной ЗВУР.

Здесь же важно отметить, что выявленные нами расстройства гормональной и метаболической функции трофобласта (плаценты) у беременных на фоне артериальной гипертензии и гипотонии зависят от вегетативных нарушений гемодинамики в матке, так как после нормализации кровотока в ней гормонопоез и метаболические процессы в плаценте восстанавливаются, как правило, до физиологического уровня.

При этом результаты корреляционного анализа между показателями состояния гемодинамики и экскреции гормонов и ферментов плацентой свидетельствуют о возможности использования их также в качестве маркеров плацентарной недостаточности, в частности, по уровням эстриола, ХГ, ТБГ, ТЩФ, которые можно определять уже в первом триместре беременности.

Считаем также существенно важным обратить внимание на принципиальный факт: корреляцию гормонального баланса в таких случаях не следует сразу начинать с назначения дефицитных у беременной гормонов, а попытаться восстановить их баланс путем стимуляции кровообращения в матке, точнее в маточно-плацентарном комплексе, избежав общеизвестной полипрагмазии при лечении ПН.

Резюме. Таким образом, результаты проведенных исследований позволили определить множественные патогенетические механизмы плацентарной недостаточности, показательные уже с ранних сроков беременности, что должно было способствовать раннему началу эффективной терапии.

Несмотря на успешное, в целом, применение традиционной комплексной медикаментозной терапии беременных с ФПН, многие исследователи данной проблемы подчеркивают, что наличие положительного и, главное, стабильного результата достигается только при компенсированной и субкомпенсированной формах ФПН, а также что общепринятый комплекс используемых при ФПН лекарственных средств оказывает позитивное фармакологическое воздействие лишь в течение

достаточно короткого времени, а затем требуется неоднократное его повторение. Более того, многокомпонентное медикаментозное лечение беременных нередко обусловливает ряд вторичных патологических эффектов в общей системе «мать-плацента-плод»; в том числе вследствие непомерной «фармакологической нагрузки» на развивающийся организм ребенка (Коколина В.Ф., с соавт., 2006).

Мы считаем, что терапию ПН необходимо начинать с лечения основного заболевания и устранения влияния неблагоприятных факторов на мать. В последние годы разработаны и продолжают совершенствоваться различные методы лечения плацентарной недостаточности, однако проблема далека от своего разрешения. В то же время коррекция плацентарной недостаточности, особенно на ранних стадиях, позволяет значительно улучшить перинатальные показатели (Джобава Э.М. с соавт., 2012).

Поэтому нами составлен комплекс лечения плацентарной недостаточности с учетом нормативных документов, сопутствующей патологии и выявленных патогенетических звеньев формирования плацентарной дисфункции.

Назначение фолиевой кислоты в ранние сроки беременности было регламентировано приказами по оказанию медицинской помощи беременным № 50 (утратил силу), № 808 (утратил силу) и приказом № 572 (действующий).

Существуют противоположные точки зрения на применение витамина Е во время беременности. На негативный эффект этого препарата во время беременности, связанный с увеличением плодов с ЗВУР, указывал A.L. Poston et al. (2006), а о позитивном влиянии его на плацентарную функцию говорят HG Richter et al.(2012). M. G .Traber et al. (2011) и. J C. Hauth et al. (2011), которые отмечали достоверные положительные изменения метаболического гомеостаза в группах беременных, принимавших а-токоферол, по сравнению с контрольными группами. Учитывая снижение АОЗ в генезе плацентарной недостаточности, мы посчитали целесообразным включить этот естественный антиоксидант (единственный официально разрешенный при беременности) в комплекс стандартного лечения во всех группах с изучаемой патологией. Но применение рекомендуемой стандартной терапии, по нашим данным, не всегда оказывает ожидаемый лечебный эффект, в частности, не влияет в должной степени на кровообращение в маточно-плацентарной системе. Поэтому мы считаем целесообразным дополнить стандартную терапию J1PT, которая согласно результатам исследования других авторов (Пешев J1.П., 1998; Радынова С.Б., 2003; Андреева H.A., 2004; Буренина H.A., 2005) способствует стимуляции кровообращения в матке.

Стандартная терапия АГ 70 беременным включала: фолиевую кислоту 400 мкг в сутки per os и токоферола ацетат 400 ME (per os) - до 20 недель беременности, допегит 0,25 х 3 раза в сутки (per os) - на весь период беременности.

Во вторую подгруппу входили 71 беременная с АГ, которым лечение ПН было дополнено низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением путем воздействия на биологически активные аурикулярные точки (БААТ): АТ 55Х, АТ 100 XIX (нижнюю и верхнюю), а также на корпорапьную БАТ М Х1У2а. Указанные точки, согласно данным специальной литературы по аурикулотерапии, «ответственные» за вегетативную регуляцию центральной и периферической гемодинамики и дыхания. Параметры излучения X - 632,8 нм, мощность на выходе световода -3,86 мВт/см2, режим импульсный ^ 4 Гц, время 8 - 10 с. Курс 10 дней.

Стандартная терапия 70 беременных с артериальной гипотензией включала: фолиевую кислоту рег об 400 мкг в сутки и витамин Е 400 МЕ в сутки - до 20 недель беременности; селен-актив 1 таб. 1 раз в сутки; настойку корня жень-шень по 25 кап. 3 раза в сутки за 30 минут до еды ежедневно. Курс 10 дней.

ЛРТ проводилась на АТ 100 XVI (инь) - точка вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (лазерную акупунктуру проводят на рАТ с «акцентом» - повышенным кожным электросопротивлением); М XIV 2а (точка расположена в нижнем углу ромба Михаелиса) - стимулирует кровоток в матке и маточно-плацентарной системе. Режим: частота 4 Гц., плотность мощности на выходе световода 3,86 мВт/см2, I - 10 сек.'на точку, курс 10 дней.

Примененная нами модификация лазерной рефлексотерапии оказала выраженный терапевтический эффект - способствовала стимуляции маточно-плацентарного кровотока, улучшению гормональной и метаболической функций плаценты, нормализации системной гемодинамики у пациенток как с артериальной гипертензией, так и с артериальной гипотонией.

Результаты, полученные при изучении гормональной метаболической функции плаценты и других систем, задействованных в конъюгировании, инактивации и выведении из организма обследуемых нами групп беременных (ЭКА, тиолового и глюкуронового звеньев) подтверждают точку зрения выше приведенных авторов. При проведении ЛРТ пациенткам обеих групп мы констатировали идентичные метаболические эффекты: экскреция эстриола у беременных с АГ увеличивалась в первом триместре на 35,0% (Р<0,01), в 13-16 недель - на 25,6%, в конце первой половины беременности на 82,6% (Р<0,01) по сравнению с исходным уровнем (до начала лечения) для каждых интервалов беременности. Уровень ХГ под влиянием ЛРТ у них в первом триместре повышался незначительно (на 3,3%), но в 13-16 недель беременности он увеличивался на 28,6% (Р<0,01), а в сроки 17-20 недель -даже на 66,2% (Р<0,01), т.е. более чем в 1,5 раза по сравнению с исходными показателями для каждого срока беременности. Разнополярный эффект ЛРТ (так же как и стандартной терапии) оказывала на экскрецию прегнандиола: под ее воздействием уровень гормона в моче снижался на 43,4% (Р<0,01), однако в 13-16 недель содержание его, наоборот, увеличивалось на 85,3%, а в

17-20 недель даже на 321,7% (более, чем в 3 раза) против исходных показателей (Р<0,01).

Интересные в клиническом аспекте данные были зафиксированы нами при анализе модуляций «плодового гормона» - ДЭА. Как известно, уровень данного метаболита возрастает в крови беременной по мере внутриутробного развития плода, т.е. зрелости его ферментных систем. В наших исследованиях J1PT у контингента беременных с АГ в первом триместре совершенно не влияла на экскрецию дегидроэпиандростерона, уровень его в моче был ниже нормы на 31,5% (Р<0,01), однако к концу первой половины беременности лазеротерапия повышала исходный показатель на 30,3% (Р<0,01), что являлось хорошим прогностическим признаком внутриутробного развития плода.

При анализе результатов лечения беременных, страдающих артериальной гипотонией, нами были выявлены некоторые отличия влияния JIPT на гормональную функцию плаценты.

Так, уровень экскреции эстриола у них в первом триместре под воздействием J1PT (также, как и после стандартной терапии) практически не изменялся, но в конце первой половины беременности лазеротерапия вызывала повышение содержания данного гормона в моче на 46,3% (стандартная только на 15,9%) (Р<0,01).

В то же время наблюдалось достоверное увеличение ХГ после курса ЛРТ: в первом триместре на 37,9% (Р<0,01), в 13-16 недель - на 18,5%, а в конце первой половины беременности - на 20,4% (Р<0,01), что значительно превышало аналогичные показатели при проведении стандартной терапии.

Еще более заметное протективное влияние лазерная рефлексотерапия оказывала на продукцию прегнандиола: содержание его в моче после ЛРТ в первом триместре увеличивалось в среднем на 57,6% (Р<0,01), в 13-16 недель - на 224,3%) (т.е. более, чем в 2 раза; Р<0,01), а в сроки беременности 17-20 недель - на 227,4%> (Р<0,01) по отношению к уровню его в соответствующие сроки беременности до начала лечения.

Особо мы хотели отметить модуляции концентраций ДЭА - «гормона плода» в динамике лечения лазерным излучением беременных с артериальной гипотонией. Начиная с первого триместра уровень его прогрессивно увеличивался: в сроки беременности до 12 недель - на 37,3%, в 13-16 недель - на 224,4%, в 17-20 недель - на 15,8%) по сравнению с концентрациями его до начала лечения (Р<0,01). Приведенные данные убедительно доказывают высокую степень влияния лазерной рефлексотерапии на гормональную функцию плаценты, причем, независимо от особенностей метаболического гомеостаза беременных - как при АГ, так и при ГБ, что позволяет говорить об универсальном биомеханизме действия лазерного излучения и подтверждает точку зрения других исследований. Но здесь следует обратить внимание на выявленный факт: эффект ЛРТ зависит не только от воздействия лазерной энергии, но и от количества субстрата, подлежащего метаболизму, как это демонстративно подтверждалось на

примерах с анализом ХГ у беременных с АГ и экскрецией эстриола - у беременных с артериальной гипотонией.

Нами установлено, что под воздействием ЛРТ у беременных с АГ содержание продуктов свободнорадикального окисления липидов - МДА снижалось в плазме на 32,2% (Р<0,01), а в эритроцитах - на 12,0% (Р<0,01), т.е. наблюдалась нормализация реакций ПОЛ. В группе беременных с артериальной гипотензией мы наблюдали идентичную картину: после ЛРТ уровень МДА в плазме снижался на 19,9%, а в эритроцитах - на 16,1% (Р<0,01) против исходных показателей.

Кроме того, отмечалась также стимуляция белоксинтетической функции печени: - содержание протеинов в крови беременных с АГ под воздействием лазерного излучения в сроки беременности 13-16 недель увеличивалось в среднем на 18,9% (Р<0,01), количество альбуминов - на 20,1% (Р<0,01), а ЭКА - на 42,2% (Р<0,01). Такой же эффект, но в меньшей степени, ЛРТ оказывала на белковый состав крови у беременных с артериальной гипотензией: суммарное количество белка в сроки беременности 13-16 недель у них повышалось на 6,2% (Р<0,05), альбуминов - на 9,5% (Р<0,01), а ЭКА - на 31,3% по сравнению с данными до лечения. В сроки беременности 17-20 недель такая тенденция сохранялась: уровень протеинов повышался на 4,8% (Р<0,05), альбуминов - на 7,2%, а ЭКА также, в среднем на 31,1 % (Р<0,01).

Таким образом, представленные данные убедительно, на наш взгляд, подтверждают современную концепцию о биомеханизмах действия ЛРТ на метаболические процессы, в частности, у обследованных групп беременных.

Стандартная терапия во всех группах способствовала купированию клинической симптоматики. Происходило относительное усиление кровотока в матке, однако, при артериальной гипертензии сохранялась патологическая асимметрия гемодинамики без интенсификации кровотока на стороне имплантации. Гормональная функция плаценты также улучшалась, однако сохранялся нестойкий эффект, который исчезал по мере прогрессирования беременности. Видимо, на фоне уменьшения тканевой гипоксии, происходила активация антиоксидантной защиты, однако и это влияние стандартной терапии нивелировалось по мере увеличения времени после окончания терапии.

Лазерная терапия, в указанных режимах, обладала нормализующим действием на фетоплацентарный комплекс. Однако, следует заметить, что терапия с ГНЛИ, проводимая в первом триместре, оказывала отсроченный эффект, который становился максимальным к 13 - 16 неделям беременности. Р.Г. Мязин (2008) спустя 3 и 6 месяцев после окончания курса ЛТ также наблюдал стабилизацию показателей, что говорило об отсроченном эффекте низкоэнергетической лазеротерапии.

Под влиянием ЛРТ происходила интенсификация кровообращения в матке, причем лазерное излучение восстанавливало нормальные адаптационные реакции, в результате которых снижалось периферическое

сопротивление на стороне имплантации, и кровоток становился интенсивнее.

Восстановление гормональной и ферментативной функций плаценты оказалось длительным. Лазерная терапия обладала метаболическим эффектом, вследствие чего повышалось количество общего белка и альбуминов с восстановлением их детоксикационных свойств. Антиоксидантная защита повышалась, что приводило к снижению концентрации продуктов ПОЛ и возрастанию индекса детоксикации.

Анализ дальнейшего течения беременности показал, что применение ГНЛИ у беременных с АГ позволило снизить частоту развития ПН в 2,5 раза, преждевременного созревания плаценты в 3,4 раза, многоводия в 1,3 раза и исключить развитие маловодия, как неблагоприятного проявления плацентарной дисфункции. В этой группе не было зафиксировано случаев ЗВУР плода.

Лазерная терапия почти в 3 раз снижала риск развития нарушений МППК в III триместре беременности.

При артериальной гипотонии у женщин, получавших комбинированную терапию с НИЛИ, плацентарная недостаточность развивалась в 1,5 раза реже, чем в группе со стандартным лечением. Также в 1,6 раза реже у них происходило преждевременное созревание плаценты, отсутствовали случаи многоводия и ЗВУР, а гемодинамические нарушения были зафиксированы в 5 раз реже, чем в сравниваемой группе.

Как позитивный момент всего комплекса проведенных мероприятий мы можем отметить низкий процент операции кесарева сечения у обследованных беременных и редко встречающееся такое показание для операции как дистресс плода в родах. Данный факт указывает на сохранение компенсаторно-приспособительных механизмов у пролеченных женщин до конца беременности. Об этом также свидетельствует небольшое число маловесных детей у обследованного контингента беременных, а также малое число детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 1 минуте.

Проведенное исследование показало, что корректное назначение превентивной стандартной терапии (без полипрагмазии) с учетом основных патогенетических звеньев формирования плацентарной недостаточности позволяет улучшить перинатальные исходы, снизить количество осложнений беременности у женщин из групп высокого риска. А дополнение терапии безопасным, безболезненным и неинвазивным методом - ЛРТ - с ранних сроков способствует восстановлению адаптационных реакций в маточно-плацентарной системе. Длительный эффект ГНЛИ связан с тем, что лазерный свет нормализует микроциркуляцию (МЦ) независимо от исходного состояния сосудистой сети и ее тонуса (артериальная или венозная гиперемия, повышенное или пониженное артериальное давление). НИЛИ способствует восстановлению нарушенной микроциркуляции до уровня нормы. Такой биомеханизм объясняется воздействием НИЛИ на сосуды и на нейрогуморальные механизмы регуляции МЦ, так как обладает мощным нейротропным (ускорение проведения нервных импульсов по нервным

волокнам и стволам, повышение функционального состояния нервных ганглиев, активация нервных рецепторов с выделением адреналина и ацетилхолина) и эндокринным действием на гормональную систему (Прохончуков A.A. с соавт., 1994).

Помимо безопасности низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) способствует нормальному вынашиванию беременности, рождению здорового потомства, в случаях плацентарной недостаточности (ПН) - ее коррекции, а также: «обладает выраженным и комплексным антигипоксическим, антитоксическим, трофотропным свойствами, что обеспечивает возможность применения низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в клинике, в частности, для оздоровления системы мать-плацента-плод-новорожденный при беременности с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН)» (Картелищев A.B., Румянцев А.Г., Евстигнеев А.Р., Гейниц A.B., Усов C.B., 2012 с. 61).

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность комплесного подхода с учетом ранних гемодинамических, гормональных и метаболических нарушений в прогнозировании плацентарной недостаточности у беременных с сопутствующей патологией. Обоснованное применение дифференцированного подхода к превентивному лечению плацентарной дисфункции позволило снизить частоту развития дисфункций плаценты и связанных с ней осложнений гестации в 1,5 - 3,5 раза.

Мы считаем, что использование выявленных нами маркеров в акушерской практике при обследовании беременных с изучаемыми формами сосудистых дистоний позволит на более высоком уровне диагностировать и прогнозировать плацентарную недостаточность на ранних этапах гестации.

Обобщая анализ результатов, логично заключить, что проведенные исследования позволили успешно решить проблему ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с артериальными дистониями и оптимизировать результаты ее лечения для матери и плода.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми клиническими факторами риска возникновения плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией являются возраст менее 19 лет и старше 35 лет, постпонирующий менструальный цикл, воспалительные заболевания половых органов; а при артериальной гипотонии - возраст 20 - 24 года, первая беременность, нерегулярный менструальный цикл.

2. Независимо от полярности сосудистых дистоний предиктором функциональных нарушений в маточно-фетоплацентарном комплексе является снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока, обусловленное: у беременных с артериальной гипертензией резким, в 1,5 раза против нормы, повышением резистентности магистральных и мелких

сосудов матки, а при гипотонии беременных недостаточным притоком артериальной крови к формирующейся плаценте.

3. При физиологической беременности важнейшей адаптационной реакцией является прогрессирующая внутренняя перестройка гемодинамики в матке. У беременных с артериальными дистопиями компенсаторно-защитными реакциями маточно-плацентарного комплекса являются: активизация магистрального притока крови и кровообращения в сосудистом бассейне формирующейся плаценты при относительной недостаточности кровотока в матке на стороне, противоположной имплантации и периферической гемодинамики.

4. Гормональная и ферментативная дисфункции плаценты при артериальных дистопиях манифестируются: снижением экскреции эстриола, хорионического гонадотропина, прегнандиола, дегидроэпиандростерона, трофобластического Р-гликопртеина; повышением активности щелочной фосфатазы и термостабильной щелочной фосфатазы, которые возникают вследствие гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном комплексе.

5. Одним из ключевых факторов гормонального дисбаланса у беременных с артериальными дистопиями является нарушение конъюгации и инактивации половых стероидов в организме матери.

6. Алгоритм обследования беременных с системными артериальными дистониями должен включать определение у них обозначенных гемодинамических и метаболических показателей гомеостаза. Показаниями для назначения лазерной рефлексотерапии служат расстройства маточно-плацентарной гемодинамики.

7. Использование в комплексе терапии гелий-неонового лазерного излучения улучшает прогноз беременности, уменьшает в 5 раз частоту нарушений маточно-плацентарного кровотока при дальнейшем ее развитии у беременных с сосудистыми дистониями; достоверно улучшает показатели состояния плода.

8. Эффективной профилактикой плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертонией и артериальной гипотонией, начиная с первого триместра беременности, является превентивная комплексная терапия с включением низкоинтенсивного лазерного излучения с целью восстановления системной и маточно-плацентарной гемодинамики до физиологического уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики дисфункций плаценты у беременных с артериальными дистониями в I триместре необходимо проводить комплексное обследование, включающее определение гемодинамических нарушений в матке по данным биполярной вагинальной реогистерографии и допплерографии маточных артерий, определение экскреции с мочой эстриола, прегнандиола, дегидроэпиандростерона,

трофобластического ß-гликопротеина и хорионического гонадотропина, а также щелочной фосфатазы и ее плацентарного изофермента.

2. Уровень нарушений других процессов метаболизма у этих беременных следует устанавливать на основании определения интенсивности реакций ПОЛ, детоксикационных свойств альбумина и активности тиолового звена антиоксидантной защиты.

3. Патогенетическую терапию плацентарной недостаточности у данных контингентов беременных необходимо дополнять лазерной рефлексотерапией путем воздействия лучом на корпоральную БАТ М XIV 2а (нижний угол ромба Михаелиса; параметры излучения X - 632,8 нм, мощность на выходе световода - 3,86мВт/см2 , режим импульсный f - 4 Гц, время 8 - 10 с, курс 8-10 сеансов) с целью нормализации маточно-плацентарного кровотока.

4. Превентивную терапию формирующейся ПН у данных контингентов женщин следует проводить уже в конце первого триместра беременности.

СПИСОК ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ляличкина H.A. Лазерная модуляция метаболической функции маточно-плацентарного комплекса при различных осложнениях беременности / H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Л.П. Пешев, О.Г. Качаева, Е.П. Тюрина. H.A. Андреева // XXXI Огаревские чтения: Материалы науч. конф.: в 3 ч. Ч. 2: Естеств. науки. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2003.- С. 34 - 35.

2. Ляличкина H.A. Новая концепция патогенеза некоторых осложнений беременности / H.A. Ляличкина, Л.П.Пешев, Е.П.Тюрина, М.О. Соколова // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 169 - 170.

3. Ляличкина H.A. Лазерная терапевтическая модуляция центральной гемодинамики при артериальной гипотонии беременных /Г.В. Фоминова, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина // Сб. трудов X междунар. науч.-практ.'конф. по квантовой медицине г. Москва, 1 - 5 декабря. - М.: изд. «Квантовая медицина» и ЗАО «МИЛТА - ПКП ГИТ», 2003. - С.128 - 130.

4. Ляличкина H.A. Особенности маточно-плацентар-ной гемодинамики и перекисного окисления липидов у беременных с гипотонией в III триместре / Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, A.C. Нечайкин, С.Б. Радынова // Современные методы диагностики и лечения в медицине: проблемы, перспективы (Сб. научн. трудов) -Вып. III - Саранск: РНИИЦ, 2004,- С. 19 - 20.

5. Ляличкина H.A. Сравнительная оценка клинической эффективности различных методов терапии артериальной гипотонии беременных / Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины. Межвузовский сб. науч. трудов. - Саранск: РНИИЦ, 2005 - Вып III -С.32-34.

6. Ляличкина H.A. Оценка состояния плода у беременных на фоне артериальной гипертензии при помощи кардиотокографии / H.A. Беляева, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина // XXXIII Огаревские чтения: материалы науч. конф.' в 2 ч. 4.2. Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та 2005 -С.137-138.

7. Ляличкина H.A. Клиническая эффективность селенотерапиии артериальной гипотонии беременных / Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина //

Естественно-науч-ные исследования: теория, методы, практика. Межвузовский сб. науч. трудов-Саранск: Ковылк. тип., 2006. - Вып. IV. С. 197-199.

8. Ляличкина H.A. Особенности состояния здоровья женщин и системы «мать-плацента-плод» при хронической фетоплацентарной недостаточности / H.A. Ляличкина, E.H. Кручинкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXV науч. конф. «Огаревские чтения» мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып 5. Саранск: Референт, 2006. - С. 18-22.

9. Ляличкина H.A. Адаптационные возможности и кардиодинамические реакции плода при хронической фетоплацентарной недостаточности / H.A. Ляличкина, E.H. Кручинкина, Е.П. Тюрина, Г.В. Фоминова // Мед. проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XI науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов мед.фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 7.- Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2007,- С. 89-92.

10. Ляличкина H.A. Адаптационные перестройки маточной и периферической гемодинамики у матери при нормально развивающейся беременности / Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина, H.A. Ляличкина, Л.П. Щукина // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. 2007. -С. 193-194.

11. Ляличкина H.A. Принципы рефлекторной и медикаментозной терапии маточно-плацентарной недостаточности / O.A. Кузьмина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина, H.A. Ляличкина // Естественно-технические исследования: теория, методы, практика (Межвузовский сборник научных трудов). - Вып. VIII. - Саранск: Ковылк. тип., 2008. С. 155-156.

12. Ляличкина H.A. Прогнозирование синдрома дизадаптации при осложнениях беременности / О.Н. Пешева, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина // Естественно-техни-ческие исследования: теория, методы, практика (Межвуз. сб. научных трудов). - Вып. VIII. - Саранск: Ковылк. тип., 2008. С. 169171.

13. Ляличкина H.A. Значение суточного мониторирования в коррекции кардиодинамических расстройств у беременных с гипертонической болезнью / O.A. Кузьмина, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, H.A. Тюрина, Е.П. Тюрина // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-орга-низационные технологии XXI века: сборник научных трудов, посвященный 25 летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования / Под ред. проф. О.И. Лицевой. - Самара: ГУ СО «Перспектива, 2008. - С. 137-138.

14. Ляличкина H.A. Оценка антиоксидантного статуса у беременных с гипертонической болезнью / H.A. Тюрина, Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина, O.A. Кузьмина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: мат-лы XXXVII науч. конф. «Огаревские чтения» мед. инст-та. Мордов. гос. ун-та. Вып.9. - Саранск. 2008. - С. 33.

15. Ляличкина H.A. Дифференцированная терапия маточно-плацен-тарной недостаточности при различных осложнениях беременности / O.A. Кузьмина, Л.П. Пешев, С.Л. Пешев, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина, Г.В. Фоминова // Материалы X Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2008.С. 34.

16. Ляличкина H.A. Проблемы охраны плода при лечении экстрагенитальной патологии у беременных / С.Л. Пешев, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина // Медицина женщинам. Журнал для практикующих врачей. Спец. выпуск. Н.Новгород, 2008,- С. 156.

17. Ляличкина H.A. Лазерные технологии лечения маточно-плацентарной недостаточности при осложнениях беременности / Г.В. Фоминова, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина // Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике: мат-лы Всерос. науч.-практ. конф. с элементами научной школы для молодежи. Ульяновск, 2009. -С.59.

18. Ляличкина H.A. Влияние лазерного излучения на активность маточно-плацентарной системы при различных осложнениях беременности / Г.В. Фоминова, Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, O.A. Кузьмина //Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте Мат-лы I Региональной научн.-практич. конф. «Научный потенциал молодежи - будущему Мордовии». - Вып. 10. Саранск. - 2009. - С. 52 - 53.

19. Ляличкина H.A. Влияние гестоза и плацентарной недостаточности на транзиторные состояния новорожденных / Т.Ю. Юдина, Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина // Естественно-технические исследования: теория, методы, практика. Межвуз. сборник научных трудов,- Вып. XI. Саранск, Ковылк. тип. 2009. С. 79-80.

20. Ляличкина H.A. Морфологические изменения в плаценте у беременных с маточно-плацентарной недостаточностью / Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина, О.М. Казакова // Естественно-технические исследования: теория, методы, практика. Межвуз. сборник научных трудов,- Вып. XI. Саранск, Ковылк. тип. 2009. - С.86 - 87.

21. Ляличкина H.A. Кардиодинамические реакции матери и плода при хронической плацентарной недостаточности / А.П. Марусов, H.A. Ляличкина, A.B. Маркина, О.В. Бычкова // Мат-лы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.: 2010. С. 142 - 143.

22. Ляличкина H.A. Состояние плода при хронической плацентарной недостаточности по данным кардиотокографии / H.A. Ляличкина, Г.В. Фосинова, Е.П. Тюрина, Н.В. Савельева //Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвуз. сб. науч. тр. - Вып. XIII. - Саранск: Ковылк. тип., 2010. С. 157-158.

23. Ляличкина H.A. Факторы риска и клиническая картина перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза у новорожденных при хронической фетоплацентарной недостаточности / А.И. Бикбаева, Л.В. Ледяйкина, Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина/ / Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2011, Специальный выпуск № 2. С.191.

24. Ляличкина H.A. Оценка адаптационных реакций гемодинамики у беременных с хронической плацентарной недостаточностью / H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина, Н.В. Савельева // Вестник последипломного медицинского образования. Москва. - 2011. - № 1.- С. 70.

25. Ляличкина H.A. Прогностическая значимость уровня половых гормонов при хронической плацентарной недостаточности / И.С. Власов, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина // Мат-лы XIII Всероссййского научного форума «Мать п дитя». 25-28 сентября 2012 Москва. М., 2012. С. 29 - 30.

26. Ляличкина H.A. Изменения гемодинамических показателей при плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией //Мат-лы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2012. С. 96 - 97.

27. Ляличкина H.A. Возможность прогнозирования маточно-плацен-тарной недостаточности сосудистого генеза в первом и втором триместрах беременности / Л.П. Пешев, Л.П. Щукина, H.A. Ляличкина // Мат-лы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2012. С. 98 - 99.

28. Ляличкина H.A. Значение эндогенной интоксикации в патогенезе плацентарной недостаточности при угрожающем аборте и экстрагенитапьных заболеваниях у беременных / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Ю.П. Балченкова, Л.П. Щукина //Фундаментальные исследования. - № 12 (часть 1). - 2012. - С.96-99.

29. Ляличкина H.A. Ранняя диагностика маточно-плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии у беременных /Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, М.Н. Исламова, И.С. Власов, И.А. Рязанова, C.B. Аверкина //Естественные н технические науки. - №6- 2012.- С. 177-180.

30. Ляличкина H.A. Состояние церебральной гемодинамики и защитно-адаптационных реакций плода при артериальной гипотензии беременных / И.А. Рязанова, Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина // Сб. тезисов Всеросс. студенческой науч. конф. с Международным участием «Татьянин день». - М.,

2012. - С. 4-5.

31. Ляличкина H.A. Течение гестационного процесса, исходы родов, особенности неонаталыюго периода новорожденных при артериальной гипотонии у беременных женщин /Г.В. Фоминова, H.A. Ляличкина, Е.П. Тюрина, И.А. Рязанова, С.Д. Ковалева //Актуальные проблемы фундаментальных и прикладных наук: сб. науч. трудов I Всерос. студен, науч. форума с участием мол. исследователей (Саранск, 24.10.12 г.). - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2012. С. 162-163.

32. Ляличкина H.A. Плацентарная недостаточность на фоне артериальной гипертензии. / H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина, И.В. Скворцова // Здравоохранение XXI века: проблемы и пути решения: мат-лы молодежной науч. конф. с элементами научной школы. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2012. С.175-178.

33. Ляличкина H.A. Влияние инфекции на гемодинамические показатели системы «мать-плацента-плод» у беременных с плацентарной недостаточностью / H.A. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова, И.Н. Скворцова и др. // Современные проблемы науки п образования. - 2013. - № 1; URL: www.science-education.ru/107-7913 (дата обращения: 04.12.2014).

34. Ляличкина H.A. Влияние уровня эндогенной интоксикации на формирование плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотонией // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3 (часть 2) - С. 329-331.

35. Ляличкина H.A. Возможности вагинальной биполярной реогистерографии в прогнозировании и ранней диагностике маточно-плацентарной недостаточности / H.A. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова // Фундаментальные иеследовання.-

2013.- № 9 (часть 3).-С.400-403.

36. Ляличкина H.A. Модуляции тиогрупп глюкуроновой кислоты при плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией / H.A. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова, И.Н. Скворцова, М.А. Жмакина // Материалы II Всероссийского междисциплинарного образовательного конгресса Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике. - М., 2013,-С. 107-108.

37. Ляличкина H.A. Маркеры плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии у беременных / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№ 6; URL: www.science-education.ru/113-11741 (дата обращения: 04.12.2014).

38. Lyalichkina N. A. Risk Factors and Uterine Artery Doppler in the Prediction of Placenta! Insufficiency in the First Trimester of Pregnancy / Lev P Peshev, Natalya A Lyalichkina, Galina V Fominova // American Journal of Medical Sciences and Medicine - 2013,- 1 (4).- P. 69-74.

39. Ляличкина H.A. Особенности перинатальных поражений ЦНС у новорожденных в зависимости от течения антенатального периода / Л.В. Ледяйкина, А.П. Власов, A.B. Герасименко, H.A. Ляличкина и др. // Практическая медицина. - 2013 - JV» 6 (75).- С.81 - 83.

40. Ляличкина H.A. Гормональная и ферментативная активность формирующейся плаценты у беременных с артериальной гипотензией / H.A. Ляличкина, Л.П. Пешев // Тезисы VII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (6-9 сентября 2014 года, г. Сочи). - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. - С. 56 - 57.

41. Ляличкина H.A. Ранняя диагностика плацентарной недостаточности: иллюзии и реальность / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина // Тезисы VII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (6-9 сентября 2014 года, г. Сочи). - М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014 - С 76 -77.

42. Ляличкина H.A. Отдаленные результаты лечения плацентарной недостаточности лазерным излучением у беременных с артериальными дистониями / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова // Фундаментальные исследования,-2014.-JV« 4 (часть 1).-С. 149-152.

43. Ляличкина H.A., Пешев Л.П., Фоминова Г.В. Прогнозирование плацентарной недостаточности при артериальных дистониях в первом триместре беременности / H.A. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова // Теоретические и прикладные вопросы образования и науки: сб. науч. тр. по мат-лам Междунар. науч.-практ. конф. 31 марта 2014 г.: Часть 3. Тамбов, 2014. - С. 62 -64.

44. Ляличкина H.A. Прогностическая значимость допплерографии маточных артерий в ранние сроки беременности в прогнозировании плацентарной недостаточности в республике Мордовия / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова, М.А. Жмакина //Актуальные проблемы медико-биологических дисциплин : сб. науч. тр. III Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч. молодых ученых, аспирантов, студентов. - Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2014. - С. 8 - 10.

45. Ляличкина H.A. Метаболические дисфункции плаценты у беременных с артериальной гипотонией / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В. Фоминова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. — № i; URL: www.science-education.ru/115-11820 (дата обращения: 13.11.2014).

46. Ляличкина H.A. Эффективность лечения плацентарной недостаточности низкоинтенсивным лазерным излучением при гипотонии беременных и артериальной гипертензии / H.A. Ляличкина, Л.П. Пешев // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 2 . - С. 104-109.

47. Lyalichkina N.A. Early hemodynamic and hormonal markers of normal pregnancy.// L.P. Peshev, N.A. Lyalichkina // International journal of applied and fundamental research. -. - 2014. - № 2 - URL: www.science-sd.com/457-24540 (04.12.2014).

48. Ляличкина H.A. Немедикаментозная коррекция гормональной дисфункции плаценты у беременных с артериальными листаниями / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина // Тезисы Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от предгравидарной подготовки к здоровому материнству и детству». Санкт-Петербург. - М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2014.-С. 91-92.

49. Ляличкина H.A. Биохимические маркеры прогнозирования плацентарной недостаточности в первой половине беременности при артериальной гипертензии / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, Г.В.Фоминова// Фундаментальные исследования. -№ 10 (часть 6).-2014.-С. 1143- 1147.

50. Ляличкина H.A. Дисфункции плаценты (монография) // Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина - Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2014. - 164 с.

51. Ляличкина H.A. Ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотонией / Л.П. Пешев, H.A. Ляличкина, М.В. Лабзина // Фундаментальные исследования. - Ла 1 (часть 2). - 2015. - С. 326 -331.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Ляличкина H.A., Пешев Л.П. Метод ранней диагностики расстройств кровотока в матке при рвоте беременных. - Удостоверение № 913 по Мордовскому государственному университету им. Н.П. Огарева от 12.03.2001г.

2. Ляличкина H.A., Пешев Л.П. Фототерапия синдрома дизадаптации при раннем гестозе. Удостоверение № 914 по Мордовскому государственному университету им. Н.П.Огарева от 13.03.2001г.

3. Ляличкина H.A. Балченкова Ю.П., Пешев Л.П. Способ профилактики маточно-плацентарной недостаточности у беременных с пиелонефритом.

Удостоверение № 1124 по Мордовскому государственному университету им. Н.П. Огарева от 19.03.2012г.

4. Ляличкина H.A. Исламова М.Н., Щукина Л.П. Усовершенствованный способ определения функциональной активности плаценты в первой половине беременности.- Удостоверение № ИЗО по Мордовскому государственному университету им. Н.П. Огарева от 14.09.2012 г.

5. Ляличкина H.A., Пешев Л.П., Щукина H.A. Способ коррекции маточной гемодинамики при плацентарной недостаточности у беременных с угрожающим абортом. Удостоверение № 1131 по Мордовскому государственному университету им. Н.П. Огарева от 14.09.2012 г.

6. Ляличкина H.A. Пешев Л.П., Щукина Л.П. Способ ранней диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности при угрожающем аборте в первой половине беременности. Удостоверение № 1132 по Мордовскому государственному университету им. Н.П. Огарева от 15.11.2012 г.

Подписано в печать 15.06.15. Объем 3,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 637. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24