Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изменение инотропной функции миокарда у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий при лечении антиаритмическими препаратами

ЛОРИЯ ИРАКЛИ ЖАНОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

14.01.05. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015 005570928

005570928

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Карпов Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской федерации

Чукаева Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российский Федерации

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ОКТ 2015 года в^- О^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России (119034, Москва, Зубовский бул, д. 37/1) и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан «Цз» оуо А _2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное в клинической практике нарушение сердечного ритма. Наличие у пациентов ФП ассоциируется с практически двукратным увеличением смертности, в значительной степени, обусловленной развитием инсульта и прогрессированием хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Camm A.J.,2012).

В лечении больных с ФП существуют два основных медикаментозных направления: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяет уменьшить симптомы аритмии, предупреждает развитие «аритмогенного ремоделирования» миокарда, снижает риск появления тромбоэмболических осложнений (Caldeira D., 2012).

Одним их существующих мифов современной кардиологии можно считать убеждение большинства клиницистов, что длительное назначение антиаритмических препаратов ухудшает состояние сократительной функции миокарда (Канорский С.Г., 2012). Многократные упоминания в литературе о негативном влиянии большинства антиаритмических препаратов на инотропную функцию миокарда делаются гипотетически. Практически нет работ по изучению влияния стратегии лечения аритмии на сократительную функцию сердца.

Важную роль в регуляции структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы отводят системе натрийуретических пептидов (NUP). Изучение системы NUP играет огромное значение в стратификации риска сердечно-сосудистых событий у большой категории больных (Wozakowska-Kaplon В, 2012). В связи с этим исследование системы NUP в

з

качестве раннего маркера повреждения миокарда у больных ФП является весьма актуальным.

Цель исследования:

Изучить изменение сократительной функции миокарда у больных с персистирующей формой ФП при лечении различными антиаритмическими препаратами.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения сократительной функции миокарда у больных АГ с персистирующей формой ФП при лечении пропафеноном в суточной дозе 450 мг в сравнении с терапией бисопрололом.

2. Изучить изменения сократительной функции миокарда у больных ИБС с персистирующей формой ФП при лечении амиодароном в суточной дозе 200 мг в сравнении с терапией бисопрололом.

3. Оценить изменения локальной сократимости миокарда у больных ИБС с персистирующей формой ФП при лечении амиодароном в суточной дозе 200 мг в сравнении с терапией бисопрололом.

4. Изучить изменение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов у больных с персистирующей формой ФП в первые сутки после восстановления синусового ритма и через 6 месяцев лечения антиаритмическими препаратами.

5. Установить взаимосвязь между концентрацией натрийуретических пептидов и структурно-функциональным состоянием миокарда у больных с персистирующей формой ФП.

Научная новизна:

Впервые проведена сравнительная оценка влияния двух стратегий лечения аритмии на состояние сократительной функции миокарда у пациентов с персистирующей формой ФП.

Впервые изучено изменение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов у больных с персистирующей формой ФП при лечении различными антиаритмическими препаратами.

Пластическая значимость:

Изучение влияния проводимой антиаритмической терапии на состояние сократительной функции миокарда имеет большое практическое значение для выбора тактики лечения больных с персистирующей формой ФП.

Выявленные особенности изменения концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов позволяют оптимизировать выбор стратегии лечения аритмии у пациентов с персистирующей формой ФП.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Сохранение синусового ритма в течение 6 месяцев при приеме пропафенона в суточной дозе 450 мг у больных АГ с персистирующей формой ФП улучшает показатели диастолической функции миокарда ЛЖ, сократимость ЛП и уменьшает размеры ЛП.

2.Удержание синусового ритма в течение б месяцев при лечении амиодароном в суточной дозе 200 мг у больных ИБС с персистирующей формой ФП приводило к улучшению показателей диастолической функции и локальной сократимости миокарда ЛЖ, уменьшению размера ЛП.

3.Контроль ЧЖС в течение 6 месяцев при лечении бисопрололом не влияет на параметры общей и локальной сократимости миокарда у пациентов с персистирующей формой ФП.

4.Увеличение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов в плазме крови выявляется в первые сутки после восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП.

5 .Снижение уровня мозгового и предсердного натрийуретических пептидов наблюдалось через 6 месяцев сохранения синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в ГКБ №61 и включены в лекционные курсы для клинических

ординаторов и интернов кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.

Апробация работы Апробация работы проведена 12 марта 2015г., на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 2 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы исследования доложены на Американском конгрессе по артериальной гипертензии (США, Вашингтон, 2012), Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2012), на Конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, 2013), Европейском конгрессе по нарушениям сердечного ритма (Афины 2013).

Личный вклад автора Лично автором выполнены планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 — «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности конкретно - пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 листах машинописного текста, включает 19 таблиц, 19 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 199 источников, из них 37 отечественных и 162 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 123 пациента с персистирующей формой ФП в возрасте от 39 до 83 (средний возраст 61,1±8,8) лет. В зависимости от основного заболевания сердца больные были разделены на 2 группы: I группу составили 61 больной АГ с персистирующей формой ФП, II группу - 62 пациента ИБС с персистирующей формой ФП.

Критерием включения пациентов в исследование было наличие у больных документированного пароксизма ФП, продолжительностью не более 48 часов, подтвержденного при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) или мониторировании ЭКГ по Холтеру.

Критериями исключения были симптоматическая артериальная гипертензия; острый коронарный синдром; хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); воспалительные заболевания сердца: эндокардиты, перикардиты, миокардиты; ревматические и врожденные пороки сердца; синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдромы длинного интервала QT, Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругады; хронические обструктивные заболевания легких; тяжелая патология почек, печени; анемии; ожирение III степени; любые нарушения функции щитовидной железы и онкологические заболевания. Все больные до начала исследования подписывали письменное информированное согласие пациента.

Всем больным синусовый ритм был восстановлен в течение первых суток от момента госпитализации. После восстановления синусового ритма пациенты были распределены на 4 группы: пациенты 1А группы для сохранения синусового ритма в течение последующих 6 месяцев принимали пропафенон в суточной дозировке 450 мг, больным НА группы для удержания синусового ритма был назначен амиодарон в суточной дозе 200 мг, пациенты 1Б и НБ группы для контроля ЧЖС использовали бисопролол. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристи ка ГруппаIA Группа1Б Р1А-1Б Группа IIA Группа НБ РПА-ПБ

Количество пациентов 30 31 Нд 31 31 Нд

Средний возраст, лет 57,3± 7,45 55,52± 3,89 Нд 65,63± 8,27 69,37±10,1 Нд

Мужчины Женщины 13(43%) 17(57%) 12(39%) 19(61%) Нд Нд 16(52%) 15(48%) 17(55%) 14(45%) Нд Нд

АГ 1 степень 2 степень 3 степень 30(100) 16(53%) 14(47%) 31(100%) 16(52%) 15(48%) Нд Нд Нд 25(81%) 6(19%) 19(61%) 27 (87%) 7(22%) 20(65%) Нд Нд Нд

Длительность АГ, годы 8,7±7,7 9,3±8,1 Нд 11,2±8,7 12,5±7,6 Нд

ИБС Стенокардия напряжения II ф.к. Стенокардия напряжения III ф.к. - - 31(100%) 15(48%) 31(100%) 16(51%) Нд Нд

14(45%) 12(39%) Нд

ИМ в анамнезе - - 2(6%) 3(9%) Нд

ХСН (NYHA) I ф.к. II ф.к. III ф.к. 12 (40%) 6 (20%) 6(20%) 15(48%) 8(25%) 7(23%) Нд Нд Нд Нд 31(100%) 8(26%) 12(39%) 11(35%) 31(100%) 10(32%) 9(29%) 12(39%) Нд Нд Нд Нд

Ожирение 10(30%) 11(35%) Нд 10(32%) 12(39%) Нд

Курение 15(50%) 16(52%) Нд 17(55%) 16(52%) Нд

ОНМК в анамнезе 1(3%) 1(3%) Нд 2(6%) 1(3%) Нд

Семейный анамнез ССЗ 16(52%) 17(55%) Нд 21(68%) 19(61%) Нд

Сахарный диабет 3(10%) 3(9,6%) Нд 4(13%) 5(16%) Нд

Все пациенты в группе IA и 1Б, а так же в группе IIA и ПБ были сопоставимы по полу и возрасту. АГ была выявлена у всех пациентов IA и 1Б группы. Длительность существования АГ не имела достоверных отличий. Среди пациентов ИБС с персистирующей формой ФП распространенность АГ составила 25 (81%) больных во IIA группе и 27 (87%) пациентов во ИБ группе, достоверных различий между группами выявлено не было.

ИБС была диагностирована у всех пациентов IIA и IIB группы, при этом достоверных отличий по тяжести течения ИБС между группами не было выявлено. Среди больных II группы распространенность ХСН была выше, чем у пациентов I группы. ХСН III функционального класса была диагностирована у 23(37%) больных ИБС с персистирующей формой ФП, при этом 27 (44%) пациентов АГ с персистирующей формой ФП имели только I или II функциональный класс ХСН. Среди больных I группы не было пациентов с ХСН III ф.к.

Большинство больных, включенных с исследование, имели более двух факторов риска, что определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий. При сравнении общего числа факторов риска достоверных различий между группами выявлено не было.

Все пациенты, включенные в исследование, имели аритмический анамнез от 1 года до 20 лет. Длительность существования пароксизмов ФП достоверно не отличалась во всех 4 группах и составила в среднем 5,35±5,91 лет в IA группе, 5,15±3,78 лет в 1Б группе, 5,0±4,91лет во IIA группе и 5,05±4,78 лет во ПБ группе. Группы были сопоставимы по продолжительности эпизода аритмии.

Всем больным в первые 3 суток после восстановления синусового ритма проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное

обследование: стандартное электрокардиографическое исследование в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография, равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ), исследование уровня натрийуретических пептидов (Nt-proBNP и Nt-proANP) в плазме крови. Повторное обследование пациентов проводилось через 6 месяцев.

Методы обследования больных

Методика равновесной радиовентрикулографии. Для оценки диастолической и систолической функции левого и правого желудочка всем больным проводилась равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ). Информация регистрировалась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма «Siemens», ФРГ) и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы «Рада Голд+».

Для определения основных характеристик систолической и диастолической функции левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ) исследовались следующие показатели: фракция выброса (ФВ), наполнение за 1/3 диастолы, выброс за 1/3 систолы, максимальная скорость изгнания, средняя скорость изгнания, максимальная скорость наполнения, конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), вклад предсердия, а также выявлялись зоны гипо-, акинезии, асинхронии с графическим изображением сцинтиграмм.

Методика трансторакальной эхокардиографии. Структурно-функциональное состояние сердца оценивали методом эхокардиографии на аппарате «Siemens» (Германия), датчиком с частотой 3,74 МГц. Подсчитывались среднее значение 3-х последовательных циклов работы сердца. Использовались стандартные позиции из парастернального доступа.

Исследование уровня натрийуретических пептидов. Для определения концентраций мозгового и предсердного натрийуретических пептидов (Nt-proBNP и Nt-proANP) больным, включенным в исследование, выполнялся забор венозной крови. Приготовление и хранение плазмы крови

выполнялось в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкциях к наборам реактивов.

Для исследования уровня уровней NT-proBNP и NT-proANP применялся иммуноферментный набор на микрочастицах (MEIA) в ЭДТА-плазме (Biomedica Gruppe, Австрия). Нормальными значениями считаются Nt-proBNP - 0-100 пг/мл; NT-proANP - 0,05- 10 нмоль/л.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы IBM SPSS Statistics 20.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Статистический анализ проводился с использованием параметрического критерия Стьюдента и критерия Хи-квадрата. Для непараметрических данных при сравнении групп использовался U тест Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с использованием корреляционного критерия г Пирсона и Спирмена. Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменение сократительной функцин миокарда у больных АГ с персистирующей формой ФП при лечении пропафеноном в сравнении с терапией бисопрололом

Все больные, включенные в исследование, имели нормальные значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ). Средние значения ФВ ЛЖ составили 66,7±5,80% у пациентов IA группы и 65,5±6,5% у больных 1Б группы. Достоверных отличий между группами выявлено не было. Результаты эхокардиографии у пациентов IA и 1Б групп до и после 6 месяцев терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Изменение показателей эхокардпографии у больных 1А и 1Б группы до и через 6 месяцев после лечения

Показатели 1А группа 1Б группа

Исходно Через 6 месяцев лечения Р Исходно Через 6 месяцев лечения Р

ФВ ЛЖ, % 66,7±5,80 67,8±4,8 Нд 65,5±б,5 66,7±6,2 Нд

КДО ЛЖ, мл 112,5±44,2 113,1±40,8 Нд 111,3±36,7 110,2±33,4 Нд

КСО ЛЖ, мл 40,4±30,9 39,5±28,8 Нд 41,0±20,8 40,6±19,7 Нд

ТЗС ЛЖ, см 1,2±0,11 1,19±0,06 Нд 1,28±0,2 1,26±0,4 Нд

ТМЖП, см 1,23±0,15 1,20±0,18 Нд 1,28±0,19 1,24±0,15 Нд

МММ ЛЖ, г/м~ 110,5±13,4 108,9± 12,2 Нд 111,9±10,2 110,4±9,4 Нд

Передне-задний размер ЛП, см 3,73±0,4* 3,34±0,3* 0,04 3,8±0,5 3,72±0,3 Нд

*-р<0,05

ГЛЖ по данным эхокардпографии была диагностирована у 22(73%) больных 1А группы и 25(80%) пациентов 1Б группы. Средние значения ТЗС ЛЖ составили 1,2±0,11 см в 1А группе и 1,28±0,2 см в 1Б группе, ТМЖП 1,23±0,15 см и 1,28±0,19 см соответственно.

У пациентов 1А и 1Б групп исходно отмечалось увеличение передне-заднего размера ЛП до 3,73±0,4 см и 3,8±0,5 см соответственно, однако достоверных различий между группами выявлено не было.

Результаты повторной эхокардиографии не обнаружили достоверных изменений ФВ и объемных показателей ЛЖ, как у больных 1А группы, так и у пациентов 1Б группы. Через б месяцев лечения не отмечалось значимых изменений ТЗС ЛЖ и ТМЖП как в 1А, так и в 1Б группе.

Удержание синусового ритма у больных АГ с персистирующей формой ФП на протяжении 6 месяцев лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг способствовало достоверному и значимому уменьшению передне-заднего размера ЛП с 3,73±0,4 см до 3,34±0,3 см (р<0,05). У пациентов, получавших

лечение бисопрололом, достоверных изменений размера ЛП не было выявлено.

Фракция выброса по данным РРВГ составила 63,7±8,1% у больных 1А группы и 64,4±6,4% у пациентов 1Б группы. Объемные показатели ЛЖ находились в пределах нормальных значений. Показатели РРВГ у пациентов 1А и 1Б групп до и после 6 месяцев лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3. Изменение показателей РРВГ у больных 1А и 1Б групп до и

через 6 месяцев после лечения

Показатели 1А группа 1Б группа

Исходно Через 6 месяцев Р Исходно Через 6 месяцев Р

ЧСС, уд/мин 66,5±13,4 65,2±8,7 Нд 62,1 ±8,8 60,1±8,4 Нд

ФВ ЛЖ, % 63,7±8.1 65,8±8.1 I Нд | 64,4±6.4 66.1±5.2 Нд

Ударный объем, мл 84.2± 18,1 85,9±10,6 Нд | 86,8±16,2 85,7±13,1 Нд

КДОЛЖ. мл 1 139,4±24.5 | 137.5±22.4 Нд 137.1±21.3 136.9±20.2 Нд

КСОЛЖ, мл | 50.7±15.8 | 51.Ш2.1 Нд | 50.3±16.7 50,7±13,6 Нд

Наполнение за 1/3 диастолы ЛЖ. % 19.3±5.5* 23.1±5.1* 0,04 18,6±5.8 1 20,7±8.2 Нд

Выброс за 1/3 систолы ЛЖ. % 18,9±7,7 20,1±8.1 Нд | 19.5±6,9 1 21,3±7,1 Нд

Максимальная скорость наполнения ЛЖ. %/с 219.8±55* 260.1±49* 0,03 222.1±53.2 240.1±55.4 Нд

Максимальная скорость изгнания ЛЖ. %/с 301,1±47.2 324.5±84,3 Нд 310.2±41.2 333.2±38.2 Нд

Средняя скорость изгнания ЛЖ, %/с 180,8±31,1 183.1±39,3 Нд 177,6±25,2 184,2±24,2 Нд

Вклад предсердия в диастолу ЛЖ, % 16,9±5,2* 22,5±5,6* 0,03 17,0±4,6 18,2±4,1 Нд

*-р<0,05

При проведении первичной РРВГ у пациентов 1А и 1Б групп исходно были диагностированы изменения диастолической функции миокарда, в виде снижения показателя наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ и максимальной скорости наполнения ЛЖ. Максимальная скорость наполнения левого желудочка у больных 1А группы составила 219,8±55,1%/с, у пациентов 1Б

группы - 222,1±53,2%/с; наполнение за 1/3 диастолы ЛЖ 19,3±5,5% и 18,6±5,8% соответственно. Достоверных различий между группами не было.

В первые сутки после восстановления синусового ритма было диагностировано значительное уменьшение показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ: 16,9±5,2% у пациентов 1А группы и 17,0±4,6% в 1Б группе, что отражает значительное снижение сократительной функции ЛП.

Через 6 месяцев удержания синусового ритма у пациентов 1А группы отмечалось улучшение показателей диастолической функции миокарда в виде достоверного и значимого увеличения максимальной скорости наполнения ЛЖ с 219,8±55%/с до 260,1±49%/с и наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ с 19,3±5,5% до 23,1±5,1% (р<0,05) и улучшение сократительной функции ЛП в виде значимого увеличения показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ с 16,9±5,2% до 22,5±5,6% (р=0,03). При лечении бисопрололом показатели диастолической функции миокарда достоверно не изменялись.

Изменение сократительной функции миокарда у больных ИБС с перснстирующей формой ФП при лечении амиодароном в сравнении с терапией бисопрололом

В первые сутки после восстановления синусового ритма показатели систолической функции миокарда у больных ИБС с перснстирующей формой ФП находились в пределах нормы. Результаты эхокардиографии у пациентов ПА и ПБ групп представлены в таблице 4.

Таблица 4.Изменение показателей эхокардиографии у больных НА и ПБ группы до и через 6 месяцев после лечения

Показатели ПА группа ПБ группа

Исходно Через 6 месяцев лечения Р Исходно Через 6 месяцев лечения Р

ФВ ЛЖ, % 64,6±4,65 65,9±4,2 Нд 62,7±7,5 66,7±6,2 Нд

КДО ЛЖ, мл 118.2±21.2 117,8±19,8 Нд 110,9±32,1 111.1±30.6 Нд

КСО ЛЖ, мл 41,4±6,4 42,5±15,8 Нд 41,3±15,8 40,4±14,7 Нд

ТЗС ЛЖ, см 1,18±0.2 1.17±0,2 Нд 1,1б±0,1 1,18±0.1 Нд

ТМЖП, см 1,20±0,17 1.21±0,2 Нд 1,18±0,2 1,19±0,18 Нд

ИММ ЛЖ, г/м2 114.0±15.6 115,9± 14,7 Нд 111,4±25,2 112,4±24,1 Нд

Е/А 0,66±0.14 0.73±0,2 Нд 0,71±0,2 0,8±0,3 Нд

Передне-задний размер ЛП, см 3,9±0,5* 3,2±0,2* 0,03 4,1±0,7 4,0±0,4 Нд

*-р<0,05

У пациентов 1А и 1Б групп исходно отмечалось увеличение передне-заднего размера ЛП до 3,9±0,5 см и 4,1±0,7 см соответственно, однако достоверных различий между группами выявлено не было.

Удержание синусового ритма у больных ИБС с персистирующей формой ФП на протяжении 6 месяцев лечения амиодароном в суточной дозе 200 мг способствовало достоверному и значимому уменьшению передне-заднего размера ЛП с 3,9±0,5 см до 3,2±0,1 см (р<0,05). Достижение целевых значений ЧЖС у пациентов ИБ группы не влияло на размер ЛП.

При проведении РРВГ в первые сутки после восстановления синусового ритма у пациентов ПА и НБ групп были обнаружены нормальные значения ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Показатели РРВГ у пациентов ПА и ПБ групп представлены в таблице 5.

Таблица 5. Изменение показатели РРВГ у больных НА и ПБ группы до и

после лечения

Показатели ПА группа ПБ группа

Исходно Через 6 месяцев лечения Р Исходно Через 6 месяцев лечения Р

ЧСС, уд/мин 65.3±11,2 68.9±9,5 Нд 70.1 ±9.5 68,4±8.6 Нд

ФВ ЛЖ, % 63.4±10,3 64.3±8.8 Нд 67,8±5.5 66,2±4.1 Нд

Ударный объем, мл 80.1±14,2 80.9±12,1 Нд 76,8±13,5 79,0±12,1 Нд

КДО ЛЖ, мл 125,1±21,2 129,1±20,4 Нд 120,4±20.1 124,5±19,2 Нд

КСО ЛЖ, мл 45,3±12,1 48,2±11,3 Нд 43,2±10,7 45,5±12,4 Нд

Наполнение за 1/3 19,3±7,5* 25,2±9,2* 0,04 19,4±5,4 22,6±8,1 Нд

диастолы ЛЖ. %

Выброс за 1/3 18,7±8.1 20,1±7,6 Нд 20,6±8.5 22,3±7,4 Нд

систолы ЛЖ, %

Максимальная 227.4±66* 270,1±70,5* 0,03 229,6±54,6 255,6±62.3 Нд

скорость

наполнения ЛЖ,

%/с

Максимальная скорость изгнания ЛЖ, %/с 303,4±50,3 311,2±62,7 Нд 328,1±44,2 341.2±37,7 Нд

Средняя скорость изгнания ЛЖ, %/с 163,5±37,3 159,1±33,3 Нд 170,7±22,3 182,3±28,5 Нд

Вклад предсердия в диастолу ЛЖ, % 16,1±4,2* 23,5±5,5* 0,04 17,0±5,1 18,2±4,2 Нд

*-р<0,05

В первые сутки после восстановления синусового ритма у пациентов ПА и НБ групп были обнаружены изменения диастолической функции миокарда ЛЖ в виде уменьшения показателей максимальной скорости наполнения и наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ. Максимальная скорость наполнения левого желудочка у больных НА группы составила 227,4±66,6%/с, у пациентов НБ группы - 229,6±54,6%/с; наполнение за 1/3 диастолы ЛЖ 19,3±7,5% и 19,4±5,4% соответственно.

У всех пациентов ИБС с персистирующей формой ФП в первые сутки после восстановления синусового ритма наблюдалось снижение сократительной функции левого предсердия в виде уменьшения показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ. Значения данного параметра составили 16,1±4,2% у пациентов ПА группы и 17,0±5,1% у больных ПБ группы.

Сохранение синусового ритма при приеме амиодарона в течение 6 месяцев способствовало улучшению диастолической функции в виде достоверного и значимого увеличения максимальной скорости наполнения ЛЖ с 227,4±66,6%/с до 270,1±70,5%/с (р=0,03) и наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ с 19,3±7,5% до 25,2±9,2% (р=0,04), а также отмечалось увеличение показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ у пациентов ПА группы при сохранении синусового ритма на протяжении 6 месяцев лечения. В группе ПБ сократительная способность миокарда ЛП достоверно не менялась.

Изменение локальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов ПА и НБ групп При проведении РРВГ у пациентов НА и ИБ группы в первые сутки после восстановления синусового ритма обнаружены изменения локальной

сократимости: выявлялись зоны гипо- и акинеза, в которых достоверно улучшалась сократимость при приеме нитроглицерина. У больных НА группы были выявлены зоны с нормальной сократимостью в 143 (56,6%) сегментах, зоны гипокинеза в 81 (32.6%) сегментах, акинеза в 24 (9,8%) сегментах. У пациентов ПБ группы зоны с нормальной сократимостью наблюдались в 145 (58,5%) сегментах, зоны гипокинеза в 82 (33%) сегментах, количество акинетичных сегментов составило 21 (8.5%). Достоверных различий между группами выявлено не было (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика показателей локальной сократимости миокарда у больных НА и НБ группы до и после лечения

Сохранение синусового ритма при приеме амиодарона в течение 6 месяцев способствовало улучшению локальной сократимости миокарда ЛЖ в виде достоверного и значимого увеличения зон нормокинеза с 143 (57,6%) до 165 (66,5%), уменьшения зон гипокинеза с 81 (32,6%) до 77 (31 %) и акинеза с 24 (9,8%) до 6(2,5%) (р<0,05). Достижение целевых значений ЧЖС при сохраняющихся эпизодах ФП у пациентов ПБ группы достоверно не влияло на локальную сократимость ЛЖ. Через 6 месяцев лечения бисопрололом было отмечено как незначительное увеличение зон нормокинеза с 145 (58,5%) до 15 1 (60,9%), так и уменьшение числа гипокинетичных сегментов с

82 (33%) до 79 (31,9%) и акинетичных сегментов с 21 (8,5%) до 18 (7,2%), однако изменения были недостоверны.

При проведении острой лекарственной пробы с нитроглицерином через 6 месяцев лечения у пациентов ПА группы локальная сократимость практически не изменялась, а у больных ПБ группы отмечалось достоверное и значимое увеличение зон нормокинеза и уменьшение зон акинеза.

Сохранение синусового ритма в течение б месяцев лечения амиодароном у больных ИБС с персистирующей формой ФП способствовало достоверному и значимому уменьшению зон акинеза и увеличению числа нормокинетичных сегментов. При лечении бисопрололом у больных группы ПБ показатели локальной сократимости миокарда достоверно не менялись.

Изменение концентрации натрийуретических пептидов у пациентов с

персистирующей формой ФП при лечении антнаритмическнми

препаратами

В первые сутки после восстановления синусового ритма уровень мозгового и предсердного натрийуретического пептида во всех 4 группах был выше нормальных значений, однако не имел достоверных различий между группами.

Среднее значение мозгового натрийуретического пептида (№-ргоВЫР) у больных 1А группы составило 160,5±15,2 пг/мл, у пациентов 1Б группы 158,2±8,б пг/мл. У больных ИБС с персистирующей формой ФП уровень ргоВЫР был несколько больше, чем у пациентов АГ с персистирующей формой ФП. Среднее значение ЭД-ргоВИР у больных НА группы составило 180,2±12,7 пг/мл, у пациентов ИБ группы 175,7±10,3 пг/мл, что иллюстрирует рисунок 2.

Группа 1А Группа 1Б Группа ПА Группа ПБ >' до лечения а после 6 месяцев лечения

Рисунок 2. Изменение значений мозгового натрийуретического пептида у пациентов I и II группы до и после лечения

Уровень предсердного натрийуретического пептида (№-ргоА№) в первые сутки после восстановления синусового ритма составил 15,3±6,4 нмоль/л в 1А группе. 16,7±8,2 нмоль/л в 1Б группе, 17,1±7,1 нмоль/л во НА группе и 18,2±7,1 нмоль/л во ПБ группе (рисунок 3).

Группа1А Группа1Б Группа ПА Группа ПБ

> до лечения ■ после 6 месяцев лечения

Рисунок 3. Изменение значений предсердного натрийуретического пептида у пациентов I и II группы до и после лечения

Через 6 месяцев удержания синусового ритма у пациентов 1А группы отмечалось достоверное и значимое уменьшение концентрации МьргоВМР в

плазме крови с 160,5±15,2 пг/мл до 130,1±12,2 пг/мл и 1ЧТ-ргоА№ с 15,3±6,4 нмоль/л до 11,5±5,3 нмоль/л (р<0,05). У пациентов 1Б группы через 6 месяцев лечения бисопрололом значения №-ргоВ№ и МТ-ргоАЫР достоверно не изменились. При повторном определении уровня натрийуретических пептидов через 6 месяцев сохранения синусового ритма у больных ПА группы отмечалось достоверное и значимое снижение уровня №-ргоВНР с 180,2±12,7 до 120,6±10,9 пг/мл и уменьшение ТМТ-ргоАЫР с 17,1±7,1 до 11,8±7,2 нмоль/л. У пациентов группы НБ через 6 месяцев лечения бисопрололом достоверных изменений №-ргоВ№ и ЫТ-ргоАЫР выявлено не было.

Таким образом, при выборе стратегии удержания синусового ритма через 6 месяцев лечения отмечалось уменьшение уровня М-ргоВЫР и N7-ргоА№ у пациентов 1А и НА группы. Значения М-ргоВЫР и ЫТ-ргоА№ сопоставимо снижались как у пациентов АГ при лечении пропафеноном, так и у больных ИБС при назначении амиодарона. При лечении бисопрололом не меняла уровень №-ргоВ№ и МТ-ргоАК'Р у пациентов 1Б и НБ группы.

Для изучения взаимосвязей между уровнем №-ргоАЫР и размером ЛП у пациентов I и II групп был проведен корреляционный анализ. Выявлена положительная зависимость умеренной силы между концентрацией предсердного натрийуретического пептида и передне-задним размером ЛП у больных АГ с персистирующей формой ФП: г=0,6 (р<0,05, рисунок 4). Также была выявлена и положительная зависимость умеренной силы между концентрацией в плазме крови предсердного натрийуретического пептида и передне-задним размером ЛП у больных ИБС с персистирующей формой ФП: г=0,63 (р<0,05, рисунок 5).

32.СО -1 ** I — ■■ . ■ - г 1 — '

:м ia.ce 15 ос i5.DC

pr©ANP« нмолк/л

Рисунок 4. Корреляционная связь между концентрацией предсердного натрийуретического пептида и переднее-задним размером левого предсердия у пациентов АГ с персистирующей формой ФП

ЮЛ11; 1гии и) № .'и.ич

ргоА^Р. ниоль'л

Рисунок 5. Корреляционная связь между концентрацией предсердного натрийуретического пептида и переднее-задним размером левого предсердия у пациентов ИБС с персистирующей формой ФП

Уровень предсердного натрийуретического пептида у пациентов с

персистирующей формой ФП возрастал пропорционально увеличению размера ЛП и не зависел от причины возникновения аритмии. Таким образом, увеличение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов выявлялось у пациентов АГ и больных ИБС в

первые сутки после восстановления синусового ритма и было обусловлено развитием пароксизма ФП.

Выводы

1. У больных артериальной гипертензией (АГ) с персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) удержание синусового ритма на протяжении 6 месяцев лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг способствовало достоверному и значимому улучшению показателей диастолической функции миокарда ЛЖ, уменьшению размера и восстановлению сократительной функции ЛП.

2. У больных ИБС с персистирующей формой ФП сохранение синусового ритма в течение б месяцев лечения амиодароном в суточной дозе 200 мг способствовало уменьшению размера ЛП, улучшению показателей диастолической функции и локальной сократимости миокарда ЛЖ в виде достоверного и значимого уменьшения зон акинеза и увеличения числа нормокинетичных сегментов.

3. Терапия бисопрололом не влияла на показатели диастолической функции миокарда ЛЖ, размер и сократительную функцию ЛП у больных АГ (1Б группа) и у пациентов ИБС (ПБ группа) с персистирующей формой ФП.

4. В первые сутки после восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП обнаружено увеличение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов. Уровень предсердного натрийуретического пептида возрастал пропорционально увеличению размера ЛП.

5. Через 6 месяцев удержания синусового ритма обнаружено достоверное и значимое уменьшение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов как у пациентов АГ при лечении пропафеноном, так и у больных ИБС при назначении амиодарона.

Практические рекомендации При наличии диастолической дисфункции миокарда ЛЖ стратегия удержания синусового ритма рекомендуется как более предпочтительная,

чем тактика контроля ЧЖС для лечения пациентов с персистирующей формой ФП.

Лечение пропафеноном в суточной дозе 450 мг не ухудшает показателей сократительной функции миокарда и рекомендуется для профилактики рецидивов аритмии у больных АГ с персистирующей формой ФП.

Терапия амиодароном в суточной дозе 200 мг не ухудшает показатели общей и локальной сократимости миокарда и рекомендуется для сохранения синусового ритма у больных ИБС с персистирующей формой ФП.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тарзиманова А.И., Подзолков В.И., Лория И.Ж., Мохаммади Л.Н. Изменение сократимости миокарда у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий при лечении пропафеноном. // Доктор.ру №6 (74), 2012, с. 19-23.

2. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., Лория И.Ж., Мохаммади Л.Н. Влияет ли выбор стратегии лечения фибрилляций предсердий на состояние сократительной функции миокарда? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2013,9(6); с. 619-626.

3. Подзолков В.И., Лория И.Ж., Тарзиманова А.И., Мохаммади Л.Н. Изменение инотропной функции миокарда у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляций предсердий при лечении кордароном. // Российский кардиологический журнал, 2013, 2 (100), приложение 2, с.98.

4. Mohammadi L., Podzolkov V.,Tarzimanova A., Pisarev M.,Loriya I. Changes of myocardial contractility in hypertensive patients with persistent atrial fibrillation receiving propafenone. // High blood pressure research scientific sessions 2012. Final program 2012, p.67.

5. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., Лория И.Ж., Мохаммади Л.Н. Взаимосвязь между концентрацией мозгового натрийуретического пептида и передне-задним размером левого предсердия у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляций предсердий. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов 2013, с.432-433.

6. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., Лория И.Ж., Мохаммади Л.Н. Изменение сократительной функции миокарда у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляций предсердий при выборе различной

стратегии лечения аритмии. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов 2013, с.433-434.

7. Лория И.Ж., Тарзиманова А.И., Подзолков В.И., Мохаммади Л.Н. Изменение инотропной функции миокарда у больных артериальной гипертензией с персистирующей формой фибрилляций предсердий при лечении пропафеноном.// Тезисы Российского национального конгресса кардиологов 2012, с.271-272.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия

Е/А — отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости предсердного диастолического наполнения

ГБ — гипертоническая болезнь ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПЖ — правый желудочек

РРВГ- равновесная радиовентрикулография

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЗС — толщина задней стенки

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧЖС — частота желудочковых сокращений

МГ-ргоВЫР - Тч[-концевой фрагмент мозгового пептида-предшественника №-ргоАЫР - Ы-концевой фрагмент предсердного пептида-предшественника ЫУНА - Нью-Йоркская ассоциации сердца

Подписано в печать 02.07.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 30706-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39