Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Изменение иммунного статуса и оптимизация терапии больных атопическим дермититом

РГ ь ОД

ГАСИЧ Нина Андреевна

2 9 ДПР

На правах рукописи

ИЗМЕНЕНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Красноярской Государственной медицинской

академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. И. Прохоренков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А. В. Резайкина, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Романенко.

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится " ^_1996 года

на заседании диссертационного Совета Д-074.10.01 Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения и МП РФ (107076, Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗМП РФ.

Автореферат разослан" ^ " ^__1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Н. К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема атонического дерматита остается одной из наиболее актуальных в дерматологии в связи с широкой распространенностью заболевания, упорным рецидивирующим течением, трудностью его лечения.

Ключевая роль в развитии атопического дерматита принадлежит генетически детерминированному дефициту функции Т-лимфоцитов-супрессоров, с одновременной частичной блокадой fl-адренергических рецепторов и В-зависимых IgE обусловленным механизмом иммунных реакций (В. Н. Гребенюк и др., 1989; К.Н.Суворова и др., 1990; Ю, К. Скрипкин, Г. Я. Шарапова, А. В. Резайкина, 1993; В.А.Гребенников и др., 1994; Hanifin J. M., Rajka G., 1980).

В коже больных атопическим дерматитом выявлены патологические изменения

ъ

смешанного характера I и IV типа гиперчувствительности (А. А. Кубанова, 1984, 1991; Lever R. S. et al, 1984; Rasmussen J. E., 1984; Nomijama K. et al, 1988).

Вместе с тем недостаточно изучена динамика иммунных реакций под влиянием дифференцированной иммунокоригирующей терапии, методики назначения иммуноактивных препаратов, особенно сочетанного их применения с эфферентными методами лечения, сроки и методы повторных (поддерживающих) курсов иммуно-корригирующей терапии, информативности их для ранней диагностики обострений атопического дерматита.

Выявленные изменения делают оптимальным поиск новых подходов к проводимой иммунокорригирующей терапии.

Кроме того, недостаточно изучена экспрессия поверхностных антигенов гистосовместимосги II класса (HLA-DR) антигенов лимфоцитах, моноцитах крови и клетках Лангерганса кожи у больных атопическим дерматитом. Вместе с тем HLA-DR молекулы (антигены) на поверхностных мембранах антигенпредставляющих и иммунокомпетентных клеток играют важную роль в обеспечении функции иммунной системы, осуществляя межклеточное взаимодействие иммунокомпетентных клеток (Uno H., Hanifin J. M., 1980; Tennissen B. M. et al, 1991).

Цель работы. Оптимизировать методы терапии больных атопическим дерматитом путем коррекции метаболической иммуносупрессии и сочетания иммунокорригирующих препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить экспрессию HLA-DR антигенов на мембранах лимфоцитов и моноцитов крови и клетках Лангерганса кожи, содержание среднемолекулярных пептидов у больных атоническим дерматитом до и после иммунокорригирующей терапии.

2. Исследовать эффективность сочетанных методов лечения: аутотрансфузии УФ-облученной крови, а также внутрисосудистой и сублингвальной лазеротерапии с иммунокорригирующей терапией у больных атолическим дерматитом и выявить наиболее оптимальную их последовательность.

3. Изучить эффективность лечения больных атолическим дерматитом с учетом чувствительности лимфоцитов больных in vitro к иммунокорригирующим препаратам (миелолиду, тимоптину).

Научная ноаизна

1. Впервые определены особенности экспрессии HLA-DR антигенов лимфоцитами и моноцитами крови и клетками Лангерганса кожи во взаимосвязи с показателями количественных изменений Т- и В-клеточного иммунитета у больных атолическим дерматитом.

2. Впервые определено оптимальное сочетание метода сублингвальной лазеротерапии, АУФОКи плазмафереза с последующим введением миелопида, а также изучена динамика иммунных реакций у больных атоническим дерматитом.

3. Впервые проведено изучение уровня эндогенной интоксикации у больных атопическим дерматитом до лечения, о котором судили, определяя уровень пептидных молекул средней массы (СМП).

Практическая ценность работы

На основе полученных данных разработано и внедрено патогенетически обоснованное двухэтапное лечение больных атопическим дерматитом. На первом зтапе проводится коррекция эндогенной дисметаболической иммуносупрессии, при этом контроль эффективности проводится исследованием уровня среднемолекулярных пептидов.

На втором этапе проводилась иммунокорригирующая терапия с подбором иммунокорректоров in vitro с последующей поддерживающей иммунокорригирующей терапией, применение эфферентных методов лечения (АУФОК, внутривенной и сублингвальной лазеротерапии), позволившими оптимизировать лечение,

индивидуализировать методику диспансерного наблюдения за больными атопи-ческим дерматитом, путем проведения повторных курсов противорецидивной иммунокорригирующей терапии.

Результаты проведенных исследований внедрены в кожно-венерологических диспансерах гг. Красноярска, Новосибирска, Минска, Канска, Лесосибирска, на кафедрах кожных и венерических болезней Красноярской государственной медицинской академии и Новосибирского государственного медицинского института. Материалы исследований легли в основу методических рекомендаций, утвержденных МЗМП РФ "Дифференцированная иммунокорригирующая терапия больных атоническим дерматитом" (Москва, 1995).

Апробация

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов Урала, Сибири, Забайкалья и Дальнего Востока "Актуальные вопросы дерматологии и венерологии" (Чита, 1993), международном конгрессе в Японии (Киото, 1993), международной конференции "Атопический дерматит у детей" (Екатеринбург, 1994), рабочем совещании и научно-практической конференции детских дерматологов "Перспективы развития специализированной медицинской помощи детям с дерматозами" (Екатеринбург, Сочи, 1994).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных атопическим дерматитом отмечается повышение показателей уровня эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует увеличение содержания пептидных молекул средней массы.

2. Иммунокорригирующую терапию больных атопическим дерматитом рационально проводить путем применения вначале эфферентных методов лечения (АУФОК, внутривенной и сублингвальной лазерной терапии), а затем назначать подобранные in vitro иммунокорректоры (тимоптин, миелопид).

3. У больных атопическим дерматитом отмечается повышение экспрессии HLA-DR антигенов на поверхности антигенпредставляющих клеток, увеличение количества моноцитов экспрессирующих HLA-DR антигены с увеличением плотности экспрессии на их поверхности. Вместе с тем в коже больных атопическим

дерматитом отмечается уменьшение количества клеток Лангерганса в эпидермисе и резкое снижение плотности экспрессии Н1А-ОР* антигенов на их поверхности.

Публикации

По материалам публикации опубликовано 8 работ, в том числе глава "Атопическая экзема" в монографии В. И. Прохоренкова, Т. А. Яковлевой "Экзема" (Красноярск, 1994 г.). Зарегистрированы 3 рационализаторских предложения:

1. Сублингвальный метод лазерной терапии №1929 от 11 ноября 1993 г.

2. Аутотрансфузия УФ-облученной крови в сочетании с миелолидом у больных атопическим дерматитом №1930 от 11 ноября 1993 г.

3. Метод уменьшения побочных эффектов при применении иммунокорригиру-ющей терапии N21052 от б октября 1994 г.

Объем работы

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами обследовано 157 больных атопическим дерматитом второго и третьего возрастных периодов. Группа больных второго возрастного периода включала 21 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет.

Изучены больные третьего возрастного периода - 136 человек, в возрасте с 15 до 40 лет,, из них 93 подростка с 15 до 18 лет. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров и 30 здоровых школьников школы № 11 г. Красноярска, а также 30 больных атопическим дерматитом третьего возрастного периода и 15 больных АД второго возрастного периода, не получивших иммунокорригирующую терапию. В группе обследованных 132 больных женского пола (84.1%), 25 больных было мужского пола (15.9%), Объектом исследований явились больные атопическим дерматитом, находившиеся на пачении в кожном отделении Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера. Для изучения особенностей Т- и В-клеточного иммунитета и динамики иммунологических реакций при различных клинических формах атопического дерматита нами проведено определение Т-лимфоцитов и их субпопуляций; Е - РОК определяли по общепринятой методике (В. П. Лозовой,

В.С.Кожевников, 1986). Определение В-лимфоцитоз проводили с помощью лазерной проточной цитофлюориметрии. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1964), иммуноглобулина Е-методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы "La Roche" (Франция). Исследование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методике Г.Фримеля (1987). Для определения уровня эндогенной интоксикации с распространенными и осложненными формами атонического дерматита нами проведено определение пептидных молекул средней массы (СМП) по скрииинговому методу, модифицированному А.Н.Ковалевским, О.Е.Нифатьевым (1989).

Для разработки оптимальной схемы иммунокорригирующей терапии больных атопическим дерматитом нами изучена индивидуальная чувствительность лимфоцитов in vitro к иммунокорригирующим препаратам по методике С.С.Кирзон (1981). В качестве иммунокорригирующих средств применяли миелопид и тимоптин, а также адаптогены (корень женьшеня, абисиб).

Для снижения уровня эндогенной интоксикации и снятия дисметаболической иммуносупрессии применяли эфферентные (немедикаментозные) методы лечения в виде аутотрансфузии УФ-облученной крови (АУФОК) и плазмаферез. АУФОК прово-дипи с помощью ультрафиолетового облучателя крови МД-73М "Изольда" через 1-2 дня от 3 до 6 сеансов, количество облучаемой крови - 2 мл на кг массы больного, со скоростью прокачки 10-20 мл в минуту.

С иммунокорригирующей целью больным атопичесшм дерматитом с высокой сенсибилизацией к лекарственным препаратам проводили внутривенную и сублинг-вальнуго лазеротерапию на аппарате ЯГН-79 от 10 до 15 сеансов по 25-30 минут. Мощность излучения на конце световода низкоинтенсивного гелий-неонового лазера 5 мВт при длине волны лазерного излучения 632,8 нм. При сублингвальной лазерной терапии лазерное излучение направляли на сосудистый пучок подъязычной области. Для более высокого иммунокорригирующего эффекта проводили сочетанные методы лечения: АУФОК с последующим введением миелопида, а также плазмаферез с введением миелопида. В качестве поддерживающей иммунокорригирующей терапии применяли сублингвальную лазерную терапию, курсы адаптогенов. За динамикой иммунных реакций наблюдали методом иммунологического мониторинга. Нами проведено изучение экспрессии поверхностных антигенов гистосовместимости II класса (HLA-DR) на лимфоцитах, моноцитах крови и клетках Лангерганса кожи у больных атоническим дерматитом. Для выявления HLA-DR молекул на поверхности лимфоцитов, моноцитов и клетках Лангерганса кожи применен метод непрямой

флюоресцентной метки с использованием моноКлональных антител МкАТ ИКО-1 (ВОНЦ АМП РФ), направленных против мономорфных детерминант антигенов гистосовместимости человека II класса (против Н1_А-ОЯ антигенов), меченных флюоресцинизотиоционатом (ФИТЦ). Плотность экспрессии НЬА-ОР антигенов на иммунокомлетентных клетках крови измеряли методом микрофлюориметрии на флюоресцентном микросколе ЛЮМАМ Р-8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунологические исследования у 157 больных атогшческим дерматитом (АД) второго и третьего возрастных периодов выявили угнетение Т-клеточного звена иммунитета с тенденцией к повышению количества В-лимфоцитов, угнетению синтеза 1дА и 1дМ, гиперпродукции 1дО и 1дЕ, сопровождающихся высоким уровнем эндогенной интоксикации, о чем свидетельствовало повышение пептидных молекул средней массы (СМП).

Относительный показатель Т-лимфоцитов-тотальных в группе из 14 детей с 10 до 14 лет достоверно был сниженным, достигая 44,64 ± 5,56 % (в контроле 70,8 ± 5,45 %, Р < 0,05). Показатель Т-лимфоцитов-хелперов достоверно был снижен до 22,14 + 2,08 % (в контроле 41,4 ± 3,69 %, Р < 0,05), снижен ИРИ до 0,79 ± 0,06 (в контроле 1,61 ± 0,09, Р < 0,05), при достоверном снижении показателя Т-лимфоцитов-супрессоров до 18,8 + 0,64 % (в контроле 21,0 ± 0,65 %, Р < 0,05). Со стороны гуморального звена иммунитета у детей отмечалась тенденция к повышению 1дй при нормальном содержании 1дМ, показатель 1дА был снижен в 1,5 раза.Показатель уровня ЦИК не превышал показатель в контроле.

Согласно клиническим данным мы выделили две группы больных третьего возрастного периода. В первую группу вошли больные с распространенным кожным процессом, парциальными и тотальными формами эритродермии, третьей и четвертой степенями активности в количестве 98 человек (из них 61 подросток). Во вторую группу вошли 38 больных, из них 29 подростков с ограниченными формами поражения, преимущественно лихеноидной, первой и второй степенями активности. Наиболее выраженные изменения иммунитета наблюдались у больных первой группы, которые заключались в достоверном снижении Т-тотальных лимфоцитов до 45,24 ± 1,89 % (в контроле 60,0 ± 2,27 %, Р < 0,05). Достоверным было также снижение Т-супрессоров до 23,12 ± 1,19 % (в контроле 34,4 ± 2,37 %, Р < 0,05).

В обеих группах больных АД была выраженная гипериммуноглобулинемия Е. В первой группе 1дЕ составил 423,92 ± 37,29 МЕ/мл, во второй группе показатель эыл 321,8 ± 37,25 МЕ/мп (в контроле 153,6 + 14.8 МЕ/мл, Р < 0,05). Достоверно

меньшим был показатель IgA: в первой группе - 1,82 ± 0,21 мг/мл, во второй группе -2,42 ± 0,27 мг/мл (в контроле 3,24 ± 0,19 мг/мл, Р(0,05), в первой группе достоверным было повышение IgG - до 16,3 + 1,08 мг/мл (в контроле 14,2 ± 0,68 мг/мл, Р < 0,05). Полученные нами данные указывают на функциональную недостаточность Т-системы лимфоцитов у больных АД, выражавшуюся в снижении клеточной рецеп-торной адгезии в силу нарушенной способности лимфоцитов к розеткообразованию.

Исследования иммунного статуса 136 больных АД третьего возрастного периода показали снижение Т-тотальных лимфоцитов в 1,3 раза, Т-хелперов в 1,6 раза, Т-супрессоров в 1,5 раза, иммунорегулятррного индекса до 0,5, особенно в группе больных с осложненными формами АД (пиодермитами и сочетанными паразитарными инвазиями). Достоверно был увеличен показатель B-лимфоцитов до 15,5 ± 0,93% (о контроле 10,8 ± 2,1%, Р < 0,05). Показатель IgM был снижен в 1,7 раза. Показатель IgA в 1,0 раза был ниже показателя контроля, показатель IgE в 2 раза превышал показатель контроля, коррелируя с тяжестью заболевания, и в 6 р'аз превышая показатель контрольной группы при сопутствующих паразитарных инвазиях.

Нами проведено изучение экспрессии поверхностных молекул гистосовмес-тимости II класса (HLA-DR антигенов) на лимфоцитах и моноцитах крови 24 больных АД о возрасте с 12 до 40 лет до лечения и 22 больных после лечения. Исследования показали, что у больных АД численность лимфоцитов, экспрессирующих DR молекулы, не отличалась от такового у здоровых доноров - 20,36 ±0 0,61% и 20,61 ± 0,64 % в контроле у здоровых доноров (Р < 0,05). Достоверные изменения между изучаемыми группами были обнаружены при исследовании количественного состава HLA-DR несущих моноцитов (макрофагов периферической крови). У больных АД в возрасте с 12 до 40 лет выявлено значительное возрастание численности моноцитов, имевших на своих поверхностных мембранах HLA-DR молекулы до 82,28 i 1,02% (п=24). В группе здоровых доноров (п=30) показатели составили 64,8 + 2,28% (Р < 0,05), разница между группами составила 20%. После проведенной иммунокор-ригирующей терапии достоверно снизилось количество моноцитов, экспрессирующих на своих поверхностных мембранах молекулы, достигнув 68,18 + 2,11 % (Р < 0,05) в периоде ремиссии. Способность моноцитов представлять антиген зависит от уровня экспрессии антигенов II класса ГКГС (Gonuva Т.А., Picker L.J., Raff H.V. et al, 1983)

Возможно, что при АД избыточная экспрессия HLA-DR антигенов на мембранах антигенпредстаоляющих клеток крови способствует активации Т-лимфоцитов-хелперов, плазмоцитов и в конечном итоге ведет к гипернммуноглобулинемии Е.

Повышение экспрессии Н1А-ОК антигенов на поверхности мембран макрофагов указывает на повышенную функциональную активность макрофагов, активизация которых, по-видимому, обусловлена постоянным антигенным стимулом за счет микробных, вирусных агентов персистирующих в организме больных АД, постоянно осложняющихся пиодермией,а также обилием антигенов, поступающих из кишечника при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и сопутствующих паразитарных инвазиях, факт избыточной экспрессии Н!_А-ОИ антигенов моноцитами необходимо учитывать при терапии АД, разрабатывая методы, способствующие преобладанию процессов шеддинга (сброса) молекул ГКГС II класса над экспрессией на мембранах антигенпредставляющих клеток.

В последнее время много внимания уделяется исследованию КЛ, как антигенпредставляющих клеток кожи. Нами проведено сравнительное изучение количества клеток Лангергамса в коже и экспрессии ША-ОИ антигенов на их поверхности у 6 больных атолическим дерматитом и 6 здоровых доноров. Забор материала проводили методом микробиопсии на участках, где имелись клинические проявления АД, после чего одну часть биоптата исследовали по общепринятой методике с окраской гематоксилин-эозином, из другой части готовились криосрезы (7-10 мк) и обрабатывались с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции монокло-нальными антителами (МкАТ) ИКО-1, направленных к мономорфным детерминантам изоантигенов класса ОИ, в ультрафиолетовых лучах обработанные таким образом КЛ были видны на фоне нефлюоресцирующего эпидермиса. Нами установлено, *<то количество КЛ в коже больных АД было резко снижено, отростчатые клетки у данной группы больных находились редко, КЛ были крупные, располагались фо-кусно по 1-2-5 клеток и показали очень слабое зеленовато-желтое свечение. Располагались КЛ, как правило, в нижних и средних слоях эпидермиса, иногда их находили в эпидермисе, окружающем волосяной фолликул. Кроме этого, в эпидермисе было выявлено умеренное количество кератиноцитов, экспрессирующих Н!_А-ОЯ антигены. В дерме также отмечались крупные слабо флуоресцирующие клетки, расположенные в сосочковом слое. Установлено, что уровень плотности экспрессии Н1-А-ОЯ антигенов на поверхности КЛ у больных АД составил 14,9 ± 0,4 усл.ед., в контрольной группе здоровых доноров - 24,7 ± 0,6 усл.ед. (Р < 0,05). В коже здоровых лиц КЛ были ясно видны на фоне нефлюоресцирующего эпидермиса, КЛ располагались в основном в супрабазальных слоях эпидермиса, с характерными хаотично расположенными отростками. Следует отметить, что у бопьных АД после лечения какой-либо динамики количества КЛ и ппотности экспрессии НЬА-ОР* антигенов на их поверхности нами не выявлено. Возможно это связано с тем, что больные АД до по-

ступпения в стационар, а иногда в процессе лечения, принимали кортикостероидные мази и УФ-облучение кожи, что, по данным Snyder D.S., Unanue E.R. (1932), Nooman F., et al (1984), снижает плотность экспрессии и количество КЛ в коже. Возможно, что длительная антигенная стимуляция приводит к сокращению числа КЛ ("клеточные мишени") ниже критического уровня, нарушая иммунный надзор, делая иммунный ответ неадекватным и способствуя хрониэации патологического процесса в коже.

Глубокие нарушения в различных звеньях иммунитета у больных атоническим дерматитом вызвали необходимость проведения дифференцированной нмму-нокорригирующей терапии, которая нами была прооедена 141 больным атолическим дерматитом. Основными принципами в проведении терапии больных атолическим дерматитом были:

1) снятие синдрома дисметаболической иммуносулрессии; при этом критерием служит определение'уровня среднемолекулярных пептидов (СМП);

2) после снятия дисметаболической иммуносулрессии проводили диффе-

I

ренцированнуга иммунокорригирующую терапию.

Детоксицирующая терапия включала препараты поливинилпиролидона - ге-модез, а также реополиглюкин на физрастворе, физиологический раствор с 5% раствором унитиола. Назначали препараты, усиливающие элиминацию эндогенных токсинов: энтеросорбенты в виде полифепановой пасты в течение двух недель, энтеродез, энтерос-гель, активированный уголь, карбоктин в виде карбомикстуры, эиксорин 2 мг/кг массы две недели, эссенциале-форте от 3 до 8 капсул в день в течение месяца. Для снижения уровня эндогенной интоксикации и снятия дисметаболической иммуносулрессии больным АД с высокой сенсибилизацией к лекарственным препаратам проводили эфферентние (немедикаментозные) методы лечения в виде аутотрансфузии УФ-облученной крови, внутривенной и сублингвальной лазеротерапии, плазмафереза. Динамика течения АД у 20 больных, получивших АУФОК, отличалась быстротой разрешения кожного процесса, особенно при более легких лихеноидных формах, среднее пребывание в стационаре 19.3 дня, при эритродер-мии Хилла - 26.7 дня. У 16 больных полное разрешение кожного процесса наступило после 4-S сеансов АУФОК, 4 больных выписаны с выраженным клиническим улучшением. При этом снизился уровень эндогенной интоксикации, о котором судили по снижению СМП на 38.9%, до лечения СМП при тяжелых осложненных формах АД составили 0.52310.041 усл.ед., при неосложненных формах АД - 0.39+0.017 усл.ед., в контроле - 0,2110.03 усл.ед. (Р<0.05). После АУФОК показатели достигли достоверных значений при осложненных формах АД - 0.32+0.01 усл.ед., при неосложненных формах - 0.2910.01 усл.ед. (Р<0.05). Полная клиническая ремиссия в течение 10

» ч

месяцев была у 16 больных, у 4 больных ремиссия длилась более 1 года. Динамика иммунных реакций после лечения АУФОК отражена на рис.1.

Рис.1. Иммунограмма больных АД, полу- Рис.2, Иммунограмма больных АД чивших АУФОК 1-до печения

>1-до лечения • 2 - после ВЛТ

2 - после лечения 3 - после СЛТ

3 - через 3 месяца.

Глубокие нарушения в различных звеньях иммунитета у больных АД вызвали необходимость проведения иммунокорригирующей терапии препаратами пептидной природы - тимолтином и миелолидом, с учетом самой высокой чувствительности лимфоцитов in vitro. Препарат из тимуса млекопитающих - тимоптин - вводили по 100 мкг через 3-4 дня подкожно до 5 инъекций на курс группе больных из 15 человек с'15 до 40 лет. Воздействие препарата на Т-звено иммунитета было стимулирующим (рис.3). Показатель Т-лимфоцитов-тотальных достоверно увеличился с 47.4 ± 4.14% до 59.5 i 2.09% (Р < 0.05). Максимальным значение показателя было через 13 месяца после лечения. Через 6 месяцев показатель был достоверно выше исходного в 1.2 раза. Группе больных из 20 человек с 17 до 40 лет с выраженным вторичным иммунодефицитом назначали миелолид по 3 мг подкожно ежедневно и чероз день от 3 до 6 инъекций.

Иммунокорригирующий эффект миелопида был выраженным на гуморальное звено иммунитета, однако стимулирущим было действие препарата и на Т-кпеточное звено иммунитета у больных АД, который был более выраженным через 3 месяца после применения препарата, стимулирующий эффект проявлялся до 6 месяцев после лечения, что в дальнейшем требовало поддерживающей иммунокор-рекции. Показатель Т-лимфоцитов-тотальных увеличился с 45.43 ± 1.18% до 59.72 ± 2.38% ( Р < 0.05).

Показатель Т-лимфоцитов-хелперов достоверно увеличился с 24.61 ±0.99% до 31.17±2.39%, в контроле 39.9±1.6% (Р<0.05). Уровень Т-лимфоцитов-супрессоров

увеличился достоверно сразу после лечения с 30.01 ±0.75% до 35.25+ 3.49% (Р<0.05). Через 6 месяцев после лечения показатель превышал исходный в 1.2 раза.

Действие миелопида на гуморальное звено иммунитета неоднозначно. До лечения у больных АД была гипериммуноглобулинемия Э и Е, под воздействием препарата показатели нормализовались, уровень 1дС снизился в 1.2 раза, а показатель 1дЕ сразу после лечения достоверно снизился с 332.68+27.4 МЕ/мл до 298.64±53.33 МЕ/мл (Р<0.05). Выраженным было снижение показателя 1дЕ (в 2,6 раза ниже исходного) через 3 месяца после лечения. Высокий иммунокорригирующий эффект препарата длился 6 месяцев после лечения больных АД, а клиническая ремиссия у 13 больных {из 20 лечившихся) длилась более 1 года.

Более высокий иммунокорригирующий эффект мы наблюдали у 36 больных АД, получивших лечение сочетанными методами: АУФОК с последующим введением миелопида и аналогичный эффект после 3-4 сеансов плазмафереза с последующим введением 3-6 инъекций миелопида.

ЛЖК

лимф

ЛЕЙК лимф

ири

Рис.3. Иммунограмма больных атопи-ческим дерматитом при лечении ти-моптином

1 - до лечения

2 - после лечения

3 - через 3 месяца

Тс ТА' Ткомп, ,. ИРИ

Зс^М3^

Рис.4. Иммунограмма больных атоническим дерматитом

1 - до лечения

2 - после АУФОК и миелопида

3 - после плазмафереза и миелопида

Следует отметить, что более выраженный стимулирующий эффект на уровень Т-тотальных лимфоцитов выявлен в группе больных АД, получивших лечение сочетамным методом АУФОК и миелопидом с 37.8+2.98% до 63.7±4.13% (Р<0.05), а также миелопидом с 45.58+4,18% до 59.72±2.38% (Р<0.05). Более выраженный стимулирующий эффект на Т-хелперы отмечался после плазмафереза с последующим введением миелопида с 35.9±1.35% до 41.38+2.01% (Р<0.05), а также после соче-танного применения АУФОК и миелопида с 24.5±2.95% до 40.23±2.86% (Р<0.05).

-Наибольшее повышение уровня Т-лимфоцитов-супрессоров отмечалось у больных АД после применения плазмафереэа и миелопида с 31.6±1.38% до 39.11± 1.79% (Р<0.05), а также после АУФОК и миелопида с 28.4±1.83% до 35.2±2.01% (Р<0.05). '

Больным АД (40 человек с 15 до 40 лет) с высокой сенсибилизацией к лекарственным препаратам с иммунокорригирующей целью проводили внутривенную и сублингвальную лазеротерапию. Иммунокорригирующий и клинический эффект сублингвальной лазерной терапии не уступает внутрисосудистому облучению крови, лазерное излучение направляли на сосудистый пучок подъязычной области, эффективность СЛТ обусловлена высокой васкуляризацией слизистой подъязычной области. Отмечался стимулирующий эффект лазеротерапии на Т-клеточное звено иммунитета, более высоким был после СЛТ. После ВЛТ достоверно увеличился показатель Т-тотальных лимфоцитов с 45.58±1.18% до 56.14±1.69% (Р<0.05), после СЛТ соответственно до 57.7в± 3.04% (Р<0.05). Показатель Т-лимфоцитов-супрессоров после ВЛТ достоверно увеличился с 30.4±2.37% до 32.14+1.06% , после СЛТ до 34.11±1.11%, (Р < 0.05). (Рис. 2)

Анализ результатов проведенной работы позволил изобразить схематически тактику ведения больных АД, получивших дифференцированную иммунокорриги-рующую терапию (рис.5).

. I /¡УРОК

£ Тимоптин 3. 8ЛТ и СЛТ к Миелопид ¡.АУФОК и миелопид б. Плагиате ри и. миелопид

1$>пап: Снятие эндогенной интоксикации и дисметаболи-ческой иммуносупрес-сии

2эгпап: Мммуноста/иумру/щая терапия

3 этап: Поддерживающая иммукокорра -гирукщая терапия

Рис.5. Схема дифференцированной иммунокорригирующей терапии больных АД.

ВЫВОДЫ

1. У больных атопическим дерматитом отмечается повышение экспрессии HLA-DR антигенов на поверхности антигенпредставляющих клеток, увеличением количества моноцитов экслрессирующих HLA-DR антигены до 82,28 ± 1,02%, увеличение плотности экспрессии на их поверхности. В коже больных атопическим дерматитом выявляется уменьшение количества клеток Лангерганса и уменьшение плотности экспрессии HLA-DR антигенов на их поверхности до 14,9 ± 0,4 усл.ед., при показателе в контрольной группе здоровых доноров 24,7 ± 0,6 усл.ед. Эти изменения сопровождаются высоким уровнем эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует повышение среднемолекулярных пептидов (СМП) в 2,5 раза.

2. Изучение показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом и степени выраженности дисметаболической иммуносупрессии, учет индивидуальной чувствительности лимфоцитов больного к иммунокорректорам в системе in vitro позволяют оптимизировать методы терапии у больных атопическим дерматитом. При тяжелых осложненных формах атопического дерматита наиболее рациональным является применение препаратов поливиниллиролидона (гемодеза по 5-6 вливаний внутривенно капельно и энтеродеза внутрь), аутотрансфузии УФ-облученной крови (АУФОК) от 3 до 6 сеансов через 1-2 дня с последующим введением миелолида вечером в течение 3-6 дней, или 5 подкожных введений тимоптина через 3 дня и сублингвальная лазеротерапия с экспозицией 25-30 минут 10-12 сеансов. После проведенной терапии кроме положительной клинической динамики отмечается значительное уменьшение количества моноцитов, несущих на своей поверхности HLA-DR-молекулы с 82,28 ± 1,02% до 68,18 ± 2,11%.

3. Обследование больных по типу иммунологического мониторинга позволяет определить сроки повторных курсов АУФОК и лазерной терапии с включением иммунокоррекгоров, что способствует сокращению времени пребывания в стационаре, частоты рецидивов, удлиняет продолжительность ремиссий более 1 года у 65% больных атопическим дерматитом.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт реабилитации детей, больных хроническими дерматозами // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Сб. науч.тр.- Свердловск, 1991. -С.33-34. (В соавт. В.И.Прохоренков, Т.Н.Гузей, Л.М.Фомина и др.).

2. Экспрессия Ш-А-РЯ антигенов мононуклеарными клетками крови у больных атопическим дерматитом // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Теэ.докл.науч.-практ.конф.дерматовенерол. Урала, Сибири, Забайкалья и Дальнего Востока, Чита, 27-28 мая 1993. - Чита, 1993. - С.28-29 (В соавт. В.И.Прохоренков, Б.В.Протопопов).

3. Экспрессия Ш-А-ОЯ антигенов мононуклеарными клетками крови и клетками Лангерганса кожи у больных атопическим дерматитом // Атопичесюй дерматит у детей: Тез.докл.междунар.конф. 26-28 янв.1994. - Екатеринбург, 1994. - С.20-21 (В соавт. В.И.Прохоренков).

4. Иммунологические нарушения и экспрессия Н1_А-ОК антигенов мононуклеарными клетками крови у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматол. и венерол. - 1994. - N 4. - С.6-8 (В соавт. В.И. Прохоренков, Б.В.Протопопов).

5. Экзема (Вопросы иммунокорригирующей терапии). Красноярск: Изд-во ПИК "Офсет", 1994. - 255 с. (В соавт. В.И.Прохоренков, Т.А. Яковлева).

6. Динамика иммунных изменений у больных атопическим дерматитом в процессе дифференцированной иммунокорригирующей терапии // Перспективы развития специализированной медицинской помощи детям с дерматозами: Тез.раб.совещ. и науч.-практ. конф. главных детских дерматологов. - Екатеринбург, Сочи, 1994. - С.45-47 (В соавт.В.И. Прохоренков).

7. Клетки Лангерганса при контактной гиперчувствительности, вызванной платиноидами, и атопическом дерматите II Вестник дерматологии и венерол. - 1995. -И 2. - С.4-7 ( В соавт. В.И.Прохоренков, Д.Н.Мисенко, М.А.Миллер).

8. Дифференцированная иммунокорригирующая терапия больных атопическим дерматитом // Методич.рекомендации. М., 1995. - 6 с. / (В соавт. В.И. Прохоренков).