Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Исследование влияния тесного положения зубов на функциональные изменения в структурах жевательного аппарата при ортодонтическом лечении

На правах рукописи

Матвеева Елена Александровна

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ТЕСНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТРУКТУРАХ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.21- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арсенвна Ольга Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор Логинова Нина Константиновна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Алла Ивановна,

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор Персии Леонид Семенович.

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита состоится « 26 » мая 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан « 20 » апреля 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ортодонтическое лечение пациентов с тесным положением зубов является одной из актуальных задач в ортодонтии, так как отмечается высокая распространенность тесного положения зубов во всех возрастных группах и высокая положительная динамика этих показателей. Частота встречаемости тесного положения зубов, по данным А.М. Долгополова (1989), составляет 24 - 29%. В 37 - 48% случаев эта аномалия зубочелюстной системы сочетается с заболеваниями краевого пародонта, и такое сочетание встречается в широких пределах - от 15 до 74% (Л.Н. Мирчук, 1981; СИ. Виноградов, Л.Д. Жаркова, 1990; Г.И Саблина и соавт., 1990; СА. Дубивко и соавт.,. 1992; В.В. Беляев и соавт., 2000). По данным А.Н. Чумакова с соавт. (2000), распространенность тесного положения зубов у 12-летних детей составляет 50,5%, у 15-летних — 59%. В период постоянного прикуса тесное положение зубов выявляются у 73% обследованных (И.М. Теперина, 2003).

При зубочелюстных аномалиях происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Отмечен высокий процент рецидивов патологии (Ю.М. Малыгин, 1990; Э.Г. Гунцева, 1988; А.И. Белый, 1992; Л.С. Персии, 1998 и др.). Тесное положение зубов оказывает влияние не только на эстетику и психологическое состояние пациента, но и на состояние их опорных тканей, так как осложняет физиологическую подвижность зубов (А.Б.Слабковская и соавт., 1994). Это может привести к развитию атрофических процессов в тканях паро-донта в области тесно расположенных зубов. Данная аномалия зубочелюстной системы затрудняет гигиенический уход за зубами, что может быть причиной как развития воспаления краевого пародонта, вплоть до более глубоких поражений его тканей - пародонтита, так и возникновения кариозного процесса в этих зубах (Т.А. Рыбакова, 1983; А.Б. Слабковская, 1994; А.Б. Слабковская и соавт., 1995; О.В. Орешака, 1998; И.Н. Гаванчак, Т.С. Челикосова, 2000; К1иет-рег et а1., 2000). Все выше изложенное свидетельствует о необходимости выбора способов лечения данного вида аномалии зубочелюстной системы.

РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ ММИОТМА

В настоящее время для оценки функциональных изменений в зубочелю-стной системе широко используют лазерную допплеровскую флоуметрию (Е.К. Кречина, 1997; М. Sato, 1994; RP. Chandler, 1998), электромиографию (Е. МН-erad, 1991), реопародонтографию (Е.С. Михайлова, 2000) и другие методы. В ортодонтии для оценки функциональных изменений в тканях пародонта в области скученных зубов применяют реопародонтографию и витальную микроскопию (Е.С. Михайлова, 2000), а также реографию кровеносных сосудов паро-донта у подростков 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов (Э.В. Щербакова, В.А. Щербаков, 1996). У детей в возрасте 7-12 лет с отсутствием смыкания зубных рядов во фронтальном отделе, при скученности зубов и дисталь-ной окклюзии проводят электромиографию и периотестометрию (Н.В. Панкратова, 1990).

Однако многие вопросы диагностики и лечения аномалий зубных рядов остаются открытыми. Не изучена ответная реакция тканей пародонта на применение различных методов ортодонтического лечения. Недостаточно изученными являются вопросы ретенции. Для лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в период постоянного прикуса широко используется несъемная ор-тодонтическая техника. И в этой связи при проведении ортодонтического лечения требуется очень грамотный и правильный подход к выбору методов лечения, который определяется необходимостью углубленных знаний по вопросам функционального состояния зубочелюстной системы, выявлению изменений при нарушениях окклюзионных соотношений зубов и силовом воздействии на них ортодонтической техники.

Цель исследования - изучить функциональное состояние регионарной сосудистой системы, микроциркуляции в тканях пародонта, эхоплотности челюстной кости при тесном положении зубов в процессе ортодонтического лечения для предупреждения развития рецидивов и заболеваний тканей пародон-та.

Задачи исследования:

1. Оценить анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с тесным положением зубов до, во время и после ортодонтического лечения в зависимости от применяемого метода лечения.

2. Исследовать регионарную гемодинамику и микроциркуляцию в тканях пародонта тесно расположенных зубов.

3. Исследовать изменения в эхоплотности челюстной кости.

4. Разработать объективные критерии функциональной диагностики состояния структур жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов.

Научная новизна

Впервые изучены изменения в функциональном состоянии сосудов паро-донта у пациентов с тесным положением зубов в процессе ортодонтического лечения в зависимости от метода терапии: лечение с удалением отдельных зубов и перемещением зубов вдоль зубоальвеолярной дуги; лечение без удаления с применением методов расширения зубных дуг, апроксимальной редукции эмали зубов.

Впервые исследована перестройка челюстной кости. Разработаны критерии функциональной диагностики состояния структур жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов с целью профилактики развития рецидивов и заболеваний пародонта.

Впервые для сравнительного анализа состояния опорных тканей в области тесно расположенных зубов во фронтальном отделе челюстей при разных способах ортодонтического лечения использованы функциональные методы исследования регионарной гемодипамики, включая микроциркуляцию, и плотности челюстной кости - реопародонтография, лазерная допплерофлоуметрия и эхоостеометрия.

Впервые установлено, что при лечении тесного положения передних зубов проведение расширения зубных дуг с помощью несъемной ортодонтиче-

б

ской техники без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов через 1 мес приводит к снижению интенсивности регионарного кровотока и эхоплотности фронтального отдела челюстной кости, а через 6 мес - к увеличению регионарного кровоснабжения в 3,5 раза и уменьшению эхоплотности челюстной кости на 27,7%. При ортодонтическом лечении с предварительным удалением зубов или апроксимальной редукцией эмали зубов не отмечено вышеуказанных изменений в функциональном состоянии опорных тканей.

Впервые доказано, что при тесном положении зубов регионарные сосуды находятся в состоянии высокой степени вазоконстрикции. Расширение зубных дуг с помощью несъемной ортодонтической техники отражается на функциональном состоянии регионарных сосудов, а именно снижает их тоническое напряжение. Наиболее значительно этот процесс происходит при лечении без предварительного удаления зубов и апроксимальной редукции эмали зубов. Через 6 мес при этом способе лечения расслабление сосудистого тонуса приводит к развитию легкой степени вазодилатации с нарушениями венозного оттока.

Впервые сравнительный анализ изменений функционального состояния регионарных сосудов и челюстной кости в области тесного положения фронтальных зубов при различных способах лечения позволил выявить повышенную интенсивность воздействия ортодонтических аппаратов при расширении зубных дуг с помощью несъемной техники без предварительного удаления зубов и апроксимальной редукции эмали зубов.

Практическая значимость

Выявленные с помощью методов функциональной диагностики существенные изменения в функциональном состоянии регионарных сосудов, интенсивности кровоснабжения и микроциркуляции в опорных тканях тесно расположенных зубов научно обоснованно подтверждают необходимость ортодон-тического лечения данного вида нарушения окклюзии.

Проведенный объективный контроль функционального состояния кровеносных сосудов и костной ткани в области тесно расположенных передних зубов при разных способах лечения (при использовании несъемной ортодонтиче-ской техники без предварительного удаления или апроксимальной редукции эмали зубов) показал, что необходимо строго соблюдать сроки ретенционного периода.

Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов функциональной диагностики, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения пациентов с тесным положением зубов, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование пациентов с тесным положением зубов в различные периоды формирования зубочелюстной системы, выявление морфологических и функциональных нарушений позволяют правильно выбрать оптимальный способ лечения (с удалением отдельных зубов и без удаления, с ап-роксимальной редукцией эмали зубов), для достижения устойчивых результатов лечения.

2. Тесное положение зубов приводит к развитию высокой степени вазо-констрикции, снижению интенсивности регионарного кровоснабжения, включая микроциркуляцию, и эхоплотности челюстной кости.

3. При ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов выявлено снижение тонуса регионарных сосудов, усиление регионарного кровообращения и уменьшение плотности челюстной кости, наиболее выраженные при расширении зубных дуг без предварительного удаления отдельных зубов или апроксимальной редукции эмали зубов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе поликлиники детского и подросткового возраста ЦНИИС, в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей ортодонтов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской/ конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица» (Москва, 2002); научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора ХЛ. Каламкарова (Москва, 2002); на VII съезде ортодонтов России (Москва, 2002); на VIII съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2003); первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва, 2003).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено 4 марта 2004 г. на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтической и ортопедической стоматологии, лаборатории функциональных методов исследования, отделений детской хирургической, терапевтической стоматологии и профилактики ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 21 рисунками. Указатель литературы включает 159 источников, из них отечественных - 85, зарубежных - 74.

Содержание работы -Материал и методы исследования

Обследовано и проведено лечение 45 пациентов с тесным положением зубов в возрасте 12-18 лет, из них девочки - 55,6%, мальчики - 44,4%.

Мы применяли комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с тесным положением зубов. Обобщены результаты многопрофильных исследований пациентов: тщательный сбор анамнеза; клиническое обследование; изучение диагностических моделей челюстей, пропорций лица; анализ рентгенограмм; анализ данных функциональных методов исследования (реопародон-тография, лазерная допплеровская флоуметрия, эхоостеометрия челюстной кости).

Клиническое обследование осуществляли по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр.

Антропометрические и рентгеноцефалометрические исследования:

Антропометрические исследования контрольно-диагностических моделей челюстей включали измерения ширины коронок постоянных зубов, ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области первых премоляров и первых моляров, длины переднего отрезка зубной дуги на верхней и нижней челюстях, размеров апикального базиса верхней и нижней челюстей.

Взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей изучали по индексу Р. Топп (1937). Для определения трансверсальных размеров зубных рядов использовали методику A. Pont (1907), которая основана на выявлении зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4-верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. В сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряли по методу G. Korkhaus (1936). Всего изготовлено 180 гипсовых моделей челюстей. Проведено 1800 измерений антропометрических параметров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей. На моделях изучали соотношение зубных рядов в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях:

- в вертикальном направлении - зубоальвеолярное удлинение и укорочение, супра- или инфрапозиция отдельных зубов, глубина резцового перекрытия;

- в сагиттальном направлении - соотношение первых моляров, клыков, величина сагиттальной щели, наличие протрузии отдельных зубов, отклонение коронок отдельных зубов в вестибулярном или оральном направлениях;

- в трансверсальном направлении - характер смыкания в области боковых зубов, сужение, расширение зубных дуг.

С целью изучения строения лицевого скелета, его роста, уточнения диагноза и прогноза ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения, было выполнено 40 телерентгенограмм черепа в боковой проекции, 90 ортопантомограмм.

Функциональные методы исследований

Реопародонтографию (РПГ) проводили с помощью персонального компьютера и преобразователя РПКА-02 с автономным питанием, комплектом электродов и программой «ДИАСТОМ». Изучали следующие показатели: рео-графический индекс (РИ), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ).

Лазерную допплеровскую флоуметрию осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК - 01». Датчик прибора устанавливали на слизистой оболочке десны в области тесно расположенных зубов. Проводится графическая регистрация выходного сигнала в виде допплерограм-мы (флуктуации) на определенном уровне. Изучали значения показателей микроциркуляции (ПМ) во фронтальном отделе челюстей пациентов с тесным положением зубов.

Эхоостеометрию проводили с помощью прибора «Эхоостеометр» ЭОМ-02ц, в котором используется метод измерения скорости распространения в кости ультразвуковых колебаний.

У 45 больных проведено 180 реопародонтограмм, 180 допплерофлоумет-рий, 180 исследований плотности челюстных костей с помощью ультразвуковой остеометрии.

Клиническое исследование

Ортодонтическое лечение проведено 45 пациентам с тесным положением передних зубов с помощью несъемной ортодонтической техники: 15 (33,3%) пациентам - с предварительным удалением премоляров, 30 (66,7%) - без удаления, из них с расширением зубоалъвеолярных дуг - 18 (40%), с апроксималь-ной редукцией эмали зубов - 12 (26,7%).

Для нормализации положения отдельных зубов, формы и размеров зубных дуг у пациентов 12-18 лет использовали несъемную ортодонтическую технику, которая позволяла провести коррекцию положения зубов в 3 плоскостях: вертикальной, трансверсальной и сагиттальной. В основном применяли технику прямой дуги - "страйт-вайер технику": брекеты с ангулированным пазом, дуги из никелид-титановых сплавов с эффектом памяти формы и обладающие сверхупругими свойствами, и дуги из сплавов кобальт-хром или нержавеющих сталей, выпускаемых фирмой фирмами ORMCO (США) и Dentaurum (Германия). Кроме того, в некоторых случаях по показаниям применяли технику Рикеттса.

В большинстве случаев фиксировали брекеты Александера, Orthos фирмы ORMCO с пазом 0.018", которые имеют ряд отличий от стандартных: брекеты латеральных резцов имеют угол наклона +6°; торк нижних резцов уменьшен до -5°; щечные трубки нижних моляров имеют отрицательный угол наклона -6°.

В ретенционном периоде применяли съемные ретенционные аппараты (90) и несъемные ретейнеры (90).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении диагностических моделей челюстей, полученных до лечения, сужение в области боковых зубов и уплощение переднего отрезка зубной дуги было статистически достоверным. Выявлено сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 4,3 ± 1,5 мм (р £0,05). При изучении переднего и боко-

вых сегментов зубных дуг обнаружен общий дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти - 9,4 ±1,6 мм, нижней - 7,3 ± 1,4 мм (р £ 0,05). Тесное расположение зачатков клыков и премоляров и мезиальный наклон их продольных осей является следствием недоразвития зубоальвеолярных дуг в их боковых сегментах и сужения апикального базиса. По данным рентгенологического обследования выявлено укорочение сегментов зубных дуг, дефицит места для постоянных зубов, мезиальный наклон боковых зубов, подтверждающее данные клинического и биометрического исследований, что учитывали при планировании лечения.

Применявшиеся нами комплексы профилактических и лечебных мероприятий для лечения пациентов с тесным положением зубов выбирали индивидуально, которые включали: общеоздоровительные мероприятия (консультации и лечение специалистов различных профилей медицины: педиатр, невропатолог, психиатр, оториноларинголог, ортопед и т.д.); психологическая подготовка перед началом лечения; лечебная гимнастика, направленная на нормализацию дыхания, глотания, жевания и речи, нормализацию смыкания губ, положения языка на протяжении всех этапов лечения; устранение вредных привычек; логопедическое обучение; физиотерапевтические и лечебно-профилактические мероприятия (санация полости рта, реминерализирующая и фтор терапия); хирургическое лечение (пластика уздечек губ, соединительнотканных тяжей и преддверия полости рта); ортодонтическое лечение,. протезирование; ретенция результатов лечения; диспансерное наблюдение.

Комплексное лечение, устранение сопутствующих нарушений положения отдельных зубов, их групп, аномалий формы и размеров зубных рядов, нарушений прикуса в 3 взаимно перпендикулярных направлениях было наиболее эффективным после психологической подготовки пациентов к началу лечения. Отмечено сокращение сроков лечения, повышение ответственности пациентов за его результаты, хорошее гигиеническое содержание ортодонтических аппаратов и полости рта, что особенно важно при применении несъемной техники.

Ортодонтическое лечение предусматривало в первую очередь создание места в зубном ряду для постоянных зубов. Недостаток места в зубном ряду является одной из основных причин неправильного положения отдельных зубов и скученного их положения. Выбирали несъемные ортодонтические аппараты с приспособлениями, расширяющими и удлиняющими зубные дуги, для нормализации положения зубов.

Использовали страйт-вайер технику и проводили апроксимальную редукцию эмали зубов при ортодонтическом лечении 12 пациентов с тесным положением передних зубов. Показанием к такому лечебному мероприятию являлся недостаток места в зубной дуге для некоторых зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет раздвиже-ния зубов, устранения диастемы и трем, удлинения или расширения зубных дуг, а также при определенных показаниях путем апроксимальной редукции эмали зубов постоянных передних и боковых зубов. Такой способ лечения выбирали после тщательного углубленного обследования пациента с учетом степени выраженности функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевом комплексе. Апроксимальную редукцию эмали зубов проводили с целью создать пространство для установления зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, устранить излишки пломб, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между резцами верхней и нижней челюстей, сократить сроки ортодонтического лечения.

При показаниях к проведению апроксимальной редукции эмали постоянных зубов учитывали: форму коронок и их мезиодистальные размеры; возраст пациента; толщину эмали различных зубов; состояние твердых тканей зубов; аномалии положения зубов; аномалии ширины, длины и формы зубных дуг; форму лица; сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии прикуса. Форма коронок зубов взаимосвязана с формой лица и конституцией человека. Мезиодистальные размеры зубов учитывали при определении межзубных контактов.

При тесном положении зубов, значительной ширине режущих краев резцов, наличии межзубных контактов, приближающихся к окклюзионной их стороне, наиболее эффективным было проведение апроксимальной редукции эмали в области контактов, что позволяло увеличить место для неправильно расположенных зубов, улучшить форму резцов и достигнуть гармоничного соотношения их ширины с шириной носа.

При бочковидной форме коронок резцов верхней челюсти после редукции их контактирующих апроксимальных поверхностей улучшалась форма зуба, промежутки треугольной формы у режущего края этих зубов сокращались, освобождалось место для коррекции аномального положения отдельных зубов, чаще клыков. Лечебное мероприятие проводили по показаниям в области передних, а также боковых зубов после расчета дефицита места для размещения аномально расположенных зубов с учетом необходимости коррекции средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей.

Средняя толщина эмали коронок зубов зависит от их типа, ширины коронок, расположения межзубных контактов, приближающихся к десневому краю, находящихся на среднем уровне или ближе к их окклюзионной поверхности. Толщина эмали на апроксимальной поверхности резцов ближе к их режущему краю и больше, чем в среднем участке. В сторону клинической шейки толщина уменьшается, а у анатомической - минимальная. На внутриротовых близкофо-кусных рентгенограммах толщина эмали видна, а на ортопантомограммах челюстей определяется недостаточно четко.

С каждого зуба проводили редукцию эмали в области межзубного контакта до 0,25 мм ее толщины. Перед началом лечения рассчитывали (в миллиметрах) дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов и определяли возможность его создания. После редукции апроксимальных межзубных контактов в области резцов создавали место, равное 2 мм, в области 4 резцов и клыков - 3 мм. Тощина эмали премоляров и постоянных моляров больше, чем резцов. В связи с этим эмаль боковых зубов редуцировали до 0,5 мм с учетом данных исследований, проведенных J. Sheridan. После редукции

контактных участков в области премоляров и моляров получали место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов по 3 мм с каждой стороны, т.е. в сумме 6 мм. В отдельных случаях такое лечебное мероприятие являлось альтернативой удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения. Решая вопрос о целесообразности проведения лечебного мероприятия, обращали особое внимание на состояние твердых тканей зубов. При множественном кариесе это учитывали с целью последующего протезирования, а именно фиксации искусственных коронок на зубах. Если апроксимальные поверхности зубов были восстановлены пломбами или вкладками, то проводили их редукцию. Часть эмали в области межзубных контактов редуцировали по показаниям и при наличии интактных тесно расположенных зубов для дальнейшего ортодон-тического лечения.

При выборе метода лечения учитывали форму лица, величину зубов, дефицит места для правильного установления зубов в переднем и боковых сегментах зубных рядов каждой челюсти, аномалии положения зубов, форму и размеры зубных дуг, аномалии прикуса в 3 взаимно перпендикулярных направлениях. При решении вопроса об удалении отдельных зубов у пациентов с тесным положением зубов принимали во внимание следующие факторы: анатомические - индивидуальная и абсолютная макродентия, размеры переднего и заднего сегментов челюсти, дисгармония в соотношении зубных рядов в сагиттальном направлении, размеры челюстей, глубина резцового перекрытия, величина сагиттальной щели между резцами; функциональные - нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи; семейные и социальные — наличие у родителей пациента или его близких родственников аналогичных аномалий прикуса, возраст пациента и период формирования прикуса, отношение пациента и его родителей к ортодонтическому лечению.

Учитывая данные комплексного обследования у 15 пациентов с тесным положением зубов, а именно: узкий тип лица, сужение зубоальвеолярных дуг челюстей в боковых отделах, удлинение переднего отдела верхней зубной дуги и уплощение переднего отдела нижней зубной дуги, индивидуальную макро-

дентию, увеличение индекса Тона (увеличение суммы размеров верхних 4 резцов по отношению к нижним), ортодонтическое лечение проводили с предварительным удалением первых премоляров.

При анализе непосредственных и отдаленных результатов проведенного лечения 45 пациентов с тесным положением зубов отмечена положительная динамика изменений изучаемых показателей клинико-лабораторных исследований.

Биометрический анализ результатов исследования пациентов с тесным положением зубов при сравнении состояния до лечения со средней индивидуальной нормой показал сужение зубных дуг в области первых постоянных моляров и сужение апикального базиса, одновременное укорочение переднего отрезка зубной дуги, сочетающееся с дефицитом апикального базиса в длину и ширину.

Установлено, что при использовании несъемной ортодонтической техники удается закономерно достигнуть расширения верхней зубной дуги в области первых премоляров на 2,4 + 1,0 мм (р < 0,05) с одновременной нормализацией ширины апикального базиса. Отсюда следует, что несъемная аппаратура позволяет добиться корпусного перемещения моляров. При лечении с предварительным удалением премоляров наблюдается закономерное укорочение длины апикального базиса верхней зубной дуги на 2,9 + 0,9 мм, сопровождающееся укорочением апикального базиса на 4,0 + 0,8 мм (р < 0,05), что указывает на эффективность несъемной аппаратуры не только для ретрузии коронок передних зубов, но также для торка корней этих зубов. Достоверно, хотя и незначительно удлинялся передний отрезок нижней зубной дуги на 0,7 + 0,3 мм (р < 0,05). Сравнительный анализ результатов лечения со средней индивидуальной нормой свидетельствовал о том, что несмотря на достигнутые результаты лечения, не удалось нормализовать ширину зубных дуг в области первых верхних и нижних моляров, хотя достоверно отмечено расширение в области нижних премоляров на 1,4 + 0,8 мм (р < 0,05). Не удается добиться увеличения размеров апикального базиса нижней зубной дуги. Это также подтверждается результа-

тами клинических исследований Ю.М. Малыгина (1970) и С.С. Тайбогаровой (2001).

Биометрический анализ исследований у 30 пациентов с тесным положением зубов, при сравнении состояния до и после лечения со средней индивидуальной нормой, показал следующее:

а) до лечения: укорочение длины переднего отрезка верхней зубной дуги. Деформация верхней зубной дуги сопровождалась недоразвитием апикального базиса. На нижней челюсти наблюдалось сужение и укорочение зубного ряда сочетающегося с недоразвитием апикального базиса;

б) после лечения: в результате использования несъемной ортодонтической техники удается исправить форму верхней зубной дуги за счет ее расширения в области первых премоляров на 1,7 + 0,8 мм (р < 0,05) при одновременном удлинении переднего отрезка верхней зубной дуги на 2,3 + 0,7 мм (р < 0,05). Эти изменения зубной дуги сопровождались расширением и удлинением апикального базиса. На нижней челюсти достоверно отмечено расширение зубной дуги в области премоляров на 2,1 + 0,7 мм (р < 0,05) и удлинение переднего отрезка зубной дуги на 2,7 + 0,3 мм

Сравнение результатов лечения со средней индивидуальной нормой показало, что несмотря на достигнутые результаты лечения, к сожалению, не удается полностью достигнуть нормы в размерах зубных дуг и их апикальных базисов за исключением переднего отрезка зубных дуг, которые полностью нормализовались. Это свидетельствует о достоверной закономерной эффективности несъемной ортодонтической техники для коррекции положения резцов, а именно получение необходимой ангуляции, инклинации и ротации этих зубов и создание правильного овала зубных дуг во фронтальном участке.

Анализ действия страйт-вайер техники в целом подтверждает ее лечебный эффект.

Изученные параметры свидетельствовали о возникновении компенсаторной реакции в строении зубоальвеолярных дуг и гнатической части лицевого отдела черепа после удаления отдельных зубов по ортодонтическим показа-

ниям и последующего перемещения зубов с помощью различных несъемных аппаратов. После лечения этих пациентов была достигнута ортогнатическая окклюзия, удалось получить показатели оптимальной индивидуальной нормы.

В ходе исследования сравнивали результаты, полученные до лечения и после его окончания, а также оценивали отдаленные результаты. Сопоставление данных, полученных до лечения, с индивидуальной средней нормой позволяло выявить различия в размерах длины и ширины зубных рядов, которые были статистически гарантированными. Сравнительный анализ данных, полученных после лечения и при контроле отдаленных результатов, с показателями индивидуальной средней нормы не позволило обнаружить статистически достоверных различий, что указывало на стабильность результатов комплексного лечения.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей после лечения пациентов подтвердил данные клинического обследования. Было достигнуто совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг, нормализовано положение отдельных зубов, восстановлены фиссуро-бугорковые контакты между зубами-антагонистами.

Для контроля изменения расположения зубов и зачатков выполняли и анализировали рентгенограммы каждые 3-6 мес.

При телерентгенологическом изучении особенностей строения лицевого отдела головы у пациентов с тесным положением зубов были выявлены следующие статистически достоверные особенности:

- Укорочение апикального базиса на 2,4 + 0,9 мм у пациентов в группе с удалением отдельных зубов. Это можно объяснить тем, что после удаления некоторых зубов по ортодонтическим показаниям происходит не только укорочение зубной дуги, но и ее апикального базиса, однако достигается гармония между ними.

- Увеличивается степень мезиального смещения зубов у пациентов в группе с удалением на 2,3° по сравнению с состоянием до лечения и на 1° при сопос-

тавлении у пациентов в группе без удаления, что также связано с запланированным и осуществленным укорочением верхней зубной дуги.

- После лечения обнаружено различие в величине межрезцового угла на 6,7 + 2,3°, который больше и по показателям ближе к норме у пациентов в группе с предварительным удалением зубов.

- После лечения увеличилась протрузия нижних резцов в обеих группах.

- Длина верхней зубной дуги у детей в группе с удалением в среднем была короче на 3,6 + 0,8 мм, чем в группе без удаления.

Резюмируя вышеизложенное, можем констатировать, что статистически достоверные параметры, выявленные после ортодонтического лечения, свидетельствуют о более качественных результатах морфологической перестройки при лечении с использованием несъемной ортодонтической техники.

При сопоставлении и анализе рентгенограмм до, в процессе и после комплексного лечения у 45 пациентов были выявлены изменения положения зубов, величины и соотношения челюстей. У всех пациентов отмечалось совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг, параллельность корней зубов. Окклюзия зубных рядов сохраняется в положении, достигнутом после ор-тодонтического лечения.

Материалы проведенного исследования показали, что важное значение в лечении тесного положения зубов имеет возраст ребенка, точная диагностика, правильный выбор метода лечения и выполнение рекомендаций ортодонта. Комплексное обследование пациентов с тесным положением зубов в различные периоды формирования зубочелюстной системы, выявление морфологических и функциональных нарушений, учет социальных и семейных факторов позволяло правильно выбрать оптимальные способы лечения. Различные варианты сочетания ортодонтического лечения с удалением некоторых зубов и без удаления, с апроксимальной редукцией эмали зубов, в комплексе с лечебной гимнастикой, пришлифовывавшем бугров отдельных зубов с целью достижения правильных контактов между зубными рядами позволили в динамике получить устойчивые результаты лечения.

Для оценки функционального состояния опорных тканей тесно расположенных зубов мы использовали метод, позволяющий проводить мониторинг изменений в регионарной сосудистой системе. С помощью реопародонтографии было установлено, что исходная регионарная, вазоконстрикция связана с нарушением в распределении функциональных окклюзионных сил.

Результаты реопародонтографии через 6 мес показали снижение тонического напряжения стенок регионарных сосудов. Наиболее существенное расслабление тонуса сосудов наблюдалось у пациентов, которым проводили расширение зубных дуг без предварительных мероприятий. Минимальные изменения в тонусе сосудов выявлены в группе с апроксимальной редукцией эмали зубов. Таким образом, нами впервые была определена степень снижения тонуса сосудов в зависимости от способа лечения тесного положения зубов. Соответственно это привело к развитию изменений различной интенсивности регионарного кровоснабжения: у пациентов в группе с расширением зубных дуг они были существенно увеличены по показателю пульсового приращения крови (табл. 1, рис. 1,2). При перемещении зубов включалось воздействие гораздо более мощного механического фактора - ортодонтические силы, которые в силу разных способов лечения (с предварительным удалением зубов в другой функциональной группе или апроксимальной редукции эмали зубов) по-разному активно влияли на опорные ткани этих зубов.

Проведенные нами исследования уровня капиллярного кровотока подтвердили изменения в регионарных сосудах и кровоснабжении (табл. 2). Существенных колебаний в изменениях микроциркуляции в опорных тканях тесно расположенных зубов в динамике наблюдений не выявлено, что также подтверждается результатами исследований Е.С. Михайловой (2000), которая изучала микроциркуляцию с помощью биомикроскопии.

Как следует из табл. 2, исходно уровень капиллярного кровотока во фронтальном отделе челюсти при данной патологии окклюзии в среднем составляет 14,08 ± 1,05 усл.ед. Как было отмечено ранее, этот показатель снижен по сравнению с нормой.

Таблица 1

Средние значения (М ± м) реопародомтографнческих показателей фронтального отдела челюстей пациентов с тесным положением зубов._

Группы уУ Сроки наблюдения ■

пациентов/^ до лечения через 1 мес через 6 мес

у' РИ, ипс, иэ, РИ, ИПС, ИЭ, РИ, ИПС, ИЭ,

^^ показателя Ом % % Ом % % Ом % %

С удалением зу- 0,043 176,6 573 0,037 » 65,9 0,063 1273 77,6

бов (15 человек) ± ± ± ± 150^ ± ± ±

0,001 3,1 1,7 0,001 ± 1,7 13 0,001 13 1,7

С апроксималь- 0,043 176,6 57,3 * ■ * 733 0,072 94,1 86,8

ной редукцией ± ± ± 0,055 123,7 ± ± ± ±

эмали зубов 0,001 3,1 1,7 ± ± 0,9 0,001 3,1 1,7

(12 человек) 0,001 3,1

С расширением 0,043 176,6 573 * * 63,1 0,107 81,0 93,3

зубных дуг ± ± ± 0,031 160,0 ± ± ±. ±

(18 человек) 0,001 3,1 1,7 ± ± 1,7 0,001 1,3 1,5

0,001 1,5

Примечание. * - достоверность различий в значениях реоиародоитографических показателей в группах наблюдения в разные сроки <р < 0,05).

0.12

0.02

0 I ! " ■--■• , ' -■■■■■ |

дояммя 1мм |1Мв

ШИНМ

• с расширением зубных дуг "•41 "с алроксииальнои редукцией знали _" с удалением зубов_

Рис 1. Динамика изменений интенсивности регионарного кровотока при лечении пациентов с тесным положением зубов с использованием разных способов.

Рис. 2. Динамика изменений тонического напряжения сосудов пародонта во фронтальном отделе челюстей при лечении пациентов с тесным положением зубов с применением разных способов.

Таблица 2

Средние значения (М + м) показателей микроциркуляции (усл.ед.) во фронтальном отделе

Группы пациентов Сроки наблюдения

до лечения через 1 мес через 6 мес

С удалением зубов (15 человек) 14,08 ±1,05 * 10,85 ±0,95 9,30 ± 0,97

С апроксимальной редукцией эмали зубов (12 человек) 14,08 ±1,05 * 11,73 ±0,87 11,60 ±1,03

С расширением зубных дуг (18 человек) 14,08 ±1,05 • 9,88 ±0,05 * 14,31 ± 1,05

Примечание. * - достоверность различий в значениях ПМ в группах наблюдения в разные сроки (р<0,05).

Через 1 мес его величина еще более уменьшилась у пациентов во всех группах в среднем на 28,6%, т.е. почти на 1/3. Однако рассмотрение средних значений ПМ по отдельным группам показывает, что это снижение происходило по-разному в зависимости от способа лечения лесного положения зубов. Менее существенное по сравнению с другими группами произошло снижение уровня капиллярного кровотока через 1 мес в группе с предварительной апроксималь-ной редукцией эмали зубов - на 16,7%, в большей степени увеличился этот

уровень в группе с расширением зубных дуг без предварительных мероприятий - на 29,8%. В группе с удалением зубов - снижение уровня капиллярного кровотока произошло на 22,9%. Эти изменения достоверные (рис. 3).

Наибольший интерес представляли результаты оценки функционального состояния костной ткани в пародонте зубов с тесным расположением с помощью эхоостеометрии (табл. 3). Так, до лечения ее плотность оказалась существенно сниженной (от нижней границы нормы и ниже). Мониторинг состояния костной ткани при разных способах лечения показал, что наиболее активно на нее воздействует изначальное расширение зубных дуг (без предварительных мероприятий). К 6 мес при этом способе лечения были получены еще более низкие значения скорости ультразвука (УЗ), свидетельствующие о возросшей порозности костной ткани челюстей. Сопоставление этих результатов с состоянием в этот период регионарного кровоснабжения позволяет утверждать следующее: так как скорость пульсового кровотока возросла в 3,5 раза, то увеличилась скорость вымывания из опорных тканей минералов и вследствие этого снизилась плотность костной ткани (рис. 4).

Рис 3. Динамика изменений интенсивности мнкроциркулации при лечении пациентов с тесным положением зубов с применением разных способов.

Средние значения скорости прохождения ультразвука по фронтальному отделу челюстей и изменения, которые происходили в плотности челюстной кости в зависимости от способа лечения, нашли отражение в табл. 3. Как следует из данных табл. 3, через 1 мес у пациентов в группе с апроксимальной редукцией эмали зубов произошло увеличение скорости (на 7,4%), в других группах - снижение скорости, и значительно в большей степени в группе с изначальным расширением зубных дуг (на 15,6%) по сравнению с группой с удалением зубов (на 3,8%).

Таблица 3

Средние значении (М ± м) скорости ультразвука (м/с) по фронтальному отделу челюстей у пациентов с тесным положением зубов при различных способа! лечения.

Примечание. * - достоверность различий в скорости УЗ в группах наблюдения в разные сроки (р<0,05).

Как следует из рис. 4, наименее травматичным для опорных тканей фронтальных зубов является способ лечения тесного положения зубов с предварительным удалением зубов (плотность челюстной кости во фронтальном отделе в этой группе не подвергалась существенным изменениям). Не менее значимыми оказались результаты измерения скорости ультразвука в группе с апрокси-мальной редукцией эмали зубов, так как этот способ позволил повысить плотность челюстной кости к сроку 6 мес (на 7,2%).

Таким образом, выбранные нами методы функциональной диагностики дали возможность наблюдать за тем, что происходит в опорных тканях зубов с тесным положением их во фронтальном отделе челюстей как до лечения, так и в процессе проведения различных способов лечения. Несомненно, в патогенезе структурных изменений при данной зубочелюстной аномалии имеют место нарушения в сосудистом звене, которое проявляет активную реакцию как на

функциональные окклюзионные силы, так и на ортодонтические, что, в свою очередь, отражается на состоянии костной ткани челюсти.

Рис 4. Динамика изменений скорости прохождения ультразвука по челюстной кости во фронтальном отделе в процессе лечения пациентов с тесным положением зубов разными способами.

Объективные количественные результаты функциональных исследований позволяют предложить для внедрения в клиническую практику некоторые рекомендации об уменьшении ортодонтических сил при активации несъемной техники, увеличении продолжительности ретенционного периода, либо о проведении реабилитационных мероприятий после снятия страйт-вайер техники, а также ряд профилактических противовоспалительных мероприятий.

Таким образом, применение методов функциональной диагностики позволило выявить различия в реакции опорных тканей тесно расположенных зубов при различных способах лечения и научно обосновать их выбор.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены положительные изменения формы зубных дуг и их апикального базиса при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов с помощью несъемных аппаратов, хотя полностью не удается нормализо-

вать размеры зубных дуг и их апикального базиса за исключением переднего отрезка зубных дуг по сравнению со средней индивидуальной нормой. Результаты рентгенологического исследования при лечении пациентов с тесным положением зубов показывают, что происходит корпусное перемещение зубов под воздействием несъемных аппаратов, нормализация наклона продольной оси зубов на верхней и нижней челюстях, нормализация размеров и топографии зубных дуг.

2. При тесном положении зубов фронтальной группы регионарные сосуды в их опорных тканях находятся в состоянии высокой степени вазоконстрик-ции, интенсивность регионарного и капиллярного кровотока и эхоплотность костной ткани снижены.

3. При проведении расширения зубных дуг с помощью несъемной орто-донтической техники без предварительного удаления отдельных зубов или ап-роксимальной редукции эмали тесно расположенных зубов через 1 мес происходит более существенное снижение уровня регионарного кровоснабжения и эхоплотности челюстной кости, чем при использовании предварительных мероприятий.

4. Через 6 мес в области передней группы тесно расположенных зубов уровень кровоснабжения и капиллярного кровотока значительно возрастает при ортодонтическом лечении несъемной техникой без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали, что заметно уменьшает плотность челюстной кости во фронтальном отделе. При предварительной апроксималь-ной редукции эмали зубов отмечены минимальные изменения в функциональном состоянии регионарных сосудов и костной ткани.

5. Проведенная по показаниям апроксимальная редукция эмали зубов с целью создания пространства для установления зубов в правильном положении, является методом, альтернативным удалению. Этот метод позволяет улучшить форму зубов, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между резцами верхней и нижней

челюстей, сократить сроки ортодонтического лечения, что увеличивает арсенал лечебных мероприятий и расширяет возможности ортодонтической практики.

6. Апроксимальная редукция эмали в области резцов позволяет создать место, равное 2 мм, в области 4 резцов и клыков - 3 мм, в области премоляров и моляров - 6 мм, что в целом устраняет дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов до 9 мм.

7. Учитывая, что при расширении зубных дуг несъемной ортодонтиче-ской техникой без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов происходят наиболее выраженные изменения капиллярного кровотока, регионарного кровоснабжения и плотности челюстной кости, для закрепления полученных результатов необходимо соблюдать более продолжительный ретенционный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики, оценки эффективности лечения, планирования лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать комплекс методов объективной оценки состояния челюстно-лицевой области: клинический, антропометрический, фотометрический, рентгенологический, реографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, остеометрию челюстных костей, а также последовательно выполнять этапы реабилитации.

2. В целях достижения правильного соотношения клыков и физиологического наклона передних зубов рекомендуется определять характер смыкания зубов и проводить избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов.

3. При показаниях к сошлифовыванию проксимальных поверхностей постоянных зубов рекомендуется учитывать: форму коронок и их мезиодисталь-ные размеры; возраст пациента; толщину эмалевого покрытия различных зубов; состояние твердых тканей зубов; аномалии положения зубов; аномалии ширины, длины и формы зубных дуг; форму лица; сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии прикуса.

4. Для создания пространства для тесно расположенных зубов рекомендуется перед началом лечения рассчитывать (в миллиметрах) дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов и определять возможность его создания, проводить физиологическую сепарацию в области тесно расположенных зубов, затем апроксимальную редукцию эмали передних зубов до 0,25 мм ее толщины, премоляров и постоянных моляров - до 0,5 мм.

5. При решении вопроса об удалении отдельных зубов у пациентов с тесным положением зубов необходимо учитывать следующие факторы: анатомические - индивидуальная и абсолютная макродентия, размеры переднего и заднего сегментов челюсти, дисгармония в соотношении зубных рядов в сагиттальном направлении, размеры челюстей, глубина резцового перекрытия, величина сагиттальной щели между резцами; функциональные - нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи; семейные и социальные - наличие у родителей пациента или его близких родственников аналогичных аномалий прикуса, возраст пациента и период формирования прикуса, отношение пациента и его родителей к ортодонтическому лечению.

6. С целью нормализации положения зубов и окклюзии зубных рядов рекомендуется применять способы лечения несъемной техникой с расширением зубных дуг, с удалением отдельных зубов, с апроксимальной редукцией эмали зубов.

7. В фазе ретенции целесообразно комбинировать применение несъемных ретейнеров с использованием в ночное время съемных ретенционных аппаратов: пластинки с кламмерами и вестибулярными дугами, позиционеры.

8. Для объективного контроля воздействия на опорные ткани тесно расположенных зубов необходимо использовать методы функциональной диагностики, которые позволяют с помощью количественных показателей оценивать изменения в регионарной гемодинамике, включая микроциркуляцию, и плотности челюстной кости.

9. В связи с тем, что выявлены выраженные функциональные изменения в опорных тканях тесно расположенных зубов при расширении зубных дуг не-

съемной ортодонтической техникой без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов, необходимо строго соблюдать сроки ретенционного периода при данном способе лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения функционально-диагностических показателей зубоче-люстной системы в зависимости от вида и степени аномалии зубных рядов // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии: Сб. тезисов науч.-практ. конф. - М., 2002. - С.255-257 (В соавт. с О.И. АрсениноЙ, В.В. Лукашиным).

2. Критерии объективной оценки функционального состояния зубоче-люстной системы при ортодонтическом лечении пациентов с аномалиями зубных рядов // Материалы первой Всерос. науч. - практ. конф. - М., 2003. - С. 67-68 (В соавт. с В.В. Лукашиным, О.И. АрсениноЙ).

3. Функциональные изменения в структурах жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов // ЦНИИС - 40 лет: История развития и перспективы. - М., 2002. - С. 176178 (В соавт. с Н.К. Логиновой, О.И. АрсениноЙ, В.В. Лукашиным).

4. Изменения функционально-диагностических показателей при различных формах дизокклюзии // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица: Материалы Всерос. конф. - М., 2002. - С. 101-102 (В соавт. с В.В. Лукашиным, О.И. АрсениноЙ).

5. Тактика лечения пациентов с дистальной окклюзией с использованием несъемной ортодонтической техники // Ортодент-инфо. - 2002. - № 3. -С. 17-22 (В соавт. с О.И. АрсениноЙ, Е.В.Карнюшиной).

6. Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы в зависимости от вида и степени дизокклюзии зубных рядов // Институт стоматологии. - 2003. - № 4. - С.55-56 (В соавт. с О.И. АрсениноЙ, В.В. Лукашиным).

Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

•ч 7 35 2

Актуальность темы. Ортодонтическое лечение пациентов с тесным положением зубов является одной из актуальных задач в ортодонтии, так как отмечается высокая распространенность тесного положения зубов во всех возрастных группах и высокая положительная динамика этих показателей. Частота встречаемости тесного положения зубов, по данным A.M. Долгополова (1989), составляет 24 - 29%. В 37 - 48% случаев эта аномалия зубочелюстной системы сочетается с заболеваниями краевого пародонта, и такое сочетание встречается в широких пределах - от 15 до 74% (JI.H. Мирчук, 1981; С.И. Виноградов, Л.Д. Жаркова, 1990; Г.И Саблина и соавт., 1990; С.А. Дубивко и соавт., 1992; В.В. Беляев и соавт., 2000). По данным А.Н. Чумакова с соавт. (2000), распространенность тесного положения зубов у 12-летних детей составляет 50,5%, у 15-летних - 59%. В период постоянного прикуса тесное положение зубов выявляются у 73% обследованных (И.М. Теперина, 2003).

При зубочелюстных аномалиях происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Отмечен высокий процент рецидивов патологии (Ю.М. Малыгин, 1990; Э.Г. Гунцева, 1988; А.И. Белый, 1992; JI.C. Персии, 1998 и др.). Тесное положение зубов оказывает влияние не только на эстетику и психологическое состояние пациента, но и на состояние их опорных тканей, так как осложняет физиологическую подвижность зубов (А.Б.Слабковская и соавт., 1994). Это может привести к развитию атрофических процессов в тканях пародонта в области тесно расположенных зубов. Данная аномалия зубочелюстной системы затрудняет гигиенический уход за зубами, что может быть причиной как развития воспаления краевого пародонта, вплоть до более глубоких поражений его тканей - пародонтита, так и возникновения кариозного процесса в этих зубах (Т.А. Рыбакова, 1983; А.Б. Слабковская, 1994; А.Б. Слабковская и соавт., 1995; О.В. Орешака, 1998; И.Н. Гаванчак, Т.С. Челикосова, 2000; Kluem-per et al., 2000). Все выше изложенное свидетельствует о необходимости выбора способов лечения данного вида аномалии зубочелюстной системы.

В настоящее время для оценки функциональных изменений в зубочелю-стной системе широко используют лазерную допплеровскую флоуметрию (Е.К. Кречина, 1997; М. Sato, 1994; N.P. Chandler, 1998), электромиографию (Е. Mil-erad, 1991), реопародонтографию (Е.С. Михайлова, 2000) и другие методы. В ортодонтии для оценки функциональных изменений в тканях пародонта в области скученных зубов применяют реопародонтографию и витальную микроскопию (Е.С. Михайлова, 2000), а также реографию кровеносных сосудов пародонта у подростков 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов (Э.В. Щербакова, В.А. Щербаков, 1996). У детей в возрасте 7-12 лет с отсутствием смыкания зубных рядов во фронтальном отделе, при скученности зубов и дистальной окклюзии проводят электромиографию и периотестометрию (Н.В. Панкратова, 1990).

Однако многие вопросы диагностики и лечения аномалий зубных рядов остаются открытыми. Не изучена ответная реакция тканей пародонта на применение различных методов ортодонтического лечения. Недостаточно изученными являются вопросы ретенции. Для лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в период постоянного прикуса широко используется несъемная ор-тодонтическая техника. И в этой связи при проведении ортодонтического лечения требуется очень грамотный и правильный подход к выбору методов лечения, который определяется необходимостью углубленных знаний по вопросам функционального состояния зубочелюстной системы, выявлению изменений при нарушениях окклюзионных соотношений зубов и силовом воздействии на них ортодонтической техники.

Цель исследования - изучить функциональное состояние регионарной сосудистой системы, микроциркуляции в тканях пародонта, эхоплотности челюстной кости при тесном положении зубов в процессе ортодонтического лечения для предупреждения развития рецидивов и заболеваний тканей пародонта.

Задачи исследования:

1. Оценить анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с тесным положением зубов до, во время и после ортодонтического лечения в зависимости от применяемого метода лечения.

2. Исследовать регионарную гемодинамику и микроциркуляцию в тканях пародонта тесно расположенных зубов.

3. Исследовать изменения в эхоплотности челюстной кости.

4. Разработать объективные критерии функциональной диагностики состояния структур жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов.

Научная новизна

Впервые изучены изменения в функциональном состоянии сосудов пародонта у пациентов с тесным положением зубов в процессе ортодонтического лечения в зависимости от метода терапии: лечение с удалением отдельных зубов и перемещением зубов вдоль зубоальвеолярной дуги; лечение без удаления с применением методов расширения зубных дуг, апроксимальной редукции эмали зубов.

Впервые исследована перестройка челюстной кости. Разработаны критерии функциональной диагностики состояния структур жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов с целью профилактики развития рецидивов и заболеваний пародонта.

Впервые для сравнительного анализа состояния опорных тканей в области тесно расположенных зубов во фронтальном отделе челюстей при разных способах ортодонтического лечения использованы функциональные методы исследования регионарной гемодинамики, включая микроциркуляцию, и плотности челюстной кости - реопародонтография, лазерная допплерофлоуметрия и эхоостеометрия.

Впервые установлено, что при лечении тесного положения передних зубов проведение расширения зубных дуг с помощью несъемной ортодонтиче-ской техники без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов через 1 мес приводит к снижению интенсивности регионарного кровотока и эхоплотности фронтального отдела челюстной кости, а через 6 мес - к увеличению регионарного кровоснабжения в 3,5 раза и уменьшению эхоплотности челюстной кости на 27,7%. При ортодонтическом лечении с предварительным удалением зубов или апроксимальной редукцией эмали зубов не отмечено вышеуказанных изменений в функциональном состоянии опорных тканей.

Впервые доказано, что при тесном положении зубов регионарные сосуды находятся в состоянии высокой степени вазоконстрикции. Расширение зубных дуг с помощью несъемной ортодонтической техники отражается на функциональном состоянии регионарных сосудов, а именно снижает их тоническое напряжение. Наиболее значительно этот процесс происходит при лечении без предварительного удаления зубов и апроксимальной редукции эмали зубов. Через 6 мес при этом способе лечения расслабление сосудистого тонуса приводит к развитию легкой степени вазодилатации с нарушениями венозного оттока.

Впервые сравнительный анализ изменений функционального состояния регионарных сосудов и челюстной кости в области тесного положения фронтальных зубов при различных способах лечения позволил выявить повышенную интенсивность воздействия ортодонтических аппаратов при расширении зубных дуг с помощью несъемной техники без предварительного удаления зубов и апроксимальной редукции эмали зубов.

Практическая значимость

Выявленные с помощью методов функциональной диагностики существенные изменения в функциональном состоянии регионарных сосудов, интенсивности кровоснабжения и микроциркуляции в опорных тканях тесно расположенных зубов научно обоснованно подтверждают необходимость ортодон-тического лечения данного вида нарушения окклюзии.

Проведенный объективный контроль функционального состояния кровеносных сосудов и костной ткани в области тесно расположенных передних зубов при разных способах лечения (при использовании несъемной ортодонтиче-ской техники без предварительного удаления или апроксимальной редукции эмали зубов) показал, что необходимо строго соблюдать сроки ретенционного периода.

Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов функциональной диагностики, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения пациентов с тесным положением зубов, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ (директор - член-корр. РАМН, проф., д.м.н. В.М. Безруков): в отделении ортодонтии (зав. - к.м.н. И.В. Гуненкова), в лаборатории функциональных методов исследования (зав. - проф., д.м.н. Н.К. Логинова), отделении рентгенологии (зав. - проф., д.м.н. Н.А. Рабухина).

ВЫВОДЫ

1. Выявлены положительные изменения формы зубных дуг и их апикального базиса при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов с помощью несъемных аппаратов, хотя полностью не удается нормализовать размеры зубных дуг и их апикального базиса за исключением переднего отрезка зубных дуг по сравнению со средней индивидуальной нормой. Результаты рентгенологического исследования при лечении пациентов с тесным положением зубов показывают, что происходит корпусное перемещение зубов под воздействием несъемных аппаратов, нормализация наклона продольной оси зубов на верхней и нижней челюстях, нормализация размеров и топографии зубных дуг.

2. При тесном положении зубов фронтальной группы регионарные сосуды в их опорных тканях находятся в состоянии высокой степени вазо- 'v констрикции, интенсивность регионарного и капиллярного кровотока и эхоплотность костной ткани снижены.

3. При проведении расширения зубных дуг с помощью несъемной ортодонтической техники без предварительного удаления отдельных зубов или апроксимальной редукции эмали тесно расположенных зубов через 1 мес происходит более существенное снижение уровня регионарного кровоснабжения и эхоплотности челюстной кости, чем при использовании предварительных мероприятий.

4. Через 6 мес в области передней группы тесно расположенных зубов уровень кровоснабжения и капиллярного кровотока значительно возрастает при ортодонтическом лечении несъемной техникой без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали, что заметно уменьшает плотность челюстной кости во фронтальном отделе. При предварительной апроксимальной редукции эмали зубов отмечены минимальные изменения в функциональном состоянии регионарных сосудов и костной ткани.

5. Проведенная по показаниям апроксимальная редукция эмали зубов с целью создания пространства для установления зубов в правильном положении, является методом, альтернативным удалению. Этот метод позволяет улучшить форму зубов, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между резцами верхней и нижней челюстей, сократить сроки ортодонтического лечения, что увеличивает арсенал лечебных мероприятий и расширяет возможности ортодонтической практики.

6. Апроксимальная редукция эмали в области резцов позволяет создать место, равное 2 мм, в области 4 резцов и клыков - 3 мм, в области премоляров и моляров - 6 мм, что в целом устраняет дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов до 9 мм.

7. Учитывая, что при расширении зубных дуг несъемной ортодонтиче-4 ской техникой без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов происходят наиболее выраженные изменения капиллярного кровотока, регионарного кровоснабжения и плотности челюстной кости, для закрепления полученных результатов необходимо соблюдать более продолжительный ретенционный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики, оценки эффективности лечения, планирования лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать комплекс методов объективной оценки состояния челюстно-лицевой области: клинический, антропометрический, фотометрический, рентгенологический, реографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, остеометрию челюстных костей, а также последовательно выполнять этапы реабилитации.

2. В целях достижения правильного соотношения клыков и физиологического наклона передних зубов рекомендуется определять характер смыкания зубов и проводить избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов.

3. При показаниях к сошлифовыванию проксимальных поверхностей постоянных зубов рекомендуется учитывать: форму коронок и их мезиодисталь-ные размеры; возраст пациента; толщину эмалевого покрытия различных зубов; состояние твердых тканей зубов; аномалии положения зубов; аномалии ширины, длины и формы зубных дуг; форму лица; сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии прикуса.

4. Для создания пространства для тесно расположенных зубов рекомендуется перед началом лечения рассчитывать (в миллиметрах) дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов и определять возможность его создания, проводить физиологическую сепарацию в области тесно расположенных зубов, затем апроксимальную редукцию эмали передних зубов до 0,25 мм ее толщины, премоляров и постоянных моляров - до 0,5 мм.

5. При решении вопроса об удалении отдельных зубов у пациентов с тесным положением зубов необходимо учитывать следующие факторы: анатомические - индивидуальная и абсолютная макродентия, размеры переднего и заднего сегментов челюсти, дисгармония в соотношении зубных рядов в сагиттальном направлении, размеры челюстей, глубина резцового перекрытия, величина сагиттальной щели между резцами; функциональные - нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи; семейные и социальные ~ наличие у родителей пациента или его близких родственников аналогичных аномалий прикуса, возраст пациента и период формирования прикуса, отношение пациента и его родителей к ортодонтическому лечению.

6. С целью нормализации положения зубов и окклюзии зубных рядов рекомендуется применять способы лечения несъемной техникой с расширением зубных дуг, с удалением отдельных зубов, с апроксимальной редукцией эмали зубов.

7. В фазе ретенции целесообразно комбинировать применение несъемных ретейнеров с использованием в ночное время съемных ретенционных аппаратов: пластинки с кламмерами и вестибулярными дугами, позиционеры.

8. Для объективного контроля воздействия на опорные ткани тесно расположенных зубов необходимо использовать методы функциональной диагностики, которые позволяют с помощью количественных показателей оценивать изменения в регионарной гемодинамике, включая микроциркуляцию, и плотности челюстной кости.

9. В связи с тем, что выявлены выраженные функциональные изменения в опорных тканях тесно расположенных зубов при расширении зубных дуг несъемной ортодонтической техникой без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов, необходимо строго соблюдать сроки ретенционного периода при данном способе лечения.