Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Исследование применения препарата пиявит при макулярном отеке у больных с диабетической ретинопатией

На правах рукописи

ГИЛЯЗОВА АЛЬБИНА РИНАСОВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ПИЯВИТ ПРИ МАКУЛЯРНОМ ОТЁКЕ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

О / 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология ( \ 14.01.07-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 мдй 2012

ООои^«-

Казань- 2012

005043824

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Хафизьянова Рофия Хафизьяновна Самойлов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Данилов Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России (г.Казань).

Егоров Евгений Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (г.Москва).

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г.Нижний Новгород.

Защита диссертации состоится « 23 » мая 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.034.01 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России (420012, Россия, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России (420012, Россия, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Залялютдинова Л.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) и его осложнения одна из важнейших медико-социальных и экономических проблем современной медицины и, в частности, офтальмологии (Балаболкин М.И. 1994; Дедов И.И. и соавт., 2007; Сапрыкин П.И. 1982). Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из лидирующих причин слепоты во всем мире.

Основной причиной снижения центрального зрения у больных с ДР общепризнано юражение макулярной области, в результате нарушения кровообращения, и, как следствие, скопление патологической жидкости в слоях сетчатки (Иванишко Ю.А. 2002; Измайлов A.C. i соавт., 2002; Cogan D.G. at al.,1961).

Современная офтальмология не располагает достаточно эффективными ;онсервативными методами лечения диабетической ретинопатии. Поэтому основное место в шчении ДР в течение многих лет занимает лазерная коагуляциия сетчатки, целью которой [вляется предупреждение, а при возникновении - устранение отека макулярной зоны (Иванишко Ю.А. 2002; Салдан И.Р. и соавт., 1987; Шадричев Ф.Е. и соавт.,1998; Dimitrova 3. at al.,2001; Haycraft J.B. at al., 2010).

Сахарный диабет вызывает нарушение обмена веществ в организме больных. Помимо метаболизма глюкозы, страдают липидный, белковый, электролитный обмен, а также система гемостаза. При увеличении длительности заболевания нарастает концентрация фибриногена, снижается фибринолитическая активность, что создает условия для повышенного тромбообразования (Кретова Е.Ю.и соавт.,2004). Дисфункция в системе коагуляции и фибринолиза приводит к преобладанию процессов гиперкоагуляции (Зубаиров Д.М. 1978; Кретова Е.Ю.и соавт.,2004).

Диабетическая ретинопатия в связи с разночтениями вопросов этиологии и условий, способствующих ее прогрессированию, до настоящего времени остается сложной патологией. Основу патогенетической терапии ДР при диабете второго типа действия составляют сахароснижающие средства из группы сульфанилтиомочевины и бигуанидов; лекарственные препараты с антиоксидантным типом действия, ноотропные средства, гиполипедимические средства, препараты, нормализующие гемореологию и дрДГенделика М.Б.,1990; Генделнка М.Б. и соавт.,1993).

Поэтому, необходимость совершенствования фармакотерапии диабетической ретинопатии является актуальной задачей фармакологии, клинической фармакологии и офтальмологии. В связи с этим, представляется актуальным изучение пиявита - препарата, обладающего широким спектром фармакологических эффектов: противотромботическим,

тромболитинеским, антиатеросклеротическим, гипотензивным, иммуномодулирующими и др. (Баскова И.П. с соавт. 2001; Исаханян Г.С. 1991; Никонов Г.И. 1992).

Препарат пиявит разработан доктором биологических наук, профессором МГУ И.П.Басковой на базе биологического факультета МГУ им. Ломоносова. Пиявит разрешен к клиническому применению как тромболитическое средство, зарегистрирован за номером № 94\302\1 в МЗ РФ от 30.12.1994.

Цель исследования. Обоснование применения пиявита в лечении больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

Задачи исследования:

1. Выявить и охарактеризовать офтальмологические, гемостатические и метаболические нарушения, возникающие у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

2. Оценить эффективность средств базисной терапии у пациентов диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

3. Определить эффективность пиявита в сочетании со средствами базисной терапии при лечении больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

4. Изучить эффективность лазеркоагуляции в сочетании со средствами базисной терапии при лечении больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

5. Определить эффективность совместного применения лазеркоагуляции и пиявита в комплексном лечении пациентов диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

6. Провести сравнительный клинико-экономический анализ курса базисной терапии, а также комплексной терапии с включением препарата пиявит и лазеркоагуляции с применением метода «затраты-эффективность».

Научная новизна

Доказана целесообразность включения пиявита в состав комплексной терапии больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

Установлена эффективность комплексного применения лазеркоагуляции и пиявита при лечении больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

Доказана фармакоэкономическая эффективность включения в состав комплексной терапии пациентов диабетической ретинопатией с макулярным отеком пиявита и лазеркоагуляции.

Теоретическая и практическая значимость.

Продемонстрирована невысокая эффективность базисной терапии, чем была продиктована необходимость поиска путей ее оптимизации.

Разработана и успешно применена комплексная программа лечения больных пиявитом в непролиферативной стадии диабетической ретинопатии с макулярным отеком, позволяющая добиться высоких клинических результатов, снизить процент пациентов, нуждающихся в проведении лазеркоагуляции, что впоследствии обусловило повышение качества жизни и социальной активности пациентов.

В результате проведенного фармакоэкономического анализа выявлено значимое повышение затратной эффективности комплексного лечения диабетической ретинопатии с макулярным отеком при включении в его состав препарата пиявита и лазеркоагуляции.

Положения выносимые на защиту

1. Применение пиявита при лечении пациентов с диабетической ретинопатией приводит к улучшению остроты зрения, снижению высоты и обьема макулярного отека, гемодинамики глаза и оказывает нормализующий тип действия на гемостаз, углеводный и липидный обмен, измененные при диабете второго типа.

2. Совместное применение пиявита и лазеркоагуляции сетчатки глаза у больных с диабетической ретинопатией позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

3. Включение в состав комплексной терапии препарата пиявит приводит к значительному снижению величины материальных затрат, необходимых для повышения эффективности лечения больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

Личный вклад автора.

Приведенные в работе данные получены при личном участии исследователя на всех этапах работы, включая составление плана, постановку задач, выбор методов, проведение исследований, статистическую обработку результатов исследований и оформление публикаций.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность ГАУЗ Республиканской клинической офтальмологической больницы МЗ РТ, МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, ООО «Дентал-Клиник» г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета.

Достоверность полученных данных

Достоверность полученных данных достигнута использованием достаточного объема исследований, конкретной постановкой и решением поставленных задач с использованием методов статистики. Достоверность различий между результатами исследований оценивали по I- критерию Стьюдента.

Сведения об апробации результатов исследования.

Основные материалы диссертационного исследования были доложены н Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии (Казань, 2009); на заседаниях кафедр фармакологии и офтальмологии (Казань, 2010-2011); н региональном обществе офтальмологов Республики Татарстан (Казань, 2011); на Российско! офтальмологическом форуме (Москва, 2011); на XVIII Российском национальном конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2011); на Российской научно - практической конференцш посвященной 90-летию профессора И.В. Заиконниковой «Фармакология и токсикологи фосфорорганических соединений и других биологически активных веществ» (Казань, 2011] на VI Всероссийской научно - практической конференции «Здоровье - основа человеческог потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них три статьи -журналах, рекомендованных ВАК Министерства Образования и Науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введенш обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсужденш выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 15 отечественных и 87 иностранных источников. Диссертация содержит 30 таблиц и 3 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования был проведен анализ 800 амбулаторных карт больны СД 2 типа одного из районов г. Альметьевска, прикрепленных к поликлинике №3 МСЧ ОА< «Татнефть» и г. Альметьевска.

Все больные находились на учете у врача эндокринолога и для коррекции СД 2 тип получали лекарственный препарат глибенкламид (манинил) в микронизированной форме дозе 1,75 мг два раза в сутки ежедневно на всем сроке клинического исследования.

В процессе изучения и анализа амбулаторных карт пациентов были отобраны 12 больных, у которых при офтальмологическом исследовании было установлено наличи непролиферативной стадии диабетической ретинопатии с макулярным отеком.

Протокол данного исследования был одобрен Локальным Этическим Комитете] Казанского государственного медицинского университета (протокол заседания от 5 октябр 2009 г). В соответствии с протоколом, был запланирован и использован следующий дизай исследования: клиническое, проспективное, контролируемое, рандомизированное Распределение исследуемых 122 больных по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп больных с диабетической ретинопатией.

№ в/п Исследуемые группы больных/средства лечения Число пациентов с макулярным отеком

I Пиявит капсулы по 0,3г 3 раза в сутки (0,9г) + СБТ 30 чел (60 глаз)

II Пиявит+ Лазерная коагуляция сетчатки + СБТ 32 чел (64 глаз)

III Лазеркоагуляция +средства базисной терапии 30 чел (60 глаз)

IV Контрольная (средства базисной терапии -СБТ) 30 чел (60 глаз)

Средства базисной терапии: пирацетам 20% раствор вводился внутривенно по 5 мл. в течение 14 дней; эмоксипин 1% раствор (глазные капли) назначался по 1 капле 3 раза в день в течение двух недель.

Офтальмологическое обследование больных проводилось с использованием стандартных методов: наружный осмотр глаза и придаточного аппарата глаза; определение остроты зрения вдаль и вблизи, с коррекцией и без коррекции с использованием таблиц Сивцева — Головина; определение клинической рефракции методом автоматической рефрактометрии на аппарате Reichert RK600 (Германия); измерение внутриглазного давления на бесконтактном тонометре Reichert АТ555 (Германия); фотодокументирование сетчатки на фундус - камере FF-450 plus «Carl Zeiss» (Германия). Биомикроскопию переднего отдела глаза проводили при помощи щелевой стационарной лампы Zeiss. Детально исследовали сосудистую сеть перелимбальной зоны конъюнктивы, так как именно это исследование позволяет выявить первые признаки сосудистых нарушений у больных ДР. При исследовании прозрачности хрусталика использовали три вида его осмотра: в проходящем свете, прямом фокальном свете и в зеркальном поле.

Биомикроскопия сетчатки проводилась в условиях мидриаза с использованием щелевой лампы Zeiss, асферических линз 90D и 78D (Ocular Instruments).

У всех пациентов проведена спектральная оптическая когерентная томография на аппарате SOCT Copernicus HR Optopol Technology (Польша). Оценивалась динамика изменений толщины фовеальной области у больных с ДР с макулярным отеком. Высокая скорость сканирования (25 тыс. сканов в 1 с.) обеспечивает быстрое проведение исследования. Использовался протокол исследования «B-scan» и «Astérix». Результаты оценивались с помощью протокола анализа «Comparison numerical» входящего в программный пакет томографа. Кроме того, были рассчитаны показатели средней толщины сетчатки в фовеа и объема макулярной зоны (в мм3). Исследование проводилось в условиях мидриаза, для более детальной визуализации структур сетчатки. Оценивалась динамика изменений толщины фовеальной области у больных с НПДР с макулярным отеком.

Цветовая ультразвуковая допплерография или цветовое допплеровское картирование (ЦДК) сосудов глаза и орбиты (допплерографические параметры глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА)). Ультразвуковое сканирование проводились на аппарате Accuvix V 20 Medison (Ю.Корея). Параметры ультразвуковых исследований полностью соответствовали рекомендациям FDA от 30.09.97 г., а также положениям American Institute of Ultrasound in Medicine. Исследование проводили контактным транспальпебральным способом, используя гель для ультразвуковых исследований линейным или конвексным датчиком с частотой 7,5-12 мГц в импульсно-волновом режиме. Используя режимы объемного допплера, проводился полный спектральный анализ кровеносных сосудов исследуемого участка. У всех больных определяли допплерографические параметры глазничной артерии (ГА) на отрезке основного ствола артерии до образования ею дуги над зрительным нервом, центральной артерии сетчатки (ЦАС), задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА). Оценивали качественные и количественные характеристики гемодинамики: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax) в см/с, индекс резистивности (Ri), отражающий степень сопротивления току крови части сосудистого русла, лежащего дистальнее места исследования. Ввиду большой вариабельности строения ветвей глазничной вены, определяли кровоток и проводили допплерометрию верхней глазничной вены, которая визуализировалась в верхнемедиальном отделе чуть выше, кпереди и медиальнее от места регистрации ГА. В верхней глазничной вене определяли скорость кровотока в см/с. Затем представленное объемное изображение глазницы с помощью функции ротации осматривали с любой интересующей стороны.

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) проводилась на аппарате VISULAS 532s «Carl Zeiss» (Германия) с использованием следующих параметров: Р=120-150мВт, диаметр пятна 50-100 мкм; длительность импульса - 0,1 с.

С целью изучения гемостаза, углеводного, липидного обмена и активности ряда ферментов у больных НПДР определялись следующие показатели: протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена в плазме крови; глюкоза в сыворотке крови; гликолизированный гемоглобин в плазме крови; активность ферментов: аланин- и аспартатаминотрансферазы и параметры липидного обмена (уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП).

Клинико-экономический анализ проводили с использованием метода «затраты -эффективность» (ОСТ 91500.14.0001-2002 "Клинико - экономические исследования. Общие положения").

Результаты исследования обрабатывали статистически с использованием араметрических методов. Для всех показателей рассчитывали среднюю и ее стандартную шибку (М+ш). Статистический анализ проводили с использованием пакета программ licrosoft Excel, NCSS2000 (Хафизьянова Р.Х. и соавт., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Влияние базисной терапии, пиявнта, лазеркоагуляция и сочетания ее с иявитом в составе комплексного лечения на содержание некоторых показателей глеводного обмена у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

Пиявит в сочетании со средствами базисной терапии через две недели у больных иабетом 2 типа вызывал достоверное гипогликемизирующее действие и показатели пюкозы и гликолизированного гемоглобина были значимо снижены по сравнению с сходным уровнем на 4,6% и на 5,1% соответственно.

Лазеркоагуляция сетчатки глаз у больных диабетической ретинопатией, получивших вухнедельный курс средств базисной терапии, сопровождалась достоверным возрастанием одержания глюкозы на 9,8% по сравнению с исходным уровнем и на 5,8% он превышал его одержание по сравнению со средствами базисной терапии на этом сроке наблюдения. )днако, в этой группе пациентов значимое повышение гемолизированного гемоглобина по равнению с исходным уровнем было равнозначным средствам базисной терапии.

Назначение курса терапии пиявита в сочетании со средствами базисной терапии после азеркоагуляции сетчатки у больных с диабетической ретинопатией приводило к значимому нижению содержания глюкозы и гемолизированного гемоглобина на 13,1% и 12.2%, и на ,2% и 8,3% по сравнению с исходным уровнем и курсом терапии базисными средствами оответственно (таб. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка курсового введения пиявита и его сочетания с лазеркоагуляцией сетчатки и базисной терапией на содержание гликолизированного гемоглобина (г/л) в плазме крови у больных диабетической ретинопатией после завершения

двухнедельного курса лечения и через 2 месяца после его отмены.

N2 п\п Исследуемые группы больных/ средства лечения До лечения М ±ш После двух недельного курса, М ± m Через 2 мес. после отмены М±т

1. Пиявит+СБТ 7,21±0,02 6,84±0,01*# 6,28±0,02*#

■> Пиявиг+ЛКС+СБТ 7,32±0,03 6,72±0,01*# 5,91±0,03*#

3. Лазеркоагуляция сетчатки+СБТ 7, И ±0,02 7,46±0,02*# 7,51±0,02*

4. Средства базисной терапии 7,04±0,02 7,33±0,01* 7,4910,03*

- р<0,001 по отношению к исходному уровню;

- р<0,001 по отношению к базисной терапии.

В целом, сравнительная оценка результатов исследования изученных показателей углеводного обмена у пациентов с диабетической ретинопатией показала, что курсовой прием пиявита проявляет значимый гипогликемический эффект, сохраняющийся в течение двух месяцев и после завершения курса терапии, в отличие от средств базисной терапии. Препарат предотвращает повышение уровня глюкозы и содержания гликолизированного гемоглобина, регистрируемые после лазеркоагуляции сетчатки глаза. Этот эффект пиявита сохраняется длительно.

2. Изучение влияния пиявита, лазеркоагуляции сетчатки глаза их сочетаний и средств базисной терапии на офтальмологический статус больных с диабетической ретинопатией.

У всех пациентов в исследуемых группах отмечалась сходная клиническая картина: наличие на сетчатке мелких множественных микроаневризм, интраретинальных микрососудисгых аномалий (ИРМА), мягких и твердых экссудатов, локализующиеся в виде кольцевидных (цирцинатных) отложений вокруг центра макулы. Центральная зона сетчатки характеризовалась локальным утолщением светового среза при биомикроскопии. Характерными признаками также являлись наличие мелкоточечных ретинальных геморрагий, равномерное расширение и извитость вен сетчатки. Аналогичные изменения сетчатки глаза при диабете 2 типа описаны и другими авторами (Измайлов A.C., Балашевич Л.И., 2004).

Результаты исследований остроты зрения у пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика остроты зрения у исследуемых групп больных диабетической

ретинопатией.

Динамика остроты зрения

№ п\п Исследуемые группы больных/ средства лечения До лечения (исходные) М±т После 2 нед. применения М±т Через 2 месяца Mim Через 6 мес. После завершения терапии Mim

1. Пиявит+СБТ 0,11±0,01 0,20Ю,02** 0,21Ю,01** 0,1810,01**

2. Пиявит+ЛКС+СБТ 0,09±0,01 0,2010,01*' 0,1910,02*' 0,2010,01*'

3. Лазеркоагуляция сетчатки+СБТ 0,11 ±0,02 0,1410,01 0,11Ю,03 0,12 ±0,02

4. Средства базисной терапии 0,10±0,01 0,1210,02 0,1110,01 0,1010,01

* - р<0,001 по отношению к исходному уровню;

# - р<0,001 по отношению к базисной терапии.

Как видно из данных таблицы 3, курс терапии больных средствами базисной терапии ; оказывал значимого влияния на остроту зрения у больных с диабетической ретинопатией 1к после его завершения, так и через два и шесть месяцев после завершения лечения, азеркоагуляция сетчатки глаза в сочетании со средствами базисной терапии также не называла достоверного влияния на остроту зрения больных на всех трех сроках ее ¡гистрации.

Курсовая терапия больных с диабетической ретинопатией пиявитом в сочетании со юдствами базисной терапии приводила к значимому повышению остроты зрения на 81,8% на 66,7% по сравнению с исходным уровнем и средствами базисной терапии ютветственно. Острота зрения у данной группы больных была достоверно выше шнозначно на 90,9% как по сравнению с исходными данными, так и базисной терапией ;рез два месяца спустя после завершения лечения. Через шесть месяцев после завершения гчения острота зрения в этой группе превышала значимо исходный уровень на 63,6% и на )%, чем в группе пациентов, пролеченных базисными средствами.

Назначение курсового лечения пиявита в сочетании со средствами базисной терапии эсле лазеркоагуляции больным с диабетической ретинопатией достоверно повышало лроту зрения на 112,2% и на 66,6% как по сравнению с исходными значениями, так и иисной терапией. В этой группе больных после отмены лечения острота зрения была гачимо выше на 111,1% и 122,2% по сравнению с исходными показателями и достоверно на 2,7% и 100,0% по сравнению с базисной терапией через два и шесть месяцев после рекращения лечения.

Таким образом, на основании сравнительного анализа результатов исследования ожно заключить, что пиявит при двухнедельном курсе назначения в сочетании со эедствами базисной терапии значимо и на длительное время (шесть месяцев) повышает лроту зрения. Препарат способствует повышению остроты зрения у больных, эдвергнутых лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии.

Терапия больных средствами базисной терапии к концу завершения лечения риводила к достоверному снижению высоты макулярного отека на 7,2% по сравнению с гходным уровнем, однако через два месяца этот эффект был нивелирован, а через шесть есяцев регистрировалась тенденция к повышению этого параметра на 5,3% (таб. 4).

Пиявит при курсовом введении в сочетании с базисной терапией на всех сроках ¡следования вызывал однонаправленное достоверное снижение высоты макулярного отека: з 27.2% после завершения лечения; на 27,3% и 24,5% через два и шесть месяцев после рекращения терапии по сравнению с исходными значениями данного показателя. В этой >уппе больных отмечалось значимое снижение высоты макулярного отека по сравнению с

пациентами, получившими базисные средства, после завершения лечения достоверно на 19,5%, а через два и шесть месяцев после отмены терапии - на 29,3% и 26,6% соответственно.

Лазеркоагуляция сетчатки глаза с последующим применением средств базисной терапии вызывала достоверное снижение высоты макулярного отека после завершения курса лечения на 15.2%, а через два месяца регистрировалась лишь тенденция к снижению этого параметра по сравнению с исходными данными. Через шесть месяцев после прекращения терапии высота макулярного отека в этой группе не отличалась от исходного уровня. Однако, при сравнении снижения высоты макулярного отека в этой группе больных с пациентами, получившими средства базисной терапии, отмечалось достоверное равнозначное ее снижение на 12% сразу после завершения курса лечения и через два месяца после прекращения терапии, а через шесть месяцев - на 6,1%.

Применение пиявита в сочетании с базисными средствами после лазеркоагуляции вызывало значимое снижение макулярного отека на 31%; 35,4% и 33,1% на сроках регистрации: сразу после курсового лечения и через два и шесть месяцев после его прекращения соответственно по сравнению с исходными показателями. Включение пиявита в эту схему терапии вызывало достоверное однонаправленное снижение высоты макулярного отека по сравнению со средствами базисной терапии на тех же сроках измерения: на 27,4%; на 38,8% и 37,9% (см. табл.4).

Таблица 4

Динамика высоты макулярного отека (мкн.) у исследуемых групп больных

диабетической ретинопатией.

№ п\п Исследуемые группы больных/ средства лечения Высота маю ,-лирного отека

До лечения (исходные) М±ш После 2 нед. применения М1т Через 2 месяца, М±т Через 6 мес. после завершения терапии М1ш

1. Пиявит+СБТ 489,02112,01 356,00110,01** 347,1119,89** 368,1919,01**

2. Пиявит+ЛКС+СБТ 465,19±11,01 321,0319,03** 300,7118,42** 311,1319.34**

3. Лазеркоагуляция сетчатки+СБТ 459,04±10,90 389,11±9,72*# 432,22±8,49# 471,0018,81"

4. Средства базисной терапии 476,21110,55 442,04111,70** 491,12110,31 501,3118,02

* - р<0,001 по отношению к исходному уровню; # - р<0,001 по отношению к базисной терапии. ** - р<0,05 по отношению к исходному уровню; Л - р<0,05 по отношению к базисной терапии.

На основании сравнительной оценки данных можно заключить, что средства базисной терапии, как и лазеркоагуляция снижают высоту макулярного отека только в конце курсового лечения и этот эффект их является не стойким. Пиявит в сочетании со средствами

_шсной терапии при курсовом применении проявляет выраженную способность снижать ысоту макулярного отека и этот эффект сохраняется в течение полугода.

После лазеркоагуляции назначение курса комплексной терапии, включающей пиявит [ средства базисной терапии способствует достоверному длительному снижению высоты 1акулярного отека.

Исходный обьем макулярного отека у больных с диабетической ретинопатией оставил от 14,59 до 14,63 мм3.

Курс лечения средствами базисной терапии достоверно уменьшал обьем макулярного тека на 6% и 2% после завершения курса терапии и через два месяца после его отмены по равнению с исходным значением его. Через шесть месяцев после отмены терапии обьем окулярного отека не отличался от исходных его значений.

Пиявит в сочетании со средствами базисной терапии достоверно однонаправленно меньшая обьем макулярного отека на 26,9%; 27,5%; 25,9% и на 22,2%; 25,9%; 26,1% по равнению с исходными значениями и средствами базисной терапии после завершения [ечения и его прекращения через два и шесть месяцев соответственно.

Лазеркоагуляция с последующим лечением больных средствами базисной терапии акже приводила к достоверному уменьшению обьема макулярной зоны по сравнению с [сходным показателем на 12,2%; на 10,2%; на 5,3% и по сравнению с базисной терапией на 1,7%; 8,4%; 5,3% после завершения лечения и его прекращения через два и шесть месяцев, ¡то согласуется с литературными источниками (Шадричев Ф.Е.,1998, Пасечникова Н.В., :007 и др.).

Назначение больным после лазеркоагуляции пиявита в сочетании с базисными редствами уменьшало объем макулярного отека. После завершения лечения у этой группы юльных выявлялось значимое уменьшение объема макулярного отека на 30,7%; 31,5%; 12,8% по сравнению с исходными значениями и на 26,4%; 30,2%; 33,1% по сравнению с руппой больных, подвергнутых базисной терапии сразу после окончания лечения и затем [ерез два и шесть месяцев спустя после его завершения соответственно.

Анализ результатов данного фрагмента исследований свидетельствуют, что по !ыраженности уменьшения объема макулярного отека у больных диабетической гетинопатией изучаемые комплексные средства лечения можно расположить в следующем юрядке: лазеркоагуляция сетчатки глаза в сочетании с пиявитом и с базисными [репаратами; пиявит в комплексе с базисными средствами; лазеркоагуляция в сочетании со редствами базисной терапии и средства базисной терапии.

Как видно из таблицы 5, курс терапии пиявитом в комплексе со средствами базисной ерапии способствовал значимому повышению скорости кровотока в глазничных артериях

на 15,3 и 13,7%, центральной артерии сетчатки обеих глаз у больных на 3,7 и 8,2%% соответственно.Следует отметить, что в группе пациентов, подвергнутых лазеркоагуляции и терапии пиявитом в комплексе с базисными средствами достоверное повышение скорости кровотока регистрировалось в правых и левых глазничных на 14,9 и 12,5%%, центральных артериях сетчатки на 8,2 и 5,7%% и задних коротких цилиариых артериях на 10,7 и 14,8%% соответственно. Лазеркоагуляция в комплексе со средствами базисной терапии преимущественно значимо снижала скорость кровотока в правой глазничной артерии у пациентов с диабетической ретинопатией на 4,4% и не оказывала влияния на нее в левой глазничной артерии. Средства базисной терапии при курсовом применении не оказывали значимого влияния на скорость кровотока исследуемых сосудов глаз у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

Средства базисной терапии после завершения курса лечения не оказывали влияния как на резистивность правой, так и левой глазничной артерии. Лазеркоагуляция в сочетании со средствами базисной терапии в конце курса лечения приводила к значимому повышению резистивности как правой, так и левой глазничной артерии на 6,5% и 7,9% по сравнению с исходными параметрами.

В двух исследуемых группах больных после завершения курса лечения было выявлено значимое снижение резистивности правой глазничной артерии: в группе с пиявитом на 6,4%; лазеркоагуляцией в комплексе с пиявитом и базисными средствами - на 10,3% и в левой глазничной артерии - на 8,5%; 9,8% по сравнению с исходным уровнем.

В этих группах пациентов резистивность глазничной артерии как левой, так и правой значимо была ниже по сравнению с больными, получившими курс базисной терапии.

Резистивность правой и левой центральной артерии сетчатки была достоверно снижена у больных после завершения курса лечения со средствами базисной терапии на 8,3%; 2.8%; пиявитом в комплексе базисными средствами на 19,6%; 16,7% и у пациентов получавших лазеркоагуляцию и пиявит в сочетании со средствами базисной терапии - на 22,2% и на 22 % по сравнению с исходными показателями .

Лазеркоагуляция сетчатки глаза, после которой больные получали базисную терапию, приводила к значимому повышению резистивности как правой, так и левой центральной артерии на 2,9% и 2,5% соответственно по сравнению с исходными данными.

В этой группе пациентов было зарегистрировано значимое повышение резистивности в правой и левой задней короткой цилиарной артерии на 16,2% и 17,1% по сравнению с исходным уровнем соответственно. В то время как пиявит в комплексе с базисными средствами достоверно снизили резистивность этих сосудов на 6,9% и на 7,2% соответственно по сравнению с исходными значениями. Пиявит в комплексе с базисными

средствами после лазеркоагуляции сетчатки препятствовали повышению резистивности как правой (на 9%), так и левой (на 12%) задней короткой цилиарной артерии, вызванной лазеркоагуляцией у больных с диабетической ретинопатией. Описанные выше изменения резистивности задней короткой цилиарной артерии глаз пациентов, пролеченных пиявитом, лазеркоагуляцией и ее сочетания с пиявитом и средствами базисной терапии статистически различались и по сравнению с показателями больных, подвергнутых терапии только базисными средствами. Резистивность этих сосудов в обоих глазах больных достоверно была ниже по сравнению со средствами базисной терапии.

На основании анализа результатов исследования резистивности трех сосудов глаз больных, подвергнутых различным методам лечения, можно заключить, что лазеркоагуляция сетчатки глаза сопровождается повышением резистивности сосудов глаза. Средства базисной терапии не оказывают закономерных сдвигов резистивности сосудов глаза. Включение пиявита в состав комплексного лечения значимо снижает резистивность сосудов глаз у пациентов при курсовом введении и он препятствует подьему резистивности исследуемых сосудов, регистрируемых после лазеркоагуляции.

3. Оценка некоторых параметров гемостаза, липидного обмена и активности ряда ферментов у исследуемых групп больных диабетической ретинопатией

Коррекция нарушений обмена веществ при диабете имеет важное значение (Балаболкин М. И., 1994; Дедов И.И. с соавт., 2007). Исследование некоторых показателей гемостаза у больных с диабетической ретинопатией показало, что средства базисной терапии и лазеркоагуляция сетчатки глаза вызывают повышение протромбинового индекса и содержания фибриногена, что свидетельствует о сдвиге системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

Пиявит при курсовом введении оказывает нормализующий тип действия на гемостаз больных диабетической ретинопатией, снижая повышенный протромбиновый индекс и увеличение содержания фибриногена, вызванные лазеркоагуляцией сетчатки (табл. 6).

Сравнительный анализ результатов исследований позволил выявить, что у пациентов на начальном этапе исследования выявлялась дислипопротеинемия: гиперхолистеринемия, повышение уровня триглицеридов и содержания липопротеидов низкой плотности и сниженне уровня липопротеидов высокой плотности, что согласуется с данными других авторов (Аметов A.C., 1995; Дедов И.И. с соавт., 2007).

Как видно из данных таблиц 7, 8, наиболее эффективным препаратом, корригирующим нарушения липидного обмена у больных с диабетической ретинопатией, был пиявит. Пиявит при курсовом введении оказывал нормализующий тип действия: снижал

Таблица 5

Гемодинамические показатели глаза у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком до и после лечения (М±т).

Сосуды Параметры Пиявит + базис Лазер + базис Пиявит + Лазер + базис Базисная терапия

после до после до после до после

мах.см/с 28,21±0,51 32,42±0,32 Р1<0,001 Р2<0,05 28,13±0,21 26,89±0,23 Р1<0,001 Р2=0,002 28,03±0,91 32,21±0,70 Р1=0,001 Р2=0,08 28,30±0,92 30,08±0,93 Р1>0,05

I 0,612±0,009 0,573±0,005 Р1<0,001 Р2<0,001 0,592±0,005 0,631±0,007 Р1<0,001 Р2>0,05 0,602±0,005 0,541±0,005 Р1<0,001 Р2<0,001 0,631±0,001 0,621 ±0,002 Р1<0,001

Умахлм/с 14,86±0,29 15,41±0,32 Р1>0,05 Р2>0,05 14,21±0,21 13,76±0,22 Р1>0,05 Р2<0,001 14,71±0,29 15,92±0,33 Р1<0,05 Р2>0,05 14,71±0,27 15,21±0,23 Р1>0,05

1*1 0,812±0,003 0,653±0,003 Р1<0,001 Р2<0,001 0,721±0,001 0,742+0,003 Р1<0,001 Р2<0,001 0,791±0,008 0,616±0,004 Р1<0,001 Р2<0,001 0,742±0,004 0,681±0,001 Р1<0,001

^махлм/с 16,41±0,32 16,93±0,20 Р1>0,05 Р2=0,05 16,42±0,33 15,71±0,33 Р1>0,05 Р2>0,05 15,91±0,31 17,62±0,22 Р1<0,001 Р2<0,001 15,62±0,33 16,24±0,29 Р1>0,05

0,668±0,009 0,622±0,004 Р1<0,001 Р2<0,001 0,698±0,001 0,811±0,005 Р1<0,001 Р2<0,001 0,691±0,001 0,629+0,002 Р1<0,001 Р2<0,001 0,671±0,001 0,682±0,002 Р1<0,001

Продолжение таблицы 5

Сосуды Параметры Пиявит + базис Лазер + базис Пиявит + Лазер + базис Базисная терапия

е до после до после до после

вая ГА Умах.см/с 28,14±0,51 32,0210,71 Р1<0,001 Р2=0,011 28,2110,91 26,9510,61 Р1>0,05 Р2=0,05 28,0110,88 31,51Й,31 Р1<0,001 Р2=0,011 28,4110,71 29,0210,88 Р1>0,05

0,712±0,003 0,65210,004 Р1<0,001 Р2<0,001 0,65210,005 0,70410,003 Р1<0,001 Р2<0,001 0,64510,001 0,582Ю,002 Р1<0,001 Р2<0,001 0,67110,004 0,68010,001 Р1<0,001

Левая ЦАС Умаххм/с 13,32±0,И 14,4210,11 Р1<0,001 Р2<0,001 13,2610,13 12,31Ю,03 Р1>0,05 Р2<0,05 13,3410,01 14,1010,08 Р1<0,001 Р2<0,001 13,0210,01 13,6110,02 Р1<0,001

0,769±0,002 0,64110,003 Р1<0,001 Р2<0,001 0,76210,002 0,781Ю,001 Р1<0,001 Р2<0,001 0,821Ю,003 0,64110,001 Р1<0,001 Р2<0,001 0,76210,004 0,741Ю,003 Р1<0,001

ая ЗКЦА ^мах.см/с 15,9510,21 16,8310,23 Р1<0,001 Р2>0,05 14,9110,21 14,1010,09 Р1<0,001 Р2<0,001 14,8110,11 17,0110,23 Р1<0,001 Р2=0,07тен. 15,43 ±0,33 16,4110,21

1 0,68110,001 0,63210,004 Р1<0,001 Р2<0,001 0,72110,001 0,84410,001 Р1<0,001 Р2<0,001 0,73110,008 0,64410,005 Р1<0,001 Р2<0,001 0,73010,002 0,74110,013 Р1>0,05

Примечание: Р1- по отношению к исходному уровню; Р2- по отношению к базисной терапии.

Таблиц

Сравнительная оценка пиявита и его сочетания с лазеркоагуляцией сетчатки и базисной терапией на содержание фибриногена в плазме крови у исследуемых групп

больных диабетической ретинопатией.

№ п\п Исследуемые группы больных/ средства лечения До лечения М ± m После двух недельного курса М ± m Через 2 мес. после отмены М±ш

1 Пиявит+СБТ 4,23±0,03 3,91±0,02*# 3,90±0,01*#

2 Пиявит+ЛКС+СБТ 4,61 ±0,03 3,72±0,03*# 3,44±0,02*#

3 Лазеркоагуляция сетчатки+СБТ 4,51 ±0,04 5,14±0,03*# 5,53±0,03*#

4 Средства базисной терапии 4,61 ±0,05 4,90±0,03 4,89±0,03*

* - р<0,001 по отношению к исходному уровню; # - р<0,001 по отношению к базисной терапии.

повышенный уровень холестерина, концентрацию триглицеридов и повышал, сниженный при диабете второго типа у больных, липопротеиды высокой плотности.

Курс базисной терапии, как и лазеркоагуляция сетчатки глаза в сочетании с базисными средствами, не оказывали протективного действия на дислипидемию у больных с диабетической нейропатией.

Лазеркоагуляция в комплексе с пиявитом и средствами базисной терапии оказывали такой же нормализующий тип действия на дислипидемию, сопоставимый с пиявитом.

Таблица 7

Сравнительная оценка пиявита и его сочетания с лазеркоагуляцией сетчатки и базисной терапией на содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крови у

исследуемых групп больных диабетической ретинопатией.

№ п\п Исследуемые группы больных/ средства лечения Холестерин (ммоль/л) Триглицериды (ммоль/л)

До лечения М ± m После двух недельного курса М±ш Через 2 мес. после отмены М ±т До лечения М ±т После двух недельного курса М±ш Через мес. пос отмены М±ш

1 Пиявит+СБТ 5,51±0,37 4,13±0,27*# 4,10±0,27*4 1,231± 0.087 0,981± 0,059**# 0,791± 0,006*#

2 Пиявит+ЛКС+СБТ 5,42±0,36 4,21 ±0,26* А 4,14±0,27**А 1,164± 0,083 0,971± 0,068**# 0,653± 0,046*#

3 Лазеркоагуляция сетчатки+СБТ 5,60±0,37 5,94±0,39 6,22±0,41 1,183± 0,074 1,944± 0,138*# 2,133± 0,151*#

4 Средства базисной терапии 5,44±0,36 5,03±0,33 5,23±0,34 1,214± 0,085 1,513± 0,011* 1,648± 0,117*

* - р<0,001 по отношению к исходному уровню; # - р<0,001 по отношению к базисной терапии. ** - р<0,05 по отношению к исходному уровню; А - р<0,05 по отношению к базисной терапии.

Таблица 8

Сравнительная оценка пиявита и его сочетания с лазеркоагуляцией сетчатки и базисной терапией на содержание липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови у исследуемых групп больных диабетической ретинопатией.

№ п\п Исследуемые группы больных/ средства лечения До лечения М±т После двух недельного курса Через 2 мес. после отмены

М±т Рк исх. Рк базис. М±ш %к исх. %к базис.

1. Пиявит+СБТ 1,112±0,030 1,291 ±0,031 <0.001 <0.001 1,761±0,060 <0.001 <0.001

2. Пиявит+ЛКС+СБТ 1,204±0,040 1,516±0,045 <0.001 <0.001 1,981±0,020 <0.001 <0.001

3. Лазеркоагуляция сетчатки+СБТ 1,216±0,040 1,203±0,020 >0.05 <0.05 1,101±0,040 <0.05 <0.001

4. Средства базисной терапии 1,144 ±0,060 0,973±0,030 <0.05 - 0,866±0,040 <0.05 -

Активность ферментов сыворотки крови: аланин- и аспартатаминотрансферазы у пациентов с диабетической ретинопатией не претерпевала существенных изменений ни в одной из исследуемых групп больных. Эти ферменты рассматриваются как "маркерные" и их активность часто меняется при нарушений функции печени. Мы полагаем, что пиявит, средства базисной терапии не проявляют гепатотоксического действия при курсовом введении, как и лазеркоагуляция сетчатки и ее сочетание с пиявитом и базисными средствами.

В заключении следует подчеркнуть, что пиявит проявляет выраженную терапевтическую эффективность при курсовом применении для лечения диабетической ретинопатии с макулярным отеком. Комплаентность к его приему у пациентов высокая. Препарат не вызывает нежелательных лекарственных реакций.

При назначении после лазеркоагуляции пиявит при курсовом применении повышает ее терапевтическую эффективность и корригирует ряд биохимических сдвигов (гемостаза, углеводного и липидного обменов), возникающих после нее у больных с диабетической ретинопатией.

4. Фармакоэкономическая оценка эффективности пиявита в составе комплексной терапии диабетической ретинопатии.

Фармакоэкономическая оценка изменения объективных показателей выявила следующие результаты (рис. 1). Наименьшие значения коэффициента «затраты-эффективность» наблюдались в группе, получавшей только базисную терапию — 2,66 руб. Это обусловлено как низкой стоимостью, так и низкой эффективностью лечения средствами базисной терапии. Высокая стоимость лазеркоагуляции сетчатки и умеренный эффект обусловил высокую величину затрата - эффективности этой технологии.

Пиявит+СБТ Пиявит+ЛКС+СБТ Лазеркоагуляция сетчатки Средства базисной терапии

группы

Рис. 1. Результаты фармакоэкономического анализа эффективности пиявита.

Включение в состав комплексного лечения препарата пиявит увеличивало эффективность терапии в 3,8 раза, при этом коэффициент «затраты-эффективность» увеличивался 4,3 раза.

Сочетание базисной терапии с лазеркоагуляцией сетчатки имело меньшую эффективность, по отношению к группе, получавшей комплексную треапию с пиявитом, и более высокую стоимость снижения одной единицы отека сетчатки - 89,96 руб. По коэффициенту "затраты - эффективность" комплексная терапия с применением пиявита была в 7,7 раз ниже, чем лазеркоагуляция сетчатки.

Таким образом, на основании анализа в совокупности клинических, офтальмологических, биохимических результатов исследования можно заключить, что пиявит можно рассматривать как перспективный отечественный лекарственный препарат для терапии больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком. По сравнению с другими методами лечения курс терапии пиявитом является наименее затратным.

ВЫВОДЫ

1. Снижение остроты зрения, увеличение высоты макулярного отека, снижение скорости кровотока и повышение резистивности в глазничных, центральных артериях сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, выявленные у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком, корригируются курсовым применением препарата пиявит в сочетании со средствами базисной терапии.

2. Средства базисной терапии не полностью корригируют офтальмологические,

гемостатические нарушения и не влияют на гипергликемию и диелипидемию у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

. Лазеркоагуляция сетчатки в сочетании со средствами базисной терапии проявляет выраженный лечебный эффект: снижает высоту и обьем макулярного отека сетчатки и стабилизирует остроту зрения у больных с диабетической ретинопатией; однако не снижает уровень гипергликемии и повышенного содержания метаболитов липидного обмена и гемостаза у больных диабетом второго типа, страдающих ретинопатией.

. Комплексное лечение пиявитом в сочетании со средствами базисной терапии приводит к нормализации измененных показателей гемостаза и углеводного, липидного обмена у больных диабетической ретинопатией с макулярным отеком.

. Включение лазеркоагуляции и пиявита в состав комплексного лечения пациентов с диабетической ретинопатией позволяет значимо повысить эффективность проводимой терапии и приводит не только к улучшению зрения, но и полностью корригирует нарушения углеводного, липидного обменов и гемостаза у больных ретинопатией, сохраняющиеся и после изолированного лазерного вмешательства.

Результаты проведенного клинико-экономического анализа демонстрируют экономическую целесообразность совместного применения в составе комплексной терапии диабетической ретинопатии с макулярным отеком пиявита в сочетании с базисными средствами. Затратная эффективность комплексной терапии с применением пиявита была в 7,7 раза ниже, чем при проведении лазеркоагуляции сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

.Комплексное лечение пациентов с диабетической ретинопатией должно быть патогенетически обоснованным. Составляющие звенья проводимой терапии должны влиять на основные патологические процессы, протекающие в сосудах глаза и сетчатки, также на системные нарушения в организме в целом.

.Рекомендуется включение в комплексную терапию больных с диабетической ретинопатией с макулярным отеком отечественного препарата пиявит в капсулах по 0,3 г. три раза в день, проявляющего высокую терапевтическую эффективность и улучшающий зрение, а также корригирующий метаболические нарушения в организме, вызванные инсулиннезависимым диабетом второго типа у пациентов.

>. Включение пиявита для лечения пациентов с диабетической ретинопатией приводит к значительному увеличению затратной эффективности терапии, что имеет высокую экономическую значимость для лечебно-профилактических учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гилязова А.Р. Исследование влияния препарата «Пиявит» при макулярном отеке у больных диабетической ретинопатией / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М.,2011 —С.39.

2. Гилязова А.Р. Биохимические показатели крови у больных диабетической ретинопатией на фоне применения препарата «Пиявит» / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» — Казань, 2011. —С. 113-118.

3. Гилязова А.Р. Изучение влияния препарата «Пиявит» на систему гемостаза у больных с диабетической ретинопатией / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов // Казанский медицинский журнал. —2011.—№4. —С.516-519.

4. Гилязова А.Р. Использование оптической когерентной томографии для исследования эффективности лечения больных с диабетической ретинопатией препаратом «Пиявит» / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов, Р.Х.Хафнзьянова // Современные технологии в медицине.— 2011.— №4. —С.154-157.

5. Гилязова А.Р. Результаты применения препарата «Пиявит» для лечения макулярного отека у больных с диабетической ретинопатией по данным оптической когерентной томографии / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов // Материалы XI Российского офтальмологического форума РООФ-11.—М.,2011 —С.372-376.

6. Гилязова А.Р. Гемодинамика глаза больных с диабетической ретинопатией под воздействием препарата «Пиявит» по данным цветной ультразвуковой допплерографии / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов, Р.Х.Хафизьянова, Р.Ф.Гайнутдинова // Русский медицинский журнал // Клиническая офтальмология.2011.— Т.12. —№3. —С.114-116.

7. Гилязова А.Р. Сравнительная оценка сочетанного действия препарата «Пиявит» и лазерной коагуляции сетчатки при макулярном отеке у больных диабетической ретинопатией / А.Р.Гилязова, А.Н.Самойлов, Р.Х.Хафизьянова // Материалы Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения».— Санкт-Петербург, 2011. —С.294-295.

8. Гилязова А.Р. Гемодинампческие показатели глаза у больных с диабетической ретинопатией по данным цветовой ультразвуковой допплерографии /А.Р.Гилязова, Р.Х Хафизьянова, А.Н.Самойлов, Р.Ф.Гайнутдинова // Вестник офтальмологии. — 2012. — А» 2. — С.41-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГА - глазничная артерия

ЦМО - диабетический макулярный отек

ЦР - диабетическая ретинопатия

ЗКЦА - задняя короткая цилиарная артерия

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный

циабет

ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

ПТИ - протромбиновый индекс СД - сахарный диабет СБТ - средства базисной терапии ЦАС - центральная артерия сетчатки