Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз

На правах рукописи

□□345 1938

Шмыкова Полина Анатольевна

Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз

14. 00. 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п ^ мо 5] 2000

М о с к в а-2008

003451938

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Семенов Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор

Акопян Владимир Сергеевич

Ведущая организация ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « /» Г/ 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

/ 7

Автореферат разослан «_» ¿1 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Список сокращений

ГРБ - гемато-ретинальный барьер

др - диабетическая ретинопатия

КС - кортикостероиды

МО - макулярный отек

окт - оптическая когерентная томография

ЦВС - центральная вена сетчатки

BRVO - Branch Retinal Vein Occlusion

BVOSG - Branch Vein Occlusion Study Group

CVOSG - Central Vein Occlusion Study Group

ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сосудистая патология глаз занимает ведущее место среди причин инвалидности по зрению. Основная ее часть приходится на диабетическую ретинопатию и тромбозы вен сетчатки. Тромбоз вен сетчатки стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести течения и прогнозу. Одной из основных причин снижения зрения при данной патологии является развитие макулярного отека. Частота его возникновения составляет 42% у больных диабетом I типа и более 80% - у больных диабетом II типа. По данным Gutman et al при тромбозе височных ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) в 60% - 100% случаев развивается макулярный отек, причем у 1/3 - 2/3 лиц он сохраняется в течение года и более, приобретая хроническое течение. В лечении макулярных отеков широко используют консервативную терапию, а также лазерную коагуляцию сетчатки [Семенов А.Д. и др.,1994, Балашевич Л.И. и др.,2002, Измайлов A.C. 2004] . Взгляд на консервативную терапию тромбоза ретинальных вен и связанного с ним макулярного отека не всегда однозначен. Кроме того, эффективность антитромботической терапии во многом зависит от этиологии, давности венозной окклюзии и типа процесса. При диабетической ретинопатии на сегодняшний день не существует лекарственных средств, эффективность которых была бы подтверждена долговременными клиническими наблюдениями. Хирургическое лечение, предпринимаемое рядом исследователей, в частности, витрэктомия при МО с наличием витреальных тракций [Lewis Н et al 1992]; декомпрессия венозной ветви, радиальная оптическая нейротомия при ретинальных окклюзиях [Osterloh M.D. et al 1988, Weizer JS et al 2003] - демонстрирует перспективность данного направления, однако высок риск интраоперационных осложнений. Общепринятым методом лечения диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана крупными исследованиями, является

лазеркоагуляция сетчатки. По данным ETDRS решетчатая лазеркоагуляция сетчатки снижает риск потери зрения у 50% пациентов с диабетом. Хотя положительное действие лазеркоагуляции в лечении макулярного отека при тромбозе ретинальных вен доказано многоцентровыми исследованиями -значительного повышения остроты зрения удается достичь в небольшом проценте случаев [CVOSG 1995]. В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды. Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию эндотелиального фактора роста, уменьшают проницаемость гемато-ретинального барьера. Основными путями введения кортикостероидов являются парентеральный, пара- и ретробульбарный способы. В последнее время большой резонанс получила интравитреальная методика введения кортикостероидов [Martidis A, Düker JS, Greenberg РВ 2002, Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR 2001]. Ho существующие пути введения лекарств несовершенны в плане точности и безопасности доставки вещества к макулярной области. Так интравитриальные инъекции кортикостероидов несут определенный риск развития эндофтальмита [Jonas JB, Kreissing I Am J Ophthalmol 2006], возникновения стероидной глаукомы [Quaram PA, Gonzales CR 2006], формирование катаракты [Thompson JT 2006]. В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о предпочтительности «адресной» доставки лекарственных веществ при лечении патологии заднего отрезка глаза. Существует ряд работ, показавших, что введение лекарственных веществ и биологически активных трансплантатов в субтеноново пространство является наиболее эффективным и безопасным методом лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, при его относительной простоте и доступности [А.П.Нестеров, С.Н. Басинский 1991; Сидоренко Е.И. Подыниногин Н.В. 2000]. Сравнительная оценка различных методов введения лекарственных препаратов доказала преимущество субтенонового метода [Елисеева Т.О. с соавт. 2000].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что сочетание различных методик позволит повысить эффективность лечения макулярных отеков.

Цель работы: изучить эффективность сочетания лазеркоагуляции сечатки с введением пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство при лечении макулярных отеков

Задачи исследования:

1. В эксперименте на кроликах оценить проницаемость оболочек глаза для лекарственных средств при их субтеноновом введении

2. Разработать технологию безопасного введения кортикостероидов в субтеноново пространство глазного яблока и устройство для его осуществления

3. Оценить эффективность комбинированного метода лечения диабетического макулярного отека

4. Оценить эффективность комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека

5. Исследовать функциональное состояние сетчатки с использованием микроприметрии в ходе лечения макулярных отеков.

6. Определить показания и противопоказания к применению комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен

Научная новизна

Изучена проницаемость оболочек глаза в эксперименте при моделировании субтенонового и ретробульбарного введения вещества с размером молекулы, схожим с размером молекулы Дипроспана. Доказана проницаемость склеры для Дипроспана, более выраженная при субтеноновом введении препарата, чем при ретробульбарном

Впервые установлена диагностическая ценность микропериметрии для оценки функционального состояния сетчатки в центральной зоне при макулярных отеках.

Доказана эффективность комбинированного метода лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека, включающего проведение лазеркоагуляции сетчатки с последующим введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство.

Практическая значимость

Определены формы тромбоза ЦВС с вторичным макулярным отеком, для которых эффективен комбинированный метод лечения.

Использование разработанного метода лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека позволяет социально реабилитировать пациентов за счет повышения остроты и качества зрения.

Разработанный способ введения препаратов в заднее субтеноново пространство и устройство для его осуществления применим в амбулаторных условиях

Относительная безопасность субтенонового введения

пролонгированных кортикостероидов в сравнении с интравитреальным введением, его эффективность, а также возможность повторных инъекций позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанный и примененный в клинике комбинированный метод лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека является эффективным.

Введение пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство обеспечивает адресную доставку лекарственного вещества к

заднему полюсу глаза. Это позволяет создавать депо лекарственного вещества в проекции макулярного отека с постепенной его диффузией через склеру к очагу поражения.

Микропериметрические исследования могут служить критерием эффективности лечения макулярных отеков.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва,2007), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии (Москва,2008), на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (Москва,2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована клиническими примерами, содержит 12 таблиц, 22 рисунка. Список литературы включает 48 отечественных и 125 иностранных источников.

Клиническая часть работы выполнена в центре лазерной хирургии (зав. отделом - к.м.н., Г.Ф. Качалина), экспериментальная часть работы выполнена в институте проблем химической физики РАН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Критерии подбора пациентов были следующие:

- наличие диффузного диабетического макулярного отека на фоне

непролиферативной диабетической ретинопатии или вторичного

макулярного отека в результате окклюзии ретинальных вен;

- отсутствие витреомакулярных тракций, подтвержденное ОКТ;

- отсутствие снижения прозрачности оптических сред, препятствующего

осмотру глазного дна;

- отсутствие в анамнезе глаукомы или внутриглазной гипертензии

Клинико-функциональная характеристика пациентов с диабетическим МО

Обследовано 27 пациентов с диабетической ретинопатией и диабетической макулопатией в возрасте от 52 до 75 лет. У всех пациентов наблюдался двусторонний диффузный макулярный отек (54 глаза). Таким образом, в исследование включены данные 27 пациентов- 54 глаза, парные глаза которых составили контрольную группу (27 глаз). У всех пациентов была диагностирована непролиферативная диабетическая ретинопатия. Сахарным диабетом I типа страдало 10 человек (37%), сахарным диабетом II типа - 17 человек (63%). Длительность заболевания, в среднем, составила 1520 лет.

Исходная максимально корригированная острота зрения у обследованных пациентов составила 0,1-0,5 ( в среднем 0,24+0,03). С помощью оптической когерентной томографии в программе макулярного картирования была выявлена средняя толщина сетчатки в области фовеа (в 1 мм зоне), которая составила в среднем 509+16,22 мкм в основной группе и 477+14,37 мкм в контрольной группе, а также средний объем сетчатки в макуле ( в 6мм зоне), составивший 8,92+0,1 и 8,83+0,1 соответственно. Светочувствительность сетчатки в макулярной области и точка фиксации были определены на 12 глазах основной группы пациентов. Средняя светочувствительность при заданных параметрах исследования ( паттерн, проецирующий 45 стимулов на центральную зону 10 градусов по стратегии 42, стимул интенсивности типа «Goldmann» III представлялся в течении 200 мсек. при фоновом освещении 1,27 cd/m2) составила 8,3+0,5 dB, стабильная фиксация была на 7 глазах, нестабильная- на 5 глазах, преимущественно центральная фиксация на 12 глазах.

Клинико-функциональная характеристика пациентов с посттромботическим МО

В исследование включены 47 пациентов (49 глаз) с тромбозом ЦВС и ее ветвей невоспалительного генеза.Среди обследованных больных было 22 мужчины (47%) и 25 женщин (53%). Возраст пациентов варьировал от 29 до 79 лет. В 27 случаях (55%) диагностирован тромбоз центральной вены сетчатки, в 22 (45%) - тромбоз ветви центральной вены сетчатки. Основную группу составили 23 глаза, на которых планировалось проведение аргоновой лазеркоагуляции сетчатки в сочетании с введением в заднее субтеноново пространство пролонгированного кортикостероида «Дипроспан». Контрольную группу составили 26 глаз, где планировалось проведение лазеркоагуляции сетчатки без субтенонового введения кортикостероида. Давность тромбоза к моменту начала комбинированного лечения составляла 1,5-6 месяцев, в среднем 3 месяца.

Максимально корригированная острота зрения у обследованных пациентов варьируя от 0,01 до 0,5, в основной группе составляла, в среднем, 0,25+0,04, в контроле 0,26+0,04. С помощью оптической когерентной

томографии в программе макулярного картирования средняя толщина сетчатки в области фовеа (в 1 мм зоне) составила в среднем 548+32 мкм в основной группе и 520+20,35- в контрольной группе, а также средний объем сетчатки в макуле ( в 6мм зоне) составил 9,33+0,1 куб. мм в основной группе и 9,58+0,1 куб. мм - в контрольной. Светочувствительность сетчатки в макулярной области и точка фиксации были определены на 8 глазах основной группы пациентов. Средняя светочувствительность при заданных параметрах исследования ( паттерн, проецирующий 45 стимулов на центральную зону 10 градусов по стратегии 4-2, стимул интенсивности типа «Goldmann» III представлялся в течении 200 мсек. при фоновом освещении 1,27 cd/m2) составила 10,27+0,1 dB, стабильная фиксация была на 5 глазах, нестабильная- на 3 глазах, преимущественно центральная фиксация на 8 глазах.

Использованные методы лечения МО диабетического и посттромботического генеза

Всем пациентам в основных группах диабетического и посттромботического макулярного отека применяли комбинированный метод лечения: после проведения лазеркоагуляции сетчатки, вводили пролонгированный кортикостероид в заднее субтеноново пространство. У пациентов контрольных групп ограничивались только лазеркоагуляцией сетчатки.

Лазерное лечение диффузного диабетического макулярного отека проведена по методике «решетки». Лазерная коагуляция сетчатки выполнялась на аргоновом коагуляторе фирмы «Novus 2000 Coherent Radiation» (США) с длиной волны 514 нм, с использованием линзы Гольдмана, в амбулаторных условиях, после медикаментозного мидриаза, под местной анестезией.

Лазерные коагуляты наносились в шахматном порядке на всю зону отека сетчатки, участки ретинальной неперфузии с признаками просачивания, микроаневризмы, дилятированные капилляры и твердые экссудаты. Лазеркоагуляты наносили вне аваскулярной зоны в пределах 500 мкм от центра макулы и до двух диаметров ДЗН (3000 мкм). Расстояние между коагулятами составляло 1 диаметр коагулята. Используемые энергетические параметры: длительность импульса 0,1-0,2 сек., мощность излучения 200-300 мВт, диаметр пятна 100-200 мкм. Мощность излучения должна была обеспечить получение кремовых коагулятов на глазном дне.

Кроме того, на 4 глазах основной группы (14,8%) и 5 глазах -контрольной (18,5%) зоны ретинального отека и отложением депозитов твердого экссудата и ватообразные фокусы располагались за пределами сосудистых аркад и перипапиллярно, что явилось основанием для проведения лазеркоагуляции и в этих областях с использованием энергитических параметров: экспозиция 0,1-0,2 сек.,мощность 250-300 мВт, диаметр пятна 350-500 мкм, расстояние между коагулятами 1-2 диаметра коагулята.

Лазерное лечение макулярного отека при тромбозе ЦВС и тромбозе ветвей ЦВС. Показанием к лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с посттромботическим МО являлось отсутствие эффекта от медикаментозной терапии с прогрессированием макулярного отека, формирование кистевидного макулярного отека с образованием микро- и макрокист, ишемическая форма тромбоза ЦВС.

Как и при диабетическом МО, проводили аргоновую лазеркоагуляцию сетчатки, которая выполнялась под местной эпибульбарной анестезией в условиях мидриаза с использованием линзы Гольдмана. Лазеркоагуляция сетчатки выполнялась по стандартной методике «решетки». Лазеркоагуляты наносились с интервалом в один коагулят в шахматном порядке в пределах всей зоны отека сетчатки, исключая 500 мкм центральной аваскулярной зоны. Мощность излучения соответствовала получению коагулятов умеренной интенсивности. Длина волны излучения 514 нм, экспозиция 0,1 сек., диаметр пятна облучения 100-200 мкм, мощность 200-300 мВт.

В случаях тромбоза ветви ЦВС при длительно существующем ретинальном отеке (14глаз, 63,6%) одномоментно с «решеткой» была выполнена секторальная лазеркоагуляция сетчатки в области, соответствующей тромбированной вене диаметром пятна 200-500 мкм, экспозицией 0,1 сек., мощностью излучения 150-300 мкм . Расстояние между умеренно интенсивными коагулятами составляло 1/2 -1 их диаметра.

В случаях полного тромбоза ЦВС (6 глаз, 12,2% случаев) с обширными зонами ретинапьной неперфузии помимо решетчатой лазеркоагуляцией в макулярной области, выполнялась панретинальная лазеркоагуляция сетчатки до преэкваториальной зоны глазного дна диаметром пятна облучения 350-500 мкм, длительностью облучения 0,1-0,2 сек., мощностью излучения 150-400 мВт. Расстояние между умеренно интенсивными коагулятами было в пределах 1/2 их диаметра. Панретинальную лазеркоагуляцию выполняли в 4 этапа с интервалом 2-4 недели.

Техника введения пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в заднее субтеноново пространство.

Субтеноновое введение препарата осуществляли в условиях операционной.

После проведения эпибульбарной анестезии 0.5% раствором дикаина( 3-х кратное закапывание анестетика в конъюнктивальную полость), стандартной обработки операционного поля и наложения векорасширителя, пациент фиксировал взор в направлении вниз и к носу. Под операционным микроскопом в верхненаружном секторе в 10 мм от лимба конъюнктивальными ножницами производили разрез конъюнктивы с подлежащей теноновой оболочкой. Специальную канюлю для субтеноновых инъекций, соединенную со шприцом, содержащим препарат, аккуратно продвигали к заднему полюсу глаза, к проекции макулярной области. Затем вводили 0,5 мл «Дипроспана», канюлю извлекали. Края раны сопоставляли, под конъюнктиву вводили 0,3 мл гентамицина. В течение недели после

операции всем пациентам назначалась инсталляция антисептических капель «Витабакт» по 1 капле 3 раза в день.

Экспериментальное исследование проницаемости структур глаза при субтеноновом введении лекарственных веществ

Проницаемость оболочек глаза для лекарственных веществ была оценена методами спектрофотометрии и флюорометрии. В связи с тем, что используемый нами пролонгированный кортикостероид «Дипроспан» для субтенонового введения, обладает низкой эмиссионной способностью, что не позволяет определить его спектры поглощения и флюоресценции в образцах тканей и стекловидном теле- для эксперимента был выбран раствор флюоресцина. Работами ряда исследователей было доказано, что проницаемость склеры во многом зависит от молекулярного веса вещества: чем он выше, тем ниже проницаемость ( Boubriak O.A. с соавт. 2000г., Hamalainen K.M. с соавт. 1997г.). Между тем, другие авторы пришли к выводу, что размер и форма молекулы вещества в большей степени определяет проницаемость склеры, чем молекулярный вес ( Ambati J с соавт. 2000г). Учитывая тот факт, что молекулы «Дипроспана» и флюоресцеина схожи, то результат проницаемости флюоресцеина наиболее приближен к проницаемости «Дипроспана». Флюоресцеин является выраженным люминофором, что позволяет определять его электронные спектры поглощения и спектры флюоресценции. Экспериментальная работа выполнялась на 6 глазах 3 кроликов породы шиншилла весом 2,0-2,5 кг. После эпибульбарной анестезии в правые глаза животных было введено 0,3 мл 10% флюоресцина в заднее субтеноново пространство, а в левые- такое же количество ретробульбарно. Через 1 час осуществляли забор глаз с последующим выделением образцов склеры и комплекса хориоидея-сетчатка в области заднего полюса глаза, а также стекловидное тело путем аспирации шприцом (время забора материала рассчитывалось из соображений, что при внутривенном введении флюоресцина, он выводится из организма через кровоток через 30 минут, таким образом, определяемый в тканях глаза препарат через 1 час, предположительно, диффундирует через склеру из субтенонового пространства.

Электронные спектры поглощения были измерены на спектрофотометре "Specord М-40", а спектры флюоресценции - на приборе "Элюмин 2М".

Для снятия спектров стекловидного тела использовали кварцевые кюветы с длиной оптического пути 1=1 см, растворитель - дистиллированную воду.

Микропипеткой отбирали 40 мкл стекловидного тела и разбавляли 2 мл дистиллированной воды, затем снимали спектры поглощения и флюоресценции. Предварительно, для сравнения снимали спектры поглощения и флюоресценции чистого раствора флюоресцеина, который разбавляли в 2 105 раз.

Выделенные образцы склеры и комплекс хориоидея-сетчатка наносили на препаративные стекла и снимали спектры флюоресценции.

Из соотношения спектров флюоресценции стекловидного тела при разных способах введения флюоресцина выявлено, что при ретробульбарном введении достигаемая в стекловидном теле концентрация флюоресцина ~ в 15 раз меньше, чем при субтеноновом введении.

Сравнение спектров свидетельствует о том, что при ретробульбарном способе введения флюоресцина его содержание в образцах на порядок меньше, чем при субтеноновом способе введения флюоресцеина.

300 ■ 250 -

: 2оо-

600 5:5 550 575 600 925

Рис.1 Спектры флюоресценции образцов склеры при введении флюоресцеина разными способами:

1 - ретробульбарное введение,

2 — субтеноновое введение

100500-

500 525 550 575 600 625

Рис. 2 Спектры флюоресценции комплекса хориоидея-сетчатка при введении флюоресцеина разными способами:

1 - ретробульбарное введение,

2 - субтеноновое введение

Разработка инъекционной амбулаторной методики введения кортикостероидов в заднее субтеноново пространство и устройства для

его осуществления.

Для возможности осуществления процедуры субтенонового введения кортикостероидов менее инвазивно (не с формированием разрезов, а через прокол конъюнктивы и подлежащей теноновой оболочки) и в амбулаторных условиях- нами было разработано специальное устройство «шприц-канюля», которая представляет собой упруго-эластичную трубку для введения в заднее субтеноново пространство лекарственных средств, содержащее шприц и инъекционную иглу, размещенную в трубке, при этом рабочая часть иглы изогнута по радиусу, соответствующему радиусу кривизны глазного яблока, а на головке инъекционной иглы установлена большим диаметром к шприцу цилиндрическая ступенчатая втулка, внутренняя поверхность которой конгруэнтна внешней поверхности головки иглы, при этом на внешней цилиндрической поверхности втулки с меньшим диаметром выполнена

резьба, втулка снабжена крышкой с внутренней резьбой, а трубка выполнена над осевым отверстием крышки и заодно с ней, рабочий конец трубки оплавлен.

Способ доставки лекарственных средств к заднему полюсу глаза с использованием «шприца- канюли» заключается в следующем: после инсталляции раствора анестетика в конъюнктивальную полость, конъюнктиву с подлежащей теноновой оболочкой фиксируют хирургическим пинцетом, отступя 10мм от лимба в нижненаружном сегменте глазного яблока, затем прокалывают конъюнктиву и подлежащую тенонову оболочку концом изогнутой рабочей части инъекционной иглы устройства и вводят раствор анестетика, который находится в одном шприце с лекарственным средством, затем конец инъекционной иглы убирают внутрь трубки путем поворота крышки втулки и трубку продвигают по поверхности склеры в заднее субтеноново пространство в направлении макулярной области, после чего вводят лекарственное средство, затем трубку извлекают из субтенонова пространства и в конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с антибиотиком.

Рис.3 Шприц-канюля для введения лекарственных веществ в заднее субтеноново пространство

Оценка эффективности лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии

В результате проведенного лечения и в основной и контрольной группах офтальмоскопически и по данным ФАГ было отмечено уменьшение количества микроаневризм, исчезновение или уменьшение геморрагий, частичная или ,в ряде случаев, полная резорбция депозитов экссудата, уменьшение зон ишемии и ретинального отека.

Динамика максимально корригированной остроты зрения на глазах с диффузным макулярным отеком в основной и контрольной группах представлена в табл. 1.

Таблица 1

Динамика максимально корригированной остроты зрения на глазах с диабетическим МО до и после лечения

Сроки наблюдения Острота зрения

Основная группа (М+т) п=27 Контрольная группа (М+т) п=27

До лечения 0,24+0,03 0,25+0,03

1 мес. 0,41+0,04 0,40+0,04

3 мес. 0,42+0,05 0,39±0,04

6 мес. 0,42+0,04 0,38+0,04

9 мес. 0,41+0,03 0,37+0,04

1 год 0,50+0,03 0,37+0,04*

* разница статистически достоверна р<0,05 в группах сравнения

Анализ средних по группе значений толщины сетчатки в центральной зоне сетчатки до и после проведенного лечения отражен в табл. 2.

Таблица 2

Динамика изменения толщины сетчатки в центральной зоне у пациентов с диабетическим МО

Сроки наблюдения Толщина сетчатки в центральной зоне, мкм

Основная группа (М+ш) п=27 Контрольная группа (М+т) п=27

До лечения 509+16,22 477+14,37

1 мес. 400+14,26 460+14,68*

3 мес. 390+16,40 416+13,95

6 мес. 358+16,99 416+13,64*

9 мес. 343+11,58 422+14,12*

12 мес. 301+8,53 435+13,03*

* разница статистически достоверна р<0,05 в группах сравнения

Кроме того, полученные с помощью ОКТ данные объема сетчатки в макуле (в 6мм зоне) позволили оценить динамику уменьшения МО не только в фовеа, но и на всем его протяжении. Анализ средних значений объема сетчатки в макуле до и после проведенного лечения выявил следующие результаты, которые отражены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика изменения объема сетчатки в макуле у пациентов с диабетическим МО_

Сроки наблюдения Объем сетчатки в макуле, мм3

Основная группа (М+т) п=27 Контрольная группа (М+т) п=27

До лечения 8,92+0,1 8,83+0,1

1 мес. 8,14+0,07 8,21+0,07

3 мес. 6,32+0,09 7,93+0,09*

6 мес. 5,89+0,1 7,75+0,1*

9 мес. 5,26+0,09 6,22+0,05*

12 мес. 4,01+0,05 6,37+0,07*

* разница статистически достоверна р < 0,05 в группах сравнения

Результаты лечения диабетического МО по данным микропериметрии.

Как известно, длительно существующий макулярный отек может привести к необратимому повреждению фоторецепторов и нарушению функции пигментного эпителия сетчатки. Используемый нами метод микропериметрии позволил оценить функциональное состояние сетчатки на момент начала лечения, выявить степень снижения светочувствительности сетчатки в зоне макулярного отека, проследить динамику изменения светочувствительности сетчатки в ходе лечения. Кроме того, микропериметрия позволила объяснить низкие зрительные функции у пациентов, по данным ОКТ у которых отмечалось уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне, а по данным ФАГ - уменьшение диффузии красителя. Данное исследование было проведено на 12 глазах основной группы. Светочувствительность измерялась по 20 бальной шкале в (Ш в центральной зоне 10°, и расценивалась как умеренно сниженная при значениях от 15(1В до 8(1В , а при значениях меньше 8с1В - выраженно сниженная.

Анализ характера фиксации (стабильная, нестабильная) выявил более высокие зрительные функции у пациентов со стабильной фиксацией.

Среднее значение светочувствительности сетчатки в макулярной области до лечения (п=12) составило 8,3+0,5с1В. После проведения лазеркоагуляции сетчатки с субтеноновым введением «Дипроспана» уже на 7-е сутки отмечалось повышение светочувствительности в среднем на 2^4с1В большинства тестируемых точек. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в раннем послеоперационном периоде составило 11,0+0,8(1В. На протяжении дальнейшего периода наблюдения (поздний послеоперационный период) отмечалось постепенное улучшение. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в позднем послеоперационном периоде приблизилось к нормальным значениям и составило 13,2+1,7сШ.

На 4 глазах с нестабильной фиксацией в отдаленном послеоперационном периоде было отмечено появление стабильной фиксации.

В случаях отсутствия повышения остроты зрения после проведенного лечения при положительной динамике по другим методам исследования, в том числе оптической когерентной томографии - были выявлены низкие показатели средней светочувствительности сетчатки в макулярной области (<1(МВ) при заданных параметрах исследования, что было расценено нами как необратимое повреждение фоторецепторов и снижение функциональной активности пигментного эпителия сетчатки.

Особенности комбинированного лечения диабетического МО

Необходимо отметить, что в основной группе с диабетическим МО всем пациентам было выполнено повторное введение Дипроспана на разных сроках наблюдения в течение 1 года, а пяти пациентам провели 3 инъекции.

Основанием для повторного введения кортикостероида являлась отрицательная динамика по данным ОКТ и ФАГ. На сроке наблюдения до 3-х месяцев повторное введение «Дипроспана» сделали 7 пациентам (26% случаев), на сроке наблюдения 5-6 месяцев- 9 пациентам (33% случаев) повторное введение, 3 пациентам (11%случаев)- провели 3-е введение. На сроке наблюдения 7-9 месяцев 11 пациентам (40,7% случаев) - сделали 2-е введение кортикостероида и 2 пациентам (7% случаев)- 3-е введение.

Таким образом, совокупность полученных результатов свидетельствует о большей эффективности комбинированного метода лечения диффузного диабетического макулярного отека, включающего введение пролонгированного кортикостероида «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство после проведения лазеркоагуляции сетчатки по сравнению с лазеркоагуляцией без субтенонового введения кортикостероида на что указывают следующие данные:

• больший процент стабилизации и улучшения остроты зрения (89% и 55,5%, соответственно);

• толщина сетчатки в центре уменьшилась в среднем на 40,8% по сравнению с данными до начала лечения в основной группе и на 8,8%- в группе контроля;

• через 1 год после проведенного лечения объем сетчатки в макуле уменьшился на 55,1% в основной группе и на 28,6% - в контроле;

• повышение светочувствительности сетчатки в макулярной области в среднем на 2-4с1В большинства тестируемых точек и улучшение характера фиксации уже на 7-е сутки после проведенного лечения по данным микропериметрии

Оценка эффективности комбинированного лечения макулярного отека при тромбозе ретинальных вен

В результате проведенного лечения и в основной и контрольной группах в отдаленном периоде офтальмоскопически и по данным ФАГ было отмечено: границы диска зрительного нерва приобрели четкие контуры,

«мягкий экссудат» и большинство кровоизлияний частично или полностью резорбировались. В случаях ишемического тромбоза центральной вены сетчатки значительно уменьшилась или полностью прошла отечность диска и перипапиллярной сетчатки, в зонах ишемии имела место облитерация сосудов. Следует отметить, что ни в одном случае ишемического тромбоза центральной вены сетчатки и в основной и в контрольной группах в отдаленном периоде не было отмечено формирования неоваскуляризации сетчатки и угла передней камеры. Ретинальные вены стали менее извиты и менее расширены. Восстановление ретинального кровотока происходило путем либо реканализации тромбированного сосуда, либо формированием коллатералей. Более выраженная положительная динамика, как офтальмоскопическая, так и ангиографическая была отмечена у пациентов основной группы. Так, формирование ламеллярного центрального разрыва было отмечено на 2 глазах (7,9% случаев) контрольной группы и ни в одном случае - в основной.

Динамика максимально корригированной остроты зрения на глазах с поспромботическим макулярным отеком в основной и контрольной группах представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика максимально корригированной остроты зрения до и после лечения у пациентов с поспромботическим МО_

Сроки наблюдения Острота зрения

Основная группа (М+ш) п=23 Контрольная группа (М+т) п=26

До лечения 0,25+0,04 0,26+0,04

1 мес. 0,46+0,06 0,32+0,04

3 мес. 0,49+0,07 0,32+0,04

6 мес. 0,52+0,07 0,33+0,04*

9 мес. 0,55+0,07 0,37+0,05*

12 мес. 0,56+0,07 0,38+0,05

* разница достоверна р<0,05 в группах сравнения

Улучшение максимально корригированной остроты зрения в раннем и отдаленном послеоперационним периоде было отмечено у 7 пациентов с неишемическим тромбозом центральной вены сетчатки (30,4% случаев) и у 13 пациентов с тромбозом ветви центральной вены сетчатки (56,5% случаев). Наибольшей остроты зрения удалось достичь в группе тромбоза ветви ЦВС по сравнению с группой тромбоза ЦВС.

Динамика изменения толщины сетчатки толщины сетчатки в центральной зоне до и после проведенного лечения отражен в табл. 5.

Таблица 5

Динамика изменения толщины сетчатки в центральной зоне у пациентов с постгромботическим МО_

Сроки наблюдения толщина сетчатки в центральной зоне, мкм

Основная группа (М+т) п=23 Контрольная группа (М+ш) п=26

До лечения 548+32 520+20,35

1 мес. 417+20 484+18,33*

3 мес. 390+21 465+15,72*

6 мес. 356+19 437+15,17*

9 мес. 342+18 430+16,98*

12 мес. 339+18 410±15,58*

* разница статистически достоверна р<0,05 в группах сравнения

Уменьшение объема сетчатки в макуле (в 6мм зоне) происходило параллельно с резорбцией МО. Анализ средних значений объема сетчатки в макуле до и после проведенного лечения представлен в табл. 6.

Таблица 6

Динамика изменения объема сетчатки в макуле у пациентов с постгромботическим МО_

Сроки наблюдения объем сетчатки в макуле, мм3

Основная группа (М+ш) п=23 Контрольная группа (М+т) п=26

До лечения 9,33+0,1 9,58+0,1

1 мес. 8,62+0,1 9,01+0,05*

3 мес. 5,40+0,05 7,82+0,01*

6 мес. 4,73+0,04 6,96+0,01*

9 мес. 4,14+0,04 5,48+0,04*

12 мес. 3,55+0,05 5,07+0,04*

* разница статистически достоверна р<0,05 в группах сравнения

До лечения наибольшая толщина сетчатки в центральной зоне была при ишемическом тромбозе ЦВС 729+102мкм, а при неишемическом тромбозе ЦВС и тромбозе ветви ЦВС, практически, одинаковая 522+49мкм и 521+39мкм. В отдаленном периоде наблюдения толщина сетчатки в центральной зоне уменьшилась в среднем на 40,7% при ишемическом тромбозе ЦВС, на 38,9%- при неишемических тромбозах ЦВС и на 37%- при тромбозе ветви ЦВС.

Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на практически одинаковый процент уменьшения толщины сетчатки в центральной зоне к году наблюдений, заметного улучшения остроты зрения удалось достичь только при неишемических тромбозах ЦВС и тромбозах

ветви ЦВС. Низкая острота зрения у пациентов с ишемическими формами ретинального тромбоза была расценена нами как результат распространенной ретинальной ишемии, приводящей к необратимому поражению внутренних слоев сетчатки. Таким образом, длительность существования макулярного отека, вызывающего необратимые нарушения функции фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки у пациентов с ретинальным тромбозом-играет превалирующую роль в зрительном прогнозе у пациентов с неишемическими формами тромбоза.

Выраженные функциональные нарушения сетчатки в макулярной области у пациентов с макулярным отеком при ишемическом тромбозе ЦВС на фоне положительной динамики по данным ОКТ были подтверждены данными микропериметрии.

Результаты микропериметрического исследования у пациентов с посттромботическим МО.

Данное исследование было проведено на 8 глазах основной группы. Из них на 2 глазах был ишемический тромбоз центральной вены сетчатки, на 4 глазах - тромбоз ветви центральной вены сетчатки и на 2 глазах -неишемический тромбоз центральной вены сетчатки. Среднее значение светочувствительности сетчатки в макулярной области до лечения (п=8) составило 10,27+0,ЫВ. После проведения лазеркоагуляции сетчатки с субтеноновым введением «Дипроспана» уже на 7-е сутки отмечалось повышение светочувствительности в среднем на 2~4дВ большинства тестируемых точек. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в раннем послеоперационном периоде составило 11,43+0,ЫВ. На протяжении дальнейшего периода наблюдения (поздний послеоперационный период) по мере уменьшения макулярного отека отмечалось постепенное улучшение. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в позднем послеоперационном периоде 12,25+0,4 с1В. Характер фиксации в отдаленном периоде наблюдения остался нестабильным на 2 глазах с ишемическим тромбозом центральной вены сетчатки и приобрел стабильный характер на 1 глазу с тромбозом ветви центральной вены сетчатки.

Особенности комбинированного лечения посттромботического МО.

Необходимо отметить, что в основной группе с посттромботическим МО 4 пациентам через 5 месяцев после проведенного лечения было произведено повторное введение Дипроспана. Основанием для повторного введения кортикостероида явилась отрицательная динамика по данным офтальмоскопии и ОКТ.Введение кортикостероида в заднее субтеноново пространство все пациенты перенесли хорошо, без болевых ощущений. Ни в одном случае не было отмечено повышения артериального давления после введения. На 1 глазу (4,3% случаев) в раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение ВГД на 5мм.рт.ст. Офтальмогипертензия купировалась назначением гипотензивных капель.

Совокупность полученных результатов свидетельствует о большей эффективности комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека, включающего введение пролонгированного кортикостероида «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство после проведения лазеркоагуляции сетчатки по сравнению с лазеркоагуляцией без субтенонового введения кортикостероида на что указывают следующие данные:

• больший процент стабилизации и улучшения остроты зрения (95% и 67,6%, соответственно);

• через 1 год после проведенного лечения толщина сетчатки в центре уменьшилась в среднем на 38,1% по сравнению с данными до начала лечения в основной группе и на 21,2%- в группе контроля;

• через 1 год после проведенного лечения объем сетчатки в макуле уменьшился на 62% в основной группе и на 47% - в контроле;

• повышение светочувствительности сетчатки в макулярной области в среднем на 2-4с1В большинства тестируемых точек на 7-е сутки после проведенного лечения по данным микропериметрии;

Выявлены характерные особенности резорбции посттромботического макулярного отека в ходе комбинированного лечения и установлена малая эффективность данной методики при ишемических формах ретинального тромбоза.

Вышеприведенные данные позволили нам сформулировать следующие показания и противопоказания к проведению комбинированного метода лечения, сочетающего аргоновую лазеркоагуляцию сетчатки с введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в заднее субтеноново пространство. Показанием к данному способу лечения является диффузный диабетический макулярный отек, макулярный отек при неишемическом тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей. К противопоказаниям следует отнести некомпенсированный сахарный диабет, глазную гипертензию и недостаточную прозрачность оптических сред.

Выводы

1. В результате изучения проницаемости оболочек глаза в эксперименте установлено, что проницаемость склеры для Дипроспана более выражена при субтеноновом введении препарата, чем при ретробульбарном;

2. Разработанная технология и устройство введения кортикостероидов в субтеноново пространство глазного яблока может использоваться в амбулаторных условиях;

3. Применение комбинированного метода лечения диабетического макулярного отека позволяет достичь повышения остроты зрения в 89% и ее стабилизации в 78% случаев на сроке наблюдения 1 год;

4. Применение комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека позволяет достичь повышения остроты зрения в 78% и ее стабилизации в 95% случаев на сроке наблюдения 1 год;

5. Микропериметрические исследования позволяют в ходе лечения оценить в динамике функциональное состояние макулярной области и служить критерием эффективности лечения;

6. Сформулированные показания и противопоказания к применению комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен позволяют внедрить разработанную технологию в клиническую практику.

Практические рекомендации

1. Для эффективного лечения диабетического и постгромботического МО рекомендовано применение комбинированного метода лечения, сочетающего аргоновую лазеркоагуляцию сетчатки с последующим введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в заднее субтеноново пространство;

2. Введение пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в субтеноново пространство проводится после лазеркоагуляции сетчатки в тот же день (в операционной, либо разработанным оригинальным устройством в амбулаторных условиях);

3. При лечении диабетического МО повторные введения кортикостероида определяются индивидуально при отсутствии положительной динамики;

4. Для оценки эффективности лечения и прогноза зрительных функций в процессе лечения целесообразно использование в комплексе методов ОКТ и микропериметрии. В случае отсутствия повышения светочувствительности сетчатки в макулярной области на фоне положительной динамики по данным ОКТ - прогноз улучшения зрительных функций неблагоприятный;

5. Комбинированный метод лечения МО при ишемическом тромбозе ЦВС по эффективности не отличается от известных методов лечения;

6. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль артериального давления и внутриглазного, а у пациентов с диабетом - контроль уровня сахара крови.

Список публикаций

1. Шмыкова П. А. Микропериметрия как метод оценки функционального состояния сетчатки при лечении диабетического макулярного отека // XXIX Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ Сб.научн.работ. - М,- 2007,- С. 272-273

2. Шмыкова П.А. Комбинированный метод лечения диабетического макулярного отека // Актуальные проблемы офтальмологии. II Всероссийская конференция молодых ученых: 2-я Сб.научн.работ. - М.- 2007.- С. 194-196

3. Магарамов Д.А., Шмыкова П.А.,Будыка М.Ф. Экспериментально-клиническое обоснование метода субтенонового введения кортикостероидов

при лечении макулярных отеков // «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» Сб.научн.работ.- М- 2008,- С. 115-117

4. Тахчиди Х.П., Магарамов Д.А., Пантелеев E.H., Шмыкова П.А. Предварительные результаты комбинированного метода лечения макулярного отека при тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей // Офтальмохирургия №2.- М.- 2008- С. 20-23

5. Магарамов Д.А., Шмыкова П.А. Новый инъекционный способ введения лекарственных средств в субтеноновое пространство при лечении патологии сетчатки // 3-ий Всероссийский семинар - «круглый стол» «Макула-2008». Тезисы докладов, стенограммы обсуждения и дискуссий.-Ростов-на-Дону.-2008.

Список изобретений

1. Магарамов Д.А., Шмыкова П.А., Латыпов И.А. Устройство для доставки лекарственных средств к заднему полюсу глаза и способ доставки лекартсвенных средств к заднему полюсу глаза. Заявка № 2007101209/14 от 16.01.2007

Шмыкова Полина Анатольевна родилась в 1977 году в Москве. В 2000 году с отличием окончила лечебный факультет Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. С 2000 по 2002 гг. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова. С 2002 по 2008 гг. обучалась в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней МГМСУ на базе Центра Лазерной хирургии ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул , д 15 (495) 486-80-76 зак.№4921 от 01.10.2008 г. тираж 100 экз

Сосудистая патология глаз занимает ведущее место среди причин инвалидности по зрению [32]. Основная ее часть приходится на диабетическую ретинопатию и тромбозы вен сетчатки. Диабетическая ретинопатия является наиболее тяжелым, проявлением сахарного диабета, распространенность которого во всем мире по разным данным составляет от 130 до 200млн. человек [2,3,7,13,36]. Тромбоз вен сетчатки стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести течения и прогнозу и составляет около 60% всей острой сосудистой патологии глаза [48]. Одной из основных причин снижения зрения при данных патологиях является развитие макулярного отека [1,5,20,48,49]. Частота его возникновения составляет 42% у больных диабетом I типа и более 80% - у больных диабетом II типа [101]. По данным Gutman с соавт. при тромбозе височных ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) в 60% - 100% случаев развивается макулярный отек, причем у 1/3 - 2/3 лиц он сохраняется в течение года и более, приобретая хроническое течение [92]. Несмотря на то, что предложено множество схем лечения данной патологии, проблема терапии макулярных отеков на сегодняшний день остается открытой. Разнообразие предложенных методов лечения свидетельствует лишь о недостаточной эффективности проводимой терапии. В лечении макулярных отеков широко используют консервативную терапию с местным или системным введением ангиопротекторов, противоотечных средств и кортикостероидов, а также лазерную коагуляцию сетчатки. Взгляд на консервативную терапию тромбоза ретинальных вен и связанного с ним макулярного отека не всегда однозначен. Так, ряд авторов полагают (U.Demeler с соавт.), что назначение антикоагулянтов и медикаментов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов снижает риск развития осложнений [73].

Однако Е.М. Kohner с соавтор, на основе своих исследований пришли к выводу, что применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, гемодилюции и кортикостероидов не способствовуют улучшению или сохранению зрения [115]. Кроме того, эффективность антитромботической терапии во многом зависит от этиологии, давности венозной окклюзии и типа процесса.

При диабетической же ретинопатии несмотря на интенсивные поиски оптимальной медикаментозной терапии в нашей стране и за рубежом — на сегодняшний день не существует лекарственных средств, эффективность которых была бы подтверждена долговременными клиническими наблюдениями [1,12].

Хирургическое лечение, предпринимаемое рядом исследователей, в частности, витрэктомия при МО с наличием витреальных тракций (Lewis Н с соавт. 1992); декомпрессия венозной ветви, радиальная оптическая нейротомия при ретинальных окклюзиях (Osterloh M.D. с соавт. 1988, Weizer JS с соавт. 2003) - демонстрирует перспективность данного направления, однако высок риск интраоперационных осложнений [136,166].

Общепринятым методом лечения диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана крупными исследованиями является лазеркоагуляция сетчатки. По данным Early Treatment Diabetic Retinopathy Study решетчатая лазеркоагуляция сетчатки снижает риск потери зрения у 50% пациентов с диабетом. В крупномасштабных исследованиях по изучению лечения тромбоза ветвей ЦВС (BVOSG) была доказана эффективность аргоновой лазеркоагуляции сетчатки в случаях прогрессирования макулярного отека и остроте зрения 0,5 и ниже [61].

По мнению F.A. L'Esperance возможность лазеркоагуляции сетчатки должна рассматриваться в любое время, когда появляется угроза структурных нарушений макулярной области [116]. Хотя положительное действие лазеркоагуляции в лечении макулярного отека при тромбозе ретинальных вен доказано многоцентровыми исследованиями - значительного повышенияс остроты зрения удается достичь у небольшого числа пациентов (CVOSG 1995)

64]. В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды.

Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию эндотелиального фактора роста, уменьшают проницаемость гематоретинального барьера [46]. Основными путями введения кортикостероидов являются парентеральный, пара- и ретробульбарный способы. Однако особенности анатомии глазного яблока не позволяют создать оптимальную концентрацию лекарственных веществ в заднем полюсе глаза данными способами. При обычных путях парентерального введения доставка препарата в лечебной дозировке резко ограничена гематоофтальмическим барьером, в среднем около 0,01-0,07% введенной дозы достигает тканей глаза, к тому же внутривенное введение кортикостероидов связано с повышенным риском получения побочных системных эффектов. При парабульбарных и ретробульбарных инъекциях основная часть лекарственного вещества всасывается в капилляры жировой клетчатки орбиты и уходит в общее сосудистое русло из глаза. Кроме того, ретробульбарные инъекции сопряжены с высоким риском травмирования глазного яблока, возникновением ретробульбарной гематомы и повреждением зрительного нерва инъекционной иглой.

В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о предпочтительности «адресной» доставки лекарственных веществ при лечении патологии заднего отрезка глаза.

В последнее время большой резонанс получила интравитреальная методика введения кортикостероидов (Martidis A, Duker JS, Greenberg РВ 2002, Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR 2001). Однако сдерживающим моментом широкого применения данной методики является тот факт, что интравитриальные инъекции кортикостероидов несут определенный риск развития эндофтальмита (Jonas JB, Kreissing I Am J Ophthalmol 2006), повышения внутриглазного давления (Jonas JB, Kreissing I Br J Ophthalmol 2003) с возможностью возникновения стероидной глаукомы (Quaram PA, Gonzales CR 2006г.), формирования катаракты (Thompson JT 2006г.) и отслойки сетчатки [101,112]. Кроме того, интравитреальное введение кортикостероидов опасно из-за возможного токсического воздействия препаратов на внутренние структуры глаза [171].

Существует ряд работ, показавших, что введение лекарственных веществ и биологически активных трансплантатов в субтеноново пространство является наиболее эффективным и безопасным методом лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, при его относительной простоте и доступности (А.П.Нестеров, С.Н. Басинский 1991; Сидоренко Е.И. Подыниногин Н.В. 2000) [33,40]. Сравнительная оценка различных методов введения лекарственных препаратов доказала преимущество субтенонового метода (Елисеева Т.О. с соавт. 2000) [18].

Альтернативой интравитреальному введению кортикостероидов может служить их субтеноновое введение. Манипуляция малотравматична и характеризуется минимальным риском осложнений.

Ряд исследователей показали эффективность субтенонового введения пролонгированных кортикостероидов при лечении отеков макулярной области в результате тромбоза ретинальных вен, диабетических и воспалительных макулярных отеков, а также после экстракции катаракты [21,100,102,123].

Таким образом, учитывая возможность создания терапевтической концентрации лекарственных веществ в заднем полюсе глаза при их субтеноновом введении, преимущество данного метода перед другими путями введения, а также эффективность лазеркоагуляции сетчатки в ряде случаев — представляется обоснованным изучение возможности лечения макулярных отеков сочетанием субтенонового введения пролонгированных кортикостероидов с лазеркоагуляцией сетчатки.

Цель исследования

Изучить эффективность сочетания лазеркоагуляции сечатки с введением пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство при лечении макулярных отеков.

Задачи исследования

1. В эксперименте на кроликах оценить проницаемость оболочек глаза для лекарственных средств при их субтеноновом введении;

2. Разработать технологию безопасного введения кортикостероидов в субтеноново пространство глазного яблока и устройство для его осуществления;

3. Оценить эффективность комбинированного метода лечения диабетического макулярного отека;

4. Оценить эффективность комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека;

5. Исследовать функциональное состояние сетчатки с использованием микропериметрии в ходе лечения макулярных отеков;

6. Определить показания и противопоказания к применению комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен.

Научная новизна

1. Изучена проницаемость оболочек глаза в эксперименте при моделировании субтенонового и ретробульбарного введения вещества с размером молекулы, схожим с размером молекулы Дипроспана. Доказана проницаемость склеры для Дипроспана, более выраженная при субтеноновом введении препарата, чем при ретробульбарном;

2. Изучена светочувствительность сетчатки в макулярной зоне при макулярном отеке с использованием метода микропериметрии. Установлена диагностическая ценность микропериметрии для оценки функционального состояния сетчатки в центральной зоне;

3. Доказана эффективность комбинированного метода лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека, включающего проведение лазеркоагуляции сетчатки с последующим введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство.

Практическая значимость

1. Определены формы тромбоза ЦВС с вторичным макулярным отеком, для которых эффективен комбинированный метод лечения;

2. Использование разработанного метода лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека позволяет социально реабилитировать пациентов за счет повышения остроты и качества зрения;

3. Разработанный способ введения препаратов в заднее субтеноново пространство и устройство для его осуществления применим в амбулаторных условиях;

4. Относительная безопасность субтенонового введения пролонгированных кортикостероидов в сравнении с интравитреальным введением, его эффективность, а также возможность повторных инъекций позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный и примененный в клинике комбинированный метод лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека является эффективным.

Введение пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство обеспечивает адресную доставку лекарственного вещества к заднему полюсу глаза. Это позволяет создавать депо лекарственного вещества в проекции макулярного отека с постепенной его диффузией через склеру к очагу поражения.

Микропериметрические исследования могут служить критерием эффективности лечения макулярных отеков при сосудистой патологии глаз.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии (Москва, 2008), на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (Москва,2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них в центральной офтальмологической печати. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиография включает 172 источника, из них 48 отечественных и 124 иностранных авторов. Работа иллюстрирована клиническими примерами, 12 таблицами и 22 рисунками.

Выводы

1. В результате изучения проницаемости оболочек глаза в эксперименте установлено, что проницаемость склеры для Дипроспана более выражена при субтеноновом введении препарата, чем при ретробульбарном;

2. Разработанная технология и устройство введения кортикостероидов в субтеноново пространство глазного яблока может использоваться в амбулаторных условиях;

3. Применение комбинированного метода лечения диабетического макулярного отека позволяет достичь повышения остроты зрения в 89% и ее стабилизации в 78% случаев на сроке наблюдения 1 год;

4. Применение комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека позволяет достичь повышения остроты зрения в 78% и ее стабилизации в 95% случаев на сроке наблюдения 1 год;

5. Микропериметрические исследования позволяют в ходе лечения оценить в динамике функциональное состояние макулярной области и служить критерием эффективности лечения;

6. Сформулированные показания и противопоказания к применению комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен позволяют внедрить разработанную технологию в клиническую практику.

Заключение

Сосудистая патология глаз занимает ведущее место среди причин инвалидности по зрению. Основная ее часть приходится на диабетическую ретинопатию и тромбозы вен сетчатки. Тромбоз вен сетчатки стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести течения и прогнозу. Одной из основных причин снижения зрения при данной патологии является развитие макулярного отека. Частота его возникновения составляет 42% у больных диабетом I типа и более 80% - у больных диабетом II типа. По данным Gutman с соавт. при тромбозе височных ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) в 60% — 100% случаев развивается макулярный отек, причем у 1/3 - 2/3 лиц он сохраняется в течение года и более, приобретая хроническое течение. Несмотря на то, что предложено множество схем лечения данной патологии, проблема терапии макулярных отеков на сегодняшний день остается открытой. Разнообразие предложенных методов лечения свидетельствует лишь о недостаточной эффективности проводимой терапии.

Традиционными в лечении макулярных отеков являются: консервативная терапия с местным или системным введением ангиопротекторов, противоотечных средств и кортикостероидов, а также лазерная коагуляция сетчатки. Взгляд на консервативную терапию тромбоза ретинальных вен и связанного с ним макулярного отека не всегда однозначен. Так, ряд авторов полагают (U.Demeler с соавт.), что назначение антикоагулянтов и медикаментов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов снижает риск развития осложнений. Однако Е.М. Kohner с соавтор, на основе своих исследований пришли к выводу, что применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, гемодилюции и кортикостероидов не способствовуют улучшению или сохранению зрения. При диабетической же ретинопатии несмотря на интенсивные поиски оптимальной медикаментозной терапии в нашей стране и за рубежом - на сегодняшний день не существует лекарственных средств, эффективность которых была, бы подтверждена долговременными клиническими наблюдениями. Результаты лазерного лечения макулярного ^ отека зависят от его клинических особенностей и методики проведения лазерной коагуляции.

В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды.

Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию эндотелиального фактора роста, уменьшают проницаемость гематоретинального барьера. Основными путями введения кортикостероидов являются парентеральный, пара - и ретробульбарный способы. В последнее время большой резонанс получила интравитреальная методика введения кортикостероидов (Martidis A, Duker JS, Greenberg РВ 2002, Antcliff RJ, Spalton

DJ, Stanford MR 2001). Однако ряд недостатков у этих способов снижает эффективность проводимой терапии. Существующие пути введения лекарств несовершенны в плане точности и безопасности доставки вещества к макулярной области. Так интравитриальные инъекции кортикостероидов несут определенный риск развития эндофтальмита (Jonas JB, Kreissing I Am J

Ophthalmol 2006), повышение внутриглазного давления (Jonas JB, Kreissing I Br

J Ophthalmol 2003) с возможностью возникновения стероидной глаукомы (Quaram PA, Gonzales CR 2006г.), формирование катаракты (Thompson JT 2006г.) и отслойки сетчатки. Кроме того, интравитреальное введение лекарственных веществ опасно из-за возможного токсического воздействия препаратов на внутренние структуры глаза.

Общепринятым методом лечения диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана крупными исследованиями является лазеркоагуляция сетчатки. По данным Early Treatment Diabetic Retinopathy Study решетчатая лазеркоагуляция сетчатки снижает риск потери зрения у 50% пациентов с диабетом. В крупномасштабном исследовании по изучению лечения тромбоза ветвей ЦВС (BVOS) была доказана эффективность аргоновой лазеркоагуляции сетчатки в случаях прогрессирования макулярного отека и остроте зрения 0,5 и ниже. Трех летний период наблюдения показал, что улучшение зрения минимум на 2 строчки имело место у 65% пролеченных больных и только у 37% пациентов без проведения лазеркоагуляции.

В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о предпочтительности «адресной» доставки лекарственных веществ при лечении патологии заднего отрезка глаза. Существует ряд работ, показавших, что введение лекарственных веществ и биологически активных трансплантатов в субтеноново пространство является наиболее эффективным и безопасным методом лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, при его относительной простоте и доступности (А.П.Нестеров, С.Н. Басинский 1991;

Сидоренко Е.И. Подыниногин Н.В. 2000). Сравнительная оценка различных методов введения лекарственных препаратов доказала преимущество субтенонового метода (Елисеева Т.О. с соавт. 2000г.).

Ряд исследователей сходятся во мнении, что сочетание различных методик позволит повысить эффективность лечения макулярных отеков.

В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение эффективности сочетания лазеркоагуляции сечатки с введения пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство при лечении диабетического и посттромботического макулярного отека. В работе представлены результаты обследования в динамике 74 больных (103 глаза) с макулярным отеком. Из них у 27 человек (54 глаза) наблюдался сахарный диабет 1 и 2 типа (10 и 17 больных соответственно), у 47 человек (49 глаз) был диагностирован тромбоз ЦВС и ее ветвей (27 и 22 случаев соответственно). Возраст обследованных составлял 52—75 лет в группе диабетического макулярного отека и 29-79 лет в группе посттромботического макулярного отека. Максимально корригированная острота зрения была 0,1— 0,5 в группе с диабетом и от 0,01 до 0,5 у больных с окклюзией ЦВС и ее ветвей.

Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и при тромбозе ретинальных вен проводилось в двух направлениях: в основных группах пациентам проводили аргоновую лазеркоагуляцию сетчатки с последующим введением в заднее субтеноново пространство пролонгированного кортикостероида «Дипроспан», в группах контроля методом лечения была аргоновая лазеркоагуляция сетчатки без введения кортикостероида.

Пациенты, включенные в данное исследование, удовлетворяли следующим критериям: наличие диффузного диабетического макулярного отека на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии или вторичного макулярного отека в результате окклюзии ретинальных вен; отсутствие ишемии макулы; отсутствие изменений на глазном дне другого генеза; отсутствие витреомакулярных тракций, подтвержденное ОКТ; отсутствие снижения прозрачности оптических сред, препятствующего осмотру глазного дна; отсутствие в анамнезе глаукомы или глазной гипертензии.

Таким образом, в группу пациентов, которым проводилось комбинированное лечение, были включены 27 больных (27 глаз) с диффузным макулярным отеком на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии и 22 больных (23 глаза) с макулярным отеком в результате тромбоза ретинальных вен. Группы контроля составили парные глаза пациентов с диабетом (27 глаз) и 25 пациентов (26 глаз) с посттромботическим макулярным отеком.

Всем пациентам до и после проведенного лечения было выполнено стандартное офтальмологическое исследование, а также специальные методы исследования (флюоресцентная ангиография глазного дна, оптическая когерентная томография, микропериметрия, цветное фотографирование глазного дна).

Эти исследования проводились многократно в динамике до лечения, через 1 месяц, 3, 6, 9 месяцев и через 1 год.

В работе было проведено исследование светочувствительности сетчатки в макулярной области и характер фиксации на современном приборе микропериметре «МР—1» фирмы Nidek (Япония) 20 пациентам основной группы (12 глаз с диабетическим МО и 8 глаз с посттромботическим МО).

Лазерная коагуляция сетчатки выполнялась на аргоновом коагуляторе фирмы «Novus 2000 Coherent Radiation» (США) с длиной волны 514нм по стандартной методике «решетки». На 4 глазах с диабетическим МО основной группы (14,8%) и 5 глазах с диабетическим МО контрольной группы (18,5%) зоны ретинального отека с отложением депозитов твердого экссудата и ватообразные фокусы располагались за пределами сосудистых аркад и перипапиллярно, что явилось основанием для проведения одномоментно с «решеткой» лазеркоагуляции и в этих областях.

В случаях тромбоза ветви ЦВС при длительно существующем ретинальном отеке (14глаз, 63,6%) одномоментно с «решеткой» была выполнена секторальная лазеркоагуляция сетчатки в области, соответствующей тромбированной вене. В случаях полного тромбоза ЦВС (6 глаз, 12,2% случаев) с обширными зонами ретинальной неперфузии помимо решетчатой лазеркоагуляции в макулярной области, выполнялась панретинальная лазеркоагуляция сетчатки до преэкваториальной зоны глазного дна.

Субтеноновое введение пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» осуществляли в условиях операционной под местной анестезией. В верхненаружном секторе в 10мм от лимба производили разрез конъюнктивы с подлежащей теноновой оболочкой. Специальной канюлей для субтеноновых инъекций вводили 0,5 мл «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство.

По данным Sukhal S.Sandhu с соавт. 2007 г отек сетчатки после лазеркоагуляции значительно увеличивается в течение 1-х суток. Введение «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство сразу же после лазеркоагуляции сетчатки преследует цель с одной стороны усилить ее положительное действие, направленное на резорбцию макулярного отека, а с другой - уменьшить реакцию сетчатки на лазерный ожог.

В основной группе с диабетическим МО всем пациентам было выполнено повторное введение Дипроспана на разных сроках наблюдения в течение 1 года, а пяти пациентам провели 3 инъекции.

В основной группе с посттромботическим МО 4 пациентам через 5 месяцев после проведенного лечения было произведено повторное введение Дипроспана.

Введение кортикостероида в заднее субтеноново пространство все пациенты переносили удовлетворительно, без болевых ощущений. Ни в одном случае не было отмечено повышения артериального давления после введения. На 2-х глазах с диабетическим МО (7,4% случаев) и на 1 глазу с посттромботическим МО (4,3% случаев) в раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение ВГД. Офтальмогипертензия купировалась назначением гипотензивных капель. Кроме того, 3 пациента с диабетической ретинопатией (11% случаев) сообщили о повышении сахара крови к вечеру в день операции.

Для изучения эффективности комбинированного метода лечения всем пациентам многократно в динамике определялась максимально корригированная острота зрения.

Через 1 месяц после проведенного лечения острота зрения с коррекцией в основной группе с диабетическим МО составила 0,41+0,04 и 0,40+0,04 в контрольной группе с диабетическим МО, что свидетельствует о статистически значимом улучшении зрения в обоих группах.

К 3 месяцам наблюдения после проведенного лечения острота зрения с коррекцией составила 0,42+0,05 в основной группе с диабетическим МО и 0,39+0,04 в контрольной с диабетическим МО, что свидетельствует о статистически значимом улучшении зрения в основной группе и незначительном снижении в контрольной группе с диабетическим МО.

К 6 месяцам наблюдения достигнутая максимально корригированная острота зрения сохранялась в основной группе с диабетическим МО 0,42+0,04 и претерпевала некоторое ухудшение в контроле 0,38+0,04. В дальнейшем, в отдаленном периоде, отмечалось постепенное улучшение остроты зрения в основной группе, которая составила к году наблюдения 0,50+0,03. В контроле же, достигнутое на ранних сроках незначительное улучшение остроты зрения отмечалось и через 1 год после лазеркоагуляции сетчатки.

Через 1 месяц после проведенного лечения острота зрения с коррекцией в основной группе с посттромботическим МО составила 0,46+0,06 и 0,32+0,04 в контрольной, что свидетельствует о статистически значимом улучшении зрения в обоих группах, более выраженном на глазах основной группы.

В контрольной группе с посттромботическим МО максимально корригированная острота зрения через 3*и 6 месяцев после лечения оставалась, практически, без' изменения 0,32+0,04 и 0,33±0,04 соответственно, с незначительной положительной динамикой к году наблюдений 0,38+0,05. К 3 и 6 месяцам наблюдения максимально корригированная острота зрения в основной группе составила 0,49+0,07 и 0,52+0,07 соответственно. В дальнейшем, в отдаленном периоде, отмечалось постепенное улучшение остроты зрения в основной группе с посттромботическим МО, которая составила к году наблюдения 0,56+0,07.

Кроме того, было установлено, что в основной группе с посттромботическим МО улучшение максимально корригированной остроты зрения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, было отмечено у пациентов с неишемическим тромбозом центральной вены сетчатки (30,4% случаев) и у пациентов с тромбозом ветви центральной вены сетчатки (56,5% случаев). Наибольшей остроты зрения удалось достичь в группе тромбоза ветви ЦВС по сравнению с группой тромбоза ЦВС. Средние значения максимально корригированной остроты зрения к году наблюдений составили 0,68+0,08 и 0,41+0,1 соответственно. Однако при ишемическом тромбозе центральной вены сетчатки (13% случаев) максимально корригированная острота зрения к году наблюдений оставалась крайне низкой — 0,02+0,01, при 0,01 до начала лечения.

Оптическая когерентная томография позволила объективно оценить динамику уменьшения макулярного отека и выявить определенные закономерности его резорбции при ретинальном тромбозе (постепенное уплощение сетчатки в центральной зоне, сглаживание большинства интраретинальных кист небольшого размера и формирование одно- или двухкамерной кисты, преимущественно расположенной юкста— или субфовеолярно, которая в дальнейшем полностью сглаживалась, либо значительно уплощалась), а также в сочетании с микропериметрией установить необратимое повреждение фоторецепторов и снижение функции пигментного эпителия сетчатки в случаях резорбции длительно существующего макулярного отека.

Средние значения толщины сетчатки в центральной зоне многократно фиксировались в ходе лечения и менялись следующим образом при диабетическом и посттромботическом МО соответственно: до лечения

509+16,22мкм и 548+32мкм, через 1 месяц 400+14,26мкм и 417+20мкм, через 3 месяца 390+16,40мкм и 390+21мкм, через 6 месяцев 358+16,99мкм и 356+19 мкм, через 9 месяцев 343+11,58м и 342+18мкм, через 1 год 301+8,53мк и

339+18мкм. Сравнительный анализ данных объема сетчатки в макуле выявил достоверное его уменьшение на протяжении всего срока наблюдения в обеих группах по сравнению с предоперационными значениями. Однако значительное снижение было достигнуто только в основной группе. Кроме того, было установлено, что, несмотря на практически одинаковый процент уменьшения толщины сетчатки в центральной зоне к году наблюдений, заметного улучшения остроты зрения удалось достичь только при неишемических тромбозах ЦВС и тромбозах ветви ЦВС. Низкая острота зрения у пациентов с ишемическими формами ретинального тромбоза была расценена нами как результат распространенной ретинальной ишемии, приводящей к необратимому поражению внутренних слоев сетчатки.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что комбинированный метод лечения макулярных отеков позволяет достоверно уменьшить толщину сетчатки в центральной зоне и добиться хорошего морфологического результата.

Используемый нами в работе метод микропериметрии позволил оценить функциональное состояние сетчатки на момент начала лечения, выявить степень снижения светочувствительности сетчатки в зоне макулярного отека, проследить динамику изменения светочувствительности сетчатки в ходе лечения. Кроме того, микропериметрия позволила объяснить низкие зрительные функции у пациентов, по данным ОКТ у которых отмечалось уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне, а по данным ФАГ — уменьшение диффузии красителя. Низкая светочувствительность в макулярной области у этих пациентов, по-видимому, связана с повреждением фотрецепторов и снижением функции ПЭ.

Среднее значение светочувствительности сетчатки в макулярной области до лечения составило 8,3+0,5dB в группе с диабетическим МО(п=Т2) и составило 10,27+0, ldB в группе посттромботического МО (п=8). После проведения лазеркоагуляции сетчатки с субтеноновым введением

Дипроспана» уже на 7-е сутки отмечалось повышение светочувствительности в среднем на 2-4dB большинства тестируемых точек. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в раннем послеоперационном периоде составило 11,0+0,8dB в группе с диабетическим МО и ll,43+0,ldB в группе с посттромботическим МО. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в позднем послеоперационном периоде составило 13,2+l,7dB в группе с диабетическим МО и 12,25+0,4dB в группе с посттромботическим МО. А также было отмечено улучшение характера фиксации на всех глазах, за исключением пациентов с ишемическим тромбозом центральной вены сетчатки, у которых показатели светочувствительности сетчатки остались также низкими к году наблюдений.

Для возможности осуществления процедуры субтенонового введения кортикостероидов менее инвазивно (не с формированием разрезов, а через прокол конъюнктивы и подлежащей теноновой оболочки) и в амбулаторных условиях - нами было разработано специальное устройство «шприц-канюля». Введение кортикостероида в заднее субтеноново пространство с использованием «шприца-канюли», было апробировано на глазах экспериментальных животных (кролики породы шиншилла 2,5кг). Достоверность попадания препарата в заднее субтеноново пространство было подтверждено проведением В-сканирования глазного яблока до- и после процедуры. После выполнения манипуляции в области заднего полюса глаза между склерой и теноновой капсулой определялось щелевидное пространство, отсутствующее до начала введения кортикостероида. Проницаемость структур глаза для лекарственных веществ была оценена методами спектрофотометрии и флюорометрии в эксперименте на глазах экспериментальных животных (кролики породы шиншилла 2,5кг).

Учитывая тот факт, что молекулы «Дипроспана» и флюоресцеина схожи, и флюоресцин является выраженным люминофором, что позволяет определять его электронные спектры поглощения и спектры флюоресценции- результат проницаемости флюоресцеина мог оказаться наиболее приближенным к проницаемости «Дипроспана», что, по нашему мнению, является обоснованным.

Изучена проницаемость оболочек глаза в эксперименте при моделировании субтенонового и ретробульбарного введения флюоресцеина, имеющего схожий размер молекулы с Дипроспаном. Нами было установлено, что проницаемость склеры для Дипроспана более выраженна при субтеноновом введении препарата по сравнению с ретробульбарным введением.

Таким образом, полученные данные экспериментального и клинико-функционального исследования свидетельствуют об эффективности комбинированного метода лечения, включающего проведение аргоновой лазеркоагуляции сетчатки с последующим введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в заднее субтеноново пространство, диффузного диабетического макулярного отека и макулярного отека при неишемических формах тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей.