Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Исследование патофизиологических и иммунологических механизмов при атопической бронхиальной астме у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ •С ЛЦ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ

ч.*" V-- !

54 - у* - !-•

На правах рукописи

ОБУХОВА Ольга Олеговна

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

У ДЕТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1996

Работа выполнена общей патологии и

в Научно - исследовательском институте экологии человека СО РАМН

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Трунова

кандидат медицинских наук, доцент В.Н.Потапова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.Ю.Куликов

доктор биологических наук, профессор А.И.Аутеншлюс

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт фармакологии ТНЦ СО РАМН

Защита диссертации состоится " " _1996 г.

в /¿'часов на заседании диссертационного совета (Д 001.40.01) в НИИ региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (630117,Новосибирск, ул.Академика Тимакова, 2; тел: 32-31-56).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан " " <■ еА 1996 г.

Ученый секретарь Совета

доктор биологических наук ЕЛ. Лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхолегочная патология у детей является манифестным маркером неблагополучия окружающей среды. По данным С.Ю. Каганова (1992 г.), центральное место в экопатологии занимает бронхиальная астма. В связи с ростом частоты и утяжелением течения аллергических заболеваний вообще и атопической бронхиальной астмы, в частности, данная патология превратилась за последние годы из чисто медицинской в медико-биологическую проблему.

В основе развития атопической бронхиальной астмы (АБА), по мнению большинства авторов, лежат иммунологические механизмы. На данный момент в литературе имеются самые разноречивые сведения о состоянии гуморального звена иммунной системы при атопической бронхиальной астме у детей (Балаболкин И.И. и др. 1992, Беклемишев Н.Д.,1992., ЬипЬегд Л.М. еЫ. 1991). Несомненным является только тот факт, что гуморальное звено иммунной системы активно задействовано в процессе развития заболевания. Большинство авторов отмечает также повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при атопической бронхиальной астме у детей, что также свидетельствует о развитии гуморального иммунного ответа (МизерницкийЮ.Л., Лебедев К.А.,1988., Краснов М.В. и др. 1991., Ботвиньева В.В. и др., 1992.). Однако данных о взаимосвязи между содержанием ЦИК и ^М, в, А, Е, а также периодом заболевания и степенью тяжести АБА в литературе не отмечено.

Ряд авторов предлагает тестировать развитие гуморального иммунного ответа, основываясь на наличии фазности продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК, высокий уровень которых свидетельствует о специфическом взаимодействии "антиген-антитело" и является составной частью нормального иммунного ответа (Кульберг А.Я. и др., 1986). Показано, что фазы продукции общих сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК во многом аналогичны фазам специфического антителообразования (Трунов А.Н., Сухих Г.Т. 1989). В связи с этим, представляется важным подтверждение вышеуказанных положений и выводов по оценке развития гуморального иммунного ответа при атопической бронхиальной астме у детей и разработка нового клинико-иммунологического подхода ее диагностики.

Цель работы. Изучение динамики состояния гуморального звена иммунной системы у детей, страдающих атопической бронхиальной астмой, с целью выявления общности патофизиологических механиз-

мов развития патологического процесса в различные периоды заболевания .

Задачи исследования.

1. Изучить динамику гуморального иммунного ответа на основе учета фазности продукции иммуноглобулинов М, G, А и ЦИК у детей при АБА в приступный и межприступный периоды заболевания.

2. Изучить динамику продукции тотального IgE у детей при АБА в различные периоды заболевания.

3. Изучить динамику продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК при затяжном течении острых неспецифических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы у детей.

4. Изучить закономерности развития иммунной недостаточности (ИН) гуморального звена иммуной системы у детей с АБА в зависимости от наличия сопутствующей патологии и ее нозологической формы. Научная новизна. Впервые при атопической бронхиальной астме у

детей 5-14 лет был применен метод учета и оценки фазности продукции имуноглобулинов и ЦИК. Наличие этого феномена в межприступный период (АБА) позволило объективно подтвердить персистирующий характер воздействия аллергена на организм, что проявилось развитием фаз продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК, то есть свидетельсвовало об активации иммунной системы

Впервые отмечено, что продукция тотального IgE также носит фазный характер, совпадающий с фазами продукции других иммуноглобулинов и ЦИК.

Подтверждено наличие III фазы гуморального иммунного ответа, которая характеризуется падением уровня иммуноглобулинов ниже нормы и высоким уровнем ЦИК. Это позволило отдифференцировать данное состояние от иммунной недостаточности (ИН) гуморального звена иммунной системы. Была выявлена прямая связь развития ИН гуморального звена иммунной системы при атопической бронхиальной астме у детей с длительностью основного заболевания и наличием сопутствующей патологии.

При обследовании "практически здоровых" детей города Новосибирска отмечено, что у 46,5% детей в возрасте от 5 до 7 лет и у 63,4% детей старше 7 лет уровень тотального IgE достоверно превышает возрастные нормативные показатели, приведенные в литературе. При этом клинических проявлений атопии у детей данной группы не отмечается. Это, видимо, является свидетельством наличия у части "практически здоровых" детей города Новосибирска скрытой аллергии. Можно предположить,что решающая роль в развитии данного

г

процесса принадлежит воздействию неблагоприятных условий внешней среды, к которым можно отнести загрязненность воздушной и водной среды города, а также неблагоприятное окружение в семье в плане использования токсических препаратов, продуктов бытовой химии, курения окружающих, бесконтрольного применения лекарственных препаратов и множество других факторов.

Практическая значимость работы. Разработаны методические рекомендации по принципам формирования нормативных показателей гуморального звена иммунной системы для детей 5-14 лет и представлены нормативы, которые применяются в практической работе детских лечебных учреждений города Новосибирска.

Разработаны рекомендации в отношении формирования "группы риска" по развитию ИН гуморального звена иммунной системы у детей с атопической бронхиальной астмой. Критериями для этого является: длительность заболевания более 3 лет и наличие в качестве сопутствующей патологии атопического дерматита в сочетании с патологией других органов и систем.

Даны рекомендации по использованию принципа оценки состояния гуморального звена иммунной системы на основе фазности продукции иммунглобулинов и образования ЦИК для постановки клинико-ммуно- логического диагноза атопической бронхиальной астмы у детей. а также для более адекватного применения иммунокорригирую-щей терапии.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. При атопической бронхиальной астме у детей 5 - 14 лет, как в при-ступном, так и в межприступном периодах заболевания установлена фазность продукции иммуноглобулинов М, б, А и образования ЦИК.

2. Последовательность прохождения фаз продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК подтверждена исследованиями, проведенными у больных в динамике. Комплексная оценка содержания иммуноглобулинов и ЦИК позволяет более обоснованно подходить к постановке клинико-иммунологического диагноза атопической бронхиальной астмы у детей с учетом выявленных фаз развития гуморального иммунного ответа.

3. Наличие фазности продукции общих сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК в межприступном периоде атопической бронхиальной астмы является объективным подтверждением персистирующего

з

воздействия аллергена на организм, что обосновывает общность патофизиологических процессов в приступном и межприступном периодах АБА.

4. Продукция тотального имуноглобулина Е носит фазный характер, совпадающий с фазами продукции других иммуноглобулинов и ЦИК.

Комплексная оценка содержания имунглобулинов и ЦИК позволяет провести дифференциальную диагностику между III фазой иммунного ответа и ИН гуморального звена иммунной системы у детей, страдающих атопической бронхиальной астмой.

Апробация работы. Основные положения дисертации доложены на 1-м съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), научно-практической конференции по новым методам диагностики и лечения и медицинской техники (Новосибирск, 1993), на межлабораторном научном семинаре отдела "Медико-биологических проблем здоровья человека" НИИ ОПИЭЧ СО РАМН (Новосибирск, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и содержит 17 таблиц, 22 рисунка. Библиография включает 242 источника, из них 119 отечественных и 123 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным материалом исследования послужили данные клинического, аллергологического и иммунологического обследования 218 детей в возрасте от 5 до 14 лет. Группа соматически здоровых детей, данные которых использовались в качестве контроля, состояла из 53 человек, поступивших в ДКБ N3 для планового лечения хирургической патологии невоспалительного характера (фимоз, неущемленные грыжи). В данную группу вошли 28 детей в возрасте от 5 до 7 лет и 25 детей в возрасте от 7 до 14 лет.

Группа больных детей состояла из 165 человек, 138 из которых страдали атопической бронхиальной астмой, и у 27 диагностировано затяжное течение острых неспецифических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы.

Группа детей с атопической бронхиальной астмой включала несколько подгрупп. В первую из них вошли 88 детей от 5 до 14 лет с АБА в различные периоды заболевания, получавшие базисную терапию (без применения кортикостероидов и СИТ). Следующая группа

составила 19 детей в межприступном периоде АБА, получавших специфическую иммунотерапию(СИТ). В отдельную группу выделены 30 детей различного возраста, страдающие АБА, у которых диагностировано ИН гуморального звена иммунной системы. Один ребенок поступил в status asthmaticus, данные его иммунологического обследования в статистическую обработку не включались и оценивались индивидуально.

Лечение и обследование больных проводилось в детском пульмонологическом отделении Областной клинической больницы г. Новосибирска. Постановка клинико-функционального диагноза контролировалась заведующей кафедрой педиатрии Новосибирского медицинского института доцентом В.Н.Потаповой.

Диагноз АБА ставили на основании данных клинико-функционального и специфического аллергологического обследования.

Основываясь на общепринятой классификации БА у детей, отмечено, что все обследованные дети страдали атопической формой бронхиальной астмы. У 29,5% детей отмечено легкое течение заболевания, у 45,4% - средней степени тяжести и 25,1% страдали АБА с тяжелым течением. 60,2% детей обследованы в приступный, а 39,8% - в межприступный период заболевания. 100% обследованных детей с АБА были чувствительны к аллергену домашней пыли.

Все больные с АБА и воспалительными заболеваниями обследовались на 3-5 день с момента поступления в стационар, а затем еще двукратно с интервалом в одну неделю. Кровь забирали из локтевой вены в 10 часов утра натощак.

Для определения уровня общих сывороточных иммуноглобулинов М, G, А использовали прямой сэндвич-вариант иммуноферментного анализа. В работе применяли коммерческий коньюгат пероксидазы с антителами к иммунглобулинам человека (Московский НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи ), моноспецифические антисыворотки к иммуноглобу- < линам человека М, G, А, стандартная сывортка крови человека этого же института. В качестве твердой фазы применяли 96-луночные планшеты для иммунологических реакций Linbro (Flow Laboratories). Схема иммуноферментного анализа (ИФА) - "сэндвич" метод: твердая фаза - иммуноглобулиновая фракция моноспецифической антисы-вортки, специфичной к тяжелым цепям иммуноглобулинов человека -тестируемый иммуноглобулин (сыворотка человека) - антитела против иммуноглобулинов человека, меченные пероксидазой хрена.

Для определения уровня ЦИК был использован метод осаждения ЦИК 3% и 4% раствором ПЭГ 6000 ( Настаушева Т.Л. и др., 1986). Величину оптической плотности читали против контроля при длине волны 450 нм в кювете длиной 1,0 см на спектрофотометре SPECORD М-40. Количество ЦИК выражали в условных единицах: величина оптической плотности хЮОО (усл.ед.).

Определение содержания тотального иммуноглобулина Е проводили с использованием тест-систем фирмы Farmacia-LKB-WALLAC (Finland).

Данные представлены в виде средних арифметических величин и ошибки средней (Msm). При статистической обработке использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (t), а также однофакторный дисперсионный анализ. В группе детей от 7 до 14 лет была проведена визуальная классификация типов гуморального иммунного ответа с помощью звездчатых диаграмм. При проведении корреляционного анализа использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC с помощью пакета прикладных программ Statgraf.

В работе мы опирались на разработанные сотрудникам отдела принципы оценки состояния иммунной системы с учетом фаз продукции сывороточных иммуноглобулинов и образования ЦИК, которые отражают фазы специфического антителообразования. Для I фазы характерен высокий уровень IgM (уровень IgG и IgA различен) на фоне нормального уровня ЦИК. И фаза характеризуется высоким содержанием IgM (значения IgG и IgA различны) на фоне высокого содержания ЦИК. В III фазу - уровень IgM ниже нормативных значений (содержание IgG и IgA различно) на фоне высокого уровня ЦИК. Для IV фазы характерна нормализация уровня IgM (значения IgG и IgA различны) на фоне нормального или повышенного содержания ЦИК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выработки региональных нормативных показателей гумо-раль-ного звена иммунного ответа для детского населения обследовано 168 соматически здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет. Нами применены новые принципы формирования групп доноров, разработанные сотрудниками отдела " Медико-биологических проблем здоровья человека"НИИ ОПИЭЧ СО РАМН. Критерии формирования следующие : 1). полное клиническое здоровье донора, 2). комплексная

оценка уровня иммуноглобулинов и ЦИК. При анализе анамнестических, клинических и иммунологических данных в соответствии с приведенными критериями, часть детей была исключена из группы доноров.

В результате, в статистическую обработку для формирования норма тивных показателей вошли значения индивидуальных показателей 53 соматически здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет: 28 детей - от 5 до 7 лет и 25 детей -от 7 до 14 лет. Установлено, что содержание иммуноглобулинов М, в, А и ЦИК у здоровых детей 5-14 лет практически соответствует "средним" нормативным показателям, имеющимся в литературе. Полученные данные приведены в табл. 1.

таблица 1.

НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ОТ 5 ДО 14 ЛЕТ

возраст\ от 5 до 7 лет от 7 до 14 лет

показатель (п= 28) (п=25) Р

IgM (г\л) 1.04±0.05 1.1111.07 >0.05

(0.82-1.20) (0.84-1.22)

IgG (гУл) 10.46±0.13 11.54±0.48 >0.05

(8.32-12.12) (8.24-12.34)

IgA г\л 1.04±0.07 1.0510.04 >0.05

(0.71-1.24) (0.82-1.35)

IgE (U/ml) 19.71 ±2.04 46.4718.01 <0.05

(5.08-52.04) (9.84-164.42)

ЦИК 3% (усл.ед.) 70±3 9313 >0.05

(33-104) (43-111)

ЦИК 4% (усл.ед.) 80±4 10413 >0.05

(52-128) (54-136)

Однако, обращает на себя внимание.что при применении нового подхода к формированию группы доноров, разброс индивидуальных показателей и ЦИК значительно сокращается. Тогда как в литературе данные разбросы включают в себя значения показателей, выявляемые при развитии патологического процесса .

Установлено, что из 28 детей младшей группы у 13 человек уровень ^Е был выше нормативного для данного возраста, что составило

46,5%. Из 25 детей группы старше 7 лет содержание ^Е выше нормативного для данного возраста было отмечено у 16 человек, что составило 63,4%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у части соматически здоровых детей города Новосибирска имеет место наличие скрытой аллергии, признаком которой является повышенный уровень иммуноглобулина Е без клинических признаков атопии. Предполагается, что возникновение риска развития данной патологии является свидетельством воздействия на организм внешних и внутренних антигенных раздражителей, в роли которых выступают различные загрязнители окружающей среды, некоторые продукты питания и разнообразные микроорганизмы.

При анализе состояния гуморального звена иммунной системы у детей с АБА, в статистическую обработку при выведении "средних" величин вошли показатели 88 детей, которые не получали стероидной терапии и СИТ.

В табл. 2 представлены "средние" иммунологических показателей детей при первом обследовании. Обращает на себя внимание значительный разброс индивидуальных значений показателей. Отмечается наличие как крайне низких, характерных для ИД-состояний, так и крайне высоких, свидетельствующих об активации, показателей иммуноглобулинов и ЦИК. При сравнении со значениями норматив-нымх показателей установлено, что уровень 1цМ, ^А, 3% и 4% ЦИК достоверно выше нормативных значений (Р<0,05). Уровень ¡¿Е также достоверно выше нормативного (Р<0,001). Между группами достоверность различия отмечена только при сравнении средних величин ^А и ^Е в приступный и межприступный период заболевания в группе детей старше 7 лет. Эти данные полностью подтверждаются при проведении однофакторного дисперсионного анализа. Отмечено, что такой фактор как возраст, а также фактор "период заболевания" не являются достоверно значимыми для приведенных иммуноглоги-ческих показателей. Фактор "период заболевания" значим только для 1дА и в старшей возрастной группе (Р<0,05).

Таким образом, при однотипной клинической картине, когда разброс индивидуальных значений крайне велик, ориентировка на "средние" величины при однократном обследовании не дает, на наш взгляд, полного представления о взаимосвязи иммунологических показателей с клиническими проявлениями заболевания, поскольку, если гуморальный иммунный ответ носит фазный характер, то к мо-

таблица 2

Содержание общих сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК у детей с атопической бронхиальной

астмой в зависимости от возраста и периода заболевания. _______„__(обследование при поступлении)__

• показатели / группы ^М (Нл) ДО (г\л) 1§А (г1л) ^Е ( и\ш!) ЦИК 3% (усл.ед.) ЦИК4% (усл. ед.)

1. 5-7 лет прист.период (п=29) 1.66 ±0.12* (0.49-5.17) 15.23 ± 1.18 (2.42-32.15) 1.57+0.18* (0.17-5.23) 403.27+ 84.47*** (7.19-1835.0) 151 ±8*** (37-297) 236± 12*** (76-518)

2. 5 - 7 лет межприст. п-д (п=13) 1.94 ±0.29* (0.56-5.39) 15.33 ± 2.28 (2.12-29.85) 1.58 ±0.27* (0.32-7-49) 305.4+ 62.08*** (9.22-618.64) 154+ 13*** (55-538) 216+ 17*** (54-876)

3. 7 - 14 лет прист.период (п=24) 2.04 ±0.11* (0.32-4.98) 15.67 ± 1.06 (2.25-39.56) 2.01 ± 0.24* (0.22-3.57) 236.2± 28.26*** (7.49-657.33) 166 ± 8*** (46-289) 260± 10*** (78-513)

4. 7 - 14 лет межприст. п-д (п= 22) 1.72 ±0.14* (0.23-3.67) 14.18 ± 1.39 (1.10-36.99) 1.40 ±0.14* (0.17-5.23) 449.21± 53.09*** (11.7-964.13) 153 + 8*** (58-313) 244± 14*** (92-754)

Р 3-4 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

Примечание: достоверность различия между показателями других групп(за исключением указанных)>0.05; знаком* отмечены группы, имеющие достоверность различия с нормативными показателями Р < 0.05; ** < 0.01; *** < 0.001.

менту обследования дети могли находиться в разных фазах его развития.

Применив критерии выделения фаз продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК, установили, что на момент обследования в I фазе гуморального иммунного ответа поступил 1 ребенок в status asthmaticus.

Во II фазе в группе до 7 лет поступило 23 ребенка, из них 17 человек - в приступном и 6 - в межприступном периоде АБА. В группе детей старше 7 лет поступило 25 человек : 15 детей в приступном и 10 - в межприступном периоде заболевания.

В III фазе поступило 8 детей до 7 лет, из них 5 детей в период приступа и 3 ребенка в межприступный период. В старшей возрастной группе число поступивших в данную фазу составило 10 человек, 4 - в приступный и 6 - в межприступный период.

В IV фазе иммунного ответа поступило 11 детей моложе 7 лет: 7 детей в приступный и 4 ребенка - в межприступный период, и в группе старше 7 лет поступило И детей: 5 детей в период приступа и 6 - в межприступный период.

Таким образом, наибольшее число детей поступило с наличием II фазы имунного ответа (54,5%). С III фазой поступило 20,5% и с IV -25,0% детей (рис. 1). Можно было предположить , что I фаза продукции иммунглобулинов и образования ЦИК совпадает с началом приступа, и это позволит применить ретроспективный подход к определению времени начала приступа при отсутствии данных анамнеза. Данное предположение было проверено и подтвердилось практически для всех обследованных детей.

На рис. 2 и 3 представлены результаты, характеризующие среднестатистические значения показателей иммуноглобулинов и ЦИК, обобщенные в три фазы (II,III,IV). С учетом возраста больных и периода заболевания выделено двенадцать групп детей. Сравнение проводили между "средними" значений иммуноглобулинов и ЦИК как по фазам между различными группами, соответствующими определенному возрасту и периоду заболевания, так и между одноименными фазами в различные периоды АБА и в разных возрастных группах.

Достоверность различия для среднего уровня IgM определялась между II и III фазами, а также между III и IV фазами в оба периода АБА для обеих возрастных групп ( Р<0,001). Достоверность различия при сравнении среднего уровня IgG между фазами иммунного ответа была выявлена внутри каждого периода в обеих возрастных группах (Р<0,01). Для средних значений IgA достоверность различия определя

5-7 лет 7-14 лет

Рис Л. Число детей, поступивших в различные фазы иммунного ОТЕета.

. Значения и ЦИК в равные фязы иммунного ответа. Дети до V лет.

Ч "Ч"* ' -ы

Рис. г. Значения 1е и ДИК в равные фазы иммунного ответа. Дети от 7 до 14 лет.

лась в приступном периоде АБА в обеих возрастных группах при сравнении показателей II и III фазы иммунного ответа (Р<0,001), а в межприступном - при сравнении показателей II и III, а также III и IV фаз иммунного ответа (Р<0,01).

При сравнении средних значений 3% ЦИК достоверность различия отмечена при сопоставлении показателей фаз в межприступный период заболевания (Р<0,05). Данная закономерность отмечается как в старшей, так и в младшей возрастной группах.

Впервые установлено, что продукция тотального IgE при атопи-ческой бронхиальной астме у детей также носит фазный характер, независимо от периода заболевания и совпадает с фазами продукции других иммуноглобулинов и образования ЦИК. При сравнении средних значений отмечается высокая степень достоверности различия по содержанию IgE в разные фазы иммунного ответа.

Проведение однофакторного дисперсионного анализа позволяет говорить о достоверной значимости такого фактора как фаза иммунного ответа для продукции IgM (Р<0,001), IgG (Р<0,01). IgA (Р<0,005), IgE (Р<0,05) в обеих возрастных группах независимо от периода заболевания. В отношении ЦИК значимость фактора фазы отмечена в группе детей до 7 лет в приступном периоде заболевания для 3% и 4% ЦИК (Р<0,05).

Из данных литературы следует, что различные клинические периоды острых воспалительных заболеваний у взрослых соответствовали различным фазам развития гуморального иммунного ответа. При сопоставлении клинических проявлений острых воспалительных неспецифических процессов бронхолегочной системы затяжного характера у детей нами отмечена подобная закономерность. А именно, П фаза соответствовала пику клинических проявлений. Ill фаза - периоду улучшения клинического состояния больного. Однако была отмечена интересная особенность, которая заключается в пролонгированном течении И фазы иммунного ответа, что, на наш взгляд, может быть использовано в качестве диагностического критерия затяжного течения острых воспалительных процессов бронхолегочной системы у детей (рис. 4).

Вопрос о диагностике ИН гуморального звена иммунного ответа остается актуальным в настоящее время. Из числа детей с АБА выделена группа больных с ИД типом гуморального иммунного ответа в соответствии с критериями, предложенными в литературе (Петров Р.В., Орадовская И.В..1986). Поскольку все обследованные дети страдали атонической БА. наличие атопического синдрома представля-

г/л.

Рис. 4. Динамика продукции и ®5К у больной Вали Б., 7 лет (затяжное течение пневмонии). .

лось очевидным. При этом, к категории лиц с НДС гуморального звена иммунной системы относили только тех детей, у которых низкий уровень одного или нескольких иммунглобулинов сочетался с нормальным или пониженным уровнем ЦИК. Таким образом, нами отмечено, что из общего числа детей с АБА у 30 больных иммунный ответ протекал по ИД типу, что составило 18,18%.

При анализе данных анамнеза детей с ИДС отмечено, что у всех детей этой группы (100%) аллергоанамнез отягощен. В отношении длительности заболевания отмечено, что наибольшее число детей с ИДС страдало бронхиальной астмой более 3 лет - 63,4%, число детей с длительностью заболеавния от 1 до 3 лет составило 23,3%, а детей, болеющих менее 1 года - 13,3%. То есть, число детей, болеющих АБА более 3 лет достоверно выше числа детей с меньшим стажем заболевания (Р<0,05).

Таким образом, можно говорить о взаимосвязи длительности заболевания АБА с развитием иммунной недостаточности (ИН) гуморального звена имунной системы.

Кроме этого, была проанализирована взаимосвязь ИДС с наличием сопутствущей патологии и ее характером у детей, страдающих АБА. Отмечено, что все дети данной группы (100%) помимо основного заболевания имели какую-либо сопутствующую патологию. При анализе заболеваний по нозологическим формам отмечено, что у 80% детей, страдающих атопической бронхиальной астмой с ИН гуморального звена иммунной системы в качестве сопутствующего заболевания диагностирован атопический дерматит в сочетании с патологией двух и более систем.

На основании приведенных данных можно сделать вывод о том. что развитие ИДС гуморального звена иммунной системы более вероятно у детей, страдающих АБА более 3 лет и имеющих в качестве сопутствующего заболевания атопический дерматит в сочетании с патологией других органов и систем.

В связи с тем, что специфическая иммунотериапия (СИТ) до настоящего времени остается ведущим методом лечения АБА в межприступ-ный период заболевания, интересным представляется вопрос об эффективности СИТ, начатой в разные фазы иммунного ответа. Группа детей, получавших СИТ составила 19 человек, 10 детей на момент начала лечения находились во II фазе, 7 - в 111 фазе и 2 ребенка - в IV фазе гуморального иммуного ответа. По данным литературы одним из критериев эффективности СИТ является снижение уровня общего IgE и повышение IgG в сыворотке рови (Балаболкин И.И.,1991.,Ботвиньева В.В. и др.1992 ., Berdel D..I99I). Эти критерии и были нами использованы при оценке ближайших результатов СИТ.

В процессе лечения каких-либо объективных или субъективных клинических признаков ухудшения состояния не отмеченио ни у одного больного. В то же время, динамика иммунологических показателей оказалась различной.

Так, если СИТ была начата во II фазу иммунного ответа, то порядок наступления фаз продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК, как правило, не нарушался. В динамике отмечалось снижение уровня IgM и IgA и повышение ЦИК. Что касается уровня IgG и IgE, как одних из критериев эффективности проводимой терапии, то снижение содержания IgE с одновременным повышением IgG отмечалось только у 3 детей из 10 человек данной группы. тогда как у 7 -уровень IgE повышался или не изменялся, а уровень IgG снижался или также оставался прежним.

При лечении, начатом в III фазу, у всех детей данной группы (100%) отмечалось повышение уровня IgG, из них у 71% - с одновре-

усл.ед.

га

»

2-4-

го хе 12 а

Рис. 5. Динамика продукции Ig и ПИК в процессе СИТ. III фаза, Оксана С., 10 лет.

меным снижением IgE. Уровень IgM , IgA изменялся следующим образом: III фаза продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК сменялась II фазой, минуя IV и I фазы (рис. 5).

Таким образом, выявлена общность патофизиологических и иммунологических механизмов развития патологического процесса в при-ступный и межприступный периоды АБА у детей, что проявляется развитием фаз иммунного,ответа. Наличие данного феномена в меж-приступном периоде заболевания является объективным критерием, подтверждающим персистирующий характер воздействия аллергена на организм.

1. Продукция иммуноглобулинов и образование ЦИК при атопи-ческой бронхиальной астме у детей носит фазный характер как в приступный, так и в межприступный периоды заболевания.

ВЫВОДЫ

2. Наличие фазности продукции иммуноглобулинов и образования ЦИК в межприступном периоде АБА у детей является объективным

. подтверждением персистирующего характера воздействия аллергена на организм.

3. Продукция тотального IуЕ при АБА у детей также носит фазный характер, совпадающий с фазами продукции других иммуноглобулинов и ЦИК.

4. При неспецифических воспалительных процессах бронхолегочной системы, имеющих затяжное течение, продукция иммунглобулинов М, в. А, Е и ЦИК носит фазный характер. Фазы продукции иммунглобулинов и образования ЦИК совпадают с клиническими периодами заболевания.

5. Критериями диагностики вторичных иммунодефицитных состояний гуморального звена иммунной системы являются следующие признаки: наличие одного из патологических синдромов (атопического, инфекционного, аутоиммунного, лимфопролифера-тивного или их сочетания), сопровождающееся снижением содержания иммуноглобулинов ниже определенного уровня, на фоне нормального или пониженного уровня ЦИК.

6. Развитие ИДС гуморального звена иммунной системы у детей с атопической бронхиальной астмой зависит от длительности заболевания и наличия сопутствующей патологии. Дети, болеющие АБА более 3 лет. а также имеющие в качестве сопутствующего заболевания атонический дерматит, сочетающийся с патологией других органов и систем, должны быть выделены в "группу риска" по развитию ИДС гуморального звена иммунной системы.

7. У части "практически здоровых" детей г. Новосибирска в возрасте от 5 до 14 лет отмечено наличии скрытой аллергии частота и степень выраженности которой повышаются с возрастом, что проявляется повышенным уровнем тотального ^Е.

8. Предложен новый подход к оценке ближайших результатов специфической иммунотерапии с учетом фаз продукции имуноглобули-нов и образования ЦИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нормативные показатели гуморального звена иммунного ответа для детей 5-14 лет используются в клинической практике для оценки состояния гуморального звена иммунной системы здоровых и больных детей.

2. Клинически здоровые дети, имеющие уровень тотального 1цЕ выше нормативного, должны быть выделены в "группу риска" по развитию атопии.

3. Использование принципа оценки состояния гуморального звена иммунной системы на основе учета фазности продукции иммунгло-булинов и образования ЦИК предполагает болеее корректную постановку клинико-иммунологического диагноза атопической бронхиальной астмы у детей.

4. Выработаны критерии для формирования "группы риска" по развитию ИДС гуморального звена иммунной системы у детей, страдающих атопической бронхиальной астмой. Такими критериями являются: длительность заболевания более 3 лет и сочетание атопи-ческого дерматита с патологией других органов и систем на фоне основного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обухова О.О., Потапова В.Н. Клинико-иммунологические сопоставления с учетом фаз продукции иммунглобулинов при атопической форме бронхиальной астмы // 1 -й съезд иммунологов России: Тезисы докл. - Новосибирск, 1992. - С. 339.

2. Обухова О.О. Использование новых принципов оценки иммунного статуса детей с бронхиальной астмой. // Научно-практ. конференция " Новые методы диагностики и лечения,медицинская техника" : Тезисы .докл. - Новосибирск, 1993. - С. 24-25.

З.Обухова О.О., Трунова Л.А., Потапова В.Н. Состояние иммунной системы при атопической бронхиальной астме у детей. И Бюлл. СО РАМН. - 1993.-Ы 3. - С. 58-62.

4. Трунова Л.А., Обухова О.О. Нормативные показатели гуморального звена иммунной системы у детей 5-14 лет города Новосибирска: Методические рекомендации. - Новосибирск, 1995. - 12 с.

5. Обухова О.О. Критерии формирования "группы риска" по развитию иммунодефицитного состояния гуморального звена иммунной системы среди детей,страдающих атопической бронхиальной астмой: Информационное письмо. - Новосибирск, 1995.

Соискатель

О.О. Обухова