Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Научное обоснование управления профилактикой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в регионе с низким уровнем рождаемости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

ИВАНОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА ИМЕНИ В. Н. ГОРОДКОВА МИНЗДРАВМЕДПРОМА РОССИИ

На правах рукописи

ДУБИССКАЯ Лариса Арсеньевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ

ПРОФИЛАКТИКОЙ МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

И СМЕРТНОСТИ В РЕГИОНЕ С НИЗКИМ УРОВНЕМ РОЖДАЕМОСТИ

14.00.01 —акушерство и гинекология 14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1996

Работа выполнена в Ивановском научно-исследователь ском институте материнства и детства имени В. Н. Городков Минздравмедпрома России.

Н а у ч н ы е р у к о в о д и т е л и:

доктор медицинских ¡наук Л. В. Посисеева, доктор медицинских наук Т. П. Васильева.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Г. Фролова, доктор медицинских наук, профессор С. Е. Александров

Ведущая организация —

Московский медицинский стоматологический институ МЗ и МП России.

Защита диссертации состоится 26 июня 1996 года на за седашш специализированного совета К 084.33.01 при Иванов ской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ива л.овской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . »..... 1996 года

Ученый секретарь ■ специализированного совета доцент

11. В. ПЛРЕИШВИЛИ

ОБЩАЯ ХЛРЛКТКРИСТИКЛ ГЛГ.ОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана здоровья женщины во время Переменности является в современных социально-жоиомнчеекпх условиях важной государственной задачей. Это обусловлено негативными теилен-ннямм в сосюянпп здоровья женщин леюролною по фас 1:1 в -нот период п\ житии. Нестабильность и неблагополучие показателен акушерской и зкара! ешиа.тыюп патлопш отмечается многими исследователями (Г.1>.1нчпошеико. 14«Л: Х.Р.Длимова. 1945: В.Я.Голога с соавг. 1986; О.Г.Фролова с соавг.. 1944. С.В.Шхралева. 1995). Актуальность проблемы ухудшения показателен здоровья женщины во время беременности свяинта также с тем. что наголо!нческое течение гестаинонного процесса оказывает офинательное нлняипе на сосюянне здоровья ребенка (Л.И.Кури-ленко с соавт.. 1975. О.Г'.Фролова с соавг.. 198}; ГК.Игнатьева с соавг.. 1987: Т.П.Васильева. Л.В.Посисеева. С.В.Шуралева.1995 и др.)

Разрабатываемые в различных исследованиях предложения, направленные на оптимизацию наблюдения Переменно!! женщины. заключились чаше всего в выделении трупп риска (М.П.Гряшопа с соавт.. 19X2; Л.П.Ку-риленко с соавт.. 1975). уточнении факторов риска ра шых (|юрм паюлот ни беременности (В.Я.Голога. 1080: Е.Ю.Писанко. 1970), предложении схем лечения (О.М.Елисеев. 1983; К.В.Воронин с соавт.. 1986). методов диагностики (Г.М.Савельева с соавт.. 1985: Г.Д.Джнвалегова с соавг.. 1986). а также во введении различных организационных форм наблюдения: специализированных приемов, специализированных отделений по зксфаге-ниталытой п акушерском патологии, акушерско-пелнатрпческих бригад (П.И.Александрова с соавт.. 1977: А.П.Белова. 1978). акушерско-тсраиев-тпческо-педиатрпческих комплексов (В.Н.Городков с соавг.. 1984: Т.П.Васильева с соавт., 1994), передачи диспансеризации беременных мрачу терапевту акушерско-терапевшческо-пелиагрпческого участка (С.П.Шура.п'ва. 1995). реже - разработке систем слежения (Р.К.Игнатьева, 1987) (а разш г.;п контпнгеигамп женщин. До настоящей) рремспи отсутствует научно

обоснованная программа наблюдения за здоровьем женщин деюродного возраста, реализующая принципы первичной, вюрнчной н фешчнон профилактики сю нарушении и период беременности и условиях peí иона, не обоснована региональная система слежения ча здоровьем беременных н оперативною управления профилактикой его нарушении в современных социально-экономических условиях, oicyiciayioi данные о пропюче причин и факюров риска мак-ринекон смершосгн. о раснросфаненноеж факюров риска материнской и перина 1алыюй заболеваемосш н i'Mcpi-ности в популяции беременных pel иона, почо i ко разрабошны сноема до-куиенюоборок! и спи ш между сцсцналисдамп но yueiy динамики них факюров, недоеппочно обоснованы модель конечных petyíibiaioii и cian-даргы качеава медицинской помощи беременным, а 1акже адеквашая организационная cipy'Kiypa. коюрая iioiboíiiu обеспечим» синему слежения-. за беременными на принципах моншорннга. При ном необходимо учеаь, что разнообразие форм акушерской, жетрагеншальнон и iiepuiiaia.'ibiioii патологии, значительность обьема факюров риска них нарушений здоровья, с одной стороны, и широкий выбор методов диашостики, профилактики, Лечения и реабнлшацни беременных женщин, с дриой, ча1 рудники оперативность управления и требуют разработки сисн-мы слежения на компьютерной основе. В связи с изложенным можно отмеппь, чю про-, блемы, связанные с охраной здоровья женщин во время беременное i и, остаются'акгуалышми, что определило цель данною исследовании - ра¡работать автоматизированный региональный мошпариш здоровья и качества медицинского обеспечения беременных женщин на основе комплексного социально-гигиенического исследования состояния их здоровья.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи: . •.,

1. Установить уровень и структуру причин материнской заболеваемости и смертности в динамике за период 1980-1994гг в условиях региона с низким уровнем рождаемости и разработать их прогноз на период до 2000

года.

2. Выявить новые медико-социальные. медико-биологические и мелико-opi ашпационные факторы риска нарушения здоровья беременных жен-шпп и и\ распространенность в популяции женщин фертильного воз-pacia в условиях рстнона.

3. Patpaóoiaib ripoiностическне алюршмм риска акушерской и перина. iальной Mino.'ioi мн. степени риска материнской и перинатальной смерт-

HociH. аандарш медико-социальной помощи, систему связи между специалистами рашых служб здравоохранения.

4. Разработать, и внедрить мониторинг здоровья и качества медицинского наблюдения беременных женщин в системе регионального здравоохранения.

Исследование выполнялось в рамках договора с Минздравмедпро-мом России на выполнение научно-исследовательской работы по теме "Paipaóoiaib и внедрить региональный автоматизированный мониторинг беременных и женщин, завершивших беременность, обеспечивающий управление профилактикой материнской заболеваемости и смертности й условиях peí иона" (Федеральная программа "Безопасное материнство" на !V94-1W5rr).

Работа выполнена на базе одной из областей центральной части России (Ивановская область). Программа проведенного исследования ориентирована на опенку состояния здоровья женщин во время беременности, завершившейся различным исходом (роды, аборт, внематочная беременное! ь. материнская смертность, перинатальная смертность), на оценку состояния профилактики нарушений здоровья женщины во время беременности. эффективности раэработ энного комплекса профилактических мероприятии.

Работа была осуществлена в несколько этапов соответственно задачам исследования но комплексной программе с использованием различных мею юн с га типического.социологического.экспертных оценок, экспери-

MClilUJlbllOI о к .чр.

Паучнан пиан ilia cocí он i н him. чн>

• впервые услапонлена и утчпена шачимипь в новых социально-экономических условиях медико-социальных (tieueiu. сошишаипацни социальной lamuineiuioein семьи, ypoueiil. ипуIpnccMciinoi о конфликт по детрождспню. сленепь социальной однородной и супружеской пары и п\ медицинской акпшносш и вменения семенною положения но время Переменное т. перемена мест pauoibi. Mecía жшельепш it период i ecia-цнн). медико-opi анпкщнонных (неадеква тоси. выбора мелико- жоно-Mii'ieeKoi о ciaiuapia в начале cneicMai ичеемч о наблюдении, окуните плановой женерппы качеепш медицинскою обеспечения и сроки 12,24,30 и 36 педель беремеипосш. окукпше проспскиптою слежения ia npoiПОС1НЧССКН значимыми факюрими риска с коррекцией и плановые сроки жепершш качеепш, иеадекшиносн. и »адержка срока (более 2 недель) выбора прнортешых мер управляющемо иоиенешня при наличии комплекса yi рожаемой патлошп, окупите оценки состяння ренроду KIIIIUIOI о иороиья опт и качесша иреднкчлвующеи ею реабн-лпащпп) фактров риска нарушения иорош.и женщины но время беременное hi и их npoi но) до 2000 i ода:

• уианоилснл на основе комплексною социально-! hi пеннчееьою исследования и условиях pel попа распросфанепноси. фактров риска мтс-рипскон и п'ершипальнои taúo,ieuae.\ii)ciи п смериюсш н популяции жетцип деюродио! о uoipaciu;

• ' patpaGoiaii комплекс прошосшческйх алюршмон нарушении ¡дорош.я

Maiepii и ребенка и аандаркш медпко-соцпалиюн помощи женщинам на принципах манной профилакшки ( на лапе нодюювкп к первой беремеипосш, после исхода предыдущей и во нремя геешцнп);

• научно обоснован п рафабопш peí ношшып.ш мопшорпнг шоровья и качесша медицинскою обеспечения беременных, обеспечивающий управление профилакшкои нарушений их здоровья.

Практпческая значимость заключается в том, что разработанный мониторинг здоровья и качества, медицинского обеспечения беременных на компьютерной основе, обеспечивает пнедренне меропрнямш по профилактике нарушений здоровья женшин и дегей в peí ионе.

Результаты изучения здоровья беременных во взаимосвязи с социально-гигиеническими факюрами и их образом жизни позволили обосно-■ вать комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий. которые Могут быть внедрены в практику работы учреждений родовспоможения территории.

Материалы исследования рекомендовано использовать в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, организации здравоохранения для студентов медицинских ВУЗов и слушателей ФПОВ.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная в исследовании методика экспертной оценки качества охраны здоровья беременных и данные о структуре причин материнской смертности; неблагоприятных медико-организационных факторах включены в информационное письмо управления здравоохранением области "Анализ причин материнской сметности за период 1991-1994гг и прогноз до 2000 года" (1995), которое подготовлено, издано и внедрено в практику работы учреждений родовспоможения Ивановской области.

Преаюженне по организации автоматизированного мониторинга здоровья и качества медицинского обеспечения беременных в регионе внедрено в форме приказа управления здравоохранением Ивановской области ''О внедрении мониторинга беременных н рожениц в Ивановской области' №44/14 осн. от 28.04.1995г .

Разработанный пакет прикладных программ "Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных" и пакет документов (описание программы, руководство rio.Ti.ioBaicjm) переданы для внедрения па территории Ивановской области на базе вычислительного центра об-

ласт huíо иерпнаишьною uempa. (Акт передачи от 25.01.96 гола)

Прехтожсння но оркшизаипи автоматизированного мониюрннга здоровья и качееша медицинскою обеспечения беременных на уровне региона включены в учебный процесс на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения и кафедре акушера ва и шнеколошн Ивановской юсударавенной медицинской академии, в меюднческне разработки для а улетов по теме "Peí пональные компькнерные технологии в системе Maiepniiana и детава" и "Мошиорииг здоровья и качества медицинскою обеспечения беременных" (1995)., а также в информационное письмо MiiiHiciepcnia здравоохранения и. медицинской промышленной и России "Об опыте использования анюмашзнрованного peíиоиалыюго мониторинга беременных" (1996).

Автомашзиронаннля нро|рамма "Мониюринг здоровья и качества' медицинскою обеспечения беременных", прошла сертификационные испытания в Минздравмедпроме России но итогам которых выдан сертификат №192 ог 16 апреля 1996 года.

Апробация ре<улыaiов исследовании

Основные положения работы докладывались и обсуждались:

• на республиканской конференции "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (5-6 декабря 1995г);

• на областной "Школе организаторов здравоохранения" (Иваново, 1995);

• на областном обществе акушеров-! инекологов (Иваново, 1994. 1995); , •. на Всероссийском совещании-семинаре для главных акушеров-шие-

кологов (Москва, 1996)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Здоровье матери и ребенка в регнонё с низким уровнем рождаемости в современных социально-экономических условиях оиределяе тся разными комплексами медико-социальных и медико-организационных факторов риска, действующих в популяции женщин детородного возраста до на-

- N -

ступлення беременности и во время се. 2. Система управления профилактикой материнской и меринаia.ii.noii за-болеваемост смертности в pet ионе с шпки'м уровнем рождаемости, основанная на автомаппиронноп npoi рамме "Мошпорпнг здоровья и качества медппинско! о обеспечения беременных женшнн"

. Содержание работ м

В ктаве "Введение" обоснована актуальность проблемы, сформулированы пели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость, перечислены основные положения, выносимые на защиту.

В первой I лаве на основании изучения отечественных и зарубежных научных источников, посвященных проблемам рождаемости, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, показано состояние здоровья семьи на современном этапе развития здравоохранения, здоров-е женщины во время беременности, родов и послеродового периода, а так же факторы, определяющие неблагоприятные тенденции показателей материнской и перннаталыюп заболеваемости и смертности.

Ошечепо. что авторами недостаточное внимание уделено исходному уровню здоровья населения в период предшествующей беременности в данной семье, не придается значения особенностям сониалоно-биоло-тической характеристики исследуемого ими контингента. Это явилось научным обоснованием необходимости поиска факторов риска и уточнение их значимости в нарушении здоровья беременных женщин. Кроме того исследователями в этих работах не обосновывается возможность построения этапной системы слежения за состоянием здоровья женщины в связи с беременностью. за состоянием и распространенностью факторов риска в популяции женщин детородного возраста, что дает обоснование поиска путей оптнмшаппи организационных аспектов управления профилактикой нарушении здоровья беременных женщин на компьютерной основе.

Во втрой | лапе изложены организация и методика проведения мно-юлапною исследования. Методической основой проведенного исследования явился сискмлый подход, который позволяет рассматривать здоровье женщины во время беременносш, как сложный биосоциальный процесс, развивающийся под влиянием комплекса внешних и внутренних факторов. Методический подход исследования обусловия особенности программы исследования и меч одические приемы, направленные на обеспечение решения поставленных задач.

На 1-ом лапе исследования выполнено изучение соаинпя здоровья 400 беременных женщин во взаимосвязи с социально-гигиеническими, ме-дико-ор| анизацпоницми факюрами и образом жн иш. Сбор данных о состоянии здоровья женщин проводился ретроспективно (выконнровка из их первичной медицинской документации :амбулаи>риые карт, индивидуальные карты беременной и родилышци, обменные карты, нсюрня родов сведений о нсренесснных заболеваниях, макрнпской и перинатальной на-Г0Л01НН, результатах комплексных осмотров беременных, проводимых дважды: в течении 10 дней после взятия ее на учет по беременности и на 3032 неделе беременности. Изучение образа жизни проводилось по методике Ю.П.Лисицына. Для комплексной оценки здоровья беременных женщин использована модификация меюдика распределения беременных по труппам здоровья (О.Г.Фролова с соавт.)., а |акже модификация для беременных методики расчета интегрального покаппеля - медико-социальный ресурс здоровья. (Т.П.Васильева с соавт., 1УУЗ). Роулыаты исследования вносились в "Карту социально-! ш иеиическот о исследования здоровья женщины во время беременносш". Для сбора данных о сосюянпн медико-организационных факторрв использован меюд' жеиертных оценок. Результаты экспертизы включались в "Карту экспертом оценки качества медицинского наблюдения беременной женщины". Полученные данные обработаны с применением ЭВМ пакетом про!рамм с использованием методов вариационной статистики (расчета обобщающих козффиинешов,

онснкн достоверности pairtociii различии. корреляционного анализа). Метлика данною пана Позволила получшь информацию о части- н счрук-турс форм материнской и перинатальной наюлог ип у жеишнн по тиаимо-свят'и с различными соииально-пп иеническими и мсднко-оргашпа-ппоннымн фак юрами и выделить наиболее значимые факторы риска.

. На 2-ом папе исследования изучены сплошным метолом случаи ма-1срннской смершости за 1980-1994 годы по Ивановской области. Сбор информации о распространенности MaiepniicKoii и перинатальной паголо-iпи. челпкй-бнолси нчсских п медико-opi ашпапиоиных факторов осуществлен методом экспертного анализа ретроспективно по данным первичной медицинской документации. Расчет пропюэа >гих показателей проведен меюдом экстраполяции.

На 3-ем этапе исследования изучена популяция беременных женщин (4001) женщин) Ивановской области за 1994 год. Статистическая обработка данных включала использование ПЭВМ (IBM 486) с расчетом ин.ененв-ных показателей расиространсниосги каждого фактора риска, а также и/г-1СНСИПНЫХ показателей форм акушерской, перинатальной и экстрагенн-la.ihiion патологии в популяции беременных жемшим одной из территории центральной част России (Ивановской области).

На 4-ом зтапе проведено опытное испытание и оценка эффекгип ноет и внедрения разработанной на компьютерной основе системы слежения за здоровьем и качеством мсишинскою обеспечения беременных на базе Ивановской области в теченйе 1995 года. Разработана и внедрена в опыту не эксплуатацию автоматизированная программа "Монигориш здоровья п качества медицинского обеспечения беременных женщин".

В хретьей главе приведены данные о частоте и структуре патологии, выявленном у женщин' в период беременности, завершившейся рождением живою ребенка и умершего в перинатальный период. Установлено, что наибольшую час юту п период беременности имели следующие формы патологии: анемия (36.7 па 100 жепншн). поздний геетоз (31.5 па 100 :кеп

Шил), внуфиутробная пшоксия плода (27,2 на 100 женщин), инфекция мо-ченьшодяшей спсчемы (20,0 на 101) женщин), угроза прерывания беременное ш (15,25 на 100 женщин). В период родоразрешения наиболее част варечакнся три формы наголо! пи: аномалия родовой дея1елыюс1 и, несвоевременное излитие околоплодных иод, акушерские травмы. Среди послеродовой патологии наибольшую распространенность имела послеродовая инфекция (22,25 на 100 женщин) и гнпогалактия (14 на 100 женщин).

Выявлено, что имеет место нарастание распространенности риска материнской и неринталыюн патолоши на протяжении беременное!!!, родов и послеродовою периода. В частности, риска невынашпваиня беременности на 7,0 на 100 женщин, риска анемии на 27,2 на 100 женщин, риска аномалии родовой деяи-лыюеш - на 28,75 на 100 женщин. Увеличение обьема риска и возникновение материнской и перинатальной патологии в течение беременности обусловили неблагоприятную динамику распределения женщин по группам медико-социального ресурса здоровья. Установлено, что в течение беременности уменьшается число женщин здоровых и нарастает число больных. Так, на момент начала беременноеш 20,0% относилось к группе лиц с сохраненным медико-социальным ресурсом здоровья, 62,25% - с риском нарушения, 15,75% - с восспшавливаемымп нарушениями н 2% - к группе с иеиосстапавливаемыми нарушениями. К концу беременности это распределение было следующим: 9,5; 33,0; 55,5 и 2"и соответственно. Выявлена взаимосвязь отдельных форм патологии с действием ряда новых социальных, биологических, медико-организационных факторов, что позволяет прогнозировать развшне лих форм и соотет-ствепно проводить профилактические мероприятия. Так, выявлено, что при явке женщины в женскую консультацию до 12, в 12-26 и более 26 недель беременности, частота осложненного течения ее составила 5,3; 74,2 и 92,3 на 100 женщин, частота позднего гестоза - 29,7; 37,4 и 69,2; анемии -26,7; 50,3 и 53,8; внутриутробной гипоксии плода - 10,3; 11,1 и 47,1, при соблюдении срока выбора приоритетных мер управления при наличии ком-

плекса угрожаемой патологии и при задержке сю более двух недель -29,5 и 58.0, при выполнении экспертизы качества в плановые сроки и при се отсутствии - 26,7 и -96.6 на 100 женишн, соответственно.

Предложен комплекс мероприятий для реализации этих профилактических мер.

В четвертой главе прнволягся данные о состоянии здоровья женщины во время беременности, распространенности неблагоприятных медико-организаниоипых факторов и их протнозе до 2000 тола, полученные на основании экспертной опенки случаев материнской смертности в Ивановской области за 1980-1994 г. г.

Представление об экстремальных изменениях в состоянии здоровья женщин во время беременности дает анализ структуры причин материнской смертности. (таблица 1).

таблица 1

Структура причин материнской смертности но Ивановской области за 19X6-1990 и 1991-1994 годы (в процентах)

Наименование причины 1986-1990 г. г. 1991-1994 г. г.

абс. в% абс. в %

1. Поздний гестоз 11 29,7 9 39.1

2. Кровотечения 9 24.3 5 21,7

3. Экстрат еннтальная патология 4 10.8 4 17.4

4. Сепсис 11 29,7 3 14.3

5. Акушерский травматизм 1 2,7 1 4,3

6. Наркозные осложнения 1 2,7 - -

7. Прочие причины - - 1 4,3

8. Итого 37 100 23 100

Углубленный анализ показал, что состояние здоровья женщины во время беременности в новых социально-экономических условиях нарушается чаше всего за счет развития таких форм патологии, как поздний ге-стоз, анемии беременных, гестацнонный пиелонефрит, кровотечение, невынашивание. В целом удельный вес материнской смертности, связанной непосредственно с акушерскими причинами, составил в 1986-1990 гг -89.2%. 1991-1994 г. г. - 82.6%.

. - 13- ■ •

Нами рассчшан мсюдом зкараполянин нроГноз непосредственных причин мак'рннской .смершосш и Ивановской обласш на период 19952000 1 г (н "ч). ( I аблнца 2).

1 аблнца 2

Про1 но) арук1уры непосредственных причин материнской смергносш на период 1995-2000 гг (поданным Ивановской облапи), (в процентах)

Наименование причины 1995 1997 199К 1994 2000

1. ] 1о 1/1111111 114 1 О) 41 43 46 47 49 52

2. Кронок'ченйс 21 20 19 1« 17 17

3. Оксфатнпальная

паыло! ни 13 20- 22 23 • 24 26

4. Общая инфекция 10 6 2 -1.1 -5 -8.К

5. Акушерский флимашш 4 5 5 . 5 6 0

6. Прочие 5 () 6 К 9 II)

Эш данные покаилнаюг, чи> при сохранении современных меднко-сониальных условии и общееIне к 2000 юду можно ожидать, что среди не-иосредсшепиых причин мак-ринскон смершоеш буду| занимав: первое меею - нотднис гесызы. вюрос меао - жсфагеннгальная на голо) пи, фе-1ье - к|ншо1ечения,.че1верые - акушерский фавмаппм, По данным анали-. 1.1 нропюза ма1срннекой смершоеш о| отельных причин (на 100 лыс. живорожденных) можно ожидать рост смершосш 01 внемаычпои беременное ш и некоторое снижение смергносш от аборыи. Э|ими данными-необходимо руководствоваться при вырабо1ке основных направлений совершенствования профилакшки материнской 1аболеиаемосп.| и смер|-

НОСП1.

Установлена распроараненность "рисковой" патологии и медико-биоло! ическнх и социально-! шненнческнх факюров риска ее в популяции беременных (таблица 3.).

Как видно из полученных данных, обьем "\т рожаемой" материнской и перннашлыюи паылопш велик уже при взяпш женщины на учеч но беременности и нарастает к ее завершению.

1аолшм ;

Распространенность "рисконон" материнской и нернп.иалыюн паылопш в популяции беременных жеишин (на 100 женщин) поданным Ивановской обласнма 1994 I од

наименование риска |ача шс окончание

риск невынашивания беременноеш 35.(1 и мим ; : '

риск дородоио! 1> кровтечения риск по 1,ше1 о_к-е 1 о >а раек пе.и)нап1Иван(1^беремечп1оеп1 _____ риск перекашивания риск 1 еоанПонно) о пиелонефрит .'2.5 ____71.5 ^ 47Л " ..25*5 ' 51.0

риск преждевременною рлннинн плодных оболочек риск анемии беременных _ риск вн\ 'рнуробпоп 1 И110КЧИП плода риск аномалии родовой лея юш.носш риск акушерскою флвчатзма риск кровоюченим 11.5 5X0

6(>Л ____7').7 450 _ 16.2 45.0 _____16.0 55.2

16,25

_______8.7_____ ' 8.7

риск послеродовой инфекции 7.0

риск 1 НП01 алак! пи 22 9

риск инфекции молочных желе! 27Л 39.3

риск иеиошыч осложнений 21.0 . 25.0

риск обое1 рения .\poini4ecKoii инфекции почек - 51.5

риск I ппернжнческоп боле иш . - 31.5

риск анемии у кормящей! макрп - 28.0

Выявлено, что в популяции женншн на момент начала беременное 1 и н современных социально-жоиомнческнх условиях имеет место 113 видов

. медико-социальных н медико-оркшн ¡анионных факторов риска маюрип-cKoii.ii нершшальноН заболеваемосш и смертности, что може! характеризован. и их сосюяние в популяции женщин детродиото возраста. Уааио-илснпыс различия в пх распроираненной и в популяции беременных позволили предложить маркировку факюров на высокораспрослрапениые (часима ре) нсТрании 100-600 па ЮОО'женншн), среднераеироаранеипые

(14 10 до 100 на 1000 женщин) и ннзкорасиространснные (до 10 на 1000 женщин).

Выявлено, чю на долю каждой из этих групп факторов приходится 9.7; 40.7 и 49.6"о соошсговснно. При этом обращает внимание, что среди пысокорасиросграпеиных факторов наибольшую долю составили социальные факторы ( 72.7" о), а среди средне п низко распространенных - преобладали меднцннско-бнологичсскис и медико-организационные факторы -75 н 71.7"п соответственно. В частности, высокую распространенность имели факторы: неустойчивое семейное положение, возраст ма1ери более 2Я лет. социальная незащищенность, низкая медицинская активность, внутрисемейный конфликт по деторождению, факторы, возникновение которых было связано с предыдущим выполнением женщиной и отцом репродуктивной функции, а также факторы, обусловленные недостаточностью качества медицинского обеспечения планирования семьи, реабилитации нарушений репродуктивной функции в су пружеской паре. Так. фактор "аборт перед первыми родами" отмечен у 170.1. в том числе в коли-чес!ве 2 и более - у 45.2. фактор "самопроизвольное прерывание предыдущих беременностей" - у 90.02. бесплодие в супружеской паре - у 49.7. "нарушения репродуктивной функции у отца"- у 39.0 на 1000 женщин.

Существенна распространенность факторов, возникших в популяции женщин детородного возраста в связи с нарушением их физического развития (узкий таз - 115.3 , ожирение - 50.9), с формированием гинекологических заболеваний (патология шейки матки - 160.'6. специфических инфекций - 38,9, воспаления матки и придатков - 97.1). с формированием экс-трагешпальнои наюлогии (заболевания почек - 71.1. анемия - 51,9 на 1000 женщин и др.).

Отмечено, что распространенность факторов риска также нарастает в процессе медицинского обеспечения беременных. При этом среди небла-юнрняшых медицинских факюров на всех этапах наблюдения преобладающими на современном экше остаются факторы организационно-

тактическото типа. Это определяет пипраилення профилактических и лечебных мероприятий в популяции беременных региона .

В пятой главе изложен комплекс мероприятий но оптимизации opi а-низаиионных основ управления профилактикой материнской и перинатальной заболеваемоаи и смертности в регионе.

Выявленные характеристики динамики причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в последние годы и в про! нозе до 2000 года, распространенности неблагоприятных факторов риска нх ра>-вития в популяции беременных женщин явились научным обоснованием методических подходов к разработке предложений но управлению их про-фнлакшкой: 1-й подход - формирование трехэтапнои системы профилактики, включающей этап первичной профилактики - предупреждение возникновения факторов риска у женщин детородного нозрааа, пап втрнч-ной профилактики - предупреждение реализации риска форм патологии у женщин во время беременности и этап третичной профилактики - предупреждение npoi рессирования нарушении здоровья женщины во время беременности при формировании ее патологии; 2-й подход - формирование системы управления профилактикой на основе разработки прогностических алгоритмов риска ма/ерннскон и перинатальной патологии; 3-й подход - оптимизация лечебно-диагностических аспектов управления профилактикой на основе стандартизации медицискпх технологий в группах риска; 4-й подход - формирование системы управления профилактикой нарушений здоровья и качества медицинского обеспечения беременных на компьютерной основе.

Принципиальная схема управления профилактикой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в регионе представлена в таблице 4.

1а6лнп;(4.

Принципиальная схема управления профнлакшкои материнской и перинатальной таболсвасмосш и смертности в условиях peí иона

пап обьскт орг. меры управления оршны кршерни

упра- управления слрук- кон- >ффск-

вления ivpa троля IHHHOCIII

1 нам

первич женщины учрежде- профи шктка и санации алмннн- снижение

пая д. в. вис 5с- ния сои. факмров риска (инфор- орапни pacnpoci-

профи 1 акч н-ка рсмснносги laiuiilM' .11IV СИС1СМЫ мирование. ciaiuapi ка-чсста оруклуры óaií.i. кадров и паписта): опе- peí иона ОУЗ раненпос-ш'иервнч ных фак-

МиЛ. обшен CCIII ■ рт мши,lii иросиекшв-iii.iii аиа.пп распространенное i и факюрон риска MaicpinickoH II перипа-la.ibiioii шюдеваемосш н смертост в иопуля-ним ж.д.в. peí нона юров риска

2 нам

шорич- ж.л.в. бере- .IIIV си- профи.лак тка форм ма- ЛПУ снижение

нля профи- менное! и. ролов и пос- CICMW МпЛ. кринскон и iiepniiaia н.-imii наюнчнн (М1ЧС. МГ н ПС. МЗ и 113.

i;IK i п- леродоио! о- oóiucii upoi mu i ическне а.п о- снижение

i::i (и/а) перио- сет ршмы. cran.iapii.i про- часюи.Г

дов с факт- сои. па- фи.ыкткн): | еа.ниа-

рами риска пины онераiHRin.iii иросиек!н-Hiu.iii ниа.ип расирось раиенносги факюроп риска в популяции беременных м качсста ме.ищн-нскою обеспечения: информирование населения нии риска МС и ГК"

3 iiiin

1 peí ич- ж.д.в. с фор- .41IV реаби.т i апия здоровья ОУЗ oic. рсии-

и;|Я мами МЛ и С11С1СЧЫ (МРЧС счапдарш .niai- .тнвов

ирофи- МЗ МиД. ноешки и лечения, ciail- иовыше-

га к t II- oíiiueii дарп.| реабилитации); нне до ш

у а CCIH опера гнпнын проспективный эксперты!*! контроль: информирование населения. "лечкнх". фор\| на-ÍO.JOI ни

Предложенный комплекс мероирпяпш по опшмщапни орьпптпнни \ чргииеппч качеством мединпнекою обеспечения íiepiмсниыч вкчючас!

Критерин опенки здоровья, прогнисiичсскис алюрщмы риска, сиделытых форм материнской и перинатальном заболеваемости, степени риска мак--ринскои и перинатальной смершосш, медицинские lexno.Toniii ведения беременных ni группы риска. Важное значение придается системе снят между специалистами, которая обеспечивает непрерывное слежение и выработку профилактических меропрняшй у беременных, начиная с момеша взятия их на учет и до завершения беременности, а также плановой четырех этапной эксиершзе качества медицинскою обеспечения беременных.

Разработанный комплекс мероприятий использован в качестве информационно-методической базы для нос троения системы слежения за здоровьем и качеством медицинскою обеспечения беременных на компьютерной основе.

В шестой тлаве дано описание paipaóoiaiHioii автоматизированной программы "Моииюринг здоровья и качества медицинскою обеспечения беременных" (МЬКР).

Программа предназначена для своевременного выявления беременных с высокой стеиеш.ю риска, контроля за качеством их днснансертацпн, родоразрешення по профилю стационара, обеспечивает оперативный выбор мер управления профилактикой перинатальной и материнской таболе-ваемосщ и смертности в регионе но уровням медицинскою обеспечения (паннеит-врач-руководшелт. учреждепия-глаштый специалист района (юрода, обласит) - руководитель органов управления-адмнннсфацин).

ВЫВОДЫ

I. В peí ноне с низким уровнем рождаемое! и в современных социально-экономических условиях в структуре причин материнской смертности преобладающими сохраняются "осложнения беременности, родов и послеродового периода (60,9%). Имеется выраженная тенденция дальнейшего роста этою причинною фактора в структуре материнской смершосш в течении последних 10 лет (с 54,0% в 1986-1990 гг. до 60,9% в 1991-1994 II-.) и в прогнозе до 2000 года до уровня 71,25%. Среди непосредственных

иричин наиболее высок поката i ель смертности от позднего гестоза -10.95".> на 100 тыс. живорожденных, кровотечении - X.76".i па 100 тыс. живорожденных, экстрагешпалытой патологии - 6.57",. на 100 тыс. живорожденных.

2. Здоровье женщин репродуктивного Boipacta связано с рядом новых ме-дико-соппальных п мелнко-ортаннитцонных факюров риска, действующих до наступления во время п после завер!Пеиия беременноеш. Наиболее значимы нт них:'слепень социопатнзацнп и социальной неза-щншснпосгп семьи, социальной неоднородное i И супружеской пары, изменение семейного положения, производственная, - территориальная миграция женщины в период гестайии. неадекватность выбора стандарта профилактики, отсутствие плановой эксперт 1Ы качества медицинского наблюдения беременных женщин, неадекватность 'выбора стандарта профилактики.

3. Основу формирования приоритетных направлений по профилактике нарушений здоровья женщин во время беременности составляют выявленные различия в распространенности неблагоприятных факюров риска, Наибольшую распространенность имеют медНко-соцнальныс факторы, связанные с образом жизни женщины (348.0 на ИНН) женщин!: медико-биологические. обусловленные предшествующим выполнением репродуктивной функции (556.0 на 1000 женщин) н состоянием соматического здоровья (752.0 на 1000 женщин), а также медико-орт анизанпонные. связанные с дефектами коррекции репродуктивного поведения и здоровья, с отсутствием этапного проспективного слежения за состоянием факторов риска в популяции женщин Детородного возраста (680.0 на 1000 жен-шин).

4. Наиболее оптимальной организационно-функциональной формой слежения за здоровьем женщины во время беременности, обеспечивающей этапную профилактику его нарушений, является мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных, включающий критерии

опенки групп здоровья. upoiносшческне алюрщмы риска форм паю.ю-1Ш1 п сгандарп»! медико-социальной помощи, комплексы лечебно-дши ноа нческих мероцрняniii, снаему снят между шенна.шс 1 ими. Реализация спслемы на компькмерной основе способаiiyei ишенсифи-капип наблюдения. онераiimiioii вырабожс олношнных комплексных подходом к управлению ,'ieiici ииями разных спеипа.шств.

5. Эффекшшюси» профнлакшки нарушении иоронья беременных женщин

' в условиях нре.гтоженноп opiанимннопно-функпноналмюн формы слежения - н пиле мопи lopinu а здоровья и качесша медицинскою обеспечения беременных, внедренною на leppiiiopiiii обласш. выразилась в уменьшении числа женщин, переведенных в ipeibio ipyniiy здоровья к концу беременносш с N.0",. до 2,4".., чю способетопало снижению перинатальной смершоеш с IX,7 до 15;4"..о. мер i порождаемое гн с 7,7 до 5.1Г,о.

шчлложкния

1. Для повышения уровня медицинскою обслуживания беременных женщин ввесш коп i роль la зффекшиноемло проводимы х меронрняшй по первичной, вюр'ичнон и фешчнои профилакшке нарушении здоровья женшнпы во время беременносш на основе слежения с иеполыонанием ашомаш шрованной программы "Моннюринг здоровья и качества медицинскою обеспечения беременных на peí мональном уровне".

2. Формирование региональных программ по первичной профилактике нарушений здоров!.я женщин во время беременносш проводить на основе владения информацией »'распространенности факторов риска ведущих форм патологии в популяции беременных, встающих на учет, в данном регионе.

3.Внедрение предложенной системы слежения на автоматизированной основе необходимо обеспечить созданием необходимой организационной структуры, территориальных медико-экономических Стандартов,

экспертной оценкой факторов риска с учетом специфики региона, что нотможно на базе разработанных в ходе исследования материалов.

4. Осуществлять целенаправленное комплексное оздоровление беременных женщин с использованием организационных и лечебно-профилактических принципов, разработанных по результатам настоящею исследования.

5. Выявленные отрицательные факторы в образе условиях жизНи у беременных женщин свидетельствуют о необходимости не только медицинской профилактики, но н социальной.

Список работ, опубликованных по теме днсссргашш.

1. Т.П.Васильева. В Н.Городков. Р.Р.Шнляев. А.А.Корнеев. Л.А.Дубнс-ская. О состоянии и путях внедрения системы аклшерско-терапевтнческо-пгдиатрическнх комплексов в Ивановской области. // Информационное письмо для акушеров-гинекологов, педиатров и организаторов здравоохранения Ивановской области. - Иваново. 1986 Т.

2. В.И.Городков. Л.В.Поснсеева. Т.П.Васильева. Л.А.Дубисская с сойвт. Выявление супружеских пар с привычным невынашиванием беременности н их ведение. // Инструктивно-методическое письмо для врачей акушеров-гинекологов Ивановской области. - Иваново. 1989 г.

3. Т.П.Васильева. Л.В.Поснсеева. Н.Ю.Сотнпкова. Л.А.Дубисская с соавт. Критерии комплексной опенки здоровья женщины матери. И Информационное письмо для врачей акушеров-гинеколотов и терапевтов Ивановской области. - Иваново, 1989 т.

4. В.Н.Городков. И.К.Богатова, Л.А.Дубисская. Опыт работы и перспективы развития медицинской помощи по планированию семьи. II Здравоохранение Российской Федерации. - X? 2 - 1989 г. - с. 36-39.

5. В.И.Городков. Т.П.Васильева. Л.В.Поснсеева. И.К.Богатова. Л.А.Дубисская с соапт. Организация системы непрерывного елгжения за здоро-иьем женшппы-матерп и управления профилактикой сю нарушений в раз-

ные периоды выполнения репродукшвнон фупкцнн. II Информационное письмо для врачей акушеров-i ннекологов, н-рапевтов и педнафов единою акушерскотерапевтнческо-иедиафнческого учапка. - Иваново, 1989 i.

6. ВН.Городков, Т.Н.Васильева, Л.В.Поеисеева. И.К.Когагова, Л.А.Дубисская с соавг. Организация профилактической работы с женщинами групп риска в условиях единою AI II у чайка. II Информацнеино-меюлическне мак-риалы. - Иваново, 1990 г.

7. В.11.Городков,. Л.В.Поспееева, Т.П.Васильева, В.Н.Краснова, Л.А.Дубисская. Opi ашпапия управлении качеством нрофилаынки нершипа и.нон смершосш н регионе. II Меюлпчсские рекомендации. - Иваново, 1993 г.

8. Г.И.Прехман. Л.А.Дубнсекая. Медицинские зехношшш со стандартами качччва лечения. // Меюднческне рекомендации, (часть 3. Акушерство и гинсколот пя). - Иваново. 199-1 г.

9. Л.В.Поеисеева, Г.И.Васильева, Л.А.Дубисская, С.В.Шуралева. Анализ причин материнской смершосш в Ивановской области ia 1986-1994 гг. и прот поз до 201Н) i ода. II Информационное письмо. - Иваново, 1995 г. - 20 с.

10. Т.П.Васильева, Л.В.Поеисеева, Л.А.Дубисская с соавг. Организация управлением здоровья семьи в репродуктивный период на ретнопальном уровне. II Учебпо-мсюдическое пособие для пуленшв медицинских вузов п слушателей факулыет он'последипломного обучения врачей. - Иваново, 1995 т.