Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Исследование эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов у больных с острой сердечной недостаточностью

На правах рукописи

НАГОРНЫЙ Михаил Борисович

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОГЕННЫХ ГЛИКОЗИДОПОДОБНЫХ ИНОТРОПНЫХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480962

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Сергей Николаевич Шуленин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Александр Сергеевич Свистов доктор медицинских наук профессор Светлана Афанасьевна Болдуева

Ведущее учреждение:

ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий", Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится « 16 » ноября 2009 года в « часов на заседании диссертационного совега Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан » октября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Среди проблем современной кардиологии особое место по актуальности и сложности занимает острая сердечная недостаточность (ОСЫ) — клинический синдром, для которого характерно быстрое возникновение симптомов нарушенной функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточное кровоснабжение и застой в тканях), проявляющихся систолической или диастолической дисфункцией, нарушением сердечного ритма (Cleland J.G. et al., 2003). Несмотря на значительные достижения последних лет в лечении ОСН, ближайший и отдаленный прогноз заболевания остается неблагоприятным: в течение 6 месяцев от первой госпитализации по поводу ОСН смертность у таких больных достигает 20% (Lee D.S. et al., 2004). На сегодняшний день наиболее частыми причинами развития ОСН считаются инфаркт миокарда (ИМ), декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушения сердечного ритма, в том числе мерцательная аритмия (ESC Guidelines, 2008). Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из актуальных проблем клинической кардиологии. Частота случаев ФП, преимущественно её пароксизмальной формы, в ' наши дни приобрела характер эпидемии (Кушаковский М.С., 2007). Наличие у больного ФП резко повышает вероятность развития у него тяжёлых осложнений и летального исхода (Свистов A.C. и соавт., 2004). Возникающие при ФП структурные, функциональные и геМодинамические изменения, такие как нарушение кинетики миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатация камер сердца, задержка натрия, воды и сосудистое ремоделирование вызывают активацию нейрогуморальных звеньев патогенеза хронической сердечной недостаточности (Мареев В.Ю. и соавт., 2006).

Улучшить клинический исход при ОСН можно с помощью ранней диагностики и правильно выбранной тактики лечения. В последние годы в мире наблюдается большей интерес к изучению эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов (ЭГИФ) при различных патологических состояниях. В настоящее время идентифицированы несколько ЭГИФ, включая оуабаин (Hamlyn J.M. et al., 1991 ; Schneider R. et al., 1998; Kawamura A. et al. 1999) и маринобуфагении (Bagrov A.Y. et al., 1998; Komiyama Y. et al., 2005). В ходе экспериментальных исследований показано, что маринобуфагении (МБГ) и оуабаин (ОУА), являясь физиологическими регуляторами ключевого мембранного фермента К!а'УК+АТФазы, принимают участие в регуляции сократимости миокарда, сосудистого тонуса и стимулир;/ют натрийурез, а также играют важную роль в патогенезе артериальной гипертензии (Jortani R., Valdes Jr., 2001) и ХСН (Fedorova O.V. et al. 2000, Kennedy D. et al., 2003). Значение этих субстанций при остро возникающих процессах в организме на сегодняшний день остаётся неясным. Динамика МБГ и ОУА при ОСН различного генеза не изучалась как в эксперименте, так и в клинике. Это свидетельствуют об актуальности исследований ЭГИФ при ОСН.

Цель работы.

Изучить экскрецию эндогенных гликозидоподобных шкпропных факторов и её взаимосвязь со структурно-функциональными параметрами сердечно-сосудистой системы у пациентов с острой сердечной недостаточностью ишемического и аритмического генеза.

Задачи исследования.

1. Определить интенсивность экскреции' эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов - оуабаина и маринобуфагенина у больных ОСН в остром периоде инфаркта миокарда или с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Исследовать взаимосвязь между уровнем экскреции • эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов и некоторыми структурно-функциональными особенностями сердечно-сосудистой системы у пациентов с ОСН.

3. Выявить закономерности динамики экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов больных инфарктом миокарда и фибрилляцией предсердий через 2 педели и 6 месяцев после развития ОСН.

Научная новизна.

Впервые исследовано выделение эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов - регуляторов активности Ыа7к'АТФазы - МБГ и ОУА у больных ОСН, обусловленной ИМ или пароксизмальной ФП. Изучена динамика экскреции МБГ и ОУА в ближайшем и отдалённом периоде после эпизода ОСН. Доказано, что уровень экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов возрастает в период развития ОСН и прогрессивно снижается по мере её разрешения.

Установлены новые взаимосвязи, позволяющие прогнозировать течение и исход ОСН по уровню и динамике экскреции эндогенных инотропных гликозидоподобных факторов.

Практическая значимость работы.

Интенсивность экскреции МБГ и ОУА может быть использована в качестве маркера риска развития неблагоприятной клинической динамики у больных ОСН ишемического или аритмического генеза, а также применена для контроля эффективности лечения ОСН.

У больных ИМ различия в экскреции МБГ и ОУА при динамическом наблюдении позволяют использовать данные маркеры для дифференциальной диагностики ОСН и ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту. 1..Развитие ОСН у больных инфарктом миокарда или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий сопровождается повышением уровня как МБГ, так и ОУА, экскреция которых снижается по мере разрешения симптомов ОСН.

2. У пациентов с ИМ динамика ОУА имеет волнообразный характер со значительным повышением экскреции в острый период ИМ, снижением в подострый период и повторным увеличением в процессе развития ХСН.

3. Характер выделения эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов у больных ИБС, осложненной ОСН, позволяет использовать эти маркеры для уточнения степени тяжести сердечной недостаточности, а также контроля эффективности проводимого лечения.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Результаты исследования и практические рекомендация внедрены и используются в научной, диагностической и лечебной работах кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно—медицинской академии, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В.А. Алмазова Росмедтехнологий».

Апробация и публикация материалов исследования.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конфероенции врачей «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), пленарном заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики», носвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург,2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 57 таблицами, 3 рисунками, 1 схемой, 6 диаграммами. Библиография включает 116 источников (12 отечественных и 104 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на базе специализированного кардиологического отделения кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии в период с 2006 по 2009 год.

Обследовано 46 пациентов. Из них в первую группу обследуемых вошли 15 больных ИБС (5 женщин и 10 мужчин) с острейшей и острой стадией инфаркта миокарда, подтверждённого клинически, электрокардиографически и лабрраторно (повышение КФК-МВ, положительный тропониновый тест). Функциональный класс ОСН оценивали по классификации Т.КПНр и 1.КнпЬа11 (1967). Средний возраст пациентов составил 56±8 лет. Пациенты получали лечение по программе инфаркта миокарда, которая включала антикоагулянты, антиагреганты, (З-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитропрепараты, опиоидные анальгетики, статины, 4 больным по показаниям выполнен системный тромболизис (2 - стрептокиназой, 1 - альтеплазой, 1-тенектеллазой).

Вторая группа обследуемых состояла из 16 больных ИБС (6 женщин и 10 мужчин), у которых возникло нарушение сердечного ритма в виде пароксизма тахисистолической фибрилляции предсердий давностью до одних суток. Средний возраст пациентов составил 59±7 лет. Функциональный класс ОСН оценивали по классификации "клинической тяжести" сердечной недостаточности согласно Российским рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности (2006). У 10 больных синусовый ритм был восстановлен после фармакологической кардиоверсии, у 6 человек пришлось прибегнуть к электроимпульсной терапии. У большинства пациентов кардиоверсия выполнена в первые сутки пребывания в клинике, 4 больным проведена отсроченная кардиоверсия на фойе адекватной антикоагулянтной «подготовки» в течение 4-х недель после поступления при условии эффективного контроля ЧСС.

Распределение пациентов в зависимости от класса ОСН представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от функционального класса

ФК СИ Группа инфаркта миокарда (п=15),КЖр Группа фибрилляции предсердий (п=16)

Тфк - . 3

II ФК 12 13

III ФК 3 -

IV ФК - -

Контрольная группа обследуемых состояла из 15 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения I ФК без симптомов ОСН и нарушений

сердечного ритма (10 мужчин и 5 женщин, средний возраст 61 ±6 лет). Функциональный класс ХСН в соответствии с классификацией NYHA был на уровне 0-1 ст.

Больные всех 3-х групп на момент рандомизации и включения в исследование были сопоставимы по возрасту, длительности анамнеза ишемической болезни сердца, функциональному классу стенокардии напряжения, степени артериальной гипертензии (АГ) и выраженности симптомов ХСН.

В исследование не включали пациентов со стенокардией напряжения IV ФК, острым коронарным синдромом или нарушением мозгового кровообращения, перенесших ангиопластику или асртокоронарное шунтирование в течение последних 6 месяцев, с текущим миокардитом, перикардитом, гемодинамически значимыми стенозами клапанов сердца, а также больных с систолическим АД<100 мм рт. ст. Никто из обследуемых больных никогда не получал сердечных гликозидов.

Исследование состояло из 3-х этапов: периода включения в исследование (первые сутки после поступления), периода оценки компенсации явлений ОСИ (спустя 14 суток) и отдаленного периода наблюдения (спустя б месяцев). На каждом этапе проводили комплексное обследование больных, включавшее клиническое, лабораторные и инструментальные (ЭКГ, эхокардиография) исследования, а также исследование суточной экскреции с мочой МБГ и ОУА.

Клиническое обследование исходно и по окончании срока наблюдения включало в себя опрос жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование. Больные выполняли анкетирование по шкале оценки клинического состояния в модификации В. 10. Мареева (LLIOKC), качество жизни оценивали с помощью Миннесотского опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью" (МОКЖ).

Всем больным выполняли общеклинический анализ крови с оценкой количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ крови включал определение общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов, электролитов, кардиоселективных ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК-МВ) на диагностическом аппарате «Spectrum» (Abbot lab., США), а также проведение качественного тропонинового теста.

В качестве нагрузочной пробы использовали тест 6-минутной ходьбой у пациентов при повторном (14 дней после поступления) и заключительном обследовании (через 6 месяцев). За основу измерения принимали пройденную за 6 минут пациентом дистанцию в метрах. По данным теста определяли функциональный класс ХСН.

С целыо выявления ишемических изменений и нарушений сердечного ритма выполняли электрокардиографию в покое с использованием традиционных отведений.

Для оценки состояния систолической и диастолической функции, а также регионарной кинетики ЛЖ проводили эхокардиографшо (ЭхоКГ) в стандартных позициях. Исследование выполняли в режимах одномерного (М-режим), двухмерного (В-режим) и допплеровского сканирования на аппарате

ALOKA SSD-4000 (Япония) с регистрацией общепринятых показателей (Мухарлямов Н.М., 1981).

Оценивали фракцию укорочения (ФУ), фракцию выброса (ФВ) и регионарную сократимость ЛЖ с расчетом индекса локальной сократимости.

Кроме стандартных, показателей трансмитрального кровотока определяли скорость ретроградной предсердной волны в систолу предсердий (PV-A), продолжительность ретроградной предсердной волны в систолу предсердий (PV-AT), скорость распространения раннего диастолического кровотока в левом желудочке (VP flow).

Концентрацию МБГ и ОУА определяли в институте эволюционной физиологии и биохимии им И.М. Сеченова РАН. Для расчета количественного содержания МБГ и ОУА был использован иммуноферментный метод ELISA (R&D, США). Исследование проводилось на автоматическом фотометре для микропланшетов и стрипов ELx 800 (Biotek Instruments Inc., США). Содержание МБГ и ОУА определяли в суточной моче обследуемых пациентов (при поступлении, через 2 недели и 6 месяцев). Пробы мочи замораживали и хранили при -70 °С до исследования. При хроматографической очистке и фракционировании мочи больных использовали экстракт мочи с повышенным содержанием' фракции, которая могла бы содержать МБГ и ОУА. Экстракцию выполняли хлороформом. Хлороформную фазу удаляли и остаток растворяли в 100% ацетоиитриле. Стероидную фракцию, которая по своим хроматографическим характеристикам соответствовала МБГ и ОУА, выделяли методом тонкослойной хроматографии в сшшкагеле. Частично очищенный материал фракционировали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Нами были использованы препаративные обратно-фазные колонки DELTAPAK С18 (3,9x150 em, 300 А) и хроматограф фирмы Gilson (Франция, модель 303/116). Колонки "активировали" 0,1% трифлуороуксусной кислотой (ТФК) в линейном градиенте ацетошприла (080%, 1 час, 1 мл/мин). Элюцито стандартов стероидов (МБГ, ОУА) производили в линейном градиенте ацетонитрила, как описано выше. Детекцию поглощения производили с использованием двух длин волн, 220 и 300 им. Концентрацию маринобуфагениноподобной и оуабаиноподобной иммунореактивности во фракциях определяли иммуноферменшым методом (ELISA).

Полученные в исследовании результаты обрабатывали на персональной ЭВМ Intel Pentium М. Для анализа показателей была создана матрица данных с использованием пакетов прикладных программ EXCEL 2003 (Microsoft Corporation, США) и «Statistica 5.5». Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Числовые результаты представлены в виде средних значений и стандартной ошибки (М±т). Достоверность различия средних, значений показателей определяли с помощью t-критерия по Стьюденту. Корреляционную связь между величинами оценивали с помощыо коэффициента корреляции Пирсона (г). В работе использовали рекомендации по статистической обработке данных в научных исследованиях (Юнкеров В.И., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения клинического статуса у больных ОСН ишемической _и аритмогенной этиологии. Оценка выраженности сердечной недостаточности по клиническим данным показала, что больные ИМ при поступлении по уровню одышки (1,78±0,57 баллов против 0 баллов, р<0,05), частоте дыханий (19,21±2,69 балла против 17,2±1,39 балла в контроле, р<0,05), данным анкетирования ШОКС (4,1±0,94 балла против 0,4±0,51 балла в контроле, р<0,05) и МОЮК (53,0±10 балла против 4,2±1,22 баллов в контроле, р<0,05) достоверно и резко превосходили больных контрольной группы, что подтверждает адекватность изучаемых выборок больных.

Через 2 недели у больных ИМ отмечена положительная динамика состояния, выражающаяся в достоверном уменьшении выраженности одышки (1,78±0,57 и 1,21±0,42 соответственно), значимом уменьшении показателей ШОКС и МОЮК. Тем не менее, различия с лицами группы контроля оставались достоверными: ШОКС в-группе больных ИМ составила 2,7±0,42 балла и 0,4±0,51 баллов в контроле, МОЮК у больных ИМ - 41,0±7,61 балла и 4,2±1,22 балла соответственно (р<0,05), показатель 6 минутного теста у больных ИМ составил: 333±46 м, в контроле - 662±78 м, р<0,05).

Через 6 месяцев после развития ИМ произошло дальнейшее улучшение клинических показателей, однако выраженность симптомов сердечной недостаточности у больных первой группы значимо превосходила таковую у пациентов контрольной группы. Так, ШОКС у больных ИМ составила 1 Д5±0,66 балла против 0,4±0,51 баллов в контроле (р<0,05), МОЮК - 29,1±6,6 балла против 4,2±1,22 балла соответственно (р<0,05), показатель 6 минутного теста - 396±87 м против 662±78 м соответственно, (р<0,05). В этот период у многих больных проявились симптомы ХСН после перенесенного ИМ.

У больных с пароксизмом ФП симптомы сердечной недостаточности в день поступления были выражены меньше, чем у больных ИМ, но значимо превосходили таковые у лиц контрольной группы: показатель ШОКС у пациентов с ФП составил 2,76±0,83 балла против 0,4±0,51 баллов в контроле, показатель МОЮК 32±4,77 балла против 4,2±1,22 балла соответственно (р<0,05).

Через 2 недели носле возникновения пароксизма ФП в результате восстановления синусового ритма или эффективного контроля ЧСС проявления сердечной недостаточности уменьшились, но их выраженность была всё ещё большей, чем у лиц контрольной группы. Так, показатели ШОКС и МОЮК составили 1,6±0,65 балла и 16,3±3,59 балла соответственно (р<0,05), а показатель 6-минутной ходьбы составил 480±66 м (б62±78 м в контроле).

К 6-му месяцу наблюдения различия между больными ФП и пациентами группы контроля при анкетировании ШОКС оказались незначимыми (1,0±0,7 бштла и 0,4±0,51 баллов соответственно, р<0,05), в го время, как по итогам шкалы МОКЖ еще сохранялись достоверные различия (11,3±3,7 балла и 4,2±1,22 балла соответственно, р<0,05).

Таким образом, выраженность симптомов сердечной недостаточности в острую фазу ИМ была максимальной, в течение последующих 6 месяцев ее проявления уменьшались, но все же сохранялись на значительно более высоком уровне, чем у лиц контрольной группы, что следует трактовать как проявления ХСН вследствие перепесенного ИМ.

У больных с пароксизмом ФП тяжесть ОСН была в среднем меньше, чем у больных ИМ, и после начала лечения ее симптомы прогрессивно уменьшались. К 6-му месяцу наблюдения клинические проявления ХСН у больных ФГ1 только по некоторым параметрам умеренно превосходили данные пациентов контрольной группы. При этом у 5 пациентов второй группы в период между второй и третьей точками наблюдения регистрировали рецидивы ФП.

Данные.эхокардиографии у больных у больных ОСН ишемической и аригмогенной этиологии. В острый период ИМ у пациентов первой группы выявлено отчетливое снижение сократимости миокарда ЛЖ, а именно: уменьшение ФУ (31,5 ± 8,8% против 41,3±5,1%. у больных контрольной группы, р<0,05), и ФВ (56,6±12,6% против 69,6±5,8% в контроле, р<0,05). Нарушения диастолической функции ЛЖ у больных ИМ выражались в значимом удлинении времени изоволюмнческого расслабления ЛЖ - IVRT (130,9±29,5 мс в исследуемой группе и 101,5±31,4 мс в контроле, р<0,05), снижении скорости раннего диастолического подъёма - основания левого желудочка - Еш (0,11±0,05 м/с против 0,25±0,06 м/с в группе контроля, р<0,05).

Через 2 недели после поступления у больных ИМ сохранялись признаки систолической и диастолической дисфункции ЛЖ: (ФУ - 34,4±9,8%; ФВ -59,2±14,6%; IVRT - 133,6±27,9 мс, Em - 0,13±0,05 м/с, р<0,05 в сравнении с контролем для всех показателей).

Через 6 месяцев перечисленные изменения стали только более отчетливыми (ФУ - 32,0±9,3%; ФВ - 57,3±14,9%, IVRT - 136,2±27,5 мс, р<0,05 в сравнений с контролем). Характерно также усиление диастолической дисфункции ЛЖ, проявившееся: уменьшением VP flow, см/с (0,55±0,62 м/с в группе больных ИМ, 0,44±0,07 м/с в контроле), снижением скорости кровотока в лёгочных венах в систолу (0,47±0Д6 м/с в анализируемой группе, 0,84±0,28 м/с в контрольной, р<0,05) и диастолу (0,36±0,08 м/с и 0,49±0,16 м/с, соответственно, р<0,05); разница в отношении этих скоростей также отличалась достоверностью (1,08±0,59 ед. в группе больных инфарктом миокарда и 1,70±0,30 ед. в контроле, р<0,05).

Во время пароксизма ФП у больных второй исследуемой группы выявлены признаки нарушения систолической функции ЛЖ: снижение ФВ ЛЖ (59,21:10,8 % в исследуемой группе, 69,6±5,81% в контроле, р <0,05) и закономерный рост КСО ЛЖ (31,0±13,4 46,8±18,3 мл и мл соответственно, р<0,05); ФУ также оказалась ниже у больных ФП, но различия были недостоверными (37,0±7,5% и 41,3±5,1%, р>0,05). О нарушениях диастолической функции при ФП свидетельствовало снижение VP flow (0,32±0,09 в исследуемой группе и 0,44±0,07 в контрольной, р<0,05), снижение

скорости кровотока в лёгочных венах в систолу (0,64±0,22 м/с в анализируемой группе, 0,84±0,28 м/с в контрольной, р<0,05).

Через 2 недели наблюдения сократимость миокарда JDK у больных ФП улучшилась, поэтому не выявлено достоверных различий с контролем по величине ФВ и ФУ. Между тем, сохранялись нарушения диастолической функции: снижение VP flow (0,36±0,07 см/с у больных ФП и 0,44±0,07 см/с у пациентов контрольной ipynrai, р<0,05), снижение систолической скорости кровотока в лёгочных венах в систолу (0,55±0,10 м/с и 0,84±0,28 м/с соответственно, р<0,05).

Через 6 месяцев у больных ФП эхокардйографическая картина существенно не изменилась. По-прежнему, не было выявлено различий с контролем по показателям сократимости (ФВ, ФУ), при сохранении нарушений наполнения: снижения VP flow (0,34±0,07 ем/с у больных ФП, 0,44±0,07 см/с в у больных контрольной группы), снижения систолической скорости кровотока в лёгочных венах в систолу (0,56±0,11 м/с и 0,84±0,28 м/с соответственно, р<0,05).

Таким образом, у больных ИМ в острый период болезни по данным ЭхоКГ выявлялись нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ, которые не претерпели значимого улучшения в период б-месячного наблюдения за пациентами, а у части больных - сопровождались отчетливыми симптомами ХСН.

В период ОСН на фоне пароксизма ФП при эхокардиографическом исследовании у пациентов второй группы выявлена обратимая систолическая дисфункция ЛЖ, которая ликвидировалась уже через 2 недели лечения. Между тем, нарушения диаетолического наполнения ЛЖ, отмечавшиеся ухсе при поступлении пациентов, сохранялись весь период наблюдения, в том числе и через 6 месяцев, когда симптомы сердечной недостаточности отсутствовали у большинства больных.

Экскреция эндогенных гликозидоподобных иногропных факторов у больных ОСН ишемической и аритмогенной природы. Уровень экскреции МБГ у больных первой группы при поступлении составил 1746±120 пмоль/л, через 2 недели он снизился до 1492±483 лмоль/л, а через 6 месяцев стал ещё меньше -1325±811 пмоль/л (р<0,05). Экскреция ОУА при поступлении составила 2623±762 пмоль/л, через 2 недели - 292±47 пмоль/л, а через 6 месяцев -4686±566 пмоль/л (р<0,05). В контрольной группе выделение МБГ было на уровне 822±152 пмоль/л, а ОУА - 215±148 пмоль/л, что значимо и сущестненно ниже, чем соответствующие значения у больных в острый период ИМ (р<0,05). Через 2 недели (в подострый период ИМ) экскреция МБГ понизилась, но еще не достигла контрольных значений (р<0,05), в то время как выработка ОУА резко уменьшилась и не отличалась достоверно от уровня таковой у пациентов контрольной группы (р>0,05). Через б месяцев после развития ИМ продукция МБГ приблизилась к контрольным значениям при значительной индивидуальной вариабельности результатов (р>0,05), а выработка ОУА резко возросла, превысив уровень, достигнутый в острый период болезни (р<0,05).

Таким образом, в первые сутки развития ИМ экскреция обоих эндогенных гликозидоподобных инотродных факторов значительно возрастает, спустя 2 недели отмечается снижение уровней МБГ и ОУА, более резко выраженное для ОУА, значения которого достигают контрольных уровней. Через 6 месяцев после развития ОСИ у больных ИМ уровень МБР приближается к контрольному, а продукция ОУА, напротив, резко повышается, что совпадает у многих пациентов с появлением симптомов ХСН (рис.1).

пмоль/л

5000

4500

4000

3500

3000

2500 вщ i ш мбг

2000 _ 5 а оуа

1500

1000 500 0

1-е сутки 2 нед 6 мес

Рисунок 1. Экскреция маринобуфагенина и оуабаина у больных ИМ (первая группа) в 3-х точках наблюдения и в группе контроля. Примечание: * - достоверность по сравнению с предыдущей точкой, р < 0,05.

У больных с пароксизмом ФП выделение МБГ' при поступлении составило 1986±894' пмоль/л, через 2 недели интенсивность экскреции снизилась до 1305±879 пмоль/л, а через 6 месяцев - до 649±226 пмоль/л (р<0,05). Экскреция ОУА при поступлении составила 2930±294 имоль/л, через 2 недели и 6 месяцев после купирования пароксизма ФП - 122±116 пмоль/л и 78±15 пмоль/л соответственно (р<0,05), что не отличается значимо от среднего показателя в группе контроля (р>0,05).

Следовательно, в период развития аритмогенной ОСН, обусловленной пароксизмом ФП, отмечается значимый рост продукции обоих эндогенных гликозидоподобных факторов, а после восстановления ритма уровни экскреции МБГ и ОУА снижаются до контрольного уровня, причем экскреция ОУА - уже через 2 недели после поступления (рис. 2).

пмоль/л 3000

2500

1-е сутки 2 нед 6 мес контр

Рисунок 2. Экскреция маринобуфагенина и оуабаина у больных ФП (вторая группа) в 3-х точках наблюдения и в группе контроля. Примечание: * - достоверность по сравнению с предыдущей точкой, р < 0,05.

Анализ динамики экскреции МБГ у больных ИМ и у больных пароксизмальиой ФП указывает на отчетливый подъем, а затем относительно медленное (более чем за 2 недели) равномерное снижение экскреции МБГ у пациентов обеих исследуемых групп.

Продукция ОУА при ОСН у больных обеих групп резко возрастает, но столь же быстро (в течение 2-х недель) возвращается к контрольным значениям (рис. 3).

в ИМ ШФП

6 мес

пмоль/л 5000 4000 3000 2000 1000 0

1 -е сутки

2 нед

Рис 3. Динамика экскреции оуабаина у больных ИМ или ФП, пмоль/л. Примечание: * - достоверность по сравнению с предыдущей точкой, р < 0,05.

Развитие ХСН у части больных ИМ через б месяцев сопровождается повторным резким подъемом уровня экскреции ОУА, чего не отмечено у больных пароксизмальной ФП, у большинства из которых симптомов ХСН не возникло.

Взаимосвязи экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов с клиническими симптомами ОСН и структурно-функциональными показателями сердца у больных' ОСН ишемической или аритмогенной

ПЕШШМ.

У больных ИМ было выявлено, что величины ФВ, УО, КДРлж при поступлении были обратно взаим освязаны с выделением МБР и ОУА (г=(-0,32), г - (- 0,22), г = (- 0,19) с МБГ; г = (- 0,33), г = (- 0,37), г = (- 0,14) с ОУА соответственно). Отмечены также сильные прямые корреляционные связи между скоростью распространения раннего диастолического кровотока в левом желудочке - УР йоду (г = 0,94, р < 0,05), выраженностью одышки, ФК СН и уровнем продукции МБГ. Схожие взаимосвязи отмечены и для уровня продукции ОУА, но менее сильные. Через 2 недели после поступления значения ФВ, УО, КДРлж, КСРлж, ФУ обратно коррелировали с уровнем МБГ и ОУА, а величина УР Ло\у прямо коррелировала с уровнем МБГ (г = 0,94, р < 0,05). ФК СН и степень одышки более сильно взаимосвязаны с интенсивностью выделения МБГ, чем ОУА, причём корреляции одышки носили обратный характер. Результаты ТШХ прямо коррелировали с уровнем продукции хМБГ. Через 6 месяцев величины КДРлж, КСРлж и УО у больных ИМ положительно коррелировали с уровнем МБГ. Значения ФВ и ФУ имели обратную взаимосвязь со степенью экскреции МБГ и ОУА. Сохранялись сильные прямые корреляционные связи между скоростью распространения раннего диастолического кровотока в левом желудочке и уровнем экскреции МБГ (г = 0,94, р < 0,05). Отмечена положительная корреляция ФК СН с продукцией МБГ и положительная с выделением ОУА (табл. 2).

У больных ФП величины КДРлж и КСРлж при поступлении характеризовались обратной корреляционной связью с уровнями МБГ и ОУА. Значения ФВ, ФУ были сильно и прямо вза имосвязаны с экскрецией МБГ. Отмечена положительная корреляция одышки с ОУА и МБГ. ФК СН умеренно коррелировал с ОУА. Через 2 недели величины КДРлж и КСРлж у больных ФП имели отрицательные корреляционные связи с уровнями продукции МБГ и ОУА. Значения ФВ, ФУ были прямо связаны с выделением МБГ. Отмечена положительная слабая корреляция степени одышки с уровнем ОУА и умеренная - с уровнем МБГ. ФК СН положительно коррелировал с экскрецией МБГ. Через 6 месяцев у больных ФП значения КДРлж и КСРлж были обратно взаимосвязаны с уровнями выделения МБГ и ОУА. Величина ФВ прямо коррелировала с продукцией МБГ и обратно - с экскрецией ОУА. Отмечена прямая взаимосвязь результатов ТШХ с уровнем продукции МБГ и слабая обратная - с выделением ОУА. ФК СН и выраженность одышки отрицательно коррелировали и с выделением МБГ и ОУА (табл.2).

Таблица 2

Корреляции уровней ЭГИФ с некоторыми структурно-функциональными показателями сердца_

Показатель им ФП

мбг | оуа мбг | оуа

при поступлении

фв Г = -0,32* г = -0,33* г= 0,49* г = 0,06

кдрлж г = -0,19 г = - 0,14 г = -0,48* г = - 0,5

уо г = -0,22 г = -0,37* г = — 0,13 г = 0,06

фу г = -0,3? г = -0,31 г = 0,36* 1 = 0,36

ур яо№- г = 0,94* г = 0,75* г =0,23 г =0,08

фк си г = 0,46* г = 0,39* г = - 0,23 г = 0,17

одышка г = 0,41* г =0,38* г = 0,28 г =0,35

через 2 недели

ФВ г = -0,33* г = - 0,35 г = 0,32 г = -0,22

кдрлж г = — 0,15 г = -0,06 г = -0,31 г = -0,01

уо г = — 0,12 г = -0,22 г = — 0,18 г = -0,18

фу г = -0,39* г = -0,41 г =0,27 г = - 0,04

ур ао\\' г = 0,94* г = -0,05 г =0,45* г = 0,05

тшх г = 0,23 г = 0,05 г = 0.3 г = -0,38*

фкхсн г = 0,16 г = 0,09 г = 0,25 г = -0,01

одышка г = -0,32 г = -0,19 г = 0,23 г = 0,01

через 6 месяцев

ФВ г = -0,29 г = -0,21 г = 0,26 г = - 0,29

кдрлж г "0,32* г = -0,04 г = -0,02 г = -0,01

уо г = 0,32 г = -0,04 г = 0,1 г = -0,36

фу г = -0,34 г = -0,35 г = -0,34 г = -0,35

ур г = 0,91* г = -0,04 г =0,35 1 = 0,15

ТШХ г =0,42* г =0,29 г = 0,23 г = - 0,05

фкхсн г = 0,23 г = 0,51 * г = - 0,24 г = - 0,17

Одышка г = 0,33 г = 0,31 г = - 0,11 г = —0,14

Примечание: * - достоверность различий, р<0,05

В результате исследования было установлено, что динамика экскреции МБГ и ОУА при развитии ОСН ишемического и аритмического генеза сходна: содержание МБГ возрастает на начальном этапе течения ОСН, как в случае развития ИМ, так и при нарушении ритма, в дальнейшем содержание МБГ снижается по мере регресса клинической симптоматики. Содержание ОУА так же, как и МБГ, повышается при ИМ или остро возникшей ФП, в дальнейшем значимо снижаясь. Между тем, у части больных ИМ в отдаленном периоде происходит повторное повышение уровня ОУА, сопряженное с возникновением симптомов ХСН. Динамика экскреции ЭГИФ коррелирует с выраженностью нарушений сократимости миокарда. Выявлены значимые взаимосвязи между уровнями экскреции ОУА и МБГ и выраженностью сердечной недостаточности, оцениваемой по степени одышки и данным специальных вопросников.

Полученные результаты свидетельствуют о значимости роли ЭГИФ при ОСН любой этиологии как факторов регуляции водно-солевого обмена (преимущественно МБГ) и активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотеизиновой систем (преимущественно ОУА). По-видимому, именно ОУА, выполняющему роль нейрогормона и запускающему процессы синтеза и высвобождения маринобуфагенииа, принадлежит роль одного из важных модулирующих факторов в процессах развития и поддержания сердечнососудистой патологии (Fedorova O.V. et al, 2007).

Особое значение, очевидно, приобретают эти факторы при длительном существовании дисфункции миокарда. Так, отмеченное нами значительное увеличение экскреции ОУА через 6 месяцев у больных, перенесших ОСН вследствие ИМ, прямо связано с появлением симптомов ХСН. Такое изолированное повышение уровней этого фактора, по-видимому, отражает процессы преимущественной активации РААС на ранних этапах формирования данной патологии (Francis G., 1990). Не выявленное нами сочетанное увеличение продукции МБГ с высокой долей вероятности свидетельствует об отсутствии задержки жидкости и повышения объёма циркулирующей крови у таких больных, возможно, вследствие активного применения диуретиков на дальнейших этапах лечения. Следовательно, при ОСН наблюдается рост продукции обоих ЭГИФ, в то время как для сформировавшейся ХСН характерны относительно невысокий уровень выделения МБГ при резко повышенной экскреции ОУА. Полученные результаты согласуются с данными О.В. Фёдоровой и соавт. (Fedorova O.V.et al,, 2004), которые отметили снижение плазменной концентрации МБГ с одновременным трехкратным увеличением уровня эндогенного ОУА при развитии ХСН.

Анализируя полученные в процессе исследования результаты и данные литературы, можно сделать вывод, что клиницист, оценивая степень дисфункции сердечно-сосудистой системы при появлении симптомов ОСН, вправе ориентироваться на содержание МБГ и ОУА для оценки тяжести сердечной дисфункции, а также прогнозировать её дальнейшее развитие в отдаленный период

ВЫВОДЫ

1. Развитие систолической дисфункции у больных инфарктом миокарда или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий сопровождается повышением экскреции маринобуфагенина и оуабаина. Через 2 недели после начала ОСН происходит достоверное снижение выделения эндогенных гликозидоподобных шютропных факторов.

2. Уровень экскреции маринобуфагенина у больных ИМ обратно коррелирует с величиной фракции выброса ЛЖ в остром периоде и выраженностью симптомов сердечной недостаточности в отдаленные сроки наблюдения. У больных ФП выделение маринобуфагенина имеет сильную отрицательную корреляционную связь с величиной фракции выброса ЛЖ в период ОСН и слабо взаимосвязано с выраженностью сердечной недостаточности в отдаленном периоде.

3. Экскреция оуабаина у больных ИМ обратно коррелирует с величиной фракции выброса ЛЖ в период ОСН и прямо связана с выраженностью симптомов сердечной недостаточности в отдаленные сроки наблюдения. У пациентов с ФП в период пароксизма уровень оуабаина не коррелирует с сократимостью левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, тогда как в отдаленном периоде имеется обратная корреляционная связь с показателями сократимости миокарда.

4. Динамика эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов отражает закономерности развития и течения сердечной недостаточности ишемического и аритмического генеза: развитие ОСН ассоциировано с повышением экскреции как маринобуфагенина, так и оуабаина, в то время как развитие хронической сердечной недостаточности через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда ассоциировано с высоким уровнем эндогенного оуабаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острой сердечной недостаточностью, развившейся вследствие . ИМ или ФП, повышенный уровень маринобуфагенина и оуабаина может

быть дополнительным критерием оценки тяжести состояния пациента.

2. Определение уровня маринобуфагенина и оуабаина может быть рекомендовано у больных ИМ или ФП с целью своевременной коррекции терапии сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нагорный М.Б. Эндогенные гликозидоподобные факторы у больных с острой сердечной недостаточностью / М.Б. Нагорный, А.Я. Багров, А.Н. Куликов, С.Л. Морозов, С.Н. Шуленин // Вестник Российской Военно-медининской академии. - 2009. - № 3 - С. 97-100.

2. Казаченко A.A. К вопросу об экспериментальной модели хронической сердечной недостаточности и эхокардиографический метод ее оценки / A.A. Казаченко, С.Н. Шуленин, C.B. Оковитый, А.Н. Куликов, K.P. Густайнис, М.Б. Нагорный // VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). - С. 313.

3. Казаченко A.A. Оценка эффективности изадриновой модели хронической сердечной недостаточности методом эхокардиографии / A.A. Казаченко, K.P. Густайнис, С.Н. Шуленин, C.B. Оковитый, А.Н. Куликов, М.Б. Нагорный // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «КАРДИОЛОГИЯ 2007».-М., 2007.-С.315-317.

4. Казаченко A.A. Возможности фармакологического моделирования хронической сердечной недостаточности / A.A. Казаченко, C.B. Оковитый, А.Н. Куликов, K.P. Густайнис, М.Б. Нагорный, С.Н. Шуленин, И.Л. Ерохина, О.И. Емельянова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4(24). - С.77-82.

5. Густайнис K.P. Сравнительная характеристика некоторых фармакологических моделей хронической сердечной недостаточности / K.P. Густайнис, A.A. Казаченко, С.Н. Шуленин, C.B. Оковитый, А.Н. Куликов, М.Б. Нагорный, И.Л. Ерохина, О.И. Емельянова // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2008. - Т.71, №6. -С.16-19.

6. Konyushenko D.A. The case of Takotsubo cardiomyopathy in patient with coronary syndrome heart disease / D.A. Konyushenko, A.N. Kulikov, M.B. Nagomiy, V. Y.Sukhov, I.S. Zheleznyak // XXXVth International Congress on Electrocardiology. - S. Petersburg, 2008. - P. 56.

Подписано в печать 12.10.09

Объем 1 п. л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 796

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Среди проблем современной кардиологии особое место по актуальности и сложности занимает острая сердечная недостаточность. Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, для которого характерно быстрое возникновение симптомов нарушенной функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточное кровоснабжение и застой в тканях), проявляющиеся систолической или диастолической дисфункцией, нарушением сердечного ритма (Cleland J.G. et al., 2003). По данным Министерства Здравоохранения РФ, в 2004 году в структуре причин общей смертности на долю болезней системы кровообращения приходилось 55,8%; сердечно-сосудистые заболевания обусловливают почти половину - 48,3% случаев инвалидизации населения. Несмотря на значительные достижения последних лет в лечении ОСН, ближайший и отдаленный прогноз заболевания остается неблагоприятным: в течение 6 месяцев от первой госпитализации по поводу ОСН смертность у таких больных достигает 20% (Lee D.S. etal., 2004).

На сегодняшний день наиболее частыми причинами развития ОСН считаются инфаркт миокарда (ИМ), декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушения сердечного ритма, в том числе мерцательная аритмия (ESC Guidelines, 2008).

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из актуальных проблем клинической кардиологии. Частота случаев ФП, преимущественно её пароксизмальной формы, в наши дни приобрела характер эпидемии. Наличие у больного ФП резко повышает вероятность развития у него тяжёлых осложнений и летального исхода (Кушаковский М.С., 2007). Возникающие при ФП структурные, функциональные и гемодинам и ческие изменения, такие как нарушение кинетики миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатация камер сердца, задержка натрия, воды и сосудистое ремоделирование вызывают активацию нейрогуморальных звеньев патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Улучшить клинический исход при ОСН можно с помощью ранней диагностики и правильно выбранной тактики лечения. В последние годы в мире наблюдается большой интерес к изучению эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов (ЭГИФ) при различных патологических состояниях. Первые экспериментально полученные сведения, позволившие предполагать возможность образования веществ, оказывающих строфантиноподобное положительное инотропное действие, появились ещё в 40-х годах XX века (Rein Н., 1949).

В настоящее время идентифицированы несколько ЭГИФ, включая оуабаин (Hamlyn J.M. et al., 1991; Schneider R. et al., 1998; Kawamura A. et al. 1999) и маринобуфагенин (Bagrov A.Y. et al., 1998; Komiyama Y. et al., 2005). В ходе экспериментальных исследований показано, что маринобуфагенин (МБГ) и оуабаин (ОУА), являясь физиологическими регуляторами ключевого мембранного фермента Na+/K+ATOa3bi, принимают участие в регуляции сократимости миокарда, сосудистого тонуса и стимулируют натрийурез, а также играют важную роль в патогенезе артериальной гипертензии (Jortani R., Valdes Jr., 2001) и ХСН (Fedorova O.V. et al., 2000; Kennedy D. et al., 2003). Значение этих субстанций при остро возникающих процессах в организме на сегодняшний день остаётся неясным. Динамика МБГ и ОУА при ОСН различного генеза не изучалась как в эксперименте, так и в клинике. Это свидетельствуют об актуальности исследований ЭГИФ при ОСН.

Цель исследования.

Изучить экскрецию эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов и её взаимосвязь со структурно-функциональными параметрами сердечно-сосудистой системы у пациентов с острой сердечной недостаточностью ишемического и аритмического генеза.

Задачи исследования.

1. Определить интенсивность экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов - оуабаина и маринобуфагенина у больных ОСН в остром периоде инфаркта миокарда или с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Исследовать взаимосвязь между уровнем экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов и некоторыми структурно-функциональными особенностями сердечно-сосудистой системы у пациентов с ОСН.

3. Выявить закономерности динамики экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов больных инфарктом миокарда и фибрилляцией предсердий через 2 недели и 6 месяцев после развития ОСН.

Научная новизна.

Впервые исследовано выделение эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов - регуляторов активности №+/К+АТФазы - МБГ и ОУА у больных ОСН, обусловленной ИМ или пароксизмальной ФП. Изучена динамика экскреции МБГ и ОУА в ближайшем и отдалённом периоде после эпизода ОСН. Доказано, что уровень экскреции эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов возрастает в период развития ОСН и прогрессивно снижается по мере её разрешения.

Установлены новые взаимосвязи, позволяющие прогнозировать течение и исход ОСН по уровню и динамике экскреции эндогенных инотропных гликозидоподобных факторов.

Практическая значимость работы.

Интенсивность экскреции МБГ и ОУА может быть использована в качестве маркера риска развития неблагоприятной клинической динамики у больных ОСН ишемического или аритмического генеза, а также применена для контроля эффективности лечения ОСН.

У больных ИМ различия в экскреции МБГ и ОУА при динамическом наблюдении позволяют использовать данные маркеры для дифференциальной диагностики ОСН и ХСН.

Апробация и публикация материалов исследования.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения работы доложены и обсуждены на VHI Всероссийской научно-практической конфероенции врачей «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), пленарном заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики», посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург,2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие ОСН у больных инфарктом миокарда или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий сопровождается повышением уровня как МБ Г, так и ОУА, экскреция которых снижается по мере разрешения симптомов ОСН.

2. У пациентов с ИМ динамика ОУА имеет волнообразный характер со значительным повышением экскреции в острый период ИМ, снижением в подострый период и повторным увеличением в процессе развития ХСН.

3. Характер выделения эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов у больных ИБС, осложненной ОСН, позволяет использовать эти маркеры для уточнения степени тяжести сердечной недостаточности, а также контроля эффективности проводимого лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 57 таблицами, 3 рисунками, 1 схемой, 6 диаграммами. Библиография включает 116 источников (12 отечественных и 104 иностранных).

119 ВЫВОДЫ:

1. Развитие систолической дисфункции у больных инфарктом миокарда или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий сопровождается повышением экскреции маринобуфагенина и оуабаина. Через 2 недели после начала ОСН происходит достоверное снижение выделения эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов.

2. Уровень экскреции маринобуфагенина у больных ИМ обратно коррелирует с величиной фракции выброса ЛЖ в остром периоде и выраженностью симптомов сердечной недостаточности в отдаленные сроки наблюдения. У больных ФП выделение маринобуфагенина имеет сильную отрицательную корреляционную связь с величиной фракции выброса ЛЖ в период ОСН и слабо взаимосвязано с выраженностью сердечной недостаточности в отдаленном периоде.

3. Экскреция оуабаина у больных ИМ обратно коррелирует с величиной фракции выброса ЛЖ в период ОСН и прямо связана с выраженностью симптомов сердечной недостаточности в отдаленные сроки наблюдения. У пациентов с ФП в период пароксизма уровень оуабаина не коррелирует с сократимостью левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, тогда как в отдаленном периоде имеется обратная корреляционная связь с показателями сократимости миокарда.

4. Динамика эндогенных гликозидоподобных инотропных факторов отражает закономерности развития и течения сердечной недостаточности ишемического и аритмического генеза: развитие ОСН ассоциировано с повышением экскреции как маринобуфагенина, так и оуабаина, в то время как развитие хронической сердечной недостаточности через б месяцев после перенесенного инфаркта миокарда ассоциировано с высоким уровнем эндогенного оуабаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных острой сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИМ или ФП, повышенный уровень маринобуфагенина и оуабаина может быть дополнительным критерием оценки тяжести состояния пациента.

2. Определение уровня маринобуфагенина и оуабаина может быть рекомендовано у больных ИМ или ФП с целью своевременной коррекции терапии сердечной недостаточности.

121