Исследование эффективности биоповеденческой терапии в лечении больных рассеянным склерозом

Кузнецова, Лариса Александровна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Исследование эффективности биоповеденческой терапии в лечении больных рассеянным склерозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузнецова, Лариса Александровна Новосибирск 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Исследование эффективности биоповеденческой терапии в лечении больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

Оиаио"—

КУЗНЕЦОВА ЛАРИСА АЛЕКСАНДРОВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.00.18- психиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007 г.

003068551

Работа выполнена

В Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск).

Научные руководители:

кандидат медицинских наук

доктор медицинских наук, доцент

Шубина Ольга Сергеевна Малкова Надежда Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Дресвянников Владимир Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Алифирова Валентина Михайловна

Ведущая организация: Государственное Учреждение НИИ психического здоровья Томский научный центр СО РАМН (г. Томск).

Защита состоится « »_; ~.....1-.^-.-'_2007 года

в ЛЛ? часов на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирском Государственном медицинском университете Росздрава, (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского Государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «__»_2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема рассеянного склероза (PC) - демиелинизирующего заболевания, характеризующегося многоочаговостью поражения нервной системы, вариабельностью симптомов и нарушением функций регулирующих систем организма до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем неврологии (Татаринова М.Ю., с соавт.2001; Заславский Л.Г., 2002; Шмидт Т.Е., 2003, Якимова В.И., 2005).

Существует гипотеза мультифакторной этиологии PC с активационными и супрессорными механизмами иммунорегуляции предполагающая изучение роли стрессового фактора в инициации и развитии данного заболевания (Завалишин И.А., Головкина В.И., 2000; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Макаров C.B., 2001). PC рассматривается как хронический эмоциональный дистресс, который приводит к формированию дезадаптивных форм реагирования, что в свою очередь определяет затяжной характер течения болезни. Появляются исследования, доказывающие принадлежность PC к разряду психосоматических заболеваний (Алексеева Т.Г. с соавт., 2000; Куряченко Ю.Т. с соавт., 2004).

Ранняя инвалидизация больных рассеянным склерозом часто обусловлена не только неврологическим дефицитом, но и трудностями социальной и психологической адаптации. К сожалению, психологическим факторам при PC уделяется намного меньше внимания, чем соматическим, хотя по данным J. Kesselring, U. Klement (2001), психологические аспекты PC часто причиняют больше страданий, чем физические нарушения. A. Feinstein, К. Feinstein (2001) настаивают на необходимости привлечения внимания клиницистов к субсиндромальным аффективным нарушениям у пациентов с PC, даже когда они не соответствуют критериям формального психиатрического диагноза, поскольку это свидетельствует о наличии психологического дистресса, существенно отягощающего состояние больных. Психопатологические изменения выявляются у 93% больных этим

недугом, 60% пациентов переносят в течение жизни депрессивный эпизод, причем у 2-3% возникают суицидальные мысли и суицидные попытки (Sadovnick A.D. et al„ 1991; Stenager E. N. et al„ 1994; Fredrikson S. et al„ 2003), а уровень суицидов в 7.5 раз превышает уровень в общей популяции (Соколова Н.А. с соавт., 2003). Поэтому решение проблемы PC, вероятно, невозможно при концентрации усилий только на неврологических аспектах.

Следует отметит!., что пациенты PC, получая патогенетическую и симптоматическую терапию, несут высокую фармакологическую нагрузку. Однако лекарственная терапия - это только часть лечения, огромную роль играет нормализация эмоционального состояния больных и создание позитивной жизненной установки. Sinclair V.G. et al. (2005) отмечает эффективность когнитивно-поведенческих подходов для коррекции аффективных нарушений и улучшения качества жизни у больных PC.

Биоповеденческая терапия, представляющая синтез психотерапии и биоуправления, способствует объективизации психотерапевтического процесса и расширяет возможности в отношении терапевтических изменений. Описана эффективность нейробиоуправления при аффективных нарушениях и психосоматических заболеваниях (Иващенко О.И., 2001; Джафарова О.А. с соавт., 2002; Веревкин Е.Г. с соавт., 2003). Можно предположить, что включение данной модификации биоуправления в контекст когнитивно-поведенческой терапии окажет позитивное воздействие и в отношении нарушений психоэмоциональной сферы при PC.

В связи с этим изучение психологических нарушений у больных PC стандартными методами, определение психотерапевтических мишеней, а также разработка новых клинических подходов психотерапевтического воздействия, направленного на их коррекцию, чрезвычайно актуально.

Цель исследования

Изучение эффективности биоповеденческой терапии в отношении психологических, психопатологических характеристик больных PC, а также

взаимовлияния психотерапевтической эффективности и динамики электрофизиологических параметров в режиме биоуправления для оптимизации комплексного лечения данного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить тестовые психологические показатели у больных рассеянным склерозом в рамках контролируемого клинического исследования.

2. Проанализировать ассоциацию тестовых психологических показателей с характером клинического течения болезни.

3. Оценить в рамках контролируемого клинического исследования динамику тестовых психологических показателей под влиянием биоповеденческой терапии.

4. Охарактеризовать в рамках контролируемого клинического исследования динамику психических нарушений под влиянием биоповеденческой терапии.

5. Исследовать динамику электрофизиологических показателей электроэнцефалограммы и электромиограммы (ЭЭГ, ЭМГ) в курсе нейробиоуправления под влиянием биоповеденческой терапии.

6. Проанализировать электрофизиологические и психоэмоциональные корреляты в процессе биоповеденческой терапии.

Научная новизна

Впервые в условиях комплексного контролируемого психоневрологического исследования при помощи широкого набора стандартных тестов охарактеризованы психологические нарушения и выявлены психотерапевтические мишени у больных рассеянным склерозом.

Впервые оценена связь выявленных психологических нарушений с ключевыми клиническими параметрами заболевания.

расстройства приспособительных реакций (/Р43.2/ по МКБ-10), а также электрофизиологических показателей (ЭЭГ, ЭМГ) в режиме биоуправления.

Впервые оценено взаимное влияние психотерапевтической эффективности и динамики электрофизиологических параметров в режиме биоуправления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рассеянный склероз характеризуется психологическими нарушениями, которые ассоциированы с формой клинического течения заболевания, его тяжестью и скоростью прогрессирования.

2. Курс биоповеденческой терапии у больных рассеянным склерозом эффективен при коррекции психологических нарушений, а также психических нарушений в рамках расстройства приспособительных реакций (/Р43.2/).

3. Курс биоповеденческой терапии у больных рассеянным склерозом вызывает положительные сдвиги клинически значимых электрофизиологических показателей (ЭЭГ, ЭМГ) в режиме биоуправления.

4. Эффективность биоповеденческой терапии в отношении психологических характеристик и психических нарушений взаимосвязана с положительными сдвигами контрольных параметров нейробиоуправления.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования позволяют отнести изменения в психологической и психической сфере к практически важным компонентам клинической картины рассеянного склероза.

Зарегистрированные у больных с рассеянным склерозом психологические нарушения (тревожность, депрессивность), а также психические нарушения в виде расстройства приспособительных реакций (/Е43.2/), делают актуальным, возможным и целесообразным выделение в данной клинической субпопуляции группы лиц, нуждающихся в психотерапевтическом воздействии.

Продемонстрированная в работе эффективность биоповеденческой терапии в отношении психологических и психических нарушений, а также динамика показателей электроэнцефалограммы и электромиограммы в режиме технологии биоуправления свидетельствует о ценности предложенного подхода при лечении больных рассеянным склерозом.

Внедрение

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе Областного центра PC и Окружного центра Федерального Государственного Учреждения «Сибирский окружной медицинский центр Росздрава» г. Новосибирска, а также в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Сибирских научно-практических конференциях «Рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение» (Новосибирск, 2004, 2007), на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии» (Новосибирск, 2005), материалы работы представлены на I международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), на международном конгрессе «Biofeedback foundation of Europe» (Vienna, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 140 страницах машинописного текста, включает: введение, обзор литературы, результаты и обсуждение собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 15 таблиц, проиллюстрирована 14 рисунками. Список литературы включает 259 ссылок на 86 отечественных и 173 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Лично автором проводилось психиатрическое освидетельствование пациентов PC, психологическое обследование, обработка и интерпретация полученного материала. Было проведено 270 сеансов индивидуальной биоповеденческой терапии (когнитивно-поведенческой психотерапии, ассоциированной с нейробиоуправлением). Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее число обследованных, послуживших материалом данного исследования - 338 человек. Нами обследовано 107 больных PC, наблюдавшихся в Областном центре PC и Окружном центре ФГУ «СОМЦ Росздрава». У всех пациентов был установлен диагноз рассеянного склероза в соответствии с критериями комиссии McDonald (2001). Тяжесть заболевания характеризовали по шкале Куртцке EDSS (1983). Для оценки психического состояния использовали классификацию МКБ-10.

Клинико-неврологическая аттестация всех пациентов проводилась врачами-неврологами д.м.н. Н.А Малковой, к.м.н. О.В. Рябухиной.

На первом этапе исследования были обследованы 80 больных PC с различной степенью тяжести, типом течения и стажем заболевания, находившихся на диспансерном учете. Среди обследованных были 62 женщины и 18 мужчин в возрасте 16-58 лет, средний возраст 36+10 лет.

В качестве контроля для каждого вида тестирования привлекались группы здоровых лиц, общая численность которых составила 231 человек (150 женщин и 81 мужчин), в возрасте 16-62 лет (средний возраст 30±10), у которых на момент исследования клинико-анамнестически были исключены психические, неврологические и соматические заболевания.

На втором этапе исследования набор пациентов для изучения эффективности биоповеденческой терапии осуществлялся путем включения лиц, вновь поступивших в Областной центр PC и Окружной центр ФГУ «СОМЦ Росздрава» с диагнозом PC, установленным в текущем календарном

году (27человек). Из них мере обращения в отношении 2:1 были сформированы две группы: основная, в которой проводилась биоповеденческая терапия - 18 человек (12 женщин и 6 мужчин), средний возраст 31 ±8 год и контрольная, где биоповеденческая терапия не проводилась - 9 человек (6 женщин и 3 мужчины), средний возраст 32±10 года.

Критериями включения в исследование эффективности биоповеденческой терапии были:

1. диагноз PC впервые установлен в течение текущего календарного года,

2. стаж заболевания менее 2 лет,

3. легкая степень инвалидизации по шкале EDSS,

4. расстройство приспособительных реакций /F43.2/,

5. отсутствие психофармакологической терапии в течение 5 периодов

полувыведения.

Программа исследования включала стандартное клинико психологическое обследование. Психологическое тестирование осуществлялось при помощи психологических тестов: реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина (Малкина-Пых И.Г., 2003), Торонтской школы алекситимии (Taylor G.J., 1985), социальной фрустрированности Вассермана (Райгородский Д.Я., 2001), депрессии Бэка (Beck А.Т., 1961), цветового восприятия Люшера (Klaretel G., 1975), портретного теста Сонди (Собчик Л.Н.,1999).

Для оценки эффективности терапии были выбраны наиболее часто предъявляемые на приеме психотерапевта симптомы (снижение настроения, тревога, общая слабость, боль, проблемы взаимоотношения с окружающими, неспособность справиться со сложившейся ситуацией) и разработана система подсчета условных баллов.

Процедура терапевтического воздействия включала в себя когнитивно-поведенческий подход и курс нейробиоуправления (альфа-стимулирующий тренинг с одновременным мониторированием электромиограммы). На

каждом сеансе проводился 20-ти минутный альфа-стимулирующий тренинг с контролем значения амплитуды альфа-, бета- и тета-ритмов, электоэнцефалограммы (ЭЭГ), а также показателей электромиограммы (ЭМГ). Сеансы длительностью 60 минут проводились 3 раза в неделю.

Весь алгоритм обследования повторили после 15-и сеансов биоповеденческой терапии.

При анализе данных использовали методы параметрической описательной статистики, общую линейную модель СЬМ. При интерпретации статистических тестов максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень значимости) считали значение р<0,05. Анализ данных проводили посредством пакета программ БРББ версия 11.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Первоначально были проанализированы неврологические параметры 80 больных РС, находившихся на диспансерном учете в Областном центре РС, Окружном центре ФГУ «СОМЦ Росздрава». Среди исследованных нами больных преобладали женщины (78% женщин и 22% мужчин), средний возраст на момент исследования 36,45+9,80 лет. У 53% обследованных нами больных РС отмечался ремиттирующий вариант клинического течения болезни, у 31% - вторично-прогрессирующий, у 16% - первично-прогрессирующий. Стаж заболевания в среднем составил 11,2+8,1 лет. Тяжесть заболевания по шкале ЕОББ составила 2,9±1,5 баллов. При этом степень инвалидизации у 80% обследованных лиц признана легкой (ЕОББ -1-3,5 балла), у 16% - средней (ЕББЗ - 4-6,5 балла), у 4% - тяжелой (ЕОББ - 79,5 баллов). Скорость п регрессирования болезни составила 0,5±0,6 балл/лет. У 48% пациентов прогрессирование классифицировано как медленное (V < 0,25 б/л), у 37% - как умеренное(0,25 < V < 0,75 б/л), у 15% - как быстрое (V > 0,75 б/л). Сравнение женской и мужской групп больных РС не обнаружило статистически значимых различий в возрасте и клинической картине заболевания.

Пациенты из основной и контрольной групп (27человек), включенных в исследование эффективности биоповеденческой терапии, имели легкую тяжесть заболевания по шкале ЕОББ, которая составила 1,64±0,66 и 1,61±0,60 баллов, стаж заболевания в среднем составил 0,81±0,42 и 0,80±0,38 года, тип течения предварительно был определен как ремитирующий, скорость прогрессирования не определяли в связи с малым стажем заболевания (0,81±0,42 и 0,80+0,38) и небольшой длительностью наблюдения. При исследовании психологических характеристик больных РС (80 человек), осуществленном на первом этапе исследования, было выявлено достоверное увеличение реактивной и личностной тревожности, депрессивности и суммарного отклонения цветового восприятия от аутогенной нормы Вальнеффера. (Таблица 1).

Таблица 1

Психологические характеристики больных рассеянным склерозом в _сравнении с контрольной группой_

Параметры Больные Контроль Р

п т±БО п ш±80

РТ 71 48+13 55 37±9 0,0000001

ЛТ 69 50+11 55 38+11 0,0001

Л 64 66+12 37 63+11 нз

Ф 66 1,5+0,6 55 1,3+0,6 из

д 72 14+10 139 9±4,5 0,0001

квш 77 0,90+0,4 55 0,97±0,4 нз

сов 77 15±6 55 11±6 0,001

Примечание: РТ-реактивная тревожность, ЛТ-личностная тревожность, А-алекситимия, Ф-социальная фрустрация, Д-депрессия, КВШ-коэффициент вегетативности Шипоша, СОВ-суммарпое отклонение цветового восприятия от аутогенной нормы Вальнеффера; п - число наблюдений, т - среднее значение, 5Х> стандартное отклонение, р - уровень значимости Р-критерия при нормализации влияния возраста и пола в мулыпивариативной модели йЬМ

Уровень как личностной, так и реактивной тревоги в соответствии со шкалой Спилбергера-Ханина носил выраженный характер. У обследованных нами пациентов с РС преобладал умеренный уровень депрессии, согласно интерпретации по шкале Бека. Увеличение показателя суммарного отклонения от аутогенной нормы Вальнеффера свидетельствовало о выраженном нервно-психическом напряжении, расходуемом на поддержание

собственной психической целостности, борьбу с внутриличностными проблемами в ущерб достижению субъективно значимых целей, тревожном ожидании неприятностей и неуверенности в своих силах.

Портретные предпочтения по 8 основным факторам теста Сонди между группами больных и здоровых лиц различались лишь по реакциям на фактор Р (паранояльность), что отражает повышенную чувствительность к мнению других людей, при одновременном стремлении к признанию, определенную ригидность установок, склонность к магическому мышлению, формированию ипохондрии, а также сверхценных идей отношения.

Описанные личностные тенденции возможно и определяют уязвимость пациентов РС к стрессовым факторам - потенциальным триггерам дебюта и последующих обострений, затрудняют адекватную адаптацию к физическому дефициту и социальным ограничениям.

Важным моментом исследования больных РС являлось изучение связи между клинической картиной заболевания и психологическими показателями. Вариант клинического течения РС ассоциировался с реактивной тревожностью и депрессивностьЮ. Характер данной ассоциации продемонстрирован на Рисунках 1-2.

Рисунок 1

Зависимость уровня реактивной тревожности от варианта клинического течения рассеянного склероза (р—0,016)

Рисунок 2

Зависимость уровня депрессивпосми от варианта клинического течения рассеянного склероза (р-0,006)

Как видно на Рисунках 1-2, минимальная реактивная тревожность и депрессизность наблюдалась у лиц с ремиттирующей формой РС, максимальная - у лиц с первично-прогрессирующей формой. Тяжесть заболевания по шкале Е088 и скорость прогрессирования РС отрицательно коррелировали с уровнем алекситимии. (Рисунки 3-4).

И. ы <>

Леппаа СеВДмйй Гя:.й-э°

Степень тяжести по щкэле

Рисунок 3

Зависимость уровня алекситимии от степени тяжести рассеянного склероза по шкале (р-0,021)

Рисунок 4

Зависимость уровня алекситимии от скорости прогрессирования рассеянного склероза (р=0,008)

Таким образом, Рисунки 3-4 демонстрируют, что у лиц с легкой степенью тяжести и медленным про премированием РС отмечался максимальный уровень алекситимии, у лиц с тяжелой степенью и быстрым прогрессированием РС - минимальный уровень алекситимии.

Полученные нами значения алекситимии у больных РС (65,9+12,1 балла) были ниже параметров, при которых диагностируется алекснтимический тип личности, но превышали данные, при которых тип личности считается не алекс и ти м и ч ее к и м. Отклонение от аутогенной нормы Вальнеффера, свидетельствующее о концентрации больных РС на своем внутреннем мире косвенно подтверждает полученные нами невысокие значения алекситимии, поскольку одним из важных параметров алекситимии является фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям.

Оценивая данные нашего исследования с позиции адаптационного подхода, рассматривающего алекситимию как одну из последовательных приспособительных реакций на тревогу, мы полагаем, что нрн медленном прогрессировав и и и легкой степени инвалидизации при РС алекситимия выступает в качестве своеобразного защитного механизма, отчасти вытесняющего неприятные проблемы, связанные с болезнью на периферию

"ШГ

Медленная умеренная быстрая

Скорость прогрессирования

сознания, в то время как при тяжелом течении и высокой скорости прогрессировать незрелые формы психологической защиты оказываются несостоятельными. Данная трактовка полученных результатов не противоречит концепции экзистенциальной терапии, что всякое отрицание сокрушается под натиском реальной угрозы физическому существованию (Ялом И., 2000). Мы расцениваем алекситимический конструкт у больных РС в качестве психотерапевтической мишени, используя конфронтацию с болезнью как источник личностного изменения, при планировании психотерапевтического вмешательства у данного контингента больных.

Изменения психологических параметров относительно исходного значения в группе больных РС (27 человек) после курса биоповеденческой программы в сравнении с контрольной группой продемонстрированы в Таблице 2.

Таблица 2

Изменения психологических параметров после проведения биоповеденческой программы относительно исходного значения в основной группе больных рассеянным склерозом в сравнении с контрольной группой

Основная группа Контрольная группа

Психологические Сдвиг относительно Сдвиг относительно

параметры исходного значения в баллах исходного значения в баллах

п ш+БО п ш+БО Р

РТ 18 -5,72+4,46 9 -0,89±4,83 0,03

лт 18 -9,06+7,86 9 -1,00±6,56 0,01

А 18 -4,89±7,45 9 -0,67±6,04 нз

Ф 18 -0,03±0,40 9 0,02±0,37 нз

д 18 -2,81+2,60 9 -0,11+3,14 0,005

квш 18 0,03+0,35 9 0,01 ±0,49 113

сов 18 -3,11+4,91 9 -0,78+5,17 нз

Примечание: РТ-реактивная тревожность, ЛТ-личностная тревожность, А-алекситштя, Ф-социалъная фрустрация, Д-депрессия, КВШ-коэффициент вегетативности Шипоша, СОВ- суммарное отклонение 11ветового восприятия от аутогенной нормы Вальнеффера; п — число обследованных, т - среднее значение, £0 - стандартное отклонение, р - уровень значимости Р-критерия при нормализации влияния возраста и пола в мультивариативной модели СЬМ, нз -различие статистически не значимо

Полученные данные свидетельствуют, что независимо от пола и возраста воздействие биоповеденческой терапии приводило к статистически достоверному снижению реактивной и личностной тревожности, а также депрессивности.

В контрольной группе больных РС незначительные положительные изменения ряда психологических показателей, вероятно, связанные с повышенным врачебным вниманием и влиянием однократного посещения психотерапевта, не достигли статистической значимости.

В результате биоповеденческой терапии было получено достоверное улучшение в отношении выбранных для контроля клинических параметров (снижение настроения, тревога, боль, проблемы взаимоотношения с окружающими, неспособность справиться со сложившейся ситуацией), оцененных в разработанной системе подсчета баллов, за исключением общей слабости, чего не наблюдалось в контрольной группе (Таблица 3).

Таблица 3

Эффективность (вусловных баллах) коррекции психопатологических симптомов в основной группе при сравнении с контрольной группой

Симптомы Основная группа Контрольная группа Р Р*

п m SD п m SD

Снижение настроения 18 2,33 0,77 9 0,89 1,05 0,003 0,0006

Тревога 18 2,33 0,49 9 0,33 1,00 0,0007 0,0008

Общая слабость 18 1,06 0,80 9 0,89 0,60 нз нз

Боль 18 1,72 0,89 9 0,67 1,12 0,02 0,04

Неспособность справиться с ситуацией 18 2,17 0,62 9 0,78 1,09 0,004 0,0002

Проблемы взаимоотношения с окружающими 18 2,11 0,83 9 0,67 1,22 0,006 0,002

«Суммарная психотерапевтическая эффективность»» 18 11,72 1,90 9 4,22 4,29 0,0008 0,000002

Примечание: Условные баллы: (-1) - симптома не было, но он появился, (0) -симптом был и остался, (1) - симпто.иа не было, и он не появился, (2) - симптом был, остался, но уменьшился, (3) - симптом был и исчез, «Суммарная психотерапевтическая эффективность» - сумма условных баллов психотерапевтической эффективности в отношении всех шести симптомов, р -уровень значимости непаряметрического U-mecma Mann-Whitney; р* — уровень значимости F-критерия при нормализации влияния возраста и пола в мультивариативной модели GLM

Вероятно, слабость при PC в большей мере обусловлена физическими аспектами заболевания, нежели психическими нарушениями. Некоторые исследователи выделяют ее в специфический симптом, присущий PC, возникающий уже на ранних стадиях и резистентный в плане воздействия на него (Kroencke D.C et al., 2000; Dendy С. et al.; 2001 Romani A. et al., 2004). Существует мнение, что этот симптом при PC связан с нарушением стриато-таламо-кортикальных связей (Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003).

В результате альфа-стимулирующего тренинга отмечалось достоверное увеличение амплитуды альфа-ритма, измеряемого до начала сеанса и после сеанса в начале и по окончании курса лечения (на 3,68±3,54 mkV, р=0,0004 и 3,80+4,40 mkV, р=0,002 соответственно), которое сопровождалось увеличением амплитуды тета-ритма (на 3,87±6,99 mkV, р=0,03 до сеанса и 4,07±5,10 mkV, р=0,003 после сеанса), снижением амплитуды бета-ритма (на 3,15±4,71 mkV, р=0,01 до сеанса и 3,38±4,39 mkV, р=0,004 после сеанса), а также снижением амплитуды интегральной миограммы (на 2,47±3,27 mkV, р=0,005 до сеанса и 3,81±5,43 mkV р=0,008 после Данное изменение контролируемых параметров в альфа-, бета-, тета- диапазонах, а также уменьшение амплитуды электромиограммы в процессе нейробиоуправления свидетельствовало об эффективности тренинга в плане снижения уровня тревоги, мышечного и психоэмоционального напряжения. Все больные после окончания сеансов тренинга сообщали о появлении чувства покоя, ясного, светлого настроения, устранении тягостных мыслей и переживаний. Осознание пациентами в процессе биоуправления единства и взаимозависимости когнитивных и физиологических процессов, помогало формировать новое, более адаптивное поведение. Биоуправление, являясь технологией оперантного обусловливания, по сути своей инструментальным методом поведенческой терапии, позволяло пациенту объективизировать процесс изменений, что потенцировало эффект психотерапии.

Взаимосвязь между изменениями психологических параметров, психотерапевтической эффективностью и динамикой

электрофизиологических показателей в режиме биоуправления представлена в Таблице 4.

Таблица 4

Корреляция между изменениями контрольных параметров иейробиоуправления, сдвигами в психологических характеристиках и психотерапевтической эффективностью в отношении психопатологических симптомов у больных рассеянным склерозом

д/д Д д Д д Д д Д Д

Отн. Отн. Отн. Отн. Отн. Отн. ЭМГ ЭМГ

а-ритм ß-рнтм 0-ритм а-ритм р-ритм 9-ритм до после

до до до после после после сеанса сеанса

сеанса сеанса сеанса сеанса сеанса сеанса

ДРТ

г -0,71 0,62 -0,58 -0,74 0,65 -0,67 0,57 0,55

Р 0,002 0,01 0,02 0,001 0,004 0,003 0,02 0,02

длт

г -0,70 0,59 -0,56 -0,72 0,61 -0,64 0,54 0,52

Р 0,003 0,02 0,03 0,002 0,01 0,005 0,02 0,03

ДА

г -0,40 0,35 -0,33 -0,45 0,36 -0,39 0,3 Í 0,28

Р из нз нз нз нз нз нз нз

АД

г -0,66 0,59 -0,52 -0,70 0,60 -0,62 0,50 0,48

Р 0,003 0,02 0,04 0,003 0,02 0,01 0,05 нз

АСОВ

г -0,23 0,19 -0,17 -0,26 0,21 -0,22 0,29 0,27

Р из нз нз 1!3 нз 113 нз нз

«Суммарная

психотера-

певтическая

эффективность»

г 0,85 -0,64 0,70 0,87 -0,68 0,72 -0,59 -0,56

Р 0,0003 0,002 0,001 0,0002 0,001 0,0008 0,01 0,02

Примечание: А - изменения контролируемых параметров в кот{е исследования относительно исходного значения: РТ-реактивная тревожность, ЛТ-личностная тревожность, А-алекситимия, Д-депрессия, СОВ-суммарное отклонение цветового восприятия от аутогенной нормы Вальнеффера, «Суммарная психотерапевтическая эффективность» - сумма условных баллов психотерапевтической эффективности в отношении всех симптомов; п=18 -число наблюдений, г - коэффициент корреляции Пирсона, р -уровень значимости

Увеличение амплитуды альфа-ритма, тета-ритма, и наоборот,

снижение амплитуды бета-ритма и ЭМГ достоверно коррелировало со

снижением реактивной, личностной тревожности и депрессивности, а также психотерапевтической эффективностью.

Нами обнаружено только одно сообщение о применении альфа-стимул ирующего тренинга у больных РС и эффективности его результатов (Заславский Л.Г., 2002).

Мы полагаем, что эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, ассоциированной с нейробиоуправлением, в отношении нарушений адаптации и аффективной симптоматики свидетельствует о том, что биоповеденческая терапия может являться важным дополнением в лечении больных РС.

ВЫВОДЫ

1. У больных рассеянным склерозом отмечалось достоверное увеличение тестовых психологических показателей - реактивной, личностной тревожности и депрессивности в сравнении с контрольной группой здоровых лиц.

2. Вариант клинического течения рассеянного склероза был ассоциирован с реактивной тревожностью и депрессивностью, а тяжесть заболевания по шкале EDSS и скорость прогрессирования заболевания - с уровнем алекситимии.

3. Биоповеденческая терапия у больных рассеянным склерозом приводила к значимому снижению реактивной, личностной тревожности и депрессивности.

4. Биоповеденческая терапия была эффективна при коррекции психических нарушений в рамках расстройства приспособительных реакций /F43.2/, таких как снижение настроения, тревога, болевой симптом, неспособность справиться с ситуацией и проблемы взаимоотношения с окружающими.

5. Биоповеденческая терапия у больных рассеянным склерозом приводила к достоверному повышению амплитуды альфа- и тета-

ритмов, а также снижению амплитуды бета-ритма электроэнцефалограммы и показателей электромиограммы.

6. Динамика показателей электроэнцефалограммы и электромиограммы в режиме технологии биоуправления коррелировала со снижением реактивной, личностной тревожности и депрессивности, а также психотерапевтической эффективностью в отношении психических нарушений в рамках расстройства приспособительных реакций /Р43.2/.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При обследовании больных рассеянным склерозом целесообразно проводить психологическое тестирование и оценку клинических симптомов для идентификации лиц с нарушением психологической и психической сферы и определения психотерапевтических мишеней.

• Больным рассеянным склерозом с повышением реактивной и личностной тревожности и депрессивности, а также с психическими нарушениями в рамках расстройства приспособительных реакций/Р43.2/ такими, как снижение настроения, тревога, боль, неспособность справиться с ситуацией и проблемы взаимоотношения с окружающими, необходима и полезна биоповеденческая: терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Л.А. Алекентимия у больных химической зависимостью // Актуальные вопросы современной медицины. Материалы 12-й научно-практической конференции врачей.- Новосибирск, 2002.-С.348.

2. Кузнецова Л.А., Шубина О.С, Малкова Н.А, Долгова М.В. Психосоматические аспекты рассеянного склероза // Рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение. Материалы Сибирской научно-практической конференции - Новосибирск, 2004 - С. 35-36.

3. Кузнецова Л.А., Шубина О.С. Биоуправление в лечении соматоформных расстройств // Психическое здоровье. Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии в XXI веке. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2005 - С.223-224.

4. Кузнецова Л.А., Малкова H.A., Шубина О.С., Веревкин Е.Г., Долгова М.В. Биоповеденческая терапия рассеянного склероза // Бюллетень Сибирского отделения РАМН №3.- Новосибирск, 2004 - С.92-97.

5. Кузнецова Л.А., Шубина О.С., Малкова H.A. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больных рассеянным склерозом // Биоуправление в медицине и спорте. Материалы VII Всероссийской научной конференции,- Москва, 2005г.- С. 15-18.

6. Кузнецова Л.А, Джафарова O.A., Шубина О.С Биоуправление при лечении хронического абдоминального болевого синдрома // Психосоматическая медицина-2006. Материалы 1-го Международного конгресса. - СПб, 2006г.- С.214-215.

7. Кузнецова Л.А., Шубина О. С, Малкова H.A. Психометрические показатели и их динамика под влиянием психотерапии у больных рассеянным склерозом // Психосоматическая медицина-2006. Материалы I Международного конгресса. СПб, 2006г.- С. 116.

8. Kuznetsova L.A., Miguskina E.I., Shubina O.S. Biofeedback in the treatment of irritable bowl syndrome // Proceedings of Vienna, 2006 - P.13.

9. Кузнецова JI.A., Малкова H.A., Шубина О.С. Опыт применения биоповеденческой терапии в лечении рассеянного склероза // Рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение. Материалы III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции.-Новосибирск, 2007 - С. 173-177.

Ю.Кузнецова Л.А., Шубина О.С. Определение психотерапевтических мишеней у больных рассеянным склерозом // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири. Материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Томск, Новосибирск, 2006г.- С.100-101.

П.Кузнецова Л. А. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии, ассоциированной с нейробиоуправлением, при лечении рассеянного склероза // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия Биология, клиническая медицина. 2007. Т. 5, вып. 2. С. 37-41.

12.Кузнецова Л.А., Шубина О.С. Исследование алекситимии у больных рассеянным склерозом // Москва, 2007. (статья принята в печать в журнал «Практическая неврология»).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - алекситимия Д - депрессия

КВШ - коэффициент вегетативное™ Шипоша JIT - личностная тревожность PC - рассеянный склероз РТ - реактивная тревожность

СОВ - суммарное отклонение цветового восприятия от аутогенной нормы Вальнеффера

Ф - социальная фрустрация

EDSS - Expanded Disability Status Scale - шкала инвалидизации

Подписано в печать 11.04.2007 г. Формат 60x84 '/]6. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 105.

ООО ИПФ «Агрос» 630501, Новосибирская область, пос. Краснообск

Оглавление диссертации Кузнецова, Лариса Александровна :: 2007 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Психологические особенности больных рассеянным склерозом.

1.2 Психопатологические нарушения у больных рассеянным склерозом.

1.3 Роль стресса в формировании психологических и психоэмоциональных нарушений при рассеянном склерозе.

1.4 Эмоциональные нарушения и их корреляты в структуре рассеянного склероза.

1.5 Психологическая коррекция и психотерапия в лечении рассеянного склероза.

1.6 Биоуправление.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика обследованных лиц.

2.2 Методы исследования, диагностические критерии.

2.3 Процедура психотерапевтического воздействия, аппаратура.

2.4 Методы статистического анализа данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Неврологическая характеристика больных рассеянным склерозом.

3.2 Психологические характеристики больных рассеянным склерозом.

3.3 Динамика психологических показателей у больных рассеянным склерозом под влиянием биоповеденческой терапии.

3.4 Динамика психопатологических симптомов у больных рассеянным склерозом под влиянием биоповеденческой терапии.

3.5 Динамика показателей электроэнцефалограммы и электромиограммы в режиме биоуправления у больных рассеянным склерозом под влиянием биоповеденческой терапии.

3.6 Взаимовлияние эффектов психотерапии и нейробиоуправления у больных рассеянным склерозом.

3.7 Клиническая иллюстрация.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Кузнецова, Лариса Александровна, автореферат

Актуальность темы

PC занимает четвертое по распространенности место среди заболеваний центральной нервной системы, уступая сосудистым нарушениям, эпилепсии и паркинсонизму. Повсеместно отмечен рост как распространенности, так и заболеваемости PC, которая за последние 10 лет возросла от 3,0 до 8,7(на 100 ООО). В большинстве регионов России условный показатель распространенности составляет от 35 до70 случаев на ЮОтыс населения [43]. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что обусловливает рост показателей распространенности PC [44, 12].

Существует гипотеза мультифакторной этиологии PC с активационными и супрессорными механизмами иммунорегуляции предполагающая изучение роли стрессового фактора в инициации и развитии данного заболевания [10, 20, 40]. PC рассматривается как хронический эмоциональный дистресс, который приводит к формированию дезадаптивных форм реагирования, что в свою очередь определяет затяжной характер течения болезни. Появляются исследования, доказывающие принадлежность PC к разряду психосоматических заболеваний [3, 33].

Известно, что PC с его беспомощностью, хроничностью и непредсказуемостью будущего приносит серию изменений в жизнь пациента, влияет на душевное состояние, переживания, поведение. Ранняя инвалидизация больных рассеянным склерозом часто обусловлена не только неврологическим дефицитом, но и трудностями социальной и психологической адаптации. К сожалению, психологическим факторам при PC уделяется намного меньше внимания, чем соматическим, хотя, по данным J. Kesselring, U. Klement [157], психологические аспекты PC часто причиняют больше страданий, чем физические нарушения. A. Feinstein, К. Feinstein [133] настаивают на необходимости привлечения внимания клиницистов к субсиндромальным аффективным нарушениям у пациентов с PC, даже когда они не соответствуют критериям формального психиатрического диагноза, поскольку это свидетельствует о наличии психологического дистресса, существенно отягощающего состояние больных.

Нарушения психической сферы при PC занимают особое место в формировании клинической картины заболевания, являясь иногда причиной диагностических ошибок, и, в связи с этим, привлекают к себе в последние годы все большее внимание исследователей. Выраженность и качественные характеристики нарушений психической сферы при рассеянном склерозе варьируют в весьма широких пределах. В некоторых случаях они являются первым и/или доминирующим симптомом заболевания, усугубляя инвалидизацию, но далеко не всегда учитываются в практической неврологии, в том числе и в оценочных шкалах [11, 67, 157]. Имеются данные, что психопатологические изменения выявляются у 93% больных этим недугом, 60% пациентов переносят в течение жизни депрессивный эпизод, причем у 23% возникают суицидальные мысли и суицидальные попытки [138, 216, 232], а уровень суицидов в 7.5 раз превышает уровень в общей популяции [66]. Поэтому решение проблемы PC, вероятно, невозможно при концентрации усилий только на неврологических аспектах.

Следует отметить, что пациенты PC, получая патогенетическую и симптоматическую терапию, несут большую фармакологическую нагрузку.

Однако лекарственная терапия - это только часть лечения, огромную роль играет нормализация эмоционального состояния больных и создание позитивной жизненной установки.

Ряд исследователей [166, 230] отмечает эффективность когнитивно -поведенческих подходов при коррекции аффективных нарушений и улучшения качества жизни у больных PC.

Биоповеденческая терапия, представляющая синтез психотерапии и биоуправления, способствует объективизации психотерапевтического процесса и расширяет возможности в отношении терапевтических изменений. Описана эффективность нейробиоуправления при аффективных нарушениях и психосоматических заболеваниях [7, 17, 25]. Можно предположить, что включение данной модификации биоуправления в контекст когнитивно - поведенческой терапии окажет позитивное воздействие и в отношении нарушений психоэмоциональной сферы при PC.

В связи с этим изучение психологических нарушений у больных этим тяжелым заболеванием стандартными методами, определение : психотерапевтических мишеней, а также разработка новых клинических подходов психотерапевтического воздействия, направленного на их коррекцию, чрезвычайно актуальны.

Цель настоящего исследования

Изучение эффективности биоповеденческой терапии в отношении психологических, психопатологических характеристик больных рассеянным склерозом, а также взаимовлияния психотерапевтических изменений и динамики электрофизиологических параметров в режиме биоуправления для оптимизации комплексного лечения данного заболевания.

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые в контролируемом наблюдении больных рассеянным склерозом охарактеризована и продемонстрирована эффективность биоповеденческой терапии в отношении психологических нарушений и расстройства приспособительных реакций (/F43.2/ по МКБ-10), а также электрофизиологических показателей (ЭЭГ, ЭМГ) в режиме биоуправления.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Курс биоповеденческой терапии у больных рассеянным склерозом * эффективен при коррекции психологических нарушений, а также психических нарушений в рамках расстройства приспособительных реакций (/F43.2/).

Научно-практическая значимость

• Результаты исследования позволяют отнести изменения в психологической и психической сфере к практически важным компонентам клинической картины рассеянного склероза.

• Зарегистрированные у больных с рассеянным склерозом психологические нарушения (тревожность, депрессивность), а также психические нарушения в виде расстройства приспособительных реакций (/F43.2/), делают актуальным, возможным и целесообразным выделение в данной клинической субпопуляции группы лиц, нуждающихся в психотерапевтическом воздействии.

• Продемонстрированная в работе эффективность биоповеденческой терапии в отношении психологических и психических нарушений, а также динамика показателей электроэнцефалограммы и электромиограммы в режиме технологии биоуправления, свидетельствует о ценности предложенного подхода при лечении больных рассеянным склерозом.

Внедрение

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе Областного центра PC и Окружного центра PC Федерального Государственного Учреждения «Сибирский окружной медицинский центр Росздрава» г. Новосибирска, а также в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Сибирских научно-практических конференциях «Рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение» (Новосибирск, 2004, 2007), на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии» (Новосибирск, 2005), материалы работы представлены на I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006), на международном конгрессе «Ю-th annual meeting of Biofeedback foundation of Europe» (Vienna, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование эффективности биоповеденческой терапии в лечении больных рассеянным склерозом"

выводы

5. Биоповеденческая терапия у больных рассеянным склерозом приводила к достоверному повышению амплитуды альфа - и тета - ритмов, а также снижению амплитуды бета - ритма электроэнцефалограммы и показателей электромиограммы в режиме нейробиоуправления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Больным рассеянным склерозом с повышением реактивной и личностной тревожности и депрессивности, а также с психическими нарушениями в рамках расстройства приспособительных реакций /F43.2/, такими как снижение настроения, тревога, боль, неспособность справиться с ситуацией и проблемы взаимоотношения с окружающими, необходима и полезна биоповеденческая терапия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Кузнецова, Лариса Александровна

1. Александров А.А. Современная психотерапия. Курс лекций.- СПб.:

2. Академический проект», 1997. 335С.

3. Алексеева Т.Г., Бойко A.M., Батышева Т.Т. и др. Когнитивные иэмоционально-личностные изменения при рассеянном склерозе. В кн.: Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М: Миклош, 2004. - С. 199—216.

4. Алексеева Т.Г., А.Н. Бойко, Е.И. Гусев Спектр нейропсихологическихизменений при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии N 11-2000. С. 15-20.

5. Бадажков Д.В., Бахтина И.А., Журавель Ф.А. и др Биоповеденческаятерапия в лечении гастродуоденальной язвенной болезни // Бюллетень СО РАМН, №1(91), 1999. С59-62.

6. Бекшаев С.С., Левина М.Ю., Яковлев Н. М., Ващилло Е.Г. Динамика

7. Электроэнцефалограммы у больных неврозом в процессе лечения методом электроэнцефалографической биологической обратной связи. //Биоуправление-3.Теория и практика. Новосибирск, 1998. -С.203-211.

8. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Рыльский А.В., Маневич Т.М., Скворцов

9. Д.В. Комплексная реабилитация болевого синдрома у больных рассеянным склерозом // Материалы Н-го Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». -Москва,2001.-С. 45-47.

10. Веревкин Е.Г., Завьялов В.Ю, Шубина О.С. Депрессия ибиоуправление // Проблемы суицидологи. Тюмень, 2003 — С.193-204.

11. Головкин В.И. Активная позиция больного-необходимое условиеуспешной реабилитации при рассеянном склерозе. // Материалы рабочего совещания «Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом». Томск, 2003.-С. 24-25.

12. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения». Москва. 2001. С.128

13. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. Москва. 1997.-464 С.

14. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России. // Журнал неврологии и психиатрии. Специальный выпуск. «Рассеянный склероз» 2002; 1 С.3-6.

15. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз.- М.: Нефть и газ, 1997.- 436С.

16. Дашков И.М., Устинович Е.А. Экспериментальные исследования валидности шкалы субъективного предпочтения цвета (тест Люшера). Диагностика психического состояния в норме и патологии. Л., 1980. С.115-126.

17. Джафарова О.А, Тристан В.Г., Штарк М.Б. Биоуправление: вперед,-расширяя границы // Биоуправление в медицине и спорте: Материалы V Всероссийской конференции. Омск, 2003. - С. 3-4.

18. Джафарова О.С., Скок А.Б., Штарк М.Б. и др. Электроэнцефалографическое биоуправление (а-0 тренинг) длялечения и реабилитации аддиктивных состояний (патологических пристрастий) и депрессий. // МЗ РФ Методические указания №99/174 -Москва, 2000. - С.34.

19. ДжафароваО.А., Фрицлер И.В., Шубина О.С. Биоуправление при лечении головных болей напряжения // Биоуправление-4. Теория и практика. Новосибирск, 2002 - С. 238-241.

20. Завалишин И.А, Головкина В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. Москва. 2000. 639 С.

21. Завьялов В.Ю., Скок А.Б., Штарк М.Б., Шубина О.С. Динамика психофизиологических аспектов аддиктивного поведения в процессе использования альфа стимулирующего тренинга // Бюллетень СО РАМН №1, 1999. - С.39-47.

22. Заславский Л.Г. Значение психоэмоционального стресса в этиологии и лечении рассеянного склероза // Рассеянный склероз. Наука и практика. Северо-западная Ассоциация рассеянного склероза. 11 выпуск. СПб., 2002. - С.34-41.

23. Зейгарник Б.Ф. Патопсихология. М: Изд-во МГУ 1986. 287 С.

24. Иваницкий A.M. Физиология мозга о происхождении субъективного мира человека // Журнал высшей нервной деятельности. 1999.49. 5. С. 707-713.

25. Казакова В.В. К стратегии преодоления стресса у больных рассеянным склерозом // Рассеянный склероз. Наука и практика; Сб. матер. Сев.- Зап. Ассоциации рассеянного склероза. Выпуск 11.-СПб., 2002. С.27-32.

26. Калинин В.В. Алекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом у больных паническим расстройством. // Социальная и клиническая психиатрия 1995; 5: 4: С. 96-102.

27. Клейменов В.Н., Терехова Н.Г., Синюшин А.И. Особенности механизмов психической адаптации у больных рассеянным склерозом. // Нейроиммунология, нейроинфекция, демиелинизация. Ст-Петербург: Лики России. 1997. С. 9-12.

28. Коновалов Н.В., Михеев В.В. К клинике рассеянного склероза.- В кн.: Неврология, детская психоневрология, прикладная психология. М., 1930.-С. 79-157.

29. Коркина М.В., Мартынов Ю.С., Малков Г.Ф. Психические нарушения при рассеянном склерозе- М: Изд-во УДН. 1986.- 128С.

30. Кузнецова О.В. Деонтологические особенности взаимоотношений врача с больными рассеянным склерозом и их родственниками // Сб. мат. Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом. Томск, 2003. - С.27-29.

31. Куряченко Ю.А., Доронин Б.М. Ефремов А.В. Эмоциональный фактор в этиопатогенезе рассеянного склероза // Консилиум, №3, Новосибирск.2002. С.54-56.

32. Л.Г. Заславский Значение психоэмоционального стресса в этиологии и течении PC // Наука и практика, 11 выпуск, Сев Зап. Ассоциации PC. - СПб., 2002. - С. 35.

33. Лобзин B.C., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. Ленинград.- Медицина. 1986. С.261-265.

34. Лопатин А. А. Опыт использования альфа тета тренинга для некоторых категорий кризисных пациентов // Биоуправление-3. Теория и практика. - Новосибирск, 1998 - С. 189-194.

35. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания в кн. Хрестоматия по патопсихологии. Изд. Московского университета. 1981 С. 49-65.

36. Люшер М. Сигналы личности: ролевые игры и их мотивы. Воронеж.- НПО "МОДЭК". 1993. 160С.

37. Макаров С.В. Рассеянный склероз со стрессиндуцирующими механизмами развития. // Юбилейная X Конференция

38. Нейроиммунология", Сборник материалов Т II (2). — Самара, 2001.-С. 43-47.

39. Макаров С.В. Шубина О.С. сравнительный анализ эффективности методов альфа стимулирующего тренинга и аудиовизуальной стимуляции в комплексной программе лечения больных с героиновой зависимостью // Бюллетень СО РАМН №3. 2004. - С. 3845.

40. Малкина Пых И.Г. Психосоматика: Новейший справочник. М.: Изд-во «Эксмо»; СПб.: Сова. 2003. - 55С.

41. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз, Новосибирск, Государственный медицинский университет МЗ и CP РФ-2006.- 198 С.

42. Малкова Н.А., Шперлинг Л.П., Рябухина О.В., Меркулова Е.А. Рассеянный склероз в Западной Сибири двадцатилетнее проспективное исследование в Новосибирске. // Журнал Неврологии и психиатрии. Специальный выпуск. «Рассеянный склероз». 2006;3. -С.11-16.

43. Марков Д.А. Проблема рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний нервной системы. В кн. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы. Минск. 1966 - С. 7-26.

44. Матвеева Т.В., Менделевич В.Д., Речаник Д.П. Уровень реактивной и личностной тревожности больных с различными клиническими вариантами рассеянного склероза // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. — Казань, 2001. — С. 83-84.

45. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов.2-е изд.- М. «Медицина». 1997.496 С.

46. Морозов Г. В. Вступительное слово.- В кн. Пограничные нервно-психические расстройства. М. 1883. С. 5-7.

47. Нельсон Джоунс Р. Теория и практика консультирования, СПб. Изд. «Питер» 2000.- 464 С.

48. Павленко С.С., Шубина О.С. Штарк М.Б. Боль и ее лечение. // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции «Патологическая боль». Новосибирск, 1999. - С.62.

49. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. Москва. Медицина. 1996. С.307 -317.

50. Проворотов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В. Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии N 6-2000. С. 6670.

51. Пронин С.В., Пронина Н.А., Лазарева О.Ю., Захарова В.В., Степанов Ю.Г. Мотивационные модели готовности к лечению больных опийной наркоманией при проведении ЭЭГ альфа-тета-тренинга // Биоуправление-4 Теория и практика. Новосибирск, 2002. - С.133-136.

52. Пузин М.Н., Филатова О.В., Штарк М.Б., Марулиди Р.Г., Авокян P.P., Филюрина И.М., Шубина О.С. Биоуправление и болевые расстройства // Российский стоматологический журнал. 2000. N5 -С.25-30.

53. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Изд. дом «Бахрам» Самара. 2001. 600С.

54. Селье Г. Стресс без дистресса, Москва, «Прогресс», 1982. С.223.

55. Синицкий В. Н. Депрессивные состояния. Киев. 1986. 272 С.

56. Скок А.Б., Шубина О.С., Штарк М.Б. ЭЭГ биоуправление при лечении аддиктивных расстройств и синдрома дефицита внимания: обоснование и подходы. // Биоуправление-4 Теория и практика. -Новосибирск, 2002. - С. 142-150.

57. Смирнов С.А., Козловская И.Б. Динамика реакций неспецифической и соматической активации при обучении адаптивному биоуправлению // Журнал высшей нервной деятельности. 1989. -Т.39. - С.20-27.

58. Снежневский А. В. Руководство по психиатрии. Т II (2), М. Медицина, 1983. - С. 174-176.

59. Собчик JI.H. Психология индивидуальности. Теория и практика СПб. «Речь», 2003. С. 8-57.

60. Собчик JI.H. Тест восьми влечений Сонди и его модификация. Москва. Институт прикладной психологии. 1999. 96 С.

61. Соколова Н.А., Тотолян В.М., Клименко В.М. Психоэмоциональные изменения при лечении бетафероном пациентов с рассеяннымсклерозом // VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Стресс и поведение». Москва, 2003. -С. 68-69.

62. Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз: Практическое руководство. СПб.: ЭЛБИ СПб. 2002. - 176 С.

63. Суворов Н.Б. Фролова Н.Л. Биоуправление: ритмы кардиореспираторной системы и ритмы мозга. // Биоуправление-4 Теория и практика, Новосибирск. 2002. — С. 35-44.

64. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. Москва. Медицина. - 1986. - 377С.

65. Тристан В.Г., Погадаева Л.П., Черапкина Л.П., Тристан В.В. Опыт использования альфа-стимулирующего тренинга для подготовки спортсменов. // Биоуправление-4. Теория и практика. Новосибирск, 2002. -С.242-245.

66. Филатова О.В., Штарк М.Б., Шубина О.С. Биоуправление и болевые расстройства // Сб. тез Российской научно-практической конференции «Патологическая боль». Новосибирск, 1999. - С.80.

67. Хайер Д. Демиелинизирующие заболевания. Неврология. Под редакцией М.Самуэльса. Пер. с англ. М., Практика, 1997. - 640 С.

68. Ходос Х.Г., Кожова И.И. Рассеянный склероз. Иркутск, 1980. 98 С.

69. Хондкариан О. А., Завалишин И. А., Невская О. М. «Рассеянный склероз» М., 1987. 253 С.

70. Черапкина Л.П., В.Г. Тристан, С. И. Еремеев Влияние повторного курса ЭЭГ-биоуправления на электроэнцефалографическую ихронобиологическую характеристики функционального состояния спортсменов. // Бюллетень СО РАМН, №3, 2004. С. 105-110.

71. Шапиро Р. Реабилитация прогрессивного рассеянного склероза, Сборник статей. СПб. 1997 С.4-15.

72. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М. Медицина. 2003.-157С.

73. Штарк М.Б. Заметки о биоуправлении (сегодня и немного завтра) // БиоуправлениеЗ. Теория и практика. Новосибирск, 1998. - С. 5-13.

74. Штарк М.Б., Шварц М.С. Некоторые аспекты биоуправления в итерпретации редакторов (вместо предисловия) // Биоуправление-4. Теория и практика. Новосибирск, 2002. - С.3-7.

75. Шубина О.С. Компьютерное биоуправление в лечении дистимических расстройств, сочетанных с психосоматической патологией. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. Новосибирск, 1997. - 22 С.

76. Шульга А. И. Неврологическая, висцеральная симптоматика рассеянного склероза: Докт. дис.— Киев, 1973. 163 С.

77. Эллис А. Гуманистическая психотерапия.; Рационально-эмоциональный подход. Пер. с англ. СПб.: Изд-во Сова; М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс. 2002. 272 С.

78. Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса /Пер. с англ. СПб. Питер Ком. 1999. 288 С.

79. Якимова В.И. Эмоциональные нарушения в клинике и течении рассеянного склероза // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. Новосибирск, 2005. - 22 С.

80. Ялом И. Экзистенциальная терапия. Пер. с англ. Т.С. Драбкиной. М. Независимая фирма «Класс», 2000. 576 С.

81. Achte К. A. Bezienhungen zwischen depressionen und soma. // In: Depression in der taglichen praxis. Hans Huber Verlag - Bern. 1974. PP. 292 - 298.

82. Achterberg J., Kenner C. Biofeedback, imagery, desensitization, and relaxation: pain and stress intervention for severely burned patients, self-regulation strategies: efficacy and mechanisms // Proceedings of AAPB meeting Chicago, USA 1982. PP. 1-3.

83. Ackerman K.D., Martino M., Heyman R. et al. Immunologic response to acute psychological stress in MS patients and controls. // J Neu-roimmunol. 1996; 68. P.85-94.

84. Ackerman K.D., Martino M., Heyman R. et al. Stressor-induced alteration of cytokine production in multiple sclerosis patients and controls. // Psychosom Med 1998; 12: P.45.

85. Adier C. S. et al. Psychiatric aspects of headache // Baltimore: Williams & Willons. 1987. 234 P.

86. Adler C.S., Adler S.M. Strategies in general psychiatry. // In: Basmajian J.V. Biofeedback: principles and practice for clinicians, 3 rd. Williams and Wilkins - Baltimore. 1989. PP. 233-248.

87. Aikens J.E., Fischer J.S., Namey M., Rudick R.A. A replicated prospective investigation of life stress, coping, and depressive symptoms in multiple sclerosis. // J. Behav. Med. 1997 Oct. 20(5): P.433-445.

88. Aldridge D., Schmidt C., Schmid W., Kaeder M., Ostermann T. Functionality or aesthetics? A pilot study of music therapy in the treatment of multiple sclerosis patients. // Complement Ther. Med. 2005 Mar; 13(1): P.25-33.

89. Arnett P.A., Higginson C.I., Voss W.D., Randolph J.J., Grandey A.A. Relationship between coping, cognitive dysfunction and depression in multiple sclerosis. // Clin. Neuropsychol. 2002 Aug; 16(3): P.341-355.

90. Arnett P.A., Randolph J.J. Longitudinal course of depression symptoms in multiple sclerosis. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006 May; 77(5): P.606-610.

91. Arnett P.A., Higginson СЛ., Randolph J.J. Depression in multiple sclerosis: relationship to planning ability. // J. Int. Neuropsychol. Soc. 2001 Sep; 7(6): P.665-674.

92. Arnett P.A., Higginson C.I., Voss W.D., Wright В., Bender W.I., Wurst J.M., Tippin J.M. // Depressed mood in multiple sclerosis: relationship to capacity-demanding memory and attentional functioning // Neuropsychology 1999 Jul; 13(3): P.434-446.

93. Bair M.J., Robinson R.L., Eckert G.J., Stang P.E., Croghan T.W., Kroenke K. Impact of pain on depression treatment response in primary care. //Psychosom. Med. 2004 Jan-Feb; 66(1): P.17-22.

94. Barak Y., Ur E., Achiron A. Moclobemide treatment in multiple sclerosis patients with comorbid depression: an open-label safety trial // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1999 Spring; 11(2): P.271-273.

95. Bates A., Burns D.D., Moorey S. Medical illness and the acceptance of suffering// Int. J. Psychiatry Med. 1989; 19(3): P.269-280.

96. Beatty W.W., Hames K.A., Blanco C.R., Williamson S.J., Wilbanks S.L., Olson K.A. Correlates of coping style in patients with multiple sclerosis// Mult. Scler. 1998 Oct; 4(5): P.440-443.

97. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders. // N.Y. 1979. 357P.

98. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh, J. An inventory for measuring depression. // Arch. Gen. Psychiat., 4 (1961) P.561-571.

99. Benedict R.H., Shapiro A., Priore R., Miller C., Munschauer F., Jacobs L. Neuropsychological counseling improves social behavior incognitively-impaired multiple sclerosis patients. // Mult. Scler. 2000 Dec; 6(6): P.391-396.

100. Benito-Leon J., Morales J.M., Rivera-Navarro J. Health-related quality of life and its relationship to cognitive and emotional functioning in multiple sclerosis patients. // Eur. J. Neurol. 2002 Sep; 9(5): P.497-502.

101. Berenbaum H., Irvin S. Alexithymia, anger, and interpersonal behavior. //Psychother. Psychosom. 1996; 65: 4: P.203-208.

102. Bergendal G., Almkvist O., Fredrikson S. Cognitive and affective dysfunction in MS // Nord. Med. 1998 Dec; 113(10): PP.355-357.

103. Blatt S.J. et al. Experiences of depression in normal young adults // J. abnorm. psychol. 1976.VII N85. PP.383-389.

104. Brassington J.C., Marsh N.V. Neuropsychological aspects of multiple sclerosis // Neuropsychol. Rev. 1998 Jun; 8(2): P.43-77.

105. Budzynski Т.Н. From EEG to neurofeedback. // In: Introduction to quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel A., 1999, Academic Press, P. 65-79.

106. Budzynsky Т., Stoiva J., Adler C., Mullany D. EMG biofeedback and tension headaches: A controlled outcome study // Seminars in psychyatry 1973. N4. PP.397-410.

107. Carlson J.G. Locus of control and frontal muscle action potential. // In Biofeedback and self-regulation New Jersey: Lawrense Erlbaum Associates. 1979. PP.57-62.

108. Carlson J.G., Chemtob C.M., Hedlund N.L. A mutiside EMG feedback protocol in the treatment of post-traumatic stress disorder in Vietnam combat veterans // Proceedings of 25-th annual BFB meeting -Atlanta, USA 1994. PP. 16-18.

109. Cattaneo D., Cattaneo D., Ferrarin M., Casiraghi A. Head control: volitional aspects of rehabilitation training in patients with multiplesclerosis compared with healthy subjects. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005 Jul; 86(7): PP.1381-2388.

110. Choffion M. Mechanisms of Action for Treatments in MS. // Bio Drugs 2005, 19 (5). P. 299-308.

111. Chwastiak L., Ehde D.M., Gibbons L.E., Sullivan M., Bowen J.D., Kraft G.H. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. // Am. J. Psychiatry. 2002 Nov; 159(11):1 PP.862-868.

112. Cohen L., Pouwer F., Pfennings L.E., Lankhorst G.J., van der Ploeg H.M., Polman C.H., Ader H.J., Jonnson A. Factor structure of the Disability and Impact Profile in patients with multiple sclerosis. // Qual. Life Res. 1999; 8(1-2): PP.141-150.

113. De Luca J., Johnson S.K., Beldowicz D., Natelson B.H. Neuropsychological impairments in chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis, and depression. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1995 Jan; 58(1): PP.38-43.

114. Demos K., John N. Getting started with neurofeedback // A Norton professional book W. W. Norton & Company, New York, London, 2005, P.281.

115. Dendy С., Cooper M., Sharpe M. Interpretation of symptoms in chronic fatigue syndrome // Behav. Res. Ther. 2001 Nov; 39(11): PP.l 369-80.

116. Egner A., Phillips V.L., Vora R., Wiggers E. Depression, fatigue, and health-related quality of life among people with advanced multiple sclerosis: results from an exploratory telerehabilitation study. // NeuroRehabilitation. 2003; 18(2): PP. 125-133.

117. Ellis A. Brief therapy: The rational-emotive method. // In S. H. Budman, M. F. Hoyt & Friedman (Eds.), The First Session in Brief Therapy. New-York: Guiiford Press. 1992. PP. 36-58.

118. Ellis A. Rational-emotive therapy. In R J. Corsini & D. Wedding (Eds.). 4th ed., Current ties. Itasca, IL: Peacock. 1989. PP. 197-238.

119. Ellis, A. The impossibility of achieving consistently good mental health. // America Psychologist 1987. P.364-375.

120. Even C., Lafitte C., Etain В., Dardennes R. Les determinants de la depression dans la sclerose en plaques. Revue de la litterature. // Encephale 1999 Jan-Feb; 25(1): P.78-85.

121. Feinstein A. Multiple sclerosis, depression, and suicide. // BMJ 1997 Sep 20; 315(7110): PP.691-692.

122. Feinstein A. // Multiple sclerosis, disease modifying treatments and depression: a critical methodological review. Mult. Scler. 2000 Oct; 6(5): P.343-348.

123. Feinstein A., Feinstein K. Depression associated with multiple sclerosis. Looking beyond diagnosis to symptom expression. // J. Affect. Disord. 2001 Oct; 66(2-3): P.193-198.

124. Filippi ML, Alberoni M., Martinelli V., Sirabian G., Bressi S., Canal N., Comi G. Influence of clinical variables on neuropsychological performance in multiple sclerosis. // Eur. Neurol. 1994;34(6): P.324-328.

125. Fis K.J.D., Morehouse S.A., Brown M.G., Skedgel C., Murray T.J., Hospital-based psychiatric service utilization and morbidity in multiple sclerosis. // Can. J. Neurol. Sci. 1998 Aug; 25(3): P.230-235.

126. Fredrikson S., Cheng Q., Jiang G.X., Wasserman D. Elevated suicide risk among patients with multiple sclerosis in Sweden. // Neuroepidemiology. 2003 Mar-Apr; 22 (2): PP. 103-105.

127. Freyberger H. Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia. // Psychother. Psychosom. 1977; 28: 1-4: PP. 337-342.

128. Freyberger H., Knsebeck H.W., Lempa W. et al. Psychotherapeutic interventions in alexithymic patienst. With special regard to ulcerative colitis and Crohn patients. // Psychother. Psychosom. 1985; 44: 2: PP.7281.

129. Fruewald S., Loeffler-Stastka H., Eher R., Saletu В., Baumhacki U. Depression and quality of life in multiple sclerosis. // Acta. Neurol. Scand. 2001 Nov; 104(5): PP. 257-261.

130. Giberti L., Croce R., Neri S., Multiple sclerosis and psychiatric disturbances: clinical aspects and a review of the literature. // Ital. J. Neurol. Sci. 1996 Jun; 17(3): PP.189-191.

131. Gilchrist A.C., Creed F.H., Depression, cognitive impairment and social stress in multiple sclerosis. // J. Psychosom. Res. 1994 Apr; 38(3): PP. 193-20.

132. Gulick E.E. Emotional distress and activities of daily living functioning in persons with multiple sclerosis. // Nurs. Res. 2001 May-Jun; 50(3): PP.147-54.

133. Gulick E.E. Coping among spouses or significant others of persons with multiple sclerosis. // Nurs. Res. 1995 Jul-Aug; 44(4): PP.220-225.

134. Holroyd L.et al. Change mechanisms in EMG biofeedback training: Cognitive changes underlying improvements in tension headache // Journal of consulting and clinical psychology. 1984. N 52(6). PP. 10391053.

135. Hoppe K.D. Hemispheric specialization and creativity. // Psychiat. Clin. North Am. 1988; 11:3: PP.303-315.

136. Hovanitz C., Koontz K., Hacker R., Smernoff E., McCullogh S. Self-regulation of behavior and the onset or absence of headache // Proceedings of annual BFB meeting Atlanta, USA. 1994. PP.59-62.

137. Ikebuchi E. Stress coping and cognitive behavior therapy // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2000; 102(11): PP.1049-1056.

138. Ikeda Т., Shirakura K., Hosaka Т., Tsuru Т., Yanagisawa J., Takamura I., Hoshi A. Biofeedback training in obsessive-compulsive neurotic patients and phobic patients // Biobehavioral self-regulation -Springer-Verlag, Tokio. 1995. PP. 333-337.

139. Jean V.M., Beatty W.W., Paul R.H., Mullins L. Coping with general and disease-related stressors by patients with multiple sclerosis:relationships to psychological distress. // Mult. Scler. 1997 Jun; 3(3): PP.191-196.

140. Jean V.M., Paul R.H., Beatty W.W. Psychological and neuropsychological predictors of coping patterns by patients with multiple sclerosis. // J. Clin. Psychol. 1999 Jan;55(l): PP.21-26;

141. Jimerson D.C., Wolfe B.E., Franko D.L. et al. Alexithymia ratings in bulimia nervosa: clinical correlates. // Psychosom. Med. 1994; 56: 2: PP.90-93.

142. Jopson N.M., Moss-Morris R. The role of illness severity and illness representations in adjusting to multiple sclerosis. // J. Psychosom Res. 2003 Jun; 54(6): PP. 503-11.

143. Kalia L.V., O'Connor P.W. Severity of chronic pain and its relationship to quality of life in multiple sclerosis. // Mul.t Scler. 2005 Jun; 11(3): PP.322-327.

144. Kamiya J. Conscious control of brain wave. // Psychol.Today, 1968, v.l, P.56-60.

145. Kesselring J., Klement U. Cognitive and affective disturbances in multiple sclerosis. // J. Neurol. 2001 Mar; 248(3): PP. 180-183.

146. Klar G.et al. Lusher-test. // Basel (SW) Test-Verlag, Всесоюзный центр переводов, Москва 1975.

147. Kodama М., Shimura М. Behavioral changes on the process of skin temperature biofeedback training // Proceedings of 22-nd annual meeting, USA, Dallas 1991. - PP.106-108

148. Kooiman C.G., Spinhoven P., Trijsburg R.W., Rooijmans H.G. Perceived parental attitude, alexithymia and defense style in psychiatric outpatients // Psychother. Psychosom. 1998 - 67(2) - PP.81-87.

149. Koopman W. Schweitzer A. The journey to multiple sclerosis: a qualitative study. // J. Neurosci. Nurs. 1999 Feb; 31(1): PP.17-26.

150. Kroencke D.C., Lynch S.G., Denney D.R. // Fatigue in multiple sclerosis: relationship to depression, disability, and disease pattern. // Mult. Scler. 2000 Apr; 6(2): PP.131-6.

151. Krystal H. Alexithymia and psychotherapy. // Am. J. Psychother. 1979:33:1: PP. 17-31.

152. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: Expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. 1983. - 33(11). -P. 1444-1452.

153. Landoni M.G., Giordano M.T., Guidetti G.P. Group psychotherapy experiences for people with multiple sclerosis and psychological support for families. // J. Neurovirol. 2000 May; 6 Suppl. 2:S PP.168-171

154. Larcombe N.A., Wilson P.H. An evaluation of cognitive-behaviour therapy for depression in patients with multiple sclerosis. // British journal of psychiatry: the journal of mental science Br. J. Psychiatry. 1984 Oct; 145: PP.366-371.

155. Lasar M., Kotterba S. Coping style and cognitive attitude in patients with multiple sclerosis. // Wien. Klin. Wochenschr. 1997 Dec 23; 109(24): PP.954-959.

156. Lazarus R. S.: Psychological stress and the coping process. New York, McGraw-Hill. 1966.

157. Lazarus R. S. Coping theory and research: Past, Present, and Future. // Medicine, 55, 1993b. PP.234-247.

158. Lengdobler H., Kiessling W.R. Group music therapy in multiple sclerosis: initial report of experience. // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1989 Sep-Oct; 39(9-10): PP.369-373.

159. Lubar J.F. Neocortical dynamics: Implications forunderstanding the role of neurofeedback and related techniques for the enhancement of attention. // Applied Psychophysiology and Biofeedback. 1997.22. 2. PP.111-126.

160. McCabe M.P, McKern S., McDonald E. Coping and psychological adjustment among people with multiple sclerosis. // J. Psychosom. Res. 2004 Mar; 56(3): PP.355-361.

161. Me Donald W.I., Compston A., Edan G. et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis // Ann. Neurol. 2001. 50(1). PP.121-127.

162. Meichenbaum D. Cognitive factors in biofeedback therapy. // Biofeedback and self-regulation 1976. - PP.201-216.

163. Mendes M.F., Tilbery C.P., Balsimelli S. et al. Depression in relapsing-remitting multiple sclerosis //Arq. Neuropsiqiatr. 2003. 61 (ЗА). PP. 591-595.

164. Mendes M.F., Tilbery H.P., Balsimell S., Felipe E.} Moreira M.A., Barao-Cruz A.M. Fatigue in multiple sclerosis relapsing-remitting form // Arq. Neuropsiquiatr. 2000 Jim; 58(2B): PP.471-475.

165. Mendoza R.J., Pittenger D.J., Weinstein C.S. Unit management of depression of patients with multiple sclerosis using cognitive remediation strategies: a preliminary study. //Neurorehabil. Neural. Repair. 2001; 15(1): PP. 9-14.

166. Michael Thompson & Lynda Thompson The Neurofeedback Book. An Introduction To Basic Concepts in Applied Psychophysiology // The Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback Wheat Ridge, Colorado USA 2003. PP.326-333

167. Miguel E.C., Stein M.C., Rauch S.L., O'Sullivan R.L., Stern T.A; Jenike M.A. Obsessive-compulsive disorder in patients with multiple sclerosis. //J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1995 Fall; 7(4): PP.507510.

168. Miller C.M. The lived experience of relapsing multiple sclerosis: a phenomenological study. // J. Neurosci. Nurs. 1997 Oct; 29(5): PP. 294304.

169. Miller M.E. Learning of visceral and glandular responses. // Science. 1969. V.163. PP. 434-445.

170. Miller N.E. Perspective on behavioral medicine and the brain's hierarhy of homeostatic controls // Biobehavioral self-regulation -Springer-Verlag, Tokio. 1995. - PP.229-245.

171. Mills N., Allen J. Mindfulness of movement as a coping strategy in multiple sclerosis. A pilot study. // Gen. Hosp. Psychiatry 2000 Nov-Dec; 22(6): PP. 425-431.

172. Minegishi M., Kodama M. The Relationship between locus of control and self-efficacy // Biobehavioral self-regulation Springer-Verlag, Tokio.- 1995.-PP. 150-155.

173. Miyazaki Y., Kodama M. An examination of the various modalities of instruction for cumulative effect. // Biobehavioral self-regulation -Springer-Verlag, Tokio 1995. - PP. 10-13.

174. Mohr D.C., Goodkin D.E., Nelson S., Cox D. Weiner Moderating effects of coping on the relationship between stress and the development of new brain lesions in multiple sclerosis. // J. Psychosom. Med. 2002 Sep-Oct; 64(5): PP.803-809.

175. Mohr D.C., Hart S.L., Julian L., Catledge C., Honos-Webb L., Vella L., Tasch E.T. Telephone-administered psychotherapy for depression. // Arch. Gen. Psychiatry. 2005 Sep; 62(9): PP. 1007-1014.

176. Montgomery P.S., Erisman W.J. Biofeedback-elleviated headaches: a follow-up. // Headache. 1976. N16. PP.64-65.

177. Nigl A .J., Bell T. Treatment of DSM-III anxiety disorders with EMG and electrothermal biofeedback a follow-up study // Proceedings of 13 annual meeting -USA, Chicago. 1982. PP.141-145.

178. Novy D.M., Nelson, D.V., Berry,L.A. and Averill, P.M., What does the Beck Depression Inventory measure in chronic pain?: a reappraisal, // Pain, 61 1995. PP.261-267.

179. Nyenhuis D.L., Rao S.M., Zajecka J.M., Luchetta Т., Bernardin L., Garron D.C. Mood disturbance versus other symptoms of depression in multiple sclerosis. // J. Int. Neuropsychol. Soc. 1995 May; 1(3): PP. 291296.

180. O'Brien M.T. Multiple sclerosis: stressors and coping strategies in spousal caregivers. //J. Community Health Nurs. 1993; 10(3): PP. 123135.

181. Onsen M. Effects of the ability to control and controlling heart rate: Influence of self-efficacy and active patient participation // Biobehavioral self-regulation Springer-Verlag, Tokio. 1995. PP. 52-58.

182. Pakenham K.I. Adjustment to multiple sclerosis: application of a stress and coping model. //Health Psychol 1999; 18: PP. 383-392.

183. Pancheri P., Crebelli M., Chiari G. Clinical applications of EMG feedback in anxiety neuroses // 1989. PP.385-402.

184. Parker J.D., Taylor G.J., Bagby R.M. Alexithymia: relationship with ego defense and coping styles // Compr. Psychiatry. 1998. 39(2) PP. 9198.

185. Patten S.B., Metz L.M. Interferon beta-la and depression in relapsing-remitting multiple sclerosis: an analysis of depression data from the PRISMS clinical trial. // Mult. Scler. 2001 Aug; 7(4): PP. 243-248.

186. Paulley J.W. Cultural influence on the incidence and pattern of disease //Psychother. Psychosom. 1975. V.26 P.2-11.

187. Peniston E.G., Kulkosky P.J. Alpha-theta brainwave training and beta-endorphin levels in alcoholics. // Alcoholism: clinical and experimental research. 1989. N13. PP. 217-279.

188. Peniston, E.G. & Kulkosky, P.J. Neurofeedback in the treatment of addictive disorders. In: Introduction to quantitative EEG and neurofeedback (Evans J.R., Abarbanel A., eds.) // Academic Press. 1999. P. 157-179.

189. PRISMS Study Group. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of interferon beta-lain relapsing -remitting multiple sclerosis. // Lancet 1998;352: PP.1498-1504

190. Randolph J.J., Randolph J.J. Depression and fatigue in relapsing-remitting MS: the role of symptomatic variability. // Mult. Scler. 2005 Apr; 11(2): PP. 186-190.

191. Riether A.M. Anxiety in patients with multiple sclerosis // Semin. Clin. Neuropsychiatry 1999 Apr; 4(2): PP.103-113.

192. Roberts A.H. Biofeedback, science and training. // American. Psychologist 1986. N40 PP.938-941.

193. Rodgers D., Khoo K., MacEachen M., Oven M., Beatty W.W. Cognitive therapy for multiple sclerosis: a preliminary study. // Altern. Ther. Health Med. 1996 Sep; 2(5): PP. 70-74.

194. Rodgers J., Bland R. Psychiatric manifestations of multiple sclerosis: a review. // Can. J. Psychiatry 1996 Sep; 41(7): PP. 441-512.

195. Romani A., Bergamaschi R., Candeloro E., Alfonsi E., Callieco R., Cosi V. Fatigue in multiple sclerosis: multidimensional assessment and response to symptomatic treatment // Mult. Scler. 2004 Aug; 10(4): PP. 462-468.

196. Romano,J.M. and Turner, J.A., Chronic pain and depression: does the evidence support a relationship? // Psychol. Bull. 97. 1985. PP. 18-34.

197. Rosenfeld J.P., Cha G., Blair Т., Gotlib I.H. Operant (biofeedback) control of left-right frontal alpha power differences: potential neurotherapy for affective disorders. // Biofeedback Self Regul. 1995 Sep; 20(3): PP. 241-258.

198. Russel S.M, Dale A., Andersen D.E. Locus of control and expectancy in electromyographic biofeedback // Journal of psychosomatic research -1982. V.26.N5.PP. 527-532.

199. Sadovnick A.D., Eisen K., Ebers G.C., Paty D.W. Cause of death in patients attending multiple sclerosis clinic. // Neurology 1991, vol. 41, PP. 1193-1196.

200. Sanchez-Lopez M.P., Olivares-Perez Т., Nieto Barco A. et al. Multiple sclerosis and depression // Rev. Neurol. 2004. 38(6). PP. 524529.

201. SandykR. Suicidal behavior is attenuated in patients with multiple sclerosis by treatment with electromagnetic fields. // Int. J. Neurosci. 1996 Oct; 87(1-2): PP. 5-15.

202. Scheetz K., Good W., Segreto J. Relationshi between self-reported, actual EMG and EMG-training. // Biofeedback and self-regulation -V.19. N3. 1994. PP. 268-269.

203. Schmid W., Aldridge D. Active music therapy in the treatment of multiple sclerosis patients: a matched control study. // J. Music. Ther. 2004 Fall; 41(3): PP. 225-40.

204. Schwartz C.E., Coulthard-Morris L., Zeng Q. Psychosocial correlates of fatigue in multiple sclerosis. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996 Feb; 77(2): PP. 165-170.

205. Schwartz L., Kraft G.H. The role of spouse responses to disability and family environment in multiple sclerosis. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1999 Nov-Dec; 78(6): PP. 525-532.

206. Schwartz M.S. Biofeedback: a practitioner's Guide // New-York, The Guilford Press 1995. PP.288-297.

207. Scott T.F., Allen D., Price T.R., McConnell H., Lang D. Characterization of major depression symptoms in multiple sclerosis patients. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1996. Summer; 8(3): PP. 318-323.

208. Scott T.F., Nussbaum P., McConnell H., Brill P. Measurement of treatment response to sertraline in depressed multiple sclerosis patients using the Carroll scale. // Neurol. Res. 1995 Dec; 17(6): PP. 421-422.

209. Seifer W. Atlas unci Crundriss der allegemeinen Diagnostik und Nervenkrankheiten. // Munchen, Lehmann. 1902. P. 319.

210. Shannon С., Lewellen A. A biofeedback\cognitive behavioral treatment package for women with chronic anxiety // Biofeedback and self-regulation. 1995. V.20. N3. PP. 296-297.

211. Shiwa S., Sasaki Т., Matsuda Т., Furumitsu I. Biofeedback therapy using MULTI feedback for patients with psychosomatic disorders. // Biobehavioral self-regulation. Springer Verlag. Tokio. 1995. PP. 308313.

212. Sinclair V.G., Scroggie J. Effects of a cognitive-behavioral program for women with multiple sclerosis. // J. Neurosci. Nurs. 2005 Oct; 37(5): PP. 249-276.

213. Steck В., Amsler F., Schwald Dillier A., Grether A., Kappos L., Burgin D. Indication for psychotherapy in offspring of a parent affected by a chronic somatic disease (e.g. multiple sclerosis). // Psychopathology. 2005 Jan-Feb; 38(l):38-48.

214. Stenager E. N., Stenager E., Koch-Henriksen N. et al Suicide and multiple sclerosis: an epidemiological investigation. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992, vol. 55. PP. 542-545.

215. Stenager E., Knudsen L., Jensen K. Multiple sclerosis: correlation of anxiety, physical impairment and cognitive dysfunction. // Ital. J. Neurol. Sci. 1994. Mar; 15(2): PP. 97-101.

216. Stenager E.N., Koch-Henriksen N., Stenager E. Risk factors for suicide in multiple sclerosis. // Psychother. Psychosom. 1996 Mar-Apr; 65(2): PP. 86-90.

217. Sterman M.B. EEG biofeedback in the treatment of epilepsy: An overview circa 1980. In: Clinical Biofeedback: Efficacy and Mechanism (Eds.: L.White, B.Tursky). Guilford, NY. 1982. PP.330-331.

218. Stip E., Truelle J. Organic personality syndrome in multiple sclerosis and effect of stress on recurrent attacks. // Can. J. Psychiatry 1994 Feb; 39(1): PP. 27-33.

219. Stoiva D. et al. Biofeedback and Self-Control // 1971. Eds D. Chicago, Aldine 1977. PP.78-81.

220. Stoiva J.M. Autogenic training and biofeedback combined: a reliable method for the induction of general relaxation. // In: Basmajian J.V. Biofeedback: principles and practice for clinicians, 3 rd. Williams and Wilkins, Baltimore. 1989. P. 169.

221. Strenge H. The relationship between psychologicalstress and the clinical course of multiple sclerosis. An update. // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2001 Mar-Apr; 51(3-4): PP.166-175.

222. Stuifbergen A.K., Becker H., Blozis S., Timmerman G., Kullberg V. A randomized clinical trial of a wellness intervention for women with multiple sclerosis. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003 Apr; 84(4): PP. 467-476.

223. Stuifbergen A.K., Becker H., Timmerman G.M., Kullberg V. The use of individualized goal setting to facilitate behavior change in women with multiple sclerosis. // J. Neurosci. Nurs. 2003 Apr; 35(2): PP. 94-106.

224. Sullivan M.J., Weinshenker В., Mikail S., Bishop S.R. Screening for major depression in the early stages of multiple sclerosis. // Can. J. Neurol. Sci.1995. Aug; 22(3): PP. 228-231.

225. Sutcher H. Hypnosis as adjunctive therapy for multiple sclerosis: a progress report. // Am. J. Clin. Hypn. 1997. Apr; 39(4): PP.283-290.I

226. Sutherland G., Andersen M.B., Morris T. Relaxation and health-related quality of life in multiple sclerosis: the example of autogenic training. // J. Behav. Med. 2005 Jun; 28(3): PP. 249-256.

227. Tellez N., Rio J., Tintore M., Galan I., Montalban X. Does the Modified Fatigue Impact Scale offer a more comprehensive assessment of fatigue in MS? // Mult. Scler. 2005 Apr; 11(2): PP.l 98-202.

228. Thomas P.W., Thomas S., Hillier C., Galvin K., Baker R. Psychological interventions for multiple sclerosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Jan 25; (1):CD004431.

229. Tsuboi K. Perspectives of autogenic biofeedback therapy in the field of psychosomatic medicine // Biobehavioral self-regulation Springer Verlag. Tokio. 1995. PP.302-307.

230. Turner S.M., Blanchard E.B. Conceptual issues in classification: irritable bowel syndrome (IBS) and generalized anxiety disorder (GAD) // Proceedings of 27-th annual BFB meeting New-Mexico. USA 1996. PP.131-132.

231. Tyson P.D. Task-related stress and EEG alpha biofeedback. // Biofeedback SelfRegul. 1987 Jun; 12(2): PP. 105-119.

232. VanderPlate C. Psychological aspects of multiple sclerosis and its treatment: toward a biopsychosocial perspective. // Health Psychol. 1984; 3(3): PP. 253-272.

233. Wallin M.T., Wilken J.A., Turner A.P., Williams R.M., Kane R. Depression and multiple sclerosis: Review of a lethal combination.// J. Rehabil. Res. Dev. 2006 Jan-Feb; 43(1): PP. 45-62.

234. Warnes H. Alexithymia, clinical and therapeutic aspects. // Psychother Psychosom. 1986; 46: 1-2: PP.96-104.

235. Watson B.W., Woolley-Hart A., Timmons B.H. Biofeedback instruments for the management of anxiety and for relaxation training. // J. Biomed. Eng. 1979 Jan; 1(1): PP. 58-62.

236. Wolman B. Psychosomatic disorders. // Plenum Publishing Corporation N-Y. 1988. 31 IP.

237. Zamami M., Tsusui S. Psychosomatic comparative study on biofeedback and zen-therapy: Theoretical survey and application // Biobehavioral self-regulation. Springer. Verlag. Tokio 1995. PP. 74-79.

238. Zorzon M., de Masi R., Nasuelli D., Ukmar M., Mucelli R.P., Cazzato G., Bratina A., Zivadinov R. Depression and anxiety in multiple sclerosis. A clinical and MRI study in 95 subjects. // J. Neurol. 2001 May; 248(5): PP. 416-421.