Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Исследование диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушения коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Салех Махмуд Сбеитан 904603235

Исследование диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке

нарушения коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных ишемической болезнью сердца

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 /> ИЮН 2010

Москва - 2010

004608235

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киякбаев Гайрат Калуевич доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « » .........2010 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета (Д 212.203.18) в Российском университете дружбы народов (117292, г.Москва, ул. Вавилова, д.61, городская клиническая больница № 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

П.П.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на положительное влияние процедур реваскуляризации на прогноз, поражение миокарда до и в ходе чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА), ингракоронарного протезирования с использованием внутрисосудистых стентов и аорто-коронарного шунтирования (АКШ) во многом определяют дальнейшее течение заболевания. Адекватная неинвазивная оценка, включающая электрокардиографические методы диагностики ишемичсских изменений и энергетического метаболизма миокарда, является клинически обоснованной необходимостью. Возможности улучшения диагностики тяжести поражения и нарушения электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), в ходе оперативного и интенсивного лечения у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением и единичными сегментарными стенозами, далеко не исчерпаны.

Среди новых ЭКГ методов, которые в настоящее время все шире используются в научных исследованиях и повседневной клинической практике для оценки нарушений электрических свойств миокарда, можно отметить метод дисперсионного картирования (ДК). Принцип действия прибора основан на новом методе анализа случайных низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) ЭКГ-сигнала, которые можно выявить на всем протяжении кардиоцикла (P-QRS-T). Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков (на которых базируется текстовое заключение и интегральный показатель "Миокард", можно оценивать и анализировать используя стандартные методы статистического анализа.

Дисперсионные характеристики при возникновении и развитии патологии миокарда начинают изменяться раньше, чем зубцы стандартной ЭКГ. Поэтому, если контролировать дисперсионные характеристики ЭКГ, можно получить информацию о развитии патологического процесса с упреждением, т.е. на ранних стадиях. Показано, что в настоящее время он может использоваться в качестве тестирования при скрининге для выявления изменений де- и реполяризационных свойств миокарда [Иванов Г. Г., 2004, 2007, 2009; Сула A.C., Рябыкина Г.В., 2003]. Однако реальные возможности прибора и метода несомненно шире. Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что элекгрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда, участвует в аритмогенезе, а также развитии "электромеханического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции.

Подтверждением обоснованности использования анализа низкоамплитудных колебаний являются многочисленные исследования дисперсии длительности и амплитуд Р-зубца, QRS-комплекса, зубца Т, интервала QT по данным стандартной ЭКГ и ортогональных отведений [Reader Е.А. et al. ,1992]. Близкие подходы применяются при анализе альтернации Т зубца с использованием принципа "beat-to-beat". Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков [Smith J.M.et al.,1988; Rosenbaum D.S. et.al.,1994]. Феномен альтернации T зубца, характеризуется наличием изменений "beat-to-beat" параметров - его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако несмотря на широкий интерес к этим исследованиям за рубежом в нашей стране к

\ ' J

сожалению практически отсутствуют работы, анализирующие дисперсию амплитудных и интегральных де- и реполяризационных показателей.

Несмотря на значительный интерес к проблеме диагностики новых форм ншемических синдромов (оглушенный и спящий миокард, ишемическое прекондиционирование) в настоящее время не выработаны критерии стандартной ЭКГ. Считается, что эпикардиальный стеноз оказывает свое клиническое действие за счет ограничения максимальное емкости кровотока, однако при этом свой вклад может вносить компенсаторное повышение микрососудистой резистентности. Кроме того, нарушения коронарной микроциркуляции при структурно неизмененных эпикардиальных коронарных артериях (например, при кардиомиопатиях) может являться ключевым звеном в развитии синкопалышх состояний, желудочковой аритмии, левожелудочковой дисфункции. Ишемия миокарда сопровождается формированием в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами.

Полученные предварительные результаты показали наличие изменений показателей дисперсионного картирования у больных острым инфарктом миокарда. Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда. Причем электрическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в отношении происходящих в миокарде процессов [Иванов Г.Г. и соавт., 2005].

В настоящее время отсутствует опыт широкого клинического применения показателей дисперсионного картирования для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда и динамики процесса электрического ремоделирования. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся сопоставления данных коронарографии и влияния проводимой терапии (ангиопластики и стентирования) на характеристики дисперсионного картирования [Gonzles I. et all, 2009]. Поэтому планируемая работа по исследованию диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений коронарного кровотока и ишемических изменений миокарда с анализом дисперсионных характеристик де- и реполяризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца представляется актуальной клинической задачей.

Цель исследования Целью данного исследования явилось изучение диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели дисперсионного картирования и их диагностическую значимость у больных с острым коронарным синдромом для оценки нарушений электрофизиологических изменений миокарда.

2. Оцепить особенности показателей дисперсионного картирования у больных ОКС в динамике заболевания в зависимости от тяжести поражения коронарных сосудов и вариантов проводимой терапии.

3. Проанализировать варианты изменения де- и реполяризационных характеристик миокарда и их зависимость от тяжести сосудистого поражения по данным дисперсионного картирования

4. Провести анализ диагностических возможностей метода дисперсионного картирования у больных с ОКС при проведении ангиопластики и стентирования.

5. Определить возможность использования метода дисперсионного картирования в мониторном режиме для оценки динамики состояния электрофизиологических свойств миокарда.

Научная новизна исследования. Впервые в данном исследовании изучено значение клинического применения дисперсионного картирования в выявлении и регистрации нарушений элеетро физиологических свойств миокарда в сопоставлении с данными коронарографии у больных с острым коронарным синдромом. Проведен сравнительный анализ показателей дисперсионного картирования в группах больных с различным поражешгем коронарных сосудов и проведен анализ диагностических возможностей метода

Внедрение метода дисперсионного картирования в практическую деятельность, помимо выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда, позволяет выявить дополнительные и ранние относительно стандартной электрокардиографии признаки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, представить динамику электрического ремоделирования при данной патологии.

Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей дисперсионного картирования в группе больных с острым коронарным синдромом в динамике наблюдения при проведении ангиопластики и изучены различия в зависимости от тяжести поражения коронарных сосудов. Определены диапазоны показателей, позволяющие оценивать тяжесть поражения коронарных сосудов.

Практическая значимость. Метод дисперсионного картирования может использоваться для неинвазивной оценки изменений электрофизиологических характеристик миокарда в динамике оперативного лечения больных с ОКС, выявления признаков неблагоприятного течения заболевания, оценки степени выраженности нарушений коронарного кровотока.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику кардиологических отделений специализировашюго кардиологического госпиталя Г.Амман (Иордания). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Апробация. Апробация диссертации состоялась .............. года на заседании кафедры

госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы № 53 г. Москвы, сотрудников отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им. Г.Ф. Ланга, конференции "Кардиостим-2006" и «Кардиосгим-2007» (г.Санкт-Петербург). Седьмой и восьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2006,2007 и 2008 г.

Основные положения выносимые на защиту

1. Параметры дисперсионного картирования и динамика изменений анализируемых показателей у больных острым коронарным синдромом отражают состояние миокарда и динамику электрофизиологического ремоделирования при проведении реваскуляризации миокарда. Степень выявляемых изменений ассоциируется с тяжестью поражения коронарных сосудов.

2. Степень тяжести поражения коронарных сосудов коррелирует с показателями альтернации Т зубца и индекса микроальтернаций "Миокард" (ИММ) у больных острым коронарным

синдромом, которые достоверно превышают средние значения в контрольной группе. Показатель альтернации Т зубца при стенозе 1 сосуда имеет минимальные отклонения и снижается до нормы после коронаропластики. ИММ имеет нормальные значения в 67% случаев при стенозе 1 сосуда и превышает пороговый уровень нормальных значений при трехсосудистом поражении в 93% случаев

3. Частота встречаемости нормальных значений показателей де- и реполяризации при однососудистом поражении составила 67%, а при поражении 2 и 3 сосудов - 11%. Выявлена высокая диагностическая ценность ИММ при поступлении как показателя, разграничивающего поражение 1 сосуда с 2-3 сосудистым поражением (чувствительность 85%, специфичность 36%).

4. Динамика абсолютных значений дисперсионных характеристик (де- и реполяризационные критерии, интегральные индексы) может использоваться для экспресс-оценки состояния электрофизиологических характеристик и перфузии миокарда как для разовых оценок, так и в режиме мониторинга.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 119 источников, 17 - отечественных и 102 - зарубежных авторов. Диссертация содержит 16 таблиц и 12 рисунков.

Материалы и методы исследования

Обследовано 47 здоровых лиц и 63 больных с ОКС. Обследование проводилось при поступлении, и после проведения коронарографии и оперативного лечения с реваскуляризацией миокарда (к концу 1суток). Средний возраст составил 56.2+ 2,1 года. Из них 54 (86%) мужчин и 9 женщин (14%). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1 Обследованные группы

Группа Количество Ср возраст М: Ж

Контрольная N = 47 47,3+5,8 27:20

Группа с реваскуляризацией N = 63 56.2+2,1 54:9

В зависимости от выявленного поражения коронарных сосудов при коронарографии, сформировано 3 группы больных: одно- , двух- и трехсосудистое поражение (при пороговом значении стеноза в 50%) (табл. 2). Как следует из представленных данных, у 36 больных (57%) диагностирован стеноз одной коронарной артерии, у 13 и 14 больных - стеноз 2-х и 3-х сосудов соответсвенно.

Таблица 2. Частота регистрации и локализация сосудистых поражений в группе больных ОКС в зависимости от значений индекса "Миокард" при поступлении.

Кол-во Больные ОКС (п=63).

пораженных Общее Локализация

сосудов кол-во ЯСА ЬАЭ СХ

36 (57%) 9 26 1

г■ ■ 13 (21%) 13 11 2

■ г. - " 5 14 (22%) 14 14 14

Итого 63 36 51 17

Анализ степени поражения коронарных артерий и локализации поражения проводился по стандартным технологиям при проведении коронарографии (рис. 1)

Метод дисперсионного картирования. Метод ДК ЭКГ основан на информационно-топологической модели малых колебаний ЭКГ. Амплитуда этих колебаний (дисперсия колебаний) составляет 3-5% от амплитуды зубца Л.. Для выявления таких случайных колебаний необходимо синхронизировать несколько последовательных циклов. Дисперсионные характеристики, соответствующие отдельной группе отклонений, имеют вид функций времени, характеризующих усредненные амплитудные вариации на определенных участках кардиоцикла. Для количественного анализа использовались ранговые (градационные) критерии йЗ-й9, которые выводятся на экран дисплея в протоколе ' «Детализация» и представлены следующими индексами:

- отклонения дисперсионных характеристик при завершении деполяризации правого и левого желудочков (03 и 04), их реполяризации (65 и йб),

- отклонения дисперсионных характеристик в средней части комплекса -С7и в начальной части комплекса ОЯЭ -

На основе специального усреднения индексов йЗ-йЯ формируется основной скрининговый индекс микроальтернаций "Миокард" (ИММ). Индексы С3-й9 боле динамичны в сравнении с ИММ и зависят от вида и локализации патологических изменений миокарда и метаболических отклонений, которые характеризуют синхронность электрического возбуждения миокарда

Микровольтныв колебания

05,66 ТЛиокзрд"

дешЕопш игёвюяакк

шташшш

МЯЙйШ Квадактаегс!**

А Б

Рисунок 1. А. Соответствие между группами 01-09 и интервалами (^ЕЙТ-комплекса, содержащими исходные микроколебания. Б. Схема коронарных артерий при оценке поражения по данным коронарографии

TW-ALTERNANS vector report

Парный коэффициент вариации

t t f

"•начало > 1макс,. чжонч

TEST RESULTS

Max TW-AItcrnons in lead aVL Variational parameter RR

Lead nVL "beg <m« RR

Amplitude (uV) TW-AJtcmans •u

Average (mscc)

SDDN (mscc)

Variational parameter •l <•

Elcctricnl Instability : i-.olr:

Рисунок 2. Итоговый документ представления результатов анализа показателей альтернации Т зубца (t„ ачало! tMaKc, чжонч ) и парного коэффициента вариации.

Наименее динамичный индекс микроальтернаций "Миокард", является интегралом всех зарегистрированных микроальтернаций. Группы G3,G4,G5,G6,G7 более статичны, чем G9. Если сумма G3+G4+G7 имеет стабильно увеличенные значения - это важный признак высокой вероятности нарушений коронарного кровотока и перфузии миокарда. Сумма показателей G5+G6 также часто сопутствует недостаточной оксигенации миокарда, однако увеличенные значения индексов этой группы могут быть обусловлены и другими причинами, например, симпато-адреналовой активацией, электролитными сдвигами и др. Соответствие между группами GI-G9 и интервалами QRST-комплекса, содержащими исходные микроколебания, представлены на рис.1 А.

В группах G1-G7 анализировались дисперсии, отражающие степень выраженности и локализацию электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации. Суммарная величина площади всех групп (G1-G9) дисперсионных отклонений представляется интегральным показателем, который обозначается как ИММ и по его значениям формируется цветовая гамма «квазиэпикарда». Индикаторный показатель «Ритм» рассчитывается по значениям следующих показателей вариабельности сердечного ритма: 1) Мо (Мода), 2) (длительность RRmax/RRcp) / ( длительность RRmin/RRcp). Для ДК ЭКГ использовали серийно выпускаемый фирмой «Медицинские компьютерные системы» прибор «Кардиовизор ОбсИ». Парный коэффициент вариации определялся по формуле: riKB=(SDNN)*100/RRcp

Проведена также оценка показателей дисперсионного картирования в процессе выполнения процедур ангиопластики (PCI). Результаты измерения микроколебаний ЭКГ выводятся на экран дисплея в виде ряда числовых дисперсионных характеристик и

По горизонтали - парный коэффициент вариации

; iSDNN/100'RR) 06 вертикали -значения альтернации Т зубца

дисперсионной карты (портрета сердца). Были оценены реакции показателей, измеряемых данным прибором, на кратковременные баллонные окклюзии при проведении процедур ангиопластики (PCI). Измерение дисперсионных характеристик выполнялось в начале процедуры, перед каэдым раздуванием (dilation) баллона, после раздувания, и в конце процедуры. Время одного измерения дисперсионных характеристик составляло 30 сек. Выполнялась статистическая оценка изменения средних величин дисперсионных показателей.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel и пакета STATISTICA (v 6.0). Результаты исследования представлены как средние арифметические значения ± стандартные отклонения (М±<5). Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента с и без коэффициента Уатта. Различия считались достоверными при р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применяли критерии Пирсона и Фишера.

Результаты исследования

В исследование были включены данные 63 больных с острым коронарным синдромом (ОКС), обследованных при поступлении и в I сутки поле проведения коронарографии и оперативного лечения - ЧТКА и интракоронарного протезирования, (средний возраст -54,5+3,6 лет). Среди обследованных 57% составляли больные с поражением 1 сосуда, и у 43% было поражение 2-х и 3-х сосудов (табл. 2,3).

Таблица 3. Характеристика обследованных групп больных в зависимости от тяжести

Показатель 1 сосудистое (п=36) 2-х сосудистое (ч=13) 3-х сосудистое (п-14) Итого (п=63)

Возраст 56,7+3,1 55,0+ 1,6 56,6+ 2,5 56.2+2,1

M : Ж 29:7 (36) 12: 1(13) 13 : 1 (14) 54:9

Таблица 4. Характеристика биохимических показателей в обследовшшых групп больных в

Показатель 1-сосудисгое (п=36) 2-х сосудов (а=13) 3-х сосудов (п=14)

Chol, mmol/1 Холестерин 176,9+17 236,0+19* 206,9+18

HDL, mmol/1 Высокой плоти 39,5+2.6 41,4+4.0 41,1+3,8

LDL, mmol/1 Низкой ПЛОТИ. 100,5+7.8 112,0+10.1 112,6+9,5

TG, mmol/1 Триглицериды 204,1+15.5 493,0+31.0* 300,9+22,4

КФК, mmol/1 628,0+5.8 139,3+12,2* 290,7+24,5*

СРБ, mmol/1 0,73+0.06 0,23+0,04* 0,33+0,05

Cr, mmol/1 Креатинин 3,09+0.4 1,95+0,4* 2,34+0,4

* (р <0,05) - достоверность различий с однососудистым поражением.

Анализ средних значений показателя дисперсионного картирования ИММ у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в зависимости от тяжести поражения коронарных

сосудов при поступлении показал, что индекс "Миокард", не превышающий в норме 15%, чаще был выше в группе с 3-х сосудистым поражением (в 93% случаев) (табл 5).

Таблица 5. Частота регистрации 1, 2 и 3 сосудистых поражений в обследованной группе

Кол-во пораженных сосудов (стеноз > 50%) Количество больных Индекс "Миокард" > 15% Индекс "Миокард" < 15%

I сосудистое 36 (57%) 23 (67%) 13(33%)

2-х сосудов 13 (21%) 10 (77%) 3 (23%)

3-х сосудов 14 (22%) 13 (93%) I (7%)

Итого 63 больных 46 (73%) 17 (27%)

Показатели ИММ были больше при 2-х и 3-х сосудистом поражении как при поступлении, так и после оперативного лечения по сравнению с данными в 1-й и контрольной группе (табл. 6). Причем если в 1-й группе спустя сутки значения индекса оставались без изменения, то во 3-й группе они достоверно снижались с более высоких значений (с 26,1+1,5 до 23,5+1,0%), что отражало значимый эффект терапии на фоне большего в исходе поражения миокарда. Показатель альтернации Т зубца (TWA) достоверно снижался при однососудистом поражении (с 15.0+0.8 до 10.8+0,8 мкВ) и была отмечена тенденция к снижению при двух- и трехсосудистом поражении.

Таблица 6. Показатели индекса микроальтернаций "Миокард" и альтернации Т зубца в

Этапы обследования Показатели до и после стенггирования

Индекс "Миокард", % Альтернация Т зубца, мкВ IMSKC

Исход После стентирования Исход После стентирования

Контроль (п=47) 14.2+1,5 8.9+0,5

1 сосудистое (п=36) 18.9+L5* 19.2+0,8* 15.0+0,8* 10.8+0,8Л

2 сосудистое (п=13) 24.1+L7* 25.3+0,9* 17.0+1,0* 16.1+0,8*

3 сосудистое (п=14) 26,1+1,5* 23,5+1.0* 20,1+0,7* 19,4+_ 0,8*

* (р <0,05) - достоверность различий с контрольной группой, л - то же по сравнению с исходом

Таблица 7. Показатели дисперсионных колебаний комплекса С^ЯБ (03 и 04) и Т зубца (б5 и вб) у больных ОКС при поступлении и в течение суток после оперативного лечения с учетом количества пораженных сосудов (в мкВ х мс)_

Группа/этап обследования Поражение 1 сосуда (п=36)

G3 | G4 G5 G6

При поступлении 18,6+ 0,5 11,8 + 0,4* 43,5± 1,4* 44,1+ 6,3*

После реваскуляризации 26,4+1,Зл 20,1+1,2*,л 65,1+2,4*,л 74,1+ 3,3*,л

Поражение 2-х и 3-х сосудов (п=27)

При поступлении 51,1+2,3*, 48,К1,2*,Л 71,0+ 1,4*™ 321,1± 13,3*,л

После реваскуляризации 173,5+12,3* 125,1+_10,2*,л 294,0+ 16,4*,л 235,1+ 13,3*,л

Контроль (п=47) 24,2+1,2 36,3+1,4 30,6+2,0 22,3+1,5

' (р <0,05) - достоверность различий с контрольной группой, Л - то же по сравнению с исходом

Анализ зависимости изменений показателей дисперсионных колебаний комплекса С^З (03 и 04, мкВ х мс) и Т зубца (05 и в6, мкВ х мс) у больных ОКС при поступлении и после оперативного лечения от количества пораженных сосудов, выявил максимальные изменения в реполяризационном интервале (зубец Т) (05, Об) в группе с 2-х и 3-х сосудистым поражением как при поступлении, так и в первые сутки после реваскуляризации (табл.7). Их средние значения превышали таковые в 1 группе в 3-4 раза, а нормальные значения в 10 раз. Важно отметить и имеющееся повышение дисперсионных колебаний в (ЗЯБ комплексе (ОЗ, 04) в группе с поражением 2-х и 3-х сосудов по сравнению с группой с поражением 1 сосуда. Однако их увеличение по сравнению с 1-й группой и средними значениями при поступлении были выражены в меньшей степени.

Таблица 8. Показатели дисперсионных колебаний зубца Р (01 и 02), симметрии деполяризации (07) и нарушения внутрижелудочкового проведения (й8) в обследовашюй

Группа / этап обследования Поражение 1 сосуда (п=36)

02 а 08

При поступлении 25,1+1,3*,л 23,8+ 1,9*,л 33,8+ 2,1*,л 76,1±4,4*,л

После оперативного лечения 21,8+0,8*,л 13,6+0,9 43,9+ 0,8 94,7+_ 5,1л

Поражение 2-х и 3-х сосудов (п=27)

При поступлении 24,0+1,8 10,8+_1,0 32,0+1,4 303,1±_24,3Л

После оперативного лечения 51,8+1.8*,А 48,6± 1,9 40,2+3,8 321,7+. 6,4Л

Котроль (п=47) 24,2+1,2 20,3+1,4 32,6+2,0 62,3+1,5

* - (р <0,05) - достоверность различий с контрольной группой,л - то же по сравнению с исходом

Как видно из представленных в таблице 8 данных, максимальные отклонения показателей дисперсионных колебаний зубца Р (01 и 02), симметрии деполяризации (07) и нарушения внутрижелудочкового проведения (08) в обследованной группе больных ОКС выявлены в группе больных с 2-х и 3-х сосудистым поражением в ближайшем послеоперационном периоде.

Кроме того, нами выделены варианты изменений дисперсионных характеристик в зависимости от области их выявления в кардиоцикле: 1-й - наличие отклонений от нормы в обоих де- и реполяризационных интервалах (04-05 + 05-06), 2-й - только при реполяризации (04 и <35) и 3-й - без значимых отклонений от нормы (по данным 03-06). Результаты, полученные при таком варианте анализа (преимущественные систолические и диастолические нарушения), представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Распределение типов изменений показателей ДК в зависимости от тяжести

Тип изменений показателей дисперсионного картирования Поражение сосудов

1 сосудистое 2 сосудистое 3 сосудистое

1-й (03-06) (п=16) 3 7 6

2-й (05-06) (п=20) 9 4 7

3-й (без измен) (п=27) 24 2 1

Итого (п=63) 36 13 14

Из таблицы 9 видно, что при однососудистом поражении частота встречаемости нормальных значений показателей дисперсионного картирования была максимальной (24 случая - 67%), в то время как при 2-х и 3-х сосудистом поражении частота комбинации де- и реполяризационных нарушений была максимальной (13 случаев - 81%).

Показатели индекса микроальтернаций "Миокард" и альтернации Т зубца также имели наибольшие отклонения от нормальных значений в группе с 1 типом нарушений дисперсионных колебаний, (табл. 10)

Таблица 10 Показатели индекса микроальтернаций "Миокард" и альтернации Т зубца в зависимости от типа нарушения показателей дисперсионного картирования (де- и

ЭТАПЫ обследования Показатели до и после стентирования

Индекс "Миокард", % Альтернация Т зубца ((»„)> мкВ

Исход После стентирования Исход После стентирования

1 тип (03-06) (п=16) 19.1+1,2 15.5+0,8А 22.4+1,8 24.1+2,2

2 тип (05-06) (п=20) 15.6+1,0* . 17.4+0,9* 19.4+17 23.6+18л

Зтип без нарушений (п=27) 10,4+0,9* 10,2+0.7* 14,6± 0,7* 15,0+ 0,9*

Контроль 12,7+ 0,4

* (р <0,05) - достоверность различий с кошрольной группой, л - то же по сравнению с исходом,м ~ то же по сравнению с 1 группой

Анализ зависимости показателя ИММ от типа изменений и характера сосудистого поражения показал (табл. 11) показал, что при однососудистом поражении после агентирования при 1 типе параметры ИММ достоверно повышались (с 20,6+0,4 до 22,8+ 0.4%), а при 2-х и 3-х сосудистом поражении снижались (с 23,3+ 0,5 до 21,5+_ 0,3%).

Таблица 11. Показатели индекса микроальтернаций "Миокард" в обследованной группе

Индекс "Миокард",%

Группа Исход После Исход после

1 сосудистое (п=3) 2 и 3 сосудистое(п=13)

1 тип 20,6+0,4 22,8+_0.4 *,Л 23,3+0,5 *,л 21,5+_0,3Л,*

(п=16) л *

1 сосудистое (п=9) 2 и 3 сосудистое (п=11)

2 тип 19,9+0,4*,л 21,8+0.3 *,л 18,6+0,1*,л 19,5+ 0,3*,л

(п=20) 1 1

1 сосудистое (п=24) 2 и 3 сосудистое(п=3)

3 тип 13,7+0,4 15,4+0,3* 14,7+ 0,9 15,8+ 0,4*

(п=27)

Контроль (п=47) 12,7+ 0,4

* (р <0,05) - достоверность различий с контрольной группой, Л - то же по сравнению с исходом

В таблице 12 приведены данные показателей дисперсионных колебаний рЯБ комплекса и зубца Т при поступлении в госпиталь в обследованной группе больных ОКС в зависимости от выделенных типов имеющихся нарушений и тяжести сосудистого поражения. Видно, что при однососудистом поражении отклонения выявлены во всех 4 показателях (де- и реполяризационных фрагментах кардиоцикла) у 8 пациешад, при втором типе (в 11 случаях) - повышение 05 и Об. При двух- и трехсосудистом поражении степень выраженности имеющихся нарушений была значительно больше.

Таблица 12. Показатели дисперсионных колебаний комплекса С?!^ (03 и 04, мкВ х мс) и Т зубца (05 и Об, мкВ х мс) в обследованных группах больных ОКС при поступлении в

1 сосудистое поражение (п=41) при поступлении

Группа 03 04 в5 вб

1 тип 67,5+2,3*, 36,1+2,2Л 67,0+4,4*,л 98,1+ 6,3*,л

(СДО-Т) (п=8) Л

2 тип 8,8+0,8* 11,4+0.9 105,8+4,1* 77,6+ 5,3*

(Т волна) (п=11)

3 тип без изме- 6,3+ 0,6* 6,4+ 0,7* 3,7+ 0,6*,л 7,8+0,6*,л

нений (п=22)

2 и 3 сосудистое поражение (п=23) при поступлении

1 тип 195,5+12,3*, 173,1+ 228,0+ 195,1+

(ОИБ-Т) (п=12) Л 11,2*,л 16,4*,л 13,3*,л

2тип 8,8+0,8* 6,1+0.8* 163,8+ 11,7* 189,6,5+

(Т волна) (п=8) 11,3*

3 тип 12,7+ 3,8 11,4+4,9* 8,7+ 4,9* 5,8+4,7*

без изменений

(п=3)

Контроль (п=47) 24,2+1,2 36,3+1,4 30,6+2,0 22,3+1,5

* (р <0,05) - достоверность различий с контрольной группой, л - то же по сравнению со 2 типом, ^ - то же по сравнению с I группой

В приведенных данных также обращает на себя внимание, что при 2-х и 3-х сосудистом поражении средние значения были максимальны в как в систолическом, так и диастолическом интервалах. Кроме того, и изолированное диастолическое поражение было большим при 2-х и 3-х сосудистом поражении по сравнению с изменениями при поражении 1 сосуда. Наконец важно отметить и наличие 3-го типа - то есть средние значения дисперсионных колебаний как на протяжении <5КЭ, так и Т зубца не имели значимых различий с контрольной группой (п=3).

Таблица 13. Показатели дисперсионных колебаний комплекса ОКЗ (03 04, мкВ х мс) и Т зубца (05 Св мкВ х мс) в обследованных группах больных ОКС после проведения коронарографии и оперативного лечения

Группа 1 сосудистое поражение (п=36) после стентирования

03 в4 05 06

1 тип (п=3) 45,9+2,5*,Л 38.0+3.2* 89,6± 5,4*,Л 121,6+_7,3*,л

2 тип (п=9) 21,3+0,8 22,3+1.7* 217,4+ 5,1 *,л 119,8+6,6*,л

3 тип (п=24) 22,4+ 1,6 12,0+ 0,8 31,1±1,6 35,1± 1,9

2 и 3 сосудистое поражение (п=27) после стентирования

1 тип (п=13) 314,0+22,3* 222,3+. 16,2* 480,5+ 26,4* 370,1± 23,3*,л

2 тип (п=11) 22,3+1,5 18,1+19 119,8+10,5*,л 107,6^8,3 *,л

3 тип (п=3) 18,7+4,8 25,4+ 5,9 18,7+3,9 35,8+4,7

Контроль (п=47) 24,2+1,2 36,3+1,4 30,6+2,0 22,3+1,5

* - достоверность различий с 3 типом изменений показателей дисперсионного картирования Л - то же по сравнению с контрольной группой .

После оперативного лечения в целом выявленные закономерности сохранялись. Более того, при многососудистом поражении имеется достоверное увеличение дисперсионных характеристик при 1 типе поражения, что может свидетельствовать о значимом ухудшении электрофизиологических свойств миокарда в этой группе па фоне большего исходного поражения миокарда.

Таблица 14. Показатели дисперсионных колебаний комплекса (01 и 02, мкВ х мс) и Т зубца (07 и 08, мкВ х мс) в обследованной группе больных ОКС в исходе до проведения

Группа 1 сосудистое поражение (п=36)

01 | 02 07 08

1 тип (<2Я8-Т) (п=3) 55,4+4,3 *,Л 43,8+3,9*,л 45,8± 3,4*,л 144,1+. 8,4*,л

2 тип (Т волна) (п=9) 28,4+1,7л 35,8+_2.9Л 32,1+4,4 80,2+5,8

3 тип (п=24) 12,3± 0,7 10,4+0,6 28,4+0,9 50,2+ 1,6

2-3 сосудистое поражение (п=27)

1 тип (01«-Т) (п=13) 24,0+1,8 10,8+1,0 32,0+ 1,4 303,1+_24,3Л

2 тип (Т волна) (п=11) 22,1±2,8 11,6+0.7 54,0+ 1,7Л 57,5+. 7,8

3 тип (п=3) 24,7+5,2 13,4±4,2 23,7+5,1 210,0+25,5Л

Контроль (п=47) 24,2+1,2 20,3+1,4 32,6+2,0 62,3+1,5

* - достоверность различий с 3 типом изменений показателей ДК, Л - то же по сравнению с контрольной группой

Таблица 15. Показатели дисперсионных колебаний комплекса (01 и 02, мкВ х мс) и Т зубца (07 и 08, мкВ х мс) в обследованной группе больных ОКС после проведения коронарографии

Группа 1 сосудистое поражение (п=36)

G1 | G2 G7 GS

1 тип (ОЯБ-Т) (п=3) 32,8+4,8*,Л 11.6+3.9 32,9+ 3,8 100,7+. 6,4Л

2 тип (Т волна) (п=9) 26,5+1,6* 13,3+2.2 85,9+ 4,6*,л 101,7±_6,8Л

3 тип (п=24) 14,6+ 0,6 14,8+ 0,6 26,6+ 1,1 88,8+ 3,8А

2-3 сосудистое поражение (п=27)

1 тип ((ЗЯБ-Т) (п=13) 68,1+2,5 *,л 64,6;+1,9*,л 46,2+3,9*,л 499,0+ 34, Зл

2 тип (Т волна) (п=11) 34,1±0,9* 32,7+1.7 л 35,6+ 2,6 88,3^7,8*,л

3 тип п=3 28,7+5,2 19,4+4,2 27,7+5,1 233,0±29,5Л

Контроль (п=47) 24,2+1,2 20,3+1,4 32,6+2,2 62,3+2,5

* - достоверность различий с 3 типом изменений показателей дисперсионного картирования Л - то же по сравнению с контрольной группой

Таблица 16. Показатели диагностической ценности индекса микроальтернаций "Миокард"

Показатели Поражение 2-3 сосудов Поражение 3-х сосудов

Чувствительность 85% 93%

Специфичность 36% 36%

Предсказ ценность положит, р-та 50% 33%

Предсказ. ценность отрицат. р-та 76% 93%

Общая предсказывающая ценность 57% 52%

Полученные данные по диагностической ценности значений индекса "Миокард" при поступлении (на 1 этапе обследования), как показателя, разграничивающего 1 и 2-3, 1 и 3-х сосудистое поражение, представлены в таблице 16. Значения чувствительности показателя микроальтернаций "Миокард" по разделению 1 и 2-3 сосудистых поражений достаточно высоки, как и показатели предсказывающей ценности отрицательного результата.

Мониторинг показателей при стентированни

Как показано в уже проведенных ранее работах, в ряде случаев имеет место превышение "средних нормальных значений" показателя микроальтернаций "Миокард" у практически здоровых лиц в удовлетворительном состоянии и дает близкие к нормальным значениям результаты при наличии острого Q-mna ИМ

Проведена оценка показателей дисперсионного картирования в процессе выполнения процедур ангиопластики (PCI). Результаты измерения микроколебаний ЭКГ выводятся на экран дисплея в виде ряда числовых дисперсионных характеристик и дисперсионной карты.

Были оценены реакции показателей, измеряемых данным прибором, на кратковременные баллонные окклюзии в процедурах ангиопластики.

Кроме ожидаемой реакции увеличения дисперсионных критериев при баллонной окклюзии, имеется противоположная реакция на уменьшение дисперсионных критериев сразу после окклюзии сосуда. Примеры «положительной» и «отрицательной» реакции на баллонную окклюзию представлены на рис.4 и рис.5. На этих рисунках момент раздувания баллона обозначен пиктограммой красного цвета, а моменту установки стента соответствует пиктограмма с голубыми линиями. Противоположные реакции дисперсионных индексов, как правило, наблюдаются и в течение одной процедуры. Например, на рис.4 в моменты времени 11:10 (Patient 030, предилатация) и 11:16 (установка стента) наблюдается реакция с уменьшением дисперсионных критериев G7+G9, G3-G9. Но в момент времени 11:22 (дополнительная дилатация) критерии G7+G9, G3-G9 в течение четырех минут устойчиво нарастали. На рисунке 5 критерий G3-G9 увеличивается после раздувания баллонов в моменты времени 10:26 и 10:35, и уменьшается в 10:32 после установки стента (Patient 035).

Рис. 4 Пример реакции дисперсионных критерий на уменьшение после раздувания баллона в 11:10 и установки стента в 11:16.

Несмотря на то, что в соответствии со статистическими оценками средняя тенденция увеличения дисперсиогашх критериев в данных испытаниях является преобладающей, эпизоды уменьшения дисперсионных критериев после раздувания баллона наблюдаются достаточно часто. Аналогично этому, после установки стента ожидаемой реакцией является уменьшение дисперсионных критериев, т.к. происходит локальное восстановление кровотока в стенозированном участке. Однако, не являются исключением случаи, когда дисперсионные критерии возрастают после установки стента.

В целом, по полученным результатам нельзя не отметить, что дисперсионные критерии во время процедуры ангиопластики характеризуются интенсивной динамикой. Наиболее значительные изменения как увеличения, так и уменьшения дисперсионных критериев наблюдаются на двух этапах процедуры - в начале процедуры и при раздувании баллонов. Так как в ранее проведенных работах установлено, что дисперсионные критерии имеют высокую повторяемость для нормального миокарда, можно утверждать, что наблюдаемая динамика отражает истинные процессы электрофизилогических микроколебаний.

Общие представления о вероятных механизмах рассматриваемой динамики можно предположительно сформулировать без углубленного знания этих электрофизиологических деталей, а на основании существующего исследовательского и клинического опыта.

А) Одними из возможных причин "нелогичных" изменений абсолютных значений дисперсиошшх критериев ДК являются:

1. Одновременное наличие в миокарде участков с разными ишемическими, метаболическими и электрофизиологическими характеристиками, а также типами дисфункции и особенностями их локализации;

2. Многообразие проявлений и функционирования коллатерального кровообращения и микроциркуляции, исходным состоянием и начальными параметрами микро альтернаций,

3. Наличие индивидуальных колебаний и особенностей механизмов нейрогенного и гуморального регулирования миокарда.

4. Недостаточная информативность количества отведений и "дефицитом амплитуды" ЭКГ сигнала, (низкоамплитудные ЭКГ)

Рис. 5 Пример реакции дисперсионных критерий на увеличение после раздувания баллона в

10:26 и 10:35

Эти факторы, присутствующие в разных соотношениях, определяют прежде всего структуру переходных процессов в компенсаторных механизмах миокарда. Именно на эти переходные процессы реагирует прежде всего дисперсионный иидекс С9. Кроме того, при длительном медикаментозном лечении сердечных патологий, предшествующих ангиопластике, вследствие адаптирующих воздействий, возникает задержанная во времени реакция на преходящую ишемию. Аналогичные эффекты хорошо изучены в спортивной медицине при разработке методик гипоксических тренировок. Поэтому, при наложении во времени одновременного действия нескольких компенсаторных механизмов с большой вероятностью могут возникнуть микроколебания электрофизиологических характеристик, которые и наблюдались в данных испытаниях.

Б) ЭКГ является результатом сложения электрических сигналов очень большого числа миоцитов, соответственно и амплитуда микроколебаний ЭКГ зависит от локализации электрофизиологических нарушений. Поэтому, чувствительность дисперсионных критериев зависит от локализации сосуда, его диаметра и уровня стеноза.

С) Дополнительным фактором, вносящим свой вклад в колебательный характер динамики дисперсионных критериев, вероятно, может быть фармакологическое воздействие на миокард, прежде всего влияющие на рефлекторные механизмы регулирования. Этот фактор особенно выражено может проявляться во время эпизодов периодического введения рентгеноконтрастного препарата.

Следовательно, наблюдаемые колебания дисперсионных характеристик отражают реальную динамику электрофизиологических микроизменений в миокарде при выполнении процедур ангиопластики. Поскольку высокая повторяемость дисперсионных характеристик в состоянии физиологической нормы является твердо установленным фактом, то эти вариации объективно отражают картину мшсроколебаний электрофизиологических характеристик на начальных этапах ангиопластики. Детальные причины этих колебаний в настоящее время неизвестны. Однако, в качестве правдоподобной гипотезы нельзя исключить на начальных этапах комплексное влияние фармакологических средств, используемых в соответствии со стандартным протоколом, влияние через нейрогуморальные механизмы самого факта установки в артерию шггродыосера и влияние рентгеноконтрастных веществ при выборе оптимальной тактики коронарографии.

Таким образом, во-первых, средние величины дисперсионных критериев при кратковременной баллонной окклюзии значимо превышают те же величины между батлонными окклюзиями и во-вторых, даже на фоне используемых при ангиопластике фармакологических воздействиях, включающих сосудорасширяющие препараты, выявленные средние отклонения параметров дисперсионных характеристик свидетельствуют о значимой реакции изменений анализируемых показателей прибора на кратковременную баллонную окклюзию. Прибор имеет хороший потенциал для неинвазивного контроля ишемии. Однако реализация такой перспективы требует модификации прибора, прежде всего, введения режима автоматического мониторинга дисперсионных показателей.

Выводы

1. Показатели дисперсионного картирования и динамика их изменений при проведении реваскуляризации миокарда (стентирование) у больных острым коронарным сшщромом отражают состояние электрофизиологических характеристик миокарда и динамику ремоделирования. Степень их изменений ассоциируется с тяжестью поражения коронарных сосудов.

2. Значения альтернации Т зубца и индекса микроальтернаций "Миокард" у больных острым коронарным синдромом достоверно превышают средние значения в контрольной группе и коррелируют с тяжестью поражения коронарных сосудов. Индекс "Миокард" имел нормальные значения в 67% случаев при стенозе 1 сосуда и превышал пороговый уровень при трехсосудистом поражении в 93% случаев. Показатель альтернации Т зубца при стенозе 1 сосуда имел минимальные отклонения и снижался до нормы после стентирования.

3. Для стеноза 1 сосуда характерно увеличение микроколебапий реполяризациошшх характеристик (05 и 06), а для двух- и трехсосудистого - как деполяризации, так и реполяризации, причем к концу первых суток после стентирования выявлено увеличение их значений в 3.5-4 раза. Сходная динамика повышен™ выявлена для показателей дисперсионных колебаний предсердий (01 и 02)

4. Частота встречаемости нормальных значений показателей ДК 03-06 при поражении 1 сосуда составила 24 случая (67%), а при поражении 2 и 3 сосудов - 11%. Диагностическая ценность индекса "Миокард" при поступлении, как показателя, разграничивающего поражение

1 сосуда с 2-3 сосудистым поражением, составила чувствительность 85% и специфичность 36%.

5. Динамика дисперсионных характеристик (де- и реполяризационные критерии, интегральные индексы) отражают процессы электрофизиологических колебаний и могут использоваться для экспресс-оценки состояния перфузии миокарда и его электрофизиологических характеристик у больных с острым коронарным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод дисперсионного картирования ЭКГ рекомендуется применять для скрининга и оценки тяжести нарушения электрофизиологических свойств миокарда в динамике лечения (включая оперативное) больных с ОКС.

2. Использование метода дисперсионного картирования ЭКГ целесообразно при комплексном обследовании для выявлеши нарушений электрофизиологических свойств миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностические возможности характеристик дисперсии ЭКГ-сигнала при инфаркте миокарда (по данным ЭКГ-анализатора "Кардиовизор") // Восьмая научно-практическая конференция: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Москва 2006 г 22 марта стр. 84-93 (соавт. Кудашева И.А., Иванов Г.Г., Ткаченко С.Б.)

2. Анализ показателей структуры вариабельности ритма сердца у здоровых лиц по данным РР- и RR-интервалов.// Вестник РУДН 2007; 4: 26-35 (соавт. Г.Г.Иванов, В.Е.Дворннков, Е.Ю.Булгакова, М.Р.Александрова, Грибанов А.Н.)

3. Оценка тяжести течения и отдаленного прогноза острого коронарного синдрома при использовании методов ЭКГ высокого разрешения, дисперсионного картирования и интенсивности свободнорадикальных процессов // Вестник РУДН 2007;4: 68-83 (соавт. Г.Г.Иванов, О.А.Азизова, Е.Ю.Булгакова, В.А.Востриков).

4. Методы ЭКГ высокого разрешения и дисперсионного картирования в оценке тяжести состояния и прогноза у больных с острым коронарным синдромом // Девятая научно-практическая конференция: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Москва 2007 г 28 марта стр. 97-117 (соавт. Г.Г.Иванов, Е.Ю.Булгакова, Ю.Н.Сергеева, В.ЕДворников)

5. Показатели дисперсионного картирования у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от отдаленного исхода заболевания. //Функциональная диагностика 2007; 1:20 (соавт. Г.Г.Иванов, ЕЮ.Булгакова).

6. Динамика показателей "миокард" и "ритм" в группах при проведении пробы с ингаляцией кислорода у больных с ОКС при анализе отдаленного исхода //Функциональная диагностика 2007;1:20 (соавт. Г.Г.Иванов, Е.Ю.Булгакова)

7. Динамика показателей ЭКГ высокого разрешения и дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом в оценке эффективности терапии и отдаленного исхода // Аптека 2007 Москва 23-26 октября с.227-229

8. Влияние длительности обострения ИБС до госпитализации на отдаленный исход заболевания и показатель «Миокард»// VIII Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 14-16 февраля 2008 г, Санкт-Петербург. «Вестник аритмологии», приложение А, 2008. стр.62, (соавт. Иванов Г.Г., Булгакова Е.Ю., Востриков В.А.)

9. Зависимость отдаленного прогноза от длительности обострения ИБС до госпитализации при анализе показателей G3+G4 и G5+G6 по данным метода дисперсионного картирования //VIII Международный славянский Конгресс по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 14-16 февраля 2008 г, Санкт-Петербург. «Вестник аритмологии», приложение А, 2008. стр.63.(соавт. Иванов Г.Г., Булгакова ЕЮ., Востриков В.А.)

10. Зависимость индекса "Миокард" от тяжести поражения коронарных сосудов // Материалы 9-го Конгресса РОХМиНЭ Суздаль 14-15 мая 2008. Функциональная диагностика 2008 N2, с. 121 (соавт.Г.Г.Иванов, В.Е.Дворников)

И. Дискуссионные аспекты ложноположительных и ложноотрицательных результатов дисперсионного картирования при проведении ангиопластики //Материалы 9-го Конгресса ЮХМиНЭ Суздаль 14-15 мая 2008. Функциональная диагностика 2008.N2, с. 121 (соавт.Г.Г.Иванов, Ю.Н.Стрельникова, Н.А.Зенова )

12) Оценка тяжести течения и отдаленного прогноза острого коронарного синдрома при использовании методов ЭКГ высокого разрешения, дисперсионного картирования и интенсивности свободнорадикальных процессов // Вестник РУДН 2009.N1 стр 69-75Ь (Г.Г. Иванов, О.А. Азизова, ЕЛО. Булгаков, С. Сбеитан, В.А. Востриков ).

13 Диагностические возможности метода дисперсионного картирования у больных острым коронарным синдромом при реваскуляризации миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; N6. с. 9-15 (Г.Г.Иванов, С.Сбеитзн, Ю.Н.Стрельникова, Н.А.Зенова).

Список сокращений.

ДК -ЭКГ - дисперсионное картирование ЭКГ- сигнала; ППЖ - поздние потенциалы желудочков; ЭДМ - электродинамическая модель; ЭРМ - электрическое ремоделирование миокарда; 015Ряа (01) - дисперсия деполяризации правого предсердия; ШРьа (62) -дисперсия деполяризации левого предсердия; ОС^Еми-КУ (03) - дисперсия деполяризации правого желудочка;0<ЗК8Енг>-ЬУ (04) - дисперсия завершения деполяризаци левого желудочка; О^Т^ (05) - дисперсия реполяризации правого желудочка; (Об) - дисперсия реполяризации левого желудочка; 07 - симметрия

деполяризации желудочков; й8 - внутрижелудочковые блокады; 09 - симметрия деполяризации желудочков начала СЖЗ, гипертрофия. ИММ - индекс микроальтернаций «Миокард»

Салех Сбеитан (Иордания)

Исследование диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушения коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Раннее выявление нарушений электрофизиологических свойств миокарда при остром коронарном синдроме и интраоперационной динамике коронарного стенгирования динамике остается актуальной научной задачей. Дисперсионное картирование является новым методом ЭКГ- диагностики. В основе метода лежит анализ, существующих в норме и патологии низкоамплитудных колебаний (дисперсий) сигнала. В работе представлены результаты изучения дисперсионных характеристик ЭКГ-сигнала у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца.

Результаты проведенных исследований позволили обозначить диапазон изменений показателей дисперсии для здоровых лиц при нагрузке и больных ИБС. Анализ полученных данных у больных с ОКС показал, что изучаемые показатели и динамика их изменений ассоциируются, в основном, со степенью выраженности поражения коронарных сосудов. Установлено, что имеются различия показателей де- и реполяризации, также зависящие от степени окклюзии. Метод дисперсионного картирования ЭКГ, в настоящее время, рекомендуется применять для скрининга и мониторинга нарушений электрофизиологических свойств миокарда. Целесообразно использование функциональных проб и повторной регистрации в случае пограничных значений.

Saleh Sbcitan (Jordan)

Research of diagnostic opportunities of a method dispersive mapping in an estimation of infringement of a coronary blood-groove and electrophysiological properties of a myocardium at patients with ischemic illness of heart

Early revealing of infringements of electrophysiological properties of a myocardium at a sharp coronary syndrome and intraoperative coronary stenting to dynamics changes remains to changes an actual scientific problem. Dispersive mapping is a new method of the electrocardiogram of diagnostics. In a basis of a method the analysis, existing in norm and a pathology low amplitude fluctuations of a signal lays. In work results of studying of dispersive characteristics ECG-signals at healthy persons and patients with ischemic illness of heart are submitted

Results of the lead researches have allowed to designate a range of changes of parameters of a dispersion for healthy persons at loading and patients IHD. The analysis of the received data at patients with ACS has shown, that investigated parameters and dynamics of their changes associate, basically, with a degree of expressiveness of defeat of coronary vessels. It is established, that there are distinctions of parameters de- and repolarisation, also dependent on a degree occlusion. The method dispersive mapping, now, is recommended to be applied an electrocardiogram to screening and monitoring of infringements of electrophysiological properties of a myocardium. Use of functional tests and repeated registration is expedient in case of boundary values.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 20.05.2010 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 245. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891 И 9992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.