Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании населения

На правах рукописи

Вишнякова Нелли Анатольевна

Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистой и общей патологии при скринннговом обследовании населения

003465357

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003465357

Работа выполнена на базе МУЗ «Урюпинская ЦРБ» совместно с Отделом новых методов диагностики Института клинической кардиологии имени А.Л.Мясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рябыкмна Галина Владимировна

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор Бритов Анатолий Николаевич ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий Д.м.н., профессор Иванов Геннадий Георгиевич НИЦ ММА им. И.М.Сеченова

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «£¿3» 2009 г. в 13.30 на

заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата наук в «ФГУ Российский кардиологический научно-произвосдвтенный комплекс Росмедтехнологий» (Москва, 121552,3-я Череповскаяул.,д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ФГУ Российский кардиологический научно-произвосдвтенный комплекс Росмедтехнологий» (Москва, 121552,3-я Череповскаяул.,д. 15а)

Автореферат разослан « » и>1 ^/^/^2,2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АГ артериальная гипертония

вед вегетососудистая дистония

ДАД диастолическое артериальное давление

дк-экг дисперсионное картирование электрокардиограммы

ИБС ишемическая болезнь сердца

ОАК общий анализ крови

ОАМ общий анализ мочи

ОИМ острый инфаркт миокарда

пике постинфарктный кардиосклероз

пмк пролапс митрального клапана

САД систолическое артериальное давление

ссп сердечно-сосудистая патология

УЗИ ультразвуковое исследование

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

а дисперсия деполяризации правого предсердия

С2 дисперсия деполяризации левого предсердия

СБ дисперсия деполяризации правого желудочка

о* дисперсия деполяризации левого желудочка

65 дисперсия реполяризации правого желудочка.

<36 дисперсия реполяризации левого желудочка.

<37 дисперсия конца деполяризации левого желудочка

<38 внутрижелудочковые блокады

09 дисперсия начала деполяризации левого желудочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти населения экономически развитых странах. В России в структуре общей смертности на долю ИБС приходится около 30% смертей, а причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе и сердечной недостаточности (СН), приблизительно в 55% случаев является ИБС. [Чазов Е.И., Кухарчук В..В., Бойцов С.А., 2007г.]. Высокая распространенность ССЗ в Российской Федерации, недостаточная эффективность терапии больных АГ является причиной высокой распространенности ХСН в популяции [Фомин И.В. и др. 2006г.]

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ распространенность ИБС среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн. человек. [С.А.Шальнова, Кардиология. Национальное руководство, 2007г.] Международное исследование ATP-Survey [angina treatment pattarns], проведенное в 9 странах Европы и 18 центрах России, выявило, что 1/ 3 страдающих ИБС - больные стенокардией. Смертность среди них составляет 2% в год. В работоспособном возрасте внезапная смерть и внезапная сердечная смерть нарастают с возрастом и чаще происходит у мужчин. [Вихерт A.M. с соавт., 1980; ЛиповецкийБ.М., 1997г.; Кактурский J1.B., 2000 г.]. Исходя из общих демографических данных [Демографический ежегодник России, 2001 г.], в РФ ежегодно регистрируется в среднем 1,3-2,2 случая ненасильственной внезапной смерти на 1000 населения, в том числе у мужчин 1,7-2,8 на 1000.

Согласно Указу Президента РФ № 1351 от 9 октября 2007г. об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. в числе основных задач на первом месте стоит задача по сокращению уровня смертности граждан, прежде всего в трудоспособном возрасте.

Одной из общепризнанных проблем профилактики ИБС является задача повышения эффективности скрининговых методов оценки состояния сердца. [А. Бритов, Ё. Дуба, П. Нордет, 3. Пиша, С. Рывик, 1989г.; Бритов А.Н.,1985г.]

Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных привели к появлению новых диагностических компьютерных электрокардиографических систем. Среди таких систем в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования электрокардиограммы (ДК-ЭКГ) и прибор "КардиоВизор-Обс", реализующий новую технологию анализа ЭКГ-сигнала.

К настоящему времени с помощью метода ДК изучено функциональное состояние миокарда у больных инфарктом миокарда, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. [С.И.Федорова с соав. 2005-06 г.г.; Иванов Г.Г. с соав., 2005г.].

Проведены также первые скрининговые исследования жителей Ростова-на-Дону. [Глова С.Е. с соав. 2006г.] Из этих работ следует, что метод оказался чрезвычайно информативным для выявления впервые возникших изменений функциональных состояний сердечно-сосудистой системы. Очень велика информативность метода в разделении «нормы и патологии».

Диагностические возможности метода дисперсионного картирования активно изучаются. Возможно, данный метод как новое средство точного и оперативного извлечения ранней диагностической информации найдет свое применение и в клинике, и в доклинический период при профилактических скринин-говых обследованиях, санаторно-курортном лечении, обследовании работников профессий с повышенным риском развития сердечно-сосудистой и другой патологии.

Цель исследования

Оценить возможности метода дисперсионного картирования в выявлении сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании отдельных групп населения.

Задачи исследования

1. Определить информативность метода дисперсионного картирования при разделении нормы и патологии.

2. Оценить информативность метода для выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Сопоставить показатели дисперсионного картирования с клиническим статусом обследованных при скрининговом обследовании.

4. Сопоставить изменения показателей дисперсионного картирования с некоторыми факторами риска сердечно-сосудистой патологии: возрастом, полом обследованных, уровнями холестерина крови, систолического и диастолическо-го АД, ЧСС.

5. Определить значение простой нагрузочной пробы в виде 20 приседаний для выявления электрофизиологических изменений миокарда с целью повышения чувствительности метода.

6. Оценить изменения показателей дисперсионного картирования при сопоставлении с результатами проводимой терапии.

7. Сравнить результаты скрининга методом дисперсионного картирования разных групп населения г. Урюпинска и района.

Научная новизна

Впервые показано, что показатель «миокард», отражающий интегральное состояние дисперсионных отклонений ЭКГ, не имеет тесных корреляционных связей с такими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний как воз-

раст, пол обследованных, уровень холестерина крови, систолическое и диасто-лическое АД, ЧСС. По-видимому, дисперсионного картирования является независимым предиктором сердечно-сосудистой и другой патологии.

На репрезентативной выборке, состоящей из 1000 обследованных методом ДК лиц, определена граница разделения нормы и патологии, которая по показателю «миокард» равна 15 %. Впервые установлена пограничная, «серая» зона, со значением показателя «миокард» от 16 до 20%. Лица с такими значениями показателя «миокард» входят в группу риска возможной патологии, что указывает на необходимость их специального клинико-инструментального обследования и дальнейшего динамического наблюдения.

Впервые для увеличения чувствительности метода по выявлению патологии применен простой нагрузочный тест (20 приседаний), для определения электрофизиологических изменений миокарда у лиц с нормальными или пограничными значениями показателя «миокард».

Показаны возможности использования метода для неинвазивной оценки электрофизиологического состояния миокарда при динамическом наблюдении за больными в процессе выполнения нагрузочных тестов и при лечении.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность использования метода ДК как дополнительного метода обследования при проведении диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения

Результаты диссертационной работы демонстрируют полезность метода дисперсионного картирования ЭКГ для определения группы пациентов, которым необходимо проведение комплексного клинико-инструментального обследования с целью постановки диагноза.

По данным первичного обследования методом ДК разработаны показания для проведения нагрузочных тестов. Разработан алгоритм скринингового обследования населения метолом ДК.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику Урю-пинской Центральной районной больницы.

Апробация диссертации состоялась 28 января 2009 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии имени А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ Материалы диссертации были представлены на 14-ой Международной фармацевтической выставке.

2007 г., г. Москва, на 9-ом Конгрессе Российского Общества холтеровского мо-ниторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) и 2-м Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» 2008г., г. Суздаль.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 133 публикации отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 28 таблиц и 38 рисунков.

Материал и методы исследования

За период с 2005 по 2008 г. методом дисперсионного картирования ЭКГ с помощью аппарата «Кардиовизор-Обс» обследовано 1000 жителей города Урю-пинска и Урюпинского района. Из них обследовано 523 городских и 477 сельских жителей. Всего обследовано 703 женщины в возрасте от 20 до 80 лет (ср. возраст 52.03 ±16.05) и 297 мужчин в возрасте от 19 до 80 лет (ср. возраст 52.04 ±16.26).

Первичное обследование наряду с ДК включало сбор анамнеза, физикаль-ный осмотр, измерение ЧСС и АД. При измерении АД за норму (согласно третьему пересмотру Российских рекомендаций) выбирали высокий порог нормального АД: систолического АД-130-139 мм рт.ст., диастолического АД-85-89 мм рт.ст. В первичное обследование входили также результаты лабораторно-инструментальных исследований, проводимых в рамках программы «Здоровье»: общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ, флю-рографии органов грудной клетки, а также консультации окулиста, эндокринолога, невролога, хирурга, гинеколога, уролога,

На основании анализа данных, полученных в ходе первичного обследования из 1000 человек выделены 3 группы обследованных:

«условной нормы», общей и сердечно-сосудистой патологии. Группа «условной нормы» состояла из 537 человек, у которых отсутствовали в анамнезе указания на какие-либо перенесенные заболевания, они не предъявляли жалоб, и по результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования у них не было каких- либо значимых отклонений от нормы. Группа общей патологии включала 156 лиц, у которых ранее диагностирована в клинических условиях и подтверждена в ходе настоящего обследования, общая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, цирроз печени, заболевания щитовидной железы и некоторые другие заболевания). Группа сердечно-сосудистой патологии состояла из 307 лиц. Среди них были 170 больных ИБС, в том числе 36 с перенесенным ранее инфарктом миокарда, 105 больных артериальной гипертензией, 5 больных с пороками сердца и 27 больных вегето-сосудистой дистонией.

Необходимо подчеркнуть, что все больные с сердечно-сосудистой патологией были обследованы ранее в условиях стационара, и диагностика ССП проводилась с помощью имеющихся в условиях стационара методов, в том числе холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии и эхокардиографии.

Далее всем включенным в исследование 1000 лиц было проведено дисперсионное картирование ЭКГ (ДК). По возрасту и полу можно было выделить следующие группы: 186 человек в возрасте 20-35 лет, из них женщин 127, мужчин 59; 260 человек в возрасте 36-50 лет, женщин 185, мужчин 75; 308 человек в возрасте 51-65 лет, женщин 223, мужчин 85 и 246 человек в возрасте 66-80 лет, 168 женщин, 78 мужчин (см. Рис.1).

□ 20-35 лет

ш 36-50 лет

66-80 лет; 20-35 лет; □ 51-65 лет

— 1RR □ 66-80 лет

ь

1 36-50 лет

V 260

51-65 лет; —

308

Рисунок 1. Распределение обследованных лиц по возрасту

ДК у 84 человек исследовалась в динамике при проведении простой нагрузочной пробы в виде 20 приседаний. Выбор такой нагрузки обусловлен условиями работы на фельдшерско-акушерских пунктах. Имелись возрастные ограничения: людям старше 75 лет проба не делалась. Проба осуществлялась следующим образом: при наложенных электродах пациенту регистрировалась исходная дисперсионная карта (карта 1), далее в произвольном темпе обследуемый делал 20 приседаний. Сразу после пробы трижды регистрировалась ДК с интервалом в 30 е., и в результате получали дисперсионные карты: карта 2 - через 30 с. после нагрузки, карта 3 - через 60 с. после нагрузки, карта 4 - через 90 с. после нагрузки. Помимо этого до и после нагрузки оценивалось общее состояние пациента, измерялось артериальное давление и пульс.

Для определения возможности применения метода ДК для динамического наблюдения в ходе амбулаторного лечения был обследован 21 пациент с различной ССП до и после лечения.

Было проведено сопоставление результатов скрининга методом дисперсионного картирования 523 городских и 477 сельских жителей, а также сравнива-

лись показатели ДК у 54 работников ЦРБ и 54 работников Урюпинского масло-экстракционного завода.

Методика регистрации ДК ЭКГ

Для дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала использовали технические и программные средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы»: выносной блок для регистрации ЭКГ-сигнала «KARDI-2» и пакет прикладных программ «КардиоВизор-ОбС» (г.Зеленоград). Прибор «Кардиови-зор-Обс» сертифицирован и включен в реестр приборов применяющихся для скрининга.

В течение 30 секунд регистрировали ЭКГ сигнал отведений от конечности (I, II, III, avL,avF,avR). Для выявления малых отклонений синхронизовали начало электрического возбуждения нескольких (до 20) последовательных циклов ЭКГ. Затем в периоды времени, соответствующие деполяризации предсердий, деполяризации и реполяризации желудочков регистрируются низкоамплитудные колебания комплекса PQRST. Полученные цифровые массивы флуктуаций формируют поверхностную карту - «портрет сердца», на котором при изменении флуктуаций соответствующая часть портрета сердца меняет цвет от зеленого до красного в зависимости от выраженности этих изменений.

Исследуемыми параметрами являлись: интегральный показатель «миокард», который меняется в диапазоне от 0 до 100%, площади дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала деполяризация правого предсердия (G1), деполяризация левого предсердия(02), деполяризация правого желудочка (G3), деполяризация левого желудочка (G4), реполяризация правого желудочка (G5), реполяризация левого желудочка (G6), дисперсия конца деполяризации левого желудочка (G7), внут-рижелудочковые блокады (G8), дисперсия начала деполяризации левого желудочка (G9). При проведении пробы с физической нагрузкой показатели, отражающие один и тот же процесс в одинаковых структурах, суммировались и усреднялись - (G1+G2) предсердная деполяризация, (G3+G4) - деполяризации желудочков, (G5+G6) - реполяризации желудочков.

Обработка данных проводилась на персональном компьютере HP Compag с помощью методов описательной статистики в программах Microsoft Excel ХР и Statistika for Windows 6.0. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивалась после проверки на нормальность распределения с использованием t- критерия Стьюдента для несвязанных выборок. Все данные представлены в формате «среднее значение ± стандартное отклонение» (М ± гп). Различие считалось достоверным при р<0,05. Достоверность различий подтверждалась методом построения ROC кривых. Для выявления взаимосвязи между параметром «миокард» и возрастом, полом обследуемых, уровнем АД, ЧСС, холестерином применялся метод линейного корреляционного анализа по Спирману.

Результаты исследования

Первой задачей нашего исследования было определение порога нормы интегрального показателя «миокард» метода ДК, т.к. существуют различные мнения о величине этого порога. По мнению разработчиков нормальными считаются значения, не превышающие 15%. Однако ряд авторов за границу разделения принимают диапазон до 24%. Для определения порога нормы показателя «миокард» мы разделили диапазон изменения показателя «миокард» на 6 частей: 0-5%, 6-10%, 11-15%, 16-20%, 21-25%, 26% и выше.

На рисунке 2 представлена гистограмма процентного распределения показателя «миокард» в трех группах сравнения: норма, общая и сердечно-сосудистая патология. Наибольший процент случаев (70%) из группы условной нормы имеет значения показателя «миокард» в пределах 11-15%. При этом в зоне от 16 до 20% находится примерно равный процент «нормы», общей и сердечно-сосудистой патологии. Мы назвали эту зону пограничной, или «серой» зоной. Случаи, попавшие, в эту зону требуют, особого внимания. При увеличении показателя «миокард» возрастает доля общей и ССП.

% случаев

80

□ Норма

□ Общая патология

■ ССП

0_5 6_10 11_15 16_20 21_25 26_40

Показатель "миокард"

Рисунок 2. Гистограмма процентного распределения показателя «миокард» в трех группах сравнения: норма, общая патология и сердечно-сосудистая патология

При пороге нормы 15% группы «условная норма» и «патология» разделяются с чувствительностью 75%,6 и специфичностью 81,4%. Гистограмма разделения группы нормы и патологии представлена на рисунке 3.

120 100

80

* 60

40

20

0

Рисунок 3. Гистограмма разделения группы нормы и патологии

Полученные результаты по чувствительности и специфичности разделения «нормы» и «патологии» были проверены построением операционных ROC кривых. Были построены ROC кривые по всем изучаемым показателям ДК: «миокард», Gl, G2, G3, G4, G5, G6, G7, G8, G9. Наилучшее разделение получено по показателю «миокард» (Рис.4).

100

80 ? 60

20 0

О 20 40 60 80 100 100-Specificity

Рисунок 4. ROC кривая разделения групп «норма» и «патология» по показателю «миокард»

□ Специфичность

□ Чу»ствит«льность

100% 100%

87% 85% —

48% 52%

25%

0% 13% 1Ь% 0%

—-!----1----1 -1----1--

0_5 6 10 11_15 16_20 21_25 >=26

в

Как следует из рисунка по показателю «миокард» группы «норма» и «патология» разделялась с той же чувствительностью - и специфичностью, соответственно 75,6% и 80,3%.

При попытке дифференциации сердечно-сосудистой и общей патологии по всем параметрам ДК показатель «миокард» также оказался наиболее значимым, чувствительность его составила 68,4%. Однако специфичность его была лишь 58,3%, т.е. практически разделить эти группы невозможно. На рисунке 5 представлена ROC кривая дифференциации групп «ССП» и «Общая патология». ___________________________8 .______

1

1 1

у ■ /I -

/ /

/ /......

/ / /

О 20 40 60 во 100 100-Specificity

Рисунок 5. ROC кривая дифференциации групп «ССП» и «Общая патология»

При анализе результатов дисперсионного картирования всех условно здоровых и больных обследованных лиц. В группе больных было 113 ложноотрица-тельных результатов. Оказалось, что у 106 условно здоровых лиц были найдены пограничные отклонения ДК 16-20%. Данные лица были обследованы дополнительно. В результате у 39 человек (37%) впервые выявлены следующие заболевания: ЖДА, ИБС, АГ (Табл. 1).

Таблица 1. Данные клинико-лабораторного обследования группы условной нормы (п=106) с патологическими отклонениями «миокард»

Установленный диагноз <<%м иоклрд>> 0АК 0АМ Изменения биохимических показателей Изменения Ш Рентгенография органов грудной клета Изменения глазного дна Консультация кардиолога

16-18% 19-21% 22-24%

ЖДА I - . 1 - - - - .

ИБС - - 2 - - - 2 - . 2 2

вед 9 6 3 - - - 9 - * 15 18

АГ - 10 8 - - - 18 - 18 18

Всего 10 16 13 1 - 29 - 35 38

Анамнез не отягощен 52 14 1 - - - - - - -

Кардиологом в результате многократного (3 раза в день) и длительного (в течении недели) измерения АД методом самоконтроля и повторного анализа глазного дна диагностирована в 18 случаях артериальная гипертензия мягкой, либо умеренной степени. Тем же алгоритмом у 18 лиц выявлена ВСД. У двух молодых людей впервые выявлена ИБС. В 1 случае диагноз установлен в условиях районной больницы с использованием методов холтеровского монитори-рования, эхокардиографии, велоэргометрии. Во втором случае диагноз поставлен амбулаторно по клинической картине заболевания, контрольной электрокардиографии с нагрузочными тестами. Т.о. из наших результатов следует, что риск выявления патологии при «пограничном» значении показателя «миокард» высок. В нашем материале он достигает 37%.

Чтобы оценить зависимость изменений показателя «миокард» с некоторыми факторами риска ССП: возрастом, полом обследованных, уровнями холестерина крови, систолического, диастолического АД и ЧСС, проведен корреляционный анализ по Спирману. Не получено тесной корреляционной связи ни с одним из перечисленных показателей. Коэффициент г колебался в пределах 0,30,14. В таблице 2 представлены коэффициенты корреляции (г) вышеуказанных показателей с показателем «миокард».

Таблица 2. Коэффициенты корреляции (г) уровня холестерина крови. ЧСС. САД, ДАД. возраста и пола, обследованных с показателем «миокард».

Холестерин ЧСС САД ДАД Возраст Пол

г 0,14 0,17 0,30 0,20 0,28 0

Если оценивалась зависимость изменений показателя «миокард» по 4 возрастным группам, то можно лишь отметить недостоверные тенденции: у молодых чаще выявляется нормальный показатель «миокард» (69,3%), в возрасте 36-50 лет чаще всего наблюдаются пограничные значения ДК(42%), а у пожилых чаще выявляется патологические показатели (8,1%), у мужчин пожилого возраста чаще, чем у женщин определялись патологические изменения ДК.

Полученные данные корреляционного анализа указывают на то, что микрофлуктуации, регистрируемые методом ДК, имеют самостоятельное значение в оценке электрофизиологических свойств миокарда в норме и при различной патологии. Возможно, это самостоятельный фактор риска поражения миокарда вследствие разнообразных причин, влияющих на клеточный метаболизм.

Затем нами была проведена оценка динамических изменений ДК при проведении нагрузочных проб. Проба считалась положительной, если показатель «миокард» становился более 15% и при этом превышал исходные значения на 4%. Результаты пробы с приседанием у лиц с нормальным значением «миокард» (п=60) представлены на рисунке 6.

В группе условной нормы проба достоверно чаще была отрицательной. В

группе патологии число случаев с отрицательными и положительными пробами достоверно не отличались. У двух условно здоровых лиц с положительной пробой впервые поставлены диагнозы: одном случае пролапс митрального клапана 1 ст. (ПМК) с ложной хордой левого желудочка и в другом -узловой зоб. В качестве контрольной группы обследовано 24 человека с показателем «миокард» более 16%. Проба была отрицательной в 7 случаях, а положительная у 17 лиц. Реакция на нагрузку была одинакова у больных с ССП и ОП, что говорит о том, что патологическая ДК не является специфическим признаком ишемии, а является общим проявлением изменений электрофизиологических свойств миокарда. Проведение нагрузочного теста увеличивает чувствительность метода в выявлении патологии на 44 %.

Условно здоровые лица миокард 0-15% п=19

Группа патология миокард 0-15% п=41

Проба отрицательная п=17

Проба положительная п=2

Рис. 6. Результаты пробы с приседанием

На рисунке 7 приведен пример изменения портрета сердца до и после нагрузки у больной с ПМК.

Рисунок 7. ДК больной с пролапсом митрального клапана. Слева - исходный портрет, справа - после нагрузки.

Показатель «миокард» увеличился с 8 до 35%, «портрет сердца» приобрел ярко красную окраску.

В последующем проводилось изучение динамики показателей метода дисперсионного картирования входе лечения больных ССП и сопоставление клинического эффекта лечения с изменениями показателей ДК. Была отобрана группа из 21 пациента, в том числе с впервые выявленными в ходе проводимого скрининга заболеваниями. У 7 больных была артериальная гипертония, у 6 больных - ВСД, у 7 - ИБС и в 1 случае - железодифицитная анемия.

Пациентам с артериальной гипертензией 2-3 степени проводилась комплексная антигипертензивная терапия, применялись различные иАПФ (моноприл 10 мг-2 раза в день, либо престариум 4 мг- 1раз в день или диротон 5 мг. раза в день), диуретики (арифон 1,5 мг утром или т.индапамид 2,5мг), бета-блокаторы (конкор 2,5 мг. 1раз в день), антагонист кальциевых каналов (амлодипин 5мг 2 раза в день), препараты улучшающие метаболическое состояние миокарда (мил-дронат 250 мг 3 раза в день), либо предуктал МВ. Динамика лечения при АГ считалась положительной при снижении систолического АД на 10 мм рт.ст., а диастолического на 5мм рт.ст.. При контрольном обследовании данной группы через 1 месяц отмечалось снижение САД от 180±20мм рт.ст. до140±20 мм рт.ст., ДАД от 90±15,5 до 80±10,5мм рт.ст., уменьшились жалобы на сердцебиение, одышку и головную боль.

У 4-х из 6 человек с ВСД отмечалась положительная клиническая динамика, а у двух изменений самочувствия не было. Терапия проводилась в основном метаболическими и седативными препаратами, вероятно данное лечение было недостаточным. У этих больных наблюдался высокий нормальный уровень АД, возможно, данные случаи следует расценивать, как начальную стадию гипертонической болезни, и назначать иное лечение.

Больным ИБС проводилось регулярное лечение индивидуально подобранными дозами иАПФ, бета-блокаторов под контролем ЧСС, использовались нитраты пролангированного действия (эфокс 20мг. 2 раза в день, либо кардикет 40 мг 1 -2 раза в день, или моночинкве 20 мг 3 раза в день). Больным ИБС с признаками сердечной недостаточности назначались диуретики: гипотиазид 25-50 мг утром через день в сочетании с индапамидом 2,5 мг утором, либо верошпиро-ном 0,25 мг 1-2 т. утром в зависимости от тяжести состояния. Также назначались кардиопротекторы: предуктал МВ 35 мг 2 раза в день, кардиомагнил 75 мг после ужина или тромбо АСС 50-100 мг - 1 раз в день. Субъективно после лечения пациенты отмечали улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, сердцебиения, утомляемости, стабилизации АД, урежения частоты ангиозных приступов. У всех пациентов частота приступов уменьшилась с 5-7 раз в сутки до 12 раза в сутки.

На контрольной дисперсионной карте через 1 месяц после лечения достоверно уменьшался показатель «миокард» и дисперсионные характеристики в!-

С9. Изменение средних значений показателя «миокард» и дисперсионных характеристик группы патологии (п=21) до и после лечения представлено на рисунке 8.

Рис. 8. Изменения показателей «миокард» и 01-09 до и после лечения больных с ССП.

Отмечались достоверные отличия как интегрального показателя «миокард», так и показателей, отражающих правопредсердную деполяризацию, де- и репо-ляризацию левого желудочка, а также начало и конец деполяризации левого желудочка.

Значимыми были изменения ДК (показатель «миокард») и по отдельным группам патологии - ИБС, АГ и ВСД (см. Рис. 9).

40 35 30 25 20 15 10 5 О

I

%

;ГЗД0

а После

% %

в миокарда миокарда

ИБС АГ ВСД

Рисунок 9. Динамика показателя «миокард» в процессе лечения больных ИБС, АГ, ВСД.

На рисунке 10 представлен пример динамических изменений портрета сердца у больной 70 лет с диагнозом ИБС стенокардия 2ФК.

Рисунок 10. Дисперсионные карты больной 70 лет с диагнозом ИБС, стенокардия 2ФК до и в процессе лечения. Показатель «миокард» уменьшился с 50 до 14%, «портрет сердца» приобрел зеленую окраску.

Также была исследована контрольная группа из 12 человек, отобранных из группы условной нормы. ДК проводилось с интервалом в 1 месяц. Достоверных различий в показателе «миокард» не установлено. Данные представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Изменения показателя «миокард» в группе контроля

Контрольная группа N=12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и 12

Исходное значение 15 14 14 14 14 12 17 15 14 14 15 14

Через 1 месяц 8 12 15 12 14 14 12 15 12 15 12 12

Д миокард» -7 -2 1 - 2 0 2 -5 0 -2 1 -3 -2

Таблица 4. Статистические показатели динамики группы контроля

М 5 М+2 5

Исходно 14,3 1,2 16,7

Через 1 мес. 12,7 2,0 14,7

А -1,58 2,6 3,6

Было проведено сопоставление показателей метода ДК среди городского (523 человека) и сельского (477 человек) населения. Эти данные показали, что грубые отклонения ДК обнаружены в одинаковом проценте случаев (соответственно в 12% и 14%) в городе и районе. Не обнаружено достоверных различий и по

встречаемости нормального показателя «миокард»: соответственно в 65 и 61%. Данные представлены на рисунке 11.

Рисунок 11. Распределение показателя «миокард» среди городского и сельского населения

При анализе ДК в группе служащих (54 медицинских работников ЦРБ) и промышленной группы (54 рабочих маслоэкстракционного завода) в распределении нормальных (85 и 76%), и патологических отклонений показателя «миокард» (24% случаев против 15%) достоверных различий не было. Можно отметить лишь тенденцию к увеличению числа случаев с патологическими отклонениями в группе работников промышленного предприятия. Распределение показателя «миокард» в группе служащих (а) и промышленной группе (б) представлено на рисунке 12.

Рисунок 12. Распределение показателя «миокард» в группе служащих (а) и промышленной группе (б)

Выводы

1. Границей нормы и патологии можно считать показатель «миокард» равный 15% при чувствительности 75,6% и специфичности 81,4%.

2. Группы общей и сердечно-сосудистой патологии не имеют специфических различий по данным ДК.

3. Среди 537 лиц, считавшихся ранее здоровыми, в 39 случаях (7,3%) дополнительное обследование, проведенное из-за превышения порога нормы по показателю «миокард», позволило впервые выявить сердечно-сосудистую патологию.

4. Отмечено отсутствие корреляционной зависимости изменений показателя «миокард» от возраста, пола, уровня холестерина, АД и ЧСС, что указывает на самостоятельное значение показателя «миокард» для выявления патологии миокарда.

5. Использование нагрузочной пробы (20 приседаний) в сочетании с методом ДК позволяет увеличить чувствительность метода. В 18 (44%) из 41 случая патологии, не распознанной по показателю «миокард» в покое, было выявлено патологическое ухудшение этого показателя при нагрузке.

6. Ухудшение показателей ДК после нагрузки не является прямым признаком ишемии, а отражает сдвиги электрофизиологических свойств миокарда, что может быть следствием как его функциональных, так и органических изменений.

7. При лечении больных ИБС и АГ улучшение электрофизиологического состояния миокарда по показателям ДК во всех случаях подтверждалось субъективным улучшением самочувствия пациентов, а именно уменьшением количества приступов стенокардии у больных ИБС, достоверным снижением АД у больных АГ.

8. По данным метода дисперсионного картирования нет различий в выраженности изменений показателя «миокард» у городских и сельских жителей, а также служащих ЦРБ и рабочих промышленного предприятия.

Практические рекомендации

1. В поликлинических отделениях, сельских амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах рекомендуется использование метода дисперсионного картирования ЭКГ, как дополнительного метода обследования при проведении диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения для выявления группы лиц, которым необходимо проведение комплексного клинико-инструментального обследования с целью обнаружения сердечно-сосудистой и другой патологии.

2. В случае невозможности проведения обычных нагрузочных тестов (ВЭМ, тредмил и др.) при дисперсионном картировании можно рекомендовать про-

стой нагрузочный тест в виде 20 приседаний, который увеличивает чувствительность метода.

3. Метод ДК следует использовать для динамического наблюдения за больными в процессе лечения, в качестве метода неинвазивной оценки динамики электрофизиологического состояния миокарда.

4. Алгоритм проведения скринингового обследования населения с использованием метода ДК заключается в следующем. Обследование начинается со съемки ДК в покое, съемка может осуществляться средним медицинским персоналом. При значениях показателя «миокард» до 15% пациент относится к группе условно здоровых лиц. При отклонениях показателя «миокард», превышающих 20%, врачом-терапевтом проводится опрос, физикальный осмотр, и определяется дальнейшая тактика обследования пациента (направление на специальное лабораторно-инструментальное обследование и консультации врачей-специалистов). При наличии отклонений показателя «миокард» более 15% и до 24% врач-терапевт осуществляет опрос пациента, при необходимости проводит нагрузочный тест. При ухудшении показателя «миокард» после нагрузки на 4% и более решается вопрос о дальнейшей тактике обследования пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки заболеваемости населения Урюпинского района. // Аптека. - 2007., Медико-фармацевтический Конгресс. 14-я Международная фармацевтическая выставка. 23-26 октября, г.Москва. С.205-207. (Вишнякова H.A.).

2. Определение порогов нормы и патологии при скрининговом обследовании населения методом дисперсионного картирования ЭКГ// Функциональная диагностика. - 2008. - №3 - С. 38-43. (Рябыкина Г.В., соавт. Вишнякова H.A.).

3. Возрастные особенности изменений показателей метода дисперсионного картирования ЭКГ в сопоставлении с клиническим статусом обследованных лиц при скрининговом исследование населения с помощью прибора «Кардио-визор - 06 С. // Функциональная диагностика. - 2008. - №3 - С. 3-9. (Рябыкина Г.В., соавт. Вишнякова H.A.).

4. Опыт использования прибора «Кардиовизор-ОбС» для скрининговых обследований населения в условиях сельской местности» «Кардиовизор-Обс. // Медицина критических состояний. - 2008. - №4. - С.22-30 и 3-я обложка. (Вишнякова H.A., соавтор Г.В.Рябыкина., Кожемякина Е.Ш., Ярыгин Н.В., Сеид-Гусейнов А. А.).

5. Оценка эффективности метода дисперсионного картирования для контроля проводимой терапии. // Альманах клинической медицины. - 2008. - №19. - С 18-26. (Рябыкина Г.В., соавт. Вишнякова H.A.).

6. Оценка чувствительности и специфичности прибора «Кардиовизор-Обс» к разделению состояний нормы и патологии. // 9-й Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). 2-й Российский Конгресс «Клиническая электрокардиология». Материалы конгресса. 14-15 мая 2008 года, г. Суздаль. С. -106. (Вишнякова H.A.).

7. Оценка эффективности метода дисперсионного картирования для контроля проводимой терапии. // 9-й Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). 2-й Российский Конгресс «Клиническая электрокардиология». Материалы конгресса. 14-15 мая 2008 года, г. Суздаль. С. -107. (Вишнякова H.A.).

Подписано в печать 18.03.2009 г. Формат 60x84/16. Печать плоская. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 105 экз. Заказ 442.

Отпечатано на ВОГУПП «Урюпинская типография» г.Урюпинск, ул.Гагарина, 39. ИНН 3438000240

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти населения экономически развитых странах. В России в структуре общей смертности на долю ИБС приходится около 30% смертей, а причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приблизительно в 55% случаев является ИБС. Распространенность ИБС, по данным эпидемиологических исследований, различна даже в регионах одной страны и увеличивается с возрастом. [71,72] Аналогичные данные получены в 20-летнем Фремингемском исследовании. [76]

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ распространенность ИБС среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн человек. [114] Впервые ИБС может проявиться в виде ИМ или внезапной смерти. Часто ИБС сразу приобретает хроническую форму. Международное исследование ATP-Survey [angina treatment pattarns], проведенное в 9 странах Европы и 18 центрах России, выявило, что 1/3 страдающих ИБС — больные стенокардией. Смертность среди, них составляет 2% в год. Статистика о внезапной сердечной смерти в мире и Российской Федерации является ориентировочной. [70] При этом можно считать установленными некоторые положения: в работоспособном возрасте внезапная смерть и внезапная сердечная смерть нарастают с возрастом и чаще у мужчин, что связывают с недостатком антиатерогенного простагландина-простациклина. [8,9,23,33] Исходя из общих демографических данных (Демографический ежегодник России, 2001г.), в РФ ежегодно регистрируется в среднем 1,3-2,2 случая ненасильственной внезапной смерти на 1000 населения, в том числе у мужчин 1,7-2,8 на 1000.

Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн человек, хотя, по данным официальной статистики, в 2000 году в стране зарегистрировано всего 7,2 млн таких больных, из них 4,6 млн больных имеют осложнения в виде тяжелых болезней сердца и сосудов головного мозга. [64]

Согласно Указу Президента РФ № 1351 от 9 октября 2007г. об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. в числе основных задач на первом месте стоит задача по сокращению уровня смертности граждан, прежде всего в трудоспособном возрасте. Сокращение уровня смертности от ССЗ должно осуществляться за счет создания комплексной системы профилактики факторов риска ФР, ранней диагностики с применением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных на предупреждение развития заболеваний.

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца - важная клиническая, социальная и экономическая проблема.

Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается, или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС. В этой связи проблема высокой смертности от кардиальной патологии, в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является особенно актуальной, так как в течение первого года после ИМ умирают около 6,5-11% больных, причем большинство из них внезапно. Поэтому исключительно актуальной остается необходимость борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной целью которой является их раннее выявление.

Одной из общепризнанных проблем профилактики ИБС является задача повышения эффективности скрининговых методов для оценки состояния сердца. Если основные трудности госпитальной диагностики сосредоточены преимущественно в области повышения детализации диагноза и улучшения прогностических оценок, то главной проблемой догоспитального этапа является своевременность и достоверность выявления самого факта наличия ишемических изменений, а также своевременность выявления догоспитальных состояний с высокой вероятностью летального исхода. Скрининговые технологии являются одним из эффективных инструментов разрешения этой проблемы догоспитального этапа. [4,62]

Неинвазивные клинико-функциональные методы, используемые для диагностики ишемии миокарда, базируются на клинических признаках и методе стандартного анализа ЭКГ (смещении сегмента БТ) в покое и при функциональных пробах. С прогнозом при ИБС ассоциируются параметры эхокардиографии, отражающие систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. [95,112] Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ. [21,115,84,122,129]

Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных привели к появлению новых диагностических компьютерных электрокардиографических систем. Стало возможным получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода. Среди таких систем в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования электрокардиограммы (ДК-ЭКГ) и прибор "КардиоВизор-Обс", реализующий новую технологию анализа ЭКГ-сигнала. Метод базируется на оценке существующих в норме и патологии низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) сигнала от цикла к циклу, которые можно выявить на всем протяжении предсердно-желудочкового комплекса (Р-С^ЯЗ-Т) и затем использовать для оценки электрофизиологического состояния миокарда. Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков отображаются на условном изображении сердца (поверхности квазиэпикарда) с использованием новой электродинамической модели миокарда (ЭДМ). [62] Характеристики низкоамплитудных колебаний можно использовать в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки.

К настоящему времени изучено с помощью метода ДК функциональное состояние миокарда у больных инфарктом миокарда, артериальной гипертонией сахарным диабетом. [20,31,59,68] Проведены также первые скрининговые исследования у жителей Ростова-на-Дону. [13] Из каждой из этих работ следует, что метод оказался чрезвычайно информативным для выявления впервые возникших изменений функциональных состояний сердечно-сосудистой системы. Очень велика информативность метода в разделении «нормы и патологии». Однако многие вопросы остаются неясными. Как точно выявляет метод собственно ишемические изменения миокарда, связанные с коронарным атеросклерозом? [69] Почему появляются ложноотрицательные результаты при доказанной ИБС? [19] Близкие подходы к ДК применяются при исследовании альтернации Т зубца по принципу "Ьеа1> Ш-Ьеа!" анализа. Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании его в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков. [113,125,130] Феномен альтернации Т зубца, характеризуется наличием изменений "ЬеаМо-Ьеа1:" параметров - его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако все возможности метода ограничиваются обязательным наличием большой частоты сердечных сокращений, что оказывается неприемлемым у больных перенесших инфаркт миокарда. Последнее обстоятельство сдерживает внедрение метода оценки альтернации волны Т в практику. В отличие от него метод ДК позволяет обнаруживать отклонения функционирования миокарда в покое, располагая при этом возможностью оценки изменения самой скоростной фазы сердечного цикла — фазы деполяризации. Это значительно расширяет возможности метода, так как скорость распространения волны деполяризации по миокарду содержит в себе специфические ответы на наличие препятствий ходу волны возбуждения.

Диагностические возможности метода дисперсионного картирования активно изучаются. Возможно, данный метод, как новое средство точного и оперативного извлечения ранней диагностической информации найдет свое применение, как в клинике, так и в доклинический период при профилактических скрининг-обследованиях, при санаторно-курортном обслуживании, для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Цель исследования

Оценить возможности метода дисперсионного картирования в выявлении сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании отдельных групп населения, а также при динамическом наблюдении за обследуемыми лицами.

Задачи исследования

1.Определить информативность метода дисперсионного картирования при разделении нормы и патологии.

2. Оценить информативность метода для выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Сопоставить показатели дисперсионного картирования с клиническим статусом обследованных при скрининговом обследовании.

4. Сопоставить изменения показателей дисперсионного картирования с некоторыми факторами риска сердечно-сосудистой патологии: возрастом, полом обследованных, уровнями холестерина крови, систолического и диастолического АД, ЧСС.

5. Определить значение простой нагрузочной пробы в виде 20 приседаний для выявления электрофизиологических изменений миокарда с целью повышения чувствительности метода.

6. Оценить изменения показателей дисперсионного картирования при сопоставлении с результатами проводимой терапии.

7. Сравнить результаты скрининга методом дисперсионного картирования разных групп населения г. Урюпинска и района.

Научная новизна исследования

1. Впервые показано, что показатель «миокард», отражающий интегральное состояние дисперсионных отклонений ЭКГ, не имеет тесных корреляционных связей с такими факторами риска ССЗ как возраст, пол обследованных, уровень холестерина крови, систолическое и диастолическое АД, ЧСС. По-видимому, ДК является независимым предиктором СС и другой патологии.

2. Впервые определена граница разделения нормы и патологии метода ДК. По показателю «миокард» граница разделения нормы и патологии лежит в пределах до 15 %, с чувствительностью разделения 75,6% и специфичностью 81,4%.

3. Впервые установлена пограничная, «серая» зона, со значением показателя «миокард» от 16 до 20%, лица с такими значениями показателя «миокард» входят в группу риска возможной патологии, что указывает на необходимость их специального клинико-инструментального обследования и дальнейшего динамического наблюдения.

4. Отработана методика проведения простой нагрузочной пробы, в виде 20 приседаний, удобной для проведения в любых условиях, для определения электрофизиологических изменений миокарда методом ДК у людей с нормальными или пограничными значениями показателя «миокард».

Практическая значимость

1. Продемонстрирована диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для определения группы пациентов, которым необходимо проведение комплексного дифференциально-диагностического обследования с целью уточнения диагноза и разработки тактики дальнейшего лечения.

2. Метод ДК можно использовать для динамического наблюдения за больными в процессе лечения и при выполнении нагрузочных тестов, в качестве метода неинвазивной оценки электрофизиологического состояния миокарда.

3. На основе полученных данных разработан алгоритм скринингового обследования населения методом ДК, показана целесообразность использования метода ДК как дополнительного метода обследования для проведения диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения.

13

Выводы

1. Границей нормы и патологии можно считать показатель «миокард» равный 15% при чувствительности 75,6% и специфичности 81,4%

2. Группы общей и сердечно-сосудистой патологии не имеют специфических различий по данным ДК.

3. Среди 537 лиц, считавшихся ранее здоровыми, в 39 случаях (7,3%) дополнительное обследование, проведенное из-за превышения порога нормы по показателю «миокард», позволило впервые выявить сердечнососудистую патологию.

4. Отмечено отсутствие корреляционной зависимости изменений показателя «миокард» от возраста, пола, уровня холестерина, АД и ЧСС, что указывает на самостоятельное значение показателя «миокард» для выявления патологии миокарда.

5. Использование нагрузочной пробы (20 приседаний) в сочетании с методом ДК позволяет увеличить чувствительность метода. В 18 (44%) из 41 случая патологии, не распознанной по показателю «миокард» в покое, было выявлено патологическое ухудшение этого показателя при нагрузке.

6. Ухудшение показателей ДК после нагрузки не является прямым признаком ишемии, а отражает сдвиги электрофизиологических свойств миокарда, что может быть следствием как его функциональных, так и ' органических изменений.

7. При лечении больных ИБС и АГ улучшение электрофизиологического состояния миокарда по показателям ДК во всех случаях подтверждалось субъективным улучшением самочувствия пациентов, а именно уменьшением количества приступов стенокардии у больных ИБС, достоверным снижением АД у больных АГ.

8. По данным метода дисперсионного картирования нет различий в выраженности изменений показателя «миокард» у городских и сельских жителей, а также служащих ЦРБ и рабочих промышленного предприятия.

Практические рекомендации

В поликлинических отделениях, сельских амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах на селе, ФАП на производстве рекомендуется использование метода дисперсионного картирования ЭКГ, как дополнительного метода обследования для проведения диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения.

В начале обследования при использовании скринингового метода ДК проводится сбор анамнеза, который включает расспрос основных и дополнительных жалоб. При наличии какой либо патологии уточняется анамнез заболевания, а также анамнез жизни больного. После сбора анамнеза проводится физикальное обследование, которое включает общий осмотр обследуемого, проведение пальпации, перкуссии, аускультации, измерение пульса и артериального давления.

Затем производится съем ДК в покое. У лиц с нормальным (до 15%) и пограничным (16-20%) показателем «миокард» проводится съем ДК после физической нагрузки. В данном случае, в произвольном для обследуемых темпе при наложенных электродах прибора «Кардиовизор-ОбС», проводилась нагрузочная проба в виде 20 приседаний. Сразу после пробы трижды регистрируется ДК с интервалом в 30 секунд, и в результате получаются дисперсионные карты: 1 карта исходная и 3 карты после нагрузки. После нагрузки оцениваются измерения ДК по основным показателям («миокард», пульс», «ритм») и по кодам детализации (01-09). Помимо этого до и после нагрузки оценивается общее состояние пациента, измеряется артериальное давление и пульс.

В нашем обследовании из 20 здоровых лиц с отрицательной динамикой ДК после нагрузки (т.е. положительной пробой) выявлена патология у двух человек с нормальным показателем «миокард» в покое. У 17 лиц с положительной пробой и с исходно патологическими показателями «миокард» после нагрузки показатели ДК значительно возрастали. При этом в 1,5 раза больше становился показатель «миокард», в 2 раза возрастал в9 и 05+в6, в 4 раза увеличивался индекс 07, и появлялись отклонения в показателе в8. Когда не было значимых отклонений средних амплитуд микроколебаний ЭКГ-сигнала от нормы, интегральный индекс «миокард» был меньше 15%, градации в9= 3.9 до нагрузки и 6.4 -после нагрузки. При выраженной патологии в нашем материале этот показатель был в покое 6,4, а после нагрузки 11.2. В отдельных наблюдениях показатель в9 достигал 21, т.е. достигал предельного значения. В нашем материале у больных с ИБС тесты были отрицательными. Отклонения ДК наблюдались и при АГ, гипотиреозе, ХОБЛ, а также при пролапсе митрального клапана.

Лицам, у которых отмечается положительная проба на нагрузку и ухудшение общего состояния проводится дальнейшее лабораторно-инструментальное обследование в зависимости от имеющейся или подозреваемой патологии. Больные направляются на консультацию к специалистам узкого профиля (кардиологу, эндокринологу, гастроэнтерологу, пульмонологу и др.) с целью уточнения диагноза и коррекции лечения.

В последующем, в ходе проводимого лечения в стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделениях возможно применение метода дисперсионного картирования ЭКГ для динамического наблюдения за больными на различных этапах лечения в качестве метода неинвазивной оценки электрофизиологического состояния миокарда.

В нашей работе проанализированные отклонения дисперсионных характеристик до лечения и через месяц на фоне проводимой терапии указывали на улучшение электрофизиологического состояния миокарда, что подтверждалось данными контрольного дисперсионного картирования, контрольными данными физикального, инструментальных, лабораторных методов исследования, а также субъективным улучшением самочувствия лиц из группы патологии. Улучшение ДК отмечалось при лечении как больной с железодефицитной анемией, так и при адекватном лечении больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Алгоритм обследования методом ДК в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания

Общий и физикальный осмотр

Съем ДК в покое 4

Нагрузочная проба в виде 20 приседаний

Показатель «миокард» до 15%

Трехкратная регистрация ДК после приседаний. Измерение АД

Обследование

Показатель «миокард» более 15%

Общеклиническое Инструментальное обследование

Лабораторное обследование

Обследование

Общеклиническое, Инструментальное обследование

Лабораторное обследование

Консультация узких специалистов (кардиолог, эндокринолог, пульмонолог и др.)

Амбулаторное или стационарное лечение Я

Оценка проводимой терапии методом ДК