Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Исследование биомолекулярных маркеров и активности неоангиогенеза при раке желудка

UO4600728

На правах рукописи

ЗОРЬКИН ВЯЧЕСЛАВ ТИМОФЕЕВИЧ

ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМОЛЕКУЛЯРНЫХ

МАРКЕРОВ И АКТИВНОСТИ НЕОАНГИОГЕНЕЗА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.01.12. - онкология 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2010

Томск-2010

004600728

Работа выполнена в ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

Лазарев Александр Федорович Климачев Владимир Васильевич

Афанасьев Сергей Геннадьевич

Завьялова Марина Викторовна

онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится "_"_2010 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на некоторое снижение заболеваемости и смертности от рака желудка во многих европейских странах, для России эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта населения России рак желудка устойчиво занимает 2-е место [М.И. Давыдов и соавт., 2007]. В Алтайском крае в 2005 году заболеваемость раком желудка составила 28 для мужчин и 13 на 100 тыс. человек для женщин [А.Ф. Лазарев и соавт., 2008].

Не вызывает сомнения зависимость результатов лечения от ранней диагностики, при которой 5- и 10-летняя выживаемость больных достигает 90-95%. На всех этапах исследования рака желудка возникает большое количество нерешенных вопросов: прежде всего речь идет о пато- и морфогенетических особенностях и связи их с прогнозом [Авдалян A.M., 2004].

В течение прошлого десятилетия был предложен постоянно растущий список молекулярных прогностических факторов, основанный на открытии механизмов, лежащих в основе агрессивности желудочного рака [Колобаев И.В., 2009; Nitti D. et al., 2008]. В онкоморфологии все чаще стали использовать методы молекулярной биологии и медицины. Одним из таких методов является иммуногистохимическое изучение маркеров р53, PCNA, Ki-67 и CD31 для оценки метастатической и пролиферативной активности опухолевых клеток [Василенко И.В., 2003; Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2004] и способности опухоли к новообразованию кровеносных сосудов [Трапезникова М.Ф., Шибаев А.Н., 2004; Черноглазова Е.В, Дбар Ж.Н., 2004].

Более объективная оценка степени зрелости опухолей определяет оптимальный выбор лечебных мероприятий, их объем и, в конечном итоге, прогноз заболевания, что диктует необходимость поиска новых критериев, объективно отражающих степень дифференцировки новообразований и особенности их клинического течения. В связи с этим становится актуальным поиск взаимосвязей при клинико-морфологическом сопоставлении между уровнем экспрессии иммуноморфологических маркеров р53, PCNA и Ki-67 и общепринятыми критериями злокачественности (глубина инвазии, наличие эмболов раковых клеток в сосудах и метастазов в регионарных лимфатических узлах, размер новообразования, гистологический тип строения и количество новообразованных сосудов в системе микроциркуляции опухоли).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения экспрессии иммуноморфологических маркеров р53, PCNA и Ki-67 при раке желудка.

Цель исследования

Целью диссертационной работы явилось изучение роли биомолекулярных маркеров Ki-67, PCNA, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли в прогнозе рака желудка.

Задачи исследования

1. Установить взаимосвязь между критериями, характеризующими активность маркеров Кл-67, РСЫА и р53 опухолевых клеток, плотность сосудов микро-циркуляторного русла опухоли и наиболее важными клинико-морфологическими параметрами опухолей (размерами опухолевого узла, глубиной инвазии, метастазированием в регионарные лимфатические узлы, стадией процесса и гистологическим типом).

2. Выявить особенности распределения маркеров К>67, РСЫА, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли в различных гистологических вариантах рака желудка.

3. Изучить зависимость прогноза выживаемости больных раком желудка от особенностей характеристик иммуногистохимических маркеров К1-67, РСЫА, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли.

Научная новизна

С использованием комплекса современных методов исследования (морфологического, гистологического, иммуногистохимического) в сравнительном аспекте уточнены особенности пролиферации (увеличение клеточной популяции), метастатической и ангиогенной активности двух гистологических типов рака желудка: аденокарциномы различной степени дифференцировки и недифференцированного рака. Пролиферация клеток рака различного гистологического строения исследована по экспрессии антигенов Кл-67 и РСИА.

Показано значение иммуногистохимической характеристики, ангиогенной активности и особенностей гистологической структуры первичной опухоли, а также доказана связь экспрессии антигенов К>67 и РСЫА, опухолевого супрес-сора р53 и плотности микроциркуляторного русла опухоли с важнейшими кли-нико-морфологическими характеристиками, обуславливающими местную распространенность процесса, что в комплексе позволяет более точно прогнозировать течение опухолевого процесса.

Выявлены закономерности в значении уровня экспрессии маркеров опухолевыми клетками и количества микрососудов, связанных с наибольшим макроскопическим длинником (размером) опухоли со стороны слизистой оболочки, глубиной инвазии первичной опухоли в стенку желудка и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, что позволяет оптимизировать подход к планированию лечения.

Практическая значимость

Доказанное на репрезентативной группе наблюдений значение определения интенсивности мечения раковых клеток иммуногистохимическими маркерами и плотности сосудов микроциркуляторного русла первичной опухоли может позволить более адекватно подходить к планированию объема операции: функционально-щадящего или расширенного оперативного лечения.

Проведение сравнительного анализа пролиферативной активности раковых клеток при различных гистологических формах рака желудка позволяет выработать критерии и новые подходы к диагностике этого заболевания и прогнозу

его течения, и, возможно, будет способствовать пониманию патогенетических механизмов опухолей и разработке противоопухолевой стратегии.

Прослеженная динамика изменения пролиферативной активности опухолевых клеток и ангиогенной активности при снижении уровня дифференцировки и нарастании злокачественности карциномы может стать дополнительным объективным критерием оценки местной распространенности процесса и прогноза.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень экспрессии маркеров р53, Кь67 и РСЫА в раковых клетках и плотность внутриопухолевых микрососудов коррелируют с основными прогностически значимыми клинико-морфологическими характеристиками опухолей: размером, глубиной инвазии в стенку органа, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистологическим типом опухоли. При этом опухоли со значительным местным распространением (большим размером и глубокой инвазией в стенку органа), наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и плохим прогнозом характеризуются высоким индексом мечения маркерами Кл-67, РСКА и высокой плотностью внутриопухолевых микрососудов.

2. Раки разного гистологического строения (аденокарциномы и недифференцированный рак) отличаются по связи изменений изучаемых параметров с клинико-морфологическими критериями оценки распространенности опухолевого процесса.

3. К основным неблагоприятным иммуногистохимическим и морфологическим прогностическим признакам могут быть отнесены: ИМ К>67 свыше 50%, ИМ РСЫА более 60%, ИМ р53 свыше 60%, ВОМС более 3 сосудов на 0,1мм2. Сочетание данных параметров соответствует наиболее худшему прогнозу.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции «Проблемы современной онкологии» с международным участием, г. Барнаул, 9-10 июня 2009 г.; итоговой краевой конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» г. Барнаул, 27 ноября 2009 г.; объединенном заседании кафедр патологической анатомии с секционным курсом, онкологии, гистологии ГОУ ВПО АГМУ, 9 декабря 2009 г; заседании апробационного совета НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск, 17 февраля 2010 г.

Публикации

По теме публикации опубликовано 29 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения),

выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 203 источника, в том числе 119 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 49 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовашш использовали операционный и архивный материал - желудки, резецированные по поводу рака в период с 1997 по 2003 годы в ГУЗ Алтайский онкологический диспансер. После операции больные получали адью-вантную химиотерапию 5 фторурацилом 500мл № 10 4-6 курсов. Все больные лечение перенесли удовлетворительно, побочных реакций не было. Были исследованы 115 желудков с большим, малым сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Выживаемость удалось проследить в 68 случаях.

Морфологическую характеристику материала проводили как на макро-, так и на микроскопическом уровнях. При макроскопическом исследовании учитывали локализацию и размер опухоли (наибольший линейный размер), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Оценку стадии процесса осуществляли по международной классификации TNM (U1CC, 2002). Случаев Tis на нашем материале было диагностировано 13 (11,3%) из них 12 - АК, и только 1 - HP, Т1 - у 19 пациентов (16,5%), Т2 - у 31 пациента (27%), ТЗ - у 32 пациентов (27,8%) и Т4 была определена у 21 пациента (18,2%); N0 (отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах) было выявлено у 59 пациентов (51%), N1 (наличие метастазов в регионарных перигастральных лимфатических узлах) обнаружено у 56 пациентов (49%). В исследовании не были изучены стадии N2 и N3. Стадию 0 (TisNO) мы диагностировали у 13 пациентов (11,3%). Стадию 1 - у 33 (28,7%): TINO - у 13 (11,3%), T1N1 - у 5 (4,3%), T2N0 - у 15 (13%). Стадию 2 - у 28 (24,4%): T2N1 - у 16 (13,9%), T3N0 - у 12 (10,4%). Стадию 3 - у 26 (22,6%): T3N1 - у 20 (17,4%), T4N0 - у 6 (5,2%). Стадию 4 (T4NlMl)-y 15(13%).

Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5 мкм. Использовали гистологические (окраски гематоксилином и эозином), иммуногистохимические методики (окрашивание маркерами Ki-67, PCNA, р53 и CD31) в соответствии с общепринятыми рекомендациями по рекомендованному производителем протоколу (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика применявшихся иммуногистохимических маркеров

Маркер Антитела Локализация специфического окрашивания Разведение Время инкубации (минуты) Производитель

Ki-67 №В 1 Ядро 1:10 40 DAKO

PCNA PC 10 Ядро 1:2 20 DAKO

р53 DO 7 Ядро 1:20 20 DAKO

CD31 JC 70А Ядро 1:10 30 Bio Genix

Среди гистологических типов РЖ (\ИЮ; 2000) выделяли аденокарциному различной степени дифференцировки (аденокарциномы высокой, умеренной или низкой степени дифференцировки) и недифференцированный рак в моно-морфном виде.

Содержание маркер-позитивных клеток определяли субъективным методом подсчета маркеров К>67, РСЫА и р53 в ядрах клеток с определением индекса мечения (ИМ) по формуле: ИМ маркера = число маркер-позитивных клеток х 100/ общее количество опухолевых клеток. При изучении впутриопухолевой неоваскуляризации использовали такой критерий, как количество внутриопу-холевых сосудов микроциркуляторного русла (ВОМС) на единицу площади одного поля зрения при увеличении в 1000 раз (0,105мм2).

Данные о выживаемости больных получали из амбулаторных карт повторных наблюдений. Выживаемость рассчитывали прямым способом для 1, 3-х и 5 лет после проведенной операции. Следующим этапом создавали базу данных с использованием прикладной программы 81аи8иса 6.0. После создания базы данных определяли общую выживаемость по Каплан-Мейеру, проводили регрессионный анализ по Коксу с определением кумулятивной доли выживших, выявлением независимого фактора прогноза (х2) и оценкой интегральной прогностической значимости совокупности нескольких параметров. Миогофактор-ный анализ представляла основная корреляционная матричная таблица, где корреляцию определяли только в том случае, если она имела статистическое значение не менее р<0,05 и г не менее 0,3.

Все цифровые данные, полученные в работе, подвергали статистической обработке. Вычисляли: М - среднюю арифметическую, ш - ошибку средней арифметической, моду, критерий Стьюдента для оценки достоверности полученных данных, вычисляли корреляцию по методу Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пролиферативная активность рака желудка: клинико-морфологнческие параллели

Изучение факторов, участвующих в регуляции клеточного цикла (К>67, РСЫА и р53) показало, что ИМ маркера Кл-67 не имел корреляции с размерами опухолевого узла, но статистически значимо (р=0,04) изменялся при увеличении опухоли (от 39,6%±6,0 при размерах до 1,5см до 49,6%±3 при размерах свыше 5,5см). Анализ связей ИМ Кь67 с глубиной инвазии РЖ в стенку органа обнаружил слабую корреляцию для АК (г=0,28) и сильную - для НР (г=0,93), и позволил выявить следующие закономерности: в НР ИМ Ю-67 практически ступенчато статистически значимо (р=0,0001) возрастал с изменением уровня инвазии (29,4%±2,5 при локализации в пределах слизистой оболочки и подсли-зистого слоя (Т1), 45,3%±3,1 при инвазии в стенку желудка до мышечной оболочки включительно (Т2), 50,8%±3,6 при прорастании опухоли серозной оболочки (ТЗ) и 64,4%±4,8 при инвазии в соседние структуры (Т4)), чего не наблюдалось в АК. Напротив, была обнаружена умеренная корреляция ИМ Кь67 АК (г=0,61) с процессом регионарного метастазирования при отсутствии тако-

вой для НР. При этом в АК ИМ Кл-67 статистически значимо (р=0,0001) возрастал при появлении метастазов в перигастральных лимфатических узлах с 28,4%±1,8 до 50,3%±3,3 (что было характерно для всех уровней дифференци-ровки АК), и практически не изменялся в НР. Была найдена умеренная корреляция между ИМ Кь67 и степенью дифференцировки РЖ (1—0,37, р=0,0001). Уровень экспрессии Кь67 в нашем исследовании не имел статистически значимых связей с возрастом и полом больных.

Экспрессия РСЫА была значительно выше ИМ Ю-67 в карциномах одних и тех же больных во всех гистологических типах РЖ. Для всей совокупности раков была найдена умеренная корреляционная связь с размером ракового узла (г=0,43). Отмечалось статистически значимое (р=0,0001) повышение уровня экспрессии РСЫА от 54,6%±4 при размерах менее 1,5см, до 62,3%±4 при размерах в пределах 1,6-3,5см. И далее от 60,9%±3,9 при размерах 3,6-5,5см, до 75,9%±2,1 при размерах свыше 5,5см. Для маркера РСЫА обнаружена умеренная корреляционная связь с глубиной инвазии в АК (г=0,51) и сильная корреляция (г=0,88) - в НР. Средние значения ИМ РСЫА в АК достигали 56,2%±3,3 при Т1, увеличиваясь до 73%±3,6 при Т2, и практически не изменялись в дальнейшем при ТЗ и при Т4 (79,3%±3,4 и 76,7%±6 соответственно). При этом различия были статистически значимыми (р—0,0001) и наблюдались во всех уровнях дифференцировки АК. Для НР оказалось характерным статистически значимое (р=0,0001) ступенчатое изменение ИМ РСЫА на всех уровнях инвазии. Так при локализации НР в слизистой оболочке и подслизистом слое ИМ РСЫА был самым низким и составил 31,1%±0,7. При инвазии опухолью мышечной оболочки - 54,4%±4,2. В случае прорастания серозной оболочки - 65%±1,5. При инвазии жировой клетчатки за пределами серозной оболочки уровень экспрессии РСЫА являлся самым высоким - 82,8%±1,1. Это может свидетельствовать о постепенном повышении пролиферативной активности опухолевых клеток в инвазивных недифференцированных карциномах, что подтверждается и умеренной корреляцией изменений экспрессии РСЫА в НР с изменениями экспрессии признанного маркера пролиферации К1-67 (г=0,79, р=0,0001). Для АК была определена умеренная корреляционная связь ИМ РСЫА с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (г=0,64), а для НР корреляционная связь ИМ РСЫА с регионарными метастазированием практически отсутствовала. Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически значимо (р=0,0001) отражалось на повышении уровня экспрессии маркера РСЫА в опухолевых клетках АК. ИМ РСЫА при этом увеличивался в среднем с 58,8%±2,7 в неметастазиругощих раках до 83,2%±1,3 в метастазирующих АК. И такая закономерность была характерна для всех уровней дифференцировки АК. Нами не было найдено корреляции ИМ РСЫА ни со степенью дифференцировки РЖ, ни с возрастом, ни с полом больных.

Не все изученные в нашем исследовании опухоли являлись р53-позитивными (что согласуется с данными других авторов): 6 случаев АК (8%) и 5 случаев НР (12,8%) были р53-негативны. Необходимо отметить, что нами было обнаружено парадоксальное (при сравнении с маркерами Ю-67 и РСЫА) изменение ИМ р53 в АК. Это ярко проявилось при анализе ИМ р53 в раках разных размеров. Так при наибольшем длиннике опухолевого узла до 1,5см

ИМ р53 в АК составлял 48,9%^9,б, при размерах 1,6-3,5см - 52,2%±5, при размерах 3,6-5,5см -42,5%Л6,8 и при длиннике свыше 5,5см - 35%±6 (г=-0,32, р=0,007). То есть при увеличении размеров АК уменьшался ИМ р53. При этом наблюдали различия внутри группы АК: при минимальных размерах опухоли ВДАК и НДАК имели наибольший ИМ р53 (соответственно 54,8%±13,3 и 85,1%±7,2), а УДАК - наименьший (27,1%±4,4). И наоборот, при максимальных размерах карциномы ВДАК и НДАК имели наименьший ИМ р53 (соответственно 27,1%±10,7 и 21,7%±5,1), а УДАК - наибольший (52,2%±11,4). Для НР разных размеров нами не обнаружено статистически значимых изменений ИМ р53.С глубиной инвазии ИМ р53 АК имел слабую корреляцию (г=-0,34), а ИМ р53 НР - умеренную (г=0,51). И вновь АК продемонстрировали статистически значимое (р=0,004) снижение ИМ р53 при увеличении уровня прорастания в стснку органа - с 52,2%±5 при Т1 до 36,8%^6,9 при Т2 (далее практически не изменяясь). Напротив, НР по аналогии с изменениями маркеров Кь67 и РСЫА показали постепенное возрастание ИМ р53 опухолей с разной глубиной инвазии: 3,3%:Ш,8 - при Т1, 34,8%±5,2 - при Т2, 33,7%±5,1 - при ТЗ и 49,9%±7,4 - при Т4 (р=0,003). Для АК была найдена умеренная корреляционная связь ИМ р53 с наличием метастазов в перигастральных лимфатических узлах (г—0,61), а для НР корреляция ИМ р53 с процессом метастазирования отсутствовала. При появлении метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически значимо (р=0,0001) снижался уровень экспрессии белка р53 в АК: с 48,7%±4,1 в неметастазирующих раках до 31,6%±б в метастазирующих АК. И такая закономерность была характерна для всех уровней дифференцировки АК. АК имели умеренную отрицательную корреляцию с ИМ К1-67 (г=-0,43, р=0,0001) и ИМ РОЯА (г=-0,31, р=0,01). Для НР определены умеренные корреляционные связи с ИМ Кь67 (г—0,46, р—0,007) и ИМ РСЫА (г=0,51, р-0,002). Нами не было найдено корреляции ИМ р53 ни со степенью дифференцировки РЖ, ни с возрастом, ни с полом больных.

По результатам оценки уровня васкуляризации опухоли была отмечена статистически не значимая тенденция к повышению числа микрососудов на 0,1мм2 при увеличении размеров опухолевого узла. При этом корреляции с размером карциномы не выявлено ни для АК, ни для НР. В отличие от биомолекулярных маркеров К1-67, РСЫА и р53, была обнаружена корреляция ВОМС с глубиной инвазии АК (г=0,42), но не с уровнем инвазии НР. При Т1 ВОМС АК составила 2,2^0,2, при Т2 - 3,6Л),4, при ТЗ - 3,5:Ш,4 и 4±Э,6 - при Т4. В ВДАК изменения ВОМС происходили практически ступенчато: при Т1 ВОМС составила 1,610,1, при Т2 - 2,ЩЗ, при ТЗ - 3,5+1,2 и при Т4 - 4,7^,5. При изучении связей процессов васкуляризации и метастазирования в РЖ были найдены сильная корреляция для АК (г=0,76) и умеренная - для НР (г=0,44). Наблюдали статистически значимое повышение ВОМС с 2,1:Ю,2 в АК без метастазов до 4,6±А,2 в метастазирующих АК, и с 310,4 в НР без метастазов до 4,6:Ю,2 в метастазирующих НР. Обнаружена умеренная корреляция ВОМС со степенью гистологической дифференцировки АК (г=-0,47, р=0,0001). С понижением степени дифференцировки АК увеличивалось среднее количество сосудов внутриопухолевой микро-

циркуляции. Для HP не найдено корреляции ИМ иммуногистохимических маркеров. Для АК определены умеренные корреляционные связи с ИМ Ki-67 (г=0,67, р=0,001), ИМ PCNA (г=0,44, р=0,0001) и ИМ р53 (г=-0,59, р=0,0001). Нами не было найдено корреляции ВОМС ни с возрастом, ни с полом больных.

Были выявлены некоторые отличия ИМ Ki-67 между разными гистологических типами в зависимости от стадии РЖ. В АК, представленных формами cancer in situ (стадия 0), ИМ Ki-67 достигал в среднем 22,5%i2,7 и отличался от ИМ Ki-67 АК 1 стадии (33,1%±3) (табл. 2). В дальнейшем, при прогрессии стадии процесса, ИМ Ki-67 возрастал (45,3%±5 при 2, и 47,7%i4,4 при 3 стадии), а при 4 стадии несколько снизился (36,2%i8,2) (р=0,001). В АК стадии 0 ИМ PCNA достигал в среднем 50,3%±2,9 и отличался от ИМ PCNA АК 1 стадии (61,4%±3,7). При 2 стадии процесса ИМ PCNA возрастал (80,4%±3,6) и не изменялся ни в 3 (78,8%i2,9), ни в 4 стадиях (83,4%+5) (р=0,0001). Отмечается скачкообразное понижение ИМ р53 от 51%±8,8 при 0 стадии до 30%±13,5 (р=0,0001). Наблюдается плавное, практически ступенчатое увеличение ВОМС от минимальных значений (l,9ifl,2), наблюдаемых в формах cancer in situ, и, далее, до 2,5ifl,3 при стадии 1, 3,6±0,4 при стадии 2 и 4,2±D,4 при стадии 3 (р=0,0001). В дальнейшем, при 4 стадии процесса, ВОМС заметно не изменялась (4,7Й),5).

Таблица 2

Отличия в экспрессии маркеров Ю-67, РСИА, р53 и плотности микроциркуля-торного русла опухоли в зависимости от стадии аденокарциномы желудка ■

Изучаемый пара- Стадия рака желудка; п - количество больных

метр 0 п=12 1 п=26 2 п=18 3 п=15 4 п=5

Ki-67 22,512,7* 33,113* 45,315 47,714,4 36,218,2

PCNA 50,312,9 61,413,7* 80,413,6* 78,812,9 83,415

р53 5118,8* 48,315 3018,2 40,918,8 30113,5*

ВОМС 1,910,2* 2,5Ю,3 3,610,4* 4,210,4 4,710,5*

Примечания:

* - данные статистически достоверны в анализируемых группах (р<0,05); ■ - значения показателей представлено в виде Р±Рт - относительная величина, %; Рш - средняя ошибка относительной величины.

Группа НР отличалась практически ступенчатым возрастанием ИМ Кл-67 по мере увеличения стадии РЖ (табл. 3): от 37,9% при 0 стадии и 4б,4%±3,7 при 1 стадии до 78,5%±1,3 при 4 (р=0,0001). Как и в случае с маркером Кь67 данная группа отличалась неуклонным возрастанием ИМ РСЫА по мере увеличения стадии РЖ: от 30,3% при 0 стадии и 46,1%±1,3 при 1 стадии до 83,3%Й при 4 (р=0,0001). В группе НР поведение р53 соответствовало наиболее распространенным представлениям о его значении развитии РЖ. Аналогично маркерам Кл-67 и РСЫЛ, ИМ р53 в опухолях (несмотря на большой разброс значений)

постепенно возрастал от 0 стадии (4%) до 4 (44,6%^9,1) (р=0,02). Ряд изменений ВОМС хоть и выявляет тенденцию увеличения средних значений при прогрес-сировании стадии РЖ, но не является статистически значимым (р=0,19).

Таблица 3

Отличия в экспрессии маркеров Ю-67, РСЫА, р53 и плотности микроциркуля-торного русла опухоли в зависимости от стадии недифференцированного рака

желудка *

Стадии рака желудка;

Изучаемый пара- п - количество больных

метр 0 1 2 3 4

п=1 п=7 п=10 п=11 п=10

К1-67 37,9* 46,413,7* 5312* 67,912,6* 78,511,3*

РСМЛ 30,3* 46,111,3* 57,817,5* 70,813* 83,311*

Р53 4* 30,3111,7* 28,115,6* 38,418,4 44,619,1*

ВОМС 2,2 3,310,7 4,210,2 4,210,3 4,710,5

Примечания:

* - данные статистически достоверны в анализируемых группах (р<0,05); ■ - значения показателей представлено в виде Р±Рт - относительная величина, %; Рт - средняя ошибка относительной величины.

Таким образом, по мере прогрессии опухолевого процесса наблюдаются статистически значимые изменения ИМ маркеров и количества опухолевых микрососудов. При этом принадлежность опухоли к определенному гистологическому типу существенным образом сказывается на степени выраженности ИМ Ю-67, РСЫА, р53 и ВОМС.

Иммуногистохимические маркеры и аигиогенез при прогнозировании рака желудка

В матричной таблице корреляций отмечена слабая связь выживаемости с ИМ Кь67 и ИМ РСЫА (соответственно г=-0,29 и г=-0,30), и отсутствие связи для маркера р53 и ВОМС. Из 68 изученных случаев с известным прогнозом нами были выделены две группы с максимально различающейся выживаемостью. Первая группа представлена больными, имеющими самый непродолжительный период жизни после операции, умершими в течение первого года (п-15; 22% от всех изученных случаев). Во вторую группу вошли больные, имеющие наиболее продолжительный период жизни после операции (5 и более лет) (п=21; 30,9% от всех изученных случаев). Обнаружены статистически значимые различия между группами больных по уровню экспрессии маркеров: в опухолях больных с непродолжительным периодом жизни после операции ИМ Кд-67 составил 56,5%±5,б (рис. 1), ИМ РСМД - 74,9%±3,9 (рис. 2), в опухолях больных с продолжительным периодом послеоперационной жизни ИМ Кт-67 снижался до 42,6%М,4 (г=-0,3, р=0,02), ИМ РСМА - до 62,4%±4,4 (г=-0,3, р=0,01).

75 г—■

:70: •■—.....-

65 -----------

':■ 30 - ...... - ..... ..-. ... ... . ' ..-.. I... . . ., . ) ■ - . ...... ....--—1

Менее 1 годп 2 года 4 года

■ :. .1: год:' '■; :<.;.г:; 3 года V> -V 5 лет и более '

Рис. 1. График вычерчивания усреднений с ошибками ИМ маркера К1-67 в зависимости от количества прожитых лет.

Рис. 2. График вычерчивания усреднений с ошибками ИМ маркера РСИЛ в зависимости от количества прожитых лет.

Изменения ИМ маркера р53 (рис. 3) и ВОМС (рис. 4) в этих группах не имели статистической значимости: в опухолях больных с непродолжительным периодом жизни после операции ИМ р53 составил 37,9%±8,7, ВОМС - 4,210,4, в опухолях больных с продолжительным периодом послеоперационной жизни ИМ К1-67 - 33,6%±17,4 (г=-0,05, р=0,7), ВОМС - 3,6+1,2 (г=-0,11, р=0,7).

Менее 1 года

1 год

2 года 4 года

3 года 5 лет и более

Рис. 3. График вычерчивания усреднений с ошибками ИМ маркера р53 в зависимости от количества прожитых лет.

1 ! : ( : : ! I < : i : . : ;

1 1 i

! "I

*

; ....................1............................

............... Г"

...........................;................... ........................

........................... ...................i...........................

-1

_ ; •

; ; ! ! ;

Менее 1 года

2 года

4 года

5 лет и более

1 год 3 года

Рис. 4. График вычерчивания усреднений с ошибками ВОМС на 0,1мм2 в зависимости от количества прожитых лет.

После анализа данных выживаемости больных нами были определены «разграничительные точки» (cut-off point) - пороги значений ИМ маркеров и плотности микрососудов (округленные значения медиан), при переходе за пределы которых прогноз значительно ухудшался с той или иной степенью статистической значимости. Для маркера Ki-67 таковым было принято значение ИМ, равное 50%. Для маркеров PCNA и р53 - 60%. Для ВОМС - 3 микрососуда на 0,1мм2. Таким образом, все раки были поделены нами на две группы, в одной из которых оказались карциномы с минимальными значениями изучаемых параметров (ниже установленных порогов), во второй - карциномы с максимальны-

ми их значениями (выше установленных порогов). Для этих групп при прямом анализе выживаемости были определены 1-, 3- и 5-летняя выживаемость, а также общие тенденции выживаемости в виде функции выживания (при анализе выживаемости по Каллан-Мейеру).

Таблица 4

Прогностическая значимость иммуногистохимических параметров и плотности опухолевых сосудов при регрессионном анализе по Коксу

Параметр х2 1 Р

ИМ Кл-67 8,7 2,9 0,003

ИМРСЖ 6,9 2,5 0,009

ИМ р53 0,03 -0,2 0,9

вомс 1,8 1,3 0,2

Все параметры 15,2 2,8 0,004

Этап определения прогностической значимости всех изучаемых нами параметров по Коксу (собственно многофакторный анализ) для определения наиболее значимого статистического предиктора показал высокое значение всех приведенных параметров в совокупности - % =15,2; р=0,004 (табл. 4). Выявлено два наиболее значимых предиктора прогноза: ИМ Кь67 и ИМ РСЫА. При анализе зависимости ИМ Ю-67 от прогноза РЖ выявлено стойкое снижение 5-летней выживаемости при увеличении ИМ Кг-67. Лучший прогноз был в тех случаях, когда ИМ Кь67 не превышал 50%: при этом 5-летняя выживаемость составила 48,4%:©. При увеличении ИМ Кь67 свыше 50% 5-летняя выживаемость снизилась до 21,4%+7,9 (табл. 5). Графическое отражение анализа Каплана-Мейера (рис. 5) наглядно продемонстрировало различия прогноза - когда ИМ Кь67 был меньше 50%, к 1826 дню (5 лет) после операции кумулятивная доля выживших составила 0,59; когда ИМ Кь67 был больше 50% - 0,27.

Таблица 5

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от значения ИМ Кь67

Значения изучаемого параметра Выживаемость (годы) ■

1 год 3 года 5 лет

ИМ Кь67 > 50% Абс. число 20 из 29 12 из 29 6 из 28

% 6918,7* 41,419,3 21,417,9*

ИМ Ю-67 < 50% Абс. число 33 из 39 25 из 39 15 из 31

% 84,615,8* 64,117,7 48,419*

Примечание: ■ - значения показателей представлено в виде Р±Рт - относительная величина, %; Рт - средняя ошибка относительной величины. * - различия были достоверны (1>2) между карциномами с одинаковыми значениями ИМ Кь67.

Дни

Рис. 5. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ИМ К1-67.

При оценке 5-летпей выживаемости в зависимости от уровня экспрессии маркера выявлено, что при увеличении ИМ РСЫА свыше 60% выживаемость заметно снижалась. Лучший прогноз был в тех случаях, когда уровень мечения РСЫА не превышал 60%: 5-летняя выживаемость - 52,6%±11,8. При увеличении ИМ РСЫА свыше 60% выявлено заметное снижение 5-летней выживаемости до 27,5%±7,1 (табл. 6). Кумулятивная доля выживших к 1826 дшо (5 лет) при ИМ РСЫА < 60% составила 0,75; для пациентов с ИМ РСЫА > 60% - 0,3 (рис. 6).

Таблица 6

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от значения ИМ РСЫА

Значения изучаемого параметра Выживаемость (годы) ■

1 год 3 года 5 лет

ИМ РСГи > 60% Абс. число 33 из 45 20 из 45 11 из 40

% 73,316,6* 44,417,4* 27,517,1

ИМ РСХА < 60% Абс. число 20 из 23 17 из 23 10 из 19

% 8717,2* 73,919,4 52,6111,8*

Примечание: • - значения показателей представлено в виде Р±Рт - относительная величина, %; Рт - средняя ошибка относительной величины. * - различия были достоверны (С>2) между карциномами с одинаковыми значениями ИМ.

Рис. 6. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ИМ РСМД.

При ИМ р53 < 60% 5-летияя выживаемость составила 34,1%±7,2, при ИМ р53 > 60% незначительно увеличилась до 40%±13,1 (табл. 7). Статистически значимых различий выживаемости между изучаемыми группами обнаружено не было, что, как и при изучении других маркеров связано с малым размером выборки и значительным размером ошибки. Кумулятивная доля выживших к 1826 дню (5 лет) при ИМ р53 < 60% составила 0,42; при ИМ р53 > 60% - 0,53 (рис. 7).

Таблица 7

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от _значения ИМ р53_

Значения изучаемого параметра Выживаемость (годы) ■

1 год 3 года 5 лет

ИМ р53 > 60% Абс. число 13 из 19 10 из 19 6 из 15

% 68,4111 52,6111,8 40113,1

ИМ р53 < 60% Абс. число 40 из 49 27 из 49 15 из 44

% 81,615,5* 55,117,1* 34,117,2

■ Примечание: значения показателей представлено в виде Р±Рш - относительная величина, %; Рт - средняя ошибка относительной величины. * - различия были достоверны (С>2) между больными с одинаковой выживаемостью и одинаковыми значениями р53.

—г ИМ р53> 60 % » • ИМ р53< 60 %

1000

1500

2000,, Дни

2500

3000

3500

4000

Рис. 7. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ИМ р53.

По данным васкуляризации опухоли лучший прогноз 5-летней выживаемости наблюдали, когда уровень ВОМС не превышал 3. При ВОМС < 3 на 0,1мм2 5-летняя выживаемость достигала 44%±10,1. При ВОМС > 3 на 0,1мм2 5-летняя выживаемость снизилась до 29,4%±7,8 (табл. 8). Кумулятивная доля выживших к 1826 дню (5 лет) при ВОМС < 3 на 0,1мм2 составила 0,61; при ВОМС > 3 на 0,1мм2 составила 0,31 (рис. 8).

Таблица 8

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от значения плотности сосудов микроциркуляторного русла

Значения изучаемого параметра Выживаемость (годы) •

1 год 3 года 5 лет

ВОМС > 3 Абс. число 26 из 35 16 из 35 10 из 34

% 74,317,4* 45,718,4* 29,417,8

ВОМС < 3 Абс. число 27 из 33 21 из 33 11 из 25

% 81,816,7* 63,618,4 44110,1*

Примечание: ■ - значения показателей представлено в виде Р±Рт - относительная величина, %; Рт - средняя ошибка относительной величины. * - различия были достоверны (02) между больными с одинаковой выживаемостью и одинаковыми значениями ВОМС.

V 02 '—■-:-•---:-----,-'-,-^-•-,-

0 500 ; : :1000 1500. V 2000 ; 2500 ;■'-.: :■■ 3000- >;'35бо 4000

Рис. 8. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ВОМС.

Следующим этапом нашего исследования стало выяснение значимости для прогноза выживаемости сочетания нескольких сверхпороговых значений изучаемых параметров в опухолях одних и тех же больных. Все пациенты были поделены на 5 групп: в «группу 0» вошли все случаи, в которых ни один из параметров не превышал установленного нами порогового значения (7 случаев, 10,3% изученной совокупности больных с известным прогнозом), в «группу 1» вошли случаи с одним сверхпороговым значением параметра (13 случаев, 19,1%), соответственно этой логике в «группу 2» - с двумя таковыми значениями (28 случаев, 41,2%), в «группу 3» - с тремя (12 случаев, 17,6%), и в «группу 4» вошли случаи, в которых все параметры имели значения, превышающие порог условно неблагоприятного значения (8 случаев, 11,8%). Отмечается постепенное статистически значимое снижение выживаемости от «группы О» к «группе 4»: в частности, 5-летней - от 71,4%±18,4 до 12,5%±12,5 (табл. 9). Мультивариаптный анализ Каплан-Мейера наглядно продемонстрировал различия между ними (рис. 9). Регрессионный анализ выживаемости по Коксу при этом выявил высокую прогностическую значимость (х2=15,2, {>2, р=0,004). Для группы 0 кумулятивная доля выживших больных к 1826 дню (5 лет) после операции составила 0,8. Для группы 1 - 0,82. В группе 2 - 0,37. Для группы 3-0,3. Для группы 4 - 0,12. Таким образом, больные с наибольшим количеством сверхпороговых значений изучаемых нами параметров имели наименьшую вероятность 5-легней выживаемости.

I

■ -..........^тт.........-...........

°1......

I

■ Группа О

■ Группа 1 Группа 2

.Группа 3 Группа 4

500

1000 : 1500

2500 3000

3500

Дни

Рис. 9. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при совокупном исследовании параметров (Кл-67, РСИА, р53 и ВОМС).

Таблица 9

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от сочетания нескольких сверхпороговых значений параметров_

Количество сверхпороговых параметров Выживаемость (годы) ■

Менее 1 года 1 год 3 года 5 лет

0 Абс. число 0 8 из 8 8 из 8 5 из 7

% 0 100" 100* 71,4118,4*

1 Абс. число 2 ш 16 14 из 16 10 из 16 4 из 10

% 12,518,5 87,518,5 62,5112,5 40116,3

2 Абс. число 7 из 26 19 из 26 11 из 26 8 из 26

% 26,918,7 73,118,9 42,319,9 30,819,2

3 Абс. число 2 ш 10 8 из 10 6 из 10 3 из 8

% 20113,3 80113,3 60116,3 37,5118,3

4 Абс. число 4 из 8 4 из 8 2 из 8 1 из 8

% 50118,9 50118,9* 25116,4* 12,5112,5*

Примечание: ■ - значения показателей представлено в виде Р-Рт - относительная величина, %; Рш - средняя ошибка относительной величины. * - различия были достоверны (1>2) между больными с одинаковой выживаемостью.

Из 68 рассмотренных больных у 12 был диагностирован ранний РЖ (карцинома с локализацией в пределах слизистой оболочки, что, согласно 5-му изданию классификации ТЫМ, соответствует индексу р'Пя, и/или подслизистого слоя - рТ1). Причем, 9 из них имели продолжительный период жизни после операции, остальные 3 пережили только 3-летний рубеж. В опухолях с наименее благоприятными характеристиками (большой глубиной инвазии, наличием регионарных метастазов, прожившие менее 1 года после операции) чаще на-

блюдали 2 и 4 сверхпороговых параметра среди которых преобладали показатели ИМ РСЫА и ВОМС, редко - р53. В опухолях с более благоприятными характеристиками (ранний РЖ, отсутствие регионарных метастазов, пережившие 5 и более лет после операции) либо не было сверхпороговых величин, либо определяли высокие значения ИМ р53. А по нашим данным, экспрессия р53 не имеет статистически значимого влияния на прогноз выживаемости.

ВЫВОДЫ

1. Опухоли желудка с размерами опухолевого узла более 3,5см, глубокой инвазией стенки органа, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и поздней стадией процесса статистически значимо отличаются от раков с низкими показателями перечисленных клинико-морфологических параметров высокими значениями индекса мечения маркерами Кл-67, РСЫА, р53 и плотности внутриопухолевых сосудов микроциркуляции. Раки с 3-4 стадией заболевания характеризовались ИМ Кл-67 и ИМ РСЫА свыше 70%, ИМ р53 свыше 40% и ВОМС более 4 сосудов на 0,1мм2.

2. Для аденокарцином с инвазивным ростом за пределы подслизистого слоя желудка характерен уровень экспрессии Ю-67, превышающий 30%, РСЫА свыше 60% и ВОМС более 3 сосудов на 0,1мм2. Для аденокарцином при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах характерен ИМ Ю-67 больше 30%, ИМ РСЫА свыше 80%, ИМ р53 менее 30% и ВОМС более 4 сосудов на 0,1мм2.

3. При инвазии недифференцированной карциномы за пределы подслизистого слоя стенки желудка значения ИМ Кь67 и ИМ РСЫА превышают 50%, ИМ р53 превышает 30%. При прорастании недифференцированного рака серозной оболочки органа наблюдается уровень экспрессии Ю-67 более 60%, РСЫА свыше 65%.

4. Неблагоприятными факторами прогноза (1-, 3-х и 5-летней общей выживаемости) при раке желудка являются: высокий уровень мечения опухолевых клеток маркером К1-67 - свыше 50%, маркером РСЫА и маркером р53 - более 60%, количество сосудов микроциркуляторного русла опухоли, превышающее 3 на 0,1мм2. Сочетание этих факторов соответствует наиболее худшему прогнозу.

Практические рекомендации

1. Исследование маркеров Ю-67, РСЫА, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли позволяет уточнить роль пролифера-тивной активности опухолевых клеток, полноценности механизма, ответственного за апошоз аберрантных клеток и выраженности ангиогенеза в инвазивном росте и лимфогенном метастазировании карцином желудка.

2. При исследовании операционного материала - удаленных опухолей желудка для оценки биологического потенциала рака желудка помимо стандартных характеристик - возраста пациентов, глубины инвазии опу-

холи в стенку желудка, состояния регионарных лимфатических узлов и гистологического варианта целесообразно проведение комплексного им-муиогистохимического исследования маркеров Ki-67, PCNA и р53. Это позволит объективнее оценивать прогноз рака желудка.

3. Для уточнения метастатической активности опухоли на дооперацион-ном этапе и возможности планирования органосохранягощего и функционально-щадящего лечениям помимо использования маркеров Ki-67, PCNA и р53 рекомендуется также изучение плотности сосудов микро-циркуляторного русла карциномы.

4. При патоморфологическом исследовании операционного материала для уточнения прогноза заболевания, помимо традиционных факторов прогноза рака желудка (площадь карциномы в желудке, уровень глубины инвазии стенки органа опухолью, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистологическое строение карциномы) представляется перспективным определение таких особенностей опухолевого процесса, как уровень экспрессии маркеров Ki-67, PCNA, р53 и плотность сосудов микроциркуляторного русла карциномы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зорькин, В.Т. Пролиферативный маркер Ki-67 в опухолях желудка: иммуногистохимическое исследование и анализ прогностической значимости [Текст] / В.Т. Зорькин // Молодые ученые - городу Барнаулу : материалы четвертой городской науч.-практ. конф. - Барнаул, 2002. -С. 10-11.

2. Зорькин, В.Т. Некоторые иммуноморфологические маркеры при раке желудка: прогностическая значимость [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Молодые ученые - городу Барнаулу : материалы четвертой городской науч,-цракт. конф. - Барнаул, 2002. - С. 11-12.

3. Зорькин, В.Т. Практическая значимость современных морфологических маркеров при диагностике рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.А. Лубенников, В.Т. Зорькин, В.В. Климачев, И.П. Бобров,

A.M. Авдалян // Молодые ученые - городу Барнаулу : материалы четвертой городской науч.-практ. конф. - Барнаул, 2002. - С. 12-13.

4. Зорькин, В.Т. Некоторые иммуноморфологические маркеры при раке желудка: прогностическая значимость [Текст] / А.Ф. Лазарев,

B.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии : сб. ст. межрегиональном науч.-практ. конф. 6-7 июня. - Барнаул, 2003. - Т. 1. - С. 171-172.

5. Зорькин, В.Т. Практическая значимость современных морфологических маркеров при диагностике рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев,

B.В. Климачев, В.Т. Зорькин, В.А. Лубенников, A.M. Авдалян, И.П. Бобров // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии : сб. ст. межрегиональной науч.-практ. конф. 6-7 июня. - Барнаул, 2003. - Т. 1. -

C. 176.

6. Зорькин, В.Т. Прогностическая значимость иммуноморфологиче-ских маркеров Ki-67 и р53 в прижизненной диагностике рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Современные методы диагностики : материалы пятой межрегиональной науч.-практ. конф. 10-11 июля 2003 г. - Барнаул, 2003.-С. 74.

7. Зорькин, В.Т. Некоторые морфологические маркеры в диагностике рака желудка [Текст] / В.В. Климачев, А.Ф. Лазарев, В.Т. Зорькин, A.M. Авдалян, И.П. Бобров // Фундаментальные исследования. - 2004. -№ 1.-С. 107-108.

8. Зорькин, В.Т. Применение иммуноморфологических маркеров Ki-67, р53, PCNA и HER-2/neu в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. 13-14 мая2004 года.-Барнаул, 2004.-Т. 1,-С. 85-86.

9. Зорькин, В.Т. Прогностическая значимость иммуноморфологических маркеров Ki-67, р53, PCNA и HER-2/neu в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров,

A.M. Авдалян // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.).-Томск, 2004. - С. 22-23.

10. Зорькин, В.Т. Сравнительное изучение пролиферации (по выявлению гена-супрессора р53) и активности ядрышкового аппарата в опухолевых клетках при раке желудка [Текст] / В.В. Климачев, А.Ф. Лазарев,

B.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.). - Томск, 2004. - С. 50-51.

11. Зорькин, В.Т. Сравнительное изучение пролиферации (по выявлению антигена Ki-67) и активности ядрышкового аппарата в опухолевых клетках при раке желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.). - Томск, 2004. - С. 103-104.

12. Зорькин, В.Т. Диагностические особенности экспрессии антигена Ki-67, маркера апоптоза р53 в дисплазиях и различных пулах клеток рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, A.M. Авдалян, И.П. Бобров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : материалы 7-го междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - 2005. - № 1-2. - С. 72.

13. Зорькин, В.Т. Иммуноморфологический маркер Ki-67 в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Актуальные вопросы патологической ана-

томии : сб. науч. работ I Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. -Орел, 2005.-С. 217-218.

14. Зорькин, В.Т. Иммуноморфологический маркер PCNA в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Актуальные вопросы патологической анатомии : сб. науч. работ I Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. -Орел, 2005.-С. 218-219.

15. Зорькин, В.Т. Перспективы применения иммуноморфологического маркера Ki-67 в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Новые технологии в онкологической практике : материалы Рос. науч.-практ. кон-фер. с междунар. участием 7-8 июня 2005. - Барнаул, 2005. - С. 222.

16. Зорькин, В.Т. Перспективы применения иммуноморфологического маркера PSNA в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Новые технологии в онкологической практике : материалы Рос. науч.-практ. кон-фер. с междунар. участием 7-8 июня 2005. - Барнаул, 2005, - С. 223.

17. Зорькин, В.Т. Биомолекулярные онкогены в раках желудка с наличием метастазов и без метастазов в регионарных лимфатических узлах [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров,

A.M. Авдалян // IX Российский онкологический конгресс : материалы конгресса 22-24 ноября 2005 г. - Москва, 2005. - С. 180.

18. Зорькин, В.Т. Роль биомолекулярных онкогенов в оценке местной распространенности рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев,

B.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Проблемы клинической медицины. - 2006. - № 2(6). - С. 30-35.

19. Зорькин, В.Т. Экспрессия Ki-67 и р53 при дисплазии и раке желудка / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, A.M. Авдалян, И.П. Бобров, В.Т. Зорькин// Архив патологии. -2006. - Т. 68, № 3. - С. 6-10.

20. Зорькин, В.Т. Иммуноморфологическая характеристика процесса неоваскуляризации в метастазирующих аденокарциномах желудка с применением маркеров Her2/neu, Ki-67 и р53 [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3 (19). - С. 104-105.

21. Зорькин, В.Т. Иммуногистохимическая характеристика маркеров Ki-67, PCNA и р53 при злокачественных заболеваниях желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // II Съезд Российского общества патологоанатомов : сб. науч. тр. - Москва, 2006. - Т. 1. - С. 332-334.

22. Морфологические особенности рака желудка, соответствующего Т1 [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, М.Н. Мяделец, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 4-5 июля 2006 г., посвящ. 60-летию онкологической службы Алтайского края : сб. пауч. тр. - Барнаул, 2006. - С. 201-202.

23. Зорькин, В.Т. Неоваскуляризация аденокарцином желудка с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах в зависимости от экспрессии р53, HER-2/neu и Ki-67 [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.А. Лубенников, В.Т. Зорькин, В.А. Лубенников, Н.М. Полякова, И.П. Бобров // Современные методы лечения онкологических больных; достижения и неудачи : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 4-5 июля 2006 г., посвящ. 60-летию онкологической службы Алтайского края. - Барнаул, 2006. - С. 203.

24. Зорькин, В.Т. Экспрессия маркеров Ki-67 и PCNA в местнораспро-страненном недифференцированном раке желудка [Текст] /

A.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // 4 съезд онкологов и радиологов СНГ : материалы съезда, 28 сентября-1 октября 2006 г. - Баку, 2006. - С. 50.

25. Зорькин, В.Т. Экспрессия маркеров Ki-67 и р53 в аденокарциномах желудка без метастазов и с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах [Текст] / В.В. Климачев, А.Ф. Лазарев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // 4 съезд онкологов и радиологов СНГ : материалы съезда, 28 сентября-1 октября 2006 г. - Баку, 2006. - С. 51.

26. Зорькин, В.Т. Взаимосвязь неоваскуляризации и пролиферативной активности в недифференцированном раке желудка с метастазами в регионарных лимфатических узлах [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев,

B.В. Климачев, A.M. Авдалян, И.П. Бобров // Современные проблемы клинической цитоморфологии : тезисы Всерос. конф. с междунар. участием, научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПб МАЛО. - СПб, 2007. - С. 37-38.

27. Зорькин, В.Т. Роль антигенов Ki-67, PCNA и гена-супрессора р53 в определении прогноза рака желудка (РЖ) [Текст] / А.Ф. Лазарев,

B.В. Климачев, В.Т. Зорькин, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 24-25 июня 2008 г. -Барнаул, 2008. - С. 113-115.

28. Зорькин, В.Т. Экспрессия антигена Ki-67 и прогноз больных раком желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // Проблемы современной онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 9-10 июня 2009 г. -Барнаул, 2009. - С. 90-91.

29. Зорькин, В.Т. Особенности экспрессии иммуногистохимического маркера Ki-67 в прогнозе рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, И.П. Бобров, A.M. Авдалян // 100-летие Российского общества патологоанатомов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 9-10 октября 2009 г. - СПб., 2009. -

C. 130-131.

Список условных сокращений

РЖ - рак желудка

В ДАК - высокодифференцированная аденокарцинома ИМ - индекс мечения

НДАК - низкодифференцированная аденокарцинома

НР - недифференцированный рак

УДАК - умеренно дифференцированная аденокарцинома

ИМ р53 - индекс мечения р53 (процентное содержание р53-положительных

клеток)

ИМ Кл-67 - индекс мечения Кь67 (процентное содержание Кл-67-положительных клеток)

ИМ РСЫА - индекс мечения РСИА (процентное содержание РСЫА-положительных клеток)

ВОМС - плотность внутриопухолевых микрососудов

Подписано в печать 10.03.2010 Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ №74. Тираж 150 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО Акимирка, 656000, г.Барнаул, ул.Пролетарская, 96, телефон (3852) 600-313, akiinirka@ab.ru