Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Исследование бета-адренореактивности как показателя состояния симпатической нервной системы у больных с некоторыми пароксизмальными расстройствами

РГБ ОД

п П И ' ' 1ПГ.1

I и 1чми ¿ии: На правах рукописи

Ак£зечкгЕ£ Елгвж Саргегвне

I

Исследование [3-адреморе активности как показателя состояния симпатической нервной системы у больных с некоторыми пароксизмальнымк расстройствами

14-00.13 - нервные болезни

Автореферат диссептниии

ие саискггги® учгной гтгпевш кандидат® медвдшшгкиж мук

Москва - 2Ш

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Р. Табеева

Офиииоыаые сспишешгш::

доктор медицинских наук, профессор В.И. Шмырев

доктор медицинских наук, профессор Д.М. Меркулова

Вгдушее учреящашие: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «¡^»Ы10^ 20С2 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.07. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии по адресу: г. Москва, Зубовская пл., д.1

/Г

Автореферат разослан « » М _2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор И.В. Дамулин

рбг-з.о

Збг^к ггмптригстюкг раСэты

/йктуызьагссть

Панические атаки и мигрень являются широко распространенными и частыми формами пароксизмальных расстройств. От 2 до 10 % общего населения страдает паническими атаками к от 5 до 15% - мигренью (Wittchen HU, 1931; Rassmussen BK, 1993, 1995; Stewart Wf, ¡994). В патогенезе обоих заболеваний одну из ведущих ролей играет вегетативна* нервная система, к особенно ее симпатический отдег, (Reife A.M. с сотр.; !998; Schoenen J., 1988; Tnomsen LL, Olesen J, 1999). В настоящее время много работ посвяшено состоянию симпатической нервной системы у пациентов с паническими атаками и мигренью. При этом существуют разные интерпретации получаемых результатов и единого мнения по данному вопросу нет. Закис, что активность симпатической нервной системы определяется в значительной мере функциональным состоянием адренорецепторов на поверхности клеток - мишеней. Поэтому исследование периферических адренорецепторов наряду с другими методами исследования симпатической нервной системы является актуальным. 2 литературе появились сведения с новом экспресс - методе исследовгния уровня адренорегктивностк клеточных мембран (ß-ЛРМ), который позволяет быстро оценивать исходный уровень симпатической активности. Стоит отметить, что для ею проведения не требуется сложного специального оборудования и больших материальных затрат. Учитывая, что группы больных с паническими атаками и мигренью не являются клинически однородными и отличаются по эффективности применяемых терапевтических схем, возможно, исследование исходного уровня активности симпатического отдела вегетативной нервной системы позволит выявить особенности клинической картины заболеваний и оценить прогноз эффективности лечения. Таким образом, исследование адренореактивности клеточных мембран у пациентов с паническими атаками и мигренью, возможно, является важным не только для диагностики, но и для прогноза эффективности традиционных схем лечения.

Цель работы: исследование уровня ß-адренореактнвности и оценка его клинических коррелятов для определения роли периферического звена симпатической нервной системы в патогенезе некоторых пароксизмальных расстройств.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1) Определение уровня адренореактивности в группах больных паническими атаками, мигренью к группы контроля;

2) Выявление особенностей клинических проявлений панических атак и мигрени в зависимости от уровня адренореактивности;

3) Исследование вегетативных механизмов регуляции в разных функциональных состояниях и выявление возможной связи с урознем адренсреактивности е исследуемых группах;

4) Сопоставление изменения адренореакгивности с динамикой вегетативных показателей у больных в межприступный период, в приступе и после его завершения;

5) Проведение сравнительного исследования динамики адрекореактивности к состояния механизмов вегетативной регуляции в группах больных после лечения Э- адреноблокаторами и анткдепрессантами.

Нвучшве взвюв работы

Впервые проведено исследование уровня адренореактивкости клеточных мембран эритроцитов (Р-АРМ) у пациентов с паническими атаками и мигренью в комплексе с другими современными методами исследования для оценки состояния симпатической нервной системы. На основании результатов анализа распределения пациентов по величине р-АРМ было выделено два клинико-физиологических паттерна панических атак и мигрени. Показано, что пациенты с исходно высокими величинами р-АРМ характеризуются менее типичными проявлениями в приступе к большим уровнем тревожности, менее выраженными вегетативными нарушениями в межприступном периоде, также отличаются меньшей эффективностью как «специфических» (р-адреноблокаторы), так н «неспецифических» (антидепрессанты) для адренорецепции препаратов. Проведенное исследование р-АРМ в комплексе с другими клинико-физиологическими методами позволило оценить состояние периферических Р-адренорецепторов у пациентов с паническими атаками к мигренью.

¡Нрякгачггкяя: зкгчщмостъ рсСгты

Использование метода Р-АРМ в комплексном обследовании пациентов с паническими атаками и мигренью позволяет:

1) оценивать уровень активности симпатической нервной системы;

2) выявлять больных с более и менее типичными формами заболевания;

3) оценивать индивидуальную эффективность лечения р-блокаторами и антидепрессантами у этих групп больных.

Методика р-АРМ используется в комплексном обследовании больных с паническими атаками и мигренью. Результаты лечения внедрены в практическую деятельность ведения больных в отделе патологии вегетативной нервной системы и на кафедре нервных болезней ФППО ММА имени И.М. Сеченова.

Яелояюиие, вьшветшые и® звиигу - — -----

1) Панические атаки к мигрень являются пароксизмальнымк состояниями, важную роль в которых играет изменение состояния вегетативной нервной системы. Показатель р-АРМ, косвенно отражающий активность симпатической нервной системы, позволяет оценивать ее состояние у данных больных. Большинство пациентов характеризуется повышенной активностью симпатической нервной системы.

2) Показатель Р-АРМ является величиной индивидуальной и адаптированной к диапазону колебаний вегетативных показателей.

3) Исходная величина Р-АРМ соотносится со степенью и направленностью сдвигов вегетативных показателей в разных функциональных состояниях. Так, больные с исходно невысокими значениями р-АРМ характеризуются повышением показателей р-АРМ (т.е. развитием десенситизации). У больных с исходно повышенными значениями В-АРМ при изменении функционального, состояних отмечается снижение уровня В-АРМ

4) Исходная величина Р-АРМ может быть использована для прогноза эффективности терапии панических атак и мигрени как «специфическими», так и «неспецифическими» для адренорецепцик препаратами.

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты, полученных в ходе исследования были доложены на 3-й Европейской федерации по вегетолопш в 2001 году, на И российской конференции молодых ученых с международным участием в 2001 году.

Публикаиия результатов иселедаввиюя

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы.

Объем и структур® ржботь;

Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 6 рисунками, содержит 24 таблицы. Работа состоит из введения, б глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы включает 53 отечественных и 149 иностранных источника.

Содержание работы

Материал и методы теглздоваяия

Всего обследовано 104 человека. Нами были сформированы 2 группы больных с пароксизмальными состояниями. В первую группу вошли 39 пациентов с паническими атаками, из которых было 13 мужчин и 26 женщин, средний возраст их составил 28.4 лет.

Вторая группа состояла из 33 пациентов с мигрень::, 3 мужчкк к ЗС женщин, среднего возраста - 30,7 лет. Обязательными условиями включения пациентов в каше исследование были: соответствие критериям диагностики DSM-FV (для панических атак) к IHr (для мигрени), частые приступы (более 2 раз в месяц), отсутствие приема лекарственных препаратов по поводу своего заболевания за К дней к более.

В контрольную группу вошлк 32 практически здоровье, людей., '2 мужчин 20 женщин, средний возраст которых составил 27,3 год.

Применялись следующие методы исследования:

I. Клинико-неврологическое обследование, которое заключалось в традиционном неврологическом осмотре, рентгенографическом, доплерэграфическэм, К? и NCF7-исследовгниях;

II. Психометрическое тестирование

1) тест Бэка (А.Т. Бек, 1961) - для определения уровня депрессии,

2) тест Спилбергера (Ч.Д. Спилбергер, 1575) - для оценки уровня сеактизной и личностной тревоги,

3) структурированный опросник описания психо-вггетативных пароксизмов (AM. Вейн, Г.М. Дгокова, 1995).

III. Для оценки состояния вегетативной нервной системы мы применяли:

1) баллированный опросник для выявления признаков вегетативно?' дисфункции (A.M. Вейн, O.A. Колосова 1998);

2) спектральный анализ вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования (20 минутной активной ортопробе) для оценки вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения ортопробы.

3) Для оценки адекватности симпатического обеспечения сердечно-сосудистой системы при активной ортопробе вычисляли разницу между ЧСС к АД в положении лежа и стоя на 5-й и на 20 минутах пробы.

4) Исследование вызванного кожного симпатического потенциала было предпринято для оценки состояния симпатических судомоторных периферических волокон. Определялись латентные периоды н амплитуды ВКСП.

5) Определение адренореактивности производилось методом ß-адренорецепции клеточных мембран.

На основе экспериментального изучения изменений осморезистентности эритроцитов человека при действии на адренорецепторы агонистов или антагонистов был разработан новый экспресс-метод определения адренореактивности организма, основанный на изменении осморезистентности эритроцитов под влиянием ß-адреноблокатора (ß-APM).

_______________________ - ---------------- ~ " 5

Диагностический набор реактивоз Р-АРМ-АГА7 (ООО "Агат-Мед", Москва) предназначен для косвенного определения участия Р-адренорецепторов в осмотическом ответе эритроцитов на р-адрено5локатор. Степень повышения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-гдреноблокаторг использована для оценки гдренореактианости организма. Величины Р-АРМ у 93% практически здоровых лиц находятся в диапазоне от 2,0 до 20,0 усл. ед., что обусловлено повышением ссморезистеитности эритроцитов в результате связывания пропранолола с Р-адренорецептсрами. При снижении количества бета-адренореаепторов на мембранах эритроцитов (десеиситизации) связывание пропранолола уменьшается и осморезистентность эритроцитов повышается в меньшей степени. 3 соответствии с условиями метода величины Р-АРМ при этом превышают 2С усл. ед. В нашей работе забор крови для исследования Р-АРМ производился в состоянии покоя за 20 мин до начала записи иктерзалограмм и после окончания записи 20 мнн активной оптопробы.

IV. Статистические методы анализа. Полученные в результате работы данные подверглись статистической обработке с использованием кластерного анализа, критерия Стьюдента, ранговой корреляции и корреляционного анализа.

I. КдШИИЧескЖЕ ЯЕПЕКтерИЭТЖКЕ М£Т£рК£Л£

В группе больных с паническими атаками заболевание дебютировало в возрасте от 16 до 40 лет (в среднем 26,7±1,1 лет) из них 13 были мужчины к 26 женщины. Диагноз панических атак соответствовал критериям ОБМ-ГУ. У 33 больных с мигреяозными головными болями (30 женшин и 3 мужчин) заболевание дебютировало подростковом периоде (в среднем 16,6±0,8 лет). Диагноз мигрени был поставлен в соответствий с международной классификацией (1НР 1988 г). На начальном этапе работы исследование фовия адренореактивности показало отличие обследуемых групп больных по средней зелнчине (5-АРМ от группы контроля. Среднее значение Р-АРМ в группе панических атак ¡оставило 24 усл. ед., у пациентов с мигренью - 20 усл. ед., в группе контроля - 14 усл. ед. Гаким образом, средние величины Р-АРМ больных превышали средние величины Р-АРМ ■руппы контроля (у пациентов с паническими атаками достоверно, у пациентов с мигренью отмечалась тенденция). Это повышение показателя Р-АРМ свидетельствует о :нижении чувствительности периферических Р-адренорецепторов у больных обеих групп I целом, т.е. о повышении активности симпатической нервной системы. Однако, при «¡следовании адренореактивности у пациентов обеих групп до лечения был выявлен широкий диапазон индивидуальных величин (5-АРМ (Рисунок 1. Распределение :олпчества обследуемых по величине Р-АРМ).

Рисунок 1. Распределение количества обследуемых по величине р-А?М

Л.гл п. ■1...а' ДШаж'

................."йЕйгЦзййаййФГ

:.»! ■ в 011111 - и I и I. .шрцшвазака:!

..................................................

':] . ® Ц ц<е> <я> |ШП|

. I! Ш Ш! !......

У практически здоровых лиц среднее значение В-АРМ составило К уел ед. У !С человек (4 мужчин и б женщин) уровень Р-АРМ находился в пределах дс 10 уел ед. Пс услозиям метода 10 усл.ед. - это средняя величине физиологической нормы. У !4 обследованных группы контроля величина Р-А?М располагалась в пределах от 1С дс "¡6 уел ед. Это соответствовало повышенной чувствительности (адргновеактивностк) при относительно низкой активности симпатической нервней система. V. у 8 здоровых людей величина 6-АРМ была в пределах от 17 до 2С угл ед. Таким образом, болысая часть практически здоровых людей (24 человека) характеризовалась повышенной чувствительностью адренорецепторов при относительно низкой активности симпатической нервной системы (Р-АРМ от 5 дс 16 усл. ед.). 3 группах больных с паническими атаками величины Р-А?М расположились в диапазоне от 10 до <2 уел ед. Среднее значение Р-АРМ составило 24 уел ед., что на 10 усл.ед превышало средний показатель группы контроля. При этом у меньшей части обследованных величины 0-АРМ находились в пределах от 10 дс 16 уел ед (¡5 больных). У большего количества больных (24 человека) Р-АРМ находилась в диапазоне от 17 до 42 уел ед. У пациентов с мигренью величины Р-АРМ находились в диапазоне от 10 до 28 уел ед. Среднее значение составило 20 уел ед., превышая на 6 уел ед. показатель практически здоровых людей. Также как и у больных с паническямк атаками меньшая часть больных с мигренью имела величины 6-АРМ в пределах от 10 до 16 усл.ед (15 человек). К у большей части пациентов (18 человек) величины Р-АРМ колебались от 17 до 28 уел ед.

Таким образом, у большей части больных отмечалось повышение Р-АРМ (от 17 до 42 усл. ед. у пациентов с паническими атаками и от 17 до 28 усл. ед. - с мигренью), что свидетельствовало о повышении активности периферической симпатической нервной системы. У меньшего количества больных с паническими етакамк к мигренью имело место повышение чувствительности периферических р-адренорецепторов. Величины Р-АРМ у этих лиц располагались в диапазоне от 10 до 16 усл. ед. Учитывая неравномерное распределение пациентов по Р-АРМ и результаты кластерного анализа, показавшего наличие двух «полярных» кластеров больных по величине р-АРМ, задачей следующего

7 ____________ ______________________________

папа исследования было изучение клтшко-фкзиолсгичесхих особенностей «полярных» по 0-АРМ подгрупп больных с паническими атаками к мктрекъю для выявления пазных паттернов больных в зависимости от исходного уоозня активности симпе'ической нервной системы.

Г:.', У.линютенкяй яярветергсггжкЕ пянэтгЕтгое с пяЕВГчготяют. ягякяия

Обе «полярных» по Р-АР1/ подгруппь: больных с паническими атаками не различались пс возрасту, длительности заболевания, времена возникновения пгрскскзмов, уровню депрессии и агорафобии. Однако, пациенты с паническими атаками с величиной В-АРМ 34-42 уел ед., отражающей десенситкзацию периферических Б-адренорецепторов, характеризовались в отличие от пациентов с величиной Р-АРМ 10-16 уся ед.: большей частотой развернутых приступов, меньшей частотой абортивных приступов, в период пароксизма большинство больных отмечало ощущение «кома» в горле, тошноту, сухость во .рту. редкими симптомами пароксизма были неприятные опущения в грудной клетке, ощущение слабости в руке или ноге, потеря сознания, желание выгнуться, агрессия. Приступы были менее продолжительными и носили менее типичный характер. В межприступном периоде пациенты с В-АРМ 34-42 уел ед. имели: меньший уровень вегетативных проявлений, больший уровень личностной тревоги, мемее разнообразные мотивационные нарушения.

1.2. Клпиичкегияя жярпктгригтмке гаяиигитов с инЕгргяыкг

Разделение на «полярные» подгруппы у нацистов с мигренью позволило выявить их клинические различия в зависимости от величины р-АРМ. Больные обеих подгрупп не различались по возрасту, частоте приступов. Большинство больных характеризовались повышенной потливостью, депрессией и тревогой. Однако, подгруппа с величиной Р-АРМ 25-28 уел ед. больных отличались от палиенюв с величиной р-АРМ 10-16 уел ед. также меньшим количеством больных, поздиим возрастом дебюта, меньшим влиянием наследственного фактора, большей продолжительностью головной боли; в основном двухсторонней локализацией боли; отсутствием в приступе рвоты и головокружения (т.е. приступы мигренозной головной боли носили менее типичный характер). В межириступном периоде данную подгруппу пациентов характеризовали: меньшая частота вегетативных проявлений, меньший уровень депрессии, больший уровень тревоги.

Анализируя «полярные» по Р-АРМ подгруппы пациентов, нам удалось выявить общие признаки больных с паническими атаками и мигренью. У большинства больных величины Р-АРМ превышали величины Р-АРМ в группе контроля. Увеличение показателя Р-АРМ свидетельствовало о десенситизации периферических р-адренорецепторов в результате повышенной активности симпатической нервной системы. Попышение р-АРМ

сочеталось с менее типичными пароксизмами, менее выраженными вегетативными проявлениями н высоким уровнем тревоги.

1Л. Аквлиз |5-АР№ в вшмг. функшизиизьв&зЕ езгтся:ш.г:г Одной из задач работы было исследование уроаня 3-АРМ в зависимости от функционального состояния обследуемых. Проводился забор крови кз пальца в ссстсянни расслабленного бодрствования и после 2С мин активной ортостгтической прсбы. Б результате исследования было показано, что у пациентов с Р-А?1/ 10- '.£ ус г.. ег. уровень Р-АРМ увеличивался на 4,1 усл. ед., что отражало склонность у этих больных к ргзаитию десенситизации периферических р-едренорецепторов на ортостатическую нагрузку. 3 подгруппе с Р-АРМ 34-42 усл. ед. величина Р-АРМ на фоне ортостаза уменьшалась на 8 усл. ед. У пациентов с мигренью «полярных» подгрупп прослеживается аналогичная тенденция. В подгруппе с Р-АРМ 10-16 усл. ед. показатель Р-А?М увеличился на 4.5 усл. ед., в подгруппе 25-28 усл. ед. - уменьшился на 7,3 усл. ед. Таким образом, у пациентов с «полярными» значениями Р-АРМ существует разнонаправленная тенденция изменений уровня адренореактивности при изменении функционального состояния больных. 1.4. Анализ е резике (:гзы мекиршгтугшггс гзтивдь

В задачи нашего исследования было включено изучение величины Р-АРМ в резные фазы по отношению к пароксизму. Часть наших больных (6 человек с паническими атаками, 5 человек с мигренью) мы исследовали за 2 дня до приступа и спустя 2 дня после приступа. В результате сравнения уровня Р-АРМ в разные фазы межприступного периода у пациентов с паническими атаками «полярных» подгрупп достоверных различий выявлено не было. Показатели р-АРМ колебались в пределах 1-2 усл. ед. У пациентов с мигренью с Р-АРМ 10-16 усл. ед. также не отмечалось достоверных отличий показателя до и после приступа. Однако в подгруппе больных с Р-АРМ 25-28 усл. ед. уровень Р-АРМ снизился на 4 усл. ед. Следует отметить, что, не смотря на отсутствие выраженных различий величины Р-АРМ в разные фазы межприступного периода, у пациентов с паническими атаками и мигренью имели место однонаправленные изменения уровня Р-АРМ. У больных с исходно высокими значениями р-АРМ до приступа, после приступа р-АРМ снижался, и наоборот. У больных с р-АРМ 10-16 усл. ед после приступа отмечается тенденция к некоторому повышению показателя, у больных с высокой р-АРМ - тенденция к снижению.

Таким образом, мы можем предположить, что изменения величины Р-АРМ у пациентов «полярных» подгрупп имеют разнонаправленные тенденции в зависимости от исходного уровня. На «полярных» по уровню Р-АРМ подгруппах больных также было показано, что уровень Р-АРМ изменяется в зависимости от функционального состояния и

_________9 --------- --------------- ---------

от фазы межпристуиною периода. Подгруппы с невысокими величинами Р-Л?1/ в состоянии расслабленного бодрствования и до приступа имелк тенденции к увеличению показателя В-АРМ (т.е. десенситиэации) в ортопрсбе и после приступа. Пациенты с неходко высокими значениями В АРМ - тенденция к их снижению (т.е. некоторому повышению чувствительности периферических р-адренорецепторс=. Возможна, что у патентов с исходно повышенными показателями р-АРМ имело место быстрое истощение симпатических механизмов регуляции, чтс приводило к снижению симпатической активации в целом и как следствие к некоторому повышению чувстаительностк периферических Р-едренорецепторов.

а. .-мультсты игследэвекия гемодимвмииж, ®КСП зг иевтябгльнвгтвг рпстм! сервж в .труишяг бслькыж и адоровыя мспытугкьгг £.[. Игглздэважи« гемодинамика:, ВКСП вс егоектрЕЛыммЗ!: еиялиз вариабельности рлгткг, сегдце у «полярный» по »мшчшпЕг P-AFM ивдтруш эяоровыж встытуемыг.

При анализе индивидуальных величин Р-АРМ были сформированы «полярные» псдгрупль: практически здоровых людей, показатели гемодинамики, ритме сегдue и BKCII которых представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели гемодинамики, ритма сердца и ЗКСП у «полярных» подгрупп по

величине Р-АРМ практически здоровых людей (ЗИ).

Показатель ЗИ р-АРМ 5-9 N=10 ЗИ Р-АРМ 17-20 N=E

покой 5 МИЕ ОП 20 мкк ОП покой 5 мин ОП 20 мкк ОП.

чсс, уд/мин 71 92 99 73 87 93

АД. мм рт ст 110/73* 110/90* 110/90* 120/80 120/91 120/100

о-Гч-R 46* 30 29 35 41 30

V1F,% 27* 18* 33 18 6 30

LF.% 35 52* 61 39 69 60

HF.% 40 30 6 43 25 10

LF/HF 0,7 3 13* 0,9 10 6

Латентный период, мс 1390 1410

Амплитуда, мА 300 340

* - достоверность различий между подгруппами здоровых (р<0.05)

В состоянии расслабленного бодрствования у здоровых людей с высокой чувствительность рецепторов (р-АРМ 5-9 усл.ед.) отмечалось достоверно более низкое АД, больший уровень вариабельности сердечного ритма и ваготония по индексу 1Л7НР. При проведении ортопробы подгруппа характеризовалась постепенным нарастанием

симпатической активности, что проявлялось в снижении вариабельности сердечного ритма, повышении и и снижении Н? влияний, увеличении индекса симпатико-парасимпатических отношений (1?/НР). Однако при этом следует отметить, чтс вегетативное обеспечение сртопробы было несколько замедление. Подгруппа с р-АР1/ 17-20 усл.ед. характеризовалась большим уровнем АД, низкой вариабельностью. У этих испытуемых в начале ортопробы отмечалась выраженная быстрая симпатическая активация, что проявлялось в повышении АД, резкого повышения и ЦТНР. Однако х концу ортопробы возникала некоторая недостаточность симпатических сегментарных механизмов (снижался уровень активности и волн, резко возрастали УЬР влияния, снижался индекс и/Ш7). При оценке результатов ВКСП обе подгруппы не имели достоверных отличий. Таким образом, подгруппы с исходно ннзхим уровнем ¡5-АР!-/, характеризовались несколько сниженной симпатической активацией в состояния покоя к постепенным нарастанием симпатической активацией в ортопрэбе. Практически здоровые люда с уровнем Р-АРМ от 17 до 20 усл. ед. отличались исходно повышенной симпатической активацией в состоянии покоя. В начале ортостгтической нагрузки их характеризовала быстрая (возможно даже избыточная) симпатическая активация и быстрое истощение симпатических механизмов в конце ортопробы.

Таким образом, исследование гемодинамики и ритма сердца в «полярных» по величине Р-АРМ подгруппах практически здоровых людей показал, что уровень Р-АРМ соотносится с характером вегетативной реактивности при выполнении сртопробы. Выявляемые в покое и в начале ортопробы различия здоровых испытуемых х концу ортопробы становятся более очевидными.

2.2. Имледовяиие гемвдияамшкш, ВКС0! шкетрмыкото вввлиэ с ВЕрЕябглыяаетг: рагпш «гвдяя у «шголвииьеж» то вгяшчгжшг В-АРМ пгдгруЕХ бальных с ЕЕЕГзггкюиг ятадомш:

В таблице 2 представлены показатели гемодинамики, ритма сердца и ВКСП у больных с паническими атаками «полярных» по Р-АРМ подгрупп. Таблица 2. Показатели гемодинамики, ритма сердца и ВКСП у пациентов с паническими атаками «полярных» подгрупп по величине Р-АРМ (по сравнению с группой контроля).

Показатель ПА Р-АРМ 10-16 N=15 ПА Р-АРМ 34-42 N=8 Группа контроля

покой 5 мин 20 покой 5 мин 20 поко 5 20

ОП мин ОП мин й мин мин

ОП ОП ОП ОП

ЧСС, уд/мин 70 85 90 68 82 95 71 89 96

АД. мм рт ст 115/79 117/89« 118/88 11 С/72 :18/ВВ# 1С0/78 *# 105/ 72 108/ юг/ 87

о-Я-К 35# 35 36 45* 47 *# 35 47 ЗА 31

УДР,% 37 # 41# 37 згп 33# 38 25 23 3:

ДР.% 35 35# 37# 33 5!* 39 # 37 54 62

:-:?.% 28# 25# 25П 29# 16* 23# 38 23 7

ДР/КР 2.2М 3 1,7 7,6* 1,7*# С,7 5 12 I

Латентный пеоисд. мс 1420 1450 1400

Амплитуда, мА 290 •40С*# 32С

* - достоверность различий между подгруппами больных (р<0.С5)

# - достоверность отличий от группы контроля (р<0.05)

35е подгруппы пациентов в состоянии покоя не отличались друг от друга к от группы контроля по уровню АД и ЧСС. У пациентов обеих «полярных» подгрупп отмечались повышенные Уи и сниженные НР влияния, а также симпатикотония по инлексу 1,?/Н? отношений. У больных с В-АРМ 10-16 усл. ед. имеет место повышение АД во зоемя ортопробы. Однако зтк пациенты кг протяжении 20 минутной ортостгтической нагрузку, характеризуются отсутствием изменений вариабельности сердечного ритма, "роцектные вклады волк и индекс Дг/Нг также остаются практически неизменными. Зтс свидетельствует о наличии ригидного ритма сердца. Больные с р-АРМ 34-42 усл. ед. характеризовались двух фазной реакцией гемодинамики и ритма сердца на ортопробу. В начале ортостатического теста наряд)' с ростом. ЧСС, АД увеличивался процентный вклад 1? золь: и индекс ДР/НР, снижались Н? волны при не изменившихся высокой вариабельности ритма сердца и УДР влияниях. Однако к концу сртопрзбы на фоне резкого снижения АД резко увеличивается ЧСС, а также снижаются ДР влияния, индекс ДР/НИ и варабельность сердечного ритма. Таким образом, для пациентов с р-АРМ 34-42 усл. ед характерна выраженная лабильность показателей гемодинамики и ритма сердца при проведении ортостатического теста. По данным ВКСП подгруппа с Р-АРМ 1С-16 усл. ед. не отличалась от группы контроля но величине латентных периодов и амплитуд. Подгруппа с Р-АРМ 34-42 усл. ед. имела тенденцию к увеличению латекцик к достоверно высокие показатели амплитуд.

Таким образом, анализ параметров у больных с паническими атаками показал, что подгруппа больных с Р-АРМ 10-16 уел ед. характеризовалась симпатикотонией в покое с преобладанием надсегментарных зрготоропных при угнетении вагальных влияний, ригидным ритмом сердца при проведении активной ортостатической пробы; приближенными к группе контроля значениями показателей ВКСП. У пациентов с Р-АРМ

34-42 уел ед. отмечались симпатикотония в покое, а также выраженная вегетативная лабильность (от повышенной симпатической активации в начале ертопробь:, которая при продолжении ортопробы сменялась недостаточностью сегментарных симпатических влияний); при проведении ЗКСП - увеличение амплитуд ответов по сравнению с подгруппой больных с Р-АРМ 1С-16 уел ед. и контроля.

23. ИсЕлгдозякшг гемединвмикш, ЗКСЕ, шгзгтвыаьистс ееелиз е везгвбьпыэзгп' пипке еердщг у «шеляриьа» по вглотшшг Р-АРМ пгдгрупзг бзльныг г киттмнгыс

У пациентов с мигренью «полярных» подгрупп также как и у больных с паническими атаками анализировались данные гемодинамики и ритма сердца в покое и ортопробе, оценивались результаты ЗКСП (таблица 3).

Таблица 3. Показатели гемодинамики, ритма сердца и ВКСП у пациентов с мигренью

«полярных» подгрупп по величине р-АРМ.

Показа тель М Р-АРМ 10-16 N=15 М Р-АРМ 25-28 N=4 Группа контроля

покой 5 мин ОП 20 мин ОП покой 5 мин ОП 20 мин 0~ пояс й 5 МКЕ ОП 20 мик ОП

ЧСС, уд/мин 71 86 89 74 1С5*# 103» 7: 89 96

АД, мм рт ст 110/74 105/79 94/70# 113/7 3 100/75# 105/88* 108/ 72 108/ 84 108/ Е7

о-Я-К 40 37 45# 36# 32 24* 47 34 35

40# 32# 37 38# 17* 4!# 25 23 3;

36 46 50# 44 42# 46# 37 54 62

НР,% 24# 22 13 Ш 41 *# 13 38 23 7

и/да 3,4# 3 7# 4,5 # 1*# 1,8# С,7 5 12

Латент ный период, мс 1420 1485 1400

Ампли туда, мА 280 380*# 320

* - достоверность различий между подгруппами больных (р<0.С5)

М - достоверность отличий от группы контроля (р<0.05)

Б состоянии покоя обе подгруппы больных достоверно не отличались друг от друга по показателям ЧСС, АД и показателям ритма сердца. При сравнении их с группой контроля отмечалось снижение вариабельности сердечного ритма (в подгруппе 10-16 усл. ед. - тенденция, в подгруппе 25-28 усл. ед. - достоверно), а также увеличение Уи и снижение Ш7 влияний и симптикотония. При анализе гемодинамики и показателей ритма сердца было выявлено снижение АД в ортопробе у пациентов с р-АРМ 10-16 усл. ед., у

больных с В-АРМ 25-28 усл. ед. особенно в начале ортогтгзг • ргзхо« увеличение ЧСС и снижение АД систолического, однако к ховду ортопрсбь: отмечался прирост ЛД дигстслическогс. Изменения гемодинамики сочетались с изменениями показателей вариабельности ритма сердца у данных подгрупп больных в ортогрзбе. Подгрупгг с 3 АРМ 1С-16 усл. ед. характеризовалась постепенным медленным приростом 1г и снижением НР влияний и индексе 1?/КР к концу ортолробы, показатель вариабельности сердечного ритма к У1Л7 влияния не изменялись. Подгруппа с Б-АРМ 25-28 усл. ед. характеризовалась снижением УЬР и повышением К? при не изменявшихся Ц? влияниях к снижением индекса ЬР/Н? в начале ортспробы (зтс сопровождалось снижением АЦ и повышением ЧСС). Однако к кок^у 2С мин ортсстазг. кг фоне резкого снижения вариабельности резко возрастают У!.? и снижаются Нр влияния, прк этом 1,г к индекс 1г/Нг остаются на том же уровне. Таким образом, подгруппа больных с мигренью с 2-АРКС 1С-16 усл. ед. характеризовалась медленной недостаточной реакцией гемодинамики и ритма сердца при проведении ортостатического теста. В данном случае можно говорить с некоторой ригидности этих показателей. Подгруппа больных с 25-28 у сл. ед.

отличалась лабильностью показателей гемодинамики и ритма сердца от начальной избыточной вагальной активации до последующей активации надсегментарных зргстропных систем, что сопровождалось соответствующими изменениями гемодинамики при отсутствии изменений сегментарных симпатических влияний (снижение АД и резкое увеличение ЧСС в начале ортопробь; к повышение АД диастслического к ее концу). По данным ВКСП обе «полярные» подгруппы больных с мигренью не отличались от группь: контроля по величине латентных периодов. Наряду с этим подгруппе с В-АРМ 25-28 усл. ед. характеризовалась повышением амплитуды ВКСП.

На основами вышеперечисленных результатов можно сделать вывод, что пациенты с паническими атаками и мигренью с различными величинами Р-АРМ характеризуются разными клинико-физиологическими паттернами'.

1-й паттерн - это пациенты с величиной Р-АРМ 10-16 усл. ед., характеризуются повышенной чувствительностью периферических р-адренсрецеглоров, более типичными симптомами в период пароксизма, большим уровнем вегетативных проявлений в межпристулном периоде и ригидной вегетативной регуляцией ритма сердца;

2-й паттерн - это подгруппа больных с повышенной величиной Р-АРМ, для которых характерно снижение чувствительности периферических адренорецепторов (десенситизацня) на фоне повышенной активности симпатической нервной системы, что сочеталось с менее типичными симптомами в период приступа панической атаки,

большим уровнем тревожности, меньшим уровнем вегетативных проявлений, большими амплитудами ВКСП, выраженной лабильность» вегетативной регуляции сердечнсгс октма. В целом, анализ показателей гемодинамики, ВКСП и спеггральный анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов «полярных» подгрупп позволил вь^вкть различия не только внутри группы больных с паническими атаками и мигреньк, но и общие черты больных с «полярными» уровнями 3-АРМ ке зазисимс от козэлогик.

3. ¡Результаты лгчгзшн

Для лечения пациентов с панкческкмк атахамк использовался 10 днеэньзй курс адреноблокатора метопролсла в дозе 50 мг/сут и 2 месячный курс антидепрессанта -селективного ингибитора обратного захвата серотонкна - ципрамила 20 мг/сут при панических атаках к флуоксетина 20 мг/сут при мигрени. Обе группы препаратов широко используются в терапии панических атах к мигрени (Fava М, 1938; Hmiiien С-. е*. а:, 1995'. Persson В ei ai, 1997; Goldberg MR et al, 2001).

3.1. Результаты лечгншЕ башьяьк «ивляшиъш» шдгруЕп: г ЕВйячегкгмк: Етькгкг:

Ка фоне приема p-блокгторов у пациентов обеих подгрупп отмечался положительный эффект в виде снижения частоты приступов. Однако в подгрупп: с 3-АРМ 3^-42 уел ед частота пароксизмов уменьшилась не 67% против 90% у пациентов с 3-АРМ 1С-16 уел ед. В подгруппе с 6-АРМ 10-16 уел ед р-блокатерь: увеличивали величину Р-АРМ, снижали тревогу. Уровень вегетативных проявлений, показатели вызванного кожного симпатического потенциала и вариабельности ритма сердца оставались, неизменными. При приеме метопролола у пациентов с Р- АРМ 34-42 уел ед величина 3-АРМ снижалась, увеличивались латенции, уменьшались амплитуды ВКСП, снижались ЧСС к АД, усиливалась симпатикотония. Уровень депрессии, тревоги и вегетативное обеспечение ортопробы оставались неизменными. На фоне лечения ципрамклом (20 мг/сут) подгруппа больных с р-АРМ 10-16 уел ед. характеризовалась выраженным снижением частоты приступов (на 90%), уровня депрессии, улучшением вегетативного обеспечения ортопробы. В то же время у них отмечалось некоторое усиление тревоги и повышение симпатических влияний в покое. У пациентов с р-АРМ 34-42 уел ед Ципрамил приводил к снижению р-АРМ, уменьшению частоты приступов (на 75%), уровня депрессии и тревоги, латентных периодов, а также к усилению симпатикотоник и ухудшению вегетативного обеспечения ортопробы. Ципрамил также как и метопролол у пациентов с р-АРМ 10-16 yen ед. приводил к повышению величины Р-АРМ. В подгруппе больных с р-АРМ 34-42 уел ед, оба препарата снижали уровень Р-АРМ.

3.2. Результаты лечеиив больных «ш>лерт>ш> подгрушш е мтгргиыю

15 ____________________________

Кг фоне приема метспсолзлг у пациентов отмечался положительный эффект в зкдг снижения частоты приступов Однахс в подгруппе с 3-АРМ 25-28 уел ед частота пароксизмов уменьшилась нг 50% против 85% у пациентов с Р-АРМ 10-16 уел ед. Показатель Р-АРМ имел тенденцию к повышению у больных с б-А?М 10-16 уел ед., и снижался у пациентов с В-АРМ 25-28 у сл. ед. S подгруппе с З-А?!/ 10-16 уел ед. метспролсл уменьшал также уровень вегетативных проявлений, депрессии, симпатикотонии, латентные периоды ВКСП. 3 то же время увеличивалась амплитуды ЗКСЛ и не изменялись уровень тревоги, ЧСС, АД к вегетативного обеспечения ортопробы. У больных с Р-АРМ 25-28 уел ед. на фоне метопролола уменьшились тревога, показатели ВКСП, ЧСС и АД, усилилась симпгткхотмпк, однако улучшилось вегетативное обеспечение ортопробь:, уровень вегетативных проявлен"/.?, не изменился. Прием флуоксетина также оказывал разнонаправленное влияние ка пациентов с мигрень» с «крайними» значениями показателя Р-АРМ. У больных с Р-АРМ 10-16 уел ед. препарат увеличивал уровень р-АРМ, уменьшая частоту приступов на 84%, выраженность депрессивных и вегетативных проявлений, уменьшал латентные периоды, улучшал вегетативный тонус. В тоже время показатели ЧСС, АД, вегетатизного обеспечения ортопробы и амплитуды ВКСП оставались без изменений. 3 группе с р-АРМ 25-28 уел ед препарат снижал уровень Р-АРМ, также уменьшал частоту приступов, но всего не 40%, уменьшал выраженность тревоги, латентные периоды у. амплитуды ЗКСГ1. Однако при этом отмечались повышение j^obhs депрессии, снижение ЧСС и ухудшение вегетативного обеспечения ортопробы. Вегетативные проявления, АД и показатели вегетативного тонуса сохранялись на прежнем уровне.

Проводя анализ результатов лечения пациентов с паническими атаками и мигренью, становится возможным рассмотрение «полярных» подгрупп не только в рамках одного заболевания. Как показали результаты проведенного анализа, пациенты с паническими атаками и мигренью с разным уровнем Р-АРМ по-разному реагируют на прием «специфических» (p-блокаторов) и «неспецифичных» (антидепрессантов) для адренорецепшш препаратов. В зависимости от исходного уровня Р-АРМ на фоне приема данных лекарств изменяется величина Р-АРМ, частота приступов, выраженность клинических проявлений и физиологических показателей. Мы можем отметить, что два вида препаратов вызывают однонаправленные изменения в показателе Р-АРМ. В подгруппе с исходно невысокими величинами Р-АРМ применение p-блокаторов и антидепрессантов приводит к развитию медикаментозной десенситизации, т.е. снижению активности p-адренорецепторов. Возможно это явление объясняет выраженный

положительный эффект у данных подгрупп пациентов. У больных с исходно высокими величинами Р-АРМ р-блокаторь: и антидепрессанть: приводят к сниженкк: 3 АРМ (т.е. повышению чувствительности рецепторов), что сопровождается маловыраженным терапевтическим эффектом. Эти данные .позволяют предполагать, чтс анализ р'пультатоз лечения позволяет прогнозировать эффективность тераг.ик по исхосксй величине ¡5-А7М.

Злклгачгяие

Таким образом, изучение состояния адреноргактивности является адекватным методом для оценки состояния периферического звена симпатической нервно?, системы. На начальном этапе работы, в которую вошли 39 пгциектоз с паническими атаками. 33 с мигренью, 32 практически здоровых человека, исследование уровня адренсреахтивностк показало, что средние величия»; р-АРМ больных превышали средние величкиь: С-А"!.' группы контроля. Это повышение показателя р-А?М свидетельствует с повышении активности симпатической нервной системы и снижении чувствительности периферических р-адренорецепторов у больных обеих групп в целом. Однако, при исследовании адреноргактивности у пациентов обеих групп до лечения к злсрсзых быг выявлен широкий диапазон индивидуальных величин Р-АРМ.

Большая часть практически здоровых людей (24 человека) имела величины показателя Р-АРМ до 16 усл. ед. н характеризовалась повышенной чувствительностью адренорецепторов при относительно низкой активности симпатической нервной системы. (Р-АРМ от 5 до 16 усл. ед.). Однако меньшая часть группы контроля (8 человек) характеризовалась повышенной чувствительностью адренорецепторов при относительно низкой активности симпатической нервной системы (р-АРМ от 17 до 20 усл. ед.). У большей части больных отмечалось повышение р-АРМ (ст 17 до 42 усл. ед. у пациентов с паническими атаками и от 17 до 28 усл. ед. - с мигренью), что свидетельствовало о повышении активности периферической симпатической нервной системы. У меньшего количества больных с паническими атаками и мигренью имело место повышение чувствительности периферических р-адренорецепторов, величины р-АРМ у этих лиц располагались в диапазоне от 10 до 16 усл. ед. Анализ клинических особенностей пациентов с различными уровнями р-АРМ позволил сформировать подгруппы с «полярными» величинами Р-АРМ и выявить клинические корреляты, характерные для каждой подгруппы больных. В дальнейшем применение кластерного анализа подтвердило наличие различий у больных в зависимости от уровня р-АРМ с «полярными» значениями адреноргактивности. Корреляционный анализ уточнил клинические корреляты в зависимости от уровня р-АРМ. На основании разделения пациентов на «полярные»

... - - ---------- ---------- ~ 17

псл'ругтпь' были выделены разные клинико-фкзислогические пат~еркь: больных а зависимости от исходного уровня активности симпатической нервной системы:

1-й паттерн (пациенты с паническими агаками и мигренью с р-АРМ 10-16 уел е£.) -эти пациенты характеризовались более типичным характегом .приступов, ригидной вегетативной регуляцией пс данным спектрального анализа заркабельнссти ритма сердца;

2-й паттерн (пациенты с паническими атаками С-АРМ 3^-42 к мигренью 25-28 уел ед.) - тге педгруппа больных с повышенное величиной Р-АРМ Приступы у данных больных носили менее типичный характер, для них были характерны высокий уровень тревоги, большие амплитуды ВКСП, выраженная лабильность вегетативной регуляции.

Е результате сравнения уровня р-АРМ в разных функциональных состояниях (после ортостатической нагрузки и после приступа) удалось обнаружить, что уровень Р-АРМ изменяется в зависимости от функционального состояния. Подгруппы с невысокими величинами р-АРМ в состоянии расслабленного бодрствозания и до приступа имели тенденции к увеличению показателя Р-АРМ (т.е. десенситкзадкк) в ортопробе и после приступа. Паписты с исходно высокими значениями В-АРМ - тенденции к их снижению (т.е. некоторому повышению чувствительности периферических р-адренсрецептсров). Таким образом, наряду с двумя клиническим паттернами больных мы можем вьшелить похожие два вида изменений самого показателя Р-АРМ в зависимости сг функционального состояния пациента и фазь: межприступного периода.

Анализ результатов лечения пациентов «полярных» подгрупп показал, что эффективность терапии Р-блокаторами п антидепрессантами была выше у больных с паническими атаками н мигренью, у которых уровень Р-АРМ находится в пределах от 10 ло 16 уел ед, в отличие от больных с повышенной величиной Р-АРМ. Как показали результаты проведенного анализа, пациенты с паническими атаками и мигренью с разными уровнями р-АРМ по-разному реагируют на прием «специфических» для адреиореиепцин (Р-блокаторов) и «неспецифичных» (аншдепрессангов) препаратов. В зависимости от исходного уровня Р-АРМ на фоне приема данных лекарств изменяется величина р-АРМ, частота приступов, выраженность клинических проявлений и физиологических показателей. Мы можем отметить, что два вида препаратов вызывают однонаправленные изменения в показателе Р-АРМ. Различный характер динамики р-АРМ в процессе лечения определяется исходным уровнем Р-АРМ. В подгруппе с исходно низкими величинами р-АРМ применение Р-блокаторов и антидепрессантов приводит к развитию медикаментозной десенситнзацин, т.е. снижению активности р-ааренорецепторов эффекторных органов на стимуляцию катехоламинами. Учитывая, что

Р-блокаторы уменьшают чувствительность рецепторов за счет активною связывания с ними, это обьясияет повышение уровня Р-АРМ на фоне лечения р-алреноблокнруюшммн препаратами. Известно, что антидеперссанты также могут снижать чувствительность Р-адренореиепторов за счет непрямого влияния на адренорецепторы. Таким образом, развивающаяся медикаментозная десенситизация у пациентов с исходи« невысоким уровнем р-АРМ, возможно, объясняет резко выраженное снпженне частоты приступов, уровня депрессии, вегетативных проявлений, некоторого повышения уровня тревош и амплитуд ВКСП.

У больных с исходно высокими величинами В-АР1/ Р-блскатору и акткдег.рессанть' приводят к снижению Р-АРМ (т.е. повышению чувствительности оецепторов). Сгахция рецепторов усиливается на фоне снижения симпатической активности. Возможно, действие р-адреноблокаторов и анткдепрессантов у этих подгрупп больных включает в себя 2-х фазную реакцию. В начале терапии достаточно быстро развивается десенситизация рецепторов (за счет прямого или опосредованного блокирования адренорецепторов). На фоне быстро возросшей десеяситизации включается механизм отрицательной обратной связи, что приводит к значительному снижению симпатической активности и обусловливает повышение чувствительности периферических Р-адренорецепторов. Усиление активности рецепторов объясняет снижение уровня тревоги, повышение уровня вегетативных проявлений, снижения амплитуд ВКСП. ЧСС и

АД-

Таким образом, у пациентов с исходно невысоким уровнем р-АРМ применение р-адреноблокаторов и антидепрессантов приводило к снижению чувствительности рецепторов, что сочеталось с некоторыми признаками повышения симпатической активности и выраженным снижением частоты приступов. Данный факт позволяет предполагать, что развитие десенситизации рецепторов у пациентов с исходно повышенной их чувствительностью оказывает положительное влияние да этих больных. Б то же время повышение чувствительности рецепторов у пациентов с исходно сниженной их активностью тоже приводит к снижению частоты приступов, однако ухудшение некоторых показателей позволяет предполагать, что применение р-адреноб локаторов и антидепрессантов, снижая симпатическую активность, способствует некоторому повышению уровня депрессии, вегетативных проявлений и снижению ЧСС. Таким образом анализ результатов лечения позволяет не только оценивать эффективность терапии, а также предсказывать ее эффективность по исходной величине Р-АРМ.

_____________________________________19------------- -------------------------------

Применения метода сравнения «полярных» подгрупп позволило выявить о5щ«г признаки больных с паническими атаками и мигренью и выделить 2 клинике-физиологических паттерна больных с разным уровнем адренореахтквиостк:

1-й паттерн (пациенты с паническими атаками и мигренью с В-Л7!^! !С 15 уел гг..) -зти пациенты характеризовались более типичным характером приступов, больше? выраженностью вегетативных проявлений, ригидной вегетативной регуляцией по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца. При изменении функционального состояния, после приступа панической атаки или мигрени, а также кг фоне лечения р-гдреноблокаторами и актидепрессантгми у этих больных отмечалась тенденция к повышению уровня Р-АРМ. Данные пациенты характеризовались большей эффективностью применяемой терапии.

2-й паттерн (пациенты с паническими атаками Р-АРМ 34-42 и мигренью 25-28 уел ед.) - это подгруппа больных с повышенной величиной Р-АРМ Приступы у данных больных носили менее типичный характер, дл£ них были характерны высоки: урозень тревоги, меньший уровень вегетативных проявлений, большие амплктудь: ЗХСП, выраженная лабильность вегетативной регуляции. Наряду с этим у зтнх пациентов отмечались тенденции к снижению уровня Р-АРМ после 20 минутной отропрсбы, после приступа панической атаки или мигрени, а также развивалось повышение чувствительности периферических Р-адренорецепторов на фоне лечения p-гд-зеноблокгтсром и гкткдепрессантами. Данные больные характеризовались снижений эффективностью терапии перечисленными препаратами.

Таким образом, исследование уровня адренореактивности клеточных мембран следует считать адекватным методом оценки состояния симпатической нервной системы у больных с пароксизмальными расстройствами. Имеющаяся у данной категории больных тенденция к повышению уровня р-АРМ может еще раз указывать на роль изменений адренореактивности в патогенезе этих состояний. Об этом также свидетельствует наличие очевидных клинических коррелятов показателя (3- АРМ, колебания его в процессе терапии и возможности ее предикцяи. При этом изменения величины р-АРМ достигаются как под влиянием Р-адреноблокатсров (за счет непосредственного влияния на Р-адренорецепторы), так и при приеме антидепрессантов, что свидетельствует о влиянии психичесхих факторов на состояние адренорецепции.

выводы

1. Величины Р-АРМ у обследованных лиц характеризовались выраженными межиндивидуальными различиями. У большей части практически здоровых людей

и трети больных с паническими атаками л мигренью величины р-АРМ не превышали верхнюю границу физиологической нормы. У большинства больных с паническими атаками и мигренью отмечалось повышение показателя Р-АРМ. Эта свидетельствует о снижении чувствительности периферических Р-адренорецепторов и усилении активности симпатической нервной системы у больных обеих групп в целом.

2. Показана связь клинических проявлений у данных больных в зависимости от исходного уровня адренорецепцик. Анализ клинических проявлений, подтвержденный кластерным и корреляционным методами, поззслил выявить пациентов с различной величиной Р-АРМ, которые характеризовались разными клиническими паттернами:

- 1-й паттерн (пациенты с паническими атаками к мигренью с Р-АРМ 10-16 усяед.). Этих больных отличал более типичный характер приступов; повышение уровня вегетативных проявлений;

- 2-й паттерн (пациенты с паническими атаками р-АРМ 34-42 и мигренью 25-28 уел ед.). Для этих больных был характерен менее типичный характер приступов, менее выраженные вегетативные проявления; больший уровень тревожных расстройств.

3. Пациенты с паническими атаками и мигренью при спектральном анализе вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного бодрствования характеризовались повышенной надсегментарной симпатической активацией при угнетении вагальных влияний и снижении вариабельности сердечного ритма. Больные с исходно невысокими величинами Р-АРМ характеризовались ригидной вегетативной регуляцией ритма сердца ва ортостаз, пациенты с исходно повышенными значениями р-АРМ - выраженной его лабильностью.

4. Исследование вызванного кожного симпатического потенциала в зависимости от исходного уровня адренорецепцви выявило повышение амплитуд ЗКСП у пациентов с паническими атаками и мигренью с исходно повышенным уровнем р-АРМ. У больных с исходно невысокими величинами Р-АРМ показатели амплитуд и латентных периодов ВКСП не отличались от показателей практически здоровых людей.

5. Анализ результатов леченая показал, что больные с паническими атаками и мигренью с исходно невысокими показателями Р-АРМ характеризуются большей клинической эффективностью терапии Р-блокаторами и антидепрессантами в отличие от больных с повышенной величиной Р-АРМ.

т.

£. Пациенты с паническими атаками и мигренью с разными уровнями В АР!»- по-разному реагируют на прием «специфических» для адрекорецепаик (Р-блокатаров) и «неспецифичных» (антидегрегсантов) препаратов = згзисимссти от исходного уровня В-АРМ. 3 подгруппе с ксхзднс низкими величинам;! Б-АРК применение В-блокатсроз и антидепрессактоз привод:/? к р£звити:-с медикаментозной десенситизации, т.е. снижению активности Д-адреноредепторов. У больных с исходно высокими величинами В-АРМ 6-бяокгтсрь: и Е-ткггпргссгкты приводят к снижению р-АРМ (т.е. повышению чувствительности рецепторов), что сопровождается менее выраженкьз« терапевтическим эффектом.

7. Показатель адренореактивностк В-АРМ является величиной динамичной. Направленность его изменений зависит от исходного уровня В-АРМ к отмечается, после ортопробы, а также к в раз:-:ь:е фазы межприступнсго периода и на фоне терапии. Пациенты с паническими атаками к мигренью с исходно невысокой величиной Р-АРМ при переходе в другое функциональное положение характеризуются увеличением данного показателя (т.е. у данной подгруппы больных развивается десенситкзацкя периферических В-адренсренеггсрэв). У пациентов с паническими атаками и мигренью с исходно повышенной величиной Р-АРМ при изменении функционального состояния отмечается снижение показателя Р-АРМ, что является отражением повышения чувствительности рецептороз.

5. Метод исследования р-АРМ может использоваться для оценки состояния симпатической нервной системы у пациентов с паническими атаками и мигренью, а также определяет возможность прогноза эффективности лечения у данных больных как «специфическими» для Р-адренорецепиик, так и «неспецифическими» препаратами.

Ервктпичегкие ргкомевдвиия-

Исследование величины р-АРМ может бьггь использовано как о комплексной оценке состояния вегетативного статуса (а именно симпатического ее отдела) пациентов с паническими атаками и мигренью, так и в качестве самостоятельного метода диагностики более и менее типичных форм панических атак и мигрени, а также в качестве прогнозирования индивидуальной чувствительности к р-адреноблокаторам и антидепрессантам.

Сшшсок пгчистаыш рсбот, опублшковввшшш по тем® доесертащиш:

1. Акарачкова Е.С., Табеева Г.Р., Вейк A.M. «Показатель адрензрецепции клеточных мембран у больных с пароксизмальнымк расстройствами» // V международная научно-практическая конференция «Пожилой больной-Качество жизни». Клиническая геронтология-2000-т.6-Ы 7-8-с. 86

2. Vein А.М., Tabeeva G.R., Akaraschkova E.S., Diusskaja I.G., Struc R.I. ((Peripheral beta-adrenoreceptor action in patients with paroxysmal autonomic disorders (panic attack and migraine)» // Clinical Autonomic Research-20CC-V. 1C-N б-р.376

3. Акарачкова E.C., Табеева Г.Р., Волкова З.И., Длусская К.Г., Стргак Р.И. ((Показатель адренорецепции клеточных мембран у бсяьнья с пароксизмальными вегетативными расстройствами» // Материалы VIII-rc всероссийского съезда неврологов, Казааь-2001-c. 105

4. Акарачкова Е.С. «Исследование бета-адренорецепции клеточных мамбран эритроцитов как показателя активности СНС у больных с парокскзмглькьши вегетативными расстройствами» // Материалы клинической конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва-24-29 апреля-2001-c. 62

5. Акарачкова Е.С., Табеева Г.Р., Длусская И.Г., Стрюк Р.И. «Адренореактлвностъ и состояние СНС у больных с пароксизмальными вегетативными расстройствами» // МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Московская областная ассоциация неврологов ((Альманах клинической медицины» - том IV (тематический выпуск)-((Актуальные вопросы неврологии», Москва-2001-с. 250-254