Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с персистирующей формой фибрилляции предсердий и тактика терапии

На правах рукописи

ТКАЧЕНКО Константин Николаевич

СОСТОЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОМ ИННЕРВАЦИИ И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И

ТАКТИКА ТЕРАПИИ

14.01.05 — кардиология 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005049497

005049497

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук доцент Гришаев Сергей Леонидович Официальные оппоненты:

Кицышин Виктор Петрович - доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 1 кафедра (терапии усовершенствования врачей), профессор кафедры

Митрейкин Владимир Филиппович - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, профессор кафедры

Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 18 февраля 2013 г. в 11-00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» января 2013 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, встречающихся у 1-2% популяции, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [Go A.S. et al., 2001; Stewart S. et al., 2001]. У подавляющего большинства MA приводит к развитию (или усугублению) сердечной недостаточности, которая, помимо исчезновения предсердной систолы, обусловлена собственно тахиаритмией, т.е. двумя слагаемыми: тахикардией и аритмией работы сердца (непродуткивные - слишком длинные и слишком короткие - диастолические паузы).

Симпатическая нервная система играет важнейшую роль в регуляции функции кардиомиоцитов, проводящей системы, коронарных сосудов, сократительной функции миокарда, оказывает влияние на его электрофизиологические свойства. Нарушение нейрональной функции сердца может являться повреждающим и прогностически неблагоприятным фактором в развитии и течении многих сердечно-сосудистых заболеваний [Бойцов С.А. и соавт. 2001; Мясников A.JI. и соавт. 1965; Inoue Н. et al., 1987; Simula S. et al., 2002]. Описаны ее изменения при ишемической болезни сердца (ИБС) [Buelow Н.Р. et al., 2003; Narita М. et al., 1998], инфаркте миокарда (ИМ) [Козловская И.Ю. и соавт. 2004; Allman К.С. et al., 1993], при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Messerli F.H. at al., 1998; Rimoldi O.E. at al., 2007], нарушениях ритма сердца [Лоладзе H.B. и соавт., 2004; Майоров О.Ю. и соавт., 1999].

Наименее изученными при мерцательной аритмии являются состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и ее изменения под воздействием различных звеньев патогенеза. В тоже время, ВНС оказывает существенную роль в поддержании таких жизненно важных функций сердца, как его сократительная способность и его деятельность как насоса. В настоящее время однозначно установлено, что регуляция деятельности ВНС по мере старения организма, и особенно при ИБС, нарушается, роль ВНС уменьшается. В первую очередь это происходит за счет уменьшения плотности функционально активных ß-адренорецепторов. Одним из первых механизмов компенсации этого является увеличение выброса катехоламинов в кровоток.

При лечении МА общепринятой является необходимость уредить работу сердца (вторая составляющая - собственно аритмия, обычно, к сожалению, не учитывается). Остро стоит проблема подбора терапии для контроля частоты желудочковых сокращений, которая зачастую назначается эмпирическим путем. Этим продиктованы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить взаимосвязь показателей симпатической иннервации и перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца а также их корреляции с функциональным состоянием р-адренорецепторов эритроцитов и биохронологической упорядоченностью ритма сердца при персистирующей форме фибрилляции предсердий.

Задачи исследования

1. Исследовать симпатическую иннервацию и перфузию миокарда у больных ИБС с нарушением ритма по типу персистирующей формы фибрилляции предсердий и без нее, а также у здоровых лиц.

2. Проанализировать корреляционные связи нарушения перфузии миокарда с показателями его симпатической активности у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий и синусовым ритмом.

3. Изучить динамику изменения симпатической активности миокарда у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий в зависимости от длительности существования нарушения ритма сердца и степени биохронологической упорядоченности ритма.

4. Определить взаимосвязь плотности симпатических нервных окончаний миокарда с количеством активных Р-адренорецепторов мембран эритроцитов у больных ИБС.

5. Оценить эффективность лечебной тактики у больных ИБС с персистирующй формой фибрилляции предсердий в зависимости от биохронологической упорядоченности сердечного ритма и выработать терапевтический алгоритм, учитывающий этот показатель.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Показано, что наряду с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией для выбора тактики лечения может быть использовано определение (3-адренорецепции мембран эритроцитов и вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ишемической болезнью сердца наличие персистирующей фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде левого желудочка, что обуславливает особенности выбора медикаментозной терапии.

2. По нарушению р-адренорецепции мембран эритроцитов возможно судить о состоянии симпатической иннервации миокарда.

3. Биохронологическая упорядоченность сердечного ритма находится в зависимости от степени изменения симпатической иннервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и может служить критерием при выборе тактики терапии.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов кардиологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, выполнял определение Р-адренореактивности мембран эритроцитов, вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма, анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения работы доложены на научной конференции посвященной 75-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии, 1ХКонгрессе по кардиостимуляции и электрофизиологии «Кардиостим 2010 (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1—2 годов обучения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника, в том числе 66 отечественных и 77 зарубежных и 2 приложений. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации целей и задач исследования в него было включено 65 пациентов, проходивших обследование и лечение в клиниках военно-морской и госпитальной терапии и 1-ой клинике терапии (усовершенствования врачей). У всех пациентов была верифицирована ИБС на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ), ВЭМ, коронарографии (КАГ) и хроническая сердечная недостаточность, подтвержденная тестом 6-минутной ходьбы. У 30 пациентов ишемическая болезнь сердца сопровождалась постоянной формой фибрилляции предсердий. С целью контроля результатов исследования были обследованы 31 пациент без ишемической болезни сердца. В исследование включались только мужчины, чтобы не допустить влияния на результаты исследования гормональных изменений связанных с менопаузой.

Таким образом, пациенты были разделены на 3 группы.

В группу 1 вошли 31 пациент в возрасте 38 — 57 лет (средний возраст 46,8 года), у которых в результате проведенных нагрузочных проб не подтверждено наличие стабильной стенокардии напряжения или безболевой ишемии миокарда с диагностически значимой депрессией сегмента на ЭКГ. Кроме этого, критерием включения в группу 1 являлось отсутствие в анамнезе экстрасистолии в патологическом количестве и мерцательной аритмии некоронарогенного генеза.

В группу 2 было включено 34 пациента в возрасте 50 — 68 лет (средний возраст 57,5года) с ишемической болезнью сердца, у которых в результате проведенных нагрузочных проб было подтверждено наличие стабильной стенокардии напряжения I - II функционального класса с диагностически значимой депрессией сегмента ЙТ на ЭКГ при нагрузочной пробе, либо гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии по данным (КАГ). Кроме этого, у пациентов группы 2 по результатам теста 6-минутной ходьбы было подтверждено наличие 1-2 функционального класса сердечной недостаточности. Также как и у пациентов группы 1, в данную группу не

включались лица с наличием в анамнезе и на момент обследования нарушений ритма и проводимости.

Группа 3 включила в себя 30 больных ишемической болезнью сердца, подтвержденной при нагрузочной пробе и/или при КАГ. Средний возраст пациентов составил 58,3 лет (от 49-67 лет). У всех включенных было подтверждено наличие персистирующей фибрилляции предсердий (ПФП) серией электрокардиограмм. У 9 пациентов мерцательная аритмия имела малый срок существования - менее 3-х месяцев, у 11 от 3-х до 6-ти месяцев и у 10 большой срок - более 6-ти месяцев.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Клиническая характеристика обследованных больных

Таблица 1

обследованных Показатели Группа 1 Пациенты без ИБС Группа 2 Пациенты с ИБС и ХСН Группа 3 Пациенты с ИБС, МА и ХСН

Количество пациентов 31 34 30

Возраст, лет 46,8 57,5 58,3

Границы возраста, лет 38-57 50-68 49-67

Рост, см 176,3 178,1 175,4

Масса тела, кг 88,5 83,4 85,2

Длительность ИБС в анамнезе, лет - 7,2 7,1

Функциональный класс стенокардии I - 10 (29%) 6 (20%)

II - 21 (62%) 23 (77%)

Гемодинамически значимый стеноз по данным КАГ - 3 (9%) 1 (3%)

Длительность ХСН, лет - 5,4 6,1

Функциональны й класс ХСН 1 - 15 (44%) 12 (40%)

2 - 14 (41%) 13 (43%)

3 - 5 (15%) 5 (17%)

Длительность МА в анамнезе, месяцы - - 7,6

Степень артериальной гипертензия 1 7 (23%) 5 (15%) 4(13%)

2 22 (70%) 26 (76%) 23 (77%)

3 2 (7%) 3 (9%) 3 (10%)

В исследование не включались пациенты с некоронарогенными заболеваниями миокарда (кардиомиопатиями, пороками сердца, обменно-дистрофическими, эндокринными и воспалительными заболеваниями сердца) Кроме того, после проведения дополнительных исследований сердечно-

сосудистой системы исключались лица с наличием крупноочагового постинфарктного кардиосклероза.

В дальнейшем осуществлялась верификация хронической коронарной недостаточности по общепринятым критериям с помощью нагрузочных электрокардиографических проб (ВЭМ), суточного мониторирования ЭКГ и/или КАГ. Всем больным выполнялась однофотонная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) сердца с 99Тс-технетрилом и с 1231-метайодбензилгуанидином (МИБГ).

В ходе исследования проводилось изучение состояния симпато-адреналовой системы (САС) методом оценки степени десенситизиции Р-адренорецепторов эритроцитов. Для получения достоверных результатов потребовалось определение повторяемости результатов Р-адренореактивности мембран эритроцитов (АРМ) ввиду того, что ранее данная методика нами не использовалась. С этой целью была сформирована дополнительная группа 4. Включение исследуемых в эту группу проводилось на стадии отбора пациентов для проведения комплексного обследования. Из всех пациентов, подходивших по критериям включения для каждой из трех групп, в группу 4 отбирался каждый третий, вошедший в соответствующую группу. Таким образом, мы постарались сделать выбор наиболее случайным.

Все больные группы 2 и группы 3 до включения в исследование получали стандартную антиангинальную и гипотензивную терапию.

Наряду с объективными методами исследованиями всем пациентам, включенным в исследование, для уточнения диагноза ИБС и постинфарктной дисфункции миокарда левого желудочка, проводился комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

Объем лабораторных исследований включал: клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ липидного спектра. Всем пациентам проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводился функциональный тест дозированной физической нагрузки по стандартной методике (ВЭМ). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) определялся с помощью теста 6-минутной ходьбы. Также проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 99Тс-технетрилом и Ш1-МИБГ, планарная сцинтиграфия с 1231-МИБГ, определение Р-АРМ эритроцитов, математический анализ ритма сердца: вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности (БХУ) сердечного ритма.

Адренореактивность организма определяли с учетом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием р-адреноблокатора по методике И.Г. Длусской и соавт. Данное исследование позволяет провести количественную оценку р-АРМ эритроцитов (как модели клетки данного организма вообще), отражающей защитные механизмы клеток, развившиеся в "ответ на повторяющиеся деструктивные влияния повышенного содержания катехоламинов.

Методика выполнения заключается в помещении опытного образца крови в гипотоническую среду с рН 7,0 - 7,4, после чего добавляли Р-адреноблокатор с конечной концентрацией 1,5 - 4,5*10"4 M и инкубировали в течение 30 минут. Негемолизированные эритроциты отделяли центрифугированием с последующим спектрофотометрированием супернатантов при 540 нм и рассчитывали процент ингибирования гемолиза эритроцитов.

Способ основан на том, что гемолиз эритроцитов в гипоосмотической среде тормозится при добавлении в средуР-адреноблокаторов, оказывающих защитное стабилизирующее действие на мембраны клеток.

Показатель Р-АРМ отражал десенситизацию адренорецепторов при повышенном содержании катехоламинов в крови.

Перфузионную ОФЭКТ миокарда проводили на двухдетекторной гамма-камере SIEMENS Е. Саш, применялся меченый Э9тТс препарат «Myoview» (тетрофосмин).

Использовали однодневный протокол исследования. Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно. Считывание начинали через 25-30 минут после введения РФП. Сканирование обследуемого проводили в положении лёжа. Для увеличения информативности методики выполнялась синхронизация ОФЭКТ с интервалами R-R на ЭКГ-мониторе.

Проводили компьютерную реконструкцию серии томосрезов по трём стандартным осям (продольная вертикальная, продольная горизонтальная, короткая) левого желудочка. Результаты компьютерной обработки суммы срезов по короткой оси приводили в виде:

- полярной карты (polarmap), отражающей распространённость дефектов перфузии левого желудочка в условных проекциях коронарных;

-полярных карт, условно представленных в виде 17 сегментов, отражающих распространённость нарушений перфузии миокарда (%) в каждом из сегментов до и после нагрузки;

Сцинтиграфию адреноактивности миокарда также выполняли на двухдетекторной гамма-камере SIEMENS Е. Саш. В качестве РФП применялся 1231-метайодобензилгуанидин (1231-МЙБГ).

При оценке общей симпатической активности сердца использовали планарную сцинтиграфию (ПСГ) органов грудной клетки в передней проекции, для изучения особенностей локального пресинаптического захвата осуществлялась ОФЭКТ миокарда.

Результаты компьютерной реконструкции суммы томосрезов левого желудочка по короткой оси представляли в виде полярной карты, условно разделён-ной на 17 сегментов; в каждом сегменте оценивалась степень снижения захвата 1231-МЙБГ в % от максимально зарегистрированного.

Результаты планарной сцинтиграфии были представлены в виде значений активности 1231-МЙБГ над зонами интереса (regions of interest, ROI) - сердцем, средостением и левым лёгким. Рассчитывали коэффициент сердце/средостение (heart-to-mediastinum ratio), ранний (early, Н/Ме) и отсроченный (delayed, H/Md). Также рассчитывали коэффициенты сердце/лёгкое (heart-to-)ung ratio:H/Le,H/Ld)

и лёгкое/средостение (lung-to-mediastinum ratio: L/Me, L/Md). Индекс вымывания (washout rate, WR) вычисляли по формуле Wada Y. et al.:

WR (%) = (ROIe - ROId. Cf) • 100 / ROIe;

где: WR - индекс вымывания 1231-МЙБГ; ROIe - ранняя активность I23I-МЙБГ в проекции сердца (через 20 минут); ROId - отсроченная активность ш1-МЙБГ в проекции сердца; Cf = 1/(0,5)"; X = (Td - Те) / 13,2; Те = 20 минут, ч; Td - время повторного исследования, ч после введения 1231-МЙБГ.

Пациентам группы 3 сцинтиграфию адреноактивности миокарда выполняли дважды с интервалом 3 года.

У всех пациентов вычислялся коэффициент БХУ упорядоченности сердечного ритма.

Для этого пациентам, в положении лежа на спине, регистрировалась ЭКГ из стандартных и грудных отведений.

Электрические сигналы аппаратурой переводились в цифровой код 12-разрядным аналого-цифровым преобразователем.

Таким образом формировался первичный файл неусредненной ЭКГ. Последующая обработка проводилась с помощью пакета программ: Matlab 7.0, Microsoft Exel 2010. При этом в программе Matlab 7.0 из цифрового кода получали последовательность из длительности интервалов R-R в миллисекундах. Дальнейшая обработка осуществлялась в программе Microsoft Exel 2010 методом усреднения «скользящим окном», где длительность математического окна равнялась длительности исходного файла.

Вычисление проводилось по формуле:

где lim а - конечное среднее значение интервала RR (мс); а - значения исходных интервалов RR (мс); п - количество исходных интерваловЯЯ; m -количество циклов усреднения; к - номер усредненного интервала.

Для вычисления коэффициента БХУ использовалась следующая формула: КБХу= m - 1.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде M±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, данные представлены как Me (25; 75%), где Me - медиана, 25; 75% - интерквартильный размах в виде 25% и 75% процентилей.

Для анализа нормально распределенных признаков использовали параметрические методы статистического анализа, а при несоответствии данных закону нормального распределения и для сравнения качественных признаков — непараметрические. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента или рангового метода Вилкоксона (для зависимых переменных) и U-теста Манна-Уитни (для независимых групп).

2 v^

Качественные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат (хО-Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли непараметрический метод Спирмана (Я). Корреляционная связь между величинами оценивалась как слабая при значениях коэффициента корреляции менее 0,25, от 0,25 до 0,75 — как связь средней силы, при коэффициенте корреляции более 0,75 - как сильная. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дефект перфузии по результатам ОФЭКТ оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD -передняя нисходящая коронарная артерия, LCX - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия и ТОТ - общий дефект перфузии, в процентах от площади поражённых сегментов.

Статистически достоверные отличия между группами 1 и 3 по площади дефектов перфузии имеют место в 13-ти из 17 сегментов. Между труппами 1 и 2 также достоверные отличия имеют место в 10 из 17 сегментов, тогда как лишь 5 сегментов из 17 имеют значимые различия по дефектам перфузии при сравнении групп 2 и 3.

Статистический анализ показал, что площадь нарушения перфузии как больных ИБС без ПФП, так и больных ИБС с ПФП достоверно отличается от этого показателя у лиц, здоровых в отношении сердечно-сосудистых заболеваний во всех бассейнах коронарных артерий. Тогда как при сравнении средних значений указанного показателя у пациентов группы 2 и группы 3, статистически значимые различия существовали только в бассейне правой коронарной артерии, при этом оценка общей площади дефекта перфузии достоверных различий не выявила.

В результате исследования установлено, что у больных ИБС с ПФП имеет место снижение перфузии миокарда по данным ОФЭКТ. При этом количество сегментов с достоверными отличиями дефектов площади нарушения перфузии миокарда у больных ИБС с ПФП и больных ИБС без ПФП составило 5 из 17, тогда как при сравнении глубины дефекта перфузии у пациентов данных групп выявлены статистически значимые отличия во всех 17-ти условных сегмента левого желудочка.

Площадь дефекта перфузии миокарда левого желудочка представлена в табл. 2.

Площадь нарушения перфузии по результатам ОФЭКТ в % в различных бассейнах коронарных артерий

Бассейны коронарных артерий Пациенты без ИБС ИБС с ХСН ИБС с ХСН и МА р 1-2 Р 1-3 р 2-3

п = 31 п = 34 п = 30

Х±ш Х±ш Х±ш

LAD 11,2 ±0,08 17,1 ± 1,42 17,5 ± 1,4 <0,01 <0,01 >0,05

LCX 13,8 ±0,41 23,8 ±2,37 32,3 ± 3,05 <0,01 <0,01 >0,05

RCA 12,7 ±0,34 22,1 ±2,16 25,8 ± 1,87 <0,01 <0,01 <0,05

ТОТ 12,4 ±0,35 18,5 ± 1,89 20,7 ± 2,28 <0,01 <0,01 >0,05

Примечание: RCA - правая коронарная артерия, LCX - огибающая ветвь, LAD - левая передняя нисходящая артерия.

При исследовании регионарной симпатической иннервации достоверные отличия между группами 1 и 2 наблюдаются в 11 из 17 сегментов левого желудочка, тогда как площадь снижения плотности адренорецепторных полей у пациентов с ИБС и ПФП по сравнению с аналогичным показателем у группы пациентов без ИБС имеет место в 15 из 17 сегментов.

Статистически значимые отличия при сравнении плотности симпатических нервных окончаний миокарда левого желудочка в группах 2 и 3 имеют место в 8 из 17 сегментов.

Результаты распределения площади снижения плотности симпатических нервных окончаний, привязанные к бассейнам коронарных артерий, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Площадь снижения симпатической иннервации в % в различных бассейнах

коронарных артерий

Бассейны коронарных артерий Пациенты без ИБС ИБС с ХСН ИБС с ХСН и МА р 1-2 pl-3 р 2-3

п = 31 п = 34 п = 30

X ± m Х±ш Х± m

LAD 1,4 ±0,07 18,7 ± 1,57 20,1 ± 1,15 <0,01 <0,01 <0,05

LCX 4,2 ±0,38 26,2 ± 1,89 34,7 ± 3,05 <0,01 <0,01 <0,05

RCA 3,5 ±0,53 24,8 ± 1,99 27,3 ± 1,41 <0,01 <0,01 <0,05

ТОТ 2,8 ±0,28 24,2 ±2,13 29,5 ± 2,07 <0,01 <0,01 <0,05

Примечание: RCA - правая коронарная артерия, LCX - огибающая ветвь, LAD - левая передняя нисходящая артерия.

У больных ИБС имеет место статистически значимое снижение плотности симпатических нервных волокон по сравнению с группой лиц, здоровых в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, сравнивая результаты проведенной ОФЭКТ миокарда с МИБГ, выявлено

снижение регионарной симпатической иннервации миокарда левого желудочка во всех бассейнах коронарных артерий у больных ИБС, осложненной ПФП по сравнению с данным показателем больных ИБС без нарушения ритма, которое носило статистически значимый характер.

Кроме регионарной симпатической иннервации оценивали общую симпатическую иннервацию, результаты которой представлены в табл. 4.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что достоверного отличия между показателями скорости вымывания в группах пациентов не наблюдалось. Наиболее значимы различия в показателях, характеризующих состояние общей симпатической активности - соотношения сердце/средостение и сердце/легкие. При этом соотношение сердце/средостение в группах 1 и 3 имеет большую достоверность различия. Тогда как в группе пациентов с ИБС и группе пациентов с ИБС и ПФП различия только в отсроченном соотношении сердце/средостение носит статистически значимое отличие.

Таким образом, на основании полученных данных можно судить, что у пациентов с ИБС по сравнению с пациентами без данной нозологической формы заболевания имеют место более выраженные нарушения как перфузии, так и симпатической иннервации миокарда левого желудочка. Кроме того, ПФП сопутствующая течению ИБС играет дополнительную роль в нарушении перфузии и значимую в снижении плотности симпатических терминалей.

Таблица 4

Результаты сравнения общей симпатической активности.

Показатели общей симгошческой акшвносги Пади ггы без ИБС ИБСс ХСН ИБСсХСН иМА р 1-2 р 1-3 р2-3

п=31 п=20 п=26

Х±т Х±т Х±т

н/н 1^1 ±0,17 1,52± 1,48±0,19 <0,05 <0,01 >0,05

H/Md 1,97±0£9 1,52 ± 121 ±0,98 <0,05 <0,01 <0,05

H/Le 2,05 ±0,13 1,54± 1,44±0Д >0,05 <0,05 >0,05

H/Ld 1,89±0,25 1,45 ± 1,16±0,12 <0,05 <0,05 <0,05

WR серд 3,16 ±1,62 4Д4± 6,08 ±4,85 >0,05 >0,05 >0,05

WR сред 8,44 ±7,4 5,14± 10,91 ±10,7 >0,05 >0,05 >0,05

WR лёг 6,49±8,03 5,79± 8,44±6,12 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Н/Ме - индекс «сердце/средостение» ранний, H/Mj - индекс «сердце/средостение» поздний, H/Le - индекс «сердце/легкие» ранний, H/Lj - индекс «сердце/легкие» поздний, WR- индекс вымывания.

С целью оценки динамики нарушений симпатическом иннервации миокарда левого желудочка, пациентам, включенным в группу 3, ОФЭКТ с I-МЙБГ была выполнена дважды со средним временным интервалом 2,3 ±1,2 месяца.

Как следует из приведенной таблицы с течением времени заболевания у обследованных пациентов произошло уменьшение плотности симпатических волокон в миокарда в 14 из 17 сегментов. Так же имеет место динамика в нарушениях общей симпатической иннервации.

Результаты двукратной оценки общей симпатической

Таблица 5 иннервации

Показатели общей симгшичеасй акшвнэсга Группа 3 Первично Группа 3 Повторно Р

п = 20 п = 20

Х±ш Х± m

Н/Ме 1,48 ±0,19 1,02 ±0,18 <0,01

H/Md 1,21 ±0,98 0,43 ± 0,16 <0,01

H/Le 1,44 ± 0,2 1,13 ±0,15 <0,05

H/Ld 1,16 ±0,12 0,57 ± 0,09 <0,05

\У11_серд 6,08 ± 4,85 5,83±7,3 >0,05

WRcpefl 10,91 ± 10,7 10,58± 8,52 >0,05

WR лёг 8,44 ±6,12 7,68± 5,73 >0,05

Примечание: НУМе - индекс «сердце/средостение» ранний, H/Md - индекс «сердце/средостение» поздний, H/Le - индекс «сердце/легкие» ранний, H/Ld - индекс «сердце/легкие» поздний, WR - индекс вымывания.

За период между первоначальным и повторным исследованием произошло усугубление нарушений общей симпатической иннервации, что проявилось уменьшением индексов ранних и отсроченных сердце/средостение и сердце/легкие и имеет высокую статистическую значимость.

В ходе сравнения результатов, выявленные отличия в нарушениях общей и регионарной симпатической активности были статистически незначимы. Этот факт свидетельствует и о том, что одним из звеньев патогенеза мерцательной аритмии может быть нарушенная симпатическая активность миокарда, и о том, что на фоне существующей мерцательной аритмии происходит усугубление дефектов в миокарде.

Последнее было подтверждено сравнением результатов определения симпатической активности миокарда у пациентов с различной длительностью анамнеза мерцательной аритмии.

При этом между показателями общей симпатической иннервации групп пациентов с анамнезом ПФП менее 3-х месяцев и 3 - б месяцев, 3-6 месяцев и более 6-ти месяцев достоверных различий не выявлено.

Таблица 6

Результаты сцинтиграфии с 1231-МЙБГ пациентов с различной длительностью ПФП

Показатели общей симпашчесшй акшвносш Подгруппа 1 (n=9) ПФП<3 Подгруппа 2 (n=ll) 3 < ПФП<6 Подгруппа 3 (n=10) ПФП > 6

X±m X ± m X±m

Н/Ме 1,91 ±0,17 1,62 ±0,17 1,31 ±0,07**

H/Md 1,97 ±0,29 1,59 ±0,32 1,47 ±0,29**

H/Le 2,05 ±0,13 1,82 ±0,09 1,68 ±0,18

H/Ld 1,89 ±0,25 1,75 ±0,15 1,71 ±0,22

WRcepfl 3,16 ± 1,62 2,89 ± 1,46 1,94 ±0,95*

WRcpefl 8,44 ± 7,4 7,11 ±5,8 6,54 ± 6,4

WR лёг 6,49 ± 8,03 6,04 ± 7,58 5,61 ±6,16

* -Рьз < 0,05, **-р,.3< 0,01

Примечание: Н/Мс - индекс «сердце/средостение» ранний, H/Md - индекс «сердце/средостение» поздний, H/Lc - индекс «сердце/легкие» ранний, H/Ld - индекс «сердце/легкие» поздний, WR - индекс вымывания.

Однако, при сравнении результатов пациентов с минимальной и максимальной продолжительностью ПФП выявлены отличия в изменении регионарной симпатической иннервации (р<0,01) и общей симпатической иннервации (р<0,001). Это подтверждает, что течение времени существования ПФП усугубляет имевшие место нарушения симпатической активности миокарда на момент ее возникновения, и нельзя исключить, что такой механизм является порочным кругом в патогенезе мерцательной аритмии.

Учитывая, что изменения со стороны вегетативной системы у больных ИБС с ХСН имеют системный характер и оказывают влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и на весь организм в целом, была оценена степень десенситизации Р-адренорецепторов эритроцитов у исследуемых всех трех групп.

Полученные результаты определения p-адренореактивности эритроцитов представлены в табл. 7.

Как следует из таблицы, имеют место высоко достоверные отличия р-адренореактивности эритроцитов как между пациентами не имеющими ИБС и пациентами с ИБС, так и между больными с ИБС и больными ИБС с ПФП. Данные результаты могут быть обусловлены интернализацией рецепторов мембран эритроцитов на фоне избыточной активности симпато-адреналовой системы, которая возникает на раннем этапе сердечной недостаточности и повышается при ПФП.

Показатели р-адренореактивности эритроцитов в исследуемых группах

Исследуемые группы Условное обозначение группы Количество пациентов в группе Р-АРМ отн. единицы

Здоровые Группа 1 31 30,56 ± 1,53

ИБС с ХСН Группа 2 34 47,65 ±2,17

ИБС с ХСН и МА Группа 3 30 84,58 ±4,51

р 1-2 <0,01

Р 1-3 <0,01

р 2-3 <0,01

Учитывая, что в регуляции сердечного ритма играют роль влияния вегетативной нервной системы, было проведено вычисление коэффициента БХУ у исследуемых группы 3. Опираясь на полученные результаты сцинтиграфии с Ш1-МЙБГ в данной группе, сравнение значений исследуемого показателя проводилось в тех же подгруппах, сформированных на основании длительности существования ПФП.

Анализ результатов показал, что статистически значимые отличия коэффициента БХУ имеют место при его сравнении у исследуемых подгруппы 1 и подгруппы 3. Имеющиеся различия коэффициента БХУ при сравнении пациентов подгруппы 1 и 2 и подгруппы 2 и 3 носили недостоверный характер (р=0,07 и р=0,15 соответственно).

Таблица 8

Показатели коэффициента БХУ пациентов с различной

Показатель Подгруппа 1 (п=9) ПФП < 3 года Подгруппа 2 (п=11) 3 < ПФП < 6 лет Подгруппа 3 (п=10) ПФП > 6 лет

Х±ш X ± ш Х± т

Коэффициент БХУ 5,72±0,13 6,42±0,21 7,06±0,17*

* "Р1-э < 0,01.

С целью выявления взаимосвязей между показателями, характеризующими морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, особенности углеводного, жирового обмена и электрофизиологические характеристики миокарда была проведена последовательная оценка структуры корреляционных связей во всех трех группах обследованных.

Рисунок 1. Корреляционные связи показателей больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий

Несмотря на различную длительность персистирования фибрилляции предсердий, во всех трех подгруппах оказались успешными предпринятые попытки тактики восстановления синусового ритма.

На основании методов восстановления синусового ритма с целью выявления общих закономерностей лабораторных и инструментальных показателей были сформированы три группы:

1. «фармакологическая кардиоверсия», обозначенная «ФК», в которую были включены все пациенты группы 3, у которых применение амиодарона привело к восстановлению синусового ритма,

2. «электрическая кардиоверсия», обозначенная «ЭК», включившая в себя пациентов группы 3, восстановивших синусовый ритм в результате электрической кардиоверсии,

3. «контроль частоты», обозначенная «КЧ», в которую вошли все пациенты, не восстановившие синусовый ритм после медикаментозного и электрического воздействия.

Исследование биохронологической упорядоченности сердечного ритма у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Коэффициент БХУ имел закономерность, представленную в табл. 9.

Таблица 9

Коэффициент БХУ сердечного ритма у пациентов группы 3

Фармакологическая кардиоверсия п=9 Электрическая кардиоверсия п=6 Контроль частоты п=15

>6,5 5,5 - 6,5 <5,5

При этом средние значения данного показателя в трех группах статистически значимых различий не имели.

После полученных результатов ОФЭКТ с Ш1-МЙБГ и выявленных нарушений симпатической иннервации миокарда левого желудочка сердца у пациентов группы «Контроль частоты», исследования Р-адренореактивности эритроцитов, оценки степени упорядоченности ритма сердца, определения корреляционных связей между данными показателями, было необходимо выработать алгоритм подбора антиаритмической терапии с целью контроля частоты желудочковых сокращений.

Всем пациентам данной группы назначался бисопролол, начиная с суточной дозы 5 мг. В случае отсутствия эффективности доза увеличивалась до 10 мг в сутки. При этом оценивались показатели суточного мониторирования ЭКГ: средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) и максимальная ЧСС и результаты теста 6-минутной ходьбы. Оценка этих показателей проводилась дважды - до начала применения р-адреноблокаторов и через 14 дней после.

Т.к. при сравнении степени снижения симпатической активности миокарда была выявлена ее связь с длительностью существования ПФП, то при сравнении эффективности лечения пациенты группы «Контроль частоты» так же были разделены на 3 подгруппы: подгруппа 1 (длительность ПФП менее либо равна 3-м месяцам) включила в себя 4 больных, подгруппа 2 (длительность ПФП более 3-х, но менее либо равна 6 месяцам) включила в себя 5 больных, подгруппа 3 (длительность ПФП более 6-ти месяцев) включила в себя 6 больных. В подгруппе 1, у пациентов которой выявлены наименьшие изменения симпатической активности миокарда левого желудочка и адренореактивности эритроцитов, на фоне терапии р-адреноблокаторами произошло статистически значимое снижение средней ЧСС за сутки и максимальной ЧСС, увеличилось расстояние, пройденное пациентами за 6 минут. У пациентов подгруппы 2 в результате лечения удалось добиться снижения средней ЧСС за сутки, однако достоверного уменьшения максимальной ЧСС и увеличения пройденного расстояния не наблюдалось.

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы до и после лечения

Показатели До лечения После лечения Р

Подгруппа 1(п=4)

Ср ЧСС, уд/мин 87,3 ±4,51 70,6 ± 3,35 <0,05

Макс ЧСС, уд/мин 129,4 ±5,71 103,8 ±4,47 <0,05

Пройденное расстояние 436 ± 15,8 548 ± 13,4 <0,05

Подгруппа 2 (п=5)

Ср ЧСС, уд/мин 88,1 ±4,13 71,3 ±3,28 <0,05

Макс ЧСС, уд/мин 137,4 ±5,57 125,6 ±6,43 >0,05

Пройденное расстояние 428 ± 23,7 466 ± 18,4 >0,05

Подгруппа 3 (п=6)

Ср ЧСС, уд/мин 86,5 ±4,18 82,8 ± 5,62 >0,05

Макс ЧСС, уд/мин 134,1 ±6,59 129,2 ±6,48 >0,05

Пройденное расстояние 405 ± 17,4 412 ±21,7 >0,05

В подгруппе 3 данные показатели статистически значимо не изменились, что потребовало добавления к терапии сердечных гликозидов. На фоне лечения сердечными гликозидами повторно было выполнено суточное мониторирование ЭКГ и тест 6-тиминутной ходьбы (табл. 12).

Таблица 12

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы до и после лечения сердечными гликозидами

Подгруппа 3 (п=6)

Показатели До лечения После лечения р

СрЧСС, уд/мин 86,5 ±4,18 67,3, ±4,51 <0,05

МаксЧСС, уд/мин 134,1 ±6,59 109,8 ± 5,36 <0,05

Пройденное расстояние 405 ± 17,4 527,6 ±21,1 <0,05

Таким образом, тактика терапии, направленной на контроль частоты у больных ИБС с ПФП имеет зависимость с длительностью существования нарушения ритма.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца определяется снижение перфузии миокарда, ассоциированное со снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний вне зависимости от нарушения ритма сердца.

2. Нарушения перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом имеют прямую корреляционную связь с плотностью симпатических нервных терминалей.

3. С увеличением длительности существования ишемической болезни сердца у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий уменьшается количество функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде левого желудочка и степень хронобиологической упорядоченности ритма сердца.

4. Количество функционально активных симпатических нервных окончаний миокарда и активных Р-адренорецепторов мембраны эритроцитов у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий имеют сильную корреляционную связь (г = 0,75, р<0,037).

5. Коэффициент биохронологической упорядоченности сердечного ритма более 6,5 единиц определялся у больных с успешной фармакологической кардиоверсией, от 5,5 до 6,5 единиц - электрической кардиоверсией, менее5,5 единиц - трансформации в постоянную форму заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выраженном нарушении симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью контроля частоты ритма необходима комбинироватьр-адероблокаторы с сердечными гликозидами.

2. При отсутствии возможности выполнения сцинтиграфии миокарда с целью оценки симпатической иннервации миокарда допустимо определение функционального состояния Р-адренорецепторов эритроцитов.

3. Больным ишемической болезнью сердца с персистирующей формой фибрилляции предсердий целесообразно определение степени биохронологической упорядоченности ритма сердца с целью выбора лечебной тактики. При определении высокой степени биохронологической упорядоченности рекомендовано восстановление синусового ритма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришаев, С.Л. Возможности метода спек-трально-временного карти-рования для диагностики па-роксизмальной мерца-телыюй аритмии у больных ИБС / С.Л. Гришаев, А.Е. Аланичев, К.Н. Ткаченко, В.Н. Солнцев // Бюллетень НИИК им. В.А. Алмазова. - 2004. - Т. 2, № 1. - С. 192.

2. Гришаев, С.Л. Компьютерная векторкардиография в оценке электрической нестабильности миокарда предсердий / Гришаев С.Л, Арутюнян Е.Г., Ткаченко К.Н., A.C. Свистов и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад., Приложение -2007. - Т. 18, № 2. - С. 3-8.

3. Ткаченко, К.Н. Способ количественной оценки физической активности у пациентов с фибрилляцией предсердий / К.Н. Ткаченко, С.Л.

Гришаев, А.С. Свистов, B.C. Никифоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб. - ВМедА. - 2011. - № 41. - С. 101.

4. Ткаченко, К.Н. Устройство для количественной оценки физической активности у пациентов с фибрилляцией предсердий / К.Н. Ткаченко, C.JI. Гришаев, А.С. Свистов, B.C. Никифоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб. - ВМедА. - 2011. - № 41. - С. 102.

5. Гришаев, С.Л. Состояние симпатической иннервации миокарда у больных с постоянной фибрилляцией предсердий / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, А.С. Свистов, В.Ю. Сухов и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад., Приложение - 2010. - Т. 30, № 2. - С. 120-123.

6. Гришаев, С.Л. Возможности применения метода «Гусеница-SSA» для спектрального анализа сердечного ритма у больных с мерцательной аритмией и выявление критериев успешности кардиоверсии / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, А.С. Свистов, В.Ю. Сухов и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад., Приложение - 2010. - Т. 30, № 2. - С. 268-269.

7. Grishaev, S.L. State of sympathetic myocardial innervation in patients with permanent atrial fibrillation / S.L. Grishaev, K.N. Tkachenko, A.S. Svistov, V.N. Souchov // IX Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology «CARDIOSTIM-2010». - S.Petersburg. - 2010. - P. 76.

8. Grishaev, S.L. Sympathetic activity of myocardium in patients with different functional classes of heart failure / S.L. Grishaev, K.N. Tkachenko, A.S. Svistov, V.N. Souchov // J.Nucl.Med. - 2010. - Vol. 49. - P. 66.

9. Grishaev, S.L. Value of Serial Myocardial Perfusion imaging Studies in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrom / S.L. Grishaev, K.N. Tkachenko, A.S. Svistov, V.N. Souchov // J.Nucl.Med. - 2010. - Vol. 49. - P. 67.

10. Grishaev, S.L. Sympathetic Activity Studies for Prognosis of Fatal Arrhythmias / S.L. Grishaev, K.N. Tkachenko, A.S. Svistov, V.N. Souchov // Eur. J. of. Nuciear Medicine., suppl.2 - 2010. - Vol. 37. - P. 42.

11. Гришаев, C.JI. Возможности оценки симпатической активности сердца и вариабельности ритма у больных с фибрилляцией предсердий / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, А.С. Свистов, А.Е. Аланичев и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т. 35, № 3. - С. 116-120.

12. Гришаев, C.JI. Возможности ОФЭКТ в оценке симпатической активности миокарда у больных с постоянной фибрилляцией предсердий / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, А.С. Свистов, В.Ю. Сухов и др. // Вестн. аритмологии. — 2011. - № 63. — С. 12-15.

13. Шуленин, К.С. Возможности сцинтиграфии миокарда в оценке симпатических нервных окончаний в сердце при различных сердечнососудистых заболеваниях / К.С. Шуленин, К.Н. Ткаченко, А.С. Свистов,

В.Ю. Сухов и др. // Научно-теоретический журнал «Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта». - 2010. - Т. 69, № 11. - С. 90-94.

14. Шуленин, К.С. Прогностическое значение определения симпатической иннервации сердца для выявления ранних нарушений перфузии и кинетики миокарда у военнослужащих с гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, К.Н. Ткаченко, A.C. Свистов, А.Е. Филиппов и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т. 34, № 2. - С. 8-12. '

15. Гришаев, С.Л. Способ оценки резервных возможностей сердечнососудистой системы / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко // Рационализаторское предложение (удостоверение № 9943). - СПб, ВМедА. - 2006.

16. Гришаев, С.Л. Способ исследования физической активности у пациентов с сердечной недостаточностью / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко // Рационализаторское предложение (удостоверение № 9949). - СПб, ВМедА. -2006.

17. Гришаев, С.Л. Способ количественной оценки физической активности у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, A.C. Свистов, B.C. Никифоров // Рационализаторское предложение (удостоверение № 11898). - СПб, ВМедА. - 2010.

18. Гришаев, С.Л. Устройство для количественной оценки физической активности у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, A.C. Свистов, B.C. Никифоров // Рационализаторское предложение (удостоверение № 11899). - СПб, ВМедА. - 2010.

19. Гришаев, С.Л. Способ прогнозирования восстановления синусового ритма у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / С.Л. Гришаев, К.Н. Ткаченко, В.Н. Солнцев, B.C. Никифоров // Изобретение (заявка ФИПС № 2011116523). - СПб, ВМедА. - 2011.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

АРМ — адренореактивность мембран;

БХУ — биохронологическая упорядоченность ритма;

ВНС — вегетативная нервная система;

ВЭМ — велоэргометрия;

ИБС — ишемическая болезнь сердца;

КАГ - коронароангиография;

МА - мерцательная аритмия

МИБГ - метайодбензилгуанидин;

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография;

ПСГ — планарная сцинтиграфия;

ПФП — персистирующая фибрилляция предсердий;

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография;

РФП — радиофармпрепарат;

САС — симпато-адреналовая система;

СМАД - суточное мониторирование АД;

ТНФ - толерантность к физической нагрузке;

ХМ - холтеровское мониторирование;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЭХОКГ - эхокардиография;

ЭКГ - электрокардиограмма;

Н/Ме - индекс сердце/средостение ранний;

H/Md - индекс сердце/средостение поздний;

H/Le— индекс сердце/легкие ранний;

H/Ld- индекс сердце/легкие поздний;

LAD - передняя ветвь левой коронарной артерии;

LCX - огибающая ветвь левой коронарной артерии;

RCA - правая коронарная артерия;

Подписано в печать 15.01.13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 7

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования

Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, встречающихся у 1-2% популяции, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [87, 128]. У подавляющего большинства МА приводит к развитию (или усугублению) сердечной недостаточности, которая, помимо исчезновения предсердной систолы, обусловлена собственно тахиаритмией, т.е. двумя слагаемыми: тахикардией и аритмией работы сердца (непродуткивные -слишком длинные и слишком короткие - диастолические паузы).

Симпатическая нервная система играет важнейшую роль в регуляции функции кардиомиоцитов, проводящей системы, коронарных сосудов, сократительной функции миокарда, оказывает влияние на его электрофизиологические свойства. Нарушение нейрональной функции сердца может являться повреждающим и прогностически неблагоприятным фактором в развитии и течении многих сердечно-сосудистых заболеваний [6, 36, 83, 97, 127]. Описаны ее изменения при ишемической болезни сердца (ИБС) [71, 120], инфаркте миокарда (ИМ) [20, 69, 109], при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [92,113, 121], нарушениях ритма сердца [30,31, 111].

Наименее изученными при мерцательной аритмии являются состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и ее изменения под воздействием различных звеньев патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС). В тоже время, ВНС оказывает существенную роль в поддержании таких жизненно важных функций сердца, как его сократительная способность и его деятельность как насоса. В настоящее время однозначно установлено, что регуляция деятельности ВНС по мере старения организма, и особенно при ИБС, нарушается, роль ВНС уменьшается. В первую очередь это происходит за счет уменьшения плотности функционально активных (3адренорецепторов. Одним из первых механизмов компенсации этого является увеличение выброса катехоламинов в кровоток.

При лечении МА общепринятой является необходимость уредить работу сердца (вторая составляющая - собственно аритмия, обычно, к сожалению, не учитывается). Остро стоит проблема подбора терапии для контроля частоты желудочковых сокращений, которая зачастую назначается эмпирическим путем.

Цель исследования

Изучить взаимосвязь показателей симпатической иннервации и перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца, а также их корреляции с функциональным состоянием Р-адренорецепторов эритроцитов и биохронологической упорядоченностью ритма сердца при персистирующей форме фибрилляции предсердий.

Задачи исследования

1. Исследовать симпатическую иннервацию и перфузию миокарда у больных ИБС с нарушением ритма по типу персистирующей формы фибрилляции предсердий и без нее, а также у здоровых лиц.

2. Проанализировать корреляционные связи нарушения перфузии миокарда с показателями его симпатической активности у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий и синусовым ритмом.

3. Изучить динамику изменения симпатической активности миокарда у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий в зависимости от длительности существования нарушения ритма сердца и степени биохронологической упорядоченности ритма.

4. Определить взаимосвязь плотности симпатических нервных окончаний миокарда с количеством активных |3-адренорецепторов мембран эритроцитов у больных ИБС.

5. Оценить эффективность лечебной тактики у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий в зависимости от биохронологической упорядоченности сердечного ритма и выработать терапевтический алгоритм, учитывающий этот показатель.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным одно фотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Показано, что наряду с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией для выбора тактики лечения может быть использовано определение Р-адренорецепции мембран эритроцитов и вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий, сочетающий в себе доступность методик для практического врача и безопасность для больного. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий, позволяет с высокой достоверностью определить тактику восстановления ритма и контроля частоты сердечных сокращений.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ишемической болезнью сердца наличие персистирующей фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде левого желудочка, что обуславливает особенности выбора медикаментозной терапии.

2. По нарушению (3-адренорецепции мембран эритроцитов возможно судить о состоянии симпатической иннервации миокарда.

3. Биохронологическая упорядоченность сердечного ритма находится в зависимости от степени изменения симпатической иннервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и может служить критерием при выборе тактики терапии.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 годов обучения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной конференции посвященной 75-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии, IX Конгрессе по кардиостимуляции и электрофизиологии «Кардиостим 2010 (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника, в том числе 66 отечественных и 77 зарубежных, и 2 приложений. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца определяется снижение перфузии миокарда, ассоциированное со снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний вне зависимости от нарушения ритма сердца.

2. Нарушения перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом имеют прямую корреляционную связь с плотностью симпатических нервных терминал ей.

3. С увеличением длительности существования ишемической болезни сердца у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий уменьшается количество функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде левого желудочка и степень биохронологической упорядоченности ритма сердца.

4. Количество функционально активных симпатических нервных окончаний миокарда и активных |3-адренорецепторов мембраны эритроцитов у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий имеют сильную корреляционную связь (г = 0,75, р<0,037).

5. Коэффициент биохронологической упорядоченности сердечного ритма более 6,5 единиц определялся у больных с успешной фармакологической кардиоверсией, от 5,5 до 6,5 единиц - электрической кардиоверсией, менее 5,5 единиц - трансформации в постоянную форму заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выраженном нарушении симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью контроля частоты ритма необходимо комбинировать (3-адероблокаторы с сердечными гликозидами.

2. При отсутствии возможности выполнения сцинтиграфии миокарда с целью оценки симпатической иннервации миокарда допустимо определение функционального состояния [3-адренорецепторов эритроцитов.

3. Больным ишемической болезнью сердца с персистирующей формой фибрилляции предсердий целесообразно определение степени биохронологической упорядоченности ритма сердца с целью выбора лечебной тактики. При определении высокой степени биохронологической упорядоченности рекомендовано восстановление синусового ритма.