Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для лечения хронических, декомпенсированных расстройств венозного и артериального кровообращения конечностей (экспериментально-клиническое исследов

На правах рукописи

АЛЕХИН ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ, ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ РАССТРОЙСТВ ВЕНОЗНОГО И АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом нейрохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская Академия дополнительного образования Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в Отделе фундаментальных исследований Государственного учреждения здравоохранения «Челябинский государственный институт лазерной хирургии»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (113811, Москва, ул, Б. Серпуховская, 27)

Защита состоится 21 сентября 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н, Мешал кина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан ^ августа 2005 года

Фокин Алексей Анатольевич

Мосунов Анатолий Иванович Волков Александр Михайлович Бурлева Елена Павловна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ленько Е.В.

¿С06- /

/с 301

ВБ

вили

ЗББА

КИНК

ЛДФМ

ЛОНПВ

ЛОТ

лпи лтм мпв нпв

ПББА

ПВ

ПТФБ

РОТ

СЕАР

СЭМ

ТЯ

УЗИ

ХВН

ХИНК

ХОЗАНК

ЦДК

эсдпв

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

- варикозная болезнь

- высокоинтенсивное лазерное излучение задняя боль шеберцо вая артерия критическая ишемия нижних конечностей

- лазерная допплерфлуометрия

лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен лазерная остеотрепанация лодыжечно-плечевой индекс

■ лазерная туннелизация мышц малая подкожная вена несостоятельная перфорантная вена передняя большеберцовая артерия

■ перфорантная вена посттромбофлебитическая болезнь

ре вас куляр изирующая остеотрепанация

международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей

сканирующая электронная микроскопия

трофическая язва

ультразвуковое исследование

хроническая венозная недостаточность

хроническая ишемия нижних конечностей

хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

цветное дуплексное картирование эндоскопическая диссекция перфорантных вен

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность: В современной ангиологии проблема критической ишемии нижних конечностей (КИНК) как терминального состояния хронических облитерирующих заболеваний артерий является чрезвычайно актуальной. Заболеванию подвержено 2-3 % населения и до 10 % лиц пожилого возраста. В последние годы проблема лечения пациентов с КИНК становится еще более актуальной, особенно в связи с увеличением числа пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Несмотря на значительные успехи в лечении данной патологии, дискуссия по широкому кругу вопросов проблемы КИНК не ослабевает. Обсуждаются клинические и организационные вопросы лечения. Использование современных лекарственных схем лечения, согласно заключению Европейской согласительной рабочей группы по лечению КИНК, не оказывает значимого положительного эффекта на отдаленные результаты лечения КИНК и не снижает числа ампутаций. Достаточно четко и хорошо отработаны показания к хирургическому лечению КИНК при возможности выполнения прямой реваскуляризации дистального артериального русла. При нереконструктабельном дистальном русле предложено много методов улучшения кровотока. Хорошо известны способы лечения: аутогемоинфильт-рация по П Ф Бытке, остеотомия по Г.А Илизарову - Ф.Н. Зусмановичу, варианты реваскуляризирующей остеотрепанации, электростимуляция надкостницы, различные модификации воздействия на симпатические ганглии в поясничном отделе.

Получены первые клинические результаты применения гена, кодирующего фактор роста эндотелия сосудов для стимуляции процесса неоангиоге-неза в ишемизированных конечностях Однако радикальных методов для излечения КИНК до сих пор не найдено. Это определяет необходимость поиска более совершенных способов лечения этого заболевания, используя современные технические достижения

Высокая распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительные затраты на ее лечение определяют чрезвычайную важность этой проблемы. В настоящее время предложено множество хирургических методов и их модификаций для ее лечения

Важный этап в лечении ВБ был связан с эндоскопическим субфасциаль-ным дотированием перфорантных вен нижних конечностей, предложенным Hauer, (1985). В дальнейшем метод модернизировался многими авторами, позволяя сокращать сроки госпитализации больного В современной практике флебологи активно используют и операцию Бебкокка, однако нередко она сопровождается осложнениями, существенно удлиняющими послеоперационную реабилитацию.

Привлекают внимание методы лечения ХВН с использованием новых ма-лоинвазивных технологий Предложены методики склеротерапии, радиочастотной, крио- и лазерной абляции вен. Однако неудовлетворительный результат хирургического лечения (послеоперационный возврат клинической картины) отмечается у 12,4% - 80 % оперированных больных.

Коагуляция вен с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ), нашедшая в последнее время широкое применение, практически лишена противопоказаний. Метод эндовазальной лазерной коагуляции высоко перспективен, и, что немаловажно, обладает невысокой себестоимостью. Эту технологию, не без основания, называют технологией 21 века.

Опираясь на собственный экспериментальный и клинический опыт применения ВИЛИ, на литературные сведения, нами разработаны методы лазерной коагуляции варикозно измененного ствола БПВ, коллатералей, варикозных узлов и несостоятельных перфорантных вен под постоянным ультразвуковым контролем.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику новые, эффективные, малотравматичные способы лечения хронических декомпенсированных расстройств артериального и венозного кровообращения в нижних конечностях на основе лазерных технологий.

Задачи исследования.

1. Разработать экспериментальную модель хронической ишемии нижних конечностей животных и на ее основе показать возможность восстановления кровотока с помощью лазерной остеотрепанации и лазерной туннелизации ишемизированных мышц конечности.

2. Используя энергию высокоинтенсивного лазерного излучения, разработать новый хирургический способ стимуляции неоангиогенеза в нижних конечностях при невозможности выполнения прямой реваскуляризации ди-стального артериального русла.

3 Оценить эффективность нового разработанного способа лазерной остеотрепанации и туннелизации ишемизированных мышц для лечения пациентов с различной степенью хронической ишемии конечностей и различным уровнем поражения артерий.

4. Экспериментально установить параметры лазерного излучения для облитерации венозного просвета.

5 Разработать и внедрить в клиническую практику способы редукции патологического кровотока по несостоятельным перфорантным венам, варикозно расширенным магистральным венозным стволам, коллатералям и варикозным узлам. Изучить возможность применения таких способов для этапного хирургического лечения и при возврате симптомов хронической венозной недостаточности.

6. Сравнить эффективность предлагаемых способов лазерной редукции

венозного кровотока по несостоятельным перфорантным венам с известным способом хирургического лечения - эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен.

7 Оценить возможность использования в амбулаторной практике предложенных способов лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, магистральных стволов, коллатералей, узлов.

Научная новизна. Разработано и обосновано новое направление в лечении хронических заболеваний сосудов нижних конечностей благодаря созданию современных хирургических методов на основе высокоинтенсивного лазерного излучения.

В эксперименте обоснованы оптимальные режимы лазерного воздействия, позволившие применить их в клинической практике. Разработаны способы лазерной остеотрепанации нижних конечностей и туннелизации мышц голени, облитерации ствола большой подкожной вены, варикозных узлов и коллатералей, несостоятельных вен нижних конечностей различного диаметра. В работе определен алгоритм применения данных методов лечения. На большом собственном клиническом материале (664 пациента) изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, позволяющие применить предложенные малотравматичные методы в амбулаторной практике Разработаны и внедрены в клиническую практику новые оригинальные хирургические инструменты. Научная новизна подтверждена 9 патентами РФ на изобретение и 2 патентами РФ на полезные модели.

Теоретическая и практическая значимость. Разработаны эффективные малотравматичные хирургические способы лечения хронических, декомпен-сированных расстройств венозного и артериального кровообращения нижних конечностей при КИНК и ХВН с использованием ВИЛИ. Методы внедрены в клиническую практику и широко используется для лечения сосудистой патологии нижних конечностей Разработанные методы значительно расширяют арсенал возможностей хирургического лечения заболеваний сосудов нижних конечностей и могут бьггь широко применены как в стационарных, так и амбулаторных условиях Практическая значимость работы заключается в разработке способов хирургического лечения с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения дистальных форм КИНК и ХВН Предложенные новые способы лечения могут использоваться в амбулаторной практике или стационарах 1-го дня Новые методы лечения сосудистой патологии нижних конечностей внедрены в работу хирургических стационаров городов Челябинск, Тольятти, Верхняя Салда и являются операцией выбора при лечении хирургической патологии сосудов нижних конечностей.

Реализация и внедрение результатов исследования. Предложенные способы хирургического лечения внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3», клинического отделения Челябинского государственного института лазер-

ной хирургии, медицинского учреждения ООО «Тирус» Верхне-Салдинско-го металлургического объединения, ООО «Медицинский центр «Лотос» г. Челябинска. Материалы экспериментального и клинического исследования используются в преподавании курсантам на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация. Научно - практическая конференция «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск, 2002); заседание городского общества хирургов № 4 (2002); научно - практическая конференция, посвященная 50 - летаю клиники Челябинской государственной медицинской академии (2002); научно-практическая конференция хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Бар-наул-Белокуриха, 2002); областная конференция хирургов «Сахарный диабет у хирургических больных» (2002); городская научно-практическая конференция, посвященная 75-летию горздравотдела г Челябинска «Новыетех-нологии в здравоохранении» (2003); Седьмой съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); заседание №3 общества сердечно-сосудистых хирургов Челябинской области (2003); межрегиональная конференция хирургов «Современные технологии в лечении хронической венозной недостаточности конечностей» (Екатеринбург, 2003); научно-практическая конференция Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (Челябинск, 2003); 4 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); «Дни Челябинской области в республике Татарстан» - в рамках многоотраслевой торгово-промышленной выставки-ярмарки (представительство от Челябинской области - Казань, 2003); 9 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); 10 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Конференция ассоциации флебологов России (Москва, 2004), городская конференция «Неотложная ангиология» (Челябинск, 2005).

Всероссийский конкурс «Лучшие врачи России 2004», номинация «За создание нового способа лечения» - лауреат.

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Челябинского института лазерной хирургии, Челябинской Государственной медицинской Академии дополнительного образования 12. 04.05.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из оглавления, списка использованных сокращений, введения, 5 глав (обзор литературы, экспериментальные и клинические исследования, каждое из которых содержит материалы и методы, способы лечения, результаты собственных исследований,' обсуждение результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Объем диссертации - 210 страниц печатного текста, иллюстрированных 72 рисун-

ками, 25 таблицами Указатель литературы содержит 411 публикаций, из них 296 отечественных и 115 зарубежных Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение высокоинтенсивного лазерного излучения для хирургического лечения декомпенсированной критической ишемии нижних конечностей позволяет значительно улучшить кровоснабжение нижних конечностей при невозможности проведения прямой реваскуляризации.

2. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения с постоянным ультразвуковым контролем для облитерации варикозно измененных вен значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнью, особенно в декомпенсированной стадии заболевания

3 Метод лазерной облитерации варикозно измененных вен позволяет проводить эффективное хирургическое лечение варикозной и посттромбофлебитической болезни в амбулаторных условиях, при необходимости - повторно.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Схема исследования.

Экспериментальное исследование проведено на 43 собаках массой 1520 кг, с соблюдением норм и правил гуманного обращения с животными (приложение к приказу МЗ СССР № 775 от 12.09. 77). Осуществлялось наблюдение за животными, термометрия конечностей и ангиография Проведены морфологические и морфометрические методы исследований, электронная сканирующая микроскопия исследуемых препаратов.

^Экспериментальное исследование

1.1 Индукция неоаигиогенеза воздействием ВИЛИ в ишемизнрованной ткани 1.2 Внутрипросветная облитерация венозных сосудов (ЛОВ)

Создание модели ишемии конечности 34 животных Подбор параметров лазерного излучения для облитерации вен 9 животных

Основная Группа (О) (ЛОТ +ЛТМ) 29 животных Группа сравнения (Р) 5 животных Группа(К) ВИЛИ 5Вт 5,10Д5с 3 животных Группа (Л) 1 Группа (М) ВИЛИ 10Вт ВИЛИ15Вт 5,10,15с 5,10,15с 3 животных 3 животных

Наблюдение, кожная термометрия, ангиография, морфологические и морфометрические методы Морфологические методы, сканирующая электронная микроскопия

В клиническом исследовании участвовало 664 пациента Оценивалось клиническое состояние пациентов, динамика трофических нарушений, наличие рецидива заболевания, осложнений хирургического лечения, сроки

госпитализации Проведены и проанализированы сравнительные данные лабораторных и инструментальных исследований- лазерная допплерфлуомет-рия, лодыжечно-плечевой индекс, радиоизотопная сцинтиграфия<

2.Клин«ческое исслелование

2.1 Лечение йшемии конечности '' воздействием ВИЛИ (ЛОТ* ЛТМ) 252 пациента 2.2 Облитерация ВИЛИ несостоятельных перфорантных вен, венозных ствЪлов, 1 1 узлов; коллатералей > . 412 пациентов

Основная группа (А) ЛОТ +ЛТМ 142 п-та Группа сравнения (Б) РОТ 110 п-тов Основная группа (В) ЛОВ 152 п-та Группа сравнения (Г) эсднпв 98 п-тов Группа <Д) ЛОВ (повторно) 162 п-та

Клиническое состояние, лазерная юплерфлуометрия, лодыжечно-плечевой индекс радиоизотопная сцинтиграфия Осложнения, срок госпитализации, динамика трофических нарушений, наличие рецидива заболевания

Выбор типа ВИЛИосновывался на анализе характеристик: анализ спектральных характеристик доминирующего хромофора биоткани (поглощение лазерной энергии в зависимости от спектра и длинны волны лазерного Излучения- вода, гидроксиапатит, гемоглобин, меланин); необходимая глубина проникновения светового излучения в твердые или мягкие биоткани; объем биоткани, нагреваемый светом лазерного излучения; возможность достижения необходимой температуры в биоткани для получения необходимого медицинского эффекта (мощность или энергия лазерного пучка); оценка термического воздействия на окружающие ткани (возможность использования непрерывного, импульсного или комбинированного режима работы лазерного генератора); достижение необходимого медицинского эффекта (препарирование, вапоризация, абляция, коагуляция - их оптимизация).

При сравнении характеристик излучения было установлено, что наиболее приемлемы для поставленных задач диодный и Ы<1:УАО - лазеры. Спектры поглощения, коэффициенты поглощения этих лазеров близки и сравнимы по достигаемому эффекту. Глубина проникновения, объем НагревдейыХ тканей сравним и достаточен для проведения коагуляции и иницииро вания вапоризации. Однако диодные лазерные аппараты более удобны в работе и обладают наиболее выгодной глубиной проникновения излучения в ткани.

Экспериментальные исследования.

Разработан способ создания модели хронической ишемии задней конечности у собак. При создании хронической ишемии задней конечности у собак необходимо учитывать анатомические особенности кровоснабжения задних конечностей собак: развитую каудальную группу артерий, которая ак-

тивно участвует в купировании ишемии Поэтому во время операции по созданию модели ишемии перевязывали и пересекали не только подвздошную, бедренную и подколенную артерии, но и все их коллатерали

Динамическое наблюдение за животными в течение 30 дней после создания модели хронической ишемии конечности свидетельствовало о наличии у животных признаков перемежающейся хромоты Кожная температура в симметричных точках бедра, голени и стопы оперированной конечности была достоверно ниже (Р<0,05), чем контрольной конечности. На ангиограммах в оперированных конечностях регистрировалось значительное сокращение артериального русла. Мышцы голени становились дряблыми, уменьшались в объеме, в них появлялись прослойки белесоватой ткани. Гистологическое исследование выявляло неравномерную эозинофилию и гомогенизацию групп мышечных волокон, набухание и отек их, а также участки с фрагментацией миофибрилл. Уменьшался диаметр мышечных волокон, сужался просвет мелких артерий и капилляров, снижалась удельная площадь мышечной ткани и кровеносных сосудов при одновременном увеличении удельной площади собственно соединительной и жировой ткани. Выявленные изменения в оперированной конечности позволяли считать, что созданная модель хронической ишемии соответствует изменениям, возникающим при хронической артериальной недостаточности конечности

Индукция неоангиогенеза в ишемизированной ткани воздействием ВИЛИ. Для купирования ишемии конечности посредством индукции неоангиогенеза в ишемизированной ткани использовалось воздействие ВИЛИ на мышечную и костную ткань. В качестве источника лазерного воздействия в эксперименте использовали непрерывное излучение N(1'УАО - лазера с длиной волны 1,06 мкм, которое подводилось к месту воздействия с помощью световода.

Методика лазерного воздействия в эксперименте: через прокол кожи иглой диаметром 1,5 см вводили моноволоконный световод диаметром 0,4 см Перфорационные отверстия в мышечной ткани голени и диафизе больше-берцовой кости до костномозговой полости наносились на расстоянии 1-1 5 см друг от друга в количестве 7-10 на конечность Лазерные каналы в мышечной ткани формировали по наружной, задней и передней поверхности бедра вдоль бедренной кости. Длина каналов составляла 5-8 см. на конечности формировали 5-8 каналов. Место костных перфораций соотносили с методикой выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации у пациентов с хронической ишемией конечностей Результаты лазерного воздействия на мышцы и кость оценивали через 1, 5, 10, 30 и 60 суток после операции На каждом сроке наблюдения исследовано по 4 - 5 животных Полученные количественные показатели подвергались статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при Р 0,05. Режимы работы Ш:УАО-лазера: 15 ВТ при непрерывном излучении

Время формирования одного канала в мышцах длиной 6-7см составляло 5 секунд, перфорационного отверстия в костях - 7 секунд.

Результаты воздействия ВИЛИ: 1 -е сутки: выявлялись термические каналы диаметром до 1 мм В стенках перфорационных отверстий в костях и костном мозге обнаруживались частицы ожогового струпа и некротические изменения со слабо выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Выявлялась активация тучных клеток в виде их дегрануляции и разрушения. 10 сутки: собаки начали опираться на оперированную конечность, реже ее поджимали. Кожная температура на бедре достигла таковой у контрольных животных, а на голени и стопе хотя и повысилась, но оставалась достоверно ниже контрольного уровня. При гистологическом исследовании лазерные каналы имели вид прерывистых соединительнотканных тяжей, в которых пролиферировали фибробласты, увеличивалось содержание коллагеновых волокон, тучных клеток, капилляров, отмечена активная пролиферация эндотелиоцитов с формированием просвета новых сосудов. Сохранялась высокая степень дегрануляции тучных клеток в ране. В области перфорационных отверстий в костях отмечалось врастание в зону некрозов сосудов со стороны гаверсовых каналов 30 сутки: у всех экспериментальных животных отсутствовали признаки перемежающейся хромоты, кожная температура на бедре, голени и стопе соответствовала таковой на конечности сравнения На ангиограммах этого срока исследования регистрировалось существенное увеличение количества сосудов мелкого калибра в зоне дотирования бедренной артерии и коллатералей Морфологические исследования в области лазерных каналов выявили очаги повреждения в виде соединительнотканных рубцов, в которых отмечалось высокое содержание новообразованных капилляров, артериол и артерий мышечного типа В области перфорационных отверстий в костях выявлялась соединительная ткань с большим количеством кровеносных сосудов 60 сутки: отклонений в двигательной функции конечности не отмечено. Кожная температура на конечностях не различалась. При ангиографическом исследовании отмечено значительное нарастание коллатерального, артериального сосудистого русла в месте окклюзии бедренной артерии. Гистологическое исследование выявило в области операций васкуляризированные рубцы с большим количеством артериол и мелких артерий мышечного типа. В прилежащей к рубцам мышечной ткани имела место активная пролиферация эндотелиоцитов с формированием просвета новых кровеносных сосудов. Количество и степень дегрануляции тучных клеток в этот срок соответствовали параметрам контрольных животных. В области перфорационных отверстий определялась новообразованная костная ткань с неравномерным распределением сосудистых каналов. Морфометрически установлено, что к этому сроку достоверно увеличилась удельная площадь кровеносных сосудов по сравнению с таковым показателем у контрольных животных. Ангиографичесше иссле-

дование в группе сравнения показало значительно меньшее развитие коллатерального русла в месте лигирования бедренной артерии и ее коллатера-лей Таким образом, результаты экспериментального исследования показали, что одновременное воздействие ВИЛИ на надкостницу и костный мозг ишемизированной конечности в сочетании с лазерной туннелизацией мышц бедра и голени этой конечности способствуют индукции процесса неоанги-огенеза в ишемизированной конечности экспериментальных животных Полученные данные позволили продолжить исследование в клинике

Клинические исследования. Лечение хронической ишемии конечностей.

В исследование включено 252 пациента с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в том числе больные с сахарным диабетом Прямая реваскуляризирующая операция им не могла быть выполнена в связи с нереконструктабельным состоянием дистального артериального русла, что было подтверждено ультразвуковыми и ангиографическим методами исследования

В основную группу «А» включены пациенты, которым проведена лазерная перфорация костей и лазерная гуннелизация мышц (142 пациента)

Группу сравнения «Б» из 110 пациентов составили больные, пролеченные по методу Илизарова-Зусмановича (реваскуляризирующая остеотрепа-нация спицей Киршнера).

Средний возраст пациентов в группе «А» составил 59 лет, в группе «Б» -56, длительность заболевания - соответственно 8,8 и 7,4 года. Основными пациентами в группах «А» и «Б» были мужчины, соответственно 81,6% и 80,9%.

Определение уровня окклюзии артерии проводилось пальпаторно, ультразвуковыми методами исследованиями и ангиографически В обеих группах ангиографически доказана невозможность выполнения шунтирующих операций в дистальное русло. В обеих группах преобладали пациенты с поражением артериального русла от уровня подколенной артерии В обеих группах попыток реконструктивных, шунтирующих операций в бассейн подколенной артерии и артерий голени не предпринималось. Шунтирующие операции в аорто-бедренной зоне были выполнены у пациентов обеих групп не ранее полугода от включения пациента в исследование. В группе «А» было выполнено 33 реконструктивных, шунтирующих операций в аорто-подвздошной зоне, в группе «Б» - 29 операций У всех этих пациентов проходимость шунтов сохранена на момент начала исследования Данные об уровне окклюзии представлены в таблице 1

Сахарный диабет; как сопутствующее заболевание, в обеих группах отмечался преимущественно у пациентов с окклюзией артерий на уровне подколенной артерии и ниже. В группе «А» таких пациентов было 23 (22,5%) пациентов, в группе «Б» - 19 пациентов (24,1%). Для динамической оценки

Таблица 1.

Уровень окклюзии артерий конечностей в группах «А» и «Б»

Уровень окклюзии артерии нижних конечностей Число больных: п (%)

группа «А» группа «Б»

Бедренная артерия (от устья) 16(11,2) 12(10,9)

Бедренная артерия (нижняя треть) 24 (16,8) 19(17,2)

Подколенная артерия 41 (28,8) 40 (36,4)

Артерии голени 61 (42,2) 39 (35,5)

Итого: 142 (100) 110(100)

ишемии конечности использовалась классификация Фонтена - A.B. Йокров-ского. Исходная стадия ишемии в группах приведена в таблице 2.

Таблица 2.

Исходная ишемия конечностей в основной группе й группе

сравнения

Ишемия конечности по классификации Фонтена -А.В.Покровского Число больных: п (%)

Основная группа(А) Группа сравнения (Б)' '

Стадия 2Б 49(34,5) 33(30,9)

Стадия 3 50(35,2) 46(41,8)

Стадия 4 43(30 3) . 31(28,3)

Итого: 142 (100) , 110 (100),

В обеих группах преобладали пациенты с ишемией 26, 3 ст. Для удобства клинической интерпретации среди пациентов с ишемией 4 ст. было выделено две подгруппы: с трофическими изменениями на стопе диаметром до 2см (в группе «А» их было 34 (23,9%), в группе «Б» - 21 пациент (19,2%)) и с трофическими нарушениями стопы больше 2 см в диаметре (в группе «А» было 9 пациентов (6,4%), в группе «Б»- 10 пациентов (9,1%).

Группы «А» и «Б» сопоставимы по полу, возрасту, степени ишемии конечности, уровню окклюзии артериального русла.

Методы исследований пациентов при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей с использованием ВИЛИ. Клинические' субъективное ощущение у больных - потепление стоп и улучшение тактильной чувствительности пальцев стоп, увеличение дистанции безболевой ходьбы, уменьшение интенсивности болевого синдрома покоя, заживление ран. Инструментальные: динамика показателей лазерной допплерфлоуметрии (ЛДФМ), ангиографии, лодыжечно-плечевой индекса (ЛПИ), радиоизотопной сцинтиграфии конечности. Радиоизотопные исследования проводились с Тс-99-технетрил и Тс-99-пирофосфат. Оценивался объемный кровоток, на-

копление радиофармпрепарата в тканях конечности, время прохождения препарата в зоне бедренных и берцовых артерий. Сравнение результатов хирургического лечения больных в группах проводилось с использованием средних величин и относительных показателей, для статистического подтверждения различий полученных данных использовался критерий Стью-дента (t). Достоверным считалось различие при - Р<0,05.

Способы хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей:

1. Основная группа (группа А) Лазерная реваскуляризация (ЛТМ, ЛОП).

2. Группа сравнения (группа Б) Реваскуляризирующая остеотрепана-ция спицей Киршнера - (РОТ) (механическая).

Способ реваскуляризации избирался только по принципу технической возможности проведения лазерного воздействия в конкретное время. Если по техническим причинам ЛТМ и ЛОТ не возможно было выполнить, то выполнялась РОТ,

Операция РОТ выполнялась спицей Киршнера диаметром 2 мм по стандартной методике (Ф.Н. Зусманович, 1991,1992,1996). Операции ЛТМ и ЛОТ проводились с использованием диодного генератора высокоинтенсивного лазерного излучения «ALTO-surgeon 3000» (Россия) с длиной волны 805 нм. ВИЛИ подводилось кварцевым световодом с тефзелевым покрытием, диаметром рабочей части 400 мкм к костной ткани и 600 мкм к мышечной ткани. Методика операции ЛОТ и ЛТМ- под внутривенным наркозом проводилась лазерная перфорация кортикального слоя в метафизарной части бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. Во время второго этапа перфорировались пяточная и плюсневые кости. Для исключения повреждения кожи и подкожной клетчатки волновод к месту перфорации подводился через иглу. Воздействие ВИЛИ прекращалось при прохождении волновода в красный костный мозг. Количество лазерных перфорационных отверстий, их топография соответствовали методике Илизарова-Зусмано-вича Лазерные каналы располагали по передней и латеральной поверхностям бедра, задней и латеральной поверхностям голени Направление каналов - вдоль оси конечности, длина их - 10-15см. На бедре формировалось 1420 каналов, на голени 20-25 в зависимости от объема конечности. Мощность ВИЛИ: 25 Вт для костной ткани, 20 Вт для мышечной ткани; режимы квазинепрерывный (импульс 3 мсек, пауза 1 мсек) для мышечной ткани и импульсный (импульс 3 мсек, пауза 3 мсек) для костной ткни.

Хирургическое лечение в обеих группах осуществлялось в два этапа (интервал 14 суток).

Терапевтические мероприятия в группах не различались Препараты группы простагландин El и поясничная симпатэктомия не использовались, в послеоперационном периоде проводили гепаринотерапию Для уменьше-

ния плотности межклеточного матрикса и успеха процесса неоангиогенеза пациентам обеих групп назначали электрофорез на область голени с лида-зой или ронидазой Для увеличения концентрации ферментов ишемии в мышечной ткани и дополнительной стимуляции таким образом процесса неоангиогенеза всем рекомендовали дозированную ходьбу или лечебную гимнастику до проявления симптомов ишемии напряжения.

Результаты хирургического лечения ишемии конечностей. Лечение хронической ишемии нижних конечностей в группах «А» ЛЗИЛШ и «Б» (РОТУ

Изменение дистанции безболевой ходьбы пациенты оценивали самостоятельно по количеству метров, которые они проходили без боли по горизонтальной поверхности в одном темпе.

При исследовании в каждой группе больных выделили подгруппы в зависимости от окклюзии бедренной или подколенной артерий. Результаты приведены на рисунке 1.

1 сутки

Зсулси

14 сутки

30 сутки

60 сутки 180 сутки

1ГОД

2ГОД»

@ окклюзия бедренной артерии гр А ■ окклюзия бедренной артерии гр Б

□ окклюзия подколенной артерии гр А

□ окклюзия подколенной артерии гр Б

Рис. 1 Изменение дистанции безболевой ходьбы в метрах у пациентов с ишемией конечностей 26 стадии в группах «А» и «Б».

Примечание: численность групп по 20 пациентов.

Увеличение дистанции безболевой ходьбы статистически достоверным становилось в обеих группах в сроки от 14 до 30 суток после реваскуляризи-рующей операции.

Результаты исследования прироста величины перфузии ишемизирован-ных конечностей по данным ЛДФМ (в процентах от исходного'). Через 3 суток после операции наблюдался прирост перфузии в ишемизированной конечности как при окклюзии бедренной, так и подколенной артерии. В подгруппе пациентов с окклюзией подколенной артерии и ниже через 2 года после операции прирост уровня перфузии в группе «А» превосходил таковой в группе «Б» почти в 3 раза к окончанию второго года после операции

1 сутки Зсутхи 14 сутки 30 сутки бОсутхи 100 сутки 1гоо 2года

В окклюзия бедренной артерии грА ■ окклюзия бедренной артерии гр Б

□ окклюзия подколенной артерии гр А

□ окклюзия подколенной артерии гр Б

Рис. 2 Прирост уровня перфузии (по данным ЛДФМ, в процентах от исходных данных) после операции у пациентов групп «А» и «Б» с исходной степенью ишемии 2Б стадии

1 сутки 3 сутки 14 сутки 30 сутки 60 сутки 180 сутки 1 год 2года

В окклюзия бедренной артерии гр А ■ окклюзия бедренной артерии гр Б Щ окклюзия подколенной артерии гр А О окклюзия подколенной артерии гр Б

Рис 3 Прирост уровня перфузии (по данным ЛДФМ, в процентах от исходных данных) после операции у пациентов групп «Ф» и «Б» с исходной степенью ишемии ЗБ стадии.

Результаты исследования значений ЛПИ в группах «А» и «Б». Учитывая развитие гиалиноза артериальной стенки у больных с сахарным диабетом, они при исследовании показателей ЛПИ для минимизации ошибочных данных из исследования были исключены.

На рис.4 и 5 представлены данные о значении ЛПИ после операции В обеих группах статистически значимый прирост кровотока отмечается с 14 суток после операции, максимальных значений показатель ЛПИ достигает в промежуток между 30 и 180 сутками после операции Динамика прироста кровотока в группе «А» более выражена у пациентов с исходной ишемией конечностей Зет, а в группе «Б» - у пациентов с исходной ишемией 2 Б ст Прирост показателей ЛПИ в группе «А» сохраняется в течение 2 лет после максимальных значений на 60-180 сутки с незначительной отрицательной динамикой до первого и второго года после операции. В группе «Б» просле-

0,75 0,5 0,25

до 1 сутки 3 супси 14 сутки ЗОсупси 60 сутки 180 сутки 1год 2года операции

В исходно ишемия 2Бст □ исходно ишемия Зет О исходно ишемия 4ст

Рис 4. Показатели динамики ЛПИ у пациентов группы «А» в зависимости от исходной степени ишемии конечности.

0,76 0,5 0,25

111 г 111 r r

до 1 сугки 3 сутки 14 сутки 30 сутки 60 сутки 180 сутки 1год 2года операции

■ исходно ишемия 2Б ст

□ исходно ишемия 3 ст

□ исходно ишемия 4 ст

Рис 5. Показатели динамики ЛПИ у пациентов группы «Б» в зависимости от исходной степени ишемии конечности.

живается отчетливая тенденция к снижению показателей прироста ЛПИ уже к первому году после операции.

Радиоизотопные исследования динамики кровотока в нижних конечностях после реваскуляризирующих операций: В группах «А» и «Б» радиоизотопное исследование проведено 25 пациентам. Время максимального накопления радиоактивного препарата имело прямую зависимость от уровня поражения артериального русла. При поражении бедренных артерий время максимального накопления препарата в тканях голени составляло 40-45 секунд, а при поражении артерий голени и подколенной артерии 22-27 секунд. В течении первых 60 суток после хирургического лечения в группах «А» и «Б» статистически достоверной зависимости временных показателей накопления радиофармпрепарата в конечностях от степени ишемии нами не

выявлено. Отсутствие статистической достоверности связываем с тем, что кровоток в конечностях после хирургического лечения оставался коллатеральным. Однако имело место статистически достоверное увеличение прироста кровотока по сравнению с исходными данными. Он составил при окклюзии подколенной артерии около 20 % через 1 месяц после операции В этот срок исследования по приросту величины объемного кровотока группы «А» и «Б» не различались, а через 6 месяцев разница в группах составляла 14%.

При исследовании с Тс-99-пирофосфат уровень накопления препарата в зоне предполагаемой демаркации на 10-15 сутки после операции опережал клинические события: уменьшение воспалительной реакции и ограничение зоны некроза, стимуляция эпителизации раневой поверхности.

На основании полученных результатов была изучена динамика степени ишемии конечностей через 1 и 2 года после лечения, которая представлена в табл.3

Таблица 3.

Динамика степени ишемии конечностей групп «А» и «Б» через 1 и 2 года после хирургического лечения (клинические данные).

Степень ншемня До операции: п (%) Через 1 год: п (%) Через 2 года: п(%)

группа А группа Б группа А группа Б группаА rpvnna Б

2Аст - - 73(51,4) 27 (24,5) 71 (53,7) 15 (15,6)

2Б ст. 49 (34,5) 33 (30,0) 57(40,1) 57(51,8) 5 0(37.8) 51 (53,1)

Зет. 50 (35,2) 46(41,8) 2 (1,4) 12 (10,9) 10 (8,0) 22 (22,9)

4 ст. 43 (30,3) 31 (28,2) 10(амп)- 7,0 14(амп)-12,7 1(амп)- 0,8 8(амп)-8,3

Всего пациентов 142 110 142 110 132* 96*

Примечание: * Пациенты, которым в течение первого года была выполнена ампутация конечностей, при подсчете результатов не учитывались

Обсуждение результатов лечения критической ишемии нижних конечностей. Экспериментальное исследование показало, что одновременное лазерное воздействие на костные структуры ишемизированной конечности и лазерная туннелизация мышц бедра и голени способствуют индукции процесса реваскуляризации ишемизированной конечности. Положительная динамика состояния конечности связана не только с рефлекторным ответом в виде вазодилятации, но и с индукцией процесса неоангиогенеза в периос-тальной и мышечной тканях. Процесс новообразования сосудистого, микро-циркуляторного русла, индуцированный лазерным воздействием на костный мозг, надкостницу, мышечную ткань начинается с миграции в зону ише-

мии факторов роста эндотелия сосудов и фибробластов, а также ферментов ишемии.

Результаты проведенного хирургического лечения с использованием ВИЛИ в исследуемых клинических группах «А» и «Б» при невозможности выполнения прямой реваскуляризирующей операции статистически достоверно показали преимущества предлагаемых способов.

Статистически достоверна разница количества ампутаций в группах в течение первых двух лет. Количество ампутаций у пациентов, пролеченных с использованием ВИЛИ, значительно меньше, чем при операции РОТ: в течение первого года у 10 из группы «А» и 14 из группы «Б» была выполнена ампутация, в течение второго года ампутация была выполнена в группах «А» и «Б» в 1 и 8 случаях соответственно. Ампутаций с сохранением опорной функции конечности без ее протезирования через 1 год после реваскуляризирующей операции было выполнено в группах «А» и «Б» соответственно 8 и 11, а через 2 года - 1 и 4. Это свидетельствует о значительном уменьшение пациентов с выраженной ишемией 4 ст в течении первого года в группе «А» по сравнению с группой «Б». Еще больше выражена разница в группах к концу второго года после хирургического лечения: в группе «А» прирост количества пациентов с ишемией 2А-2Б ст. стал достоверно выше по сравнению с дооперационными данными Тем не менее в обеих группах отмечена тенденция к нарастанию степени ишемии конечности к концу второго года после хирургического лечения. Однако в группе «А» эта тенденция менее выражена и не имеет статистической достоверности между группами.

При оценке динамики прироста дистанции безболевой ходьбы наивысший показатель был у пациентов с исходной степенью ишемии 2Б и окюпо-зий артерий ниже уровня коленного сустава в обеих группах и становится абсолютно достоверным у пациентов уже к 30 суткам после хирургического лечения Увеличение показателей в зависимости от срока после операции достигало 50% Если у пациентов группы «Б» с ишемией 2Б ст. дистанция безболевой ходьбы через 2 года после операции уменьшалась на 27-45% от уровня максимального значения, то у пациентов группы «А» такая тенденция выражена в меньшей степени (10-12%) Среди проведенных инструментальных методов исследований наиболее достоверны и информативны данные изменения величины перфузии ишемизированных конечностей по данным ЛДФМ (процент к исходной величине) Увеличение показателей тканевой перфузии у больных с исходной стадией ишемии 2Б в обеих исследуемых группах уже спустя 3 суток после операции увеличивался в среднем на 15-17% и объясняется рефлекторной вазодилятацией сохраненного периферического русла конечностей Статистически достоверной разница по этому показателю между группами «А» и «Б» становится к 30 суткам и спустя 2 месяца, когда процесс неоангиогенеза становится более

значимым, достигает максимума Чем больше выражены явления декомпенсации ишемии конечности, тем прирост показателей тканевой перфузии меньше При ишемии 4 ст. прирост перфузии значительно ниже у пациентов с проксимальным поражением магистрального артериального русла. Это вполне объясняется и механизмом индукции неоангиогенеза в ишемизиро-ванной ткани. Известно, что процесс неоангиогенеза индуцируется и дезорганизованными фрагментами поврежденной сосудистой стенки вследствие воздействия на нее ВИЛИ Этим объясняется и значительно меньший клинический эффект и худшая динамика тканевой перфузии (или отсутствие значимого эффекта) у пациентов с ишемией 4 ст с высоким артериальным блоком.

Прослеживается отчетливая тенденция зависимости прироста увеличенного кровотока в ишемизированных конечностях и сохранения его в течение времени от исходной степени ишемии конечности, уровня поражения магистрального артериального русла, способа воздействия на ишемизирован-нуто ткань. Наибольший тканевой пророст и сохранение кровотока в ише-мизированной ткани нижней конечности обеспечивает воздействие ВИЛИ на костномозговые структуры с одновременной лазерной туннелизацией мышечной ткани конечности. Наибольшее увеличение кровотока в обеих группах отмечалось у пациентов с меньшей степенью ишемии конечности и более дистальным артериальным блоком артериального кровотока. При воздействии ВИЛИ достоверный прирост кровотока отмечен в группе «А» у всех пациентов с ишемией 2Б и 3 ст через 60 суток после воздействия ВИЛИ.

Отмечена корреляция результатов проведенных исследований. Динамика показателей ЛПИ в группах отчетливо продемонстрировала выявленную тенденцию. Особенно следует отметить, что такого значительного увеличения показателей ЛПИ в настоящем исследовании, как при прямых реконструктивных операциях, не отмечено. Это связано с тем, что этот метод исследования связан с показателем давления в артериальном русле При непрямых способах восстановления артериального кровотока в конечностях ожидать выраженной динамики артериального давления в сосудистом русле не следует. Процесс неоангиогенеза в ишемизированной конечности приводит к эффекту увеличения объемного кровотока и значительно в меньшей степени (иногда статистически недостоверно) к увеличению артериального давления в артериях голени Увеличение удельной плотности (количества) сосудов мелкого калибра не может привести к значимому увеличению показателей давления. Исходя из вышеуказанного, следует, что даже незначительная динамика показателей ЛПИ при лечении дистальных поражений артерий без возможности прямой реконструкции очень значима и должна быть адекватно оценена. Так. наибольший прирост ЛПИ отмечен у пациентов с ишемией конечности 2Б ст. У пациентов с ишемией конечности 3- 4 ст

даже при выраженном клиническом эффекте достоверного увеличения показателей ЛПИ может не быть. Это подтверждается тем, что при незначительной, недостоверной динамике ЛПИ у пациентов с ишемией конечностей 4 ст имеется положительное течение раневого процесса. Максимальных значений показатель ЛПИ в обеих группах достигал в промежуток между 60 и 180 сутками после операции. Более выраженный прирост кровотока отмечался в группе «А», у пациентов с исходной ишемией конечностей не только 2Б ст., но и Зет, а в группе «Б» у пациентов с исходной ишемией только 2Б ст Этот феномен объясняется последовательно протекающим процессом неоангиогенеза, индуцированным воздействием ВИЛИ, то есть динамикой увеличения объема дистального артериального русла. Максимальное накопление радиофармпрепарата в дистальной части конечности развивалось быстрее у пациентов с более дистальным артериальным поражением в группы больных после воздействия ВИЛИ. Статистически достоверное увеличение показателей накопления радиофармпрепарата в конечности отмечалось нами только через 60 суток после хирургического лечения Разницы в динамике радиоизотопной динамической непрямой ангиографии сосудов бедра и голени по времени прохождения препарата в конечности нами не выявлено в обеих исследуемых группах. Это связываем с тем, что и после используемых методов лечения (РОТ и ЛОТ) кровоток в конечности принципиально оставался коллатеральным. Статистически достоверное увеличение объемных показателей кровотока и отсутствие статистической достоверности прироста скоростных показателей доказывает динамику процесса неоангиогенеза, то есть появление нового коллатерального артериального русла

Таким образом, проведенное экспериментальное и клиническое исследование возможностей использования ВИЛИ в лечении хронической дешм-пенсированной артериальной недостаточности нижних конечностей, обусловленной поражением дистального артериального русла без возможности восстановления магистрального кровотока, доказало преимущество использования ВИЛИ для компенсации ишемии нижних конечностей по сравнению с известным методом хирургического лечения - операцией РОТ.

Хирургическое лечение ВБ и ПТФБ.

Экспериментальный подбор параметров лазерного излучения для облитерации вен. Лазерное воздействие проводилось эндовазально на бедренные вены экспериментальных животных, мощность излучения составила 5-20 Вт Оптимальными режимами для лазерной облитерации венозного просвета, при которых не возникает карбонизации венозной стенки и повреждения окружающих тканей признаны- мощность 12-15 Вт., время воздействия 5 секунд на одну зону.

После выведения животных из опыта материал для гистологического исследования обрабатывали общепринятыми методами сразу после воздействия

ВИЛИ и через 1, 3 и 7 суток. При первом гистологическом исследовании отмечался спазм венозной стенки, повреждение, слущивание эндотелия венозной стенки, массивная адгезия эритроцитов к стенке сосуда По данным сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) отмечалась деформация эндотелиоцитов. Через 3 суток после воздействия ВИЛИ отмечена организация тромба в просвете вены. По данным СЭМ на внутренней поверхности стенки вены отмечалась адгезия эритроцитов и свертки фибрина Через 7 суток весь просвет вены выполнялся незрелой соединительной тканью

Клиническое исследование хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей и посттромбофлебитической болезни Клиническую группу пациентов с варикозной болезнью составили 412 пациентов 250 ранее неоперированных больных и 162 ранее оперированых по поводу варикозной и посттромбофлебитической болезни нижних конечностей По методам хирургического устранения низкого горизонтального вено-венозного сброса все пациенты были разделены на группы:

1. Группа «В» основная - 152 пациента

2. Группа «Г» группа сравнения - 98 пациентов.

3. Группа «Д» больные, оперированные ранее и нуждающиеся в повторном хирургическом лечении ВБ и ПТФБ " 162 пациента.

Пациенты групп «В» и «Г» сравнимы по этиологии ХВН, полу, возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям, количеству и диаметру НПВ.

Группу «Д» составили 162 пациента с ВБ, повторно оперированные в клинике по поводу ВБ с использованием ВИЛИ с 2000 по 2004 год. В группе «Д» женщин 127(78,4%), мужчин 35(21,6%), средний возраст составил 44,1 года. Возврат симптомов ВБ после первой операции наблюдался минимально через 1 год В 121 случаях (74 4%) возврат симптомов ВБ наблюдался в течение первых пяти лет Обратиться за хирургической помощью пациентов заставило' повторное появление варикозных узлов в 106 случаях, трофическая язва в 32 случаях и в 24 случаях ночные судороги мышц голени и зуд кожи. Наследственный фактор в развитии и прогресси-ровании заболевания отмечен в 138 (85.2%) случаях Однократно ранее оперировано 132 пациента (81,5%), 2 раза - 29 пациентов (17,9%), 3 раза -1 пациент (0,6%).

В группе «Д» было сформировано 2 подгруппы 103 пациента (первая подгруппа) оперированы в общехирургических клиниках, 59 пациентов (вторая подгруппа) получали хирургическую помощь в специализированных ангиохирургических отделениях В специализированных отделениях венэк-томия дополнялась операцией Линтона в 14 (29,8%) случаях, в 5 (10,6%) -эндоскопической диссекцией недостаточных перфорантных вен 12 пациентов повторно оперированы после склеротерапии. У больных этой подгруппы причиной обращения к врачу были косметические проблемы.

В первой подгруппе соотношение степени венозной недостаточности перед первой и повторной операциями практически не различались. Во второй подгруппе степень венозной недостаточности к моменту повторной операции имела явную тенденцию к снижению, т е. количество больных с венозной недостаточностью 2- 3 класса было в 1.5 раза больше, а 6 класса - в 6 раз меньше, чем перед первой Увеличение количества пациентов с венозной недостаточностью 5 класса перед повторной операцией связано с переходом в 5 класс пациентов из 6 класса.

Причина возврата симптомов ВБ: у 78 (75,7%) пациентов, оперированных в общехирургических стационарах, была связана с неадекватной обработкой устья БПВ - нелигированы притоки БПВ и устья; в 12 случаях ствол БПВ не был удален и оставлены расширенные ранее коллатеральные ветви. В 62 случаях (60,2%) обнаружены НПВ на голени и бедре, количество их составляло от 1 до 7. Диаметр НПВ в обеих группах варьировал от 4,0 до 6,5 мм.. В подгруппе пациентов, оперированных в специализированных стационарах, у 40 (67,8%) пациентов выявлены НПВ на голени и у 2-х - на бедре. Диаметр НПВ в этой подгруппе составлял от 3,5 до 5,9мм. Всего в группе «Д» выявлено 194 НПВ. Из них перфорантных вен диаметром более 5,5 мм было 14. Большинство пациентов в обеих подгруппах не пользовались медицинским компрессионным трикотажем после первой операции. В группе Д НПВ диаметром более 5 мм было 26. Максимальный размер выявленной НПВ - 6,5 мм.

Методы обследования пациентов с хронической венозной недостаточностью в клинических группах.

Рентгеноконтрастная флебография: исследование выполнено у 15 пациентов (в группе «Г»), В последующем от него отказались. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным дуплексным картированием (Ц ДК) выполнено 412 пациентам групп «В», «Г», «Д» на цифровом ультразвуковом сканере «Aloka-SSD 4000» фирмы ALOKA (Япония), конвексным, муль-тичастотным датчиком с диапазоном 2,5- 6 МГц и линейным мультичас-тотным датчиком с диапозоном 5-10 МГц. Прибор работал в реальном масштабе времени в режиме серой шкалы, и спектральной допплерографии с цветным допплеровским картированием потоков крови и энергетическим допплером.

Использование ВИЛИ для облитерации, варикозных узлов, ствола большой подкожной вены, коллатералей и несостоятельных перфорантных вен.

Для генерации ВИЛИ использовался диодный генератор «ALTO-suigeon 3000» (Россия) с длиной волны 805 нм. Световод для подведения ВИЛИ в венозный просвет вводился пункционно при помощи оригинального инструмента. Мощность ВИЛИ: 12-15Вт., плотность мощности -53,08 Вт./ мм2-, режим квазинепрерывный (импульс 3 мсек, пауза 1 мсек. Операция проводилась под местной анестезией.

Методика лазерной облитерации варикозных узлов, ствола БПВ. колла-тералей. Лазерная облитерация варикозных узлов осуществлялась пункци-онно путем облучения полости варикозного узла в 3-4 различных направлениях длительностью не более 5 секунд

Ствол варикозно расширенной БПВ или венозная коллатераль пунктировались иглой, через ее просвет вводился световод Под постоянным ультразвуковым контролем в режиме В волновод продвигался по просвету вены до зоны начала лазерной облитерации. Извлечение волновода при постоянном облучении ВИЛИ венозного просвета проводилось со скоростью 0,51.0 см в секунду. После воздействия ВИЛИ кровоток при цветном дуплексном картировании в просвете вены не определялся. Всем пациентам накладывался эластический бандаж медицинским компрессионным трикотажем с компрессией до 30 мм рт. ст. или эластическим бинтом сроком на 3 суток с акцентом на зону воздействия. Контрольное ультразвуковое исследование с ЦДК проводили через 7-14 суток.

Способ лазерной облитерации НПВ. Процесс подведения волновода к стенке НПВ осуществлялся под постоянным ультразвуковым наблюдением в «В» режиме. Волновод подводился пункционно через просвет инъекционной иппы или при помощи оригинального инструмента. В просвет НПВ вводился только волновод. Процесс облитерации при подведении ВИЛИ контролировался ультразвуковым наблюдением в «В» режиме. Критерием прекращения лазерного воздействия являлось отсутствие кровотока по НПВ при ЦДК. Время одного воздействия не превышало 5 секунд при мощности излучения 15 Вт За одну манипуляцию облитерировали от 1 до 5 НПВ на одной конечности (в среднем 3). Продолжительность манипуляции составляла от 5 до 30 мин (в среднем 12,5 мин). В случае мультиперфорантной недостаточности лазерная облитерация повторялась в той же последовательности.

Способ лазерной облитерации НПВ при диаметре более 5.0 мм. В группах «В» и «Д» при диаметре НПВ 5,0 мм и более пользовались модифицированной методикой ЛОНПВ. В этих 19 случаях лазерная коагуляция проводилась в два этапа, последовательно, без временного интервала. Первое лазерное воздействие осуществлялось в просвете НПВ мощностью излучения 5 Вт в течение 5 секунд Повторное воздействие ВИЛИ проводили сразу после первого мощностью 15 Вт в течение 7 секунд

Последовательность хирургического лечения ВБ и ПТФБ. При необходимости хирургическое лечение выполнялось в 2 этапа Первым этапом у всех пациентов с НПВ в группах «В» и «Д» выполнена их лазерная облитерация Вторым этапом, с интервалом 3-15 дней, выполнялись различные варианты флебэктомий (кроссэктомия; флебэктомии по Бебкокку, Нарату, Мжельскому; микрофлебэктомия) под внутривенным наркозом или спиналь-ной анестезией, склеротерапия. В группе «Д» (первая подгруппа) при не-

обходимости проводили ревизию устья большой подкожной вены с лигиро-ванием коллатеральных ветвей (78 пациентов). 12 пациентам проведена лазерная облитерация ствола БПВ на всем протяжении одномоментно с облитерацией НПВ Во второй подгруппе группы «Д» вмешательств в паху не потребовалось, варикозные узлы и венозные коллатерали подвергнуты лазерной коагуляции. Минифлебэктомией операция дополнена у 29 пациентов, склеротерапией - у 26. В группе «Г» флебэктомии выполнялись одномоментно с эндоскопической диссекцией НПВ (оборудование и комплект инструментов фирмы «Karl Storz»).

Результаты исследований хирургического лечения варикозной болезни с использованием ВИЛИ для облитерации НПВ под постоянным ультразвуковым контролем Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с ЦЦК. выполненное на 3 сутки после лазерной облитерации НПВ, показало, что в 4 случаях (2,6%) имела место реканализация просвета вены. Первоначальный диаметр этих НПВ превышал 5,0 мм. Всем четырем пациентам повторно выполнена операция с положительным результатом (полная облитерация просвета) во всех случаях. Случаев повреждения глубокой венозной системы и явлений тромбоза в ней не выявлено ни у одного из 152 пациентов основной группы.

Все пациенты после лазерной облитерации НПВ отмечали положительную динамику течения заболевания. Уменьшались боли, отек тканей, наблюдался регресс трофических нарушений и активное заживление язв. Кожный зуд, явления дерматита и экземы купировались к юнцу 3-5 суток, экс-судативные и местные воспалительные явления значительно уменьшались через 1-2 суток после манипуляции. После лазерной облитерации НПВ в проекции язвы (длительность существования ТЯ до 6 месяцев) эпителиза-ция наступала на 5-6 сутки. При длительности существования ТЯ от 6 месяцев до 2 лет - на 5-9 сутки, более 2-х лет - на 9-15 сутки. Средний срок эпителизации язв в группе «В» составил 6,9±2,8 суток.

Результаты хирургического лечения с использованием способа лазерной облитерации НПВ диаметром более 5.0 мм. По модифицированной методике облитерировано 19 НПВ диаметром от 5,0 до 7,2. В 3 случаях при контрольном исследовании выявлена проходимость НПВ с уменьшением диаметра более, чем в половину Повторная операция лазерной облитерации, проведенная через 5-14 суток, полностью блокировала кровоток по НПВ.

Результаты лечения ранее оперированных пациентов. Методика операции не отличалась от таковой в группе «В». Первым этапом у всех пациентов с несостоятельностью перфорантных вен по данным УЗДГ выполнена их лазерная облитерация Вторым этапом при необходимости была проведена ревизия устья большой подкожной вены с лигированием коллатеральных ветвей (78 пациентов), у 12 больных оставленный ствол БПВ облитериро-ван воздействием ВИЛИ Контрольное исследование подтверждало облите-

рацию венозного просвета и отсутствие тромбов выше и ниже места воздействия.

Варикозные узлы и венозные коллатерали подвергнуты лазерной коагуляции у 18 пациентов, у 32 пациентов проведена минифлебэктомия и скле-ротерапия. Второй этап хирургического лечения пациентов с трофическими язвами проводили сразу после уменьшения отека, стихания процесса экссудации и появления признаков пролиферации. Промежуток между операциями составлял от 4 до 12 суток в зависимости от течения раневого процесса. У всех пациентов получена положительная динамика в течении заболевания. Осложнений хирургического лечения у пациентов группы «Д» не было.

Осложнения хирургического лечения варикозной болезни с использованием ВИЛИ. В период освоения методики мы наблюдали лишь одно осложнение (0,66%) (локальный ожог поверхностных тканей легкой степени), связанное с неслаженностью работы медперсонала

Результаты исследований хирургического лечения варикозной болезни с использованием методики эндоскопической лис секции НПВ.

98 пациентов с ХВН 4-6 класса, оперированные с использованием методики эндоскопической диссекции НПВ, составили группу сравнения «Г». Хирургическое лечение больных группы «Г» было комбинированным и одномоментным. ЭСДПВ сочеталась с комбинированной флебэктомией на этой же конечности (кроссэкгомия; флебэктомии по Бебкокку, Нарату, Мжельс-ному; микрофлебэктомия) В случае выраженных трофических расстройств, югда удаление БПВ на голени было затруднено, ЭСДПВ дополнялась стволовой флебэктомией до зоны трофических нарушений и склерозированием дистального отдела БПВ. Продолжительность этапа эндоскопического вмешательства составила от 30 до 60 мин (в среднем 45 мин). По завершению этапа ЭСДПВ выполнялись стандартные хирургические вмешательства на подкожных венах (различные модификации флебэктомии и склеротерапия). Госпитализация всех пациентов обязательна. К сложностям этого метода лечения относили трудности технического характера: выраженный склероз суб-фасциального пространства, особенно у пациентов с длительным анамнезом трофических язв и после перенесенного тромбоза глубоких вен голени (8 случаев), загрязнение оптической части эндоскопа кровью и конденсатом продуктов коагуляции Ранняя активация пациентов была невозможна в связи с болями в оперированной конечности и наличием дренажей. Большинство пациентов группы «Г» самостоятельно ходили (без дополнительной опоры) только на 2-3 сутки. Обезболивание проводили ненаркотическими анальгетиками в течение 3-4 суток после операции, а у ряда больных в первые сутки после операции использовали наркотические препараты. Регресс трофических изменений на конечности отмечали с 4-5 суток: кожный зуд, дерматит и экзема купировались на 3-4 сутки, эпителизация трофических язв с длительностью существования до 6 месяцев наблюдалась на 6-7 сутки, от 6 месяцев

до 2 лет на 7-9 сутки, более 2 лет - на 10-19 сутки Средний срок эпители-зации язв составил 8,9 ± 4,14 суток

Осложнения хирургического лечения варикозной болезни с использованием ЭДПВ До снятия кожных швов у 12 пациентов (12,2%) отмечены осложнения хирургического лечения (ожог кожи, субфасциальные гематомы, нагноение раны, лимфедема, лимфорея). У 3 (3,06%) больных было 2 осложнения Некроза краев послеоперационных ран, повреждения нервных стволов, тромбоза глубоких вен голени не отмечали. Сравнение послеоперационных осложнений приведено таблице 4.

Таблица 4.

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах.

Послеоперационное Наблюдений в группах (п) Достоверность

Осложнение Основная В Сравнения Г (Р)

Ожог 1 2 р>0,05

Гематома - 5 р<0,05

Нагноение 4 р<0,05

Лимфедема, лимфорея - 4 р<0,05

Всего (%) 0,66% 12,2% р<0,01

Субфасциальные гематомы в 4 случаях активно дренировали во время плановых перевязок В 1 случае дренировали раневой канал на голени на 3 сутки после операции, что привело к заживлению раны вторичным натяжением и увеличению срока госпитализации до 18 суток. Длительность госпитализации составила от 15 до 20 дней Пациенты группы «Г» на момен*г выписки из стационара в 69 случаях (70,4%) отметили улучшение, в 17 (17,4%) не отметили улучшения, в 12 (12,2%) констатировали ухудшение состояния относительно исходного Через год обследование всех больных показало значительный регресс трофических изменений, у всех 12 пациентов оставались «закрытыми» на протяжении всего периода наблюдения.

Обсуждение результатов хирургического лечения пациентов с ВБ и ПТФБ в группах «В». «Г». «Д» Опираясь на собственный экспериментальный и клинический опыт использования ВИЛИ для облитерации варикозных узлов и венозных магистралей, на литературные сведения о применении пункционных методов устранения горизонтального и вертикального вено-венозного рефлюкса (электро- и радиочастотная коагуляция эхоскле-ротерахшя НПВ под эхоконтролем, в том числе и foam-foam методика), нами разработаны методы лазерной коагуляции варикозно измененного ствола БПВ, коллатералей, варикозных узлов и несостоятельных вен под постоянным ультразвуковым контролем. Наиболее показательно сравнение методик редукции кровотока по НПВ с использованием ВИЛИ и ЭДНПВ Нами оценивались' состояние больного после операции на 10-14 сутки (субъективно). частота послеоперационных осложнений, длительность госпитализаций,

частота рецидива. В таблице 5 приведены данные о субъективной оценке больными своего состояния после лечения.

Как видно, количество осложнений достоверно зависит от способа хирургического лечения.

Средний срок стационарного лечения пациентов группы «В» составил 5,2 ± 1,26 суток, в группе «Г» - 8,3 ± 2,87 суток. Показатель достоверности составил Р<0,001. Выявленные в группах различия по длительности госпитализации существенны и также зависят от вида хирургического вмешательства.

Таблица 5.

Распределение больных в группах «В» и «Г» по данным субъективной оценки.

Общее состояние (субъективное) Больных в группах: п (%) Достоверность (Р)

Основная В Сравнения Г

Улучшилось 142 (93,4) 69 (70,4) р<0,001

Без динамики 10 (6,6) 17(17,4) р<0,05

Ухудшилось - 12 (12,2) р<0,001

Всего 152(100) 98(100) -

При статистическом анализе достоверных различий в динамике заживления трофических язв и частоте выявленных резидуальных НПВ в послеоперационном периоде в группах «В» и «Г» не выявлено (Р>0,05). Отсутствие достоверных различий объясняется небольшим количеством наблюдений и подтверждает эффективность методов хирургического лечения в обеих исследуемых группах.

Все пациенты, составившие клиническую группу «Д», оперированы с использованием ВИЛИ Причиной ограничения использования ВИЛИ в этой группе пациентов была ригидность лазерного волновода, то есть невозможность проведения излучающей части волновода на значительное расстояние вследствие извитости вены. Однако возможно было проведение облитерации ствола БПВ из нескольких пункций вены и ее фрагментарной облитерации. Постоянный ультразвуковой контроль в режиме В позволяет безопасно подвести волновод вплоть до устья БПВ. Использование методики лазерной венозной облитерации, также как и после склеротералии требует адресную, акцентированную пролонгированную компрессию. Малый диаметр инструмента при ЛОНПВ, постоянный контроль в режиме В позволяет подвести излучающую часть волновода в зону воздействия селективно, пункционно и многократно. Пациенты, после операций с применением ВИЛИ, самостоятельно ходят тотчас после манипуляции и обходятся без обезболивающих препаратов. Трудоспособность ограничена только наличием эластической компрессии. Пациент работает в день операции, и на

следующий день не требуется листа нетрудоспособности При использовании ВИЛИ для венозной облитерации мы не наблюдали ни одного случая нагноения ран Это объясняется как минимальной травмой окружающих тканей, так и физическими свойствами самого лазерного излучения (бактерицидно сть, микробное очищение ран, снижение интенсивности экссуда-тивной фазы воспаления) При использовании ВИЛИ не отмечено ни одного случая послеоперационной гематомы, развития лимфостаза и лимфореи

За период проведения исследования не отмечено ни одного случая тромбоза или тромбофлебита в глубокой венозной системе. При контрольных УЗИ-исследованиях в течение 3 летреканализации НПВ, подвергнутых воздействию ВИЛИ в группах «В» и «Г», нами не выявлено. Собственный опыт операций по обеим методикам позволил объединить данные в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика ЛОНПВ и ЭСДПВ по современным требованиям к хирургическому лечению.

Сравниваемый признак ЛОНПВ ЭСДПВ

Госпитализация не требуется Обязательная

Доступ пункционно требует наложения швов

Условия проведения перевязочный кабинет Операционная

Анестезия местная анестезия Наркоз

Травматичность минимальная Умеренная

Технические ограничения нет Есть

Возможность использования при выраженных трофических нарушениях да Ограничено

Средняя длительность операции 12,5 мин 45 мин

Обезболивание после операции не требуется ненаркотические анальгетики

Наличие эластической компрессии обязательно Обязательно

Эффективность высокая Высокая

Косметический результат отличный Хороший

Активизация пациента тот час после манипуляции на 1-2 сутки

Повторное вмешательство возможно Проблематично

Таким образом, проведенное экспериментальное и клиническое исследование возможностей ВИЛИ в лечении декомпенсированной хронической лимфовенозной недостаточности, обусловленной ВБ, доказано преимущество методов лечения с использованием ВИЛИ для облитерации варикозных узлов, коллатералей, ствола БПВ и НПВ.

Заключение.

Завершая данное исследование, необходимо отметить высокую актуальность и социальную значимость исследуемых проблем.

Хирургическое лечение ишемии конечностей, обусловленной облитерирую-щим процессом в дистальном артериальном русле при невозможности реваску-ляризирующих операций возрастает. Увеличивается количество пациентов с сахарным диабетом, где преимущественно страдает именно дистальное русло. Предложенный способ лечения хронической ишемии конечности без возможности проведения артериальной реконструкции разработан первоначально в эксперименте. Доказана его эффективность, оптимизированы параметры ВИЛИ для внедрения в клиническую практику При проведении клинического исследования выявлено, что наиболее эффективен он у пациентов с ишемией 2Б и Зет. и поражении артериального русла на уровне артерий голени.

Способ лечения отличается от наиболее широко используемой РОТ выраженной индукцией процесса неоангиогенеза в ишемизированной ткани под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения. Как и при РОТ, после операции с использованием ВИЛИ запускается каскад процессов, купирующих хроническую ишемию конечности (вазодилятация, купирование артериального спазма сохраненного артериального русла и т д). Однако воздействие ВИЛИ на костные структуры оказывается более выраженным, длительным и расширенным

Лазерное воздействие является пусковым фактором в процессе неоангиогенеза благодаря и развитию местного воспалительного процесса, запускаемого тучными клетками, активации протеолитических ферментов Увеличение факторов роста сосудистого эндотелия провоцируется воздействием ВИЛИ как на костные структуры, так и на ишемизированную мышечную ткань конечности. Как известно, факторы роста синтезируются в клетках и выделяются в окружающие ткани, обеспечивая пролиферацию, миграцию и дифференцировку эндотелия, гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов и макрофагов. Стимуляция неоангиогенеза осуществляется и за счет денатурированных белковых структур поврежденной при воздействии ВИЛИ сосудистой стенки.

Тунелизация мышц конечности активирует процессы васкуляризапии и формирования нового капиллярного русла в ишемизированной мышечной ткани. Особо следует обратить внимание на диаметр новообразованных сосудов - это микроциркуляторное русло и, в основном, артерии мелкого калибра с мышечной стенной.

Наибольший прирост кровотока и продолжительность эффекта реваскуляри-зации отмечена у пациентов с ишемией 26 -3 ст. при поражении артериального русла ниже подколенной артерии. При более высоких степенях ишемии в нонеч-

ности нет факторов, способных запустить ив дальнейшем стимулировать неоан-гиогенез Улучшение кровотока в конечности происходит исключительно за счет коллатерального кровотока. Низкая эффективность метода при высоких окклго-зиях объясняется небольшим объемом новообразованного сосудистого русла. Отсутствие достоверного прироста ЛПИ у пациентов с ишемией 4ст. вполне закономерно, даже при удовлетворительном клиническом результате. Клиническое улучшение объясняется увеличением объемного кровотока в ишемизирован-ной мышечной ткани Для достижения максимального эффекта предложенного способа лечения необходимо и создание условий. Пациентам с ишемией 2Б ст необходимо создавать дозированную нагрузку на конечность для увеличения в мышечной ткани ферментов ишемии. «Расшатывание» экстрацеллюлярного мат-рикса медикаментозно и при помощи физических факторов облегчает процесс неоангиогенеза.

Использование ВИЛИ в хирургии вен позволило сделать значительный шаг вперед. Требования в современной флебологии весьма конкретные и категоричные. Лечение должно быть высокоэффективным, малоинвазивньм, с высоким косметическим результатом, без возврата симптомов заболевания и должно минимально отрывать пациента от трудовой деятельности. Выполнить такие требования очень сложно. Использование ВИЛИ во флебологии позволило максимально приблизиться к поставленным задачам. Главной особенностью использования лазерного излучения дяя облитерации венозного просвета стала способность лазерного излучения вызывать процесс вапоризации (образования пара с высокой температурой) в просвете вены. Таким образом, наличие крови в просвете вены, подлежащей облитерации, - непременное условие Использование современных ультразвуковых медицинских аппаратов позволяет с высомой точностью подвести излучающую часть волновода в необходимую зону, проконтролировать процесс облитерации вены. Параметры ВИЛИ, необходимые дЛя термического повреждения венозной стенки при индукции процесса вапоризации отрабатывались в эксперименте В клиническом исследовании ВИЛИ использовалось для облитерации варикозно расширенного ствола (или его фрагментов) большой подкожной вены, венозных коллатералей, варикозных узлов и несостоятельных перфорантных вен В исследовании доказана высокая эффективность операций венозной облитерации с использованием ВИЛИ Предложены и внедрены в практику эффективные способы лазерной облитерации НПВ диаметром 5мм и более, что является сложной проблемой хирургии вен. Возможность дистанцированного доступа к НПВ и антибактериальные свойства ВИЛИ позволяют проводить хирургическое лечение пациентам с обширными, длительно незаживающими трофическими язвами При необходимости, используя предложенную методику, возможно проведение этапного хирургического лечения. Значительно снижены сроки нахождения пациентов в стационаре, возможно проведение операции в стационарах одного дня

Пункционный доступ и сугубо локальное воздействие ВИЛИ позволили минимизировать операционную травму и использовать для хирургического лечения местную анестезию. Сравнение операций блокирования кровотока по НПВ с

использованием ВИЛИ с наиболее часто используемой техникой ЭСДНПВ, признанной сегодня одной из передовых, показало достоверные преимущества предложенного способа лечения.

Выводы.

1. На основе разработанной экспериментальной модели хронической ишемии конечности морфологически, морфометрически и ангиографически доказана возможность улучшения кровообращения ишемизированных мышц конечностей животного с помощью лазерной остеотрепанации и лазерной туннелиза-ции. Увеличение кровотока в ишемизированной конечности происходит за счет новообразования сосудов мелкого калибра и формирования нового капиллярного русла.

2. Разработан хирургический, патогенетически обоснованный, эффективный, безопасный метод стимуляции процесса неоангиогенеза в ишемизированной конечности путем одновременного воздействия высоко интенсивным лазерным излучением на надкостницу, костный мозг и мышечную ткань. Оптимальные параметры лазерного излучения диодного лазера: для перфорации кости до 25 Вт, режим импульсный; для формирования лазерных каналов в мышцах конечностей 20 Вт, режим квазинепрерывный.

3. Наибольшая эффективность метода лазерной остеотрепанации и туннелиза-ции мышц отмечена у пациентов с хронической ишемией конечности 2Б-3 степени (по A.B. Покровскому) при окклюзии артериального русла ниже подколенной артерии. Прирост кровотока до 55% больше у пациентов с дистальным поражением артериального русла, чему пациентов с проксимальными стенозами и окк-люзиями. Эффект увеличения дисталь ной перфузии при применении метода лазерной остеотрепанации более длительный, чем у реваскуляризирующей механической остеотрепанации. В течение 2 лет снижение уровня перфузии конечности при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения меньше в 1,7 раза, чем при реваскуляризирующей остеотрепанации.

4. Экспериментально обоснованы параметры лазерного излучения для облитерации венозного просвета. Мощность лазерного излучения диодного лазера не должна превышать 15 Вт на зону воздействия в течение 5 секунд. Данные подтверждены морфологически и сканирующей электронной микроскопией.

5. Разработаны, внедрены в клиническую практику методы хирургической коррекции венозного кровообращения при хронической венозной недостаточности с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения. Способы лазерной облитерации кровотока по несостоятельным перфорантным венам, варикозно расширенным магистральным венозным стволам, коллатералям и варикозным узлам являются современными, эффективными, минимально травмирующими окружающие ткани, экономически выгодными. Они позволяют проводить хирургическое лечение независимо от стадии заболевания При необходимости возможно этапное хирургическое лечение, в том числе и при возврате симптомов хронической венозной недостаточности после предшествующих операций.

6. Локальное воздействие высоко интенсивного лазерного излучения на зону

патологического венозного кровотока под постоянным ультразвуковым контролем эффективно и более безопасно, чем эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен.

7. Метод лазерной облитерации варикозно измененного ствола большой подкожной вены, варикозных узлов, коллатералей и несостоятельных перфорантных вен - может быть использован амбулаторно, в стационарах дневного пребывания. Разработанный способ лазерной облитерации позволяет эффективно блокировать кровоток по несостоятельным перфорантным венам диаметром более 5 мм.

Практические рекомендации.

1. Операция лазерной остеотрепанации с туннелированием мышц конечности наиболее целесообразна у пациентов с исходной степенью ишемии конечности 2Б и 3 ст. при невозможности прямой реваскуляризации дистального русла

2. У больных с диабетическими микро- и макроангиопатиями в качестве непрямого ре вас куляр ичирую щего мероприятия предпочтение следует отдавать лазерной остеотрепанации с туннелизацией мышц голени и стопы

3. В связи с тем, что эффективность операции лазерной реваскуляризации сохраняется в течении 2 лет, повторное хирургическое лечение целесообразно не чаще, чем через 2 года.

4. Эффект от проведенного лечения и прогноз клинического течения ишемии конечности следует основывать на данных лазерной допплерфлоуметрии.

5. При ишемии 4 степени использование предложенного метода целесообразно лишь при возможности проведения лечения пролонгировано по времени до 60 суток.

6. Всем пациентам с варикозной болезнью и постгромбофлебитическим синдромом, в том числе и с возвратом симптоматики, до начала лечения обязательно должно выполняться ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с цветным дуплексным сканированием.

7. Повторное лазерное воздействие на варикозный узел, перфорантную вену или венозный ствол можно проводить сразу после контрольного ультразвукового исследования (3-7 сутки).

8. Больным с трофическими нарушениями целесообразно использовать дву-хэтапную тактику комбинированного хирургического лечения. Первым этапом (устранение горизонтального рефлюкса) оптимально выполнять чрескожнуго пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем. Вторым этапом - хирургические вмешательства для устранения вертикального рефлюкса и удаления коллатералей.

9. При выраженных трофических нарушениях для подведения волновода к несостоятельной перфорантной вене следует использовать предложенный тро-акар-направитель.

10. Основанием к завершению манипуляции служит прекращение кровотока по облитерируемой вене, вьивляемое 1

11. В качестве компрессионного бандажа облите-

С. Петербург I 09 Я0 иг '

рации оптимально использовать медицинский компрессионный трикотаж 3 cte-пени компрессии. Верхний уровень наложения бандажа должен быть на 10-15 сантиметров выше уровня лазерного воздействия.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ: Патенты РФ на изобретения и полезные модели.

1.«Способ лечения окклюзий бедренной артерии». Патент РФ на изобретение № 2092110./ И.В. Вардугин, Д.И. Алехин //. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели»,-1997,- № 28 (И часть,- С, 176-177).

2.«Способ моделирования ишемии конечности». Патент РФ на изобретение №2210816 / А.И.Козель, A.A. Фокин,О.Г.Коннов, Д.И. Алехинидр. //Тамже.-2003,- № 3 (III часть).-С. 775).

3.«Способ лечения хронической артериальной ишемии конечности».Патент РФ на изобретение № 2203624 / А.И. Козель, A.A. Фокин, О.Г. Конов, Д.И. Алехин и др. // Там же,- 2003 - № 13 (П часть).-С 238).

4 «Способ лечения хронической артериальной ишемии конечности». Патент РФ на изобретение № 2210326 / Д.И Алехин, Г.К Попов. Ж. А. Голощапова, E.H. Игнатьева //Там же,- 2003,- № 23 (Шчасть).-С.618).

5 .«Способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета» Патент РФ на изобретение №2231329 / Д.И. Алехин, A.A. Фокин, О А. Балтрушевич // Там же.- 2004,- № 18 (III часть.-С. 401 -402).

6.«Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей».Патент РФ на изобретение № 2210325 / Д И. Алехин, А.И. Козель, В.Ю. Подшивалов и др.// Там же - 2003 - № 23 (Ш часть).-С. 618).

7 «Способ облитерации варикозно расширенных вен». Патент РФ на изобретение № 2212917 / Д.И. Алехин, А И. Козель, С А. Глазырин и др. // Там же,- 2003,-№ 27 (Ш часть).-С. 415).

8.«Способ лечения трофических язв нижних конечностей венозной природы» Патент РФ на изобретение №2233185/Д И. Алехин, А А Фокин, JT.A Клищ // Там же.- 2004,- № 21 (П часть).-С. 288.

9.«Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей». Патент РФ на изобретение № 2233137 / Д.И. Алехин, А.А Фокин, Л.А. Клищ и др. // Там же,- 2004,- № 21 (П часть).-С. 264).

10.«Устройство для лазерной сосудистой хирургии». Свидетельство на полезную модель № 25836 / Д.И. Алехин, A.A. Фокин, и др. // Там же.- 2002.- № 30 (П часть).-С. 407).

11 .«Устройство для рассечения фасции». Свидетельство на полезную модель № 27297 / Д.И. Алехин, Н.М. Ведерников, A.A. Фокин и др. // Там же,- 2003.- № 2 (Ш часть,-С. 601).

Журнальные статьи.

1 Фокин Ал Ан Критическая ишемия конечности - непосредственные результаты дифференцированной хирургической тактики/Ал. Ан Фокин, E.H. Бур-лева, Д.И. Алехин, и др // Здравоохранение Урала - 2002 -№3,- С.43-45

2.Гиниатуллин Р.У Лазерная реваскуляризация ишемизиро ванной конечности (экспериментально-морфологическое исследование) / Р.У. Гиниатуллин, А.И. Козель, Е.Л Казачков, Д И Алехин и др. // Вестник Лазерной Академии Наук РФ.-2003. -№.2,-С. 31-33.

3 Гигошуллин Р У Экспериментально-морфологические результаты лазерной реваскуляризации ишемизированнойконечности/Р.У Гиниатуллин,Е.Л Казачков, Д.И Алехин, и др.//Иероглиф .-2003 .-№.4,-С.15-18.

4 Алехин Д.И Варикозная болезнь и лимфедема - новые направления консервативного и хирургического лечения / Д.И. Алехин, Ал.Ан. Фокин, С Н. Леонтьев и др. // Иероглиф.- 2003,- Том 6, №3,- С. 23-24.

5 Алехин Д. И Новые возможности реваскуляризации конечностей при хронической ишемии - неоангиогенез, индуцированный воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения / Д.И. Алехин // Ангиология и сосудистая хирургия.* 2003,- Том 9, №4. - С.25-30.

6.Фокин Ал.Ан. Чрескожная лазерная облитерация несостоятельных перфо-рантных вен под ультразвуковым контролем и эндоскопическая диссекция пер-форантных вен при комбинированном хирургическом лечении хронической венозной недостаточности/Ал.Ан. Фокин, С.Н.Леонтьев, Д.И. Алехин др.//Патология кровообращения и кардиохирургия,- 2004.- № 2,- С.52-56.

7.Алехин Д.И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины, профилактика и лечение / Д.И. Алехин // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2004,- № 3.- С.-.49-52.

8. Алехин Д.И. Новый метод лечения хронической ишемий конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла (экспериментально-клиническое исследование) / Д.И. Алехин // Вестник хирургии им. И.И. Гре-кова.-2004,- Том 163, № 4,- С.24-28.

9.Алехин Д И Варикозная болезнь: причины и профилактика повторного хирургического лечения / Д И. Алехин // Ангиология и сосудистая хирургия,-2005,- Том 10, №2. - С.55-60.

1 О.Алехин Д.И. Перспективы использования высоко интенсивного лазерного излучения для лечения хронической ишемии конечностей с нереконструкта-бельным поражением дистального артериального русла / Д И Алехин, А. А Фокин // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2005,- № 2 - С,- 88-92 Тезисы докладов и сборники научных трудов.

1 .Алехин Д.И Лазерная облитерация несостоятельных перфорантаых вен / Д.И Алехин, К.В. Лаптев и др.// Мат. Российской шнф. молодых ученых. - Уфа, 2001,-С.78.

2 Алехин Д.И. Комплексный дифференцированный подход к лечению больных с поражением магистральных артерий при синдроме диабетической стопы /

Д.И. Алехин, Ал. Ан. Фокин, O.A. Балтрушевич, и др. //Иероглиф. Сборник научных работ «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиоло-гии».-Челябинск, 2002,- С. 104.

3.Алехин Д.И. Возможности высокоинтенсивного лазерного излучения для облитерации несостоятельных перфорантных вен при хронической венозной недостаточности // Д.И. Алехин, Ал. Ан. Фокин, JI.A. Клищ, и др.// Иероглиф. Сб. науч. работ «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и антологии».-г. Челябинск, 2002.-С.45.

4.Попов Г.К. Лазерная реваскуляризация мышц нижних конечностей при ишемических заболеваниях // Г.К. Попов, Е.С. Головнева, Л.В. Астахова, Д.И. Алехин и др.// Мат конф."Актуальные аспекты лазерной медицины".- Москва-Калуга, 3-5 октября 2002,- С.48.

5.Астахова Л.В. Клинико-морфологическая характеристика хронической ишемии мышц конечностей до и после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование) / Л.В. Астахова, Р.У Гиниа-туллин, Д.И. Алехин и др.// Инженеринг в медицине: Сборник научных трудов Ш Всероссийской научно-практичекой конференции. - Челябинск, 2002. - С. 134-136.

6. Фокин Ал. Ан. О месте и необходимости повторного использования ревас-куляр изиру рющей остеотрепанации в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей /Ал. Ан Фокин, В. А. Алексейцев, A.B. Руден-ко, В.К. Хромов, Д.И. Алехин и др.// Науч.-пракг. конф. хирургов Сибирск. региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосуд, хирургии»: Тез. докл.- Барна-ул-Белокуриха, 2002.-С.139.

7. Алехин Д.И. Лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен как первый этап хирургического лечения варикозной болезни / Д.И. Алехин, Ал. Ан. Фокин, М.А Кокоришвили и др.// Там же,- С.91.

8 Алехин Д.И. Устранение патологического кровотока по перфорантным венам при хронической венозной недостаточности с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения // Д.И. Алехин, Л.А. Клищ, К.В. Лаптев. и др.// Тамже.-С.98.

9. Алехин Д.И. Реваскуляризирующая .лазерная остеотрепанация нижних конечностей - метод выбора непрямой реваскуляризации нижних конечностей при синдроме диабетической стопы / Д.И. Алехин, Ал. Ан. Фокин, O.A. Балтрушевич и др.//Там же.-С. 137.

Ю.Алехин Д.И. Использование высоко интенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении варикозной болезни, осложненной трофическими язвами / Д.И. Алехин, Ал.Ан. Фокин, Л А Клищ и др // Ратнеровские чтения. Самара.- 2002,- С.54.

П.Фокин Ал.Ан Паллиативная хирургия критической ишемии нижних конечностей / Ал.Ан. Фокин, Е.П. Бурлева, Д.И. Алехин и др.// Там же,- С. 162.

12.Фокин Ал. Ан. Лазерная реваскуляризирующая остеотрпанация конечностей - метод выбора у больных с диабетическими макроангиопатиями / Ал.Ан. Фокин, Д.И. Алехин, O.A. Балтрушевич и да. // Там же.- С. 150.

13. Алехин Д. И. Облитерация несостоятельных перфорантых вен с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения // Д И. Алехин, Ал.Ан. Фокин, М. А. Кокоришвили и др. // Там же.- С 150.

14. Алехин Д.И. Комбинированное лечение больных с синдромом диабетической стопы / Д.И. Алехин, Ал.Ан Фокин, O.A. Балтрушевич и др.// «Новые технологии в здравоохранении». Городская научно-практическая конференция, посвященная 75 -летию Горздравотделаг. Челябинска.- г.Челябинск, Март 2003.-С.61.

15.Алехин Д.И. Устранение патологического кровотока по перфорантньш венам при хронической венозной недостаточности с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / Д.И. Алехин, Ал.Ан. Фокин, М.А Кокоришвили и др.// Там же,- С.62.

16. Алехин Д.И. Новый эффективный метод лечения хронической венозной недостаточности у подростков с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / Д.И. Алехин, Ал.Ан. Фокин, С.Н. Леонтьев и др.// Там же.- С.56.

17. Алехин Д.И. Лазерная облитерация несостоятельных перфорантых вен под постоянным ультразвуковым контролем - малоинвазивный метод лечения венозных трофических язв / Д.И. Алехин, Ал.Ан. Фокин и др.. //4 съезд российской ассоциации специалистов ультразвук диагностики в медицине. Тез. докл.-Москва, 2003,-С.89.

18. Алехин Д.И. Ультразвуковой контроль в реальном масштабе времени для облитерации несостоятельных перфорантных вен /Д.И. Алехин, Ал.Ан. Фокин, С.Н. Леонтьев и др. //Тамже.-С.89.

19.Алехин Д.И. Лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под постоянным ультразвуковым контролем - малоинвазивный метод лечения венозных трофических язв / Д И. Алехин, Ал.Ан Фокин, С.Н. Леонтьев и др.// Комплексная лучевая диагностика социально-значимых заболеваний Мат. научно-практической конференции Ассоциации врачей онкологов Уральского Федерального округа.- г.Челябинск, 2003,- С.86-87.

20.Алехин Д.И. Ультразвуковой мониторинг для облитерации несостоятельных перфорантных вен высокоинтенсивным лазерным излучением у пожилых пациентов с высоким риском хирургического лечения / Д И Алехин, Ал Ан Фокин, С.Н. Леонтьев и др.// Там же - С.85-86.

21 Алехин Д И. Облитерация несостоятельных перфорантных вен под постоянным ультразвуковым контролем с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / Д И Алехин. Ал.Ан. Фокин, С.Н. Леонтьев и др.// Малоинва-зивная хирургия в клинике и эксперименте. Мат научно-практической конференции,- Пермь, 2003,- С.89.

22 Фокин Ал.Ан Рецидив варикозной болезни - причины возникновения, профилактика и оптимизация лечения // Ал.Ан. Фокин, Д.И. Алехин, Л А. Клшц и др. // Ратнеровские чтения - Самара - 2003.- С.78.

23.Алексейцев В. А. О месте и необходимости повторного использования ре-васкуляризирующей остеотрепанации в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / В. А. Алексейцев, Ал.Ан. Фокин, A.B. Ру-

денно, Д.И. Алехин и др. // Тезисы докл. XXXY областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области,- г.Курган, 2003,- С.56.

24. «Дни Челябинской области в республике Татарстан» - в рамках многоотраслевой торгово-промышленной выставки-ярмарки. Представительство от Челябинской области. 26-30 августа 2003.

25 .Алехин Д.И. Возможности ВИЛИ для облитерации несостоятельных пер-форантных вен / Д.И. Алехин, Л. А. Клищ // Первая научно-практическая конференция Северо-Зпадного региона РФ с международным участием « Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ: перспективы дальнейшего развития». Санкт-Петербург 20-21 ноября 2003,-С.89.

26. Алехин Д.И. Аспекты использования ВИЛИ в сосудистой хирургии / Д .И. Алехин.// Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ: перспективы дальнейшего развития. Первая научно-практическая конференция Северо-Зпадного региона РФ с международным участием: Тез. докл.- Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2003,- С.89.

27. Фокин A.A. Ультразвуковой контроль за лазерной облитерацией несостоятельных перфорантных вен / А. А. Фокин, С.Н. Леонтьев, Д.И. Алехин и др.// Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Мат. конференции, посвященной 10 - летаю отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН -Москва, 2004,- С. 48.

28.Фокин A.A. Результаты применения лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем: 364 наблюдения / A.A. Фокин, С.Н. Леонтьев, Д.И. Алехин // Труды V конференции ассоциации флебо-логов России.- Москва, 9-11 декабря 2004,- С.303-304.

29.Фокин А.А Место лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / A.A. Фокин, А.И Козе ль, С.Н. Леонтьев, Д.И. Алехин/ / Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НССХ им. А.Н. Ба1улева РАМН -2004,- Том 5, №11.. с. 159.

30.Алехин Д.И. Малоинвазивная коррекция перфорантной недо статочно сти при ХВН с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения / Алехин Д.И., Леонтьев С.Н., Фокин A.A., Козе ль A.A..//Хирургия минидоступа. Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции - г. Екатеринбург, 2005 г.

Соискатель

Алехин Д.И.

На правах рукописи

АЛЕХИН ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ, ^НЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ РАССТРОЙСТВ ВЕНОЗНОГО И АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирур! ия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Отпечатано в издательстве ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Лицензия № 01906 Подписано к печати 25 07 05 г Объем 2 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники Тираж 100 экз

»14359

РНБ Русский фонд

2006-4 10363

Актуальность проблемы

В современной ангиологии проблема критической ишемии нижних конечностей (КИНК) как терминального состояния хронических облитерирующих заболеваний артерий, которые поражают 2-3 % населения и до 10 % лиц пожилого возраста, является чрезвычайно актуальной. В последние годы проблема лечения пациентов с КИНК еще более обостряется [36-38, 128], особенно в связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом.

Неуклонно прогрессирующее течение приводит к высокому проценту инвалидизации, ампутациям и смертности. Результаты Фрамигемского исследования показали, что до 65 лет атеросклеротическим поражением конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины. Такое же число заболевших женщин встречается лишь после 75-летнего возраста [170]. Частота возникновения новых случаев критической ишемии конечностей в год на 1 миллион населения достигает 1000 случаев [230].

Несмотря на значительные успехи в лечении данной патологии, дискуссия по широкому кругу вопросов проблемы КИНК не ослабевает, без их обсуждения не обходится ни один крупнейший форум. Обсуждаются клинические и организационные вопросы лечения [55, 71, 75, 100, 103].

Предложено много методов улучшения кровотока в конечностях при нереконструктабельном дистальном русле [160, 289]. Вазодилатацию дистального русла конечности после травматического воздействия на кость отмечал еще в 1961 году Р. Лериш [200]. Предложены методики лечения: аутогемоинфильтрация по П.Ф. Бытке [63], остеотомия по Г.А. Илизарову-Ф.Н. Зусмановичу [128, 129], варианты реваскуляризирующей остео-трепанации [36-38, 138] электростимуляция надкостницы [204], различные модификации воздействия на симпатические ганглии в поясничном отделе [27, 35, 41, 105]. В России ведутся экспериментальные исследования по использованию генно-инженерных технологий в лечении критической ишемии конечностей [52, 159]. Получены первые клинические результаты применения гена, кодирующего фактор роста эндотелия сосудов для стимуляции процесса неоангиогенеза в ишемизированных конечностях [308, 339, 407]. Проведение медикаментозной терапии приносит обычно временный эффект и требует частого повторения. Использование современных лекарственных схем лечения, согласно заключению Европейской согласительной рабочей группы по лечению КИНК, не оказывает значимого положительного эффекта на отдаленные результаты лечения КИНК и не снижает числа ампутаций. Части таких больных выполнить прямую реваскуляризирующую операцию невозможно. Лечебный прогноз весьма неутешительный.

Радикальных методов для излечения КИНК до сих пор не найдено. Это определяет необходимость поиска более совершенных способов лечения этого заболевания, используя современные технические достижения.

Другим важным разделом сосудистой хирургии является лечение варикозной болезни и посттромбофлебитического синдрома. Высокая распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительные затраты на ее лечение определяют чрезвычайную важность этой проблемы.

Наряду с радикальными хирургическими методами и их модификациями в настоящее время широкое распространение получают малоинвазивные вмешательства: склеротерапия [268], радиочастотная, лазерная абляция вен [184, 185, 368]. Для предупреждения развития трофических язв Линтон (1938) и Коккет (1953) предложили лигировать несостоятельные перфорантные вены [321, 355]. Новый этап в лечении варикозной болезни открыл в 1985 году Hauer, опубликовав работу, посвященную эндоскопическому субфасциальному лигированию перфорантных вен нижних конечностей [336, 337]. В настоящее время в зарубежной литературе все чаще встречаются сообщения об эффективности использования новых малоинвазивных технологий [360]. Тем не менее, послеоперационный возврат клинической картины отмечается у 12,4% - 80 % оперированных больных [30-32, 248, 334].

К современным методам хирургического лечения во флебологии предъявляются такие требования, как высокая эффективность, малоин-вазивность, быстрая реабилитация пациента, низкий процент возврата симптомов заболевания [259]. Для этого необходимы высокий уровень диагностики заболеваний и разработка новых, основанных на современных технологиях, способов хирургического лечения [8-12, 127, 146, 234, 248, 273, 295, 384, 406] .

Это побуждает как исследователей, так и практикующих хирургов к поиску новых методических подходов и решений в данной области ангиологии. Большую надежду в решении этой проблемы дает использование высокоинтенсивного лазерного излучения.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику новые, эффективные, малотравматичные способы лечения хронических декомпенсированных расстройств артериального и венозного кровообращения в нижних конечностях на основе лазерных технологий.

Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную модель хронической ишемии нижних конечностей у животных и на ее основе показать возможность восстановления кровотока с помощью лазерной остеотрепанации и лазерной туннелизации ишемизированных мышц конечности.

2. Используя энергию высокоинтенсивного лазерного излучения разработать новый хирургический способ стимуляции неоангиогенеза в нижних конечностях при невозможности выполнения прямой реваскуляризации дистального артериального русла.

3. Оценить эффективность нового разработанного способа лазерной остеотрепанации и туннелизации ишемизированных мышц для лечения пациентов с различной степенью хронической ишемии конечностей и различным уровнем поражения артерий.

4. Экспериментально установить параметры лазерного излучения для облитерации венозного просвета.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способы редукции патологического кровотока по несостоятельным перфорантным венам, варикозно расширенным магистральным венозным стволам, коллатералям и варикозным узлам. Изучить возможность применения таких способов для этапного хирургического лечения и при возврате симптомов хронической венозной недостаточности.

6. Сравнить эффективность предлагаемых способов лазерной редукции венозного кровотока по несостоятельным перфорантным венам с известным способом хирургического лечения - эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен.

7. Оценить возможность использования в амбулаторной практике предложенных способов лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, магистральных стволов, коллатералей, узлов.

Научная новизна

Разработано и обосновано новое направление в лечении хронических заболеваний сосудов нижних конечностей благодаря созданию современных хирургических методов на основе высокоинтенсивного лазерного излучения.

В эксперименте обоснованы оптимальные режимы лазерного воздействия, позволившие применить их в клинической практике. Разработаны способы лазерной остеотрепанации нижних конечностей и туннелизаци мышц голени, облитерации ствола большой подкожной вены, варикозных узлов и коллатералей, несостоятельных вен нижних конечностей различного диаметра. В работе определен алгоритм применения данных методов лечения. На большом собственном клиническом материале (664 пациента) изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, позволяющие применить предложенные малотравматичные методы в амбулаторной практике. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые оригинальные хирургические инструменты.

По результатам проведенных исследований получены патенты РФ на изобретения:

1.«Способ лечения окклюзий бедренной артерии» (Патент РФ на изобретение № 2092110 по заявке № 93031511 от 10 июня 1993 г. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 1997.- № 28 (II часть.-С. 176-177).

2.«Способ моделирования ишемии конечности» (Патент РФ на изобретение № 2210816 по заявке № 2001129850 от 05.11.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 3 (III часть).-С. 775).

3.«Способ лечения хронической артериальной ишемии конечности» (Патент РФ на изобретение № 2203624 по заявке № 2001129849 от 05.11.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 13 (II часть).-С 238).

4.«Способ лечения хронической артериальной ишемии конечности» (Патент РФ на изобретение № 2210326 по заявке № 2001134352 от 17.12.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 23 (Шчасть).-С.618).

5.«Способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета» (Патент РФ на изобретение № 2231329 по заявке № 2002127565 от 14.10.2002. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2004.- № 18 (III часть.-С. 401-402).

6.«Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей» (Патент РФ на изобретение № 2210325 по заявке № 2001133986 от 13.12.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 23 (III часть).-С. 618).

7.«Способ облитерации варикозно-расширенных вен» (Патент РФ на изобретение № 2212917 по заявке № 2001134119 от 13.12.2001 Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 27 (III часть).-С. 415).

8. «Способ лечения трофических язв нижних конечностей венозной природы» (Патент РФ на изобретение № 2233185 по заявке № 2003100995 от 13.01.2003. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2004.- № 21 (II часть).-С. 288).

9. «Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей» (Патент РФ на изобретение № 2233137 по заявке № 2003103252 от 03.02.2003 Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2004.- № 21 (II часть).-С. 264).

Свидетельства на полезную модель:

1 .«Устройство для лазерной сосудистой хирургии» (Свидетельство на полезную модель № 25836 по заявке № 2002111770 от 06.05.2002 Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2002 № 30 (II часть).-С. 407).

2.« Устройство для рассечения фасции» (Свидетельство на полезную модель № 27297 по заявке № 2002117144 от 02.07.2002. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 2 (III часть.-С. 601).

Теоретическая и практическая значимость

Разработаны эффективные малотравматичные хирургические способы лечения хронических, декомпенсированных расстройств венозного и артериального кровообращения нижних конечностей при ХОЗНК и ХВН с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения. Методы внедрены в клиническую практику и широко используется для лечения сосудистой патологии нижних конечностей. Разработанные методы значительно расширяют хирургический арсенал при лечении заболеваний сосудов нижних конечностей и могут быть широко применены как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Практическая значимость работы заключается в разработке способов восстановления кровотока при дистальных формах КИНК и облитерации вен при варикозно измененных венозных магистралях, узлах, коллатералях и несостоятельных перфорантных венах, в том числе и при рецидивах варикозной болезни. Предложенные новые способы лечения могут использоваться в амбулаторной практике или стационарах 1-го дня. Созданные хирургические способы лечения сосудистой патологии нижних конечностей внедрены в работу хирургических стационаров городов Челябинск, Тольятти, Верхняя Салда и являются операцией выбора при лечении хирургической патологии сосудов нижних конечностей.

Реализация и внедрение результатов исследования

Предложенные способы хирургического лечения внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3», клинического отделения Челябинского государственного института лазерной хирургии, медицинского учреждения ООО «Тирус» Верхне-Салдинского металлургического объединения, ООО «Медицинский центр «Лотос» г. Челябинск. Материалы экспериментального и клинического исследования используются для преподавательской деятельности на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация

Научно — практическая конференция «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск, 2002); заседание городского общества хирургов № 4 (2002); научно — практическая конференция, посвященная 50 -летию клиники Челябинской государственной медицинской академии (2002); научно-практическая конференция хирургов Сибирского региона

Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул-Белокуриха, 2002); областная конференция хирургов «Сахарный диабет у хирургических больных» (2002); городская научно-практическая конференция, посвященная 75 - летию Горздравотдела г. Челябинска «Новые технологии в здравоохранении» (2003); Седьмой съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); заседание №3 общества сердечно-сосудистых хирургов Челябинской области (2003); межрегиональная конференция хирургов «Современные технологии в лечении хронической венозной недостаточности конечностей» (Екатеринбург, 2003); научно-практическая конференция Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (Челябинск, 2003); 4 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); «Дни Челябинской области в республике Татарстан» - в рамках многоотраслевой торгово-промышленной выставки-ярмарки (представительство от Челябинской области) (Казань, 2003); 9 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); 10 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Конференция ассоциации флебологов России (Москва, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Челябинского института лазерной хирургии, Челябинской Государственной медицинской Академии дополнительного образования 12.04.2005 года.

Структура и объем диссертации

Выводы

1. На основе разработанной экспериментальной модели хронической ишемии конечности морфологически, морфометрически и ангиографически доказана возможность улучшения кровообращения ишемизированных мышц конечностей животного с помощью лазерной остеотрепанации и лазерной туннелизации. Увеличение кровотока в ишемизированной конечности происходит за счет новообразования сосудов мелкого калибра и формирования нового капиллярного русла.

2. Разработан хирургический, патогенетически обоснованный, эффективный, безопасный метод стимуляции процесса неоангиогенеза в ишемизированной конечности путем одновременного воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением на надкостницу, костный мозг и мышечную ткань. Оптимальные параметры лазерного излучения диодного лазера: для перфорации кости до 25 Вт, режим импульсный; для формирования лазерных коагуляционных каналов в мышцах конечностей 20 Вт, режим квазинепрерывный.

3. Наибольшая эффективность метода лазерной остеотрепанации и туннелизации мышц отмечена у пациентов с хронической ишемией конечности 2Б-3 степени (по A.B. Покровскому) при окклюзии артериального русла ниже подколенной артерии. Прирост кровотока до 55% больше у пациентов с дистальным поражением артериального русла, чем у пациентов с проксимальными стенозами и окклюзиями. Эффект увеличения дистальной перфузии при применении метода лазерной остеотрепанации более длительный, чем у реваскуляризирующей механической остеотрепанации. В течение 2 лет уменьшение перфузии конечности при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения меньше в 1,7 раза, чем при реваскуляризирующей остеотрепанации.

4. Экспериментально обоснованы параметры лазерного излучения для облитерации венозного просвета. Мощность лазерного излучения диодного лазера не должна превышать 15 Ватт на зону воздействия в течение 5 секунд. Данные подтверждены морфологически и сканирующей электронной микроскопией.

5. Разработаны, внедрены в клиническую практику методы хирургической коррекции венозного кровообращения при хронической венозной недостаточности с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения. Способы лазерной облитерации кровотока по несостоятельным перфорантным венам, варикозно расширенным магистральным венозным стволам, коллатералям и варикозным узлам являются современными, эффективными, минимально травмирующими окружающие ткани, экономически выгодными. Они позволяют проводить хирургическое лечение независимо от стадии заболевания. При необходимости возможно этапное хирургическое лечение, в том числе и при возврате симптомов хронической венозной недостаточности после предшествующих операций.

6. Локальное воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения на зону патологического венозного кровотока под постоянным ультразвуковым контролем эффективно и более безопасно, чем эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен.

7. Метод лазерной облитерации варикозно измененного ствола большой подкожной вены, варикозных узлов, коллатералей и несостоятельных перфорантных вен — может быть использован амбулаторно, в стационарах дневного пребывания. Разработанный способ лазерной облитерации позволяет эффективно блокировать кровоток по несостоятельным перфорантным венам диаметром более 5 мм.

Практические рекомендации

1. Операция лазерной остеотрепанации с туннелированием мышц конечности наиболее целесообразна у пациентов с исходной степенью ишемии конечности 2Б и 3 ст. при невозможности прямой реваскуляризации дистального русла.

2. У больных с диабетическими микро- и макроангиопатиями в качестве непрямого реваскуляризирующего мероприятия предпочтение следует отдавать лазерной остеотрепанации с туннелизацией мышц голени и стопы.

3. В связи с тем, что эффективность операции лазерной реваскуляризации сохраняется в течении 2 лет, повторное хирургическое лечение целесообразно не чаще, чем через 2 года.

4. Эффект от проведенного лечения и прогноз клинического течения ишемии конечности следует основывать на данных лазерной допплерфлоуметрии.

5. При ишемии 4 степени использование предложенного метода целесообразно лишь при возможности проведения лечения пролонгировано по времени до 60 суток.

6. Всем пациентам с варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом, в том числе и с возвратом симптоматики, до начала лечения обязательно должно выполняться ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с цветным дуплексным сканированием.

7. Повторное лазерное воздействие на варикозный узел, перфорантную вепу или венозный ствол можно проводить сразу после контрольного ультразвукового исследования (3-7 сутки).

8. Больным с трофическими нарушениями целесообразно использовать двухэтапную тактику комбинированного хирургического лечения. Первым этапом (устранение горизонтального рефлюкса) оптимально выполнять чре-скожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорант-ных вен под ультразвуковым контролем. Вторым этапом - хирургические вмешательства для устранения вертикального рефлюкса и удаления коллате-ралей.

9. При выраженных трофических нарушениях для подведения волновода к несостоятельной перфорантной вене следует использовать предложенный троакар-направитель

10. Основанием к завершению манипуляции служит прекращение кровотока по облитерируемой вене, выявляемое при дуплексном ангиосканировании.

11. В качестве компрессионного бандажа после процедуры лазерной облитерации оптимально использовать медицинский компрессионный трикотаж 3 степени компрессии. Верхний уровень наложения бандажа должен быть на 10-15 сантиметров выше уровня лазерного воздействия.