Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем

На правах рукописи

ЛЕОНТЬЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом нейрохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации» и в Отделе фундаментальных исследований Государственного учреждения «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д.287)

Научныйруководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор доктор медицинских наук, профессор

Фокин Алексей Анатольевич

Щукин Владимир Степанович Бравве Иосиф Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

Защита состоится 20 октября 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. (e-mail: diss2002@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан/Сентября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

БПВ - большая подкожная вена ВБ - варикозная болезнь

ВИЛИ - высокоинтенсивное лазерное излучение

ЛОНПВ - лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен

МПВ - малая подкожная вена

НПВ - несостоятельная перфорантная вена

ПВ - перфорантная вена

ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь

ТЯ - трофическая язва

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭСДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен

нижних конечностей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) обусловлена высокой встречаемостью её проявлений в популяции - от 25 % до 50% взрослого населения (Веденский А.Н., 1983,1986; Голованова О.В., 2003; Jimenez CossioJ. A., 1996;NicolaidesA.N., 2001). В России заболеваниями вен страдают 35 миллионов человек, причем тяжелые декомпенсированные формы наблюдаются примерно у 15% из них, а у 1% выявляются трофические язвы (Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000).

Успех хирургических методов лечения при хронической венозной недостаточности зависит от полноценного устранения патологических рефлюк-сов в венах нижних конечностей. Традиционные операции, применяемые для ликвидации перфорантной недостаточности, даже в специализированных хирургических стационарах сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (4,3% -9,6%) и рецидивов (25,2% - 34,1%) (Баешко А.А. с соавт., 2000). Исследования последних лет показали, что большинство неудач хирургической коррекции при варикозной (ВБ) и постгромбофлебитической (ПТФБ) болезни, обусловлены недоучетом роли перфорантных вен (ПВ) (Константинова Г. Д., 1977; Стойко Ю.М., 1990;Попченко АЛ. с соавт.,2001;Ретп M.R.etal.,2002).

Современные требования к способам хирургических вмешательств определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате и возможность их амбулаторного использования (Савельев B.C., 1999; Алекперова ТВ. с соавт., 2001; Розенкова Т.В., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Bergan J.J.,1996).

Внедрение в практику эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) привело к снижению количества осложнений и значительно улучшило результаты лечения. Но и этот вид операции не лишен недостатков: риск повреждения нервных окончаний, ограниченность применения при выраженных трофических нарушениях мягких тканей нижних конечностей, невозможность повторного вмешательства (Савельев B.C., 2001; Rhodes J.M. et al., 1998).

Попытку решения этих задач преследовали разработки методов склеро-терапии (Богачев В.Ю., 2001; Агапитов с соавт., 2003) и электродеструкции (Кайдорин А..Г. с соавт., 2001) перфорантных вен под эхоконтролем. Данные виды вмешательств заслуживают внимания по причине малой травматично-сти, простоты исполнения и возможности амбулаторного выполнения. Но, из-за сравнительного небольшого числа наблюдений и неудовлетворительных отдаленных результатов, широкого применения эти методы пока не нашли.

Таким образом универсальных методов разобщения поверхностной и глу-

бокой венозных систем, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате, с минимальным количеством осложнений, дающих возможность амбулаторного использования, на сегодняшний день не существует. С этой целью необходимо совершенствование имеющихся и поиск новых методов. Кроме того, до настоящего времени остается дискутабель-ным вопрос о тактике хирургического лечения пациентов с декомпенсирован-ными формами венозной недостаточности. В соответствии с этим были определены цели и задачи настоящей работы.

Цель работы:

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с декомпенси-рованными формами хронической венозной недостаточности, снизить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре путем разработки и внедрения новой мало-инвазивной хирургической технологии.

Задачи исследования:

1) Разработать новый метод хирургической коррекции перфорантной недостаточности под ультразвуковым контролем, изучить особенности послеоперационного течения, специфику послеоперационных осложнений, оценить эффективность.

2) Обосновать целесообразность этапной тактики комбинированного хирургического лечения при декомпенсированных стадиях варикозной и пост-тромбофлебитической болезни с применением чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем.

3) Сравнить результаты применения эндоскопической диссекции перфо-рантных вен и чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем.

Методы исследования и использованная аппаратура:

Для решения поставленных задач в работе в качестве основного метода исследования патологии вен нижних конечностей использовалось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным допплеровским картированием. Исследование проводилось на цифровом ультразвуковом сканере «Aloka-SSD 4000» фирмы ЛШЕА (Япония). Рентгеноконтрастное исследование выполнялось на аппарате «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-33» фирмы «Siemens» по методике восходящей дистальной флебографии. В качестве источника ьысокоинтенсивного лазерного излучения (при облитерации НПВ) применялась портативная установка «ALTO-3000». Для проведения эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен использовались специализированные комплекты инструментов и оборудова-

ние фирмы «Karl Storz». Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась автоматически с использованием компьютерной программы «Биостатистика».

Научная новизна:

1) Разработана новая малоинвазивная методика лечения больных хронической венозной недостаточностью с признаками перфорантной недостаточности с применением высокоинтенсивного лазерного излучения под ультразвуковым контролем (Патент на изобретение № 2210325).

2) Разработаны и изготовлены оригинальные инструменты, позволяющие применять лазерные технологии под ультразвуковым контролем.

3) Выявлены преимущества использования высокоинтенсивного лазерного излучения для облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем по сравнению с эндоскопической диссекцией перфорантных вен.

4) Показана более быстрая медико-социальная реабилитация пациентов с ХВН после комбинированного хирургического лечения с применением метода чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных пер- -форантных вен под ультразвуковым контролем.

Практическая ценность:

1) Доказана эффективность метода облитерации несостоятельных пер-форантных вен под ультразвуковым контролем с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения у больных ХВН на основании данных ультразвуковой диагностики при динамическом контроле в процессе лечения.

2) Статистически доказано снижение числа интраоперационных (гематом) и послеоперационных (нагноение ран, лимфедема, лимфорея) осложнений и уменьшение сроков стационарного пребывания больных после комбинированного хирургического лечения с использованием чрескожной пункцион-ной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен.

3) Показана возможность амбулаторного использования чрескожной пун-кционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем, как метода выбора хирургической коррекции низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса при ВБ и ПТФБ.

Реализация и внедрение результатов исследования:

Разработанная методика чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем применяется в отделении сердечно-сосудистой хирургии городской клинической больницы № 3 г. Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре «неотложной медици-

ны и сердечно-сосудистой хирургии» Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования.

Апробация: Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на Заседании городского общества хирургов № 5 (Челябинск, 2002), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы детской хирургии» (Уфа, 2002), на Научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул - Белокуриха, 2002), на 8-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), на научно-практической конференции Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (Челябинск, 2003), на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на 9-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 242 источников (144 отечественных, 98 иностранных). Работа содержит 22 таблицы, 26 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word XP, отпечатана на 144 страницах машинописного текста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Чрескожное пункционное подведение высокоинтенсивного лазерного излучения под ультразвуковым контролем безопасно и эффективно для облитерации несостоятельных перфорантных вен.

2) Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем приводит к улучшению непосредственных результатов комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами варикозной и постгромбофлебитической болезни.

Публикации: Основной материал диссертации опубликован в 14 научных работах, среди которых 5 статей, 7 тезисов. Основные положения защищены одним патентом на изобретение и одним свидетельством на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данного исследования положен опыт работы отделения сосудистой хирургии Муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 3 г. Челябинска (главный врач - заслуженный врач

РФ Маханьков О.В.), Уральской государственной медицинской Академии дополнительного образования (ректор - профессор, д.м.н. Фокин А.Л.), Челябинского государственного института лазерной хирургии (директор - член-корреспондент РАМН, профессор, д м.н. Козель А.И.) за 2000-2004 года.

Общая характеристика клинического материала

Материалом для изучения явились результаты хирургического лечения 250 ранее не оперированных больных с варикозной и посттромбофлебитиче-ской болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации. Общим для всех пациентов являлось наличие трофических нарушений мягких тканей нижней трети голени различной степени выраженности (ХВН 4-6 класс по СЕАР) и недостаточности перфорантных вен голени, выявленной при обследовании. Всем 250 больным проведено комбинированное хирургическое лечение, включающее обязательную ликвидацию перфорантной недостаточности и различные модификации флебэктомий. В зависимости от метода устранения низкого горизонтального вено-венозного сброса пациенты были разделены на две группы: «основную» и «сравнения». Формирование групп осуществлялось на основе случайной выборки. Основную группу составили 152 пациента, которым была выполнена лазерная облитерация несостоятельных перфоран-тных вен под ультразвуковым контролем (ЛОНПВ). В группу сравнения вошли 98 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ).

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Признак Основная Группа Группа сравнения Р

Количество пациентов (п) 152 98 -

Мужчин (п/%) 36 (23,7) 27 (27,6) р>0,05

Женщин (п/%) 116(76,3) 71 (72,4) р>0,05

Средний возраст (лет) 50,9±9,6 49,7±9,4 р>0,05

Трудоспособных (до 60 лет) (п/%) 99(65,1) 70(71,4) р>0,05

Варикозная болезнь (п/%) 145 (95,4) 95 (96,9) р>0,05

Посттромбофлебитическая болезнь (п/%) 7(4,6) 3 (3,1) р>0,05

Средняя длительность заболевания (лет) 4,8±2,6 4,4±2,6 р>0,05

Трофические язвы (п/%) 22(14,5) 12(12,2) р>0,05

Сопутствующая патология (п/%) 96 (63,2) 71 (72,5) р>0,05

Наличие трофических расстройств мягких тканей нижней трети голени различной степени выраженности было общим для всего контингента больных (таблица 2).

Таблица2

Виды трофических нарушений у больных исследуемых групп

Основная Группа

Основные признаки и осложнения группа Абс. (%) сравнения Абс. (%)

Гиперпигментация кожи, индуративный целлюлит, липодерматосклероз 104(68,4) 73 (74,5)

Отек 133 (87,5) 84 (85,7)

Венозная экзема 5 (3,3) 3(3,1)

Лимфедема 2(1,5) -

Трофическая язва 22 (14,5) 12(12,2)

Для оценки тяжести венозной дисфункции у пациентов исследуемых групп была использована международная классификация СЕАР (1994). В практической работе при проведении исследования мы использовали раздел клинической классификации СЕАР, согласно которому все пациенты были распределены по стадиям ХВН (рис. 1).

Таким образом, больные основной группы и группы сравнения по этиологии ХВН, полу, возрасту, длительности и клиническим проявлениям заболевания были сопоставимы.

Методы обследования и лечения больных с деком пенсирован н ы м и стадиями ХВН;

Комплекс обследования пациентов перед оперативным лечением включал в себя данные клинического, лабораторного и инструментальных методов исследования. Всем больным перед операцией помимо стандартного обследования проводилось обязательное исследование венозной системы пораженной конечности. Для этого было использовано два метода: рентгено-контрастная флебография (выполнена 15 пациентам в группе сравнения) и в качестве основного метода-ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием (ЦДК) (так называемое триплексное анги-осканирование), выполненное всем 250 пациентам.

Местная терапия проводилась по общепринятой методике и была направлена на улучшение лимфодренажной функции, улучшение микроциркуляции, нормализацию гемореологии, повышение тонуса вен, ликвидацию воспалительных процессов, санацию язвы.

Комбинированное хирургическое лечение в основной группе (152 пациента) осуществлялось по двухэтапному принципу. На первом этапе выполнялась чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных пер-форантных вен под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводилась под местной анестезией. Вторым этапом, с интервалом 3-15 дней, выполнялась комбинированная флебэктомия (кроссэктомия; флебэктомии по Беб-кокку, Нарату, Мжельскому; микрофлебэктомия), склеротерапия. Хирургическое вмешательство проводилось в условиях внутривенного наркоза или спинальной анестезии.

В группе сравнения (98 пациентов) одномоментно была выполнена эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в сочетании с комбинированной флебэктомией, склеротерапией. Операция проводилась в условиях спинальной анестезии или под внутривенным наркозом.

При статистической обработке полученных результатов для сравнения средних величин, относительных и абсолютных показателей в группах были применены параметрический критерий Стьюдента (г) и непараметрический критерий соответствия (х2). Различие между группами считалось достоверным при р<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В наших наблюдениях по данным дуплексного сканирования с ЦДК при декомпенсированных стадиях ХВН в 100 % были обнаружены признаки пер-форантной недостаточности. Наиболее часто несостоятельные перфорант-ные вены (НПВ) находили в зоне Cockett (78,8-88,4%) и в средней трети голени по задне-внутренней поверхности (32,4%), значительно реже -другой локализации. Диаметр НПВ в наших исследованиях составлял от 2,1 до 6,5 мм.

Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем (основная группа).

Основную группу составили 152 пациента с 4-6 классом ХВН по СЕАР. Все больные основной группы оперированы по двух-этапному принципу: на первом этапе хирургического лечения выполнялась ЛОНПВ, на втором этапе (через 3-15 дней) - различные модификации флебэктомий, склеротерапия.

Предлагаемый метод разобщения поверхностной и глубокой венозных сис-

1

тем с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения под ультразвуковым контролем был разработан и внедрен нами в практику клиники. На данное решение получен патент на изобретение № 2210325.

ЛОНПВ под ультразвуковым контролем у всех больных исследуемой группы проводили амбулаторно (в условиях процедурного кабинета), под местной анестезией растворами 0,5-2% новокаина или 2% лидокаина. Вмешательство выполняли независимо от выраженности трофических расстройств (включая обширные язвенные поражения), то есть в тех случаях, когда применение других известных хирургических методов было сопряжено с высоким риском развития послеоперационных гнойно-некротических осложнений, а у ряда больных (с циркулярной индурацией тканей, значительной деформацией голени и пр.) выполнение операций было вообще проблематично. В состав операционной бригады входили: врач ультразвуковой диагностики, ангиохи-рург, процедурная сестра.

Ультразвуковой контроль за операцией осуществляли при помощи линейного мультичастотного датчика, работающего в диапазоне от 5 до 10 МГц. В качестве источника высокоинтенсивного излучения использовали диодный лазер с длиной волны 805 нм и мощностью излучения до 30 Вт. Для дистанционной подачи лазерного излучения высокой мощности применяли кварцевые световоды с тефзелевым покрытием, диаметром рабочей части 600 мк. Излучение проводилось в квазинепрерывном режиме (импульс 3 мсек, пауза 1 мсек). Мощность излучения составляла 15 Вт, плотность мощности - 53,08 Вт/мм2. Действие лазера было контактным.

Методика операции заключается в следующем: пациенту в вертикальном положении проводилась предоперационная ультразвуковая маркировка несостоятельных перфорантных вен. После этого больного укладывали на кушетку. На оперируемую конечность выше коленного сустава накладывался резиновый жгут (для лучшей визуализации НПВ). Оперируемая нижняя конечность обрабатывалась одним из растворов антисептиков. На ультразвуковой датчик после предварительной дезинфекции «надевался» стерильный презерватив. Далее проводили прицельное сканирование мест маркировки НПВ и выбирали наиболее безопасное (в плане травматизации иглой - направите-лем близко расположенных поверхностных венозных стволов) место для пункции, которое всегда располагалось на некотором отдалении от НПВ. В выб-

ранной точке выполнялась местная анестезия кожи, а затем прицельная ин-фильтрационная анестезия тканей по ходу пункционного канала и непосредственно области прободения ПВ глубокой фасции голени. Следующим эгапо.м проводили пункцию кожи в выбранной точке иглой - направителем (с наружным диаметром 1 мм) и подведение ее при постоянном ультразвуковом контроле к НПВ таким образом, чтобы дистальный конец располагался в непосредственной близости от наружной поверхности вены около апоневроза голени. Через просвет направителя вводился кварцевый световод. Под ультразвуковым контролем отслеживался момент выхода световода за пределы дистального конца направляющего инструмента и соприкосновения его со стенкой вены.

В случае обширных язвенных поражений, при выраженной индурации тканей и липодерматосклерозе для подведения световода к облитерируемой НПВ мы использовали минитроакар-направитель собственной конструкции (Свидетельство РФ на полезную модель № 25836). Разработанный инструмент, позволял осуществлять прокол кожи и глубокой фасции голени на большем удалении от зоны трофических расстройств.

Дальнейший этап заключался в подаче по кварцевому световоду высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) непосредственно к НПВ и ее коагуляции. В процессе термического воздействия осуществлялся постоянный ультразвуковой контроль за ходом операции. Прекращение кровотока по облитерируемой НПВ по данным дуплексного сканирования с ЦДК служило основанием для завершения манипуляции. Продолжительностьдействия ВИЛИ зависела не только от диаметра облитерируемой вены, но и от изменений самой венозной стенки, степени склероза окружающих тканей, выраженности рефлюкса, реологических свойств крови и составила в наших наблюдениях от 2 до 20 секунд. Одномоментно лазерной облитерации подвергалось от 1 до 7 НПВ на одной конечности. Продолжительность манипуляции - от 5 до 30 минут.

По окончании операции на конечность накладывалась компрессионная повязка (полуспиртовый компресс на место воздействия и эластичное бинтование от стопы до верхней трети бедра) на одни сутки. В дальнейшем, получив рекомендации (обязательным пунктом которых было ношение лечебного компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии и выполнение лечебно-охранительного режима), пациенты уходили домой.

Решение о проведении второго этапа хирургического вмешательства, направленного на устранение вертикального рефлюкса в поверхностной венозной системе, принималось после контрольного осмотра и на основании данных дуплексного ангиосканирования с ЦДК (проводившегося обычно на 2-14 день). Выполнение второго этапа операции было возможным только при полном отсутствии кровотока по ПВ, подвергшимся лазерной облитерации. Кро-

ме того, в случае выраженных трофических расстройств («открытых язвах») операцию выполнял и лишь после перехода язвенного процесса из стадии экссудации в стадию пролиферации и репарации. 130 (85,5%) пациентов были оперированы на третьи сутки после ЛОНПВ. У 4 (2,6%) больных (с реканали-зацией перфорантных вен) операция выполнена через 6 дней, у 18 (11,9%) больных (с обширными язвенными поражениями) - через 5-15 дней. Сведения о видах операций, выполненных на втором этапе, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды хирургических операций, выполненные больным основной группы

Виды операций Количество - (абсол/%)

Комбинированная флебэктомия (БПВ) 107 (70,4%)

Комбинированная флебэктомия (БПВ), склерозирование коллатералей 15(9,9%)

Комбинированная флебэктомия на голени (МПВ) 13 (8,6%)

Комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) 6 (3,9%)

Микрофлебэктомия, склерозирование коллатералей 11 (7,2%)

Всего 152(100%)

Эндоскопическая диссекцпя несостоятельных перфорантных вен при комбинированном хирургическом лечении больных (группа сравнения).

Группу сравнения составили 98 пациентов с 4-6 классом ХВН по СЕАР. Хирургическое лечение больных группы сравнения было комбинированным и заключалось в одномомеьггном проведении у всех ЭСДПВ и различных модификаций флебэктомий, а также склеротерапии (таблица 4).

Таблица 4

Вцды операций, выполненные больным группы сравнения

Виды операций Количество Абс (%)

ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ) 72 (73,5%)

ЭСДПВ, флебэктомия (парциальная), склерозирование БПВ и коллатералей 7(7,1%)

ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия на голени (МПВ) 8 (8,2%)

ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) 4(4,1%)

ЭСДПВ, микрофлебэктомия 7(7,1%)

Всего 98(100%)

В случае выраженных трофических расстройств, когда удаление большой (БПВ) или малой (МПВ) подкожной вены на голени было затруднено, ЭСДПВ дополнялась стволовой флебэктомией до зоны трофических нарушений и скле-

розированием Дистального отдела БПВ или МПВ. Комбинированное эндови-деохирургическое вмешательство большинству пациентов (90) проводилась в условиях спинальной анестезии, у 8 больных (с ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника) - под внутривенным наркозом. ЭСДПВ выполнялась строго с учетом топографических особенностей строения с>б-фасциальных пространств голени. Кожный разрез производился как можно проксимальнее от зоны трофических нарушений (не менее чем на 3-5 см). Длина разреза обычно составляла от 2 до 4 см. В ходе ЭСДПВ одномоментно пересекали от 2 до 8 НПВ. Продолжительность этапа эндоскопического вмешательства составила от 30 до 60 мин. Параллельно или сразу по завершении этапа ЭСДПВ выполнялись стандартные хирургические вмешательства на подкожных венах. По окончании операции выполняли эластичное бинтование конечности.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из основных задач проведенного исследования являлось доказательство не только эффективности, но и ряда преимуществ, предложенной новой методики устранения перфорантной недостаточности. Для этого мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения исследуемых групп по следующим показателям:

1) Общее состояние больных в раннем послеоперационном периоде.

2) Частота послеоперационных осложнений.

3) Длительность госпитализации.

4) Частота выявления резидуальных несостоятельных перфорантных вен в послеоперационном периоде.

Сравнительные данные о распределении больных исследуемых групп по общему состоянию в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных в исследуемых группах по общему состоянию (поданным субъективной оценки самочувствия)

Общее состояние (субъективное) Больных в группах п (%) Достоверность (Р)

Основная Сравнения

Улучшилось 142 (93,4) 69 (70,4) р<0,001

Без динамики 10(6,6) 17(17,4) р<0,05

Ухудшилось - 12(12,2) р<0,001

Всего 152(100) 98(100) -

Учитывая полученные данные, выявленные различия в группах существенны, т е. оценка больными своего самочувствия зависит от способа выполнен-

ного хирургического вмешательства. Число больных, чувствующих себя хорошо, в основной группе значительно превосходит аналогичный показатель в группе сравнения. А пациенты, отметившие ухудшение состояния по сравнению с исходным, были только в группе сравнения.

При проведении операций в основной группе осложнение имело место у 1 (0,66%) больного (ожог кожи). В группе сравнения осложнения, в том числе сочетанные, наблюдались у 12 (12,2%) пациентов (ожог кожи, гематома, нагноение ран, лимфедема, лимфорея). Учитывая полученные данные, выявленные различия в группах существенны (р<0,01). То есть, количество послеоперационных осложнений зависит от способа выполненного хирургического вмешательства. В наших исследованиях частота послеоперационных осложнений в основной группе значительно меньше аналогичного показателя в группе сравнения (рис.2).

14 12 10 8 6 4 2 О

%

12,2

0,66 1

□основная группа

□ группа сравнения

Рис.2. Частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Сравнение результатов комбинированного хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения по длительности госпитализации проводилось с использованием средних величин. В нашем случае средний срок стационарного лечения пациентов основной группы составил 6,2 ± 2,26 дня, что статистически достоверно меньше (р<0,001), чем в контрольной группе - 8,3 ± 2,87 дня (рис.3).

Следовательно, выявленные в группах различия по длительности госпитализации существенны и зависят от выполненного хирургического вмешательства.

Резидуальные НПВ (после прицельного воздействия на нее тем или иным методом) в послеоперационном периоде выявлены у 4 больных в основной

группе (2,63%) и 2 больных из группы сравнения (2,04%) (рис 4) Статистически достоверного различия не выявлено (р>0,05) Это означает, что существенного различия между основной группой и группой сравнения по частоте выявления реканализованных несостоятельных перфорантных вен нет, т е оба метода высокоэффективны

Отдаленные результаты прослежены на протяжении от 2 месяцев до 3 лет в основной группе и от 3 месяцев до 4 лет в группе сравнения Случаев река-нализации, кроме указанных выше, не выявлено

В своих исследованиях мы не задавались целью детально изучить влияние

чрескожной ЛОНПВ на динамику кожных нарушений и заживление трофических язв (ТЯ) При статистическом анализе достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05) Тем не менее, было подмечено, что эпителизация ТЯ у больных основной группы (в среднем 6,9±2,80 суток) наступала в 1,3 раза быстрее, чем у пациентов группы сравнения (в среднем 8,9±4,14 суток) Отсутствие достоверных различий, с одной стороны объясняется небольшим количеством наблюдений ТЯ, с другой стороны подтверждает эффективность хирургического лечения в обеих исследуемых группах пациентов

Наш опыт использования ЛОНПВ и ЭСДПВ показал следующие особенности методов (таблица 6)

Таблицаб

Сравнительная характеристика ЛОНПВ и ЭСДПВ

Сравниваемый признак ЛОНПВ ЭСДПВ

Госпитализация не требуется обязательная

Условия проведения процедурный кабинет операционная

Анестезия местная анестезия в/в наркоз или спинальная анестезия

Травматич ность минимальная умеренная

Технические ограничения нет есть

Средняя длительность операции 14,5 мин 45 мин

Обезболивание после операции не требуется ненаркотические анальгетики

Эффективность , высокая высокая

Косметический результат 4 отличный хороший

Активизация пациента тот час после манипуляции на 2-3 сутки

Повторное вмешательство возможно проблематично

Оба метода применялись при декомпенсированных стадиях ХВН, в том числе при открытых трофических язвах, в составе комбинированного хирургического вмешательства Данный факт относится к преимуществам методик, так как, раньше оперативное лечение было возможно только при зажившей язве, стабилизации трофических расстройств и купировании кожных нарушений

Для выполнения ЭСДПВ требуется приспособленная для этого операционная Эффективность и безопасность эндохирургического вмешательства

на венозной системе зависит от использования специального оборудования и инструментария, что наглядно показывает трудоемкость данной операции. В противовес этому, проведение ЛОНПВ возможно в условиях обычного процедурного кабинета, для ее успешного выполнения достаточно ультразвукового аппарата, источника лазерного излучения со световодом.

К недостаткам проведения ЭСДПВ следует отнести возможность выполнения ее только в условиях адекватного обезболивания: спинальной анестезии или внутривенного наркоза. ЛОНПВ у всех возрастных категорий проводится под местной анестезией. Этот вид обезболивания не оказывает существенного влияния на общее состояние пациента.

Кожные разрезы при ЭСДПВ достигают длины 2-4 см. Заживление ран происходит с образованием негрубых, но видимых рубцов. ЛОНПВ осуществляется пункционным способом. Кожная рана при этом не требует наложения швов, так как длина ее составляет всего 1-2 мм. Следовательно, заживление происходит без образования видимых рубцов. Кроме того, при выполнении ЛОНПВ практически отсутствует повреждение подкожной клетчатки, надфасциального и субфасциального пространства на протяжении пункци-онного канала, имеет место лишь минимальная травма окружающих тканей в зоне локального воздействия ВИЛИ. В противоположность этому, при выполнении ЭСДПВ манипуляции в субфасциальном пространстве более травматичные, в последствие всегда приводят к развитию спаечного процесса.

Склероз субфасциального пространства, встречающийся при выраженных трофических нарушениях, при обширных циркулярных язвах, а также после ранее перенесенных хирургических вмешательств, не препятствовал выполнению ЛОНПВ. Во время проведения ЭСДПВ спаечный процесс субфас-циального пространства был одной из серьезных проблем, с которой нередко сталкивались хирурги. В этих ситуациях ухудшались условия видеоконтроля, увеличивалась опасность серьезной травмы мягких тканей и сосудов голени, снижалась вероятность адекватной ликвидации низкого горизонтального вено-венозного сброса. Поэтому, по-нашему мнению, возможность использования ЭСДПВ у пациентов с предполагаемым склерозом субфасциального пространства сомнительна.

Показатели послеоперационных гнойных осложнений после ЭСДПВ в наших наблюдениях в целом коррелируют с литературными данными. После проведения лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем мы не наблюдали ни одного случая нагноения ран. Это объясняется как минимальной травмой окружающих тканей, так и физическими свойствами самого лазерного излучения. Лазер, обладая бактерицидным действием в отношении различных антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, способствуя микробному очищению, действу-

ет как стерилизующий скальпель, препятствуя последующему инфицированию тканей. Уменьшение степени микробного обсеменения приводит к снижению интенсивности всех компонентов воспаления.

В представленном исследовании отчетливо прослеживается необходимость рационального сочетания различных методов устранения горизонтального и вертикального рефлюкса в венах нижних конечностей. Но, если результаты комбинированного хирургического вмешательства с применением ЭСДПВ подтверждают целесообразность одномоментного лечения, то при использовании ЛОНПВ, по нашему мнению, оправдана этапная тактика оперативного лечения.

Дело в том, что полная «организация» просвета перфорантной вены после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения развивается к 3-м суткам, Поэтому необходимо выдержать «паузу» (минимум 3 дня) между первым этапом оперативного лечения, направленным на устранение низкого горизонтального рефлюкса, и последующим хирургическим вмешательством, направленным на устранение вертикального рефлюкса. К положительным моментам такого тактического подхода при лечении декомпенсированных стадий ХВН с использованием ЛОНПВ мы относим следующее:

-госпитализация пациента проводится только для выполнения второго этапа хирургической коррекции, так как ЛОНПВ проводится амбулаторно, существенно не ограничивая режим пациента;

-во время «паузы» между первым и вторым этапом уже происходит значительный регресс со стороны трофических нарушений, что не может не сказаться на результатах лечения;

-минимизируется хирургическая травма тканей.

Сравнительный анализ результатов комбинированного хирургического лечения пациентов основной и контрольной группы, как уже отмечено ранее, показал, что при одномоментном комбинированном хирургическом вмешательстве с применением ЭСДПВ значительно выше частота послеоперационных осложнений и больше длительность госпитализации, чем при дву-хэтапном лечении с использованием ЛОНПВ.

ВЫВОДЫ

1) Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных пер-форантных вен под ультразвуковым контролем - малоинвазивный, безопасный, эффективный метод хирургической коррекции перфорантной недостаточности.

2) Этапная хирургическая тактика с первоначальным применением чрес-кожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем и последующей флебэктомией при де-компенсированных стадиях хронической венозной недостаточности приво-

дит к снижению количества осложнений и сокращению сроков госпитализации.

3) Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем, не уступая по эффективности эндоскопической диссекции перфорантных вен, отличается меньшей травма-тизацией тканей, отсутствием значимых послеоперационных осложнений, простотой и возможностью неоднократного выполнения, в том числе в амбулаторных условиях, что делает ее методом выбора при хирургической коррекции горизонтального рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем можно проводить изолированно, как самостоятельный одноэтапный метод разобщения поверхностной и глубокой венозной систем, так и при комбинированном этапном хирургическом лечении.

2) У больных с трофическими нарушениями целесообразно использовать двухэтапную тактику комбинированного хирургического лечения. Первым этапом (устранение горизонтального рефлюкса) оптимально выполнять чрес-кожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорант-ных вен под ультразвуковым контролем. Вторым этапом (с интервалом не менее 3 дней) - стандартные хирургические вмешательства для устранения вертикального рефлюкса.

3) Выполнять чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем можно всем больным амбулаторно, независимо от тяжести декомпенсации хронической венозной недостаточности.

4) Для достижения высокой эффективности (полноценной облитерации просвета перфорантной вены с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения) необходим постоянный ультразвуковой контроль за ходом операции и дуплексное ангиосканирование с ЦДК. Основанием к завершению манипуля-.ции служит прекращение кровотока по облитерируемой вене при дуплексном ангиосканировании.

5) При выявлении реканализации перфорантных вен можно выполнить повторную чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 )Патент на изобретение № 2210325 «Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей» / А.И. Козель, Д.И. Алехин, В.Ю. Подшивалов, МА Кокоришвили,С.Н. Леонтьев, Ж.А. Голощапова,Е.Н. Игна-тьева.-№2001133986/14; Зая в. 13.12.2001; Опубл. 20.08.2003, Бюл.№23.-С.618.

2)Свидетельство на полезную модель № 25836 «Устройство для лазерной сосудистой хирургии» /Д.И. Алехин, А. А. Фокин, Ю.Н. Молчанов, С.Н. Леонтьев, ЛА Клищ.-№2002111770/20; Заяв. 06.05.2002; Опубл. 27-10.2002, Бюл.№ 30.-С407.

3) Алехин Д.И. Облитерация несостоятельных перфорантных вен с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения / Д.И. Алехин, А.А. Фокин, М. А. Кокоришвили, С.Н. Леонтьев, Л.А Клищ, И.В. Вардугин, К.В. Лаптев // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2002.-Т.З,№11.-С. 150.

4) Алехин Д.И. Лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем в лечении венозных трофических язв / Д.И. Алехин, А. А. Фокин, С.Н. Леонтьев, Л.А Клищ//4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докла-дов.-Москвл2003.-С88.

5) Алехин Д.И. Ультразвуковой контроль в реальном масштабе времени для облитерации несостоятельных перфорантных вен / Д.И. Алехин, А.А. Фокин, С.Н. Леонтьев, Л.А. Клищ // 4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тгзисы докладов.-Моск-

ваД003.-С.89.

6) Алехин Д.И. Ультразвуковой мониторинг для облитерации несостоятельных перфорантных вен высокоинтенсивным лазерным излучением у пожилых пациентов с высоким риском хирургического лечения /Д.И. Алехин, А.А. Фокин, С.Н. Леонтьев, Л.А. Клищ // Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний: Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей онкологов Уральского Федерального округа.-Че-лябинскл003.-С.85-86.

7) Алехин Д.И. Лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под постоянным ультразвуковым контролем - малоинвазивный метод лечения венозных трофических язв/Д.И. Алехин, А. А Фокин, С.Н. Леонтьев, Л.А Клищ // Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний: Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей онкологов Уральского Федерального округа.-Челябинск,2003.-С.86-87.

8) Алехин Д.И. Варикозная болезнь и лимфедема - новые направления консервативного и хирургического лечения / Д.И. Алехин, А.А. Фокин, С.Н. Леонтьев, Л.А Клищ, М.А Кокоришвили//Иероглиф.-2003.-Т.6г№23.-С848-849.

9) Фокин А. А. Рецидив варикозной болезни-причины возникновения, профилактика и лечение / А.А. Фокин, Д.И. Алехин, С.Н. Леонтьев, Л.А. Клищ // Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН.-2003.-Т.4,№11.-С. 120.

10) Алехин Д.И. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении варикозной болезни, осложненной трофичес-

кимиязвами/Д.И. Алехин, А.А. Фокин, Л.А. Клищ, С.Н. Леонтьев//Бюлле-тень НЦССХ им. А.Н. БакулеваРАМН.-2003.-Т.4,№11.-СЛ29.

11) Алехин Д.И. Новый, эффективный метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / Д.И. Алехин, А. А. Фокин, С.Н. Леонтьев, М.А. Кокоришвили, К.В. Лаптев // Новые технологии в здравоохранении: Сб. науч. статей.-Челябинкс, 2ОО2.-Вып.3.-С. 123-124.

12) Фокин А. А. Новый малоинвазивный метод устранения горизонтального вено-венозного сброса / А.А. Фокин, Д И. Алехин, С.Н. Леонтьев, Л.А. Клищ // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. работ.-Челябинск: Иероглиф, 2ОО4.-Вып.2.-С.239-241.

13) Алехин Д.И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины, профилактика, лечение/ Д.И. Алехин, А.А. Фокин, Л.А Клищ, С.Н. Леонтьев //Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. работ.-Челябинск: Иероглиф, 2ОО4.-Вып.2.-С.26-ЗО.

14) Фокин А. А. Чрескожная лазерная облитерация несостоятельных пер-форантных вен под ультразвуковым контролем и эндоскопическая диссекция перфорантных вен при комбинированном хирургическом лечении хронической венозной недостаточности/А. А. Фокин, С.Н. Леонтьев, Д.И. Алехин, Л.А, Клищ //Патология кровообращения и кардиохирургия.-2004.-№2.-С.52-56.

На правах рукописи

ЛЕОНТЬЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 10.09.04 г. Объем 1 п л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумагадля офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

P173 9 1

АКТУАЛЬНОСТЬ: Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире [33,55,155,176]. По статистическим данным, частота заболеваемости ХВН среди взрослого населения Европы (средние показатели по всем странам у больных в возрасте 30-70 лет по данным RELIEF) составляет 25-50%, причем тяжелые формы с трофическими расстройствами наблюдаются примерно у 15%. Если проследить эпидемиологию данного страдания по странам, то в Японии 8-9% населения страдает ХВН, в Африке -1-10%, в Англии — 10-17%, в США - 20-30% [1,69]. В России различными ее формами страдают более 35 миллионов человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы [116]. Во многих странах мира хроническими заболеваниями вен страдают 25-30% женщин и 1020% мужчин, причем в Европе 35% из них - это люди трудоспособного возраста и до 50% - люди пенсионного возраста [6,145,187]. Осложненные формы ХВН вследствие варикозной болезни (ВБ) и посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) выявляются у 1% населения развитых стран, причем 30% из них становятся инвалидами в первые 8-10 лет заболевания, а 60% постоянно страдают от стойких отеков, болей, трофических язв [23,155].

Одно из наиболее тяжелых осложнений ХВН — это трофические язвы (ТЯ). Так, по данным C.V. Ruckley [225], последние развиваются у 1% взрослого населения и у 2% лиц трудоспособного возраста индустриально развитых стран. Полностью устранить угрозу развития этой патологии невозможно, хотя и существуют гигиенические меры, соблюдение которых в группах риска позволяет ее уменьшить [144].

ТЯ венозной этиологии представляют огромную медицинскую и социально-экономическую проблему. Их заживление, по данным A.L. Skene et al. [230], наступает только у 50% больных к 4 месяцу лечения. W. Mayer et al. [195] считают, что рецидив ТЯ в течение первого года возникает в 30% случаев.

Для больных, плохо переносящих компрессионную терапию, этот показатель через 2 года возрастает до 78% [228]. В 0,3% случаев язвы длительно не заживают и многократно рецидивируют, несмотря на самое современное комплексное лечение [161].

Т. Phillips et al. [211], анализируя качество жизни больных, пришли к выводу, жгго венозные ТЯ нижних конечностей представляют реальную угрозу многим аспектам: физическому, функциональному, психологическому и финансовому. Последний аспект заслуживает особого внимания. Финансовые затраты на лечение больных с ХВН огромны и особенно велики при лечении контингента больных с ТЯ. Так, в Соединенных Штатах Америки стоимость лечения пациентов с ХВН (лекарства, госпитализации, потери рабочего времени и т.д.) чрезвычайно высока [175] и по совокупному расходу составила 1 миллиард долларов в год. В Великобритании стоимость лечения одного пациента с ТЯ составляет 2000-4000 фунтов стерлингов в год, что обходится в 600 миллионов фунтов стерлингов в год в расчете на 150-200 тысяч таких больных и составляет 2% национального бюджета здравоохранения. В Германии и Франции совокупный расход оценивается в 1 миллиард долларов в год, что составляет до 1,5-2% общего бюджета здравоохранения этих стран [69]. По современным данным, стоимость госпитализации и послеоперационного лечения одного пациента во Франции, включающая в себя затраты на операцию, пребывание в стационаре и лечение в раннем послеоперационном периоде, а также оплату труда медицинских сестер, обслуживающих больного, стоимость склеротерапии и нетрудоспособности в течение 2 месяцев, составила: при неосложненных формах - 3355 евро, при осложненных формах - 8730 евро [209]. В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тысяч рублей [69,109]. По данным A.N. Nicolaides [203], потеря рабочего времени при данной патологии составляет ежегодно 1444 дня на 10000 работающих, а госпитализация больных с заболеваниями вен - 282 дня на 10000 населения в год.

Одними из главных причин выше перечисленных фактов (до 15% запущенных стадий ХВН с возникновением тяжелых осложнений, длительное и дорогое лечение) являются позднее выявление и начало лечения болезни [67,68].

Оперативное вмешательство было и еще в течение продолжительного времени будет оставаться основным способом лечения ВБ. Результаты хирургического лечения по традиционной методике больных с трофическими нарушениями (ТН) нижних конечностей в 30-45% не обеспечивают стойкого клинического улучшения [113]. Частота рецидивов варикозного расширения вен и ТЯ после операции достигает 25,2-34,1% [20,209].

Работами известных отечественных и иностранных авторов доказана важная роль клапанной недостаточности перфорантных вен (ПВ) голени в развитии трофических нарушений при ХВН [28,33,34,50,73,110,162,164,189, 190]. По современным данным RELIEF, при первичном варикозном расширении вен признаки некомпетентности клапанов ПВ установлены в 65,5% случаев, по данным A.JI. Попченко с соавт.[106] - от 57,6% до 92,1%, а при варикозном расширении подкожных вен в стадии декомпенсации по данным А.А. Баешко с соавт. [13], в мышечно-венозной «помпе» голени у 96,8% больных обнаруживается несостоятельность ПВ. Именно недоучет роли ПВ, как причины венозной гипертензии в дистальных отделах конечности, обуславливает большинство неудач хирургической коррекции ХВН при ВБ и ПТФБ [126,73,209].

Стандартное хирургическое лечение больных с ХВН сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений: от 31,3% до 75% в общехирургических стационарах и от 4,3% до 9,6% - в специализированных. Частота рецидивов после хирургического вмешательства при ВБ в неспециализированном стационаре достигает 53,3%, а 36,9% пациентов, прошедших лечение в специализированных отделениях, оценивают лечение как малоэффективное [14].

Современные условия определяют: 1) приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате; 2) не менее важное требование к способам хирургических вмешательств - возможность их амбулаторного использования [4,5,20,77,78,115,108,129,151 ].

Получивший широкое распространение в последнее время метод эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) значительно улучшил результаты лечения. В настоящее время метод успешно используется для ликвидации низкого вено-венозного сброса при различных формах ХВН [81,87,103,114,134,138,139,142,167,172,173,182,184,186,208,215,229,239,241].

Постоянное совершенствование данной методики говорит о непреходящем интересе ангиохирургов к все более широкому использованию видеоэндохирургических вмешательств при патологии вен. Так, В.В. Кунгурцев с соавт. [85,86] предложили использовать при эндоскопической операции по отключению несостоятельных перфорантных вен (НПВ) не электрокоагуляцию и кпиппирование, а лазерную коагуляцию. Данное вмешательство выполнено очень малому контингенту пациентов (6 больным при неосложненных формах и 21 больному с ТН). Авторы отметили хороший клинический и косметический эффект, уменьшение ряда осложнений, свойственных химической склерооблитерации и методам традиционной хирургии. Но, малое число наблюдений и отсутствие данных об отдаленных результатах лечения не дает возможности провести какой-либо объективный анализ и по достоинству оценить преимущества предложенной методики.

Определенные успехи применения ЭСДПВ достигнуты при выраженных нарушениях трофики и в ряде случаев при открытых язвах [115,117]. Тем не менее, по данным J.M. Rhodes et al. [220], ЭСДПВ в 9% случаев не смогла предотвратить рецидив ТЯ. Кроме того, существует целый ряд недостатков данной методики: относительная дороговизна аппаратуры, риск повреждения крупных нервных стволов, ограничения использования при декомпенсированных формах заболевания у пациентов с сопутствующей лимфатической недостаточностью [115]. Кроме того, все авторы, применяющие

ЭСДПВ, указывают на практически полное отсутствие возможности проведения повторных вмешательств из-за спаечного процесса после ранее перенесенных операций.

Широкое применение во многих областях современной медицины получили пункционные вмешательства под ультразвуковым контролем [98]. Эти обстоятельства не могли обойти стороной и флебохирургию. Так, были внедрены в практику методы эхосклеротерапии [3,18,19,22,27,144] и пункционной электродеструкции [64,65] несостоятельных ПВ. Первая из методик - эхосклеротерапия - пока еще не нашла широкого применения из-за целого ряда причин. Так, с помощью пункционной склеротерапии, по данным И.А. Шиманко с соавт. [141] и И.А.Золотухина [61], добиться облитерации патогенетически значимых ПВ, индуцирующих флебогипертензию в зоне ТЯ, можно только в 75% случаев (ближайших наблюдений). При изучении отдаленных результатов наблюдений (от 0,5 до 1,5 лет) установлена высокая частота восстановления проходимости ПВ, подвергшихся склеротерапии [144]. В работе А.И.Жулябина [57] показано, что рецидив перфорантной недостаточности после склеротерапии достигает 18,7%, а частота осложнений в виде обширных зон некроза кожи и подкожной клетчатки (при экстравазапьном введении склерозанта) наблюдается в 15% случаев, причем длительность реабилитации таких пациентов составляла от 2 до 6 месяцев. Кроме того, при данной методике возможны аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Вторая из методик - пункционная электродеструкция - применена на небольшом количестве пациентов (18 больных - с ранними стадиями ХВН (1-3 класс по СЕАР) и 8 пациентов - с ТЯ) [64,65]. Авторы данного метода в своих работах отметили его эффективность. Однако в ряде случаев (у 6 пациентов) наблюдали длительные парестезии нижней конечности после манипуляции, потребовавшие дополнительной терапии. Так, что говорить об успешном внедрении методики, учитывая небольшое количество наблюдений, преждевременно.

В последнее время появились единичные сообщения о возможности использования лазерной коагуляции поверхностно расположенных (подкожных) венозных стволов [85,119,201,216] и телеангиэктазий [97]. В работе В.В. Кунгурцева с соавт. [85] была проведена пробная попытка лазерной коагуляции ПВ у 6 пациентов во время ЭСДПВ. Вместе с тем, сведений о применении высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) для коагуляции НПВ под ультразвуковым контролем на настоящий момент нет.

Таким образом, из выше изложенного следует, что проблема поиска новых малоинвазивных методов коррекции ХВН, обусловленной перфорантной недостаточностью, остается актуальной до настоящего времени.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, снизить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре путем разработки и внедрения новой малоинвазивной хирургической технологии.

Задачи

1) Разработать новый метод хирургической коррекции перфорантной недостаточности под ультразвуковым контролем, изучить особенности послеоперационного течения, специфику послеоперационных осложнений, оценить его эффективность.

2) Обосновать целесообразность этапной тактики комбинированного хирургического лечения при декомпенсированных стадиях варикозной и посттромбофлебитической болезни с применением чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем.

3) Сравнить результаты применения эндоскопической диссекции перфорантных вен и чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем

Научная новизна

1) Разработана новая малоинвазивная методика лечения больных хронической венозной недостаточностью с признаками перфорантной недостаточности с применением высокоинтенсивного лазерного излучения под ультразвуковым контролем.

2) Разработаны и изготовлены оригинальные инструменты, позволяющие применять лазерные технологии под ультразвуковым контролем.

3) Выявлены преимущества использования высокоинтенсивного лазерного излучения для облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем по сравнению с эндоскопической диссекцией перфорантных вен.

4) Показана более быстрая медико-социальная реабилитация пациентов с ХВН после комбинированного хирургического лечения с применением метода чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем.

Научнотпрактичсская значимость

1) Доказана эффективность метода облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения у больных ХВН на основании данных ультразвуковой диагностики при динамическом контроле в процессе лечения.

2) Статистически доказано снижение числа интраоперационных (гематом) и послеоперационных (нагноение ран, лимфедема, лимфорея) осложнений и уменьшение сроков стационарного пребывания больных после комбинированного хирургического лечения с использованием чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен.

3) Показана возможность амбулаторного использования чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем, как метода выбора хирургической коррекции низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса при ВБ и ПТФБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Чрескожное пункционное подведение высокоинтенсивного лазерного излучения под ультразвуковым контролем безопасно и эффективно для облитерации несостоятельных перфорантных вен.

2) Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем приводит к улучшению непосредственных результатов комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами варикозной и посттромбофлебитической болезни.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем применяется в отделении сердечно-сосудистой хирургии городской клинической больницы № 3 г. Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре «неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом нейрохирургии» ГОУ ДПО Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного профессионального образования МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на Заседании городского общества хирургов № 5 (г. Челябинск, 2002), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы детской хирургии» (г. Уфа, 2002), на Научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул - Белокуриха, 2002), на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на научно-практической конференции Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (г. Челябинск, 2003), на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на 9-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003).

Публикации, изобретения и рационализаторские работы

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получен 1 патент на изобретение и 1 свидетельство на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам.

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 242 источников (144 отечественных, 98 иностранных). Работа содержит 22 таблицы, 26 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 144 страницах машинописного текста.

ВЫВОДЫ

1) Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем — малоинвазивный, безопасный, эффективный метод хирургической коррекции перфорантной недостаточности.

2) Этапная хирургическая тактика с первоначальным применением чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем и последующей флебэктомией при декомпенсированных стадиях хронической венозной недостаточности приводит к снижению количества осложнений и сокращению сроков госпитализации.

3) Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем, не уступая по эффективности эндоскопической диссекции перфорантных вен, отличается меньшей травматизацией тканей, отсутствием значимых послеоперационных осложнений, простотой и возможностью неоднократного выполнения, в том числе в амбулаторных условиях, что делает ее методом выбора при хирургической коррекции горизонтального рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем можно проводить изолированно, как самостоятельный одноэтапный метод разобщения поверхностной и глубокой венозной систем, так и при комбинированном этапном хирургическом лечении.

2) У больных с трофическими нарушениями целесообразно использовать двухэтапную тактику комбинированного хирургического лечения. Первым этапом (устранение горизонтального рефлюкса) оптимально выполнять чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем. Вторым этапом (с интервалом не менее 3 дней) - стандартные хирургические вмешательства для устранения вертикального рефлюкса.

3) Выполнять чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем можно всем больным амбулаторно, независимо от тяжести декомпенсации хронической венозной недостаточности.

4) Для достижения высокой эффективности (полноценной облитерации просвета перфорантной вены с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения) необходим постоянный ультразвуковой контроль за ходом операции и дуплексное ангиосканирование с ЦДК. Основанием к завершению манипуляции служит прекращение кровотока по облитерируемой вене при дуплексном ангиосканировании.

5) При выявлении реканализации перфорантных вен можно выполнить повторную чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен.