Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности комплексного лечения декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Роднянский Дмитрий Валерьевич

Особенности комплексного лечения декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста

14 0027- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

|111111111>111>1111111111111

□031765Э7

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Хорев Николай Германович

Доктор медицинских наук Егоров Вадим Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 002 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656017, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

доктор медицинских наук, профессор Е А Цеймах

Общая характеристика работы Актуальность проблемы обусловлена несколькими причинами растет количество больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей, отмечается неуклонное старение населения, а с возрасюм венозная недостаточность, как любое заболевание прогрессирует Заболевание встречается в 6-10 раз чаще у лиц старше 70 лет, по сравнению с лицами до 30 лет. (Богданов А Е, 2001) Частота венозных трофических язв, составляет 75% от общего количества язв нижних конечностей Среди пожилых пациентов распространенность трофических нарушений (ТН) и трофических язв (ТЯ) при ХВН нижних конечностей составляет 5% - 8% (Богачев В Ю, 2002) Частота венозных ТЯ с возрастом увеличивается и достигает максимума после 60 лет. (Beauregard S, 1987; Beacham В Е, 1993)

Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет По данным Всемирной Организации Здравоохранения, пожилым считается возраст 6074 лет, далее 75-89 лет - старческий возраст, 90 лет и старше - долголетие

Основная жалоба пожилых пациентов - не наличие самой язвы или экземы, а дискомфорт, который они приносят боль, зуд, обильная экссудация неприятный запах (Ruckley С V. et al, 1997, Tassiopoulos А. К et al 2000)

До настоящего времени не существует единой тактики лечения ТЯ нижних конечностей, возникающих на фоне ХВН (Moffat С J, Franks Р J, 2004)

Оперативное вмешательство было, и еще в течение продолжительного времени будет оставаться основным способом лечения ХВН нижних конечностей. Частота рецидивов варикозного расширения вен (ВРВ) и ТЯ после операции достигает 25,2-34,1% Предложенные алгоритмы выбора метода лечения учитывают различные варианты оперативного вмешательства и относятся в большей степени к не осложнённым формам ХВН (Макарова НП, Чукин С А, 2001, 2005) У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих соматическими заболеваниями, требующих, планового хирургического лечения, щадящие методики более показаны и менее опасны (Бронштейн А С. с соавт 2004)

В настоящее время в литературе встречается множество коротких, разрозненных сообщений об особенностях диагностики, тактике консервативного и хирургического лечения отягощенных больных пожилого и старческого возраста. Проблема лечения пожилых соматически отягощенных пациентов с ТН и ТЯ нижних конечностей в следствии ХВН остается окончательно нерешенной до настоящего времени Эти пациенты годами наблюдаются хирургами поликлиник, но учитывая наличие тяжелых соматических заболеваний, редко подвергаются оперативному лечению, постоянно и безрезультатно получают консервативное медикаментозное лечение

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований в этой области

Цель работы - оптимизировать и улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей за счет внедрения алгоритма этапного, комплексного лечения с применением современных малоинвазивных методик

Задачи:

1) определить возможности эффективного и безопасного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей;

2) изучить структуру и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста,

3) изучить особенности проявлений хронической венозной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста,

4) разработать комплекс мероприятий (алгоритм) по улучшению результатов хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности,

5) сравнить разработанный нами алгоритм с традиционными методами хирургического лечения хронической венозной недостаточности у пациентов среднего возраста

Научная новизна

На большом клиническом материале изучена структура и выраженность соматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Изучены особенности венозной гемодинамики нижних конечностей и клиническое течение хронической венозной недостаточности у этой категории пациентов. Разработан алгоритм эффективного и безопасного, этапного, комплексного лечения соматически отягощенных пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость проведенного исследования

На основании полученных данных разработан алгоритм, позволяющий повысить эффективность лечения трофических нарушений и венозных язв при хронической венозной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста, статистически достоверно снизить риск развития послеоперационных хирургических и соматических осложнений Сократить

сроки пребывания в стационаре, и добиться положительного экономического эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) пациенты пожилого и старческого возраста с тяжелыми стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей отличаются наличием нескольких тяжелых соматических заболеваний, требующими контроля на всех этапах лечения,

2) этапное лечение и применение комплекса малоинвазивных операций и хирургических методик позволяют достигнуть положительного эффекта в лечении декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста, снизить количество осложнений, добиться стабильного положительного эффекта.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм ведения и комплексного лечения пожилых отягощенных пациентов применяется в отделении сосудистой хирургии и отделении хирургических инфекций НУЗ Дорожная Клиническая Больница на ст Челябинск ОАО «РЖД». Полученные научные данные используются при проведении занятий и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре Неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (г Новокузнецк, 2006), на 12-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006), на научно-практической конференции врачей г Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих флебологов Российской Федерации «Актуальные вопросы флебологии» (г Тверь, 2007), на 18-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и Ассоциации флебологов России (г Новосибирск, 2007), на расширенном совместном заседании сотрудников кафедр. Государственного образовательного учреждения Дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», Областного государственного учреждения здравоохранения «Центр специализированной медицинской помощи» Челябинского

Государственного института лазерной хирургии, Челябинской государственной медицинской академии (г Челябинск, 2007) По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Объем и структура работы. Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 186 источников (116 отечественных, 70 иностранных) Работа содержит 21 таблицу, 24 рисунка Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 143 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данного исследования положен опыт работы за период 20022006гг отделения сосудистой хирургии Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная Клиническая Больница» на станции Челябинск Открытого Акционерного Общества «Российские Железные Дороги» (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации, к м н КуватовГ.А.) и отделения сердечно-сосудистой хирургии Муниципального Учреждения Здравоохранения Городской Клинической Больницы № 3 г.Челябинска (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации к м н Маханьков О В ), являющихся клиническими базами Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Росздрава (ректор - заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д м н. Фокин А А )

Материал исследования - 204 пациента с ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации (С4 - С6 ст по СЕАР), ранее не оперированных Всем больным проведено хирургическое лечение, включающее обязательную ликвидацию всех патологических венозных рефлюксов

Общим для всех пациентов являлось наличие ТН или ТЯ нижних конечностей и недостаточности ПВ выявленной при исследовании Всем 204 больным произведено хирургическое лечение, включающее обязательную ликвидацию всех патологических венозных рефлюксов вертикального в СФС и горизонтального по ПВ В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на две группы «основную» и «сравнения» Основную группу составили 78 соматически отягощенных пациентов пожилого и старческого возраста, которым было проведено поэтапно комплексное лечение под местной анестезией кроссэктомия и интраоперационная стволовая склеротерапия (ИОСТ), лазерная облитерация недостаточных перфорантных вен (ЛОНПВ) под ультразвуковым контролем, склеротерапия фрагмента БПВ на голени и минифлебэктомия на голени Как уже отмечалось выше, у пациентов пожилого (от 60 до 74 лег) и старческого (от 75 до 89 лет) возраста наличие тяжёлой соматической патологии

препятствует проведению общепринятого оперативного лечения, поэтому данная группа пациентов лечится преимущественно консервативно и редко подвергается стандартным хирургическим вмешательствам В связи с этим в группу сравнения мы включили 126 пациентов в возрасте от 50 до 60 лет, с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, которым было возможно проведение стандартных операций для устранения патологических венозных рефлюксов Им были выполнены следующие операции венэктомия и операция Коккета, венэктомия и ЭСДПВ, реже изолированная венэктомия большой и малой подкожных вен

ОСНОВНАЯ ГРУППА - 78 пациентов старше 60 лет, и выраженной сопутствующей патологией Проведено по этапам комплексное лечение под местной анестезией, первым этапом - кроссэктомия и ИОСТ или флебэктомия на бедре, вторым этапом произведена ЛОНПВ на голени под ультразвуковым контролем, стволовая склеротерапия фрагмента БПВ на голени и минифлебэктомия на голени Возраст пациентов варьировал от 61 до 83 лет (средний возраст составил 68,6 ± 12,4 лет) В основной группе преобладали женщины 52 (66,7%), мужчин было 26 (33,3%). Длительность заболевания пациентов составила от 3 до 46 лет (в среднем 24,8 ± 2,6 лет). Длительность заболевания 10 лет и более у 65(83,4%) пациентов Характер венозной патологии с варикозным расширением вен нижних конечностей было 62 (79,5%), остальные 16 (20,5%) пациентов страдали ПТФБ нижних конечностей. Как уже отмечалось выше, что у пациентов пожилого и старческого возраста наличие тяжёлой соматической патологии препятствует проведению стандартных оперативных вмешательств В связи с этим выделена ГРУППА СРАВНЕНИЯ - 126 пациентов от 50 до 60 лет (средний возраст составил 54,4 ± 5,6 лет), которым была выполнены стандартные операции, флебэктомия, флебэктомия и операция Коккета, флебэктомия и эндоскопическая диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ) Из них мужчин было 51 (40,48%), женщин - 75 (59,52%) Длительность заболевания пациентов группы сравнения составила от 4 до 42 лет Больных с варикозным расширением вен было 95 (86,5%), остальные пациенты -31 (13,5%) страдали ПТФБ нижних конечностей

Двустороннее поражение отмечалось у 31(39,7%) пациента основной группы и у 65(51,6%) пациентов группы сравнения Мы оценивали конечность с более значимыми ТН

Сводные данные по наиболее характерным признакам ТН у пациентов двух групп представлены в таблице 1, необходимо отметить, что большинство пациентов имели несколько видов ТН на голени По характеру ТН исследуемые группы были репрезентативны (р>0,05), что отражено на диаграмме (рисунок 1)

Таблица 1

Виды трофических нарушений у больных исследованных групп

Трофические проявления Группы больных Р

основная сравнения

абс. число % абс. число %

гиперпигментация кожи, индуративиый целлюлит, липодерматосклероз 27 34,6 61 48,4 р>0,05

вторичная венозная экзема 28 35,9 39 31 р>0,05

трофическая язва 23 29,5 26 20,6 р>0,05

всего 78 100 126 100

□Дерматит ЕЗ Экзема □ Язва

Рис. 1. Виды трофических нарушений в группах

В работе была использована международная классификация СЕАР (1994), пациенты основной группы и группы сравнения распределились следующим образом см. рисунок 2.

□ Сб

□ С5

@С4

Рис.2. Распределение пациентов исследуемых групп по стадиям хронической венозной недостаточности (СЕАР)

Все пациенты основной группы имели более выраженную сопутствующую патологию, предварительно обследованы и компенсированы по общему состоянию, что позволило нам провести данное исследование Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 2

Таблица 2

Сопутствующая патология в исследуемых группах

Заболевания Группы больных Р

основная сравнения

абс. число % абс. число %

ишемическая болезнь сердца (всего) 36 46,1 9 7,1 р<0,05

ИБС, стенокардия напряжения 2-3 ф к НК 1-2 23 29,5 1 0,8

ИБС, стенокардия напряжения 2-3 ф к, постинфарктный кардиосклероз, НК 2А 7 9 -

ИБС, стенокардия напряжения 1 ф к 6 7,7 8 6,3 р>0,05

ишсртоннческая болезнь (всего) 28 35,9 6 4,7 р<0,05

гипертоническая болезнь 2-3 ст, с высоким риском 3-4 21 26,9 -

гипертоническая болезнь 2 ст, риск 2 7 9 6 4,7 р>0,05

последствия инфаркта мозга 2ст 2 2,6 - р>0,05

патология лсгкнх(всего) 42 53,8 13 10,3 р<0,05

хрон обструктивный бронхит, ДН 1-2 сг 37 47,4 13 10,3 р<0,05

бронхиальная астма, ДН 1-2 ст 4 5,2 - р>0,05

последствия ТЭЛА, ДН 2 ст 1 1,3 - р>0,05

желчнокаменная болезнь 13 16,7 11 8,7 р>0,05

фибромиома тела матки 17 21,8 7 5,6 р<0,05

остеохондроз 32 41,6 5 3,7 р<0,05

деформирующий остеоартроз 15 19,2 8 6,4 р<0,05

ожирение 1-3 ст. 24 30,8 И 8,7 р<0,05

поливалентная аллергия 5 6,4 2 1,6 р>0,05

сахар, диабет 2 типа, иисулинозависимый 6 7,7 3 2,4 р>0,05

сочетание заболеваний 64 82,1 15 12 р<0,05

Пациенты группы сравнения имели значительно меньше соматических заболеваний и по количеству, и по степени тяжести заболевания, те по общему состоянию были менее отягощены Таким образом, больные основной группы и группы сравнения по этиологии ХВН, по полу, длительности и клиническим проявлениям заболевания, были, сопоставимы (р>0,05) Главные отличия групп - это тяжесть сопутствующей патологии (р<0,05), возраст и методы ликвидации венозных рефлюксов

Методы обследования больных

Комплекс обследования пациентов перед оперативным лечением включал в себя данные объективного обследования, лабораторные исследования, ЭКГ, двухмерная эхокардиоскопия, оценка функции внешнего дыхания. Все пациенты осмотрены терапевтом Перед операцией проводилось обязательное исследование венозной системы пораженной конечности Для этого было использовано два метода рентгеноконтрастная флебография (на аппарате «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-33» фирмы «Siemens» по методике восходящей дистальной флебографии) это обследование перенесли 15 пациентов группы сравнения и ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (на цифровом ультразвуковом сканере «Acusón Aspen»(CIlIA), «Aloka-SSD 4000» (Япония))данное исследование произведено всем 204пациентам

Особенности комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей (основная группа)

В каждом случае мы подходили индивидуально, учитывая преклонный возраст пациента и его сопутствующую патологию, выраженность варикозной трансформации вен, наличие ТН, наличие или отсутствие ТЯ голени.

Всем больным комбинированное лечение проводилось по этапам на первом этапе устранялся вертикальный рефлюкс (таблица 3)

Таблица 3

Виды операций в основной группе

Виды операций Число больных

абс. %

кроссэктомия 15 19,2

кроссэктомия и минифлебэктомия, склеротерапия коллатералей па бедре 24 30,8

кроссэктомия + J J ОСТ БПВ и лигиро- ванне коллатералей БПВ на голени 30 383

стриппинг БПВ на бедре 9 ИЗ

После хирургического этапа проводили чрескожную пункционную ЛОНПВ под ультразвуковым контролем, которую выполняли в условиях процедурного кабинета под местной анестезией, куда предварительно перемещали ультразвуковой сканер и портативную лазерную установку «8НА11РЬАК 6020» (ЯПОНИЯ) Сначала проводилось точное выявление и маркировка всех несостоятельных ПВ, выбор наиболее безопасного места

пункции кожи (вдали от крупных подкожных венозных стволов), прицельное подведение направляющего инструмента к несостоятельной ПВ.

За одну процедуру лазерной облитерации подвергалось от 1 до 5 несостоятельных ПВ на одной конечности (в среднем 3) Продолжительность манипуляции составляла от 5 до 45 мин (в среднем 25,7 мин) Затем под местной анестезией проводилась стволовая склеротерапия на голени по методике «Foam-form» (препарат «Фибро-Вейн» фирмы «S Т D. PHARMACEUTICAL PRODUCTS LTD», Великобритания) по стандартной методике

На 5-7 сутки пациенты выписывались на амбулаторный режим Контрольный осмотр и дуплексное ангиосканирование с ЦДК проводилось обычно на 14 - 21 день

Результаты комплексного этапного лечения больных основной группы

Отличительные особенности раннего послеоперационного периода -полное отсутствие болевого синдрома или незначительные боли Все больные ведут достаточно активный образ жизни уже к концу первых суток Консервативная терапия продолжалась после операции («детралекс» по 1т х 2 р в день), 15 пациентов применяли «Вазапростан» по 60 мкг внутривенно капельно медленно При наличии трофических язв продолжались перевязки и санация язв Все пациенты с первых дней после операции, отмечали положительную динамику в виде уменьшения болей в области язвы, снижение отека, регресса кожных нарушений и активизации заживления язв Было отмечено, что явления кожного зуда, дерматита и экземы купировались к концу 2-3 суток. Средний срок эпителизации язв составил 6,3±2,80 суток

Хирургических послеоперационных осложнений было немного, только у 2(2,6%) пациентов отмечены локальные ожоги кожи и у 2(2,6%) больных некрозы краев ран, которые не требовали дополнительного хирургического вмешательства и не увеличивали сроки пребывания в стационаре Не отмечено ни одного случая тромбоза глубоких вен и тем более эпизодов ТЭЛА.

В обязательном порядке все пациенты получали плановую терапию сопутствующих заболеваний назначенную терапевтом или кардиологом До и после операции проводился контроль АД, анализы крови, ЭКГ в динамике У большинства пациентов 76 (97,4%) не отмечалось ухудшения соматического состояния относительно исходного У 1 (1,3%) пациента с ИБС развился приступ стенокардии без отрицательной динамики на ЭКГ, который быстро купировали применением нитратов и анальгетиков У 1(1,3%) пациента с гипертонической болезнью Зет, Зет (риск 4) после операции развился гипертонический криз, на фоне погрешности приема гипотензивных препаратов, купированный плановой терапией и не потребовавший проведения интенсивной терапии

В результате лечения отмечено стабильное снижение тяжести ХВН на 1 функциональный класс по СЕАР

Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре пациенты с умеренными трофическими нарушениями - 5 суток, пациенты с ТЯ находились на стационарном лечении до 9 суток (в среднем 6,9 ± 2,8 суток)

При выписке всем пациентам рекомендовано продолжение стандартной терапии (прием дезагрегантов, флеботоников), лечебный компрессионный трикотаж или эластичное бинтование, а также выполнение лечебно-охранительного режима

Динамическое наблюдение проводилось в сроки от 2 месяцев до 3 лет Признаков рецидива заболевания не наблюдалось. ТН значительно регрессировали, а в группе больных с С-4 ст ХВН по СЕАР - купировались практически полностью

В результате комплексного лечения достигнут положительный эффект, у 55(70,5%) пациентов отмечен регресс дерматита и экземы (рисунок 3), у всех 23(29,5%) пациентов с ТЯ отмечена положительная динамика в заживлении язв (рисунок 4).

а Г 6)1- « -

Рис. 3 Регресс дерматита и экземы на фоне комплексного лечения, а) - исходные трофические изменеиия; б) - 4е сутки, регресс кожных проявлений.

'4

4

V V»

ч

I

■у»

> у1 Ъ- :; '

И I... . ..» . . »^'ч,,,,*'-"--

Рис. 4. Динамика трофических изменений на голени под влиянием комплексного лечения, а) исходные изменения кожи голени (открытая язва, обострение дерматита, экзема);

б) - 4-е сутки, купирование экземы и дерматита, очищение язвы;

в) - 11-е сутки, эпителизация язвы; г) - 36-е сутки, зажившая язва.

Пациенты основной группы удовлетворительно перенесли предлагаемый нами комплекс лечения Мы не стремились радикально удалить все варикозные узлы и измененные венозные ветви, прежде всего мы устраняли патологические рефлюксы и добивались снижения ТН и заживления ТЯ Поэтапное применение щадящих, малоинвазивных методик позволило нам снизить риск развития послеоперационных осложнений

Лечение больных среднего возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (группа сравнения)

Местная и консервативная терапия до и после обращения у всех больных группы сравнения с трофическими нарушениями проводилась по общепринятой методике и ничем не отличалась от лечения пациентов основной группы

Обследование больных группы сравнения проходило по той же схеме Хирургическое лечение больных группы сравнения заключалось в проведении у всех различных модификаций флебэктомии по стандартной общепринятой методике, операции Коккета или ЭСДПВ

В конце операции в 3(2,5%) случаях проводилось дренирование клетчаточных пространств голени Сведения о видах операций, выполненных при комбинированном хирургическом лечении больных группы сравнения, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды выполненных операций в группе сравнения

Виды операции: Число больных

абс. %

комбинированная флебэктомии + операция Кокета 78 61,9

ЭСДПВ и флебэктомия 21 16,7

стриппинг БПВ на бедре и снлеротерапия ствола БПВ на голени 12 93

комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) 9 7,14

ЭСДПВ, микрофлебэктомия 6 4,76

Результаты хирургического лечения пациентов группы сравнения

Операционная травма тканей на голени после комбинированной флебэктомии, операции Коккета или ЭСДПВ была существенной, и проведение операции было возможно только в условиях адекватного обезболивания (спинальная анестезия или внутривенный наркоз) Послеоперационный период характеризовался болями в области операционных ран на голени оперированной конечности, затруднявшими

раннюю активизацию больного Большинство оперированных пациентов могли самостоятельно ходить (без дополнительной опоры) только на 23 сутки Это потребовало применения с целью обезболивания у большинства пациентов ненаркотических анальгетиков на ночь до 3-4 дней после операции, а у ряда больных в первые сутки после операции - даже наркотических препаратов

Терапия до и после операции у пациентов группы сравнения была стандартной, как и в основной группе

Наблюдение за больными группы сравнения с трофическими нарушениями, показало, что трофические нарушения кожи также довольно быстро регрессировали явления кожного зуда, дерматита и экземы купировались на 2-4 сутки, положительная динамика (очищение, эпителизация) со стороны трофических язв, с длительностью существования до 6 месяцев наблюдалась на 5-6 сутки Средний срок эпителизации язв составил 10 (8,7 ± 4,14) суток

В раннем послеоперационном периоде у 18(14,3%) пациентов группы сравнения были выявлены различные виды послеоперационных осложнений У одного пациента с варикозным расширением вен нижних конечностей, ХВН 4ст по СЕАР после ЭСДПВ, несмотря на проводимую консервативную терапию в послеоперационном периоде, развился тромбоз глубоких вен голени и отмечен эпизод тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии Обширные субфасциальные гематомы на голени после операций в 4 (3,2%) случаях, требовали повторного оперативного лечения В 3 (2,4%) случаях было выполнено дополнительное дренирование раневого канала на голени, что впоследствии привело к заживлению раны вторичным натяжением и увеличению срока госпитализации до 16 дней

При наличии 3 (2,4%) гнойных осложнений в ране к стандартному лечению дополнительно назначались: парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, местно - растворы антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты внутрь, различные виды физиотерапевтического лечения. Этим пациентам потребовалось разведение краев и дренирование раны

При субъективной оценке пациентами группы сравнения своего общего состояния в послеоперационном периоде, большинство пациентов отметили улучшение 88(69,8%) У 13 (10,4%) пациентов после операции отмечены соматические осложнения (рисунок 6) Длительность послеоперационного пребывания больных группы сравнения в стационаре составила от 7 до 23 суток (в среднем 8,7 суток)

Обсуждение результатов лечения пациентов исследуемых групп

Основная задача - добиться положительного результата в лечении ХВН нижних конечноетей у лиц пожилого и старческого возраста, не ухудшив общее состояние, то есть не эстетический эффект (удаление всех

варикозных узлов), а лечебный (ликвидация патологических рефлюксов, снижение болей и заживление ТЯ)

По наличию соматической патологии группы сравнения пациенты были менее отягощены, это отражено в таблице 2 (стр.9)

Задачей проведенного исследования являлось доказательство не только эффективности, но и безопасности для общего состояния отягощенных пациентов пожилого и старческого возраста проведения этапного комбинированного малоинвазивного лечения

Для этого мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения по следующим показателям

1) Общее состояние пациентов после операций

2) Частота послеоперационных осложнений (хирургических и соматических)

3) Обезболивание пациентов в послеоперационном периоде

4) Динамика трофических нарушений и трофических язв при ХВН

5) Длительность постельного режима.

6) Длительность госпитализации

Распределение пациентов в группах по данным субъективной оценки представлено в таблице 5

Таблица 5

Распределение больных в исследуемых группах по общему состоянию (по данным субъективной оценки самочувствия)

Изменение общего состояния (субъективно) Группы больных Р

основная сравнения

абс. число % абс. число %

улучшение 71 91 88 69,8 р<0,05

без динамики 5 6,4 24 19,1 р>0,05

ухудшение 2 2,6 14 11,1 р>0,05

всего 78 100 126 100 -

Сравнительные данные о распределении больных исследуемых групп по общему состоянию в раннем послеоперационном представлены на диаграмме (рисунок 5)

Основная Г руппа группа сравнения

И Улучшение О Без динамики Ш Ухудшение

Рис. 5. Распределение больных исследуемых групп по общему состоянию.

Субъективное улучшение состояния отметили большинство 91% пациентов основной группы, а в группе сравнения 69,8%. Это может быть связано с наличием послеоперационных осложнений и соматических и хирургических. Так в основной группе было только два эпизода ухудшения соматического состояния, а в группе сравнения у 13(10,4%) пациентов отмечалась отрицательная динамика Рисунок 6.

ИГипергон.

Криз ИЦрииуп

стенокардии □ ОИМ

□таял опнмк

ИВсего заболеваний

Основная Группа

Группа сравнения

Рис.6. Соматические послеоперационные осложнения

При сравнении количества хирургических послеоперационных осложнений в группах, обращают на себя внимание значительные отличия. В основной группе значительно меньше осложнений 4(5,2%), чем в группе сравнения 18(14,3%) (р<0,05) (рисунок 7).

Осложнения после операции

0Основная группа

ШГруппа сравнения

Рис. 7. Хирургические послеоперационные осложнения в исследуемых группах

Осложнений в основной группе значительно меньше, так как мы использовали малоинвазивные методы лечения. Нам удалось провести лечение более тяжелой по соматическому статусу группы больных, с малым количеством хирургических и соматических осложнений

Предлагаемый нами алгоритм имеет еще ряд преимуществ (таблица 6).

Таблица 6

Различия методов лечения

Признаки Кроссэктомия и ИОСТ лонпв Венэктомия и ЭСДПВ

режим стационар одного дня амбулаторный стационарный

количество койко-дней 1 нет 5-11

анестезия местная местная спинномозговая анестезия или в\в наркоз

место проведения малая операционная, перевязочная перевязочная операционная

длительность операции 20-30 мин ¡5-20 мин 40-90 мин

анальгетики после операции 1 -е сутки не наркотические не требуются 2-3 суток, редко наркотические

активизация пациента сразу после операции сразу после операции после восстановления от наркоза

Сравнение результатов комплексного хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения по длительности госпитализации проводилось с использованием средних величин и относительных показателей. Длительность постельного режима в основной группе продолжалась от нескольких часов до суток, в группе сравнения могли самостоятельно ходить без дополнительной опоры только на 2-3 сутки.

Средний срок стационарного лечения пациентов основной группы составил 6±2,12 суток, в контрольной группе 8,7 ± 4,14 суток (рисунок 8).

Длительности госпитализации зависит от метода выполненного хирургического вмешательства. Если учитывать, что один койко-день пребывания в стационаре стоит 1044 рубля, то несложно посчитать экономический эффект.

0 2 4 6 8 10

Средний койко-день

Рис,8. Длительность госпитализации (средний показатель)

К положительным моментам при лечении декомпенсированных стадий ХВН с использованием комплекса современных малоинвазивных методик мы относим следующие:

1) во время одной госпитализации пациенту проводятся два этапа лечения: хирургическая ликвидация вертикального рефлкжса -(перевязка и склерозирование вены сафены или удаление её ствола на бедре). Ликвидация горизонтального рефлюкса на голени, с применением лазерной облитерации недостаточных перфорантных вен под ультразвуковым контролем и склеротерапии на голени, которые возможно проводить в отсроченном порядке или амбулаторно, существенно не ограничивая режим пациента.

2) минимизируется хирургическая травма тканей голени; отсутствует болевой синдром; активизация пациента возможна сразу после завершения процедуры; отсутствуют послеоперационные осложнения; сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре.

выводы

1 Поэтапное использование малоинвазивных методик, позволяет проводить эффективное лечение тяжелых декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей, не ухудшив общее соматическое состояние пациентов пожилого и старческого возраста

2 Тяжесть больных пожилого и старческого возраста заключается в соматической отягощенности (ишемическая болезнь сердца 36(46,1%), гипертоническая болезнь у 28(35,9%), частое сочетание нескольких соматических заболеваний - 64 (82,1%))

3. Трофические изменения на коже голеней у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью более выраженные гиперпигментация, липодерматосклероз у 34,5% пациентов, вторичная экзема 35,9% случаев и трофические язвы у 29,5% пациентов.

4 Разработанный алгоритм комбинированного этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности позволяет добиться положительной динамики в лечении и не ухудшить общее состояние этой группы больных

5 Разработанный нами алгоритм снижает риск развития хирургических и соматических осложнений, позволяет сократить сроки пребывания в стационаре пожилых пациентов по сравнению с традиционным хирургическим лечением хронической венозной недостаточности у пациентов среднего возраста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предоперационное обследование пожилых пациентов включает в себя лабораторные анализы, оценку функции сердечно-сосудистой системы (электрокардиография, для оценки сократительной способности миокарда - двухмерная эхокардиоскопия, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления) и дыхательной системы (выявление обструктивно - рестрикгивных изменений вентиляционной способности легких при проведении спирографии с бронхолитиками)

2 При обследовании состояния венозного русла нижних конечностей и определении патологических венозных рефлюксов всем пожилым пациентам с трофическими изменениями и язвами на голени выполняем ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием и маркировкой перфорантных вен

3. При наличии патологических венозных рефлюксов у пожилых больных с трофическими нарушениями мы предлагаем использовать этапную тактику комбинированного хирургического лечения

• первым этапом целесообразнее устранить вертикальный рефлюкс (кроссэкгомия и интраоперационная стволовая склерогерапия, или кроссэктомия и перевязка БПВ на голени до зоны трофических изменений; или стрипинг большой подкожной вены на бедре),

• вторым этапом предпочтительнее выполнять чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем для устранения горизонтального рефлюкса,

• на завершающей стадии лечения мы проводим склеротерапию фрагмента большой подкожной вены на голени и склеротерапию крупных коллатералей

4. Чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем можно проводить изолированно в отсроченном порядке, как самостоятельную процедуру после снижения проявлений дерматита и экземы

5 Стволовую склеротерапию на голени проводим после завершения лазерной облитерации перфорантных вен под ультразвуковым контролем Целесообразнее выполнять её после снижения проявлений дерматита и экземы

6 Медикаментозная и компрессионная терапия после операции обязательна и является важным элементом лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Роднянский, Д В. Вазапростан в лечении венозных язв / Д В Роднянский, Р Г Шакиров // Ангиология и сосудистая хирургия -2002 №3 (Прил ). С. 149

2 Роднянский, ДВ Лечение хронической венозной недостаточности с применением современных малоинвазивных технологий у пожилых отягощенных пациентов / Д В Роднянский, А А Фокин, А Р Агаханян, Е В. Роднянская //Материалы республиканской научно-практической конференции «посвященной десятилетию пересадки почки в Республике Башкортостан» Сб научных работ «Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортастаь» УФА, 2006 С 99-101

3 Роднянский, Д В. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности с применением компромиссных методик у пожилых отягощенных пациентов / Д В Роднянский, А А. Фокин, А Р Агаханян, Е В Роднянская // Стандартизация и медицинские технологии реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции Сб научных работ Новокузнецк, 2006. - С. 49

4. Роднянский, ДВ Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности у пожилых пациентов / ДВ Роднянский, А.А Фокин, А Р. Агаханян, Е В Роднянская, С Н Леонтьев // Проблемы клинической медицины. Приложение Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит» Сб. научных работ Барнаул, 2007 - С 109.

5. Роднянский, ДВ Минимально инвазивные методики в лечении хронической венозной недостаточности у пожилых отягощенных пациентов/Д.В. Роднянский, А.А Фокин, А Р Агаханян, Е В Роднянская // Материалы научно-практической конференции врачей г Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих флебологов Российской Федерации «Актуальные вопросы флебологии» Сб научных работ С 90-93

6 Роднянский, ДВ Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности у пожилых пациентов / Д В Роднянский, А А Фокин, А Р Агаханян // Ангиология и сосудистая хирургия - 2007. №2(Прил) - С 175-178

7 Роднянский, ДВ Лечение трофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пожилых / Д В Роднянский, А А Фокин, А Р Агаханян. // Журнал «ВРАЧ» №9, 2007 -С 86-89

Подписано в печать 02 11 07. Формат 60x84 '/16 Объем 1,1 уел п л Тираж 110 экз Заказ № 2248

Отпечатано в ЗАО «Полисервис» Лицензия № 120851. Регистрационный № ФМЦ-74000903 от 30 07 01

Актуальность - проблемы обусловлена несколькими причинами: растет количество больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, отмечается неуклонное старение населения, а с возрастом заболевание прогрессирует. Большинство пациентов обеспокоено своим • здоровьем, но зачастую не желают подвергаться агрессивному хирургическому воздействию (Кириенко А.И., 1998), а высокая стоимость делает недоступными для большинства россиян современные методы лечения и малоинвазивные методики (Богачев В.Ю. и соавт., 2004).

Несмотря на большое количество работ, посвященных хронической венозной недостаточности, в том числе и ее осложненным формам, многие стороны проблемы до настоящего времени остаются не до конца освещенными. В России хронической венозной недостаточностью страдает до 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50% пенсионеров (Ханевич М. Д. с соавт., 2004). Осложненные формы хронической венозной недостаточности (4-6 классы по клинической части классификации СЕАР) характеризуются наличием трофических нарушений или трофических язв нижних конечностей. Несмотря на многочисленные публикации, до настоящего времени не существует единой тактики лечения трофических язв нижних конечностей, возникающих 1 на фоне хронической венозной недостаточности (Moffat С. J., Franks P. J., ■ 2004).

Среди дерматологических пациентов старше 50 лет 6-7%) страдает трофическими нарушениями голени (в частности варикозной экземой) при хронической венозной недостаточности. (Beauregard S., 1987 BeachamB. Е., 1993). У взрослых с каждым десятилетием жизни риск развития трофических нарушений возрастает вдвое. В популяции старше 70 лет трофические нарушения встречаются в 20% (Weismann К. et al., 1980). Они обычно возникают как прямое следствие венозной недостаточности. V. Petruzzellis с соавт., (1990), приводя данные эпидемиологического исследования 10032 пациентов с варикозной и посттромботическои болезнью, отмечали статистически значимое преобладание дерматологических расстройств (венозных трофических язв, варикозной экземы, гемосидсроза кожи, белой атрофии кожи) при варикозной болезни (65,5% против 34,5% при посттромботичсской болезни).

Основная жалоба пожилых пациентов - не наличие самой язвы или экземы, а дискомфорт, который они приносят: боль, зуд, обильная экссудация, неприятный запах. (Ruckley C.V. et al., 1997; Tassiopoulos A. K.et al. 2000).

Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, пожилым считается возраст 6074 лет, далее 75-89 лет - старческий возраст, 90 лет и старше - долголетие. Неуклонное старение населения развитых стран увеличивает количество пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей. (Бондарева И.Б. 2001).

По литературным данным, отмечен факт увеличения количества трофических язв в пожилом и старческом возрасте без значительного варикозного расширения подкожных вен. Доказано, что у всех этих больных имеется в той или иной степени выраженности относительная клапанная недостаточность глубоких магистралей (Богданов Л.Е., Броптвейн Д.С. с соавт., 2000).

В работах известных отечественных и иностранных авторов доказана важная роль клапанной недостаточности перфорантных вен голени в развитии трофических нарушений при хронической венозной недостаточности (Голованова О.В. 2003, Савельев B.C. 1999, Linton R.R. 1938., Lurie F. et al.2003).

Оперативное вмешательство было, и еще в течение продолжительного времени будет оставаться основным способом лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Частота рецидивов варикозного расширения вен и трофических язв после операции достигает 25,2-34,1%. Предложенные алгоритмы выбора метода лечения хронической венозной недостаточности учитывают различные варианты оперативного вмешательства и относятся в большей степени к неосложненным формам хронической венозной недостаточности (Макарова Н. П., Чукин С. А., 2001, 2005).

В литературе последних лет описывается множество методик ликвидации ретроградного патологического венозного кровотока, среди них малоинвазивные хирургические? пункционные и не хирургические методы. Опубликовано множество сообщений и работ о возможпостй использования склеротерапии, лазерной коагуляции венозных стволов и телеангиоэктазий (Алёхин Д.И. 2002,2006., Леонтьев С.Н. 2004., Серажитдинов А. Ш. 2002,2006., Bergan J. 2002,2006, Novarro L. 2001).

Современные условия расширяют области применения минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате; и не менее важное требование к способам хирургических вмешательств - возможность их амбулаторного использования. (Алёхин Д.И. 2006, Леонтьев С.Н. 2004, Серажитдинов А. Ш. 2002, 2006, Bergan J. 2002,2006, Novarro L. 2001).

В последние годы поток плановых хирургических больных старших возрастных групп растет, и анализ особенностей лечения представляется важным. У пожилых и стариков, страдающих соматическими заболеваниями, требующими, планового хирургического лечения, щадящие методики более показаны и менее опасны (Бронштейн A.C. с соавт. 2004).

В настоящее время в литературе встречается множество коротких, разрозненных сообщений об особенностях диагностики, тактике консервативного и хирургического лечения отягощенных больных пожилого и старческого возраста. Проблема хирургического лечения данной группы пациентов с трофическими нарушениями и трофическими язвами при хронической венозной недостаточности остается окончательно нерешенной до настоящего времени. Эти пациенты годами наблюдаются хирургами поликлиник, постоянно и безрезультатно получают медикаментозное лечение.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований в этой области.

Цель работы - оптимизировать и улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей за счет внедрения алгоритма этапного, комплексного лечения с применением современных малоипвазивных методик.

Задачи:

1) определить возможности эффективного и безопасного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей;

2) изучить структуру и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста;

3) изучить особенности проявлений хронической венозной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста;

4) разработать комплекс мероприятий (алгоритм) по улучшению результатов хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности;

5) сравнить разработанный нами алгоритм с традиционными методами хирургического лечения хронической венозной недостаточности у пациентов среднего возраста.

Научная новизна

На большом клиническом материале изучена структура и выраженность соматической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Изучены особенности венозной гемодинамики нижних конечностей и клиническое течение хронической венозной недостаточности у этой категории пациентов. Разработан алгоритм эффективного и безопасного, этапного, комплексного лечения соматически отягощенных пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость проведенного исследования

На основании полученных данных разработан алгоритм, позволяющий повысить эффективность лечения трофических нарушений и венозных язв при хронической венозной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста, статистически достоверно снизить риск развития послеоперационных хирургических и соматических осложнений. Сократить сроки пребывания в стационаре, и добиться положительного экономического эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) пациенты пожилого и старческого возраста с тяжелыми стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей отличаются наличием нескольких тяжелых соматических заболеваний, требующими контроля на всех этапах лечения;

2) этапное лечение и применение комплекса малоинвазивных операций и хирургических методик позволяют достигнуть положительного эффекта в лечении декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста, снизить количество осложнений, добиться стабильного положительного эффекта.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм ведения и комплексного лечения пожилых отягощенных пациентов применяется в отделении сосудистой хирургии и отделении хирургических инфекций НУЗ Дорожная Клиническая Больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД». Полученные научные данные используются при проведении занятий и семинаров по сердечнососудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре Неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (г. Новокузнецк, 2006), на 12-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), на научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих флебологов Российской Федерации «Актуальные вопросы флебологии» (г. Тверь, 2007), на 18-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и Ассоциации флебологов России (г. Новосибирск, 2007), на расширенном совместном заседании сотрудников кафедр> Государственного образовательного учреждения Дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», Областного государственного учреждения здравоохранения «Центр специализированной медицинской помощи» Челябинского Государственного института лазерной хирургии, Челябинской государственной медицинской академии (г. Челябинск, 2007). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа включает в себя: введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 186 источников (116 отечественных, 70 иностранных). Работа содержит 21 таблицу, 24 рисунка. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 143 страницах машинописного текста.

ВЫВОДЫ

1. Поэтапное использование малоинвазивных методик, позволяет проводить эффективное лечение тяжелых декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей, не ухудшив общее соматическое состояние пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Тяжесть больных пожилого и старческого возраста заключается в соматической отягощенности (ишемическая болезнь сердца 36(46,1%); гипертоническая болезнь у 28(35,9%>); частое сочетание нескольких соматических заболеваний - 64 (82,1 %)).

3. Трофические изменения на коже голеней у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью более выраженные: гиперпигментация, липодерматосклероз у 34,5% пациентов, вторичная экзема 35,9% случаев и трофические язвы у 29,5% пациентов.

4. Разработанный алгоритм комбинированного этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности позволяет добиться положительной динамики в лечении и не ухудшить общее состояние этой группы больных.

5. Разработанный нами алгоритм снижает риск развития хирургических и соматических осложнений, позволяет сократить сроки пребывания в стационаре пожилых пациентов по сравнению с традиционным хирургическим лечением хронической венозной недостаточности у пациентов среднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование пожилых пациентов включает в себя: лабораторные анализы, оценку функции сердечнососудистой системы (электрокардиография, для оценки сократительной способности миокарда - двухмерная эхокардиоскопия, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления) и дыхательной системы (выявление обструктивно - рестриктивных изменений вентиляционной способности легких при проведении спирографии с бропхолитиками).

2. При обследовании состояния венозного русла нижних конечностей и определении патологических венозных рефлюксов всем пожилым пациентам с трофическими изменениями и язвами па голени выполняем ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием и производим маркировку перфорантных вен.

3. При наличии патологических венозных рефлюксов у пожилых больных с трофическими нарушениями мы предлагаем использовать этапную тактику комплексного хирургического лечения:

• первым этапом целесообразнее устранить вертикальный рефлюкс. (кроссэктомия и интраоперационная стволовая склеротерапия; или кроссэктомия и перевязка БПВ на голени до зоны трофических изменений; или стрипинг большой подкожной вены на бедре);

• вторым этапом предпочтительнее выполнять чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем для устранения горизонтального рефлюкса;

• на завершающей стадии лечения мы проводим склеротерапию фрагмента большой подкожной вены на голени и склеротерапию крупных коллатсралей;

4. Чрескожную пункционную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем можно проводить изолированно в отсроченном порядке как самостоятельную процедуру после снижения проявлений дерматита и экземы.

5. Стволовую склеротерапию на голени проводим после завершения лазерной облитерации перфорантных вен под ультразвуковым контролем. Целесообразнее выполнять ее после снижения проявлений дерматита и экземы;

6. Медикаментозная и компрессионная терапия после операции обязательна, и является важным элементом лечения.