Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов в комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности

?Г6 о* - 8 0« В*

Министерство Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации Уральская Государственная Медицинская Академия

На правах рукописи

ИДОВ ИГОРЬ ЭДУАРДОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИИ ОЗОНИРОВАННЫХ РАСТВОРОВ КРИСТАЛЛОИДОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14,00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург -1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Уральской Государственной Медицинской Академии (зав. кафедрой д.м.н., проф. Николаев Э.К.) на базе Городской Клинической Больницы Скорой Медицинской Помощи г.Екатеринбурга (гл. врач Чеснов B.C.).

Научны йруководитель:

доктор медицинских наук В. А. Рудяов

Официальны еоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Егоров

кандидат медицинских наук A. JI. Левит

Ведущееучреждение:

Научно-Исследовательский Институт Общей

Реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук, г.Москва.

Диссертационного Совета N Д.084.10.02. Уральской Государственной Медицинской Академии (620028, г.Екатеринбург, Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной Медицинской Академии ( г.Екатеринбург, Ермакова, 17).

Автореферат разослан 52^,1996 г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Н. П. Макарова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При развитии полиорганной недостаточности на фоне различных критических состояний, смертность пациентов составляет от 32 до 94% (Г.А. Рябов, 1994, Р.Н. Лебедева 1995; F.B. Cerra, 1993). Причинами такой высокой летальности следует считать отсутствие единых критериев оценки ранних проявлений, стертость клинической картины и позднее начало адекватного лечения.

Отсутствие единой классификации не способствует стандартизации единого подхода к проблеме полиорганной недостаточности и, как следствие, не позволяет оптимизировать результаты интенсивной терапии.

"Наводнение" организма при полиорганной недостаточности метаболитами и продуктами извращенного обмена является следствием основной медиаторно-цитокиновой реакции, происходящей в тканях на поверхности клеточных мембран. (Г.А.Рябов, 1994; А.П.Зильбер, 1995; J.Shilling, 1994; P.T.Shumaker, 1989).

К факторам эндогенной интоксикации, которые играют выраженную роль в прогрессировании полиорганной дисфункции следует отнести бактериальные экзо- и эндотоксины; микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности; промежуточные и конечные продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях (мочевина, креатинин, билирубин); накопление в патологических концентрациях таких компонентов регуляторных систем как циркулирующие иммунные комплексы, биогенные амины, продукты перекисного окисления липидов и прочие факторы (Ю.Н.Белокуров, 1988; В.А.Гологорский, 1988; И.А.Ерюхин, 1989).

Главная задача интенсивной терапии полиорганной недостаточности - создание комплекса мероприятий, направленных на поддержание ведущих и наиболее часто поражаемых органов и систем. Причем, основная идея в том, чтобы начинать такую терапию еще до их поражения.

Удаление избытка метаболитов и дистальных медиаторов -перспективная и достижимая в настоящих условиях задача. Недостаточность механизмов эндогенной детоксикации подталкивает к необходимости моделирования защитных функций организма для коррекции проявлений зндотоксикоза.

Предложенные к настоящему моменту принципиальные подходы этого направления чрезвычайно разнообразны, а порой и противоречивы. Главным недостатком в этой ситуации становится их невысокая эффективность в ряде клинических случаев, являющихся

следствием дисфункции основных защитных детоксицирующих систем организма.

Возможно предположить, что создание модели биологической системы, работающей по электрохимическому принципу и использующей в качестве окислителя один из дериватов молекулярного кислорода, позволит оптимизировать работу органов и систем человеческого организма, реализующих детоксицирующую функцию. Поскольку формирование и развитие полиорганной недостаточности связано с увеличением уровня веществ эндогенного происхождения, обладающих непосредственно токсическим воздействием на функцию органов и систем, в том числе и ответственных за , детоксикацию, использование модели физиологической защиты очевидно необходимо. Перспективен поиск безопасного метода, способного моделировать механизмы очищения организма от токсинов и продуктов межуточного обмена.

Изучение экспериментального и клинического материала по использованию триплетаого кислорода - озона ( К.Н.Конторщикова, 1992; Б.А.Королев, ПА.Бояринов, 1983; Г.В.Кадер, 1989; С.П.Пе-ретягин, 1992; А.Сеппо,1986; Е.И.Яковлева, 1993 и др.), потребовало осмысления и анализа эффекта этого вещества в интенсивной терапии состояний, осложненных органной дисфункции.

Цель работы.

На основании изучения клинического течения и основных звеньев патогенеза полиорганной недостаточности выявить целесообразность и рациональность использования внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов (ОЗРК) в комплексной терапии этого состояния.

Основные задачи исследования.

1. Осуществить рандомизированную оценку эффективности использования внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов для пациентов с полисистемной дисфункцией.

2. Исследовать влияние растворенного озона у пациентов с полиорганной недостаточностью на биологические механизмы:

* систему фагоцитоза

* параметры кислородного транспорта организма

""патогенную микрофлору при наличии ПОН на фоне

инфекционно-воспалительного очага

3. Оценить степень прямого и опосредованного (через продукты перекисного окисления липидов) повреждающего действия внутрисосудистой озонотерапии и продемонстрировать безопасность использования лечебной дозы озона,

4. Обосновать тактику и программу комплексной интенсивной терапии с использованием внутривенной инфузии ОЗРК для пациентов с полиорганной недостаточностью в зависимости от характера органной дисфункции н тяжести состояния.

Научная новизна. В работе впервые проведен рандомизированный анализ клинических эффектов внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов у пациентов с полиорганной недостаточностью в зависимости от исходной тяжести состояния и структуры системной дисфункции. Показана эффективность и целесообразность использования названного метода у больных с почечно-печеночной недостаточностью с исходной оценкой тяжести состояния по APACHE- II от 13 до 20 баллов. Подтверждены и продемонстрированы в клинических исследованиях экспериментальные данные о стимуляции фагоцитарного ответа нейтрофильных лейкоцитов, оптимизация доставки кислорода к тканям и рост бактерицидного потенциала крови под действием растворенного озона. Обосновано использование терапевтической концентрации озонированного 0,9% изотонического раствора NaCl ( 8-12 мг/л ) и суточной лечебной дозы озона - 4-6 мг/сутки у больных с полиорганной недостаточностью с позиций прямого и опосредованного повреждающего действия озона на человеческий организм.

Практическая значимость работы. Определена структура системной дисфункции, при которой использование внутрисосудистой озонотерапии имеет клинический эффект. Обоснована целесообразность использования внутривенной инфузии растворов кристаллоидов в фазе стабильного гиперметаболизма при почечно-печеночной недостаточности. Продемонстрирована целесообразность включения внутривенной инфузии ОЗРК в комплекс интенсивной терапии ПОН, развившейся на фоне инфекционно-воспалительного очага. Предложены прогностические критерии возможного исхода состояния пациентов с ПОН в зависимости от степени ответной реакции организма на внутривенную озонотерапию. Проведена независимая химическая экспертиза озонированного раствора для медицинского использования на предмет содержания хлорных кислот и получено заключение о химической безопасности используемого препарата.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор внутривенной инфузии ОЗРК как метода интенсивной терапии у пациентов с полиорганной недостаточностью должен производиться в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния и характера органной дисфункции.

2. Инфузия озонированных растворов кристаллоидов сопровождается увеличением биоцидного потенциала крови и стимуляцией фагоцитарного ответа.

3. В условиях внутрисосудистого введения ОЗРК наблюдается ускоренное окисление эндогенных продуктов ПОН - креатинина, мочевины и билирубина, что способствует сокращению длительности течения синдрома эндотоксикоза.

4. Использование растворенного озона в лечебной дозе 4-6 мг/сутки восстанавливает баланс в системе ПОЛ-АОА крови за счет увеличения уровня концентрации фермента антиоксидантной защиты-церулоплазмина и не обладает прямым повреждающим действием на форменные элементы периферической крови .

5. Включение внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов в комплексную терапию полисистемной дисфункции способно уменьшать длительность пребывания больных в ОРИТ и летальность при ПОН.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга, Областного ожогового центра и Городского противосепсисного центра, в лекционном и учебном материале двух кафедр анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии и ряда больниц города.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной клинической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах"(Екагеринбург, 1993), Городской конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в ГКБ СМП" (Екатеринбург, 1993), 3-м Международном конгрессе "Иммунные последствия травмы, шока и сепсиса. Механизмы и терапевтические подходы." (Мюнхен, 1994), Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии" (Екатеринбург, 1994), заседании областного НМО анестезиологов и реаниматологов (Екатеринбург, 1994), Пленуме Всероссийского Общества Анестезиологов и Реаниматологов (Н.Новгород, 1995).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде научных статей и тезисов докладов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Кроме того, диссертация содержит 24 таблицы и 7 рисунков, библиографический указатель, включающий 69 отечественных и 87 иностранных источников.

Считаю приятным долгом выразить сердечную благодарность научному консультанту заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской Государственной Медицинской Академии профессору Э. К. Николаеву за ценные рекомендации и помощь в выполнении настоящей работы.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных.

Работа основана на изучении результатов проспективного и ретроспективного исследования 256 больных, у которых течение основного заболевания осложнилось развитием синдромов органной (системной) дисфункции. Основную группу составили 144 больных, которым в процессе лечения проводилась внутрисосудистая инфузия озонированных растворов кристаллоидов, контрольную - 112 больных.

Проявления органной или системной дисфункции регистрировались, используя клинико-лабораторные критерии R.Bone (1991).

Из общего количества 236 больных находились на лечении в отделении поливалентной реанимации, куда они поступали после выполненной операции из Городского Противосептического Центра, отделений неотложной хирургии, неотложной урологии и гинекологии или из отделения неотложной терапии. 30 пациентов проходили лечение в палате интенсивной терапии Областного Ожогового: Центра в период с 1990 по 1994 гг. Все указанные отделения и центры расположены на базе Городской Клинической больницы Скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга.

Характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ

озон контроль

общее количество больных умершие больные Балл по APACHE-II возраст (в годах) 144 23 17,6+0,82 46,3±2,4 112 28 17,83±1,23 47,1±2,2

Среди наблюдавшихся больных мужчины составили 53,7%; женщины - 46,3 %. Очеридно, что основную массу больных составляли лица трудоспособного возраста.

В целом распределение больных по нозологическим формам отражено в таблице 2.

Таблица 2.

Нозологическая характеристика групп больных, включенных в разработку.

Диагноз Озон Контроль

п=144 п=112

1.Перитонит 35(24,3%) 29(25,8%)

2.Панкреонекроз 8(5,6%) 5(4,5%)

З.Острая кишечная 12(8,3%) 14(12,5%)

непроходимость

4.Желудочно-кишечное 16(11,1%) 12(10,7%)

кровотечение

5-Ожоговая болезнь 20(13,9%) 10(8,9%)

б.Менингит 7 (4,9%) 3 (2,7%)

7.Полисинуит 4 (2,8%) 3 (2,7%)

8.Медиастенит 2(1,4%) 1 (0,9%)

9.0стрый пиелонефрит 11(7,6%) 12(10,7%)

Ю.Аденома простаты 2(1,4%) 2(1,8%)

11.Пневмония 14(9,7%) 12(10,5%)

12.Воспал.поражение 5 (3,5%) 5 (4,5%)

мягких тканей

13.Прочие 8 (5,5%) 4 (3,6%)

Результаты исследования структуры тяжести исходного состояния в исследуемой группе представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Структура тяжести состояния по АРАСНЕ-И

озон контроль

п=144 п=112

1.Средний индекс тяжести 17,60±0,82 17,83±1,23

2,Количество больных с индексом 69(47,9%) 52(46,4%)

АРАСНЕ<13

З.Количество больных с индексом 47(32,6%) 39(34,8%)

APACHE 13-20

^.Количество больных с индексом 28(19,5%) 21(18,8%)

АРАСНЕ>20

Краткая характеристика методов исследования.

Для разрешения поставленных в работе задач и контроля за состоянием основных гомеостатических параметров использовался комплекс инструментально-лабораторных методов, включавши! комплексные исследования центральной и периферической гемодинамики, анализ газового состава крови и кислородного бюджета организма, а также компьютеризированную оценку кислородтранспортных свойств крови. В ходе работы проводился автоматизированный контроль количественного состава форменных элементов периферической крови с графическим отображением распределения эритроцитов по объему.

Для оценки функционального состояния печени и почек, степени и динамики их дисфункции исследовались: количество общего белка сыворотки крови рефрактометрическим способом, белковые фракции методом электрофореза , концентрация билирубина крови, клеточных " ферментов: АсАТ-аспартат-аминотрансферазы, АлАТ-аланинаминотрансферазы спектрофото-метрическим методом. Мочевина и креатинин крови определялись

фотоэлектрокалориметрическим способом на аппарате "ФЭК-1-М". Для диагностики расстройств электролитного баланса использовался метод плазменной фотометрии.

Функциональное состояние центральной нервной системы оценивалось по шкале Глазго.

С целью определения интегральной "количественной оценки тяжести состояния при поступлении и в процессе интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью использовалась шкала APACHE-II , учитывающая комплекс физиологических переменных, возраст, сопутствующую патологию.

С целью выяснения тяжести процесса и оценки степени эндотоксикоза рассчитывался индекс лейкоцитарной интоксикации Кальф-Калифа .показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы . Клиническая оценка фагоцитарной

активности нейтрофильных лейкоцитов проводилась по Берману-Славской в модификации Олейниковой. С целью изучения иммунного статуса у больных с органной дисфункцией функциональной активности клеток фагоцитирующей системы проведено исследование с помощью метода биохемолюминесценции. Определение общей окислительно-восстановительной активности нейтрофилов выполнено, используя тест восстановления нитросинего тетразолия -

нет.

Практически у всех больных выполнялись бактериологические исследования в режиме бактериологического мониторинга.

Анализ клинической эффективности внутрисосудистой озонотерапии проводился в соответствии с основными принципами построения рандомизированных клинических исследований.

Результаты клинических и биохимических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ на персональном компьютере IBM PC/AT 386. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение (*) и стандартная ошибка (ш). Достоверность изменений средних признавалась при вероятности ошибки р меньше или равно 0,05.

Методы интенсивной терапии у больных с полиорганной недостаточностью были стандартизированы и включали оперативное лечение, последующую оптимизацию кислородного транспорта посредством респираторной поддержки, нормализацию сердечного выброса, сосудистого тонуса и периферического кровообращения.

Для проведения длительной адекватной инфузионно-трансфузионной терапии у больных обязательно выполнялась катетеризация центральных вен

Одно из центральных мест в комплексе терапии гнойно-септических процессов с органной дисфункцией отводилось антибактериальной терапии, которая строилась на принципах, принятых в нашей клинике (В.А.Руднов, 1995).

К рассмотрению вопроса о возможности и целесообразности применения метода экстракорпоральной детоксикации приступали лишь после выполненной радикальной хирургической операции, ликвидации циркуляторных нарушений и гипоксемии. Метод форсированного диуреза - универсальный способ ускоренного выведения токсинов использовался у всех больных без ОПН. У 144 больных в качестве способа детоксикации служил метод непрямого электрохимического окисления озонированными растворами кристаллоидов.

Способ осуществлялся следующим образом. Синтез озона производился в потоке кислорода ( скорость потока кислорода -1л/мин ) в барьерном электрическом разряде при помощи прибора "Озонатор для озонотерапии" (г. Омск №84533, г. вып.1993), после чего газообразный озон пропускался через флакон со стерильным 0,9% раствором NaCl для внутривенного использования с соблюдением правил асептики в течение 15 минут. Концентрация растворенного озона контролировалась стандартным иодтитрометрическим способом с чувствительностью данного метода 0,005 мг/л (А.Ю.Варес, В.И.Зайцева, 1982). Рабочая концентрация озона в растворе для инфузии составляла 8-12 мг/л. Суточная доза для больного - 4-6 мг (500 мл озонированного раствора NaCi). Введение раствора больному осуществлялось внутривенно капельно в течение 45-60 минут ( преимущественно инфузия проводилась с использованием катетера в магистральной вене ). Схема лечения была стандартизирована и состояла в капельном внутривенном введении 500 мл раствора в течение 3-х дней подряд ежедневно.

У большинства пациентов применялся вариант комбинированного (парентеральное + энтеральное) питание.

Химическая экспертиза озонированного раствора хлорида натрия, полученного на аппарате "Озонатор" (г. Омск)

С целью определения возможной токсичной концентрации в растворе уровня содержания хлорных кислот была произведена химическая экспертиза озонированного 0,9% раствора NaCl независимыми экспертами. Исследование было проведено в лаборатории Восточного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского углехимического института ( ВУХИН ) по известным методикам (Уильяме У.Дж. "Определение анионов: справочник", М.,"Химия", 1982). Опытный озонированный физиологический раствор для анализа приготовлялся по стандартной методике и был пригоден для медицинского использования.

В заключении химической экспертизы указано, что в озонированном растворе хлорида натрия медицинского для внутривенных инфузий хлорные кислоты в пределах 0,05 - 10 ррт не обнаружены ( Заключение о содержании хлорных кислот 040196 N 0627-06, ВУХИН, Екатеринбург). Данные проведенной экспертизы свидетельствуют о биологической безопасности озонированного 0,9% раствора NaCl с содержанием озона в растворе 8-12 мг/л в отношении содержания хлорных кислот и позволяют рекомендовать его для медицинского использования.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

влияние внутрисосудистой инфузии озонированных растворов кристаллоидов на течение почечно-печеночной

дисфункции. У 85,2% выживших пациентов исследуемой группы с клиническими признаками почечно-печеночной дисфункции при внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов отмечено быстро развивавшееся во времени и статистически значимое снижение уровня "азотистых шлаков" - мочевины и креатинина, а также исходно высокого уровня билирубина и трансаминаз. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ НА УРОВЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ _(п = 103)_

1с утки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

показатель, ед. измерен. озон контроль озон контроль озон контроль озон контроль

креатннин крови, ммоль/л 0,30± 0,07 0,31± 0,05 0,29+ 0,03 0,29± 0,04 0,14+ 0,02* 0,27± 0,04 0,11 + 0,03* 0,16+ 0,09*

мочевина плазмы, ммоль/л 16,3+ 0,7 15,9+ 0,8 15,2± 0,8 14,2± 0,8 7,3± 0,4* 8,8± 0,6* 7,4± 0,3* 7,2± 0,6*

билирубин крови, мкмоль/л 42,1± 2,9 44,3+ 1,8 16,2± 3,3* 41,7± 2,7 17,1± 2,2* 20,2± 1,9* 15,5± 2,3* 18,8± 1,1*

алашшамино- трансфераза, у.е. 2,06+ 0,02 2,03± 0,04 1,21± 0,27* 1,98± 0,11 0,68+ 0,07* 1,87+ 0,35 0,45+ 0,13* 1,06± 0,11*

аспартатамн- нотрансфераза у.е. 1,97± 0,08 1,87± 0,12 1,05± 0,22* 1,79± 0,06 0,95± 0,32* 1,71± 0,16 0,76+ 0,17* 1,12± 0,21*

* - р < 0,05

Из приведенных данных исследования очевидно, что применение внутривенной инфузии озонированых растворов кристаллоидов позволило добиться статистически значимых изменений уровня показателей печеночной дисфункции к 3 суткам, а уровня "азотистых шлаков" - к 5 суткам течения заболевания. В контрольной группе при проведении традиционного комплекса интенсивной терапии подобные изменения регистрировались лишь к 7 суткам течения болезни.

У умерших больных с проявлениями почечно-печеночной дисфункции в обеих группах не было зарегистрировано достоверного регресса уровня вышеперечисленных маркеров органной недостаточности. Полученные результаты проведенного исследования позволяют предполагать прогностическую ценность наличия реакции показателей почечно-печеночной дисфункции на внутривенную инфузию озонированного раствора в плане возможного исхода состояния.

У 41 пациента исследуемой группы (28,3%) с наличием инфекционно-воспалительного очага, ставшим причиной развития полиорганной недостаточности, была проведена оценка уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу. При оценке результатов зарегистрировано статистически достоверное снижение ЛИИ через 24 часа после внутривенной инфузии озонированного раствора хлорида натрия с 10,23±3,16 до 4,62± 0,56 ( р < 0,01) в основной группе. В контрольной группе ( 36 пациентов) подобных изменений в течении 24 часов после начала интенсивной терапии не наступало, изменения ЛИИ в этой группе были недостоверными ( ЛИИ исходный = 11,05±2,23 ; ЛИИ через 24 часа = 9,87±2,86). Этот факт свидетельствовал об ускорении регресса инфекционно-воспалительного процесса под воздействием растворов, насыщенных озоном. Возможно связать это со способностью озона снижать уровень цитокинов. Важным обстоятельством стало подтверждение факта более высокой эффективности внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов при исходно высоком ЛИИ по сравнению с гемосорбиией у больных с сепсисом (В.А.Руднов,1995).

1

Рис.1. Динамика изменений ЛИИ при внутрисосуднетой

озонотерапии.

Отдельного внимания заслуживал факт достоверного снижения уровня глюкозы после сеанса внутривенной озонотерапии с 5,4±0,38 ммоль/л до 3,6±0,43 ммоль/л ( р < 0,01). В одном случае зарегистрировано значительное снижение уровня гликемии с 5,9 ммоль/л перед внутривенной инфузией озонированного 0,9% раствора КаС1 до 2,1 ммоль/л после ее окончания, которое явилось противопоказанием для проведения дальнейшей внутрисосудистой озонотерапии.

Факт снижения уровня гликемии может быть связан, с одной стороны, с непосредственным ее окислением озоном, а, с другой стороны, возрастанием ее потребления и утилизации вследствие "метаболического взрыва". В любом случае, при использовании внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов показана оценка исходного уровня глюкозы крови и динамический контроль этого параметра во времени. Кроме того, целесообразным представляется включение в состав инфузионной терапии, предшествующей внутрисосудистому введению растворов озона, глюкозосодержаших сред.

бактерицидность. С целью определения бактерицидного эффекта внутрисосудистой инфузии озонированных растворов кристаллоидов проведена оценка результатов бактериологического исследования у 46 пациентов основной группы с явлениями полиорганной недостаточности, развившимися на фоне наличия инфекционно-воспалительного очага.

У 21 пациента из 46 (45,7%) в ходе бактериологического исследования крови была обнаружена бактериемия. В этих случаях у всех пациентов после проведения однократной инфузии озонированного изотонического раствора ЫаС1, содержащего суточную разовую дозу озона - 4-6 мг, забирался контрольный анализ гемокультуры. Ни в одном из контрольных посевов крови (100%) не было обнаружено роста штаммов микроорганизмов, высевавшихся из кровотока ранее. Другими словами, посевы крови после сеанса внутрисосудистой озонотерапии у этих пациентов были стерильными.

Для корректного сравнительного анализа бактерицидного действия внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов была сфомирована контрольная группа, в которую вошли 25 пациентов с верифицированным инфекционно-воспалительным очагом, ставшим причиной развития полиорганной недостаточности. Выборка пациентов контрольной группы производилась ретроспективно с учетом признаков рандомизированного исследования.

Сравнительная оценка исследуемой и контрольной групп продемонстрировала следующее:

Таблица 5.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БАКТЕРИЦИДНОГО ДЕЙСТВИЯ

ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАП] ИИ

осн.группа контроль

количество больных 28 25

исходный балл АРАСНЕ-И 16,7± 0,82 15,8± 0,97

% положительн. гемокультуры к 7 суткам 0% 28%

летальность ( %) 6(21,4%) 11 (44,0%)

Как видно, исходная тяжесть состояния пациентов в основной и контрольной группах была идентичной. Это позволило сравнить результаты посевов гемокультуры в обеих группах к 7 суткам течения заболевания. Обнаружилось, что несмотря на комплексную антибактериальную терапию, проводимую всем пациентам с признаками дисфункции на фоне инфекционно-воспалительного очага, у 7 пациентов в контрольной группе были получены положительные результаты посевов. У пациентов исследуемой группы посевы крови оставались стерильными к 7 суткам. Этот факт следовало объяснить выраженным биоцидным эффектом растворенного озона в отношении инфекционных микроорганизмов.

Летальность в контрольной группе оказалась в 1,83 раза выше, чем в основной , хотя исходная тяжесть пациентов была одинаковой. Причинами смерти в исследуемой группе стали: прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне инфекционно-воспалительного очага - в 4 случаях, шоковый синдром и тяжелая пневмония - по одному случаю. При оценке этиологии летальных исходов в контрольной группе отчетливо прослеживается рост количества прогрессирующей ПОН ( 6 случаев) и бактериальной пневмонии (3 случая) как причин неблагоприятного исхода заболевания. По причине шока в контрольной группе погибли 2 больных.

состояние фагоцитоза. Известным фактом является нарушение системы иммунной защиты организма при развитии критического состояния. Состояние системы клеточного иммунитета при развитии полиорганной недостаточности в условиях наличия гнойно-воспалительного очага сопровождается угнетением фагоцитарной активности мононуклеаров, в частности нейтрофильных лейкоцитов.

С этой позиции оценка состояния нейтрофильного фагоцитоза при внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов (ОЗРК) представляется важной и необходимой.

Клиническая оценка эффективности использования предложенного метода проведена с использованием определения фагоцитарной активности лейкоцитов по Берману-Славской в модификации Олейниковой.

Полученные результаты представлены в таблице:

Таблица 6.

Оценка ФАЛ по Бермаи-Славской _(п=20)_

исходное через 24 часа после Оз

Активность фагоцитоза 84±0,2% 91,1%±0,3*

Интенсивность 8,65±0,12 12,3±0,02*

фагоцитоза

Фагоцитарное число 10,2±1,01 11,2±0,6

Завершенность 0,36+0,07 0,58±0,12*

фагоцитоза

Эффективность 229,5±24,2 401,7±19,9*

фагоцитоза

* • р < 0,05

Проведенные исследования свидетельствуют о существенной активации и завершенности фагоцитоза. Вероятно, некорректно связывать стимуляцию завершенности фагоцитоза ("коэффициента бактерицидности") только лишь с изменениями в системе фагоцитоза, так как озон сам по себе обладает высокой биоцидной активностью. Но изменения показателя АФ (активности фагоцитоза) увеличивающегося в статистически достоверных пределах, вероятно связаны с непосредственным влиянием внугрисосудистого действия озона на этот процесс.

Учитывая сроки наступления эффекта ( через 24 часа после внутривенной инфузии озонированного изотонического раствора ИаС1 ), целесообразно прогнозировать возможность активации нейтрофильного фагоцитоза у больных с полиорганной недостаточностью, развившейся в условиях нарушенного клеточного иммунного ответа.

В ходе дальнейшего анализа возможного влияния внутривенного использования ОЗРК проведена оценка кислородзависимой метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов методом биохемолюминисценции (БХЛ), иллюстрирующим их функциональную способность.

Рис. 2. Изменение бмохемолюмшшсценцнп клетки под действием озоиа

Рисунок иллюстративно демонстрирует возрастание уровня БХЛ клетки при внутривенном использовании озонированного раствора в 9,5 раз. В дальнейшем отмечено снижение этого показателя через сутки до 56,8 ед. Но, тем не менее, по сравнению с исходным значением активности иейгрофилов этот показатель превышал его в 3,3 раза, что является статистически достоверным различием.

В ходе проспективного исследования проведено определение общей окислительно-восстановительной активности нейтрофильных лейкоцитов с использованием теста восстановления нитросинего тетразолия - НСТ. Результаты оценки представлены в таблице:

Таблица 8.

Оценка фагоцитоза по НСТ-тесту( п=17)

до ннфузии через 1 сутки через 7 суток

24,6+0,3 56,1+0,6* 29,4±0,8

* - р < 0,05

Статистически достоверное увеличение общей окислительно-восстановительной активности нейтрофильных лейкоцитов в 2,3 раза свидетельствовало об активации ферментных систем нейтрофила, а, следовательно, и о росте активности фагоцитоза в целом. Возникавшие после внутривенной инфузии ОЗРК изменения окислительно-восстановительной активности сохранялись в течение 7 суток.

При оценке полученных результатов важным обстоятельством являлась различная степень стимуляции

фагоцитарного ответа у больных с гнойно-воспалительным процессом. Ретроспективно возможно проанализировать этот факт, выделив среди общего количества пациентов 2 группы.

В первую группу вошли 14 пациентов (70%), у которых в течение первых суток после внутривенной инфузии ОЗРК возникали изменения, свидетельствовавшие о выраженной стимуляции фагоцитоза.

Во вторую группу были включены б пациентов (30%), у троих из которых подобные изменения не имели статистически достоверного характера, но в последующем, после 2-3-кратной внутривенной инфузии озонированного раствора приобретали достоверный характер, и 3 пациентов (15%), у которых стимуляции фагоцитарного ответа не было зарегистрировано вовсе, несмотря на 3-4-кратную инфузию ОЗРК.

Оценив состав больных, структуру и длительность течения синдромов полиорганной недостаточности, исходную тяжесть состояния пациентов, оказалось, что эти показатели были различными в обеих группах.

Таблица 9.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ С" ГИМУЛЯЦИИ ФАГОЦИТОЗА

1 группа (п=14) 2 группа (п=6)

исходная оценка тяжести (балл APACHE) 14,3± 0,3 18,05 ±0,4*

структура ПОН (количество пораж. систем) 2,0 3,7± 0,2*

количество умерших больных ( %) 1(7,14%) 4(66,7%)

* - р < 0,05

Проанализировав результаты , необходимо сделать вывод о неоднозначном воздействии внутривенной инфузии ОЗРК на стимуляцию фагоцитарного ответа.

Экстраполируя полученные при проведенном анализе данные, возможно предположить, что отсутствие стимуляции нейтрофильного фагоцитоза в первые сутки после начала внутривенной инфузии ОЗРК может служить прогностическим критерием длительности течения синдромов полиорганной недостаточности и уровня летальности.

В дальнейшем необходимым представлялся анализ возможного травмирующего действия внутрисосудистой озонотерапии, и, в частности, анализ токсического влияния озона, который разлагаясь в кровеносном русле человека с образованием

перекисей, способен активировать процессы перекисного окисления липидов.

Таблица 10.

СИСТЕМА ПОЛ-АОА КРОВИ В УСЛОВИЯХ ВНУТРИВЕННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ.

показатель исходное через 1 час после инфузии раствора Оз через 24 часа после инфузии раствора Оз

МДА, (ммоль/л) 0,386±0,05 0,433±0,07 0,395±0,07

Церулоплазмин, (мг % ) 43,65±3,3 56,5±4,1* 42,6+5,2

СОД,(у.е.) 280,3±24,7 287,0+30,4 293,0±19,5

каталаза, ( ммоль Н2О2 / мг НЬ / мин.) 98,15±9,4 105,0±11,4 88,6±8,8

* - р < 0,05

Необходимо отметить, что исходный уровень конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида в исследуемой группе был выше нормальных значений. Закономерным следствием в этом случае выглядит и снижение уровня одного из основных ферментов клеточной защиты от травмирующего действия активных форм кислорода - каталазы. Снижение исходного уровня церулоплазмина ( фактора неферментной антиокислительной активности крови) могло быть, наряду с упомянутой причиной, связано с наличием среди пациентов исследуемой группы больных с признаками печеночной дисфункции. В итоге возможно резюмировать наличие исходного нарушения баланса в системе ПОЛ- АОА у пациентов с имеющейся полиорганной недостаточностью.

Через 1 час после внутривенной инфузии 0,9% раствора КаС1, содержащего суточную лечебную дозу озона - 4-6 мг, были отмечены следующие изменения.

Уровень малонового диальдегида увеличивался в статистически недостоверных пределах, что свидетельствовало о незначительной активации процессов перекисного окисления липидов под воздействием озона.

Но, с другой стороны, зарегистрировано увеличение уровня церулоплазмина на 30,2% и общей антиокислительной активности крови на 21,3%о. Эти изменения носили статистически достоверный характер. Уровень супероксиддисмутазы также имел тенденцию к увеличению, хотя это изменение не было статистически значимым.

В целом очевидно, что увеличение антиоксидантных свойств крови, возникающее под действием внутрисосудистой озонотерапии, восстанавливает баланс в системе ПОЛ-АОА , стабилизирует эту систему и может служить фактором, способным позитивно влиять на проявления органной недостаточности в критическом состоянии.

Через 24 часа наблюдалось снижение исследуемых показателей системы ПОЛ-АОА к исходному уровню. Это диктовало необходимость повторного , введения лечебной дозы озона. Продолжительность внутрисосудистой озонотерапии для коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОА составила в среднем 3 сеанса, о чем свидетельствовала последующая нормализация показателей ПОЛ -АОА.

состояние газового состава крови и центральной гемодинамики. влияние внутрисосудистой озонотерапии на

кислородный статус организма. У 19 пациентов исследуемой группы, имевших клинические признаки дыхательной недостаточности, 9 (47,4%) из которых нуждались в респираторной поддержке путем проведения искусственной вентиляции легких, была проведена оценка показателей газового состава крови и кислородного транспорта.

Изменения газового состава крови представлены в таблице 11. Из представленных данных обращает на себя внимание достоверное увеличение показателя ра02 (парциального давления кислорода в артериальной крови) с 86,5 mm Hg до 96,6 mm Hg, а также рост показателя SaOz (сатурации кислорода) с 92,8% до 97,7%, который также имел статистическую значимость.

Таблица 11.

ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ПРИ

ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ ( п = 19)

до инфузии Оз после ннфузии Оз

рНа 7,39+ 0,17 7,38+0,19

раОг (mm Hg) 86,5±1,2 96,6+2,2*

раСОг (mm Hg) 39,8±7,4 36,6±5,5

SaOz (%) 92,8±2,1 97,7±2,2*

BE (ммоль/л) -0,87±0,04 -1,37+0,11

* - р < 0,05

Возможно связать такое изменение вышеуказанных показателей с ростом кислородной емкости крови. Прочие показатели газового состава крови, как видно из данных, приведенных в таблице, не изменялись в ходе сеанса внутрисосудистой озонотерапии.

Логичным следствием регистрированных изменений выглядело последующее изменение показателей системы кислородного транспорта в условиях внутривенной ннфузии

озонированных растворов кристаллоидов. Результаты исследования представлены в таблице:

Таблица 12.

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ КИСЛОРОДНОГО ТРАНСПОРТА ПРИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ (п = 19)

до инфузии Оз после инфузии Оз

DO2 (мл / мин) 698,0± 6,3 734,2± 7,1*

avDO* (мл / л) 42,6± 11,1 43,4±14,0

CaOz (мл / л) 1,82±0,11 1,98±0,03*

0:Ext(%) 21,8+6,19 24,3±4,07

VO2 ( мл / мин ) 112,3± 5,4 116,1± 4,9

CI (л 1 МИН 1 И-Ф- ) 2,9+0,3 3,1± 0,5

* - р < 0,05

Увеличение кислородной емкости крови за счет роста сатурации гемоглобина привело к возрастанию уровня содержания кислорода в артериальной крови (СаОг), которое хотя и не имело статистической достоверности, тем не менее демонстрировало тенденцию к росту этого показателя.

В дальнейшем было отмечено увеличение доставки кислорода тканям (DOi) с 698 мл/мин до 734 мл/мин, которое было статистически достоверным.

С другой стороны, показатель экстракции кислорода тканями (Ог ext.) оставался практически неизменным до и после внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов. Этот факт объясняет последующее недостоверное изменение показателя артерио-венозной разницы по содержанию кислорода (avD02). В итоге потребление кислорода тканями (VO2) после сеанса внутрисосудистой озонотерапии не отличалось от исходных значений.

Для дальнейшего анализа эффекта воздействия внутрисосудистой озонотерапии на кислородтранспортную функцию крови, в частности на диссоциацию гемоглобина, была проведена количественная оценка "доступности" артериального кислорода тканям при помощи специальной компьютерной программы "Oxygen Status Algorithm ver 2.01" (Radiometer Copenhagen).

Результаты проведенного исследования представлены в таблице 13.

Полученные данные дополнительно продемострировали факт, характеризующий "доступность" кислорода при внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов - несмотря на достоверный рост значения Рх, возможно связанного с увеличением

5аОг, показатели параметров Сх и (2х не претерпевали аналогичных изменений. Это обстоятельство может быть связано с отсутствием изменений показателей экстракции кислорода тканями и артерио-венозной разницы по содержанию кислорода.

Таблица 13.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОСТУПНОСТИ КИСЛОРОДА ПРИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ (п = 15)

Показатель, пределы нормы до инфузии Оз после инфузии Оз

Рх, mm Hg Сх, ммоль/л (1,8 - 2,8 > Qx, (0,7 - 1,5 ) Pso, mm Hg 36,7± 1,2 2,03±0,34 1,41 ±0,27 28,5±0,43 39,3± 0,9* 2,07±0,21 1,63±0,17 29,7±0,83

* -р < 0,05

В целом, функциональное состояние гемического компонента транспорта кислорода у исследованных больных находилось в пределах компенсации. Смещения кривой диссоциации гемоглобина под действием внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов не отмечалось.

взимодействие озонированных растворов кристаллоидов с форменными элементами периферической крови.

Для исследования был использован способ автоматического контроля количества форменных элементов периферической крови с одновременным графическим контролем распределения эритроцитов по объему при помощи аппарата "Digicell" (Швейцария). Анализ производился путем забора трех проб крови: до инфузии озонированного раствора, через 1 час и через 24 часа после инфузии. В ходе аппаратного анализа производилась количественная оценка следующих показателей: количество эритроцитов ( RBC), количество гемоглобина ( HGB ), средний объем эритроцита ( MCV ), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците ( МСН ), гематокрит (HCT ), количество лейкоцитов ( WBC ), количество тромбоцитов (PLT). Полученные результаты представлены в таблице 14.

Итоговые результаты свидетельствовали об отсутствии каких-либо различий в функциональном состоянии форменных элементов крови через 1 час и через 24 часа после внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов.

Распределение эритроцитов по объему, отраженное графически автоматическим способом, свидетельствовало о полной идентичности исходной графической картины с данными, полученными через 1 час и через 24 часа после сеанса внутрисосудистой озонотерапии , другими

словами в условиях упомянутого метода не было зарегистрировано анизо- и пойкилоцитоза.

Таблица 14

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ

( п = 25)

1 2 3

RBC ( * 1012 / л) 3,7+0,3 3,7+0,3 3,6+0,2

HGB(г / л) 129,1 ±11,2 129,1±11,2 132,4+9,9

нет (%) 34,3+2,9 34,3±2,9 35,8±3,2

MCV ( у.е.) 82,8± 1,64 82,8± 1,64 84,2± 2,49

МСН (у.е.) 32,6+ 2,08 32,6+ 2,08 35,3± 4,37

WBC ( * 109 / л) 8,05+0,93 8,05+ 0,93 7,78± 1,24

PLT ( * 109 / л ) 297,67+ 35,3 297,67± 35,3 274,53± 24,6

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ..

структура и длительность синдромов полиорганной недостаточности. Для оценки клинического эффекта внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов была использована методология рандомизированного анализа, разработанная для пациентов с полиорганной недостаточностью, предполагающая индексирование по тяжести состояния и отдельным патологическим синдромам, субпопуляционный анализ и расчет 28-дневной выживаемости пациентов с ПОН[ 118,134].

Структура полиорганной недостаточности в исследуемых группах пациентов выглядела следующим образом (таблица 15).

У 76 пациентов (52,8%) в основной группе и у 63 пациентов (56,3%) в контрольной группе проявления острой дыхательной недостаточности потребовали респираторной поддержки путем проведения продленной искусственной вентиляции легких (у 42 -29,2% и у 39 - 34,9% соответственно).

Для корректного анализа влияния внутрисосудистой инфузии озонированных растворов кристаллоидов на длительность и характер течения синдромов полиорганной недостаточности одним из критериев рандомизации была избрана количественная балльная оценка по интегральной шкале APACHE - II.

С этой целью все больные с проявлениями системной дисфункции были разделены на три группы ( с учетом исходного балла APACHE - И). В первую группу вошли пациенты с исходной оценкой по APACHE - II, не превышающей 13 баллов; во вторую -пациенты с баллом APACHE - II от 13 до 20 баллов; в третью группу

вошли пациенты с баллом APACHE - И, превышающим 20 на момент интегральной оценки.

Таблица 15.

СТРУКТУРА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Оз (п=144) контроль(п=112)

Острая дыхательная недостаточность 76 (52,8%.) 3 (56,3%)

Острая почечная недостаточность 59 (41,0%) 47 (42,0%)

Острая печеночная недостаточность 31 (21,5%) 35 (31,3%)

ШОК 17(11,8%) 12(10,7%)

Энцефалопатия 29 (20,1%) 32 (28,6%)

Потребность в ИВЛ 42 (29,2%) 39 (34,9%)

Распределение больных по описанному принципу представлено в таблице 16.:

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО БАЛЛУ АРАСНЕ-Н

исходный балл Оз контроль

APACHE- II (п=144) (п=112)

менее 13 баллов 52 (36,1%) 43 (38,4%)

13 - 20 баллов 49 (34,0%) 39 (34,8%.)

свыше 20 баллов 43 (29,9%) 30 (26,8%)

Структура полиорганной недостаточности в различных по тяжести состояния группах пациентов была неоднородной. Обращает на себя внимание, что у пациентов обеих групп, исходная оценка APACHE - II которых не превышала 13 баллов, отмечались явления дисфункции лишь одного органа-"мишени": печени или почек. У подавляющего большинства больных (78,2%) с сочетанной почечно-печеночной недостаточностью исходный балл APACHE - II также не поднимался выше 13 баллов.

Появление в структуре полиорганной недостаточности явлений шока и респираторной дисфункции однозначно увеличивало количественную оценку тяжести состояния свыше 13 баллов. Признаки недостаточности двух органов (систем) приводили к возрастанию итогового балла APACHE - II до 20 баллов, а в случае сочетания острой дыхательной недостаточности с острой почечной недостаточностью и свыше 20 баллов. Признаки недостаточности трех и более органов - "мишеней" достоверно увеличивали исходную интегральную оценку тяжести состояния свыше 20 баллов.

Задачей настоящей работы являлось изучение влияния внутрисосудистой ннфузии растворов кристаллоидов на длительность течения синдромов полиорганной недостаточности (ПОН) и продолжительность их лечения.

При проведении оценки результатов особого внимания заслуживала динамика течения синдромов полиорганной недостаточности в группе пациентов с исходной количественной оценкой тяжести состояния 13 - 20 баллов по шкале APACHE - II по причине наличия в ней статистически достоверных изменений (рис. 3.).

Рисунок 3. Длительность течения синдромов ПОН у пациентов с исходной тяжестью состояния по APACHE - II13-20 баллов.

Полученные результаты продемонстрировали положительное воздействие внутрисосудистой инфузии растворов кристаллоидов на длительность течения органной недостаточности. Получено достоверное снижение сроков течения печеночной дисфункции ( в среднем с 4,5 до 2,2 суток), которое, возможно, следовало связать с увеличением скорости окисления билирубина и прямым защитным действием озона на печеночную клетку (Х.Клуг, 1990), учитывая снижение уровня трансаминаз в крови и рост парциального напряжения кислорода в крови, зарегистрированные в собственных исследованиях. Это обстоятельство иллюстративно доказывает возможность использования инфузии озонированных

¡а н

Контроль

ОДН

растворов кристаллоидов в качестве эффективного средства коррекции печеночной недостаточности.

Отсутствие достоверных различий продолжительности течения шокового синдрома у пациентов исследуемой и контрольных групп позволяет прогнозировать начало внутрисосудистой инфузии озонированных растворов кристаллоидов при отсутствии клинических критериев нестабильной гемодинамики. В отношении продолжительности прочих синдромов полиорганной недостаточности итоговые результаты свидетельствуют о тенденции к ее сокращению. Важную роль играют данные, свидетельствующие о сокращении сроков лечения проявлений полиорганной дисфункции в группе пациентов, получавших в комплексе интенсивной терапии внутрисосудистую инфузию озонированных растворов кристаллоидов.

Продолжительность лечения синдромов ПОН представлена в таблице 17:

Таблица 17.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМОВ

ПОН сутки )

озон контроль

Острая дыхательная 2,8±0,3 3,7±0,7

недостаточность

Острая печеночная 1,1 ±0,9* 3,8±0,4

недостаточность

Шок 2,1+0,4 2,7±0,02

Острая почечная 3,1±0,6 3,8±0,4

недостаточность

Энцефалопатия 1,9±0,5* 3,5±0,9

Продолжительность нахождения больных в ОРИТ 6,9±0,1* 8,5+0,1

* - р < 0,05

При оценке полученных результатов необходимо отметить достоверное уменьшение ряда показателей. Во-первых, это снижение длительности интенсивной терапии острой печеночной недостаточности с 4 до 1 суток, что подтверждает гипотезу о гепатопротекторном воздействии растворов озона; во-вторых, уменьшение продолжительности признаков энцефалопатии с 4 до 2 суток. Этот факт, вероятно, связан с увеличением прямой диффузии кислорода в клетки коры головного мозга за счет увеличения парциального давления кислорода в артериальной крови, последующего за внутрисосудистым введением озонированного изотонического раствора №С1.

Изменения сроков лечения прочих синдромов полиорганной дисфункции носили статистически недостоверный характер, но имели отчетливую тенденцию к уменьшению в большинстве случаев, что видно из таблицы.

Как следствие вышеперечисленных изменений произошло сокращение продолжительности нахождения пациентов с явлениями органной (системной) недостаточности в палате реанимации и интенсивной терапии. Этот показатель уменьшился с 8,5 до 7 суток, и данное изменение носило статистически достоверный характер.

Следует подчеркнуть, что включение в комплекс интенсивной терапии полиорганной недостаточности внутрисосудистой инфузии озонированных растворов кристаллоидов приводит к изменению сроков течения синдромов ПОН в сторону уменьшения, сокращает сроки интенсивной терапии системной дисфункции и уменьшает продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

анализ летальности. В целях объективного вывода об эффективности внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов внимательного анализа потребовала оценка структуры летальности пациентов исследуемой и контрольных групп. Данные об умерших пациентах представлены в таблице 18:

СТРУКТУРА ЛЕТАЛЬНОСТИ

Оз (п=144) Контроль (п=112)

Общая летальность 23(16%) 23(25,84%)

Прогрессирование ПОН 7 (30,43%) 13 (46,43%)

ШОК 5(21,74%) 6(21,43%)

Прогрессирование основного заболевания 2 (8,7%) 1(3,57%)

Пневмония 3(13,04%) 6(21,43%)

Профузное кровотечение 2 (8,7%) 0

ТЭЛА 1 (4,35%) 1(3,57%)

Острая сердечная недостаточность 3(13,04%) 1(3,57%)

Приведенные данные демонстрируют обстоятельство, что применение внутрисосудистой озонотерапии позволило снизить уровень общей летальности в исследуемой группе на 9,8 % (с 25,8% до 16%, р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. В исследуемой группе не было зарегистрировано ни одного случая летального исхода, причинно связанного с проведением сеансов внутрисосудистой озонотерапии.

Отдельный интерес представляет оценка причин смерти пациентов с позиции прогнозирования возможных лечебных эффектов внутривенной инфузии растворов озона.

Уменьшение количества умерших больных прослеживалось в двух группах: .по причине прогрессирования явлений полиорганной недостаточности - на 16% и по причине дыхательной дисфункции, развившейся на фоне пневмонии - на 8,4%. Позитивное влияние внутрисосудистой инфузии озонированных растворов на длительность течения „ , синдромов полиорганной недостаточности, продемонстрированное ранее, вполне объясняет этот факт. Помимо этого, уменьшение количества летальных исходов при бактериальной пневмонии могло быть связано с высокой бактерицидностью растворов озона.

Причиной летальных исходов у пациентов исследуемой группы стали осложнения основного заболевания, развившиеся в период устранения и купирования клинических и лабораторных проявлений ПОН. Купирование проявлений полисистемной дисфункции в комплексной терапии критического состояния потребовало в дальнейшем проведения интенсивной этиотропной терапии, которая у этих пациентов оказалась неэффективной. Иллюстрацией тому служат данные об увеличении количества летальных исходов по причине прогрессирования основного заболевания (на 5%) и по причине декомпенсации хронической сердечной недостаточности (на 10,5%).

Количество летальных исходов при шоковом синдроме в обеих группах оказалось идентичным (в среднем по 21,5%), что свидетельствовало о неэффективности внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов в комплексной терапии шока. Этот факт позволяет предполагать рациональность выбора времени начала внутрисосудистой озонотерапии при условии стабилизации показателей гемодинамики.

Необходимо прокомментировать факт увеличения количества летальных исходов в исследуемой группе по причине профузного кровотечения на 8,7%, указав, что в обоих случаях у пациентов не был устранен источник кровотечения (варикозное расширение вен пищевода и множественные острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). В контрольной группе не встречалось пациентов с подобными осложнениями основного заболевания.

Особое внимание в ходе исследования было уделено оценке структуры летальности в обеих группах в зависимости от исходной тяжести состояния пациентов. Критерием оценки для такого анализа послужил исходный балл APACHE-II:

Таблица 19.

СТРУКТУРА ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ (балл APACHE - И)

Оз (л =23) Контроль (п=28)

менее 13 баллов 1(4,3%) 1(3,6%)

13 - 20 баллов 6(26,1%) 10(35,7%)

свыше20 баллов 16(69,6%) 17(60,7%)

Из полученных результатов очевидно, что применение внутривенной инфузии озонированных растворов кристаллоидов позволило снизить уровень летальности в группе пациентов с исходной интегральной оценкой тяжести состояния по APACHE-II 13 -20 баллов на 9,6%.

С этой позиции выбор названного метода терапии у пациентов с исходной интегральной оценкой по APACHE-II от 13 до 20 баллов рационален и обоснован.

Увеличение количества летальных исходов в группе с исходной оценкой тяжести состояния свыше 20 баллов и отсутствие позитивной динамики у лиц с баллом APACHE-II менее 13 позволяют высказать мысль о нецелесообразности использования внутрисосудистой озонотерапии в качестве компонента интенсивной терапии у этой категории больных.

Наибольшая эффективность метода представляется у пациентов с исходной оценкой по APACHE-II от 13 до 20 баллов.

В дальнейшем ходе исследования эффективности метода с позиции влияния на характер летальности проведено сравнение кривых Каплан-Мейера, демонстрировавших 28-дневную выживаемость пациентов обеих групп. Результаты исследования представлены на рисунке 4.

Выявлено различие, проявившееся в исчезновении случаев летального исхода с 5 по 14 сутки в группе пациентов с полиорганной недостаточностью, получавших в комплексе интенсивной терапии внутривенную инфузию озонированного 0,9% изотонического раствора NaCl.

Различия между группами в течение первых 5 суток были недостоверными и носили несущественный характер, и отсутствие выраженных различий в этот период может быть связано с тем, что основной причиной смерти в этих случаях в обеих группах (в 85%) стало прогрессирование шокового синдрома.

с4

О

г Ш

и а Н 2 СЯ

Рисунок 4. Анализ 28-дневной выживаемости (кривые Каплан- Мейера)

Отсутствие статистически значимых различий в период с 14 по 28 сутки возможно объяснить тем, что основной причиной смерти в этих случаях стали: декомпенсация хронической сердечной недостаточности (13,04%), пневмония (8,7%), осложнения основного заболевания и тромбоэмболия легочной артерии (по 4,5% в каждом случае).

В целом, проведенный анализ 28-дневной выживаемости подтверждает гипотезу об эффективности внутрисосудистой озонотерапии в ряде клинических случаев полиорганной недостаточности и позволяет прогнозировать эффективность этого метода при его рациональном и обоснованном использовании.

ВЫВОДЫ.

1. Внутривенная инфузия озонированных растворов кристаллоидов в комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности обладает клинической эффективностью, сокращая сроки течения почечно-печеночной дисфункции с 5 до 3 суток и снижая уровень летальности на 9,8%.

2. Рациональным и обоснованным представляется использование метода внутривенной озонотерапии у пациентов с острой печеночной и острой почечно-печеночной недостаточностью в

фазе стабильного гиперметаболизма при исходной оценке тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-И от 13 до 20 баллов.

3. Использование растворов-переносчиков озона способно достоверно стимулировать фагоцитарный ответ нейтрофильных лейкоцитов периферической крови за счет увеличения их окислительно-восстановительной активности, в том числе и у больных с иммуносупрессией, достигать быстрого регресса (за 24 часа) исходно высоких значений лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличивать биоцидный потенциал крови ввиду выраженного микробицидного действия озона, оптимизировать доставку кислорода без существенного влияния на его потребление тканями организма.

4. Клинический анализ состояния системы ПОЛ-АОА крови демонстрирует способность растворов, содержащих озон, восстанавливать нормальный баланс в системе ПОЛ-АОА при его исходной дисрегуляции за счет увеличения уровня ферментов антиоксидантной защиты организма.

5. Лабораторная оценка прямого повреждающего действия озона на форменные элементы периферической крови свидетельствует о безопасности использования суточной терапевтической дозы озона -4-6 мг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для решения вопроса о показаниях к включению внутривенной инфузии ОЗРК в комплексную терапию полиорганной недостаточности необходима интегральная оценка исходной тяжести состояния по шкале APACHE-II и анализ структуры дисфункции.

2. Степень стимуляции фагоцитарного ответа в ответ на первый сеанс внутрисосудистой озонотерапии может быть прогностическим критерием течения синдромов ПОН. Благоприятный исход возможно предполагать при увеличении фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов в 2 и более раза.

3. При необходимости проведения больным внутривенной инфузии ОЗРК важно учитывать состояние антиоксидантного статуса организма и уровень реакций перекисного окисления липидов (уровень малонового диальдегида, церулоплазмина, каталазы, супероксиддисмутазы в крови).

4. Обязательным условием является включение в состав инфузионной суточной программы растворов глюкозы, а также, контроль уровня гликемии до и после сеанса внутрисосудистой озонотерапии.

5. Программа внутрисосудистой озонотерапии у пациентов с ПОН должна включать ежесуточные однократные сеансы внутривенного введения 500 мл 0,9% изотонического раствора NaCl, содержащего растворенный озон в концентрации 8-12 мг/л. Введение

раствора показано пациентам с исходной оценкой тяжести состояния по АРАСНЕ-И от 13 до 20 баллов, особенно при наличии дисфункции печени в стуктуре ПОН. Показанием для прекращения внутривенной озонотерапии должно являться снижение индекса APACHE-II менее 13 баллов.

6. Химическая экспертиза безопасности озонированных растворов позволяет рекомендовать аппарат "Озонатор" (г.Омск) для приготовления сред-переносчиков озона, пригодных для медицинского использования в комплексной терапии полиорганной недостаточности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1."Инфузия озонированных растворов кристаллоидов в комплексе лечения и профилактики полиорганной недостаточности" В соавт. с В.А.Рудаовым. В сб.:"Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах". Екатеринбург, 1993 г.

2."Внутрисосудистая инфузия озонированных растворов кристаллоидов в комплексной терапии полиорганной недостаточности при сепсисе" В соавт. с В.А.Рудновым. В сб.:"Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в городской больнице скорой медицинской помощи". Екатеринбург, 1993 г.

3."On the state of TNF receptors in critically ill septic patients". В соавт. с А.А.Бельтюковым, АЛ.Азиным, В.А.Рудновым. В сб.: "3rd International Congress on immune consequences of trauma, shock and sepsis mechanisms and therapeutic approaches". Munich, 1993 r.

4."Использование озонированных растворов кристаллодов для лечения и профилактики полиорганной недостаточности при деструктивно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости" В сб.:"Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии". Екатеринбург, 1994 г.

5."Озонированные растворы кристаллоидов в комплексе интенсивной терапии больных сепсисом и септическим шоком" В соавт. с В.А.Рудновым, Э.К.Николаевым. В сб.:"Материалы четвертого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов". Москва, 1994 г.

6."Внутрисосудистая инфузия озонированных растворов кристаллоидов в комплексной терапии полиорганной недостаточности при сепсисе" В соавт. с В.А.Рудновым. В сб.:"Актуальные вопросы реаниматологии". Москва, 1994 г.

7."Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов и системы ПОЛ-АОА в условиях электрохимического окисления озонированными растворами у пациентов с сепсисом" В соавт. с

В.А.Рудновым, И.Н.Лейдерманом, Л.Т.Шмелевой. В сб.ЦНИЛ УГМИ, Екатеринбург, 1995 г.

8."Фагоцитарная активность нейтрофилов, ПОЛ-АОА в условиях инфузии озонированных растворов кристаллоидов у пациентов с сепсисом" В соавт. с В.А.Рудновым, И.Н.Лейдерманом, Л.Т.Шмелевой. В сб.¡"Материалы пленума Всероссийского общества анестезиологов и реаниматологов". Н.Новгород, 1995 г.

9."К оценке эффективности непрямого ЭХО крови, инфузии озонированных растворов кристаллоидов и гемосорбции в лечении сепсиса" В сб.: "Материалы Всероссийской конференции по эфферентным методам терапии". Ижевск, 1995 г.

10. "К проблеме использования внутрисосудистой инфузии растворов озона в комплексной терапии полиорганной недостаточности" В сб."Материалы 5 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов", Москва, 1996 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

Удостоверение на рационализаторское предложение N1337 по ГКБ СМП от 30.06.1994 г. "Способ коррекции эндотоксикоза у пациентов с печеночно-почечной недостаточностью с помощью инфузии озонированных растворов кристаллоидов"(соавт. В.А.Руднов).