Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Обоснование внутриаортального применения озонированного физиологического раствора у больных перитонитом

На правах рукописи

КОТЕНКО ЛИДИЯ МИХАЙЛОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ВНУТРИАОРТАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНИРОВАННОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

003449531

Саранск, 2008

003449531

Работа выполнена в Институте ФСБ России (до 1 марта 2008г. - в Военно-медицинском институте ФСБ России) на базе Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и Нижегородского областного онкологического диспансера.

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Бояринов

доктор медицинских наук, доцент А.Ю.Яковлев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А.Козлов

доктор медицинских наук, профессор В.В.Пичугин

Ведущая организация: Казанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_» __ 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им.Н.П.Огарева» (430000, г.Саранск, ул.Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» (430000, г.Саранск, ул.Большевистская, 68)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г.Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости представляет одну из актуальных задач медицины критических состояний. Общая госпитальная летальность при перитоните до настоящего времени не опускается ниже 20% (Ерюхин И.А., 2003). Развитие у больных перитонитом полиорганной недостаточности делает ситуацию во многих случаях критической (Пушкарев A.C., 2004) с резким возрастанием вероятности летального исхода (Бурневич С.З., 1998). В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система, ЦНС, почки и печень. Вместе с тем одним из первых и основных органов-«мишеней» являются легкие с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (Киров М.Ю., 2004).

В последние годы накапливается все больше сведений, что именно эндотоксикоз является главным патогенетическим звеном тяжелых форм перитонита и полиорганной недостаточности. Применение и разработка новых патофизиологически обоснованных методов коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции считается в настоящее время основным направлением снижения общей летальности при перитоните. (Ерюхин И.А., 1995, Костюченко A.JL, 2000).

Разработка способов детоксикации, основанных на биостимуляции, иммунокоррекции, экстракорпоральной гемомодификации не привели к значительному улучшению ситуации в силу инвазивности, трудоемкости, дороговизны и малой доступности многих из них для широкой сети лечебных учреждений.

Одним из перспективных направлений интракорпоральной детоксикации является озонотерапия, эффективность которой при перитоните доказана многими исследователями (Горбунов С.Н.,2002, Снигоренко A.C.,2003, Родоман Г.В., Лаберко Л.А.,2003). Однако, при несомненной технологической и организационной простоте этого метода, его доступности, ряд вопросов, связанных с концентрацией озона при введении озонированного физиологического раствора, с механизмами коррекции озонотерапией эндотоксикоза и органных дисфункций у больных перитонитом, остается открытым.

Цель работы. На основе патофизиологического обоснования внутриаортального введения озонированного физиологического рас-

cyJ

3 \

твора улучшить результаты интенсивной терапии разлитого перитонита.

Задачи исследования:

1. На основании изучения динамики распада озона в озонированном физиологическом растворе определить дозу озона, которую получает больной во время его инфузии.

2. Исследовать эффективность детоксицирующего действия озонированного физиологического раствора при внутривенном и внут-риаортальном введении.

3. Изучить влияние внутривенного и внутриаортального применения озонированного физиологического раствора на детоксици-рующую функцию легких и активность внутрилегочной системы пе-рекисного окисления липидов/антиоксидантной системы.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии у больных перитонитом.

Научная новшна.1. На основании динамического изучения клинико-лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови проведен сравнительный анализ эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии больных разлитым гнойным перитонитом в послеоперационном периоде. Определено, что основным механизмом детоксицирующего действия озонотерапии является снижение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах, преимущественно за счет увеличения экскреции почками веществ высокой молекулярной массы, что обусловливает снижение сроков коррекции эндотоксикоза. Установлена зависимость детоксицирующего эффекта иг дозы вводимого с озонированным физиологическим раствором озона. Данный эффект озонотерапии наблюдался в большей степени у больных, получавших внутриаортальную озонотерапию.

2. Изучена динамика распада растворенного озона в физиологическом растворе во флаконе и инфузионной системе в зависимости от его концентрации и скорости инфузии. Разработана математическая модель расчета дозы озона, получаемой больным во время инфузии озонированного физиологического раствора.

3. Показано, что одним из механизмов терапевтического воздействия внутриаортальной озонотерапии, в отличие от внутривенной, является сохранение детоксицирующей функции легких в состоянии компенсации. Это позволяет увеличивать дозу вводимого с

озонированным физиологическим раствором озона без декомпенсации системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы в легочной ткани.

4. Доказано повышение безопасности внутриаортальной озоно-тералии по сравнению с внутривенной при одинаковой дозировке озонотерапии.

5. Для объективизации детоксицирующей функции почек относительно крупномолекулярной фракции веществ низкой и средней молекулярной массы предложен коэффициент почечной экскреции (КПЭ) веществ низкой и средней молекулярной массы, определяемых на длине волн 238 -258 нм.

Практическая значимость. Дано математическое описание динамики распада растворенного озона в физиологическом растворе во флаконе и инфузионной системе, что позволяет повысить точность дозирования озонотерапии. Усовершенствована методика озонотерапии больных перитонитом с указанием рекомендуемой дозы озона.

В результате исследования установлена целесообразность раннего послеоперационного применения внутриаортальной озонотерапии у больных разлитым гнойным перитонитом с целью коррекции прогрессирующего развития эндотоксикоза и органных дисфункций. Установлено снижение госпитальной летальности при проведении внутриаортальной озонотерапии за счет уменьшения доли дыхательной, почечной и печеночной дисфункций в структуре ведущих причин летальных исходов. Предложен метод оценки детоксицирующей функции почек, основанный на экскреции крупномолекулярной фракции ВНиСММ.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационного и хирургических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, используются при проведении занятий на кафедре № 17 Института ФСБ России.

Положения, выносимые на защиту.

1. При прохождении ОФР через инфузиояную систему происходит распад озона и, вследствие этого, уменьшается концентрация растворенного озона. Для уточнения дозы озона, получаемой больным, необходимо проводить динамическое определение концентрации озона в физиологическом растворе на конце инфузионной системы.

2. Внутривенные инфузии ОФР в послеоперационном периоде не сопровождаются ранним детоксицирующим эффектом и коррекцией органных дисфункций у больных перитонитом.

3. Внутриаортальные инфузии ОФР в послеоперационном периоде, по сравнению с внутривенными, способствуют более быстрому купированию эндотоксикоза за счет перевода высокомолекулярной фракции ВНиСММ в вещества с меньшей молекулярной массой и восстановления почечной экскреции катаболического пула эндотоксинов.

4. Введение ОФР в аорту повышает безопасность озонотерапии у больных перитонитом, способствует поддержанию компенсаторных механизмов детоксицирующей и метаболической функции легких и коррекции органных дисфункций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Втором съезде ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва,2005), Втором съезде ассоциации анестезиологов - реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Девятом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005), Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников (из них 187 отечественных и 63 зарубежных). Работа содержит 54 таблицы и 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Исследования проведены у 183 больных разлитым гнойным перитонитом различной этиологии, находящихся на лечении в реанимационных отделениях Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и Нижегородского областного онкологического диспансера в период

2003-2007 г.г. Диагноз разлитого перитонита подтвержден интраопе-рационно, а в случаях летального исхода - результатами латолого-анатомических исследований. Критерии исключения больных из исследования: 1) невозможность радикальной хирургической санации брюшной полости; 2) включение в комплекс интенсивной терапии экстракорпоральных методов детоксикации; 3) летальный исход вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности в первые пять суток после перевода в отделение реанимации из операционной.

Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства были у всех больных однотипны и направлены на удаление первичного очага инфекции, эвакуацию экссудата, одномоментный лаваж и дренирование брюшной полости. Плановые санационные релапаро-томии проводились в исследуемых группах не более чем в 15% случаев. В послеоперационном периоде интенсивная терапия проводилась в условиях реанимационного отделения. Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии с учетом результатов клинических и бактериологических исследований, поддержание центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, реокорригирующую терапию, нутритивную поддержку (до 3000 ккал/сутки) и респираторную терапию. Обезболивание в послеоперационном периоде осуществлялось введением наркотических и ненаркотических анальгетиков. При снижении общего белка ниже 50 г/л, а гемоглобина меньше 90 г/л проводилась их коррекция компонентами и препаратами крови. Дозировки используемых препаратов в сравниваемых группах были идентичными.

У всех исследуемых больных применялась внутриаортальная послеоперационная комплексная интенсивная терапия. Объем инфу-зионной терапии у всех больных составил 50-60 мл/кг/сутки.

В зависимости от пути введения озонированного физиологического раствора и дозы вводимого озона больные были разделены на 7 групп.

В 1-ю группу вошли 36 пациентов, которым проводилась внутриаортальная интенсивная терапия.

Во 2-й группе (25 больных) внутриаортальная терапия дополнялась внутривенным введением 200 мл ОФР в течение 30 минут. С учетом распада озона при прохождении ОФР через инфузионную систему больные однократно получали 0,18 мг озона. Доза однократно вводимого озона составила 2,3 мкг /кг/сутки.

Больным 3-й группы (19 человек) проводилось в течение 22 минут внутривенное введение 200 мл ОФР на фоне внутриаортальной терапии. Больные этой группы внутривенно однократно получали 0,5 мг озона, доза озона составила 6,8 мкг/кг/сутки.

4-ю группу составили 27 больных, у которых внутриаортальная терапия дополнялась внутриаортальным введением 200 мл ОФР в течение 30 минут. Однократная доза вводимого озона составила 0,18 мг или 2,3 мкг/кг/сутки.

В 5-й группе (23 пациента) наряду с внутриаортальной инфузией лекарственных средств применялось внутриаортальное введение 200 мл ОФР в течение 22 минут. Больные этой группы однократно получали 0,5 мг озона, доза озона составила 6,8 мкг/кг/сутки.

22 больным 6-й группы проводилось последовательное непрерывное двукратное введение 200 мл ОФР. Продолжительность каждой инфузии ОФР - 22 минуты. Количество внутриаортально вводимого озона - 1 мг. Доза озона - 13,8 мкг/кг/сутки.

У пациентов 7-й группы (31 больной) внутриаортально двукрат-но_вводилось 200 мл ОФР без перерыва между инфузиями. Продолжительность инфузии 200 мл ОФР - 12 минут. Количество внутриаортально вводимого озона - 1,4 мг. Доза озона -18 мкг/кг/сутки.

Продолжительность озонотерапии у больных 2-7 групп была одинаковой и составляла 5 суток.

Методика проведения внутриаортальной инфузионной терапии. В течение первых 8-12 часов после перевода больного из операционной в отделение реанимации и коррекции грубых нарушений гемодинамики по методике Сельдингера чрезбедренным доступом проводилась катетеризация аорты рентгеноконтрастным катетером с установкой катетера на уровне Туп, что подтверждалось рентгенографией органов грудной клетки. После подтверждения правильности установки катетера проводилась его фиксация и начиналось введение препаратов в аорту. При этом суточный объем инфузии составлял 5060 мл/кг. Продолжительность проведения внутриаортальной терапии у больных исследуемых групп составляла от 8 до 19 суток (средняя продолжительность - 10,1 суток). Препараты крови и жировые эмульсии вводились внутривенно. Препараты в аорту вводились с помощью специального аппарата для программируемой инфузии «FM controller», состоящего из нескольких инфузоматов и шприцов-дозаторов, управляемых с помощью компьютерной приставки, что

позволяет определять порядок постоянных и болюсных введений фармакологических препаратов.

Для регулирования дозы вводимого озона изменялись временной интервал инфузии и объём вводимого ОФР. Условия приготовления 200 мл ОФР во всех группах больных были одинаковыми: концентрация озона на выходе озонатора «УОТА-1М» - 60 мг 03/л02, скорость потока Ог через озонатор - 0,4 л/мин, время барботирования - 30 минут. Контроль концентрации озона в ОФР во флаконе и инфу-зионной системе проводили с помощью встроенного в аппарат спек-трофотометрического измерительного блока. Исходно во флаконе во всех сериях экспериментов была одинаковая концентрация озона в ОФР-10,12 мг/л.

Стендовые исследования распада озона в растворе проведены в 8 сериях экспериментов, изучающих распад озона в растворе во время инфузии ОФР.

В 1- 4 серии определяли зависимость распада озона во флаконе во время введения ОФР.

В 5-8 сериях определялась динамика распада озона в инфузион-ной системе.

Полученные результаты обрабатывались статистически с определением математической формулы, характеризующей скорость распада озона, что позволило точно определить количество озона, вводимого больному при инфузии ОФР.

Исследование клинико-лабораторных показателей выполнялось при поступлении больного в отделение реанимации и на 1, 2, 3, 5 и 10 сутки после операции.

Исследовались следующие параметры:

1. Клинико-биохимические показатели крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрация билирубина, мочевины, креатинина, церулоплазмина и электролитов в плазме) исследовались при помощи унифицированных методик (Меньшиков В.В., 1987).

2. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике С.В.Оболенского и соавт. (1991). Принцип метода основан на определении спектра поглощения безбелкового супернатанта плазмы в ультрафиолетовой области (238-302 нм). В норме содержание ВНиСММ в плазме - 6,82 - 10,4 у.е., в моче и на эритроцитах - 30 у.е.

Катаболический пул ВНСММ плазмы и мочи определялся на длинах волн 238-258 нм (в норме не более 4-5 у.е. или 10-15% от ВНиСММ).

Расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) равный отношению произведения плазменной и эритроцитарной ВНиСММ к ВНиСММ мочи, проводился по формуле (Шукевич Л.Е., 2004):

ИСЭИ - ВНиСММ пл. х ВНиСММ эр./ВНиСММ мочи (норма -5,32±0,48).

Коэффициент почечной экскреции (КПЭ) ВНиСММ2з8-258нм - это отношение катаболического пула ВНиСММ мочи к катаболическому пулу ВНиСММ в плазме. Предложен нами и опробован в связи с необходимостью объективизации детоксицирующей функции почек относительно крупномолекулярной фракции ВНиСММ. Он характеризует степень выведения крупномолекулярных токсинов относительно их уровня в плазме венозной крови.

КПЭ = ВНиСММ238.258нмМОЧИ/ВНиСММ2з8.258нм плазмы Расчет индекса легочной детоксикации (ИЛД), определяемый как отношение разницы венозной и артериальной токсичности к токсичности венозной крови в процентах производился по формуле (Р.М.Зайцев,2007):

ВНиСММ вен.кр. - ВНиСММ арт.кр.

ИЛД= ------------------------------------------------ х 100%

ВНиСММ вен.кр.

3. Показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты

Интенсивность ПОЛ определяли в сыворотке крови скрининго-вым методом на биохемилюминометре «БХЛ - Об» (разработка Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика") - методом индуцированной хе-милюминесценции (Кузьмина Е.И. и соавт., 1983).

Первичные молекулярные продукты липопероксидации - диеновые и триеновые коньюгаты определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм. Вторичный продукт ПОЛ - малоновый диальдегид определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой и последующей фотометрией на КФК-3.

Общую антиоксидантную активность сыворотки крови определяли как соотношение 1тах / Бсв.

4. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью параметрических методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m) и критерия Стью-дента (t). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р < 0,01 и р < 0,05. При распределении, отличном от нормального, обращались к непараметрическим методам с использованием критерия Уилкоксона при заданном значении вероятности р < 0,01. Вычисление всех статистических параметров проводилось в среде Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Экспериментальная разработка методики точного дозирования озонотерапии

Для повышения точности дозирования озонотерапии проведены экспериментальные исследования процессов распада озона в ОФР в инфузионной системе при различных скоростях инфузии. Графическое отображение результатов представлено на рисунке 1.

Каждый массив данных обрабатывался в полиномиальной зависимости, что позволило вывести формулу расчета концентрации озона в ОФР в каждый момент инфузии для каждой серии экспериментов.

При инфузии 200 мл ОФР за 5 минут (33,3 мл/мин.) концентрацию озона в ОФР в любой момент инфузии можно рассчитать по формуле: у=0,0548х2-1,2786х+10,267, где у - концентрация озона во время инфузии, х - время инфузии.

Для расчета концентрации озона при инфузии 200 мл ОФР за 10 минут (16,6 мл/мин) нами использовалась формула: у = 0,0267х2-0,8179х+7,7636, где у - концентрация озона в ОФР во время инфузии, х - время инфузии ОФР.

Формула у = -0,0007х3+0,0401х2-0,8656х+7,4535, где у - концентрация озона во время инфузии, х - время инфузии, описывает динамику распада озона в ПВХ системе при инфузии 200 мл ОФР в течение 20 минут (10 мл/мин).

При использовании формулы у=2Е-05х4-0,0019х3+0,0635х2-0,948 8х+5,6247, где у - концентрация озона во время инфузии, х-время инфузии, полученной в полиномиальной зависимости, возмож-

но вычисление концентрации озона в ОФР в любой момент инфузии 200 мл ОФР за 30 минут (6,6 мл/мин).

03) мг/л

\ "*-5 минут -МО минут -*-20 минут -•-30 минут

* х

\

-i минуты ^-•—----- 1 t 1 i + í 1 1 V- 1 ■■■ 1 1 1 1 ) 1 1 1 1 í " 1 " 1

1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Рис. 1. Динамика распада озона в инфузионной системе при введении ОФР (200 мл) с различной скоростью.

Конечная цель экспериментальной части исследования - расчет дозы озона, получаемой больным, была достигнута нами путем подсчета площади фигуры, образованной графиком распада озона в ОФР при каждой конкретной скорости инфузии в ПВХ системе и осью абсцисс. Дозы озона, получаемые больным при переливании ОФР с различной скоростью, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Доза озона получаемая больным при переливании 200 мл ОФР (30 минут барботирования, 60 мг 03/л02, поток 0,4 л/мин)

Скорость инфузии ОФР, мл/мин 33 16,6 10 6

Доза озона, мг 1 0,7 0,5 0,18

Оценка регрессии концентрационных показателей озона в инфу-зионном тракте выявила оптимальные характеристики инактивации озонированного физиологического раствора в ОФР для использования в клинической практике. Оптимальными по скорости инфузии нами были сочтены скорости 16,6 мл/мин. и 10 мл/мин., так как при этом не превышаются принятые в инфузионной практике скорости введения инфузионных препаратов и минимальна ошибка при расчете дозы озонотерапии.

2.Разработка методики внутриаортальной озонотерапии

Определение компенсации синдрома эндогенной интоксикации с помощью отношения произведения ВНиСММ плазмы на ВНиСММ эритроцитов к ВНиСММ мочи (Шукевич Л.Е., 2004) широко распространено в клинической практике и характеризует степень компенсации почечной выделительной функцией метаболического ответа на агрессию. В норме ИСЭИ составляет 5 у.е. Повышение его более 10 у.е. свидетельствует о субкомпенсации, а более 20 у.е. - о декомпенсации синдрома эндотоксикоза.

Во 2-7 группах больных достоверность относительно исходных значений определялась на вторые сутки послеоперационного периода (рис 2). Следует отметить резистентность эндотоксикоза к применяемой окислительной детоксикации. Компенсации эндотоксикоза не наступало и на десятые сутки интенсивной терапии, но все же его коррекция прогрессивно повышалась с увеличением дозы озонотерапии. В пользу этого вывода говорит тот факт, что на третьи сутки субкомпенсация эндотоксикоза наступала только у больных 7-й группы, которым проводилась озонотерапия в максимальной суточной дозе. Компенсация эндотоксикоза происходила через снижение продукции ВНиСММ, накапливающихся в плазме венозной крови, а также через их увеличивающуюся экскрецию с мочой.

Отсутствие различий между динамикой ИСЭИ у пациентов 2-й и 4-й групп, а также 3-й и 5-й групп, которые получали одинаковую дозу озона, позволяет предположить, что путь введения ОФР не играет решающей роли в стимуляции процессов компенсации эндотоксикоза выделением их с мочой.

% при поступлении 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки

□ 1-я группа П2-я группа □ 3-я группа П4-Я фуппа 05-я группа Вв-я группа В7-я группа

Р и с. 2. Динамика ИСЭИ у больных исследуемых групп, % изменения относительно значений при поступлении.

Примечание: 0- достоверность различий относительно значений при поступлении, (р <0,05);

1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р < 0,05)

Исследование катаболического пула ВНиСММ венозной плазмы определило значительное увеличение величины этого показателя (рис. 3). Эндотоксикоз за счет катаболического пула ВНиСММ нарастал не только в 1-й группе, но и в 2-й, 3-й и 4-й группах больных. В то же время ответное снижение катаболического пула ВНиСММ на введение высоких доз озона в аорту свидетельствовало как о снижении катаболический направленности метаболизма, о повышении эффективности процессов детоксикации в печени и переводе их в вещества с меньшей молекулярной массой, так и об улучшении элиминации этой крупномолекулярной фракции токсинов с мочой и желчью. Исследование ВНиСММ2з8-258 нм выявили преимущества внутриаор-тального введения ОФР перед внутривенным, а также зависимость получаемых эффектов от дозы вводимого озона.

Коэффициент отношения катаболического пула мочи к таковому в плазме был предложен нами и опробован в связи с необходимостью объективизации детоксицирующей функции почек относительно крупномолекулярной фракции ВНиСММ. Он характеризует степень выведения крупномолекулярных токсинов относительно их уровня в

плазме венозной крови. Назван нами коэффициентом почечной экскреции (КПЭ) ВНиСММ2з8-258нм- При поступлении имеет одинаковые значения у больных всех исследуемых групп (рис. 4).

Р и с. 3. Динамика ВНиСММ2зв-258нм плазмы венозной крови у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении.

Примечание^ - достоверность различий относительно значений при поступлении, (р < 0,05) 1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р < 0,05)

При анализе этого введенного нами расчетного показателя четко прослеживался дозозависимый эффект детоксицирующего действия озонотералии. При этом связь роста этого показателя с путем парентерального введения ОФР не выявлялась.

Тот факт, что рост выделения ВНиСММ с мочой не сопровождался нарастанием протеинурии и глюкозурии говорит, по всей видимости, об избирательном воздействии озонотерапии на детоксици-рующую функцию почек без воздействия на проницаемость почечного фильтра для нормальных метаболитов.

01-я группа В2-я группа 03-я группа В 4-я группа Н5-я группа Нб-я группа Н7-я группа |

Р и с. 4. Динамика отношения ВНиСММ2з8-258нм мочи/ВНиСММ2з8-258нм плазмы венозной крови у больных, исследуемых групп, % изменения относительно значений при поступлении. Примечание:0 - достоверность различий относительно значений при поступлении, (р < 0,05); 1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р < 0,05)

Исследования динамического состояния системы ПОЛ/АОС показали увеличение МДА уже через сутки после поступления в отделение реанимации (рис. 5). Повышенная активность ПОЛ отмечалась в течение всего периода наблюдения и была особенно выражена у пациентов, которым в комплекс интенсивной терапии включались внутривенные инфузии ОФР.

Во всех группах внутриаортальной озонотерапии с пятых послеоперационных суток уровень МДА был достоверно ниже, чем в 3-й группе, что наряду с повышением ДК и ТК свидетельствовало об избыточном стимулировании процессов ПОЛ при внутривенном введении ОФР в дозе 6,8 мкг/кг/сутки. В 3-й группе больных даже на десятые сутки уровень МДА оставался повышенным, что подтверждало наличие выраженной следовой реакции активации ПОЛ при введении озона внутривенно в дозе 6,8 мкг/кг/сутки. При проведении внутри-аортальной озонотерапии, даже с использованием высоких доз озона

не происходило критического стимулирования продукции вторичных продуктов ПОЛ.

при 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки

поступлении

□ 1-я группа С 2-я группа Н 3-я группа □ 4-я группа и 5-я группа в 6-я группа П 7-и группа

Р и с. 5. Динамика малонового диальдегида венозной крови у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении.

Примечание:0- достоверность различий относительно значений при поступлении, (р < 0,05);

1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р<0,05)

Изменения показателей антиоксидантной системы выявили также различия изменений в зависимости от методики проводимой озо-нотерапии.

Исследование динамики общей АОА венозной крови показало следующие результаты (рис. 6). В 3-й группе, больные которой получали озон в дозе 6,8 мкг/кг/сут, происходило снижение АОА с первых послеоперационных суток. Снижение прогрессировало с каждой внутривенной инфузией ОФР, достигая максимума к пятым суткам. На десятые сутки АОА не восстановилась до исходных величин. Внутриаортальная озонотерапия в отличие от внутривенной не сопровождалась декомпенсацией антиоксидантной системы. Напротив сохраняла ее компенсаторные возможности, несмотря на значительное увеличение дозы вводимого озона у пациентов 6-й и 7-й групп.

□ 141 группа □ 2-я группа В 3-я группа а 4-я группа 05-я группа В 6-я группа Н7-я группа

Р и с. 6. Динамика общей антиоксидантной активности венозной крови у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении.

Примечание:0- достоверность различий относительно значений при поступлении, (р < 0,05); ¡¿,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р < 0,05)

Таким образом, внутривенное введение озона вызывало активацию системы ПОЛ/АОС со сдвигом равновесия в сторону избыточной активации процессов липопероксидации и снижением активности системы АОС. Внутриаортальная инфузия ОФР способствовала поддержанию баланса системы ПОЛ/АОС с сохранением её компенсаторных возможностей, что дает возможность более широкого применения внутриаортальной озонотерапии с использованием относительно высоких доз озона для интракорпоральной детоксикации у больных перитонитом.

Интенсификация перекисного окисления липидов в условиях тканевой гипоксии и гипероксии применяемой дыхательной смеси приводит к снижению поверхностной активности сурфактанта и «утолщению» аэрогематического барьера. Поэтому контролю и сдерживанию активации процессов ПОЛ в легочной паренхиме

должно уделяться особое значение, так как клиническое прогресси-рование легочной патологии достоверно коррелирует с дестабилизацией процессов внутрилегочного ПОЛ (Шах Б.Н., 2001).

Исследования вено - аортальной разницы МДА выявили следующие динамические изменения (рис. 7).

У больных с внутривенным введением озона в дозе 6,8 мкг/кг/сут на фоне внутриаортальной инфузионной терапии (3-я группа) наблюдалась нарастающая активация продукции МДА легочной тканью. Показатели МДА артериальной крови превышали венозные, начиная с первых суток послеоперационного периода, и достигали максимума к пятым суткам относительно исходного состояния. Столь высокая степень регресса вено-аортальной разницы по ДК и МДА у больных 3-й группы свидетельствовала о значительной активации внутрилегочных процессов ПОЛ и их декомпенсации на фоне дополнительного внутривенного применения озона для интракор-поральной детоксикации.

% при

поступлении 1 сутки 2 сутки Зсутси 5сужи 10 сутки

□ 1-я группа 02-я группа нЗ-я группа В4-я группа а5-я группа И6-я группа В7-я группа^

Р и с. 7. Динамика вено-аортальной разницы по малоновому диальдегиду у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении. Примечание: 0- достоверность различий относительно значений при поступлении, (р< 0,05); 1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р< 0,05)

На пятые сутки наблюдения внутриаортальная озонотерапия также привела к снижению относительно исходного состояния вено-аортальной разницы МДА у больных 4-й и 5-й груш (доза озона 2,3 и 6,8 мкг/кг/сут соответственно). Степень выраженности активации внутрилегочных процессов ПОЛ у больных с внутриаортальной ин-фузионной терапией в сочетании с озонотерапией была достоверно ниже значений показателей больных, которым применялись внутривенные инфузии озона.

У больных б-й и 7-й групп (доза озона 13,8 и 18 мкг/кг/сутки соответственно) повышение дозировки озонотерапии не вызвало дополнительного нарушения внутрилегочной системы ПОЛ/АОС.

Из анализа представленных данных следует, что внутриаорталь-ное введение озона, в отличии от внутривенного, не вызывает активации процессов ПОЛ в легочной ткани в степени, достаточной для их декомпенсации.

Сравнительная оценка клинической эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии проводилась по шкале SOFA (рис. 8). Определяемая исходная степень органной дисфункции у больных всех групп предполагала высокую вероятность ее прогрес-сирования и возможного летального исхода.

Со вторых послеоперационных: суток во всех группах без предварительного повышения степени органной дисфункции отмечалось достоверно значимое снижение бальной оценки.

У больных 6-й и 7-й групп темпы снижения бальной оценки степени органной дисфункции достоверно превосходили темпы снижения во всех группах больных. При этом с третьих суток интенсивной терапии отмечались достоверные различия относительно значений больных 1-й и 2-й групп, а с пятых суток в 7-й группе межгрупповые различия были достоверны с данными 1-5 групп.

Таким образом, применение внутриаортальной озонотерапии и увеличение ее дозировки (до 13,8 мкг/кг/сутки в 6-й группе и до 18 мкг/кг/сутки в 7-й группе) позволило снизить сроки коррекции органных дисфункций у больных перитонитом.

Летальность при гнойно-септических заболеваниях зависит не только от количества органов, вовлеченных в СПОН, но и от ее продолжительности, которая может резко ухудшить прогноз заболевания. В связи с этим уменьшение не только выраженности, но и сроков органных дисфункций приобретает особое значение для конечного результата лечения.

при поступлении 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки

сч о

□ 1-я группа В 2-я группа В 3-я группа П4-я группа 05-я группа В 6-я группа В7-я группа

Р и с. 8. Динамика SOFA у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении.

Примечание 0-достоверность различий относительно значений при поступлении, (р< 0,05); 1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р < 0,05)

У больных с перитонитом расчетная летальность по Манхай-мерскому индексу перитонита (МИП) соответствовала крайне высокой вероятности неблагоприятного исхода заболевания (табл. 2).

Таблица2

Летальность больных исследуемых групп

Показатель Группы больных

1 2 3 4 5 б 7

п(%) п(%) п(%) и (И) п(%) п(%) п(%)

Расчетная по 37,2 38,8 40,43 37,3 38,0 38,5 37,6

МИП летальность

Госпитальная ле- 9 6 4 6 5 4 4

тальность (25%) (24%) (21,1%) (22,2%) (21,7%) (18,2%) (12,9%)

Применение традиционной ВАИТ в сочетании с внутривенными введениями озона не обеспечивало значительного снижения общей госпитальной летальности.

Подключение внутриаортальной окислительной детоксикации озоном к ВАИТ позволило снизить госпитальную летальность. Дополнительное увеличение дозы вводимого в аорту озона на фоне ин-фузионной внутриаортальной терапии позволила снизить госпитальную летальность до 18,2% в 6-й группе и до 12,9% - в 7-й группе.

В таблице 3 представлены наиболее частые причины летальности у больных перитонитом в исследуемых группах.

ТаблицаЗ

Причины летальности у больных исследуемых групп

Группа больных Этапы исследования

Кровотечение ода осн опн ОПечН ДВС синдром Всего случаев

1-я, (п, %) ! 3 1 3 - 1 9 (25%)

2-я, (п, %) - 3 2 1 - 6 (24%)

3-я, (п, %) ■ 2 2 - - 4(21,1%)

4-я, (п, %) 1 2 2 1 - 6 (22,2%)

5-я, (п,%) - 2 1 2 - 5 (21,7%)

6-я, (п, %) - 2 1 1 - - 4 (18,2%)

7-я, (п, %) - 2 1 - 1 4 (12,9%)

В случае, если причиной смерти больного являлась полиорганная недостаточность, доминирующей причиной летального исхода считалась та, которая при равной оценке по шкале SOFA имела наибольшую продолжительность. Из данных таблицы 3 следует, что по мере увеличения дозы внутриаортально вводимого озона снижалась доля легочных и почечных осложнений среди причин летального исхода.

Таким образом, внутриаортальная послеоперационная озоноте-рапия, по сравнению с внутривенной, обеспечивает дозозависимое сокращение сроков коррекции эндотоксикоза, тяжести состояния, степени выраженности органных дисфункций и снижение общей госпитальной летальности до 12,9% при разлитом перитоните.

ВЫВОДЫ

1. Внутриаортальное введение озонированного физиологического раствора в дозе 18 мкг озона/кг/сутки у больных разлитым гной-

ным перитонитом сокращает сроки коррекции эндотоксикоза, органных дисфункций при сохранении компенсации системы ПОЛ/АОС и снижает госпитальную летальность с 25% до 12,9%.

2. Основным механизмом детоксицирующего действия внутри-аортальной озонотерапии является дозозависимое снижение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах, преимущественно за счет веществ более высокой молекулярной массы, с ростом их почечной экскреции.

3. Увеличение суточной дозы озона с 2,3 до 6,8 мкг/кг/сутки при внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора сопровождается повышением активности процессов липопероксида-ции с декомпенсацией внутрилегочной системы ПОЛ/АОС и нарушением детоксицирующей функции легких к пятым суткам послеоперационного периода.

4. Внутриаортальное введение озонированного физиологического раствора с суточной дозой озона до 18 мкг/кг при увеличении активности системы ПОЛ не сопровождается декомпенсацией внутри-легочной системы ПОЛ/АОС и нарушением детоксицирующей функции легких.

5. С увеличением дозы озона с 2,3 до 18 мкг/кг/сутки возрастает детоксицирующая направленность терапевтического действия внут-риаортальной озонотерапии.

6. Снижение эндотоксемии в венозном русле, поддержание компенсации внутрилегочной системы ПОЛ/АОС и детоксицирующей функции легких на должном уровне при внутриаортальном введении озонированного физиологического раствора в дозе 18 мкг/кг/сутки способствует уменьшению респираторных осложнений в структуре полиорганной недостаточности у больных разлитым перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью точного дозирования озонотерапии и повышения ее безопасности необходим мониторинг концентрации озона в озонированном физиологическом растворе в инфузионной системе.

2. У больных разлитым гнойным перитонитом при проведении внутриаортальной интенсивной терапии целесообразно внутриаортальное введение озонированного физиологического раствора с суточной дозировкой озона 18 мкг/кг/сут. в течение пяти суток после операции.

3. Больным разлитым гнойным перитонитом с выраженной респираторной дисфункцией противопоказано внутривенное введение озонированного физиологического раствора с дозой озона выше 6,8 мкг/кг/сутки, так как его инфузия усугубляет нарушения детоксици-рующей и метаболической функций легких.

4. Для объективизации оценки детоксицирующей функции почек целесообразно использовать коэффициент почечной экскреции ВНиСММ 238-258нм> определяемый как отношение ВНиСММ2з8-258нм МОЧИ К ВНиСММ238-258нм ПЛЭЗМЫ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бояринов Г.А. Оценка динамики инактивации озонированных физиологических растворов в ПВХ инфузионной системе / Бояринов Г.А., Яковлев А.Ю., Симутис И.С., Котенко Л.М. // Вестник интенсивной терапии.- 2005.- № 6.-С.4-6.

2. Яковлев А.Ю. Новые возможности озонотерапии гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости / Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Котенко Л.М., Семенов В.Б., Фошина С.Б. // Материалы II съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа "Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода".- 2005.-С.51

3. Бояринов Г.А. Оценка динамики инактивации озонированных физиологических растворов в ПВХ инфузионной системе / Бояринов Г.А., Яковлев А.Ю., Симутис И.С., Котенко Л.М. // Здравоохранение Башкортостана, спец.выпуск №9.-2005. Материалы II съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа,15-16 декабря 2005Г.-С.104-109

4. Яковлев А.Ю. Пути повышения эффективности интракорпо-ральной детоксикации при инфузионной терапии абдоминального сепсиса / Яковлев А.Ю., Овчинников В.А., Емельянов Н.В., Зайцев P.M., Котенко Л.М. // Тезисы докладов IX международного конгресса "Парэнтеральное и энтеральное питание" - Москва,2005.-С.111

5. Яковлев А.Ю. К вопросу о механизмах детоксикации при озонотерапии / Яковлев А.Ю., Котенко Л.М., Кучеренко В.Е. // Вестник физиотерапии и курортологии.-2006.-№5.-С.6

6. Яковлев А.Ю. Применение высоких концентраций озона в растворе у больных перитонитом / Яковлев А.Ю., Емельянов Н.В., Ко-

тенко JI.M. // Вестник физиотерапии и курортологии.-2006.-№ 5.-С.36-37

7. Яковлев А.Ю. Оценка динамики инактивации озонированных физиологических растворов в ПВХ инфузионной системе / Яковлев А.Ю., Симутис И.С., Котенко Л.М. // Вестник физиотерапии и ку-рортологии.-2006.-№ 5.-С.71-72

8. Петрова О.С. Возможности метаболической профилактики респираторных осложнений в медицине критических состояний / Петрова О.С., Яковлев А.Ю., Заречнова Н.В., Яковлева А.Н., Воронцов А.Ю., Емельянов Н.В., Котенко Л.М. // Общая реаниматология, 2006.-т.2, №4(1), С. 139-140.

9. Яковлев А.Ю Внутриаортальная озонотерапия перитонита - аргументы в пользу эффективности и безопасности / Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Котенко Л.М., Зайцев P.M., Емельянов Н.В., Дудина Е.В., Глухарева И.В., Семенов В.Б. // Материалы Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. Архангельск.-2007. - С.205-206

10. Яковлев А.Ю. Внутриаортальная озонотерапия - эффективность, безопасность и механизмы детоксицирующего действия /

A.Ю.Яковлев, Г.А.Бояринов, Л.М.Котенко, Р.М.Зайцев,

B.Е.Кучеренко // материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. Санкт- Петербург.- 2008.- С.604.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

ВАИТ - внутриаортальная интенсивная терапия

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК - диеновые конъюгаты

ИЛД - индекс легочной детоксикации

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

КПЭ ВНиСММ2з8_258нм ~ коэффициент почечной экскреции

ВНиСММ2з 8-258НМ

МДА - малоновый диальдегид

МИП - Манхаймерский индекс перитонита

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПечН - острая печеночная недостаточность

ОФР - озонированный физиологический раствор

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТК - триеновые конъюгаты

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 01.10.08 г. Бумага офсетная. Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная.

Объем 1 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 118

Нижегородский государственный архитектурно-строительный университет,

603950, Н.Новгород, ул.Ильинская, 65

Полиграфцентр ННГАСУ, 603950, Н,Новгород, Ильинская, 65

Актуальность темы. Лечение больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости представляет одну из актуальных задач медицины критических состояний. Применительно к тяжелым формам перитонита в последние десятилетия прочно утвердилась концепция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (38, 39, 150, 180, 215, 233). Общая госпитальная летальность при перитоните до настоящего времени не опускается ниже 20% (17, 56, 63, 157, 247). Развитие же у больных перитонитом полиорганной недостаточности делает ситуацию во многих случаях критической (5, 141, 194) с резким возрастанием вероятности летального исхода (22, 44, 49, 178). Особенно высокие цифры летальности отмечаются у больных послеоперационным перитонитом (90, 180). В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система, ЦНС, почки и печень. Вместе с тем одним из первых и основных органов-«мишеней» являются легкие с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (42, 82).

В последние годы накапливается все больше сведений, что именно эндо-токсикоз является главным патогенетическим звеном тяжелых форм перитонита и полиорганной недостаточности (57, 90, 111).

Применение и разработка новых патофизиологически обоснованных методов коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции считается в настоящее время основным направлением снижения общей летальности при перитоните (91, 94, 139).

Разработка способов детоксикации, основанных на биостимуляции, им-мунокоррекции, экстракорпоральной гемомодификации не привели к значительному улучшению ситуации в лечении перитонеального сепсиса и сопровождающей его полиорганной недостаточности в силу инвазивности, трудоемкости, дороговизны и малой доступности многих из них для широкой сети лечебных учреждений.

Одним из перспективных направлений интракорпоральной детоксикации является озонотерапия, несомненная эффективность которой доказана многими исследователями. Однако, при несомненной технологической и организационной простоте этого метода, его доступности и возможности широкого практического использования, ряд вопросов, связанных с дозировкой озонотерапии больным перитонитом, выбором путей введения озонированного физиологического раствора, с механизмами коррекции эндотоксикоза и органных дисфункций, остается открытым.

Цель работы. На основе патофизиологического обоснования внутриаор-тального введения озонированного физиологического раствора улучшить результаты интенсивной терапии разлитого перитонита.

Задачи исследования:

1. На основании изучения динамики распада озона в озонированном физиологическом растворе определить дозу озона, которую получает больной во время его инфузии.

2. Исследовать эффективность детоксицирующего действия озонированного физиологического раствора при внутривенном и внутриаортальном введении.

3. Изучить влияние внутривенного и внутриаортального применения озонированного физиологического раствора на детоксицирующую функцию легких и активность внутрилегочной системы перекисного окисления липи-дов/антиоксидантной системы.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии у больных перитонитом.

Научная новизна.

На основании динамического изучения клинико-лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови проведен сравнительный анализ эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии послеоперационного периода у больных разлитым перитонитом. Определено, что основным механизмом детоксицирующего действия озонотерапии является снижение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, преимущественно, за счет роста почечной экскреции веществ высокой молекулярной массы, что обусловливает снижение сроков коррекции эндотоксикоза. Данный эффект озонотерапии наблюдался в большей степени у больных, получавших внутриаортальную озонотерапию.

Изучена динамика распада озона во флаконе и инфузионной системе в течение инфузии озонированного физиологического раствора. Разработана математическая модель динамики распада озона с расчетом дозы озонотерапии, получаемой больным во время инфузии ОФР.

Показано, что одним из механизмов терапевтического воздействия внутриаортальной озонотерапии, в отличие от внутривенной, является сохранение детоксицирующей функции легких в состоянии компенсации, это позволяет увеличивать дозу вводимого с озонированным физиологическим раствором озона без декомпенсации системы перекисного окисления липи-дов/антиоксидантной системы в легочной ткани. Поддержание компенсаторных реакций, развивающихся в организме при перитоните, происходит за счет сохранения уровня активности систем перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы в легочной ткани.

Доказано повышение безопасности внутриаортальной озонотерапии по сравнению с внутривенной при одинаковой дозировке озонотерапии.

Для объективизации детоксицирующей функции почек относительно крупномолекулярной фракции веществ низкой и средней молекулярной массы предложен коэффициент почечной экскреции (КПЭ) веществ низкой и средней молекулярной массы, определяемых на длине волн 238 - 258 нм — это отношение катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы мочи к катаболическому пулу веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме. Он характеризует степень выведения крупномолекулярных токсинов относительно их уровня в плазме венозной крови. Практическая значимость.

Дано математическое описание динамики распада озона в озонированном физиологическом растворе во время его инфузии во флаконе и инфузионной системе, что позволяет повысить точность дозирования озонотерапии.

В результате исследования установлена целесообразность раннего применения внутриаортальной озонотерапии послеоперационного периода у больных разлитым перитонитом с целью коррекции прогрессирующего развития эндотоксикоза и органных дисфункций. Усовершенствована методика озонотерапии с указанием рекомендуемой дозы озона у данной категории больных. Установлено снижение госпитальной летальности при проведении внутриаортальной озонотерапии за счет уменьшения доли дыхательной, почечной и печеночной дисфункций в структуре ведущих причин летальных исходов.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационного и хирургических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, используются при проведении занятий на кафедре № 17 Института ФСБ России.

Положения, выносимые на защиту.

1. При прохождении озонированного физиологического раствора через инфузионную систему происходит распад озона и, вследствие этого, уменьшается концентрация растворенного озона. Для уточнения дозы озона, получаемой больным, необходимо проводить динамическое определение концентрации озона в физиологическом растворе на «конце» инфузионной системы.

2. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде не сопровождаются ранним детоксицирующим эффектом и коррекцией органных дисфункций у больных перитонитом.

3. Внутриаортальные инфузии озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде, по сравнению с внутривенными, способствуют более быстрому купированию эндотоксикоза за счет перевода высокомолекулярной фракции ВНиСММ в вещества с меньшей молекулярной массой и восстановления почечной экскреции катаболического пула эндотоксинов.

4. Введение озонированного физиологического раствора в аорту повышает безопасность озонотерапии у больных перитонитом, способствует поддержанию компенсаторных механизмов детоксицирующей и метаболической функции легких и коррекции органных дисфункций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

• Втором съезде ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005);

• Втором съезде ассоциации анестезиологов — реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005);

• Девятом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005);

• Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине»(Нижний Новгород, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе. 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников (из них 187 отечественных и 63 зарубежных). Работа содержит 54 таблицы и 23 рисунка.

выводы

1. Внутриаортальное введение озонированного физиологического раствора в дозе 18 мкг озона/кг/сутки у больных разлитым гнойным перитонитом сокращает сроки коррекции эндотоксикоза, органных дисфункций при сохранении компенсации системы ПОЛ/АОС и снижает госпитальную летальность с 25% до 12,9%.

2. Основным механизмом детоксицирующего действия внутриаортальной озонотерапии является дозозависимое снижение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах, преимущественно за счет веществ более высокой молекулярной массы, с ростом их почечной экскреции.

3. Увеличение суточной дозы озона с 2,3 до 6,8 мкг/кг/сутки при внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора сопровождается повышением активности процессов липопероксидации с декомпенсацией внут-рилегочной системы ПОЛ/АОС и нарушением детоксицирующей функции легких к пятым суткам послеоперационного периода.

4. Внутриаортальное введение озонированного физиологического раствора с суточной дозой озона до 18 мкг/кг при увеличении активности системы ПОЛ не сопровождается декомпенсацией внутрилегочной системы ПОЛ/АОС и нарушением детоксицирующей функции легких.

5. С увеличением дозы озона с 2,3 до 18 мкг/кг/сутки возрастает детокси-цирующая направленность терапевтического действия внутриаортальной озонотерапии.

6. Снижение эндотоксемии в венозном русле, поддержание компенсации внутрилегочной системы ПОЛ/АОС и детоксицирующей функции легких на должном уровне при внутриаортальном введении озонированного физиологического раствора в дозе 18 мкг/кг/сутки способствует уменьшению респираторных осложнений в структуре полиорганной недостаточности у больных разлитым перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью точного дозирования озонотерапии и повышения ее безопасности необходим мониторинг концентрации озона в озонированном физиологическом растворе в инфузионной системе.

2. У больных разлитым гнойным перитонитом при проведении внутриаор-тальной интенсивной терапии целесообразно внутриаортальное введение озонированного физиологического раствора с суточной дозировкой озона 18 мкг/кг/сутки в течение пяти суток.

3. Больным разлитым гнойным перитонитом с выраженной респираторной дисфункцией противопоказано внутривенное введение озонированного физиологического раствора с дозой озона выше 6,8 мкг/кг/сут, так как его инфузия усугубляет нарушения детоксицирующей и метаболической функций легких.

4. Для объективизации оценки детоксицирующей функции почек целесообразно использовать коэффициент почечной экскреции ВНиСММ 238-258нм, определяемый как отношение ВНиСММ2з8-258нм мочи к ВНиСММ238-258нм плазмы.